SP2M1-Organizacion Sistema SaludPrograma Médicos Comunitarios. Políticas de Salud. Módulo 5 del Posgrado en Salud Social y Comunitaria. Buenos Aires: Ministerio de Salud de la Nación,

Organización del Sistema de Salud

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UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES Facultad de Medicina

Departamento de Salud Pública Salud Pública II

Módulo I

ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA DE SALUD

Índice Página Sistemas de Salud ................................................................ 2 Sistema de Salud Argentino ................................................. 22 Políticas sanitarias ................................................................ 44 Legislación sanitaria ............................................................. 65

BIBLIOGRAFÍA Durán A. Políticas y sistemas sanitarios. Serie Monografías EASP Nº 40. Granada: Escuela Andaluza de Salud Pública, 2004. Álvarez Dardet C, Ronda Pérez E, Aranaz Andrés JM, Aibar Remón C. Modelos de sistemas sanitarios. Capítulo: Piédrola Gil. Medicina Preventiva y Salud Pública. Barcelona: Elsevier-Masson, 2008. Cetrángolo O, San Martín M, Goldschmit A, Lima Quintana L, Aprile M. El sistema de salud de Argentina y su trayectoria de largo plazo: logros alcanzados y desafíos futuros. Buenos Aires: PNUD, 2011. Belló M, Becerril-Montekio BM. Sistema de salud de Argentina. Salud pública de México. Vol. 53, suplemento 2 de 2011 Tobar F, Olaviaga S, Solano R. Complejidad y fragmentación: las mayores enfermedades del sistema sanitario argentino. Documento de políticas públicas. Área de Desarrollo Social. Programa de Salud, Análisis 108. Buenos Aires: CIPPEC, Agosto de 2012. Lemus JD y col. Sistemas y Subsistemas de Salud. Capítulo: Salud Pública, Epidemiología y Atención Primaria de la Salud. Buenos Aires: CIDES Argentina, 2005. Casserly Pedro. Necesidad, demanda y oferta. Documento no publicado. Cátedra de Salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires. Programa Médicos Comunitarios. Políticas de Salud. Módulo 5 del Posgrado en Salud Social y Comunitaria. Buenos Aires: Ministerio de Salud de la Nación, 2011. Garay OE. Tratado práctico de la legislación sanitaria. Buenos Aires: La Ley, 2012. FLACSO. Módulo 2 de Salud y derechos. Equidad y Ética en Salud. En: Programa de Salud Pública y Comunitaria. Buenos Aires: FLACSO. Lemus JD y col. Legislación sanitaria argentina e internacional. El sector salud en Mercosur. La cooperación internacional. Capítulo en: Salud Pública, Epidemiología y Atención Primaria de la Salud. Buenos Aires: CIDES Argentina, 2005. Gómez JB. El Derecho de la Seguridad Social y el sistema de salud. Capítulo en: Medicina y Salud Pública. Editor: V. Mazzafero. Buenos Aires: EUDEBA, 1999.

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1. LOS SISTEMAS DE SALUD 1. TEORÍA DE LOS SISTEMAS Un sistema de salud es una estructura u organización establecida para proveer servicios de promoción, prevención, recuperación o rehabilitación de la salud, con la meta de asegurar el acceso a una atención de calidad adecuada y a un costo razonable. El sistema se compone, entre otros, por establecimientos que se categorizan en niveles de complejidad, de acuerdo a un modelo de atención definido. Estos establecimientos se relacionan entre sí a través de sistemas de referencia y contrarreferencia de pacientes, conformando una red de atención o de servicios de salud. Un modelo es un esquema teórico de un sistema o de una realidad compleja que se elabora para facilitar su comprensión y el estudio de su comportamiento. En el caso del sector salud, un modelo de sistema representa los mecanismos de financiamiento y de pago por servicios de salud (o prestaciones), la relación entre los financiadores y los prestadores de servicios, y las modalidades de atención (ambulatoria y hospitalaria), incluyendo el tipo de servicios que se brindarán por nivel y los recursos necesarios. Cada sistema de salud posee uno o varios modelos de atención, que establecen la forma de organización de los niveles de atención y los modos de derivación en la red de servicios. El modelo de atención define la organización del sistema en función de los perfiles demográfico y epidemiológico, adaptados al nivel de desarrollo tecnológico, los niveles de atención y las modalidades de atención. El nivel de atención corresponde a un concepto que conjuga dos aspectos: las necesidades de salud y los recursos necesarios para satisfacerlas. Este concepto se basa en el concepto de que las necesidades se pueden ordenar en un gradiente que parte de un gran número de problemas fáciles de resolver con tecnologías simples y llega a un pequeño número de ellos que requieren tecnologías de alta complejidad y costo. Los recursos en salud presentan un gradiente también, en el que predominan los de menor complejidad y costo (primer nivel de atención) por un lado, y por el otro, hay un reducido número de recursos de alta complejidad y costo (tercer nivel de atención), en los hospitales o centros especializados. Un sistema de salud debería ser universal (todas las personas pueden acceder a él), integral (satisface la diversidad de necesidades de salud en la población), equitativo (favorece más a los grupos con mayor necesidad) y económicamente sostenible; y sus acciones deberían ser eficaces, seguras y oportunas. Los sistemas de salud pueden estudiarse a través de las teorías de la homeostasis y de los sistemas, y se caracterizan por su propiedad morfogénica, es decir que, en lugar de buscar un equilibrio estable, tienden a una permanente transformación estructural. En la teoría de sistemas, no existe analogías entre un sistema mecánico y el cuerpo humano con relación a un sistema sanitario, si bien ambos pueden ser concebidos como un conjunto en el que el todo está formado por la mutua dependencia de las partes pero es siempre más complejo que la suma de éstas. A diferencia del cuerpo humano con el que se asemeja en los modelos de tipo orgánico. Las características de la organización sanitaria en lo que hace a su estructura, son discretas en lugar de concretas, y, por tanto, no pueden ser concebidas como dependientes de un orden central (o sistema nervioso central). Las partes integrantes de la organización sanitaria son capaces de elaborar conductas, distintas y cambiantes, que generalmente difieren de las conductas normalizadas que un área central quiera imponer. Esta permanente transformación estructural lejos de ser nociva y perjudicial como lo supone un modelo mecánico u orgánico constituye el prerrequisito para que estas organizaciones se conserven en forma activa y eficiente, en suma, es su propia razón de supervivencia. Histórica y políticamente, cada país ha adoptado determinados sistemas de salud, desde el aspecto macro de su estructura sanitaria hasta el nivel micro (el sistema local de salud), es decir, la mínima estructura político-administrativa capaz de dar respuesta a las necesidades y demandas de salud de un conjunto de población.

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2. SISTEMAS SOCIALES Y SISTEMAS DE SALUD Un sistema de salud forma parte del sistema social, es decir, del conjunto de las relaciones sociales, estructuras y organizaciones de la sociedad. El sistema social desarrolla funciones sociales, o conjunto de actividades dirigidas a satisfacer las necesidades de la sociedad, y las instituciones o estructuras las desempeñan. Todos los sistemas sociales del mundo tienen instituciones y funciones relacionadas con la atención a la salud, y conforman lo que podemos denominar el “sistema de salud”. Desde la perspectiva sociológica, los sistemas de salud son conjuntos de mecanismos sociales cuya función es la transformación de recursos generales (institucionales, humanos, tecnológicos, financieros) en productos especializados en forma de servicios de salud para la sociedad. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define “Sistema de Salud” como un conjunto de organizaciones y recursos cuyo objetivo primario es mejorar la salud en los hogares, lugares de trabajo, lugares públicos y las comunidades, así como en el ambiente físico y psicosocial. Los sistemas de salud están también formados por todos los profesionales que actúan y las medidas destinadas a promover, restablecer o mantener la salud (políticas sanitarias). Referidos al sistema de salud, existen cuatro términos relacionados que hay que diferenciar: − Servicios de Salud: instituciones vinculadas a la prestación de servicios personales para

la prevención, promoción, curación y rehabilitación de la salud. − Programas de salud: conjunto de acciones implementadas por un gobierno con el fin de

mejorar las condiciones sanitarias de la población. Por ejemplo, campañas de promoción y prevención o programas de acceso a medicamentos y a los centros de atención.

− Sistemas de Salud: incluye los servicios y programas de salud, y además a las entidades que los generan, regulan, financian y prestan los servicios, como los ministerios de salud, las universidades, las obras sociales y los seguros privados de salud.

− Sector Salud: todo lo que globalmente tiene que ver con la producción socio-económica de la salud e incluye, además de lo anterior, a las empresas productoras de los bienes y servicios que se utilizan en el ámbito de la salud; por ejemplo, la industria farmacéutica y de tecnología médica, y los establecimientos que los comercializan.

La atención de salud es uno de los sectores más amplios de la economía. El gasto en salud supera el 8% del Producto Interno Bruto (PIB) en muchos países. Además, la Organización Internacional del Trabajo (OIT) estima que alrededor de 35 millones de personas trabajan en este sector en el mundo. En Argentina, según un relevamiento del Ministerio de Trabajo, 827 mil personas trabajan en el sector de servicios de salud (2015). 2.1. Objetivos del sistema de salud Para la OMS, los objetivos finales de los sistemas sanitarios son tres: a) mejorar la salud de toda la población; b) ofrecer un trato adecuado a los usuarios de los servicios de salud, y c) garantizar la seguridad financiera en materia de salud. La figura abajo muestra la relación de estos objetivos con las funciones de los servicios sanitarios (Piedrola, 2008).

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La función principal de un sistema de salud es la provisión de servicios de salud (promoción, prevención, curación y rehabilitación). Para cumplir esta función, el sistema necesita contar con un marco legislativo o regulador que lo legitime y organice, y con un flujo de fondos que lo financie. Estos fondos a su vez requieren de estructuras de administración o gestión. El objetivo último de todo sistema de salud es alcanzar el mejor nivel posible de salud para toda la población y durante todo el ciclo de vida, a través de un proceso efectivo y equitativo. Un sistema de salud debe ofrecer, además, un trato adecuado a los usuarios de servicios de salud, lo que significa ofrecer servicios en un marco que respete la dignidad de las personas, su autonomía y la confidencialidad de la información. El tercer objetivo básico es garantizar la sostenibilidad del sistema, lo que implica establecer mecanismos solidarios de financiamiento de los servicios de salud para proteger al enfermo y su familia de gastos excesivos por enfermedad, garantizando la estabilidad de la economía familiar y que, a la vez, puedan ser mantenidos por las finanzas de los propios países. 2.2. Modelo insumo-producto del sistema de salud La teoría de las organizaciones aplica el modelo insumo-producto para analizar los sistemas sociales, con los siguientes elementos (adaptado de Durán, 2004):

Es preciso resaltar que la base del funcionamiento del sistema de salud son las decisiones a nivel gobierno (decisiones políticas), que se clasifican desde dos perspectivas: A. Según el poder de gobierno: legislativas o ejecutivas (o “políticas de salud”). B. Según la magnitud o el alcance: macropolíticas (referidas a la base organizativa general

del sistema) o micropolíticas (sobre los programas o servicios específicos de salud). 2.3. Cualidades del sistema Un sistema de salud procura cumplir con los siguientes criterios: ‒ Universalidad: el sistema cubre a todos los ciudadanos. ‒ Accesibilidad: las personas reciben atención en el lugar y momento en que la necesitan. ‒ Igualdad: todos los ciudadanos reciben servicios de igual calidad. ‒ Equidad: los recursos se asignan según el grado de necesidad de los distintos ciclos de

vida (infancia, adultos mayores, etc.) o la vulnerabilidad de la población. ‒ Aceptabilidad: el sistema responde a las expectativas de los ciudadanos. ‒ Adecuación: el sistema responde a las necesidades y demandas de salud. ‒ Idoneidad: los servicios se basan en estándares científicos y técnicos aceptados. ‒ Competencia: conocimiento y habilidades de quienes proveen la asistencia. ‒ Calidad: la persona recibe los servicios diagnósticos y terapéuticos más adecuados para

conseguir un resultado óptimo de salud. ‒ Integridad: coordinación, integración y facilidad de circulación de los servicios. ‒ Integralidad: incluye promoción, prevención, curación y rehabilitación. ‒ Efectividad: el sistema produce el resultado de salud esperado. ‒ Eficiencia: el sistema logra los mejores resultados al menor costo. ‒ Sostenibilidad: capacidad para mantener su estructura, recursos y servicios. ‒ Adaptabilidad: capacidad para innovar y responder a las necesidades que surjan.

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2.4. Fundamento de los sistemas Si bien los sistemas de salud apuntan al mantenimiento o recuperación de la salud, a través de la provisión de servicios universales, equitativos, eficientes, etc., el concepto fundacional de los sistemas de salud es la solidaridad. En esta perspectiva, la solidaridad es un concepto económico que significa que un conjunto de personas aporta los fondos para financiar los servicios y programas de salud, y estos son utilizados por aquellos que los necesitan. Los servicios de salud en la figura de hospitales o consultorios médicos están presentes en las sociedades desde hace siglos. Hasta el siglo XIX los hospitales estaban destinados sólo a la población pobre, gestionados primero por las órdenes religiosas y luego por sociedades de beneficencia. En tanto, los que podían pagar llamaban al médico a domicilio o concurrían al consultorio particular. Los sistemas de salud se empiezan a configurar a fines de ese siglo. Desde la Edad Moderna existía en Europa el antecedente de las mutuales o sociedades de socorro mutuo, habitualmente vinculadas a gremios de trabajadores, y que ofrecían servicios de cirujano, boticario y enterrador, contra el pago periódico y voluntario de un monto fijo. De esta manera se constituía un capital que subsidiaba a los socios que lo necesitaran. La idea de sistema de salud surge a partir de tres situaciones que confluyen: 1. La era industrial que comienza a fines del siglo XVIII y se caracteriza por la explotación

de los obreros sin ofrecer ninguna protección en caso de enfermedad, accidente laboral, fallecimiento o jubilación.

2. El desarrollo científico, particularmente en el sector salud, que empieza a proporcionar el diagnóstico y tratamiento para muchas enfermedades.

3. El creciente involucramiento del Estado en los problemas de salud de la población. A partir de estas condiciones, los mencionados mecanismos solidarios de financiamiento de servicios de salud para proteger al enfermo y su familia de gastos excesivos por enfermedad, pasan de ser voluntarios a obligatorios. El primer movimiento en esa dirección lo lleva a cabo el canciller prusiano Bismarck en 1883, al crear un seguro de enfermedad que ofrecía a los trabajadores una protección económica frente a esa situación. Esta protección se extendió luego a otros riesgos, como el accidente laboral, el fallecimiento y la jubilación, y más tarde pasó a cubrir también a las familias de los trabajadores, configurando el origen de lo hoy se conoce como “Seguridad Social”. El seguro es una modalidad de pago anticipado, regular y periódico, de un monto convenido, mediante el cual la persona protegida adquiere el derecho de recibir, en dinero o servicio, el beneficio contemplado en la cobertura. Este modelo se difundió rápidamente en Europa. El segundo paso importante lo desarrolla Inglaterra en 1948. Este país ya había adoptado el modelo de seguridad social alemán, y también había creado servicios públicos de salud para la población sin seguro, y luego de la Segunda Guerra Mundial, toma plena conciencia de la inequidad que este modelo genera en la población. Se toma entonces la decisión de integrar todos los servicios en un Servicio Nacional de Salud, financiado a través de los impuestos y disponible de igual manera para todos los ciudadanos del país. Una tercera modalidad se desarrolla en las sociedades liberales (principalmente EE.UU.) en las cuales se valora el concepto de que la salud es un bien individual, no social y, por tanto, el individuo es el único responsable del financiamiento de la atención de su enfermedad. Así, en estas sociedades prevaleció el desarrollo de los seguros privados y voluntarios de salud como mecanismo solidario de financiamiento, pero que deja afuera de la protección solidaria a aquellos que no pueden costearlas. En resumen, cuando cada paciente paga directamente al proveedor lo que consume (pago por acto, en efectivo o por consumo), se trata de un gasto privado individual (llamado gasto de bolsillo) que no representa ningún grado de solidaridad y genera una gran restricción al acceso para los pobres. Si la persona paga una prima en función del riesgo que tiene (como ocurre en los seguros voluntarios de tipo privado), se garantiza su propia cobertura frente a posibles enfermedades futuras y según las condiciones de la póliza. Por último, en el caso de los servicios financiados con seguros obligatorios (proporcional al salario del trabajador) o con el pago de impuestos, se logra el mayor nivel de solidaridad en el sistema.

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A través de los mecanismos de seguro obligatorio y servicios públicos de salud, se produce además un componente de redistribución, ya que se financian de manera proporcional a los ingresos (porcentaje del salario o impuestos progresivos a las ganancias o a los bienes) y no al riesgo de enfermar. Con ello se permite un uso de los recursos basado en la necesidad en lugar de un uso basado en la posibilidad de pagarlos. De esta manera, el siguiente esquema muestra el incremento de solidaridad que se produce según el tipo de financiamiento que caracteriza a cada modelo.

3. FUNCIONES DE LOS SISTEMAS DE SALUD Todo sistema de salud tiene cuatro funciones que determinan su estructura y organización: 1. Financiación: obtención de ingresos, gestión riesgos y fondos y adquisiciones. 2. Provisión de servicios de salud a nivel individual y poblacional. 3. Rectoría, supervisión o regulación del sistema. 4. Generación y gestión de recursos: humanos, instalaciones, etc.

Los sistemas de salud de cada país deben afrontar los desafíos de diseñar, aplicar, evaluar y reformar las organizaciones e instituciones para desempeñar esas funciones. Los agentes que intervienen en esta estructura son: 1. La población que demanda la asistencia sanitaria. 2. Los proveedores o prestadores de servicios de salud, profesionales y establecimientos de salud, con los que cuenta el sistema para responder a la demanda de sus ciudadanos. 3. Las aseguradoras, intermediarias entre individuos y proveedores de servicios, a través de la creación de un fondo de reserva que cubrirá los costos de la enfermedad cuando ésta se produce. Pueden ser semipúblicas (como el sistema de Seguridad Social) o privadas (como las empresas de medicina prepaga). 4. El Gobierno, que es el responsable del bienestar de la población frente a la enfermedad. Esta responsabilidad es ejercida a través de la política fiscal, promulgando leyes y normas que regulan los regímenes de seguros o la prestación de determinados servicios sanitarios.

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3.1. Financiación Es el proceso por el cual se obtiene recursos financieros, se los acumula en un fondo común y se los asigna a la provisión de servicios, tratando de que los individuos puedan acceder a una atención sanitaria efectiva (incentivos). Cabe distinguir tres funciones de financiación: 3.1.1. Movilización de recursos La recaudación de ingresos es el proceso mediante el cual el sistema de salud recibe dinero tanto de fuentes primarias (individuos y empresas) como secundarias (gobierno y donantes). Existen varias maneras de obtener ese dinero: ‒ impuestos generales o específicos ‒ contribuciones obligatorias (compulsivas) a un sistema de salud social (obras sociales) ‒ cotizaciones a un seguro de salud voluntario privado (medicina prepaga) ‒ pagos en efectivo o de bolsillo ‒ donaciones de gobiernos u organizaciones no gubernamentales (ONG). En la mayoría de los países desarrollados, la parte más importante del gasto sanitario tiene financiación pública (promedio del 73%). En los países de ingresos bajos, la población suele estar obligada a efectuar un copago para acceder a algunas prestaciones, ya sea para aumentar los ingresos (la capacidad financiera del sistema es limitada) o para reducir la demanda de servicios (si hubiera sobre-utilización). Sin embargo, el copago produce mayor inequidad, y sólo debería usarse para prestaciones de bajo costo y de frecuencia conocida o predecible. El pago directo de los servicios en algunos países es una fuente importante de financiación, en particular cuando hay poca implantación de seguros privados. Por ejemplo, en México el pago directo de los servicios sanitarios es del 50%. Los gastos de bolsillo tienden a desempeñar un papel mucho más importante en el pago de productos farmacéuticos que en el pago de la hospitalización o la consulta médica; debido a que los medicamentos representan el principal gasto en salud y están poco cubiertos. Por razones de justicia y eficiencia, los países desarrollados tienden a separar el manejo de los fondos y la provisión de servicios, como es el caso de las obras sociales y las empresas de medicina prepaga. Es decir, una entidad junta el dinero y lo usa para pagar prestaciones, y otra entidad diferente (hospitales, clínicas y sanatorios privados) brinda los servicios. 3.1.2. Acumulación de recursos y riesgos El riesgo de enfermar varía para cada individuo y población, y cada enfermedad impacta de modo diferente tanto en el bienestar como en el costo financiero. Uno de los objetivos de un sistema de salud es reducir el riesgo financiero de los individuos mediante la acumulación y la gestión de los recursos recaudados, haciendo que un conjunto comparta las prestaciones. Es lo que se conoce como la «función de aseguramiento», y está asociada directamente a la incertidumbre que implica el uso de los servicios de salud (por la variedad de riesgos). El seguro tiene como objetivo esencial proveer prestaciones de salud igualitarias, integrales y eficientes, destinadas a la promoción, protección, recuperación y rehabilitación de la salud, que respondan al mejor nivel de calidad disponible y garanticen a los beneficiarios el mismo tipo y nivel de prestaciones eliminando toda forma de discriminación. Cuanta más gente integra un conjunto (obras sociales, aseguradoras privadas o la sociedad) más se diluyen los riesgos en ese conjunto. El agrupamiento es la principal forma de repartir los riesgos entre los participantes, y no sólo se minimizan los costos para los individuos, sino también para los proveedores. La acumulación de fondos tiene ventajas muy importantes: a) economía de escala: el poder de negociar precios en las grandes compras; b) la subvención desde los individuos de bajo riesgo a los de alto riesgo; c) mayor disponibilidad de recursos para la atención de salud y menos costos de gestión; e) mayor disponibilidad de fondos suficientes para pagar por las prestaciones; f) menor incertidumbre sobre la demanda de servicios.

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Además del riesgo de utilización, la recaudación de fondos debe tener en cuenta el nivel de ingresos, para la inequidad, porque la relación entre disponibilidad de recursos y necesidad es inversa (quienes más necesitan los servicios son quienes menos pueden pagarlos). Financiación: acumulación de los riesgos y modelos de cobertura

3.1.3. Asignación de recursos y pago de prestaciones La compra de prestaciones médicas es el proceso por el cual se paga a los proveedores, ya sean instituciones o profesionales, garantizando que el paquete de prestaciones de salud se adecue a las necesidades y que el sistema se mantenga sustentable. La compra puede efectuarse de forma pasiva (o sea, simplemente siguiendo un presupuesto o pagando las facturas que se presenten) o de manera estratégica (pugnando por mejorar y maximizar los resultados de salud mediante la contratación selectiva y los incentivos). Los servicios públicos se financian a partir de las rentas generales. El gobierno, sea nacional, provincial o municipal, asigna anualmente un presupuesto para el funcionamiento del sector salud, el cual debe ser aprobado por el poder legislativo correspondiente. Habitualmente, en cada jurisdicción es el ministerio de Salud quien administra los recursos financieros. Aunque cada establecimiento de salud puede tener su propio presupuesto, la forma en que estos se ejecutan varía mucho entre las jurisdicciones, según el grado de descentralización. Muchos aspectos suelen estar centralizados en el propio ministerio, como la gestión de los recursos humanos y las compras de medicamentos y otros insumos. Una característica de la gestión hospitalaria actual es la tendencia a tercerizar algunos servicios, como la limpieza. Las EMP y las obras sociales que poseen servicios propios (generalmente alta complejidad) suelen gestionarlos también a través de mecanismos presupuestarios, pero la gran mayoría de los servicios que brindan a sus afiliados dependen de proveedores externos, es decir, las clínicas y sanatorios privados y los consultorios profesionales particulares. Los mecanismos de compra más comunes son: 1. Pago por prestaciones: contra factura presentada por el prestador del servicio (con el que habitualmente se ha establecido un contrato previo, de manera directa o a través de alguna gerenciadora intermedia). La característica de esta modalidad es que la aseguradora asume el riesgo de enfermedad de sus afiliados, es decir, si sus afiliados se enferman mucho o de gravedad, la aseguradora debe pagar el costo de todas las prestaciones que ellos necesiten. Además de este riesgo, y particularmente cuando los aranceles establecidos por el gobierno son bajos, la aseguradora enfrenta el problema de la sobreprestación. Es decir, el prestador realiza más prestaciones de las necesarias para poder facturar más. Cabe mencionar que el riesgo incluye el posible fraude de facturar más prestaciones de las efectivamente realizadas. Esto se previene con una estrategia adecuada de auditoría a los prestadores. 2. Pago por cápita: la aseguradora paga una cantidad fija por cada afiliado que le asigna al prestador para que sea exclusivamente atendido por él, y con ese monto el prestador debe proveer todos los servicios que precise el afiliado. De esta manera, la aseguradora transfiere al prestador el riesgo de los consumos de sus afiliados. Esta es una práctica poco utilizada debido a la alta tendencia a la sub-prestación, es decir, los proveedores dejan de realizar las prácticas que los pacientes necesitan para ahorrar dinero, y estos resultan muy perjudicados. En Argentina, PAMI utiliza esta metodología para la atención hospitalaria de sus afiliados.

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3.2. Provisión de Servicios Provisión o producción de servicios es la función por medio de la cual se combinan recursos y factores específicos en un proceso para brindar una intervención de salud. Para la función de producción no es necesario sólo que existan los recursos (financieros, humanos, físicos, etc.) sino también que estos se encuentren organizados y articulados de manera adecuada para proveer el servicio de manera eficiente. Del mismo modo en que la financiación puede ser pública y privada, la provisión de servicios de salud también puede ser pública o privada, y en el primer caso, la gestión puede a su vez ser centralizada o descentralizada. Todos los países tienen un sistema de salud de gestión pública, que difiere en los servicios mínimos que prestan a sus ciudadanos. Excepcionalmente, algunos países no cuentan con servicios sanitarios privados; sin embargo, éstos suelen estar presentes en la mayoría como un complemento al subsistema público. La regla general es que en un país coexistan los dos tipos de servicios, público y privado, siendo el conjunto un sistema de salud mixto. Dos temas son vitales: a) qué servicios se producirán, incluyendo la definición de prioridades y criterios de racionamiento; y b) cuál sería la forma de mejorar la producción de servicios. 3.2.1. Servicios que hay que producir y prestar. Racionamiento de servicios Una tarea central en todo sistema de salud es decidir qué servicios deben tener prioridad en términos de producción, al menos para recibir financiación pública o del sector asalariado. Esta priorización entre muchos servicios posibles tiene aspectos técnicos, éticos y políticos. La decisión de priorizar intervenciones implícita o explícitamente asume que es virtualmente imposible para el sistema ofrecer todos los servicios posibles a todos los usuarios posibles. De ahí que para que el sistema pueda generar los mayores niveles de salud posibles a partir de los recursos disponibles, se debe elaborar una lista de servicios por orden de importancia. Esto suele hacerse usando criterios de costo-efectividad, siempre que sea posible. Además de la priorización -y más o menos en paralelo- los sistemas de salud generalmente aplican mecanismos de racionamiento, inicialmente dirigidos a racionar las prestaciones no urgentes para que el sistema pueda centrarse primero en la asistencia más necesaria. Hay dos abordajes principales de racionamiento: ‒ El más común, o racionamiento implícito, es establecer un control estricto del gasto pero

sin dirigirlo a ningún grupo específico de enfermedades o categoría de prestaciones, por ejemplo, simplemente imponiendo un límite de presupuesto o no invirtiendo en equipos o instalaciones. Este tipo de racionamiento reducir mucho la calidad de la atención.

‒ El racionamiento explícito responde a prioridades preestablecidas con criterios definidos (sociales, políticos o de costo-efectividad). Ello permite definir un paquete básico que se supone incluirá las llamadas intervenciones esenciales. Tiene tres abordajes posibles: a) Excluir todos (o la mayoría) de los servicios raros pero muy caros. Es consistente con el enfoque de costo-efectividad, pero aumenta el riesgo financiero de la gente. b) Excluir los servicios comunes pero baratos; lo cual afecta principalmente a los pobres. c) Definir criterios vinculados a las responsabilidades individuales, por ejemplo, no cubrir el tratamiento para cáncer de pulmón a los fumadores.

La desventaja del racionamiento explícito es que la población sigue demandando servicios a los proveedores, a quienes se coloca frente a dilemas difíciles de resolver. Por lo tanto, para racionar explícitamente, es necesario conseguir un apoyo fuerte de proveedores y usuarios. 3.2.2. Organización de los servicios: eficiencia y calidad Una vez establecidos mecanismos de priorización y racionamiento, los resultados de salud dependerán de las características organizativas e institucionales del sistema, especialmente la eficiencia y calidad de su producción. Estos rasgos (ligados a la flexibilidad y la capacidad de responder a los incentivos de la organización) varían mucho, sin embargo, entre países e incluso al interior de ellos.

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Respecto a la configuración de los servicios, cabe distinguir entre dispersos y concentrados: ‒ Los servicios dispersos consisten en pequeñas unidades que trabajan de forma dispersa,

más o menos competitiva, difíciles de integrar y supervisar (por ejemplo, los consultorios individuales). No se benefician de la economía de escala.

‒ En contraste, los servicios concentrados son actividades especializadas y caras, como la asistencia hospitalaria, que se benefician de las economías de escala y de alcance.

Según la interacción entre compra y provisión, hay tres modos de organizar los servicios: a) Construir e instalar servicios propios (en general, poco flexibles). b) Contratación directa con limitación de elección para el usuario. Es decir, los proveedores

forman parte de una cartera más o menos fija de servicios de salud disponibles. c) La decisión la toma el usuario y el proveedor factura las prestaciones a la obra social o a

la empresa aseguradora. Para mejorar la eficiencia y la calidad se han desarrollado diversos mecanismos de incentivo (organizativos o de resultados) y de control por parte de la entidad aseguradora (sea privada o de la seguridad social). 3.2.3. Servicios personales y no personales Se suele distinguir entre los servicios que utiliza directamente un individuo y que sobre todo lo benefician a él, y las acciones aplicadas a toda la comunidad. Los primeros se denominan “servicios de salud personales” y pueden ser de tipo preventivo, diagnóstico, terapéutico o rehabilitación (por ejemplo, cirugías, fármacos, etc.); y los segundos se consideran servicios de salud no personales” (por ejemplo, vacunas, cloración del agua, educación para la salud a nivel masivo, etc.). En los servicios de salud personales el tema clave es la relación entre los proveedores y su entorno. La forma en que los proveedores desempeñen sus actividades dependerá de cómo esté organizada la provisión asistencial. La organización de la provisión, una parte de la cual habitualmente está en manos del sector privado, depende de varios factores: 1. La integración de funciones, es decir, si una misma organización concentra las funciones de compra y provisión, o una organización aparte realiza los contratos con los proveedores. 2. Las relaciones de los proveedores entre sí, es decir, si son entidades separadas o forman redes de diferente complejidad entre niveles asistenciales e incluso entre público y privado. 3. La forma en que se gestiona cada organización proveedora en cuanto a la articulación de tareas, sistemas de control, relaciones de autoridad, personal, puestos directivos, etc. Los servicios sanitarios no personales son bastante diferentes en su naturaleza y se refieren a bienes públicos, es decir, tienen grandes externalidades. Por eso, la mayoría de los países destina este papel principalmente al sector público. 3.3. Regulación y rectoría de los sistemas de salud Es el proceso por el cual todas las funciones se dirigen al logro de fines sociales comunes y se toman adecuadamente en cuenta los intereses de todos los actores sociales. 3.3.1. Regulación de los sistemas de salud Regular implica formular, aplicar y fiscalizar normas; es decir, fijar reglas de juego uniformes para todos los actores del sistema de salud (pacientes, proveedores de servicios, entidades aseguradoras y gobiernos), y dar orientación estratégica al sistema de salud en su conjunto. La regulación se subdivide en seis elementos: 1. Diseño del sistema global. Consiste en la formulación de las políticas que definen la forma en que se articulan todas las funciones del sistema de salud. 2. Evaluación de resultados. Garantiza el desempeño de las instituciones que recaudan los fondos, pagan por las prestaciones, prestan los servicios o desarrollan los recursos. 3. Fijación de las prioridades. La elección de criterios para establecer prioridades y alcanzar un consenso.

