-
Evaluacin de los conocimientos actuales sobre los mecanismos
delplacebo. Habr que reconsiderar si el efecto placebo es aplicable
a la prctica clnica?
(Si quieres leer una reflexin sobre las implicaciones del
placebo pincha aqu)
Nota: este artculo ha sido duplicado de la siguiente direccin.
Se ha decidido hacerlo asporque nos parece que su contenido es muy
importante y ahora slo es posible el acceso enla web de origen a
usuarios registrados.
Damien G Finniss, Ted J Kaptchuk, Franklin Miller, Fabrizio
Benedett. Lancet 2010; 375: 68695
Introduccin
La nocin de lo que se conoce como "placebo" se inici con el
error de traduccin de SanJernimo de la primera palabra de la novena
lnea del Salmo 116, cuando en lugar de traducirdel hebreo "Voy a
caminar delante del Seor", escribi "Placebo Domino en vivorum
regione"("voy a agradar al Seor en tierra de los vivos"). En el
siglo XIII, cuando dolientes contratadosesperaban la Vspera de los
Muertos para comenzar y a menudo cantaban la novena lnea,por lo que
su falsa conducta era descrita como "placebo". Ms tarde, en Los
cuentos deCanterbury, Chaucer nombr Placebo a su cortesano
adulador. La introduccin de unplacebo en los controles, lo que
implica la administracin de procedimientos falsospara distinguir
los efectos de la imaginacin de los efectos reales, se inici en el
sigloXVI con los esfuerzos de los catlicos progresistas para
desacreditar a los exorcismos de laderecha. A los individuos
"posedos" por el diablo se les suministr objetos sagrados falsos
yreaccionaron con violencia y contorsiones, como si se tratara de
reliquias autnticas de lossantos y hostias consagradas; se concluy
que el poder de los objetos estaba en suimaginacin.
Esta idea de los controles placebo fue utilizada en experimentos
mdicos, comenzando pordesacreditar a la Comisin Franklin acerca de
la fuerza psquica del magnetismo animal delque hablaba el
mesmerismo en 1784. El uso de la palabra placebo, en un contexto
mdicopara describir los tratamientos inocuos para el paciente
comenz hacia fines del siglo XVIII.Las primeras conexiones
desagradables con la reputacin del placebo y sus
efectospersistieron hasta muy recientemente. El inters general
sobre los efectos del placebo solocomenz con la adopcin
generalizada de la asignacin al azar en los estudios
controlados(ECA: ensayo clnico aleatorio), despus de la II Guerra
Mundial, cuando se not que algunasveces, las personas del grupo
control que reciben placebo mejoran en forma espectacular.
Poco despus, en su famoso proto-meta-anlisis, Henry Beecher
afirm queaproximadamente el 35% de los pacientes respondi
positivamente a los tratamientosplacebo. Sin embargo, Beecher alent
una nocin exagerada del placebo poderoso", porque
www.libertademocional.es
1 / 12
Phoca PDF
-
fue incapaz de distinguir la respuesta al placebo de otros
factores de confusin. Desde esemomento, ha crecido el inters en la
investigacin del efecto placebo utilizando mtodosrigurosos,
especialmente en los ltimos 10 aos.
Marco conceptual
La asociacin del efecto placebo con los ECA ha causado confusin,
porque la respuesta enel grupo placebo no es necesariamente una
respuesta psicosocial genuina al tratamientosimulado. De hecho, la
respuesta al placebo en los ECA puede ser el reflejo de la
evolucinnatural de la enfermedad, las fluctuaciones de los sntomas,
el sesgo de respuesta conrespecto a la informacin de los pacientes
sobre sus sntomas subjetivos o de otrostratamientos simultneos. Por
otra parte, el enfoque tradicional sobre el contenido inerte
delplacebo ha hecho difcil definir y comprender el efecto placebo,
por no hablar de su aplicacinen la investigacin y la prctica
clnica. Gran parte de la controversia que rodea al efectoplacebo se
refiere a la forma en que fueron considerados y luego
definidos.
En general, se considera al placebo compuesto por una sustancia
inerte o un procedimientosimulado mientras que el efecto placebo (o
respuesta) es algo que aparece luego de laadministracin de un
placebo. La paradoja aqu es que si algo es inerte, por definicin
nopuede provocar efecto alguno. Esta definicin puede ser an ms
confusa si se utilizantrminos tales como placebo activo, placebo
verdadero y placebo percibido, los que sonintentos para mejorar y
comprender el efecto placebo mientras que otros trminos comoefectos
de contexto y respuestas significativas han cambiado el enfoque que
se da al uso dela palabra placebo. Sin embargo, la terminologa
usada para el placebo, a pesar de susdefectos, est demasiado
arraigada en la literatura cientfica como para ser sustituida en
estemomento, en especial en ausencia de una alternativa
satisfactoria.
