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SUMARIO � CONTENTS

ARTÍCULOS ORIGINALES

5VENTILACIÓN MANOMÉTRICA CONTROLADA, CON RELACIÓN INSPIRACIÓN//ESPIRACIÓN INVERSA: UNA OPCIÓN DE TRATAMIENTO EN CATÁSTROFES

PULMONARESControlled manometric ventilation with reversed inspiration-espiration ratio: an

alternative treatment in pulmonary failureEnrique Guzmán Rubín y Enrique Guzmán Rodríguez

NIVELES DE INMUNOGLOBULINAS IGA E IGM EN RECIÉN NACIDOS Y CORRE-LACIÓN CON INFECCIÓN CONGÉNITA

IgA and IgM inmunoglobulin levels in neonates and their correlation withcongenital infection

Rafael Ferrer Montoya, Alina de la C. Vázquez Estrada, Thorvald Fortún de Soto y Sara Ferrándiz Guerra

ALIMENTACIÓN ENTERAL TEMPRANA EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO ENSERVICIOS DE TERAPIA INTENSIVA POLIVALENTE PEDIÁTRICA

Early enteral feeding of surgical patients in pediatric intensive care unitsEnrique Guzmán Rubín, Enrique Guzmán Rodríguez y Norgelis Escalona

USO DE LAS ENZIMAS DIGESTIVAS EN EL TRATAMIENTO DE LA DIARREAPERSISTENTE

Use of digestive enzimes in the treatment of persistent diarrheaArnaldo Izquierdo Estévez, Francisco José Sabatier García, Ramiro E. León García y Lylian Díaz Fernández

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17

22

4

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ACTIVIDAD LACTÁSICA EN NIÑOS CON ENFERMEDAD DIARREICA PORGIARDIA LAMBLIA

The Beta-galactosidase performance in children with diarrheal disease due toGiardia lamblia

Arnaldo Izquierdo Estévez, Carlos M. Hernández Fernández, Ramiro E. León García y Tomás L. Padrón Concepción

EXPERIENCIA Y RESULTADOS

MORBILIDAD Y MORTALIDAD POR SÍNDROME HEMOLÍTICO URÉMICOMorbidity and mortality due to hemolytic uremic syndromeVivian R. Mena Miranda, José A. Pérez Cruz, Alena Salvato Dueñas y Olga Noemí Levy

COMPLICACIONES RELACIONADAS CON CATÉTER INTRAVASCULAR ENNIÑOS INGRESADOS EN CUIDADOS INTENSIVOS

Intravascular catheter-related complications in children admitted to IntensiveCare Units

María Elena Álvarez Andrade, Ileana Vázquez Dimas, Zoila Medina Gondres e Ileana Valdivia Álvarez

CARACTERIZACIÓN CLÍNICA DEL LABIO LEPORINO CON FISURA PALATINA OSIN ÉSTA EN CUBA

Clinical characterization of cleft lip with or without cleft palate in CubaJoel Luis Roca Ortiz, Isidro Cendán Muñiz, Francisca Alonso Lotti, María Emilia Ferrero Oteiza y Aracely Lantigua Cruz

REPORTE DE CASOS

ESTUDIO CLÍNICO, GENÉTICO Y MOLECULAR EN UN PACIENTE CON ATROFIAMUSCULAR ESPINAL

Clinical, genetic and molecular study of a patient with spinal muscular atrophyIbis Menéndez Alejo, Concepción Hernández Chico y Fara Cepero Noriega

MUCOLIPIDOSIS II. ESTUDIO CLÍNICO, BIOQUÍMICO Y GENÉTICOMucolipidosis II. Clinical, biochemical and genetic study

Ibis Menéndez, Caridad Menéndez, Fara Cepero y Enna Gutiérrez

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ARTÍCULOS ORIGINALES

Hospital Pediátrico Docente "William Soler" .Unidad de Terapia Intensiva Polivalente Pediátrica, Ciudad de La Habana

VENTILACIÓN MANOMÉTRICA CONTROLADA, CON RELACIÓN INSPIRA-CIÓN/ESPIRACIÓN INVERSA: UNA OPCIÓN DE TRATAMIENTO EN CATÁS -TROFES PULMONARES

D r. Enrique Guzmán Rub ín1 y Dr. Enrique Guzmán Rodríguez2

RESUMEN

Se realizó un estudio prospectivo y longitudinal con el fin de conocer los beneficiosde la ventilación manométrica controlada, con inversión de la relación inspiraciónespiración. Se estudiaron 42 pacientes con una edad media de 1 ½ años, que duranteun síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, desarrollaron distress respiratorioagudo, y fueron ventilados volumétricamente, y en una segunda fase se les asoció lainversión de la relación inspiración/espiración, para finalmente pasarlos a una ven-tilación manométrica con inversión de la relación inspiración/espiración. Los resul-tados óptimos de distintos parámetros ventilatorios, gasométricos y hemodinámicosal compararlos estadísticamente, correspondieron al último tipo de ventilación em-pleada.

Descriptores DeCS: RESPIRACION ARTIFICIAL/métodos; MANOMETRIA/métodos; UNIDADES DE CUIDADO INTENSIVO PEDIATRICO; SINDROMEDE DIFICULTAD RESPIRATORIA.

En una ventilación volumétrica con-trolada (VVC), en pacientes con altas re-sistencias y/o compliance disminuida,1-4 eladministrar volúmenes tidales (VT) fisio-lógicos y presiones de distensión continua(PEEP), produce altas presiones pico (PP),con gran peligro de barotrauma y disminu-ción del gasto cardíaco (Q

t).1 (fig. 1). La

PEEP, aumenta el nivel basal de presión, yaumenta el volumen residual pulmonar(VRP), e incrementa el espacio muerto, al-tera la relación ventilación perfusión (V/P),y disminuye el Q

t.5,6

Para mejorar la oxigenación sin au-mentar la FiO

2, y resolver los conflictos de

presión, se planteó la inversión de la rela-

1 Especialista de I Grado en Pediatría. Intensivista Pediátrico.2 Especialista de II Grado en Pediatría. Intensivista Pediátrico. Profesor Consultante de UTIP. Profesor Auxiliar de Pedia-

tría del ISCM-H.

Rev Cubana Pediatr 1998;70(1):5-10

6

ción inspiración espiración (I:I/E),7 enVVC, pero con afectación del Q

t, a más de

inadaptación al ventilador.7

Revisando los tipos de flujo de las mo-dalidades de ventilación, surge la hipóte-sis: utilizar la ventilación manométricacontrolada (VMC), de flujo decrecientecon I:I/E,2 y prolongar el tiempoinspiratorio (Ti), sin pausa inspiratoria (Pi)(fig. 2), que lograría:

1. Administrar mayores volúmenes tidales,con menor presión, y utilizar alvéolos demayor constante de tiempo.

2. Distender alvéolos, y aumentar la super-ficie de intercambio.

3. Utilizar tiempos espiratorios cortos,aumentar el VRP (autoPEEP),2 al igualque con la PEEP, pero sin sus efectosnegativos (autoPEEP = PEEP efectiva- PEEP indicada), que permite un ma-

yor volumen de recambio en cada ins-piración, con menores PP.

MÉTODOS

Muestra: Se realizó un estudioprospectivo y longitudinal, en pacientesingresados en 2 unidades de cuidados in-tensivos pediátricas (Hospital PediátricoDocente «William Soler» de Ciudad deLa Habana y Hospital «HermanosCordové» de Granma). Se estudiaron 42pacientes con sepsis severa, según loscriterios de Bone modificados para pe-diatría,8,9 que presentaron un síndromede distress respiratorio agudo.10

Método: A los pacientes, luego decalcularles el índice PaO

2/FiO

2 y el

cortocircuito intrapulmonar, se ventila-ron, con ventilador Servo 900-C,11 en

TI TP T iem po esp irato rio TI TP Rel ac ió n I/E= 1: 2

FIG. 1. Curvas f lu jo-presiónen vent i lac ión vo lumé-tr icacontro lada. (T I ) t iempoinspi rator io , (TP) de pausainspiratoria.

7

la modalidad de VVC, con un VT de 7mL/kg, I/E=1:2, Ti=25 %, Tp=10 %, tiem-po espiratorio (Te) = 65 %, PEEP=8 cmH

2O, frecuencia = la mantenida por el pa-

ciente y un FiO2 = 0,21, que se incrementó,

acorde con las gasometrías arteriales y te-niendo en cuenta PaO

2 y HbO

2.

Se hicieron gasometrías y se midieronlos parámetros de frecuencia cardíaca (FC),presión venosa central (PVC), y se aplicó elScore clínico para Q

t, antes del inicio de la

ventilación, y durante ésta, sin modificacio-nes, a no ser el FiO

2, y 15 minutos después

de haber modificado la ventilación. Así tam-bién los parámetros correspondientes a lamecánica pulmonar [PP, presión media(PM), Vt, PEEP, autoPEEP], durante el tiem-po de ventilación de cada modificación.

Se mantuvieron los parámetros de ven-tilación, hasta que se cumpliera con uno delos criterios siguientes:

PP ≥ 45 cm H2O; FiO

2≥ 0,5; inadapta-

ción del paciente, empeoramiento clínico y/oradiológico y/o gasométrico.

Para pasar entonces a los parámetros deVVC, con VT de 10 mL/kg, I/E=2,3:1,Ti=50 %, Tp=20 %, Te= 30 %, PEEP=10 cmH

2O, frecuencia= la de la fase anterior, y

FiO2=0,4, y se mantuvo con ésta, hasta que se

cumpliera uno de los criterios ya planteados; sesustituyó por una VMC, con los parámetros de:Pi=30 cmH

2O, I/E=2:1, Ti=67 %, Tp=0 %,

Te=33 %, PEEP=10 cm H2O, frecuencia= la

de la fase anterior, y FiO2=0,4.

Análisis de los datos: el análisis esta-dístico se realizó con la utilización del SPSS

FIG. 2. Curvas f lu jo-pres ión enventi lación manométrica contro-lada. Nótese en I/E 2:1, prolonga-c ión de T I y apar ic ión de autoPEEP.

T I TP T ie m p o es pi rato r io T I TP Relac i ón I/ E 1 :2

TI Ti em p o esp irator i o Relac ió n I /E 1 :2

TI

Fluj

o

P

res i

ón

F

luj o

Pre

s ión

A uto Peep

8

para Window, con la media y la varianzapor el test de One Wayanova, y el test deScheffe, para comparar las diferencias de2 medias

.

RESULTADOS

En la tabla 1 se muestran las variacio-nes de la mecánica pulmonar, entre las 2formas de VVC y la VMC: la PP y la pre-sión media (Pm) disminuyeron, seincrementó el Vt, y se logró un autoPEEP,comparable con la mayor PEEP utilizada,y fueron todas estas modificaciones,estadísticamente significativas, con unap ≥ 0,05. Se presentaron 9 barotraumas enlos ventilados con VVC con I:I/E y PEEP,los cuales mejoraron al ser pasados a VMCcon I:I/E.

La tabla 2 presenta los resultadosgasométricos, en la VMC con I:I/E; aumen-tan la PaO

2 y la HbO

2 utilizando menor

FiO2, y disminuye la PaCO

2, y el cortocir-

cuito, mejorando la relación PO2/FiO

2, y

todo esto, fue estadísticamente significati-vo, al compararlo con las modalidadesvolumétricas utilizadas, para una p≥ 0,05.

En relación con la hemodinamia, en latabla 3 se aprecia, que los mejores resulta-dos se obtienen con la modalidadmanométrica controlada con I:I/E, dondese logra la menor PVC, con la menor fre-cuencia cardíaca y sin disminución del gas-to, y fueron estos resultados estadís-ticamente significativos en comparacióncon las modalidades volumétricas, parauna p≤0,05.

DISCUSIÓN

La magnificencia de la VMC conI:I/E,7 puede llegar a ser en un futuro nopredictible, tan incierto, por el desarrollotecnológico, como lo es hoy, lo que desdehace varias décadas fue la gran verdad para

TABLA 1. Mecánica pulmonar

Ventilación VVC VVC VMCParámetros I/E 1:2 I/E 2:1 I/E 2:1

Presión pico 56,5 60,7 30,0*Presión media 29,3 33,5 19,59*Volumen tidal 7,0 10,0 23,64*PEEP 8 10 0,0AutoPEEP 0,0 2,2 9,90*Barotrauma 0 9 0

V VC: Ventilación volumétrica controlada.VMC: Ventilación manométrica controlada.I/E: Relación inspiración espiración.

* p ≥ 0,05 (Significativo).

TABLA 2. Gasometría arterial

Ventilación VVC VVC VMCGases I/E 1:2 I/E 2:1 I/E 2:1

Pa O2 2

69,35 76,7 110,14*PaCO

240,16 36,6 21,09*

HbO2 92,35 92,2 95,76*PaO2/FiO 2 100,09 130,5 234,78*Shunt 30,04 27,3 16,95*FiO

20,68 0,5 0,31*

VVC: Ventilación volumétrica controlada.VMC: Ventilación manométrica controlada.I/E: Relación inspiración/espiración.

* p ≤ 0,05 (Significativo).

TABLA 3 . Hemodinamia p ≤

Ventilación VVC VVC VMCParámetros I/E 1:2 I/E 2:1 I/E 2:1

P V C 9,9 17,6 5,4*FC 187 190 109*Bajo gasto 0 17 0

VVC: Ventilación volumétrica controlada.VMC: Ventilación volumétrica controlada.I/E: Relación inspiración espiración.* p ≤ 0,05 (Significativo).PVC: Presión venosa central.FC: Frecuencia cardíaca.

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muchos procesos pulmonares, la ventila-ción volumétrica (VV) y en un pasado máscercano, con las técnicas de I:I/E y la PEEP.7

Consideramos que la VMC con I:I/Een los momentos actuales, es la ideal si setienen en cuenta los resultados obtenidos,en comparación con las de otras modalida-des de ventilación. La mejoría en la mecá-nica pulmonar, es a causa de:

1. La utilización de flujos decrecientes, conlargos Ti.12

2. El aprovechamiento de los alvéolos conconstante de tiempo mayores.7

3. Decolapsar alvéolos no ventilados.2

En este trabajo no se comparó la utili-zación de la PEEP, puesto que se utilizó laautoPEEP, y se minimizaron los efectos ne-gativos de la PEEP. La autoPEEP aumentósignificativamente, dado que se utilizaroncortos tiempos espiratorios en pulmoneshiperinsuflados.

La principal complicación de la PP(volutrauma),13 no cabe en la VMC conI:I/E, si tenemos en cuenta que se trata dela mejor forma de administrar los mayoresvolúmenes con la menor de las presiones,si lo comparamos con el resto de las moda-lidades volumétricas.

Los magníficos resultados ga-sométricos están relacionados con un ma-yor Vt, por aumento de la superficie de in-

tercambio, al aumentar los alvéolosfuncionantes en la inspiración, así como enla expiración, por aumento del VRP, comoefecto de la autoPEEP, lo cual permitemejorar la difusión, aumentando la PaO

2,

y la HbO2, con menores FiO

2. La disminu-

ción significativa del CO2 es expresión de

este mismo fenómeno.2

El aumento que se observa en el índi-ce PaO2/FiO2, así como la disminución delshunt, están relacionados con:

1. Lo planteado para el PaO2 y la HbO

2 con

esta técnica.2. Los cambios en la relación V/P que ori-

gina la ventilación mecánica14 y que au-mentan en la que estamos utilizando,12

disminuyen tanto el cortocircuito capi-lar,15 como el de mezclado venoso.15

3.La utilización de inotrópicos16 yvasodilatadores,16 que actúan sobre losfactores extrapulmonares,3 que influyensobre la oxigenación hística, así comosobre la relación patológica transporte-consumo de oxígeno17 y la deuda de oxí-geno que existe en los pacientes conSRIS.14,18

Consideramos que la mejoríahemodinámica significativa está dada porla disminución de las presionesintratorácicas, por el tipo de flujoinspiratorio decreciente, en la técnica deventilación.

SUMMARY

A prospective longitudinal study for finding out the benefits of controlled manometricventilation with reversed inspiration-expiration ratio was performed. 42 patientswith average age of one-year six months were studied, who suffered an acuterespiratory distress in a systemic inflammatory syndrome and were finallyvolumetrically ventilated. In a second phase, a reversed inspiration-expiration ratiowas put into practice and finally the patients were applied manometric ventilationwith reversed inspiration-expiration ratio. In a statistical comparison, the controlledmanometric ventilation obtained the best results in several ventilatory, gasometricand hemodynamic parameters.

