SUERO AUTÓLOGO Y PLASMA RICO EN

FACTORES DE CRECIMIENTO

19- X- 2017, Madrid

Lucía Ibares Frías, M.D, PhD. Sección de córnea y superficie ocular

Hospital General Universitario Gregorio Marañón

ÍNDICE • Introducción

• Suero autólogo

• Otros

• PRGF • Estudios

• Indicaciones

• Ventajas

• Conclusiones

INTRODUCCIÓN: Anatomía macroscópica de la córnea

• Recubre una sexta parte de la superficie total del globo ocular

• Poder de refracción: +43 DP (70% del poder de refracción del ojo)

• Es transparente

Introducción: Anatomía microscópica de la córnea

Epitelio

Capa de Bowman

Estroma

Endotelio Membrana de Descemet Capa de Dua

Introducción: Cicatrización corneal Epitelial

Estromal

Introducción:

Ljubimov AV, Saghizadeh M. Progress in corneal wound healing. Progress in retinal and eye research 2015;49:17-45.

Introducción: Factores de crecimiento

EGF •Induce migración y proliferación epitelial

TGF-B •Disminuye migración queratocitos, favorece migración fibroblastos, induce producción de matriz extracelular

Vit A •Previene metaplasia escamosa del epitelio

PDGF

•Quimiotáctico para macrófagos, manocitos y fobroblastos

NGF •Induce regeneración neuronal

OTROS

•aLBÚMINA, bFGF, IGF-I, Annexin A5, FIBRONECTINA, VEGF

Introducción: Lágrima

• Contiene una mezcla compleja de proteínas, lípidos, azúcares y electrolitos • Proteínas antimicrobianas

• Factores de crecimiento y supresores de la inflamación (EFG, IL1RA)

• Mucinas para aportar viscosidad

• Electrolitos para una osmolaridad adecuada

Pflugfelder SC, Beuerman RW, Stern ME. Dry Eye and Ocular Surface Disorders. Marcel Dekker, New York, 2004

Introducción: Patologías

• Ojo seco severo ( Subtipo neurotrófico )

• Úlceras persistentes

• Queratitis neurotróficas

• Causticaciones oculares

• Deficiencia de células madre limbares (SIL)

• Cicatrices corneales de diferente etiología

Úlcera corneal persistente

Queratitis neurotrófica

Insuficiencia límbica

Introducción: Respuestas no resueltas-Soluciones • Colirios de derivados biológicos

• Suero autólogo/ alogénico

• Derivados de plaquetas (PRGF , E-PRP)

• Colirio de cordon umbilical

• Colirio de membrana amniótica

• Además • Trasplante de células de limbo (auto, alo y xenoinjertos)

• Membrana amniótica

• Injertos conjuntivales

• Pegamentos biológicos (cianoacrilato)

• Queratoplastia

Suero autólogo

• Existen muchas referencias en la literatura científica

Alio JL, Rodriguez AE, Ferreira-Oliveira R, Wrobel-Dudzinska D, Abdelghany AA. Treatment of Dry Eye Disease with Autologous Platelet-Rich Plasma: A Prospective, Interventional, Non-Randomized Study. Ophthalmol Ther 2017. Pan Q, Angelina A, Marrone M, Stark WJ, Akpek EK. Autologous serum eye drops for dry eye. Cochrane Database Syst Rev 2017;2:CD009327 Giannaccare G, Versura P, Buzzi M, Primavera L, Pellegrini M, Campos EC. Blood derived eye drops for the treatment of cornea and ocular surface diseases. Transfus Apher Sci 2017;56:595-604 Soni NG, Jeng BH. Blood-derived topical therapy for ocular surface diseases. Br J Ophthalmol 2016;100:22-27.

Suero autólogo • Preparación

*Suero autólogo y derivados hemáticos en oftalmología. Comunicación solicitada 2011. Sociedad Española de Oftalmología

Suero autólogo – Estudios in vitro • Efectos

• Ph, contenido de nutrientes, vitaminas, fibronectina, factores de crecimiento ( EGF y NGF) similar a la lágrima humana

• Favorece la regeneración epitelial

• Favorece proliferación de células caliciformes y aumenta expresión de mucinas

• Mejora sensibilidad corneal

Giannaccare G, Versura P, Buzzi M, Primavera L, Pellegrini M, Campos EC. Blood derived eye drops for the treatment of cornea and ocular surface diseases. Transfus Apher Sci 2017;56:595-604 The International Dry Eye WorkShop II Management and Therapy Report (2017). The ocular surface;15: 578-628

The International Dry Eye WorkShop II Management and Therapy Report (2017). The ocular surface;15: 578-628

Suero autólogo Estudios in vivo

Indicaciones • Ojo seco primario • Ojo seco secundario

• Causticaciones • Síndrome Stevens Johnson

• Erosiones corneales recurrentes • Roturas de ampollas post

trabeculectomia • Necrosis tisular tras implante

orbitario

Mejoría de •Síntomas clínicos (cuestionarios) •Signos clínicos (TBUT, Schirmer) •Reinervación del plexo nervioso subepitelial

