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EL TEPT ES UN TRASTORNO DE ANSIEDAD que aparece a consecuencia de la exposición a un episodio o una situación estresante de carácter terrorífico, con lesiones físicas graves o con amenaza de dichas lesiones. Los pacientes con TEPT experimentan dificultades emocionales significativas y pensamientos intrusivos recurrentes, así como pesadillas y vivencias retrospectivas que les llevan a evitar ciertas situaciones y dificultades en las relaciones interpersonales, el trabajo y –en algunos casos– las actividades cotidianas1.

Los acontecimientos traumáticos de orden psicológico que pueden desencadenar el TEPT son la violación y otros ataques de tipo personal, los desastres naturales o debidos a la mano del hombre, los accidentes violentos, el terrorismo y los episodios bélicos. En diversos estudios se ha demostrado que las experiencias “de segunda mano” (las que nos cuentan otras personas) también pueden causar TEPT1.

El TEPT fue reconocido inicialmente en la época de la guerra de Vietnam. Las grandes dificultades que tenían muchos veteranos para volver a acoplarse a su vida doméstica fueron atribuidas a la exposición al combate. Más tarde, en 1980, el TEPT se convirtió en un diagnóstico formal2,3.

M.J., de 26 años de edad, volvió del campo de batalla en Afganistán hace 6 meses. Este soldado sufre ansiedad y episodios diarios de cólera. Su esposa y sus hijos tienen miedo de sus cambios de humor, y su jefe le ha llamado la atención acerca de sus reacciones frente a los compañeros de trabajo. Tiene dificultades para dormir, concentrarse y conectar emocionalmente con sus familiares y amigos.

A instancias de su jefe, M.J. ha consultado a un psicoterapeuta. En esta consulta ha expresado sus sentimientos de culpa por haber sobrevivido a la experiencia del combate, así como también sentimientos vagos de deseo de haber muerto junto a los compañeros que fallecieron en el campo de batalla. M.J. señala que no puede recordar los detalles de su experiencia de guerra y que solamente desea olvidarlos. Toma alcohol todas las noches para relajarse y para conciliar el sueño. El psicoterapeuta establece el diagnóstico de trastorno por estrés postraumático (TEPT).

Superación del trastorno por estrés postraumático

Joanne Lavin, EdD, MEd, RN

Nursing. 2012, Enero 15

Cuando una persona está en peligro, lo natural es que sienta miedo. Este temor inicia en cuestión de segundos numerosos cambios en el cuerpo que le preparan para defenderse frente al peligro o para evitarlo. Esta respuesta de “lucha o huida” es una reacción normal que persigue la protección de la persona frente al peligro. Normalmente, dicha reacción desaparece cuando también lo hace el peligro, pero las personas que padecen TEPT siguen experimentando ansiedad o miedo cuando ya no están en una situación de peligro.

El TEPT puede ser diferenciado de otros trastornos por estrés agudo que también cursan con síntomas de miedo, ansiedad, reexperimentación del traumatismo psicológico y comportamientos de evitación. Muchas personas que padecen estrés agudo se recuperan al cabo de 3-4 semanas y vuelven a su nivel previo de equilibrio emocional. Sin embargo, cuando el problema se mantiene más de 4 semanas corresponde a un diagnóstico de TEPT4.

Los signos y síntomas del TEPT se pueden hacer crónicos si la exposición al traumatismo es persistente o bien si el paciente no muestra una respuesta positiva frente al tratamiento. En estos casos, el paciente puede presentar un cuadro de dependencia de los medicamentos y ser incapaz de mantener relaciones personales o de realizar su trabajo1,3,5.