Para resolver estas confusiones y comprender mejor el efecto
placebo en los ensayos y laprctica mdica es necesario reconsiderar
al placebo y sus efectos y cambiar el enfoque en elcontenido inerte
de un placebo o procedimiento de simulacin a lo que en realidad
provoca enel paciente la intervencin del placebo, consistente en un
tratamiento simulado rodeado de uncontexto clnico.
La evidencia acumulada indica que el efecto placebo es un evento
psicobiolgicogenuino atribuible al contexto teraputico general.
La evidencia acumulada indica que el efecto placebo es un evento
psicobiolgico genuinoatribuible al contexto teraputico general.
Este evento psicosocial puede consistir en factoresde laboratorio y
factores clnicos, y la interaccin entre el paciente, el mdico, y
entornoteraputico. Este ltimo representa a muchos factores
asociados con un contexto teraputico(como la naturaleza del
tratamiento especfico y la forma en que se administra) y la
relacinmdico- paciente, que es un trmino que abarca a varios
factores que intervienen lainteraccin teraputica.
La intervencin con placebo ha sido diseada para simular un
contexto teraputico, de modo
www.libertademocional.es
2 / 12
Phoca PDF
-
que el efecto de la intervencin (efecto placebo) es atribuible
al modo en que ese efecto decontexto afecta el cerebro del
paciente, su cuerpo y su conducta. Cuando se hace untratamiento
activo, la respuesta general es el resultado del tratamiento en s
mismo y elcontexto en el que se da. Tal concepto permite comprender
mejor los diversos factores queconforman el contexto psicosocial
que rodea al paciente y cmo estos factores y mecanismoscooperativos
se pueden mejorar en la prctica clnica.
Mecanismos del efecto placebo
Los mecanismos pueden ser ampliamente analizados desde el punto
de vista psicolgico yneurobiolgico.
Mecanismos psicolgicos
Desde un punto de vista psicolgico, hay muchos mecanismos que
contribuyen al efectoplacebo. Entre ellos se mencionan las
expectativas, el condicionamiento, el aprendizaje, lamemoria, la
motivacin, el enfoque somtico, la recompensa, la reduccin de la
ansiedad, y elsignificado. Aunque hay una cantidad cada vez mayor
de investigaciones sobre estosmecanismos, los dos principales estn
bien avalados.
El primer mecanismo consiste en la expectativa: los pacientes
que reciben placebo tienenexpectativas sobre las respuestas
futuras. Muchos experimentos han utilizado simples sealesverbales
como moduladores de expectativas. Por ejemplo, a un participante se
le indujo doloren forma experimental y se le aplic una crema
placebo en un contexto de dos sealesdiferentes: una, que la crema
era inerte y no suscitara efectos y otra, que la crema era
unanalgsico fortsimo. Se han utilizado seales verbales para
manipular las expectativas de lospacientes y mediar el efecto
placebo inmediato, como el efecto placebo analgsico en el
dolorexperimental y clnico, en el rendimiento motor en la
enfermedad, de Parkinson, lasmodificaciones de las emociones, y las
respuestas del cerebro en pacientes drogadictos.
Por otra parte, la presencia de un protocolo condicionante para
aumentar las expectativas dacomo resultado respuestas analgsicas al
placebo ms intensas, demostrando que laexpectativa tanto puede
mediar como modular el efecto placebo, como interactuar conotras
construcciones tales como el deseo y la emocin.
Un segundo mecanismo subyacente del efecto placebo implica el
condicionamiento clsico.Las asociaciones repetidas entre un estmulo
neutro y un frmaco activo (estmulo nocondicionado) pueden hacer que
el estmulo neutro obtenga por s mismo la capacidad paragenerar una
respuesta caracterstica al estmulo no condicionado. Los mecanismos
delcondicionamiento clsico han sido demostrados tanto en animales
como en seres humanos,aunque ha sido difcil excluir cualquier
componente cognitivo en los seres humanos (como laexpectativa).
A pesar de esto, el condicionamiento de los mecanismos en los
seres humanos estjustificados por el hecho de que el efecto placebo
tiene una magnitud mayor despus del
www.libertademocional.es
3 / 12
Phoca PDF
-
condicionamiento impuesto por el protocolo utilizado (incluso si
se hace presente unmecanismo de confianza). Por otra parte, los
mecanismos condicionados median en loscambios inducidos por el
placebo en los procesos fisiolgicos inconscientes como lahormona de
secrecin y la respuesta inmunolgica. La interaccin y el
condicionamientode los mecanismos siguen siendo temas de
investigacin adicional, que puede serespecialmente pertinente para
explorar las implicancias clnicas de esos mecanismos.
