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Del 1.° de enero al 31 de diciembre de 2014

Evidencia de Cobertura

Sus servicios y beneficios de salud de Medicare y su cobertura de medicamentos recetados como miembro de Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO)

Este folleto le proporciona los detalles sobre la atención médica de Medicare y la cobertura de medicamentos recetados del 1.° de enero al 31 de diciembre de 2014. En él le explicamos cómo obtener la cobertura para los servicios de atención médica y los medicamentos recetados que necesita. Es un documento legal importante. Guárdelo en un lugar seguro.

Este plan, Kaiser Permanente Senior Advantage, lo ofrece Kaiser Foundation Health Plan of Georgia, Inc. (Plan de Salud). Cuando esta Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) dice "nosotros", "a nosotros", "para nosotros" o "nuestro" se refiere al Plan de Salud. Cuando diga "plan" o "nuestro plan", significa Kaiser Permanente Senior Advantage (Senior Advantage).

Kaiser Permanente es un plan de una HMO (Health Maintenance Organization, organización para el mantenimiento de la salud) con un contrato con Medicare. La inscripción en Kaiser Permanente depende de la renovación del contrato.

Esta información se ofrece sin costo en otros idiomas. Llame a nuestro número de Servicio a los Miembros al 1-800-232-4404 para obtener información adicional. (Los usuarios de la línea TTY deben llamar al 711). El horario de atención es de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana. Servicio a los Miembros también cuenta con servicios de interpretación sin costo para las personas que no hablan inglés.

Esta información está disponible en un formato diferente para las personas con deficiencia visual y se puede obtener llamando a Servicio a los Miembros (los números de teléfono están impresos al reverso de este folleto).

Es posible que los beneficios, el formulario, la red de farmacias, la prima, los copagos y el coseguro cambien el 1.° de enero de 2015.

Revisión al folleto Evidencia de Cobertura de 2014 de Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO) El folleto Evidencia de Cobertura (EOC) de 2014 contenía información sobre la Organización para el Mejoramiento de la Calidad. A partir del 1.o de agosto de 2014, la información de contacto de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad será diferente. La siguiente información reemplaza la información en la Sección 4 del Capítulo 2 de la Evidencia de Cobertura de 2014 de Kaiser Permanente Senior Advantage:

SECCIÓN 4. Organización para el Mejoramiento de la Calidad (pagado por Medicare para verificar la calidad de la atención de las personas con Medicare)

Hay una Organización para el Mejoramiento de la Calidad para cada estado. En Georgia, la Organización para el Mejoramiento de la Calidad se llama KEPRO.

KEPRO cuenta con un grupo de médicos y otros profesionales de la salud compensados por el gobierno federal. La finalidad de esta organización, que paga Medicare, es verificar y ayudar a mejorar la calidad de la atención médica de las personas con Medicare. KEPRO es una organización independiente y no está asociada a nuestro plan.

Comuníquese con KEPRO para cualquiera de las siguientes situaciones: • Si tiene una queja sobre la calidad de la atención médica que ha recibido. • Si cree que la cobertura para su estadía hospitalaria terminará antes de tiempo. • Si cree que la cobertura para sus servicios de atención médica en el hogar, atención médica en una

instalación de enfermería especializada o en un Centro de Rehabilitación Integral para Pacientes Ambulatorios (CORF) terminarán antes de tiempo.

KEPRO (Organización para el Mejoramiento de la Calidad de Georgia)

LLAMAR 1-844-455-8708

TTY 1-855-843-4776 Este número requiere un equipo telefónico especial y es solo para personas con dificultades auditivas o del habla.

ESCRIBIR KEPRO 5201 W. Kennedy Blvd., Suite 900 Tampa, FL 33609

SITIO WEB

www.keproqio.com

Si tiene alguna pregunta, por favor llame al número sin costo de Servicios a los Miembros al 1-800-232-4404 (los usuarios de la línea TTY deben llamar al 711). El horario de servicio es de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana.

Evidencia de Cobertura de 2014 para Senior Advantage Índice

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Evidencia de Cobertura de 2014

Índice

Esta lista de capítulos y números de página es su punto de partida. Para obtener más ayuda sobre cómo encontrar la información que necesita, consulte la primera página del capítulo. Encontrará una lista detallada de los temas al principio de cada capítulo.

CAPÍTULO 1. Introducción para miembros ................................................................. 1

Explica qué significa ser parte de un plan de salud de Medicare y cómo usar este folleto. Informa sobre los materiales que le enviaremos, la prima de su plan, su tarjeta de membresía del plan y cómo mantener actualizado el registro de su membresía.

CAPÍTULO 2. Recursos y números de teléfono importantes .................................. 15

Le dice cómo mantenerse comunicado con nuestro plan (Senior Advantage) y con otras organizaciones, incluidas Medicare, el SHIP (State Health Insurance Assistance Program, Programa Estatal de Asistencia de Seguros de Salud), la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (Quality Improvement Organization), el Seguro Social (Social Security), Medicaid (el programa estatal de seguros de salud para personas con bajos ingresos), los programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos recetados y la Junta de Jubilación para Ferroviarios (Railroad Retirement Board).

CAPÍTULO 3. Cómo usar la cobertura del plan para obtener sus servicios médicos ................................................................................ 30

Explica cuestiones importantes que debe saber acerca de cómo obtener atención médica como miembro de nuestro plan. Los temas incluyen cómo usar los servicios de los proveedores de la red de nuestro plan y cómo obtener atención en casos de emergencia.

CAPÍTULO 4. Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) ........................................................................................... 44

Presenta los detalles sobre los tipos de atención médica que están cubiertos y los que no están cubiertos para usted como miembro de nuestro plan. Explica cuánto pagará como su parte del costo por la atención médica cubierta que reciba.


1-800-232-4404, los siete días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m. (línea TTY: 711)

CAPÍTULO 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D ........................................................................ 83

Explica las reglas a las que debe apegarse para obtener sus medicamentos de la Parte D. Informa cómo usar nuestro Formulario resumido de Kaiser Permanente de 2014 (Kaiser Permanente 2014 Abridged Formulary) y el Formulario completo de Kaiser Permanente de 2014 (Kaiser Permanente 2014 Comprehensive Formulary) para saber qué medicamentos están cubiertos. Indica qué tipos de medicamentos no están cubiertos. Explica los diferentes tipos de restricciones que se aplican a su cobertura para ciertos medicamentos. Explica en dónde puede surtir sus recetas. Brinda información acerca de los programas de seguridad y administración de medicamentos que ofrece nuestro plan.

CAPÍTULO 6. Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D ....... 104

Explica cuáles son las tres etapas de la cobertura de medicamentos (periodo de cobertura inicial, periodo de intervalo en la cobertura y periodo de cobertura catastrófica) y cómo estas afectan el monto que usted paga por sus medicamentos. Explica los seis niveles de costo compartido para sus medicamentos de la Parte D y le indica el monto que debe pagar (copagos o coseguro) como su parte del costo por un medicamento en cada nivel de costo compartido. Brinda información acerca de la penalización por inscripción tardía.

CAPÍTULO 7. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que haya recibido por medicamentos o servicios médicos cubiertos ............................................................................................. 127

Explica cuándo y cómo enviarnos una factura cuando desea pedirnos que le reembolsemos nuestra parte del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos.

CAPÍTULO 8. Sus derechos y responsabilidades .................................................. 134

Explica sus derechos y responsabilidades como miembro de nuestro plan. Explica qué puede hacer si cree que no se están respetando sus derechos.


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CAPÍTULO 9. Qué hacer en caso de tener un problema o una queja informal (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas informales) ......... 145

Explica paso a paso qué debe hacer si tiene problemas o inquietudes como miembro de nuestro plan.

· Explica cómo solicitar decisiones de cobertura y cómo presentar apelaciones si tiene problemas para obtener la atención médica o los medicamentos recetados que usted cree que cubre nuestro plan. Esto incluye solicitarnos excepciones a las reglas o a las restricciones adicionales en su cobertura para medicamentos recetados, y pedirnos que sigamos cubriendo la atención en el hospital y determinados tipos de servicios médicos si usted cree que su cobertura termina demasiado pronto.

· Explica cómo presentar una queja informal sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente y otras inquietudes.

CAPÍTULO 10. Finalización de su membresía en nuestro plan ............................. 198

Explica en qué momento y de qué modo usted puede cancelar su membresía en nuestro plan. Explica las situaciones en las que es necesario que nuestro plan cancele su membresía.

CAPÍTULO 11. Notificaciones legales ..................................................................... 206

Incluye avisos acerca de la ley en vigencia y acerca de la no discriminación.

CAPÍTULO 12. Definición de palabras importantes ............................................... 213

Explica los términos clave usados en este folleto.

Evidencia de Cobertura de 2014 para Senior Advantage Capítulo 1. Introducción para miembros 1


CAPÍTULO 1. Introducción para miembros SECCIÓN 1. Introducción ............................................................................................ 2

Sección 1.1 Usted se encuentra inscrito en Senior Advantage, que es una HMO (Organización para el Mantenimiento de la Salud) de Medicare ........................... 2

Sección 1.2 ¿En qué consiste el folleto de la Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage)? .......... 2

Sección 1.3 ¿Qué información encontrará en este capítulo? ...................................................... 3

Sección 1.4 ¿Qué sucede si es nuevo en Senior Advantage? ..................................................... 3

Sección 1.5 Información legal acerca de la Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) .............. 3

SECCIÓN 2. ¿Cuáles son los requisitos que debe cumplir para ser un miembro del plan? ................................................................................... 4

Sección 2.1 Requisitos de elegibilidad ....................................................................................... 4

Sección 2.2 ¿En qué consisten Medicare Parte A y Medicare Parte B? .................................... 4

Sección 2.3 Nuestra área de servicio del plan para Senior Advantage ...................................... 4

SECCIÓN 3. ¿Que otros materiales obtendrá de nosotros? .................................... 5 Sección 3.1 Su tarjeta de membresía del plan: úsela para obtener toda la atención y los

medicamentos recetados cubiertos ......................................................................... 5

Sección 3.2 El Directorio de proveedores (Provider Directory): la guía que incluye todos los proveedores de nuestra red ...................................................................... 5

Sección 3.3 El Directorio de farmacias (Pharmacy Directory): la guía que incluye las farmacias de nuestra red ......................................................................................... 6

Sección 3.4 El Formulario resumido de Kaiser Permanente de 2014 ....................................... 6

Sección 3.5 La Explicación de Beneficios (la "EOB"): informes que incluyen un resumen de los pagos hechos por sus medicamentos recetados de la Parte D ..................................... 7

SECCIÓN 4. Su prima mensual para nuestro plan .................................................... 7

Sección 4.1 ¿Cuánto cuesta la prima de su plan? ....................................................................... 7

Sección 4.2 Puede pagar la prima del plan de diferentes maneras ........................................... 10

Sección 4.3 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año?............................ 11

SECCIÓN 5. Mantenga actualizado su registro de la membresía del plan ............ 12 Sección 5.1 Cómo puede ayudarnos a estar seguros de que la información que tenemos

acerca de usted es correcta ................................................................................... 12

SECCIÓN 6. Protegemos la privacidad de su información médica personal ............. 13 Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información médica se encuentre protegida .............. 13

SECCIÓN 7. Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan ............................. 13

Sección 7.1 ¿Qué plan paga primero cuando usted tiene otro seguro? .................................... 13


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SECCIÓN 1. Introducción

Sección 1.1 Usted se encuentra inscrito en Senior Advantage, que es una HMO (Organización para el Mantenimiento de la Salud) de Medicare

Usted tiene la cobertura de Medicare y ha decidido obtener la cobertura de atención médica y de medicamentos recetados de Medicare a través de nuestro plan, Kaiser Permanente Senior Advantage.

Hay diferentes tipos de planes de salud de Medicare. Senior Advantage es un plan de la HMO de Medicare Advantage (se denomina HMO por las siglas en inglés que corresponden a Organización para el Mantenimiento de la Salud [Health Maintenance Organization]). Como sucede con todos los planes de salud de Medicare, esta HMO de Medicare está aprobada por Medicare y es administrada por una compañía privada.

Sección 1.2 ¿En qué consiste el folleto de la Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage)?

Este folleto de la Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) le informa cómo obtener la atención médica y los medicamentos recetados de Medicare cubiertos a través de nuestro plan. También explica cuáles son sus derechos y responsabilidades, lo que está cubierto y lo que usted paga como miembro de nuestro plan.

Esta Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) describe estos dos planes de Senior Advantage y los dos incluyen cobertura para los medicamentos recetados de Medicare Parte D: · Plan Mejorado de Kaiser Permanente Senior Advantage, llamado en esta EOC (Evidence of

Coverage, Evidencia de Cobertura), el "plan Mejorado". · Plan Básico de Kaiser Permanente Senior Advantage, llamado en esta EOC el "plan Básico". Si no sabe bien en qué plan está inscrito, llame a Servicio a los Miembros (Member Services) o consulte la portada de la Notificación anual de cambios (Annual Notice of Changes) (o en el caso de los miembros nuevos, su formulario de inscripción o su carta de confirmación de inscripción).

Esta Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) también describe los "beneficios adicionales opcionales" llamados Advantage Plus. Las referencias a estos beneficios se aplican en su caso únicamente si está inscrito en Advantage Plus.

Estos planes de Senior Advantage los ofrece Kaiser Foundation Health Plan of Georgia, Inc. (Plan de Salud). Cuando esta Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) dice "nosotros", "a nosotros", "para nosotros" o "nuestro" se refiere al Plan de Salud. Cuando diga "plan" o "nuestro plan", significa Kaiser Permanente Senior Advantage (Senior Advantage).

Las palabras "cobertura" y "servicios cubiertos" hacen referencia a la atención y los servicios médicos y a los medicamentos recetados disponibles para usted como miembro de nuestro plan.



Sección 1.3 ¿Qué información encontrará en este capítulo?

Consulte el Capítulo 1 de esta Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) para saber lo siguiente: · ¿Cuáles son los requisitos que debe cumplir para ser un miembro del plan? · ¿Cuál es nuestra área de servicio? · ¿Qué materiales le proporcionaremos? · ¿Cuál es la prima de su plan y cómo puede pagarla? · ¿Cómo puede mantener actualizada la información en su registro de miembro?

Sección 1.4 ¿Qué sucede si es nuevo en Senior Advantage?

Si usted es un miembro nuevo, entonces es importante que conozca las reglas de nuestro plan y qué servicios están disponibles para usted. Lo invitamos a que dedique un poco de tiempo a leer este folleto de la Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage).

Si está confundido, tiene inquietudes o simplemente desea preguntar algo, llame a Servicio a los Miembros (los números de teléfono están impresos al reverso de este folleto).

Sección 1.5 Información legal acerca de la Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage)

Es parte del contrato que tenemos con usted Esta Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) es parte del contrato que tenemos con usted acerca del modo en el que nuestro plan cubre su atención. Otras partes de este contrato incluyen su formulario de inscripción, el Formulario resumido de Kaiser Permanente de 2014 (Kaiser Permanente 2014 Abridged Formulary) y el Formulario completo de Kaiser Permanente de 2014 (Kaiser Permanente 2014 Comprehensive Formulary), y cualquier otra notificación que reciba de nuestra parte sobre los cambios a su cobertura o las condiciones que afecten su cobertura. A veces a estas notificaciones se les llama "cláusulas para cobertura de cuidados médicos adicionales" o "cambios".

El contrato tiene vigencia durante los meses en los que usted esté inscrito en Senior Advantage entre el 1.º de enero de 2014 y el 31 de diciembre de 2014.

Cada año calendario, Medicare nos permite hacer cambios a los planes que ofrecemos. Esto significa que podemos cambiar los costos y los beneficios de nuestro plan después del 31 de diciembre de 2014. También podemos decidir dejar de ofrecer el plan u ofrecerlo en un área de servicio diferente después del 31 de diciembre de 2014.

Medicare debe aprobar nuestro plan cada año. Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar nuestro plan cada año. Puede continuar recibiendo la cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan siempre y cuando nosotros sigamos ofreciendo el plan y Medicare renueve la aprobación de nuestro plan.


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SECCIÓN 2. ¿Cuáles son los requisitos que debe cumplir para ser un miembro del plan?

Sección 2.1 Requisitos de elegibilidad

Usted reúne los requisitos para ser un miembro de nuestro plan siempre y cuando: · viva en nuestra área geográfica de servicio (en la Sección 2.3 que se incluye a continuación

describimos nuestra área de servicio); · tenga tanto Medicare Parte A como Medicare Parte B; · y no tenga una IRCT (insuficiencia renal crónica en fase terminal), con excepciones limitadas;

por ejemplo, si usted desarrolló la IRCT cuando ya era miembro de uno de nuestros planes o de un plan distinto que fue cancelado.

Sección 2.2 ¿En qué consisten Medicare Parte A y Medicare Parte B?

Cuando se inscribió en Medicare por primera vez, recibió información acerca de los servicios que están cubiertos por Medicare Parte A y Medicare Parte B. Recuerde: · Medicare Parte A generalmente ayuda a cubrir servicios brindados por proveedores

institucionales como hospitales (servicios para pacientes hospitalizados), instalaciones de enfermería especializada o agencias de atención de salud domiciliaria.

· Medicare Parte B es para la mayoría de los otros servicios médicos (como los servicios de médicos u otros servicios para pacientes externos) y ciertos artículos (como equipo médico duradero y artículos).

Sección 2.3 Nuestra área de servicio del plan para Senior Advantage

Aunque Medicare es un programa federal, nuestro plan está disponible solo para aquellas personas que viven en el área de servicio de nuestro plan. Para permanecer como miembro de nuestro plan, debe continuar viviendo en dicha área. Esta área de servicio se describe más adelante.

Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados del estado de Georgia: Cherokee, Clayton, Cobb, Coweta, DeKalb, Douglas, Fayette, Forsyth, Fulton, Gwinnett y Henry.

Nuestra área de servicio también incluye estas partes del Condado de Paulding en Georgia solo en los siguientes códigos postales: 30127, 30134 y 30141.

Si planea mudarse fuera del área de servicio, llame a Servicio a los Miembros (los números de teléfono están impresos al reverso de este folleto). Cuando se mude, usted tendrá un periodo de inscripción especial que le permitirá cambiarse a Medicare Original o inscribirse en un plan de salud o de medicamentos de Medicare que se encuentre disponible en su nueva ubicación.

También es importante que llame al Seguro Social si se muda o cambia su dirección postal. Los teléfonos y la información de contacto del Seguro Social se encuentran en la Sección 5 del Capítulo 2.



SECCIÓN 3. ¿Que otros materiales obtendrá de nosotros?

Sección 3.1 Su tarjeta de membresía del plan: úsela para obtener toda la atención y los medicamentos recetados cubiertos

Mientras sea miembro de nuestro plan, usted debe usar su tarjeta de membresía de nuestro plan cada que obtenga algún servicio cubierto por nuestro plan y para los medicamentos recetados que surta en las farmacias de la red. Esta es una tarjeta de membresía de muestra. Así se verá la suya:

Mientras sea miembro de nuestro plan, no debe usar su tarjeta azul, blanca y roja de Medicare para obtener los servicios médicos cubiertos (a excepción de los estudios de investigación clínicos de rutina y los servicios de centros de cuidados paliativos). Mantenga su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en un lugar seguro en caso de que la necesite después.

Esto es muy importante porque si usted obtiene los servicios cubiertos con su tarjeta azul, blanca y roja de Medicare en vez de usar su tarjeta de membresía de Senior Advantage durante el tiempo que sea miembro del plan, es posible que usted deba pagar el costo total.

Si su tarjeta de membresía del plan se extravía, se daña o se la roban, llame de inmediato a Servicio a los Miembros y le enviaremos una nueva. Los números de teléfono de Servicio a los Miembros están impresos al reverso de este folleto.

Sección 3.2 El Directorio de proveedores (Provider Directory): la guía que incluye todos los proveedores de nuestra red

El Directorio de proveedores (Provider Directory) enlista los proveedores que pertenecen a nuestra red.

¿Qué son los "proveedores de la red"? Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales de atención médica, grupos médicos, hospitales y otras instalaciones de atención médica que tienen un acuerdo con nosotros para aceptar nuestro pago y cualquier costo compartido del plan como pago completo. Hemos llegado a acuerdos para que estos proveedores proporcionen los servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan.


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¿Por qué necesita saber cuáles son los proveedores que forman parte de nuestra red? Es importante saber cuáles son los proveedores que forman parte de nuestra red porque, con limitadas excepciones, mientras usted sea miembro de nuestro plan, debe usar los proveedores de nuestra red para obtener su atención y servicios médicos. Las únicas excepciones son emergencias, atención urgente cuando la red no está disponible (generalmente, cuando usted se encuentra fuera del área), servicios de diálisis fuera del área y casos en los que nuestro plan autoriza el uso de proveedores fuera de la red. Consulte el Capítulo 3, "Cómo usar la cobertura del plan para obtener sus servicios médicos", para obtener información más específica acerca de la cobertura de emergencia, la cobertura fuera de la red y la cobertura fuera del área.

Si usted no tiene su copia del Directorio de proveedores (Provider Directory), Servicio a los Miembros puede darle una copia (los números de teléfono están impresos al reverso de este folleto). Para obtener más información sobre los proveedores de nuestra red, incluidos sus títulos y especialidades, puede comunicarse a Servicio a los Miembros. Puede ver o descargar el Directorio de proveedores (Provider Directory) en kp.org. Tanto Servicio a los Miembros como nuestro sitio web pueden darle la información más actualizada sobre los proveedores de nuestra red.

Sección 3.3 El Directorio de farmacias (Pharmacy Directory): la guía que incluye las farmacias de nuestra red

¿Qué son las "farmacias de la red"? Nuestro Directorio de farmacias (Pharmacy Directory) le proporciona una lista completa de nuestras farmacias de la red, es decir, todas las farmacias que han acordado surtir los medicamentos recetados cubiertos a los miembros de nuestro plan.

¿Por qué necesita saber sobre las farmacias de la red? Puede usar el Directorio de farmacias(Pharmacy Directory) para encontrar la farmacia de la red que desee usar. Esto es importante porque, con algunas excepciones, usted debe surtir sus recetas en una de nuestras farmacias de la red si quiere que nuestro plan cubra los medicamentos (le ayude a pagarlos).

El Directorio de farmacias (Pharmacy Directory) también le indicará cuáles de las farmacias de nuestra red son farmacias "preferidas" de la red. Las farmacias preferidas pueden tener costos compartidos menores para los medicamentos cubiertos, en comparación con otras farmacias de la red.

Si usted no tiene el Directorio de farmacias (Pharmacy Directory), Servicio a los Miembros puede darle una copia (los números de teléfono están impresos al reverso de este folleto). Puede llamar a Servicio a los Miembros en cualquier momento para obtener información actualizada sobre los cambios en la red de farmacias. También puede obtener esta información en nuestro sitio web kp.org/seniormedrx.

Sección 3.4 El Formulario resumido de Kaiser Permanente de 2014

Nuestro plan cuenta con un Formulario resumido de Kaiser Permanente de 2014 (Kaiser Permanente 2014 Abridged Formulary). Para abreviar, lo llamamos "Lista de medicamentos" ("Drug List"). En ella se incluyen todos los medicamentos recetados de la Parte D que tienen



cobertura a través de nuestro plan. El plan selecciona los medicamentos que aparecen en esta lista con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir con los requisitos establecidos por Medicare. Medicare aprobó la Lista de medicamentos (Drug List) de nuestro plan. La Lista de medicamentos (Drug List) también le informa si existen reglas que restringen la cobertura de sus medicamentos.

Le enviaremos una copia de la Lista de medicamentos (Drug List). La Lista de medicamentos (Drug List) que le enviamos incluye información sobre los medicamentos cubiertos más usados por nuestros miembros. Sin embargo, cubrimos otros medicamentos que no están incluidos en la Lista de medicamentos (Drug List) impresa. Si alguno de sus medicamentos no está incluido en la Lista de medicamentos (Drug List), consulte nuestro sitio web o comuníquese a Servicio a los Miembros para saber si está cubierto. Para obtener la información más actualizada y completa sobre qué medicamentos están cubiertos, puede visitar nuestro sitio web (kp.org/seniormedrx) o llame a Servicio a los Miembros (los números de teléfono están impresos al reverso de este folleto).

Sección 3.5 La Explicación de Beneficios (la "EOB"): informes que incluyen un resumen de los pagos hechos por sus medicamentos recetados de la Parte D

Cuando use sus beneficios de medicamentos recetados de la Parte D, le enviaremos un informe de resumen para ayudarle a entender y dar seguimiento a los pagos de sus medicamentos recetados de la Parte D. A este informe se le llama Explicación de Beneficios (o "EOB" [Explanation of Benefits]).

