Stan31 Indicaciones Utilizacion Intraparto

8/17/2019 Stan31 Indicaciones Utilizacion Intraparto

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Clases de Residentes 2010 STAN 31®: Indicaciones de utilización intraparto

Virginia Gómez Vázquez / Isabel Pérez Herrezuelo - 1 -

Servicio de Obstetricia y GinecologíaHospital UniversitarioVirgen de las Nieves

Granada

STAN 31®: INDICACIONES DE UTILIZACIÓNINTRAPARTOVirginia Gómez Vázquez

9 de Diciembre de 2010

INTRODUCCIÓN

El estudio de la frecuencia cardíaca fetal (FCF) durante el trabajo de

parto ha sido una práctica habitual desde hace más de 150 años. Desde el

estetoscopio de Pinard hasta el estudio del electrocardiograma (EKG) fetal

hemos conocido otros numerosos métodos de estudio. La FCF resulta de la

acción continua y simultánea de dos sistemas antagonistas en sus efectos:

simpático y parasimpático (vago). Normalmente ambos sistemas se encuentranen equilibrio; para ello es necesario un correcto aporte de oxígeno. Cualquier

alteración que comprometa el aporte, determinará la rotura de este equilibrio

dinámico y suscitará alteraciones en el trazado de la FCF.

El objetivo principal de la monitorización intraparto es disminuir las tasas

de morbilidad y mortalidad fetal y materna. La monitorización electrónica fetal

convencional es un excelente detector de la ausencia de acidemia metabólica

fetal, pero puede ser un extremadamente pobre detector de su presencia. Las

diferentes tecnologías para la monitorización intraparto actualmente son:

Monitorización intermitente

Puede utilizarse en pacientes sin ningún factor de riesgo. Se realiza

aproximadamente cada 30 minutos en la primera fase del parto, y cada 15

minutos en la segunda. Debe hacerse preferentemente durante y después de

cada contracción, por tanto necesita de personal sanitario suficiente (ratio

matrona/gestante 1:1). La auscultación intermitente no proporciona informaciónsobre la variabilidad, el tipo de deceleraciones o la dinámica uterina. En el caso


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de gestaciones de alto riesgo, se recomienda el uso de monitorización

continua.

Monitorización continua

Desde su introducción en los años 70, el Registro Cardiotocográfico

(RCTG) del feto ha sido la práctica habitual. El RCTG es el estudio continuo de

la FCF y de la actividad uterina. La FCF puede obtenerse mediante la

aplicación de un electrodo en la calota fetal o bien a través de un transductor

Doppler colocado en el abdomen materno. La actividad uterina se obtiene

mediante otro transductor en el abdomen materno o con un catéter sensible a

la presión instalado en la cavidad uterina. El objetivo del RCTG es identificar el

progreso normal del parto. En un 30-40% de los fetos se observan alteracionesen el registro que pueden requerir análisis adicionales y personal experto para

su interpretación. El RCTG por sí solo puede no ser suficiente para proveer

información acerca de la adaptabilidad del feto a situaciones estresantes y

puede traducirse en intervenciones innecesarias en un trabajo de parto normal.

Los beneficios del RCTG sólo han podido compararse con la auscultación

intermitente. Hay una alta variación inter-observador a la hora de interpretar un

RCTG, coincidiendo en un 22% de los casos. Hay mayor acuerdo cuando elRCTG es normal.

Microtoma de la calota fetal

Esta técnica consiste en tomar una muestra de sangre fetal para

determinar el pH (equilibrio ácido-base). Para ello se realizará una punción en

la calota fetal a través del canal del parto. Será necesario por tanto que las

membranas estén rotas y que haya una mínima dilatación cervical. Su principal

limitación es que nos informa sobre la situación fetal en un momento

determinado, y no de forma continua.

Pulsioximetría fetal

Es una técnica de monitorización intraparto que mide la saturación

arterial de oxígeno (Sat02) de la hemoglobina fetal por medios ópticos,

reflejando la cantidad de oxígeno disponible para el metabolismo fetal mediante

un electrodo de cristal. El umbral crítico de la Sat02 fetal es del 30%.


