DISTRITO ESCOLAR DE CANBY

INSCRIPCIÓN Y MATRICULACIÓN

INDICACIONES: Este formulario de inscripción es un expediente oficial. Las preguntas en este formulario solicitan información importante que ayudará al estudiante. Algunas de estas preguntas son explicadas a continuación. Si necesita ayuda, por favor comuníquese con su escuela.

LA ÁREA SOMBREADA ES SÓLO PARA USO DE LA

OFICINA CHECK IF: New to District New Address New Phone

CURRENT GRADE TEACHER/COUNSELOR DOB VERIFICATION

IMMUNIZATIONS BUS # STUDENT ID SSID# DATE ENROLLED

INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE

STUDENT NAME

STUDENT ID#

APELLIDO LEGAL NOMBRE LEGAL SEGUNDO NOMBRE

FECHA DE NACIMIENTO

MATRICULÁNDOSE EN EL GRADO

GÉNERO Femenino Masculino X

DOMINICILIO DE LA CASA (Dirección Postal y Núm. de Apartamento)

CIUDAD ESTADO CÓDIGO POSTAL

DIRECCIÓN POSTAL (si es diferente)

CIUDAD ESTADO CÓDIGO POSTAL

NÚMERO DE TELÉFONO PRINCIPAL línea fija Teléfono Celular

NÚMERO DE CELULAR DEL ESTUDIANTE

CORREO ELECTRÓNICO DEL ESTUDIANTE

DISTRITO ESCOLAR ANTERIOR

ESCUELA ANTERIOR FECHAS DE ASISTENCIA DIRECCIÓN DE LA ESCUELA ANTERIOR

ANTECEDENTES ÉTNICOS (Las regulaciones federales requieren esta información. Si deja sin contestar las secciones sobre la raza, el personal escolar debe contestar por usted.) Etnicidad – Hispano o de Origen Latino Sí No (Definición: Centroamérica, Latinoamérica, Sudamérica; Chicano; Cubano; Dominicano; Mexicano/Mexicoamericano; Puertorriqueño; Español, u Otro Hispano/Latino) Raza – (Marque las respuestas que correspondan) Americano Indígena/Nativo de Alaska

Asiático Negro/Afroamericano Nativo de Hawái/de las Islas de Pacífico Blanco PRIMER IDIOMA IDIOMA PARA COMUNICARSE POR ESCRITO

CON LOS PADRES/TUTORES IDIOMA QUE HABLA EN CASA

¿NACIÓ EN LOS EEUU O PUERTO RICO?

Sí No

PRIMER DÍA QUE ASISTIÓ A UNA ESCUELA EN LOS EEUU:

¿HA EL ESTUDIANTE ALGUNA VEZ RECIBIDO CUALQUIERA DE LOS SIGUIENTES SERVICIOS ADICIONALES? TAG IEP (Por favor incluya el IEP) Título I Programa/Escuela Alternativa Clases de ESL/Bilingües 504 Otro

PROGRAMA McKINNEY-VENTO – Este programa garantiza que los estudiantes, sin importar su situación de vivienda, tengan acceso a una educación pública. Los recursos del programa pueden incluir ayuda con el transporte, materiales escolares y otros servicios para asegurar que tenga éxito en la escuela. Por favor marque las cajas que correspondan: Se están quedando en un motel, carro, vehículo recreacional o campamento hasta que pueda encontrar vivienda accesible

Están compartiendo la vivienda con otra familia debido a dificultades económicas Se están mudándose de un lugar a otro sin tener una vivienda permanente Están viviendo en un refugio Ninguna corresponde a mi situación

La ley federal y los reglamentos de la mesa directiva protegen la privacidad del expediente educativo del estudiante y otorga a los padres ciertos derechos o permisos con respecto al expediente de su hijo(a). Estos permisos son definidos como: CONTACTO PERMITIDO – Este adulto puede tener contacto con el estudiante. DERECHOS EDUCATIVOS – Tiene derechos legales para tener acceso a los expedientes educativos (calificaciones, asistencia escolar, comportamiento, etc.). TIENE CUSTODIA – Un adulto quien tiene custodia legal del estudiante. CORRESPONDENCIA PERMITIDA – Se puede enviar documentos por correo a esta casa, si los Derechos Educativos lo permiten, por ejemplo, la boleta de calificaciones (una por domicilio). PUEDE IRSE CON ÉL/ELLA– El distrito/la escuela deja que el estudiante pueda irse con este adulto.