Alcance del problemaSe ha estimado que en Estados Unidos el 7-8% de las personas va a desarrollar un TEPT en algún momento de su vida. Los veteranos de guerra y las víctimas de ataques sexuales muestran un aumento en el riesgo de TEPT, desde el 10 al 30%. Las personas de raza negra, las de origen hispano y los norteamericanos nativos muestran también un incremento en la incidencia de TEPT. A pesar de que no se han determinado claramente las razones de ello, esta incidencia mayor puede estar relacionada con una mayor exposición al estrés, incluyendo el entorno estresante y la pobreza. Son necesarios nuevos estudios de investigación a este respecto5-8.

También se ha estimado que en Estados Unidos hay en un momento dado 5 millones de personas que sufren TEPT, y que las mujeres muestran una probabilidad de presentar este problema doble que la de los hombres. La incidencia mayor en las mujeres puede estar relacionada con la exposición a tipos diferentes de traumatismo y con la experiencia de la violencia como víctima, más que con las diferencias de sexo6,9,10.

Muchos pacientes que han sido tratados en unidades de cuidados intensivos (UCI) debido a traumatismos físicos o que han sido sometidos a procedimientos quirúrgicos potencialmente mortales

también desarrollan TEPT. Son necesarios nuevos estudios para determinar de antemano cuáles son los pacientes que pueden desarrollar un TEPT a consecuencia del padecimiento de una enfermedad grave2,11-13.

Los profesionales de enfermería también están afectados: los enfermeros que ejercen en la UCI muestran una prevalencia mayor de sintomatología de TEPT, en comparación con los que ejercen en plantas de hospitalización general, debido a que tienen que cuidar de pacientes que muestran dolor, sufrimiento y traumatismos físicos. Se ha observado una relación similar en lo que se refiere a los profesionales de enfermería especializados en oncología12-14.

Son pacientes con un aumento en el riesgo de TEPT aquellos en los que se ha establecido previamente un diagnóstico de trastorno por estrés agudo, los que se sienten culpables de una experiencia traumática y los que tienen un entorno familiar con niveles de éxito educativo inferiores a los promedio, con comportamientos de crianza negativos y con pobreza de los padres6-8. En el cuadro anexo Fisiopatología del TEPT se recogen las posibles causas fisiológicas.

Factores desencadenantes frecuentesA pesar de que los pacientes pueden considerar que los signos y síntomas de TEPT que experimentan no tienen ningún origen concreto, raramente aparecen

de manera espontánea. Más que ello, a menudo están desencadenados o pueden ser curados por factores internos o externos (véase el cuadro anexo ¿Cuáles son los factores desencadenantes del TEPT?).

Los signos y síntomas individuales pueden variar en los distintos pacientes en los que se establece el diagnóstico de TEPT y a menudo se manifiestan en forma de ciertos tipos de comportamiento. Estas manifestaciones pueden ser las siguientes:

Reacciones de cólera o rabia. Comportamiento impulsivo. Ansiedad y estrés crónicos. Palpitaciones, taquicardia y sudoración

profusa durante los episodios de vivencias retrospectivas.

Irritabilidad y sensación de estar al borde de un ataque de ansiedad.

Evitación de las personas, los lugares y las cosas asociados a una experiencia traumática.

Desinterés o embotamiento emocionales.

Sentimientos de despersonalización. Dificultades para la concentración. Dificultades para conciliar el sueño. Estado de alerta o vigilancia excesivas. Reflejo de sobresalto exagerado. Retraimiento social. Autoestima baja. Sentimientos de desesperanza e

impotencia. Problemas en las relaciones

interpersonales. Sentimiento de culpa del superviviente. Incapacidad para recordar los detalles

de un acontecimiento traumático. Pesadillas y episodios de vivencias

retrospectivas recurrentes3,4.

Diagnóstico del TEPTEl diagnóstico del TEPT se establece en función de los criterios siguientes:

Exposición a un estrés traumático. Sintomatología de reexperimentación. Comportamiento de evitación y

embotamiento emocional. Estado de vigilancia excesiva. Duración de la sintomatología de al

menos un mes. Dificultades clínicamente significativas

o problemas en las áreas de actividad social, laboral u otras áreas importantes.