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Análisis del segmento ST: STAN 31®

La monitorización a través del EKG fetal se basa en el estudio de los

cambios que la hipoxemia produce en el intervalo PR, onda T y segmento ST.

El primer EKG fetal fue registrado por primera vez por Cremer en 1906, sólo

unos años más tarde de que Einthoven registrara el primero en adultos en

1901. En los siguientes 20 años el estudio sobre este tema se dividió en dos

ramas: una centrada en la interpretación del patrón electrocardiográfico como

pieza estándar de la monitorización intraparto, y otra acerca de la evolución

tecnológica de la evaluación continua de la morfología de las ondas

electrocardiográficas. Durante los años 80, se llevaron a cabo estudios

observacionales del análisis informatizado del segmento ST del EKG. Más

tarde se centraron en el cociente T/QRS, que permanece relativamente estable

a lo largo del trabajo de parto, correlacionándose con el pH arterial del cordón

umbilical. Los estudios posteriores concluyeron que la forma del segmento ST

podía determinar cambios significativos en el EKG fetal y dio lugar a nuevos

ensayos.

Se apreció que la interpretación de la monitorización electrónica fetal

intraparto en general era totalmente subjetiva, y esto llevó a la conclusión de

que quizás la interpretación adecuada del EKG fetal podría mejorarse con

cierto grado de procesamiento automático y ayudar a que la interpretación

fuera más uniforme entre diferentes observadores.

BASES DEL STAN 31®

FisiologíaEl déficit de oxígeno durante el parto es una causa bien conocida de

daño neurológico con importantes secuelas. La asfixia intraparto causante de

daño neurológico es poco frecuente pero las consecuencias humanas, sociales

y económicas de un recién nacido con estas alteraciones justifican todos los

esfuerzos para identificar estas causas. Tanto el corazón como el cerebro del

feto son igualmente sensibles al déficit de oxígeno, por ello la información que

obtenemos acerca de la función miocárdica fetal provee una medida indirectade la condición del cerebro fetal durante el parto.


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Para afrontar los desafíos de la monitorización fetal intraparto, se ha

desarrollado una tecnología específica para monitorizar las ondas

electrocardiográficas (EKG) fetales durante el trabajo de parto. Esta tecnología

tiene la ventaja potencial de brindar información continua y de ser menos

invasiva que el muestreo de cuero cabelludo fetal (aunque no es del todo

incruenta).

El ECG no es más que el registro de la actividad eléctrica del corazón

que nos informa del estado de las células miocárdicas. El EKG fetal, al igual

que el EKG del adulto (Imagen 1), muestra ondas P, complejos QRS y ondas T

correspondientes a los eventos eléctricos del corazón durante cada latido. La

onda P representa la contracción auricular, el complejo QRS la contracción

ventricular y la onda T la repolarización ventricular (la onda T es inicialmente de

la misma polaridad que el QRS). La FCF puede obtenerse midiendo el tiempo

entre dos complejos QRS; también conocido como el intervalo RR. Dos partes

de la onda EKG fetal atrajeron la atención de los investigadores.

Relaciones PR/RR (Greene 1999)

El intervalo PR (el tiempo entre la onda P y el componente R del

complejo QRS) corresponde al período que va desde el comienzo de la

despolarización auricular, hasta el comienzo de la de la activación ventricular,

por lo tanto representa fundamentalmente el retraso fisiológico de la

conducción que se lleva a cavo en el nodo AV (segmento PR).

Normalmente hay una correlación positiva entre el intervalo PR y el intervalo

RR, de manera que cuando la frecuencia cardíaca aumenta, los intervalos PR y

RR se acortan.

Imagen 1. Electrocardiograma normal.


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En experimentos en ovejas, en los que se provocó la hipoxemia del feto,

se observó un efecto paradójico, en el que el intervalo PR se acortó a pesar del

alargamiento del intervalo RR (“bradicardia” o disminución de la frecuencia

cardíaca); el significado de este acontecimiento es un efecto vagal dominante.

Esta situación llevó a la hipótesis de que la medición de las relaciones PR/RR

podrían servir para distinguir las desaceleraciones hipoxémicas de las no

hipoxémicas (menos preocupantes) de la frecuencia cardíaca fetal humana

durante el trabajo de parto, y así mejorar la evaluación del bienestar fetal.