La EOB le dice el monto total que ha gastado en sus medicamentos recetados de la Parte D y el monto total que nosotros hemos pagado por cada uno de los medicamentos recetados de la Parte D durante el mes. El Capítulo 6 ("Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D") le brinda más información sobre la EOB y la manera en la que podemos ayudarle a dar seguimiento a su cobertura de medicamentos.

Un resumen de la EOB también se encuentra disponible si lo solicita. Para obtener una copia, llame a Servicio a los Miembros (los números de teléfono están impresos al reverso de este folleto). También puede elegir consultar su EOB en línea, en lugar de hacerlo por correo. Visite kp.org/goinggreen e inicie sesión para obtener más información sobre cómo ver su EOB de forma segura en línea.

SECCIÓN 4. Su prima mensual para nuestro plan

Sección 4.1 ¿Cuánto cuesta la prima de su plan?

Como miembro de nuestro plan, usted paga una prima mensual. La siguiente tabla muestra el monto de la prima mensual de cada plan que ofrecemos en el área de servicio. Además, usted deberá seguir pagando las primas de Medicare Parte B (salvo que su prima de la Parte B sea pagada por Medicaid o algún otro tercero).


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Prima mensual del plan

Nombre del plan de Senior Advantage

Senior Advantage sin Advantage Plus

*Senior Advantage con Advantage Plus

Plan Básico Este plan se aplica a los miembros inscritos en el plan Básico.

$0 $20

Plan Mejorado Este plan se aplica a los miembros inscritos en el plan Mejorado.

$66 $86

*Si se registró para recibir beneficios adicionales, también llamados "beneficios suplementarios opcionales" (Advantage Plus), entonces usted paga una prima adicional cada mes por estos beneficios adicionales. Si tiene alguna pregunta con respecto a las primas de su plan, llame a Servicio a los Miembros y busque más información en la Sección 2.2 del Capítulo 4.

En algunas situaciones, la prima de su plan podría ser menor Existe un programa que ayuda a la gente con recursos limitados a pagar sus medicamentos recetados. El programa "Ayuda Adicional" ("Extra Help") ayuda a que las personas con recursos limitados puedan pagar sus medicamentos. La Sección 7 del Capítulo 2 le da más información sobre este programa. Si usted reúne los requisitos, inscribirse en el programa podría reducir su prima mensual del plan.

Si ya está inscrito y obtiene ayuda de este programa, la información sobre las primas incluida en esta Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) no corresponde a su caso. Le enviaremos un documento llamado "Cláusula para cobertura de cuidados médicos adicionales de la Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) para personas que reciben ayuda adicional para pagar sus medicamentos recetados" (también conocida como "Cláusula para cobertura de cuidados médicos adicionales del subsidio para personas con bajos ingresos" o "cláusula para cobertura de cuidados médicos adicionales del LIS" [Low Income Subsidy, subsidio para personas con bajos ingresos]) que le da información acerca de su cobertura de medicamentos. Si no recibe esta cláusula para cobertura de cuidados médicos adicionales antes del 31 de diciembre de 2013, llame a Servicio a los Miembros y solicite la "cláusula para cobertura de cuidados médicos adicionales del LIS". Los números de teléfono de Servicio a los Miembros están impresos al reverso de este folleto.

En algunos casos, la prima de su plan podría ser mayor En algunos casos, la prima de su plan podría ser mayor que el monto indicado al principio de esta sección. Este caso se describe a continuación:



· Algunos miembros deben pagar una penalización por inscripción tardía porque no se afiliaron a un plan de medicamentos de Medicare en el momento en el que reunieron los requisitos por primera vez o porque no tuvieron una cobertura de medicamentos recetados "acreditada" durante un periodo continuo de 63 días o más. (Cobertura "acreditada" significa una cobertura de medicamentos que se supone que pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura estándar de medicamentos recetados de Medicare). Para estos miembros, la penalización por inscripción tardía se agrega a nuestra prima mensual del plan. El monto de la prima será la prima mensual del plan más el monto de su penalización por inscripción tardía. ¨ Si se requiere que usted pague la penalización por inscripción tardía, el monto de su penalización

depende de cuánto tiempo esperó antes de inscribirse en la cobertura de medicamentos o cuántos meses estuvo sin cobertura de medicamentos después de que cumplió con los requisitos de elegibilidad. La Sección 9 del Capítulo 6 explica la penalización por inscripción tardía.

¨ Si tiene una penalización por inscripción tardía y no la paga, su membresía en el plan podría ser cancelada.

Muchos miembros deben pagar otras primas de Medicare Además de pagar la prima mensual del plan, muchos miembros deben pagar otras primas de Medicare. Como se explicó antes en la Sección 2, para poder cumplir con los requisitos de nuestro plan, usted debe tener derecho a Medicare Parte A y estar inscrito en Medicare Parte B. Por esa razón, algunos miembros del plan (los que no cumplen con los requisitos para la Parte A libre de pago de primas) pagan una prima por Medicare Parte A y la mayoría de los miembros del plan pagan una prima por Medicare Parte B. Se deben seguir pagando las primas de Medicare para continuar siendo miembro de nuestro plan.

Algunas personas pagan un monto adicional por la Parte D debido a su ingreso anual. Si su ingreso es de $85,000 o superior para una persona (o para personas casadas que se presenten independientemente) o de $170,000 o superior para un matrimonio, usted debe pagar un monto adicional directamente al gobierno (no al plan de Medicare) por su cobertura de Medicare Parte D. · Si usted debe pagar el monto adicional y no lo paga, se le cancelará su inscripción en nuestro

plan y perderá la cobertura de medicamentos recetados. · Si tiene que pagar un monto adicional, el Seguro Social, no su plan de Medicare, le enviará

una carta en la que se le informe cuánto será ese monto adicional. · Para obtener más información sobre las primas de la Parte D con base en el ingreso, consulte la

Sección 10 del Capítulo 6 de este folleto. También puede visitar http://www.medicare.gov o llamar al 1-800-633-4227, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de la línea TTY deben llamar al 1-877-486-2048. También puede llamar al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de la línea TTY deben llamar al 1-800-325-0778.

Su copia de Medicare y usted de 2014 (Medicare & You 2014) le proporciona información sobre las primas de Medicare en la sección llamada "Costos de Medicare de 2014". Esta sección explica de qué forma las primas de Medicare Parte B y Parte D son diferentes para la gente que tiene ingresos diferentes. Cualquier persona que tenga el servicio de Medicare recibe una copia de Medicare y usted (Medicare & You) cada otoño. Las personas que son nuevas en Medicare lo reciben un mes después de inscribirse por primera vez. También puede bajar una copia de Medicare y usted de 2014 (Medicare & You 2014) del sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov) o puede pedir una copia impresa si llama al 1-800-633-4227, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de la línea TTY pueden llamar al 1-877-486-2048.


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Sección 4.2 Puede pagar la prima del plan de diferentes maneras

Existen tres formas en las que puede pagar su prima del plan. Puede pagar con cheque (opción 1) a menos que usted nos diga que quiere que su prima sea descontada automáticamente de su banco (opción 2) o de su cheque del Seguro Social (opción 3). Puede informarnos cuál es la opción de pago que prefiere o puede cambiar la opción que haya seleccionado si llama a Servicio a los Miembros.

Si decide cambiar la forma de pago de su prima, pueden pasar hasta tres meses antes de que se aplique su nueva forma de pago. Mientras nosotros procesamos su solicitud para un nuevo método de pago, usted es responsable de asegurarse de que su prima del plan se pague a tiempo.

Opción 1: puede pagar con cheque Puede mandarnos directamente el pago de su prima mensual. Le enviaremos una factura mensual antes del día 15 del mes anterior al mes de cobertura. Debemos recibir el cheque a nombre de "Kaiser Permanente" a más tardar el primer día del mes de cobertura en la siguiente dirección:

Kaiser Permanente P.O. Box 100661 Atlanta, GA 30384-0661

Nota: No puede pagar en persona. Si su banco no cubre el pago, le facturaremos un cargo por cheque devuelto.

Opción 2: puede registrarse para que se haga una EFT (transferencia electrónica de fondos) En lugar de pagar con cheque, usted puede pedir que se cargue su prima mensual del plan automáticamente a su cuenta bancaria o que se cargue directamente a su tarjeta de crédito o débito el día cinco de cada mes de cobertura. Llame a Servicio a los Miembros para saber cómo comenzar o detener los pagos automáticos de su prima del plan, así como otros detalles sobre esta opción.

Opción 3: puede pedir que la prima de nuestro plan sea descontada de su cheque mensual del Seguro Social Puede pedir que la prima de nuestro plan sea descontada de su cheque mensual del Seguro Social. Contacte a Servicio a los Miembros para obtener más información sobre cómo pagar su prima mensual de esta manera. Nos dará mucho gusto poder ayudarle a establecer la forma de pago. Los números de teléfono de Servicio a los Miembros están impresos al reverso de este folleto.

¿Qué puede hacer si tiene problemas para pagar su prima del plan? Debemos recibir su prima del plan en nuestra oficina el primer día del mes de cobertura o el día cinco del mes de cobertura, si escogió la opción de pagar su prima mediante EFT (electronic funds transfer, transferencia electrónica de fondos). Si no hemos recibido el pago de su prima el primer día del mes de cobertura (o el día cinco del mes de cobertura, si paga su prima mediante EFT), le enviaremos una notificación en la que le diremos que su membresía del plan terminará si no recibimos el pago de su prima en un plazo de 90 días.



Si tiene problemas para pagar su prima del plan a tiempo, comuníquese a Servicio a los Miembros para ver si podemos dirigirlo a programas que le ayudarán con su prima del plan. Los números de teléfono de Servicio a los Miembros están impresos al reverso de este folleto. Si cancelamos su membresía en nuestro plan porque no pagó su prima del plan, entonces es posible que no pueda recibir la cobertura de la Parte D hasta el siguiente año si se inscribe en un nuevo plan durante el periodo de inscripción anual. Durante el periodo de inscripción anual, usted puede unirse a un plan de medicamentos recetados independiente o a un plan de salud que también proporcione cobertura de medicamentos. (Si usted no tiene una cobertura de medicamentos "acreditada" durante más de 63 días, es posible que tenga que pagar una penalización por inscripción tardía durante el tiempo que tenga cobertura de la Parte D).

Si cancelamos su membresía debido a que no pagó la prima de su plan, usted tendrá cobertura de salud por medio de Medicare Original. En el momento en que cancelemos su membresía, usted todavía deberá pagar las primas que no haya pagado. Tenemos el derecho de cobrar las primas que deba. En el futuro, si quiere inscribirse nuevamente en nuestro plan (o en otro plan que ofrezcamos), necesitará pagar el monto que deba antes de poder inscribirse.

Si considera que hemos cancelado su membresía por error, tiene derecho a pedirnos que reconsideremos nuestra decisión al presentar una queja informal. La Sección 10 del Capítulo 9 de este folleto le explica cómo presentar una queja informal. Si tuvo una situación de emergencia fuera de su control que le impidió pagar sus primas dentro de nuestro periodo de gracia, puede solicitar a Medicare que reconsidere esta decisión si llama al 1-800-633-4227, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de la línea TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Sección 4.3 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año?

No. No podemos cambiar el monto que cobramos por la prima mensual del plan durante el año. Si esta prima se modifica para el próximo año, se lo informaremos en septiembre y el cambio entrará en vigor a partir del 1.° de enero.

Sin embargo, en algunos casos, la parte de la prima que usted tiene que pagar puede cambiar durante el año. Esto sucede si usted se vuelve elegible para participar en el programa "Ayuda Adicional" o si pierde su elegibilidad para participar en el programa "Ayuda Adicional" durante el año. Si un miembro reúne los requisitos para participar en el programa "Ayuda Adicional" y recibe ayuda para pagar los costos de sus medicamentos recetados, el programa "Ayuda Adicional" pagará una parte de la prima mensual del plan del miembro. De esta forma, un miembro que se vuelve elegible para participar en el programa "Ayuda Adicional" durante el año comenzaría a pagar menos con respecto a su prima mensual. Además, un miembro que pierde la elegibilidad durante el año necesitará comenzar a pagar la prima mensual completa. Encontrará más información acerca del programa "Ayuda Adicional" en la Sección 7 del Capítulo 2.


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SECCIÓN 5. Mantenga actualizado su registro de la membresía del plan

Sección 5.1 Cómo puede ayudarnos a estar seguros de que la información que tenemos acerca de usted es correcta

El registro de su membresía cuenta con información tomada de su formulario de inscripción, incluidos su dirección y su número de teléfono. Muestra la cobertura específica de su plan, incluido su proveedor de atención médica primaria.

Los médicos, hospitales, farmacéuticos y otros proveedores en nuestra red necesitan tener la información correcta sobre usted. Estos proveedores de la red usan el registro de su membresía para saber qué servicios y medicamentos están cubiertos para usted y cuáles son los montos de sus costos compartidos. Por esta razón, es muy importante que nos ayude a mantener su información actualizada.

Háganos saber cualquiera de estos cambios: · Cambios a su nombre, dirección o número de teléfono. · Cambios a cualquier otra cobertura de seguros de salud que tenga (como de su empleador, el

empleador de su cónyuge, el Workers' Compensation [seguro de los trabajadores] o Medicaid). · Si tiene reclamaciones por responsabilidad, como reclamaciones por un accidente de auto. · Si ha ingresado en un hogar para ancianos. · Si recibe atención en un hospital o una sala de emergencias fuera del área o fuera de la red. · Si cambia a su parte designada como responsable (por ejemplo, un cuidador). · Si participa en un estudio de investigación clínica. Si cualquier parte de esta información cambia, avísenos al llamar a Servicio a los Miembros (los números de teléfono se encuentran al reverso de este folleto). También es importante que se comunique al Seguro Social si se muda o cambia su dirección postal. Los teléfonos y la información de contacto del Seguro Social se encuentran en la Sección 5 del Capítulo 2.

Lea la información que le mandamos sobre cualquier otra cobertura de seguros que tenga. Medicare requiere que recopilemos información de usted sobre cualquier otra cobertura de seguros médicos o de medicamentos que tenga. Esto se debe a que necesitamos coordinar cualquier otra cobertura que tenga con los beneficios que le otorga nuestro plan. (Para obtener más información sobre la manera en que funciona nuestra cobertura cuando usted tiene otro seguro, consulte la Sección 7 en este capítulo).

Una vez cada año, le enviaremos una carta que enliste cualquier otra cobertura de seguros médicos o de medicamentos que conozcamos. Lea esta información cuidadosamente. Si es correcta, no necesita hacer nada. Si la información no es correcta o si cuenta con alguna otra cobertura que no se encuentre en la lista, llame a Servicio a los Miembros (los números de teléfono están impresos al reverso de este folleto).



SECCIÓN 6. Protegemos la privacidad de su información médica personal

Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información médica se encuentre protegida

Las leyes estatales y federales nos exigen proteger la privacidad de su historia clínica y su información médica personal. Protegemos su información médica personal en la forma en que la ley lo requiere.

Para obtener más información sobre cómo protegemos su información personal, consulte la Sección 1.4 del Capítulo 8 de este folleto.

SECCIÓN 7. Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan

Sección 7.1 ¿Qué plan paga primero cuando usted tiene otro seguro?

Cuando usted tiene otro seguro (como la cobertura de salud del grupo de un empleador), existen reglas establecidas por Medicare que deciden si nuestro plan o su otro seguro paga primero. El seguro que paga primero se llama "pagador primario" y paga hasta los límites de su cobertura. El segundo que paga, llamado "pagador secundario", solo paga si existen costos que la cobertura primaria deja sin cubrir. Es posible que el pagador secundario no pague todos los costos que no se cubrieron.

Estas reglas se aplican a la cobertura de algún plan de salud de un grupo sindical o de un empleador:

· Si tiene cobertura de jubilado, Medicare paga primero. · Si su cobertura del plan de salud de grupo se basa en su empleo actual o en el de algún

miembro de su familia, quién pague primero depende de la edad, del tamaño del empleador y de si usted tiene Medicare con base en la edad, alguna discapacidad o una insuficiencia renal crónica en fase terminal (IRCT): ¨ Si tiene menos de 65 años y está discapacitado y usted o algún miembro de su familia sigue

trabajando, su plan paga primero si el empleador tiene 100 o más empleados, o cuando por lo menos un empleador en un plan de empleadores múltiples tiene más de 100 empleados.

¨ Si tiene más de 65 años y usted o su cónyuge sigue trabajando, el plan paga primero si el empleador tiene 20 o más empleados, o cuando por lo menos un empleador en un plan de empleadores múltiples tiene más de 20 empleados.

¨ Si usted tiene Medicare debido a una IRCT, su plan de salud de grupo pagará primero durante los primeros 30 meses a partir de la fecha en que haya reunido los requisitos para ser miembro de Medicare.

Por lo general, estos tipos de cobertura pagan primero los servicios que se relacionan con lo siguiente:

· Seguro sin culpa (incluido el seguro de auto). · Responsabilidad (incluido el seguro de automóvil).


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· Beneficios por neumoconiosis del minero. · Worker's Compensation (seguro de los trabajadores). Medicaid y TRICARE nunca pagan primero los servicios cubiertos por Medicare. Solo pagan después de que los planes de salud de grupo del empleador, Medicare o Medigap han pagado.

Si tiene otros seguros, avise a su médico, hospital y farmacia. Si tiene preguntas sobre quién paga primero o si necesita actualizar la información de su otro seguro, llame a Servicio a los Miembros (los números de teléfono están impresos al reverso de este folleto). Tal vez necesite proporcionar su número de identificación de miembro del plan a sus otros aseguradores (una vez que usted haya confirmado la identidad de estos) a fin de que sus facturas sean pagadas correctamente y a tiempo.

Evidencia de Cobertura de 2014 para Senior Advantage Capítulo 2. Recursos y números de teléfono importantes 15


CAPÍTULO 2. Recursos y números de teléfono importantes

SECCIÓN 1. Contactos de Kaiser Permanente Senior Advantage (cómo contactarnos, lo cual incluye cómo comunicarse a Servicio a los Miembros en nuestro plan) ...................................................................... 16

SECCIÓN 2. Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal Medicare) ..................................................................... 20

SECCIÓN 3. Programa Estatal de Asistencia de Seguros de Salud (ayuda gratuita, información y respuestas a las preguntas que tenga sobre Medicare) ....................................................................................... 22

SECCIÓN 4. Organización para el Mejoramiento de la Calidad (pagada por Medicare para evaluar la calidad de la atención que se brinda a las personas con Medicare) ....................................................... 22

SECCIÓN 5. Seguro Social .......................................................................................... 23

SECCIÓN 6. Medicaid (programa federal y estatal conjunto que ayuda con los gastos médicos de algunas personas que tienen ingresos y recursos limitados) ................................................................................... 24

SECCIÓN 7. Información sobre programas que ayudan a la gente a pagar sus medicamentos recetados .................................................... 25

SECCIÓN 8. ¿Cómo contactar a la Junta de Jubilación para Ferroviarios? ........... 28

SECCIÓN 9. ¿Tiene un "seguro de grupo" u otro seguro de salud por parte de un empleador? ........................................................................ 29


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SECCIÓN 1. Contactos de Kaiser Permanente Senior Advantage (cómo contactarnos, lo cual incluye cómo comunicarse a Servicio a los Miembros en nuestro plan)

Cómo comunicarse a Servicio a los Miembros de nuestro plan Para recibir ayuda con respecto a preguntas sobre quejas, facturación o la tarjeta de membresía, llame o escriba a Servicio a los Miembros de Senior Advantage. Nos dará mucho gusto poder ayudarle.

Servicio a los Miembros

TELÉFONO 1-800-232-4404 Las llamadas a este número no tienen costo. Los siete días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m.

Servicio a los Miembros también cuenta con servicios de interpretación sin costo para las personas que no hablan inglés.

Línea TTY 711 Las llamadas a este número no tienen costo. Los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m.

FAX 404-364-4939

DIRECCIÓN Kaiser Foundation Health Plan of Georgia, Inc. Attention: Member Services Department Nine Piedmont Center 3495 Piedmont Road, NE Atlanta, GA 30305-1736

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Cómo contactarnos cuando solicita una decisión de cobertura sobre su atención médica o sus medicamentos recetados de la Parte D Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos acerca de sus beneficios y cobertura o acerca del monto que pagaremos por sus servicios médicos o medicamentos recetados de la Parte D. Para obtener más información sobre cómo solicitar decisiones de cobertura acerca de su atención médica o medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Capítulo 9 "Qué hacer en caso de tener un problema o una queja informal (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas informales)". Puede llamarnos si tiene preguntas sobre el proceso de decisiones de cobertura.



Decisiones de cobertura sobre la atención médica o los medicamentos recetados de la Parte D



FAX 404-364-4939


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Cómo contactarnos cuando solicita una decisión de cobertura sobre su atención médica o sus medicamentos recetados de la Parte D Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hemos tomado. Para obtener más información sobre cómo presentar una apelación sobre su atención médica o medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Capítulo 9, "Qué hacer en caso de tener un problema o una queja informal (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas informales)".


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Apelaciones sobre la atención médica o los medicamentos recetados de la Parte D

TELÉFONO 404-364-4862 Las llamadas a este número tienen costo. De lunes a viernes, de 8:30 a. m. a 4:00 p. m.

Línea TTY 711 Las llamadas a este número no tienen costo. De lunes a viernes, de 8:30 a. m. a 4:00 p. m.

FAX 404-364-4743

DIRECCIÓN Kaiser Foundation Health Plan of Georgia, Inc. Attention: Appeals Department Nine Piedmont Center 3495 Piedmont Road, NE Atlanta, GA 30305-1736

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Cómo contactarnos cuando solicita una decisión de cobertura sobre su atención médica o sus medicamentos recetados de la Parte D Usted puede presentar una queja informal sobre nosotros o alguno de los proveedores o farmacias de la red, incluida una queja informal con relación a la calidad de la atención. Este tipo de queja informal no abarca disputas sobre pagos ni cobertura. (Si su problema es sobre la cobertura o el pago de nuestro plan, debe consultar las secciones anteriores sobre cómo solicitar una decisión de cobertura o cómo presentar una apelación). Para obtener más información sobre cómo presentar una queja informal sobre su atención médica o los medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Capítulo 9 "Qué hacer en caso de tener un problema o una queja informal (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas informales)".



Quejas informales sobre la atención médica o los medicamentos recetados de la Parte D



FAX 404-364-4939


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SITIO WEB DE MEDICARE

Puede presentar un queja informal sobre su plan directamente ante Medicare. Para presentar una queja informal en línea ante Medicare, visite www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.

A dónde enviar una solicitud para pedirnos que paguemos nuestra parte del costo de la atención médica o de un medicamento que usted recibió Para obtener más información sobre situaciones en las que es posible que usted necesite pedirnos un reembolso o pagar una factura que haya recibido de un proveedor, consulte el Capítulo 7, "Solicitud para que paguemos nuestra parte de una factura que haya recibido por medicamentos o servicios médicos cubiertos".

Importante: Si nos manda una solicitud de pago y nosotros rechazamos cualquier parte de su solicitud, usted puede apelar nuestra decisión. Para obtener más información, consulte el Capítulo 9 "Qué hacer en caso de tener un problema o una queja informal (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas informales)".


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Solicitudes de pago

TELÉFONO 404-261-2825 Las llamadas a este número tienen costo. De lunes a viernes, de 8:30 a. m. a 5:00 p. m.

Línea TTY 711 Las llamadas a este número no tienen costo. De lunes a viernes, de 8:30 a. m. a 5:00 p. m.

DIRECCIÓN Kaiser Permanente Claims Administration P.O. Box 190849 Atlanta, GA 31119-0849

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SECCIÓN 2. Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal Medicare)

Medicare es un programa federal de seguro médico para personas mayores de 65 años, ciertas personas menores de 65 años con discapacidades y personas con insuficiencia renal crónica en fase terminal (insuficiencia renal permanente que requiera diálisis o un trasplante de riñón).

La agencia federal a cargo de Medicare son los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (a veces llamados "CMS" [Centers for Medicare & Medicaid Services]). La agencia contrata los servicios de las organizaciones de Medicare Advantage, incluido nuestro plan.

Medicare

TELÉFONO 1-800-633-4227 Las llamadas a este número son gratuitas, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Línea TTY 1-877-486-2048 Para usar este número necesita un aparato de teléfono especial, y el servicio es únicamente para personas con deficiencias auditivas o del habla. Las llamadas a este número no tienen costo.