Subject headings: RESPIRATION, ARTIFICIAL/methods; MANOMETRY//methods; INTENSIVE CARE UNITS PEDIATRIC; RESPIRATORY DISTRESSSYNDROME.

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Controversias. Anales de Cuidados Intensivos 1991; Extraordinario:25-29.18. Lorente JA, Landín L. Deuda de oxígeno en enfermos con sepsis. Anales de Cuidados Intensivos 1991;

Extraordinario:17-24.

Recibido: 8 de febrero de 1996. Aprobado: 28 de noviembre de 1997Dr. Enrique Guzmán Rubín. Lacret No. 204, entre Concejal Veiga y Alcalde O’Farrill, Santos Suárez, municipio10 de Octubre, Ciudad de La Habana, Cuba.

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Hospital Provincial General Docente «Carlos Manuel de Céspedes, Bayamo

NIVELES DE INMUNOGLOBULINAS IGA E IGM EN RECIÉN NACIDOS YCORRELACIÓN CON INFECCIÓN CONGÉNITA

Dr. Rafael Ferrer Montoya,1 Dra. Alina de la C. Vázquez Estrada,2 Dr. Thorvald Fortún de Soto3

y Dra. Sara Ferrándiz Guerra4

RESUMEN

Se realizó un estudio analítico y prospectivo en 600 recién nacidos, de los nivelessanguíneos de IgM e IgA y su relación con el riesgo de infección congénita. Seencontró elevada la IgM en 10 neonatos (1,7 %) y la IgA en 18 (3 %). Se halló unabuena correlación (OR) y significancia estadística de IgM e IgA elevadas en losneonatos cuyas madres tuvieron líquido amniótico caliente y/o fétido, ruptura delas membranas de más de 24 horas y fiebre intraparto. También hubo una buenacorrelación (OR) y significancia estadística de las Igs elevadas en neonatos conbronconeumonía y sepsis generalizada congénita. De los cultivos bacteriológicosexistió una buena correlación (OR) y significancia estadística en el hemocultivo yexudado faríngeo y las Igs elevadas y el residuo gástrico con la IgM elevada. Lasbacterias grampositivas y gramnegativas aisladas en los neonatos tuvieron buenacorrelación (OR) y significancia estadística, excepto para la IgA en las bacteriasgramnegativas. Los 4 neonatos fallecidos por infección congénita tuvieron IgMelevadas.

Descriptores DeCS: SANGRE FETAL/inmunológico; IGA/sangre; IGM/sangre;INFECCION/congénito.

1 Especialista de I Grado en Neonatología. Instructor de Pediatría de la filial de Ciencias Médicas en Bayamo, Granma.2 Especislista de I Grado en Neonatología.3 Especialista de I Grado en Pediatría. Instructor de Pediatría de la filial de Ciencias Médicas en Bayamo, Granma.4 Especialista de I Grado en Pediatría. Asistente de Pediatría de la filial de Ciencias Médicas en Bayamo, Granma.

Las inmunoglobulinas (Igs), compren-den un grupo heterogéneo de proteínas delsuero sanguíneo que son esenciales en laresistencia del huésped.

Las IgM representan el 10 % de losanticuerpos circulantes, tienen un pesomolecular elevado de aproximadamente

1 x 106 daltons, no tienen transferenciaplacentaria y poseen una alta especificidad,tanto para las endotoxinas bacterianasgramnegativas como para los virus, y ade-más fijan el complemento.

Las IgA predominan en las secrecionescorporales, tales como la saliva y el moco

Rev Cubana Pediatr 1998;70(1):11-16

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respiratorio y son secretadas por las célu-las plasmáticas localizadas en el epitelio;el calostro contiene gran cantidad de IgA.

Las IgM se encuentran en la sangre delcordón umbilical en niveles inferiores a20 mg/dL y su síntesis comienza alrededorde las 10 a 15 semanas de gestación. Por tan-to, sus niveles elevados pueden tomarsecomo indicadores de infección intrauterina.

La presencia de IgA en sangre del cor-dón umbilical es nula y ésta se hace presenteen las secreciones después del nacimiento.Niveles de IgA superiores a 20 mg/dL ensangre del cordón umbilical son de origenfetal y es un signo, como las IgMincrementadas de una posible infecciónintrauterina.

Motivados por la frecuencia con quehemos podido observar recién nacidos, quepoco después del nacimiento, comienzan apresentar manifestaciones clínicasatribuibles a una sepsis, y la dificultad re-conocida de diferenciar los signos de in-fección, de aquéllos producidos por otrasenfermedades, y por la imposibilidad en unnúmero considerable de casos de determi-nar el origen de la infección, decidimosrealizar un estudio del comportamiento delos niveles de IgM e IgA en sangre del cor-dón umbilical, con el fin de llegar a con-clusiones que de alguna manera puedancontribuir a un mejor diagnóstico y trata-miento de las infecciones neonatales ennuestro medio.

MÉTODOS

Se realizó un estudio analítico yprospectivo de 600 recién nacidos en elHospital Provincial General Docente «Car-los Manuel de Céspedes» de Bayamo,Granma, de los niveles de IgM e IgA des-de el 11 de junio hasta el 30 de noviembrede 1992.

A cada neonato se le tomó una mues-tra de 3 mL de sangre del cordón umbilicalen un tubo de ensayo, la cual se centrifugóinmediatamente, y se le extrajo el suero quese colocó en un tubo Eppendorf de 1 ccpara ser congelado y enviado al Centro deDiagnóstico del Sistema Ultramicroanalí-tico (SUMA), donde se midieron los nive-les de IgM e IgA mediante el método basa-do en la medición de la turbidez de una re-acción de precipitación resultante de lainteracción antígeno-anticuerpo. Se consi-deró elevada toda IgM cuyo valor excedierala cifra de 0,13 g/L y toda IgA con valorsuperior a 0,05 g/L, según las cifras toma-das de la Tabla Internacional de Valoresde Inmunoglobulinas.

Después de procesadas todas las mues-tras de sangre, nuestro universo quedóconstituido por 572 recién nacidos conIgs normales, 10 con IgM elevadas y 18con IgA por encima de lo normal.

A todos los neonatos se les aplicó unaencuesta epidemiológica después del partoque incluyó: antecedentes obstétricos rela-cionados con infección intrauterina (líqui-do amniótico caliente, fétido o ambos), ro-tura de membranas prematuras de más de24 horas y fiebre intraparto. También serecogió la causa de ingreso en la Unidadde Cuidados Especiales, el resultado de losestudios microbiológicos y por último, seestudió las causas de muerte según hallaz-gos necrópsicos.

Se hizo el cálculo de la odds ratio (OR)y su intervalo de confianza (IC) con límiteal 95 %, y se determinó el valor p mediantela corrección de Yates con un nivel designificancia de 0,05.

RESULTADOS

De los 600 neonatos en quienes se es-tudió las Igs en la sangre del cordón

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TABLA 1. IgM e IgA elevadas en recién nacidos según antecedentes obstétricos de riesgo de

infección

Líquido amniótico caliente y/o fétido RPM > 24 horas Fiebre intraparto n = 21 (%) n = 16 (%) n = 15 (%)

IgM elevadasn=10 7 (33,3) 3 (18,7) 4 (22,6)OR (IC) 96 (19,4 - 534,31)* 19 (34-96,4)* 35,1 (7-171,7)*IgA elevadasn=18 6 (28,6) 6 (37,5) 3 (20)OR (IC) 18,9 (5,4-64,4)* 28,6 (7,7-105,4)* 9,5 (1,9-41,9)*Igs normales 8 (38,1) 7 (37,5) 8 (53,4)

* p < 0,001

OR: Odds ratio, IC: intervalo de confianza.

umbilical se encontró en 10 (1,7 %) la IgMelevada y en 18 (3 %) la IgA.

Se estudió la relación de las Igs conlos antecedentes obstétricos de riesgo deinfección; 21 (3,5 %) de las 600 embaraza-das tuvieron líquido amniótico caliente y/o fétido, 16 (2,6 %) ruptura prematura delas membranas y 15 (2,5 %) fiebreintraparto (tabla 1). En el primer caso hubo7 neonatos con IgM elevadas y en 6 la IgA,en el segundo caso 3 y 6 respectivamente ycon fiebre intraparto 4 y 3 respectivamen-te. La OR para cada correlación fue eleva-da «con alta significación estadística».

Siete neonatos tuvieron bronconeumo-nía congénita, 2 con IgM y 2 con IgA eleva-das y 11 (1,8 %) sepsis generalizada congé-nita, de los cuales 3 tuvieron IgM y 2 IgAelevadas. La OR para cada correlación fuetambién elevada, con alta significación es-tadística (tabla 2).

En relación con los estudiosbacteriológicos en neonatos sospechosos ocon signos de infección se encontrópositividad en 13 (14,2 %) hemocultivos,10 (10,9 %) exudados faríngeos y 3 (3,3 %)residuo gástrico (tabla 3). En el primero sehalló IgM elevadas en 4 y en 2 la IgA. Seencontró valores de correlación similaresa los análisis anteriores con significación

residuo gástrico.Hubo 6 neonatos con bacteria

grampositiva que tuvieron IgM y 7 IgA ele-vadas. Con bacterias gramnegativas 7 tu-vieron IgM y uno IgA elevadas (tabla 4).También se hallaron valores de relación ele-vados con significación estadística, excep-to para la IgA elevada cuando hay bacte-rias gramnegativas.

De los 600 neonatos estudiados 2 fa-llecieron con bronconeumonía y 2 consepsis generalizada congénita y todos tu-vieron IgM elevadas. Hubo otros 2 falleci-dos por otras causas con IgM normales.

TABLA 2. IgM e IgA elevadas en recién nacidos según presencia debronconeumonía y sepsis generalizada de comienzo temprano

Bronconeumonía Sepsis generalizada n = 7 (%) n = 11 (%)

IgM elevadasn=10 2 (28,66) 3 (27,3)OR (IC) 3,3-217,6)* 31,2 (5,2-174,7)*IgA elevadasn=18 2 (28,6) 2 (18,2)OR (IC) 14,4 (1,8-94,6)* 7,9 (1,1-44,4)**Igs normales 3 (42,9) 6 (54,5)

* p < 0,001; ** p < 0,05.OR: Odds ratio, IC: intervalo de confianza.

estadística con excepción de la elevaciónde la IgA para el cultivo bacteriológico del

14

TABLA 3. IgM e IgA elevadas en recién nacidos con hemocultivo, exudado faríngeo y residuo gástrico positivos

Hemocultivo Exudado faríngeo Residuo gástrico n = 13 (%) n = 10 (%) n = 3 (%)

IgM elevadasn=9 4 (30,8) 3 (30) 2 (66,6)OR (IC) 51,7 (9,6-281,7)* 41,7 (6,6-253,5)* 168,6 (10,1-5391,5)*IgA elevadasn=12 2 (15,4) 4 (40)OR (IC) 9,6 (1,3-55,3)** 24,3 (2,9-171,1)* 0,0***Igs normales 7 (53,8) 3 (30) 1 (33,3)

* p < 0,001; **p < 0,05; *** NS.OR: Odds ratio, IC» intervalo de confianza.

DISCUSIÓN

Es importante destacar el escasísimoporcentaje de neonatos con Igs elevadas. Labronconeumonía y la sepsis generalizadacongénita se presentaron en el 1,2 y 1,8 %respectivamente y ambas tuvieron las Igselevadas como ha sido reportada.1-3 Cuan-do las Igs al nacer son normales la probabi-lidad de infección es muy pequeña (3 en572 neonatos).

La rotura de las membranas de másde 24 horas, el líquido amniótico y/o ca-liente y la fiebre intraparto, que indican altaprobabilidad de corioamniotitis, son signosde riesgo de infección congénita y han sidorelacionados con la sepsis neonatal de apa-rición temprana.4-6 Estos signos de riesgos

TABLA 4. IgM e IgA elevadas en recién nacidos según bacterias aisladas en cultivosbacteriológicos

Bacterias gram positivas Bacterias gram negativas n = 22 (%) n = 16 (%)

IgM elevadasn=13 6 (27,3) 7 (43,7)OR (IC) 30,6 (17,9-117,8)* 74,9 (17,9-326,8)*IgA elevadasn=8 7 (21,8) 1 (6,3)OR (IC) 263 (29,7-6207)* 5,5 (no válido)**Igs normales 9 (40,9) 8 (50)

*p < 0,001; ** NS.OR» Odds ratio, IC: intervalo de confianza.

de infección pueden ser la expresión de unproceso infeccioso no evidenciado hastael momento del nacimiento o un poco des-pués.7,8 Por esta razón se encontró una bue-na relación en nuestro estudio de las Igselevadas. Hockel9,10 hace énfasis en la im-portancia de la administración endovenosade Igs en aquellos casos de rotura de lasmembranas de más de 24 horas, por la im-portancia que desempeña este fenómenoen la adquisición de sepsis neonatal. Sesabe que el aumento de las Igs fetales nose produce de forma inmediata ante la pre-sencia de antígenos bacterianos.

Los cultivos bacteriológicos más fre-cuentes fueron el hemocultivo y el exuda-do faríngeo y menos el cultivo gástrico.Es significativo el aumento de las Igs cuan-

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do los cultivos bacteriológicos eran po-sitivos, excepto la IgA en el residuo gás-trico. Se puede deducir por este estudioel poco valor del cultivo bacteriológicodel residuo gástrico.

La positividad de los cultivos realizadosfue mayor en los neonatos con Igs superior a lonormal y las IgM correspondieron con mayorfrecuencia a las bacterias gramnegativas, mien-tras que las IgA lo hicieron con lasgrampositivas.3,11

SUMMARY

A prospective analytical study of IgM and IgA inmunoglobulin levels of 600 neonatesand their correlation with congenital infection risks was made. 10 neonates (1.7 %)presented a high IgM level whereas 18 (3 %) had a raised IgA level. A goodcorrelation (OR) and statistical significance of raised IgA and IgM levels were foundin newborns of mothers who had had hot and/or fetid amniotic fluid; rupturedmembranes for over 24 hours and intralabor fever. Good correlation and statisticalsignificance of high Igs were also present in neonates affected by bronchopneumoniaand general congenital sepsis. As to the bacteriological cultures, good correlationand statistical significance was found in hemoculture and pharyngeal exudate, aswell as raised Igs levels, and gastric residues with high IgM level. Gram-positiveand gram-negative bacteria isolated from newborns presented good correlation (OR)and statistical significance, except for IgA in gram-negative bacteria. The fourneonates who died from congenital infection had raised IgM levels.

Subject headings: FETAL BLOOD/inmunology; IgA/blood; IgM/blood;INFECTION/congenital.

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Recibido: 18 de octubre de 1995. Aprobado: 3 de febrero de 1998.Dr. Rafael Ferrer Montoya. Avenida «Frank País», edificio 1 apartamento 16, e/ 3ra y Avenida Granma, repartoJesús Menéndez, Bayamo, Granma.

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Hospital Pediátrico Docente «Willian Soler».Unidad de Terapia Intensiva Polivalente Pediátrica, Ciudad de La Habana

ALIMENTACIÓN ENTERAL TEMPRANA EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO ENSERVICIOS DE TERAPIA INTENSIVA POLIVALENTE PEDIÁTRICA

Dr. Enrique Guzmán Rubín,1 Dr. Enrique Guzmán Rodríguez2 y Dra. Norgelis Escalona3

RESUMEN

Se realizó un estudio prospectivo y longitudinal de 23 pacientes quirúrgicos deTerapia Intensiva, de 3 hospitales pediátricos de Cuba, en los cuales la técnica qui-rúrgica incluía sutura gastrointestinal a cualquier nivel y se le iniciaba la alimenta-ción enteral temprana, independientemente de la vía que se utilizaría, con alimenta-ción enteral líquida, a goteo continuo, en cuanto se restableciera la dinámica intes-tinal, y se obtuvo disminución en la utilización de la alimentación parenteral, en laestadía, en las complicaciones de la alimentación parenteral, así como de las com-plicaciones infecciosas nosocomiales a punto de partida de la translocación bacterianay de la inmunomodulación enteral. De esta manera se lograba acelerar la recupera-ción, mejorar la evolución del peso, la calidad de vida, disminuir las secuelas y lamortalidad, todo lo cual implicaba disminución de los costos.