Pan Q, Angelina A, Marrone M, Stark WJ, Akpek EK. Autologous serum eye drops for dry eye. Cochrane Database Syst Rev 2017;2:CD009327

Suero autólogo- limitaciones y riesgos

• Limitaciones • No hay normas claras relativas a la

recolección, procesamiento, envío, mantenimiento o dosificación de productos

• Pacientes con medicación sistémica/ enfermedades sistémicas graves

• Requiere extracciones de sangre cada 3 meses ( enf hematológicas)

• Dificultades en el manejo por parte del paciente

• Riesgos • Infección del donante: trasmisión

de la enfermedad a terceras personas ( descartar HB, HC, VIH, HTLV, Sífilis )

• Contaminación del colirio

• Infiltrados inflamatorios en pacientes

Otros: Suero alogénico • En algunos países se ha diseñado

un método para la producción de suero alogénico • Donantes varones sin medicación

sistémica ni hayan recibido trasfusión

• Importante descartar infecciones igual que SA

• De cada extracción 450ml se obtienen 15 botes de 5ml

• A -30ºC se conservan mas de 12 meses

• Marks DC, van der Meer PF. Serum eye drops: a survey of international production methods. Vox Sang 2017;112:310-317. • Espinosa A, Implementation of a standardised method for the production of allogeneic serum eye drops from regular blood donors in a Norwegian University Hospital: Some

methodological aspects and clinical considerations. Transfus Apher Sci 2015;53:88-91.

Otros: Colirio Membrana amniótica

• Preparación: • Liofilizado que se

reconstituye para obtener un colirio al 20%

• Contiene factores de crecimiento • EGF

• bFGF

• HGF

• Endostatina

Colirio de membrana amniótica. La botica de Argensola. Póster Congreso Infarma 2012. Madrid.

Otros: Colirio de cordón umbilical

• Preparación: • Se extraen después del parto

60-80ml de la vena umbilical

• Se maneja igual que el suero autólogo, dilución al 20%

• Hasta el momento se ha usado con éxito en el tratamiento de • Ojo seco severo

• EICH ocular

• Erosión corneal recurrente

• Queratitis neurotrófica

Giannaccare G, Versura P, Buzzi M, Primavera L, Pellegrini M, Campos EC. Blood derived eye drops for the treatment of cornea and ocular surface diseases. Transfus Apher Sci 2017;56:595-604

PRGF: Plasma rico en factores de crecimiento Plaquetas y factores de crecimiento • Fuente principal de factores de

crecimiento autólogos

• Avance en términos de regeneración tisular

• Odontología

• Cirugía maxilofacial

• Traumatología

• Dermatología

• Cirugía plástica

• oftalmología Burnouf T, Strunk D, Koh MB, Schallmoser K. Human platelet lysate: Replacing fetal bovine serum as a gold standard for

human cell propagation? Biomaterials 2016;76:371-387.

PRGF: Derivados plaquetarios

Plasma rico en plaquetas E-PRP

• Concentrado de plaquetas NO activadas aplicado directamente sobre tejido dañado

• Libera altas cantidades de factores de crecimiento de forma mantenida

Burnouf T, Strunk D, Koh MB, Schallmoser K. Human platelet lysate: Replacing fetal bovine serum as a gold standard for human cell propagation? Biomaterials 2016;76:371-387.

Plasma rico en Factores de crecimiento, PRGF • Activación de la

coagulación in vitro

• Ausencia de elementos proinflamatorios: leucocitos o membranas plaquetarias

PRGF: • Preparación

*Suero autólogo y derivados hemáticos en oftalmología. Comunicación solicitada 2011. Sociedad Española de Oftalmología

Tecnología Endoret® (PRGF)

• Se pueden obtener 4 formulaciones

1. Colirio

2. Membrana

3. Coágulo

4. Líquido

PRGF Estudios in vitro

• Efectos • Estimula proliferación y

migración de queratocitos y fibroblastos conjuntivales

• Reduce e inhibe la diferenciación a miofibroblastos inducida por TGF𝙱1

• Anitua E, Sanchez M, Merayo-Lloves J, et al. Plasma rich in growth factors (PRGF-Endoret) stimulates proliferation and migration of primary keratocytes and conjunctival fibroblasts and inhibits and reverts TGF-beta1-Induced myodifferentiation. IOVS 2011;52:6066-607 .

• Anitua E, Muruzabal F, Alcalde I, Merayo-Lloves J, Orive G. Plasma rich in growth factors (PRGF-Endoret) stimulates corneal wound healing and reduces haze formation after PRK surgery. Exp Eye Res 2013;115:153-161.

• Anitua E, Plasma rich in growth factors (PRGF) eye drops stimulates scarless regeneration compared to autologous serum in the ocular surface stromal fibroblasts. Exp Eye Res 2015;135:118-126.

Más proliferación

Menor diferenciación a miofibroblastos

Alfa SMA

Comparación SA/PRP/PRGF- Factores de crecimiento

• Freire V, Andollo N, Etxebarria J, Duran JA, Morales MC. In vitro effects of three blood derivatives on human corneal epithelial cells. IOVS 2012;53:5571-5578 .