SITIO WEB http://www.medicare.gov Esta dirección corresponde al sitio web oficial del gobierno para Medicare. Incluye información actualizada y noticias actuales sobre Medicare. También tiene información sobre hospitales, hogares para ancianos, médicos, agencias de atención de salud domiciliaria y centros de diálisis. Incluye folletos para imprimir directamente desde su computadora. También puede localizar los contactos de Medicare que están en su estado.

El sitio web de Medicare también tiene información detallada sobre su elegibilidad para participar en el programa Medicare y sus opciones de inscripción, con las siguientes herramientas:

· Herramienta de elegibilidad de Medicare: proporciona información sobre el estado de la elegibilidad.

· Buscador de planes de Medicare: proporciona información personalizada sobre los planes de medifcamentos recetados disponibles de Medicare, los planes de salud de Medicare y las pólizas de Medigap (seguro suplementario de Medicare) en su área. Estas herramientas le ofrecen un cálculo aproximado de cuáles podrían ser los costos que usted pague de su bolsillo en diferentes planes de Medicare.

También puede usar el sitio web para informar a Medicare de cualquier queja informal que tenga sobre nuestro plan:

· Hágale saber a Medicare sobre su queja informal: puede presentar un queja sobre su plan directamente ante Medicare. Para presentar una queja informal ante Medicare, visite www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. En Medicare tomamos muy en serio sus quejas informales y usaremos esta información para ayudar a mejorar la calidad del programa Medicare.

Si no tiene una computadora, puede visitar este sitio web desde una computadora de una biblioteca o de un centro para personas de la tercera edad de su localidad. También puede llamar a Medicare y solicitar la información que necesite. Ellos la buscarán en el sitio web, la imprimirán y se la enviarán. (Puede llamar a Medicare al 1-800-633-4227, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de la línea TTY deben llamar al 1-877-486-2048).


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SECCIÓN 3. Programa Estatal de Asistencia de Seguros de Salud (ayuda gratuita, información y respuestas a las preguntas que tenga sobre Medicare)

El Programa Estatal de Asistencia de Seguros de Salud (SHIP) es un programa del gobierno que ofrece la ayuda de asesores especializados en todo el país. En Georgia, al SHIP se le llama GeorgiaCares.

GeorgiaCares es independiente (no está relacionado con ninguna compañía de seguros ni con ningún plan de salud). Es un programa estatal que recibe dinero del gobierno federal para dar asesoramiento gratuito sobre los seguros de salud locales a las personas inscritas en Medicare.

Los asesores de GeorgiaCares le pueden ayudar con cualquier pregunta o problema que tenga con respecto a Medicare. Le pueden ayudar a entender sus derechos en Medicare, a presentar quejas informales relacionadas con la atención o el tratamiento médicos y a resolver sus problemas con las facturas de Medicare. Los asesores de GeorgiaCares también le pueden ayudar a entender sus opciones de planes de Medicare, así como a responder sus preguntas sobre el cambio de planes.

GeorgiaCares

TELÉFONO 1-800-669-8387

DIRECCIÓN GeorgiaCares Department of Human Resources – Division of Aging Services 40 Courtland Street Atlanta, GA 30308

SITIO WEB www.mygeorgiacares.org

SECCIÓN 4. Organización para el Mejoramiento de la Calidad (pagada por Medicare para evaluar la calidad de la atención que se brinda a las personas con Medicare)

Existe una Organización para el Mejoramiento de la Calidad en cada estado. Para Georgia, la Organización para el Mejoramiento de la Calidad se llama Georgia Medical Care Foundation.

Georgia Medical Care Foundation tiene un grupo de médicos y otros expertos en atención médica a los que les paga el gobierno federal. Medicare contrata a esta organización para revisar y ayudar a mejorar la calidad de la atención que se proporciona a las personas con Medicare. Georgia Medical Care Foundation es una organización independiente. No está relacionada con nuestro plan.

Debe llamar a Georgia Medical Care Foundation si ocurre cualquiera de estos casos: · Si tiene una queja informal sobre la calidad de la atención que recibió.



· Si considera que la cobertura para su hospitalización termina demasiado pronto. · Si considera que la cobertura de sus servicios de atención de salud domiciliaria, cuidado en un

centro de enfermería especializada o servicios recibidos en un CORF (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility, Centro de Rehabilitación Integral para Pacientes Externos) termina demasiado pronto.

Georgia Medical Care Foundation

TELÉFONO 1-800-982-0411

DIRECCIÓN 1455 Lincoln Parkway Suite 800 Atlanta, GA 30346

SITIO WEB www.gmcf.org

SECCIÓN 5. Seguro Social

El Seguro Social determina si una persona reúne los requisitos para inscribirse en Medicare y se encarga de los trámites necesarios para hacerlo. Los ciudadanos estadounidenses que tengan 65 años o más, o que tengan una discapacidad o una insuficiencia renal crónica en fase terminal y que cumplan con ciertas condiciones son elegibles para unirse a Medicare. Si ya está recibiendo cheques del Seguro Social, su inscripción en Medicare es automática. Si no está recibiendo cheques del Seguro Social, tiene que inscribirse en Medicare. El Seguro Social se encarga del proceso de inscripción de Medicare. Si desea inscribirse en Medicare, puede llamar a un representante del Seguro Social o visitar la oficina de su localidad.

El Seguro Social también determina quién tiene que pagar un monto adicional para recibir cobertura de los medicamentos de la Parte D si tienen más ingresos. Si recibió una carta del Seguro Social que diga que tiene que pagar un monto adicional y tiene preguntas acerca del monto o si sus ingresos disminuyeron debido a un suceso inesperado, puede llamar al Servicio Social para solicitar que reconsideren la decisión. También es importante que se comunique al Seguro Social si se muda o cambia su dirección postal para avisarles.

Seguro Social

TELÉFONO 1-800-772-1213 Las llamadas a este número no tienen costo. El horario de atención es de lunes a viernes, de 7:00 a. m. a 7:00 p. m. Puede usar los servicios telefónicos automatizados del Seguro Social para obtener información grabada y hacer algunos trámites las 24 horas del día.


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Seguro Social

Línea TTY 1-800-325-0778 Para usar este número necesita un aparato de teléfono especial, y el servicio es únicamente para personas con deficiencias auditivas o del habla. Las llamadas a este número no tienen costo. El horario de atención es de lunes a viernes, de 7:00 a. m. a 7:00 p. m.

SITIO WEB http://www.ssa.gov

SECCIÓN 6. Medicaid (programa federal y estatal conjunto que ayuda con los gastos médicos de algunas personas que tienen ingresos y recursos limitados)

Medicaid es un programa conjunto de los gobiernos federal y estatal que ayuda a algunas personas con ingresos y recursos limitados a pagar los gastos médicos. Algunas personas con Medicare también son elegibles para unirse a Medicaid.

Además, existen programas que se ofrecen a través de Medicaid que ayudan a la gente con Medicare a pagar los costos de Medicare, como sus primas de Medicare. Estos "Programas de Ahorro de Medicare" ("Medicare Savings Programs") ayudan a la gente con recursos e ingresos limitados a ahorrar dinero cada año:

· Programa QMB (Qualified Medicare Beneficiary, Beneficiario Calificado de Medicare): ayuda a pagar las primas de Medicare Parte A y Parte B, así como otros costos compartidos (como deducibles, coseguro y copagos). Algunas personas que participan en el programa QMB también son elegibles para recibir todos los beneficios de Medicaid (QMB+).

· Programa SLMB (Specified Low-Income Medicare Beneficiary, Beneficiario de Medicare con Bajo Ingreso Especificado): ayuda a pagar las primas de la Parte B. Algunas personas que participan en el programa SLMB también son elegibles para recibir todos los beneficios de Medicaid (SLMB+).

· Programa QI (Qualified Individual, Persona Calificada): ayuda a pagar las primas de la Parte B.

· Programa QDWI (Qualified Disabled & Working Individuals, Personas Discapacitadas que Trabajan y Están Calificadas): ayuda a pagar las primas de la Parte A.

Para conocer más sobre Medicaid y sus programas, llame a la oficina en su condado que se muestra en la siguiente tabla o visite el sitio web de Medicaid del estado, http://www.dfcs.dhr.georgia.gov.



Agencias de Medicaid en Georgia por condado

Cherokee County DFCS 105 Lamar Haley Parkway P.O. Box 826 Canton, GA 30169 Teléfono: 770-720-3610 Clayton County DFCS 877 Battlecreek Road Jonesboro, GA 30236-1942 Teléfono: 770-473-2300 Cobb County DFCS 325 Fairground Street, SE Marietta, GA 30060-2355 Teléfono: 770-528-5000 Coweta County DFCS 533 Highway 29 North Newnan, GA 30263-4735 Teléfono: 770-254-7234 DeKalb County DFCS 178 Sams Street Decatur, GA 30030-4134 Teléfono: 404-370-5000 Douglas County DFCS 8473 Duralee Lane Suite 100 Douglasville, GA 30134 Teléfono: 770-489-3000

Fayette County DFCS 905 Highway 85 South Fayetteville, GA 30215-2005 Teléfono: 770-460-2555 Forsyth County DFCS 426 Canton Road P. O. Box 21 Cumming, GA 30028-0021 Teléfono: 770-781-6700 Fulton County DFCS Northwest Service Center 1249 Donald Lee Hollowell Parkway Atlanta, GA 30318 Teléfono: 404-206-5600 Gwinnett County DFCS 446 West Crogan Street, Suite 300 Lawrenceville, GA 30046-2475 Teléfono: 678-518-5500 Henry County DFCS 125 Henry Parkway McDonough, GA 30253-6636 Teléfono: 770-954-2014

Paulding County DFCS 1387 Industrial Blvd. North P.O. Box 168 Dallas, GA 30132-0168 Teléfono: 770-443-7810

SECCIÓN 7. Información sobre programas que ayudan a la gente a pagar sus medicamentos recetados

Programa "Ayuda Adicional" de Medicare Medicare ofrece el programa "Ayuda Adicional" para ayudar a la gente que tiene ingresos y recursos limitados a pagar los costos de los medicamentos recetados. Entre los recursos se incluyen los ahorros y las inversiones en acciones, pero no su hogar ni su automóvil. Si reúne los requisitos, usted obtiene ayuda para pagar cualquier prima mensual del plan de medicamentos de


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Medicare, el deducible anual y los copagos de recetas médicas. El programa "Ayuda Adicional" también se toma en cuenta en el cálculo de los costos que usted paga de su bolsillo.

Es posible que las personas con ingresos y recursos limitados reúnan los requisitos para participar en el programa "Ayuda Adicional". Algunas reúnen los requisitos para recibir "Ayuda Adicional" automáticamente y no es necesario que presenten una solicitud. Medicare envía una carta a las personas que reúnen los requisitos automáticamente para participar en el programa "Ayuda Adicional".

Es posible que pueda obtener "Ayuda Adicional" para pagar los costos y las primas de sus medicamentos recetados. Para saber si reúne los requisitos para obtener "Ayuda Adicional", llame:

· Al 1-800-633-4227. Los usuarios de la línea TTY deben llamar al 1-877-486-2048, las 24 horas al día, los 7 días de la semana;

· A la Oficina del Seguro Social (Social Security Office) al 1-800-772-1213, de 7 a. m. a 7 p. m., de lunes a viernes. Los usuarios de la línea TTY deben llamar al 1-800-325-0778; o

· A la oficina estatal de Medicaid (consulte la Sección 6 de este capítulo para obtener la información de contacto).

Si usted piensa que reúne los requisitos para participar en el programa "Ayuda Adicional" y considera que paga un monto de costo compartido incorrecto cuando le surten su receta en una farmacia, nuestro plan ha establecido un proceso que le permite solicitar ayuda para obtener evidencia de su propio nivel de copago o, si ya tiene la evidencia, proporcionárnosla.

Si no está seguro sobre qué evidencia proporcionarnos, llame a una farmacia de la red o a Servicio a los Miembros. Generalmente es una carta de la oficina estatal de Medicaid o del Seguro Social que confirma que usted reúne los requisitos para participar en el programa "Ayuda Adicional". La evidencia también puede ser documentación expedida por el estado junto con su información de elegibilidad relacionada con los Servicios en el Hogar y la Comunidad.

Es posible que usted o su representante designado deba proporcionar la evidencia a una farmacia de la red cuando surta recetas cubiertas de la Parte D de tal forma que podamos cobrarle el monto adecuado del costo compartido hasta que los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) actualicen sus registros para que su estado actual se vea reflejado. Una vez que los CMS actualicen sus registros, ya no va a necesitar presentar la evidencia en la farmacia.

Proporcione su evidencia de una de las siguientes maneras para que podamos reenviarla a los CMS a fin de que se haga la actualización correspondiente:

· Escriba a Kaiser Permanente a: California Service Center Attn: Best Available Evidence P.O. Box 232407 San Diego, CA 92193-2407

· Envíela por fax al 1-877-528-8579. · Llévela a una farmacia de la red.



Cuando recibamos la evidencia que muestre su nivel de copago, actualizaremos nuestro sistema de tal forma que usted pueda pagar el copago correcto cuando surta su próxima receta en la farmacia. Si hace un copago por un monto mayor, se lo reembolsaremos. Le enviemos un cheque por el monto que pagó de más o lo compensaremos en copagos futuros. Si la farmacia no ha recibido un copago de usted y mantiene su copago como una deuda que usted debe pagar, podemos hacer el pago directamente a la farmacia. Si un estado pagó en su nombre, podemos hacer el pago directamente al estado. Llame a Servicio a los Miembros si tiene alguna pregunta (los números de teléfono están impresos al reverso de este folleto).

Programa de Descuento del Periodo de Intervalo en la Cobertura de Medicare El Programa de Descuento del Periodo de Intervalo en la Cobertura de Medicare (Medicare Coverage Gap Discount Program) está disponible en todo el país. Debido a que nuestro plan ofrece cobertura adicional del periodo de intervalo durante la etapa de intervalo en la cobertura, los costos que usted pague de su bolsillo en ocasiones pueden ser menores que los costos que se describen aquí. Consulte la Sección 6 del Capítulo 6 para obtener más información sobre su cobertura durante la etapa de intervalo en la cobertura.

El Programa de Descuento del Periodo de Intervalo en la Cobertura de Medicare ofrece descuentos del fabricante para los medicamentos de marca a las personas inscritas en la Parte D que hayan llegado al periodo de intervalo en la cobertura y no estén recibiendo ayuda del programa "Ayuda Adicional". Se hará un descuento del 50% sobre el precio negociado (excluidos los cargos por entrega y los cargos por la aplicación de vacunas) para los medicamentos de marca de los fabricantes que hayan acordado pagar el descuento. El plan paga un 2.5% adicional y usted paga el 47.5% restante del precio de sus medicamentos de marca. Si usted llega al periodo de intervalo en la cobertura, automáticamente le aplicaremos el descuento cuando su farmacia le emita la factura por las recetas que se le hayan surtido y su Explicación de beneficios (EOB) mostrará cualquier descuento que se haya hecho. Tanto el monto que paga como el monto descontado por el fabricante se toman en cuenta en el cálculo de los costos que usted pague de su bolsillo como si usted los hubiera pagado y lo hacen avanzar en el periodo de intervalo en la cobertura.

También recibe cierta cobertura para los medicamentos genéricos. Si llega al periodo de intervalo en la cobertura, nuestro plan paga el 28% del precio de los medicamentos genéricos y usted paga el 72% restante del precio. La cobertura de los medicamentos genéricos funciona de manera diferente a la de los medicamentos de marca. Para los medicamentos genéricos, el monto que nuestro plan paga (el 28%) no se toma en cuenta en el cálculo de los costos que usted pague de su bolsillo. Solo se toma en cuenta el monto que usted paga y este le hace avanzar en el periodo de intervalo en la cobertura. El cargo por entrega también está incluido como parte del costo del medicamento.

Si tiene alguna pregunta sobre la disponibilidad de los descuentos para los medicamentos que está tomando o sobre el Programa de Descuento del Periodo de Intervalo en la Cobertura de Medicare en general, llame a Servicio a los Miembros (los números de teléfono están impresos al reverso de este folleto).


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¿Qué sucede si participa en el programa "Ayuda Adicional" de Medicare para obtener ayuda para pagar los costos de los medicamentos recetados? ¿Puede obtener descuentos? No. Si usted participa en el programa "Ayuda Adicional", ya tiene cobertura para los costos de sus medicamentos recetados durante el periodo de intervalo en la cobertura.

¿Qué sucede si no obtiene un descuento y considera que debería obtenerlo? Si considera que ya llegó al periodo de intervalo en la cobertura y no obtuvo un descuento cuando pagó su medicamento de marca, debe revisar su siguiente notificación de la Explicación de beneficios, EOB). Si el descuento no aparece en su EOB, debe contactarnos para asegurarse de que los registros de sus recetas sean correctos y estén actualizados. Si no estamos de acuerdo con que le debemos un descuento, usted puede apelar. Usted puede obtener ayuda de su Programa Estatal de Asistencia de Seguros de Salud (SHIP) para presentar una apelación (los números de teléfono se encuentran en la Sección 3 de este capítulo) o llame al 1-800-633-4227, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de la línea TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

SECCIÓN 8. ¿Cómo contactar a la Junta de Jubilación para Ferroviarios?

La Junta de Jubilación para Ferroviarios es una agencia federal independiente que administra programas integrales de beneficios para los trabajadores ferroviarios y sus familias. Si tiene alguna pregunta con respecto a los beneficios que brinda la Junta de Jubilación para Ferroviarios, contacte a la agencia.

Si recibe los beneficios de Medicare por parte de la Junta de Jubilación para Ferroviarios, es importante que les avise si se muda o cambia de dirección postal.

Junta de Jubilación para Ferroviarios

TELÉFONO 1-877-772-5772 Las llamadas a este número no tienen costo. Disponible de lunes a viernes, de 9:00 a. m. a 3:30 p. m. Si tiene un teléfono de botones, puede tener acceso a información grabada y servicios automatizados las 24 horas, incluidos los fines de semana y los días festivos.

Línea TTY 1-312-751-4701 Para usar este número necesita un aparato de teléfono especial, y el servicio es únicamente para personas con deficiencias auditivas o del habla. Las llamadas a este número tienen un costo.

SITIO WEB http://www.rrb.gov



SECCIÓN 9. ¿Tiene un "seguro de grupo" u otro seguro de salud por parte de un empleador?

Si usted (o su cónyuge) obtienen beneficios de su empleador (o del de su cónyuge) o de un grupo de jubilados, llame al administrador de beneficios sindicales o del empleador o a Servicio a los Miembros si tiene alguna pregunta. Usted puede preguntar sobre sus beneficios de salud, primas o periodos de inscripción para jubilados o de su empleador (o del de su cónyuge). Los números de teléfono de Servicio a los Miembros están impresos al reverso de este folleto.

Si tiene otra cobertura de medicamentos recetados a través del grupo de jubilados o de su empleador (o del de su cónyuge), comuníquese con el administrador de beneficios de ese grupo. El administrador puede ayudarle a determinar cómo funcionará su cobertura de medicamentos recetados actual con nuestro plan.

Evidencia de Cobertura de 2014 para Senior Advantage Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para obtener sus servicios médicos 30

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CAPÍTULO 3. Cómo usar la cobertura del plan para obtener sus servicios médicos

SECCIÓN 1. Cosas que debe saber sobre tener su atención médica cubierta como miembro de nuestro plan ............................................. 31

Sección 1.1 ¿Qué son los "proveedores de la red" y los "servicios cubiertos"? ...................... 31

Sección 1.2 Reglas básicas para que nuestro plan cubra su atención médica .......................... 31

SECCIÓN 2. Use los proveedores de nuestra red para obtener su atención médica ..................................................................................... 32

Sección 2.1 Usted debe escoger un proveedor de atención médica primaria (PCP) que le proporcione y supervise su atención médica .................................................... 32

Sección 2.2 ¿Qué tipo de atención médica puede recibir sin necesidad de obtener una aprobación por adelantado de su PCP? ................................................................ 34

Sección 2.3 Cómo recibir atención médica de especialistas y otros proveedores de la red .......... 35

Sección 2.4 Cómo obtener atención médica de proveedores fuera de la red ........................... 36

SECCIÓN 3. Cómo recibir servicios cubiertos cuando tenga una emergencia o una necesidad urgente de atención médica ................ 36

Sección 3.1 Cómo recibir atención médica si tiene una emergencia médica ........................... 36

Sección 3.2 Cómo recibir atención médica cuando tenga una necesidad urgente de atención ....... 38

SECCIÓN 4. ¿Qué pasa si a usted se le cobra directamente el costo total de los servicios cubiertos? ................................................................... 39

Sección 4.1 Puede pedirnos que paguemos la parte del costo que nos corresponde de los servicios cubiertos .......................................................................................... 39

Sección 4.2 Si los servicios no están cubiertos por nuestro plan, usted deberá pagar el costo total. ............................................................................................................ 39

SECCIÓN 5. ¿Cómo se cubren sus servicios médicos cuando usted participa en un "estudio de investigación clínica"? ........................... 39

Sección 5.1 ¿Qué es un "estudio de investigación clínica"? .................................................... 39

Sección 5.2 Cuando usted participa en un estudio de investigación clínica, ¿quién paga qué? ......... 40

SECCIÓN 6. Reglas para obtener la atención cubierta en una "institución religiosa de atención no médica" .................................... 42

Sección 6.1 ¿Qué es una institución religiosa de atención no médica? ................................... 42

Sección 6.2 ¿Qué tipo de atención de una institución religiosa no médica cubre nuestro plan? ........ 42

SECCIÓN 7. Reglas para obtener la propiedad del equipo médico duradero .......... 43

Sección 7.1 ¿Usted será el dueño del equipo médico duradero después de que haga determinado número de pagos según su plan? ..................................................... 43



SECCIÓN 1. Cosas que debe saber sobre tener su atención médica cubierta como miembro de nuestro plan

En este capítulo se explica lo que usted necesita saber sobre el uso de nuestro plan para tener cubierta su atención médica. Se le proporcionan definiciones de los términos y se le explican las reglas que necesitará seguir para obtener tratamientos y servicios médicos, así como otro tipo de atención médica que está cubierta por nuestro plan.

Para obtener detalles sobre qué atención médica está cubierta por nuestro plan y cuánto paga usted cuando recibe dicha atención, use la Tabla de beneficios médicos que se encuentra en el siguiente capítulo, el Capítulo 4, "Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)".

Sección 1.1 ¿Qué son los "proveedores de la red" y los "servicios cubiertos"?

Estas son algunas definiciones que pueden ayudarle a entender cómo obtener la atención médica y los servicios que están cubiertos para usted como miembro de nuestro plan: · Los "proveedores" son los médicos y otros profesionales de la atención médica que están

autorizados por el estado para proporcionar atención y servicios médicos. El término "proveedores" también incluye hospitales y otros centros de atención médica.

· Los "proveedores de la red" son los médicos y otros profesionales de la atención médica, grupos médicos, hospitales y otros centros de atención médica que tienen un acuerdo con nosotros para aceptar nuestro pago y cualquier costo compartido del plan como pago completo. Hemos llegado a acuerdos para que estos proveedores proporcionen los servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan.

· Los "servicios cubiertos" incluyen toda la atención médica, los servicios de atención médica, los artículos y el equipo que están cubiertos por nuestro plan. Sus servicios cubiertos de atención médica se encuentran en la lista de la Tabla de beneficios médicos en el Capítulo 4.

Sección 1.2 Reglas básicas para que nuestro plan cubra su atención médica

Como un plan de salud de Medicare, nuestro plan debe cubrir todos los servicios que cubre Medicare Original y debe seguir las reglas de cobertura de Medicare Original.

Por lo general, nosotros cubriremos su atención médica siempre y cuando: · La atención que reciba se encuentre incluida en la Tabla de beneficios médicos de nuestro

plan (esta tabla se encuentra en el capítulo 4 de este folleto). · La atención que reciba se considere necesaria desde el punto de vista médico. "Necesario

desde el punto de vista médico" significa que los servicios, artículos o medicamentos son necesarios para la prevención, el diagnóstico o el tratamiento de su afección médica y que cumplen los estándares aceptados de la práctica médica.


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· Usted tiene un PCP (primary care provider, proveedor de atención médica primaria) que le proporciona y supervisa su atención médica. Como miembro de nuestro plan, usted debe escoger un PCP de la red (para obtener más información, consulte la Sección 2.1 en este capítulo). ¨ En la mayoría de los casos, su PCP de la red debe darle su aprobación por adelantado antes

de que pueda usar otros proveedores en la red de nuestro plan, como especialistas, hospitales, instalaciones de enfermería especializada o agencias de atención de salud domiciliaria. A esto se le llama darle una "remisión". Tenga en cuenta que no necesita una remisión de su PCP para la atención que reciba de algún especialista de The Southeast Permanente Medical Group (Grupo Médico). Para obtener más información, consulte la Sección 2.3 de este capítulo.