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4. Promoción intersectorial. Se trata de promover en los otros sectores sociales las acciones que permitan avanzar en la consecución de las metas sanitarias, por ejemplo la educación. 5. Reglamentación. En sentido estricto, la reglamentación significa establecer normas. En el sistema de salud existen dos tipos de reglamentación: la reglamentación sanitaria de bienes y servicios, y la reglamentación de la atención sanitaria. La primera se refiere a las medidas que toman habitualmente las autoridades para reducir al mínimo los riesgos para la salud de los bienes de consumo humano, en especial alimentos, medicamentos y tecnología médica. La segunda se dirige a las entidades aseguradoras, de prestación de servicios y producción de los recursos del sistema (universidades), mediante instrumentos como la acreditación, la certificación y la fijación de precios. 6. Protección del paciente. Reducir las asimetrías existentes entre pacientes y proveedores o aseguradoras, en la información y el respeto a los derechos del paciente. Al objeto de asegurar un progreso equilibrado del sistema de salud es imprescindible regular diversas áreas, tales como: a) La inversión pública o privada en bienes de capital. b) Las instalaciones o el equipamiento (garantizar la calidad y la costo-efectividad). c) Los precios de las prestaciones y de los insumos, particularmente los medicamentos. d) Los servicios (por ejemplo, habilitar los establecimientos o los servicios de ambulancia). e) La práctica profesional, cosa que habitualmente regulan las propias profesiones. f) La operación de los servicios (por ejemplo, calidad y seguridad de los aparatos rayos x). g) Otros, por ejemplo: prohibir la práctica privada en ciertas condiciones, exigir pagos a los

pacientes, restringir el equipamiento costoso, especificar los derechos y obligaciones, etc. 3.3.2. Rectoría del sistema de salud La función de rectoría del sistema de salud es un concepto más amplio que el de regulación e incluye como aspectos principales: 1. La formulación de la política sanitaria; esto es:

‒ Definir la visión y dirección del sistema de salud, la forma en que funciona el sistema, o lo que es lo mismo, las interrelaciones entre los distintos actores del mismo.

‒ Establecer y acordar los criterios de priorización. ‒ Fomentar en los demás sistemas sociales medidas que confluyan a mejorar la salud.

2. La regulación, que incluye: ‒ Sentar reglas de juego justas a dos niveles: regulación sanitaria de bienes y servicios,

y regulación de la asistencia sanitaria. ‒ Proteger al consumidor de las asimetrías de información existentes en salud.

3. La evaluación del desempeño del sistema y la difusión de la información con los diversos actores sociales de manera transparente.

La mezcla de todos estos aspectos o subfunciones es también un elemento clave del diseño de los sistemas de salud. Aquí, el factor principal es cómo se asignan las responsabilidades entre los diferentes sectores y niveles del gobierno. 3.3.3. El papel del gobierno El rol de los ministerios de salud ha cambiado con el tiempo, pasando de llevar directamente la asistencia sanitaria clínica (primaria más hospitales) hacia desempeñar un papel clave en términos de rectoría. Las principales responsabilidades de un ministerio de salud son: ‒ Vigilar las necesidades de salud y asistencia sanitaria de la población. ‒ Defender ante el resto del gobierno los temas de salud y asistencia sanitaria. ‒ Diseñar y desarrollar políticas de salud pública (promoción y prevención). ‒ Modular la financiación global de la asistencia sanitaria. ‒ Desarrollar la concesión de habilitación y acreditación de todo el personal e instalaciones

sanitarias en uso, al tiempo que se adoptan medidas para las necesidades futuras. ‒ Efectuar la planificación de los recursos físicos.

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‒ Establecer los estándares correctos de prestación de servicios y fiscalizarlos. ‒ Regular el sector industrial farmacéutico y tecnológico, garantizar la calidad y seguridad

de los medicamentos y fijar sus precios. ‒ Arbitrar siempre que sea preciso entre pagadores, proveedores y consumidores, y sobre

todo asegurar la protección de estos últimos. Dimensiones de la función de rectoría

Sólo por medio de la rectoría, y como responsable último del desempeño global del sistema sanitario de un país, los gobiernos pueden afrontar los principales retos relacionados con el sector salud, como la regulación del sector privado, los proveedores y aseguradores, dirigir la investigación farmacéutica, equilibrar los recursos humanos y físicos, etc. 3.3.4. El papel de los demás actores Un componente fundamental de la rectoría es la conducta responsable de todos los actores (“autorregulación”). Los compradores y los proveedores de servicios de salud, por su parte, deben asegurar que maximizan los resultados en salud con sus intervenciones. Para ganar y mantener la confianza social, los médicos deben respetar códigos éticos y profesionales. Otras herramientas claves son: disponer de sistemas de información que permitan vigilar los resultados de salud en los usuarios y establecer mecanismos de garantía de calidad como la acreditación de instalaciones y la auditoría médica. La función de rectoría es particularmente importante cuando se trata de controlar el ámbito privado. La existencia de incentivos de mercado que les permitan maximizar sus beneficios y el escaso control del Estado producen incentivos perversos para los proveedores privados. Ejemplos de esto son la sobreprestación, cuando el pago se realiza por cada prestación, o la subprestación, cuando el pago se realiza en forma capitada. Una buena rectoría exige construir un marco regulador robusto. Si el rol de los gobiernos es débil, no se protegen los objetivos sociales en áreas como el acceso a la atención de salud, la seguridad de los pacientes y la calidad asistencial en general. Algunos países, por ejemplo, exigen a las compañías de seguros tener sus tarifas con base comunitaria en lugar de según el riesgo de cada persona, o las obligan a prestar los mismos servicios a todos los clientes. Un marco regulador exitoso impone cumplir varios requisitos, entre ellos, los proveedores deben aportar información sobre sus actividades y su conducta. La buena rectoría incluye también exigir los mismos elevados estándares de desempeño a los proveedores privados que a los públicos. 3.3.5. Desempeño del sistema de salud La evaluación del desempeño es el proceso de medir qué se consigue con los recursos que se dedican al sistema de salud, y es importante desde la perspectiva de la responsabilidad social, dada la gran cantidad de recursos (escasos) dedicados al sector salud en el mundo.

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La medición del desempeño del sistema sanitario es un conjunto de actividades que incluye: ‒ Medir si se han alcanzado las metas. ‒ Medir los recursos del sistema social usados para conseguir dichos resultados. ‒ Estimar la eficiencia con que se usaron los recursos. ‒ Diseñar y poner en práctica políticas para mejorar el logro y la eficiencia. Valorar un desempeño exige tomar en cuenta algunas diferencias conceptuales importantes: ‒ Resultados: medición del estado de salud alcanzado por quienes reciben los servicios. ‒ Desempeño: logros en relación con los recursos. ‒ Potencial: lo que se podría conseguir con los recursos disponibles. ‒ Impacto: resultados de salud a nivel poblacional (indicadores de salud). De algún modo, la medición del desempeño del sistema sanitario apenas si está empezando como actividad sistemática, y se encuentra probablemente entre los retos más importantes que los sistemas afrontan actualmente en todo el mundo. 3.4. Generación de recursos Un sistema de salud no es sólo un conjunto de entidades que pagan o prestan servicios de salud, sino que debe generar o garantizar los recursos necesarios para prestarlos. Los más importantes son: a) humanos, b) físicos (infraestructura y equipamiento), y c) conocimiento. En muchos casos, estos recursos se producen por fuera del propio sistema, por ejemplo, la formación de profesionales ocurre en el sistema educativo superior, las universidades; y los insumos suelen fabricarse y comercializarse en el circuito industrial-comercial privado, en el caso de los medicamentos, industria farmacéutica, droguerías y farmacias. Dentro del sistema de salud ocurre la formación continua del personal, la especialización de profesionales (Residencias de Salud) y la investigación o generación de conocimiento. El siguiente cuadro relaciona los recursos financieros (presupuesto) con la adquisición/pago de los insumos destinados a la producción de intervenciones de salud. Procesos del sistema de salud: de los recursos financieros a las intervenciones de salud

Tipo de gasto Recurso Limitaciones Infraestructura Depreciación, obsolescencia Capital Equipamiento Depreciación, obsolescencia Personal Jubilación, obsolescencia

Presupuesto (recursos financieros)

Recurrente Consumibles Caducidad, pérdida

A los efectos de la planificación y la gestión estratégica, las organizaciones responsables de generar los recursos de los sistemas sanitarios deben ser tomadas en cuenta de la misma manera que se hace con las instituciones prestadoras de servicios. 3.4.1. Inversión y bienes futuros Según la definición económica, se llama capital al conjunto existente de bienes productivos (recursos humanos y físicos). Desde ese punto de vista, una inversión es cualquier adición a este capital. El progreso tecnológico tiene una influencia importante en el capital, puesto que las inversiones se vuelven obsoletas debido a los cambios tecnológicos. Un elemento clave para la eficiencia del sistema es el equilibrio en la mezcla de recursos, en tanto que una decisión equivocada causa grandes desequilibrios. Por ejemplo, una inversión centrada en acumular infraestructura física pueden llevar a que los demás recursos no sean suficientes para hacer funcionar ese capital físico (costos laborales y bienes de consumo). El equilibrio adecuado en los países pobres, sin embargo, se ve enormemente condicionado por la escasa disponibilidad de recursos. Mientras tanto, en los países de ingresos altos se ha producido un cambio de la asistencia hospitalaria a la ambulatoria basada en las nuevas tecnologías, reduciendo de esta manera el costo hospitalario.

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3.4.2. Desarrollo de los recursos humanos Puesto que por su naturaleza los sistemas de salud modernos son organizaciones de mano de obra intensiva, los recursos humanos son el recurso más importante en cualquier sistema. Hablar de recursos humanos significa hablar de una mezcla compleja de promotores de la salud y prestadores de asistencia sanitaria, clínica y no clínica con diferentes calificaciones. Es esencial equilibrar dicha mezcla para lograr la provisión más costo-efectiva posible. El desempeño de los sistemas de salud depende mucho del conocimiento, las habilidades y la motivación del personal, de modo que la educación y la formación son inversiones claves para ajustarlo el conocimientos y las habilidades adecuados a las necesidades de salud. El capital humano necesita capacitación continua para adecuarse a los nuevos conocimientos y las nuevas tecnologías. La motivación del capital humano es otro elemento clave. Se logra con buenas condiciones laborales, así como con incentivos y compensaciones financieros. Además, debe tenerse en cuenta que el tipo de incentivo usado para motivar al personal (por ejemplo, un método de pago concreto) tiene usualmente grandes repercusiones sobre el uso de otros recursos. Para muchos países de ingresos bajos o medios, uno de los mayores problemas en relación con los recursos humanos es la pérdida de personal calificado, que suele emigrar en busca de mejores condiciones de trabajo. Ello sucede no sólo entre países (de los países pobres a los ricos) sino también dentro del país (de las regiones pobres a las ricas y del sector público al privado). 4. HISTORIA BÁSICA DE LOS SISTEMAS DE SALUD Además de los objetivos, funciones y desempeño de los sistemas de salud, la mejor manera de entenderlos es conocer cómo se establecieron y evolucionaron. Para esto se analizan los siguientes aspectos: a) el contexto sociocultural, político y económico de cada sistema, y b) las dinámicas y políticas a través de las cuales se ha desarrollado cada modelo. Los sistemas de salud son un producto innegable del siglo XX. Hasta fines del siglo XIX, no se podría haber previsto que las sociedades dedicarían tantos recursos para sostener miles de camas y miles de trabajadores especializados en técnicas y tecnologías muy sofisticadas. El primer elemento a tener en cuenta es, conforme las sociedades se hacían más ricas, iban dedicando más recursos para hacerse cargo de la enfermedad y la muerte de sus miembros. Por otro lado, los recursos se iban beneficiando del conocimiento y la tecnología disponibles en cada momento, así como de las habilidades organizativas para manejar estos sistemas. A finales del siglo XIX, la situación de salud en el mundo se caracterizaba por enfermedades infecciosas súbitas, altamente letales, poca ciencia y casi ninguna tecnología médica. Tanto la asistencia médica individual como la salud pública se realizaban sobre bases empíricas y estaban en manos de instituciones de caridad, hospitales religiosos y lazaretos. Los costos médicos como tales eran muy bajos y no existía ninguna organización similar a la “industria de la salud” o a la “seguridad social”. Cuando aparecía la necesidad -y si se la podía pagar- la atención sanitaria era una relación uno-a-uno directamente pagada por el paciente o su familia conforme a sus medios. La industrialización trajo consigo los primeros instrumentos para prepagar los servicios y así asegurar los riesgos. A fines del siglo XIX, los sindicatos alemanes comenzaron los “seguros privados sin fines de lucro”, que luego condujeron a un seguro público de cobertura limitada patrocinado por el Estado, en lo que ahora se conoce como modelo Bismarck, en honor del canciller prusiano que formalizó el modelo. Con estos seguros, se pagaba a los médicos ya sea por acto médico, por salario, o (con menor frecuencia) por capitación. La primera mitad del siglo XX se caracterizó por el desarrollo de la ciencia, con sus avances tecnológicos, y el crecimiento económico. Como consecuencia, los médicos, depositarios de esa ciencia, aumentaron su poder y presencia en la sociedad. También se desarrollaron las ciencias sociales (sociología, economía), y desde un punto de vista social, Inglaterra sacó al primer plano temas como la pobreza y las desigualdades en salud.

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Las dos guerras mundiales fueron relevantes para el desarrollo de los sistemas de salud. La devastación llevó a las sociedades en recuperación a construir sistemas de protección social (incluida la sanitaria), tanto para compensar el sufrimiento como para prevenir su repetición. Además, el personal asistencial tuvo la oportunidad de practicar técnicas innovadoras frente a situaciones extremas, lo que les sirvió para formarse y aumentar sus habilidades. Luego de la Segunda Guerra Mundial, las expectativas sociales se reflejaron en un enorme incremento de todo tipo de organizaciones sociales y servicios, públicos y privados. Aunque había diferencias entre modelos, los servicios de salud de posguerra eran bastante similares. A principios de los setenta, el entusiasmo original se enfrió, debido a una serie de hallazgos que planteaban dudas sobre la relación entre las mejoras en salud y los aumentos de costos, por una parte, a la vez que ponían de manifiesto serias desigualdades en salud, por la otra. Se empezó entonces a proponer soluciones y herramientas nuevas, como la Epidemiología, la Planificación, la Economía de la salud, la Promoción de la salud o la Gestión para mejorar el arsenal sanitario. La OMS en particular asumió una posición de liderazgo fomentando la atención primaria y la política de Salud para Todos en los años setenta y primeros ochenta. A medida que los países fueron desarrollándose (sociedades más ricas, ciudadanos mejor informados y más exigentes, nuevos desarrollos tecnológicos, etc.), en muchos países pudo observarse un proceso de “reposicionamiento” de los sistemas sanitarios. En cada caso, las sociedades se fueron adaptando para afrontar las nuevas necesidades de salud de maneras diferentes. Pero el conocimiento de los sistemas sanitarios seguía siendo limitado. Finalmente, los noventa presenciaron un nuevo empujón en el interés por entender y usar mejor los sistemas sanitarios, estimulado por la continuación del incremento de los costos y las consecuencias políticas de la caída del Muro de Berlín. Impulsadas por ese nuevo interés, otras agencias internacionales, además de OMS (OCDE y el Banco Mundial), comenzaron entonces a publicar informes y propuestas para el sector salud en general. El Informe del Banco Mundial 1993: invertir en salud, fue particularmente influyente, con la propuesta de elaborar paquetes asistenciales “básicos” y “suplementarios” y reformar la financiación de los sistemas con énfasis hacia el lado de la demanda. En este contexto la OMS publicó el Informe Mundial de la Salud 2000 reevaluando el rol del sistema sanitario como determinante de la salud, e incorporando varios otros factores clave, por ejemplo, la relación entre democracia y salud, o entre la macroeconomía y la salud. 5. MODELOS DE SISTEMAS DE SALUD En los diferentes países se intentaron distintos esquemas para hacer frente a la financiación y producción de servicios, la generación de recursos y la regulación del sistema. Una forma de entender esos modelos es la relación entre oferta y demanda de servicios (gráfico abajo). Servicios sanitarios como interacción entre demanda y oferta

Desde esta perspectiva, es posible establecer al menos cuatro modelos de organización en los sistemas de salud. En cada extremo, uno está orientado sobre todo a la oferta (modelo Beveridge británico) y otro orientado a la demanda (el modelo liberal de EE.UU.).

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5.1. Modelo Beveridge o de los sistemas nacionales de salud El sistema sanitario tipo Beveridge (también conocido como Sistema Nacional de Salud) se introdujo por primera vez en Gran Bretaña tras la Segunda Guerra Mundial bajo inspiración del informe Beveridge (1942) basado en el principio de que «todo ciudadano tiene derecho al mejor tratamiento médico existente, independientemente de sus medios económicos». En este modelo la financiación es mayoritariamente pública a través de impuestos generales, aunque puede haber servicios pagados por los individuos. La provisión de servicios también es pública y la cobertura es universal, es decir, alcanza a toda la población sin diferenciación. Las principales características de este modelo son las siguientes: ‒ La asistencia se financia con impuestos, pero existe un componente del sector privado. ‒ El control del sistema lo ejerce el parlamento. ‒ Ofrece acceso libre a los servicios fundamentales a todos los ciudadanos o residentes. ‒ Las instituciones de prestación de servicios son gestionadas por el Estado. ‒ Los médicos son asalariados (hospitales) o se les paga por cápitas (consultorios). Este tipo de sistemas se originó a partir de pequeñas iniciativas de seguridad social en cuya financiación el Estado fue asumiendo progresivamente una mayor responsabilidad a través de impuestos generales, hasta llegar a cubrir a toda la población. Las ventajas de este modelo son el mayor nivel de integración, equidad y control del gasto, a cambio de menor libertad de elección del usuario y la existencia de algunos problemas de accesibilidad (listas de espera). El norte de Europa (Dinamarca, Finlandia, Irlanda, Noruega, Suecia y Reino Unido) adoptó o ajustó este modelo tras la Segunda Guerra Mundial. El sur de Europa (Italia, Grecia, España y Portugal) se incorporó en la década de 1980. Canadá y Australia tienen un sistema público también, con la diferencia que la base del financiamiento no son impuestos sino un esquema de seguro nacional de enfermedad.

5.1.1. Los sistemas nacionales de salud El Plan de Beveridge fue una pieza clave para la creación del Servicio Nacional de Salud en 1948, aunque cabe mencionar que, ya en 1926 la URSS tenía un servicio nacional de salud y en 1938, Nueva Zelanda había implementado algo parecido. La instalación del Servicio Nacional de Salud demandó una radical reorganización de todos los medios sanitarios de Gran Bretaña. Bajo el nuevo esquema, el Departamento de Salud diseña la política de salud y la gestión está bajo responsabilidad de una trama de entidades regionales y zonales que ejercen el control sobre las actividades de los hospitales, que en su mayoría son del Estado y de otros prestadores. Tras superar largas y agrias discusiones, el servicio se organizó en tres ramas: los médicos de cabecera (general practitioners), los hospitales y los servicios a cargo de las autoridades locales, como las instituciones para el bienestar del niño, las comadronas, los visitadores de salud, la ayuda domiciliaria, etc.

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Los residentes tienen asistencia médica completa y generalmente gratuita, con libre elección del profesional que los asista. La hospitalización es sin límites de tiempo, pero si se opta por una cama en habitación privada o en sala pequeña, se debe abonar un pequeño arancel. Los pacientes deben pagar por determinadas prestaciones. En los servicios de oftalmología (provisión de anteojos) y en la adquisición de medicamentos, el paciente participa en el pago de una parte del costo, y en el caso de las prestaciones odontológicas, el beneficiario paga el 75% del costo, aunque con un nivel máximo definido. Estos aranceles no llegan a cubrir el 10% de los gastos y el Estado asume, por medio de rentas generales, el 90% restante. Ciertas personas están excluidas del pago de aranceles, tales como mujeres embarazadas y puérperas, los menores de 16 a 19 años que no recibieren ingresos mínimos y las personas que se hallen en similar situación retributiva. Se incluyen dentro de este esquema a Italia (1978), Grecia, Dinamarca y Nueva Zelanda, en el que la asistencia sanitaria no es gratuita fuera de los hospitales públicos. España creó en 1986 su Sistema Nacional de Salud, como un conjunto de servicios de salud de la administración del Estado y los de las comunidades autónomas. Se trata de un sistema que comprende alrededor del 98% de la población, ya que conservan el régimen anterior por medio de entidades mutuales estatales, los funcionarios públicos, judiciales y de las Fuerzas Armadas. El gasto sanitario se financia fundamentalmente a través de impuestos (66%) y los aportes y contribuciones de trabajadores y empleadores a la seguridad social (30%). El sistema tiene organización territorial, a partir de criterios demográficos y de jerarquización de servicios, fundada en zonas básicas de salud de atención primaria, con cobertura de: a) medicina general y virtualmente todas las especialidades médicas; b) tratamiento ambulatorio e intervención en establecimientos públicos y privados; c) prestación farmacéutica hospitalaria y ambulatoria gratuita, excepto productos dietéticos, cosméticos y análogos, que en el caso de los trabajadores activos reciben una bonificación del 60% sobre los precios de venta; d) otras prestaciones, como prótesis, vehículos para inválidos y oxigenoterapia a domicilio; e) transporte de enfermos; f) tratamientos de rehabilitación. La atención primaria de la salud comprende la asistencia prestada por médicos generales, pediatras y enfermeras de centros de salud y consultorios y en el domicilio del paciente, y los servicios de urgencia extrahospitalaria. La planificación y ordenación del sistema están a cargo del Consejo Interterritorial de Salud, compuesto por representantes de las comunidades autónomas y del Estado, y la gestión de órganos autónomos dependientes del Ministerio de Sanidad, de INSALUD (seguridad social) y de entes territoriales dependientes de los ministerios de sanidad de las comunidades. La medicina privada brinda servicios de hospitalización y cirugías, pruebas diagnósticas, los servicios de transporte sanitario en el medio rural, locales para la atención primaria, etc. El 20% de la población española (unas 10 millones de personas) se encuentran adheridas al seguro médico privado, cuyas pólizas corresponden en un 50% a seis grandes compañías. 5.2. Modelo Bismarck o Seguro tradicional de enfermedad La raíz histórica del modelo viene de los gremios y cofradías de la Edad Media que ofrecían los servicios de cirujano, boticario y enterrador, mediante el pago periódico de una cantidad fija. Este antecedente impulsó al canciller prusiano Bismarck a crear en 1883 un sistema de previsión social que brindaba a los trabajadores y a sus familias una protección económica frente a algunos riesgos, como el de enfermedad. El modelo Bismarck se difundió entre las dos guerras mundiales en Centroeuropa y se lo sistematizó tras la Segunda Guerra Mundial. La financiación de este modelo de sistema es pública, pero no proviene de rentas generales sino de cotizaciones obligatorias que pagan por igual el empleador y el trabajador deducidas de las rentas del trabajo. Los servicios generalmente los proveen organizaciones públicas o privadas sin fines de lucro. A los médicos llamados autoempleados se les paga en base a un arancel por acto médico y los hospitales tienen un presupuesto global. Al inicio, la cobertura alcanzaba sólo a los trabajadores y sus familias; y luego se extendió al resto de la población.

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En este modelo la figura clave son los Fondos, organismos no gubernamentales estatutarios, gestionados por representantes de los asegurados y el Estado. El aporte es obligatorio, con rasgos bien definidos (la pertenencia a una profesión concreta). Estos organismos contratan hospitales, médicos de familia, etc., quienes prestan servicios con contratos presupuestados o por pago por prestación. Los ciudadanos que no acceden a los fondos por no tener empleo formal, si pueden pagarlo, son obligados a suscribir un seguro privado, y si no pueden pagar, los cubre el Estado. Entre las ventajas de este modelo se destaca la mayor capacidad de elección del usuario; y sus desventajas son los problemas de equidad y costos. Varios países del norte y centro de Europa tomaron este modelo: Alemania, Austria, Francia, Bélgica, Holanda y Luxemburgo.

5.3. Modelo liberal o privado El principal rasgo de los sistemas de salud tipo liberal es su esfuerzo deliberado a negarse a poner consideración alguna por arriba de las fuerzas del mercado y la libertad individual. La piedra angular es la relativamente escasa intervención estatal en la financiación y gestión de los servicios de salud, dando lugar a que los individuos bien deban pagar de manera directa por los servicios que utilizan o alternativamente deban contratar un seguro privado de salud. La contribución estatal se limita a la financiación o atención de ciertos grupos vulnerables de la población (ancianos, población desempleada o con muy bajos ingresos). La regulación se limita a establecer las condiciones para el ejercicio (licencias profesionales y otras), mientras que la utilización de los servicios se basa en la ley de la oferta y la demanda. Los pacientes/consumidores adquieren servicios de salud personales por pago directo a los proveedores, o a través del pago de pólizas a las empresas privadas de seguro con fines de lucro, la cuales a su vez ofrecen a los consumidores coberturas de seguro a medida, previo pago de sus pólizas, y luego pagan las facturas de los proveedores de servicios. Los proveedores de servicios cobran el pago directamente de los pacientes, o presentando sus facturas a las aseguradoras, con aranceles por cada servicio. El modelo liberal de sistema, cuyo ejemplo más notable es el de Estados Unidos, tiene como principal ventaja la alta competitividad que existe entre los proveedores lo cual, para captar clientes, hace que la tecnología y la investigación científico-médica avancen notablemente. Aún con todas las críticas que se hacen a este sistema, es indiscutible la elevada calidad del sistema de la medicina norteamericana. No obstante, la accesibilidad es muy reducida para algunas prestaciones, y los resultados en la salud de la población son más limitados. Tiene también una serie de inconvenientes, como el alto costo para la sociedad: en Estados Unidos el gasto sanitario alcanza el 15% del total del PIB nacional, y la discriminación y falta de equidad. Esto implica además que se necesiten redes de beneficencia que atiendan a los que no pueden pagar seguros o los servicios de manera directa. El seguro privado tiene muchas dificultades, como la selección de riesgos, los altos costos de transacción, la segmentación del mercado y, principalmente, su incapacidad para ofrecer servicios a quienes no pueden pagarlos (ver la función de financiación en la sección previa).

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Las consecuencias son que deja afuera al 17% de la población y ocasiona una escalada de costos que hace a este sistema el más caro del mundo en todos los sentidos. Por estas razones, EE. UU. se ha visto presionado a aumentar la cobertura y evitar el riesgo de gastos catastróficos en caso de enfermedad, dando lugar a un sistema muy complejo, en el cual coexisten diferentes submodelos. Junto al hegemónico seguro privado, EE.UU. tiene dos subsistemas de salud públicos para atender a las Fuerzas Armadas y a las poblaciones aborígenes. El Estado federal, además, opera por su cuenta dos seguros públicos (pagados con impuestos: Medicare y Medicaid, con el fin de cubrir a los ancianos (por el costo) y a los muy pobres (por justicia social), respectivamente.

5.4. Modelo Mixto Un cuarto modelo es el que se encuentra en muchos países de África y algunos de Asia y Latinoamérica. Estos países reconocen el derecho universal a la salud, pero la financiación estatal es reducida. En los hechos, combinan de manera variable diversas modalidades de aseguramiento público y privado, y el Estado asume la atención de la población no cubierta por éstos y precisa, con gran frecuencia, de aportes y colaboraciones de ONG y organismos internacionales relacionadas con la salud. Problemas comunes en estos países son la inequidad de acceso a los servicios y las cifras inaceptables de morbilidad evitable por enfermedades infecciosas y vinculadas al ambiente. 6. PROBLEMAS Y DESAFÍOS DE LOS SISTEMAS DE SALUD 6.1. Sustentabilidad de los sistemas de salud. La atención gerenciala. El mayor problema actual en los sistemas sanitarios es la sostenibilidad del modelo. El alto costo de la atención médica (en particular la hospitalaria y los medicamentos, y el aumento de las enfermedades crónicas y la sobrevida de la población, van a hacer económicamente inviables estos sistemas a medio plazo. Para ello se intenta poner en práctica medidas para mejorar la gestión de las prestaciones, optimizar recursos (un menor tiempo de internación y control de prescripciones, entre otros), introducir nuevos modelos de gestión manteniendo la financiación pública, contratar servicios privados y una medida que, aunque criticada, resulta esencial: definir los límites del sistema en cuanto a sus prestaciones. Los sistemas de salud están sometidos a exigencias de distinto tipo. El envejecimiento de la población, la innovación tecnológica, la transición epidemiológica y las crecientes exigencias de la población sobre la calidad y cantidad de los servicios dificultan una gestión efectiva. Adicionalmente, la gestión estatal con frecuencia padece de un conjunto de deficiencias que dificultan la respuesta a los problemas de salud. La rigidez administrativa, la burocracia, la falta de coordinación y de programación a mediano y largo plazo son males comunes para la mayoría de los sistemas. Por todo ello, puede afirmarse, sin demasiado riesgo de error, que todos los sistemas sanitarios están en crisis y cambio permanente. El gasto sanitario continúa aumentando a un ritmo mayor que el PIB en todos los países, y al mismo tiempo que envejece la población, disminuye el porcentaje de población activa, con la consiguiente presión sobre las finanzas públicas. El gasto sanitario supera el 8% del PIB en los países con servicios nacionales de salud, y el 10% en EE.UU., Suiza y Alemania. En 1970, el gasto sanitario era del 5% del PIB.

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Varios países han atravesado tres fases en la evolución de sus sistemas sanitarios: 1. Ampliación de la cobertura mediante financiamiento público. 2. Contención de costos por la cobertura externa o por la regulación de precios. 3. Intentos para aumentar la eficacia y la eficiencia a través de la introducción de incentivos de mercado y competencia, y la regulación descentralizada de sus sistemas públicos. Superada ya una primera etapa de políticas de mera contención del gasto sanitario en todos los países, actualmente la preocupación se centra en alcanzar la eficiencia económica y la sostenibilidad. Pero, por otro lado, también subyace en los sistemas públicos de salud una crisis de legitimación que estaría sustentada —al margen del soporte ideológico que pueda explicar su origen- en la escasa participación de la población en la toma de decisiones. Las reformas emprendidas en los sistemas sanitarios están motivadas, entre otras razones, por el incremento del gasto, junto a la paralela insatisfacción de usuarios y profesionales, así como por la existencia de fuertes variaciones en la práctica médica y la constatación de que la productividad en los servicios sanitarios no suele estar a la altura de la eficacia deseada. Las reformas basadas en la gestión intentan imponer mecanismos de carácter empresarial para hacer los sistemas más eficientes, mientras que las basadas en la competencia tratan de promover mecanismos de mercado en la oferta o la demanda de servicios. Así, el eje de la reforma se ha situado en la separación entre la financiación y la provisión, tratando, sobre todo, de dar respuesta a la siguiente cuestión: ¿quién produce mejor los servicios, el sector público o el privado? Los costos para la atención de la salud están creciendo más rápidamente que la capacidad de financiamiento de las economías. La contención de costos se ha seguido rigurosamente en EE.UU., donde los proveedores de servicios han implementado un esquema complejo de incentivos y penalidades para controlar calidad y costos operativos límites. Este esquema se denomina Atención Gerenciada (Managed Care) y se trata de un abordaje planificado para proveer servicios médicos, controlando costos y mejorando la calidad, mediante el control de la accesibilidad, la revisión de estándares de tratamiento y el uso de incentivos para mejorar la eficacia. La atención gerenciada es un enfoque de desarrollo de sistemas y servicios de salud cuyos planes de salud ofrecen servicios a una población voluntariamente afiliada a cambio de una prima fija anual, con incentivos para que los afiliados puedan conocer el uso, costo, calidad y satisfacción del desempeño de los diferentes planes en competencia; lo cual les posibilita hacer elecciones más costo-efectivas. La atención gerenciada se basa en las necesidades y los deseos de sus miembros, y el proceso de instituir y entregar servicios que los satisfagan, sin descuidar a la vez metas financieras y de calidad. Este principio por su naturaleza altera las decisiones médicas. Busca limitar la libertad clínica, cuando esa libertad puede resultar en la prescripción de un tratamiento no eficiente ni efectivo. El servicio está a cargo de médicos de atención primaria que no tienen contratos exclusivos. La existencia de una red de proveedores es la característica más importante que distingue a la atención gerenciada. El afiliado que se atiende fuera de la red de servicios tiene cobertura limitada, o no tiene cobertura por el servicio. Comienzan a emerger pruebas apuntadas a una mejora de los resultados y una percepción por parte de los pacientes de los beneficios de un abordaje planificado para su tratamiento. Este modelo de gerenciamiento, considerado una colección de herramientas y técnicas con las que se brindarían cuidados de alta calidad y accesibles económicamente, puede ser el puntapié para el desarrollo de prácticas costo-efectivas. En el Reino Unido, un número de clínicos han adoptado la técnica de Integrated Care Pathway (ICP), expresando el esfuerzo por brindar salud de alta calidad, basada en la necesidad, no en la capacidad para pagar. Se reemplaza el mercado interno con cuidados integrales. ¿Qué comprende este concepto? La provisión de consejos rápidos y sencillos e información sobre su salud y el sistema nacional de salud; en la comunidad, consejo y tratamiento en consultorios locales y centros de salud; en el hospital, rápido acceso a servicios especializados vinculados con consultorios locales y centros de salud, de manera que el ingreso al tratamiento y cuidado sea oportuno y continuo. La estrategia de gestión clínica (Clinical Gobernance) sería coadyuvante de este concepto.