Descriptores DeCS: NUTRICION ENTERAL; TECNICAS QUIRURGICAS/mé-todos; PERIODO POSTOPERATORIO; UNIDADES DE CUIDADO INTENSIVOPEDIATRICO.

1 Especialista de I Grado en Pediatría, verticalizado en Terapia Intensiva. Hospital Pediátrico Docente «William Soler».2 Especialista de II Grado en Pediatría, verticalizado en Terapia Intensiva. Profesor Consultante. Hospital

Pediátrico Docente "William Soler".3 Especialista de I Grado en Pediatría, verticalizada en Terapia Intensiva. Hospital Infantil Sur Docente.

La historia de la alimentación en me-dicina ha pasado por muchas etapas, desdeaquélla en la que, a la aparición de los sín-tomas, se suspendían los alimentos, hastala actual, en la cual se reconoce la necesi-dad de aportar los requerimientos basales,y los aumentos en las necesidades, aun

cuando no fuera posible la vía enteral, y seutiliza como vía de alimentación la víaparenteral.1

Las alteraciones gastrointestinales enel paciente crítico, infecciosas o no, qui-rúrgicas o no,2 constituyeron la causa parapreferir la alimentación parenteral, ignoran-

Rev Cubana Pediatr 1998;70(1):17-21

18

do la necesidad y posibilidad de la enteral,aun en pequeñas cantidades.

Actualmente se conoce que el intesti-no desempeña un papel importante comobarrera de defensa; su inadecuado uso fa-cilita complicaciones infecciosas por latranslocación bacteriana,1 y es causa dedisfunción multiorgánica.3 Muchos autoresreivindican la alimentación enteral, con locual evitan estas complicaciones einmunomodulan a pacientes críticos,4 porlo cual estudian la vía enteral enpolitraumatizados,5,6 grandes quemados,7

posquirúrgicos,8 y sépticos.9

Su aplicación, tiene como ventajas:más fisiológica, menor costo, más fácil,menos complicaciones, evita la vía venosa,previene alteraciones de las vellosidades in-testinales, evita la colonización ytranslocación bacteriana, la infecciónendógena, la disfunción multiorgánica, ace-lera la recuperación y aumenta la supervi-vencia.

MÉTODOS

Se efectúa estudio prospectivo ylongitudinal de pacientes quirúrgicos, don-de se utilizaría la sutura gastrointestinal acualquier nivel,10,11 en las terapias intensi-vas de los hospitales: «Willian Soler» deCiudad de La Habana, «HermanosCordové» de Granma e Infantil Sur de San-tiago de Cuba; entre los 3 se cubría el pe-ríodo de enero de 1995 a diciembre de1995; en éstos existiría consensus de ini-ciar la alimentación enteral, al existirreactivación de la dinámica intestinal, bienpor sonda nasogástrica, gastrostomía,nasoduodenal o gastroduodenal, con ali-mentación de leche libre o baja en lactosa,se le agregarían, sin aumentar laosmolaridad por encima de 600 mmol/L,

aminoácidos cristalinos, y se aumentaríael aporte calórico con dextrosa anhidra enpolvo. De estar ventilado, se colocaría enposición antirreflujo, y el alimento se te-ñiría con un colorante, para detectar,broncoaspiraciones. Las cantidades depen-dieron de la tolerancia, la cual se inició con30 mL, a no más de 4 gotas por minuto, yse aumentaba en volumen hasta un goteocontinuo, para administrar los requerimien-tos y aumentos de las necesidades. Se com-probó el peso, posterior al acto quirúrgi-co, a las 72 horas y a los 7 días con unapesa metabólica; cuando no fue posible serealizaron métodos indirectos de pesaje.

Los datos se almacenaron en una basede datos. El análisis estadístico se efectuócon el paquete SPSS para Window. Losresultados se muestran en tablas.

RESULTADOS

Se estudiaron 23 pacientes (tabla 1)en los que se practicaron 24 técnicas qui-rúrgicas (tabla 2), y colocación de sondagastroyeyunal a través de una gastrostomíarealizada. La mayoría de las estenosisesofágicas, se sucedieron en las provinciasorientales, y todas las invaginaciones tu-vieron necesidad de resección intestinal.

TABLA 1. Datos demográficos según diagnósticos

Edad Desv. RazaDiagnóstico No. media estándar B N

Estenosis esofágica 8 4,89 2,26 7 1Agangliosis de colon 3 1,76 0,25 2 1Invaginaciones intestinales 4 0,85 0,12 3 1Perforación intestinal 5 8,6 2,3 2 3Oclusión intestinalmecánica 1 13,0 - - 1Tumor de colon 1 12,0 - - 1Lesión estática del SNC 1 02 - 1 -

La edad media de nuestros pacientesosciló acorde con la edad de aparición de

19

las afecciones. En los pacientes menoresse debieron a invaginaciones intestinales,mientras que en los mayores se relaciona-ron con accidentes (tabla 1).

Siguiendo los criterios de la SociedadAmericana de Alimentación Parenteral yEnteral (ASPEN)11 y lo ya señalado por no-sotros, los pacientes, salieron del quirófanocon una alimentación parenteral incompletaexclusiva, ninguno necesitó una completa alinstaurarse tempranamente la vía enteral (ta-bla 2). El tiempo de alimentación parenteralvarió en dependencia del procedimientoquirúrgico, y no pasó de 43 ± 4 horas elproceder más complejo motivo de estu-dio como en la interposición de Colon (ta-bla 2).

Como se muestra en la tabla 3, nues-tros pacientes no mostraron ninguna com-

plicación infecciosa, ni de la sutura, asícomo tampoco de la alimentaciónparenteral, sólo se presentaron 3 compli-caciones relacionadas fundamentalmentecon la dinámica intestinal.

La estadía media estuvo por debajode lo habitual y la más prolongada fuede 4,5 ± 1 días, en los 4 pacientes delproceder más complejo (interposición deColon) (tabla 3).

Si analizamos el impacto que pudoproducir la alimentación enteral tempranaen los pacientes, a las 72 horas éstos noperdieron de peso, y un pequeño grupomostró aumento a los 7 días; casi la mi-tad presentó ganancia de peso y sólo unpaciente tuvo pérdidas: en éste había sidonecesario limitar el aumento en volumende la dieta (tabla 4).

TABLA 2. Alimentación artificial según técnicas quirúrgicas

Tiempo InicioProcedimiento Tipo de AP de AE Tipoquirúrgico N de AP media media de AE

Gastrostomía 4 APIE 24h 20h GCSonda gastroyeyunal 1 APIE 10h 8h YCGastroduodenoyeyunostomía 1 APIE 20h 16h GCInterposición de colon 4 APIE 48h 43h GCSwanson directo 3 APIE 24h 20h NGCTécnica antirreflujo 1 APIE 25h 21h NGCSutura de perforación 2 APIE 24h 21h NGCSutura término-terminal 8 APIE 48h 33h NGC

Leyenda: AP: alimentación parenteral; APIE: alimentación parenteral incompleta exclusiva; AE:enteral; NG: nasogástrica; G: gastrostomía; Y: yeyunal; C: continua; PC: parcialmente continua;D: discontinua.

TABLA 3. Complicaciones y estadía según técnicas quirúrgicas

Procedimiento Estadíaquirúrgico No. Complicaciones media

Gastrostomía 4 - 48hSonda gastroyeyunal 1 Diarrea 24hGastroduodenoyeyunostomía 1 Constipación 48hInterposición de colon 4 Aumento del residuo 4,5d

gástrico (1)Swanson directo 3 - 48hTécnica antirreflujo 1 - 48hSutura de perforación 2 - 72hSutura término-terminal 8 - 72h

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DISCUSIÓN

Acorde con lo planteado en la intro-ducción y por la literatura médica interna-cional, en cuanto al papel de defensa y a laconsiguiente inmunomodulación de la ali-mentación enteral temprana,3,4 vemos cómoen nuestro grupo de estudio, a pesar de locomplejo y variado de las técnicas quirúr-gicas, la utilización de la alimentaciónenteral temprana, tan rápido como se recu-perara la dinámica intestinal, permitió:

1. Disminuir la estadía.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Jiménez FJ, Ortiz C, Garnacho J, García JL, García A. Nutrición Enteral en la Sepsis. Med Intensiva1994; 18:435-44.

TABLA 4. Evolución del peso del posoperatorio a las 72 horas y alos 7 días

Tiempoposoperatorio Aumento % Igual % Disminución %

72 horas 4 17,4 19 82,6 0 -7 días 9 39,1 13 56,5 1 4,4

2. Acortar el tiempo de alimentaciónparenteral.

3. No presentarse complicaciones al nivelde la sutura.

4. Disminuir las complicaciones de la ali-mentación parenteral.

5. Acelerar el tiempo de recuperación.6. Disminuir las complicaciones infec-

ciosas.7. Lograr un equilibrio energético meta-

bólico más rápido, si se tiene en cuentala curva de peso de los pacientes.

La instauración temprana de la alimen-tación enteral, siguiendo pautas muy defi-nidas, es un elemento altamente beneficio-so para el paciente, que logra de esta ma-nera contrarrestar el estado hipercatabólico,y que además le permite mantener o au-mentar de peso, evitar complicaciones, loque redunda en una disminución de la es-tadía y los costos.

SUMMARY

A prospective longitudinal study of 23 surgical patients from three CubanPediatric Hospitals’ Intensive Care Units was carried out. The operativesurgery used in these patients was gastrointestinal suture at any level andthey were enterally fed. As soon as the intestinal dynamics was re-established, they were given enteral liquid feeding by continuos drip. Thisled to a reduction in parenteral nutrition, stay at hospital, parenteral nutritioncomplications, nosocomial infection complications from bacterialtranslocation, and in enteral inmunomodulation. In this way, quick recovery,improved weight gain, better quality of life, lower sequelae and mortalitywere reached, all of which resulted in lower costs.

Subject headings: ENTERAL NUTRITION; OPERATIVE SURGERY/methods; POSTOPERATIVE PERIOD; INTENSIVE CARE UNITS;PEDIATRIC.

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2. Gutiérrez G. Transporte y consumo de oxígeno. Crit Med Care 1995 (en prensa). 3. Deitch EA. The role of intestinal barrier failure and bacterial translocation in the development of systemic

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Recibido: 8 de febrero de 1996. Aprobado: 20 de junio de 1997.Dr. Enrique Guzmán Rubín. Hospital Pediátrico Docente «William Soler», San Francisco 10112, Altahabana,Ciudad de La Habana, Cuba.

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Hospital Pediátrico Docente «Ángel A. Aballí», Ciudad de La Habana

USO DE LAS ENZIMAS DIGESTIVAS EN EL TRATAMIENTO DE LA DIARREAPERSISTENTE

Dr. Arnaldo Izquierdo Estévez,1 Dr. Francisco José Sabatier García,2 Dr. Ramiro E. León García3

y Dra. Lylian Díaz Fernández4

RESUMEN

Se realizó un estudio prospectivo de corte transversal, con el propósito de conocerla medida en que los fermentos pancreáticos totales administrados oralmente, favo-recen la evolución de la enfermedad, en los niños menores de 1 año con diarreapersistente, ingresados en el Servicio de Gastroenterología del Hospital PediátricoDocente «Ángel A. Aballí» en el período de enero a abril de 1996. Los resultadospermiten afirmar la reducción del número de deposiciones y el incremento efectivode peso al 3er. día de tratamiento, así como la mejoría de los síntomas asociadoscon la diarrea, sin efectos secundarios.

Descriptores DeCS: DIARREA INFANTIL/terapia; PANCREATINA/uso terapéu-tico; ADMINISTRACION ORAL.

1 Especialista de I Grado en Pediatría. Jefe del Servicio de Diarrea Aguda.2 Especialista de I Grado en Pediatría. Especialista del Servicio de Diarrea Aguda.3 Especialista de I Grado en Pediatría. Jefe del Servicio de Gastroenterología. Profesor Asistente de Pediatría.4 Especialista de II Grado en Pediatría. Profesora Titular de Pediatría. Consultante de los Servicios de Diarrea Aguda y

Crónica.

El conocimiento de la diarrea persis-tente (DP) reviste capital importancia en elpropósito de minimizar su impactonutricional y el elevado riesgo de muerteen aquéllos que la padecen.

El hecho fisiopatogénico central enesta enfermedad consiste en la atrofia devellosidades intestinales y la disfunción delborde en cepillo de los enterocitos madu-

ros,1 que condicionan, entre otras alteracio-nes, una disminución en los niveles de hor-monas entéricas e insuficiencia de enzimaspancreáticas, y determinan disturbios en ladigestión y absorción de nutrientes con elconsiguiente deterioro nutricional y prolon-gación del episodio de diarrea.2

Teniendo en consideración estos ele-mentos cabe esperar, que si se aportan ta-

Rev Cubana Pediatr 1998;70(1):22-26

23

les fermentos digestivos deficitarios se fa-vorecerían en alguna medida la funcióndigestiva y absortiva del intestino delgadoy en consecuencia, la evolución de la en-fermedad, lo que constituyó la hipótesis delpresente trabajo, en el que se emplearonfórmulas comerciales que contienenamilasa, lipasa y proteasas, como parte deltratamiento de niños con diarrea persistente.

MÉTODOS

Se realizó un estudio prospectivo decorte transversal, con el propósito de co-nocer la medida en que los fermentospancreáticos totales administrados oral-mente, favorecen la evolución de la enfer-medad, en niños menores de 1 año de edadcon DP ingresados en el Servicio deGastroenterología del Hospital PediátricoDocente «Dr. Ángel A. Aballí» en el pe-ríodo de enero a junio de 1996.

Se seleccionó mediante un muestreosimple aleatorio una muestra de 12 niñosque padecían de DP, entre aquéllos que lacalidad de las deposiciones sugerían untrastorno de la digestión y absorción denutrientes, independientemente del agentecausal.

A estos niños se les administraron fer-mentos pancreáticos, con los nombres co-merciales de Pancreón Fuerte, Pankreoflat,Prolipase, Pangrol, Dom-Polienzin, quecontienen en forma estable, idénticos fer-mentos que los producidos por el páncreashumano (amilasa, proteasa, lipasa) los quepermiten el desdoblamiento demacronutrientes en el intestino y facilitansu absorción. La dosis empleada constitu-yó la mitad de la recomendada por cadafabricante para adultos y fue ofrecida entre2 y 3 veces al día.

Las variables del estudio fueron, edad,sexo, estado nutricional, número de depo-siciones y variación del peso corporal al

3er. día de tratamiento, además de los sín-tomas asociados con la diarrea.

RESULTADOS

La tabla 1 muestra la distribución poredad y sexo de los pacientes estudiados yse aprecia un predominio de niños meno-res de 3 meses (41,7 %), seguidos del gru-po de 7 a 9 meses (33,3 %); así como queel 58,4 % pertenecía al sexo masculino.

TABLA 1. Distribución de pacientes por edad y sexo

Sexo

Edad Masculino Femenino Total(meses) (N) % (N) % (N) %

0 - 3 2 16,7 3 25,0 5 41,74 - 6 2 16,7 1 8,3 3 25,07 - 9 3 25,0 1 8,3 4 33,3Total 7 58,4 5 41,6 12 100,0

Atendiendo al estado nutricional, sóloel 25 % de los casos fueron evaluados comoeutróficos según las tablas cubanas, mien-tras que los mayores porcentajes correspon-dieron a delgados (41,7 %) y a malnutridospor defecto (33,3 %); éstas 2 últimas cate-gorías agrupaban nutricionales al 75 % dela muestra (tabla 2).

TABLA 2. Distribución de pacientes por edad y estado nutricional

Estado nutricionalEdad Malnutrido Delgado Eutrófico Total(meses) (N) % (N) % (N) % (N) %

0 - 3 3 25,0 1 8,3 1 8,3 5 41,64 - 6 1 8,3 2 16,7 - - 3 25,07 - 9 - - 2 16,7 2 16,7 4 33,4Total 4 33,3 5 41,7 3 25,0 12 100,0

En la tabla 3, se puede observar cómoen todos los grupos de edad se logró una re-ducción del promedio de deposiciones al 3er.día de tratamiento. El grupo de 4 a 6 meses

24

exhibe los mejores resultados, al reducir amenos de la mitad el promedio de deposi-ciones en relación con el día del ingreso.Los menores de 3 meses, mostraron 3,1 de-posiciones menos como promedio y en elgrupo de 7 a 9 meses la variación fue de5,3 a 3,2 en el mismo período.