¨ No se requiere que su PCP le haga remisiones para recibir atención urgente o de emergencia. También existen otros casos de atención que puede obtener sin que necesite la aprobación por adelantado de su PCP, incluida la atención que recibe de cualquier especialista de The Southeast Permanente Medical Group (Grupo Médico). Para obtener más información, consulte la Sección 2.2 de este capítulo.

· Un proveedor de la red debe proporcionarle la atención médica (para obtener más información, consulte la Sección 2 en este capítulo). En la mayoría de los casos, la atención que reciba de un proveedor fuera de la red (un proveedor que no es parte de la red de nuestro plan) no estará cubierta. Estas son tres excepciones: ¨ Nuestro plan cubre la atención de emergencia o urgente que usted reciba de un proveedor

fuera de la red. Para obtener más información sobre el tema, y para saber qué significa atención de emergencia o urgente, consulte la Sección 3 de este capítulo.

¨ Si necesita atención médica que Medicare requiere que nuestro plan cubra y los proveedores de nuestra red no pueden proporcionar esta atención, usted puede recibir dicha atención de un proveedor fuera de la red si autorizamos los servicios antes de que se le proporcione la atención médica. En este caso, usted pagará lo mismo que pagaría si hubiera recibido la atención médica de uno de los proveedores de la red. Para obtener información sobre la aprobación para ver un proveedor fuera de la red, consulte la Sección 2.3 en este capítulo.

¨ Cubrimos los servicios de diálisis renal que reciba en centros de diálisis certificados por Medicare cuando usted se encuentre fuera de nuestra área de servicio temporalmente.

SECCIÓN 2. Use los proveedores de nuestra red para obtener su atención médica

Sección 2.1 Usted debe escoger un proveedor de atención médica primaria (PCP) que le proporcione y supervise su atención médica

¿Qué es un "PCP" y qué es lo que el PCP hace por usted? Como miembro, usted debe escoger un proveedor de la red para que sea su médico de atención primaria del plan. Su médico de atención primaria del plan es un médico en medicina familiar, medicina para adultos o de medicina general que cumple con los requisitos que establece el estado y que está capacitado para proporcionarle atención médica primaria. En algunos centros de atención, si así lo prefiere, usted puede escoger una enfermera con práctica médica o un



asistente médico profesional para que sea su proveedor de atención primaria del plan. Tal como se explica más adelante, su PCP le proporcionará su atención médica de rutina o básica. Su PCP también coordinará el resto de los servicios cubiertos que reciba como miembro de nuestro plan. Por ejemplo, para consultar a un especialista, por lo general deberá obtener primero la aprobación de su PCP (esto se llama obtener una "remisión" a un especialista).

Su PCP le brindará la mayor parte de su atención y le ayudará a acordar o coordinar el resto de los servicios cubiertos que usted recibe como miembro de nuestro plan. "Coordinar" sus servicios incluye verificar o consultar a otros proveedores de la red sobre su atención médica y su condición en general. Si usted necesita ciertos tipos de servicios o artículos cubiertos, debe obtener la aprobación por adelantado de su PCP (por ejemplo, obtener una remisión para consultar a un especialista). En algunos casos, su PCP necesitará obtener autorización previa (aprobación previa) de nosotros. Los servicios que requieren autorización previa de nosotros se explican en la Sección 2 del Capítulo 4. Debido a que su PCP le proporcionará y coordinará su atención médica, usted debe enviar todas sus historias clínicas anteriores al consultorio de su PCP. Si usted necesita atención médica que no sea de emergencia cuando el consultorio de su PCP esté cerrado, también contamos con centros de atención para pacientes externos que no se encuentran en un hospital, los cuales son designados por el Plan de Salud como centros de atención después del horario normal. Estos centros de atención después del horario normal pueden proporcionar los servicios cubiertos que necesita. Llame a Servicio a los Miembros para obtener más información sobre cuáles son las instalaciones designadas como centros de atención después del horario normal.

¿Cómo escoger a su PCP? En Kaiser Permanente, su PCP tiene una función muy importante en la coordinación de su atención médica en general. Por ello requerimos que usted escoja un PCP cuando se inscribe. Si no selecciona un PCP cuando se inscribe, le ayudaremos a escoger un médico en un centro médico de Kaiser Permanente y lo incluiremos en el panel de pacientes de ese médico. Ese médico se encontrará en la lista de nuestros registros como su PCP, a menos que usted seleccione a un médico personal diferente y nos informe su decisión.

Puede seleccionar un médico de atención primaria del plan de cualquiera de nuestros médicos del Grupo Médico disponibles que practiquen estas especialidades: medicina familiar, medicina para adultos o medicina general. Los médicos del Grupo Médico proporcionan atención médica en los centros médicos de Kaiser Permanente en nuestra área de servicio. Puede cambiar de médico de atención primaria del plan por cualquier motivo. Para obtener más información sobre cómo elegir a un médico de atención primaria del plan, llame a Servicio a los Miembros. También puede hacer su elección en kp.org. En caso de que usted quiera acudir a un determinado especialista u hospital del plan, verifique antes que su PCP haga remisiones a ese especialista o que use ese hospital.

Cómo cambiar de PCP Puede cambiar de PCP por cualquier motivo y en cualquier momento. También, es posible que su PCP ya no se encuentre en nuestra red de proveedores y usted tenga que elegir a un nuevo PCP. Para cambiar de PCP, llame a Servicio a los Miembros. Cuando llame, asegúrese de informar a Servicio a los Miembros si está viendo a médicos especialistas o si está recibiendo otros servicios cubiertos que necesiten la aprobación de su PCP (como servicios de salud domiciliaria y equipo médico duradero). Servicio a los Miembros le ayudará a asegurarse de que


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pueda continuar con la atención de especialidad, así como con otros servicios que se le proporcionaban antes de que cambiara de PCP. También verificarán para asegurarse de que el PCP al que quiere cambiarse acepte nuevos pacientes. Servicio a los Miembros le dirá cuándo entrará en vigor el cambio a su nuevo PCP. Por lo general, los cambios entran en vigor inmediatamente después de que hayamos recibido su solicitud.

Sección 2.2 ¿Qué tipo de atención médica puede recibir sin necesidad de obtener una aprobación por adelantado de su PCP?

Puede recibir los servicios que se mencionan a continuación sin necesidad de obtener una aprobación por adelantado de su PCP. · Atención de rutina de salud de la mujer, que incluye exámenes del seno, mamografías (rayos

X del seno), pruebas de Papanicolaou y exámenes pélvicos, siempre y cuando los obtenga de un proveedor de la red.

· Vacunas contra la gripe, contra la hepatitis B y contra la neumonía, siempre y cuando las obtenga de un proveedor de la red.

· Servicios de emergencia ya sea de proveedores de la red o de proveedores fuera de la red. · Atención urgente de los proveedores dentro de la red o de proveedores fuera de la red cuando

los proveedores de la red no estén disponibles temporalmente, por ejemplo, cuando usted se encuentra fuera del área de servicio temporalmente.

· Servicios de diálisis renal que reciba en centros de diálisis certificados por Medicare cuando usted se encuentra fuera de nuestra área de servicio temporalmente. (De ser posible, llame a Servicio a los Miembros antes de que salga del área de servicio para que podamos ayudarle con los trámites para que reciba diálisis mientras esté fuera). Los números de teléfono de Servicio a los Miembros están impresos al reverso de este folleto.

· Si se encuentra en el área de servicio de otra región de Kaiser Permanente o de GHC (Group Health Cooperative) por más de 90 días, usted puede recibir determinada atención médica de proveedores designados en esa área de servicio. Llame a Servicio a los Miembros para obtener más información acerca de cómo obtener atención mientras se encuentra en el área de servicio de otra región de Kaiser Permanente o en el área de servicio de GHC, incluida información sobre la cobertura y la ubicación de los centros de atención en el District of Columbia y en partes de California, Colorado, Hawaii, Idaho, Maryland, Ohio, Oregon, Virginia y Washington.

· Obstetras y ginecólogos, siempre y cuando se trate de un proveedor de la red. · Dermatólogos, siempre y cuando se trate de un proveedor de la red. · Psiquiatras, siempre y cuando se trate de un proveedor de la red. · Especialistas de la salud del comportamiento, siempre y cuando se trate de un proveedor

de la red. · Oftalmólogos y optometristas, siempre y cuando se trate de un proveedor de la red. · Servicios de un especialista de The Southeast Permanente Medical Group (Grupo Médico).



Sección 2.3 Cómo recibir atención médica de especialistas y otros proveedores de la red

Un especialista es un médico que proporciona servicios de atención médica para una enfermedad o parte del cuerpo específica. Existen muchos tipos de especialistas. Algunos ejemplos son los siguientes: · Los oncólogos atienden a pacientes con cáncer. · Los cardiólogos atienden a pacientes con enfermedades del corazón. · Los ortopedistas atienden a pacientes con determinadas enfermedades de los huesos, las

articulaciones o los músculos.

Remisiones de su PCP Por lo general, usted acudirá primero con su PCP para atender la mayoría de sus necesidades de atención médica de rutina. Es posible que usted reciba por su cuenta solo algunos tipos de servicios cubiertos sin tener la autorización previa de su PCP, los cuales se indican en la Sección 2.2. Cuando su PCP le recete un tratamiento especializado, este le hará una remisión (le dará una autorización por adelantado) para que consulte a un especialista o a algún otro proveedor de la red si él o ella no es parte de The Southeast Permanente Medical Group.

Si recibe una remisión por escrito y el especialista del plan quiere que regrese con él para brindarle más atención, asegúrese de revisar la remisión (autorización por adelantado) que le dimos para ver si cubre más consultas con el especialista. Si no es así, póngase en contacto con su PCP. En caso de que usted quiera acudir a un determinado especialista u hospital del plan, verifique antes que su PCP haga remisiones a ese especialista o que use ese hospital. Si usted cambia de médico de atención primara, debe verificar con su nuevo PCP si puede seguir acudiendo con su especialista actual o si necesitará una nueva remisión.

Autorizaciones previas y remisiones a proveedores designados de la red o proveedores fuera de la red Es posible que para brindar algunos servicios y artículos cubiertos, su PCP necesite obtener una autorización por adelantado de nuestro plan o del Grupo Médico (a esto se le llama obtener una "autorización previa"). Únicamente los médicos titulados y otros profesionales médicos debidamente acreditados pueden tomar decisiones sobre las solicitudes de autorización. Consulte la Sección 2.1 del Capítulo 4 para obtener más información acerca de las autorizaciones previas y los servicios y los artículos para los que se requieren.

· Si su PCP le hace una remisión para que consulte a otro proveedor de la red que no forme parte de The Southeast Permanente Medical Group, es posible que su PCP necesite tener una autorización previa del Grupo Médico o de nosotros. A estos proveedores de la red algunas veces se les llama "proveedores especialistas designados" porque los miembros pueden recibir atención cubierta por parte de estos proveedores solo si nuestro plan o el Grupo Médico autoriza los servicios y especifica que pueden usarse estros proveedores de la red, como médicos, consultorios médicos, hospitales u otros proveedores autorizados.

· Si su PCP determina que usted requiere servicios cubiertos que no están disponibles en nuestra red de proveedores, él o ella hará la recomendación al Plan de Salud de que usted sea


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remitido a un proveedor fuera de la red, dentro o fuera de nuestra área de servicio. La persona designada por el Plan de Salud autorizará los servicios si determina que los servicios cubiertos son necesarios desde el punto de vista médico, pero no están disponibles a través de un proveedor de la red. Las remisiones a los proveedores fuera de la red serán para un plan de tratamiento específico, que puede incluir una remisión abierta si requiere atención continua. Pregunte a su PCP cuáles son los servicios que se han autorizado. Consulte la Sección 2 del Capítulo 4, para obtener más información sobre la autorización previa.

¿Qué sucede si un especialista u otro proveedor de la red se va de nuestro plan? Puede darse el caso de que un especialista, clínica, hospital u otro proveedor de la red al que usted acude se vaya de nuestro plan. Si el especialista al que usted está acudiendo se va de nuestro plan, llame a su médico de atención primaria, quien hará los trámites para que usted acuda a otro especialista. Podrá recibir servicios de su actual especialista hasta que hagamos los trámites para que acuda con alguien más.

En este caso, le notificaremos por escrito y usted tendrá que cambiarse con otro proveedor que forme parte de nuestro plan. Llame a Servicio a los Miembros para que le ayuden a localizar y elegir otro proveedor.

Sección 2.4 Cómo obtener atención médica de proveedores fuera de la red

La atención médica que reciba de un proveedor fuera de la red no estará cubierta salvo en los siguientes casos:

· Atención de emergencia o urgente que usted reciba de un proveedor fuera de la red. Para obtener más información sobre el tema, y para saber qué significa atención de emergencia o urgente, consulte la Sección 3 de este capítulo.

· Si la persona correspondiente designada por el Plan de Salud autoriza una remisión a un proveedor fuera de la red descrito en la Sección 2.3 de este capítulo.

· Servicios de diálisis renal que reciba en centros de diálisis certificados por Medicare cuando usted se encuentra fuera de nuestra área de servicio temporalmente.

SECCIÓN 3. Cómo recibir servicios cubiertos cuando tenga una emergencia o una necesidad urgente de atención médica

Sección 3.1 Cómo recibir atención médica si tiene una emergencia médica

¿Qué es una "emergencia médica" y qué deberá hacer en caso de tener una? Una "emergencia médica" es cuando usted, o cualquier otra persona prudente con un conocimiento promedio de salud y medicina, cree que tiene síntomas médicos que requieren atención médica inmediata para prevenir la pérdida de la vida, la pérdida de una extremidad o la pérdida de la función de una extremidad. Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad, lesión, dolor intenso o una afección médica que empeora rápidamente.



Si tiene una emergencia médica: · Atiéndase lo más pronto posible. Llame al 911 o vaya a la sala de emergencias o al hospital

más cercanos. Pida una ambulancia en caso de ser necesario. No es necesario que antes obtenga una autorización o remisión de su PCP.

· Tan pronto como sea posible, asegúrese de que se haya dado aviso al plan acerca de su emergencia. Necesitamos dar seguimiento a su atención médica de emergencia. Usted o alguien más deberá llamarnos para informarnos acerca de su emergencia en un plazo de 48 horas después de que ocurra. Llámenos las 24 horas, los siete días de la semana al 404-365-0966 (local), 1-800-611-1811 (larga distancia) o al 711 (usuarios de la línea TTY).

¿Qué está cubierto en caso de que usted tenga una emergencia médica? Cubrimos la atención médica de emergencia siempre que la necesite, en cualquier parte de los Estados Unidos o sus territorios. Nuestro plan cubre los servicios de ambulancia en situaciones en las que llegar a la sala de emergencias por cualquier otro medio pondría en peligro su salud. Para obtener más información, consulte la Tabla de beneficios médicos del Capítulo 4 de este folleto. Además, cubrimos la atención médica de emergencia siempre que la necesite, en cualquier parte del mundo (lea el Capítulo 4 para obtener más información).

Si tiene una emergencia, hablaremos con los médicos que le brinden la atención médica de emergencia para ayudar a coordinar su atención y darle seguimiento. Estos médicos deciden en qué momento su situación es estable y cuándo termina la emergencia médica.

Después de ese momento, tiene derecho a acceder a la atención de seguimiento para asegurarse de que su estado continúe siendo estable. Cubriremos su atención de postestabilización de seguimiento, según las pautas de Medicare. Si quienes le brindan la atención de emergencia son proveedores fuera de la red, intentaremos hacer gestiones para que los proveedores de la red se encarguen de su atención tan pronto como su estado y las circunstancias lo permitan. Es muy importante que su proveedor nos llame para obtener autorización para la atención de postestabilización antes de recibir la atención del proveedor fuera de la red. En la mayoría de los casos, usted será responsable de los costos únicamente si el proveedor fuera de la red o nosotros le informamos acerca de su posible responsabilidad.

Para pedir una preautorización para recibir atención de postestabilización de un proveedor fuera de la red, usted o su proveedor deberá llamarnos al 404-365-0966 (local), 1-800-611-1811 (larga distancia) o 711 (usuarios de la línea TTY) antes de que le proporcionen la atención médica si esto es razonablemente posible (de no ser así, llámenos tan pronto como le sea posible).

¿Qué sucede si en realidad no se trataba de una emergencia médica? Algunas veces puede ser difícil saber si se tiene una emergencia médica o no. Por ejemplo, usted puede acudir a una sala de emergencias pensando que su salud está en grave peligro y el médico podría decir que no se trataba de una emergencia médica. Si resulta que no lo era, cubriremos la atención médica que haya recibido, siempre y cuando usted haya creído de forma razonable que su salud estaba en grave peligro.

Sin embargo, después de que el médico determine que no fue una emergencia, cubriremos la atención médica adicional solamente si la recibe de cualquiera de las dos formas siguientes: · Acude con un proveedor de la red para recibir la atención adicional.


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· O la atención adicional que recibe es considerada "atención urgente" y usted sigue las reglas para recibir la atención de urgencia (para obtener más información, consulte la Sección 3.2 a continuación).

Sección 3.2 Cómo recibir atención médica cuando tenga una necesidad urgente de atención

¿Qué es la "atención urgente"? La "atención urgente" es la atención recibida para tratar una enfermedad, lesión o afección imprevista que no es de emergencia y que requiere atención médica inmediata. La atención urgente puede ser proporcionada por proveedores dentro de la red o por proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red no estén disponibles temporalmente o no se pueda acceder a ellos. La afección imprevista podría ser, por ejemplo, una recaída imprevista en alguna afección conocida que usted tenga.

¿Qué pasa si usted está dentro de nuestra área de servicio cuando necesite atención médica de urgencia? En la mayoría de los casos, si está dentro de nuestra área de servicio, cubriremos la atención urgente solamente si usted recibe la atención de un proveedor de la red y sigue las demás reglas descritas antes en este capítulo. Sin embargo, si las circunstancias son inusuales o extraordinarias y los proveedores de la red no están disponibles o accesibles temporalmente, cubriremos la atención urgente que reciba de un proveedor fuera de la red.

Sabemos que a veces es difícil saber qué tipo de atención necesita. Por esta razón contamos con un servicio telefónico de enfermeras consejeras para ayudarle. Nuestras enfermeras consejeras son enfermeras tituladas que recibieron una capacitación especial para evaluar síntomas médicos y brindar consejos por teléfono, siempre que sea apropiado desde el punto de vista médico. Ya sea que llame para pedir un consejo o hacer una cita, puede hablar con una enfermera consejera. En general se encargan de responder preguntas sobre problemas menores, indicarle qué hacer si un centro de atención de la red está cerrado o aconsejarle qué pasos seguir e incluso hacer citas de atención de urgencia para el mismo día, si es aconsejable desde el punto de vista médico. Para hablar con una enfermera consejera o programar una cita, consulte su Directorio de proveedores (Provider Directory) para obtener los números de teléfono para programar citas y recibir consejos.

¿Qué pasa si usted está fuera de nuestra área de servicio cuando tenga una necesidad urgente de atención? Cuando usted esté fuera de nuestra área de servicio y no pueda recibir atención de un proveedor de la red, cubriremos la atención urgente que reciba de un proveedor fuera de la red. Nuestro plan cubre la atención de emergencia y urgente fuera de los Estados Unidos.



SECCIÓN 4. ¿Qué pasa si a usted se le cobra directamente el costo total de los servicios cubiertos?

Sección 4.1 Puede pedirnos que paguemos la parte del costo que nos corresponde de los servicios cubiertos

Para informarse acerca de qué hacer en caso de que usted haya pagado más de lo que le corresponde por los servicios cubiertos, o de que haya recibido una factura por el costo total de los servicios médicos cubiertos, consulte el Capítulo 7, "Solicitud para que paguemos nuestra parte de una factura que haya recibido por medicamentos o servicios médicos cubiertos".

Sección 4.2 Si los servicios no están cubiertos por nuestro plan, usted deberá pagar el costo total.

Nuestro plan cubre todos los servicios médicos que sean necesarios desde el punto de vista médico, que aparecen mencionados en la Tabla de beneficios médicos (esta tabla se encuentra en el Capítulo 4 de este folleto) y que se obtienen de acuerdo con las reglas del plan. Usted será responsable de pagar el costo total de los servicios que no están cubiertos por nuestro plan, ya sea porque no son servicios cubiertos por el plan o porque se recibieron de proveedores fuera de la red y sin autorización.

Si quiere saber si pagaremos algún servicio o atención médicos que está considerando recibir, tiene derecho a preguntarnos si tiene cobertura antes de que se le proporcione. Si la respuesta es que no cubriremos dicho servicio, tiene derecho a apelar nuestra decisión. El Capítulo 9, "Qué hacer en caso de tener un problema o una queja informal (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas informales)", le da más información acerca de qué hacer si requiere una decisión de cobertura o si quiere apelar una decisión que ya tomamos. También puede llamar a Servicio a los Miembros si desea obtener más información sobre cómo hacerlo (los números de teléfono están impresos al reverso de este folleto).

En el caso de los servicios cubiertos que tienen un límite en los beneficios, usted pagará el costo total de cualquier servicio que reciba después de que haya agotado su beneficio para ese tipo de servicio cubierto. Ningún monto que usted pague después de que el beneficio se haya agotado contará en el cálculo del desembolso máximo. Puede llamar a Servicio a los Miembros cuando quiera saber cuánto ha consumido del límite de su beneficio.

SECCIÓN 5. ¿Cómo se cubren sus servicios médicos cuando usted participa en un "estudio de investigación clínica"?

Sección 5.1 ¿Qué es un "estudio de investigación clínica"?

Un estudio de investigación clínica (también llamado "ensayo clínico") es la forma en la que los médicos y científicos prueban nuevos tipos de atención médica, por ejemplo, la eficacia de un


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nuevo medicamento contra el cáncer. Las pruebas de procedimientos de atención médica o de medicamentos nuevos se llevan a cabo por medio de voluntarios que ayudan con el estudio. Este tipo de estudios es una de las etapas finales de un proceso de investigación que ayuda a los médicos y científicos a descubrir si un nuevo método es eficaz y seguro.

No todos los estudios de investigación clínica están disponibles para los miembros de nuestro plan. Los estudios de investigación deben ser aprobados antes por Medicare o por nuestro plan. Si participa en un estudio que Medicare o nuestro plan no ha aprobado, usted será responsable de pagar todos los costos de su participación en dicho estudio.

Una vez que Medicare o nuestro plan apruebe el estudio, el personal del estudio lo llamará para explicarle más acerca de dicho estudio y para determinar si usted reúne los requisitos establecidos por los científicos que lo están llevando a cabo. Puede participar en un estudio aprobado por Medicare siempre y cuando reúna los requisitos para participar en el estudio y entienda y acepte completamente lo que implica participar en dicho estudio.

Si participa en un estudio aprobado por Medicare, Original Medicare pagará la mayor parte de los costos por los servicios cubiertos que usted reciba como parte del estudio. Mientras esté en un estudio de investigación clínica, puede permanecer inscrito en nuestro plan y continuar recibiendo el resto de su atención médica (la atención que no está relacionada con el estudio) a través de nuestro plan.

Si desea participar en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, no necesita obtener la aprobación de nuestra parte o de su PCP. No es necesario que los proveedores que lo atienden como parte del estudio de investigación clínica estén dentro de la red de proveedores de nuestro plan.

Aunque no necesita obtener permiso del plan para participar en un estudio de investigación clínica, sí deberá informarnos antes de que inicie su participación en un estudio de investigación clínica. Debe informarnos por las siguientes razones: · Podemos informarle si ese estudio de investigación clínica ha sido aprobado por Medicare. · Podemos informarle qué servicios recibirá de los proveedores de un estudio de investigación

clínica y no de nuestro plan.

Si piensa participar en un estudio de investigación clínica, comuníquese a Servicio a los Miembros (los números de teléfono están impresos al reverso de este folleto).

Sección 5.2 Cuando usted participa en un estudio de investigación clínica, ¿quién paga qué?

Una vez que se integra a un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, usted tiene cobertura de los artículos y servicios de rutina que recibe como parte del estudio, incluidos los siguientes: · La habitación y la alimentación por la hospitalización que Medicare pagaría aunque usted no

participara en un estudio. · Una intervención quirúrgica u otro procedimiento médico si forman parte del estudio de

investigación. · El tratamiento de los efectos secundarios y las complicaciones de la nueva atención médica.