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6.2. Iatrogenia o errores en la atención de pacientes La creciente complejidad de los sistemas sanitarios en el entorno de la práctica clínica tiene un nuevo escenario para el ejercicio de las ciencias de la salud: «La medicina en el pasado solía ser simple, poco efectiva y relativamente segura; en la actualidad se ha transformado en compleja, efectiva, pero también potencialmente peligrosa». Actualmente, el uso del término «iatrogenia» no se limita sólo a las consecuencias adversas de la prescripción de fármacos. Incluye toda patología vinculada con el proceso asistencial, teniendo en cuenta el desarrollo del conocimiento y el estado del arte en un momento dado y no prejuzgando la existencia de error o negligencia. En todo caso, el concepto de riesgo asistencial es impreciso e incluye cualquier situación no deseable o factor que contribuye a aumentar la probabilidad de que se produzca, que está en relación con la atención sanitaria recibida y que puede tener consecuencias negativas. Los eventos adversos ligados a la atención sanitaria suponen un problema importante para la salud, porque son frecuentes, tienen consecuencias graves, tendencia creciente y un gran impacto sanitario, económico, social y mediático. Además, muchos de ellos son evitables. La incidencia de efectos adversos en hospitales se ha estimado entre un 4 y un 17% de los ingresos hospitalarios, de los que alrededor de un 50% se han considerado evitables. Una incorrecta interpretación del concepto de riesgo puede llevar a una intervención exacerbada e innecesaria, al encarnizamiento diagnóstico y terapéutico. En este contexto entra en juego la prevención cuaternaria, esto es, la actuación que atenúa o impide las consecuencias del intervencionismo médico excesivo o las actividades médicas innecesarias. El crédito social que legitima la intervención médica puede resultar dañado si los profesionales no evitamos una actividad excesiva e innecesaria y sus consecuencias. La prevención cuaternaria debe extenderse sobre la prevención primaria, secundaria y terciaria, por su estrecha relación con la evidencia científica. 6.3. Globalización de la salud El hecho social, cultural y económico más importante en los últimos años ha sido sin duda el impacto tecnológico en el alcance y la velocidad de transmisión de la información, los bienes, los servicios y también de las personas, fenómeno conocido como “globalización”. La salud, como fenómeno ligado a variables sociales, se ve notablemente afectada por estos cambios. Progresivamente, cada vez más aspectos de nuestra cultura de salud y de la gestión de los procesos de salud-enfermedad pasan desde los ámbitos domésticos o comunitarios hacia el sector monetizado, medicalizado y profesional. Esto es consecuencia de una estrategia de las corporaciones médicas para aumentar su volumen de mercado. Para los más vulnerables de la sociedad global, los procesos de erosión comunitaria suman a su pobreza en recursos financieros, la pobreza producida por la erosión progresiva de sus recursos comunitarios y domésticos. En todos los países del mundo, este nuevo fenómeno de los doblemente pobres (pobres en dinero y pobres en comunidad) genera crisis extremas en los entornos domésticos. La preservación del ambiente (entendiéndolo como el recurso inexcusable para el sistema), el reforzamiento de las comunidades y la definición de políticas redistributivas son la base para el desarrollo de acciones de equidad y solidaridad en nuestro mundo globalizado; es la receta para «domesticar la globalización». Los países deben mejorar los sistemas de rendición de cuentas social, garantizando que los ciudadanos puedan exigir responsabilidades al gobierno, o a las empresas multinacionales por sus actividades de manera efectiva, y que no haya zonas grises. Si se quiere evitar que la globalización continúen aumentando las desigualdades, se debe priorizar a la democracia.

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2. EL SISTEMA DE SALUD ARGENTINO 1. RESUMEN El sistema de salud argentina está compuesto por tres subsectores: público, seguro social y privado. El subsector público está integrado por los ministerios de nación y provinciales, y la red de hospitales y centros de salud públicos que prestan atención gratuita a todo aquel que lo demande, fundamentalmente a personas sin seguro social y sin capacidad de pago. Este subsector se financia con recursos fiscales y pagos eventuales del subsistema de seguridad social cuando atiende a sus afiliados. El subsector del seguro social obligatorio está basado en las Obras Sociales (OS), que aseguran y prestan servicios a trabajadores y sus familias. Además el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (INSSJyP) da cobertura a los jubilados del sistema nacional de previsión y sus familias. Las provincias cuentan con una OS que cubre a los empleados públicos de su jurisdicción. La mayoría de las OS opera a través de contratos con prestadores privados de servicios y se financian con contribuciones de los trabajadores y los empleadores. El sector privado está conformado por profesionales de la salud y establecimientos que atienden a demandantes individuales, y a los beneficiarios de las OS y de los seguros privados. Este sector también incluye entidades de seguro voluntario llamadas Empresas de Medicina Prepaga que se financian con primas que pagan las familias o las empresas y con recursos provenientes de contratos con las OS. Los servicios que ofrecen se prestan en consultorios e instalaciones privados. 2. ORGANIZACIÓN Y COBERTURA El sistema de salud argentino está compuesto por tres subsistemas: el público, la seguridad social y el privado; y se caracteriza por ser segmentado, heterogéneo y poco equitativo tanto en relación con la organización y financiamiento como con la accesibilidad a los servicios. El subsistema público aporta su división en niveles políticos: nacional, provincial y municipal. Esquema del sistema de salud argentino

OS: Obras sociales. INSSJyP: Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados.


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Un sistema de salud se puede analizar a partir de la identificación de la demanda y la oferta. La primera categoría refiere a la población que demanda servicios de salud, y la segunda, a las organizaciones que compran o proveen bienes y servicios de salud. En el lado de la demanda es posible distinguir dos grandes grupos: Por un lado, los que sólo tienen cobertura pública, y por lo tanto acceden sólo a servicios públicos y, por otro, quienes tienen cobertura de seguros de salud. Es decir, existe una cobertura universal de salud para toda la población brindada desde el subsistema público, mientras que los seguros (privados y obras sociales) de salud cubren a una parte de la población. Según datos del Censo 2010, en el primer grupo se ubica un tercio de la población (36%, o alrededor de 14,3 millones); y en el segundo, casi dos tercios (64% o unos 25,3 millones). El segundo grupo incluye a las personas que poseen obras sociales nacionales, provinciales o seguros de empresas de medicina prepaga (ver gráfico abajo). Gráfico: Cobertura poblacional del sector salud en porcentaje (INDEC). Argentina, 2010.

46%

11%5%

2%

36%

Obra social (inc. PAMI)

Prepaga a través de obra social

Prepaga o mutual

Seguros estatales (programas y planes)

Sin afiliación (sólo servicios públicos)

En cuanto a la oferta, se puede distinguir tres subsistemas de cobertura compuestos por las instituciones que ejercen funciones de financiación y de provisión de servicios, y que, a su vez, cuentan con fuentes diversas de financiamiento. Las instituciones que componen cada subsistema tienen interacciones y lógicas de funcionamiento relativamente homogéneas en el interior de cada subsistema, pero difieren mucho entre subsistemas: ‒ El subsistema público se financia mediante impuestos (o recursos del Tesoro Nacional)

recaudados a nivel nacional, provincial y/o municipal. ‒ El subsistema de la seguridad social (o seguros sociales), representado por las obras

sociales, que reciben los aportes salariales de los trabajadores con empleo formal (3%) y las contribuciones de los respectivos empleadores (6%).

‒ El subsistema privado se financia con los gastos de las familias (también denominados gastos de bolsillo), que incluyen consumos programados (pagos por las primas o cuotas de las empresas de medicina prepaga o mutuales) y esporádicos (desembolso directo).

Cuadro: Conformación de la oferta y la demanda en el sistema de salud. Fuente: CIPPEC.

Demanda Oferta / Subsistema Población sin cobertura de seguros Público Población con cobertura de seguros Seguridad social Privado

El sector público está integrado por las estructuras administrativas provinciales y nacionales de nivel ministerial, y la red de hospitales y centros de salud públicos que ofrecen atención a toda persona que lo demande, en general personas sin seguridad social y sin capacidad de pago, aproximadamente 16 millones de personas en 2010 (36%). La atención es gratuita. El subsector del seguro social obligatorio se organiza en torno a Obras Sociales (OS), que cubren a los trabajadores asalariados y sus familias según ramas de actividad. En adición, cada provincia cuenta con una OS que cubre a los empleados públicos de su jurisdicción, y el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (INSSJyP), a través del Programa de Asistencia Médica Integral (PAMI), que brinda cobertura a los jubilados del sistema nacional de previsión y sus familias.


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El sector privado incluye: a) profesionales que prestan servicios independientes a pacientes particulares asociados a OS específicas o a sistemas privados de medicina prepaga; b) los establecimientos asistenciales, contratados también por las OS o los seguros privados, y c) entidades de seguro voluntario llamadas Empresas de Medicina Prepaga (EMP), Este sector comprende también a las llamadas cooperativas y mutuales de salud, que son entidades no lucrativas que ofrecen planes de salud pero no operan como OS ni como medicina prepaga. Los establecimientos privados están agrupados en la confederación Argentina de Clínicas, Sanatorios y Hospitales Privados (CONFECLISA). 2.1. Cobertura En 1943 Argentina dio el primer paso hacia el reconocimiento de la salud como problema de interés específico del Estado con la creación de la Dirección Nacional de Salud Pública, que en 1946 se transformó en Subsecretaría y en 1949 en Ministerio. Esa década fue testigo de un doble nacimiento: del Estado como “responsable-garante” del derecho a la protección de la salud y de las organizaciones sindicales, que luego dieron lugar al sistema de OS. Ambos hechos dieron lugar a la expansión de derechos sociales, el crecimiento de la oferta pública universal y gratuita de servicios de salud, y la instalación de la seguridad social, pero se reflejó también en el desarrollo de un sistema fragmentado con subsectores que atienden a tres categorías de usuarios: a) los grupos sociales de bajos ingresos, que no cuentan con seguro social; b) los trabajadores asalariados y los jubilados, y c) la población con capacidad de pago, que compra seguros privados o paga los servicios de su bolsillo (ver Tabla abajo). La universalidad del sistema argentino de salud está asentado sobre la provisión pública a la que tienen derecho todos los ciudadanos, tengan o no algún tipo de seguro social o privado. La población de escasos recursos que no cuenta con seguridad social recurre a los centros de salud y hospitales públicos en los cuales se brinda atención gratuita a cualquier individuo que lo demande, incluyendo a los extranjeros. Los trabajadores activos y jubilados, y sus familias, cuentan con un seguro social gestionado por las OS nacionales y provinciales, las que no tienen fines de lucro y se organizan a partir de las diversas ramas de actividad económica. Estas entidades subcontratan los servicios de proveedores privados para la atención de sus beneficiarios. En 2010 este sistema cubría a más de 18 millones de beneficiarios entre titulares y familiares (las OS nacionales al 70% de los afiliados y las OS provinciales al 30% restante). Por otra parte, la cobertura médica a titulares de pensiones no contributivas y sus familiares (población con graves dificultades económicas, discapacitados) se financia y coordina por el Programa “Incluir Salud” (Ex-PROFE) del Ministerio de Salud de la Nación (MS) en un 80% y se atiende en la red de servicios públicos. Otras pensiones no contributivas (pensiones por invalidez y ex combatientes de Malvinas) están cubiertas por PAMI. Por último, las EMP cubren a la población de mayor recurso adquisitivo, que suma cerca de 4 millones de personas; 40% afiliadas de manera individual/familiar, y el resto a través de su obra social. Aunque hay alrededor de 150 EMP, cinco concentran el 60% de los clientes. Tabla. Subsistemas de salud y población cubierta

Subsistema público

Seguridad Social INSSJP (PAMI) Obras sociales

provinciales Seguros privados

Población de referencia

Total de la población

Empleados formales y sus

familias, adherentes.

Jubilados y pensionados

nacionales y sus familias, otros.

Empleados públicos de la provincia y sus

familias, jubilados provinciales

Asociados voluntarios

Población cubierta (n) 40.091.359 15.535.999 3.334.599 5.500.000 3.600.000

Población cubierta (%) 100 38,8 8,3 13,7 9,0

Fuente: Cetrángolo y col. con información Censo 2010, Indicadores Básicos OPS y Ministerio de Salud 2008/9.


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Cabe mencionar que, históricamente, un individuo que posea más de un empleo puede ser beneficiario de más de un seguro de salud. Esta situación ha cambiado desde que se obliga a elegir una sola fuente de aseguramiento, pero ha impedido tener registros unificados de la evolución de la población beneficiaria de seguros de salud. Respecto a la distribución geográfica de la población que cuenta con cobertura de seguros, se registran provincias con poco más del 30% de población asegurada y otras en las que el porcentaje supera el 70% (promedio 52%) (ver Tabla abajo). En algunos casos la cobertura depende, mayormente, del empleo público provincial, mientras que en otras, tiene un papel más preponderante el PAMI, debido a la mayor edad de la población. Tabla. Población sin seguros, población mayor de 65 años y cobertura PAMI por provincia.

Población % población sin seguro

Población >65a (n)

Población >65a (%)

Afiliados PAMI (n)

PAMI >65a (%)

CABA 2.891.082 26 478,445 17% 387,329 81% Buenos Aires 15.594.428 49 1,461,118 11% 1,374,165 94% Catamarca 367.820 45 24,128 7% 17,062 71% Chaco 1.053.466 66 60,416 6% 59,357 98% Chubut 506.668 40 27,268 7% 28,677 105% Córdoba 3.304.825 46 325,662 11% 313,168 96% Corrientes 993.338 62 64,002 7% 56,984 89% Entre Ríos 1.236.300 49 109,987 9% 108,482 99% Formosa 527.895 66 27,099 6% 14,885 55% Jujuy 672.260 54 36,317 6% 37,461 103% La Pampa 316.940 46 29,647 10% 26,174 88% La Rioja 331.847 41 18,867 7% 14,004 74% Mendoza 1.741.610 51 148,404 9% 129,126 87% Misiones 1.097.829 58 52,288 5% 49,404 94% Neuquén 550.344 49 24,871 5% 22,423 90% Río Negro 633.374 50 39,593 7% 38,090 96% Salta 1.215.207 60 65,593 6% 61,403 96% San Juan 680.427 53 49,135 8% 43,081 88% San Luis 431.588 52 28,432 8% 22,180 78% Santa Cruz 272.524 29 10,143 5% 10,331 102% Santa Fe 3.200.736 42 347,204 12% 344,305 99% S. del Estero 896.461 64 56,841 7% 53,940 95% T. del Fuego 126.190 30 2,963 3% 2,609 88% Tucumán 1.448.200 48 99,766 7% 96,846 97% Total 40.091.359 48 3,587,620 100% 3,311,486 92% Fuente: Cetrángolo y col., basado en el Censo 2001 y datos de PAMI 2002. Dada la estructura federal del país, los gobiernos provinciales son autónomos en materia de políticas de salud. Por este motivo, la mayor parte de las responsabilidades para la provisión de servicios se encuentra a cargo de los gobiernos provinciales mientras que las políticas se acuerdan en el marco del Consejo Federal de Salud (COFESA). La cobertura pública puede diferir mucho entre provincias, debido principalmente a la brecha de desarrollo y capacidades entre ellas y al grado de descentralización de los servicios que tengan. No obstante, la población argentina tiene un elevado grado de cobertura en relación con otros países de la región. 2.2. Financiamiento El subsector público se financia con recursos fiscales (impuestos). La administración central y los organismos descentralizados nacionales se financian fundamentalmente con recursos del presupuesto nacional. El INSSJP, que cubre a los jubilados y beneficiarios de pensiones no contributivas se financia con el aporte de los trabajadores asalariados (1,5%), los propios jubilados (1,5%) y con recursos fiscales centrales.


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El financiamiento de las OS nacionales proviene de la contribución del 9% del salario de los trabajadores activos: 3% lo aporta el trabajador y 6% el empleador. Las OS provinciales se financian de la misma manera, con contribuciones de los empleados gubernamentales y con aportes de los gobiernos provinciales en su calidad de empleadores. Una parte de las contribuciones a las OS financia el Fondo Solidario de Redistribución, que se diseñó para aumentar la equidad en la distribución de los recursos entre entidades. Su objetivo es cubrir la diferencia entre la cotización del trabajador y la cápita asociada al PMO. Para ello, la Administración Federal de Ingresos Públicos (AFIP) redistribuye a las OS una cierta cantidad por cada grupo familiar afiliado que no alcance a cubrir el costo del PMO. Los recursos remanentes se utilizan para sustentar financieramente a las OS en la cobertura de padecimientos de alto costo y baja frecuencia (Sistema Único de Reintegros). Finalmente, la atención en el sector privado se financia con las primas que los hogares y las empresas pagan a las EMP y con los pagos de bolsillo que hace la gente que no cuenta con seguro de salud y que recibe la atención de un prestador privado. 2.2.1. El gasto en salud De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), entre 1995 y 2008 el gasto total en salud como porcentaje del PIB pasó de 8 a 9,6%, convirtiendo a Argentina en el país con mayor inversión en salud de Latinoamérica. El gasto total en salud se reparte por igual entre el gasto público y el privado (50% y 50%). El 60% del gasto público se concentra en las obras sociales y el resto en los servicios de salud del subsistema público. Respecto al gasto privado, 56% proviene de los seguros privados, y el resto corresponde a los gastos de bolsillo. Argentina, de hecho, presenta una de las cifras más bajas del gasto de bolsillo de América Latina. Según los últimos datos disponibles (2010), el gasto total en salud aproximado fue $132.201 millones: el 36,5% corresponde a las obras sociales; el 36,1%, al gasto de bolsillo familiar y que, a su vez, puede desagregarse en afiliaciones a empresas de medicina prepaga (5,6%) y en desembolso directo (30,5%); y el 27,3 %, corresponde al gasto estatal que se compone, principalmente, del gasto que realizan las provincias (18,0%). Tabla. Gasto en salud por fuente de financiamiento (millones de pesos). Argentina, 2010 Público $ % Seguridad Social $ % Privado $ % Nacional 7119 5,4 OSN 24941 18,9 Provincial 23843 18,0 OSP 11608 8,8

Desembolso directo 40301 30,5

Municipal 5175 3,9 PAMI 11765 8,9 Cuotas EMP 7449 5,6 Total 36137 27,3 Total 48314 36,6 Total 47750 36,1 Fuente: Tobar y col., datos del Ministerio de Salud (2010), Ministerio de Economía (2011) e IMS (2011). 2.2.2. La protección financiera de los ciudadanos y el gasto catastrófico A pesar de que el gasto de bolsillo no es elevado, el nivel de la cobertura de las OS y de las EMP varía según las crisis económicas. Se estima que el 8,4% de los hogares incurrieron en gastos catastróficos por motivos de salud y 0,04% en gastos empobrecedores. Los hogares rurales tuvieron menos gastos catastróficos que los urbanos (8,3% vs 6,6%), mientras que el quintil más pobre lo padece más que el quintil más rico (9,5% vs 6,7%). Entre hogares con y sin seguro médico, los gastos catastróficos fueron mayores en los primeros (10.24%) que en los segundos (4,84%). 2.3. Provisión pública de salud El subsistema público provee servicios de manera directa, libre y gratuita a la totalidad de la población que los demanda sin exclusión, y de esta manera brinda cobertura financiera a la población que no posee un seguro de salud. El porcentaje de población que carece de obra social o seguro privado difiere ampliamente entre las jurisdicciones (del 19% al 54%).


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Como en todo gobierno federal, la Constitución Nacional argentina define las potestades del gobierno nacional, y las potestades residuales no especificados en ella permanecen a cargo de los estados provinciales. Esto es lo que sucede con las responsabilidades de la atención de la salud, que no han sido nunca delegadas por las provincias a la Nación, y quedan por lo tanto bajo la custodia y responsabilidad provincial. La descentralización en la gestión y la falta de coordinación desde el nivel central conducen a una multiplicidad de respuestas locales y a diferentes resultados en términos de equidad y eficiencia, a lo que se suma la existencia de disparidades entre necesidades, capacidades y recursos disponibles entre provincias. El porcentaje del gasto público total que las jurisdicciones destinan a salud es muy variable, aunque en general es mayor en las jurisdicciones que cuentan con mayores ingresos. El representante típico de este subsistema es el hospital público, aunque en los últimos años ha crecido exponencialmente el número de centros de atención primaria de la salud en todo el país. Habitualmente en las capitales provinciales y las ciudades principales se encuentran los hospitales centrales o regionales de mayor complejidad, y en ciudades de menor tamaño los hospitales generales. En la década de 1960 se propuso el modelo del hospital de autogestión para los principales hospitales provinciales, aunque recién se instrumentó en los ‘90. El objetivo fue transferirles funciones de la administración cotidiana, tales como el sistema de compras y el manejo de servicios auxiliares; incorporándoles además la posibilidad de captar recursos adicionales a través de convenios o contratos de provisión de servicios (como oferente) y de adquisición de insumos, sean bienes o servicios (como demandante). La idea central era la captación de fondos propios a través de la atención de pacientes con capacidad de pago o con seguridad social o privada que permitan ampliar la cobertura y mejorar la calidad de la atención. Estos fondos adicionales se reparten en equipamiento del hospital y adicional salarial (de acuerdo con la escala salarial vigente y el grado de cumplimiento de asistencia). Sin embargo, la experiencia no llegó a alcanzar resultados aceptables en la captación de recursos adicionales. Del total de hospitales inscriptos en el sistema, sólo factura un 18% y, en estos, el 5% de los hospitales que facturan acumula el 80% del monto total facturado. Por otro lado, no se ha ampliado el tiempo de atención al público, ni se ha relacionado el pago adicional a los salarios a mejoras en la productividad de los agentes. Si bien la organización del subsistema público ha mejorado mucho en los últimos años, aún sigue padeciendo algunas deficiencias, como por ejemplo: ‒ Escasa integración de los servicios en una red de servicios públicos, y mucho menos en

relación a los servicios privados. ‒ Lentitud en la adopción de modalidades más eficientes de prestación de servicios, tales

como los cuidados progresivos, las camas indiferenciadas, uso racional de los recursos y los servicios de apoyo altamente tecnificados.

‒ Predominio de esfuerzos curativos en los hospitales, y escasa prevención y promoción. ‒ Poca información sobre el rendimiento de las distintas áreas y servicios. ‒ Una política histórica de desinversión que persiste en algunas jurisdicciones, elaboración

de presupuestos y planificación ineficientes, administración centralizada de las compras y los recursos humanos, así como falta de mantenimiento y reestructuración.

2.4. La seguridad social Las obras sociales son entidades sin fin de lucro, destinadas a prestar servicios de cobertura médico-asistencial a los trabajadores en relación de dependencia y sus familiares, sea en el ámbito privado o gubernamental nacional o provincial, jubilados y pensionados nacionales y beneficiarios de prestaciones no contributivas nacionales. Habitualmente la asociación a una obra social específica obedece a pertenecer a una determinada empresa o sector productivo, aunque existe la libre elección de obra social. Las obras sociales forman parte del Sistema Nacional del Seguro de Salud creado por la ley 23.661/89 y están obligadas a asignar un mínimo del 80% de sus ingresos a la prestación de los servicios de salud a sus beneficiarios.


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La seguridad social está compuesta por aproximadamente 280 Obras Sociales Nacionales (OSN), la gran mayoría de ellas de origen sindical y unas pocas no sindicales como las del personal de las Fuerzas Armadas, de Seguridad y de las Universidades; 24 Obras Sociales Provinciales (OSP) y el PAMI (jubilados y pensionados). Cada una de estas categorías tiene un marco normativo propio que delimita los beneficiarios, los beneficios y la utilización de los recursos, lo cual genera variaciones en el acceso y el uso de los servicios, aunque existe un “piso” de servicios, definido en el Programa Médico Obligatorio (PMO), aunque este alcanza sólo a las obras sociales nacionales y al PAMI, exceptuando a las provinciales. Los recursos de estas entidades provienen del aporte de los trabajadores (3% del salario) y las contribuciones de los empleadores (6%). Con estos recursos, las obras sociales actúan predominantemente como financiadoras, contratando servicios médicos privados. En pocos casos, proveen servicios por sí mismas y generalmente de alta o muy baja complejidad. Las obras sociales difieren mucho entre sí en cuanto al número de afiliados, nivel de ingresos y porcentaje destinado a gastos administrativos, lo que determina también grandes diferencias en la disponibilidad de recursos y en los gastos por cápita respectivos. 2.4.1. Las Obras Sociales Nacionales La Superintendencia de Servicios de Salud, ente descentralizado del Ministerio de Salud de la Nación, regula y controla a las Obras Sociales Nacionales sindicales, y su principal objeto es el de asegurar el cumplimiento de las políticas del área para la promoción, preservación y recuperación de la salud de la población. Existen obras sociales pequeñas, con alrededor de 3.000 beneficiarios y otras grandes que superan el millón. Aproximadamente el 70% de los beneficiarios se encuentra concentrado en unas 30 entidades. La estructura por edad y sexo también es heterogénea, algunas casi no tienen beneficiarios mayores de 65 años mientras que otras tienen algo más de un 50% de sus beneficiarios dentro de este grupo de edad. La fuente principal de los ingresos de las OS (87%) son los aportes de los trabajadores (3% del salario) y las contribuciones patronales (6% del salario), obligatorios para todos aquellos trabajadores en relación de dependencia. El 13% del ingreso restante proviene de los pagos directos, cuotas de adherentes, cuotas voluntarias por planes superadores, etc. Los beneficiarios pueden ejercer una opción de cambio de obra social dentro de los tiempos y formas que regulan este derecho, y en los casos que exista convenio entre la obra social y una prepaga, el trabajador puede utilizar su aporte como parte de la cuota la prepaga. Las OS nacionales y las EMP tienen obligación de atender el Programa Médico Obligatorio (PMO), creado por el Decreto 247/96 y supervisado por la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS). El PMO abarca un conjunto de prestaciones muy amplio, incluyendo un listado de medicamentos, que cubre el 95% de las causas de consulta ambulatoria, internaciones, cirugía, atención odontológica, salud mental, rehabilitación y cuidados paliativos. Las OS provinciales no están obligadas a ofrecer el PMO, lo cual da lugar a la existencia de diferentes esquemas de beneficios. No obstante, las OS de 13 de las 24 provincias ofrecen un conjunto explícito de prestaciones básicas. El PMO tampoco aplica al subsector público, el cual se regula a nivel provincial y/o municipal de acuerdo con los criterios establecidos por el correspondiente ministerio provincial. Luego de la crisis económica, el Decreto 486/02 declaró la Emergencia Sanitaria en todo el país y aprobó el PMOE, a través de la Resolución 201/02 del Ministerio de Salud. A partir de esto, para la incorporación de prestaciones y servicios se deben respetar criterios de costo-efectividad y de medicina basada en la evidencia, con el objeto de utilizar eficientemente los recursos. Por tanto, las prestaciones a incluir en el PMOE deberán revisarse periódicamente según la información científica, el desarrollo tecnológico y la disponibilidad de recursos. La lista actual de prestaciones incluye: las consultas médicas de especialidades oficialmente reconocidas, los exámenes complementarios, tratamientos de rehabilitación, otras prácticas ambulatorias (como hemodiálisis y cuidados paliativos), prótesis y ortesis, internación (100% de cobertura), salud mental, traslados; medicamentos (con cobertura entre 40 y 100%) y las prestaciones de alto costo y baja incidencia.


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En la década de 1990 se realizaron modificaciones en los mecanismos de recaudación y de asignación de los recursos, y se redefinió el Fondo Solidario de Redistribución (FSR), al cual aportaban obligatoriamente todas las OSN entre un 10% y 20%, de acuerdo al nivel salarial de sus beneficiarios. Inicialmente, los recursos del FSR se destinaban a financiar a las OSN con problemas financieros. Luego se modificaron las funciones de redistribución asignando parte de la recaudación a los grupos familiares de menores ingresos con el fin de garantizar un valor mínimo de cotización mensual para financiar el PMOE. Otra parte del FSR financia los tratamientos de alto costo y baja frecuencia que se gestionan a través del Sistema Único de Reintegros (SUR). Hasta 1994 los aportes de los trabajadores financiaban la OS del gremio de su actividad, sin poder elegir otra institución. De esta manera la cobertura era homogénea dentro de cada OS y diferente entre ellas, ya que dependía del salario promedio de la correspondiente actividad laboral y la cantidad de beneficiarios. Con la libre elección se inicia la salida del esquema de solidaridad ya que cada beneficiario se reasigna con su propio aporte y no según el ingreso promedio de la obra social de origen (lo que habría mantenido el esquema anterior). Lo que ocurrió fue que las OS que poseían un importante porcentaje de aportantes no activos y una gran diferencia de niveles de ingreso se quedaron con los beneficiarios de menores aportes y mayor riesgo de enfermar, lo cual es más difícil de sostener. En consecuencia, subsisten diferencias importantes en el acceso y calidad de servicios que reciben los beneficiarios según la OS a la que pertenecen y su lugar de residencia. Además, las obras sociales, como cualquier otro mecanismo de financiamiento de servicios de salud, enfrentan diversos problemas: aumento de los costos y dificultades para pagarlos, inequidad creciente y crisis de satisfacción de los usuarios. 2.4.2. Las Obras Sociales Provinciales Las Obras Sociales Provinciales (OSP) están reguladas por leyes provinciales respectivas, que establece la población que cubren y las prestaciones que brindan. No conforman por lo tanto un sistema articulado y no están sujetas al control de la Superintendencia de Servicios de Salud. Su desempeño habitualmente refleja el nivel de desarrollo de la jurisdicción. Los beneficiarios son 5,5 millones y están constituidos por agentes de las administraciones públicas provinciales y los grupos familiares respectivos, a los que cubren obligatoriamente. También brindan cobertura a los jubilados y pensionados provinciales (con aportes entre el 1 y el 6,4%) y, en algunos casos, a empleados municipales y docentes del sector privado. En adición, pueden incorporar afiliados voluntarios o adherentes particulares. Las OSP se financian con aportes de los afiliados y contribuciones del estado provincial (3-5% y 4-6%, respectivamente). Otras fuentes de ingreso de las OSP son los copagos de los afiliados y personas a cargo, y las transferencias de los gobiernos provinciales para cubrir sus déficits financieros. Las provincias de bajo desarrollo económico muestran un promedio de cobertura de seguros por encima del promedio nacional, debido, seguramente, al peso relativo del empleo público. Por ejemplo, en Catamarca la cobertura de seguros de salud es de 55%, pero el 88% de la misma corresponde a la OSP. Santiago del Estero y Formosa son las dos provincias con la menor cobertura de seguro de salud (36% y 34% respectivamente) aunque la proporción de asegurados por las OSP se cuenta entre las más elevadas (82% y 86% en cada caso). 2.4.3. La seguridad social para jubilados y pensionados La cobertura de prestaciones médicas para los jubilados fue institucionalizada a partir de la Ley 19.032 de 1971, con la creación del Programa de Atención Médica Integrada (PAMI) del Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (INSSJP). Los beneficiarios del PAMI pueden ser las personas titulares de un beneficio de jubilación o pensión del Sistema Integrado de Jubilaciones y Pensiones (SIJP), los veteranos de guerra, los mayores de 70 años, y los familiares a cargo de cada uno de ellos. Los beneficiarios de PAMI también tienen el derecho a la libre elección de OS desde 1995.


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El PAMI brinda cobertura a más del 90% de la población mayor de 65 años del país, aunque el 30% de los afiliados son menores de 65 años; y es la obra social con el mayor número de beneficiarios de Argentina y América Latina, con algo más de 4 millones de beneficiarios que residen en todas las jurisdicciones del país. Los recursos para su financiamiento provienen de los aportes salariales de los trabajadores activos (1,5%) y de la población pasiva (1,5%). El resto proviene del Tesoro Nacional. 2.5. El sector privado El sector privado en salud está conformado, principalmente, por los prestadores de servicios médico asistenciales, incluyendo los centros de diagnóstico, empresas de medicina prepaga, farmacias y droguerías, industria farmacéutica y de tecnología e insumos médicos; además de las instituciones privadas que forman recursos humanos en las distintas profesiones que se desempeñan en el sector. Este subsistema creció vertiginosamente desde 1970, al amparo del fuerte aporte de fondos provenientes de contratos con las obras sociales, y favorecido por un marco regulatorio débil y por la modalidad de pago por prestación. El crecimiento resultante fue anárquico, excesivo, con incorporación indiscriminada de alta tecnología en instituciones pequeñas e ineficientes. Las aseguradoras privadas (medicina prepaga), pueden ser sociedades comerciales, civiles con o sin fin de lucro, fundaciones bajo la órbita de la Inspección General de Justicia (IGJ) y mutuales o cooperativas bajo la órbita del Instituto Nacional de Acción Cooperativa y Mutual (INACYM). Dentro del sector privado asegurador, hay organizaciones y planes asistenciales de diversas características aunque, en términos generales, y particularmente en las grandes ciudades, se orientan a la población de mayores ingresos. Las empresas de medicina prepaga se concentran en las grandes ciudades y cubren a unas 3,6 millones de personas, incluyendo a aquellos que poseen obra social pero han optado por transferir sus aportes a la seguridad privada. Estas empresas están reguladas por la Ley 26.682 de Medicina Prepaga (abajo), aunque la Ley 24.754 ya obligaba a las prepagas a garantizar el PMOE de las OSN. No existe un registro oficial de empresas de medicina prepaga, pero se estima que hay 300 entidades con una gran concentración en Capital Federal y Gran Buenos Aires. Relacionado con el sector privado prestador, se registran aproximadamente 14.000 establecimientos, con y sin internación, que representan el 60% del total de establecimientos de salud. La mayoría de las clínicas, sanatorios y centros de diagnóstico son pequeñas y medianas empresas con fines de lucro, y aportan 390.000 puestos de trabajo (252.000 en relación de dependencia). 2.5.1. La Ley 26.682 de Medicina Prepaga En 2011 se sancionó la Ley 26.682 que reglamenta la actividad de las empresas de seguros médicos privados: las Empresas de Medicina Prepaga, los planes de adhesión voluntaria y los llamados planes superadores que comercializan las obras sociales, pero no incluye a las cooperativas y mutuales, asociaciones civiles y fundaciones, que están legisladas por otras normativas. Las principales cláusulas de esta ley son: ‒ Las EMP están obligadas a cubrir los planes de cobertura médico-asistencial, el PMOE y

el sistema con prestaciones básicas para personas con discapacidad. ‒ No se podrán establecer períodos de carencia en los contratos con el afiliado para todas

aquellas prestaciones que se incluyan en el PMOE. ‒ Las prestaciones no podrán ser inferiores al PMOE de las obras sociales sindicales. ‒ Los afiliados podrán rescindir el contrato en cualquier momento sin límite ni penalidad. ‒ No se puede rechazar a nadie por la edad ni por enfermedades preexistentes. ‒ El Gobierno deberá autorizar los aumentos de cuota, y se prohíbe aumentar la cuota de

los mayores de 65 años luego de 10 años de antigüedad en la cobertura.