Al paciente se le debe preguntar directamente por el traumatismo y respecto a síntomas como las pesadillas y los episodios de vivencias retrospectivas, las dificultades para llevar a cabo la vida cotidiana normal y el embotamiento emocional. También se le debe preguntar por el impacto de los síntomas en su vida cotidiana. Siempre es importante

Fisiopatología del TEPT

En varios estudios se ha señalado que el TEPT puede deberse a alteraciones en las vías primarias relacionadas con el estrés: el eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal y el sistema nervioso simpático. En los pacientes con TEPT se han observado alteraciones en el almacenamiento, la liberación y la eliminación de las catecolaminas que influyen en la función cerebral correspondiente a las regiones del locus cerúleo, la amígdala y el hipocampo.

La activación excesiva de la amígdala puede evitar que el cerebro exteriorice los recuerdos y hace que éstos queden almacenados en forma de pesadillas, vivencias retrospectivas y síntomas físicos6. Algunos investigadores han sugerido la existencia de una vulnerabilidad genética frente al TEPT, incluyendo la posibilidad de que las alteraciones neurológicas originadas en la fase intrauterina o durante la niñez puedan influir en el desarrollo de la enfermedad23.

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descartar el uso de sustancias y alcohol, así como la presencia de otras enfermedades psiquiátricas y de antecedentes de estrés vital9,10,15.

Es necesario evaluar en estos pacientes la presencia de signos indicativos de suicidio, especialmente en los consumidores de sustancias o de alcohol. Hay que preguntarles directamente respecto a sus ideas o planes de suicidio, y ayudarles a desarrollar un plan para controlar estos pensamientos o impulsos autodestructivos. El Department of Veterans Affairs ofrece en un breve formulario una lista de comprobación con seis elementos relativos al TEPT, para ayudar a los clínicos en la valoración de los pacientes; además, también ofrece herramientas de valoración más detalladas16.

Opciones terapéuticasEl tratamiento del TEPT consiste generalmente en una combinación de estrategias farmacológicas y no farmacológicas (psicoterapia) para reducir los síntomas. La psicoterapia puede incluir la terapia individual con un enfoque cognitivo-comportamental, la terapia de grupo, la exposición interoceptiva, los métodos de control de la rabia y la terapia de ensayo con visualización de imágenes. Una terapia relativamente nueva consiste en la participación de perros especialmente entrenados que ayudan a los veteranos con TEPT relacionado con las acciones de combate15,17-20.

Entre los medicamentos prescritos para ayudar a los pacientes con TEPT están los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), que representan el tratamiento medicamentoso de primera línea frente a este problema. En este grupo se incluyen la fluoxetina, la sertralina, el citalopram y la paroxetina. Frente a los síntomas específicos como las pesadillas, los bloqueadores alfa como la prazosina pueden mejorar la calidad del sueño21. Los pacientes con TEPT tienen una probabilidad mucho menor de experimentar una recidiva de su enfermedad cuando reciben tratamiento antidepresivo durante al menos un año9. Los ISRS son útiles en los pacientes con TEPT debido a que modifican los factores desencadenantes y reducen los sentimientos de temor, además de que también son eficaces para el control de los episodios de ansiedad, depresión y angustia. Por otra parte, reducen la agresión, la impulsividad y la ideación suicida, que se pueden asociar al TEPT16.

Son efectos adversos frecuentes de los ISRS la sedación, los mareos, el letargo y la cefalea. El inicio del tratamiento con cualquier antidepresivo puede

incrementar el riesgo de suicidio, de manera que se precisa una vigilancia estrecha de los pacientes, especialmente durante la fase inicial del tratamiento4.