Medicare Original pagará la mayor parte del costo de los servicios cubiertos que reciba como parte del estudio. Después de que Medicare haya pagado su parte del costo de estos servicios, nuestro plan también pagará una parte de los costos: · Pagaremos la diferencia entre el costo compartido establecido en Medicare Original y la parte

del costo que le corresponde a usted como miembro de nuestro plan. Esto significa que usted pagará por los servicios que reciba como parte del estudio el mismo monto que pagaría si recibiera estos servicios de nuestro plan. ¨ A continuación se muestra un ejemplo de cómo funciona el costo compartido: Supongamos

que usted debe hacerse una prueba de laboratorio que cuesta $100 dólares como parte del estudio de investigación. También supongamos que su parte de los costos para esta prueba es de $20 dólares de acuerdo con Medicare Original, pero la prueba sería de $10 dólares, de acuerdo con los beneficios de nuestro plan. En este caso, Medicare Original pagaría $80 dólares por la prueba y nosotros pagaríamos otros $10. Es decir, usted pagaría $10 dólares, que es el mismo monto que pagaría de acuerdo con los beneficios de nuestro plan.

· Para que paguemos nuestra parte de los costos, deberá presentar una solicitud de pago. Deberá adjuntar a su solicitud una copia de las Notificaciones de resumen de Medicare (Medicare Summary Notices) u otra documentación que muestre qué servicios recibió como parte del estudio y cuánto debe. Consulte el Capítulo 7 para obtener más información acerca de cómo enviar las solicitudes de pago.

Cuando usted participa en un estudio de investigación clínica, ni Medicare ni nuestro plan pagarán nada de lo que se menciona a continuación: · Por lo general, Medicare no pagará el artículo o el servicio nuevo que se está probando en el

estudio, a menos que Medicare cubriera el artículo o servicio aun cuando usted no participa en un estudio.

· Los artículos y servicios que el estudio dé gratuitamente a los participantes. · Los artículos o servicios que sean proporcionados únicamente para recolectar datos y no se

usen directamente en su atención médica. Por ejemplo, Medicare no pagará las tomografías computarizadas mensuales que se le hagan como parte del estudio si su afección médica normalmente requeriría solo una tomografía computarizada.

¿Necesita más información? Para obtener más información acerca de cómo integrarse a un estudio de investigación clínica, consulte la publicación "Medicare y los estudios de investigación clínica" (Medicare and Clinical Research Studies) que aparece en el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). También puede llamar al 1-800-633-4227, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de la línea TTY deben llamar al 1-877-486-2048.


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SECCIÓN 6. Reglas para obtener la atención cubierta en una "institución religiosa de atención no médica"

Sección 6.1 ¿Qué es una institución religiosa de atención no médica?

Una institución religiosa de atención no médica es un centro de atención que proporciona atención para tratar una afección que normalmente se trataría en un hospital o en una instalación de enfermería especializada. Si recibir atención en un hospital o en un centro de enfermería especializada va en contra de las creencias religiosas de un miembro, nosotros cubriremos la atención en una institución religiosa de atención no médica. Usted puede elegir recibir atención médica en cualquier momento y por cualquier razón. Este beneficio se proporciona solamente como parte de los servicios para pacientes hospitalizados de la Parte A (servicios de atención no médica). Medicare solo pagará los servicios de atención no médica proporcionados por instituciones religiosas de atención no médica.

Sección 6.2 ¿Qué tipo de atención de una institución religiosa no médica cubre nuestro plan?

Para recibir atención de una institución religiosa de atención no médica, usted debe firmar un documento legal que establece que usted está en contra de manera consciente de recibir tratamiento médico que sea "no exceptuado". · La atención médica o tratamiento "no exceptuado" es cualquier tipo de atención médica o

tratamiento que sea voluntario y que no sea requerido por ninguna ley federal, estatal o local. · El tratamiento médico "exceptuado" es la atención médica o el tratamiento que usted recibe

que no es voluntario o que es requerido por alguna ley federal, estatal o local.

Para estar cubierto por nuestro plan, la atención que reciba de una institución religiosa de atención no médica debe reunir las siguientes condiciones:

· El centro de atención que proporcione la atención debe estar certificado por Medicare. · Nuestra cobertura del plan de servicios que usted recibe se limita a aspectos no religiosos

de la atención. · Si usted recibe servicios de esta institución en su hogar, cubriremos estos servicios solo si su

afección reúne las condiciones de la cobertura de servicios proporcionados por agencias de atención de salud domiciliaria que no son instituciones religiosas de atención no médica.

· Si usted recibe servicios de este tipo de instituciones en un centro de atención, se aplican las siguientes condiciones: ¨ Usted debe padecer una afección médica que le permitiría recibir servicios cubiertos de

atención para pacientes hospitalizados o de atención en un centro de enfermería especializada.

¨ Y debe obtener una aprobación por adelantado de nuestro plan antes de que se le ingrese en el centro de atención; de lo contrario, su estancia no estará cubierta.



Nota: Los servicios cubiertos están sujetos a los mismos límites y costos compartidos requeridos para los servicios que proporcionan los proveedores de la red como se especifica en los Capítulos 4 y 12.

SECCIÓN 7. Reglas para obtener la propiedad del equipo médico duradero

Sección 7.1 ¿Usted será el dueño del equipo médico duradero después de que haga determinado número de pagos según su plan?

El equipo médico duradero incluye artículos como equipo y suministros de oxígeno, sillas de ruedas, andaderas y camas hospitalarias indicadas por un proveedor para su uso en el hogar. Determinados artículos, como las prótesis, siempre son propiedad del miembro. En esta sección abordaremos otros tipos de equipo médico duradero que debe ser rentado.

En Medicare Original, las personas que rentan ciertos tipos de equipo médico duradero son dueñas del equipo después de hacer copagos por el artículo durante 13 meses. Sin embargo, como miembro de nuestro plan, por lo general usted no adquirirá la propiedad de los artículos de equipo médico duradero rentado independientemente de cuántos copagos haga por dicho artículo mientras sea miembro de nuestro plan. Bajo ciertas circunstancias limitadas, le transferiremos la propiedad del artículo de equipo médico duradero. Llame a Servicio a los Miembros (los números de teléfono están impresos al reverso de este folleto) para conocer los requisitos que debe cumplir y la documentación que debe proporcionar.

¿Qué pasa con los pagos que usted ha hecho por el equipo médico duradero si se cambia a Medicare Original? Si usted se cambia a Medicare Original después de ser miembro de nuestro plan y no adquirió la propiedad del artículo de equipo médico duradero mientras estuvo en nuestro plan, tendrá que hacer 13 nuevos pagos consecutivos por dicho artículo para adquirir la propiedad del artículo. Los pagos que hizo mientras estuvo en nuestro plan no se toman en cuenta para el cumplimiento de estos nuevos 13 pagos consecutivos. Si usted hizo pagos por el artículo de equipo médico duradero, según lo estipulado por Medicare Original, antes de inscribirse en nuestro plan, esos pagos tampoco se toman en cuenta para el cumplimiento de los nuevos 13 pagos consecutivos. Usted tendrá que hacer 13 nuevos pagos consecutivos por el artículo, según lo estipulado por Medicare Original, para poder adquirir la propiedad. No existen excepciones para el caso de que usted regrese a Medicare Original.

Evidencia de Cobertura de 2014 para Senior Advantage Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 44

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CAPÍTULO 4. Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)

SECCIÓN 1. Acerca de los costos que usted paga de su bolsillo por los servicios cubiertos ................................................................................ 45

Sección 1.1 Tipos de costos que es posible que usted pague de su bolsillo por sus servicios cubiertos ................................................................................................ 45

Sección 1.2 ¿Cuánto es el monto máximo que usted pagará por los servicios médicos cubiertos de Medicare Parte A y Parte B? ............................................................ 45

Sección 1.3 Nuestro plan no permite que los proveedores le "facturen los saldos" ................. 46

SECCIÓN 2. Use esta Tabla de beneficios médicos para averiguar qué servicios están cubiertos para usted y cuáles son los montos que usted deberá pagar .......................................................... 47

Sección 2.1 Sus beneficios médicos y costos como miembro de nuestro plan ........................ 47

Sección 2.2 Beneficios "suplementarios opcionales" que usted puede contratar ..................... 75

SECCIÓN 3. ¿Cuáles son los beneficios que no están cubiertos por nuestro plan? ......................................................................................... 78

Sección 3.1 Beneficios que no cubrimos (exclusiones) ........................................................... 78



SECCIÓN 1. Acerca de los costos que usted paga de su bolsillo por los servicios cubiertos

Este capítulo se centra en sus servicios cubiertos y lo que usted paga por sus beneficios médicos. Incluye una Tabla de beneficios médicos que enumera los servicios cubiertos y le indica cuánto pagará usted por cada servicio cubierto, como miembro de nuestro plan. Más adelante en este capítulo, usted podrá encontrar información acerca de los servicios médicos que no están cubiertos. También se explican los límites de determinados servicios. Además, consulte los Capítulos 3, 11 y 12 para obtener información relacionada con la cobertura adicional, incluidas las limitaciones (por ejemplo, la coordinación de beneficios, el equipo médico duradero, la atención de salud domiciliaria, la atención en un centro de enfermería especializada y la responsabilidad civil de terceros). La Sección 2.2 de este capítulo describe nuestros beneficios suplementarios opcionales, llamados Advantage Plus.

Sección 1.1 Tipos de costos que es posible que usted pague de su bolsillo por sus servicios cubiertos

Para entender la información de los pagos que le proporcionamos en este capítulo, usted necesita saber acerca de los tipos de costos que es posible que usted pague de su bolsillo por los servicios cubiertos. · Un "copago" es el monto fijo que usted paga cada vez que recibe determinados servicios

médicos. Usted paga el copago cuando recibe el servicio médico, a menos que no cobremos todo el costo compartido en el momento y le enviemos una factura después. (La Tabla de beneficios médicos de la Sección 2 le proporciona más información acerca de sus copagos).

· "Coseguro" es el porcentaje que usted paga del costo total por determinados servicios médicos. Usted paga el coseguro cuando recibe el servicio médico, a menos que no cobremos todo el costo compartido en el momento y le enviemos una factura después. (La Tabla de beneficios médicos de la Sección 2 le proporciona más información acerca de su coseguro).

Algunas personas reúnen los requisitos para participar en los programas estatales de Medicare para recibir ayuda para pagar a Medicare los costos de su bolsillo. Estos "Programas de Ahorro de Medicare" incluyen los programas Beneficiario Calificado de Medicare (QMB), Beneficiario de Medicare con Bajo Ingreso Especificado (SLMB), Personas Calificadas (QI) y Personas Discapacitadas que Trabajan y Están Calificadas (QDWI). Si usted se inscribe en uno de estos programas, es posible que de todos modos tenga que pagar un copago por el servicio, dependiendo de las reglas de su estado.

Sección 1.2 ¿Cuánto es el monto máximo que usted pagará por los servicios médicos cubiertos de Medicare Parte A y Parte B?

Como usted está inscrito en un Plan de Medicare Advantage (Medicare Advantage Plan), existe un límite en el monto de los costos que usted paga de su bolsillo cada año por los servicios médicos dentro de la red que están cubiertos por Medicare Parte A y Parte B (consulte la Tabla


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de beneficios médicos en la Sección 2 más adelante). A este límite se le llama monto máximo de los costos que usted paga de su bolsillo por los servicios médicos.

Como miembro de nuestro plan, lo más que pagará como desembolso máximo por los servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B dentro de la red en 2014 es de $4,600 para los miembros del plan Mejorado o de $4,900 para los miembros del plan Básico. Los montos que usted pagará por concepto de copagos y coseguro por los servicios cubiertos dentro de la red se toman en cuenta en el monto máximo de los costos que usted paga de su bolsillo. Los montos que usted pagará como primas del plan y por sus medicamentos recetados de la Parte D no se toman en cuenta en este monto máximo de los costos que usted paga de su bolsillo. Además, los montos que usted pague por algunos servicios no se toman en cuenta en este monto máximo de los costos que usted paga de su bolsillo. Estos servicios están señalados con un asterisco en la Tabla de beneficios médicos. Si usted alcanza el monto máximo de los costos que usted paga de bolsillo de $4,600 para los miembros del plan Mejorado o de $4,900 para los miembros del plan Básico, no deberá pagar ningún otro costo de su bolsillo durante el resto del año para los servicios cubiertos dentro de la red de la Parte A y de la Parte B. Sin embargo, usted deberá seguir pagando las primas del plan y las primas de Medicare Parte B (a menos que su prima de la Parte B sea pagada por Medicaid o algún otro tercero).

Sección 1.3 Nuestro plan no permite que los proveedores le "facturen los saldos"

Como miembro de nuestro plan, una protección importante para usted es que solo tiene que pagar el monto del costo compartido cuando recibe servicios cubiertos por nuestro plan. No permitimos que los proveedores agreguen cargos adicionales independientes como "facturación de saldos". Esta protección (de no pagar más del monto del costo compartido del plan) se aplica aun cuando nosotros paguemos al proveedor menos de lo que el proveedor cobra por un servicio y aun cuando haya una disputa y no paguemos ciertos cargos al proveedor. Esta protección funciona de la siguiente forma:

· Si su costo compartido es un copago (una cantidad de dólares establecida, por ejemplo, $15.00), entonces usted solo paga ese monto por los servicios cubiertos de un proveedor de la red.

· Si su costo compartido es un coseguro (un porcentaje de los cargos totales), entonces usted nunca paga más de ese porcentaje. Sin embargo, su costo depende del tipo de proveedor al que acuda: ¨ Si recibe los servicios cubiertos de un proveedor de la red, usted paga el porcentaje del

coseguro multiplicado por la tasa de reembolso de nuestro plan (como se especifica en el contrato entre el proveedor y nuestro plan).

¨ Si usted recibe los servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red que participa en Medicare, usted paga el porcentaje del coseguro multiplicado por la tasa de pago de Medicare para los proveedores participantes. (Recuerde que nuestro plan cubre los servicios de proveedores fuera de la red solo en determinadas situaciones, como cuando se le hace una remisión).

¨ Si usted recibe los servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red que no participa en Medicare, usted paga el porcentaje del coseguro multiplicado por la tasa de pago de Medicare para los proveedores no participantes. (Recuerde que nuestro plan cubre los servicios de proveedores fuera de la red solo en determinadas situaciones, como cuando se le hace una remisión).



SECCIÓN 2. Use esta Tabla de beneficios médicos para averiguar qué servicios están cubiertos para usted y cuáles son los montos que usted deberá pagar

Sección 2.1 Sus beneficios médicos y costos como miembro de nuestro plan

La Tabla de beneficios médicos de las páginas siguientes enlista lo que está cubierto y lo que usted paga de su bolsillo por cada servicio. Los servicios enlistados en la Tabla de beneficios médicos están cubiertos únicamente cuando se cumplen los siguientes requisitos de cobertura:

· Sus servicios cubiertos de Medicare deben ser proporcionados de acuerdo con las pautas de cobertura que establece Medicare.

· Sus servicios (entre ellos, la atención médica, los servicios, los artículos y el equipo) deben ser necesarios desde el punto de vista médico. "Necesario desde el punto de vista médico" significa que los servicios, artículos o medicamentos son necesarios para la prevención, el diagnóstico o el tratamiento de su afección médica y cumplen con los estándares aceptados de la práctica médica.

· Recibe la atención de un proveedor de la red. En la mayoría de los casos, la atención que reciba de un proveedor fuera de la red no estará cubierta. El Capítulo 3 proporciona más información acerca de los requisitos para acudir a los proveedores de la red y las situaciones en las que cubriremos los servicios de un proveedor fuera de la red.

· Usted tiene un proveedor de atención primaria (un PCP) que le proporciona y supervisa su atención médica. En la mayoría de los casos, su PCP debe darle una aprobación por adelantado antes de que usted pueda acudir con otros proveedores en la red de nuestro plan. A esto se le llama darle una "remisión". El Capítulo 3 proporciona más información acerca de cómo obtener una remisión y las situaciones en las que no necesita una remisión.

· Algunos de los servicios enlistados en la Tabla de beneficios médicos están cubiertos solamente si su médico u otro proveedor de la red obtiene la aprobación por adelantado (a veces se le llama "autorización previa") de nuestra parte. Los servicios cubiertos que necesitan aprobación por adelantado están marcados en la Tabla de beneficios médicos con una nota al pie de página ( † ). Además, los siguientes servicios que no están enlistados en la Tabla de beneficios médicos requieren autorización previa: ¨ Cirugía bariátrica. Si su médico de la red hace una remisión por escrito para una cirugía

bariátrica, el director médico regional de cirugía bariátrica del Grupo Médico, o la persona que él designe, autorizará el servicio si determina que es necesario desde el punto de vista médico.

¨ Servicios cubiertos por proveedores de la red o proveedores fuera de la red. Para obtener más detalles, consulte la Sección 2.3 del Capítulo 3.

¨ Artículos para ostomía y urología. Si su médico de la red le receta artículos para ostomía o urología, él le entregará una remisión por escrito al coordinador designado por el hospital de nuestra red, quien lo autorizará si determina que el artículo está cubierto e incluido en nuestro formulario de bienes de consumo para su enfermedad. Si el artículo parece no


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cumplir con las pautas de nuestro formulario de bienes de consumo o de Medicare, el coordinador hablará con el médico de la red para obtener más información. Si la solicitud aún parece no cumplir con las pautas de nuestro formulario de bienes de consumo o de Medicare, la misma será enviada al médico de la red designado por el Grupo Médico, quien autorizará el artículo si determina que es necesario desde el punto de vista médico.

Otros datos importantes de nuestra cobertura que debe conocer:

· Al igual que todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Medicare Original. Por alguno de estos beneficios, paga más en nuestro plan de lo que pagaría en Medicare Original. Por otros, paga menos. (Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Medicare Original, consulte su manual Medicare y usted de 2014 [Medicare & You 2014]. También puede leerlo en línea en http://www.medicare.gov o pedir una copia por teléfono si llama al 1-800-633-4227, las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de la línea TTY deben llamar al 1-877-486-2048).

· Todos los servicios preventivos que están cubiertos sin costo por Medicare Original también están cubiertos por nosotros sin costo para usted. Sin embargo, si también está recibiendo tratamiento o seguimiento por alguna afección médica, cuando reciba el servicio preventivo, se le aplicará un copago por la atención recibida por la afección médica existente.

A veces Medicare extiende su cobertura, según lo dispuesto por Medicare Original, a los nuevos servicios durante el año. Si Medicare extiende su cobertura a cualquier servicio durante 2014, tanto Medicare como nuestro plan cubrirán dichos servicios.

Encontrará esta manzana junto a los servicios preventivos que aparecen en la Tabla de beneficios médicos.

Nota: La Tabla de beneficios médicos que aparece a continuación describe los beneficios médicos de los planes de Kaiser Permanente Senior Advantage que se detallan a continuación:

· plan Mejorado · plan Básico Si no sabe bien en qué plan está inscrito, llame a Servicio a los Miembros o consulte la portada de la Notificación anual de cambios (Annual Notice of Changes) (o en el caso de los miembros nuevos, su formulario de inscripción o su carta de confirmación de inscripción).


† Su proveedor debe obtener autorización previa por parte de nuestro plan.

* Su costo compartido por estos servicios o artículos no se toma en cuenta en el cálculo de su desembolso máximo.

Tabla de beneficios médicos

Servicios con cobertura Lo que debe pagar cuando recibe estos servicios

Examen de aneurisma en la aorta abdominal†

Un ultrasonido de diagnóstico por única vez para las personas con riesgo. Nuestro plan solo cubre esta prueba de detección si recibe una remisión para hacérsela como resultado de su consulta preventiva "Bienvenido a Medicare" (Welcome to Medicare).

Sin costo. Nota: No hay un costo compartido para esta atención preventiva. Sin embargo, el costo compartido correspondiente descrito en esta Tabla de beneficios médicos se aplicará a los servicios no preventivos que reciba durante su consulta o después de esta.

Servicios de ambulancia · Los servicios cubiertos de ambulancia incluyen los servicios de

ambulancia de ala fija, de ala rotativa y terrestres hacia el centro de atención más cercano que pueda brindar atención, si estos servicios son proporcionados a un miembro cuya condición médica es tal que otro medio de transporte está contraindicado (pondría en riesgo la salud de la persona) o en caso de que sean autorizados por nuestro plan.

· También cubrimos los servicios de una ambulancia autorizada en cualquier parte del mundo sin autorización previa (incluido el traslado por medio del sistema de respuesta de emergencia del 911, donde esté disponible) si se cumple una de las siguientes situaciones: ¨ Usted considera, dentro de lo razonable, que presenta un

problema médico de emergencia y cree, de manera razonable, que debido a su condición, es necesario el traslado en ambulancia.

¨ Su médico tratante determina que, debido a que su problema médico de emergencia no puede estabilizarse, usted debe ser trasladado a otro centro de atención porque la atención que necesita no está disponible en el centro de atención donde lo están atendiendo en ese momento.

Es posible que usted necesite presentar una reclamación para recibir un reembolso a menos que el proveedor acepte cobrarnos a nosotros (consulte el Capítulo 7).

· †El transporte en ambulancia que no es de emergencia es adecuado si se documenta que la condición del miembro es tal que cualquier otro medio de transporte está contraindicado (pondría en peligro la salud de la persona) y si dicho transporte en ambulancia es necesario desde el punto de vista médico.

$250 por traslado sencillo





Exámenes físicos de rutina anuales Los exámenes físicos de rutina tienen cobertura si el examen es parte de la atención preventiva, desde el punto de vista médico, de acuerdo con las normas profesionales de atención generalmente aceptadas. Este examen se cubre una vez cada 12 meses.


Consulta anual de bienestar Si usted contrató la Parte B por más de 12 meses, puede solicitar una consulta anual de bienestar para desarrollar o actualizar un plan personalizado de prevención basado en su estado de salud y sus factores de riesgo actuales. Lo anterior está cubierto una vez cada 12 meses. Nota: No puede solicitar su primera consulta anual de bienestar durante los siguientes 12 meses después de su consulta preventiva de "Bienvenido a Medicare". Sin embargo, no necesita haber tenido una consulta de "Bienvenido a Medicare" para estar cubierto por las consultas anuales de bienestar después de haber tenido la Parte B durante 12 meses.

No hay coseguro, copago ni deducible alguno para la consulta anual de bienestar. Nota: No hay cargo para esta atención preventiva. Sin embargo, el costo compartido correspondiente descrito en esta Tabla de beneficios médicos se aplicará a los servicios no preventivos que reciba durante su consulta o después de esta.

Medición de masa ósea†

Para las personas que reúnen los requisitos (por lo general, esto incluye a personas con riesgo de perder masa ósea o de padecer osteoporosis), los siguientes servicios se cubren cada 24 meses o con más frecuencia si fuera necesario desde el punto de vista médico: procedimientos para identificar la masa ósea, detectar la pérdida de masa ósea o determinar la calidad ósea, incluida la interpretación médica de los resultados.


Pruebas de detección del cáncer de seno (mamografías)

Los servicios cubiertos incluyen: una mamografía de referencia entre los 35 y 39 años de edad. · Una mamografía cada 12 meses para mujeres a partir

de los 40 años de edad. · Exámenes físicos del seno una vez cada 24 meses.






Servicios de rehabilitación cardiaca† Los programas integrales de servicios de rehabilitación cardiaca que incluyen ejercicio, educación y asesoramiento están cubiertos para los miembros que reúnen determinadas condiciones y cuentan con la remisión de un médico. Nuestro plan también cubre programas intensivos de rehabilitación cardiaca que por lo general son más rigurosos o más intensos que los programas regulares de rehabilitación cardiaca.

Debe pagar lo siguiente por consulta, según el plan en el que esté inscrito: · $30 para miembros del

plan Mejorado. · $40 para miembros del

plan Básico.

Consulta para reducción del riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares (terapia para enfermedades cardiovasculares) Cubrimos una consulta al año con su médico de atención primaria para ayudarle a reducir el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares. Durante esta consulta, su médico puede hablarle del consumo de aspirina (si corresponde), revisar su presión arterial y darle consejos para asegurarse de que coma bien.


Pruebas para enfermedades cardiovasculares

Análisis de sangre para la detección de enfermedades cardiovasculares (o anomalías relacionadas con un riesgo elevado de padecer enfermedades cardiovasculares) una vez cada cinco años (60 meses).