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3. FLUJOS FINANCIEROS La complejidad y fragmentación del sistema de salud argentino ocasionan que éste funcione por debajo de su potencial. Otros países destinan menos recursos a la salud pero alcanzan mejores resultados. Un sistema complejo está formado por diversos elementos interconectados de una manera intrincada, y de esas interacciones surgen propiedades nuevas que no pueden explicarse a partir de las características de cada elemento aislado. La complejidad está relacionada con las funciones y agentes que en él operan. Sin embargo, el adjetivo complejo no se refiere a su tamaño ni al número de interconexiones, sino a los modos de relacionarse, que generan variables ocultas que impiden analizar al sistema con precisión: un sistema complejo posee más información que la que aporta cada parte en forma independiente, y para describirlo es necesario saber, además del funcionamiento de cada parte, cómo se relacionan entre sí. Afirmar que un sistema está fragmentado, a su vez, no alude a la multiplicidad de actores y roles que intervienen, sino a la ausencia de principios y criterios de integración. Es decir, un sistema fragmentado es un sistema compuesto por diversos esquemas de protección de la salud y con distintos grados de regulación (en oposición a un sistema único, que contempla un único modelo de atención, financiación y gestión) en los cuales se produce la disolución de las responsabilidades por los cuidados de la salud, en detrimento del derecho a la salud. Las condiciones de complejidad y fragmentación se cumplen cuando: a) el sistema de salud está compuesto por múltiples actores con funciones diferenciadas; b) los actores establecen vínculos diversos entre sí; c) en las interacciones los actores pueden tanto potenciarse como contrarrestarse. 3.1. Flujos financieros del subsistema público La oferta de servicios del subsistema público está compuesta por 1.525 hospitales y 8.398 centros de salud sin internación. La atención, salvo pocas excepciones (bono contribución para las cooperadoras), es gratuita. A diferencia de lo que sucede en otros países de la región, y debido al carácter federal del sistema de gobierno argentino, la participación del Estado nacional en el gasto en salud es minoritaria (aproximadamente 5% del gasto total en salud y 20% del gasto gubernamental), y se concentra en programas. Mientras que la atención médica en servicios de salud pública es financiada predominantemente con recursos provinciales (66% del gasto gubernamental) y, en menor medida, con recursos municipales (14 % del gasto gubernamental). Es importante aclarar que el gasto público en salud no corresponde de forma exclusiva a la atención médica de las personas sin cobertura de seguros de salud, una parte se destina a programas de promoción y acciones de regulación e investigación, que se consideran como bienes públicos (no hay restricciones ni en su distribución ni en su consumo) o como bienes sociales (debido a las grandes externalidades que generan). Entre estos últimos se destaca, por ejemplo, el Programa Ampliado de Inmunizaciones: aun cuando no alcance la cobertura universal, beneficia al conjunto de la población (la vacunación de una parte de la población contra ciertas enfermedades reduce también el riesgo para la población no vacunada). El gasto en acciones de salud colectiva se divide por el total de la población y representa un gasto per cápita mensual de $16. El monto restante, que se consigna a la atención médica, implica un gasto per cápita mensual de $167 entre quienes no tienen cobertura de seguros de salud. Sin embargo, un 30 % de las prestaciones que proveen los servicios públicos son recibidas por personas que tienen cobertura de seguros de salud. Esto representa unos $8,6 mil millones al año, y equivale a un subsidio cruzado desde el sector público a los seguros de salud (obras sociales y prepagas) del orden de $28 mensuales por cada beneficiario con cobertura formal. En consecuencia, el gasto asistencial neto del Estado en la población sin cobertura de seguros es de $117 por mes. En el siguiente diagrama se presentan los flujos financieros que se conforman a partir de los recursos del subsector público de salud (González García y Tobar, 2004).


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Gráfico. Organización y flujos financieros del subsistema público. Argentina, 2010.

Existe una notable brecha en el gasto per cápita entre las provincias. En 2009, la provincia que más recursos asignó a salud (Santa Cruz, $3318,93 por hab.) detentaba un presupuesto 7,2 veces mayor que la que destinó menos (Misiones, $461,95 por hab.). Las transferencias que el Ministerio de Salud de la Nación realiza a través de sus programas intentan disminuir esas brechas territoriales, pero su impacto es débil por la baja participación del presupuesto nacional en la financiación sectorial. 3.2. Flujos financieros del subsistema de la seguridad social El subsistema de la seguridad social es un seguro social de enfermedad que se financia con contribuciones de los empleadores y aportes de los empleados, y cubre a los trabajadores en relación de dependencia y a sus grupos familiares, y a los jubilados y pensionados. Existen significativas diferencias entre las obras sociales, en términos de población a cargo y financiamiento, entre otras. Por un lado, la obra social de los jubilados (INSSJP, conocido como PAMI) que reúne la mayor cantidad de población (con una cápita de $233 por afiliado al mes). Por el otro, las obras sociales nacionales (OSN), que en promedio tienen una cápita de ingresos del orden de $262 (rango $180 y $661 entre casi 300 entidades muy diferentes). Además, existen 24 obras sociales provinciales (OSP) con un ingreso inferior, que promedia $154 por afiliado al mes, aunque también con variaciones entre ellas (rango $93 - $238, una diferencia de 2,6 veces). El diagrama siguiente representa los flujos financieros que ocurren en el subsistema de obras sociales (Tobar 2011). Gráfico: Organización y flujos financieros de obras sociales. Argentina, 2010.


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A partir de la desregulación de las obras sociales, estas pudieron subcontratar empresas de medicina prepaga a las que les transfieren la responsabilidad por la prestación de servicios. La población asalariada de mayores ingresos aprovechó sus aportes y contribuciones para sustituir o complementar el pago de seguros privados y poder acceder a la cobertura de las empresas de medicina prepaga (descreme). Según el Censo 2010, 4,2 millones de personas (10,6% de la población) accede a la medicina prepaga a través de las obras sociales. 3.3. Flujos financieros del subsistema privado (medicina prepaga y pagos directos) Este subsistema involucra al aseguramiento voluntario. Mientras que en el seguro social el beneficiario no tiene margen de decisión (podría no afiliarse, pero igual debe contribuir), en este subsector la decisión pertenece al asegurado. Sin embargo, en Argentina se trata de un segmento de contornos difusos. Por un lado, las afiliaciones voluntarias a prepagas. Por otro, un gran número de mutuales y fundaciones que no constituyen seguros privados en sentido estricto, pero brindan servicios a este segmento. Sumando estos dos tipos de instituciones, las prepagas casi duplican el número de obras sociales. De esta manera, el subsistema de la medicina prepaga brinda cobertura a 6,2 millones de argentinos, de los cuales 2 millones acceden en forma directa y 4,2 millones, a través de su obra social. En otras palabras, dos tercios de los afiliados a empresas de medicina prepaga contratan un servicio privado, pero como consumidores subsidiados desde el seguro social. En 2010, la cápita de ingreso mensual de las prepagas ascendía a $306 por afiliado. Ambos componentes (afiliación directa y por medio de una obra social) generaron aportes similares. Aunque la segunda constituye un ingreso genuino de las empresas de medicina prepaga, no debe ser considerada afiliación voluntaria. Aunque el promedio de ingresos de alrededor de $306 también esconde variaciones entre la gran diversidad de instituciones que componen el subsistema privado, en éste se hallan las menores brechas de ingreso entre las instituciones con más y menos recursos. Mientras que en el sector público la provincia más rica tiene un presupuesto per cápita siete veces mayor al de la más pobre, en las obras sociales nacionales la diferencia se reduce a 3,6 veces, en las obras sociales provinciales a 2,6 y entre las prepagas, a dos (rango $225 - $455). Además, y al igual que en el caso de las obras sociales, cada vez que uno de sus afiliados recibe atención en un servicio público las prepagas perciben un subsidio indirecto. Aunque en el caso de la obra social, una parte de ese gasto se puede recuperar mediante el registro de hospitales de gestión descentralizada. Pero los pacientes con cobertura de empresas de medicina prepaga no son identificados por el sistema de facturación de los hospitales y, por lo tanto, su atención no genera débitos a sus respectivas aseguradores. El siguiente gráfico presenta los flujos financieros de recursos del subsistema privado (Tobar 2011). Gráfico. Organización y financiamiento del subsector de medicina prepaga. Argentina, 2010.


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Finalmente, el siguiente diagrama presenta los flujos financieros integrados en el sistema de salud argentino y da cuenta de una complejidad y fragmentación, que generan a su vez una gran inequidad en la cobertura y financiación de la atención de la salud. Gráfico. Organización y financiamiento del sistema de salud. Argentina, 2010.

3.4. Los subsidios cruzados A partir del análisis de las relaciones entre subsistemas, es posible identificar al menos tres modalidades de subsidios cruzados entre ellos: La primera modalidad, y la más importante, es el subsidio indirecto que otorga el subsistema público a favor de las obras sociales y las empresas de medicina prepaga cada vez que uno de sus beneficiarios es atendido en servicios públicos de salud. Se calcula que ese subsidio promedia $28 mensuales por habitante con cobertura de seguros. Pero existen mecanismos de recupero de estos costos, a través de la Superintendencia de Servicios de Salud para las OSN (Nomenclador del Hospital Público de Gestión Descentralizada) y mediante convenios específicos con los ministerios de salud provinciales para las OSP. Sin embargo, los valores recuperados siempre son inferiores a los cobrados en el sector privado e, incluso, inferiores a los costos de producción de los mismos servicios públicos. La segunda modalidad de subsidio cruzado ocurre cuando los beneficiarios del seguro social recurren a obras sociales para acceder a las empresas de medicina prepaga. Un 10% de la población total o un 17% de la población con cobertura de seguros opta por esta modalidad, especialmente los asalariados con ingresos medios y altos (descreme de las obras sociales). Esa migración no sólo causa una baja de la cápita de ingresos de las OSN, sino también en la cápita de ingresos de las empresas de medicina prepaga. Estas ganan en volumen, pero pierden en ingresos. La tercera modalidad de subsidio cruzado se registra cuando hay casos de doble cobertura formal. Se trata de individuos que tienen más de una obra social o que tienen obra social y prepaga. Cada vez que ese ciudadano utiliza un servicio de salud de uno de sus seguros, se genera un subsidio cruzado desde ese seguro hacia el que no se utilizó. Estas situaciones configuran interacciones que afectan el desempeño de cada subsistema, y ponen en evidencia la complejidad del sistema de salud argentino. En adición, cada vez que se concreta cualquiera de esas tres modalidades de subsidio cruzado mencionadas, se está disolviendo la responsabilidad por la salud de un ciudadano, lo que por su cuenta demuestra la fragmentación del sistema. En síntesis, un sistema integrado es aquel que permite identificar a un responsable único, o al menos principal, por los cuidados de salud de un ciudadano. Mientras haya personas que recurran a un servicio (o a un financiador) para algunas prestaciones y a uno diferente para otras prestaciones, no habrá integración. Y la falta de integración de los cuidados afecta sin duda la eficiencia del sistema.


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En este sentido, que existan muchos agentes no implica necesariamente una fragmentación del sistema. Pero cuando hay muchos responsables sin un esquema explícito y coordinado de división del trabajo, el resultado es que nadie será responsable. Los actores, de manera individual, pueden intentar un mejor desempeño; pero lo hacen nadando contra la corriente, porque la desintegración sistémica genera condiciones adversas. Es decir, es dable que un subsistema o sus agentes (profesionales e instituciones) provean servicios de calidad y con eficiencia en términos particulares. Pero, al no contar con una adecuada división del trabajo ni con una asignación de los recursos alineada con objetivos sanitarios, es probable que el sistema funcione cada vez peor. De este modo, la complejidad y fragmentación del sistema sanitario afectan a la producción de salud al restringir su eficiencia sistémica. Estas dos causas centrales generan a su vez dos consecuencias principales: en primer lugar, la inequidad en el acceso, la financiación y los resultados de salud; en segundo lugar, un pobre desempeño del sistema en términos de relación entre los recursos que asignamos y la salud que conseguimos. 4. RECURSOS 4.1. Infraestructura y equipamiento En 2016, Argentina contaba con 23.990 establecimientos de salud excluidos los consultorios privados. De este total 5.138 eran centros con internación (hospitales, clínicas y sanatorios). Alrededor de 60% de los hospitales eran privados, 38% públicos y el resto pertenecían a las OS. La mayoría de los hospitales públicos son provinciales y sólo una mínima cantidad (1%) son hospitales, por ejemplo, el Posadas, el Sommer y la Colonia Montes de Oca. Los hospitales contaban con 214.725 camas, de las cuales 42% pertenecían a los servicios públicos, 54% al sector privado y el restante 4% a las OS. Estas cifras arrojan una razón de 5,1 camas por 1.000 habitantes, cantidad que supera incluso al promedio de los países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), que es de 3,9. En cuanto a los centros de atención ambulatoria, en el país hay un total de 18.852 unidades de las cuales 44,5% pertenecen al sector público y en su gran mayoría dependen, al igual que los hospitales, de las administraciones provinciales. Si bien el país cuenta con equipamiento médico sofisticado, no hay datos nacionales sobre la cantidad de equipos de alta tecnología (tomógrafos, mamógrafos, resonadores, etc.). Diferentes cámaras nuclean a los proveedores de servicios. Los establecimientos sin fines de lucro representados por los grandes hospitales privados de las comunidades extranjeras se encuentran agrupados en ACAMI mientras que las principales clínicas y sanatorios con fines de lucro, de las grandes ciudades, se asocian en ADECRA (800 establecimientos), y la mayoría de los establecimientos medianos y pequeños de todo el país lo hacen en CAES – CONFECLISA (aproximadamente 1.200 establecimientos con fines de lucro, con promedio de 30 camas por establecimiento y diferentes formas societarias en su aspecto jurídico). En la actualidad, cada prestador contrata libremente con las empresas aseguradoras o las OS y establece la modalidad de contratación y los valores a través de una negociación. 4.2. Recursos humanos en salud Argentina es uno de los países con mayor cantidad de médicos en todo el mundo, superada en Latinoamérica sólo por Cuba y Uruguay. En 2016 había 3,8 médicos por 1.000 habitantes. El promedio en los países de la OCDE es de 3. Si bien estas cifras son alentadoras, existen diferencias importantes entre provincias. La ciudad de Buenos Aires, por ejemplo, tiene siete veces más médicos por habitante que Formosa o Misiones. No sucede lo mismo con las enfermeras. Se calcula que la razón de enfermeras por 1.000 habitantes es de sólo 0,5, y una relación de enfermeras por médico de 0,2. En los países de la OCDE la razón de enfermeras por 1.000 habitantes es de 8,9 y la relación de enfermeras por médico es de 2,9.


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4.3. Oferta de servicios La oferta de servicios en las provincias argentinas puede describirse a partir de indicadores convencionales de médicos por habitantes, habitantes por cama y su combinación, médicos por cama en cada provincia, considerando la totalidad de la oferta a cargo de los diferentes subsectores público, seguridad social y privado. En primer lugar, sorprende el nivel de los indicadores de médicos por habitante, demasiado elevado de acuerdo con los estándares internacionales. La elevada cobertura refleja un uso ineficiente de los recursos humanos, además de la falta de patrones claros en la política de recursos humanos del sector. Por otro lado, la puja distributiva al interior del gremio médico genera una variedad de especialidades que atenta contra un uso adecuado de los recursos. La heterogeneidad en la distribución de los recursos físicos y humanos en las provincias es otro rasgo distintivo del sistema de salud. Los datos disponibles muestran que el número de habitantes por médico aumenta con el menor desarrollo de la provincia, exceptuando a las provincias patagónicas, debido a su escasa densidad poblacional. Lo contrario ocurre con la cantidad de médicos por cama, que desciende con el menor desarrollo de la provincia. Esta situación prueba la diferencia en el acceso a servicios según el lugar de residencia de la población, aún cuando el número de médicos por habitante no explica suficientemente el grado de acceso a los diversos servicios asistenciales. Cabe mencionar que los servicios de de salud requieren un uso intensivo en recursos humanos especializados cuya formación es necesario garantizar dado que es casi imposible sustituir recursos o alterar la participación de las distintas especialidades asistenciales. Finalmente, es necesario destacar que el sistema público de atención de la salud se hace cargo, en forma prácticamente exclusiva, de las actividades relacionadas con la prevención, atención de enfermos crónicos, internación psiquiátrica, enfermedades infectocontagiosas, quemados, etcétera, y provee una red de servicios de urgencia y atención básica que cubre geográficamente todo el país con recursos de los niveles provincial y municipal de gobierno. Tabla. Recursos humanos y físicos por provincia, Argentina Población % Médicos % Hab/méd. Camas Hab/camas Méd/cam. CABA 2.891.082 7 30.696 25 94 21.944 132 1,4 Buenos Aires 15.594.428 39 36.931 31 422 51.517 303 0,7 Catamarca 367.820 1 669 1 550 1.470 250 0,5 Chaco 1.053.466 3 1.732 1 608 3.537 298 0,5 Chubut 506.668 1 959 1 528 2.148 236 0,4 Córdoba 3.304.825 8 13.532 11 244 17.718 187 0,8 Corrientes 993.338 2 2.215 2 448 3.525 282 0,6 Entre Ríos 1.236.300 3 2.383 2 519 6.751 183 0,4 Formosa 527.895 1 719 1 734 1.680 314 0,4 Jujuy 672.260 2 1.145 1 587 2.823 238 0,4 La Pampa 316.940 1 695 1 456 1.179 269 0,6 La Rioja 331.847 1 775 1 428 1.260 263 0,6 Mendoza 1.741.610 4 4.478 4 389 4.142 420 1,1 Misiones 1.097.829 3 1.446 1 759 3.125 351 0,5 Neuquén 550.344 1 1.308 1 421 1.660 332 0,8 Río Negro 633.374 2 1.432 1 442 1.930 328 0,7 Salta 1.215.207 3 2.159 2 563 3.805 319 0,6 San Juan 680.427 2 1.551 1 439 1.742 391 0,9 San Luis 431.588 1 929 1 465 1.218 354 0,8 Santa Cruz 272.524 1 493 0 553 1.041 262 0,5 Santa Fe 3.200.736 8 9.469 8 338 11.011 291 0,9 S. del Estero 896.461 2 1.267 1 708 3.033 296 0,4 T. del Fuego 126.190 4 336 0 376 286 441 1,2 Tucumán 1.448.200 0 3.757 3 385 4.520 320 0,8 Total 40.091.359 100 121.076 100 331 153.065 262 0,8 Fuente: Centrángolo y col. Censo 2010 y datos de Abramzon, 2005 e Indicadores Básicos OPS 2009.


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4.4. La industria de medicamentos, equipamiento e insumos La oferta y demanda de medicamentos están en permanente cambio por el avance técnico que implican los nuevos tratamientos de patologías conocidas y frecuentes y la aparición de nuevas patologías, como así también por los cada vez más altos costos de los tratamientos. En casi todos los países la provisión es privada y responde, primariamente, a los incentivos económicos. Argentina tiene una tradición de producción local muy relevante, con una fuerte participación de empresas nacionales que comercializan sus productos en diversos países. En Argentina el sector de la industria farmacéutica alcanza 7% del valor agregado industrial. El valor de la producción argentina de medicamentos asciende a US$ 2.018 millones (valor salida de laboratorio) y en 2005 se produjeron 405 millones de unidades (canal farmacias). En Argentina hay 230 laboratorios. Los primeros 20 laboratorios en facturación abarcan el 60% del mercado, y 11 de ellos son de capitales argentinos. Las droguerías autorizadas por la Administración Nacional de Medicamentos y Tecnología Médica son 142, y sólo 3 de ellas concentran el 60% del mercado. El consumo per cápita de medicamentos alcanzó los $112 (pesos argentinos) en 2005. La oferta de medicamentos está constituida tanto por productos elaborados en el país como por importaciones. Se estima que el 30% de la oferta corresponde a bienes importados. El acceso a medicamentos es una variable altamente dependiente del ingreso financiero de los hogares en Argentina. Solo una parte de la población está cubierta por algún seguro que le proporciona medicamentos; de este modo, una parte sustancial del gasto en este rubro es afrontada por las familias con pagos de bolsillo. Algunos estudios mostraron que el 73% del gasto en medicamentos era cubierto por los hogares. Esta situación es más grave si se considera el peso de los medicamentos en el gasto total en salud de las familias: las de menores ingresos destinaban más del 65% a la compra de medicamentos, mientras que para las más ricas esta representaba solo el 25% del total de lo gastado en salud, un número absoluto al mismo tiempo sustancialmente mayor. Tal vez, una de las áreas de intervención de mayor impacto durante los últimos años haya sido la cobertura de medicamentos. Entre las acciones llevadas a cabo en la última década, se destacan la Ley de Medicamentos Genéricos, la provisión gratuita de los medicamentos esenciales (programa Remediar) y el programa médico obligatorio de emergencia, así como también la prescripción de medicamentos por nombre genérico, el formulario terapéutico y los precios de referencia, la política de medicamentos antirretrovirales, la producción estatal de medicamentos y la reducción arancelaria a bienes e insumos críticos para la producción. 4.5. La información en salud La información en salud se concentra en el así llamado Sistema Estadístico de Salud (SES), que a su vez forma parte del Sistema Estadístico Nacional (SEN), alimentado por todos los sectores (salud, educación, trabajo, economía, etc.). El SES tiene cobertura nacional y se sustentado instrumentos legales específicos que le permiten generar estadísticas sobre los hechos vitales (nupcialidad, natalidad y mortalidad), condiciones de vida y los problemas de salud de la población, así como disponibilidad y utilización de recursos. El SES cuenta con diferentes subsistemas: estadísticas vitales, estadísticas de servicios de salud (de registros permanentes y censos) y estadísticas de cobertura, demanda, utilización de servicios y gasto directo en salud (en base a encuestas nacionales de población). Este sistema está estructurado por niveles (nacional, jurisdiccional y local) interrelacionados. Las líneas de acción para la obtención de información se acuerdan en reuniones nacionales, y el nivel local cuenta con autonomía para la producción y difusión de la información. La Dirección de Estadísticas e Información de Salud (DEIS) del MS asume la coordinación nacional del SES y es la representante del SEN en salud. Interviene en la implementación y desarrollo de los programas nacionales y locales de estadísticas de salud y en la difusión de sus resultados. Desde su implantación, el SES funciona de forma descentralizada a través de la firma de convenios con los ministerios provinciales.


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Un componente del SES es el Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS). Se trata de un subsistema que articula a diversas instituciones públicas y privadas que notifican una lista de enfermedades o eventos de salud. El objetivo final del SNVS es ofrecer orientación técnica a quienes realizan acciones de prevención y control de riesgos y enfermedades. En relación a la investigación, el Ministerio de Ciencia, Tecnología e Innovación Productiva (MinCyT), es el organismo responsable de establecer políticas e implementar acciones para fortalecer la capacidad del país para dar respuesta a problemas sectoriales y sociales, como así también contribuir a incrementar la competitividad del sector productivo. Si bien la inversión en investigación se ha incrementado en los últimos años, es insuficiente. Argentina, de hecho, es uno de los países de ingresos medios de América Latina con menor inversión relativa en I+D. A este rubro dedica sólo 0,6% de su PIB, porcentaje que supera al de México (0,4%), pero es inferior al de Brasil (1%). 5. RECTORÍA DEL SISTEMA DE SALUD Los gobiernos provinciales tienen total autonomía en materia de políticas de salud y están a cargo de la provisión de servicios. Sin embargo, no existen planes básicos de prestaciones en ninguna de las provincias y el acceso a la atención de salud de la población depende de la capacidad de producción y distribución de bienes y servicios de cada gobierno local, de la estructura física, del equipamiento disponible, de la dotación de sus recursos humanos y de la capacidad de gestión. El registro de profesionales, la habilitación de establecimientos y el control bromatológico se encuentran en las órbitas provinciales y se rigen por leyes distintas en cada una de ellas. En la mayoría de las provincias, la matriculación de los profesionales de la salud está delegada por Ley a organizaciones deontológicas no gubernamentales (colegios profesionales). La coordinación entre nación y las provincias no está suficientemente articulada, aunque en los últimos años se le ha dado impulso al Consejo Federal de Salud (COFESA), constituido por los ministros de las provincias y el ministro de la nación. El COFESA es el espacio para la construcción de consensos, la definición de metas y la adopción de políticas y decisiones compartidas entre sectores y jurisdicciones. En relación al sector público de salud, el Ministerio de Salud de la Nación (MS) sólo cumple una función de orientación técnica y concertación de las políticas federales en el marco del COFESA, y es la autoridad de aplicación de la regulación de la seguridad social y privada. Salvo pocas excepciones, no administra efectores en forma directa. Una función importante es el desarrollo e implementación de programas de prevención y control que tienen alcance nacional, particularmente por la provisión de medicamentos e insumos, tales como vacunas, antirretrovirales, tuberculostáticos y reactivos de laboratorio. El MS tiene diversos organismos descentralizados: Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud (ANLIS), la Administración de Medicamentos, Alimentos y Tecnología (ANMAT); Instituto Nacional Central Único Coordinador de Ablación e Implante (INCUCAI); Centro Nacional de Reeducación Social (CENARESO), Instituto Nacional de Rehabilitación Psicofísica del Sur (INAREPS). También dependen del MS, como remanentes del proceso de descentralización, tres hospitales, y el INSSJyP. La Superintendencia de Servicios de Salud (SSS), creada en 1996 bajo la dependencia del MS, es un ente de supervisión, fiscalización y control de los agentes que integran el Sistema Nacional de Seguros de Salud (OSN sindicales, así como las EMP). Existen políticas definidas que norman la formación de los profesionales de la salud a través de la Ley de Educación Superior (1995), que establece una serie de requisitos para aquellas profesiones cuyo ejercicio está regulado por el Estado debido a que pueden poner en riesgo la salud de la población. Para estas carreras se establecen procedimientos de acreditación bajo responsabilidad de la Comisión Nacional de Evaluación y Acreditación Universitarias (CONEAU), organismo descentralizado del Ministerio de Educación. La ley también define que las carreras de posgrado deben ser acreditadas por la misma entidad o por entidades reconocidas por el Ministerio de Educación.


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Si bien el control del desempeño profesional es una función constitucionalmente reservada a las provincias, el MS también juega un rol a través del Programa Nacional de Garantía de la Calidad de la Atención Médica (PNGCAM), creado en 1996 pero puesto en marcha en 2003, como parte de un conjunto de políticas sustantivas e instrumentales de salud que concierne a todos los establecimientos nacionales de salud. El programa incluye varios componentes: ‒ Regulación del ejercicio de los profesionales de la salud (especialización, matriculación,

certificación y recertificación profesional), junto a las entidades provinciales respectivas. ‒ Regulación de la habilitación y categorización de los establecimientos de salud por parte

de comisiones integradas por entidades académicas, financiadores y prestadores de los servicios, que elaboran las normas de organización y funcionamiento de los servicios.

‒ Confección de guías clínicas y procedimientos de gestión de los servicios de salud. ‒ Implementación de indicadores y estándares de estructura, procesos y resultados en los

servicios de salud. ‒ Asesoramiento y capacitación y promoción de iniciativas de calidad. 5.1. Vigilancia sanitaria Una parte de las funciones del poder de policía sanitaria está concentrada desde 1992 en la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología (ANMAT). La ANMAT es un organismo descentralizado del Ministerio de Salud a cargo del contralor bromatológico de alimentos, la fiscalización del Código Alimentario, el registro de productos farmacéuticos de circulación interprovincial y la autorización de importaciones de productos de uso médico. La ANMAT debe garantizar que los medicamentos, alimentos y dispositivos médicos, productos de uso doméstico, reactivos de diagnóstico, cosméticos y suplementos dietarios, disponibles para la población sean eficaces, seguros y hayan sido fabricados bajo estándares definidos de calidad. Este rol se cumple a través del proceso de autorización, registro, reglamentación, vigilancia y fiscalización de la fabricación, comercialización y publicidad de dichos productos. Por su parte, la ANLIS tiene entre sus funciones la supervisión y referencia de las redes de laboratorio microbiológico, la vigilancia de ciertas enfermedades específicas, la investigación epidemiológica, y la elaboración y el control de calidad de productos biológicos estratégicos como sueros antiveneno y algunas vacunas. La ANLIS es otro ente descentralizado del que dependen los institutos de enfermedades infecciosas agudas y producción de biológicos (ex- Instituto Malbrán), Fatala Chaben de parasitología, Maiztegui de virología (Pergamino), Jara de epidemiología (Mar del Plata) y Coni de enfermedades respiratorias (Santa Fe). Otros organismos tienen diversos niveles de responsabilidad sobre la salud de acuerdo con su ubicación estructural y su grado de vinculación con los ministerios provinciales de salud. Así, la salud ambiental en principio está bajo la responsabilidad ministerial en las provincias, pero a nivel nacional está a cargo de la Secretaría de Ambiente y Desarrollo Sustentable de la Presidencia de la Nación. Por su parte, el Ministerio de Agricultura, Ganadería y Pesca es el responsable del control de los alimentos de origen vegetal y animal, y de la salud animal. 5.2. Evaluación de programas El Consejo Nacional de Coordinación de Políticas Sociales, perteneciente a la Oficina de la Presidencia de la Nación, tiene a su cargo la evaluación de los programas sociales de los ministerios que lo componen, entre ellos el MS. Las evaluaciones se llevan a cabo a través de un instrumento de gestión denominado Sistema de Información, Evaluación y Monitoreo de Programas Sociales (SIEMPRO). Entre las evaluaciones llevadas a cabo en el ámbito de la salud se destaca la evaluación del Programa Remediar 2003 y 2004 que estableció una línea de base del programa y midió la capacidad de la estrategia para lograr los resultados e impactos previstos, y la equivalencia entre los objetivos del programa y las necesidades de los beneficiarios. Por último, algunos programas que cuentan con financiación del Banco Mundial y el Banco Interamericano de Desarrollo llevan a cabo evaluaciones periódicas de resultado e impacto.


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6. PARTICIPACIÓN CIUDADANA La SSS instrumenta mecanismos de participación ciudadana con el objeto de acrecentar la capacidad de respuesta de las instituciones de salud a la demandas de los usuarios. Uno de los mecanismos que se utiliza es el Sistema de Quejas y Sugerencias, con buzones en las áreas de atención al público así como formularios de “Quejas y Sugerencias” que se dirigen a los diferentes usuarios, ciudadanos en general, beneficiarios de las OS o representantes de instituciones. También se implementan encuestas de satisfacción dirigidas a los usuarios de los servicios públicos de salud y a los beneficiarios del Sistema Nacional de Obras Sociales, que indagan sobre la prescripción de medicamentos por nombre genérico, la cobertura en medicamentos para las enfermedades más frecuentes, las prestaciones para discapacidad y la entrega de información sobre los derechos del beneficiario, entre otros aspectos. La SSS también organiza encuentros con organizaciones de defensa del consumidor y con asociaciones de pacientes para favorecer el intercambio con la sociedad civil y propiciar el conocimiento de los derechos de los beneficiarios del sistema. 6.1. La percepción de los usuarios No se dispone de estudios que permitan tener un panorama completo de la percepción de usuarios respecto a la atención a la salud que reciben. No obstante, el Estudio Permanente de Satisfacción de los Beneficiarios del Sistema Nacional de Obras Sociales llevado a cabo por la SSS en 2006 permitió determinar que 85% de los beneficiarios utiliza exclusivamente los servicios de la OS. En 2006, el 91% de los beneficiarios opinaron que su OS era buena, muy buena o excelente. Además, 90% de las personas reportaron tener confianza en su OS en el momento de requerir atención médica, 66% reportaron que la demora promedio en los turnos para clínica médica, ginecología y pediatría fue de una semana, mientras que para la atención por especialistas, así como para internación programada, 68% reportan demoras de que van de una a dos semanas. 7. HISTORIA DEL SISTEMA DE SALUD ARGENTINO El objetivo principal de los sistemas sanitarios es mejorar la salud de la población mediante un acceso a bienes y servicios adecuados y con un financiamiento justo. El siguiente cuadro muestra la prolongación de los años de vida de la población argentina desde el primer censo de población (1869), e ilustra claramente sobre los avances sobre la salud de la población y los nuevos desafíos del sistema de salud asociados a la propia prolongación de la vida. Tabla. Indicadores demográficos seleccionados – Censos nacionales

Año Esper. Vida Fecundidad Mort. Infantil % >65 años 1869 33 6,8 s/d 2,2 1895 40 7,0 s/d 2,5 1914 49 5,3 s/d 2,3 1947 61 3,2 66 3,9 1960 66 3,1 57 5,6 1970 66 3,1 49 7,0 1980 68 3,3 41 8,2 1991 72 2,9 32 8,9 2001 74 2,1 22 9,9 2010 76 2,1 13 10,4

Fuente: Cetrángolo y col. INDEC Censos 1869-2010, Ministerio de Salud 2010.


