Enero 11, 2002 - LilleÍ N D I C E

EL ENTORNO DE LA PANTALLA 1Normativa y trabajo con pantalla 3Tecnologías de las pantallas 6Trabajo con pantalla y visión:ergonomía 8Nociones sobre ergonomía paraoftalmólogos 8

EL OJO FRENTE A LA PANTALLAAdaptación de la corrección óptica 22Estrategia visual - Oculomotricidad 32

CONFERENCIANTE INVITADO 33Blink rate, ocular surface area,meibomian secretion 33

EN LA PRÁCTICA 34Impacto ocular y visual del trabajo con pantalla 35Tratamiento del síndrome evaporativo debido al trabajo con pantalla 37

CASOS ESPECIALES 46Síndrome de ojo seco inducido por el uso de lentes de contacto 46Cirugía refractiva: aberraciones ópticas y trabajo con pantalla 48Deficiencia visual: ¿Contraindicaciones oftalmológicas al trabajo con pantalla? 50

I - EL ENTORNO DE LA PANTALLA

En esta primera parte, el profesor Pierre Catilina nosrecuerda el marco legal que regula el trabajo con panta-lla. El profesor subraya que la normativa ha quedadodesfasada y que ya no se adapta a las condiciones de tra-bajo actuales. Asimismo, también nos remite al concep-to de las pausas en el trabajo y señala que se está pro-duciendo un preocupante aumento de los casos de mio-pización, de síndrome de la pantalla de visualizaciónidiopático (SPVI), y de síndromes evaporativos. A con-tinuación, el Dr. Eric Varlet compara la tecnología delas pantallas con tubos de rayos catódicos con la tecno-logía de las pantallas de cristal líquido y presenta loselementos que son determinantes para la comodidaddel usuario. La Dra. Pascale Pouliquen presenta infor-mación detallada y precisa sobre ergonomía que le per-mite al médico del trabajo organizar adecuadamente el

Motor de Innovación

Nº: 3

COLOQUIO

Organizado bajo el auspicio del profesor de Oftalmología, Prof. J. F. ROULAND, este coloquio interdisciplinario se ha

llevado a cabo en la Facultad de Medicina.

Un grupo internacional, formado por una decena de participantes, ha permitido reunir a más de

350 Especialistas en Medicina del Trabajo y Oftalmólogos.

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puesto de trabajo. Finalmente, el Dr. Gérard Haensmaennel comunica los resul-tados obtenidos en un estudio epidemiológico en el que se compararon los sig-nos visuales objetivos y subjetivos de los trabajadores expuestos al trabajo conpantalla con los de los trabajadores no expuestos.

Normativa y trabajo con pantallaProfesor Pierre Catilina (Clermont-Ferrand)

I – Nacimiento – Evolución

La publicación en el Journal Officiel (Diario Oficial) del 24 de julio de 1977, de laOrden del 11 de julio de 1977, firmado por Pierre CABANES, Director de Rela-ciones Laborales, constituye el nacimiento de un "control médico especial", desti-nado a los empleados cuyo puesto exige trabajar con una pantalla del terminal.Según lo expuesto en dicho texto, esta necesidad se debe a la sospecha de posiblesperjuicios en el entorno laboral (radiaciones, excesiva utilización visual), y deberáser el médico quien evalúe el contenido de la prestación médica y el estudio de lospuestos de trabajo a efectos de su adaptación.

En 1977, realizar este tipo de trabajo era algo que se limitaba a muy pocas personas yse consideraba prácticamente confidencial. Pero las cosas han evolucionado tan rápi-damente que el Consejo de las Comunidades Europeas adopta la Directiva 90/270, de29 de mayo de 1990, en la que se definen las "disposiciones mínimas de seguridad"que se deberán aplicar a un trabajo de dichas características. En Francia, esta Directivase traslada muy rápidamente al Derecho Nacional y se publica el Decreto del 14 demayo de 1991, cuyo objetivo consiste en la "prevención de riesgos relativos al trabajocon equipos que incluyen pantallas de visualización". Esta Directiva pasa a ser conoci-da por todos los Médicos del Trabajo.

Haciendo un repaso de los dos textos que actualmente continúan siendo las refe-rencias de aplicación, se puede ver que, hasta el momento, existen tres reflexionesque justifican la publicación de estos textos:– el trabajo con pantalla representa una tecnología cuyo peso en la economía no

hará más que aumentar,– la necesidad de una ergonomía específica parece obvia y, por tanto, debe desa-

rrollarse,– todo este cambio debe estar acompañado del correspondiente control médico.

Si el ámbito comunitario inscribe la Directiva dentro del campo de la investigación delprogreso y de la protección social –el traslado obligatorio a derecho nacional francésconlleva, de hecho, a inscribir estas disposiciones en un decreto en Consejo de Estado,de acuerdo a lo dispuesto en el artículo L231-2 del Código Laboral– y restringido a laprotección contra agentes patógenos demostrados.

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II – Las disposiciones del decreto del 14 de mayo de 1991

A continuación se presenta un resumen de los puntos esenciales tomados directamen-te de las disposiciones habituales en las Directivas Comunitarias.

Las medidas en lo que respecta al puesto y las condiciones de trabajo se consideran priori-tarias y requieren una evaluación seguida de una respuesta ergonómica:• evaluar la ofimática y tomar las medidas necesarias,• seleccionar correctamente el material (pantalla, software),• adaptar correctamente el entorno general al puesto de trabajo (regulando correcta-

mente, por ejemplo, el equilibrio de luminancias...).

Es necesario dar formación e información a los empleados de forma que cada uno sepautilizar correctamente los diversos equipos y comprenda el beneficio de someterse a unbuen seguimiento médico.

El seguimiento médico es "obligatorio" e "individual":• no se deberá destinar un puesto de trabajo sin haber sometido al trabajador a un exa-

men médico previo que incluirá un examen oftalmológico tanto del ojo como de lafunción visual,

• realizar controles a intervalos regulares y en el momento en que se realicen los exá-menes periódicos,

• consultar al oftalmólogo desde el mismo momento en que se considere necesario.

Todo esto parece indicar que sería conveniente considerar el tratamiento de cualquierafección existente o intercurrente y, sobre todo, de hacer todo lo posible para permitiral interesado mejorar su capacidad funcional tanto ocular como visual.

III – El acta y las reflexiones de hoy en día

El Decreto del 14 de mayo de 1991 ha hecho que:

directamente se produjeran ciertos efectos indiscutibles:• al impulsar la adaptación ergonómica de los puestos de trabajo,• al ampliar y dinamizar el control médico y la mejora de la visión de los empleados.

Indirectamente, a que se produjeran ciertos efectos muy beneficiosos:• sobre la cantidad y sobre todo sobre la calidad del trabajo realizado,• y en salud comunitaria,• el examen visual llevado a término gracias al material de calidad puesto a disposi-

ción de los médicos del trabajo permite describir múltiples cosas, de proporcionarla ocasión para consultar al oftalmólogo y de beneficiarse de exploraciones com-plementarias (fondo del ojo, presión ocular), de permitir que se corrijan adecua-damente los diversos problemas de refracción, lo que representa una serie de ven-tajas en la vida cotidiana.

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El Mundo del Trabajo actual se aventura a adelantar dos ideas:

• El trabajo con pantalla no aporta más que disfunciones visuales (ametropías y pro-blemas de acomodación-convergencia), detectables en la población general.

• El trabajo con pantalla no provoca ninguna afección específica, tan sólo algunos pro-blemas de convergencia que dan lugar a fatiga visual. No obstante, y gracias a las pau-sas en el trabajo previstas por la normativa, se puede acabar con estos problemas.

No obstante, en estos 10 años se han producido muchos cambios que hacen necesarioque se complete, e incluso se modifique, este acta y estas reflexiones con las siguientesobservaciones:

– El trabajo con pantalla asociado sólo a trabajos de oficina, de carácter administrati-vo, es un concepto y una visión del año 1991 y que hoy en día se han quedado com-pletamente desfasados. Actualmente, la pantalla de visualización se utiliza tambiénen las fábricas para controlar y validar de forma continua los procesos de fabrica-ción; en los puestos de televigilancia, en las centrales de comunicación y en losservicios de atención al cliente...

– Y es precisamente por todo esto que el hacer pausas en el trabajo, como se indica endicho Decreto, resulte cada vez más difícil.

– Las quejas de los empleados son frecuentes y más numerosas de lo que se piensa–cabe destacar las dorsalgias y cervicalgias y, particularmente, las relacionadas con lavisión: el Síndrome de la Pantalla de Visualización (SPV) continúa estando de actua-lidad. Según PATEL, en 1991, los problemas visuales afectaban a un 57% de losempleados que trabajaban con pantalla; según JACKSON, en 1993, a un 71%;según SALIBELLO, en 1995, a un 75%, y como mínimo al 50% según THOM-SON en 1998.

– Al trabajo con pantalla se le imputan auténticos trastornos o afecciones, que tienensospecha de serlo o que deberían ser evaluados de forma específica:• se han identificado trastornos del funcionamiento oculopalpebral y de sus conse-

cuencias, por lo que es necesario trabajar en su prevención.

Los trabajos de PATEL (Reino Unido) y TSUBOTA (Japón) son relevantes, en lamedida que explican las constatadas quejas atribuidas al síndrome evaporativo ocularque provoca el trabajo con pantalla.

• La miopización, ya sea funcional u orgánica según la edad, asociada al trabajo y/o ala fijación pantalla, en la que se utiliza la visión de cerca, parece estar señalada ydenunciada por todas partes.

• Por último, apenas se ha tratado el tema que se menciona más adelante sobre la cargapsicosensorial asociada a la mirada y a la actividad cognitiva.

Explorar con la mirada para examinar, buscar, encontrar y también fijar, adquiririnformación…, y comenzar de nuevo y seguir así durante horas, representa una cargaen las que el consumo energético, el consumo metabólico y sus consecuencias todavíase desconocen del todo.

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En conclusión, el control médico periódico previsto por la normativa continúa estan-do de actualidad. El tema de la Prevención se ha de ampliar y enriquecer con nuevoshallazgos.

Teniendo en cuenta cómo han evolucionado las cosas, es verdad que el Decreto del 14de mayo de 1991 parece haberse quedado un poco corto en la actualidad. No obstan-te, pronto se considerará conveniente realizar algunos reajustes, sin que ello impliqueeximirse de las obligaciones, como se suele escuchar en estos momentos de reactuali-zación de la negociación empresarial. De ello dependen tanto la Protección de losempleados como la calidad del trabajo realizado.

Tecnologías de las pantallasDoctor Éric Varlet (Lille)

En la actualidad se utilizan dos tipos de pantallas. Se trata de pantallas con tubos derayos catódicos, cuyo uso es el más difundido, y las pantallas de cristal líquido (oLCD), de más reciente tecnología.

– Las pantallas con tubos de rayos catódicos se componen de tres partes: un cañón deelectrones, bobinas electromagnéticas (en principio de tres haces luminosos: rojo,verde y azul) y una cara anterior compuesta de un tubo al vacío y luminóforos, queemiten luz después de haber sido impactados por la radiación electromagnética. Unamáscara situada delante de los fósforos permite separar los tres haces luminosos einterviene en la calidad de la imagen. Las máscaras de nueva generación, tipoTrinitron, restituyen en cantidades más importantes una luz más cálida y más cómo-da para el usuario.

– Aunque las pantallas de cristal líquido, o LCD, presentan ventajas, también tieneninconvenientes con respecto a las pantallas con tubos de rayos catódicos:

VENTAJAS INCONVENIENTES– Ausencia de centelleo – Ángulo de visión más escaso– Ausencia de campo magnético – Mayor remanencia

importante – Una única buena resolución.– Correspondencia exacta entre

los píxeles de la imagen y los píxeles de la pantalla

Estas pantallas de cristal líquido o pantallas planas generan una imagen de calidadsuperior a la de las pantallas con tubos de rayos catódicos, en términos de contraste ylegibilidad. No obstante, las pantallas con tubos de rayos catódicos continúan siendola mejor elección para juegos o animaciones en los que sea necesario utilizar pantallasde gran tamaño, principalmente por razones de coste.

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Para las personas que sufren discromatopsia, se pueden regular los diferentes coloresque emite la pantalla y compensar de esta forma algunos problemas relacionados conla visualización de los mismos.

Los elementos de una pantalla que resultan determinantes para la comodidad del usua-rio son los siguientes:– la distancia entre dos píxeles de una pantalla o un pitch,– la frecuencia de refresco. Esta frecuencia debe ser superior a 95 Hz, con lo que se

evitará que la imagen parpadee,– la relación resolución/tamaño de la pantalla,– la temperatura de los colores,– el brillo, el contraste,– la tarjeta gráfica.

Pregunta: ¿Sirven para algo los filtros que colocamos delante de la pantalla?

Respuesta: Las pantallas con tubos de rayos catódicos emiten radiaciones esencial-mente electromagnéticas en el infrarrojo (IR) y ultravioleta (UV), sin emitir apenasrayos X. Los filtros disponibles en el mercado no bloquean más que los rayos UV y losrayos visibles, los menos peligrosos y también los menos presentes. Estos filtros resul-tan totalmente ineficaces contra la radiación electromagnética, la más nociva, y portanto carecen de verdadera utilidad. Es más importante comprobar que la pantalla quese utiliza cumple con la norma TCO. Esta norma sueca, más estricta que la anteriornorma MPRII, con mediciones realizadas a 30 cm de la pantalla, obliga a los fabri-cantes a disminuir la radiación electromagnética que emite la pantalla.

La pantalla de visualización se ha convertido en un elemento omnipresentetanto en el ámbito laboral como del ocio. El uso intensivo de la pantallaimplica una utilización excesiva de la vista, lo que puede provocar la des-compensación de una ligera ametropía o de una discreta anomalía oculomo-tora. Además, este esfuerzo de atención visual sostenido da lugar a que seproduzca una excesiva evaporación de la lágrima a través de diferentes meca-nismos (escaso parpadeo, aumento de la superficie de exposición ocular, alte-ración de la capa lipídica de las lágrimas), y que se ve aumentada debido acondiciones ambientales desfavorables (temperaturas elevadas, bajo grado dehigrometría, flujo de aire…). La eficacia de un control realizado por unoftalmólogo a pacientes que presentan síntomas frente a la pantalla estáestrechamente relacionada con su nivel de conocimiento de las especificacio-nes ergonómicas del trabajo con pantalla: de hecho, la prescripción de unacorrección óptica teniendo en cuenta la visión intermedia, la búsqueda de undiscreto equilibrio oculomotor, los simples consejos de emplazamiento uorganización durante el trabajo, constituyen pasos iniciales indispensablespara el alivio de estos sujetos.