• PRGF • Niveles

significativamente mayores de EGF

• Anitua E, Plasma rich in growth factors (PRGF) eye drops stimulates scarless regeneration compared to autologous serum in the ocular surface stromal fibroblasts. Exp Eye Res 2015;135:118-126.

Tecnología Endoret® (PRGF)- Estudios en humanos • Ojo seco severo (evaporativo/ hiposecretor-Sjögren)

• Ulceras corneales, defectos corneales persistentes

• Regeneración nerviosa tras LASIK

• Queratitis neurotrófica

• Sanchez-Avila RM, Merayo-Lloves J, Riestra AC, et al. The Effect of Immunologically Safe Plasma Rich in Growth Factor Eye Drops in Patients with Sjogren Syndrome. J Ocul Pharmacol Ther 2017;33:391-399.

• Sanchez-Avila RM, Merayo-Lloves J, Riestra AC, et al. The Effect of Immunologically Safe Plasma Rich in Growth Factor Eye Drops in Patients with Sjogren Syndrome. J Ocul Pharmacol Ther 2017;33:391-399.

• Merayo-Lloves J, Sanchez RM, Riestra AC, et al. Autologous Plasma Rich in Growth Factors Eyedrops in Refractory Cases of Ocular Surface Disorders. Ophthalmic Res 2015;55:53-61

• Lopez-Plandolit S,. Efficacy of plasma rich in growth factors for the treatment of dry eye. Cornea 2011;30:1312-1317. • Javaloy J,. Effect of platelet-rich plasma in nerve regeneration after LASIK. J Refract Surg 2013;29:213-219. • Anitua E,. Plasma rich in growth factors (PRGF-Endoret) stimulates corneal wound healing and reduces haze formation after PRK surgery. Exp Eye Res

2013;115:153-161.

Ojo seco evaporativo

• Las lágrimas de PRGF pueden ser un tratamiento seguro y efetivo para reducir los síntomas y signos del ojo seco evaporativo

• Merayo-Lloves J, Sanchez-Avila RM, Riestra AC, et al. Safety and Efficacy of Autologous Plasma Rich in Growth Factors Eye Drops for the Treatment of Evaporative Dry Eye. Ophthalmic Res 2016;56:68-73

• Sanchez-Avila RM, Merayo-Lloves J, Riestra AC, et al. The Effect of Immunologically Safe Plasma Rich in Growth Factor Eye Drops in Patients with Sjogren Syndrome. J Ocul Pharmacol Ther 2017;33:391-399.

Ojo seco/ Síndrome de Sjögren

• Las lágrimas de PRGF inmunomediado reducen los síntomas y signos del ojo seco relacionado con el síndrome de Sjögren

Defecto epiteliales persistentes • Colirio de PRGF contribuye a la curación de defectos epiteliales

de diferentes etiopatogenias • Neurogénico

• Iatrogénico

• Ojo seco severo

• Lopez-Plandolit S, Morales MC, Freire V, Etxebarria J, Duran JA. Plasma rich in growth factors as a therapeutic agent for persistent corneal epithelial defects. Cornea 2010;29:843-848

Queratitis neurotrófica

• Las lágrimas de PRGF parecen ser una opción terapeútica segura y efectiva en pacientes con estadios II-III de queratopatia neurotrófica • Virus herpes simple

• Distrofias corneales

• Cirugías corneales

• Parálisis V par cracenal

• Virus herpes zoster

• Caustiaciones oculares

• Sanchez-Avila RM, Merayo-Lloves J, Riestra AC, et al. Treatment of patients with neurotrophic keratitis stages 2 and 3 with plasma rich in growth factors (PRGF-Endoret) eye-drops. Int Ophthalmol 2017;33:391-399

Tecnología Endoret® (PRGF)- Ventajas

• Concentración mayor de factores de crecimiento

• Formulación libre de leucocitos

• Estimula la proliferación

• Reduce fibrosis

• Reproducible

• Versatil

Otras presentaciones: Membrana de fibrina+ colirio/ coágulo

• Indicaciones propuestas • Ulcera corneal neurotrófica

• Defecto epitelial persistente

• Queratopatía bullosa

• Queratopatia cálcica

• Complicaciones de la queratoplastia

• Pterigion

• Perforaciones corneales

• La aplicación del coágulo de PRP en problemas refractarios de la superficie ocular tiene buenos resultados

• Alio JL, Arnalich-Montiel F, Rodriguez AE. The role of "eye platelet rich plasma" (E-PRP) for wound healing in ophthalmology. Curr Pharm Biotechnol

Conclusiones

• Los denominados colirios biológicos son fundamentales en el manejo de la patología grave de la superficie ocular

• El suero autólogo presenta limitaciones en su uso

• Las nuevas formulaciones como el PRGF-Endoret presentan nuevos beneficios y ventajas con respecto a otros preparados en estudios in vitro e in vivo

• Necesidad de ensayos clínicos/ estudios clínicos comparativos para establecer la eficacia real de los preparados biológicos

• El futuro es prometedor por ser una tecnología en continuo desarrollo

luciaibares@gmail.com

Muchas gracias por su atención