TABLA 3. Promedio de deposiciones /día por grupo de edad alingreso y tercer día de tratamiento

Edad Promedio de deposiciones/día(meses) (N) Ingreso Tercer día

0 - 3 5 7,2 4,14 - 6 3 7,0 3,37 - 9 4 5,3 3,2

Hubo además, mejoría de los síntomasasociados con la diarrea, fundamentalmentela distensión y los cólicos abdominales. Lapresencia de grasas y de restos de alimen-tos mal digeridos, experimentó reducción,y persistió en 5 casos para el 41,6 % al 3er.día de tratamiento (tabla 4).

TABLA 4. Síntomas asociados con diarrea al ingreso y tercer día

de tratamiento

Ingreso Tercer díaSíntomas (N) % (N) %

Distensión abdominal 11 91,6 3 25,3Cólicos abdominales 12 100,0 4 33,3Esteatorrea 8 66,6 5 41,6Heces lientéricas 6 50,0 5 41,6Eritema perianal 5 41,6 3 25,0

Finalmente, en la tabla 5 se presentanlos incrementos de peso corporal luego de3 días de administración de los fermentos,más evidente en los niños entre 4 y 6 me-ses (28,06 g), seguidos del grupo de 0 a 3meses con 26,13 g.

No se recogió en ninguno de los casosefectos adversos asociados con el uso deestos medicamentos.

TABLA 5. Ganancia de peso al tercer día de tratamiento por gru-po de edades

Edad Promedio incremento de peso (GR) al(meses) tercer día de tratamiento

0 - 3 + 26,134 - 6 + 28,067 - 9 + 22,10

DISCUSIÓN

La distribución de casos según estadonutricional, donde el 75 % de la muestratiene afectación de la relación peso-talla,está en correspondencia con reportes re-cientes de grupos de expertos de la OMSque consideran a la DP, sobre todo unaenfermedad nutricional.3 Chew relaciona elefecto negativo de la enfermedad diarreicacon la malabsorción de nutrientes y el au-mento de los requerimientos de nutrientespor el proceso infeccioso, asociado con unaingesta reducida.4 Para Torum y colabora-dores, el daño nutricional está condiciona-do por la pérdida fecal de nutrientes maldigeridos y no absorbidos completamente.2

Si además tenemos en cuenta que el niñomalnutrido por defecto, aún libre de infec-ción enteral, presenta alteracionesmorfológicas en su mucosa intestinal, dela renovación y función de ese epitelio,deficiencias de hormonas gastroin-testinales, fermentos pancreáticos y salesbiliares,5 podemos cerrar esquemáticamen-te el círculo vicioso malnutrición-diarreadel que se originan innumerables compli-caciones, incluyendo la muerte.6,7

Con el empleo de las enzimas digesti-vas se logró, indudablemente, una reduc-ción del número de deposiciones y en con-secuencia un incremento efectivo del pesocorporal, resultados que guardan relacióncon la mejoría de la función digestiva yabsortiva de nutrientes por la acción de las

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enzimas pancreáticas administradas, y aun-que no dejamos de reconocer la influenciaen esta ganancia de peso de otros factorescomo nutrición adecuada,8 administraciónde micronutrientes9 y control de la infec-ción, conferimos importancia especial a lamejor digestibilidad relacionada con el usode los fermentos pancreáticos.

La no aparición de efectos adversoses otro elemento a favor del empleo de es-tos medicamentos.

En conclusión podemos destacar que:

1. Con el empleo de las enzimas digestivasen el tratamiento de la diarrea persisten-te, se logró una reducción del número dedeposiciones y un incremento efectivodel peso corporal.

2. Existió una mejoría de los síntomas aso-ciados con la diarrea y con la adminis-tración del medicamento.

3. No hubo efectos secundarios asociadoscon el uso del medicamento.

SUMMARY

A prospective cross-sectional study aimed at finding out to what extent the orally-administered total pancreatic fermets influence over the development of diarrheadisease in under one-year old children admitted with persistent diarrhea to theGastroenterology Service Unit of «Ángel A. Aballí» Teaching Pediatric Hospitalfrom January to April 1996 was performed. Results showed the reduction in thenumber of stools, the effective weight gain on the 3rd day of treatment as well as theimprovement of diarrhea-related symptoms without side effects.

Subject headings: DIARRHEA, INFANTILE/therapy; PANCREATIN/therapeuticuse; ADMINISTRATION; ORAL.

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26

9. Chew F. Importancia de los micronutrientes en diarrea persistente. Manejo efectivo de diarreas agudas enniños y cólera. Memoria del 7o. Curso Internacional «Dr. J.J. Urrutia». Méjico: SSA/UNICEF/OPS/OMS;1993:98-100.

Recibido: 22 de abril de 1997. Aprobado: 10 de septiembre de 1997.

Dr. Arnaldo Izquierdo Estévez. Hospital Pediátrico Docente "Dr. Ángel A. Aballí", Calzada de Bejucal Km 7½,municipio Arroyo Naranjo, Ciudad de La Habana, Cuba.

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Hospital Pediátrico Docente «Dr. Ángel A. Aballí», Ciudad de La Habana

ACTIVIDAD LACTÁSICA EN NIÑOS CON ENFERMEDAD DIARREICA PORGIARDIA LAMBLIA

Dr. Arnaldo Izquierdo Estévez,1 Dr. Carlos M. Hernández Fernández,1 Dr. Ramiro E. León García2

y Dr. Tomás L. Padrón Concepción3

RESUMEN

Se realizó un estudio prospectivo, de corte transversal y analítico, con el propósitode establecer posibles diferencias en el comportamiento de la actividad lactásica enniños menores de 2 años con enfermedad diarreica por Giardia lamblia tratados enel Servicio de Diarreas del Hospital Pediátrico Docente «Dr. Ángel A. Aballí», enel período de diciembre de 1994 a noviembre de 1995. Se determinaron los nivelesde la actividad enzimática según diferentes categorías de variables de caracteriza-ción del niño y su enfermedad. Los resultados permitieron afirmar su reducción enestos niños, y que tal actividad tiene un comportamiento diferencial asociado con laedad, estado nutricional y grado de atrofia de la mucosa.

Descriptores DeCS: DIARREA INFANTIL/etiología; DIARREA INFANTIL//enzimología; BETA-GALACTOSIDASAS/metabolismo; ESTADONUTRICIONAL.

1 Especialista de I Grado en Pediatría. Jefe del Servicio de Diarrea Aguda y Nutrición, respectivamente.Hospital Pediátrico Docente «Dr. Ángel A. Aballí», Ciudad de La Habana.

2 Especialista de I Grado en Pediatría. Jefe del Servicio de Gastroenterología. Asistente de Pediatría. Hospital PediátricoDocente "Dr. Ángel A. Aballí", Ciudad de La Habana.

3 Especialista en Bioestadística. Facultad de Ciencias Médicas «Julio Trigo López», Ciudad de La Habana.

La Giardia lamblia (GL) fue muy pro-bablemente, el primer protozoo intestinaldescrito en el hombre y que afecta funda-mentalmente a la población infantil.1

Su localización habitual en el «bordeen cepillo» de los enterocitos que cubrenlas vellosidades intestinales del intestinodelgado proximal,2 sitio donde acontecen

importantes procesos de digestión y absor-ción de nutrientes. Zamora Chávez la sitúaen la lista de enteropatógenos que causandiarrea secretora y mecanismo por la re-ducción de la superficie absortiva.3 ParaO’Loghlin y colaboradores la fisiopatologíade la diarrea por GL consiste en la dismi-nución de la digestión y absorción por daño

Rev Cubana Pediatr 1998;70(1):27-31

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del borde en cepillo, en los enterocitos dela mucosa del intestino delgado.4

Este disturbio adquiere gran significa-do patológico en el caso particular de loscarbohidratos, por ser la fuente principalde calorías en salud y enfermedad y queacarrea afectaciones en la esfera nutricional.

Como quiera que su digestión de su-perficie o «en la mucosa» se verifica porlas carbohidrasas del «borde en cepillo»,existe relación entre diarrea por GL ymalabsorción de hidratos de carbono engeneral y de lactosa en especial por 2 ca-racterísticas de la enzima lactasa; localiza-ción superficial y menor concentración queel resto de las disacaridasas.1,5

La actividad lactásica (AL) se definecomo la actividad de la disacaridasa intes-tinal lactasa expresada en unidades y refe-rida a un gramo de mucosa intestinal hú-meda o seca, o la más habitual, por gramode proteína contenida en dicha mucosa.6

La deficiencia de lactasa condicionamalabsorción del disacárido, síndrome ca-racterizado clínicamente por deposicioneslíquidas, voluminosas, «explosivas»,«fermentativas», acompañadas de vómitos,distensión y cólicos abdominales,borborigmos, flatulencia y eritemaperianal.5

Teniendo en cuenta la frecuencia conque se presenta este trastorno, durante oposterior a un episodio diarreico por GL yla importancia del tratamiento dietéticopara minimizar su impacto nutricional, de-cidimos realizar el presente trabajo sobreel comportamiento de la AL en esos niñosy su relación con algunas variables.

MÉTODOS

Se realizó un estudio prospectivo, decorte transversal y tipo analítico, con elpropósito de establecer posibles diferenciasen el comportamiento de la AL en niñosmenores de 2 años de edad, con enferme-

dad diarreica por GL tratados en el Servi-cio de Diarrea del Hospital Pediátrico Docente«Dr. Ángel A. Aballí» en el período de diciem-bre de 1994 a noviembre de 1995. Se constitu-yeron 2 grupos que se denominaron casos, for-mado por 40 niños eutróficos ingresados en eseServicio, con diagnóstico confirmado por lapresencia de trofozoítos del parásito en el lí-quido duodenal,7 encuesta coprológica negati-va para descartar posible asociación deenteropatógenos, y grupo control, integrado porigual número de niños sanos; se seleccionaronde entre aquéllos que acudía a consulta deseguimiento del Centro, asintomáticos por unperíodo no menor de 6 meses, eutróficos, conestado hístico normal de la mucosa intesti-nal, según clasificación de Metayer modifi-cada8 y estudio parasitológico del líquidoduodenal negativo.

Las variables fundamentales del estudiofueron: edad, sexo, valoración nutricional,grado de atrofia de la mucosa intestinal yactividad lactásica.

Se realizó en todos los casos y controlesuna biopsia personal de intestino delgado concápsula de Watson, al nivel del Ángulo de Treiz(con control televisado) y el fragmento obteni-do se dividió en 2 partes, una para estudio hísticoy la otra se homogenizó, y se tomaron alícuotaspara determinar la AL según la técnica deDahlqvist.6 Tras determinar la actividadenzimática y recoger la información re-lativa al resto de las variables, se proce-dió a calcular sus niveles según las dife-rentes categorías de éstas. Se aplicaronla prueba de X2 de Pearson y la técnicaANOVA para el análisis estadístico.

RESULTADOS

La composición por edad en ambasmuestras fue muy semejante, con un pre-dominio de los niños entre 7 y 18 meses;mientras que la composición por sexo fueidéntica.

Al evaluar el comportamiento de la ALen ambos grupos, se puede observar cómo

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la media en los casos fue de 2,06 U (U = unaunidad de actividad lactásica = 1 micromolde sustrato hidrolizado por minuto a 37 °Cde temperatura y pH 6 por gramo de proteí-na contenida en el homogenado) con un in-tervalo de confianza entre 1,61 y 2,51 U, muyinferior al promedio de 10,14 U constatadoen los controles con un intervalo de con-fianza entre 8,29 y 11,98 U (p < 0,001);resultados que nos permiten afirmar que enlos niños con enfermedad diarreica por GLse produce una reducción de la actividadde esta enzima en la mucosa intestinal (ta-bla 1).

TABLA 1. Comportamiento de la actividad lactásica (U) segúngrupos

Intervalo de confianzaGrupo Media Desviación típica (95 %)

Casos 2,06 1,4658 1,61 - 2,51controles 10,14 5,9539 8,29 - 11,98

Fcaso-control = 69,528 p < 0,001.r= 0,687.

En la tabla 2 mostramos la distribu-ción de pacientes, según AL por edad y esapreciable que en los casos y controles seprodujo una tendencia a su incremento conla edad, sobre todo en los controles a partirdel 2do semestre de la vida, con alta signi-ficación estadística.

TABLA 2. Distribución de pacientes según AL por edad y gruposestudiados

Actividad lactásicaEdad Casos Controles(meses) (n) (X) (n) (X)

1 - 6 7 1,39 1 6,507 - 12 17 2,09 19 6,0313 - 18 13 1,72 14 11,4519 - 24 3 4,91 6 20,74

F casos = 6,379. p = 0,001. F controles = 35,460. p < 0,001.r = 0,589. r = 0,684. F casos-controles = 140,963. p < 0,001.

Con respecto al comportamiento de laAL por sexo, se determinó que no existíandiferencias significativas.

En la tabla 3 se ofrece la distribuciónde pacientes según AL por valoraciónnutricional, según los percentiles de las ta-blas cubanas y se aprecia un incremento detal actividad con el grado de eutrofia, consignificación estadística, en ambos gruposde estudio. En los controles varió desde7,58 U en niños situados entre el 10 y 25percentil hasta 14,46 U en aquéllos situa-dos entre 75 y 90 percentil, mientras queen los casos la variación fue desde 1,64hasta 4,41 U, en las mismas categorías devaloración nutricional.

TABLA 3. Distribución de pacientes según AL por valoraciónnutricional y grupos estudiados

Valoración Actividad lactásicanutricional Casos Controles(percentiles) (n) (X) (n) (X)

10 - 25 12 1,64 15 7,5825 - 50 17 1,72 15 9,8250 - 75 8 2,55 0 -75-90 3 4,41 10 14,46

F casos = 4,435. p < 0,01. F controles = 4,834. p < 0,01.r = 0,519. r = 0,455. F casos-controles = 82,289.

r = 0,755. p < 0,001.

Entre la AL y los grados de atrofia dela mucosa del intestino delgado (tabla 4)se detectó relación inversamente proporcio-nal muy significativa. Lógicamente en loscontroles predominaron los niños conhistología normal (80 %) y sólo en el 20 %de ellos se encontraron cambios discretos.En los casos el nivel promedio de activi-dad enzimática disminuyó desde 4,47 Uentre los enfermos con mucosahistológicamente normal hasta 0,83 U en-tre aquéllos que tenían atrofia total. La atro-fia parcial (Grado III) fue la alteración ha-llada con mayor frecuencia con un prome-dio de AL de 1,82 U.

30

TABLA 4. Distribución de pacientes según actividad lactásica porgrado de atrofia mucosal y grupos estudiados

Actividad lactásica Casos ControlesGrado de atrofia (n) (X) (n) (X)

I Normal 2 4,47 32 10,98II T. Mucosec. 7 3,13 8 6,78III A. parcial 23 1,82 - -IV A. Subtotal 6 1,33 - -V A. Total 2 0,83 - -

F casos = 4,190. p < 0,01. F controles = 3,386 p = 0,01.r = 0,569. F casos-controles = 72,378 p < 0,001. r = 0,720.

DISCUSIÓN

En nuestro estudio se pudo demostrarcómo en los niños con enfermedad diarreicapor GL se produce una reducción de la ALen la mucosa intestinal y existe concordan-cia entre estos resultados y los reportes deJudd y colaboradores, quienes demostra-ron AL normal en sólo 2 de 10 casos congiardiasis9 y con los correspondientes aMcIntyre y colaboradores, quienes encon-traron reducción de la actividad enzimáticaen el 87 % de sus pacientes.10

Sin embargo, los autores revisados se-ñalan declinación de la AL con laablactación y en nuestra serie hubo tenden-cia al incremento con la edad, más eviden-te en los controles. Consideramos que lainfluencia de la raza, así como los estilosde vida y alimentación, como señala Enck

y colaboradores,11 pueden explicar estasdiferencias.

Al exigirse como uno de los requisitosde inclusión en las muestras ser eutrófico,nos vemos limitados en la posibilidad decomparaciones cuando se relaciona estadonutricional y AL, pues otros estudios in-cluyen eutróficos y malnutridos, pero pre-ferimos excluir toda circunstancia que pu-diera influir en la AL que no fuesegiardiasis. No obstante, al demostrarse elincremento de la AL con el grado deeutrofia, es lógico pensar que dicho com-portamiento sea válido cuando se compa-ren eutróficos y desnutridos.

