CERTIFICA

en desarrollo de su programa especial para la garantíay prestación del Plan Obligatorio de Salud denominado

JEFFERSON CAMILO RESTREPO VILLADA1039048375

CÉDULA DE CIUDADANIAQue númeroidentificado(a) con, aparece afiliado(a) al POS DE EPS SURA con la siguiente información:

EPS Y MEDICINA PREPAGADA SURAMERICANA S.A.EPS SURA

CERTIFICADO DE AFILIACIÓN AL POS DE EPS

TIPO Y NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN

SEMANAS COTIZADAS EN OTRA EPSSEMANAS COTIZADAS EN EPS SURAFECHA RETIRO LABORAL EPS SURAFECHA DE INGRESO A EPS SURA

NOMBRES Y APELLIDOSTIPO DE AFILIADOPARENTESCOESTADO DE LA AFILIACIÓNCAUSA ESTADO DE LA AFILIACIÓN

EMPLEADOR(ES)*

CC 1039048375JEFFERSON CAMILO RESTREPO VILLADATITULARTITULARNO TIENE DERECHO AL SERVICIOLA CAUSAL DEPENDE DE LA NOVEDAD17-02-200911-09-2009250

NI 890906197 UMO S.A. DESDE 17/03/2009 HASTA 11/09/2009

*Se reportan, a partir de la fecha de este certificado, los empleadores con los cuales ha estado afiliado a EPS SURA enlos últimos 12 meses.

SEMANAS COTIZADAS ÚLTIMO AÑO 0

DIRECCIÓN DE AFILIACIONES

Fecha de generación:

ESTE DOCUMENTO SÓLO ES VÁLIDO PARA CERTIFICARSEMANAS COTIZADAS AL SGSSS

29/12/2012