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Trabajo con pantalla y visión: ergonomíaDra. Pascale Pouliquen,Dra. Marie-Christine Pouliquen,Dr. Gérard Hansmaennel,Prof. Claude Speeg-Schatz

Nociones sobre ergonomía para oftalmólogosDra. Pascale Pouliquen (Clermont-Ferrand),Dra. Marie-Christine Pouliquen (París)

I – Algunos grandes principios ergonómicos

1.1. EvitarAl distribuir un puesto de trabajo, se hará todo lo posible por evitarlos reflejos o centelleos en el campo de visión, la existencia de contras-tes excesivos y el uso innecesario de oculomotricidad y acomodación.Asimismo, se deberán evitar al máximo las idas y venidas inútiles de lamirada en busca de información visual distribuida de forma incohe-rente entre el escritorio, la pantalla y el teclado y que supondrían unexcesivo esfuerzo oculomotor y acomodativo.

1.2. RespetarEs necesario que se respeten estrictamente las posiciones de confortfisiológico y, en particular, la sinergia "visión de cerca-convergencia-posición del párpado-altura de la mirada).

Es imprescindible que el oftalmólogo sepa en qué punto debe elpaciente focalizar su atención visual a fin de que se beneficie de lacorrección óptica óptima para su distancia de trabajo, de modo que sefavorezca la visión intermedia.

2 – Fuentes de información durante el trabajo con pantalla

2.1. Documentos en papelSe deberá evitar el uso de todos aquellos elementos que produzcancualquier tipo de reflejo sobre los documentos: papel glaseado, carpe-tas transparentes, iluminación directa encima del usuario…

La forma en que se colocan los documentos en papel evita esfuerzos deadaptación visuales y oculomotores entre la pantalla y el papel, por loque la separación entre los documentos no deberá ser superior a 20 cm.Idealmente, el eje de lectura se sitúa ligeramente por debajo de la hori-

zontal pasando por los ojos. La iluminación de los documentos deberá ser como míni-mo de 300 lux.

El desequilibriodel contraste

Evitar

La sinergia entre• Visión de cerca• Acomodación

Corrección óptica• Adaptada• Visión intermedia

Respetar

Documentos• Sobre el plano

de trabajo• Dispersados• Mal iluminados

Evitar

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Utilizar un portadocumentos o un atril resulta útil para colocar eldocumento en forma vertical y acercarlo a la pantalla. El usuario dis-pone de dos posibilidades:

Podrá colocar:• ya sea el portadocumentos al lado de la pantalla, con lo que se favo-

rece la acomodación, pero se recarga la columna cervical al tenerque desplazar la cabeza con movimientos laterales, entre el documento y la pantalla,

• ya sea colocando el atril entre la pantalla y el teclado, con esta posición se respetamejor la columna cervical, pero supone un mayor esfuerzo de acomodación.

Sin embargo, en la práctica, el uso de un portadocu-mentos o de un atril suele considerarse poco prácticacuando se han de realizar cierto tipo de tareas de bús-queda en las que se han de consultar numerososdocumentos en papel y de forma muy rápida.Colocar los cuadernos u hojas de datos sobre ele-mentos de apoyo no resulta demasiado práctico,tanto porque causa molestias musculoesqueléticas co-mo porque requiere tiempo. El usuario tiene tenden-cia a colocar las hojas sobre el plano de trabajo y a elevarlo ligeramen-te a fin de reducir la distancia de lectura. Al hacerlo así, en los traba-jos de tecleado, esto va en detrimento de la posición que resulta cómo-da para las manos y los antebrazos.

2.2. El tecladoEl teclado deberá ser inclinable y estar colocado a suficiente distanciacomo para permitir al usuario apoyar sus antebrazos.

El teclado deberá tener una superficie mate y plana de forma que seeviten los reflejos. Las características de las teclas deberán facilitar suvisualización. Las inscripciones sobre las teclas deberán tener suficien-te contraste y ser lo suficientemente legibles a una distancia normal detrabajo. Finalmente, no se deberá dudar en proporcionar a los usuariosla formación pertinente en lo que respecta al uso de teclados: dehecho, si el usuario no conoce la distribución del teclado deberá reco-

rrerlo con sus ojos hasta encontrar el carácter que desea utilizar, lo que además de resul-tar fastidioso, consume mucho tiempo.

2.3. ¿Lámpara de escritorio?La lámpara de escritorio constituye, de hecho, una solución paliativa.Cuando se utilice se deberá tener en cuenta que es mejor optar por unailuminación difusa y homogénea de la habitación. Si el ambiente lumi-noso no es el óptimo y requiere el uso de una lámpara de escritorio, esta

última no deberá reflejarse sobre el escritorio ni sobre la pantalla ni sobre los accesorios delescritorio. Por otro lado, el usuario no deberá poder ver la fuente de luz directamente.

• Iluminación >300 lux• Distancia pantalla/

documento <20 cm

Aconsejar

• Teclado mate y plano• Teclas legibles• Formación para la

memorización delteclado

Aconsejar

Iluminación homogéneade la habitación

Recomendar

Portadocumentos Atril

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2.4. La pantallaLa pantalla no solamente es una fuente de información para el usua-rio, sino también una fuente de luz y de reflejos que pueden llegar acausar deslumbramiento.

2.4.1. Su colocación con respecto al usuarioLa pantalla deberá colocarse directamente enfrentedel usuario y no al lado. Se deberá poder orientar deforma vertical y se inclinará entre 5º y 20º con res-pecto a la vertical a fin de que quede colocada per-pendicularmente al eje de la mirada.

Se recomienda que entre el usuario y la pantalla se deje una distancia deentre 50 y 70 cm. De tal forma que para poder leer los datos de la pan-talla se utilice la visión intermedia. Con el fin de respetar la sinergiaentre la visión de cerca, la convergencia y el movimiento de bajar lamirada, el borde superior de la pantalla se deberá colocar entre 10° y20° por debajo del nivel de los ojos.

Se deberá tener especial cuidado en aquellas personas que padezcan presbicia: la pan-talla podrá colocarse todavía un poco más abajo del ojo, de tal manera que estas per-sonas puedan beneficiarse del área de corrección óptica dedicada a la visión interme-dia para poder así leer la pantalla a simple vista. En ocasiones resulta necesario utilizaralgún mueble que permita bajar el apoyo de la pantalla por debajo del nivel del planode trabajo.

La costumbre de colocar la pantalla encima de la unidad central estápor desaparecer, ya que normalmente implica elevar inútilmente lapantalla, lo que provoca dos consecuencias nefastas para el usuario: elbalanceo de la cabeza hacia atrás, con lo que se utiliza la columna cer-vical de forma excesiva; y una separación excesiva de los párpados, loque implica un aumento de la superficie ocular expuesta y un excesode evaporación lagrimal.

El oftalmólogo debe transmitir correctamente, en el momento de prescribir cualquiercorrección óptica, la noción de uso de la pantalla con el fin de adaptar la corrección ópti-ca y de poder permitir que el paciente pueda leer cómodamente con visión intermedia.Se deberán corregir todos los casos que presenten ametropía leve, incluyendo miopía.

2.4.2. Sus característicasLa calidad de la pantalla continúa siendo un elemento primordial paraoptimizar la comodidad. La pantalla deberá llevar tratamiento antirre-flectante y deberá poderse orientar a voluntad, tanto lateralmentecomo en altura, de forma que se puedan evitar los reflejos. La utiliza-ción de un filtro antirreflectante continúa siendo un remedio para salirdel paso al que sólo se deberá recurrir cuando con ninguna de las posi-

• Todos los casos deametropía (miopíasleves +++)

• La visión intermedia

Corregir

• Los filtrosantirreflectantes

• Que se acumule elpolvo en la pantalla

Evitar

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bilidades de emplazamiento se hayan podido eliminar los fenómenosde reflexión de la luz. Un efecto nefasto del filtro se debe a que dismi-nuye la calidad de la imagen y el contraste. Además, se puede añadirla acumulación de una capa de polvo sobre la pantalla. Quitar el polvode forma regular es un procedimiento sencillo que resulta muy útil.

2.4.3. Imagen de pantallaEs preferible que se utilice un contraste positivo, es decir, un fondo claro.Definitivamente, un fondo claro presenta menos limitaciones que un fondooscuro. Los colores más convenientes son los que están situados en la parte cen-tral del espectro visible (amarillo, verde y naranja), así como el negro y el blan-co. De hecho, nuestras posibilidades psicosensoriales se adaptan menos a loscolores situados a los extremos del espectro visible (el azul-violeta y, sobre todo,el rojo) y a ciertas combinaciones (rojo-azul; amari-llo-violeta). Se recomienda utilizar un máximo de 5colores por página-pantalla, así como el uso decolores de la misma gama. El entorno (en particu-lar, el fondo de la pantalla) y los diferentes elemen-

tos de diálogo (barra de aplicaciones, barra de herra-mientas, iconos, cuadros de diálogo) se visualizaránmejor con colores no saturados, mientras que para el tra-tamiento de textos y la hoja de cálculo es mejor utilizaruna imagen con caracteres oscuros sobre fondo claro. Porsupuesto, resulta esencial que el usuario pueda regular élmismo el brillo y el contraste.

Contraste de la Pantalla

Contraste negativo Contraste positivo (fondo claro)(fondo oscuro) A RECOMENDAR

Brillo del fondo > 10 cd/m2 Brillo del fondo; entre 150 y650 cd/m2

(mantener por debajo de 650)

Brillo de los caracteres: Brillo de los caracteres < 20 cd/m2

entre 30 y 120 cd/m2

Regulación por parte del usuario Regulación por parte del usuario(brillo caracteres/brillo fondo): (brillo caracteres/brillo fondo:entre 3/1 y 5/1 < 1/7)

Frecuencia de refresco vertical: 65 Hz Frecuencia de refresco vertical:mínimo 70 Hz, máximo 90-100 Hz

• El tratamientoantirreflectante de las pantallas

•Un fondo claro

Aconsejar

• Caracteres que tengan comomínimo:– Punto de matriz ≥ 7x9– Altura: entre 3,1 y 4,2 mm– Anchura: entre 2,26 y 3,75 – Espacio entre 2 caracteres: entre 0,5 y 1 mm– Interlineado: >1/2 de la altura del carácter

En la práctica• Aumentar el tamaño del carácter• Mantener la visualización de una

línea completa

Aconsejar

NEGATIVO

POSITIVO

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2.4.4. Aportación de las pantallas de cristal líquido (LCD) con respecto a las pantallas detubos de rayos catódicosLa tecnología de las pantallas de cristal líquido presenta claras ventajas: ausencia debarrido/exploración, mayor superficie de imagen con idéntico tamaño de pantalla,pantalla plana sin reflejos.

Además, a nivel ambiental, la emanación de calor es menor, así como las radiacionesemitidas.

2.4.5. Pantallas y radiacionesLas pantallas emiten diferentes tipos de radiaciones (ultravioletas, infrarrojos, camposelectromagnéticos de diferentes frecuencias, campos electroestáticos en particular encasos de escasa higrometría, rayos X de muy baja potencia en el caso de los tubos derayos catódicos). No obstante, a excepción de las radiaciones visibles, dichos rayos sonínfimos debido a que su intensidad es inferior a la de los Valores Límites de Exposición.En consecuencia, no representan un verdadero riesgo. Las nuevas tecnologías (panta-llas de cristal líquido y pantallas de plasma) han permitido disminuir aún más estosniveles.

2.5. Parámetros de imagen del cursor del ratónSe deberá regular el cursor (forma, nitidez en el momento de su desplazamiento) deforma que tanto si está estático como en movimiento resulte fácilmente visible.

3 – Mobiliario

El mobiliario se debe adaptar al usuario de la pantalla y, en particular, a su altura y asu lateralización (si es diestro o zurdo). Se deberá eliminar todo mobiliario no funcio-nal que obligue al usuario a adoptar malas posturas.

En todo momento el usuario deberá poder regular su mobiliario y adaptarlo a sus pro-pias necesidades y deseos. Se deberá dejar cierto grado de libertad y permitir que el usode otros periféricos o del teléfono se puedan integrar. Se conectarán los cables eléctri-cos e informáticos de forma que no invadan el área de trabajo.

3.1. El plano de trabajoSus características varían mucho: despacho clásico, mostrador de recepción, moni-tor de vigilancia, mueble específicamente concebido para el trabajo en pantalla yque deberá poderse ajustar en función de la altura del usuario. Particularmente enlos casos en que el trabajo requiera permanecer de pie y utilizar la pantalla, sería

recomendable utilizar soportes articulados que permitan adaptar elplano de trabajo a la altura de los distintos usuarios que puedan uti-lizar la misma pantalla.

Es preferible que el plano de trabajo sea mate para evitar los reflejos yque sea de color pastel para evitar que se produzcan importantes des-

• Los reflejos• El color negro• El color blanco

Evitar

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equilibrios de contraste. En ningún caso deberá ser negro o blanco. Sedeberá iluminar correctamente (200 a 300 lux cuando se utilicen pan-tallas con fondo oscuro, y de 300 a 500 lux cuando se utilicen panta-llas con fondo claro). Sus dimensiones deberán respetar algunos crite-rios (altura: de 65 a 74 cm, profundidad: de 80 a 110 cm, distanciadel plano de trabajo con respecto a la silla: de 20 a 25 cm).

3.2. AsientoDeberá ser regulable y con las características adecuadas: silla grandegraduable en cuanto a la altura; respaldo orientable, regulable en altu-ra y profundidad, que permita apoyar al máximo la zona lumbar.

Deberá ser estable y poderse desplazar con facilidad (son mejores lassillas con 5 patas para asegurar la estabilidad y que tengan ruedas).

Un reposapiés reducirá los fenómenos de estasis venosa. Se deberá dejar suficienteespacio para colocar las piernas.