Las alteraciones estructurales de lamucosa del intestino delgado, es otro as-pecto muy estudiado en la giardiasis y seseñalan desde lesiones mínimas hasta atro-fia total. Coincidimos con los autores quereportan a la atrofia parcial como la lesiónmás frecuente.1,12,13

Para concluir diremos que:

1. En los niños con enfermedad diarreicapor GL, se produce una reducción de laactividad lactásica.

2. Existe un comportamiento diferencial dela actividad lactásica asociada con laedad, con tendencia al incremento de laprimera con el aumento de la segunda.

3. Existe relación directamente proporcio-nal entre estado nutricional y AL.

4. Entre el grado de atrofia mucosal y laactividad lactásica, existe relacióninversamente proporcional muy signifi-cativa.

SUMMARY

A prospective analytical cross-sectional study was made with the objective ofsetting likely differences in Beta-galactosidase performance in under 2 years-old children admitted with diarrheal disease due to Giardia lamblia to «ÁngelA. Aballí» Teaching Pediatric Hospital’s Diarrhea Service Unit from December1994 to November 1995. Levels of the enzime activity were determinedaccording to the several characterization variable categories of the child andhis disease. The outcome showed the decline in diarrheal disease in these

31

children and the different performance patterns of this enzime dependingon age, nutrition and mucosa atrophic level.

Subject headings: DIARRHEA INFANTILE/etiology; DIARRHEAINFANTILE/enzymology; BETA-GALACTOSIDADES/metabolism;NUTRITIONAL STATUS.

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Recibido: 22 de abril de 1997. Aprobado: 10 de septiembre de 1997.Dr. Arnaldo Izquierdo Estévez. Hospital Pediátrico Docente «Ángel A. Aballí», Calzada de Bejucal Km 7½,municipio Arroyo Naranjo, Ciudad de La Habana, Cuba.

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EXPERIENCIA Y RESULTADOS

Hospital Pediátrico Docente «Centro Habana», Ciudad de La Habana

MORBILIDAD Y MORTALIDAD POR SÍNDROME HEMOLÍTICO URÉMICODra. Vivian R. Mena Miranda,1 Dr. José A. Pérez Cruz,2 Dra. Alena Salvato Dueñas3 y Dra. Olga NoemíLevy4

RESUMEN

Se revisaron las 201 historias clínicas de los pacientes con diagnóstico de insufi-ciencia renal aguda (IRA) que necesitaron algún método dialítico, en el períodocomprendido entre enero de 1980 y diciembre de 1995, en el Hospital PediátricoDocente de Centro Habana. Se seleccionaron las 10 que tenían el diagnóstico desíndrome hemolítico urémico (SHU) comprobado por biopsia renal y se dividieronen SHU D+ o típico y SHU D- o atípico en relación con la presencia o ausencia dediarreas como pródromo para determinar sus características generales. El 100 % delos enfermos con SHU D+ eran menores de 3 años. En este grupo la duración de lossíntomas prodrómicos fue menor de 15 días de evolución, y el hallazgo más fre-cuente encontrado fue la diarrea con sangre. En el 100 % de los afectados con SHUD- la duración de su cuadro clínico fue de más de 15 días (anemia hemolítica,trombocitopenia e insuficiencia renal aguda) y todos evolucionaron hacia la insufi-ciencia renal crónica. El 50 % del total de los pacientes estudiados SHU (D+ y D-)presentó convulsiones y peritonitis. El SHU D- tuvo una mortalidad de 66,6 %.

Descriptores DeCS: SINDROME HEMOLITICO-UREMICO/clasificación; SIN-DROME HEMOLITICO-UREMICO/complicaciones; SINDROME HEMOLITICO-UREMICO/mortalidad.

1 Especialista de I Grado en Pediatría. Médico intensivista. Asistente de la Facultad «General Calixto García».2 Especialista de I Grado en Pediatría. Médico intensivista. Hospital Pediátrico del Cerro.3 Especialista de I Grado en Pediatría. Hospital Pediátrico Docente «Centro Habana».4 Especialista de I Grado en Nefrología. Hospital Pediátrico Docente «Centro Habana».

El síndrome hemolítico urémico(SHU) constituye la primera causa de in-suficiencia renal aguda (IRA) en la infan-cia.1,2 Para su estudio existen muchas cla-sificaciones,3 pero la que lo divide en típi-

co o D+ si tiene como antecedente un cuadrodiarreico agudo con sangre o sin ella y atípi-co o D- si no se recoge este pródromo, es deutilidad para evaluar el pronóstico y evolu-ción de la entidad, así como la posibilidadde recidivas.4,5

Rev Cubana Pediatr 1998;70(1):32-37

33

Su origen es diverso y el SHU D+ seasocia fundamentalmente con ente-robacterias productoras de verotoxinas(Shigella dysenteryae, E.coli O

157:H7,

O26

:H11, O47

:H28, etcétera,6,7 ) pero ennuestro medio pocas veces llegamos al ais-lamiento microbiológico. El SHU D- sepuede asociar con infecciones porneumococos, enfermedades malignas, tras-plante renal, uso de ciclosporina,hipocomplementemia, y a otras causas.8-10

El cuadro clínico del SHU D+ puedevariar a causa de que en su patogenia plan-tea que las toxinas tienen receptores demembrana en los diferentes órganos de laeconomía, por lo cual pueden producir sín-tomas y signos intestinales y/oextraintestinales.11,12 Clásicamente se pre-senta una tríada característica compuestapor anemia hemolítica microangiopática,trombocitopenia e insuficiencia renal agu-da, a la que se pueden asociar fiebre, con-vulsiones y una lesión anatomopatológicaal nivel glomerular.13,14

El tratamiento es sintomático, dondeel garantizar un ritmo diurético adecuadoy eliminar el grado de congestión vascularperiférica, ya sea con diuréticos o algúnmétodo dialítico, constituyen los principa-les objetivos de éste. Se discute el efectoterapéutico de los antibióticos, y el uso deantimotílicos está contraindicado.15,16

El objetivo de este trabajo es conocerlas características generales del SHU enrelación con su clasificación ( D+ o D-), encuanto a la edad de los afectados, cuadroclínico, evolución y complicaciones.

MÉTODOS

Se revisaron las historias clínicas de201 pacientes vivos y fallecidos que nece-sitaron algún método dialítico (diálisis ohemodiálisis) por presentar insuficiencia

renal aguda, en el período comprendidoentre enero de 1980 y diciembre de 1995,en el Hospital Pediátrico Docente de Cen-tro Habana y se seleccionaron los que co-rrespondían al SHU, comprobado el diag-nóstico por biopsia renal. Esta afección re-presentó el 5 % del total de la muestra es-tudiada.

Los 10 casos hallados se subdividie-ron para su análisis en relación con la aso-ciación con enfermedades diarreicas agu-das ( SHU D+ n= 7) y los que no tenían esteantecedente (SHU D- n= 3). En el total dela muestra seleccionada pueden existirsubregistros a causa de que un grupo depacientes no haya tenido que utilizar algúnmétodo dialítico para resolver su cuadroclínico, por mejorar con el uso de diuréti-cos o por no haberse comprobado la causade insuficiencia renal aguda por biopsiarenal.

El análisis utilizado fue el métodocuantitativo de porcentajes, donde se eva-luaron diferentes variables como síntomasprodrómicos, edad de los afectados, evo-lución y complicaciones en relación con laclasificación de Karmali.4

Para su mejor análisis los resultadosse muestran en figura y tablas.

RESULTADOS

Al analizar la figura, que refleja la re-lación entre la edad de los afectados porSHU y la clasificación de Karmali, encon-tramos que el 100 % de los casos de SHUD+ eran menores de 3 años, con un predo-minio del 70 % en lactantes. Al relacionarlos síntomas prodrómicos con la duraciónde la enfermedad (tabla 1) los pacientesafectados por SHU D+ tuvieron pródromoscon una duración igual o inferior a los 15días de evolución. Los más frecuentemen-te reportados fueron la diarrea con sangre,

34

y la diarrea con sangre, vómitos y fiebre de38 °C en el 71,4 y 28,6 % respectivamen-te. En todos los casos de SHU atípico o D-

hallamos pródromos de más de 15 días deevolución, y de forma similar se comportala hipertensión arterial, la faringoamig-dalitis y el síndrome febril prolongado(33 %).

0

< 1 Año 1-8 Años > 3 Años

D +n=7 D - n=3

%

20

40

60

80

FIGURA. Relación edad vs. clasificación de Karmali (CD* y D-)

Como se puede observar, en la tabla 2el 100 % de los pacientes con SHU D- pre-sentaron en su cuadro clínico hemólisis,trombocitopenia e insuficiencia renal agu-da por más de 15 días de evolución. Lascomplicaciones más frecuentes que se re-portaron fueron las convulsiones y laperitonitis en el 50 % del total de la mues-tra estudiada. El 100 % de los enfermos conSHU D- evolucionó a la insuficiencia renalcrónica (tabla 3).

Relacionado con la evolución de lospacientes el 14,3 % de los afectados porSHU D+ falleció (tabla 4). Esto correspon-dió a un lactante de 4 meses de edad quedesencadenó un cuadro de sepsis y fallomultiorgánico. El 66,6 % de los afectados(2 pacientes) por SHU D- falleció: uno re-lacionado con una infección respiratoriaalta como antecedente prodrómico y el otroal que se le diagnosticó un linfoma abdo-minal, el cual curó de su enfermedad debase y falleció posteriormente a causa deun cuadro de peritonitis por una oclusiónpor bridas. La enfermedad de este paciente

TABLA 1. Relación entre la clasificación y duración de los síntomas prodrómicos del SHU

Síntomas producidos EDA con sangre EDA con sangre, fiebre, vómitos Síntomas inespecíficosClasificación y D+ D- D+ D- D+ D-duración n=7 n=3 n=7 n=3 n=7 n=3

n % n % n % n % n % n %

< 15 días 5 71,4 - - 2 28,6 - - - - - -> 15 días - - - - - - - - - - 3 100

Fuente: Datos tomados de las historias clínicas.

TABLA 2. Relación entre la clasificación y duración del SHU

Clasificación y Hemólisis Trombocitopenia Insuficiencia renal agudaduración D+ D- D+ D- D+ D-

n=7 n=3 n=7 n=3 n=7 n=3 n % n % n % n % n % n %

< 7 días 2 28,5 - - 2 28,6 - - - - - -7 - 14 días 5 71,5 - - 4 57,1 - - 3 42,9 - -> 15 días - - 3 100 1 14,3 3 100 4 57,1 3 100Total 7 100 3 100 7 100 3 100 7 100 3 100

Fuente: Datos tomados de las historias clínicas.

35

se inició como un síndrome febril prolon-gado. Actualmente hay un paciente conSHU D- vivo con una insuficiencia renalcrónica que fue trasplantado, pero que hizoun rechazo al riñón por su enfermedad debase (síndrome nefrótico, nefrítico).

TABLA 3. Relación entre las complicaciones y la clasificación delSHU

Clasificación y SHU D+ SHU D- Totalcomplicaciones n=7 n=3 n=10 n % n % n %

Convulsiones 3 43,8 2 66,7 5 50,0Peritonitis 2 28,5 3 100 5 50,0Enterocolitis 1 14,2 - - 1 14,2necrotizanteSepsis y/o fallo 1 14,2 - - 1 14,2multiorgánicoInsuficiencia renalcrónica - - 3 100 3 100

Fuente: Datos tomados de las historias clínicas.

TABLA 4. Relación entre la clasificación y duración de los sínto-mas prodrómicos del SHU

Clasificación y SHU D+ SHU D-

duración n=7 n=3

n % n %

Vivos 6 85,7 1 33,4Fallecidos 1 14,3 2 66,6Total 7 100 3 100

Fuente: Datos tomados de las historias clínicas.

DISCUSIÓN

La literatura médica refleja que haymejor evolución en los pacientes afectadospor SHU menores de 3 años cuando estánpresentes las diarreas, como antecedenteprodrómico, pues no tiene generalmenterecidiva, no evolucionan a la insuficienciarenal crónica, la hipertensión endocraneanaes moderada y las complicaciones son pocofrecuentes.4,17 En relación con la presenciade síntomas pródromicos la literatura es-pecializada reporta que la duración de lospródromos en el SHU D+ es de alrededorde 5,5 días y el más frecuente es la diarrea

con sangre,18 lo que coincide en lo encon-trado en nuestro estudio. Sin embargo enel SHU D- como su origen es variado, lospródromos son inespecíficos y de mayorduración.12

Aunque no es un estudio con caso con-trol, se refleja que este tipo de síndrometiene peor evolución que el SHU D+, por-que depende fundamentalmente del ante-cedente patológico personal del pacienteque condiciona la aparición de la enti-dad.10,19

En relación con las clasificaciones sesabe que la afectación del sistema nervio-so central ensombrece el pronóstico del sín-drome, independientemente del grupo a quepertenezca.20,21 La peritonitis en estos ca-sos no estuvo en relación específicamentecon las manifestaciones gastrointestinalesde la entidad,22,23 sino con el procedimien-to dialítico utilizado, y la insuficiencia re-nal crónica en la literatura médica revisadase asocia con mayor frecuencia al SHU atí-pico,1,8 lo que se corresponde con el pro-nóstico, según su causa y clasificación.4 Lasepsis y el fallo multiorgánico se justificapor la teoría que se señala en lafisiopatogenia del SHU D+, donde existeun sinergismo entre las citotoxinas produ-cidas por las enterobacterias gramnegativasy el lipopolisacárido liberado por la paredde éstos, que desencadenan una respuestainmunológica sistémica desorganizada conactivación de los mediadores inflamatorios,y aparición de alteraciones que puede pro-ducir en el enfermo manifestaciones clíni-cas y bioquímicas de sepsis, síndrome sép-tico, fallo multiorgánico y muerte.24-26

La evolución de los pacientes con SHUatípico se correspondió con la descritaen la literatura médica donde su morta-lidad es más alta, así como la posibilidadde recidivas.27-30 Se necesitan estudios enseries a largo plazo en los afectados porSHU para conocer mejor su evolución ypronóstico.

36

En conclusión podemos decir que:

1. El 100 % de los pacientes afectados porSHU D+ eran menores de 3 años.

2. Los enfermos de SHU D+ tuvieronpródromos por menos de 15 días de evo-lución y el más frecuente fue la diarreacon sangre.

3. Todos los pacientes con SHU D- presen-taron síntomas de la enfermedad por másde 15 días de duración.

4. El 50 % de los pacientes con SHU (D+ yD-) mostraron convulsiones y peritonitis.

5. El 85,7 % de los pacientes con SHU D+

se reportaron como curados y el 66,6 %con SHU D- falleció .

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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SUMMARY

201 medical records of patients diagnosed with acute renal failure (ARF) whorequired some dialysis method at Centro Habana Teaching Pediatric Hospital fromJanuary 1980 to December 1995 were reviewed. Ten records which show hemolyticuremic syndrome (HUS) diagnosis proved by a renal biopsy were selected and dividedinto HUS D+ or typical and HUS D- or atypical according to the existance or absenceof diarrheas as a prodorme for determininig disease general characteristics. 100 %of sick children with HUS D+ were under 3 years-old and their prodromic symptomsdeveloped in less than 15 days, being bloody diarrhea the most frequent finding inthese children. The clinical picture of children with HUS D- lasted over 15 days(Hemolytic anemia, thrombocytopenia and acute renal failure) and all of themdeveloped chronic renal defficiency. 50 % of all studied patients with HUS (D+ andD-) suffered from convulsions and peritonitis. The mortality rate of the HUS D-

group was 66.6 %

Subject headings: HEMOLYTIC-UREMIC SYNDROME/classification;HEMOLYTIC-UREMIC SYNDROME/complications; HEMOLYTIC-UREMICSYNDROME/mortality.

37

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Recibido: 29 de octubre de 1996. Aprobado: 7 de abril de 1997.Dra. Vivian R. Mena Miranda. Calle 15, número 1209, entre 18 y 20, El Vedado, municipio Plaza de LaRevolución, Ciudad de La Habana, Cuba.