Segmento ST y onda T

La repolarización de las células del miocardio es muy sensible a la

disfunción metabólica y puede reflejarse en los cambios del segmento ST y

onda T. Así, en adultos con infarto de miocardio o angina de pecho por

enfermedad arterial coronaria inducida por ejercicio, el segmento ST puede

estar elevado. Se han observado hallazgos similares en fetos de ovejas en

condiciones experimentales de hipoxemia moderada a grave con una elevación

del segmento ST y de la onda T. Este cambio se puede expresar como el

cociente entre la altura de la onda T y la altura del complejo QRS: cociente

T/QRS. El segmento ST será negativo cuando el feto sea ya incapaz de

responder a la hipoxemia. La tecnología de análisis del segmento ST

proporciona un aviso precoz que concede el tiempo suficiente para realizar una

intervención clínica si procede, incluyendo la extracción fetal urgente.

Cuando nos encontremos ante una isquemia (según sea subepicárdica o

subendocárdica) se manifestará con ondas T negativas o positivas y picudas

respectivamente.


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Cuando ya sea una lesión (daño celular severo, sin necrosis)

(subepicárdica o subendocárdica) veremos un ascenso del segmento ST o un

descenso del mismo respectivamente.

En un estado de necrosis observaremos en el EKG una onda Q

patológica.

REQUISITOS PARA EL USO DEL STAN 31®

1. Cuándo colocarlo: es necesario un tiempo mínimo (al menos 30

minutos) de registro normal antes de la segunda fase del parto para

poder establecer la línea de base de la FCF. En caso de tener un RCTG

alterado es posible continuar reevaluándolo, de modo que si senormaliza durante un tiempo suficiente podremos colocar el STAN 31®.

2. Primera fase del parto.

3. Edad gestacional: al menos 36 semanas de gestación.

4. Feto único.

5. Membranas rotas: necesario para la colocación del electrodo fetal.

6. Presentación cefálica.

7. No contraindicaciones para la colocación del electrodo en la calota fetal.

No utilizaremos el STAN 31® cuando la presentación sea sacroilíaca,

cuando hayan malformaciones cardíacas fetales, arritmias fetales o cualquier

otra alteración que pueda modificar la onda del EKG.

FUNCIONAMIENTO STAN 31®

STAN en un sistema de monitorización intraparto que puede usarse como

un RCTG con o sin la opción de análisis del segmento ST del EKG.

1. Monitorización interna: si se decide utilizarlo para análisis ST, en primer

lugar será necesaria la colocación del electrodo en la calota fetal tras la

ruptura de las membranas. Goldtrace™ es el primer electrodo de espiral

diseñado específicamente para su utilización en el análisis de segmento

ST del (STAN®). El electrodo de espiral y la referencia están bañados


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en oro para garantizar la máxima calidad en la captación de la señal y

poder registrar cada una de las variaciones que presenta el ECG fetal.

(Demostración de su colocación en

http://www.neoventa.com/INT/Articles/Products/Training_tools/Elec

trode_Application/stan.html ). Hay que asegurarse de que el electrodo

está firmemente fijado realizando al menos 1¼ vuelta. Un segundo

electrodo de referencia es situado en la piel del muslo materno cerca de

la región inguinal (evitando músculo) para eliminar posibles

interferencias. Es esencial preparar la piel previamente mediante una

ligera exfoliación y limpieza con alcohol. Este primer paso es

extremadamente importante para conseguir una buena señal del EKG

fetal y un buen análisis del mismo. Por último sólo habrá que conectar

los electrodos al monitor.

2. Monitorización de la actividad uterina: para ello está disponible un

transductor TOCO que se coloca en el abdomen materno y está

igualmente conectado al monitor. Éste detecta la presión de la pared

abdominal. Es posible obtener una medición mucho más exacta a través

de un dispositivo de presión intrauterino.