Aunque el condicionamiento clsico, que es la manifestacin de un
mecanismo inconscienteautomtico, existente en los seres humanos,
tambin puede ser considerado como un procesocomplejo integrado por
componentes cognitivos y derivados de haber experimentado
conanterioridad cualquier resultado teraputico, positivo o
negativo. En consecuencia, elcondicionamiento y la expectativa estn
ciertamente involucrados en la produccin de unefecto placebo en la
prctica clnica.
La interpretacin ms razonable hallada en publicaciones recientes
es que elcondicionamiento sigue a la expectativa y depende del xito
de la primera entrevista. Estaidea conduce a la posibilidad de que
la primera entrevista es crucial para el desarrollo derespuestas
futuras al placebo ms potentes: cuanto mayor es la expectativa
mayor es elefecto placebo y, potencialmente, mayor ser el
condicionamiento asociado al consumode frmacos en el futuro.
Adems del condicionamiento clsico, en el efecto placebo median
otros procesos como el aprendizaje, las experiencias pasadas y la
observacin social. Por ejemplo, los participantesque observaron a
un manifestante simular una respuesta al tratamiento tuvieron
respuestasanalgsicas al placebo de una magnitud similar a la
experimentada por los pacientes querecibieron un procedimiento de
condicionamiento clsico.
Mecanismos neurobiolgicos
Desde el enfoque neurobiolgico se destaca que existen varios
efectos placebo, los que envoluntarios sanos y pacientes con
diversas patologas pueden ocurrir en varios
sistemasfisiolgicos.
La mayora de las investigaciones sobre la neurobiologa de la
capacidad de respuesta alplacebo se han ocupado de la analgesia
placebo; por consiguiente, la neurobiologa del efectoplacebo
generalmente se considera en trminos de mecanismos opioides y no
opioides.Varios estudios han demostrado que el efecto placebo puede
ser completa o parcialmentereversible por la naloxona, un
antagonista opiceo, lo que apoya la participacin de losopioides
endgenos en algunos efectos analgsicos placebo. Asimismo, el efecto
analgsicoplacebo puede ser inhibido por el pptido colecistoquinina,
dado que tales efectos sonpotenciados en los pacientes tratados con
antagonistas de la colecistoquinina.
Varios estudios han demostrado que el efecto placebo puede
producirse en regionesespecficas del cuerpo. Esta especificidad
regional es revertida por la naloxona, lo que indicaque las
respuestas analgsicas placebo implican la liberacin de opioides
endgenos
www.libertademocional.es
4 / 12
Phoca PDF
-
altamente especficos, en lugar de una liberacin ms generalizada
de opioides (como elaumento de la concentracin de opiceos en el
lquido cefalorraqudeo). Estos resultados hansido demostrados y
ampliados por tcnicas por imgenes del cerebro como la tomografa
poremisin de positrones (TEP) y la resonancia magntica funcional.
En un estudio de TEP seobservaron cambios en el cerebro en
respuesta a un placebo similares a los cambiosque aparecen luego
del tratamiento con opiceos. Las respuestas al placebo mediadas
poropioides tambin se extendieron all de las vas del dolor. Algunos
estudios han demostradoque la depresin respiratoria inducida por el
placebo (un efecto colateral al placebocondicionado) como as la
bradicardia y la disminucin de la actividad ?-adrenrgica puedenser
revertidas por la naloxona.
Muchos efectos placebo estn mediados por mecanismos no opioides,
como laliberacin de diferentes neutrotransmisores y
neuromoduladores. En un estudio, lanaloxona revirti la respuesta al
placebo en los participantes que haban sido
condicionadosanteriormente con un frmaco opiceo. Sin embargo, no
hubo reversin en los participantesque haban sido condicionados con
un frmaco no opiceo. Por lo tanto, puede habermecanismos placebo
completamente diferentes, dependiendo del frmaco utilizado en
elprotocolo de condicionamiento. Aunque desde la perspectiva
neurobiolgica se haninvestigado otros trastornos mdicos, los
mecanismos del placebo que en ellos intervienenson poco conocidos
en comparacin con los del dolor y analgesia. Por ejemplo, en
lospacientes con enfermedad de Parkinson, la administracin de
placebo lleva a la liberacin dedopamina en el cuerpo estriado dando
lugar a cambios en los ganglios basales y en lasneuronas talmicas.
Otros estudios han demostrado que en los pacientes con depresin
ydespus de la manipulacin de las expectativas tambin se han
observado cambios en laactividad metablica cerebral, como sucede
con la administracin de placebo en pacientesdrogadictos.