38

Hospital Pediátrico Docente «Dr. Ángel Arturo Aballí», Ciudad de La Habana

COMPLICACIONES RELACIONADAS CON CATÉTER INTRAVASCULAR ENNIÑOS INGRESADOS EN CUIDADOS INTENSIVOS

Dra. María Elena Álvarez Andrade,1 Dra. Ileana Vázquez Dimas,1 Dra. Zoila Medina Gondres2 y Dra.Ileana Valdivia Álvarez3

RESUMEN

Se hace un estudio retrospectivo de 2 años en pacientes ingresados en la Unidad deCuidados Intensivos del Hospital Pediátrico Docente «Dr. Ángel Arturo Aballí»,con cateterismo intravascular; del total de los pacientes se evaluaron 56 con 64catéteres colocados y se determinaron las complicaciones en ellos que representanel 14,3 % de todos los casos. Los menores de 1 año presentaron complicaciones enel 17,6 % y de éstos el 11,7 % fueron sépticos. La subclavia es el tipo de abordajeque mayores complicaciones aportó con el 23 % dentro de las percutáneas, mientrasque la disección fue la que más complicaciones infecciosas mostró. Los pacientesdesnutridos se complicaron el doble de los eutróficos. El 11,7 % de los niños conmás de 6 días con catéter reflejaron complicaciones sépticas. Los pacientes quetuvieron 2 o más abordajes se complicaron en mayor número y el germen más aisla-do fue el estafilococo.

Descriptores DeCS: CATETERISMO VENOSO CENTRAL/efectos adversos;SEPSIS/etiología; UNIDADES DE CUIDADO INTENSIVO PEDIATRICO.

1 Especialista de I Grado en Pediatría. Médico intensivista.2 Especialista de I Grado en Pediatría. Instructora de la Facultad «Calixto García».3 Especialista de I Grado en Pediatría.

La atención de los pacientescríticamente enfermos en las unidades decuidados intensivos, cada día requiere detécnicas y procederes más cruentos paramantener la vida de ellos.

Existen casos en los que por sus pro-pias características no es posible utilizar la

vía endovenosa de tipo periférica, y nosvemos forzados a emplear un abordaje pro-fundo con el uso de catéter intravascular.

El catéter intravenoso para la adminis-tración de medicamentos, fluidoterapia yen ocasiones alimentación parenteral sig-nifica un importante avance que mejora de

Rev Cubana Pediatr 1998;70(1):38-42

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manera sustancial el manejo de casos gra-ve; sin embargo, esto representa un dañoque acarrea múltiples complicaciones.

La infección por el uso de catéterintravascular fue descrita por muchos au-tores, como la complicación posiblementemás severa en el empleo de estos procede-res y representa una de las primeras causasde sepsis nosocomial.1-4

Valorando la importancia que tienenlas complicaciones encontradas por el ca-téter venoso central, nos vimos motivadosa realizar este estudio en la unidad de cui-dados intensivos.

MÉTODOS

Se realizó un estudio retrospectivodurante 20 meses, de los pacientes ingre-sados en la UCI de nuestro Centro con ca-téter venoso central y fueron evaluados untotal de 56 niños con 64 catéteres coloca-dos.

Se determinaron las complicacionespresentadas y se clasificaron en infeccio-sas y no infecciosas.

Se definió como complicación infec-ciosa aquélla donde el paciente presentahipertermia asociada o no con una respues-ta inflamatoria sistémica sin otra causa apa-rente o cuando aparecieron signos locales(enrojecimiento o supuración), al nivel delsitio de entrada del catéter, asociado conel aislamiento de microorganismos en elsegmento distal intravascular de éste.

En la investigación se relacionaron lascomplicaciones con las siguientes varia-bles: edad, estado nutricional, tipo de abor-daje, cantidad de catéter por pacientes ydías con catéter; para esta última variablese tomaron los días promedios con catéteren todos los pacientes para corresponder a6 días.

RESULTADOS

En la tabla 1 se observa que presenta-ron algún tipo de complicaciones el 14,3 %de los niños estudiados y de ésta fueroninfecciosas el 8,9 %.

TABLA 1. Tipos de complicaciones

Descripción No. %

Sépticas 5 8,9No sépticas Hematomas 1 1,8 Neumotórax 1 1,8 Insuf. arterial 1 1,8Sub total 8 14,3No complicados 48 85,7Total 56 100

Fuente: Historias clínicas.

El mayor número de pacientes concatéter lo constituyen mayores de 1 año yde éstos el 17,6 % se complicó, y es el 11,7 %de complicaciones de tipo infecciosacomo se muestra en la tabla 2.

TABLA 2. Por edad y complicaciones

Complicaciones No. de NoEdad casos Sépticas % sépticas % Total %

Menor de1 año 34 4 11,7 2 5 6 17,6Mayor de1 año 22 1 4,5 1 4,5 2 9,0Total 56 5 8,9 3 5,3 8 14,3

Fuente: Historias clínicas.

En la tabla 3 vemos que los desnutri-dos se complican el doble de los pacienteseutróficos que representan el 22,2 % y fueeste grupo también quien presentó mayo-res complicaciones infecciosas (11,1 %).

El tipo de abordaje profundo llevadoa cabo en nuestros pacientes se observa enla tabla 4, y fue el abordaje por disección elmás empleado con un total de 36 catéteres

40

impuestos por esta técnica que alcanzaronel mayor número de complicaciones infec-ciosas para el 8,4 %.

TABLA 3. Estado nutricional y complicaciones

ComplicacionesEstado No. de Nonutricional casos Sépticas % sépticas % Total %

Eutróficos 38 3 7,8 1 2,7 4 10,5Desnutridos 18 2 11,1 2 11,1 4 22,2

Fuente: Historias clínicas.

TABLA 4. Tipo de abordaje y complicaciones

ComplicacionesTipo No. de Noabordaje casos Sépticas % sépticas % Total %

Disección 36 3 8,4 1 2,7 4 11,1Percutáneas 13 1 7,6 2 15 3 23,0Subclav. 15 1 6,6 4 1 6,6Femoral

Fuente: Historias clínicas.

Dentro de las técnicas percutáneas fuela subclavia quien más se complicó en ge-neral y esto está dado por la presencia decomplicaciones de tipo no infecciosas; seconoce el riesgo que representa lacateterización de esta vena en cuanto alneumotórax en primer orden y menos fre-cuente el hematoma, ambos presentes ennuestros estudios.

Los resultados en relación con el nú-mero de catéteres empleados (tabla 5)muestran que los casos con 2 o máscatéteres se complicaron en el 50 % y deéstos el 33,3 % son infecciosas, mientrasque los que tenían 1 catéter sólo presentócomplicaciones el 10 %.

TABLA 5. Cantidad de abordaje y complicaciones

ComplicacionesCantidad de No. de Noabordaje casos Sépticas % sépticas % Total %

Con uno 50 3 6,0 2 4,0 5 10,0Con 2 omás 6 2 33,3 1 26,7 3 50,0

Fuente: Historias clínicas.

El promedio de días con catéter (ta-bla 6), muestra que hay el 11,7 % de com-plicaciones infecciosas en los catéteres in-sertados más de 6 días, y en aquéllos conmenos días sólo se infectan el 3,3 %.

TABLA 6. Promedio de días con abordaje y complicaciones

ComplicacionesDías No. de Nopromedio casos Sépticas % sépticas % Total %

Menor oigual a6 días 30 1 3,3 3 10,0 4 13,3Mayor de6 días 34 4 11,7 4 11,7

Fuente: Historias clínicas.

Según las observaciones de los gérme-nes aislados se halló al estafilococo comoprimera causa de infección con 3 pacientesy le siguen en orden de frecuencia laPseudomona y la Escherichia coli con 1 y1 paciente respectivamente. No se verificóaislamiento en 51 pacientes.

DISCUSIÓN

El cateterismo es un factor de riesgocapaz de desencadenar una sepsis en cual-quier individuo; todas aquellas circunstan-cias que favorezcan la existencia de fuen-tes de contaminación en el entorno próxi-mo al catéter o sus conexiones propiciarála infección, como son: focos sépticosabiertos, la colocación urgente de la vía sinobservar las normas básicas de esterilidady la manipulación frecuente de ésta entreotras, lo que puede alcanzar entre el 20 al30 % de las bacteremias nosocomiales co-nocidas, y su incidencia como complica-ción infecciosa varía en el 3,8 %.5-7 Si com-paramos nuestros resultados con los antesmencionados están comprendidos en el ran-go descrito por estos autores.

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Dentro de las complicaciones no in-fecciosas señaladas en este trabajo están elneumotórax y el hematoma, el primero sepuede presentar a consecuencia de lacateterización de la vena subclavia, comoocurrió en nuestro estudio, mientras que elhematoma está descrito como una compli-cación que puede ocurrir en cualquier abor-daje percutáneo, como por ejemplo en elcateterismo de la vena yugular (interna,externa.)8,9

El menor de 1 año fue el grupo etáreomás afectado; esos resultados representanla vulnerabilidad de esa edad, y se descri-ben las edades externas de la vida comofactor predisponente frente a la sepsis, ymás aún cuando estos pacientes están so-metidos a algún tipo de riesgo, como co-rresponde a la presencia de un catéter ve-noso central.5,10

El déficit nutricional se vincula direc-tamente con un deterioro inmunológico delindividuo que lo hace más susceptible acualquier tipo de agresión. La malnutriciónrepresenta un factor predisponente impor-tante ante todo el daño,10 lo que nos hacepensar que por esta razón el niño desnutri-do presenta mayores complicaciones ennuestro estudio.

La complicación más temida en elempleo del catéter venoso central es lasepsis, el riesgo para ésta es mayor si latécnica es por disección, y llega a incre-mentar la incidencia de infección variasveces en relación con el cateterismo por

abordaje percutáneo.7 Nuestros resultadosse corresponden con lo antes expuesto.

En nuestro trabajo los pacientes con 2o más catéteres se complican en mayornúmero que el resto; está descrito que elnúmero de abordaje profundo por pacien-tes es proporcional al riesgo de infección.7

Los días de permanencia de catéteresrepresenta un factor de riesgo para la sepsis,cuando esto es precoz (primeras 72 horas),se produce únicamente si el catéter se con-tamina al colocarlo, al provocar un trau-matismo local excesivo o si el paciente tie-ne otra localización de la sepsis que puedainfectar secundariamente al catéter, mien-tras que a partir de 3 a 4 días de permanen-cia de un cateterismo, las complicacionesinfecciosas pueden aumentar en forma di-rectamente proporcional a los días que per-dure el abordaje.11

Algunas de las cepas de estafilococosestán especialmente capacitadas para co-lonizar catéteres intravasculares; estos gér-menes habitan en la piel de los pacientes yson capaces de segregar una sustancia quelos ancla a la superficie plástica y finalmen-te los recubre, para protegerlos de los me-canismos defensivos del huésped y facili-tar de esta forma su crecimiento y multi-plicación.

Coincidimos con otros autores que se-ñalan la presencia de este germen comoprincipal causante de sepsis nosocomial porcatéter intravascular.3,7,12,13

SUMMARY

A two-year retrospective study of patients with intravascular catheterization admittedto «Ángel Arturo Aballí» Teaching Pediatric Hospital Intensive Care Unit wasperformed. 56 patients with 64 placed catheters were evaluated and associatedcomplications were determined in such patients who represented 14.3 % of all ca-ses. 17.6 % of under one-year old children had some complications. 11.7 % of theabove percentage was septical. The greatest complications were related to subclaviancatheter placement which accounted for 23 % of all percutaneous insertion

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complications whereas dissection accounted for a high number of infectiouscomplications. Complications in malnourished patients doubled those ofeutrophics. 11.7 % of children with placed catheters for over six days developedsepsis. Patients who had two or more catheter insertions suffered morecomplications and Staphylococcus was the most isolated microorganism.

Subject headings: CATHETERIZATION CENTRAL VENOUS/adverse effects;INTENSIVE CARE UNITS PEDIATRIC; SEPSIS/etiology.

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Recibido: 13 de febrero de 1997. Aprobado: 22 de octubre de 1997.Dra. María Elena Álvarez Andrade. Independencia Este, número 808, entre Avenida de los Mártires y VíaMonumental, reparto Ricabal, Guanabacoa, Ciudad de La Habana.

43

Centro Nacional de Genética Médica, Instituto Superior de Ciencias Médicas-Habana, Ciudadde La Habana

CARACTERIZACIÓN CLÍNICA DEL LABIO LEPORINO CON FISURA PALATINAO SIN ÉSTA EN CUBA

Dr. Joel Luis Roca Ortiz,1 Dr. Isidro Cendán Muñiz,2 Dra. Francisca Alonso Lotti,3 Lic. María EmiliaFerrero Oteiza4 y Dra. Aracely Lantigua Cruz5

RESUMEN

Entre los 8 004 recién nacidos malformados del Registro Cubano de Malformacio-nes Congénitas, en el período de abril de 1985 a diciembre de 1994, se detectaron288 casos con labio leporino con fisura palatina o sin ella, aislado o asociado conotro(s) defecto(s). El defecto se presentó en su forma aislada en el 77,4 % y en másde 2/3 partes de los casos la lesión incluyó al paladar. Hubo un predominio en elsexo masculino y para la localización anatómica izquierda en uno y otro sexos.Entre los asociados, desde el punto de vista patogénico, predominaron los síndromescromosómicos con una tasa de 8 %, y entre estos prevaleció la trisomía 13 con 21casos.

Descriptores DeCS: LABIO FISURADO; PALADAR FISURADO; CUBA.

1 Especialista de I Grado en Genética Clínica.2 Especialista de I Grado en Genética Clínica. Instructor de Genética Clínica. Máster en Epidemiología.3 Especialista de I Grado en Genética Clínica. Asistente de Genética Clínica.4 Licenciada en Biología. Aspirante a Investigadora (CNGM).5 Doctora en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Genética Clínica. Profesora Titular de Genética Clínica.

Las malformaciones congénitas desdeépocas remotas han atraído la atención delhombre, quien dejó en las paredes de lascuevas sus representaciones en forma depintura. Hoy día el hombre mantiene esemismo interés, sobre todo por aquellos de-fectos que incluyen la cara, por la funciónque esta desempeña por ser la parte másvisible del cuerpo. Mediante los músculos

faciales, la cara expresa emociones y sen-timientos; los labios son partes imprescin-dibles de ello. Las malformaciones de ellosocasionan muchas veces los cambios deexpresión del rostro, y pueden limitar fun-ciones tan vitales como la comunicaciónverbal.

El labio leporino con fisura palatina osin ésta (LL+/-FP) es una malformación

Rev Cubana Pediatr 1998;70(1):43-47

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frecuente. Los países con mayor prevalen-cia al nacimiento son Japón y México con14,90 y 12,38 por cada 10 000 nacimien-tos. En Cuba se han realizado algunos es-tudios aislados que determinan una preva-lencia entre el 5 y el 5,57 por cada 10 000nacimientos.1-4

En la mayoría de los estudios realiza-dos en Cuba, no se efectúa la caracteriza-ción clínica del defecto. Éste ha sido elmotivo para determinar algunos aspectosde este comportamiento, al tener en cuentaque de él dependerá el enfoque del aseso-ramiento genético a la familia, el estudioposterior de los casos y la interpretacióncientífica acertada de un problema común.

MÉTODOS

Para la realización de este estudio seempleó un diseño de investigación descrip-tivo. Se utilizaron los datos procedentes delRegistro Cubano de Malformaciones Con-génitas (RECUMAC) durante sus prime-ros 10 años de trabajo, comprendidos en-tre abril de 1985 y diciembre de 1994.

Población de referencia. Estuvo cons-tituida por 426 186 nacimientos proceden-tes de 29 hospitales distribuidos en las 14provincias del país.

Población diana. Se revisaron las fi-chas de 8 004 recién nacidos con al menosun defecto congénito (DC), procedentes de29 maternidades distribuidas en las 14 pro-vincias del país, que presentaron algún DCdetectado antes del alta hospitalaria.

Universo de estudio. Estuvo conforma-do por 288 recién nacidos que presentaron(LL+/-FP).

Caracterización clínica. Para la clasi-ficación de las malformaciones congénitas,se siguieron los principios empleados porel Estudio Colaborativo Español de Mal-formaciones Congénitas (ECEM).5 Para laidentificación de los síndromes con LL+/-FP se revisó la base de datoscomputadorizada OMIN del catálogo«Mendelian Inheritance in Man», actuali-

zada en disco compacto (CD) hasta juliode 1996. Se establecieron las frecuenciasde los distintos grupos por cada 10 000nacimientos y por cada 1 000 malformados,así como su tasa en tanto por ciento conrespecto al total.