La terapia individual con un enfoque cognitivo-comportamental ofrece a los pacientes con TEPT la posibilidad de hablar de la experiencia traumática con una persona que no representa ninguna amenaza para ellos y que les puede ayudar a conseguir una cierta perspectiva respecto a la experiencia5. El enfoque cognitivo-comportamental tiene utilidad para que los pacientes reconozcan y superen los pensamientos y creencias relacionados con el traumatismo a través de su educación respecto a las relaciones existentes entre los pensamientos y los

sentimientos, de la exploración de los pensamientos negativos más frecuentes, del desarrollo de interpretaciones alternativas y de la aplicación de perspectivas nuevas acerca de lo ocurrido. La terapia cognitivo-comportamental frente al TEPT implica una “exposición” detallada y gradual de los pacientes a los pensamientos, sentimientos y situaciones que les recuerdan el traumatismo sufrido17,18.

La terapia cognitivo-comportamental aplicada frente al TEPT también se debe centrar en la enseñanza de habilidades de superación, tal como ayudar al paciente a identificar los pensamientos, las creencias y las percepciones correspondientes a una situación dada, y a enmarcarlos de nuevo bajo una perspectiva más positiva. La terapia conlleva la identificación de los pensamientos negativos distorsionados y su sustitución por pensamientos más equilibrados. Además, también conlleva la práctica de métodos para su aplicación en situaciones de la vida real17.

La terapia de grupo puede tener utilidad en los pacientes con TEPT a través de la interacción de estas personas con otras que han experimentado sentimientos y traumatismos similares. Las redes sociales y las comunidades en internet también pueden ser útiles para reducir el aislamiento y el estrés de los pacientes con TEPT que no pueden salir de casa debido a problemas físicos o psicológicos9,15,22.

La exposición interoceptiva induce algunos de los signos y síntomas más frecuentes experimentados por los pacientes con TEPT, tal como taquicardia, mareos e hiperventilación. En combinación con la terapia cognitiva puede ser útil para modificar la interpretación velada de temor que hace el paciente de lo que le ha ocurrido15.

El control de la rabia puede ser útil para que el paciente controle sus sentimientos de cólera y los episodios frecuentes de rabia que son manifestaciones habituales del TEPT. Se centra en ayudar a los pacientes a reconocer los signos y síntomas de su rabia, y los elementos que la desencadenan; después, se intenta la definición de métodos eficaces para controlarlos. Los pacientes pueden mantener un diario en el que registran sus sentimientos en las situaciones actuales. La revisión de este diario puede ser útil para que adquieran un mayor grado de concienciación acerca de sus sentimientos y para reconocer las reacciones que muestran frente a los sentimientos de temor15,22.

También es importante el abordaje directo de las manifestaciones más problemáticas, como las pesadillas

¿Cuáles son los factores desencadenantes del TEPT?4,9,22

Los sentimientos o las actividades que pueden “desencadenar” la aparición de los síntomas del TEPT pueden ser internos o externos, y a menudo son los siguientes:

Factores desencadenantes internos

Rabia, cólera Ansiedad Tristeza Recuerdos de un acontecimiento traumático Sensación de soledad Sensación de abandono Sensación de frustración Sensación de falta de control Sensación de vulnerabilidad Palpitaciones o latido cardíaco excesivamente rápido Dolor, molestias Tensión muscular.

Factores desencadenantes externos Una discusión Ver directamente o a través de los medios de comunicación un acontecimiento traumático Ver una película o un reportaje de televisión que activen los recuerdos de un acontecimiento traumático Ser testigo de un accidente de automóvil, directamente o a través de las noticias Ciertos olores o sonidos Finalización de una relación Un aniversario Vacaciones Un lugar específico Ver a alguien que evoca recuerdos de un acontecimiento traumático.

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intrusivas y repetitivas que pueden formar parte del TEPT.

La terapia de ensayo con visualización de imágenes puede ayudar a los pacientes con TEPT a superar las pesadillas. Por ejemplo, al paciente se le puede pedir que imagine un mal sueño o una pesadilla, y que después modifique dicho sueño por otro con un resultado positivo. La prescripción de somníferos puede tener un carácter adictivo, de manera que no se recomienda19.