En cuanto al efecto nocebo, un efecto opuesto al efecto placebo,
las investigacionesrealizadas son menos. La razn de la escasez de
datos se debe principalmente a laslimitaciones ticas, ya que la
administracin de un nocebo implica la induccin de
expectativasnegativas. La colecistoquinina tiene un papel clave en
la hiperalgesia nocebo que se producea travs de mecanismos de
ansiedad anticipatoria. La desactivacin de la liberacin dedopamina
tambin se ha encontrado en el ncleo accumbens durante la
hiperalgesia nocebo,lo que indica la participacin de diferentes
neurotransmisores. Por otra parte, un estudio deneuroimgenes ha
demostrado que la activacin cerebral del efecto nocebo es
diferentea la del placebo, incluso en el hipocampo y las regiones
involucradas en la ansiedad deanticipacin.
Implicancias para la prctica clnica
La comprensin de cmo acta clnicamente en el tiempo el efecto
placebo en ciertaspoblaciones de pacientes no ha seguido el ritmo
de las investigaciones recientes sobre losmecanismos del efecto
placebo, basadas sobre todo en experimentos de
laboratoriorealizados en periodos cortos de tiempo en participantes
sanos. En el caso de las poblacionesclnicas, el estudio de la
capacidad de respuesta a largo plazo con placebo se ha limitado a
los
www.libertademocional.es
5 / 12
Phoca PDF
-
ECA. Sin embargo, estos estudios rara vez incluyen grupos de
participantes que no recibierontratamiento para controlar la
historia natural y la regresin a la media, lo que hace
difcilidentificar un verdadero efecto placebo. Varios meta-anlisis
han tratado de analizar lapresencia y la magnitud de los efectos
placebo en los ECA, incluyendo algunos estudios enlos que no se
utilizaron grupos de control.
Estos anlisis concluyeron que los efectos placebo son pequeos y
se limitan aresultados subjetivos cuando los placebos son
utilizados como una condicin decontrol en los ECA. Sin embargo, los
efectos placebo son mucho ms grandes en losestudios que investigan
el mecanismo del placebo. Este hallazgo no es en
absolutosorprendente, dado que las manipulaciones verbales
controladas en los experimentosmecanicistas y el contexto podran
representar ms la prctica clnica habitual que el contextode un
estudio clnico. Por tanto, es importante cerrar esta brecha
mediante la investigacin enciencias bsicas, ensayos clnicos y
perspectivas ticas, en un intento por comprender mejorcmo operan
los efectos placebo en la clnica.
Un ECA ciego de 262 pacientes con sndrome del intestino
irritable investig si el efectoplacebo puede desglosarse en dos
componentes principales (intervencin del placebosolo, intervencin
del placebo ms el apoyo de la relacin mdico-paciente) y
luegoprogresivamente combinado para producir mejoras clnicamente
significativas en comparacincon el tratamiento no placebo. La
intervencin placebo consisti en un dispositivo validado
deacupuntura placebo que fue utilizado en ambos grupos teraputicos:
en lugar de penetrar lapiel, la aguja se retrae en su propio
asidero. El apoyo clnico mediante la relacinmdico-paciente utiliz
un solo grupo, fue guiado prospectivamente y consisti en
atencin,calidez, confianza, y silencio reflexivo.
A las 3 semanas, el 62% de los participantes del grupo placebo
ms apoyo clnico mediante larelacin mdico-paciente, el 44% del grupo
con solo intervencin placebo y el 28% del grupono tratado sintieron
un alivio adecuado del sndrome de colon irritable, evidenciado por
unamedicin vlida. Los resultados fueron similares, con otras tres
medidas validadas para elsndrome de intestino irritable y que
fueron utilizadas en el estudio. En ECA del sndrome delintestino
irritable, el tamao del efecto en el 62% de los participantes con
alivio adecuado fuesimilar a la mejora registrada en los pacientes
tratados con alosetrn.
Los resultados fueron similares despus de un seguimiento
adicional de 3 semanas. Ademsde mostrar que en las poblaciones
clnicas el efecto placebo autntico puede serestadstica y
clnicamente significativo con el paso del tiempo, este estudio
demostrque los efectos placebo pueden sumarse de forma incremental
siguiendo un modo quese asemeja a una escalada de dosis graduadas
de los factores componentes. En unanlisis separado del estudio, la
extroversin, la afabilidad y la disposicin a la experiencia delos
pacientes participantes de la intervencin placebo ms la atencin de
apoyo se asoci conla aparicin de respuestas, pero no en el grupo
tratado con placebo solo. Los investigadorestambin informaron
diferencias significativas en los resultados informados por
losprofesionales. La integracin futura de dichos diseos de estudio
de los ECA con los estudiosde laboratorio mecanicista permitir
comprender mejor estos mecanismos placebo y la forma
www.libertademocional.es
6 / 12
Phoca PDF
-
en que pueden ser aumentados en la prctica clnica.