INFORMACIÓN DEL PADRE/TUTOR PADRE/TUTOR NUM. 1

PADRE/TUTOR NUM. 2

APELLIDO LEGAL

NOMBRE LEGAL CORREO ELECTRÓNICO PARENTESCO CON EL ESTUDIANTE

VIVE CON EL ESTUDIANTE

Sí No

TIENE LA CUSTODIA

Sí No

CONTACTO PERMITIDO

Sí No

¿PUEDE IRSE CON ÉL/ELLA?

Sí No

¿DERECHOS EDUCATIVOS? ☐ Sí ☐ No

¿HABLA INGLÉS? Sí No SI NO, ESCRIBA SU IDIOMA PRINCIPAL:

¿NECESITA INTÉRPRETE?

Sí No DOMICILIO DE LA CASA (Dirección Postal y Núm. de Apartamento)

CIUDAD ESTADO CÓDIGO POSTAL

¿HA TRABAJADO O BUSCADO TRABAJO EN LA AGRICULTURA, VIVERO, CIENCIA FORESTAL, PESCA EN LOS ÚLTIMOS TRES AÑOS? Sí No

¿MIENBRO DE LAS FUERZAS ARMADAS EN SERVICIO ACTIVO O DE TIEMPOCOMPLETO EN LA GUARDIA NACIONAL? Sí No

¿ESTÁ DISPUESTO A SER VOLUNTARIO?

Sí No NÚMERO DE TELÉFONO PRINCIPAL Línea Fija ☐ Teléfono Celular Número Privado ESTE NÚMERO SERÁ USADO PARA LLAMADAS POR AUSENCIAS ESCOLARES Y UNA EMERGENCIA

NÚMERO DE CELULAR PARA NOTIFICACIONES DE MENSAJES DE TEXTO

LUGAR DE TRABAJO

NÚMERO DE TELÉFONO DEL TRABAJO OTRO NÚMERO PARA COMUNICARNOS CON USTED (POR FAVOR ESPECIFIQUE QUÉ TIPO ES)

APELLIDO LEGAL

NOMBRE LEGAL CORREO ELECTRÓNICO PARENTESCO CON EL ESTUDIANTE

VIVE CON EL ESTUDIANTE

Sí No

TIENE LA CUSTODIA

Sí No

CONTACTO PERMITIDO

Sí No

¿PUEDE IRSE CON ÉL/ELLA?

Sí No

¿DERECHOS EDUCATIVOS? ☐ Sí ☐ No

¿HABLA INGLÉS? Sí No SI NO, ESCRIBA SU IDIOMA PRINCIPAL:

¿NECESITA INTÉRPRETE?

Sí No DOMICILIO DE LA CASA (Dirección Postal y Núm. de Apartamento)

CIUDAD ESTADO CÓDIGO POSTAL

¿HA TRABAJADO O BUSCADO TRABAJO EN LA AGRICULTURA, VIVERO, CIENCIA FORESTAL, PESCA EN LOS ÚLTIMOS TRES AÑOS? Sí No

¿MIENBRO DE LAS FUERZAS ARMADAS EN SERVICIO ACTIVO O DE TIEMPOCOMPLETO EN LA GUARDIA NACIONAL? Sí No

¿ESTÁ DISPUESTO A SER VOLUNTARIO?

Sí No NÚMERO DE TELÉFONO PRINCIPAL Línea Fija ☐ Teléfono Celular Número Privado ESTE NÚMERO SERÁ USADO PARA LLAMADAS POR AUSENCIAS ESCOLARES Y UNA EMERGENCIA

NÚMERO DE CELULAR PARA NOTIFICACIONES DE MENSAJES DE TEXTO

LUGAR DE TRABAJO

NÚMERO DE TELÉFONO DEL TRABAJO OTRO NÚMERO PARA COMUNICARNOS CON USTED (POR FAVOR ESPECIFIQUE QUÉ TIPO ES)

INFORMACIÓN DE PERSONAS PARA LLAMAR EN CASO DE UNA EMERGENCIA

POR FAVOR USE UNA HOJA A PARTE PARA ESCRIBIR LOS CONTACTOS DE EMERGENCIA ADICIONALES, SI LO DESEA

INFORMACIÓN SOBRE LOS HERMANOS

NOMBRE TELÉFONO PARENTESCO IDIOMA QUE HABLA PUEDE RECOGER A MI HIJO(A)