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7.1. Construcción del sistema de salud Dentro de la génesis y evolución de las instituciones destinadas a la protección pública de la salud luego de la emancipación, la herencia colonial giró alrededor del Protomedicato, que abarcaba varias de las funciones consideradas hoy como esenciales de la salud pública. Los pocos hospitales existentes (de Hombres y de Mujeres) pertenecían a las órdenes religiosas. En 1822 se promulgó la primera Ley de Arreglo de la Medicina que establecía las formas y condiciones de la asistencia médica y creaba la Academia Nacional de Medicina. Hacia la misma fecha se creó la Sociedad de Damas de Beneficencia y se inició la fundación de los hospitales, donde resaltan los hospitales de las colectividades extranjeras. Las asociaciones de socorro organizadas por las comunidades de inmigrantes comenzaron a ocuparse de la atención médica según los grupos de origen. En la segunda mitad del siglo XIX, el cólera y la fiebre amarilla fueron un poderoso estímulo para el desarrollo de una estructura institucional encargada específicamente de proteger la salud colectiva. Para esta época, al Protomedicato le habían sucedido la Junta de Sanidad (1804) y el Consejo de Higiene Pública (1852). En 1880, al inicio de la primera presidencia de Julio Roca se creó el Departamento Nacional de Higiene. Hacia fines del siglo XIX en Argentina, con el inicio de la ola inmigratoria, comienzan a surgir las asociaciones de socorros mutuos, grupos que comenzaron a asociarse para la previsión y absorción colectiva de los riesgos de enfermedad. La variable que más incidió en ese tipo de asociaciones mutuales fue la connacionalidad de origen. En Buenos Aires, la proporción de extranjeros superaba el 50% del total de la población, con franco predominio de italianos y españoles. En 1910, de los 150.000 afiliados a mutuales, 40.000 eran italianos y 23.000 de origen español. Además de la población afiliada a las mutuales existían los círculos obreros (10.000 afiliados) y las empresas de asistencia médica (91.000). El higienismo, desarrollado principalmente entre 1880 y 1920, tuvo una especial dedicación hacia las dolencias urbanas y suburbanas (tuberculosis, cólera y alguna más), sin olvidar las enfermedades infectocontagiosas y el alcoholismo. El sanitarismo, predominante entre 1920 y 1940, orienta la atención hacia la vida rural (el rancho y las labores campesinas) y focaliza en el paludismo, la malaria, las parasitosis y algunas más. El sistema ya mostraba falta de coordinación y fiscalización a nivel agregado, y hasta 1945 se destaca la escasa participación estatal. El Estado financiaba fundamentalmente acciones relacionadas con urgencias, sanidad de fronteras, higiene pública y epidemias. La provisión de servicios estaba concentrada en establecimientos estatales, sociedades de beneficencia, mutuales de comunidades extranjeras o de grupos laborales y en establecimientos privados con fines de lucro. Como estructura general predomina un modelo pluralista no planificado. 7.2. Consolidación del modelo fragmentado Recién a mediados de la década de 1940, el sector público comenzó a ocupar un rol central, tanto como prestador, como en el diseño y desarrollo de políticas específicas para el sector, con la creación del Ministerio de Salud, la expansión de la oferta pública, el desarrollo de los programas de lucha contra enfermedades endémicas y la intervención en la organización del sector. Al igual que muchos países de la región, Argentina siguió un doble patrón: el sistema público de cobertura y financiamiento contributivo en la seguridad social, además del privado. Las formas organizativas a partir de 1940 resultarán afectadas por la presencia de tensiones constantes entre universalismo y particularismo, intervención estatal y regulación corporativa, unificación y fragmentación de jurisdicciones y de cobertura poblacional. En este sentido, es posible identificar cinco sub-períodos en la evolución del sistema de salud argentino: − 1945-1955: Los años de la planificación estatal centralizada. − 1955-1970: Modelo pluralista de planificación descentralizada. − 1970-1990: Consolidación y crisis del modelo fragmentado. − 1990-2000: La desregulación de los mercados de la salud. − 2001-2015: Fortalecimiento de APS y mayor control sobre la seguridad social y privada.


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Entre 1945 y 1955 se impulsó la creación de mutuales de trabajadores por rama de actividad, de manera voluntaria, y por convenio colectivo paritario (obras sociales). El Estado financia programas verticales contra enfermedades endémicas, crea centros de salud ambulatorios y expande la oferta de servicios con hospitales propios; y pese a que la Constitución Nacional no le da atribuciones al gobierno nacional, se nacionalizan los hospitales y desplaza de este modo a las sociedades de beneficencia y a los prestadores privados con y sin fines de lucro. Este período se caracterizará por la planificación estatal centralizada y la universalización de la cobertura, aunque manteniendo la fragmentación de la cobertura y el acceso a beneficios. A partir de 1955 y hasta 1970, en los aspectos regulatorio e institucional, el Estado Nacional transfiere responsabilidades a las provincias, se inicia la regulación para la formación de los recursos humanos y la regulación del mercado de los medicamentos. El Ministerio de Salud amplía sus programas focalizados e incorpora programas de salud rural. Como prestador de servicios, comienza a descentralizar hospitales públicos y se sanciona la Ley 17.102 de los hospitales de autogestión. Durante esta etapa, disminuye el número de camas del subsector público y se incrementa la capacidad instalada del sector privado. Desde 1970, el sistema se consolida institucionalmente con la extensión de la cobertura de la seguridad social en salud a toda la población en relación de dependencia. Ese año, la Ley 18.610 hizo obligatoria la afiliación de cada trabajador a la obra social correspondiente a su rama de actividad. Se amplía considerablemente la cobertura, al tiempo que se coloca en manos del movimiento gremial por rama de actividad una importante cuota de poder político y económico. Esto significó, en la práctica, que los trabajadores se convirtieran en cautivos de la obra social del gremio correspondiente. El subsistema de obras sociales se extiende, asimismo, en forma obligatoria a los jubilados y pensionados. La Ley 19.032 creó el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados, para brindar prestaciones de salud y otros servicios sociales a la porción de la población de mayor edad. Esta institución, básicamente financiada por cargas sobre los salarios de los trabajadores formales, tuvo un importante desarrollo en todo el país. La expansión de las obras sociales se convirtió en el pivote articulador del desarrollo global del sector. Orientando su demanda hacia prestadores privados, empresas farmacéuticas y de equipamiento médico, fue determinante en el crecimiento del subsector privado. Por otra parte, la red de servicios estatales pasó a cubrir sólo a la población más carenciada, sin seguridad social, y se caracterizó por un proceso crónico de definanciamiento. En estas nuevas circunstancias, el Nomenclador de Prestaciones Médicas, Odontológicas y Bioquímicas (1977) se convirtió en un instrumento principal de la regulación de los precios del sector. En virtud del mismo, se privilegió la incorporación de tecnología en detrimento del trabajo clínico, proceso potenciado por la política de apertura económica del momento, y se generó un crecimiento no planificado de tecnología de alta complejidad. Desde entonces, diferentes intentos de reforma han pretendido dotar al sector de mayores niveles de articulación y coordinación sin mayores éxitos. Por ejemplo, el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) en 1974 y las Leyes 23.660 y 23.661, de 1989, que propusieron la creación del Seguro Nacional de Salud. De este modo, en el sector salud se consolida una organización caracterizada por una gran fragmentación, falta de coordinación y articulación, lo cual atenta contra el uso eficiente de recursos y el logro de niveles aceptables de equidad en su cobertura. Durante la década de 1990, se realizaron reformas en el marco de una política económica de apertura comercial, desregulación de mercados y privatización de empresas de servicios públicos. Los rasgos principales de la reforma en el sector salud se basaron en permitir la libre elección de la obra social para los trabajadores (asumiendo que se lograría una mayor eficiencia en la asignación de recursos) y la dotación de mayor autonomía a los hospitales públicos, para recuperar los gastos de atención de la seguridad social. Los años que siguieron a la crisis de 2001–2002 fueron de emergencia sanitaria y la política se centró en poner en marcha programas para limitar el impacto de la crisis, con la prioridad de garantizar el acceso de los grupos más vulnerables a servicios y medicamentos, como en el caso del programa Remediar (medicamentos) y el Plan Nacer (seguro materno-infantil).


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8. REFORMAS SANITARIAS En las últimas décadas se han implementado diversas políticas y estrategias que parten del reconocimiento del creciente deterioro de la eficiencia operativa y de la equidad distributiva tanto del sector público como del sector de las OS. En la década de los noventa se llevó a cabo una reforma del sector salud a través de varios decretos presidenciales. El conjunto de medidas tenía como objetivos esenciales la mejora de la accesibilidad, la eficiencia y la calidad de la atención médica; el fortalecimiento de las acciones de promoción y protección siguiendo los criterios de focalización hacia los grupos vulnerables, y la redefinición del papel del estado en los procesos de descentralización. Además, dado que el financiamiento de los servicios ofrecidos tanto por la seguridad social como por el sector público se había basado en el subsidio a la oferta y la modalidad de pago era por unidad de servicios, la reforma se orientó también hacia la disminución del gasto y el aumento de la eficiencia a través de un esquema de subsidio de la demanda. Por lo que respecta al sector público, se profundizó la descentralización administrativa de los hospitales nacionales hacia las jurisdicciones provinciales, tanto en su gestión administrativa como de prestaciones, un proceso iniciado en la década de 1950. El MS se liberó así de la administración de los servicios y destinó esos fondos para financiar programas prioritarios. Otra medida fue la implementación de los Hospitales de Autogestión, actualmente llamados Hospitales Públicos de Gestión Descentralizada, con el objetivo de mejorar la eficiencia para generar recursos a través de la venta de los servicios a las OS y las EMP. De este modo, la atención médica gratuita quedó dirigida sólo a los sectores sin cobertura. En el subsector de OS se puso en marcha la estrategia de desregulación para instrumentar la libre elección de los afiliados y, con ello, abrir la competencia entre ellas a fin de promover una mejora en la provisión de los servicios y reducir la corrupción, un esquema competitivo al que más tarde se sumarían las EMP. Estas medidas también abrieron la posibilidad para los hospitales públicos de competir con los servicios privados, al permitir su participación en la captación de recursos financieros. Para asegurar la calidad en la prestación de servicios por parte de los agentes del seguro de salud (OSN y EMP) se implementó el PMO como un conjunto de prestaciones mínimas a las que estaban obligados a todos sus afiliados. Cabe destacar que este conjunto de medidas de reforma sólo afectó a las OS nacionales, ya que las OS provinciales siguen regidas por los estatutos de sus respectivas jurisdicciones. 9. DESAFÍOS Y PERSPECTIVAS DEL SISTEMA DE SALUD ARGENTINO Argentina es el país de ingresos medios de América Latina con el mayor ingreso per cápita y el mayor gasto per cápita en salud, pero esta condición no se ve reflejada en los principales indicadores de salud. Su esperanza de vida al nacer (76,6 años en 2014) es inferior a la de Chile (82) y similar a la de México (77). Su tasa de mortalidad en menores de 5 años (12 por 1000 nacidos vivos) es muy superior a la de Chile (8) y Uruguay (9), y similar a la de México (15). Su tasa de mortalidad materna por 10.000 nacidos vivos (3,7 en 2014) es muy superior a la de Chile (1,4) y Uruguay (2,3), y similar a la de México (3,9). Esto habla de un deficiente desempeño de su sistema de salud. El modelo argentino es un caso particular por su elevada fragmentación. La cobertura de la salud se encuentra distribuida entre el sector público, las OS y el sector privado, con pobre coordinación entre subsectores, que ofrecen beneficios en salud muy heterogéneos. Es por ello que su principal desafío es diseñar medidas para incrementar el acceso igualitario a los servicios de salud y reducir los enormes costos vinculados a la atomización financiera. En el contexto de país federal en el que no es factible la constitución de un sistema nacional público de salud, algunos autores entienden que la mejor propuesta sería el establecimiento de un esquema de aseguramiento social en salud por jurisdicción como primer paso, y luego avanzar hacia una segunda instancia regional y nacional. El objetivo último sería un sistema de aseguramiento universal que garantice el acceso a los mismos beneficios.

Políticas Sanitarias

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3. POLITICAS SANITARIAS 1. CONCEPTOS ESENCIALES Existen dos tipos de decisiones y/o acciones emanadas desde el Estado que contribuyen a configurar y organizar el sistema de salud: las políticas sanitarias, que provienen del poder ejecutivo (Presidencia o Ministerio de Salud) y la legislación sanitaria, del poder legislativo. La política sanitaria es parte de la política social, que es el conjunto de acciones del Estado que procuran dar respuesta a problemas o necesidades de la población. A su vez, la política sanitaria es la política social que tendrá como objetivo específico que la población alcance el mayor nivel de salud posible, tal que le permita gozar de una vida social y económica plena. Sin embargo, ninguna política social (ni la sanitaria) puede atender a todas las necesidades humanas, básicamente porque las necesidades tienden a ser infinitas y los recursos tienden a ser limitados, y por esta razón es necesario establecer prioridades y planificar las acciones para dar máxima racionalidad al uso de los recursos y ofrecer la mejor respuesta posible. Para analizar el proceso que vincula a las “necesidades” con las “acciones o respuestas”, es decir, la construcción de los sistemas de salud, es útil explicitar dos conjuntos de conceptos que dan fundamento a las políticas sociales, en particular a las de salud: 1. Necesidad - Demanda - Oferta 2. Cobertura - Accesibilidad - Igualdad - Equidad 1.1. Necesidad Es lo que falta para alcanzar la plenitud de la persona o, en otros términos, lo que hace falta para desarrollar una vida social y económicamente plena. Una necesidad de salud puede ser una enfermedad o un problema de salud que requiere la atención profesional, o la administración de una vacuna o un consejo de salud para prevenir una enfermedad o un control de embarazo o de niño sano. Todas las políticas y acciones de salud tienen como objetivo básico dar respuesta a las necesidades de salud de la población. Sin embargo, no siempre la población o un individuo perciben sus necesidades de salud. La percepción de las necesidades depende en parte del grado de conocimiento y comprensión de los aspectos esenciales de su situación de salud. Hay necesidades, como la importancia de un ambiente sano, que no suelen ser percibidas hasta que surge un problema concreto. La población puede no percibir su necesidad por dos razones: porque no la conoce, en cuyo caso se denomina “ignorancia social” (por ejemplo, una enfermedad subclínica) o porque no sabe que existe una solución o un servicio que atiende esos problemas, lo cual se considera como “inconciencia social”. Uno de los objetivos de la educación para la salud es justamente que la población conozca los mecanismos que dañan su salud y pueda identificar sus reales necesidades. Cuando la necesidad es efectivamente percibida por la población, puede transformarse en demanda. 1.2. Demanda Son los bienes y servicios reclamados por la población. Demanda explícita: los usuarios se dirigen a un establecimiento de salud y solicitan el bien o servicio; y en caso de no recibirlo o no quedar satisfechos, pueden reclamar su provisión por otros medios. Demanda oculta es la demanda que no es percibida o conocida por la institución. Incluye a la población que percibiendo una necesidad de salud, no concurre a un establecimiento por diversos motivos: no tiene dinero para viajar, sus horarios de trabajo no se lo permiten, tiene miedo de tener algo grave y no quiere saberlo, no sabe como manejarse, teme que lo reten porque fue “demasiado pronto” o “demasiado tarde”. En general, la población más instruida y con mayores recursos tiene capacidad de demanda mayor que la población más marginal, que es la que suele tener mayores necesidades. Esto genera situaciones de desigualdad en el acceso al sistema y a los servicios de salud.


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La Demanda rechazada ocurre cuando, por ejemplo, la población no consigue el turno para consultorio o para un examen complementario. La demanda rechazada se puede estimar, ya que la mayor parte concurre a atenderse a los Servicios de Guardia. Demanda inducida es la que generan en la población la publicidad y las noticias difundidas por los medios masivos de comunicación y las redes sociales. Muchas veces, esta demanda no está relacionada por los problemas reales que padece la población, o con las soluciones reales para esos problemas. Para ello, muchas veces se apela al miedo y desconocimiento, o se magnifican las consecuencias de no realizar determinado estudio o tratamiento. Así, se induce a la población a demandar atención; y los servicios a veces tienen pocos elementos para contrarrestar esta presión, y terminan cediendo contra su voluntad. Demanda Característica Acción Tipo de barrera

Población en general Prevención masiva Población en riesgo Prevención dirigida Población enferma con percepción de enfermedad Educación

Demanda oculta

Población enferma con percepción de necesidad de atención Inversión

Barrera de accesibilidad cultural

Demanda insatisfecha Población que demanda atención Intersectorial Barrera de accesibilidad

económica Demanda atendida Población atendida -- Barrera de accesibilidad

administrativa legal 1.3. Oferta Es el conjunto de bienes y servicios que se ponen a disposición de la población para atender sus problemas o necesidades de salud. El conjunto de recursos del sistema de salud incluye establecimientos, recursos humanos y tecnología (medicamentos, equipamiento y procesos) que se traducen en los servicios o prestaciones realizadas por ellos o a través de ellos. Un elemento importante de la oferta son las acciones de información, educación, evaluación de salud y acciones sobre el ambiente. Como ya se mencionó, los sistemas de salud no están obligados a dar respuesta a todas las necesidades de salud, sino fundamentalmente a necesidades que requieren de una acción colectiva para ser resueltas, o aquellas que las personas debieran pero no pueden resolver por si mismos. Como regla general, la oferta de servicios debe adecuarse a las necesidades de salud de la población para lograr el mayor impacto en su nivel de salud, pero este ajuste o adecuación no siempre es sencillo, ya que ‒ Las necesidades a veces son cambiantes, y las estructuras institucionales son reacias o

resistentes a los cambios. ‒ En ocasiones es difícil resistir a las presiones que realiza la población cuando demanda

determinadas prestaciones o servicios, sobre todo cuando estos son muy publicitados. Necesidades reales Con Demanda Sin Demanda Con Oferta Ajuste o adecuación Ignorancia/Inconciencia social Sin Oferta Carencia -- Cuestiones no necesarias Con Demanda Sin Demanda Con Oferta Demagogia Derroche Sin Oferta Presiones --


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1.4. Mercado, Oferta y Demanda ‒ Mercado: conjunto de mecanismos mediante los cuales los compradores y vendedores

(agentes económicos) de un bien o servicio están en contacto para comercializarlo. ‒ El precio de los productos está determinado por la oferta y la demanda, de acuerdo con

el comportamiento de los agentes económicos. ‒ La demanda es lo que relaciona el precio del producto con la cantidad de bienes que los

consumidores están dispuestos a pagar. Describe la conducta de los compradores. En la práctica, la mayoría de las personas no valoran la salud hasta que la pierden, y en estos casos, el temor a la muerte o al sufrimiento hace que las personas estén predispuestas a pagar grandes sumas para evitarlo (si pueden). Este suele ser el fundamento para el alto costo de los tratamientos para las enfermedades graves, y no su costo de producción.

‒ La oferta indica la relación entre el precio de un bien y la cantidad de este bien que los productores están dispuestos a ofrecer. Describe la conducta de los vendedores.

En las economías libres de mercado, la oferta y demanda definen que tipo de actividades se desarrollan: si la población quiere consumir aguas saborizadas y no gaseosas; DVD o libros, sillas de madera o plástico, autos rojos o negros, eso determina qué productos se fabrican y venden, aunque los fabricantes y comerciantes, en general, tratan de conducir la demanda y el consumo a través de la publicidad. La salud constituye lo que los economistas llaman un “mercado imperfecto”, porque: ‒ La población no sabe cuáles son o no puede elegir a los prestadores que podrían brindar

la mejor atención; ‒ El usuario no cuenta con información suficiente para decidir los exámenes o tratamientos

que debe consumir, y debe confiar en el prestador. Estas condiciones determinan que el mercado de la salud debe ser altamente regulado para evitar esas “fallas” y proteger a la población de los intereses puramente comerciales.

Ejemplo En el barrio Los Cardos, el 70% de los niños están vacunados con Sabín; la mayor parte de los no vacunados residen en un pequeño asentamiento, cruzando un arroyo. El gobierno informa que debido al riesgo de epidemia procedente de Brasil, se realizará una campaña para mejorar la cobertura. El CAPS de Los Cardos organiza la vacunación e indica a la población que concurra al vacunatorio. Alertados por la noticia: ‒ De los niños no vacunados (30%), sólo la mitad (15%) demandan la vacuna. ‒ De los niños vacunados (70%), la mitad (35%) también demandan la vacuna. Con ello se logra que un 35% de niños sobre-vacunados; 50% bien vacunado (35% de antes + 15% nuevos); y lo más grave es que continuaría habiendo un 15% de niños sin vacunar.


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1.5. Cobertura El concepto de cobertura de salud puede referirse como una relación entre la población que necesita servicios y acciones de salud y la que efectivamente accede a ellos. Siguiendo este concepto, la cobertura puede medirse como un porcentaje para el cual el valor 100% indica cobertura universal. En el sistema de salud argentino, el subsistema público brinda cobertura universal potencial (100% de la población), aunque parte de la población tiene también cobertura de seguros de salud a través de su empleo (seguridad social) o por el pago de una prima o cuota de seguro a una empresa de medicina prepaga (seguridad privada de salud). También podría considerarse cobertura a la respuesta eficaz a las necesidades de salud de la población. Por ejemplo, administrar vacuna a los que necesitan protección contra rubeola, o realizar Papanicolau para detección precoz de cáncer de cuello de útero. 1.6. Accesibilidad El concepto de accesibilidad se utiliza para nombrar al grado o nivel en el que cualquier ser humano, más allá de su condición física o sus facultades cognitivas, puede utilizar una cosa, disfrutar de un servicio o hacer uso de una infraestructura. En salud, los problemas de accesibilidad a los servicios pueden ser de diversos tipos: ‒ Geográfica: la distancia de los servicios. ‒ Económica: el costo de los servicios o del transporte para llegar a ellos. ‒ Culturales: problemas de comunicación o de conocimiento de la existencia de servicios. 1.7. Igualdad y Equidad La igualdad es el trato idéntico que un organismo, empresa, asociación, grupo o individuo le brinda a las personas sin que intervenga ningún tipo de reparo por la raza, sexo, clase social u otra circunstancia plausible de diferencia, es decir, en salud significaría brindar los mismos servicios a todos los individuos en ausencia de cualquier tipo de discriminación. El objetivo central de la Salud Pública no es la igualdad (brindar a todos lo mismo), sino más bien la equidad: darle más a quien más necesita, o asignar recursos según la necesidad. Lograr equidad en salud significa que las personas puedan desarrollar su máximo potencial de salud independientemente de su posición social u otras circunstancias determinadas por factores sociales. Los objetivos del sistema son entonces el acceso universal con equidad. 2. POLÍTICAS PÚBLICAS Las políticas públicas son el conjunto de objetivos, decisiones y acciones que lleva a cabo un gobierno para solucionar los problemas que en un momento determinado los ciudadanos y el propio gobierno consideran prioritarios. Los gobiernos son más que conjuntos de organizaciones, ministerios, concejalías, empresas públicas, juzgados, escuelas, hospitales, etc., que combinan recursos normativos, humanos, financieros, tecnológicos y los transforman en políticas, en programas públicos, en servicios, en productos, para atender los problemas de los ciudadanos, controlar sus comportamientos, satisfacer sus demandas y, en definitiva, lograr impactos sociales, políticos y económicos. Desde este punto de vista, las políticas públicas se pueden entender como un proceso que se inicia cuando un gobierno o una autoridad pública detecta la existencia de un problema y efectúa las acciones para eliminarlo o mejorarlo, y termina con la evaluación de los efectos o resultados que han tenido las acciones emprendidas para eliminar o mitigar ese problema. Denominamos política pública a todo el conjunto de decisiones y acciones que emprende el gobierno para responder a los problemas: la educación obligatoria, la atención de salud, las campañas de educación vial, el control de las actividades contaminantes, el otorgamiento de pensiones, etc., son piezas de otras tantas políticas públicas sectoriales.


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Como primera aproximación, una política o estrategia puede interpretarse como un binomio objetivos-medios, donde cada uno de los componentes está meramente esbozado; mientras que los detalles le corresponden a la planificación. En este aspecto conviene hacer una distinción clara entre el concepto de política pública (las políticas públicas concretas o políticas sectoriales) y el concepto tradicional de política, en el sentido de lucha por el poder. También debemos reforzar una idea: hacer es una política, y no hacer, también es una política. Una política puede ser de corto o largo plazo, según la urgencia y gravedad del problema a que se destina. Sin embargo, ambos recortes no son opuestos: toda política de corto plazo debe insertarse en alguna de largo plazo. 2.1. Cómo se construye una política pública El proceso o ciclo de construcción de las políticas públicas comprende las siguientes fases: 1. Identificación y definición del problema.

‒ ¿Cuál es el problema y cómo está compuesto? ‒ ¿Cuáles son sus causas? ‒ ¿A quiénes afecta y en qué medida? ‒ ¿Cómo evolucionará si no actuamos sobre él?

2. Formulación de las alternativas de solución. ‒ ¿Cuáles deben ser los objetivos y prioridades? ‒ ¿Qué alternativas existen para alcanzar esas metas? ‒ ¿Qué riesgos, beneficios y costos acompañan a cada alternativa?

3. Toma de decisión o adopción de una alternativa. ‒ ¿Qué alternativa produce los mejores resultados con los menores efectos negativos?

4. Implementación de la alternativa seleccionada. 5. Evaluación de los resultados obtenidos. Conviene aclarar que este ciclo de políticas públicas es una construcción conceptual que no todas las políticas públicas cumplen en todas sus fases o siguen el orden planteado.

Ejemplo Un gobierno local considera prioritario intervenir en el mercado de la vivienda. 1. Fase de identificación y definición del problema Falta de acceso de la población a viviendas en alquiler o propiedad. 2. Fase de formulación de alternativas ‒ Construir viviendas y donarlas a las familias con menores ingresos ‒ Subvencionar créditos hipotecarios para facilitar el acceso a una vivienda libre ‒ Aplicar impuestos a las viviendas desocupadas para estimular que se alquilen o vendan. 3. Fase de adopción de una alternativa El gobierno elige construir mil viviendas de protección oficial para familias de bajos ingresos durante los siguientes 5 años.


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4. Fase de implementación de la alternativa seleccionada El gobierno municipal comienza la construcción, diseña un método para elegir a las familias beneficiarias y controla el proceso de construcción y adjudicación. 5. Fase de evaluación de resultados Una vez efectuada la intervención, se miden sus efectos sobre el problema y, tras establecer si ha concluido o no, se analiza si es necesario seguir actuando. En caso de persistir, tendrá lugar un nuevo proceso de formulación de alternativas (carácter cíclico de las políticas). 2.2. La formulación de las políticas públicas La fase de formulación es una actividad exclusiva de los actores públicos, la responsabilidad sobre la decisión final y el diseño de la política permanece en manos del gobierno. Para que una política sea pública es requisito indispensable que esté investida de legalidad, es decir, que sea formulada desde el ámbito público. Una vez que un gobierno conoce la existencia de un problema, lo define y rechaza la opción de no actuar sobre él, y comienza entonces el proceso de elaboración de la política pública para intentar proporcionar soluciones. La formulación de la política incluye: ‒ El establecimiento de las metas y los objetivos a alcanzar; ‒ La detección y la generación de las posibles alternativas para alcanzar los objetivos; ‒ La ponderación y comparación de los impactos de las alternativas y la selección de una

opción o una combinación de ellas. Una formulación de política efectiva requiere de tratar cada aspecto tanto de forma individual como colectiva, e idealmente debe: a) Tener en cuenta el contexto: ‒ La situación macroeconómica: es muy frecuente que la principal restricción a la hora de

poner en práctica las políticas es la resistencia y elasticidad relativa de la economía. En los periodos de contracción económica siempre hay menos margen de maniobra.

‒ El contexto político: la estructura de las instituciones políticas influye sobre su capacidad para hacer reformas. La relativa fuerza de los intereses privados (individuales, colectivos y empresariales) impacta en la capacidad del gobierno para introducir cualquier cambio y, en general, todas las políticas públicas deben ser negociadas con los grupos de poder.

‒ Los valores sociales: cuando estos valores no coinciden con los objetivos de una política puede generarse una resistencia que hace que esta fracase.

‒ Las influencias externas: presiones de organismos internacionales de salud o de crédito, la industria multinacional, o los modelos de salud de otros países.

b) Dar sentido o direccionalidad al proceso: el sistema de gobierno y la distribución de poder y autoridad entre el nivel central y el local afectan el proceso. Son factores facilitadores. ‒ La formulación clara de los objetivos para evitar confusiones o conflictos. ‒ Condiciones técnicas sencillas: existen los conocimientos y los recursos técnicos. ‒ Puesta en práctica por un sólo sector: la colaboración entre sectores complica el proceso. ‒ Puesta en práctica rápida: la duración corta limita la generación de resistencia. c) La importancia de los agentes: las partes interesadas son determinantes clave del cambio político. Cuatro grupos de agentes desempeñan un papel influyente en su aplicación: ‒ Ciudadanos: el amplio apoyo público a una política puede ser un eficaz catalizador para

el cambio, de la misma manera que su ausencia puede ser un grave obstáculo. ‒ Profesionales: los médicos juegan un rol central por su control sobre la práctica clínica, y

a veces para ellos prevalecen los intereses profesionales en vez de los públicos, pero, a la vez, los profesionales pueden ser fuerza motriz y agente de cambio en el sector salud.

‒ Grupos de intereses: grupos organizados que representan a pacientes y profesionales, industria farmacéutica y tecnología médica, sindicatos y empresas de seguros de salud.


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d) Componentes de la política: hay factores que juegan un papel fundamental: ‒ Oportunidad: elección del momento más adecuado, cuando se observan circunstancias

apropiadas o concretas que favorecen su introducción y aplicación. ‒ Ritmo: una estrategia gradual puede conducir a políticas más sostenibles que un cambio

drástico, pero también permite que los opositores se organicen. ‒ Sostenibilidad: garantizar recursos adicionales. ‒ Voluntad política y liderazgo: compromiso firme del gobierno con la política a implantar. ‒ Gestión del proceso: es importante que el que gobierna establezca los objetivos, asigne

las responsabilidades, dicte la legislación facilitadora y disponga incentivos financieros. ‒ Estrategia de aplicación: comunicar el plan, generar apoyos positivos, construir alianzas

políticas y realizar seguimiento de los progresos y evaluación de los efectos. Figura: Contenidos de un análisis preliminar sobre una política sanitaria

Para valorar las opciones de éxito de una propuesta política se consideran tres aspectos: a) Los valores sociales y el contexto económico, social, político, etc. b) El rol y la cooperación de todos los actores, ya que cada sector interesado trabajará en

asociación hacia fines comunes mientras defienden sus intereses específicos legítimos. Entre los actores se cuentan los ciudadanos, los grupos profesionales, quienes elaboran las políticas y otros grupos de interés, como los sindicatos y las empresas del sector.

c) En el mapa político interesa mucho la distribución del poder y la autoridad, y el modo en que estos operan, el ritmo de implementación, las alianzas que se establezcan, etc.

Finalmente, el contenido de cada política es lo que le da su especificidad. La formulación de una política incluye un conjunto de propuestas que pueden ir de objetivos sociales amplios a otros más concretos, y que, a su vez, pueden alternativamente afectar a mucha gente o sólo a un segmento de la población; por ejemplo, abordar los determinantes sociales de la salud o limitarse a un problema de salud concreto. 2.4. La agenda política Al conjunto de problemas que preocupan a una sociedad en un momento determinado se lo denomina agenda sistémica. De esta agenda, los responsables de las decisiones extraen algunos problemas y confeccionan la agenda política. Esta agenda está compuesta por los problemas que los directivos públicos consideran prioritarios en un momento determinado. Podemos convenir en que el volumen total de problemas que preocupan a la sociedad suele ser mayor que el de problemas que reciben atención por parte de las autoridades. No todos los problemas detectados tienen la misma prioridad o vigencia para los decisores públicos.


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El ingreso de un problema en la agenda pública es una condición necesaria para generar la política pública que intente solucionarlo, pero no es condición suficiente. En ocasiones, los problemas entran en la agenda política y después desaparecen de ella (disipación de temas o problemas), o no reciben ninguna atención por un largo periodo (incubación de temas). En general, la agenda política es más estable que la agenda sistémica, reflejando la primera la evolución de la segunda. Por ejemplo, las cloacas no suelen ser un problema que interese al público en una gran ciudad industrializada, pero puede permanecer en la agenda política de su municipalidad. En la agenda política coexisten los problemas crónicos (cloacas) con problemas recurrentes (inseguridad) y con problemas nuevos. La acumulación de problemas viejos y recurrentes se debe a que los problemas públicos en pocas ocasiones tienen una solución definitiva, y esto generalmente deja poco margen para los nuevos problemas. Por ejemplo, los ciudadanos se preocupan por la escasez de plazas; cuando estas se construyen, comienzan a preocuparse por su calidad. En este caso, la calidad es una dimensión nueva de una demanda antigua. Ambas agendas se pueden medir. Las encuestas y los barómetros de opinión pública sirven para establecer la importancia de los problemas que integran la agenda sistémica; el análisis del presupuesto público es la mejor manera de conocer su agenda y el orden de prioridad.