Varios ECA han examinado si diferentes mtodos para la
administracin del placebo producendiferentes respuestas. El estudio
de mayor envergadura realizado en 270 pacientes con dolorcrnico del
brazo causado por el uso repetitivo compar un dispositivo simulado
(acupunturade placebo) con una dosis oral de comprimidos inertes. A
las 2 semanas de tratamiento, lospacientes asignados a los
comprimidos placebo mejoraron ms su funcionamiento(principalmente,
el sueo era menos molesto por el dolor) que los pacientes asignados
a laacupuntura simulada. Sin embargo, el dolor no era diferente
entre ambos grupos. Al final delestudio (6 semanas), los pacientes
asignados a la acupuntura simulada tuvieron unareduccin
significativa del dolor en comparacin con el grupo que recibi
comprimidosplacebo. Dependiendo del cumplimiento y la duracin del
tratamiento con placebo,diferentes placebos tuvieron diferentes
efectos. No todas las indicaciones mdicas sonlo mismo: los
comprimidos de placebo son mejores para el sueo y las agujas
falsasson mejores para el dolor.
El efecto nocebo tambin fue diferente entre los grupos
intervenidos. A los pacientes del grupoque recibi comprimidos
placebo se les dijo que podran sufrir los efectos adversos (por
ej.,somnolencia) de un medicamento (amitriptilina) y el grupo de
acupuntura simulada fueinformado sobre los efectos colaterales de
la acupuntura. Aunque el 30% de las personas enambos grupos inform
efectos adversos, el tipo de estos efectos adversos imit
lainformacin proporcionada durante el proceso de consentimiento
informado.
Algunos investigadores han sugerido que las terapias
alternativas con procedimientoselaborados y distintas seales
ambientales podran haber pronunciado y adjudicadoimportancia clnica
al efecto placebo. Recientes ECA con acupuntura, aunque no
estndiseados para examinar el efecto placebo, han proporcionado
resultados que dan apoyo aesta hiptesis. Una serie de ensayos
realizados en Alemania compararon la acupuntura de lamedicina
tradicional china con la acupuntura simulada (la aplicacin
superficial de agujas enpuntos que no son los de la acupuntura), la
ausencia de tratamiento o, la atencin clnicahabitual. Las
afecciones estudiadas fueron la migraa, la cefalea tensional, el
dolor crnico deespalda baja, y la gonartrosis. En general, los
diferentes trabajos no hallaron resultadosdiferentes entre la
acupuntura tradicional y la acupuntura simulada en los grupos
enestudio. Sin embargo, los participantes de ambos grupos notaron
una mejora muchomayor de los sntomas que en los pacientes sin
tratamiento y los pacientes controltratados con la atencin clnica
habitual.
Linde y col. informaron que en cuatro de estos ECA (n = 864), la
expectativa del pacienteacerca del alivio del dolor fue el
predictor ms fuerte de la eficacia de la
acupuntura,independientemente del grupo al que fueron asignados, la
acupuntura tradicional verdadera ola simulada. El efecto de la
expectativa positiva sobre el resultado se prolong durante 1 ao.Por
lo tanto, los resultados avalan la hiptesis de que la acupuntura
funciona mediante unefecto placebo. Un estudio ms reciente
realizado en 640 pacientes con dolor crnico deespalda baja mostr
que a los participantes asignados a un tratamiento de 8 semanas
conacupuntura simulada ms la atencin habitual tuvieron una mejora
clnicamente significativa
www.libertademocional.es
7 / 12
Phoca PDF
-
comparados con los asignados a la atencin clnica habitual sola;
el efecto tambin dur 1ao. Sin embargo, en este estudio no se
correlacion la medida de las expectativas con losresultados.
Algunas de las evidencias ms claras que respaldan la
participacin del efecto placebo en laatencin clnica provienen de
ensayos abiertos con un diseo de estudio oculto. En esteenfoque
experimental, el tratamiento es administrado de manera rutinaria
(tratamientoabierto), con el aditamento del contexto psicosocial
que rodea a la administracin deltratamiento y, de manera oculta, es
decir, el tratamiento se realiza sin el conocimiento delpaciente.
En el caso de una intervencin farmacolgica, el tratamiento abierto
imita la atencinclnica habitual, el mdico inyecta un medicamento a
la vista de los pacientes coninteracciones verbales y contextuales.
Para el tratamiento oculto, el frmaco se administramediante un
equipo de bomba en ausencia del contexto clnico y teraputico. Los
pacientesque reciben el tratamiento oculto tienen conocimiento de
que en algn momento van a recibirun medicamento, pero no
experimentan la expectativa del componente o de otros
factorescontextuales que rodean al tratamiento.