4 – Persianas – Revestimientos

El usuario de la pantalla deberá poder ajustar cualquier foco lumino-so para adaptarlo a sus necesidades. Esto también incluye los revesti-mientos de las paredes y las persianas de las ventanas, que no deberíanser de color blanco. Para conseguir una buena difusión de la luz, serecomienda que el revestimiento de la pared sea mate y de color claro.Se deberán evitar los espejos y las superficies metálicas lisas. Asimismo,los uniformes de trabajo que suelen utilizarse en el ámbito médico

pueden ser fuentes de fatiga visual para el personal debido a la reflexión de la luz sobrelos tejidos blancos y sus reflejos en la pantalla.

Sería recomendable que la luz diurna se pudiese tamizar utilizando persianas venecia-nas con láminas horizontales.

5 – Luminaria

Es recomendable que la luz de las fuentes luminosas no sea directa, deahí la importancia de utilizar los sistemas de alumbrado fluorescenteque producen una luz tamizada.

Deberán estar bien graduadas y no parpadear.

Lo más idóneo es que iluminen homogéneamente toda la habita-ción. Hoy en día, una buena solución es la de utilizar focos que emi-tan una luz tenue, como los tubos fluorescentes y con fases alterna-das: los dos tubos que forman cada luminaria funcionan en fases

• Tonalidad mate• Color pastel• Iluminación:

– 200-300 cd/m2, si se trata deuna pantalla con fondo oscuro

– 300-500 cd/m2 si se trata de una pantalla con fondo claro

• Altura:– 72 - 74 cm

• Profundidad:– 80 - 110 cm

• Distancia/hasta la silla:– 20 - 26 cm

Aconsejar

• Las paredes blancas• Las persianas blancas• Las batas blancas

Evitar

Que las lucesparpadeen

ATENCIÓN CONLOS FOCOS

Causandeslumbramiento

Son fuente de calor

Evitar

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separadas, por lo que es indispensable que se cambien al mismo tiempo desde elmomento en que uno de los dos tubos comienza a fallar. Una ventaja de este siste-ma es que emite una luz difusa y no produce calor, a la vez que permite elegir entreuna amplia gama de colores.

El poder elegir el color resulta particularmente útil en el caso de habitaciones orienta-das al norte, en las que se recomienda utilizar colores cálidos.

El lugar de trabajo se debe iluminar correctamente:• La intensidad de la luz deberá ser más bien tenue en caso de que se utilicen panta-

llas con fondo oscuro: de 300 a 500 lux.• La intensidad de luz normal se recomienda cuando se utilicen pantallas con fondo

claro: de más de 500 lux.

6 – Emplazamiento de un puesto de trabajo con pantalla dentro de una habitación

La parte frontal del plano de trabajo deberá, en la medida de lo posible, colocarse asuficiente distancia de la pared de tal forma que el usuario pueda ir mirando a lo lejosde forma intermitente y relajar la acomodación, evitando así que se produzcan espas-mos acomodativos.

La colocación de las fuentes de luz con respecto a la pantalla se ha derealizar siguiendo dos principios: no debe verse ningún reflejo, no de-be verse ninguna fuente de luz dentro de los 30° por encima del eje delusuario. Algunos consejos resultan útiles para una mejor aplicación deestos principios. Es preferible que la pantalla se coloque perpendicu-larmente a las ventanas, ya que de otra forma éstas pueden reflejarse enla pantalla o convertirse en una fuente de luz que causaría deslumbra-miento en el campo de visión del usuario. La pantalla se deberá colo-car a una distancia no inferior a 1,5 metros de las ventanas.

Por otro lado, se recomienda que el plano de trabajo quede colocado entre dos hilerasde focos y no directamente debajo de un plafón, con lo que se evitará que cuando setenga que leer un documento que se haya colocado encima del escritorio no aparezcaninguna sombra encima del mismo.

7 – El entorno

Un entorno desfavorable repercute en las condiciones de trabajo. Loque resulta particularmente cierto en el caso de puestos de trabajo conpantalla en los que el usuario permanece estático, sin moverse de susilla. Además, existen un gran número de factores ambientales quefavorecen la sequedad del ambiente y hacen que el exceso de evapora-ción lagrimal sea aún mayor después de haber realizado un esfuerzo deatención visual frente a la pantalla. El control del ambiente luminoso

• Tabaco• Contaminación• Polvo

Etc…

Evitar

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es primordial y ya ha sido ampliamente discutido. Asimismo, la regu-lación del ambiente térmico (calefacción, aire acondicionado, radia-dores), del grado de higrometría y de la calidad de la ventilación tam-bién se han de tener en cuenta.

Por otro lado, algunos contaminantes son susceptibles de actuardirectamente sobre la película lagrimal y de desestabilizarla (humo deltabaco, contaminantes químicos, exceso de polvo). El ruido se consi-dera como otro factor de estrés y fatiga.

8 – Organización del trabajo

Para trabajar con pantalla se ha de hacer un uso excesivo tanto del sis-tema visual como oculomotor, lo que tiene cierto impacto sobre elequilibrio de la película lagrimal.

El trabajo se deberá organizar de manera que los períodos de trabajocontinuo con pantalla sean lo menos prolongados posible. Es indis-pensable que se alternen pausas en el trabajo, que pueden convertirseen verdaderos momentos de descanso. Si el perfil del puesto de traba-

jo del usuario lo permite, se puede incluso cambiar de actividad y dedicarse, como porejemplo, a tareas de archivo. Las pausas resultarán más eficaces si son frecuentes, decorta duración y se realizan antes de que aparezcan los signos de fatiga visual. Su dura-ción se adaptará en función de la intensidad del trabajo: 5 minutos cada 45 minutos,si se trabaja sentado, y 15 minutos cada 2 horas, si se combina trabajo en pantalla/diá-logo. Por otra parte, las pausas tienen la ventaja de permitir al usuario recuperar unritmo normal de parpadeo, que permite recuperar la integridad de la película lagrimal.

Al organizar el trabajo a nivel informático, se recomienda que se alternen las tareas querequieran mayor esfuerzo con actividades de menor esfuerzo. Para hacer un esquema,existen 3 tipos de trabajo a nivel informático: la recogida de datos, la consulta y lacorrección/concepción. Estos dos últimos corresponden a actividades de diálogo con

tiempos de fijación más largos, mientras que la recogida de datosrequiere alternar la consulta rápida y frecuente entre la pantalla, eldocumento y el teclado. Por tanto, la recogida de datos constituye unade las tareas más intensa y deberá, por tanto, alternarse con otras acti-vidades informáticas que requieran menos esfuerzo.

En cuanto a las medidas consistentes en pedirle al usuario que parpa-dee de forma regular o que dirija su mirada hacia un punto a lo lejospara relajar su acomodación, son ser ilusorias, ya que el sujeto olvidamuy rápidamente estas recomendaciones debido a las múltiples exi-gencias de su trabajo. Finalmente, no hay duda de que se debería limi-tar al máximo el estrés, que hace que aumente la sintomatología visualy ocular que se acusa.

• Temperatura– 20 - 24 °C

• Humedad relativa– 40 - 65%, como máximo– 60 - 65%

• Nivel de sonido– 55 dBA

• Velocidad del aire– <0,15 ms (invierno)– <0,25 ms (verano)

• Renovación del aire– 25 m3/hora/ocupante

Aconsejar

Pautas frecuentes• 5 minutos/

45 minutos para lastareas de búsqueda

• 15 minutos/2 horaspara tareascombinadas(pantalla/diálogo)

Alternar las tareas detipo informático

Aconsejar

• Realizar trabajos debúsqueda durantelargos períodos y sininterrupción

• Los factores de estrés

Evitar

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9 – Factores que causan fatiga

Diversos estudios epidemiológicos realizados en el mundo del trabajo, de los cualesuno se ha realizado recientemente en el este de Francia [1], han permitido establecercuáles son los factores que más pueden favorecer la aparición de fatiga visual en losusuarios de pantalla:– Algunos son propios del usuario (defectos visuales preexistentes, utilizar gafas

correctoras).– Otros están relacionados con la pantalla (distancia ojo–pantalla >50 cm, reflejos

sobre la pantalla, escasa resolución, falta de nitidez de los caracteres, inestabilidad dela imagen, luminancia sin ajustar, fondo oscuro).

– Otros conciernen al entorno (iluminación inadecuada, desequilibrio de la luz, aireseco).

– Y, finalmente, otros tienen su origen en el tipo de trabajo que se realiza (trabajarsobre todo con pantallas con fondo oscuro, largas jornadas de trabajo).

10 – Algunas especificaciones a tener en cuenta en pacientes que trabajan con pantallas

Al prescribir una corrección óptica, el oftalmólogo deberá tener en cuenta la distan-cia real de lectura en pantalla sin omitir una visión intermedia de calidad. Por otraparte, al paciente se le deberá hacer la mejor corrección posible sin pasar por alto laexistencia de cualquier leve ametropía, particularmente los casos de miopía leve a losque generalmente no se les suele prestar atención.

El examen de refracción se deberá completar con un examen minucioso de la oculo-motricidad. La insuficiencia de convergencia puede ser incapacitante, incluso cuandoel trabajo con pantalla sea poco frecuente (es muy probable que el usuario de la pan-talla estimule la convergencia de forma permanente y, de esta forma, se reeduque deforma espontánea).

Por otra parte, cuando un examen oftalmológico se realiza fuera de las horas de ofici-na, es posible que, por error, se considere que algunas anomalías de los párpados, dela película lagrimal o de la superficie ocular son moderadas y que no requieren tra-tamiento, cuando es sabido que la descompensación se produce al trabajar con panta-lla, debido a la intensidad de la actividad y al exceso de evaporación lagrimal.

Se deberá prestar especial atención a los pacientes que presenten síndrome de ojo seco,particularmente si es de naturaleza evaporativa y con un tiempo de ruptura de la pelí-cula lagrimal anormal, incluso si es mínimo.

Finalmente, el oftalmólogo deberá tener en cuenta algunos síntomas específicos rela-cionados con el trabajo con pantalla y tomar las medidas necesarias a la hora del diag-nóstico para diferenciar los tres tipos de síndromes que se observan en este campo:• El síndrome de la pantalla de visualización: se trata de una sintomatología inespecí-

fica de irritación ocular, de sensación de cuerpo extraño, de pesadez de párpados, de

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fatiga ocular, que aparece tras un intervalo de tiempo relativamente fijo, cuando serealiza un mismo tipo de trabajo con pantalla y en las mismas condiciones ambien-tales. Este síndrome puede ser posterior a la aparición de anomalías ergonómicas ode trastornos de refracción u oculomotricidad. Si no existe causa evidente, se hablade síndrome de la pantalla de visualización idiopático. Este último se debe muy pro-bablemente a la presencia de un mínimo síndrome de exceso de evaporación lagri-mal frente a la pantalla de visualización.

• El síndrome visual de la oficina ha sido objetivamente tratado por Franck [2] [3] [4][5] [6]. Las quejas relacionadas con los ojos y realizadas por el personal de oficinaque no utilizan pantalla muestran correlación con una alteración de la superficieocular relacionada con el verde de lisamina, con una reducción del tiempo de rup-tura de la película lagrimal y con un adelgazamiento de la capa lipídica de la pelí-cula lagrimal observada mediante interferometría.

• El síndrome del edificio enfermo [7] [8] [9] [10]: este diagnóstico de grupo se puedecomprobar en colectivos que trabajan en un mismo edificio mediante la presenciade signos oculares, nasales, orofaríngeos, sequedad de la piel, alteraciones del sueñodebidas al trabajo.

CONCLUSIÓN

Se debe tener especial atención con los sujetos que trabajan con panta-lla y no dudar en prescribirles una corrección óptica adaptada a la visiónintermedia.

Es necesario que se corrija cualquier tipo de ametropía, incluso si setrata de miopías leves, de forma que se respete tanto la acomodacióncomo la convergencia. Mediante sencillos consejos, el oftalmólogopuede ayudar a los pacientes a reducir los efectos de un exceso de eva-poración ocular producido por el trabajo con pantalla. Este mecanismopuede ocasionar descompensación de afecciones oculopalpebrales míni-mas preexistentes o incluso producir el síndrome de la pantalla de visua-lización idiopático.

La existencia de una queja funcional importante durante el trabajo conpantalla obligará que se replantee la abstención terapéutica sugerida porla pobreza de los resultados del examen oftalmológico realizado fuera deperíodo de trabajo intensivo y se anime al oftalmólogo para que vuelvaa examinar al paciente inmediatamente después de una jornada de tra-bajo con pantalla.

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12 BIBLIOGRAFÍA(1) Speeg-Schatz C., Hansmaennel G., Gottenkiene S ., Tondre M.Travail sur écran et fatigue visue-

lle et son évolution après prise en charge ophthalmologique J. Fr. Ophthalmol. 2001 ; 24(10) :1045-1052.

(2) Franck C. Eye symtoms and signs in buildings with indoor climate problems («office eye syndro-me»). Acta. Ophthalmol. 1986 ; 64 : 306- 11.

(3) Franck C., Skov P. Foam at inner eye canthus in office workers, compared with an average Danishpopulation as control group. Acta. Ophthalmol. 1989 ; 67 : 61-68.

(4) Franck C Fatty layer of the precorneal film in the «office eye syndrome» Acta. Ophthalmol. 1991; 69 : 737-743.

(5) Franck C., Skov P. Evaluation of two different questionnaires used for diagnosing ocular manifes-tations in the sick building syndrome on the basis of an objective index. Indoor. Air. 1991 ; 1 : 5-11.

(6) Franck C., Boge I. Break-up time and lissamine green epithelial damage in «office eye syndrome».Acta. Ophthalmol. 1993 ; 71 : 62-64.

(7) Sick building syndrome. Lancet 1991 ; 338 : 1493-4.(8) Bachmann M.O., Turck WAV, Myers J.E. Sick building symptoms in office workers: a follow-up

study before and one year after changing buildings. Occup. Med. 1995 ; 45 (I) : 11-5.(9) Dupery M., Segalen M. Le Sick building Syndrom: une étiologie peu connue. Arch Maladies

Professionnelles et de Méd. du Travail 1999 ; 60 (suppl. I) : 1-397.(10) Segalen M., Dupery M. Syndrome des bâtiments malsains («Sick Building Syndrome»). Une étio-

logie peu connue. Rev. Med. Travail 1999 ; XXVI (2) : 73.