Sí No NOMBRE TELÉFONO PARENTESCO IDIOMA QUE HABLA PUEDE RECOGER A

MI HIJO(A) Sí No

NOMBRE TELÉFONO PARENTESCO IDIOMA QUE HABLA PUEDE RECOGER A MI HIJO(A)

Sí No NOMBRE TELÉFONO PARENTESCO IDIOMA QUE HABLA PUEDE RECOGER A

MI HIJO(A) Sí No

TRANSPORTE EN LA MAÑANA Autobús Caminar lo van a llevar Cuidadora de niños TRANSPORTE EN LA TARDE Autobús Caminar lo van a recoger Cuidadora de niños

CUIDADORA DE NIÑOS Antes de Clases Después de Clases

DÍAS CON LA CUIDADORA DE NIÑOS lunes martes miércoles jueves viernes

NOMBRE DE LA CUIDADORA DE NIÑOS

TELÉFONO DE LA CUIDADORA DE NIÑOS

DOMICILIO DE LA CUIDADORA DE NIÑOS LA CUIDADORA DE NIÑOS PUEDE RECOGER AL ESTUDIANTE

Sí No PROBLEMAS DE SALUD CONTINUOS: Asma Enfermedad del Corazón Diabetes Tipo 1 Diabetes Tipo 2 Trastorno Convulsivo Otro – Por favor especifique: NOMBRE DEL PROVEEDOR MÉDICO TELÉFONO DEL PROVEEDOR MÉDICO

¿NECESITA MEDICAMENTOS EN LA ESCUELA? (La administración de medicamentos en la escuela requiere un permiso porescrito)

Sí No

ALEERGIAS: ¿PONE EN PELIGRO LA VIDA?: Sí No

NOMBRE DEL HERMANO(A)

ESCUELA GRADO NOMBRE DEL HERMANO(A) ESCUELA GRADO

NOMBRE DEL HERMANO(A)

ESCUELA GRADO NOMBRE DEL HERMANO(A) ESCUELA GRADO

PERMISOS Y AUTORIZACIONES

Bajo la ley federal y el reglamento de la escuela, el distrito puede divulgar la siguiente información sin autorización previa: el nombre del estudiante, la participación en actividades o deportes oficialmente reconocidos, el peso y la estatura de los miembros de un equipo deportivo, los títulos, honores y reconocimientos recibidos, la área principal de especialización, las fechas de asistencia y la escuela a donde asistió recientemente. Si usted no quiere que se divulgue esta información, por favor entregue una petición por escrito a su escuela. Esta petición debe ser hecha cada año. Las fotos, los videos y trabajos del estudiante comúnmente son usados en el libro de los recuerdos, boletines, páginas Web y otras publicaciones relacionadas con la escuela. Si no quiere que se usen o publiquen las fotos, los videos y trabajos del estudiante para cualquiera de estos propósitos o para medios informativos por favor marque la siguiente caja:

No exhibir trabajos/obras escolares Excluir del directorio Excluir del periódico Excluir de lay television/radio Excluir de la página web Excluir del libro de recuerdos

Nosotros, a veces, nos comunicaremos con usted por medio de su correo electrónico, celular, número de teléfono del trabajo y/o número de teléfono de la casa usando el sistema automatizado del distrito para notificarle de una ausencia escolar, eventos y/o emergencias. Si usted no desea recibir mensajes por medio de alguno de estos métodos, usted puede cancelar la subscripción. La Ley del 2016 que Cada Estudiante Tenga Éxito requiere que los distritos escolares proporcionen a los reclutadores del ejército, facultades y universidades, si es solicitado, nombres, direcciones y números de teléfonos de los estudiantes de onceavo y doceavo grado. Si usted no quiere que el distrito proporcione información sobre su estudiante ya sea al ejército o facultades y universidades, por favor marque la siguiente caja: Ninguna información a los reclutadores del ejercito Ninguna información a los reclutadores de facultades/universidades NOMBRE DE LA PERSONA QUE ESTÁ MATRICULANDO AL ESTUDIANTE (POR FAVOR ESCRIBA EN LETRA DE MOLDE)