Detección de cáncer vaginal y cervicouterino

Los servicios cubiertos incluyen los siguientes: · Para todas las mujeres: las pruebas de Papanicolaou y los

exámenes pélvicos están cubiertos una vez cada 24 meses. · Si usted tiene alto riesgo de padecer cáncer cervicouterino o

ha tenido resultados anormales de una prueba de Papanicolaou y está en edad reproductiva: una prueba de Papanicolaou cada 12 meses.


Servicios quiroprácticos†

Los servicios cubiertos incluyen los siguientes:

Coseguro del 20%.





· Cubrimos solamente la manipulación de la columna vertebral para corregir la subluxación. Estos servicios cubiertos por Medicare son proporcionados por un quiropráctico participante de American Specialty Health Plans of Georgia, Inc. (Planes ASH). No se requiere remisión alguna del médico del plan. Para conocer la lista de los proveedores participantes de los Planes ASH, consulte su directorio de proveedores de los Planes ASH. Para solicitar un directorio de proveedores de los Planes ASH, llame a Servicio a los Miembros.

Detección de cáncer colorrectal†

· Para las personas a partir de 50 años de edad, se cubrirá lo siguiente: ¨ Sigmoidoscopia flexible (o enema de bario como

alternativa) cada 48 meses. ¨ Prueba de sangre oculta en materia fecal cada 12 meses.

· Para personas con alto riesgo de padecer cáncer colorrectal, cubrimos una colonoscopia de detección (o enema de bario como alternativa) cada 24 meses.

· Para las personas que no tienen un riesgo alto de padecer cáncer colorrectal, cubrimos una colonoscopia de detección cada 10 años (120 meses), pero no durante los 48 meses posteriores a una sigmoidoscopia de detección.

Sin costo Nota: No hay un costo compartido para esta atención preventiva. Sin embargo, el costo compartido correspondiente descrito en esta Tabla de beneficios médicos se aplicará a los servicios no preventivos que reciba durante su consulta o después de esta.

Detección de la depresión Cubrimos una prueba de detección de la depresión al año. La prueba de detección debe realizarse en un ámbito de atención médica primaria que pueda brindar tratamiento de seguimiento y remisiones.


Detección de la diabetes† Cubrimos este servicio (incluye pruebas de glucosa en ayunas) si usted tiene alguno de los siguientes factores de riesgo: alta presión arterial (hipertensión), antecedentes de niveles de colesterol y triglicéridos anormales (dislipidemia), obesidad o antecedentes de nivel alto de azúcar (glucosa) en la sangre. Es posible que las pruebas también estén cubiertas si usted reúne otros requisitos, como padecer sobrepeso y tener antecedentes familiares de diabetes.






Capacitación para el autocontrol de la diabetes y servicios y suministros para diabéticos†

Para todas las personas que padecen diabetes (ya sea que requieran o no de insulina), se cubren los siguientes servicios: · Artículos para vigilar su nivel de glucosa en la sangre:

Monitor de glucosa en la sangre, tiras reactivas para la glucosa en la sangre, dispositivos para lancetas, lancetas y soluciones para el control de la glucosa para revisar la exactitud de las tiras reactivas y los monitores.

· La capacitación para el autocontrol de la diabetes está cubierta bajo ciertas condiciones.

Sin costo.

· Para las personas con diabetes que padecen enfermedad grave del pie diabético: un par de zapatos terapéuticos hechos a la medida (incluidas las plantillas que vienen con estos) cada año calendario y dos pares de plantillas adicionales, o un par de zapatos con profundidad y tres pares de plantillas (no incluye las plantillas extraíbles no hechas a la medida que vienen con los zapatos). La cobertura incluye la horma.

Coseguro del 20%.

Equipo médico duradero y artículos relacionados†

(Para conocer la definición de "equipo médico duradero", consulte el Capítulo 12 de este folleto).

Los siguientes artículos, entre otros, están cubiertos: sillas de ruedas, muletas, cama de hospital, bomba de infusión intravenosa, equipo de oxígeno, nebulizador y andadera. Cubrimos todo el equipo médico duradero necesario desde el punto de vista médico cubierto por Medicare Original. Si el proveedor con el que contamos en su área no trabaja con una marca o fabricante particular, puede solicitarle que lo pida especialmente para usted.

Coseguro del 20%.

Atención de emergencia

La atención de emergencia se refiere a servicios que: · proporciona un proveedor calificado para proporcionar

servicios de emergencia, y · son necesarios para evaluar o estabilizar un problema médico

de emergencia. Una emergencia médica es cuando usted, o cualquier otra persona prudente con un conocimiento promedio de salud y medicina, cree

$65 por visita al Departamento de Emergencias (Emergency Department). Este copago no se aplica si usted es admitido directamente como paciente hospitalizado (pero sí se aplica en el resto de los casos; por ejemplo, si es admitido para observación).





que tiene síntomas médicos que requieren atención médica inmediata para prevenir la pérdida de la vida, la pérdida de una extremidad o la pérdida de la función de una extremidad. Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad, lesión, dolor intenso o una afección médica que empeora rápidamente. Usted cuenta con una cobertura mundial para emergencias.

†Si recibe atención de emergencia en un hospital fuera de la red y necesita atención para pacientes hospitalizados luego de que se estabilice su emergencia, deberá regresar a un hospital de la red para que se le siga cubriendo su atención o deberá obtener la autorización del plan para dicha atención en el hospital fuera de la red y su costo será el costo compartido que pagaría en un hospital de la red.

Salud y acondicionamiento físico solo para miembros del plan Mejorado Se brinda un beneficio de salud y acondicionamiento físico para los miembros del Plan Mejorado por medio del Programa de Acondicionamiento Físico Healthways SilverSneakers®, que incluye lo siguiente sin costo adicional: · Una membresía para acondicionamiento físico básica con

acceso a todos los centros de acondicionamiento físico participantes y a sus servicios básicos.

· Clases grupales de acondicionamiento físico de SilverSneakers®, impartidas por instructores certificados que centran su atención en la salud cardiovascular, el fortalecimiento muscular, la flexibilidad, la agilidad, el equilibrio y la coordinación.

· Eventos de educación para la salud y actividades sociales dirigidas al bienestar general.

· Acceda a www.silversneakers.com/member, una comunidad en línea segura y exclusiva para miembros, con consejos de bienestar e información de apoyo para el acondicionamiento físico.

· SilverSneakers® Steps, un programa de acondicionamiento físico autodirigido para miembros que no cuentan con una forma cómoda de acceder a los centros de acondicionamiento físico SilverSneakers® que incluye herramientas y recursos para ayudarle a ponerse en forma en casa o fuera de ella.

No cuenta con cobertura para lo siguiente: programas, servicios y centros de atención que tienen costos adicionales, como ráquetbol, tenis y algunos deportes que se realizan en

Sin costo para miembros del plan Mejorado. No cubierto para miembros del plan Básico.





canchas, terapia de masajes, clases relacionadas con deportes recreativos, torneos y actividades similares con tarifa. Para obtener más información sobre SilverSneakers® y la lista de centros de acondicionamiento físico participantes de su área, llame sin costo al 1-888-423-4632 (línea TTY 711), de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. (Hora del Este) o visite www.silversneakers.com. También puede simplemente ir a un centro de acondicionamiento físico participante y mostrar su tarjeta de membresía Senior Advantage para inscribirse en el programa.

Programas de educación para la salud y el bienestar

Son programas que se centran en afecciones de la salud como la alta presión arterial, el colesterol, el asma y las dietas especiales. Los programas diseñados para enriquecer la salud y el estilo de vida de los miembros incluyen el control de peso, el acondicionamiento físico y el manejo del estrés. Para obtener más información acerca de nuestros programas para una vida sana, llame a nuestro Departamento de Servicio a los Miembros (Member Services Department) o visite nuestro sitio web en kp.org. Nota: Además de la capacitación nutricional, también ofrecemos clases para el control de las enfermedades.

El monto a pagar por clase o sesión varía según la clase, pero no pagará más de $75 por clase o sesión.

Servicios para la audición† Las pruebas de diagnóstico de audición y equilibrio brindadas por su proveedor para determinar si necesita tratamiento médico están cubiertas como atención a pacientes externos cuando son proporcionadas por un médico, audiólogo u otro proveedor calificado.

Debe pagar lo siguiente por consulta, según el plan en el que esté inscrito: · $30 para miembros del plan

Mejorado. · $40 para miembros del plan

Básico.

Detección del VIH

· Para las personas que pidan una prueba de detección del VIH o que presenten un riesgo alto de contagio del VIH, cubrimos un examen de detección cada 12 meses.

· Para mujeres embarazadas, cubrimos hasta tres exámenes de detección durante el embarazo.






Cuidados de una agencia de atención de salud domiciliaria†

Antes de recibir servicios de salud domiciliaria, un médico debe certificar que usted necesita recibir los servicios de salud domiciliaria y solicitará dichos servicios a una agencia de atención de salud domiciliaria. Debe estar confinado a su hogar, lo que significa que salir de su hogar implica un esfuerzo enorme. Los servicios cubiertos incluyen, entre otros, los siguientes:

· Servicios de medio tiempo o intermitentes de enfermería especializada y auxiliar de salud domiciliaria. Para que estén cubiertos de acuerdo con el beneficio de la atención de salud domiciliaria, sus servicios combinados de enfermería especializada y auxiliar de salud domiciliaria deben ser superiores a 8 horas por día y a 35 horas por semana.

· Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla. · Servicios médicos y sociales. · Equipo y suministros médicos.

Sin costo. Nota: No hay un costo compartido por el equipo médico y los artículos cubiertos según los beneficios de salud domiciliaria de acuerdo con las pautas de Medicare. Sin embargo, el costo compartido incluido en cualquier otra parte de esta Tabla de beneficios médicos se aplicará si el artículo está cubierto de acuerdo con otros beneficios, por ejemplo, equipo médico duradero o artículos relacionados.

Terapia de infusión intravenosa en el hogar Cubrimos los suministros y los medicamentos para infusión intravenosa en el hogar siempre y cuando se cumplan todas las siguientes condiciones: · Su medicamento recetado está en nuestro formulario de

Medicare Parte D. · Aprobamos su medicamento recetado para la terapia de

infusión intravenosa en el hogar. · Su receta es emitida por un proveedor de la red y es surtida en

una farmacia de la red de infusión en el hogar.

Sin costo.

Cuidados paliativos

Usted podrá recibir atención de cualquier programa de cuidados paliativos certificado por Medicare. Su médico del centro de cuidados paliativos puede ser un proveedor de la red o un proveedor fuera de la red. Los servicios cubiertos incluyen los siguientes:

· Medicamentos para el control de síntomas y alivio del dolor. · Servicio de relevo de corto plazo. · Cuidados en el hogar.

Cuando usted se inscribe en un programa de cuidados paliativos certificado por Medicare, los costos de dichos servicios y sus servicios de la Parte A y la Parte B relacionados con su enfermedad terminal los paga Medicare Original y no nuestro plan.





*Para los servicios de los centros de cuidados paliativos y los servicios cubiertos por Medicare Parte A o B que están relacionados con su enfermedad terminal: Medicare Original (en lugar de nuestro plan) pagará por sus servicios de cuidados paliativos y cualquier servicio de la Parte A y la Parte B relacionado con su enfermedad terminal. Mientras esté en un programa de cuidados paliativos, su proveedor de dicho centro cobrará a Medicare Original los servicios que Medicare Original cubre.

Para servicios que están cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare y no están relacionados con su enfermedad terminal: Si requiere servicios que no son de emergencia, no se necesitan urgentemente, están cubiertos de acuerdo con Medicare Parte A o Parte B y no están relacionados con su enfermedad terminal, el costo de estos servicios dependerá de si usa un proveedor de la red de nuestro plan: · Si obtiene los servicios cubiertos de un proveedor de la red,

solo debe pagar el monto de costo compartido del plan para los servicios dentro de la red.

· *Si obtiene los servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red, debe pagar el costo compartido según Medicare de Pago por Servicio (Medicare Original).

Para los servicios que están cubiertos por nuestro plan, pero no están cubiertos por Medicare Parte A o B: seguiremos cubriendo los servicios cubiertos por el plan que no están cubiertos de acuerdo con la Parte A o B, estén o no relacionados con su enfermedad terminal. Usted paga el monto de costo compartido de su plan para estos servicios. Nota: Si necesita atención que no sea de cuidados paliativos (atención que no esté relacionada con su enfermedad terminal), debe llamarnos para programar los servicios. Obtener la atención que no sea de cuidados paliativos por medio de nuestros proveedores de la red reducirá su parte de los costos por los servicios.

Nuestro plan cubre los servicios de consulta de cuidados paliativos (una sola vez) para una persona con enfermedad terminal que no ha elegido el beneficio de cuidados paliativos.

Debe pagar lo siguiente según el plan en el que esté inscrito: · $15 por consulta de atención

médica primaria y $30 por consulta de atención médica especializada para miembros del plan Mejorado.





· $30 por consulta de atención médica primaria y $40 por consulta de atención médica especializada para miembros del plan Básico.

Vacunas

Los servicios cubiertos de Medicare Parte B incluyen los siguientes: · Vacuna contra la neumonía. · Vacuna contra la gripe, una vez al año en otoño o invierno. · Vacuna contra la hepatitis B si usted presenta riesgo alto o

intermedio de contraer hepatitis B. · Otras vacunas si usted presenta riesgo y se cumplen las reglas

de la cobertura de Medicare Parte B. También cubrimos algunas vacunas de acuerdo con nuestro beneficio de medicamentos recetados de la Parte D.

Sin costo por vacunas cubiertas por Medicare Parte B.

Atención para pacientes hospitalizados†

No hay límite en el número de días de hospitalización necesarios desde el punto de vista médico ni en los servicios que por lo regular son proporcionados por los hospitales generales de atención de problemas médicos agudos. Los servicios cubiertos incluyen, entre otros, los siguientes:

· Cuarto semiprivado (o privado si es necesario desde el punto de vista médico).

· Alimentos, incluidas las dietas especiales. · Servicios regulares de enfermería. · Costos de unidades de atención especial (como unidades de

cuidados intensivos o de cuidados coronarios). · Medicamentos y fármacos. · Pruebas de laboratorio. · Rayos X y otros servicios radiológicos. · Suministros quirúrgicos y médicos necesarios. · Uso de aparatos, como sillas de ruedas. · Costos de quirófanos y salas de recuperación. · Fisioterapia, terapia ocupacional y del habla. · Servicios para pacientes hospitalizados derivados del manejo

médico de los síntomas de abstinencia relacionados con el abuso de sustancias (desintoxicación).

Por admisión, debe pagar lo siguiente de acuerdo con el plan en el que esté inscrito: · $190 por día durante los días del

1 al 7 para miembros del plan Mejorado.

· $275 por día durante los días del 1 al 6 para miembros del plan Básico.

A partir de ese momento, no se aplica ningún cargo por el resto de su hospitalización. †Si recibe atención como paciente internado en un hospital fuera de la red después de que su afección de urgencia se haya estabilizado, usted deberá pagar el costo compartido que pagaría en un hospital de la red. Nota: Si se le admite en el hospital en 2013 y no se le da de alta sino hasta 2014, el costo compartido de 2013 se aplicará a esa admisión hasta que se le dé de alta del hospital o se le transfiera a un centro de enfermería especializada.





· Bajo ciertas condiciones, se cubren los siguientes tipos de trasplantes: de córnea, riñón, riñón/páncreas, corazón, hígado, pulmón, corazón/pulmón, médula ósea, células madre y de intestino/multivisceral. Si necesita un trasplante, haremos los arreglos necesarios para que su caso sea revisado por un centro de trasplantes aprobado por Medicare que decidirá si usted es candidato para un trasplante. Los proveedores de trasplantes pueden ser locales o estar fuera del área de servicio. Si los proveedores de trasplantes locales están dispuestos a aceptar la tarifa de Medicare Original, usted puede elegir recibir sus servicios de trasplante de manera local o en una ubicación lejana ofrecida por el plan. Si nosotros proporcionamos los servicios de trasplante en una ubicación lejana (fuera del área de servicio) y usted decide recibir un trasplante en esta ubicación lejana, haremos los arreglos o pagaremos los costos de hospedaje y transporte adecuados para usted y un acompañante. Tenga en cuenta que estos servicios están sujetos a las pautas y pólizas del plan.

· Sangre, incluidos su almacenamiento y administración. · Servicios de un médico. Nota: Para ser considerado como un "paciente hospitalizado", su proveedor deberá expedir una orden para admitirlo formalmente como paciente hospitalizado. Incluso si pasa la noche en el hospital, es posible que usted siga siendo considerado un "paciente externo". Si no está seguro si es considerado un paciente hospitalizado o un paciente externo, pregunte al personal del hospital. Para obtener más información, también puede consultar la hoja informativa de Medicare llamada "¿Es usted un paciente hospitalizado o externo del hospital? Si tiene Medicare, ¡pregunte!" (Are You a Hospital Inpatient or Outpatient? If You Have Medicare – Ask!) Esta hoja informativa está disponible en el sitio web http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11435.pdf o llamando al 1-800-633-4227. Los usuarios de la línea TTY pueden llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar a estos números sin costo las 24 horas del día, los 7 días de la semana.





Atención de salud mental para pacientes hospitalizados†

Los servicios cubiertos incluyen los servicios de atención de salud mental que requieran hospitalización. Cubrimos hasta 190 días de por vida para afecciones psiquiátricas agudas en un hospital psiquiátrico certificado por Medicare. El número de días de hospitalización cubiertos de por vida se reduce por el número de días como paciente hospitalizado para el tratamiento de salud mental previamente cubierto por Medicare en un hospital psiquiátrico. El límite de 190 días no se aplica a los servicios de salud mental brindados en la unidad psiquiátrica de un hospital general.

Debe pagar lo siguiente según el plan en el que esté inscrito: · $190 por día durante los días

del 1 al 7 para miembros del plan Mejorado.

· $245 por día durante los días del 1 al 6 para miembros del plan Básico.

A partir de ese momento, no se aplica ningún cargo por el resto de su hospitalización. Nota: Si se le admite en el hospital en 2013 y no se le da de alta sino hasta 2014, el costo compartido de 2013 se aplicará a esa admisión hasta que se le dé de alta del hospital o se le transfiera a un centro de enfermería especializada.

Servicios para pacientes hospitalizados cubiertos durante una hospitalización no cubierta†*

Si ha agotado sus beneficios como paciente hospitalizado de salud mental o de un SNF (skilled nursing facility, centro de enfermería especializada), o si la hospitalización no es razonable o necesaria, no cubriremos su estadía como paciente hospitalizado o en el SNF. Sin embargo, en algunos casos cubriremos ciertos servicios que usted reciba mientras esté en un hospital o un SNF. Los servicios cubiertos incluyen, entre otros, los siguientes:

Según el plan en el que esté inscrito, deberá pagar los siguientes servicios cubiertos para pacientes externos y otros artículos cubiertos de acuerdo con Medicare Parte B:

· Servicios de un médico. · $15 por consulta de atención médica primaria y $30 por consulta de atención médica especializada para miembros del plan Mejorado.


· Pruebas de diagnóstico (como pruebas de laboratorio).

Sin costo por los servicios proporcionados en un consultorio médico.





$50 por consulta por los servicios brindados en un hospital como paciente externo.

· Rayos X, radioterapia y terapia de isótopos, incluidos los materiales y servicios técnicos.

Por servicios realizados en un consultorio médico, debe pagar lo siguiente por consulta de acuerdo con el plan en el que esté inscrito: · $15 para miembros del plan


Básico. Por los servicios brindados en un hospital para pacientes externos:

· $50 por consulta.

· Vendajes quirúrgicos. · Férulas, yesos y otros aparatos usados para curar fracturas y

luxaciones.

Sin costo.

· Aparatos protésicos u ortopédicos (que no sean dentales) que reemplacen parte o la totalidad de un órgano interno del cuerpo (incluido el tejido contiguo), o una parte o la totalidad del funcionamiento de un órgano interno del cuerpo que sea inoperante o disfuncional permanentemente, incluidos el reemplazo o las reparaciones de dichos aparatos.

· Aparatos ortopédicos de piernas, brazos, espalda y cuello; fajas, y piernas, brazos y ojos artificiales (incluidos los ajustes, las reparaciones y los reemplazos requeridos a causa de rotura, desgaste, pérdida o algún cambio en la condición física del paciente).

Sin costo para dispositivos internos implantados quirúrgicamente y coseguro del 20% para todos los demás dispositivos cubiertos y ciertos suministros, incluidos los suministros para el cuidado de las heridas.

· Fisioterapia, terapia ocupacional y del habla. Debe pagar lo siguiente por consulta, según el plan en el que esté inscrito: · $30 para miembros del plan


Básico.





Terapia médica nutricional†

Este beneficio es para las personas con diabetes, enfermedad renal (de riñones) (pero que no reciban diálisis) o después de un trasplante de riñón cuando las remita su médico. Cubrimos tres horas de servicios de orientación individual durante el primer año que reciba los servicios de terapia médica nutricional por parte de Medicare (esto incluye nuestro plan, cualquier otro plan Medicare Advantage o Medicare Original) y dos horas cada año subsecuente. Si su afección, tratamiento o diagnóstico cambia, usted podrá recibir más horas de tratamiento mediante una remisión de su médico. Un médico debe prescribir estos servicios y renovar su remisión cada año en caso de que necesite este tratamiento en el siguiente año calendario.


Medicamentos recetados de Medicare Parte B Estos medicamentos están cubiertos por la Parte B de Medicare Original. Los miembros de nuestro plan reciben cobertura para estos medicamentos a través de nuestro plan. Los medicamentos cubiertos incluyen:

· Medicamentos que por lo general no son de autoadministración por parte del paciente, sino que se inyectan o se infunden al paciente mientras se encuentra recibiendo servicios de un médico, hospitalización para pacientes externos o de un centro de cirugía ambulatoria.

· Medicamentos inyectables para la osteoporosis, si usted está confinado a su hogar, tiene una fractura que ha sido certificada por un médico como relacionada con la osteoporosis postmenopáusica, y no puede administrarse el medicamento usted solo.

· Antígenos. · Globulina inmune intravenosa para el tratamiento en casa de

enfermedades primarias de deficiencia inmunitaria.

Sin costo.

· Los medicamentos que tome mientras usa el equipo médico duradero (como nebulizadores) que hayan sido autorizados por nuestro plan.

· Factores de coagulación que se administre usted mismo por medio de inyección si padece hemofilia.

· Medicamentos inmunosupresores, si usted estaba inscrito en Medicare Parte A al momento del trasplante del órgano.

· $10 por medicamentos genéricos y $44 por medicamentos de marca con suministro para hasta 30 días de una farmacia preferida de la red.

· $20 por medicamentos genéricos y $45 por medicamentos de marca con





· Ciertos medicamentos orales contra el cáncer y contra las náuseas.

· Ciertos medicamentos para diálisis en la casa, incluidos la heparina, el antídoto para la heparina cuando sea necesario desde el punto de vista médico, la anestesia tópica y los agentes estimulantes de eritropoyesis (como ProcritÒ).

El Capítulo 5 explica el beneficio de los medicamentos recetados de la Parte D, incluidas las reglas que debe seguir para que sus recetas estén cubiertas. Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D a través de nuestro plan se explica en el Capítulo 6.

suministro para hasta 30 días de una farmacia preferida de la red.

Detección de obesidad y terapia para promover la pérdida de peso constante Si tiene un índice de masa corporal de 30 o superior, cubrimos asesoramiento intensivo para ayudarle a perder peso. Este asesoramiento está cubierto si lo recibe en un centro de atención médica primaria, donde se pueda coordinar con su plan de prevención integral. Hable con su médico o profesional de atención primaria para obtener más información.


Pruebas de diagnóstico y servicios y suministros terapéuticos para pacientes externos

Los servicios cubiertos incluyen, entre otros, los siguientes:

· †Pruebas de laboratorio.

Sin costo por los servicios proporcionados en un consultorio médico. $50 por consulta por los servicios brindados en un hospital como paciente externo.

· †Rayos X.

Para los servicios realizados en un consultorio médico, debe pagar lo siguiente por consulta, según el plan en el que esté inscrito: · $15 para miembros del plan

Mejorado. · $25 para miembros del plan Básico. $50 por consulta por los servicios brindados en un hospital como paciente externo.





· †Terapia de radiación (radioterapia y terapia de isótopos), incluidos los materiales y suministros técnicos.



Básico.

· Suministros quirúrgicos, como vendajes. · Férulas, yesos y otros aparatos usados para curar fracturas y

luxaciones. · †Sangre, incluidos su almacenamiento y administración.

Sin costo.