13 DOCUMENTOS INRS DISPONIBLES EN INTERNETCail F. Présentation de l´information sur écran de visualisation. Revue bibliographique, ND 1928,1998, 8 p.Cail F. Travail sur écran de visualisation et santé. Revue bibliographique, ND 1938, 1997, 18 p.Cail F. Organisation temporelle du travail sur écran de visualisation, ND 1944, 1993, 6 p.Cail F. Tâches de conception assistée par ordinateur. Environnement physique et dimensionnement duposte, ND 2005, 1995, 8 p.Documentation INRS. Méthodes d´implantation de postes avec écran en secteur tertiaire, ED 51,1994, 2 p.Documentation INRS. Les écrans de visualisation. Guide méthodologique pour le médecin du travail.ED 666, 1998, 86 p.Documentation INRS. Mieux vivre avec votre écran, ED 712, 1988, 8 p.Documentation INRS. Le travail sur écran en 50 questions ED 728, 1995, 34 p.Vandevyer B. L´aménagement des bureaux. Principales données ergonomiques, fiche practique de sécu-rité ED 23, parue dans Travail et Sécurité, juillet-août 1990.

14 WEB SITES DE UTILIDADSite www.inrs.fr comprenant entre autre le Dossier INRS – Le travail sur écran: risques et prévention.http://www.inrs.fr/dossiers/trav_ecran.htm

Centre canadien d´hygiène et de sécurité au travail (CCHST / Canada). Ergonomie au bureau. Réglagedes chaises de bureau. http://www.cchst.ca/reponsessst/ergonomics/office/office.htm.

Université de Laval Canada. Guide de formation de la chaire en gestion de la santé et de la sécurité autravail dans les organisations Travail du bureau avec écran de visualisation. http://cgsst.fsa.ulaval.ca/contenu/ergo.pdf

L´aménagement du poste de travail à écran de visualisation, fiche technique de l´Association paritairepour la santé et la sécurité du travail «secteur des affaires municipales» (APSAM / Canada).http://www.apsam.com/FT13.pdf

Equipements de travail. Écran de visualisation, Service interne pour la Prévention et la Protection auTravail (SIPPT / Belgique). Arrêté royal du 27.08.93 relatif au travail sur des équipements à écran devisualisation (MB du 07.09.93)http://www.espace.cfwb.be/sippt/pg003.htm

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ASPECTOS PRÁCTICOS EN MEDICINA DEL TRABAJO:RESULTADOS DE UN ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICODr. Gérard Hansmaennel (Estrasburgo),Prof. Claude Speed-Schatz (Estrasburgo).

Encuesta epidemiológica transversal realizada con 814 personas expuestas y325 no expuestas, seguida de consejos en Medicina del Trabajo con estudiode la evolución de los trastornos visuales un año después de haberse dadodichos consejos.

ObjetivosLos objetivos de este estudio-acción son los siguientes:• Contribuir a la investigación en materia de riesgos relacionados con el trabajo con

pantalla (estudio transversal del tipo expuestos-no expuestos).• Permitir que los empleados expuestos participantes en este estudio puedan reducir

su fatiga visual proporcionándoles consejos de forma personalizada, tal como reco-mienda la Medicina del Trabajo, tras estudiar la relación estadística entre sus tras-tornos objetivos de la visión, sus trastornos subjetivos de la visión y algunos ele-mentos de sus condiciones de trabajo.

La población estudiada se compone de 814 empleados expuestos a un mínimo de cua-tro horas de trabajo con pantalla por día y 325 sujetos no expuestos (de edad y sexoequivalentes a los sujetos expuestos), reclutados en las mismas empresas y que se des-envuelven dentro del mismo contexto socioprofesional. El estudio epidemiológicotransversal se ha realizado a partir de un examen en profundidad de la visión realizadocon la ayuda de ortoptistas y de un cuestionario administrado por el médico del tra-bajo que se ocupaban principalmente de los trastornos visuales subjetivos y de ciertoselementos de las condiciones de trabajo.

Al estudio le siguieron una serie de consejos personalizados, que se facilitaron a todoslos empleados expuestos y a los empresarios, en materia de ergonomía del trabajo conpantalla y salud visual, orientándoles hacia un determinado tratamiento, en casonecesario.

Un año después de haber recibido los consejos, a los empleados se les sometió a unnuevo examen y se les pidió que rellenaran un nuevo cuestionario con el objeto depoder apreciar cuál había sido la evolución de sus trastornos visuales tanto objetivoscomo subjetivos.

Los análisis estadísticos se realizaron utilizando los programas estadísticos Epi-Info y SAS,con análisis factoriales y regresión logística. Todos los resultados que se presentan en esteestudio se evaluaron mediante análisis multivariado con nivel de significación 0,05.

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Primera parteEn primer lugar, nuestro estudio ha permitido confirmar que todos los signos subjeti-vos que estudiamos de fatiga visual debidos al ritmo de trabajo: sensación de ardor ypicor ocular, visión borrosa o doble posterior al trabajo, lagrimeo, pesadez y sensaciónde fatiga del globo ocular y los casos de cefaleas que, además, observamos que afectanparticularmente a las mujeres, fueron significativamente más frecuentes en el caso delos sujetos expuestos.

Asimismo, por una parte estudiamos la relación estadística existente entre estos signossubjetivos y, por otra parte, los trastornos objetivos de la visión o los elementos de lascondiciones de trabajo.

Los principales factores que parecen estar relacionados con estos signos subjetivosmolestos se encuentran en orden decreciente de probabilidad: • Esoforias/tropias.• Centelleo de la pantalla.• Tareas de búsqueda (mirar alternativamente un documento en papel y la pantalla) a

razón de más de 3 horas/día.• Miopía.• Fondo de la pantalla más oscuro que los caracteres.• Luminosidad inadecuada en el puesto de trabajo, según el empleado.• Mobiliario de oficina en malas condiciones.• Utilizar en pantalla el tamaño de fuente más pequeño.• Disposición no ergonómica del documento en papel (particularmente frecuente).• Insuficiencia de convergencia.• Reflejos sobre la pantalla.• Exoforias de cerca, detectadas en el visiotest, superiores a 4 dioptrías.• Astigmatismo.• Falta de fraccionamiento del trabajo en pantalla.• Tabaquismo pasivo y activo en el lugar de trabajo.

También se observa que por encima de las 4 horas diarias, aumentar el tiempo de tra-bajo con pantalla a 6 u 8 horas no constituye en sí mismo un factor que haga aumen-tar los signos subjetivos de fatiga visual. Sería más bien debido a las malas condicionesde trabajo o a ciertos tipos de tareas –como los trabajos de búsqueda– que los trastor-nos visuales subjetivos parecen aumentar paralelamente cuando se trabaja en esas malascondiciones o en ese tipo de tareas más intensas durante más horas al día. El tener quecambiar la mirada alternativamente entre un documento en papel y la pantalla cuan-do se realizan tareas de búsqueda parece ser particularmente agotador al no poderseevitar fácilmente cuando se ha de realizar a razón de más de 3 horas diarias.

Por otra parte, algunos trastornos objetivos de la visión se producen de forma signifi-cativamente más frecuente en los empleados que trabajan con pantalla en comparacióncon los no expuestos.

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Se trata de:• Utilizar corrección óptica en el trabajo.• Exforias de más de 7 dioptrías en visión de cerca.• Existencia de una corrección óptica en visión de lejos, independientemente del tipo

de trabajo.• Y, finalmente, una agudeza visual de lejos corregida, que significativamente suele ser

inferior a 10 décimas en al menos un ojo, en los sujetos expuestos.

Incluso cuando no se ha podido estudiar la agudeza visual no corregida con respecto alos usuarios de lentes de contacto, resulta bastante difícil comprobar que la agudezavisual de lejos en los sujetos expuestos es significativamente menos buena que la de losno expuestos, cuando de hecho los primeros suelen utilizar gafas correctoras con unafrecuencia significativamente mayor.

La posible relación entre miopía y trabajo con pantalla, aunque tradicionalmente no esreconocida, no se ha de excluir del todo ya que algunos otros autores han realizadocomprobaciones similares.

Este aspecto merece ser tratado más en profundidad a través de nuevas encuestas másespecificadas en este tema.

Finalmente, los casos de insuficiencia de convergencia se observan con una frecuenciasignificativamente menor en los sujetos expuestos que, en cierta manera, y posible-mente, ¡se reeducan al trabajar con una pantalla!

Segunda parteEn la segunda parte de nuestro estudio los empleados recibieron nuestras recomenda-ciones según los resultados de sus exámenes. También estudiamos la evolución de lostrastornos visuales y de las condiciones de trabajo durante el primer y segundo año trashaberles dado las recomendaciones iniciales.

De este modo hemos podido comprobar que la mayoría de los trastornos de agudezavisual que se observaron en el primer examen se pudieron corregir o mejorar, y queestas mejorías constituyeron el factor más determinante en la muy significativa reduc-ción de los signos subjetivos de fatiga visual relevados a un segundo plano.

En cuanto a las forias, se observó una mejoría objetiva de los trastornos tras un perío-do de reeducación ortóptica cuando se trataba de casos de exoforia.

En cambio no se ha constatado ninguna reducción objetiva de las esoforias, a pesar deque la mayoría de empleados opinó que la reeducación había resultado beneficiosa.Además, las mejorías que se obtuvieron a nivel de forias no parecen tener ninguna rela-ción estadística con la reducción de los signos subjetivos de fatiga visual.

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Entre uno y dos años después de que los empleados y los empresarios recibiesen losconsejos por parte de los médicos del trabajo, e incluso sabiendo que por razones sobretodo prácticas no sería posible que todos resultasen beneficiados, los índices más ele-vados de mejoría de las condiciones de trabajo los mostraron los empleados que habíanrecibido consejos personalizados de su médico del trabajo en materia de ergonomía deltrabajo con pantalla.

Sin duda alguna, y a partir de ese momento, estos empleados comenzaron a disponerde mejores armas con las que reclamar y conseguir, muchas veces, cualquier tipo demejora que consideraran necesaria.

Las mejoras organizacionales y, sobre todo, materiales que se obtuvieron están signifi-cativamente relacionadas con la reducción de los signos subjetivos de fatiga visual.

Las exigencias del trabajo con pantalla hacen necesario que la adaptación dela corrección óptica sea óptima. Se deberá prestar atención al tipo de ame-tropía que presenta el paciente y a las características ergonómicas del puestode trabajo con pantalla.

Algunos de los grandes principios que se derivan de las leyes de la óptica per-miten orientar mejor a los pacientes en la selección del tipo de correcciónpara sus gafas o lentes de contacto. Si en casos de corrección de ametropíasnormales la cirugía refractiva ha hecho claros progresos, todavía le queda unlargo camino en lo que respecta a la compensación óptica de la presbicia.

ADAPTACIÓN DE LA CORRECCIÓN ÓPTICADrs. Gilles Mignolet (Lille)

1. Recapitulación

1.1. Fusión – Visión binocular

La fusión entre las imágenes que se obtienen con el ojo derecho y el ojo izquierdoes posible gracias a la sinergia entre la acomodación y la oculomotricidad. Cuantomás de cerca se mira, mayor es la acomodación y la convergencia y más se baja lamirada. Como máximo, se tenderá al "estrabismo" mirando la punta de la nariz.Así, cuando entra en juego esta sinergia, el ojo efectúa un movimiento hacia abajoy hacia adentro.

Al bajar la mirada entre la visión de lejos y la visión intermedia el ángulo será de 20º y de18º cuando se baje entre la visión intermedia y la visión de cerca. Como máximo, y conrespecto a la horizontal, el ángulo al bajar la mirada será de aproximadamente 38º.

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1.2. Enfoque sobre el objeto en visión monocular

La acomodación permite al sujeto joven, emétrope1, utilizar tres distancias diferentesde visión (Esquema I):– la visión de lejos, que corresponde a fijación hacia el infinito,– la visión intermedia, para la que la distancia ojo/punto de focalización se sitúa entre

0,5 y 0,7 metros, – la visión de cerca, para la que la distancia es de 0,35 a 0,50 metros.

En el sujeto amétrope2 joven, la corrección óptica permite al sujeto que utiliza correcciónadaptada encontrarse en la situación de un sujeto emétrope, siendo su acomodación la querealiza la focalización necesaria para la visión intermedia y la visión de cerca. En casos depresbicia, la disminución de la acomodación dificulta la visión de cerca, posteriormentela visión intermedia y se necesita corrección mediante sistemas convergentes amplifi-cadores que compensen la pérdida de acomodación.

La obtención de una imagen nítida requiere al mismo tiempo la focalización sobre elobjeto y, en el caso de personas con visión binocular, una buena fusión tanto a nivelhorizontal como vertical.

3 zonas de visión• De lejos (VL)• Intermedia (VI)• De cerca (VP)

S: CórneaQ: Centro de rotación del ojo

Esquema I

1Emetropía: la visión es normal sin corrección óptica.2Ametropía: término que abarca la miopía, la hipermetropía y el astigmatismo (el astigmatismo puedeestar asociado a hipermetropía o a miopía).

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2. Especificaciones del trabajo con pantalla

Cuando se trabaja con pantalla, el usuario utiliza su visión intermedia para leer la pan-talla y su visión de cerca para visualizar el teclado (ver Cuadro I).

Esto hace que el usuario adapte su postura a estos requisitos visuales (Esquema 2):– inclina el cuerpo entre 5 y 10°– la cabeza entre 20 y 30°– el ojo entre 5 y 10°.

Para poder abarcar toda la información visual se necesita alternar el punto de focali-zación entre la pantalla, el teclado y los documentos en papel. A estos desplazamien-tos verticales se asocia igualmente la necesidad de visualizar la pantalla en su totali-dad. La amplitud de la exploración lateral que se realiza de derecha a izquierda depen-de del tipo de ordenador. Esta amplitud es de aproximadamente 40° en el caso deordenadores fijos, mientras que se sitúa por debajo de los 30° si se utiliza un ordena-dor portátil. Esto se explica por las características de los portátiles: pantalla máspequeña y más baja, distancia de trabajo más corta, posicionamiento de tipo dactilo-gráfico, más ergonómico.

Cuadro I

Distancias de uso

Lectura de la pantalla

Visión intermedia= 0,5 a 0,7 metros

Lectura del teclado

Visión intermedia= 0,35 a 0,5 metros

25

En el Cuadro 2 se resume la influencia del tipo de puesto de trabajo sobre la explora-ción que se realiza con la mirada. Estos datos permiten explicar por qué, contraria-mente a la idea preconcebida, los ordenadores portátiles requieren menos uso visualdebido al ahorro que se obtiene a nivel de adaptación oculomotora y acomodativa.