PARENTESCO CON EL ESTUDIANTE

YO CERTIFICO QUE TODA LA INFORMACION PROPORCIONADA EN ESTE FORMULARIO, HASTA DONDE YO SÉ, ES CORRECTA Y COMPLETA, EN EL EVENTO DE QUE LOS PADRES/TUTORES, U OTRA PERSONA NOMBRADA EN ESTE FORMULARIO, NO PUEDA SER CONTACTADA, POR LA PRESENTE AUTORIZO A LOS EMPLEADOS DE LA ESCUELA A QUE TOMEN CUALQUIER ACCIÓN QUE SEA NECESARIA, A SU JUICIO, PARA LA SALUD/SEGURIDAD DEL ESTUDIANTE. NO HARÉ RESPONSABLE AL DISTRITO ESCOLAR DE CANBY POR LOS CUIDADOS DE EMERGENCIA Y/O TRANSPORTE DEL ESTUDIANTE. _________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________

FIRMA DEL PADRE/TUTOR/ESTUDIANTE ELEGIBLE FECHA (Un estudiante elegible indica cualquier estudiante quien tiene 18 años de edad o mayor de edad, o un menor de edad no acompañado)

DECLARACIÓN DE NO DISCRIMINACIÓN Es el reglamento de la Mesa Educativa del Distrito Escolar de Canby y del Distrito Escolar que no habrá ninguna discriminación u hostigamiento por ningún motivo protegido por la ley, incluyendo pero no limitado a: la raza actual o percibida de un individuo, el color, la religión, el género, la orientación sexual, el país de origen, una discapacidad, el estado civil, o la edad. Las personas que tienen preguntas sobre la igualdad de oportunidades y la no discriminación deben comunicarse con el Coordinador de Título IX del Distrito y las personas que tienen preguntas sobre necesidades especiales deben comunicarse con el Director de Servicios Estudiantiles/Coordinador de Sección 504 en la Oficina del Distrito Escolar de Canby, 1130 S. Ivy Street, Canby, OR 97013, 503-266-7861.

Form1468-1

FormulariodecertificacióndeexamendentalLaleyahorarequierequeaunniñode7añosdeedadomásjovenselehagaunexamendentalantesdeingresaralaescuelaporprimeravez.(HB2972(2015))______________________________________________________________________________SISUHIJOYAHARECIBIDOUNEXAMENDENTALPadreotutor:

• Siustedsabequeasuniñoselehizoyaexamendental,marquelacasilladeabajo,relleneestasecciónyfírmelaporfavor.

• Siustednosabesiasuhijoselehizounexamendental,porfavorhagaqueunproveedordentalrelleneestasecciónyquelafirme.

• Porfavor,devuelvaesteformularioalaoficinadelaescuela.

Mihijo _____________________harecibidounexamendental.(Nombre) (Inicialdelsegundonombre)(Apellido) PadreotutoroproveedordentalEscribaelnombre:?___________________________________

Firma?______________________________________________Fecha? ______________________________________________________________________________PARAQUESELEEXCLUYADELREQUISITODEEXAMENDENTALPadreotutor:Ustedpuedeelegirquesuhijoseaexcluidodeunexamendentaldebidoaunarazóndelasquemencionamosacontinuación.Porfavor,relleneyfirmeestasección.Luegodevuelvaesteformularioalaoficinadelaescuela.Mihijonorecibióunexamenporlosiguiente:(porfavor,marquetodaslasqueaplican):

Yahemospresentadounformulariodecertificaciónenunaescuelaanterior. Elexamendentalescontrarioalascreenciasreligiosasdelafamiliaodelestudiante. Elexamendentalesunacarga.

Elexamendentalesunacargaparaelestudianteoelpadreotutordelestudiantecuando:(A)Elcostodeobtenerelexamendentalesmuyalto;(B)Elestudiantenotieneaccesoaunexaminadoro;(C)Elestudiantenopudoobtenerunacitaconunexaminador

Padreotutor

Escribaelnombre:?___________________________________

Firma?______________________________________________Fecha?

Services to Families_Children in Transition English/Spanish

SERVICIOS DEL DISTRITO PARA FAMILIAS Y NIÑOS EN TRANSICIÓN (El proporcionar esta información es algo voluntario. Llene un formulario por familia.)