RESULTADOS

En el período analizado, el LL+/ -FPse presentó en 288 casos y de estos el 77,4 %se presentó de forma aislada para una fre-cuencia de 5,2 por 10 000 nacimientos,mientras que en el 22,6 % se mostró aso-ciado con otros defectos (tabla 1).

TABLA 1. Clasificación general de los malformados con LL+/-FP (1985 - 1994)

Frecuencia FrecuenciaPresentación No. de por 10 000 por 1 000clínica casos nacidos malformados Tasa %

Aislados 223 5,2 27,8 77,4Asociados 65 1,5 8,1 22,6Total 288 6,7 35,9 100

Fuente: RECUMAC.

La distribución de los casos según elsexo y la localización anatómica de la le-sión se muestran en la tabla 2. El sexo mas-culino resulta el más afectado con 158 ca-sos, y predomina la localización izquierdadel defecto, tanto para los casos en que éstese presenta limitado al labio, como para aqué-llos en que además se comprometía el pala-dar. Es de destacar que en más de 2/3 partesde los casos, la lesión incluyó al paladar.

La clasificación patogénica operativautilizada se muestra en la tabla 3. El grupopatogénico más frecuente fue el de lossíndromes y dentro de éstos loscromosómicos, los cuales se presentan conuna frecuencia de 0,72 y 0,53 por 10 000nacimientos respectivamente. En orden defrecuencia le siguieron los no encuadrablesy los defectos de desarrollo de zonaembrionaria (DDZ) con frecuencias de 0,39y 0,25 por 10 000 nacimientos respectiva-mente.

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TABLA 2. Distribución de casos según sexo y localización de la lesión 1985- 1994

Sexo Frecuencia porLocalización Masculino Femenino Total de Razón sexual 10 000anatómica No. % No. % casos M/F nacidos

-LL derecho 22 13,8 15 11,6 37 1,5 0,9-LL izquierdo 29 18,2 16 12,4 45 1,8 1,1-LL bilateral 2 1,3 2 1,3 4 1 0,1-LL central 2 1,3 3 2,3 5 0,6 0,1-LL Der. + FP 9 5,7 14 10,9 23 0,6 0,5-LL Izq. + FP 29 18,2 16 12,4 45 1,8 1,1-LL bilat. + FP 26 16,4 27 20,9 53 1 1,2-LL cent. + FP 6 3,9 8 6,2 14 0,8 0,3-LL +/- FPsin localización 33 21,3 28 21,8 61 1,2 1,5Total 158 100 129 100 287* 1,2 6,7

* Un caso de sexo indeterminado.Fuente: RECUMAC.

TABLA 3. Clasificación patogénica de los casos asociados 1985- - 1994

Frecuencia porClasificación Número 10 000 1 000 Tasa *patogénica de casos nacimientos malformaciones %

Defecto de desarrollo dezona- Holoprosencefalia 11 0,25 1,3 3,8Asociación de altafrecuencia 0 0,00 0,0 0,0Espectros- Facio aurículo vertebral 2 0,04 0,2 0,7No encuadrables-LL + cardiopatía congénita 5 0,11 0,6 1,7-LL + alteración genital 3 0,07 0,4 1,0-LL + Def. miembros - SNC 2 0,04 0,2 0,7- Otros 9 0,21 1,1 3,1- Total no encuadrables 17 0,39 2,1 5,9Secuencias-Malformativa (Agenesia renal) 1 0,02 0,1 0,3- Deformativa 0 0,00 0,0 0,0- Disruptiva (Bandas amnióticas) 3 0,07 0,4 1,0- Total de secuencias 4 0,09 0,5 1,4Síndromes- Cromosómicos 23 0,53 2,8 8,0. Trisomía 13 21 0,49 2,6 7,3. Síndrome de Turner 1 0,02 0,1 0,3. Síndrome de Down 1 0,02 0,1 0,3- Monogénicos- Autosómico dominante. Síndrome de Adams Oliver 1 0,02 0,1 0,3. Síndrome EEC 1 0,02 0,1 0,3- Autosómico recesivo. Oro dígito facial II 2 0,04 0,2 0,7. Otros 3 0,06 0,4 1,0-Ligados al X 0 0,00 0,0 0,0- Embriofetopatías 0 0,00 0,0 0,0- Etiología desconocida. Síndrome de Martin 1 0,02 0,1 0,4- Total de síndromes 31 0,72 3,8 10,8Total General (Asociados) 65 1,52 8,1 22,6

* Las tasas en % están en relación con el total de casos con LL+/-FP.Fuente: RECUMAC.

46

DISCUSIÓN

El predominio del LL+/-FP en su for-ma aislada es un hallazgo esperado en ununiverso con el de las características de esteestudio. En diferentes trabajos realizadosen Cuba no publicados, ya se ha compro-bado esta relación. Por otra parte el ECEMCreporta una tasa para esta forma de presen-tación muy similar a la nuestra (77,8 %).1

Del mismo modo se comporta en el nortede Holanda.6

El predominio de este defecto para elsexo masculino con inclusión o no del pa-ladar ha sido notado también en diferentesestudios.7-10 La preferencia de la lateralidadizquierda en uno y otro también ha sidoampliamente notada en Cuba einternacionalmente.9 Se explica por un fe-nómeno vascular, pues la hemicara dere-cha recibe más flujo sanguíneo que la iz-quierda, por la disposición de los vasos queemergen del arco aórtico. En general seacepta como mecanismo patogénico ladisrupción vascular.10

Realmente el LL+/-FP es un DC decausa bastante heterogénea y de ahí la com-plejidad de su caracterización.1

La preponderancia de lascromosomopatías en la clasificaciónetiológica de este defecto también ha sidodetectada por el ECEMC, el que ocupa el5,8 %.1 Sin embargo en trabajos previosno publicados realizados en Cuba la fun-ción de las cromosomopatías no es llama-tiva. Vale destacar que la confirmacióndiagnóstica de éstas depende del desarro-llo alcanzado por la citogenética en Cuba,que evidentemente ha sido ostensible.

Consideración particular merece latrisomía 13, la cual es también la más re-portada por el ECEMC.1 Es conocida lafunción de este defecto en el cuadro clíni-co de esta enfermedad. No existen eviden-cias que este cromosoma constituya una

zona crítica para la aparición del LL+/-FP;sin embargo, quizás existan genes regula-dores del desarrollo normal de los labiosque bajo el influjo jerárquico de una abe-rración de este tipo, pueden ocasionar laaparición de esta malformación.9,11

La categoría no encuadrable reflejaaquellos casos en que el LL+/-FP se pre-senta asociado con otros defectos y no sepuede incluir en ningún otro grupopatogénico. Objetivamente la ocurrencia de2 defectos mayores no se ha podido cata-logar en otro grupo patogénico, a causafundamentalmente, del desarrollo alcanza-do por la ciencia; esta categoría refleja engran medida, la pericia diagnóstica de losmédicos. Puede que varios de los casos in-cluidos aquí se deban a asociación aleatoriade defectos relativamente comunes.

El RECUMAC tiene una menor fre-cuencia de casos incluidos en este grupoque el reconocido ECEMC.1 No obstantees oportuno señalar, que por lo difícil de laevaluación dismorfológica de los RN, esimportante el seguimiento de éstos, el queeventualmente puede demostrar la apari-ción de otras alteraciones como el retrasomental y consecuentemente conllevar aldiagnóstico de una categoría más objetiva.

En relación con las otras categorías,ocupa un lugar importante laholoprosencefalia como DDZ. Este defec-to particular también es el predominante enesta categoría en el reporte del ECEMC.1

La ausencia de casos incluidos en lasAsociaciones de Alta Frecuencia no es sor-prendente, pues el LL+/-FP, sólo ocasio-nalmente forma parte de las AsociacionesMURCS y CHARGE.12

Por último es evidente que es una mal-formación frecuente en Cuba. Por el im-pacto psicosocial y familiar que conlleva,demanda asesoramiento genético exhaus-tivo, el cual influirá en la conducta de los

47

padres en relación con la afección. La ob-jetividad de este proceso descansa prime-

ramente en la clasificación clínicoetiológica adecuada de cada caso.

SUMMARY

288 newborns with cleft lips with or without cleft palate, either associated or not toother types of defects, were detected among 8 004 malformed newborns included inthe Cuban Birth Defects Register from April 1985 to December 1994. This defectalone was present in 77.4 % of cases whereas cleft palate was also present in two-thirds of cases. Male newborns were predominant. Left-hand anatomical defectlocation prevailed in both sexes. As to the associated defects, chromosomalsyndromes accounting for 8 % were predominant from the pathogenic view point;in addition, the prevailing syndrome was Trisomy 13 which was found in 21 cases.

Subject headings: CLEFT LIP; CLEFT PALATE; CUBA.

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1989:602-8.

Recibido: 5 de agosto de 1997. Aprobado: 28 de noviembre de 1997.Dr. Joel Luis Roca Ortiz. Departamento de Genética. Instituto de Ciencias Básicas y Preclínicas "Victoria deGirón", avenida 31 y calle 146, Cubanacán, municipio Playa, Ciudad de La Habana, Cuba.

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REPORTE DE CASOS

Hospital Pediátrico Docente «William Soler», Ciudad de La Habana

ESTUDIO CLÍNICO, GENÉTICO Y MOLECULAR EN UN PACIENTE CON ATRO-FIA MUSCULAR ESPINAL

Dra. Ibis Menéndez Alejo,1 Dra. Concepción Hernández Chico 2 y Dra. Fara Cepero Noriega 3

RESUMEN

Las atrofias musculares espinales (AME) infantiles son enfermedadesneuromusculares hereditarias caracterizadas por la degeneración de las motoneuronasalfa del asta anterior de la médula espinal. La enfermedad de Werdnig-Hoffmann,AME tipo I, es la forma más grave, se transmite como un carácter autosómico recesivoy los afectados suelen fallecer durante el primer año de vida por fallo respiratorio.En este trabajo se presenta una familia cubana con 2 hijos con AME tipo I, en lacual el estudio molecular en uno de ellos permitió identificar los 2 cromosomasparentales asociados con ésta. Se encontró además en el paciente una deleción deambas copias del gen SMN (exón 8) y del gen NAIP (exón 5). Los hallazgos ilus-tran la utilidad de estos estudios, con vistas a posibilitar el diagnóstico prenatal dela enfermedad.

Descriptores DeCS: ENFERMEDAD DE WERNIG-HOFFMANN; EXONAS/genética; GENETICA BIOQUIMICA; CUBA.

1 Especialista de II Grado en Genética Clínica. Hospital Pediátrico Docente "William Soler".2 Investigadora. Unidad de Genética Molecular. Hospital «Ramón y Cajal».3 Especialista de I Grado en Neurología. Hospital Pediátrico Docente "William Soler".

La degeneración de las motoneuronasdel asta anterior de la médula producen cua-dros clínicos conocidos como atrofias mus-culares espinales (AME), caracterizadosfundamentalmente por hipotonía, arreflexiay atrofia muscular, proximales y simétri-cas.1,2 En edades pediátricas se conocen 3formas clínicas de ella: la enfermedad de

Werdnig-Hoffmann tipo I, que es la for-ma más grave; la enfermedad de Werdnig-Hoffmann tipo II y la enfermedad deKugelberg Welander (tipo III), que es laforma más benigna y en la cual los pacien-tes afectados pueden llegar a caminar, aun-que con dificultad.3-5 Todas ellas se trans-miten según un patrón de herencia

Rev Cubana Pediatr 1998;70(1):48-52

49

autosómica recesiva y están ligadasgenéticamente al brazo largo delcromosoma 5, en la región q11.2-q13.3,6-9

lo que sugiere que son producidas por mu-taciones diferentes en el mismo locus.6-12

Este trabajo se realizó en colaboración conla Unidad de Genética Molecular del Hos-pital «Ramón y Cajal» y constituye nues-tra primera experiencia en la caracteriza-ción molecular de una familia cubana afec-tada con AME tipo I.

MÉTODOS

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente masculino (II-2), de 2 mesesde edad, nacido de embarazo a término,durante el cual la madre refiere movimien-tos fetales normales y parto a las 42 sema-nas, con circular apretada en el cuello. Elllanto fue algo demorado y el peso de380 g. Los padres tenían 22 años (ella) y29 años (él) al nacimiento de éste, su se-gundo hijo, y no eran consaguíneos.

Con pocos días de edad la madre lenotó que era muy blandito, los movimien-tos de las extremidades eran muy pobres yel llanto débil. Como antecedentes de inte-rés, la hermana mayor, producto del pri-mer embarazo de la pareja, había fallecidoa los 3 meses de edad con diagnóstico deenfermedad de Werdnig-Hoffmann, por loque la pareja había asistido por asesora-miento con el genetista de su localidad, yconocidos los riesgos de recurrencia deci-dieron este segundo embarazo.

Examen físico: peso: 4,11 kg. Talla:60 cm. Mirada alerta. Cráneo escafocefálico.Fontanela normotensa. Frente estrecha.Orejas de implantación baja conhiperenrollamiento del hélix bilate-ralmente. Desviación antimongoloidea delos ojos. Microrretrognatia. Fasciculaciones

en la lengua. Anomalías de los pliegues deflexión palmar con clinodactilia del 5to.dedo en ambas manos. Surcos plantaresprofundos. Hipotonía muscular severa, dis-minución marcada de la fuerza muscular yarreflexia osteo-tendinosa generalizadas.Polipnea. Frecuencia respiratoria: 80/min.Tiraje intercostal bajo. Abundantessecreciones con dificultad respiratoria mar-cada.

Investigaciones realizadas: electromio-grama: hallazgos compatibles con afecta-ción del asta anterior de la médula espinal;biopsia muscular: atrofia de fibras muscu-lares estriadas difusas. Se observan fibrasaisladas hipertróficas. Atrofia muscularneurógena; electroencefalograma: normal;ultrasonido de cráneo: sistema ventricularnormal.

Análisis del ácido desoxinucleótico(DNA): Se obtuvo DNA de la madre, elpadre y el paciente de células nucleadas desangre periférica en nuestro Laboratorio.En la Unidad de Genética Molecular refe-rida, se amplificó por PCR y se genotiparonpolimorfismos del tipo microsatélites. Cadaindividuo fue tipado para un número va-riable de polimorfismos suficientes comopara conseguir informatividad total a am-bos lados del locus SMA. Se tiparon prefe-rentemente los marcadores más cercanosal locus SMA 5 y los más informativos. Secaracterizaron mutaciones en los genes parala proteína inhibidora de la apoptosisneuronal (gen NAIP) y de la supervivenciade la motoneurona (gen SMN).

RESULTADOS

Los resultados de las investigacioneselectrofisiológicas e histopatológicas rea-lizadas al paciente, confirmaron el diagnós-tico de AME.

En la figura aparecen representados losresultados del estudio genético-molecular

50

realizado en la familia. En la regiónproximal al locus SMA se obtuvoinformatividad completa para elmicrosatélite D5S1356 en los progenitores(ambos heterocigóticos). En el diplotipomaterno fueron informativos los marcado-res D5S557 y D5S610, mientras que en elpaterno lo fueron D5S112 y D5S127. Seidentificaron los haplotipos ligados con laenfermedad en el paciente y se encontra-ron deleciones de ambas copias del genSMN (exón 8) y del gen NAIP (exón 5).

D5S1356 1 2

D5S112 2 1

D5S127 2 1

D5S1416 1 1

D5S557 2 2

D5S610 1 1

D5S1356 2 3

D5S112 1 2

D5S127 1 2

D5S1416 1 1

D5S557 2 2

D5S610 1 1

2

2

1

1I

II

3 42 2

2 2

1 1

2 1

1 3

Individuo portador

Individuo afectado

Fallecido

Probando

Hembra

Varón

FIGURA. En ésta se muestran los haplotipos de los marcadoresutilizados. En cada fila se indica el nombre del marcador y los 2alelos de cada individuo. Cada columna representa uncromosoma. En el paciente (II 2) se observan los cromosomaspaterno y materno asociados con la enfermedad.