Tipo de exploración que se realiza Tipo de ordenadorcon la mirada Fijo Portátil

Vertical

Horizontal

3. Utilización de lentes correctorasCuando se trabaja con pantalla, los cambios de posicionamiento del ojo hacen que losvalores del eje visual cambien con respecto al centro del cristal.

En primer lugar, la inclinación de la mirada por debajo de 5 a 10° requiere que la incli-nación de las lentes correctoras sea de aproximadamente el mismo ángulo a fin de que

InclinacionesCuerpo = 5 a 10°Cabeza = 20 a 30° (variable)

Esquema 2

Rotación ocular durante el trabajo con pantalla

Cuadro 2

Horizontal

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el eje visual y el plano visual permanezcan perpendiculares. Por lo general, el ópticosuele tener en cuenta esta limitación en el momento de graduar las lentes. En segundolugar, en visión de lejos, el eje visual pasa al centro del cristal mientras que, en el casode la visión intermedia y la visión de cerca, se desplaza ligeramente hacia abajo con res-pecto al cristal (Esquema 3). Este descentramiento provoca aberraciones ópticas3.

Isometropías4

MiopesEste descentramiento del eje visual con respecto al centro del cristal hace que el rayoluminoso se desvíe hacia abajo (efecto prismático centrífugo), lo que provoca que, con-secuentemente, se produzca un ensanchamiento del campo visual debido a la lentecorrectora y una menor utilización de la motricidad ocular (Esquema 4).

InclinacionesTronco = 5 a 10°Cabeza = 20 a 30° (variable)

Esquema 3

Posicionamiento de las lentes correctoras a utilizar al trabajar con pantalla

Lentes correctoras

3Aberraciones ópticas: defectos inherentes a todo tipo de lente óptica.4Isometropía: corresponde a un estado visual sin mayor diferencia de refracción entre los 2 ojos.

27

Hipermétropes

En cambio, en el caso de la hipermetropía los rayos luminosos se desvían hacia arriba(efecto prismático centrípeto), lo que hace que, consecuentemente, se produzca unestrechamiento del campo visual debido a las lentes correctoras y una excesiva utiliza-ción de la oculomotricidad.

En resumenEn el caso de la isometropía, la interposición de los cristales es la causa de que se pro-duzca un desplazamiento virtual vertical del objeto, pero al ser éste bilateral y simétri-co no tiene ninguna consecuencia para la fusión entre las imágenes del ojo derecho ydel ojo izquierdo.

Desviación amplificada hacia abajopor las lentes correctoras

En caso de miopíaDesviación

Motricidad ocular que se necesita

Esquema 4

Lentes correctoras para miopes

Esquema 5

Lentes correctoras para hipermétropes

Desviación reducida hacia abajopor las lentes correctoras

En caso de hipermetropíaDesviación

Motricidad ocular que se necesita

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Anisometropía5

En el caso de anisometropía, la corrección óptica es muy diferente entre el ojo derechoy el ojo izquierdo. En consecuencia, las lentes correctoras hacen que la imagen cambiey se sitúe claramente más arriba de un lado que de otro. El anisométrope se ve, portanto, obligado a compensar este fenómeno tratando de fusionar estas dos imágenes,mientras que la reserva fusional en motricidad vertical es extremadamente escasa. Estohace que en el caso del anisométrope se produzca una importante fatiga visual dada laimposibilidad de fusionar estas dos imágenes.

Aberraciones de las lentes oftálmicasSe suman a los efectos prismáticos anteriormente descritos.

El descentramiento de la mirada con respecto al centro de la lente provocará unaumento de las aberraciones geométricas y cromáticas: aberraciones esféricas, astigma-tismo de oblicuidad, difracción, modificaciones cromáticas.

En conclusiónEl trabajo con pantalla es la causa de que se produzca un aumento de las aberra-ciones ópticas relacionadas a la interposición de un cristal de lente correctora debi-do a que la mirada se dirige hacia abajo. Por consiguiente, es importante que se uti-licen cristales que tengan la menor cantidad de aberraciones posibles, es decir, cris-tales de buena calidad: es preferible que los cristales sean puntuales, asféricos y anti-rreflectantes.

4. Corrección de la presbiciaPor las propias características de exploración vertical yhorizontal de la mirada, se deberá tener en cuenta queen caso de presbicia la lente requiere un campo visuallo más libre posible de aberraciones al enfocar hori-zontal y verticalmente.

Lentes progresivasLas lentes progresivas clásicas permiten utilizar un cam-po visual para la visión de lejos que también es adecuadopara la visión de cerca. Sin embargo, el campo de visiónintermedio suele estar limitado (Esquema 6).

Es preferible que se recomienden las lentes progresivasestáticas para las que la progresión es la más alta, peroque permiten un campo más amplio en el caso de lavisión intermedia.

Esquema 6

Zonas de visión de la lente progresiva

5Anisometropía: evidente diferencia de refracción entre los dos ojos.

Áreas de aberración

Porción de progresión

visión intermedia

Zona devisión de cerca

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Tradicionalmente, la potencia de las lentes progresivas consiste en corregir la ametro-pía de lejos, añadiendo progresivamente y de arriba abajo una dioptría "positiva".

Lentes "decrecientes" para visión de cerca o lentes "de cerca"La lente decreciente se adapta particularmente al tra-bajo con pantalla debido a que favorece la visiónintermedia y la visión de cerca. De hecho, por suconcepción, el campo horizontal en estos dos tiposde visión es amplio (Esquema 7). Además, tiene uncoste claramente inferior al de las lentes progresivas

de buena calidad (aproximadamente 125 € el par).

El concepto de lentes decrecientes es diferente debidoa que la prescripción se basa en la corrección que senecesita en el caso de visión de cerca a la que añadi-mos una dioptría "negativa", que variará según lasgraduaciones que se fabriquen (–0,75 a –1,50 diop-trías). Por otro lado, la selección de la lente decrecien-te se hará en función de la edad del sujeto con presbi-

cia y de su poder acomodativo residual. Entre más nivel de presbicia tenga elsujeto, más alta puede ser la reducción (-1,50 dioptrías). Entre más joven sea el sujetocon presbicia, más baja deberá ser la reducción (0,75 dioptrías).

Lentes trifocalesLas lentes bifocales no se adaptan al trabajo con pantalla debido a que no incluyen másque una visión de lejos y una visión de cerca.

En compensación, las lentes trifocales incluyen 3 áreas ópticas diferentes que integranlos 3 tipos de visión (Esquema 8). Sin embargo, pronto dejarán de utilizarse y sólo sefabrican bajo pedido.

Aunque lamentablemente están a punto de desaparecer del mercado, las lentes trifo-cales constituyen una solución que valdría la pena mantener.

Esquema 7

Zonas de visión de la lente decreciente

VI

VP

Esquema 8

Tipos de lentes trifocales

30

5. Utilización de lentes de contactoLa lente de contacto sigue el movimiento del ojo y por consiguiente la bajada de lamirada cuando se trabaja con pantalla. No produce aumento del efecto prismático.

Lente para visión simultáneaActualmente, se considera la lente de mayor pres-cripción. Las lentes progresivas blandas incluyenuna área de visión de lejos centrada y una área devisión de cerca periférica, en forma circular que,dependiendo de las graduaciones, lleva un anillo detransición de la visión intermedia. En ocasiones, ladisposición de estas áreas está invertida.

Estas lentes presentan el problema de su centrado.De hecho, todo descentramiento conlleva el riesgode que el eje visual pase por una zona de correcciónóptica no adecuada para la visión que se necesita.

Lente para visión alternadaExisten dos tipos de lentes, aunque se emplean poco:– las lentes difractivas blandas o rígidas,– las lentes rígidas progresivas.

6. Cirugía refractivaLa cirugía refractiva trata de compensar la ametropía y puede actuar a diferentesniveles.

A nivel de la córneaEn la actualidad, el láser Excímer permite remodelar la córnea, ya sea a nivel de lasuperficie (PRK), ya sea dentro del estroma corneal (LASIK), ya sea debajo de una capadel epitelio corneal (LASEK). Estas técnicas permiten tratar las ametropías más comu-nes (miopía, hipermetropía, astigmatismo).

En cambio, con estas técnicas todavía no se ha podido resolver el problema de la pres-bicia y los intentos de remodelación del ápex corneal en microsuperficie progresiva nohan resultado satisfactorios.

A nivel del cristalinoSe pueden intercalar implantes intraoculares bifocales y multifocales.

Esquema 9

Lentes progresivas blandas

VP

VL

31

A nivel de la escleróticaLa técnica de Schaschar consiste en la inserción de una banda de expansión escle-ral. Esta teoría es seductora, pero está limitada por la pérdida de eficacia que se pro-duce con el tiempo y por problemas relacionados con la tolerancia de las bandasintraesclerales.

CONCLUSIÓN

En el caso de sujetos con presbicia, las lentes "decrecientes" parecen serlas que se adaptan mejor. Se consideran como el producto por excelen-cia para el puesto de trabajo. Sin embargo, sólo se deben prescribircomo complemento de otras lentes que se utilicen en la vida diaria, yaque no incluyen la corrección óptima para la visión de lejos y presentanproblemas de tolerancia en el caso de los anisométropes.

Cuando se trabaja con pantalla, las lentes destinadas a corregir la pres-bicia presentan más limitaciones. Lo más seguro es que su uso se reco-miende en caso de sujetos que ya se hayan adaptado a las lentes de con-tacto y desarrollen presbicia. Por tanto, la elección de esta lente se haráesencialmente en función del índice de satisfacción del paciente. Encasos de anisometropía será mejor recomendar el uso de lentes de con-tacto, debido a que facilitan la compensación óptica. Nunca se deberápasar por alto la utilización de las lentes adecuadas para el trabajo conpantalla: es parte integrante de la filosofía de la ergonomía que optimi-za la adaptación del entorno del puesto de trabajo al sujeto.

32

Los movimientos oculares intervienen en la percepción visual cuando se realizauna tarea compleja, como es el trabajo con pantalla. El sistema de análisis sedescompone desde la zona de la retina especializada para la visión de colores, elmovimiento, la visión de las texturas o la visión en tres dimensiones.

ESTRATEGIA VISUAL – OCULOMOTRICIDADDr. Xavier Zanlonghi (Nantes)

Como primera noción recordar que la visión nítida, la visión de 10/10, tiene lugar úni-camente a nivel de la fóvea, por lo que la visión periférica no es una visión con detalle.

La segunda noción importante tiene que ver con que, en términos de ergonomía, sedebe pensar en visión periférica y no únicamente en agudeza visual.

La estrategia visual se ha utilizado sobre todo para estudiar la calidad de la visión al leercuando existen quejas específicas con respecto a la lectura o en algunos casos concre-tos, como serían los pacientes con daños cerebrales.

También la utilizamos para entender objetivamente algunos casos como, por ejemplo,cuando una persona afirma no tener problemas para leer en papel, pero se queja detener problemas al leer la pantalla.

Para evaluar la oculomotricidad se utiliza un registrador de lectura que relaciona losmovimientos oculomotores con las presentaciones de escenas visuales.

Una lectura inadecuada hace que se tenga que ir consultando la línea anterior repeti-damente, provoca temblores de la mirada, etc.

Cuando se registra el tipo de estrategia de lectura de una secretaria en comparación alde una persona que rara vez utiliza pantalla, se comprueba lo importante que es apren-der a trabajar con pantalla.

Una persona que ha recibido formación sobre el trabajo con ordenador tendrá unamirada más orientada, más precisa que una persona que no haya recibido formación yque cansará antes su mirada al buscar, por ejemplo, la ubicación de las teclas en el tecla-do o al explorar con su mirada cuando busque una función.

En conclusión, se ha de recordar que la función visual no se puede separar del controloculomotor, de ahí el interés de estudiar la oculomotricidad en su conjunto incluyen-do la estrategia de mirada.

Finalmente, no se ha de olvidar la importancia de las tres O: Oftalmólogo, Ortoptista,Óptico; siendo esencial el papel de este último en caso de que sea necesario utilizar gafas.

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III - CONFERENCIANTE INVITADO

Con frecuencia, el trabajo con pantalla de visualización viene acompañadode fatiga ocular. La hipótesis del Prof. Tsubota es que, en más del 60% deestos casos, esta fatiga provoca sequedad ocular.

Blink rate, ocular surface area, meibomiansecretionProf. Kazuo Tsubota (Tokio, Japón)

La hidratación de la superficie ocular se debe a un frágil equilibrio entre:– la secreción de la película lagrimal (1)– su evaporación (2)– su reabsorción a través de los canalículos (3)

Gracias al parpadeo es posible evitar la desecación de la superficie ocular. Así, cuandose sopla aire seco sobre la superficie ocular, se incrementa el número de parpadeos porminuto, con lo que se compensa la evaporación de la película lagrimal.

El Prof. Tsubota llama nuestra atención sobre la complejidadde la relación entre la velocidad de parpadeo y la sequedadocular, y subraya que un individuo normal suele parpadearaproximadamente 20 veces por minuto.

Un paciente aquejado de sequedad ocular, y que sufre de undéficit de producción lagrimal, parpadea hasta 200 veces porminuto. Por tanto, una velocidad de parpadeo superior a la

normal se considera como un signo de sequedad ocular. No obstante, una velocidad deparpadeo reducida puede provocar sequedad ocular.

Varios factores ocasionan una disminución de la velocidad de parpadeo:1) el hecho de estar concentrado en una tarea,2) el trabajo con pantalla,3) el leer con poca luz.

Otro factor que influye en la velocidad de parpadeo es la temperatura. Un estudio rea-lizado por Ponder en 1928 demuestra que la velocidad de parpadeo no aumenta por elhecho de que un sujeto esté dentro de una sauna aunque el ambiente esté muy seco.De hecho, cuando la temperatura exterior aumenta, aumenta la temperatura de la cór-nea y el paciente parpadea más.

La evaporación de la película lagrimal también tiene relación con el área de superficieocular expuesta.

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Cuando se dirige la mirada hacia abajo (al leer un libro, por ejemplo) se produce unareducción del número de parpadeos por minuto. Cuando se dirige la mirada hacia arri-ba, como cuando se trabaja con pantalla en una mala postura, la velocidad de parpa-deo aumenta para compensar la evaporación debida a una mayor hendidura palpebralque hace que la superficie ocular expuesta sea mayor.