Las siguientes dos preguntas ayudan a determinar la elegibilidad para inscribir a los estudiantes y para posibles servicios estudiantiles de McKinney-Vento. El cuestionario es confidencial y cumple con lo estipulado en el Acta 42 U.S.C. 11435 de Mckinney-Vento de Mejoras a la Asistencia Educativa.

1. ¿Es su domicilio actual un arreglo de vivienda temporal? Sí ___ No ___ 2. ¿Si es así, este arreglo de vivienda temporal es debido a la pérdida de vivienda o dificultades

económicas? Sí __ No __

Situación de la Vivienda Actual La información sobre la vivienda es importante ya que se relaciona directamente con los derechos educacionales bajo el Acta McKinney-Vento.

o Casa/Apartamento/Condominio (una familia) o Programa de vivienda de transición o Campamento/Vehículo recreacional

(RV)/Carro o sin refugio o Refugio de emergencia

o Hotel/Motel o La familia está viviendo con un

familiar/amigos o El estudiante está con el tutor/amigo/familiar o Otro:

Dirección actual:

Teléfono/información de contacto:

Los servicios proporcionados por el Distrito Escolar de Canby para niños y familias pueden incluir:

• Apoyo académico • Almuerzos gratis y/o a precio reducido • Petición para ropa • Proceso de petición para establecer contactos de recursos en la escuela, ciudad o condado

Nombre de la familia:

Nombre legal del estudiante: Escuela: Grado:

Nombre legal del estudiante: Escuela: Grado:

Nombre legal del estudiante: Escuela: Grado:

Nombre legal del estudiante: Escuela: Grado:

Nombre y edades de los niños que no están matriculados en la escuela:

¿Hay algo más que usted quisiera que nosotros sepamos? ¿Tiene preguntas sobre los servicios de niños y

jóvenes sin vivienda?

Para más información, por favor comuníquese con: Distrito Escolar de Canby • 503-266-7861

Rev. 2/13/18

Encuesta de Uso de Lenguaje El propósito de esta encuesta es determinar si el uso y la exposición del idioma de su hijo podrían hacerlo elegible para recibir apoyo en la instrucción académica del inglés.

Nombre del estudiante: _________________________________________ Grado: _________

Escuela: _______________________________________ Fecha de nacimiento: ___________ 1. ¿Qué idioma(s) oye o usa regularmente en su casa (es decir, habla, música, literatura, etcétera)?

oye_______ usa (es decir, lenguaje de señas americano (ASL)) ___________ 2. Describe el idioma(s) que el niño entiende.

o No sabe ingles o Más otro idioma y un poco de inglés o Inglés y otro idioma igualmente o Más inglés y un poco de otro idioma o Idioma nativo o tribal (es decir, lenguas habladas por indios americano/Alaska, nativos de Hawái y los

ciudadanos de los territorios de los Estados Unidos) o Solo sabe inglés

3. ¿Qué idioma (s) los adultos usan más frecuentemente al hablar/conversar con su hijo?

Padres/Guardianes: ______________________ Padres/Guardianes: _________________________

Otros adultos en el hogar: _________________ Proveedores de Cuidado de niños: ______________ 4. ¿Qué idioma (s) su niño ACTUALMENTE habla/expresa con más frecuencia afuera de la

escuela? ________________________________________________________________________________ 5. ¿Su hijo participa con frecuencia en actividades culturales que se encuentran en un idioma diferente al

inglés? Por favor indique la actividad y con qué frecuencia su hijo participa en la actividad (por ejemplo: una vez / semana, 2 veces / semana, una vez al mes, etcétera.). ________________________________________________________________________

6. ¿Hay algo más que cree que la escuela debe saber sobre el uso del idioma de su hijo (es decir,

idioma que su hijo hable/expresa de edad 0-4, tuvo su hijo clases de aprender a hablar; asistió su hijo a un preescolar bilingüe, etcétera.)? ________________________________________________________________________________

Preguntas de padres: En qué idioma (s) ¿quieres recibir información de la escuela (si está disponible)?

Padre/Guardián:

Oral ______________ Por escrito ____________ Lenguaje de señas americano (ASL)____________

Padre/Guardián:

Oral ______________ por escrito ____________ lenguaje de señas americano (ASL)____________

Firma de Padre o Guardián __________________________________________ Fecha ____________

¿Cuál es su relación con el estudiante? ____________________ (es decir, padres, abuelos, etcétera.)