· Otras pruebas de diagnóstico para pacientes externos. ¨ †Exámenes de especialidad (incluidos la resonancia

magnética nuclear [RMN], la tomografía computarizada [TC], la tomografía por emisión de positrones [TEP] y la medicina nuclear).

Para los servicios realizados en un consultorio médico, debe pagar lo siguiente por consulta, según el plan en el que esté inscrito: · $130 para miembros del plan


Básico. Por servicios realizados en un hospital como paciente externo, debe pagar lo siguiente por consulta, según el plan en el que esté inscrito: · $225 para miembros del plan


Básico.

Servicios de hospitalización para pacientes externos† Cubrimos los servicios necesarios desde el punto de vista médico que reciba en el área para pacientes externos de un hospital por el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o lesión. Los servicios cubiertos incluyen, entre otros, los siguientes: · Servicios en un departamento de emergencias o en una clínica

de pacientes externos, como servicios de observación o cirugía para pacientes externos.

Departamento de Emergencias $65 por visita al departamento de emergencias. Cirugía para pacientes externos Debe pagar lo siguiente por consulta, según el plan en el que esté inscrito: · $190 para miembros del plan


Básico.





· Pruebas de laboratorio y de diagnóstico que el hospital cobre.


· Rayos X y otros servicios radiológicos que el hospital cobre.


· Atención de la salud mental, incluida la atención en un programa de hospitalización parcial, si un médico certifica que de no ser así, se requeriría tratamiento de hospitalización.

$50 por cada hospitalización parcial.

· Suministros médicos como férulas y yesos. · Ciertos medicamentos y productos biológicos que usted no

pueda administrarse a sí mismo. Sin costo.

· Algunos servicios de detección de enfermedades y preventivos.

Sin costo para los servicios marcados con una manzana en esta Tabla de beneficios médicos.

Nota: A menos que el proveedor haya escrito una orden para admitirlo como paciente hospitalizado, usted será considerado un paciente externo y pagará las cantidades de costo compartido correspondientes a los servicios hospitalarios para pacientes externos. Incluso si pasa la noche en el hospital, es posible que usted siga siendo considerado un "paciente externo". Si no está seguro si es considerado un paciente externo, pregunte al personal del hospital. Para obtener más información, también puede consultar la hoja informativa de Medicare llamada "¿Es usted un paciente hospitalizado o externo del hospital? Si tiene Medicare, ¡pregunte!" (Are You a Hospital Inpatient or Outpatient? If You Have Medicare – Ask!) Esta hoja informativa está disponible en el sitio web http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11435.pdf o llamando al 1-800-633-4227. Los usuarios de la línea TTY pueden llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar a estos números sin costo las 24 horas del día, los 7 días de la semana.





Atención de la salud mental para pacientes externos


· Servicios de salud mental proporcionados por un psiquiatra o médico con certificación estatal, psicólogo clínico, trabajador social clínico, enfermera especialista clínica, enfermera con práctica médica, asistente médico u otro profesional de la salud mental calificado por Medicare como lo estipulan las leyes estatales aplicables.

Debe pagar lo siguiente, según el plan en el que esté inscrito: · Para miembros del plan

Mejorado: ¨ $30 por consulta para terapia

individual. ¨ $15 por consulta para terapia de

grupo. ¨ $15 por consulta para

supervisar el progreso de la farmacoterapia.

· Para miembros del plan Básico: ¨ $40 por consulta para terapia

individual. ¨ $20 por consulta para terapia de

grupo. ¨ $30 por consulta para

supervisar el progreso de la farmacoterapia.

†Servicios de rehabilitación para pacientes externos · Los servicios cubiertos incluyen la fisioterapia, la terapia

ocupacional y la terapia del habla. · Los servicios de rehabilitación para pacientes externos se

proporcionan en diversos centros de atención para pacientes externos, como el área de pacientes externos de un hospital, consultorios de terapeutas independientes y Centros de Rehabilitación Integral para Pacientes Externos (CORF).



Básico.

Servicios para pacientes externos contra el abuso de sustancias intoxicantes Nuestro plan cubre sesiones de terapia individuales y de grupo.

Debe pagar lo siguiente por consulta de terapia individual o de grupo, según el plan en el que esté inscrito: · $30 para miembros del plan


Básico.





Cirugía para pacientes externos, incluidos los servicios proporcionados en centros de atención para pacientes externos y centros de cirugía ambulatoria†

Nota: Si le van a practicar alguna cirugía en un hospital, le sugerimos verificar con su proveedor si se le considerará como un paciente hospitalizado o externo. A menos que el proveedor haya escrito una orden para admitirlo como paciente hospitalizado, usted será considerado un paciente externo y pagará las cantidades del costo compartido correspondientes a la cirugía para pacientes externos. Incluso si pasa la noche en el hospital, es posible que usted siga siendo considerado un paciente externo.



Básico.

Servicios de hospitalización parcial†

La "hospitalización parcial" es un programa estructurado de tratamiento psiquiátrico activo, proporcionado en un centro para pacientes externos o por un centro comunitario de salud mental que es más intenso que la atención que se recibe en el consultorio de su médico o terapeuta y es una alternativa a la hospitalización.

Nota: Debido a que no hay centros comunitarios de salud mental en nuestra red, cubriremos la hospitalización parcial solamente en un centro para pacientes externos.

$50 por cada hospitalización parcial.

Servicios de un médico o profesional de atención de salud, incluidas las visitas al consultorio


· Servicios quirúrgicos o de atención médica necesarios desde el punto de vista médico proporcionados en un consultorio médico, centro de cirugía ambulatoria, área para pacientes externos de un hospital o en cualquier otro lugar.

· Consultas para aplicar inyecciones, incluidas las inyecciones contra alergias.

Debe pagar lo siguiente, según el plan en el que esté inscrito: · $15 por consulta de atención

médica primaria y $30 por consulta de atención médica especializada para miembros del plan Mejorado.






· Servicios médicos o quirúrgicos necesarios desde el punto de vista médico proporcionados en un centro de cirugía ambulatoria certificado, área para pacientes externos de un hospital o en cualquier otro lugar.

Debe pagar lo siguiente por intervención, según el plan en el que esté inscrito: · $190 para miembros del plan


Básico.

· †Consultas, diagnóstico y tratamiento por un especialista. · Segunda opinión de otro proveedor de la red antes de una

cirugía. · Atención después del horario normal.



Básico.

· †Exámenes básicos de audición y equilibrio hechos por su PCP, si su médico lo indica para verificar si usted necesita tratamiento médico.



Básico.

· Atención dental que no sea de rutina (los servicios cubiertos están limitados a cirugía de mandíbula o estructuras relacionadas, arreglo de fracturas de la mandíbula y huesos faciales, extracción de dientes para preparar la mandíbula para tratamientos de radiación por cáncer neoplásico, o servicios que estarían cubiertos si los proporcionara un médico).

Debe pagar lo siguiente por intervención, según el plan en el que esté inscrito: · $190 para miembros del plan


Básico.

Servicios podiátricos†


· Diagnóstico y tratamiento médico o quirúrgico de lesiones y enfermedades de los pies (como dedo de martillo o espolón de talón).

· Atención de rutina de los pies para miembros con ciertos padecimientos médicos que afectan las extremidades.



Básico.





Exámenes de detección del cáncer de próstata

Para los hombres de 50 años en adelante, los siguientes servicios están cubiertos cada 12 meses: · Prueba de tacto rectal. · Prueba del PSA (Prostate Specific Antigen, antígeno

prostático específico).


Aparatos protésicos y artículos relacionados†

Aparatos (que no sean dentales) que reemplacen completa o parcialmente partes o funciones del cuerpo. Estos incluyen, entre otros, los siguientes: bolsas de colostomía y suministros directamente relacionados con la atención por colostomía, marcapasos, abrazaderas, zapatos ortopédicos, extremidades artificiales y prótesis de mamas (incluido el sostén quirúrgico después de una mastectomía). Incluye ciertos suministros relacionados con aparatos protésicos y su reparación y/o reemplazo. También incluye cierta cobertura posterior a la extirpación o la cirugía de catarata (para obtener más información, consulte el apartado "Atención de la vista" más adelante en esta sección).

Sin costo para dispositivos internos implantados quirúrgicamente y coseguro del 20% para todos los demás dispositivos cubiertos y ciertos suministros, incluidos los suministros para el cuidado de las heridas.

Servicios de rehabilitación pulmonar†

Los programas integrales de rehabilitación pulmonar están cubiertos para los miembros que padecen enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) de moderada a grave y que cuentan con una remisión para rehabilitación pulmonar por parte del médico tratante de su enfermedad respiratoria crónica.

· Además de la cobertura de Medicare Original descrita anteriormente, también cubrimos los servicios de rehabilitación pulmonar cuando sean necesarios desde el punto de vista médico.



Básico.

Examen de detección y asesoramiento para reducir el abuso en el consumo de alcohol

Sin costo.





Cubrimos un examen de detección de abuso en el consumo de alcohol para adultos con Medicare (incluidas las mujeres embarazadas) que sufran de abuso en el consumo de alcohol, pero no tengan dependencia del alcohol.

Si su resultado es positivo para el abuso en el consumo de alcohol, puede recibir hasta cuatro sesiones breves de asesoramiento en persona al año (si está alerta y es competente durante el asesoramiento) proporcionadas por un médico o un profesional médico de atención primaria calificado en un ámbito de atención médica primaria.

Nota: No hay un costo compartido para esta atención preventiva. Sin embargo, el costo compartido correspondiente descrito en esta Tabla de beneficios médicos se aplicará a los servicios no preventivos que reciba durante su consulta o después de esta.

Examen de detección de enfermedades de transmisión sexual (ETS) y asesoramiento para prevenirlas Cubrimos exámenes de detección de enfermedades de transmisión sexual (ETS) para clamidia, gonorrea, sífilis y hepatitis B. Estos exámenes están cubiertos para mujeres embarazadas y para algunas personas que tienen mayor riesgo de contraer una ETS cuando un proveedor de atención médica primaria ordena las pruebas. Cubrimos estas pruebas una vez cada 12 meses o en ciertos momentos durante el embarazo.

También cubrimos hasta dos sesiones individuales de asesoramiento de conducta, de 20 a 30 minutos, en persona y de alta intensidad cada año para adultos sexualmente activos que tienen mayor riesgo de contraer ETS. Solo cubriremos estas sesiones de asesoramiento como un servicio preventivo si las proporciona un proveedor de atención médica primaria y si se llevan a cabo en un ámbito de atención médica primaria, como el consultorio de un médico.

Sin costo.

Nota: No hay un costo compartido para esta atención preventiva. Sin embargo, el costo compartido correspondiente descrito en esta Tabla de beneficios médicos se aplicará a los servicios no preventivos que reciba durante su consulta o después de esta.

Servicios para tratar las enfermedades y afecciones renales†


· Servicios de educación de la enfermedad renal para que los miembros conozcan el tema y tomen decisiones informadas acerca de su atención.

Sin costo.





· Tratamientos de diálisis para pacientes externos (incluido el tratamiento de diálisis cuando se está temporalmente fuera del área de servicio, como se explica en el Capítulo 3).

· Tratamientos de diálisis para pacientes hospitalizados (si se le admite como paciente hospitalizado en un hospital para recibir atención especial).

· Capacitación para autodiálisis (incluye la capacitación para usted y para alguna persona que lo ayude con sus tratamientos de diálisis en el hogar).

· Ciertos servicios de apoyo en el hogar (como, en el caso de ser necesario, visitas de trabajadores capacitados en diálisis para revisar su diálisis en el hogar, para ayudar en casos de emergencia y para revisar su equipo de diálisis y suministro de agua).

· Equipo y suministros para diálisis en el hogar. Ciertos medicamentos para diálisis están cubiertos por su beneficio de medicamentos de Medicare Parte B. Para obtener información acerca de la cobertura de medicamentos de la Parte B, consulte la sección "Medicamentos recetados de Medicare Parte B".

Atención en un centro de enfermería especializada (SNF)†

(Para leer la definición de "atención en un centro de enfermería especializada", consulte el Capítulo 12 de este folleto. A los centros de enfermería especializada también se les llama "SNF").

Cubrimos hasta 100 días por periodo de beneficios de los servicios especializados para pacientes hospitalizados en un centro de enfermería especializada de acuerdo con las pautas de Medicare (no se requiere una hospitalización previa).

Los servicios cubiertos incluyen, entre otros, los siguientes:

· Cuarto semiprivado (o privado si es necesario desde el punto de vista médico).

· Alimentos, incluidas las dietas especiales. · Servicios de enfermería especializada. · Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla.

Por periodo de beneficios, usted paga lo siguiente por día:

· $25 por día del día 1 al 20. · $75 por día del día 21 al 49. · $100 por día del día 50 al 100. Un periodo de beneficios inicia el primer día que va a un hospital o SNF cubiertos por Medicare. El periodo de beneficios termina cuando usted no ha sido un paciente hospitalizado en algún hospital o un SNF por 60 días calendario seguidos. Nota: Si el periodo de beneficios inicia en 2013 y no termina sino hasta 2014, el costo compartido de 2013 continuará hasta que el periodo de beneficios termine.





· Medicamentos que se le administren como parte de su plan de salud (esto incluye sustancias que están presentes de manera natural en el cuerpo, como factores de coagulación sanguínea).

· Sangre, incluidos su almacenamiento y administración. · Suministros médicos y quirúrgicos proporcionados por lo

general por los SNF. · Pruebas de laboratorio proporcionadas por lo general por los

SNF. · Rayos X y otros servicios radiológicos proporcionados por lo

general por los SNF. · Uso de aparatos como las sillas de ruedas proporcionados por

lo general por los SNF. · Servicios de médicos y profesionales médicos. Por lo general, usted recibirá atención de un SNF por parte de los centros de la red. Sin embargo, en las condiciones que se mencionan más adelante, es posible que usted pague el costo compartido dentro de la red por un centro que no sea un proveedor de la red, si el centro acepta los montos de pago de nuestro plan.

· Un hogar para ancianos o una comunidad de retiro de atención continua en la que usted haya vivido justo antes de que fuera al hospital (siempre y cuando esta proporcione atención de un centro de enfermería especializada).

· Un SNF en la que su cónyuge esté viviendo en el momento en que usted deje el hospital.

Cómo dejar de fumar y la adicción al tabaco (asesoramiento para dejar de fumar) Si usted consume tabaco, pero no tiene signos o síntomas de una enfermedad relacionada con el consumo de tabaco: Cubriremos dos intentos para dejar de fumar con asesoramiento en un periodo de 12 meses como un servicio preventivo sin costo para usted. Cada intento con asesoramiento incluye hasta cuatro visitas personales.






Si usted consume tabaco y se le ha diagnosticado alguna enfermedad relacionada con el tabaco o está tomando algún medicamento que pueda resultar afectado por el tabaco: Cubriremos los servicios de orientación para dejar de fumar. Cubriremos dos intentos para dejar de fumar con asesoramiento en un periodo de 12 meses; sin embargo, usted pagará el costo compartido correspondiente. Cada intento con asesoramiento incluye hasta cuatro visitas personales.

Atención urgente La atención urgente es la atención que se recibe para tratar una enfermedad, lesión o afección imprevista que no es de emergencia y que requiere atención médica inmediata. La atención urgente puede ser proporcionada por proveedores dentro de la red o por proveedores fuera de la red cuando los proveedores dentro de la red no estén disponibles temporalmente o no se pueda acceder a ellos. · Dentro de nuestra área de servicio: Usted debe obtener la

atención de urgencia de nuestros proveedores de la red, a menos que nuestra red de proveedores se encuentre inaccesible o no esté disponible temporalmente debido a alguna circunstancia inusual y extraordinaria (por ejemplo, algún desastre mayor).

· Fuera de nuestra área de servicio: Usted cuenta con cobertura de atención de urgencia en todo el mundo cuando viaja en caso de que necesite atención médica inmediata por alguna enfermedad o lesión imprevista y si cree razonablemente que su salud podría deteriorarse gravemente si retrasa el tratamiento hasta volver a su área de servicio. Consulte la Sección 3 del Capítulo 3 para obtener más información.

Visitas al consultorio Debe pagar lo siguiente por consulta, según el plan en el que esté inscrito: · $30 para miembros del plan


Básico.

Departamento de Emergencias $65 por visita al departamento de emergencias.





Atención de la vista


· Servicios médicos para pacientes externos para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades y lesiones de los ojos, incluido el tratamiento por degeneración macular relacionada con la edad. Medicare Original no cubre los exámenes de los ojos de rutina (refracciones oculares) para anteojos o lentes de contacto. Sin embargo, nuestro plan sí cubre los siguientes exámenes para los miembros del plan Mejorado.

Sin costo.

¨ Para miembros del plan Mejorado, exámenes de los ojos de rutina (exámenes de refracciones oculares) para determinar si se necesitan medidas correctivas para la vista y para proporcionar recetas para anteojos. Este examen no está cubierto por nuestro plan Básico.

$45 por consulta para miembros del plan Mejorado. No cubierto para miembros del plan Básico.

· Para las personas que están en los grupos de alto riesgo de padecer glaucoma, como personas con antecedentes familiares de esta enfermedad, personas con diabetes y afroamericanos de 50 años de edad o más: detección de glaucoma una vez al año.

Sin costo.

· Un par de anteojos o lentes de contacto (incluida la adaptación y la entrega) después de cada cirugía de cataratas que incluya la inserción de un lente intraocular. (Si se le practican dos operaciones diferentes de cataratas, no puede acumular el beneficio de la primera cirugía y comprar dos pares de anteojos después de la segunda cirugía).

· Anteojos y lentes correctivos (y su reemplazo) necesarios después de una operación de cataratas sin implante de lentes.

Coseguro del 20%.

Consulta preventiva de "Bienvenido a Medicare" Nuestro plan cubre una consulta preventiva única de "Bienvenido a Medicare". La consulta incluye una revisión de su salud, así como educación y orientación acerca de los servicios preventivos que usted necesita (incluidas ciertas pruebas de detección y vacunas), y remisiones a otro tipo de atención si lo necesita.

No hay coseguro, copago ni deducible alguno para la consulta preventiva "Bienvenido a Medicare".

Nota: No hay cargo para esta atención preventiva. Sin embargo, el costo compartido correspondiente





Importante: Cubrimos la consulta preventiva de "Bienvenido a Medicare" solo durante los primeros 12 meses después de contratar Medicare Parte B. Cuando haga la cita con su médico, coméntele que desea programar su consulta preventiva "Bienvenido a Medicare".

descrito en esta Tabla de beneficios médicos se aplicará a los servicios no preventivos que reciba durante su consulta o después de esta.

Nota: Consulte la Sección 7 del Capítulo 1 y el Capítulo 11 para informarse acerca de la coordinación de beneficios que se aplica a todos los servicios cubiertos descritos en esta Tabla de beneficios médicos.

Sección 2.2 Beneficios "suplementarios opcionales" que usted puede contratar

Nuestro plan ofrece algunos beneficios adicionales que no están cubiertos por Medicare Original y que no están incluidos en su paquete de beneficios como miembro del plan. A estos beneficios adicionales se les llama "beneficios suplementarios opcionales". Si quiere estos beneficios suplementarios opcionales, debe contratarlos y tendrá que pagar una prima adicional por ellos. Los beneficios suplementarios opcionales descritos en esta sección están sujetos al mismo proceso de apelaciones que el resto de los beneficios.

El paquete de beneficios adicionales opcionales que ofrece nuestro plan se llama "Advantage Plus". Si se inscribe en Advantage Plus, tendrá la cobertura de artículos para la vista, ayuda auditiva y atención dental descrita en esta sección.

Prima y beneficios de Advantage Plus Beneficios suplementarios opcionales

Lo que debe pagar

Prima mensual* Esta prima se agrega a su prima del plan Senior Advantage (consulte la Sección 4.1 del Capítulo 1 para obtener más información).

$20





Lo que debe pagar

Cobertura de artículos para la vista Una asignación de $100 para la compra de micas y armazones para anteojos, lentes de contacto estéticos y lentes de contacto necesarios desde el punto de vista médico. Puede usar esta asignación de $100 para la compra de artículos para la vista una vez cada 24 meses. Si no usa los $100 completos al momento de la compra, no podrá usarlos después.

Si el artículo para la visión que eligió cuesta más de $100, usted pagará la diferencia, sin que ese pago cuente para su desembolso máximo.

Exclusiones sobre artículos para la vista · Anteojos y lentes de contacto sin valor refractivo. · Lentes y armazones de seguridad industriales y deportivos. · Reemplazo de armazones, lentes y lentes de contacto perdidos

o dañados. · Adornos para la lente, como grabados, facetados y

aplicaciones con joyas. · Lentes o gafas de sol no correctivos. · Ejercicios visuales (ortóptica). · Productos que no requieren receta médica.

Cobertura de ayuda auditiva* Si usted está afiliado a Advantage Plus, cubrimos los siguientes servicios de ayuda auditiva, cuando así lo recete un proveedor del plan (audiólogo clínico). Seleccionaremos al proveedor o vendedor que suministrará el audífono con cobertura. La cobertura se limita a los tipos y modelos de audífonos que el proveedor o vendedor suministren. Ofrecemos cobertura para lo siguiente:

Una asignación de hasta $250 por audífono, por oído, que puede utilizar para la compra de un audífono cada 36 meses. Si dos audífonos son necesarios para proporcionar una mejora significativa que no puede obtenerse con uno solo, cubriremos un audífono para cada oído. La asignación de $250 por oído solo puede usarse una vez por cada periodo de 36 meses. Si no usa los $250 completos en ese momento, no podrá usarlos después.

Si el audífono que eligió cuesta más de $250 por oído, usted pagará la diferencia, sin que ese pago cuente para su desembolso máximo.





Lo que debe pagar

· Pruebas de audición para determinar el o los audífonos más apropiados.

· Consultas para comprobar que el o los audífonos cumplan con las especificaciones de la receta médica.

· Consultas para la adaptación, el asesoramiento, el ajuste, la limpieza y la inspección después de que expire la garantía.

Sin costo.

Exclusiones de ayuda auditiva: · No cubrimos los audífonos recetados u ordenados antes de afiliarse al plan. · Reemplazo de partes y baterías, reparación de audífonos y reposición de audífonos perdidos o

dañados (la garantía del fabricante puede cubrir algunos de estos).

Cobertura dental* El Plan de Salud tiene un convenio con Delta Dental of California ("Delta Dental") para ofrecerle atención dental preventiva y de diagnóstico mediante una red de dentistas que Delta Dental contrata para ofrecer servicios dentales. Para obtener información sobre los proveedores de servicios dentales, consulte el directorio de proveedores de la EPO (Exclusive Providers Organization, Organización de Proveedores Exclusivos) de Delta Dental.

Los beneficios que se muestran a continuación se llevan a cabo cuando el dentista de Delta Dental a cargo los considere adecuados. Los miembros deben hablar sobre las opciones de tratamiento con su dentista de Delta Dental antes de recibir los servicios. Para que se cubran los servicios, los miembros deben recibir la atención dental del dentista de Delta Dental asignado, excepto en emergencias y cuando tengan autorizaciones por escrito de Delta Dental para recibir atención especializada.

Servicios dentales preventivos y de diagnóstico*

· Exámenes bucales de rutina dos veces al año. · Profilaxis dental (limpieza) dos veces al año (excluida la

profilaxis periodontal).

Sin costo.





Lo que debe pagar

· Aplicación tópica de fluoruro dos veces al año. · Rayos X de mordida dos veces al año para niños menores de

18 años y una vez al año para adultos de 18 años en adelante. · Una serie de rayos X de toda la boca una vez cada 5 años.

Cómo inscribirse en Advantage Plus. Para inscribirse en Advantage Plus, debe llenar el formulario de inscripción y enviárnoslo en las siguientes fechas:

· Del 15 de octubre al 31 de diciembre de 2013, para que la cobertura comience a partir del 1.° de enero de 2014.

· Del 1.° de enero de 2014 al 31 de marzo de 2014. La cobertura entra en vigencia el primer día del mes siguiente a la fecha en que recibamos su formulario de inscripción Advantage Plus.

· En un plazo de 30 días a partir del envío de un formulario de inscripción para convertirse en miembro de Senior Advantage o para seguir siéndolo. La cobertura entra en vigencia el primer día del mes siguiente a la fecha en que recibamos su formulario de inscripción Advantage Plus.