¿Cómo utilizar estos conocimientos teóricos para combatir la evaporación lagrimal al tra-bajar con pantalla?Teniendo en cuenta los elementos arriba indicados, las medidas a tomar son:1) aumentar la velocidad de parpadeo,2) disminuir el área de superficie ocular expuesta, y,3) activar las glándulas de Meibomio. En caso de sequedad ocular, el orificio de la

glándula puede quedar parcialmente obstruido. El Prof. Tsubota recomienda a suspacientes que se coloquen una compresa de agua caliente una vez por día duranteunos 10 minutos.

El Prof. Tsubota concluye su intervención presentando tres productos desarrolladosen su laboratorio y comercializados en Japón: una película antirreflectante, destinadaa los niños, que debe adherirse sobre la pantalla de los videojuegos tipo Game Boy;dos láminas termógenas desechables, con temperatura controlada, que debe colocar-se sobre los párpados para licuar la fase lipídica y facilitar así la salida de las secrecio-nes lagrimales.

El tercer producto consiste en un par de gafas cuya montura lleva una cámara lateralque contiene una esponja húmeda y que el Prof. Tsubota normalmente utiliza ya queél mismo padece de sequedad ocular intensa.

IV – EN LA PRÁCTICA

Desde el primer estudio epidemiológico, que data de 1974, hasta los estudiospublicados al inicio de los años 90, es importante que no se pasen por altolas numerosas contradicciones que existen entre los resultados.

Dos tipos de sesgo experimentales pueden explicar tal discordancia: la fre-cuente ausencia de un grupo control con el que poder comparar al grupo deempleados que trabajan con pantalla y la falta de seguimiento longitudinalde las poblaciones estudiadas.

De los siguientes diez años, hay una serie de hechos destacables a los quedeberíamos prestar especial atención:

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Impacto ocular y visual del trabajo con pantalla:datos epidemiológicosDr. Carina Koppen (Amberes, Bélgica)

– En 1992, Sheedy consultó a 1.307 optometristas. Para el 55% de ellos, las perso-nas que trabajaban con pantalla presentaban síntomas específicos relacionados concondiciones de deslumbramiento, visión próxima al ángulo estrecho y problemasposturales.

– Para Salibello, la prevalencia de los síntomas en 324 personas que trabajaban conpantalla como mínimo dos horas al día fue del 75%. Los síntomas más frecuentesfueron fatiga ocular (65%) y dolor de cabeza (45%), los cuales están estrechamenterelacionados.

– El paciente tipo era una mujer de 38 años, ligeramente miope, que trabajaba conpantalla una media de 5 horas diarias desde al menos 5 años y padecía dolor de ojosy migraña.

– Sin embargo, esta mayor prevalencia de los síntomas en mujeres no se ha observadoen todos los estudios. La existencia misma de problemas específicos relacionados conel trabajo con pantalla ha sido discutida en varios estudios.

Por tal motivo, el equipo de Cole comparó a 692 personas que trabajaban con pan-talla con 624 individuos controlados, y no encontró ninguna diferencia significativaen la prevalencia de los trastornos oculares y visuales. La necesidad de utilizar correc-ción óptica parece ser un factor más importante en la aparición de los síntomas quela utilización o no de una pantalla de visualización. Por el contrario, para Jackson,los problemas ergonómicos son más importantes que la existencia de un defecto decorrección.

Estos resultados demuestran perfectamente el hecho de que, hasta la fecha, no se hallegado a ningún consenso, a pesar de haberse utilizado una metodología más riguro-sa que la utilizada en el pasado.

Que el trabajo con pantalla sea la causa directa de los trastornos oculares y visuales, oque sirva para poner de manifiesto un defecto de corrección subyacente, continúa sien-do un debate abierto.

Además, hay un hecho que no se puede negar: una gran proporción de trabajadorescon pantalla se queja de una forma o de otra de problemas oculares.

Los estudios más recientes de la literatura hacen resaltar dos informaciones esencialespara comprender la astenopia asociada al trabajo con pantalla:

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– La existencia del síndrome de ojo seco se muestra significativamente asociada a laaparición de astenopia en los empleados que trabajan con pantalla.

– Los factores psicológicos también intervienen en la aparición de trastornos. Dehecho, el equipo de Mocci ha demostrado que en el seno de un grupo de individuossin defectos de corrección y que trabajan con pantalla en buenas condiciones ergo-nómicas, las presiones psicológicas debidas a la existencia de conflictos entre colegas,a la subvaloración de la capacidad profesional o a la sobrecarga de trabajo se corre-lacionan con la aparición de los síntomas.

Por el contrario, el apoyo entre compañeros es un factor moderador en la relaciónentre los conflictos de grupo y las quejas de trastornos visuales.

Concluiré citando a Thomson, para quien la mejoría de los problemas asociados al tra-bajo con pantalla requiere un enfoque holístico que tenga en cuenta la ergonomía delpuesto de trabajo, los hábitos de trabajo y los factores psicológicos, así como los datosoptométricos.

BIBLIOGRAFÍACole B.L., Maddocks J.D., Sharpe K. Effect of VDUs on the eyes : report of a 6-year epidemiologicalstudy. Optom. Vis. Sci., 1996, 73 (8) :512-28.Jackson A.J., et al. Vision screening, eye examination and risk assessment of display screen users in alarge regional teaching hospital. Ophthalmic Physiol. Opt., 1997, 17 (3) : 187-95.Mocci F., Serra A., Corrias G.A. Psychological factors and visual fatigue in working with video displayterminals. Occup. Environ. Med., 2001, 58 (4) : 267-71.Nakaishi H., Yamada Y. Abnormal tear dynamics and symptoms of eyestrain in operators of visual dis-play terminals. Occup. Environ. Med., 1999, 56 (1) : 6-9.Salibello C., Nilsen E. Is there a typical VDT patient? A demographic analysis. J.Am. Optom. Assoc.,1995, 66 (8) : 479-83.Sheedy J. E. Vision problems at video display terminals : a survey of optometrists. J.Am. Optom. Assoc.,1992,63 (10) : 687-92.

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Tratamiento del síndrome evaporativo debido al trabajo con pantallaProf. Jean François Rouland (Lille),Dr. Michel Guillon (Londres, Reino Unido),Prof. Pierre Catilina (Clermont-Ferrand)

El trabajo con pantalla es la causa de que se produzca un exceso de evapora-ción lagrimal cuyos mecanismos son complejos e intrigantes. El síndromeevaporativo puede manifestarse por la aparición de síntomas oculares ines-pecíficos. En ocasiones provoca descompensación o da lugar al síndrome deojo seco. Este síndrome asocia, junto al componente funcional, la desestabi-lización de la lágrima que se cree debida a la reducción del tiempo de rup-tura de la película lagrimal. La desecación de la superficie ocular provocadapor una excesiva evaporación puede tener repercusiones a este nivel, comosería la aparición de alteraciones corneoconjuntivales; las de tamaño peque-ño se pueden poner fácilmente de manifiesto mediante la tinción de la super-ficie ocular con fluoresceína o verde de lisamina.

El exceso de evaporación lagrimal se debe engran parte a factores propios de la pantalla queaumentan el tiempo y la superficie de exposi-ción de la lágrima a la evaporación.

El aumento del tiempo de exposición que favorece laevaporación de la lágrima es debido a la disminucióndel parpadeo por inhibición central. En efecto,mientras se trabaja con pantalla, la actividad cerebralse focaliza sobre la recogida de información, tarea enla que el mínimo parpadeo resulta "molesto". Elesfuerzo de atención visual para mejorar la percepciónvisual que provoca la disminución del parpadeo porinhibición central da lugar a un aumento de la eva-poración y desecación de la superficie ocular. Comoresultado se produce una activación de los receptoresnociceptivos y aparecen molestias funcionales que,fuera del ámbito del trabajo con pantalla, provocaríanel parpadeo destinado a rehidratar la superficie ocu-lar. La inhibición central hace que este fenómenocompensador no se produzca; por ello, la desecaciónocular y los síntomas persistirán mientras el sujetocontinúe utilizando la pantalla.

El segundo factor inductor de exceso de evaporación,el aumento de la superficie de evaporación, se produ-

Visualización con luz azul de la ruptura de la película lagrimal tras la instilación

de fluoresceína

Inhibición central

Parpadeo sin adaptar

Evaporación

Sequedadcon Activación de

los R. nociceptivos (molestias)Incapaces de combatir la inhibición

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ce debido al esfuerzo de atención visual que hace abrir los ojos desmesuradamente, enparticular por la contracción del frontal (I).

Este fenómeno suele verse aumentado si no se coloca la pantalla a la altura correcta yel sujeto se ve obligado a mirar hacia arriba, lo que hará que se produzca una elevaciónrefleja del párpado superior y un aumento de la hendidura palpebral (2).

Un tercer factor definitivamente menos conocido podría encontrarse en el origen deltrabajo con pantalla: el esfuerzo visual conllevaría a una modificación cualitativa de lalágrima y, en particular, de la capa lipídica antievaporativa de la película lagrimal. Estaúltima es secretada por las glándulas de Meibomio, que se encuentran dentro del pár-pado y es evacuada a la superficie de la lágrima con cada parpadeo.

Si la frecuencia de parpadeo es baja, esto podría provocar que el vaciado de las glándu-las no se produjese de forma correcta y que diese lugar a una secreción anormal. Por otraparte, la capa lipídica forma, normalmente, una película homogénea que queda exten-dida entre los párpados con cada parpadeo. En caso de que se produzca un aumento dela superficie palpebral, este estiramiento podría ser mayor y provocar un adelgazamien-to de la capa lipídica lagrimal. La repercusión de los cambios cinéticos depende muchode la susceptibilidad de cada individuo.

En numerosos estudios se ha destacado la reducción del parpadeo (3,4) y el aumentode la hendidura palpebral (5) que se produce cuando se trabaja con pantalla. Por elcontrario, la noción de modificación de la capa lipídica de la película lagrimal esreciente (6,7).

Todo usuario de pantalla está expuesto a este síndrome evaporativo. Sin duda alguna, parasu prevención y su control podría ser necesaria una reeducación del parpadeo, pero pare-ce ilusorio pedirle a un sujeto que se encuentra absorbido por su trabajo que piense en quetiene que esforzarse por parpadear.

Parecen mucho más útiles las medidas ergonómicas dirigidas a asegurar un correctoemplazamiento de la pantalla o al control de ambiente (higrometría, calefacción, aireacondicionado, flujo de aire...). Intercalar pausas durante el tiempo de trabajo permi-te, por otro lado, luchar contra las consecuencias del síndrome evaporativo. Por el con-trario, actualmente y de acuerdo a la literatura, resulta difícil juzgar el interés que se daa la hidratación ocular preventiva durante el trabajo con pantalla. Se dispone de pocainformación sobre este tema. Desde 1983, Gasson (8) señalizó el interés de las lágri-mas artificiales, pero únicamente a propósito de dos casos clínicos.

En 1989, Acosta (9) reproduce en voluntarios el síndrome evaporativo de la pantalla ydemuestra que hidratar el ojo de manera lógica no tiene ningún efecto contra la inhi-bición central ni sobre la reducción del parpadeo, y en cambio disminuye la incomo-didad del sujeto.

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La eficacia de una hidratación ocular sobre los síntomas oculares se demuestra cuandose reproduce el síndrome evaporativo de la pantalla en condiciones experimentales. Noobstante, aún quedan algunas preguntas sin contestar:– ¿Existe un esquema de instilación óptima?– ¿Se verifica la eficacia de la hidratación ocular en las condiciones reales de trabajo?

I – Pautas de instilaciónSe ha llevado a cabo un ensayo clínico piloto con 20 voluntarios usuarios habitualesde lentes de contacto que presentan síntomas cuando trabajan con pantalla. El objeti-vo de este ensayo consistió en evaluar la eficacia de un hidratante ocular (Povidona al2% sin conservante, suministrado en frasco Abak) y determinar la pauta de instilaciónóptima. Se sometió a los sujetos a una prueba de estrés visual de trabajo con pantalla,de 4 horas de duración, y en la que se habían de desarrollar ciertas actividades (recogi-da de datos, Internet, juegos, prueba de simulación), y que se interrumpieron concuestionarios sobre los signos funcionales y sobre su estado ocular y visual y con prue-bas de rendimiento visual en pantalla. Cada sujeto debía realizar 4 pruebas en diferen-tes días: la primera se realizó sin hidratación ocular y se utilizó como criterio de inclu-sión. Las otras 3 pruebas, realizadas con hidratación ocular según los diferentes esque-mas de frecuencia de instilación, se realizaron dentro de un orden aleatorio (en elCuadro I se resumen las pautas de dosificación).

ESQUEMAS PAUTAS DE INSTILACIÓN

Esquema A 1 gota cada hora desde el inicio de la prueba.

Esquema B 1 gota una hora y media antes de la aparición de los síntomas, seguida de una aplicación cada hora.

Esquema C Desde la aparición de los síntomas (Ts), y luego tan frecuentemente como sea posible.

La realización de la primera prueba sin instilación permitió comprobar si se podíaincluir a los sujetos (tenían que presentar los síntomas en el momento de realizarseesta prueba) y determinar el tiempo que tardaban en aparecer los síntomas (Ts). Lainformación recogida en los cuestionarios y en las pruebas se completó realizando unexamen ocular antes y después de la prueba. Los valores observados con las 3 pautasde instilación se compararon con los valores basales sin instilación usando una prue-ba con datos apareados (test "t" para datos paramétricos, test de Wilcoxon para datosno paramétricos).

Cuadro 1

Pautas de instilación

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Los 20 sujetos (12 mujeres y 8 hombres) eran relativamente jóvenes (edad media: 35,6± 11,6 años). En su mayoría se trataba de usuarios de lentes de contacto blandas de usodiario, bien adaptados (40% lentes desechables de uso diario, 55% lentes de reempla-zo mensual y 5% lentes de reemplazo cada 2 semanas). Todos los sujetos estaban acos-tumbrados a trabajar con pantalla: el 100% de ellos dedicaban al menos 5 horas a lasemana a trabajar con pantalla, y el 65% más de 15 horas a la semana.

En estos sujetos que ya presentaban un factor de riesgo de síndrome evaporativo por elhecho de utilizar lentes de contacto, el trabajo con pantalla produjo la aparición yaumento de los síntomas estudiados a lo largo de la prueba. En más del 40% de loscasos, todos los síntomas se presentaron en ausencia de instilación. La frecuencia deaparición fue claramente menos elevada cuando la prueba se realizó con hidrataciónocular (Cuadro 2). El beneficio en términos de alivio de los signos funcionales resultóser significativo entre la 1/2 hora y las 3 horas, excepto en caso de prurito y lagrimeo,en los que el plazo fue de 4 horas.