Debido a que la administracin oculta elimina el contexto
psicosocial del tratamiento, el efectoplacebo esta definido solo
por los resultados del tratamiento abierto/oculto, aunque no se
hayaadministrado un placebo. El diseo abierto del estudio oculto ha
sido utilizado en varioscontextos clnicos. El tratamiento oculto
con la utilizacin de una amplia gama deanalgsicos (morfina,
buprenorfina, tramadol, ketorolac, metamizol) ha demostrado
sernotablemente menos efectivo para reducir el dolor que el
tratamiento abierto. Estoshallazgos se han observado tanto en
voluntarios sanos a los que se les indujo el dolor demodo
experimental (el puntaje del dolor fue ms elevado en el grupo con
tratamiento ocultoque en el grupo con tratamiento abierto) y en
pacientes con dolor posoperatorio (la dosisnecesaria para reducir
el dolor un 50% fue mucho mayor en el grupo con tratamiento
ocultoque en el grupo con tratamiento abierto).
Se hallaron diferencias similares entre ambos grupos cuando se
estudiaron pacientes conansiedad y otros con enfermedad de
Parkinson a quienes se les hizo tratamientofarmacolgico y
estimulacin cerebral profunda, respectivamente. En pacientes
drogadictos seutilizaron mtodos algo diferentes; la ausencia de un
componente de expectativas en lospacientes que recibieron un
tratamiento farmacolgico estimulante redujo el metabolismoregional
de la glucosa en el cerebro y los informes verbales de eficacia.
As, el resultadoglobal de un tratamiento combina la accin
farmacolgica o psicosocial especfica deltratamiento con el contexto
en el que se administr. El contexto psicosocial representael
componente placebo, el cual se basa en las expectativas de los
pacientes.
El diseo del estudio abierto/oculto ha proporcionado un medio
para explorar la interaccinentre el placebo y las respuestas a los
tratamientos activos. Este anlisis no ha sido posibleen los ECA
estndar diseados para evaluar la eficacia teraputica, ya que solo
comparan larespuesta al placebo con la respuesta a la intervencin
ndice, sin ofrecer una comprensin dela interaccin entre ambos.
www.libertademocional.es
8 / 12
Phoca PDF
-
Por ejemplo, los hallazgos de un trabajo clnico realizado en
1995 demostraron que laproglumida, un antagonista de la
colecistoquinina, era ms efectiva para reducir la intensidaddel
dolor posoperatorio que el placebo, el que a su vez fue ms efectivo
que no haber aplicadoningn tratamiento. De acuerdo con los mtodos
de anlisis utilizados en los ensayos clnicosclsicos, estos
resultados indican que el analgsico proglumida acta bien en las vas
deldolor, mientras que el placebo reduce el dolor mediante la
activacin de mecanismoanalgsico placebo (a travs de la
expectativa).
Sin embargo, esta conclusin es errnea, ya que una inyeccin
oculta de proglumida noobtuvo efecto analgsico. Si el frmaco es un
modulador efectivo de las vas del dolor, no seobservara tal
diferencia entre el tratamiento abierto y el oculto. En este caso,
el frmaco lograuna respuesta interactuando con los mecanismos del
placebo (vas de esperanza) y noactuando en las vas del dolor. Por
lo tanto, solo es efectivo cuando se combina con losmecanismos del
placebo inherentes a la entrevista clnica. Los mecanismos del
placebopueden interactuar con los tratamientos farmacolgicos,
incluso si no se administra elplacebo, ya que cada tratamiento es
indicado en un contexto teraputico que tiene elpotencial de activar
y modular los mecanismos del placebo, muchos de los cualespueden
actuar sobre las vas bioqumicas similares a las utilizadas por el
frmaco real.
Un ensayo experimental a corto plazo realizado en 2001 permiti
comprender lasconsecuencias clnicas de la modulacin del efecto
placebo en la atencin clnica de rutina. Eneste estudio, se evalu el
dolor posoperatorio durante varios das durante los cuales
lospacientes recibieron suero fisiolgico por va intravenosa
(placebo) como infusin de base,adems del tratamiento analgsico
habitual (buprenorfina a demanda).
A un grupo de pacientes se le dijo que la infusin era una
solucin de rehidratacin (grupo decontrol que sigui su evolucin
natural) y al otro se le dijo que era un potente analgsico(contexto
de placebo mximo). Durante la pruebas se control el consumo total
debuprenorfina. Las diferencias claras en el contexto de la
perfusin basal (principalmente losbeneficiarios de las
expectativas) dieron como resultado diferencias importantes en
elconsumo de ese frmaco. El grupo que crey que la solucin estaba
prestando asistenciaanalgsica consumi 33% menos de buprenorfina
para el mismo puntaje de dolor que el grupocontrol, mostrando un
importante efecto clnico y mostr la posibilidad de usar el
efectoplacebo en combinacin con un tratamiento activo, con el fin
de reducir el consumo defrmacos en general.