La disipación y la incubación de temas se deben a múltiples causas: ‒ la pérdida de interés de la población o de las autoridades por el problema, ‒ la imposibilidad de disponer de recursos para afrontarlo, ‒ el ingreso de nuevos problemas más graves. No todos los problemas de la agenda sistémica tienen las mismas posibilidades de acceso a la agenda política; unos entran con más facilidad que otros y esto se debe a la existencia de un sesgo en la accesibilidad a la agenda política. Las autoridades deben ser conscientes de la existencia de ese sesgo y eliminarlo dentro de lo posible, de manera que las necesidades de ciertos grupos sociales no queden sistemáticamente afuera de las prioridades públicas. Los sesgos negativos de mayor importancia son: a) El poder y la capacidad de presión de los grupos sociales. Ciertos colectivos sociales son más poderosos que otros y/o tienen mayor capacidad para hacer prevalecer sus problemas ante los decisores. La organización de estos grupos, su habilidad para presentar demandas y para influir en las decisiones, les asegura una cuota mayor de temas en la agenda política que la que pueden conseguir los grupos poco estructurados y con menor influencia. b) Los valores culturales y la cultura política u organizativa estatal ejercen un efecto de filtro en la percepción de los problemas por las autoridades. Los sesgos positivos que ayudan a superar las barreras de la desigualdad de poder y las barreras culturales y a la innovación son: a) Los medios de comunicación. b) Las organizaciones sociales. c) El deseo de crecer de las organizaciones públicas. d) Las actitudes de los tomadores de decisiones. e) La competencia política.


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3. POLÍTICAS DE SALUD Las políticas de salud son las políticas públicas sectoriales del ámbito de la salud. Tal como en otros sectores sociales, la política resulta una herramienta para la toma de decisiones (u elección de opciones) en un universo de dos variables: los recursos escasos e insuficientes, y las necesidades crecientes o infinitas. Por esta razón, las políticas de salud deben partir de una serie de valores (equidad, justicia, eficiencia, accesibilidad) que orienten la asignación de recursos para satisfacer necesidades de salud de la comunidad. El sistema de salud es la expresión estructural de un conjunto de decisiones y podríamos describirlo desde tres perspectivas: 1. Macro o perspectiva política: la que tiene el responsable político del sistema. 2. Meso o político-técnica: la que tienen los responsables político-administrativos. 3. Micro o perspectiva técnica: la que tienen los profesionales asistenciales. La primera perspectiva es la del gobierno del sistema, entendiendo gobierno como decisión sobre la dirección del sistema, basada en valores: equidad, solidaridad, etc. Las otras dos perspectivas son las de la gestión del sistema, entendida como la posibilidad de conseguir el objetivo con los recursos disponibles. Esta decisión está basada en recursos y en valores: uso adecuado de aquellos de modo tal de poder otorgar a la mayoría o a todos los miembros de la sociedad el mayor número de servicios en función de sus necesidades. Desde el punto de vista de los recursos (y su utilización), la perspectiva (micro) en que nos encontramos es fundamental, puesto que de las decisiones diagnósticas y terapéuticas que adoptemos depende el 70% del gasto del sistema. 3.1. Política de salud, estado de salud de la población y sistemas de salud Para el análisis y formulación de políticas de salud es preciso distinguir primero la política de salud del estado de salud de la población y del sistema de salud. Formular políticas es establecer prioridades e involucra la definición del rol del Estado en la salud. A partir de ella la salud alcanza el status de cuestión pública o problema de Estado y se definen derechos y deberes. El estado de salud de la población constituye una dimensión de la calidad de vida de los pueblos, mientras que el sistema de salud puede definirse como una respuesta social organizada para los problemas de salud. De esta última concepción se desprende que puede existir una respuesta social a problemas de salud de la población que no involucre al Estado. El término sistema de salud alude a un conjunto de actores y de acciones más abarcativo que el sistema de atención médica. En un sentido estricto, el sistema de salud incluye todas las funciones que el Estado y la sociedad desempeñan en salud. A su vez, una política de salud implica la definición de la salud como un problema público en el cual el Estado asume un rol activo y explícito. Las políticas de salud recién aparecieron en la mayoría de los países a partir de la década de 1950. 3.2. El efecto redistributivo de las políticas sanitarias La principal debilidad del sistema argentino es la falta de equidad expresada a través de la estratificación de los usuarios en cuanto a cobertura y espectro de prestaciones, conforme con su capacidad de pago. La fortaleza es que, a pesar de su estado de deterioro, la infraestructura pública dispone de una amplia capacidad para reducir las desigualdades sociales en salud y este subsector es el que tiene la mayor potencialidad para promover la equidad. Junto con el subsistema de la seguridad social constituyen gasto solidario más fuerte desde el punto de vista redistributivo. Las políticas sanitarias adecuadas constituyen, junto a las educativas, la mejor herramienta para disminuir la brecha en la asignación de recursos. El Programa Remediar constituye un claro ejemplo de ello, dado que el gasto en medicamentos es 10 veces menor que el precio de venta en las farmacias.


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4. LAS FUNCIONES ESENCIALES DE SALUD PÚBLICA La salud pública es el componente de los sistemas de salud que persigue mejorar, proteger o mantener la salud de las poblaciones. Para fortalecer la salud pública se debe profundizar en la coherencia de sus objetivos, así como apoyarse en un conjunto de profesionales que demuestren un ejercicio de las competencias necesarias para la realización de las funciones esenciales de salud pública (FESP). Las FESP son las competencias preeminentes del gobierno en materia de salud pública. Los equipos de APS son el brazo de acción del gobierno en los niveles locales, por lo que deben conocer el contenido de esas funciones, asumir sus responsabilidades en la ejecución de las acciones de prevención y promoción, garantizando el acceso, la calidad y orientación de los servicios de salud a nivel individual y colectivo. Funciones esenciales de salud pública 1. Seguimiento, evaluación y análisis de la situación de salud. 2. Vigilancia de la salud publica, investigación y control de riesgos y daños a la salud publica. 3. Promoción de la salud. 4. Participación de los ciudadanos en la salud. 5. Desarrollo de políticas y capacidad institucional de planificación y gestión en salud publica. 6. Fortalecimiento de la capacidad institucional de regulación y fiscalización en salud publica. 7. Evaluación y promoción del acceso equitativo a los servicios de salud necesarios. 8. Desarrollo de recursos humanos y capacitación en salud publica. 9. Garantía y mejoramiento de la calidad de los servicios de salud individuales y colectivos. 10. Investigación en salud publica. 11. Reducción de impacto de las emergencias y desastres en salud. 5. POLÍTICAS Y PROGRAMAS NACIONALES DE SALUD 5.1. Dirección Nacional de Salud Materno Infantil La Dirección Nacional de Salud Materno Infantil es el órgano de formulación y aplicación de las políticas materno-infantiles a nivel nacional. Los objetivos de esta dirección son: ‒ Reducir la morbimortalidad de la población materno infantil. ‒ Reducir las brechas de los indicadores de salud existentes entre provincias. ‒ Mejorar la accesibilidad, cobertura y calidad de los servicios de salud. ‒ Implementar propuestas para la promoción del desarrollo infantil. ‒ Articular estas acciones con las áreas de salud materno-infantil de las provincias. Las actividades son: ‒ Fortalecimiento de la gestión en el área materno-infantil en todas las jurisdicciones. ‒ Capacitación, asistencia técnica y apoyo a los equipos de salud. ‒ Elaboración de materiales de comunicación para la población y los equipos de salud. ‒ Elaboración de normas de organización y funcionamiento de los servicios. ‒ Transferencia de insumos y medicamentos para la atención de la madre y el niño. ‒ Vigilancia y control de la morbimortalidad materno infantil. Programas específicos: ‒ Programa de salud infantil ‒ Programa de infecciones respiratorias agudas ‒ Programa de enfermedad diarreica ‒ Programa de prevención del síndrome de muerte súbita del lactante ‒ Programa de salud perinatal ‒ Programa de nutrición materno-infantil ‒ Centro de Salud Amigo de la Madre y el Niño


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5.2. Plan Nacer / Programa Sumar Al momento de su creación, el Plan Nacer estaba destinado a disminuir la morbi-mortalidad maternoinfantil a través de un mecanismo de seguro público para la atención del embarazo, parto, puerperio y el control de niño sano hasta los 6 años. Este Plan se transformó en 2011 en el Programa Sumar, con el propósito de incluir a toda la población hasta los 64 años, y en la actualmente el Programa tiene 9.000.000 de beneficiarios inscriptos. La Nación transfiere recursos a las provincias en base a una cápita por beneficiario inscripto. Las transferencias están sujetas a resultados de dos tipos: ‒ 60% por identificación e inscripción. ‒ 40% por cumplimiento de resultado sanitario. El financiamiento se destina a: ‒ Servicios de atención y promoción de la salud, ‒ Inversión en equipamiento, ‒ Asistencia Técnica, ‒ Capacitación del personal, ‒ Sistemas de información y equipamiento informático. El proyecto comenzó en 2004 con las 9 provincias de NOA y NEA, por presentar los peores indicadores de mortalidad infantil y materna y mayores niveles de pobreza, y actualmente se encuentran incluidas las 24 jurisdicciones. Todas ellas firman un convenio marco y una carta de compromiso anual. Mensualmente las provincias, a través de su Unidad de Gestión Provincial, envían el padrón de beneficiarios inscriptos a la Unidad Central, y ésta, luego de validar el padrón transfiere a cada provincia el 60% de la cápita -que es uniforme para todas las provincias- por el número de beneficiarios inscriptos. El 40 % restante del valor de la cápita está vinculado al logro de resultados e indicadores denominados “trazadoras”, auditados por la Unidad Central. Algunas de las trazadoras que se utilizan son: ‒ Captación temprana de mujeres embarazadas ‒ Efectividad de la atención prenatal, del parto y neonatal ‒ Auditoria de muertes infantiles y maternas ‒ Seguimiento de niño sano ‒ Cobertura de inmunizaciones ‒ Cuidado sexual y reproductivo La Unidad de Gestión Provincial realiza convenios de gestión con los prestadores de su red pública, en los que se pautan las metas sanitarias, el pago de las prestaciones efectuadas y el destino de los fondos percibidos. Los efectores pueden utilizar los recursos para mejoras de infraestructura, compra de insumos, pago de incentivos y capacitación. 5.3. Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable El Programa de salud sexual y procreación responsable fue creado por Ley Nacional 25.673. Procura dar respuesta al grave problema de la mortalidad materna causada por los abortos practicados sobre embarazos no deseados, el embarazo adolescente y el contagio de sida u otras infecciones de transmisión sexual a causa de relaciones sin protección, entre otros. Se basa en el respeto a la autonomía de todas las personas para elegir libremente, acorde a sus convicciones y con información y asesoramiento apropiados, un método anticonceptivo adecuado, reversible, no abortivo y transitorio, que le permita tener la cantidad de hijos que realmente desea tener. Para esto, promueve la "Consejería" en salud reproductiva y procreación responsable en los servicios públicos de salud de todo el país; es decir, la posibilidad de acceder gratuitamente a una elección informada en materia de procreación responsable, tanto para mujeres como para varones, de todas las edades, respetando la perspectiva de género. También favorece la prevención y la detección oportuna de enfermedades genitales y mamarias, infecciosas y no infecciosas, incluyendo el sida.


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El Programa provee los siguientes insumos a los Centros de Salud ‒ Anticonceptivos inyectables y orales de rutina y para períodos de lactancia, ‒ Dispositivos Intrauterinos (DIU) e instrumental para su colocación, ‒ Preservativos ‒ Manuales y folletos para el equipo de salud y para la comunidad 5.4. Dirección de Sida, Hepatitis y Enfermedades de Transmisión Sexual La Dirección de Sida y ETS trabaja desde 1992 en la detección e investigación, diagnóstico, tratamiento, prevención y asistencia de personas que conviven con VIH o enfermos de sida, incluyendo la provisión de medicamentos, equipamientos e insumos. Las actividades que realiza son: ‒ Campañas masivas de comunicación, ‒ Elaboración y difusión de recomendaciones, material didáctico y videos, ‒ Entrega de preservativos en diversos ámbitos, ‒ Línea gratuita 0800 3333 444 para la prevención, información y derivación, ‒ Talleres de capacitación para prevención de la transmisión vertical, ‒ Boletín Epidemiológico sobre el Sida en la Argentina. La Dirección provee los siguientes insumos: ‒ Medicamentos antirretrovirales y para enfermedades vinculadas a Sida al 100% de los

infectados detectados, embarazadas y a hijos de madres infectadas para prevención, ‒ Reactivos para análisis de VIH y sífilis en bancos de sangre y embarazadas, ‒ Leche fórmula de inicio para recién nacidos hijos de madres infectadas con VIH, ‒ Financiación de cargas virales y CD4/CD8, 5.5. Política nacional de medicamentos En 2002, se implementó la Política Nacional de Medicamentos en tres ejes: ‒ La prescripción de medicamentos por su nombre genérico, ‒ El uso racional de medicamentos financiados con fondos públicos, ‒ La creación del Programa Remediar para provisión pública y gratuita de medicamentos

esenciales en el primer nivel de atención. Estas políticas buscan hacer más transparente el mercado, favorecer la eficiencia del gasto en salud, brindar alternativas al consumidor y contribuir al uso racional de medicamentos. 5.5.1. Prescripción de medicamentos por su nombre genérico El nombre genérico o denominación común internacional es la denominación específica de los medicamentos, con que se conocen y divulgan en los medios científicos y académicos. La prescripción por nombre genérico se hizo obligatoria por Ley nacional nº 25.649/02. Esta prescripción reemplaza al nombre comercial o marca para estimular mayor competencia por precio en las distintas marcas, favoreciendo el acceso de la población a los mismos. Esta medida fue muy importante dado que la mayor parte del gasto de medicamentos en el país se realiza por pago de bolsillo de las familias. En especial se benefició a los hogares de menores ingresos dado que son los que proporcionalmente destinan una mayor parte de sus recursos a financiar la adquisición de medicamentos. 5.5.2. Uso racional de medicamentos (URM) Los medicamentos constituyen el procedimiento terapéutico principal en la atención médica. Sin embargo, no son inocuos y pueden causar efectos indeseados, o aún, no cumplir con el objetivo terapéutico propuesto, si no se utilizan con la prudencia y el criterio adecuado. Según la OMS, más del 50% de todos los medicamentos se recetan, se dispensan o venden en forma inadecuada en todo el mundo, y el 50% de los pacientes los toma incorrectamente. Al mismo tiempo, un tercio de la población mundial no accede a medicamentos esenciales.


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Los medicamentos deben ser prescriptos cuando son necesarios, y evaluando los beneficios en relación con los riesgos que involucra. Por otra parte, el uso incorrecto también afecta el gasto, dado que el 25-30% del gasto nacional en salud está destinado a medicamentos, por lo que, si se optimiza el gasto en este rubro, es posible mejorar otras acciones. El URM es la aplicación de la evidencia científica existente sobre calidad, eficacia, eficiencia y seguridad, para prescribir, dispensar y utilizar un medicamento para tratar un determinado problema de salud en el momento oportuno, con participación activa del paciente para lograr su adhesión al tratamiento indicado y el monitoreo por parte de quien lo indicó. La estrategia de URM involucra tres dimensiones: 1. La prevención con el desarrollo y difusión de esquemas terapéuticos para la prescripción

adecuada, estrategias no farmacológicas para las situaciones clínicas que lo permitan, el cambio por hábitos saludables, técnicas de comunicación masiva.

2. El monitoreo incluye la medición de un conjunto de indicadores sobre la utilización de los medicamentos: acceso y consumo.

3. La capacitación a la comunidad, estudiantes, el equipo de salud, etc. en cursos, talleres, foros y demás actividades que involucren el URM.

El concepto de URM incluye a todos los actores de la salud: ‒ Fabricantes que respeten las regulaciones y no se abusen en los precios, ‒ Autoridad reguladora que fiscalice la eficacia, seguridad y calidad de los productos, ‒ Prescriptores que los utilicen de manera apropiada (indicación para el problema de salud

que padece el paciente) y adecuada (vía de administración, dosis, frecuencia y duración) ‒ Dispensadores: farmacéuticos y enfermeros que eviten los errores y respeten exigencias

de venta bajo receta. ‒ Usuarios que cumplan las indicaciones médicas y no se automediquen. 5.5.3. Programa Remediar El Programa garantiza el acceso a los medicamentos esenciales al distribuir botiquines con 76 medicamentos de uso ambulatorio a más de 8.000 Centros de Salud del primer nivel de atención en todo el país. La lista de medicamentos esenciales fue elaborada para cubrir el 80% de los motivos de consulta más frecuentes en el primer nivel de atención. El objetivo es asegurar que la población de bajos recursos tenga acceso a los tratamientos que necesita, logrando así un efecto redistributivo de los recursos públicos con alto impacto social, ya que el número actual de beneficiarios alcanza a los 16 millones en todo el país. Por otra parte, es una medida que fortalece la estrategia de Atención Primaria de la Salud, al asignar recursos e insumos a los centros de salud ambulatorios. Entre otros efectos, el Programa Remediar permite: ‒ Promover el uso racional de medicamentos ‒ Realizar compras muy eficientes: se logran economía de escala que permiten adquirir a

valores hasta 90% inferiores a los precios de venta al público. El Programa Remediar tiene un esquema de evaluación y control de gestión que incluye: ‒ Establecimiento de línea de base y evaluación. ‒ Auditoría externa ‒ Riguroso y completo sistema de información ‒ Control social a través de Caritas y Cruz Roja. ‒ Línea telefónica gratuita y sitio en Internet para reclamos y control de calidad. En el primer año de ejecución del Programa (octubre 2002 - octubre 2003), se distribuyeron un total de 100.000 botiquines (27.900.000 de tratamientos) a 4.900 Centros que atienden a alrededor de 11 millones de argentinos bajo la línea de pobreza. Por otra parte, entre los resultados más importantes es destacable el impacto redistributivo y, por ende, el gran avance en términos de equidad. Según una evaluación realizada en 2003, el 94% de los beneficiarios estaban bajo la línea de pobreza, el 71% eran indigentes, el 84% no tiene obra social y el beneficio brindado equivale al 41 % del ingreso de los indigentes.


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5.6. Políticas de Recursos Humanos Argentina es uno de los países con mayor oferta de profesionales e infraestructura en salud. En cuanto a la formación profesional, en 2013 había 33 escuelas de medicina habilitadas en el país (13 públicas y 20 privadas) con casi 80.000 alumnos matriculados, y un promedio de más de 5.000 egresos por año. Actualmente están en ejercicio más de 160.000 médicos en todo el territorio, a razón de un médico cada 380 habitantes los que ubica a Argentina en los primeros lugares en el ranking mundial. En los países ricos, la relación de médicos por cada mil habitantes es, en promedio, 2,5 y 0,1 en los pobres. En Argentina es de 3,8. En nuestro país no se han tomando medidas para adecuar la cantidad de profesionales que egresan a las necesidades de salud de la población, y el número de médicos aumenta a una tasa anual superior al crecimiento de la población. En 1970 se estimaba un valor de 530 hab. por cada médico, en 1987 de 425 hab./médico y en 1992 de 367 hab./médico. En cuanto a la formación de posgrado, la mayoría opta por realizar una residencia. En 2013 había 6.380 médicos en el conjunto de las residencias. Respecto de la especialización, hay en Argentina una escasez de médicos generalistas (aún cuando se acepta que los médicos generalistas pueden resolver más del 90% de los problemas de salud de la población), una gran cantidad de médicos especialistas y una pobre distribución geográfica de los médicos (el número de médicos es muy variable entre las provincias); y estas deficiencias históricas demandan una política nacional de recursos humanos en salud. 5.6.1. Regulación de la oferta de recursos humanos La regulación del ejercicio profesional del médico es tan antigua como la práctica comercial de la profesión, pero la estrategia no es homogénea en el mundo. Hay países que practican una fuerte regulación de los recursos humanos: son los casos de Italia, España, Reino Unido y Suecia. Países donde es muy difícil ingresar a la universidad, porque esta tiene un cupo muy restringido. En otros casos, la limitación aplica al sistema de capacitación de postgrado sin el cual es virtualmente imposible el ejercicio de la profesión, como ocurre en Italia y España. EE.UU. no controla ni establece las vacantes para quienes van a ingresar en sus universidades, pero existe un mecanismo regulador indirecto a través de un Consejo que establece la habilitación profesional. Para ello es necesario por ejemplo haber efectuado una residencia médica. En EE.UU. hay alrededor de 20.000 médicos que no pueden ejercer su profesión, en Italia unos 35.000 y en España más de 22.000. Los casos de una baja regulación sobre este tema son los de Argentina, Uruguay o la India, entre otros países, donde prácticamente la regulación de la oferta es casi nula. En Argentina sólo recientemente ha habido una drástica reducción del cupo disponible para la formación médica en algunas universidades estatales, pero paralelamente se han creado varias escuelas de medicina en universidades privadas. Tanto o más importante que establecer cupos para los profesionales de la salud habilitados a ejercer, es definir cuál es el perfil que deben tener. Esto implica identificar necesidades de salud, demanda de servicios y establecer los perfiles de formación y actualización. Un mecanismo es la certificación y re-certificación de profesionales, que asegura la calidad de la asistencia y la gestión responsable de la prescripción diagnóstico-terapéutica. Pero es imprescindible también que el Estado asuma un criterio de salud pública en la habilitación y orientación de las carreras de formación de grado, por lo que el Consejo Consultivo Nacional esta trabajando en la determinación de las necesidades en cantidad y perfil de profesionales y trabajadores de salud. En relación a la formación médica de posgrado en las residencias, el Ministerio de Salud de la Nación destina el otorgamiento de residencias nacionales para las especialidades básicas en el marco del fortalecimiento de la estrategia de APS y promueve la rotación de residentes en el primer nivel de atención, además de estimular que las provincias realicen lo mismo con sus residencias provinciales.


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5.6.2. El Programa Nacional de Médicos Comunitarios En 2004 se estableció el Programa Nacional de Médicos Comunitarios para la formación en servicio orientada a la Atención Primaria de Salud (APS). La combinación de habilidades y conocimientos, junto a una conducta ética sobre la dignidad y el respeto hacia las personas y las comunidades son los pilares de esta capacitación. La eficacia del sistema basado en APS depende fuertemente de la participación ciudadana y de la posibilidad de conducir la demanda de atención hacia los centros de atención primaria, pero es preciso salir del modelo hegemónico hospitalocéntrico para que los profesionales se acerquen a la comunidad y trabajen con ella. El Programa nacional de médicos comunitarios surgió así con los siguientes objetivos: ‒ Formar equipos de salud del primer nivel de atención en APS, salud social y comunitaria, ‒ Ampliar la cobertura y calidad de la atención en el primer nivel, ‒ Identificar y seguir a las familias vulnerables y de situaciones de riesgo socio-sanitario, ‒ Reforzar las actividades de prevención y promoción de la salud. El Programa empezó como un posgrado de perfeccionamiento en salud social y comunitaria con becas del Ministerio de Salud de la Nación de apoyo económico y de formación para los profesionales del primer nivel de atención de todo el país. Más tarde la formación se amplió a los no profesionales con el curso de perfeccionamiento en salud social y comunitaria. 5.7. El Programa Nacional de Municipios y Comunas Saludables La estrategia de Municipios y Comunidades Saludables intenta fortalecer la promoción de la salud a nivel local, como prioridad en las políticas locales, propiciando espacios donde todos los sectores construyan alianzas que permitan mejorar las condiciones de vida. Este movimiento comenzó en la década de 1970 en Canadá y algunos países europeos bajo el concepto de ciudades saludables, y sostenido en los estudios científicos que vinculaban la ocurrencia de problemas de salud con las condiciones de vida. En 1987 se fundó el proyecto de “ciudades saludables” basado en la doctrina de Promoción de la Salud (Carta de Ottawa). Un municipio o comuna comienza a ser saludable cuando las organizaciones locales y todos los ciudadanos se comprometen a actuar participativamente para mejorar las condiciones de salud de las personas que lo habitan. La decisión lo torna saludable, independientemente de cuál sea el punto de partida, en tanto se decidan a establecer dispositivos que promuevan y garanticen la participación. La estrategia se desarrolla en municipios o comunas a partir de la realidad local y se trata de un proceso, no de un estado a alcanzar. Se materializa a través de proyectos locales, con la participación y compromiso de los actores locales. Los municipios se incorporan al programa a través de una solicitud firmada por el intendente local, refrendada luego por ordenanza del consejo deliberante. Este programa desarrolla las siguientes acciones: ‒ Difunde la iniciativa y orienta las demandas que llegan de los municipios ‒ Coordina la asistencia técnica con capacitación y asesoramiento ‒ Monitorea y evalúa los procesos de desarrollo ‒ Promueve la investigación y la planificación local ‒ Moviliza recursos para el desarrollo e implementación de proyectos saludables ‒ Favorece el intercambio de experiencias entre los municipios Los temas más frecuentemente abordados por los municipios en sus proyectos son: ‒ Actividad física y deportes ‒ Alimentación, nutrición y seguridad alimentaria ‒ Salud ambiental ‒ Salud de la madre y el niño y del adolescente ‒ Salud sexual y procreación responsable ‒ Seguridad vial


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6. LA ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD 6.1. Historia de la Atención Primaria de la Salud Aunque en pleno siglo XIX, la medicina ya era reconocida como una ciencia social y política (Virchow, 1849), los descubrimientos de Pasteur y Koch, entre otros, la consolidaron como una ciencia esencialmente biologicista hasta mediados del siglo XX. Bajo esta perspectiva, los hospitales y laboratorios se convirtieron en el centro del sistema sanitario, y también de los progresos científicos. Por otra parte, el descubrimiento y el desarrollo de los antibióticos, impulsaron las inversiones y el incipiente mercado de la salud pronto se transformó en una de las principales industrias de productos y servicios. La tecnología convirtió a los sistemas de salud en meros ámbitos de aplicación de costosos tratamientos, alejándolos de la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, y principalmente, dejando a gran parte de la población mundial sin acceso a ellos. Pero en la década de 1960 comenzó a criticarse esta tendencia y a revalorizarse la función social de la medicina, impulsando al desarrollo de la salud pública y la epidemiología. Así surgió el concepto “Salud para Todos” en la asamblea de la OMS de 1977 y en 1978, en la asamblea de Alma-Ata, se estableció que para llevarla a cabo era necesaria un cambio en las estrategias utilizadas hasta entonces. Esta nueva estrategia se llamó “Atención Primaria de la Salud” (APS). La APS es un concepto complejo que trasciende los servicios básicos de salud o del primer nivel de atención, se trata de un modelo de organización y funcionamiento que prioriza a la población vulnerable y las acciones de promoción y prevención en el marco de la equidad, el acceso y la participación comunitaria, entre otros valores sociales. Las acciones para alcanzar la meta de Salud para Todos son integrales; es decir, afectan no sólo a lo curativo sino, fundamentalmente, a lo preventivo. Por esto es necesario reorganizar y readecuar los recursos físicos humanos y materiales de tal forma que funcionen en niveles ascendentes de complejidad. Desde el primero que son los puestos y centros de salud hasta el tercer nivel: hospitales especializados. El cumplimiento de los objetivos trazados implica el uso de servicios básicos de salud con participación comunitaria partiendo del propio núcleo familiar. Se debe analizar la APS dentro de un sistema sanitario como el conjunto coherente del gran número de partes relacionadas entre sí, sectoriales e intersectoriales. El sistema de salud debe estar unificado y coordinado, abarcando las medidas de promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación y debe llegar a todos los hogares, la escuela, el trabajo, etc. En el escalón local, la atención de salud será más eficaz en el contexto de las necesidades y las limitaciones de la zona que se trata, reconociéndose debidamente a los usuarios de los sistemas de salud como los actores sociales en un ambiente determinado. La declaración de Alma-Ata define a la APS como la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad con su plena participación, y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación. La APS es parte del sistema de salud pero también del desarrollo social y económico global de la comunidad, y personifica el punto de contacto de los individuos y la comunidad con el sistema de salud, llevando la atención lo más cerca posible del lugar donde viven y trabajan las personas. 6.2. Sistemas de salud basados en la APS La APS se enfoca en todo el conjunto del sistema de salud, incluyendo los sectores público y privado con y sin fines de lucro. Un sistema basado en la APS implica un enfoque amplio construido sobre la identificación de los valores necesarios para establecer las prioridades nacionales y para garantizar que los cambios sociales responden a las necesidades y a las expectativas de la población; principios que otorgan los cimientos para las políticas de salud, la legislación, los criterios evaluativos, la generación y asignación de los recursos y para la operación del sistema de salud. Estos elementos serán los componentes organizacionales y funcionales que permitan organizar las políticas, programas y servicios.


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Por todo esto, un sistema de salud bien equilibrado basado en APS, debe: ‒ abarcar a toda la población sobre una base de equidad y participación responsable; con

respeto por el “Derecho a la Salud” de toda persona; ‒ incluir componentes del sector de la salud y de otros sectores cuyas actividades también

contribuyen a la salud (educación, trabajo, economía, producción de alimentos); ‒ llevar los elementos esenciales de APS al primer punto de contacto entre los individuos y

los servicios de salud, priorizando la prestación de APS en el ámbito local; ‒ promover la educación permanente de la comunidad y sus agentes de salud potenciando

el autocuidado y autoresponsabilidad individual y colectivo respecto de su propia salud; ‒ facilitar en el nivel medio la atención profesional y especializada necesaria para resolver

los problemas de salud que no pueden resolverse en el plano local; ‒ facilitar en el tercer nivel los servicios de expertos en planificación y gestión, atención de

la salud sumamente especializada, formación para especialistas, los servicios de ciertas instituciones, como los laboratorios centrales y apoyo logístico y financiero centralizados.

‒ coordinar todo el sistema, conectando la circulación de casos difíciles entre los diversos niveles y entre sus componentes, y la retroalimentación de la información sobre ellos.

6.3. Acciones esenciales de la APS 1. Educación en los principales problemas de salud, prevención y control. 2. Promoción del suministro de alimentos y de una nutrición adecuada. 3. Abastecimiento de agua potable y saneamiento básico. 4. Cuidado de la salud materno-infantil y planificación de la familia. 5. Inmunización contra las principales enfermedades infecciosas. 6. Prevención y control de las enfermedades endémicas. 7. Tratamiento adecuado de enfermedades y traumatismos comunes. 8. Suministro de medicamentos esenciales Algunas de las acciones de APS son, por ejemplo: a) optimizar los programas y actividades de salud: incrementar la cobertura del programa de inmunizaciones, aumentar el número de alumnos evaluados en programas de salud escolar, o ampliar el número de mujeres con exámenes citológicos (PAP) periódicos en un programa de prevención del cáncer de cuello uterino. b) aumentar la cobertura en áreas geográfico-epidemiológico-sociales (sistemas locales de salud, distritos de salud, áreas programáticas). 6.4. Concepciones y práctica de la APS Existen dos grandes concepciones de APS, con efectos sobre la estrategia y los resultados: ‒ APS integral: considera a la salud como el producto del proceso de desarrollo global. ‒ APS selectiva: focaliza la acción sobre los principales problemas y daños mensurables

en la población. Por otra parte, se han descrito distintas formas de concretar la práctica de la APS: A. Como un conjunto de actividades. La Declaración de Alma-Ata fija las actividades que competen a su especificidad (asistencia de las enfermedades y traumatismos más comunes, inmunización, saneamiento, educación para la salud, suministro de alimentos, lucha contra la patología endémica). Si bien el fundamento es el abordaje intersectorial, que compromete todos los aspectos del desarrollo social, la articulación entre sectores suele ser dificultosa, y la práctica se reduce a la pronta implementación de programas que se limitan a la adopción de medidas de promoción de la salud y de prevención y atención de la enfermedad. B. Como un nivel de atención. El “nivel de atención” expresa la relación entre la magnitud y el tipo de necesidades y la magnitud y el tipo de recursos dispuestos para satisfacerlas. La mayoría de las necesidades puede ser resuelta con recursos simples y de bajo costo en el “primer nivel de atención”. Se estima que el 85% de los problemas de salud corresponden a este tipo, y el Centro de Salud es la instancia que puede resolverlos. Se estima también que un Centro de Salud puede ser responsable de una población de hasta 50.000 personas.