3. Comenzar la grabación: una vez conectado todo lo anterior,

encenderemos el monitor (ON). Si hemos colocado el electrodo interno

el monitor comienza automáticamente a detectar el EKG fetal y lo

muestra en la pantalla. A continuación obtendremos la FCF a través de

la media de 30 complejos QRS si la señal es óptima. La línea base

T/QRS se determina tras 20 cocientes T/QRS. A partir de este momento

podrán aparecer avisos de “Eventos” si hubiera cambios en la línea de

base T/QRS. El monitor ofrece información en tiempo real de modo que

si desconectamos a la madre o pausamos la grabación perderemos la

información de ese periodo; al pulsar el botón “pause” la paciente puede

estar sin monitorizar hasta dos horas sin que se pierda la información

previa del segmento ST.

4. Monitor: la pantalla del STAN 31® es táctil (no así la del STAN 21®) y

consta de un teclado. La pantalla está dividida en 3 partes principales:


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a. Superior : muestra el nombre de la paciente, información de la

intensidad de la señal, estado del sistema, FCF, actividad uterina

y cociente T/QRS (cruces). También tiene una pequeña ventana

donde aparece el EKG fetal.

b. Media: es la ventana principal que puede mostrar la señal EKG

fetal o el RCTG según seleccionemos. También podemos hacer

una revisión de lo sucedido. A la izquierda se registran los

“Eventos” y todas las anotaciones. Los “Eventos” además

aparecen automáticamente sobre el RCTG.

c. Inferior : muestra botones del menú para navegar por es sistema.

5. Interpretaciones del EKG: Una vez tengamos un tiempo mínimo de

RCTG, tendremos que clasificarlo como normal, intermedio, anormal o

pre-terminal gracias a la ayuda de tablas. La clasificación debe ser

dinámica y continua ya que el RCTG puede cambiar en cualquier

momento. El sistema de clasificación del STAN es ligeramente diferente

al del National Institute of Child Health and Human Development

Workshop Report, pero coherente con el mismo.

Hay 3 tipos de eventos: aumento episódico de T/QRS, ascenso de la

línea de base T/QRS y ST bifásicos. Los dos primeros aparecen con un

valor determinado (ejemplo: ≥ 0,10). Los segmentos ST bifásicos se


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identifican con los números 1,2 y 3 en función del grado (son patológicos

los 2 y 3); son reseñados como eventos cuando se mantienen durante

más de 2 minutos o si aparecen dos episodios (un episodio es la

presencia de tres o más segmentos ST bifásicos tipo 2 ó 3). Según la

importancia del evento y el tipo de RCTG clasificaremos de nuevo la

situación gracias a otra tabla (Análisis ST) que nos recomienda la actitud

más acertada. Un evento ST en caso de fiebre materna y patrón CTG

intermedio debe considerarse como indicador significativo de

compromiso fetal.

INDICACIONES

Indicaremos el uso del STAN 31® siempre que sospechemos una

situación propensa a la hipoxemia fetal ya que este dispositivo está diseñado

para este fin. La mayoría de los fetos tiene una reserva metabólica suficiente

como para soportar disminuciones intermitentes en la oxigenación, pero

aquellos con reservas limitadas, especialmente los fetos mal nutridos debido a

un retraso en el crecimiento, pueden presentar riesgo de pérdida de bienestar

fetal. Algunas de las situaciones indicadas son: embarazo en vías de

prolongación, líquido amniótico meconial, crecimiento intrauterino

retardado, oligoamnios, hipertensión arterial y diabetes materna.


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El uso del STAN 31® es un complemento a la monitorización electrónica

continua de la FCF y su objetivo es mejorar el resultado fetal y minimizar las

intervenciones obstétricas innecesarias. La utilización de ambos origina menos

extracciones de muestras de sangre del cuero cabelludo del feto, menos

asistencia quirúrgica y mejores niveles de oxígeno al momento del parto que

con el RCTG sólo.


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RESULTADOS ESTUDIOS

La revisión de ¹ Amer-Wålin y Lisa A. Miller acerca del análisis ST como

añadido de la monitorización electrónica fetal, concluye que la interpretación de

la FCF, usando medios estándar, proporciona información muy precisa comoherramienta de cribado de la ausencia de acidemia metabólica fetal, pero tiene

muchos falsos positivos si se utiliza como herramienta diagnóstica de su

presencia. Esta importante limitación puede mitigarse en cierta medida

combinando el análisis de la FCF y de la onda ST utilizando estrictamente las

directrices de las guías apropiadas. La inclusión del parámetro onda ST

permite una evaluación más detallada de los cambios del EKG fetal, que

pueden ser utilizados para verificar la normalidad o bien para cuantificaralteraciones y orientar la intervención clínica y el tiempo del que se dispone

hasta el parto.