A un tercer grupo se les dijo que "la solucin puede ser poderosa
o no", lo que representa alos clsicos tratamientos doble ciego
utilizados en ensayos controlados con placebo. En estegrupo, los
pacientes consumieron un 20% menos de buprenorfina que los
controles. Enestudios ms recientes se han hallado modulaciones
similares del efecto placebo en el cortoplazo, en pacientes con
sndrome del intestino irritable.
En estos estudios, los pacientes fueron expuestos a un estmulo
doloroso (distensin rectalcon baln) bajo dos condiciones: anestesia
local y placebo. En un estudio, al primer grupo depacientes se le
inform que "podan recibir un agente activo o un placebo " mientras
que al
www.libertademocional.es
9 / 12
Phoca PDF
-
segundo grupo se le dijo que " en algunos pacientes, el agente
ha logrado reducirsignificativamente el dolor". Los cambios sutiles
en las expectativas afectaron la intensidad delas respuestas al
placebo. Las ms potentes se presentaron en el segundo ensayo, en el
cuallos pacientes recibieron instrucciones ms definidas. Las
expectativas de los clnicostambin parecen afectar las respuestas
placebo. En un pequeo ensayo doble ciegorealizado en 1985, los
pacientes con dolor dental posoperatorio se dividieron en dos
grupos yse les dijo que podran recibir un medicamento que aumentara
su dolor (naloxona), o que lodisminuira (fentanilo) o que no tiene
efecto (placebo). Por el contrario, se dijo a los mdicosque en uno
de los grupos no haba ninguna posibilidad de recibir un analgsico
activo, y enesta medida fueron los mdicos los manipulados y no los
pacientes. La respuesta al placebofue sustancialmente menor en el
grupo que los mdicos crean que no haba recibidotratamiento
analgsico.
El doble carcter ciego del estudio sugiere que las alteraciones
en las creencias de losclnicos pueden alterar sutilmente el
contexto teraputico (y el efecto placebo), ya que lospacientes no
conocan la informacin que se haba brindado a los mdicos. La prdida
de losmecanismos del placebo puede tener importantes derivaciones
clnicas. Por ejemplo, unestudio abierto/oculto en pacientes con
enfermedad de Alzheimer mostr que el componenteplacebo (diferencia
entre el tratamiento abierto y oculto) se correlacion con el
estadocognitivo y la conectividad funcional entre las regiones del
cerebro. Las reducciones tanto enel estado cognitivo como de la
conectividad funcional se correlacionaron con la reduccin delos
mecanismos del placebo y del efecto analgsico global, por lo que
fue necesario aumentarla dosis para lograr el mismo nivel de
analgesia. Este hallazgo muestra la importancia no solode tratar de
aumentar los componentes placebo de los tratamientos sino tambin de
evaluarlas situaciones en las que la prdida de los mecanismos del
placebo podra requerir unaumento de la dosis teraputica.
Principios ticos para mejorar los efectos placebo en la atencin
clnica
Cualquier evaluacin tica de los esfuerzos para promover los
efectos placebo en la prcticaclnica requiere conocer la importancia
clnica y la importancia de los efectos placebo. Laspruebas
revisadas aqu describen el potencial de las intervenciones placebo
y el contextoteraputico para promover el alivio de los sntomas
clnicamente importantes. No obstante, serequieren ms estudios sobre
el efecto placebo en entornos clnicos especficos antes de
seraplicados teraputicamente, con el objetivo principal de promover
respuestas placebo quepuedan recomendarse para la prctica basada en
evidencias.
Una segunda consideracin tica importante se refiere a si se
puede promover el efectoplacebo sin engao y cmo hacerlo. Dado que
los efectos placebo son inherentes a laatencin clnica habitual y el
contexto psicosocial que rodea al paciente (incluyendo la
relacinmdico-paciente, la interaccin y el procedimiento teraputico)
pueden mejorarse para mejorarestos efectos placebo, es ticamente
aceptable, por no decir clnicamente relevante,proporcionar una
entrevista de apoyo clnico que alivie la ansiedad y promueva
lasexpectativas positivas, junto con la divulgacin honesta de los
beneficios esperados deltratamiento indicado por el mdico. Por lo
tanto, los intentos conscientes rutinarios para
www.libertademocional.es
10 / 12
Phoca PDF
-
identificar y explotar las caractersticas de las visitas mdicas
para aumentar losefectos placebo representan una manera tica (no
engaosa) de aplicar lo que se sabede los mecanismos del placebo,
con el fin de mejorar los resultados clnicos.