Signo* Fo So Sce D/l Br La Ph Vt Df

Sin instilación 100 90 55 57 42 45 80 85 89

A (cada hora) 85 47 27 20 20 10 65 60 65

B (1 y 1/2 hora antes de Ts,

posteriormente cada hora) 77 57 17 25 15 15 77 55 62

C (a voluntad después de Ts) 82 60 15 20 10 5 66 57 60

Período de eficacia (p<0,05) 1:15 0:30 1:15 4:00 2:45 4:00 1:00 0:30 0:15

*Ver a continuación las abreviaciones utilizadas para designar los signos funcionales:

Fo (fatiga ocular) So (sequedad ocular) Sce (sensación de cuerpo extraño)D/l (prurito/irritación) Br (ardor) La (lagrimeo)Ph (fotofobia) Vt (visión borrosa) Df (dificultad para focalizar)

El estudio de las puntuaciones de la intensidad de los signos funcionales demuestra quela intensidad de la mayoría de los síntomas fue, en realidad, mínima, excepto en tresde ellos, particularmente incapacitantes: – fatiga ocular,– sequedad ocular,– dificultad para focalizar.

Esta reducción de la frecuencia e intensidad de los síntomas según los tres esquemas deinstilación resulta particularmente evidente en el caso de los signos más incapacitantes(Cuadro 3).

Cuadro 2

Frecuencia de aparición de los signos funcionales al final de la prueba (porcentaje)

y tiempo de aparición (horas: minutos)

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N = 20 % al final del estudio

Puntuación de la Intensidad 0 1 2 3 4

FATIGA OCULAR

Sin instilación 0 18 48 30 5

A (cada hora) 15 50 30 5 0

B (1 y 1/2 hora antes de Ts, posteriormente cada hora) 23 28 40 5 5

C (a voluntad después de Ts) 18 58 15 5 5

SEQUEDAD OCULAR

Sin instilación 10 35 45 5 5

A (cada hora) 53 28 20 0 0

B (1 y 1/2 hora antes de Ts, posteriormente cada hora) 43 38 18 3 0

C (a voluntad después de Ts) 40 43 18 0 0

DIFICULTAD PARA FOCALIZAR

Sin instilación 10 35 45 5 5

A (cada hora) 53 28 20 0 0

B (1 y 1/2 hora antes de Ts, posteriormente cada hora) 43 38 18 3 0

C (a voluntad después de Ts) 40 43 18 0 0

0 – Ausencia; 1 – Mínimo: Presente, pero no molesto; 2 – Leve = Ligeramente molesto; 3 – Moderado: molesto; 4 – Intenso: Muy molesto

Por el contrario, no se observó ninguna diferencia en cuanto a la eficacia sobre los sín-tomas entre las diferentes pautas de instilación.

La valoración global por parte de los sujetos de su confort ocular y de su confort visualtambién mejoró de forma estadísticamente significativa con las tres pautas de instila-ción en comparación con la prueba sin instilación.

En las pruebas de rendimiento visual simplemente se ha observado una diferencia míni-ma, pero estadísticamente significativa, entre la prueba inicial y las tres pruebas siguientes.

Esto sólo se ha relacionado con las pruebas de agudeza visual en dinámica realizadascon tiempos más cortos de presentación de letras a identificar (1 segundo de duración).

En el examen de la superficie ocular con lámpara de hendidura realizado tras la insti-lación de fluoresceína se observó la aparición de una mínima tinción corneal con fluo-

Cuadro 3

Puntuación de la intensidad de los 3 síntomas más incapacitantes

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resceína, lo que demuestra la repercusión del síndrome evaporativo de la pantalla sobrela superficie ocular en estos usuarios de lentes de contacto.

Esta tinción de fluoresceína fue menor y no se consideró estadísticamente significativaen el esquema B, que incluye una gota 1 hora y media antes de la aparición de los sín-tomas y, posteriormente, cada hora.

Por el contrario, en cuanto a la hiperemia conjuntival bulbar y limbar, no se ha observa-do ninguna diferencia entre las diferentes pautas de instilación.

En resumen, este ensayo clínico realizado en condiciones experimentales permite concluirque la hidratación ocular es eficaz a nivel de la sintomatología funcional y del bienestar delsujeto. Más difícil resulta evaluar el interés clínico del discreto efecto beneficioso observa-do en cuanto al rendimiento visual y el estado de la superficie ocular.

No se desprende ningún esquema óptimo de hidratación ocular. De hecho, el beneficioobservado es ante todo funcional, ya que ninguna de las formas de administración ha mos-trado ser superior en términos de sintomatología.

En este contexto, parece ser más sencillo recomendar a los sujetos que se administrenel producto a voluntad desde el momento en que aparezcan los signos. Sin embargo,esta noción sirve para matizar, de hecho, el esquema B (instilación 1 hora y media antesde la aparición de los síntomas y, posteriormente cada hora) que parece ser más eficazpara los síndromes evaporativos más intensos en los que exista riesgo de alteración dela superficie ocular.

El esquema de prevención consistirá en recomendar, como primer intento, la instilación avoluntad. Si este esquema no funciona, se puede combinar, en un segundo intento, coninstilaciones más frecuentes antes de que aparezcan los síntomas.

2 – Eficacia en condiciones reales de trabajoSe llevó a cabo un primer estudio en 90 voluntarios de un Departamento Financiero quesolían trabajar con pantalla durante más de 4 horas al día.

Se propuso a los sujetos voluntarios que se instilaran cloruro de sodio al 0,9% sin con-servante, suministrado en frasco Abak, al menos 3 veces al día durante el período diariode trabajo y repitiendo este procedimiento durante 1 mes.

Para evaluar la sintomatología se utilizó una escala visual analógica (EVA) con una longi-tud de 100 mm, cuyo extremo izquierdo correspondía a la ausencia de molestias visualesy el extremo derecho a molestias visuales muy importantes.

Al inicio de esta medida de prevención en el medio de trabajo, una tercera parte delos sujetos presentaron escasas molestias visuales (EVA entre 0 y 25 mm), otra terce-

43

ra parte molestias visuales de grado medio (de 26 a50 mm), y la tercera parte restante experimentaronmolestias visuales importantes y crecientes (escalaEVA, 51 a 100 mm).

Durante el estudio se observó que la media de la esca-la visual analógica había mejorado durante el estudio,pasando de 45,7 a 33,5 mm. Solamente, los sujetosmotivados utilizaron el hidratante ocular: de hecho,17 sujetos no habían utilizado el producto y sólo 43de ellos se habían instilado el producto al menos 3veces al día, tal y como se les había recomendado. Lamejoría de la escala EVA fue proporcional a la inten-sidad inicial de las molestias (Figura I).

Este estudio realizado en condiciones reales demuestraque únicamente los sujetos con molestias reales sonsusceptibles de llevar a cabo la instilación de un pro-ducto hidratante y, sobre todo, de beneficiarse de unaimportante mejoría de su sintomatología funcional.

Para el responsable de la prevención, esto significa que resulta inútil recomendar a todoslos usuarios de pantallas que se administren los hidratantes oculares de forma sistemáticay que es mejor hacerlo sólo en el caso de los usuarios que padezcan más molestias.

El segundo estudio también se realizó en condiciones de trabajo reales. En este estudiose incluyeron 60 sujetos que trabajaban con pantalla como mínimo 6 horas al día.A todos se les consideró aptos para trabajar con pantalla después de la corrección ópti-ca (grupo B), sin corrección óptica (grupo A).

Se trató de un estudio controlado, aleatorizado y cruzado, realizado dentro del marcode una acción preventiva en el medio de trabajo.

Se hizo un seguimiento de cada uno de los sujetos durante 2 períodos de 2 semanasde trabajo, uno sin hidratación ocular, otro con instilación de cloruro de sodio al 0,9%,sin conservador y suministrado en frasco Abak, a razón de un mínimo de 2 vecesdurante el trabajo. Se aleatorizó el orden de los períodos (Figura 2).

Los resultados preliminares de este estudio demuestran que el 73% de los sujetos pre-sentan al menos un síntoma. En el Cuadro 4 se resumen los datos correspondientes ala escala visual analógica.

La evolución de la escala visual analógica ha sido favorable, tanto si el sujeto utilizacorrección óptica como si no; siendo la ganancia de cerca de 20 a 25 mm durante losperíodos con hidratación ocular.

Figura 1

Mejoría de la escala EVA en función de las molestias

observadas al inicio (%)

Leve Moderada Importante Muyimportante

44

Figura 2

Períodos de seguimiento de los sujetos

Día 0

CON instilaciones SIN instilación

SIN instilación CON instilaciones

2 semanasde trabajo

2 semanasde trabajo

Día11

Día25

Evolución de la escala visual analógica

Estas cifras son similares al beneficio que se observa habitualmente en los ensayos clí-nicos que se realizan con lágrimas artificiales en casos de síndrome de ojo seco.

EVA (mm) Día 0 CON instilaciones SIN instilación

Grupo A 49,6 31,4 55,6

Grupo B 54,5 33,25 58,7

Grupo A: sujetos sin corrección óptica Grupo B: sujetos con corrección óptica

4 - BIBLIOGRAFÍA1 George J.L. Physiologie des paupières. In Adenis J-P, Morax S. Pathologie orbito-palpébrale. Rapport

de la Société Française d´Ophtalmologie. Eds. Masson, Paris 1999 : 22-30.2 Tsubota K., Nakamori K. Effects of ocular surface area and blink rate on tear dynamics. Arch.

Ophthalmol 1995 ; 113 (2) : 155-158.3 Patel S., Henderson R., Bradley L., Galloway B., Hunter L. Effect of visual display unit on blink rate

and tear stability. Optom. Vis. Sci. 1991 ; 68 (11) : 888-892.4 Tsubota K., Nakamori K. Dry eyes and video display terminals. N. Engl.J. Med., 1983 ; 326 : 584.5 Tsubota K., Nakamori K. Effects of ocular surface area and blink rate on tear dynamics. Arch.

Ophthalmol 1995 ; 113 (2) : 155-158.6 Berke A. Blinking frequency and the thickness of the lipid layer. Cornea 2000 ; 19 (6) : S76.7 Korb D.R. Alleviation of computer induced eye discomfort syndrome and associated lipid layer

changes. Cornea 2000 ; 19 (6) : S101.8 Gasson A. VDU´S and contact lenses. Contact Lens J 1983 ; 11 : 13-6.9 Acosta C., Gallar J., Belmonte C. The influence of eye solutions on blinking and ocular comfort at

rest and during work at video display terminals. Exp. Eye Res. 1999 ; 68 : 663-9.

CONCLUSIÓN

La fisiopatología del síndrome evaporativo que se observa durante el tra-bajo con pantalla se comprende cada vez mejor. El uso de hidratantesoculares ha demostrado ser eficaz contra la sintomatología e inciden enel índice de satisfacción de los sujetos que presentan el síndrome evapo-

Cuadro 4

45

rativo de la pantalla, tanto en condiciones experimentales como en lascondiciones reales de trabajo.

Los estudios preliminares realizados permiten esbozar el perfil de los suje-tos que tienen más posibilidades de beneficiarse con esta medida preventi-va. En especial se trata de los sujetos que presentan más síntomas y losusuarios de lentes de contacto. Como esquema de instilación se puederecomendar que, en primera instancia, se administre el producto a volun-tad desde el momento en que aparece la molestia y continuar, si fuese nece-sario, con instilaciones repetidas antes de que aparezcan los síntomas.

Es necesario que en todos los casos se recomiende el uso de un hidratanteocular sin conservador. De hecho, los conservadores que se utilizan nor-malmente en las soluciones oftálmicas desestabilizan la película lagrimal ypresentan toxicidad a nivel de la superficie ocular, lo que agrava el síndro-me evaporativo asociado al trabajo con pantalla.

V – CASOS ESPECIALES

El ojo seco abarca un conjunto de situaciones cuya gravedad puede variar desdeuna ligera disfunción a graves estados patológicos.

Los pacientes en los que la sequedad ocular es de origen patológico presentan sín-tomas en casi todas las situaciones de su vida cotidiana. No son candidatos a uti-lizar lentes de contacto, salvo si se trata de lentes terapéuticas.

Síndrome de ojo seco inducido por el uso de lentes de contactoDra. Carina Koppen (Amberes, Bélgica)

El ojo seco limítrofe sólo se manifiesta en presencia de estímulos descompensadores. Setrata, por ejemplo, de factores exteriores tales como un bajo grado de humedad, aire acon-dicionado, uso de lentes de contacto y, por supuesto, el trabajo con pantalla.

Durante el examen previo a la adaptación de lentes de contacto puede ser que estetipo de sequedad ocular limítrofe no se diagnostique.

No obstante, desde el momento en que estos pacientes empiezan a utilizar lentesde contacto se puede producir una ruptura acelerada de esta frágil película lagrimal,suficiente para provocar los síntomas.

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El ojo seco debido al uso de lentes de contacto suele encontrarse con frecuencia en la prác-tica diaria. Entre el 20 y el 30% de los pacientes usuarios de lentes de contacto blandassólo podrán utilizarlas durante un corto período de tiempo debido a los síntomas de ojoseco. Es importante identificar correctamente a estos pacientes.

De hecho, la presencia de ojo seco debido al uso de lentes de contacto puede, con el tiem-po, llegar a impedir su uso. Para algunos autores, el ojo seco sería el mayor responsabledel fracaso de muchas personas a adaptarse a las lentes de contacto.

¿Por qué las lentes de contacto provocan sequedad ocular?

Existen varios factores: adelgazamiento de la película lagrimal, pérdida de congruenciaentre la superficie ocular y la cara posterior de los párpados, ruptura de la capa lipídica,sequedad de la córnea debida a la deshidratación del material de la lente de contacto, cam-bios en la frecuencia, modo y cinética del parpadeo inherentes a las lentes de contacto.

¿Qué tipo de lentes de contacto se debe recomendar a los pacientes?

En cuanto a los materiales blandos, se deberán evaluar las características de deshidratación.En cuanto a las lentes rígidas permeables al gas, se deberán tener en cuenta las propieda-des de humectación del material.