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La APS se despliega principalmente en el primer nivel de atención, lo que llevó a considerar equivocadamente ambos conceptos como homólogos. Desde la integralidad, la APS es una acción coordinada entre los tres niveles de atención. C. Como una estrategia. Considerar la APS como una estrategia de extensión de cobertura implica una definición del sistema de salud en función de ésta, bajo el presupuesto ético de la equidad. La estrategia supone una organización de los servicios de salud y las instancias extrasectoriales con orientación al desarrollo global. Se podría caracterizar a través de: ‒ Beneficiarios: toda la población, no solamente aquellos en condiciones desfavorables. ‒ Priorización: según necesidad, distribución de daños y factores de riesgo en la población. ‒ Articulación entre niveles de atención: organizada de manera tal que garantice el tránsito

por todos los niveles de complejidad de manera articulada (referencia-contrarreferencia). ‒ Integración de subsistemas: el Estado, al ser responsable de la planificación de servicios,

debe incluir a las obras sociales y al ámbito privado como espacios para la extensión de la cobertura, a través de disposiciones normativas.

6.5. Estrategias de organización de la APS 1. Ampliación de la cobertura 2. Regionalización, Sistemas Locales de Salud y Área Programática 3. Procesos de Centralización-Descentralización 4. Redes de servicios 5. Participación comunitaria 6. Tecnología apropiada 6.5.1. Ampliación de la cobertura El concepto de cobertura de salud puede referirse como una relación entre la población que necesita servicios y acciones de salud y la que efectivamente accede a ellos. Siguiendo este concepto, la cobertura puede medirse como un porcentaje para el cual el valor 100% indica cobertura universal. Sin embargo, una cobertura universal es difícil de lograr y más aún en los países en vías de desarrollo, por lo cual se necesitan estrategias sencillas y eficientes para extenderla. La necesidad de extender la cobertura deriva de: a) La situación de los sectores menos favorecidos desde el punto de vista socioeconómico,

por los daños derivados del contexto ambiental y social y la baja accesibilidad a servicios de salud sesgados por la medicina tecnológica, altamente concentrada y mercantilista.

b) La falta de equidad, que se acentúa en el marco de las crisis económicas prolongadas o recurrentes habituales en los países más pobres.

Considerando estos elementos, a partir de la década de 1970 se fija, a nivel internacional, la meta de “Salud para todos” (lo que se interpreta como la expresión del 100% de cobertura) y se adopta la Atención Primaria de la Salud (APS) como la estrategia ad hoc para alcanzarla. A través de la APS se puede extender la utilización, oferta y demanda de servicios de salud en forma planificada, regionalizando necesidades y recursos para que crezca cada vez más la población que recibe una atención integrada e integral. En este sentido, la ampliación de la cobertura implica tres aspectos fundamentales: mejorar el acceso y la utilización de los servicios de salud, aumentar la disponibilidad de recursos, y poner en operación un sistema técnico-administrativo que responda a las necesidades y las expectativas de la población. El acceso a los servicios depende de tres factores principales: 1) la disponibilidad de una oferta sostenida y regular de servicios que geográfica, temporal, económica y culturalmente estén al alcance de las comunidades. 2) la adecuación cuantitativa, cualitativa y estructural de los servicios al número y estructura de la población y de sus problemas o necesidades en materia de salud. 3) la aceptación de los servicios por parte de las comunidades, expresada como utilización real, y la participación de ésta en su diseño y prestación.


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6.5.2. Regionalización, SILOS y Área Programática La APS aplica otra estrategia de salud pública denominada “regionalización”, definida como un esquema de implantación racional de los recursos de salud, organizados dentro de una disposición jerárquica en la que es posible ofrecer la mayor atención posible en los centros del primer nivel, y los demás servicios según las necesidades individuales del enfermo. La regionalización es un mecanismo de descentralización de la administración técnica y de servicios, con el fin de aumentar la cobertura y la eficiencia del sistema. Necesita de: a) Incremento de la capacidad operativa de los sistemas. b) Fortalecimiento de los procesos de planificación, programación y evaluación. c) Desarrollo de procesos de descentralización administrativa. d) Contribución y participación en el esfuerzo por la organización y participación activa de la comunidad en la solución de sus problemas de salud. e) Desarrollo y mejor utilización de los recursos humanos, enfatizando en la redefinición de las funciones y responsabilidades. f) Incorporación efectiva del sector salud en los procesos nacionales de desarrollo. g) Fortalecimiento de la articulación intersectorial. h) Desarrollo de la investigación y tecnologías adecuadas. i) Expansión y utilización eficiente de la capacidad instalada. Existen dos formas operativas básicas de la regionalización: a) sistemas locales de salud (SILOS): unidades básicas organizativas de una entidad global plenamente articulada que es el sistema nacional de salud. Es decir, los SILOS constituyen el punto local de planificación y gestión periférica de los servicios de salud, bajo la influencia integradora y normativa de la coordinación nacional del sistema de salud, nivel en el que se formulan políticas globales y se definen las estrategias de soporte logístico, administrativo y técnico que requiere la ejecución de programas y servicios en el nivel local. Las instituciones de referencia son los Centros de Gestión y Participación o los Centros de Salud. b) áreas programáticas: área epidemiológico-social asignada por planificación a una o varias instituciones de salud (hospitales, centros de salud, etc.) para que realicen en ella acciones integrales e integradas de salud para sus habitantes y su ambiente. En Argentina, se suelen comportar como “servicios” de un hospital a los que les corresponde acciones extramurales y la articulación de sus efectores propios (centros de salud) con el mismo hospital. No se trata en todos estos casos de un simple espacio geográfico, sino también un espacio demográfico, epidemiológico, tecnológico, económico, social y sobre todo, político, donde se articulan, por una parte, los servicios de salud y, por otra, la población con sus necesidades y posibilidades, en una relación biunívoca y totalizadora. Diversos términos se han utilizado con el mismo sentido: regionalización, descentralización, sistemas locales de salud (SILOS), regiones sanitarias, áreas hospitalarias o programáticas, área de salud, programación local de servicios, módulos de salud, unidades territoriales, etc. 6.5.3. Procesos de centralización-descentralización El proceso de descentralización es uno de los grandes instrumentos para el desarrollo de los SILOS y la implementación de APS. Consiste en la transferencia de responsabilidad desde el nivel central a los locales, gubernamentales o no gubernamentales; abarca los conceptos de desconcentración y delegación, y supone la planificación y administración de los recursos en unidades o niveles subordinados o en autoridades regionales o funcionales con alcance geográfico. También puede involucrar organizaciones privadas o no gubernamentales. La desconcentración es un acto administrativo de transferencia de programas y recursos de órganos centrales a organismos de menor jerarquía pero dentro de la misma jurisdicción, sin sostén jurídico. Esta transferencia implica el otorgamiento de un mayor grado de autonomía en las funciones técnicas y operativas del subordinado, atenuándose la relación jerárquica funcional de éste respecto al nivel central. En general comprende la capacidad de manejar efectiva y directamente herramientas técnico-administrativas tales como el presupuesto, la administración del personal, los abastecimientos, la información, etc.


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La delegación es un acto administrativo por el cual los órganos centrales transfieren ciertas facultades a los niveles jerárquicos inferiores. No implica la cesión del poder decisorio, por el contrario, prevalece la relación de subordinación y coordinación entre el órgano delegante y el receptor. La responsabilidad final sigue perteneciendo al nivel central. Tanto la delegación como la desconcentración pueden constituir etapas de un proceso de descentralización. Existe descentralización cuando, en distinta medida, se admite que el poder público y/o las funciones públicas están distribuidas y serán ejercidas, con cierto grado de independencia, por entidades creadas especialmente para tales propósitos, separadas de la administración central, y dotada de personería jurídica propia. La descentralización es un proceso bilateral (centralización-descentralización) que ayuda a la modernización institucional, mejora la productividad de los servicios, remueve la cultura administrativa al incorporar nuevos actores a la gestión y el control, y redistribuye recursos estatales al fortalecer la capacidad de presión social sobre el sector público de la salud. Este proceso de descentralización no puede ser una mera transferencia de los problemas no resueltos a nivel central, ya que se debe también transferir la posibilidad de solucionarlos y, mucho menos, un desentendimiento de las responsabilidades estatales en materia de salud pública. En resumen, descentralizar es transferir poderes del nivel central a otras instancias, transferir capacidad para obtener recursos y poder de decisión sobre la utilización de dichos recursos. Sin embargo, la descentralización será un acto de democratización insuficiente si no se acompaña de una real participación social en la toma de decisiones. 6.5.4. Redes de servicios Denominamos Red a un conjunto sistemático de hilos conductores, de vías de comunicación, de agencias y servicios para un objetivo, o un conjunto de elementos que obran a favor o en contra de un fin. En el sector salud las redes comprenden: ‒ Los prestadores de servicios de atención en salud ‒ Los servicios de salud pública ‒ Los servicios de salud ambiental Funcionando en redes de servicios, se aumenta la accesibilidad, se reducen las brechas de atención, y se mejora la oportunidad y la continuidad de los cuidados. Además, contribuye a aumentar la eficiencia en la asignación y en la gestión de los recursos. Una de las ventajas de la organización en redes es que permite estimar la demanda (actual, a mediano y a largo plazo) y estudiar la oferta en términos estructurales y funcionales, de ese modo es más fácil conocer las brechas actuales y esperables de atención, y en consecuencia, proponer líneas de intervención para disminuirlas. Los gestores de una red deben adoptar el punto de vista del paciente y realizar el recorrido que los usuarios deben hacer entre los diferentes niveles, establecimientos y servicios de una red, a fin de visualizar el grado de compartimentación y segmentación existente, el cual muchas veces es la causa de gran parte de la inefectividad e ineficiencia de los modelos de organización. La organización de la red de servicios en niveles de complejidad estructurados y conectados es una condición para alcanzar la equidad y eficiencia del sistema. Cada unidad productora de servicios, con su área geográfica y población de responsabilidad, programará actividades en función de los problemas que ha detectado y las soluciones que se propone llevar a cabo. 6.5.5. Participación comunitaria Proceso por el cual los individuos asumen responsabilidades sobre su salud y bienestar, y los de la colectividad, y contribuyen de esta manera a su propio desarrollo y al comunitario. La participación comunitaria: puede adoptar diversas modalidades: agentes comunitarios de salud, personas que realizan prácticas curativas populares, líderes comunitarios que actúan como intermediarios entre los estamentos oficiales y la sociedad, y como mano de obra para infraestructura sanitaria. En el trabajo con la comunidad se privilegia la autorresponsabilidad y el autocuidado, delegando funciones propias de otros niveles y reduciendo costos. Así, la participación comunitaria se da tanto en la ejecución como en la planificación y evaluación.


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Interesa distinguir entre una verdadera participación de la comunidad y otras versiones más limitadas. La verdadera debe estar basada en la intervención voluntaria y en un sentimiento de responsabilidad para con la comunidad en general y, cosa muy importante, debe haber un verdadero traspaso de autoridad y poder así como de responsabilidad. Una situación en la que los representantes de la comunidad figuren únicamente con fines decorativos (para la “foto”), y el verdadero poder siga siendo ejercido de manera centralizada y tradicional, no se considera como una verdadera participación. Un factor de particular importancia es la distribución del poder. La verdadera participación de la comunidad requiere una considerable delegación del poder para tomar las decisiones en la asignación de los recursos, entre otros campos. Se debe también considerar que muchas veces no existe -en comunidades vulneradas- organización para la participación. Existen por lo menos cinco tipos de participación de la comunidad: a) La participación en las actividades de desarrollo en todos los niveles y sectores, incluidos los de la alimentación y el abastecimiento de agua y otros que puedan influir en la salud. b) La participación en la planificación y las decisiones sobre la estructura y el funcionamiento de los servicios de salud. c) La provisión de instalaciones, material, fondos, mano de obra y demás formas de apoyo. d) La prestación de servicios de salud a otras personas, por ejemplo, en el caso de personas que ayudan a cuidar ancianos que necesitan asistencia, o de los miembros de la familia que contribuyen a la rehabilitación psíquica y social de un enfermo. e) El autocuidado por medio de la higiene personal, la dieta y la autoasistencia. 6.5.6. Tecnología apropiada La tecnología apropiada es el conjunto de métodos e instrumentos idóneos para cada nivel de atención y para cada ámbito, como un esfuerzo de garantizar la no-utilización de recurso innecesario. La tecnología, para ser apropiada, debe adecuarse a los recursos disponibles y las necesidades reales de salud de la comunidad, alejando el exceso de gasto derivado de la existencia de oferta mercantilizada y asegurando su plena utilización a través del tránsito por los niveles de complejidad. La experiencia ha demostrado que en la práctica, muchas tareas de APS pueden efectuarse sin necesidad de instalaciones especiales: en el hogar, la escuela, en el lugar de trabajo o al aire libre, entre otros espacios. El hospital debe ejercer una función de apoyo y de complemento a estas tareas, y a medida que mejora la calidad y la pertinencia del primer nivel, disminuye la tendencia de la gente a recurrir a los hospitales en detrimento de los esfuerzos de salud basados en la comunidad. La extensión de la cobertura de los servicios de salud requiere tecnologías apropiadas que, entre otras condiciones sean eficaces, eficientes, accesibles y aceptables para la población. Si bien estas características deben tenerse en cuenta al hacer la selección de tecnologías, adquieren significado especial en el sector salud cuando se persigue el objetivo de proveer cierta cantidad de servicios a grandes masas de población, los cuales comúnmente son de difícil acceso, en la mayoría de los casos requiere un aumento considerable de la capacidad operativa de los sistemas en un tiempo relativamente corto y en un nuevo contexto, por ello, un requisito básico es que las tecnologías que se seleccione sean apropiadas para asegurar la productividad máxima de los escasos recursos. La exigencia de que sean viables supone la adecuación a diferentes contextos en el proceso de planificación y producción de servicios en los sistemas institucionales y comunitarios.

Legislación Sanitaria

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4. LEGISLACIÓN SANITARIA 1. LA LEGISLACIÓN La palabra Legislación significa el “conjunto o cuerpo de leyes por las cuales se gobierna un Estado o una materia determinada”. En el sentido etimológico, es el conjunto de las leyes de un país. Por extensión, es la ciencia de las leyes, y también la acción de legislar. La “Ley”, por su parte, significa “el precepto dictado por la autoridad competente, en que se manda o prohíbe algo en consonancia con la justicia y para el bien de los gobernados”. Otra definición afirma que “es la regla social obligatoria establecida de modo permanente por la autoridad pública y sancionada por la fuerza”. El “poder de policía” es la noción que describe la potestad que tiene el Congreso, dentro del marco de la Constitución y bajo el principio de razonabilidad y el control judicial, de restringir los derechos de los individuos en función del bien común, para satisfacer principios del bien general. Es decir, la Constitución establece derechos, garantías y beneficios para todos los ciudadanos, pero ellos no son absolutos, sino que su ejercicio está sujeto a reglamentación. El orden, la seguridad, la moralidad y la salubridad (y el bienestar en general) imponen así ciertas limitaciones al libre albedrío individual a fin de hacer posible la convivencia social. En otras palabras, el “poder de policía” es la facultad legislativa de regular la amplitud y límites de los derechos individuales consagrados en la constitución de un Estado. Además de la ley (en sentido formal), existen otras normas que revisten el carácter de “ley” en sentido material. Las más conocidas son el “decreto”, el “decreto-ley”, la “resolución”, la “disposición”, la “ordenanza municipal”. Todos ellos son obligatorios si son expedidos por el órgano competente, formulados por escrito, publicados en el Boletín Oficial, y si establecen preceptos jurídicos de alcance general (no particular). En el aspecto sanitario, la legislación no sólo es el instrumento formal por medio del cual se estructura el sector salud a fin de permitir su adecuado funcionamiento, sino, también, es el marco que garantiza las condiciones del pleno desarrollo físico y mental de los individuos y permite que estas se integren en el proceso como actores y beneficiarios. Si se considera al desarrollo en su dimensión totalizadora, es decir, en su carácter global e interrelacionado, la legislación debe ser considerada desde tres contextos: el internacional, el nacional y el local. Desde la perspectiva global, una normativa internacional adecuada puede facilitar el proceso de integración regional, a la vez que repercute en la legislación interna del país y sirve como elemento de cohesión y armonización de las estrategias de desarrollo. En el ámbito nacional, la legislación hace factible la formulación y reformulación institucional. Se generan así estructuras que favorecen el logro de la equidad, a través de la extensión de la cobertura de los servicios y programas a todos los conjuntos sociales en un marco integral de atención de la salud y de todos sus determinantes. Legislar en salud significa establecer formas de convivencia solidarias de las que dependen las condiciones de vida y el bienestar de todos los sectores de la sociedad. 2. EL DERECHO DE LA SEGURIDAD SOCIAL 2.1. El seguro social La sanción del seguro de enfermedad por la Dieta Imperial alemana en 1883 inició la era de la intervención de los Estados para garantizar el Derecho a la Salud. Inicialmente, el seguro implicaba una sustitución parcial del salario (50%) en caso de enfermedad, pero limitado en su origen a los trabajadores industriales con salarios menores a 2.000 marcos anuales (unos 500 dólares). El seguro social amplió luego su cobertura a los accidentes de trabajo (1884), jubilaciones por vejez e invalidez (1889), pensiones por supervivencia (1911) y el seguro de desempleo (1927); leyes que más tarde el Estado alemán les otorgó rango constitucional. La prestación sustitutiva del salario se prolongaba hasta un periodo máximo de 13 semanas, lapso que luego se duplicó, mientras que la asistencia sanitaria comprendía el otorgamiento de atención médica, provisión de medicamentos y material terapéutico.


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El seguro social se financiaba con la cotización de los trabajadores y empleadores (entre 3 y 4,5%) y estaba a cargo de cajas o fondos locales en cuya dirección estaban representados aquellos (dos tercios y un tercio, respectivamente), y el Estado asumía determinados gastos administrativos. Las características de esta entidad son: a) Obligatoriedad: su fuente se hallaba en una norma legal sancionada por el Estado. b) Financiación bipartita: con cotización a cargo de los trabajadores y empleadores, aunque el Estado se hacía cargo de ciertos costos administrativos; mientras que en los accidentes de trabajo sólo respondían los empresarios. c) Gestión jurídica pública, aunque aún existían entidades privadas de colaboración (cajas o fondos) creadas por el Imperio Alemán así como en los países que siguieron este modelo. El seguro social incorporó de este modo una nueva técnica jurídica para la previsión de los riesgos sociales, en la que subyace una valoración derivada del mutualismo (la solidaridad social), pero introdujo la responsabilidad empresaria exclusiva por los accidentes de trabajo, la cofinanciación de otras contingencias (enfermedad inculpable) y concibió la necesidad de la intervención reguladora del Estado y en la gestión de los sujetos del contrato de trabajo (trabajador y empleador), para la cual se adaptó la técnica del seguro privado, basada en la dispersión del riesgo individual en un conjunto, y en el cálculo actuarial (la probabilidad de ocurrencia de daños) para ajustar las primas de siniestralidad previstas para la cobertura de los riesgos sociales. El sistema alemán fue seguido rápidamente por otros países europeos, que comenzaron a organizar seguros sociales obligatorios: Austria (1887), Hungría (1887), Dinamarca (1892), Bélgica (1894), Noruega (1894), Suecia (1894). Entre 1909 y 1912 dictaron normas similares Rumania, Suiza, Rusia, Serbia, Croacia y Eslovenia. Tiempo después siguió Polonia (1920), Japón (1922), Francia (1928) y finalmente España (1929). Sin embargo, no todos los países implantaron un sistema de prestaciones obligatorias como el alemán. En algunos países (Bélgica, Dinamarca, Suecia, Suiza y Australia), el Estado se limitó a otorgar subsidios a las cajas o fondos mutuales voluntarios. Al iniciarse la Segunda Guerra Mundial, el modelo de seguro se había extendido de Europa a los países de América Latina, los Estados Unidos y Canadá, y se implementó luego de esa contienda en muchos países de África, Asia y el Caribe. La idea de los seguros sociales había madurado históricamente, y la población advertía que tenía derecho a la protección, es decir que las prestaciones contempladas en el seguro era jurídicamente exigibles, derecho que deriva del pago de primas o cuotas o del descuento en el salario del empleado más la contribución del empleador, excepto los accidentes de trabajo, cuya financiación estaba a cargo sólo de los empleadores. Sin embargo, empezó a advertirse que ese modelo de seguro social era insuficiente desde el punto de vista de la protección, ya que estaba restringida a un grupo (los trabajadores) y dejaba afuera a un segmento importante de la sociedad. Además, el sistema sólo cubría riesgos patológicos (accidentes de trabajo y enfermedades profesionales) y biológicos (vejez), y las sociedades percibieron que debían responder a las demás necesidades o contingencias sociales (principio de integralidad). El seguro social, hasta ese momento, era un mecanismo de protección derivado del seguro privado, y sólo cuando se produjo la apertura de la base contractual laboral y de la relación estricta entre prima (o cuotas) y prestaciones, pudo generarse lo que hoy se conoce como el derecho de la seguridad social. 2.2. La formulación de la doctrina de la seguridad social Estados Unidos se incorporó a la mencionada corriente mundial de protección social con la implementación de la Ley de Seguridad Social (1935), que le dio nombre al sistema. Al promediar el siglo XX, el sistema británico formulará la doctrina moderna de la seguridad social, elaborada por William Beveridge, quien afirmó que la posguerra era el momento en que el Estado debía crear las condiciones para abatir las cinco grandes causas de los males sociales: la indigencia, la enfermedad, la ignorancia, la falta de higiene y la desocupación. Las características del plan de Beveridge pueden resumirse de este modo:


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1) Unificación de los seguros sociales existentes, incluyendo el de los accidentes de trabajo, con cotización única y gestión centralizada dependiente de un ministerio ad hoc; 2) Universalización subjetiva de la protección que debe dispensarse a todos los ciudadanos, y no solamente a los trabajadores, por lo cual la solidaridad de la profesión daba paso a la solidaridad nacional, según lo había contemplado el sistema neocelandés (1938); 3) Generalización igualitaria de la protección, que deberá tender a la cobertura de cualquier situación de necesidad, independientemente del carácter profesional o no del riesgo y de los diversos niveles de salarios y/o cotizaciones; 4) Financiación tripartita, como en los seguros sociales, pero con una importancia creciente de la aportación estatal, a cuyo cargo exclusivo correrían determinadas parcelas del sistema. En esta nueva etapa, el sujeto ya no es el trabajador sino el ciudadano (protección desde la concepción hasta después de la muerte), y el objeto son todas las necesidades sociales, y la financiación pasa ahora por vía del impuesto, sin abandonarse el aporte de los trabajadores y empleadores, El seguro social le dio carácter profesional al antiguo mutualismo y mutó a la solidaridad nacional. 2.3. Los principios de la seguridad social La propuesta de Beveridge partía de la premisa que la seguridad social es una función del Estado, y debe dar cobertura a toda la población (incluidos los residentes), cualquiera fuere la contingencia, sin que el costo impida el acceso a la prestación. El derecho de la seguridad social es una disciplina jurídica y los principios de una disciplina jurídica constituyen la base de su ordenamiento. Los principios de la seguridad social son: 2.3.1. Solidaridad Tiene sustento ético y se funda en la idea de apoyo mancomunado de todo el cuerpo social. El sistema se sustenta con el apoyo económico de trabajadores (contribución), empleadores (aporte) y de toda la población a través del impuesto. Se trata de una cualidad desarrollada durante siglos por los hombres cuando se asociaron con la finalidad de protegerse (entidades mutuales, en las que el ligamen se originaba en la “hermandad gremial” o de nacionalidad). Esta cualidad o atributo fue recibido por el seguro social (solidaridad profesional), y a partir de allí evolucionó hacia el derecho de la seguridad social, en el que hablamos de la “solidaridad nacional”. 2.3.2. Universalidad Tiende a dar cobertura a toda la población (en algunos países se incluye a los habitantes y no sólo a los nativos), sin que importe la vinculación laboral. En determinadas circunstancias reciben cobertura los desocupados, amas de casa y discapacitados que tienen dificultades de acceso al mercado de trabajo. El artículo 22 de la Declaración Universal de Derechos Humanos (ONU 1948) estableció que “toda persona, como miembro de la sociedad, tiene derecho a la seguridad social y a que se satisfagan sus derechos económicos, sociales y culturales, indispensables a la dignidad y al libre desarrollo de su personalidad”, y el art. 25 reconoció “el derecho a la cobertura frente a la contingencia de desempleo, enfermedad, invalidez, vejez y muerte.” 2.3.3. Integralidad Se propone dar cobertura a cualquier contingencia posible, no sólo a aquellas que originen una insuficiencia económica, sino también a las que se encaminen a mejorar el nivel de vida del hombre incluso en lo espiritual. El principio de universalidad se refiere al ámbito de protección personal, mientras que el de integralidad aspira a dar cobertura a la persona contra cualquier contingencia posible.


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La conocida fórmula “de la cuna a la sepultura” incluida en la Declaración de Filadelfia (OIT, 1944) fijando cuatro objetivos esenciales: 1) Prestación de asistencia sanitaria completa; 2) Garantía de una renta básica a quien la necesite; 3) Protección de la infancia; y 4) Amparo a la maternidad, así como a la vida y la salud de los trabajadores en todas las ocupaciones. 2.3.4. Unidad de gestión e inmediación Son dos conceptos diferentes e interdependientes. La unidad de gestión se relaciona con la modalidad en que cada nación organiza su sistema de seguridad social y apunta a la unidad legislativa, financiera y de eficacia administrativa. La inmediatez implica que los sistemas de seguridad social están destinados a remediar situaciones de desamparo económico, lo cual supone que sus beneficios deberían llegar al beneficiario en tiempo oportuno y no cuando se acredite efectivamente el derecho. 2.3.5. Igualdad Deriva del principio más amplio de igualdad ante la ley (Art. 16 de la Constitución Nacional) y establece que en igualdad de circunstancias los sujetos deben recibir iguales prestaciones, conforme al nivel (plan) en el que se encuentren afiliados dentro del ente gestor. 2.4. El derecho de la seguridad social y el sistema de salud En la evolución que se produce desde la época en que los individuos debían autoprotegerse la salud y pasando por las limitadas prestaciones que brindaban las entidades mutuales, con el nacimiento del seguro social, el primer riesgo cubierto fue la enfermedad. Esta protección se logró con la técnica del seguro, es decir, un “riesgo” asegurable que se torna operativo al ocurrir la enfermedad, momento en el que se pone en marcha el mecanismo indemnizatorio de compensar el “exceso de gastos” (originado en el pago de honorarios médicos, gastos de hospitalización, farmacia, laboratorio, etc.) que no podía cubrirse por el “defecto de ingresos” (el ingreso de los trabajadores resultaba insuficiente para dar respuesta a esos gastos). Con el seguro de enfermedad, la sociedad toma conciencia de que, al producirse la ruptura de la barrera económica que se interponía entre el individuo y la asistencia adecuada, nace el camino hacia la universalización e integralidad de la asistencia sanitaria. También se toma conciencia de que la provisión de esa asistencia se obtiene en el ejercicio de un derecho, es decir, con el mismo título jurídico que aquellos que lo consiguen en el mercado. Gradualmente, el Estado social tomó bajo su responsabilidad el garantizar cierta asistencia encaminada a proteger la salud de todas las personas. Instrumentalmente, el derecho de la seguridad social organizará sistemas de asistencia médica adecuados según la idiosincrasia de cada pueblo, tendiendo a desplazar el acento desde la atención de la enfermedad hacia la protección de la salud, asegurando su accesibilidad y eliminando las desigualdades. 3. EL DERECHO A LA SALUD Para comprender el concepto de Derechos, es necesario partir de las necesidades que son reconocidas como universales por determinada sociedad y en determinado tiempo histórico. Por ejemplo ¿qué y cuáles son las necesidades universales de la infancia? ‒ Hay un conjunto de necesidades de la infancia que se consideran básicas y universales

para garantizar la salud y bienestar de la niñez, por ejemplo, el alimento y la estimulación. ‒ Las necesidades básicas y universales son de diferente naturaleza (físicas, psicológicas,

sociales, económicas y culturales) aunque interdependientes. ‒ El modo en que se satisfacen estas necesidades varía según las diferentes culturas. Por

ejemplo, puede diferir la edad de inicio de la educación formal. ‒ El abordaje de la necesidad puede variar también según las características de los niños,

por ejemplo, los niños con discapacidad necesitarán un apoyo adicional.


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Las necesidades se transforman en derechos cuando se establecen como una obligación para quien tiene el deber de satisfacerlas. ‒ La forma habitual de incorporar una obligación es a través de la Constitución Nacional o

a través de una Ley específica, que define quién es el responsable de satisfacerla. ‒ Crear un derecho implica la posibilidad de exigir por su cumplimiento. ‒ En el caso de los niños, niñas y adolescentes, la obligación corresponde a los padres, el

Estado y las instituciones como la escuela, etc. El derecho objetivo es el conjunto de reglas que rigen la convivencia de los seres humanos en sociedad. Un derecho subjetivo (referido a los sujetos) se define como la facultad que tiene un sujeto para ejecutar un acto con determinada conducta o abstenerse de ella, o para exigir de otro u otros sujetos el cumplimiento de su deber. Es una concesión de autoridad otorgada por una norma jurídica en virtud de la cual un sujeto queda legitimado para ejecutar una determinada conducta sobre una o más personas o cosas. Recién en la segunda mitad del siglo XIX y con mayor intensidad durante el siglo XX, surge la preocupación social por el estudio y sistematización del derecho a la salud. Con la llegada del constitucionalismo social, que siguió al liberalismo clásico, aparece el derecho a la salud dentro de la óptica social y se instala como paradigma en la conciencia de los pueblos. En las leyes fundamentales se incluyen entonces los derechos económicos y sociales, entre los que figura el derecho a la salud, que evoluciona desde la condición de derecho implícito o innominado de carácter siempre individual hasta ser incorporado normativamente entre los “derechos sociales”, y la salud pasa a ser considerada como un “bien jurídico social”. Los Derechos Humanos son las condiciones instrumentales que le permiten a una persona su realización. En consecuencia subsume aquellas libertades, facultades, instituciones o las reivindicaciones relativas a bienes primarios o básicos que se otorgan a toda persona, por el simple hecho de su condición humana, para la garantía de tener una vida digna, sin realizar distinción alguna de raza, color, sexo, idioma, religión, opinión, origen, posición económica o cualquier otra condición. Los Derechos Humanos se definen también como las condiciones que permiten crear una relación integrada entre la persona y la sociedad. Según su evolución, los Derechos Humanos se clasifican en 3 generaciones: Generación Derechos Descripción Primera Civiles y

políticos Vinculados al principio de Libertad. Son derechos de defensa o negativos, es decir, exigen de los poderes públicos su inhibición y su no injerencia en la esfera privada. Civiles: a la vida e integridad física; al honor; a la seguridad, a la igualdad y protección contra la discriminación; a la propiedad; a la libertad (pensamiento, expresión, culto, circulación y residencia); a la actividad política (sufragio, petición, reunión, manifestación), etc. Políticos: derechos de las partes y los acusados, garantías contra una detención ilegal y el derecho a un juicio justo con garantías procesales (a conocer la acusación y al acusador, a defenderse de las acusaciones, a asistencia, representación y defensa jurídica, a no declarar, a no ser torturado, presunción de inocencia, etc.)

Segunda Económicos, sociales y culturales

Vinculados al principio de Igualdad. Exigen la intervención de los poderes públicos para su realización efectiva, a través de acciones y servicios públicos. Ejemplos: seguridad social, salud, educación, a tener nivel de vida adecuado y medios de subsistencia (vivienda, alimentos, agua), familia, ambiente.

Tercera De los pueblos

Vinculados al principio de Solidaridad (Fraternidad). Exigen una serie de esfuerzos y cooperaciones a nivel mundial. Se incluyen derechos heterogéneos como los derechos a la paz, al desarrollo, al uso de los avances de la ciencia y tecnología.