Una cuestin ms compleja y controvertida es si es tico recomendar
un tratamiento cuyoobjetivo principal es producir un efecto
placebo. La mayora de los estudios sobre el efectoplacebo ha usado
el engao para administrar el placebo, como un elemento clave del
diseoexperimental. Considerando que el uso del engao en la
investigacin plantea sus propiosproblemas ticos, el problema del
engao en la prctica clnica plantea preocupaciones anms fuertes. La
recomendacin engaosa de una intervencin con placebo como
untratamiento con especificaciones de eficacia viola la condicin el
consentimientoinformado que firma el paciente y pone en peligro la
confianza que es fundamental parala prctica mdica. Los datos
recientes indican que las recetas de comprimidos de azcar ylas
inyecciones de solucin salina son raros, pero que a menudo los
mdicos prescribendiferentes tratamientos activos con la intencin de
promover una respuesta placebo, o cumplircon los deseos del
paciente. Las pruebas disponibles evidencian que revelar a los
pacienteslos tratamientos con placebo es engaoso, o al menos no es
lo suficientemente transparente.
Se puede indicar un tratamiento para promover el efecto placebo
sin engaar y sinmenoscabar su potencial teraputico? Como ejemplo,
los autores proponen considerar el casode un mdico que indica la
acupuntura a un paciente con dolor de espalda crnico que no
haobtenido beneficios mediante el tratamiento mdico estndar.
Teniendo en cuenta losresultados de los ensayos ms nuevos sobre
acupuntura, este mdico piensa que la mismapodra promover una
respuesta placebo.
El mdico podra proporcionar la siguiente revelacin al paciente:
"Le recomiendo que pruebela acupuntura. Varios estudios importantes
han mostrado que la acupuntura tradicional no esmejor que la
acupuntura falsa, pero que ambas producen una mejora mucho mayor de
lossntomas en los pacientes con dolor crnico de espalda baja
comparados con los pacientesque no recibieron ningn tratamiento o
recibieron un tratamiento mdico convencional.Aunque el tipo
especfico de pinchazo no parece provocar ninguna diferencia, es
posible quela acupuntura funcione por un mecanismo psicolgico que
promueve la autocuracin,conocido como efecto placebo". En cuanto a
su valor, esta informacin parece honesta. Noobstante, un paciente
que recibi esta informacin y posteriormente mejora con la
acupunturapuede desarrollar una falsa creencia acerca de por qu
funcion el tratamiento. Sin embargoesto no significa que el
paciente haya sido engaado por su mdico.
Es tico que los mdicos prescriban comprimidos inertes diciendo
que el tratamientoindicado "ha demostrado ser efectivo porque
altera la transmisin del dolor de manera similara otros
tratamientos"? Como sucede en la mayora de los estudios sobre el
efecto placebo,est en juego un elemento de engao. En este caso, el
elemento de engao se refiere a quela informacin sobre el contenido
del placebo no es completa y que no se informa porcompleto cul es
la razn de por qu se est dando, es decir, que no solo para modular
latransmisin del dolor sino tambin para hacerlo a travs de un
efecto placebo. Por lo tanto,igual que la acupuntura, la eliminacin
total del engao exige la revelacin adicional de que el
www.libertademocional.es
11 / 12
Phoca PDF
-
placebo no contena ningn frmaco activo y estara trabajando a
travs de mecanismospsicolgicos que promueven la autocuracin.
De qu modo podra afectar la revelacin al efecto placebo? La
respuesta se desconoce, yaparte de dos ensayos pequeos en pacientes
con diferentes sntomas psiquitricos leves (ysin un grupo control
con ningn tratamiento), no existen investigaciones que se
hayanocupado de esta importante cuestin. Por lo tanto, es
importante que los mdicos que indicantratamientos con el objetivo
principal de mejorar el efecto placebo tengan en cuenta
lasimplicancias ticas de estos diferentes tipos de revelacin y las
posibilidades de engao.
La investigacin se centr clnicamente en la necesidad de explorar
tcnicas no engaosaspara la prescripcin de tratamientos destinados a
promocionar el efecto placebo.
Conclusiones
Las pruebas de laboratorio apoyan la existencia de varios
mecanismos de placebo y efectosplacebo, tanto en voluntarios sanos
como en pacientes con diversas afecciones mdicas. Porotra parte, la
evidencia clnica ms importante muestra que el efecto placebo
puedetener un sentido teraputico, por su magnitud y duracin en
poblaciones de pacientes.Aunque se ha avanzado considerablemente en
la comprensin el efecto placebo, todavaquedan por hacer estudios de
laboratorio y ensayos clnicos, con el objetivo final deaprovechar
el efecto placebo para mejorar la atencin al paciente.
? Referencias bibliogrficas, haga clic aqu
Traduccin Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna.
www.libertademocional.es
12 / 12
Phoca PDF