En el caso de las lentes de contacto blandas, los "dry spots" (pequeñas áreas en donde lapelícula lagrimal desaparece primero) suelen aparecer en la mayoría de los casos en la parteinferior de la córnea, que corresponde al área de la lente que está más expuesta a la eva-poración. Este fenómeno está claramente relacionado con el grosor y el contenido enagua de la lente de contacto, y con más frecuencia se observa en las lentes de contactodelgadas, que tienen un alto contenido en agua (= alta permeabilidad al oxígeno).

En consecuencia, este problema de deshidratación representa una limitación al uso de len-tes de contacto de escaso grosor y con alto contenido en agua. Por ello, el tratamiento delojo seco en usuarios de lentes de contacto blandas requiere que se utilicen materiales másgruesos y con un menor contenido en agua (es decir, baja permeabilidad al oxígeno).

Una mejor lubrificación de la lente y de la superficie ocular o una limpieza adecuada dela lente puede ayudar a reducir dichos problemas.

Dado que la deshidratación de la lente favorece los depósitos, generalmente se recomien-da el uso de las lentes de contacto desechables. Asimismo, materiales más biocompatibles,como los que contienen fosforilcolina, resultan especialmente indicados en sujetos que uti-licen lentes de contacto blandas y en casos de sequedad ocular.

Con respecto a las lentes de contacto rígidas, el problema de la desecación de la córneageneralmente se limita a las zonas situadas a las 3 y 9 horas. Este problema se puedereducir con el uso de un material que mantenga una película lagrimal más estable en lasuperficie anterior de la lente. Las propiedades de humectación de un material con unlíquido determinado son determinantes. Se definen por su ángulo de humectación.

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Recordemos que cuando un líquido cubre una superficie sólida, el proceso de humecta-ción implica que el líquido se adherirá al sólido, a pesar de las fuerzas cohesivas que ase-guran la cohesión del líquido. En su grado extremo, el caso del mercurio, cuando se depo-sita una gota sobre una superficie de vidrio, ésta mantiene su forma esférica gracias a laselevadas fuerzas cohesivas internas del mercurio.

Por el contrario, cuando se coloca una gota de agua sobre una superficie de PMMA, éstase extiende en parte sobre la superficie humectando la superficie de la lente de contacto.En general, los materiales de Dk reducido (= escasa permeabilidad al oxígeno) tienenmayor poder humectante debido a que su contenido en silicona es menor. Si se necesitautilizar una lente con un Dk más alto, las lentes de acrilato de fluorosilicona respetan másy mejor la película lagrimal y las propiedades de humectación que las que sólo contienenacrilato de silicona. Asimismo, también hay otros factores que influyen: la forma de lalente (mejor con borde más plano), la adaptación de la lente (buen centrado y suficienteamplitud de movimiento de la lente), el parpadeo normal y completo y la utilización decolirios lubricantes y de soluciones adecuadas para lentes de contacto.

En conclusión, en el tratamiento de un paciente que presenta síntomas de ojo seco cau-sados por las lentes de contacto, el oftalmólogo deberá recomendar el uso de lentes de con-tacto rígidas con bajo Dk.

En el caso de las lentes de contacto blandas, sería preferible escoger una lente con unDk relativamente poco alto, de grosor medio o materiales más biocompatibles talescomo la fosforilcolina.

La cirugía refractiva es una disciplina en plena expansión, dirigida principalmente auna población joven y activa y, por consiguiente, particularmente relacionada con eltrabajo con pantalla. La cirugía refractiva en la que se utiliza el láser Excímer es laque se realiza en la mayoría de los casos. Esta cirugía permite compensar los defec-tos ópticos del ojo (miopía, hipermetropía, astigmatismo) mediante la remodelaciónde la superficie de la córnea.

Cirugía refractiva: aberraciones ópticas y trabajo con pantallaDr. Damien Gatinel (París),Prof. Thanh Hoang-Xuan (París)

– La fotoqueratectomía refractiva (PRK), que se practica desde hace casi quince años, serealiza directamente sobre la superficie corneal tras desepitelialización. Resulta doloro-sa y la recuperación visual es progresiva y se prolonga durante unos cuantos días.

– El LASIK (abreviación en inglés de laser in situ keratomileusis) fue desarrollado parapaliar estos inconvenientes. Consiste en remodelar la forma de la córnea en el grosor del

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tejido corneal, tras levantar un colgajo corneal superficial con laayuda de un microqueratomo. Tras realizar una fotoablación conel láser Excímer, se vuelve a colocar el colgajo en su sitio. ElLASIK proporciona una recuperación visual muy rápida y uncómodo postoperatorio, y ha permitido ampliar las indicacionesde la cirugía refractiva a altas miopías, a la hipermetropía y a losastigmatismos pronunciados.

En la actualidad, estas dos técnicas (PRK y LASIK) son fiables yproporcionan excelentes resultados en la mayoría de indicacio-nes. No obstante, en ciertos casos existe el riesgo de una falta deprecisión refractiva, por lo que se deberá advertir a los pacientesmiopes que, en los días posteriores a la intervención, es posibleque tengan problemas con la visión de cerca, que pueden ser par-ticularmente frecuentes y debidos a una ligera sobrecorreccióninicial. En caso de que se haya producido una importante sobre-corrección, se pueden presentar molestias relacionadas con el tra-bajo con pantalla (visión intermedia). Asimismo, la aparición desequedad ocular también suele presentarse con frecuencia tras laintervención con LASIK. Generalmente se debe a la sección, enel momento de levantar el colgajo corneal, de los filetes nervio-sos de la córnea que participan en la secreción lagrimal basal yque provoca la atrofia del epitelio corneal.

Tras la intervención con LASIK siempre se producen altera-ciones de la película lagrimal. En algunos casos provocan la

aparición de queratitis punteada superficial, que da lugar a un desgaste del epitelio yproduce molestias y disminución de la agudeza visual. Según algunos cirujanos loscolirios humectantes (lágrimas artificiales, geles, solución de hialuronato de sodio…)deberían administrarse sistemáticamente.

El trabajo con pantalla es una actividad que implica el uso excesivo de la visión y quecon frecuencia revela la presencia de ligeros trastornos refractivos como hipermetropíay astigmatismo. Estos defectos suelen ser moderados y no constituyen, salvo excepcio-nes, motivo alguno para la cirugía refractiva. No obstante, el hallazgo de una hiper-metropía latente importante podría hacer que un sujeto motivado y/o con intoleran-cia al uso de lentes de contacto quiera someterse a cirugía refractiva.

Tras la década de los 80, "la pantalla" invadió nuestro mundo visual en ámbi-tos cada vez más diferentes, que iban desde la pantalla de nuestro microorde-nador a la pequeña pantalla del teléfono móvil o de algunos videojuegos.

En LASIK, la fotoablación serealiza en el grosor de lasuperficie corneal traslevantar un colgajo corneal.

Ilustración: Dr. D. Gatinel

En PRK, la fotoablación serealiza directamente sobre lasuperficie cornealdesepitelializada.

Ilustración: Dr. D. Gatinel

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Numerosos estudios realizados en el mundo del trabajo, uno de los prime-ros sitios colonizados por la pantalla, han demostrado que el uso de panta-llas no provocaba afecciones oftálmicas, aunque ponía de manifiesto algunosdefectos menores porque el trabajo "con pantalla" exigía un mayor esfuerzovisual que el trabajo "sobre papel".

Deficiencia visual: ¿Contraindicacionesoftalmológicas al trabajo con pantalla?Dr. Hélène Dalens (Clermont-Ferrand)

Tanto si se trata de pantallas catódicas o pantallas de cristal líquido, este tipo detrabajo implica:• Visión intermedia y de cerca (la corrección óptica debe ser perfecta y el tipo de cris-

tales debe estar bien adaptado).• Acomodación (recogida de datos en soportes a distancia, de diferente naturaleza).• Sensibilidad al contraste (ametropías importantes, afecciones oculares del envejeci-

miento alteran la visión de contraste).• Los movimientos oculares al leer y la exploración visual requieren rendimiento ocu-

lomotor.• Fijación y atención visual prolongada (difícil, incluso dolorosa, si existen afecciones

de la superficie ocular o neurológicas).

¿Se debería contraindicar el uso de la pantalla en el ámbito laboral cada vez que se pro-duzcan quejas relacionadas con la visión o con alguna afección oftálmica que incluyaalguno de los elementos antes mencionados?

La pregunta resulta aún más interesante cuando se sabe que en el mundo de la defi-ciencia visual se utiliza la herramienta informática para modificar el aumento de lostextos por medio de lupas electrónicas, teleamplificadores; programas de ampliaciónque permiten el acceso a las nuevas tecnologías de la información.

En los centros especializados en personas con deficiencias visuales se evalúan las amplifi-caciones necesarias para que los amblíopes puedan utilizar un tratamiento de texto con laletra "Arial" en el tamaño que necesiten, y sin que ello suponga ninguna contraindicación.Se desarrollan cursos de formación profesional dirigidos a personas con deficiencia visual(programación informática, consulta de bases de datos). Debido a que todos los niños quepadecen minusvalías motoras, disgrafías, no tienen acceso a una escolaridad más que porla vía del ordenador, se aprenden el teclado de memoria desde la Primaria y a partir deSecundaria disponen de un ordenador portátil para asistir a clase. Esto sigue sin represen-tar ningún tipo de contraindicaciones a pesar de que un gran número de estos niños tie-nen dificultades oculomotoras, de fijación, de seguimiento y de exploración visual.

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Por tanto, el problema ya no es sólo una posible contraindicación, sino que se deberántomar medidas en cuanto a la adaptación del trabajo con pantalla.

Ante quejas funcionales persistentes, es necesario que se haga un control preciso paraponer de manifiesto el elemento de la función visual que se considere limitante para el tra-bajo en cuestión:

• Visión foveal: mejor agudeza visual de cerca y de lejos corregidas teniendo en cuenta losfactores de acomodación (opacidad, esquiascopia en caso de espasmos acomodativos),estudio de la visión de contraste, visión de colores, resistencia al deslumbramiento.

• Visión periférica: campimetría automatizada, sensibilidad al movimiento (su déficit esclaramente responsable de molestias de etiología no clasificada).

• Oculomotricidad: extrínseca (amplitud de los movimientos oculares conjugados, ver-gencias, posibles heteroforias, seguimiento, estrategia ocular), intrínseca (diámetropupilar).

• Motricidad palpebral.

Al realizar este examen se pueden encontrar tres situaciones:

I – Afecciones "leves":• corrección óptica mal adaptada,• espasmo acomodativo,• heteroforia,• reducción del parpadeo.

Todas ellas tienen curación y además existen soluciones (lentes para visión intermedia y decerca, lentes progresivas, reeducación ortóptica, hidratación de la superficie ocular, conse-jos ergonómicos sobre la postura, la pantalla, la duración y la calidad de trabajo).

2 – Afecciones "graves":– Generales (enfermedades autoinmunes, depresión, secuelas de trauma craneal, S.E.P...),

cuyas repercusiones sobre la función visual son numerosas.– Oftalmológicas (asociadas al envejecimiento [glaucoma, AMD incipiente], secuelas por

desprendimiento de retina, secuelas por parálisis oculomotora que requieren el estudiode las áreas de diplopía en el campo visual binocular, síndrome de irritación del seg-mento anterior de diversa etiología...).

Es en este cuadro en el que el control funcional arriba mencionado toma todo su valor, lacuración es más difícil y dependerá de la motivación del sujeto, del interés del trabajo pro-puesto o de las consecuencias sociales y/o económicas del trabajo con pantalla.

Con motivo de este trabajo, hemos estudiado la posible interacción de la fijación prolon-gada sobre la presión intraocular. Con la ayuda de un tonómetro de aire se determinó lapresión intraocular de 21 globos oculares de sujetos con hipertensión ocular o con glau-coma, antes y después de realizar la campimetría automatizada (30 minutos de duración):no se observaron diferencias estadísticas entre los dos valores.

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Recomendaciones a hacer a estos pacientes para que puedan trabajar con pantalla: Utilizarpantallas de gran tamaño, con polaridad positiva (menos reflejos, pero mayor centelleo) ocon polaridad negativa (más contraste, pero menor centelleo), seleccionar un tipo de letracon el tamaño necesario, utilizar gafas con cristales de color ("lumoir" de Essilor), queaumentan la percepción de contraste, combaten la fotofobia y facilitan el trabajo con lapantalla.

3 – La tercera situación concierne a la deficiencia visual, es decir cuando la agudezavisual está entre 1/20 y 4/10 en el mejor ojo con corrección.

Para las personas con deficiencia visual, el acceso a la informática ha sido posible graciasa los programas de aumento de caracteres que permiten ajustar el color, el contraste, el tipode letra en función de la visión del sujeto, que siguen automáticamente el desplazamien-to del ratón, de los menús. Las lupas electrónicas (cámaras de vídeo que se desplazan sobreel texto) permiten la lectura en pantalla de textos impresos y su uso está muy difundido.

Sólo mencionaremos las terminales de lectura Braille y los sistemas de síntesis de voz quepermiten a personas ciegas "leer" ficheros, utilizar internet con la ayuda de programas dereconocimiento de caracteres y acceder a la mayoría de documentos impresos.

De esta forma se compensa la disfunción existente. En general, las personas afectadas semuestran muy motivadas y, en especial, las personas jóvenes que desean acceder al mundolaboral.

La utilización de la pantalla se considera aquí como un medio para compensar la defi-ciencia visual. Para su correcto uso, y dependiendo de las necesidades de cada caso en par-ticular, se puede contar con filtros de color y con un aprendizaje debidamente guiado. Enla actualidad, la compensación de la deficiencia visual de origen periférico ya no representaningún problema. Por el contrario, los sujetos que padecen deficiencia visual de origencentral (ceguera cortical, agnosia, dispraxia visuoespacial, secuelas visuoatencionales) o lossujetos con discapacidades asociadas a deficiencia visual (motora, intelectual) representanuna población en la que dicha compensación resulta más difícil. En el caso de los más jóve-nes se continúa necesitando seguimiento y escolaridad en centros especializados.

CONCLUSIÓN

No existen contraindicaciones específicas al uso de pantallas. La evolu-ción de las tecnologías nos lleva a imaginar adaptaciones que permitancompensar los elementos deficientes de la función visual.

La estrecha colaboración entre médicos del trabajo y oftalmólogos seconsidera imprescindible para que el trabajo con pantalla, que está inva-diendo nuestra vida cotidiana, sea posible en todos los casos.