La enseñanza de los pacientes con TEPT de las estrategias de carácter práctico para la superación de lo que pueden ser síntomas intensos y perturbadores puede ser útil en el tratamiento del problema. De manera específica, ayudar a los pacientes a que aprendan a controlar sus sentimientos, a mejorar sus habilidades de comunicación y a utilizar las técnicas de relajación (meditación, respiración profunda, visualización de imágenes, música) siempre que experimentan sentimientos o sensaciones de malestar les puede ser útil para controlar sus propios síntomas emocionales y físicos17.

Respuesta frente a las vivencias retrospectivas: mantener la calmaPara ayudar a los pacientes que experimentan sentimientos disociativos o vivencias retrospectivas de carácter negativo es necesario mantener la calma y actuar sobre el problema específico. Hay que convencerles de que están en un sitio seguro y sugerirles la puesta en práctica de métodos de respiración profunda y de relajación muscular. A través de la identificación de las situaciones en las que aparecen con mayor probabilidad estas sensaciones y sentimientos podemos ayudar a nuestros pacientes a utilizar técnicas de distracción como la música, los movimientos y la meditación.

Característicamente, los pacientes con TEPT se sienten culpables, impotentes e inútiles respecto a los sentimientos que experimentan. Es necesario estimularles a que se hagan las preguntas siguientes con objeto de identificar los factores desencadenantes internos y externos que se pueden manifestar mediante un comportamiento destructivo.

¿En qué tipo de situación estoy? ¿Qué está ocurriendo a mi alrededor? ¿Qué tipo de emociones estoy

experimentando? ¿Qué pensamientos estoy teniendo? ¿Qué sensaciones tiene mi cuerpo?15,18

Una vez que conocen las respuestas a estas preguntas, los pacientes pueden empezar a desarrollar un plan personal para el control de los factores desencadenantes.

Cuando se prescriben medicamentos, el paciente tiene que saber que debe tomarlos en función de las instrucciones ofrecidas por el médico. Usted, como profesional de enfermería, debe educarles respecto a los efectos beneficiosos esperados y también respecto a las posibles reacciones adversas.

Es importante insistir en el tratamiento de los cuadros de abuso de sustancias, cuando existen. El abuso de sustancias o de alcohol puede reducir inicialmente las sensaciones de incomodidad en los pacientes con TEPT, pero en última instancia complica el problema. El tratamiento de ello puede incluir la desintoxicación en hospitalización y también la participación en grupos de recuperación y de apoyo por parte de personas que tienen el mismo problema.

Se deben recomendar las actividades de socialización; el retraimiento social y los problemas de relación interpersonal son manifestaciones frecuentes del TEPT. Los pacientes señalan a menudo sentirse emocionalmente insensibilizados o incapaces de conectar con las actividades cotidianas después de que han sufrido un episodio traumático. Usted puede ofrecerles información respecto a los especialistas y los grupos de apoyo existentes en la comunidad.

La educación es esencialUsted debe educar a los pacientes respecto a las características de la enfermedad, sus manifestaciones, los factores desencadenantes y las estrategias de superación. El aprendizaje de todo lo relativo a su enfermedad y el diálogo del paciente con otras personas que padecen el mismo problema pueden ser útiles para reducir la sensación de impotencia que experimentan muchos pacientes con TEPT.

También debe estimular a los pacientes a participar de forma activa en su propio plan terapéutico y a incrementar sus actividades de estilo de vida positivas, al tiempo que reducen las de carácter negativo18. Esta medida puede ayudarles a percibir una mayor sensación de control respecto al trastorno y también puede ayudarles a superarlo. N

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Joanne Lavin es directora de programas de enfermería y profesora en el York College, en Jamaica (Nueva York).

La autora declara que no existen conflictos de interés económicos relacionados con este artículo.