En comparación con la monitorización electrónica continua de la FCF sola,

la revisión Cochrane 2006 determina que el uso del análisis del segmento ST

fetal adyuvante durante el parto, se asoció con menos neonatos con acidosis

metabólica severa al nacer (pH del cordón menor a 7,05 y déficit de bases

mayor a 12 mmol/L)(riesgo relativo (RR) 0,64; intervalo de confianza (IC) 95%:0,41 a 1,00), menos recién nacidos con encefalopatía neonatal (RR 0,33; IC

95%: 0,11 a 0,95), menos muestras de cuero cabelludo fetal durante el trabajo

de parto (RR 0,76; IC 95%: 0.67 a 0,86) y menos partos vaginales

instrumentales (RR 0,87; IC 95%: 0,78 a 0.96). No hubo ninguna diferencia

estadísticamente significativa en la cesárea (RR 0,97; IC 95%: 0,84 a 1,11), la

puntuación de Apgar menor a 7 a los 5 minutos (RR 0,80; IC 95%: 0,56 a

1,14), o los ingresos a la unidad de cuidados especiales (RR 0,90; IC 95%:

0,75 a 1,08). Aparte de la tendencia a realizar menos partos quirúrgicos, se

encontraron pocas pruebas de que la monitorización con el análisis del

intervalo PR haya brindado algún beneficio.

En un ensayo clínico randomizado² que trató de comparar el uso del RCTG

+ Microtoma de sangre fetal frente a RCTG + STAN® en relación con la

incidencia de acidosis metabólica; se observó una reducción de la acidosis

metabólica del 3,5% al 2,1% (p 0,005).


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En un estudio experimental aleatorizado abierto con dos brazos³ (uno con

Pulsioximetría y otro con STAN) que compara la efectividad de la

Pulsioximetría y el EKG fetal en las situaciones de riesgo de pérdida de

bienestar fetal (RPBF), no se obtuvieron diferencias significativas en cuanto a

la tasa de cesáreas ni a la indicación por RPBF. Tampoco en los resultados

neonatales. Ambos métodos parecen ser más objetivos que el RCTG, pero

ninguno de ellos está indicado en todos los partos sino sólo en aquellos que

cursan con alteraciones de la FCF.

CONCLUSIONES

1. La monitorización a través del EKG fetal y el análisis del segmento ST

(STAN 31®) se basa en el estudio de los cambios que la hipoxemia

produce en el intervalo PR, onda T y segmento ST.

2. El STAN 31® debe utilizarse siempre como método adicional al Registro

Cardiotocográfico (RCTG) estándar, nunca de forma aislada.

3. Indicaremos el uso del STAN 31® siempre que sospechemos una

situación propensa a la hipoxemia fetal: embarazo en vías de

prolongación, líquido amniótico meconial, crecimiento intrauterino

retardado, oligoamnios, hipertensión arterial y diabetes materna, etc.

4. Es imprescindible un tiempo mínimo (al menos 30 minutos) de registro

normal antes de la segunda fase del parto para poder establecer la línea

de base de la FCF.

5. La toma de decisiones en cuanto a las intervenciones, se debe llevar a

cabo mediante la evaluación conjunta del RCTG y del análisis delsegmento ST.

6. El análisis comparativo de la FCF y del segmento ST demuestra que el

análisis del ST tiene una mejor reproductibilidad inter e intra-observador

y una mejor especificidad que sólo con la interpretación aislada de la

FCF.


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BIBLIOGRAFÍA

1. Isis Amer-Wåhlin, Lisa A. Miller. ST Analysis as an adjunt to electronic

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Universitario Virgen de las Nieves.


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REFERENCIAS

¹Amer-Wålinm MD, PhD; Lisa A. Miller, CNM, JD

²Michelle EMH Westerhuis. BMC Pregnancy and Childbirth. 2007, 7:13

³Mercedes Valverde Pareja, Alberto Puertas Prieto, María Paz Carrillo Badillo,

Isabel Pérez Herrezuelo y Francisco Montoya Ventoso

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