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En perspectiva histórica, el derecho a la seguridad social tiene el mérito de haber preparado el reconocimiento del derecho a la salud, merced a la institución del derecho a la asistencia sanitaria en el ámbito de los regímenes clásicos del seguro de enfermedad. Este derecho se incorporó por el constitucionalismo social a partir de su inserción en la Constitución de Chile (1925) y luego se extendió a otros países, a menudo asociado al derecho al medio ambiente y al de higiene y seguridad en el trabajo. La constitución de España (1978) evidencia un estadio superior de las libertades clásicas de corte individualista, a las que también reconoce, pero compromete la acción de los poderes públicos al incorporar los denominados “derechos-prestaciones”. El Artículo 43 diversifica la tutela con el reconocimiento del derecho de la persona a la protección de la salud, por una parte, y por otra consagra un derecho de la comunidad a la salud pública. En América, el derecho a la salud, o la responsabilidad del Estado de proteger a la salud, se consagró en 10 de las 35 cartas magnas del continente. Como derecho a la salud o derecho de protección de la salud está incluido en 13 constituciones (Bolivia, Cuba, Chile, Guatemala, Guyana, Haití, Honduras, México, Nicaragua, Paraguay, Perú, Uruguay y Venezuela; como responsabilidad del Estado de proteger la salud está reconocida en 11 países que declaran el derecho a la salud, y directa o indirectamente en otros cinco (Brasil, El Salvador, Panamá, Haití y República Dominicana). En Argentina, la Constitución de 1853 no lo previó con ese nombre, pero, se desprende del “derecho a la vida” reconocido implícitamente dentro de los derechos y garantías del Art. 33. Ya el preámbulo de la Constitución contenía una directiva clara en el sentido de promover el bienestar general. La Constitución de 1949 incorporó en su momento el derecho a la “preservación de la salud” entre los derechos del trabajador y la ancianidad, pero luego fue derogada. La reforma de 1957 incorporó aspectos referidos a los derechos económicos y sociales, sin regular el derecho a la salud. Sin embargo, la doctrina sostuvo que el art. 14 bis al consagrar el beneficio de la seguridad social, reconocía, por ende, el derecho social a la salud. La Constitución de 1994 no sistematizó tampoco en forma adecuada el derecho a la salud. A pesar de ello, nadie duda de que se trata de un Derecho Humano básico, por ser el sustrato indispensable para el ejercicio de los demás derechos. Con respecto a las previsiones de la Constitución vigente, puede inferirse la protección amplia del derecho a la salud en: a) El preámbulo cuando se refiere a “promover el bienestar general”. b) El art. 41 se refiere a los derechos de “tercera generación” e introduce la protección de los derechos ambientales, que se relacionan con el derecho a la salud, al establecer que “todos los habitantes gozan del derecho a un ambiente sano, equilibrado...”. c) El art. 42 introduce los derechos de los consumidores y usuarios. Este artículo resguarda la libertad de mercado, intenta armonizar los beneficios económicos en conflicto, vela por el bienestar general y tutela los intereses del consumidor y del usuario de bienes y servicios. d) El art. 75 inc. 19 que incorporó como un aspecto a tener en cuenta por el Congreso de la Nación, el progreso económico con justicia social; y lo conducente al desarrollo humano. e) El art. 75 inc. 22 especificó taxativamente las declaraciones y tratados internacionales de derechos humanos a los cuales les concede “jerarquía constitucional”. Estas declaraciones se refieren al “derecho a la salud” como valor y como derecho fundamental, a saber: ‒ la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre; ‒ la Declaración Universal de Derechos Humanos; ‒ el Pacto Internacional sobre Derechos Económicos, Sociales y Culturales; ‒ el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos; ‒ la Convención Americana de Derechos Humanos; y ‒ la Convención de los Derechos del Niño. Por esta vía, el derecho a la salud queda definitivamente incorporado al orden jurídico de la República, con jerarquía constitucional. f) El art. 75 inc. 23 dispone que el Congreso Nacional debe legislar y promover medidas de acción positivas que garanticen la igualdad real de oportunidades de trato y el pleno goce y ejercicio de los Derechos reconocidos por la Constitución y por los tratados internacionales, en particular respecto de los niños, las mujeres, los ancianos y los discapacitados.


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Este último inciso mencionado contiene, además, el mandato al legislador para que instituya un régimen de seguridad social especial e integral tanto del niño como de la mujer durante el embarazo y la lactancia, protección que incluye el derecho a la atención y preservación de la vida y a salud de ambos. Recientes reformas introducidas en las constituciones provinciales han merecido tratamiento del tema. Así, la provincia de San Juan reconoció expresamente que “el Estado garantiza el derecho a la salud” (Art. 61) y se obliga a promover progresiva y aceleradamente la calidad de vida de sus habitantes, previniendo y controlando la contaminación y sus efectos (Art. 58). Mandatos similares se incorporaron en las constituciones de Jujuy (Art. 22, 1985), La Rioja (Art. 66, 1985), Salta (Art. 40, 1986), Córdoba (Art. 59, 1987), y Formosa (Art. 80, 1991). La Constitución de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires de 1996 garantiza el derecho a la salud integral, vinculada directamente con la satisfacción de las necesidades de alimentos, vivienda, trabajo, educación, vestido, cultura y ambiente (Art. 20). Consecuentemente con esta directriz, la Legislatura porteña sancionó en 1999 la Ley Básica de Salud con el objeto de garantizar el derecho a la salud integral, mediante la regulación y ordenamiento de todas las acciones destinadas a ese fin, tomando el principio de solidaridad social como principio rector del sistema de salud. El derecho a la salud se considera un derecho natural dado que tiene su origen en las leyes universales de la naturaleza, como la conservación de las especies y, por lo tanto, el hombre lo adquiere por el sólo hecho de nacer y constituirse en un representante de su especie. Sin su amparo, la existencia de sus miembros, y por ende la sociedad, no podría subsistir, y los individuos ejercen su facultad cuando se produce la situación de necesidad (enfermedad). El derecho a la salud es un derecho de un sujeto activo bien identificado: los seres humanos, y con un sujeto pasivo, que tanto puede ser el Estado como los demás particulares. Cuando se exige su cumplimiento al Estado, se trata de un derecho de carácter prestacional, que se concreta en el acceso a servicios médicos suficientes -en igualdad de condiciones- por parte de todos los habitantes del país para lograr la adecuada protección de su salud. El derecho a la salud implica: “el goce del grado máximo de salud que se puede lograr”. Este derecho genera obligaciones a los Estados para garantizar condiciones de vida saludables a toda la población, tanto desde la perspectiva de los determinantes de la salud (alimentación, vivienda, higiene y saneamiento ambiental, educación e información sobre salud, etc.) como desde la atención a la salud (servicios de salud). El derecho a la salud implica que los Estados: ‒ Respeten: se abstengan de interferir en el disfrute del derecho. ‒ Protejan: impidan que terceros interfieran en el disfrute del derecho. ‒ Cumplan: implementen medidas para hacer efectivo el cumplimiento de los derechos. 3.1. El seguro de enfermedad en Argentina En Argentina, la función de otorgar asistencia sanitaria ante la contingencia de enfermedad descansa primordialmente en las obras sociales, mientras que las prestaciones médicas se brindan en establecimientos privados o públicos (nacionales, provinciales y municipales) o en las entidades mutuales. Ya desde 1917 hubo proyectos de ley que pretendían consagrar un seguro obligatorio para dar cobertura de maternidad, invalidez y ancianidad a los trabajadores, que no prosperaron. En 1934, el Código de Comercio estableció una prestación dineraria para los empleados de comercio en caso de enfermedad por un periodo de 3 a 6 meses, según fuere la antigüedad menor o mayor a 10 años. La asistencia sanitaria, extendida a un mayor segmento de la población laboral, llegaría por vía de las obras sociales, con el antecedente de una comisión de servicio social creada en 1944 en un proceso inorgánico que primero se materializaría en la administración pública y en las empresas del Estado, a partir de 1947, y luego en los sindicatos. La infraestructura de los servicios asistenciales públicos era obsoleta, y la atención matutina en consultorios era inadecuada para los trabajadores porque perdían el jornal.


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La Constitución Nacional fue reformulada en 1949, y en el Art. 37 se consagró el derecho de los individuos al logro de prestaciones en caso de disminución, suspensión o pérdida de su capacidad laboral, así como también a la preservación de la salud física y moral. Pero esta versión se derogó en 1957. En ambos momentos (1949 y 1957), se crearon comisiones para elaborar un proyecto de ley para el seguro social, pero ninguna llegó concretar esa tarea. Durante el periodo constitucional de 1963-1966 se estudió la posibilidad de implementar un seguro de salud, encuadrado en la seguridad social, previendo la financiación tripartita entre el trabajador, el empleador y el Estado. La primera Ley de Obras Sociales 18.610 se aprobó en 1970 y creaba un Sistema de Obras Sociales, con los siguientes términos: ‒ El Estado asume el papel de regulador de las obras sociales; ‒ Declara obligatoria la afiliación para todos los trabajadores bajo convención colectiva, y

la extiende a sus familiares (cobertura universal), en hogares con asalariados ocupados en el sector formal privado y en el sector público;

‒ Unificación de aportes y contribuciones sobre la nómina salarial: 2% el empleador, 1% el trabajador, 1% la familia del trabajador, 2% los jubilados y pensionados;

‒ Extiende la cobertura a otras prestaciones además de las médico-asistenciales, aunque estas últimas son las prioritarias, destinándoseles el 80% de los recursos;

‒ Autorización para el funcionamiento con capacidad instalada propia y el establecimiento de regímenes de contratación de prestaciones a profesionales.

En tanto, la Ley 20.478 del mismo año creó el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS). En 1989, se aprueban dos nuevas leyes: 23.660 (modificación de la Ley de Obras Sociales) y 23.661 (creación del Sistema Nacional del Seguro de Salud) para reordenar el régimen de las obras sociales nacionales. 3.2. Noción del concepto “alteración de la salud” La alteración de la salud, entendida como desequilibrio físico o psíquico, se traduce en una situación de necesidad por déficit de ingresos, que se cubrirá con una prestación sustitutiva (económica) tendiente a compensar un exceso de gastos originado en la asistencia sanitaria. En última instancia, todas las contingencias cubiertas por la seguridad social tienen relación con la salud, sea en forma directa o indirecta: embarazo, parto, accidentes y enfermedades inculpables, enfermedades derivadas de las condiciones de trabajo (accidentes de trabajo, accidente in itinere y enfermedad profesional), desempleo, invalidez, tercera edad, etc. Declarada una afección de cierta importancia, el trabajador no presta servicios, y este hecho le impide obtener el salario, que se sustituye por una prestación económica de la seguridad social que el ordenamiento legal pone a cargo del empleador (Ley de Contratos de Trabajo). Habitualmente, la enfermedad produce un exceso de gastos (honorarios médicos, estudios de laboratorio, medicamentos, hospitalización, etc.), para el cual el salario del trabajador es insuficiente para afrontarlo. La asistencia sanitaria pasa a ser cubierta entonces por la obra social (trabajadores en relación de dependencia y su grupo familiar), por el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (jubilados, pensionados y familiares), y por el Seguro Nacional de Salud (trabajadores autónomos, desocupados, extranjeros, etc.). Parte de la misión de la asistencia sanitaria es la de recuperar la aptitud del hombre para el trabajo, mediante medidas preventivas (que contempla la Ley de Higiene y Seguridad en el trabajo) o de recuperación de la capacidad laboral (atención de rehabilitación). El ordenamiento legal pone en cabeza de distintos sujetos las prestaciones con la siguiente precedencia causal: 1. Enfermedad inculpable: prestación dineraria a cargo del empleador y asistencia sanitaria cubierta por la obra social. 2. Contingencia de embarazo: prestación dineraria sustitutiva del salario a cargo de ANSES. Asistencia obstétrica, ginecológica y perinatal a cargo de la obra social. 3. Accidente y enfermedad profesional: prestación dineraria, asistencia médica, provisión de medicamentos, prótesis y ortopedia, rehabilitación, recalificación profesional (por secuelas) y servicio funerario a cargo de la ART o empresa autoasegurada.


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3.3. Protección de la contingencia salud El seguro de salud (en Argentina se materializó en la figura de las obras sociales adoptando paulatinamente un régimen obligatorio para el trabajador y voluntario para su núcleo familiar. En la órbita del derecho del trabajo la tutela de la salud del trabajador se deriva del deber de protección a cargo del empleador a través de una prestación temporal dineraria. En materia de higiene y seguridad en el trabajo, instituto que para algunos autores es parte del derecho de la seguridad social, es dable destacar que en la Ley 19.587 se sostuvo que el instrumento legal tendía a proteger al hombre, “capital supremo que es perentorio cuidar y preservar ante los riesgos que inevitablemente la tecnología moderna lleva aparejados”. De manera que los bienes jurídicos tutelados en esta norma son la vida, la salud y la integridad psicofísica de los trabajadores (Art. 5, 5 y 8 de la Ley 19.587 y Art. 145 del Decreto 351/79). Significa ello que en una seguridad social de carácter profesional, la cobertura se diversifica con prestaciones dinerarias en la persona del trabajador durante determinado lapso (Ley de Contrato de Trabajo) y de asistencia sanitaria que se extiende de modo voluntario al núcleo familiar (Ley de Obras Sociales) beneficio que se prolonga al pasar el trabajador a integrar el sector pasivo o al producirse el fallecimiento del cabeza de familia (jubilados y pensionados). Fundado en el principio de universalidad, el Sistema Nacional del Seguro de Salud incorporó a otros sectores de la sociedad que no mantienen un contrato o relación de trabajo o vínculo de empleo público, como el sector de carenciados o desocupados, extranjeros en tránsito y sin cobertura médico asistencial y el de ancianos o discapacitados sin protección previsional. El sistema comprendió al trabajador autónomo quien deberá hallarse inscripto en la agencia previsional y satisfacer el aporte que fija la reglamentación para tener acceso a la asistencia sanitaria (Ley del Sistema Nacional del Seguro de Salud). Finalmente, corresponde destacar que en 1995 el gobierno nacional implementó el llamado “Programa de Apoyo a la Reforma del Sistema de Obras Sociales”, cuyos objetivos eran: a) la adopción de un programa de prestaciones médico-asistenciales mínimas y obligatorias (PMO), y que todas las obras sociales deberán garantizar a todos sus afiliados. b) mejoras en los esquemas de distribución automática de los fondos del Fondo Solidario de Redistribución para complementar el financiamiento de la atención de los trabajadores cuyos aportes no permitieran cubrir el costo del PMO. c) realización y ampliación de un padrón de beneficiarios del sistema. d) apertura gradual del sistema hacia un esquema competitivo de entidades, a cuyo efecto se implementó la “libre elección de sus beneficiarios”, con el objeto de reducir el número de obras sociales a costa de aquellas ineficientes. e) la cobertura de los beneficiarios del “seguro de desempleo”. f) implementación de un fondo para la conversión o reforma de las obras sociales. a) la creación de la Superintendencia de Servicios de Salud, por fusión del Instituto Nacional de Obras Sociales, la Dirección Nacional de Obras Sociales y la Administración Nacional del Seguro de Salud, como un órgano de regulación y control de los actores del sector. c) La Administración Nacional de la Seguridad Social (ANSES), con intervención de la AFIP, es el organismo que recauda los aportes y contribuciones de los trabajadores y empleadores. 3.4. Salud publica y justicia distributiva El aspecto de que la salud sea un bien meritorio, analizado desde un contexto de recursos escasos y las necesidades sin límite, plantea el problema de la justicia distributiva que tiene implicancias legales y sociales. Se puede hablar de tres generaciones de problemas: los de primera generación son los problemas de responsabilidad sobre la propia salud y el principio de autonomía; los de segunda, la insuficiencia de los recursos, su distribución equitativa y el principio de justicia distributiva; y los de tercera, vinculados al fenómeno de la gobalización, la protección del ambiente y los derechos de las futuras generaciones. Tras la revolución liberal del siglo XVIII, cuyo estandarte eran los derechos civiles y políticos, la conquista de la libertad frente a las leyes serviles o los caprichos del monarca y la nobleza, surgen las reivindicaciones con un carácter más material y tangible.


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A pesar de la revolución liberal, los estratos más pobres de la sociedad seguían sufriendo la marginación y el abuso por parte de las clases más acomodadas. Sólo el reconocimiento de ese segundo cuadro de derechos podría hacer realidad la igualdad básica de oportunidades o condiciones necesarias y suficientes para que esa libertad pudiera ser ejercida entre todos los miembros de una sociedad o un Estado, en lo que se llamó el “Estado de Bienestar”. Las bases teóricas del Estado de bienestar se habían instalado a partir de las revoluciones sociales de la segunda mitad del siglo XIX. El resultado de esas luchas fue la proclamación de una segunda carta de derechos humanos, los llamados derechos económicos, sociales y culturales, entre los que estaba el derecho a la asistencia sanitaria. Ese es el origen de los seguros públicos y obligatorios de enfermedad, que surgieron en Europa en esa época. En este contexto, la asistencia sanitaria pasó de ser una elección privada de beneficencia a considerarse como un deber público de justicia, de lo que entonces pasó a llamarse justicia social. Pero este sistema entró en crisis en la década de 1970, la explosión de costos y las dificultades financieras de los sistemas de seguro público fueron un llamado de atención. La crisis económica mundial de 1973 dio pié al declive del estado de bienestar. Los sistemas de seguro empezaron a tener problemas graves de financiación, y se plantearon cuestiones como la explosión de costos y los criterios de distribución de recursos escasos. Se comenzó a considerar con más detalle el concepto de la justicia social. ¿Cuáles eran las obligaciones reales del Estado en este tema? ¿Eran absolutas? ¿Qué debía entenderse por justicia social? De la preocupación por la autonomía se pasa a poner énfasis la justicia. Sin una justicia que asegure una igualdad básica de oportunidades para todos, la autonomía es sólo teórica. Así surge la necesidad de legitimizar el Estado Liberal a través de los derechos económicos, sociales y culturales. Inicialmente se intentó especificar los objetivos sanitarios que guardan relación con equidad. Se discutieron nociones tales como la igualdad de gasto público en los servicios de salud, la igualdad de acceso a la asistencia sanitaria y la igualdad de salud en sí misma, tratando de compatibilizar esos objetivos específicos en las teorías de la sociedad y la política pública y relacionarlos con las definiciones existentes de equidad. La asociación entre desigualdades socio-económico-culturales y desigualdades en el estado de salud constituye, desde hace tiempo, un lugar común para economistas, epidemiólogos y otros científicos sociales. La propia estrategia de “Salud para Todos” tiene la intención, entre otras, de reducir las desigualdades en el estado de salud tanto en su dimensión clase social como en la geográfica. Se trata de corregir las inequidades en salud, pero no sólo desde los propios servicios de salud sino también con acciones como redistribuir el ingreso y mejorar la educación, el ambiente y los estilos de vida. Para la salud pública, el progreso ha producido un efecto colateral: la tecnología moderna no está disponible para todos los potenciales beneficiarios. Ante varias personas que necesitan por igual un recurso o tratamiento, las preguntas ¿a quién tratar? y ¿qué vida salvar? no son infrecuentes en los servicios de salud. Se brinda asistencia a unos pacientes y se la deniega a otros que la necesitan por igual. A la adjudicación de la asistencia sanitaria a una persona concreta y determinada, según el acto médico que necesite y con exclusión de otra persona, se ha dado en llamar microdistribución asistencial. El problema de la efectiva igualdad de las prestaciones médicas asistenciales en términos de disponibilidad y accesibilidad se conoce como macrodistribución asistencial, ambos problemas de justicia distributiva. Siendo la salud un “bien meritorio”, es decir, que no tiene límite para los beneficios, y siendo los bienes y servicios de la salud siempre menores que las necesidades a satisfacer, parece razonable pensar que siempre será preciso racionar los recursos de alguna manera. Existen dos maneras diferenciadas para abordar el racionamiento en salud: expresa o difusa: ‒ La forma expresa fija límites precisos a los derechos a contar con cobertura de salud o a

acceder a ciertas prestaciones. Por ejemplo, en EE.UU. se admite expresamente que un 15% de la población no cumple con ciertos requisitos y por lo tanto no tiene cobertura de salud. O se explicita cuáles prácticas están cubiertas y cuáles no, como en Gran Bretaña.

‒ La forma difusa es más furtiva. Se otorga a todos el derecho a la cobertura total de salud, pero luego se limita el acceso a través de largas listas de espera, requisitos burocráticos, o mediante la falta de prestadores suficientes para cubrir la demanda de atención.


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Con ser ambos injustos, el racionamiento difuso es el preferido de los políticos y del público, porque el costo en términos de vidas en el anonimato de las estadísticas impresiona menos que el costo de una vida con nombre y apellido. Si bien hay responsabilidades políticas, no hay responsabilidad civil de un solo responsable, ni hay riesgo de responsabilidad penal. El público, por su parte, vive el racionamiento difuso como algo ajeno, y lo digiere mejor. 4. LA LEGISLACIÓN SANITARIA ARGENTINA La República Argentina es un Estado democrático representativo y federal, en virtud del cual las provincias conservan todo el poder no delegado expresamente al gobierno central. La ley suprema es la Constitución Nacional y toda la legislación debe sujetarse a sus disposiciones. De esta manera, las 23 provincias y la Ciudad Autónoma de Buenos Aires son jurisdicciones político-administrativas que tienen la responsabilidad del cuidado y la protección de la salud de sus respectivas poblaciones, es decir, la atención de la salud es una función no delegada por las provincias en el gobierno nacional. 4.1. El Código Penal Además de la legislación propia de cada jurisdicción, el Código Penal identifica, en el Título VII: Delitos contra la seguridad pública, Capítulo IV, los delitos contra la salud pública: ‒ Envenenar, adulterar o falsificar aguas potables o alimentos o medicamentos, con penas

de hasta 25 años de prisión. ‒ Propagar una enfermedad peligrosa y contagiosa para las personas (3-15 años) ‒ Para quienes están autorizados a expender medicamentos, hacerlo en especie, calidad

o cantidad no correspondiente a la receta médica, o diversa de la declarada o convenida, o excediendo las reglamentaciones para el reemplazo de sustancias medicinales, o sin presentación y archivo de la receta de aquellos productos que, según la reglamentación vigente, no pueden ser comercializados sin ese requisito (6 meses-3 años).

‒ Producir o fabricar sustancias medicinales en establecimientos no autorizados (1-4 años). ‒ Vender sin autorización medicamentos que requieran receta médica (6 meses-3 años). ‒ Violar las medidas adoptadas por las autoridades competentes para impedir la entrada o

propagación de una epidemia (6 meses-2 años). ‒ Si el culpable es un funcionario público o ejerce alguna profesión o arte, sufrirá, además,

la inhabilitación especial por el doble de tiempo que la condena. ‒ Anunciar, prescribir, administrar o aplicar cualquier medio destinado al tratamiento de las

enfermedades, aún a título gratuito, sin estar autorizado al ejercicio de un arte de curar, o excediéndose en los límites de su autorización.

‒ Estando autorizado para el ejercicio de un arte de curar, anunciar o prometer la curación de enfermedades a término fijo o por medios secretos o infalibles, o prestar su nombre a otro que no tuviere título o autorización.

4.2. Ley de notificación obligatoria de enfermedades La notificación obligatoria de las enfermedades transmisibles establecida por la Ley nacional 15.465 que consiste en notificar a la autoridad sanitaria local o más próxima, todos los casos listados en el Artículo 2. Están obligados a la notificación (Art. 4 y 5): ‒ El médico que asista o haya asistido al enfermo o portador, o que hubiere practicado su

reconocimiento o de su cadáver; ‒ El médico veterinario, cuando se trate de animales; ‒ El laboratorista y el anatomopatólogo que hubieren realizado las pruebas que confirmen

o hagan sospechar la enfermedad. ‒ El odontólogo, la obstétrica y el kinesiólogo, y aquellos que ejercen las ramas auxiliares

de las ciencias médicas.


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4.3. Policía sanitaria El término “policía sanitaria” o “policía de salubridad” representa una categoría histórica que permite explicar la función “salud” que el Estado debe prestar constitucionalmente. Deriva de lo que, en los siglos XVII y XVIII, se llamaba el “Estado de Policía”, caracterizando al Estado moderno. La palabra “policía”, en esa época, identificaba la “función pública” y comprendía a toda la actividad estatal, incluida la sanitaria. La policía era la técnica utilizada, traducida en sus poderes y atribuciones, por los gobernantes para desarrollar las actividades a su cargo. Con el advenimiento del Estado de Derecho (fines del siglo XVII hasta el siglo XIX) se opera un cambio fundamental: el Estado se somete al derecho, y se reconocen los derechos de los ciudadanos libres, frente a los cuales el poder estatal debe abstenerse. Al mismo tiempo, se consagra el principio de las intervenciones policiales (limitación de los derechos individuales para lograr el bien de todos) que deben estar a cargo exclusivamente del poder legislativo, y la administración (poder ejecutivo) pasa a estar habilitada sólo por delegación legislativa. El concepto de “policía” se restringe de este modo a las cuestiones de salubridad, moralidad y orden público. La “policía sanitaria” se concentró en la higiene pública, y la prevención y la erradicación de las enfermedades transmisibles que afectaban en ese entonces la seguridad social. Incluía, además, medidas vinculadas al control del agua corriente y los alimentos, y el ejercicio de las profesiones liberales vinculadas con el arte de curar. En aquellos tiempos las enfermedades afectaban a todos los estamentos de la sociedad por igual, la medicina y la tecnología no estaban desarrolladas aún, y bajo la concepción liberal de los primeros Estados y siendo el hombre un ser libre y autosuficiente, se entendía que a él únicamente le competía el cuidado de su salud. El Estado estaba legitimado para actuar sólo cuando la enfermedad constituía una amenaza para el cuerpo social, como en los casos de pestes y epidemias. Por este motivo, en aquella época, sólo se prestaba asistencia a los pobres a través de la llamada “beneficencia pública” o “asistencia pública”, situación que revestía carácter excepcional. Finalmente, en el siglo XIX, se produce un fuerte incremento en materia de descubrimientos y nuevas técnicas médicas. Cambia además la estructura de la sociedad y el poder político, irrumpe el constitucionalismo social, y la salud surge como un “derecho social” del individuo que ya puede reclamarlo al estado. La salud pasa a ser una responsabilidad estatal prevista por los ordenamientos constitucionales de los distintos países. Queda entonces el término policía sanitaria como un poder de normatización e intervención en materia de salud a cargo del Estado. El sistema de gobierno federal implica, además, la coexistencia en un mismo territorio de dos órdenes gubernamentales diferentes: el nacional o federal y los provinciales preexistentes. Desde este punto de vista organizacional, existen tres grandes categorías de atribuciones: a) Las facultades delegadas por las provincias en el gobierno nacional b) Las facultades reservadas por las provincias c) las facultades concurrentes, en las que ambas jurisdicciones deben actuar. Con respecto al poder de policía, debemos distinguir dos aspectos: el concepto de “poder de policía” describe una facultad de esencia legislativa que implica la posibilidad de reglamentar y, por ende, de limitar derechos, mientras que la “función de policía” se refiere a la aplicación administrativa de esas regulaciones. La distribución del poder de policía como facultad legislativa entre la nación y las provincias no fue prevista en la Constitución, debiéndose recurrir a las reglas generales del reparto de competencias, según las cuales el gobierno nacional sólo puede actuar si existe la cláusula constitucional que lo habilita para ello. Por lo consiguiente, el poder de policía constituye una facultad no delegada de las provincias a la nación, y a ellas les compete con exclusividad el dictado de las normas necesarias sobre la materia en su territorio. En el sentido opuesto, las normas de las provincias tienen eficacia exclusiva dentro de sus límites territoriales. Quiere decir, entonces, que el ejercicio de la policía en temas de salud es una facultad y una obligación de los gobiernos provinciales. Sin embargo, existe una cantidad notable de leyes nacionales dictadas por el Congreso Nacional desde principios del siglo XX.


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5. LA LEGISLACIÓN SANITARIA INTERNACIONAL Además de los diversos tratados internacionales, incluidos en la Constitución Nacional como ley suprema, Argentina es signataria del Código Sanitario Panamericano (La Habana, 1924) y del Reglamento Sanitario Internacional (RSI, 2005). El RSI pretende prevenir la propagación internacional de enfermedades, proteger contra esa propagación, controlarla y darle una respuesta de salud pública proporcionada y restringida a los riesgos para la salud pública y evitando al mismo tiempo las interferencias innecesarias con el tráfico y el comercio internacionales. El RSI contiene los siguientes elementos: a) Normativa para el transporte internacional de materiales y mercancías, incluidos trámites y declaraciones de contenido. b) Desarrollo de la capacidad de los países para la vigilancia epidemiológica, la prevención y el control de los problemas de salud. c) Notificación a OMS de eventos de salud de potencial repercusión grave de salud pública, eventos inusitados o imprevistos y riesgo significativo de propagación internacional o riesgo de restricciones a los viajes o al comercio internacionales. d) Medidas para el control de puntos de entrada internacionales Conforme al RSI, se deben notificar todos los eventos que puedan constituir una emergencia de salud pública de importancia internacional. ‒ Enfermedad es toda dolencia o afección médica, cualquiera sea su origen o procedencia,

que entrañe o pueda entrañar un daño importante para el ser humano. ‒ Evento es la manifestación de una enfermedad o un suceso potencialmente patógeno. ‒ Riesgo para la salud pública es la probabilidad de que se produzca un evento que puede

afectar adversamente a la salud de las poblaciones humanas, considerando en particular la posibilidad de propagación internacional o que suponga un peligro grave y directo.

‒ Emergencia de salud pública de importancia internacional: un evento extraordinario que se determina que constituye un riesgo para la salud pública de otros Estados a causa de su propagación internacional y que podría exigir una respuesta internacional coordinada.

Los Estados deben designar los aeropuertos internacionales, los puertos y pasos fronterizos terrestres en los que se instalarán capacidades concretas y aplicarán las medidas sanitarias que requiere la gestión de riesgos para la salud pública. Entre las capacidades se menciona: acceso a servicios médicos apropiados (con medios de diagnóstico), servicios de transporte para viajeros enfermos, personal capacitado para la inspección embarcaciones, aeronaves y otros medios de transporte, mantenimiento de un entorno salubre, y planes y medios para la aplicación de medidas de emergencia como la cuarentena. 5.1. El sector salud en el Mercosur El Mercado Común del Sur es un espacio económico sin fronteras internas, que resulta del deseo de integración de cuatro países: Argentina, Uruguay, Paraguay y Brasil, y dos países asociados: Chile y Bolivia. La principal actividad del Mercosur la lleva a cabo la comisión de comercio y sus respectivos subgrupos de trabajo (SGT), uno por cada sector económico. El sector salud se incluye en el SGT III, el cual se ocupa de la reglamentación técnica en el área de vigilancia sanitaria, con principios y directrices de protección de la salud pública. Más tarde se creó el SGT XI que emprende la armonización y la cooperación en: ‒ Alimentos. ‒ Vigilancia epidemiológica y enfermedades de notificación obligatoria. ‒ Control sanitario de los puertos, aeropuertos, terminales y pasos fronterizos. ‒ Ejercicio profesional: requisitos de habilitación y control profesional y de especialidades. ‒ Tecnología en salud: análisis de la tecnología, definición y uso, calidad e incorporación. ‒ Servicios de salud: habilitación de establecimientos de salud, requisitos y procedimientos,

normas de atención, y niveles de atención y de complejidad de servicios.


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ANEXO: LISTA DE LEYES SANITARIAS NACIONES POR ÁREA TEMÁTICA Persona humana Número Ley 24.540 Régimen de identificación para los recién nacidos 25.929 Derechos de mujer en embarazo, trabajo de parto y posparto, de toda persona

recién nacida y de los padres de recién nacidos en riesgo. 25.871 Política migratoria: igualdad de derechos, incluyendo atención de la salud. 26.529 Derechos del paciente, historia clínica y consentimiento informado 26.742 Muerte digna 26.743 Identidad de género Salud pública: Enfermedades Número Ley 12.331 Profilaxis de las enfermedades venéreas 15.465 Notificación obligatoria de enfermedades 16.668 Obligatoriedad del certificado prenupcial para las mujeres 22.585 Prevención y lucha contra el paludismo (interés nacional) 22.909 Régimen general para las vacunaciones 22.964 Normas para controlar la lepra 23.611 Lucha contra el cáncer 23.753 Medidas para la divulgación de la enfermedad diabética 23.798 Lucha contra el sida (interés nacional) 24.788 Lucha contra el alcoholismo 25.404 Protección de derechos para personas con epilepsia 25.415 Programa nacional de detección temprana y atención de la hipoacusia 25.501 Prevención y control de enfermedades cardiovasculares 25.673 Programa nacional de salud sexual y procreación responsable 26.279 Detección y tratamiento de enfermedades congénitas y connatales 26.281 Prevención y control de la enfermedad de Chagas 26.369 Detección del estreptoco B agalactiae en embarazadas entre semanas 35-37 26.396 Prevención y control de los trastornos alimentarios 26.534 Creación del Instituto Nacional de Medicina Tropical 26.588 Atención médica e investigación de la enfermedad celíaca (interés nacional) 26.657 Salud mental: derechos y garantías 26.687 Publicidad, promoción y consumo de tabaco 26.689 Promoción del cuidado integral de personas con enfermedades poco frecuentes Salud pública: Prácticas médicas Número Ley 22.853 Habilitación y funcionamiento de unidades de diálisis corpórea y extracorpórea 22.990 Actividades relacionadas con sangre humana, componentes y derivados 24.193 Transplante de órganos y tejidos humanos 25.392 Registro nacional de donantes de células progenitoras hematopoyéticas 26.130 Régimen para las intervenciones de contracepción quirúrgica Salud pública: Cobertura Número Ley 22.431 Sistema de protección integral de los discapacitados 24.901 Prestaciones básicas de atención a personas con discapacidad 26.862 Fertilización médicamente asistida


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Alimentos y Medicamentos Número Ley 16.463 Contralor de drogas y productos utilizados en medicina humana 18.284 Código alimentario argentino: producción y circulación de alimentos 25.649 Prescripción por nombre genérico 26.688 Investigación y producción pública de medicamentos (interés nacional) Profesionales de la salud Número Ley 17.132 Ejercicio de la medicina, odontología y actividades de colaboración 17.565 Ejercicio de la farmacia 23.277 Ejercicio de la psicología 23.377 Ejercicio del servicio o trabajo social 23.752 Ejercicio del técnico en prótesis dental 24.004 Ejercicio de la enfermería 24.301 Ejercicio del licenciado en nutrición 24.317 Ejercicio de la kinesiología y fisioterapia Regulación del sector salud Número Ley 23.660 Obras sociales 23.661 El seguro de salud 26.682 Medicina prepaga

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SP2M1-Organizacion Sistema SaludPrograma Médicos Comunitarios. Políticas de Salud. Módulo 5 del Posgrado en Salud Social y Comunitaria. Buenos Aires: Ministerio de Salud de la Nación,