DISCUSIÓN

El diagnóstico de enfermedad deWerdnig-Hoffmann tipo I se sospechó enel paciente por el inicio tan temprano delas manifestaciones clínicas y los antece-dentes familiares. Se confirmó con los es-tudios electromiográficos e histopa-tológicos realizados.1,2,4 Como se conoce,es la forma más grave (aguda) de AME in-fantil. Los síntomas aparecen en los prime-ros meses de edad y fallecen durante el pri-mer año de vida por fallo respiratorio.1,2

Afecta a 1 por cada 8 000 NV y tiene unriesgo de recurrencia de 25 %.6,9,10 Es cau-sa frecuente de morbilidad y mortalidadinfantil de algunos países.1-3

El estudio molecular se realizó paraidentificar a los haplotipos ligados a la en-fermedad y conocer el comportamiento delanálisis mutacional directo de los genesSMN y NAIP. El primero se basó en estu-dios de ligamento y consistió en el análisisde los polimorfismos próximos al locusSMA. Este tipo de estudio proporciona undiagnóstico genético indirecto, pues me-diante él se infiere indirectamente la pre-sencia del gen afectado. Posee como requi-sito indispensable el diagnóstico preciso dela enfermedad de que se trate. En el pa-ciente se identificaron los haplotipos ocromosomas parentales que se asocian conla enfermedad, y en este sentido la familiase puede considerar informativa como semuestra en la figura. Sin embargo, algunosmarcadores resultaron homocigotos en eldiplotipo materno o el paterno, lo que ob-viamente va a ocasionar dificultades en elmanejo e interpretación del cromosomaafectado en caso de que exista entrecruza-miento en el resto de los marcadores. Estopodría resolverse con el tipado de otrosmicrosatélites. Mientras mayor sea el nú-mero de marcadores que se investiguen,más confiables serán los resultados.3,5,8,12 Deesta forma se va conformando la batería demarcadores más útiles para cada familia.

Hace poco se identificaron 2 genes enla región 5q13.1: el gen NAIP y el gen

51

SMN. Los estudios realizados indican queambos pudieran proporcionar el esperadodiagnóstico genético directo de las AME.13-

15 El gen de la proteína inhibidora de laapoptosis neuronal (NAIP) y el gen de lasupervivencia de la motoneurona (SMN),obviamente también se localizan en 5q yse relacionan con las atrofias muscularesespinales de la siguiente forma:12-15

1. Han sido encontrados en sus 3 formasclínicas, y constituyen el fenómenomutacional más frecuente las deleciones.

2. Las deleciones del gen SMN no secorrelacionan con la severidad o tipo clí-nico de la enfermedad, mientras que lasdeleciones del gen NAIP ocurren conmás frecuencia en las AME tipo I.

3. Las formas más ligeras de la enferme-dad, muestran a su vez deleciones máspequeñas, las cuales incluyen predomi-nantemente al gen SMN.

4. La alta frecuencia de deleciones en elgen SMN sugiere que las mutaciones deél están directamente involucradas con

la enfermedad, o que este gen yace muycercano a la región crítica; al gen NAIPse le vincula con 2 posibles mecanismos:en la patogenia de las AME directamen-te, o interactuando con el producto génicodel gen SMN.

En el caso que nos ocupa se encontra-ron deleciones de ambas copias del genSMN y del gen NAIP. Se confirma una vezmás la relación de la primera con la enfer-medad y de la segunda con su tipo clíni-co.13,15

Este trabajo es el primero de este tiporeportado en nuestro medio en un pacientecon AME tipo I. Ilustra cómo el diagnósti-co clínico debe preceder y es indispensa-ble para la interpretación de los resultadosy la correlación fenotipo-genotipo corres-pondiente. Hace énfasis en la importanciade realizar, oportunamente, el diagnósticoal nivel molecular en la enfermedad deWerdnig-Hoffmann, por ser el único queva a suministrar la información específicay necesaria para su detección prenatal.

SUMMARY

The infantile spinal muscular atrophies (SMA) are hereditary neuromuscular diseasescharacterized by degenerated Alfa-motoneurons of the anterior spinal marrow horn.Werdning-Hoffman disease, Type 1 SMA, is the most serious affection beingtransmitted as an autosomal recessive character, so those affected may die fromrespiratory failures in the first year of life. This paper presents a Cuban family withtwo kids who suffer from Type-1 SMA; the molecular analysis carried out in one ofthem identified two parental chromosomes responsible for the disease. Also, adeletion of both copies of SMN gene (exon 8) and NAIP gene (exon 5) werediscovered in this patient. These findings showed the usefulness of this kind ofstudies with a view to making a prenatal diagnosis of Werdning-Hoffman disease.

Subject headings: WERDNIG-HOFFMAN; EXONAS/genetics; GENETICSBIOCHEMICAL; CUBA.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Recibido: 21 de octubre de 1996. Aprobado: 18 de enero de 1998.Dra. Ibis Menéndez Alejo. Hospital Pediátrico Docente "William Soler", San Francisco 10112, Altahabana,Ciudad de La Habana, Cuba.

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Hospital Pediátrico Docente «William Soler», Ciudad de La Habana

MUCOLIPIDOSIS II. ESTUDIO CLÍNICO, BIOQUÍMICO Y GENÉTICODra. Ibis Menéndez,1 Lic. Caridad Menéndez,2 Dra. Fara Cepero3 y Lic. Enna Gutiérrez4

RESUMEN

Se describe en una niña de 6 meses de edad, una enfermedad metabólica del tipomucolipidosis II. Al examen físico se constató facies tosca, marcada hiperplasiagingival, cuello corto, deformidad torácica, piel gruesa y firme y retardo marcadodel desarrollo psicomotor. El inicio temprano de la enfermedad, la excresión deoligosacáridos en la orina y el típico comportamiento de las enzimas lisosomaleselevadas en sueron permitieron llegar a este diagnóstico.

Descriptores DeCS: MUCOLIPIDOSIS.

1 Especialista de II Grado en Genética Clínica. Investigadora Agregada. Instructora de Genética. Departamento deGenética. Hospital Pediátrico Docente «William Soler».

2 Licenciada en Bioquímica. Investigadora Agregada. Laboratorio de Enzimas Lisosomales. Instituto de Neurología yNeurocirugía.

3 Especialista de I Grado en Neurología. Hospital Pediátrico Docente «William Soler».4 Licenciada en Ciencias Biológicas. Especialista de Laboratorio. Centro Nacional de Genética Médica.

Las mucolipidosis (MLP) son un gru-po de errores congénitos del metabolismocon acúmulo de mucopolisacáridos ácidos,esfingolípidos y glicolípidos en célulasmesenquimatosas y viscerales.1 Se clasifi-can en 4 grupos de acuerdo con el déficitenzimático que las determinan y el desa-rrollo clínico de la enfermedad.1,2 Suelenconfundirse con las mucopolisacaridosis,de las cuales se diferencian por la ausenciade mucopolisacariduria. La MLP-II o en-

fermedad de células I fue descrita por Leroyy Demars en 1967.3 Su comportamientobioquímico -deficiencia de enzimaslisosomales en cultivos de fibroblastos conactividad de las mismas enzimas elevadasen suero- es similar al de la MLP-III,1-5 perose distingue clínicamente de ésta por elcomienzo más temprano. Este reporte cons-tituye la primera comunicación de esta en-tidad en nuestro medio.

Rev Cubana Pediatr 1998;70(1):53-58

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MÉTODOS

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente femenina, blanca, de 6 mesesde edad, nacida de embarazo normal y partofisiológico a las 37,5 semanas. Su peso alnacer fue de 2,3 kg. La madre tenía 24 y elpadre 27 años al nacimiento de la niña; noeran consanguíneos y ambos procedían de 2provincias localizadas en la parte oriental deCuba. Se ingresa para estudio por retardo deldesarrollo psicomotor y posible escleredema.Se remite a nuestra especialidad y al examenfísico constatamos los siguientes signos:peso: 6 kg; talla: 64,5 cm; valoraciónnutricional: 10-25 percentil. Macrocráneoligero. Turri-braquicefalia. Facies tosca confrente amplia, párpados hinchados, ojossaltones, epicantus, hipertelorismo, puen-te nasal deprimido, mejillas gruesas, narinasantevertidas, filtrum poco profundo, mar-cada hiperplasia gingival y de losrebordes alveolares; boca entreabierta;cuello muy corto (fig. 1). Pectuscarinatus, cifosis dorso-lumbar; abdo-men plano, depresible, no viscerome-galias. Limitación de la movilidad arti-cular en hombros, codos, rodillas y de-dos de las manos. Muñecas engrosadas.Piel gruesa e indurada. Ruidos cardíacosrítmicos y bien golpeados. No sostienela cabeza en decúbito prono. No se vol-tea. No se sostiene sentada sola. Nogorjea. Hipotonía de tronco y extremi-dades. Cuadriparesia. Hiporreflexiaosteotendinosa generalizada. Fondo deojos normal.

RESULTADOS

Resultados de investigaciones realiza-das:

a) Estudios radiológicos:

- Macrocráneo.- Tórax estrecho. Costillas anchas.- Cuerpos vertebrales altos.- Metáfisis anchas e irregulares del ex-

tremo distal de cúbitos radios, fémuresy proximal de las tibias.

- Coxa valga.- Metacarpianos cortos, anchos e irregu-

lares; punteagudos en sus extremosproximales.

b) Estudios ultrasonográficos:

- Abdomen: No alteraciones viscerales.- Ecocardiograma: Normal.

c) TAC de cráneo simple:

- Atrofia cortical y dilatación del siste-ma ventricular.

d) Electroencefalograma:

- Trazado asimétrico con disminución devoltaje en hemisferio izquierdo. Ritmode base Theta 4 Hz y delta 3 Hz.

FIGURA 1. Facies de la paciente a los 6 meses de edad.

55

Tamisaje metabólico en orina:

a) Prueba de azul de toluidina: normal.b) Prueba de azul alcián: 2 411 mg MPS/g

de creatinina.c) TLC de aminoacidos: aminoaciduria.d) TLC de carbohidratos: azúcares reduc-

tores y oligosacáridos.e) TLC de oligosacáridos: oligosacariduria.f) Prueba de Benedict: negativa.g) Prueba de Selivanoff: negativa.

DISCUSIÓN

La sospecha diagnóstica de una enfer-medad metabólica la tuvimos desde el ini-cio, por la facies tosca y el retardo del de-sarrollo psicomotor. La facies presentabaun estrecho parecido con la de lasmucopolisacaridosis, pero el comienzo delas manifestaciones clínicas fue evidente-mente mucho más temprano que en aqué-llas. Otro signo clínico importante fue lasevera hiperplasia gingival, por la que lapaciente no podía cerrar la boca. Sus en-cías hacían contacto en la región posterior,y provocaban la apertura de la región ante-rior de forma permanente. Es al parecer unsigno importante de la enfermedad. Galiliy colaboradores la describen como unahiperplasia extensa de las encías, que seregistra poco después del nacimiento; in-terfiere con la masticación y precede y obs-taculiza la erupción de la mayoría de losdientes.6 La oligosacariduria intensa fue laprimera evidencia bioquímica de que se tra-taba de una oligosacaridosis. También sesospecharon otras causas metabólicas defacies tosca por los estudioscromatográficos en orina y los enzimáticosen leucocitos.1,2,7

Las enzimas lisosomales elevadas ensuero permitieron confirmar el diagnósti-

co de MLP-II en la paciente. Las más ele-vadas fueron la betaglucosidasa, laarilsulfata A, las arilsulfatasas A,B,C, labetagalactosidasa, la alfa-L-iduronidasa yla beta-glucuronidasa (fig. 2). Lasarilsulfatasas suelen considerarse buenosmarcadores para el diagnóstico bioquímicode las MLP II y III.1,2,4,5 En ambos tipos demucolipidosis el defecto enzimático es elmismo déficit de la enzima N-acetilglucosamina-fosfotransferasa. Estafosfotransferasa cede fosfato a los residuosde manosa de la cadena de oligosacáridosde los precursores de las enzimaslisosomales. La manosa-6-fosfato constitu-ye el grupo de reconocimiento para el re-ceptor que facilitará la entrada de la enzi-ma a la célula. Si hay déficit defosfotransferasa las enzimas no serán «mar-cadas» y no podrán entrar al lisosoma; porlo que serán segregadas al medioextracelular. Este efecto secundario resul-tante en la elevación de las enzimaslisosomales en el suero ( o plasma), únicode las MLP-II y MLP-III, se utiliza para eldiagnóstico bioquímico con más frecuen-cia que las células I en fibroblastos culti-vados o las determinaciones enzimáticas dela misma fofotransferasa en leucocitos y enfibroblastos, por razones obvias de accesi-bilidad e idoneidad del material biológico(suero) y de la prueba. Las variaciones clí-nicas entre ambas mucolipidosis se debena la homocigocidad de diferentes genesmutantes al locus 4q21-q23.3,5,8,9

La MLP-II ha sido descrita fundamen-talmente en poblaciones caucásicas y asiá-ticas.10-12 La prevalencia al nacer en unapoblación franco-canadiense fue de 1/6 184nacidos vivos y la de portadores de 1/39.10

Lemaitre y colaboradores13 distinguen 2etapas de la enfermedad: la etapa A, tem-prana o neonatal, desde el nacimiento has-ta los 2 meses de edad y que se caracteriza

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por la desmineralización y trabeculación sindiferenciación entre las zonas cortical ymedular del hueso, sin disturbio del meta-bolismo fosfocálcico, por lo que los diag-nósticos diferenciales se deben realizar conel hiperparatiroidismo, el raquitismo y laosteomielitis. En casos con deformidadescongénitas se ha confundido conosteogénesis imperfecta14 y en los que hanpresentado punteado de las epífisis conaquellos síndromes en los que éstas suelenaparecer.5 En la etapa B o tardía, que es enla que se diagnostican la mayoría de loscasos, ocurre varios meses después y lossignos esqueléticos son de disostosis múl-tiple severa. No se conoce mucho acercade la afectación del sistema nervioso cen-tral; sin embargo, la cardiovascular estábien caracterizada.15,16 A nosotros la pacien-

FIGURA 2. Enzimas lisoso-males en suero

te nos impresionó mucho más retardadadesde el punto de vista motor que en sucapacidad mental. Esto ha sido señalado porotros autores.10-12,15 Beck y colaboradoresreportaron la variabilidad inter eintrafamiliar de la MLP-II. Como signosclínicos permanentes encontraron elnanismo, la facies tosca y el retardo men-tal; la variabilidad se hizo más evidente conrespecto a la edad de comienzo, la afecta-ción visceral y los hallazgos radiológicos.Esta variabilidad clínica en pacientes congenotipos idénticos no es rara en las enfer-medades lisosomales y se atribuye al efec-to de proteínas activadoras específicas quepueden modular la actividad enzimática, alpH dentro de los lisosomas y otros factoresambientales todavía desconocidos.15

La enfermedad es fatal, rápidamenteprogresiva en algunos y más estable en

0

A: Beta glucosidasa E: IduronidasaB: Arilsulfatasa A F: B-glucoronidasa

C: Arilsulfatasa A, B y C G: Arilsulfatasa B

A B C D E F G H I J K

5

10

15

20

25

D: B-galactosidasa H: Manosidasa

Paciente

Actividad enzimática

Control

I: Fucosidasa

J: Hexosaminidasa A y BK: 1-4glucosidasa

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otros, y la muerte ocurre entre los 2 a 5 añosde vida, generalmente por fallo cardíaco du-rante alguna infección.1,11,12

Aunque los padres de la paciente noson consanguíneos sí consideramos de in-terés que ellos procedan de una zona deCuba en la que hemos descrito pacientescon enfermedades lisosomales anterior-

mente desconocidas en nuestro medio.7 Laimportancia de llegar a este diagnóstico re-lativamente temprano, permitió advertir auna pareja de padres jóvenes acerca de losriesgos de recurrencia por tratarse de unaafección autosómica recesiva,2 en la cualsólo es posible la detección de portadorespor estudios moleculares.

SUMMARY

A metabolic disease knwon as Mucolipidosis II which affects a six-monts old girlis described in this work. Facies tosca, marked gingival hyperplasia, short neck,thorax deformity, thick and firm skin, and marked psychomotor retardation weredetected when the girl was physically checked. The early onset of the disease, theoligosacharide excretion in urine and the typical behaviour of raised serumlysosomal enzimes levels made this diagnosis possible.

Subject headings: MUCOLIPIDOSIS

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Recibido: 6 de junio de 1996. Aprobado: 28 de noviembre de 1997.Dra. Ibis Menéndez Alejo. Hospital Pediátrico Docente «William Soler», San Francisco 10112, Altahabana, Ciudad de LaHabana, Cuba.