Cancelación de la afiliación a Advantage Plus Usted puede cancelar su afiliación a Advantage Plus en cualquier momento. La cancelación de la afiliación entra en vigencia el primer día del mes siguiente a la fecha en que recibamos su formulario completo. Llame a Servicio a los Miembros para solicitar un formulario de cancelación de la afiliación. Si usted cancela su afiliación, no será elegible para volver a inscribirse sino hasta el siguiente periodo anual de elección y su cobertura entrará en vigencia el 1.° de enero de 2015. Recuerde que sus beneficios de ayuda auditiva y artículos para la vista no se renuevan con la reinscripción, ya que los artículos para la vista solo son cubiertos una vez cada 24 meses y los aparatos auditivos, una vez cada 36 meses.

SECCIÓN 3. ¿Cuáles son los beneficios que no están cubiertos por nuestro plan?

Sección 3.1 Beneficios que no cubrimos (exclusiones)

En esta sección le informamos qué beneficios están "excluidos". "Excluidos" se refiere a los beneficios que no están cubiertos por nuestro plan. La siguiente lista describe algunos servicios y artículos que no cubrimos bajo ninguna circunstancia y algunos que solo se excluyen bajo condiciones específicas.



Si usted recibe beneficios excluidos, deberá pagarlos por su cuenta. No pagaremos los beneficios médicos excluidos mencionados en esta sección (o en cualquier otra sección del folleto); y tampoco lo hará Medicare Original. Solo existe una excepción: cuando, a través de una apelación, se descubre que un beneficio médico de la lista de exclusión debió haber sido pagado o cubierto por su situación específica. (Para obtener información sobre cómo apelar nuestra decisión de no cubrir un servicio médico, consulte la Sección 5.3 del Capítulo 9 de este folleto).

Además de cualquier exclusión o limitación descrita en la Tabla de beneficios médicos o en cualquier otra parte de esta Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) (consulte los Capítulos 3, 11 y 12 para obtener información sobre las limitaciones importantes en la cobertura), los siguientes artículos y servicios no están cubiertos por Medicare Original ni por nuestro plan:

· Los servicios que no son razonables ni necesarios de acuerdo con las normas de Medicare Original, a menos que estos servicios figuren en otras listas de nuestro plan como servicios cubiertos.

· Procedimientos médicos o quirúrgicos, equipos y medicamentos experimentales, a menos que estén cubiertos por Medicare Original o a través de un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare o por nuestro plan. (Consulte la Sección 5 del Capítulo 3 para obtener más información sobre los estudios de investigación clínica). Los artículos y procedimientos experimentales son aquellos que nuestro plan y Medicare Original determinen que no son aceptados generalmente por la comunidad médica.

· Habitaciones privadas en hospitales, a menos que sean necesarias desde el punto de vista médico.

· Enfermeras privadas. · Artículos de comodidad personal, como un teléfono o un televisor, en su habitación de

hospital o centro de enfermería especializada. · Cuidado de enfermería de tiempo completo en su hogar. · La atención de custodia es atención personal que se proporciona en un hogar para ancianos,

centro de cuidados paliativos u otro centro de atención cuando no requiere atención médica o de enfermería especializadas. La atención de custodia es atención personal que no requiere la atención continua de personal médico o paramédico capacitado, como la atención que lo ayuda con actividades de la vida diaria, por ejemplo, bañarse o vestirse.

· Servicios de ama de casa que incluyen asistencia básica en el hogar, como actividades sencillas de mantenimiento de la casa o la preparación de alimentos ligeros.

· Cargos generados por parientes directos o miembros de su hogar. · Alimentos entregados en su hogar. · Procedimientos o servicios de mejora electivos o voluntarios (entre los que se incluyen:

pérdida de peso, crecimiento del cabello, rendimiento sexual, rendimiento atlético, propósitos cosméticos, antienvejecimiento y rendimiento mental), excepto cuando sean necesarios desde el punto de vista médico.

· Cirugía o procedimientos estéticos, a menos de que sean necesarios por una lesión accidental o para mejorar el funcionamiento de una parte del cuerpo que tenga alguna malformación.


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Sin embargo, cubrimos todas las etapas de reconstrucción del seno después de una mastectomía, así como del seno no afectado para crear un aspecto simétrico.

· Cirugía reconstructiva que proporciona solo una pequeña mejoría en la apariencia o que se realiza para modificar o cambiar la forma de las estructuras normales del cuerpo a fin de mejorar la apariencia. Sin embargo, cubrimos cirugía reconstructiva para corregir o reparar las anomalías en las estructuras del cuerpo provocadas por defectos congénitos, anomalías del desarrollo, lesión accidental, trauma, infección, tumores o enfermedades, si un médico de la red determina que es necesaria para mejorar la función o crear una apariencia normal, dentro de lo posible. Además, cubrimos la cirugía reconstructiva después de la extirpación necesaria desde un punto de vista médico de todo o una parte del seno. Cubrimos la reconstrucción del seno, la cirugía y reconstrucción del otro seno para proporcionar un aspecto simétrico y el tratamiento de las complicaciones físicas, incluidos los linfedemas.

· Cirugía que, a criterio de un médico de la red especialista en cirugía reconstructiva, ofrezca solo una mejora mínima del aspecto.

· Cirugía que se realiza para modificar o cambiar la forma de las estructuras normales del cuerpo a fin de mejorar el aspecto.

· Cuidado dental de rutina, como limpiezas, empastes, prótesis dentales, tratamiento para corregir la maloclusión, extracción de muelas del juicio, lesiones en los dientes, aparatos dentales, implantes dentales y ortodoncia, así como otros servicios dentales, con excepción de aquellos descritos en la Tabla de beneficios médicos o en la Sección 2.2 en caso de estar inscrito en Advantage Plus. Sin embargo, el cuidado dental no rutinario necesario para tratar enfermedades o lesiones puede estar cubierto como atención para pacientes hospitalizados o externos.

· Atención quiropráctica que no sea la manipulación manual de la columna vertebral de acuerdo con las pautas de cobertura de Medicare.

· Cuidado rutinario de los pies, a excepción de la cobertura limitada establecida de acuerdo con las pautas de Medicare.

· El calzado ortopédico, a menos que el zapato sea parte de una abrazadera para las piernas y esté incluido en el costo de la abrazadera o bien si los zapatos son para una persona que tiene la enfermedad de pie diabético.

· Dispositivos de apoyo para los pies, a excepción de los zapatos ortopédicos o terapéuticos para personas que tienen la enfermedad de pie diabético.

· Pruebas de audición de rutina, audífonos o exámenes para ajustar audífonos. Esta exclusión no se aplica a los implantes cocleares y dispositivos auditivos externos oseointegrados cubiertos por Medicare, ni a los audífonos en caso de estar inscrito en Advantage Plus (para obtener más detalles, consulte la Sección 2.2).

· Exámenes rutinarios de los ojos si está inscrito en el plan Senior Advantage Básico. · Anteojos y lentes de contacto, a menos que estén cubiertos después de una cirugía de catarata

o si está inscrito en Advantage Plus (consulte la Sección 2.2 para obtener más detalles). · Servicios (tales como cirugía ocular o los lentes de contacto para corregir la forma del ojo,

incluida la queratotomía radial y la cirugía LASIK) con el objetivo de corregir defectos de refracción del ojo tales como la miopía, la hipermetropía o el astigmatismo.



· Terapia o rehabilitación de la vista excepto cuando esté cubierta de acuerdo con las pautas de Medicare.

· Servicios y artículos para la visión disminuida. · Armazones industriales. · Lentes y gafas de sol sin valor refractivo, excepto que esta exclusión no se aplica a:

¨ Un lente transparente compensador, si solamente un ojo necesita corrección. ¨ Lentes con color cuando sean necesarios desde el punto de vista médico para tratar la

degeneración macular o la retinitis pigmentosa. · Reemplazo de cristales o armazones perdidos, rotos o dañados. · Adornos para anteojos o lentes de contacto, como grabado, facetado o enjoyado. · Artículos para la vista que no requieran una receta por ley (que no sean armazones para

anteojos), como sujetadores o estuches para anteojos y kits de reparación. · IOL (intraocular lenses, lentes intraoculares) no convencionales después de una cirugía de

catarata (por ejemplo, un IOL que corrija la presbicia). Puede solicitar y podríamos brindarle la inserción de un IOL para corregir la presbicia o un IOL para corregir el astigmatismo después de una cirugía de catarata en lugar de un IOL convencional. Sin embargo, debe pagar la diferencia entre los cargos del plan por un IOL no convencional y los servicios relacionados con este y los cargos del plan por la inserción de un IOL convencional después de una cirugía de catarata.

· La reversión de procedimientos de esterilización, las cirugías para cambio de sexo y los suministros anticonceptivos de venta sin receta médica.

· Acupuntura. · Servicios de medicina natural (que usa tratamientos naturales o alternativos). · La cobertura de sangre entera y concentrado de glóbulos rojos empieza con la primera pinta

de sangre. La obtención y el almacenamiento de la sangre del cordón umbilical para posibles necesidades en el futuro o para miembros receptores que aún no se han determinado no están cubiertos.

· Para los miembros del plan Básico, el beneficio de salud y acondicionamiento físico SilverSneakers descrito en la Tabla de beneficios médicos.

· Servicios que se brindan a veteranos en establecimientos para VA (Veterans Affairs, Asuntos de Veteranos). Sin embargo, si un veterano recibe servicios de emergencia en el hospital de VA y los costos compartidos de VA son mayores a los de nuestro plan, le reembolsaremos la diferencia. Los miembros seguirán siendo responsables de los montos de costo compartido de nuestro plan.

· Exámenes físicos y otros servicios (1) necesarios para obtener o conservar el empleo o para participar en programas de empleados, (2) necesarios para obtener seguros o licencias o (3) solicitados por orden judicial o necesarios para obtener libertad condicional o periodo de prueba. Esta exclusión no se aplicará si un médico de la red determina que los servicios son necesarios desde el punto de vista médico.

· Terapia de masajes, excepto cuando se indique como parte de un programa de terapia física de acuerdo con las disposiciones de Medicare.


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· Cuando un servicio o un artículo no tienen cobertura, se excluyen todos los servicios relacionados con ellos, excepto los que de otra forma tendrían cobertura para el tratamiento de complicaciones del servicio o artículo sin cobertura si tienen cobertura de acuerdo con las pautas de Medicare.

· Servicios sin aprobación de la Administración de Alimentos y Fármacos federal. Medicamentos, suplementos, pruebas, vacunas, dispositivos, materiales radioactivos y cualquier otro servicio que por ley debe ser aprobado por la FDA (Food and Drug Administration, Administración de Alimentos y Fármacos) federal para su venta en EE. UU., pero que no cuenta con tal aprobación. Esta exclusión se aplica a los servicios proporcionados en cualquier parte, incluso fuera de EE. UU. No se aplica a estudios clínicos cubiertos por Medicare o la atención de emergencia cubierta que usted reciba fuera de EE. UU.

Nuestro plan no cubrirá los servicios excluidos mencionados anteriormente. Aunque los servicios se reciban en un centro de emergencia, los servicios excluidos no serán cubiertos.

Evidencia de Cobertura de 2014 para Senior Advantage Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para obtener sus medicamentos recetados de la Parte D 83


CAPÍTULO 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D

SECCIÓN 1. Introducción .......................................................................................... 85

Sección 1.1 En este capítulo se describe su cobertura de medicamentos de la Parte D ........... 85

Sección 1.2 Reglas básicas de la cobertura de medicamentos de la Parte D de nuestro plan ....... 86

SECCIÓN 2. Surta sus recetas en una farmacia de la red o por medio de nuestro servicio de venta por correo ................................................... 86

Sección 2.1 Use una farmacia de la red de servicios para que su receta sea cubierta .............. 86

Sección 2.2 Cómo encontrar farmacias de la red ..................................................................... 87

Sección 2.3 Cómo usar nuestro servicio de venta por correo .................................................. 88

Sección 2.4 ¿Cómo puede obtener un suministro de medicamentos a largo plazo? ................ 89

Sección 2.5 ¿Cuándo puede utilizar una farmacia que no está en nuestra red de servicios? ........... 89

SECCIÓN 3. Sus medicamentos deben estar en nuestra Lista de medicamentos (Drug List) ..................................................................... 90

Sección 3.1 La Lista de medicamentos (Drug List) indica qué medicamentos de la Parte D están cubiertos ......................................................................................... 90

Sección 3.2 Existen seis "niveles de costo compartido" para los medicamentos incluidos en nuestra Lista de medicamentos (Drug List) ..................................... 91

Sección 3.3 ¿Cómo puede saber si un medicamento está incluido en la Lista de medicamentos (Drug List)? .................................................................................. 92

SECCIÓN 4. Existen restricciones en la cobertura de ciertos medicamentos ........... 92

Sección 4.1 ¿Por qué ciertos medicamentos tienen restricciones? ........................................... 92

Sección 4.2 ¿Cuáles son los tipos de restricciones? ................................................................. 93

Sección 4.3 ¿Alguna de las restricciones mencionadas se aplica a sus medicamentos? .......... 93

SECCIÓN 5. ¿Qué sucede si uno de sus medicamentos no está cubierto como a usted le gustaría? ..................................................................... 94

Sección 5.1 Hay ciertas cosas que puede hacer si su medicamento no está cubierto como a usted le gustaría ....................................................................................... 94

Sección 5.2 ¿Qué puede hacer si su medicamento no está en la Lista de medicamentos (Drug List) o si está restringido de alguna manera? ............................................. 95

Sección 5.3 ¿Qué puede hacer si su medicamento pertenece a un nivel de costo compartido que usted considera demasiado alto? ................................................ 97


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SECCIÓN 6. ¿Qué sucede si cambia la cobertura de uno de sus medicamentos? ..................................................................................... 97

Sección 6.1 La Lista de medicamentos (Drug List) puede cambiar durante el año ................. 97

Sección 6.2 ¿Qué sucede si cambia la cobertura de un medicamento que está tomando? ....... 98

SECCIÓN 7. ¿Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por el plan?............ 99

Sección 7.1 Tipos de medicamentos que no cubrimos ............................................................. 99

SECCIÓN 8. Muestre su tarjeta de membresía del plan cuando surta una receta ............................................................................................. 100

Sección 8.1 Muestre su tarjeta de membresía ........................................................................ 100

Sección 8.2 ¿Qué sucede si no lleva su tarjeta de membresía? .............................................. 100

SECCIÓN 9. Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales ............................................................................................. 101

Sección 9.1 ¿Qué sucede si usted está internado en un hospital o en un centro de enfermería especializada y nuestro plan cubre su estadía? ................................ 101

Sección 9.2 ¿Qué sucede si usted reside en un centro de cuidados a largo plazo? ................ 101

Sección 9.3 ¿Qué sucede si usted también recibe cobertura de medicamentos por parte de un plan de grupo de empleadores o jubilados? .............................................. 102

SECCIÓN 10. Programas de seguridad y administración de medicamentos .......... 102

Sección 10.1 Programas para ayudar a los miembros a usar los medicamentos de manera segura ..................................................................................................... 102

Sección 10.2 Programas para ayudar a los miembros a administrar sus medicamentos ........ 103



¿Sabía que hay programas que ayudan a la gente a pagar sus medicamentos? El programa "Ayuda Adicional" ayuda a las personas con recursos limitados a pagar sus medicamentos. Consulte la Sección 7 del Capítulo 2 para obtener más información.

¿Usted recibe ayuda para pagar sus medicamentos? Si pertenece a un programa que le ayuda a pagar sus medicamentos, es probable que alguna parte de la información incluida en esta Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) sobre los costos de los medicamentos recetados de la Parte D no se aplique a su caso. Le enviaremos un documento llamado "Cláusula para cobertura de cuidados médicos adicionales de la Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) para personas que reciben ayuda adicional para pagar sus medicamentos recetados" (también conocida como "Cláusula para cobertura de cuidados médicos adicionales del subsidio para personas con bajos ingresos" o "cláusula para cobertura de cuidados médicos adicionales del LIS") que le da información acerca de su cobertura de medicamentos. Si no recibe esta cláusula para cobertura de cuidados médicos adicionales antes del 31 de diciembre de 2013, llame a Servicio a los Miembros y solicite la "cláusula para cobertura de cuidados médicos adicionales del LIS". Los números de teléfono de Servicio a los Miembros están impresos al reverso de este folleto.


Sección 1.1 En este capítulo se describe su cobertura de medicamentos de la Parte D

En este capítulo se explican las reglas para el uso de su cobertura de medicamentos de la Parte D. En el siguiente capítulo le informaremos cuánto tiene que pagar por sus medicamentos de la Parte D (Capítulo 6, "Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D"). Además de los medicamentos cubiertos por la Parte D, también cubrimos ciertos medicamentos de acuerdo con los beneficios médicos de nuestro plan.

· Cubrimos los medicamentos que le sean administrados durante estadías cubiertas en hospitales o centros de enfermería especializada. El Capítulo 4, "Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)", le informa sobre los beneficios y costos de los medicamentos administrados durante estadías cubiertas en hospitales o centros de enfermería especializada.

· Medicare Parte B también cubre algunos medicamentos. Los medicamentos de la Parte B incluyen determinados medicamentos para quimioterapia, ciertas inyecciones aplicadas durante una visita al consultorio médico y los medicamentos administrados en un centro de

?


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diálisis. El Capítulo 4, "Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)", le informa sobre los beneficios y costos de los medicamentos de la Parte B.

Los dos ejemplos de medicamentos mencionados anteriormente están cubiertos por los beneficios médicos de nuestro plan. El resto de sus medicamentos recetados están cubiertos por los beneficios de la Parte D de nuestro plan.

Sección 1.2 Reglas básicas de la cobertura de medicamentos de la Parte D de nuestro plan

En general, nuestro plan cubrirá sus medicamentos siempre y cuando siga estas reglas básicas:

· Un proveedor de nuestra red de servicios (un médico u otra persona que pueda recetar) debe emitir su receta.

· Debe usar una farmacia de la red para surtir su receta. (Consulte la Sección 2, "Surta sus recetas en una farmacia de la red o por medio de nuestro servicio de venta por correo").

· Su medicamento debe estar en nuestro Formulario resumido de Kaiser Permanente de 2014 (Kaiser Permanente 2014 Abridged Formulary) o en el Formulario completo de Kaiser Permanente de 2014 (Kaiser Permanente 2014 Comprehensive Formulary) (para abreviar, lo llamamos "Lista de medicamentos" [Drug List]). (Consulte la Sección 3, "Sus medicamentos deben estar en nuestra Lista de Medicamentos [Drug List]").

· Su medicamento debe utilizarse según una indicación aceptada desde el punto de vista médico. Una "indicación aceptada desde el punto de vista médico" es un uso del medicamento que ha sido aprobado por la Administración de Alimentos y Fármacos o sustentado por determinadas fuentes de referencia. (Consulte la Sección 3 para obtener más información acerca de una indicación aceptada desde el punto de vista médico).

SECCIÓN 2. Surta sus recetas en una farmacia de la red o por medio de nuestro servicio de venta por correo

Sección 2.1 Use una farmacia de la red de servicios para que su receta sea cubierta

En la mayoría de los casos, sus recetas solo serán cubiertas si las surte en las farmacias de nuestra red de servicios. (Consulte la Sección 2.5 para obtener información sobre cuándo cubrimos recetas surtidas en farmacias fuera de la red).

Una farmacia de la red es una farmacia que tiene un contrato con el plan para suministrarle sus medicamentos recetados cubiertos. El término "medicamentos cubiertos" se refiere a todos los medicamentos de la Parte D que están cubiertos en la Lista de Medicamentos (Drug List) de nuestro plan. Nuestra red incluye las farmacias preferidas. Puede ir a las farmacias preferidas de la red o a otras farmacias de la red para obtener sus medicamentos recetados cubiertos. Los costos pueden ser más bajos en las farmacias preferidas.



Sección 2.2 Cómo encontrar farmacias de la red

¿Cómo puede encontrar una farmacia de la red en su área? Para ubicar una farmacia de la red, puede consultar el Directorio de farmacias (Pharmacy Directory), visitar nuestro sitio web (kp.org/seniormedrx) o llamar a Servicio a los Miembros (los números de teléfono están impresos al reverso de este folleto). Escoja la opción que le resulte más fácil.

Puede ir a cualquiera de las farmacias de la red. Sin embargo, los costos de sus medicamentos cubiertos pueden ser incluso más bajos si va a una farmacia preferida de la red que a cualquier otra farmacia de la red. El Directorio de farmacias (Pharmacy Directory) le indicará cuáles de las farmacias de nuestra red son farmacias preferidas de la red.

Si cambia de una farmacia de la red a otra y necesita surtir un medicamento que ya ha estado tomando, puede pedir que su proveedor le dé una nueva receta o que transfieran su receta actual a la nueva farmacia de la red.

¿Qué debe hacer si la farmacia que ha estado usando deja de formar parte de la red de servicios? Si la farmacia que ha estado usando deja de formar parte de la red de nuestro plan, tendrá que encontrar una nueva farmacia que pertenezca a nuestra red. O si la farmacia que ha estado usando sigue dentro de la red pero ya no es una farmacia preferida, usted puede cambiar de farmacia. Para ubicar otra farmacia de la red en su área, puede pedir ayuda a Servicio a los Miembros (los números de teléfono están impresos al reverso de este folleto) o consultar el Directorio de farmacias (Pharmacy Directory).También puede obtener información en nuestro sitio web, kp.org/seniormedrx.

¿Qué debe hacer si necesita una farmacia especializada? En algunas ocasiones las recetas deben surtirse en una farmacia especializada. Las farmacias especializadas incluyen: · Farmacias que suministran medicamentos para terapias de infusión en el hogar. · Farmacias que suministran medicamentos para residentes de un centro de cuidados a largo

plazo. En general, los centros de cuidados a largo plazo (como los hogares para ancianos) tienen su propia farmacia. Los residentes pueden obtener sus medicamentos recetados en la farmacia de estos centros, siempre y cuando pertenezca a nuestra red. Si su farmacia de cuidados a largo plazo no pertenece a nuestra red, comuníquese a Servicio a los Miembros.

· Farmacias del Programa de Servicios de Salud para la Población Indígena en Centros Indígenas, Tribales o Urbanos (Indian Health Service/Tribal/Urban Indian Health Program) (no disponibles en Puerto Rico). Excepto en casos de emergencia, solo los nativos de Estados Unidos o de Alaska pueden acceder a estas farmacias. Sin embargo, este punto no es aplicable a nuestro plan, ya que no hay farmacias de este tipo dentro de nuestra área de servicio.


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· Farmacias que surten medicamentos restringidos por la FDA a ciertos lugares o que requieren una manipulación, coordinación de proveedores o educación especiales para su uso. Nota: Esta situación no debe ser frecuente.

Para ubicar una farmacia de la red, consulte el Directorio de farmacias (Pharmacy Directory) o llame a Servicio a los Miembros (los números de teléfono están impresos al reverso de este folleto).

Sección 2.3 Cómo usar nuestro servicio de venta por correo

Para obtener determinados medicamentos, puede utilizar el servicio de venta por correo de nuestro plan. En general, los medicamentos disponibles para venta por correo son medicamentos que se toman de manera regular para tratar una afección médica crónica o de largo plazo. Los medicamentos disponibles a través de nuestro servicio de venta por correo están catalogados como medicamentos "de venta por correo" en la Lista de medicamentos (Drug List).

Para utilizar nuestro servicio de venta por correo, debe ordenar un suministro para por lo menos 30 días y no más de 90 días.

Para obtener los formularios de pedido e información acerca de cómo surtir sus recetas por correo, visite nuestro sitio web, kp.org/seniormedrx o llame a Servicio a los Miembros al 404-233-3700 (línea TTY 711), de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana. Puede solicitar que resurtan su receta de una de las siguientes maneras:

· Haga un pedido en línea en kp.org/rxrefill. Si desea registrarse para poder usar nuestro servicio seguro de venta por correo en línea, visite kp.org/register y siga las instrucciones que aparecerán en la pantalla.

· Comuníquese a nuestro servicio de venta por correo al 770-434-2008 o a la línea telefónica gratuita al 1-888-662-4579 (línea TTY 711), de lunes a viernes, de 8 a. m. a 5 p. m.

· Escriba a Kaiser Permanente Mail-Order Pharmacy, 4000 DeKalb Technology Parkway, Suite 320, Atlanta, GA 30340, y solicite que le envíen un formulario para el servicio de venta por correo.

Si solicita el resurtido por correo en línea, por teléfono o por escrito, debe pagar el costo compartido al realizar el pedido (en el caso del servicio normal de venta por correo, no hay cargos de envío). Si así lo desea, puede designar la farmacia preferida de la red donde prefiera recoger y pagar sus medicamentos. Comuníquese a una farmacia preferida de la red para saber si su receta se puede surtir por correo o consulte nuestra Lista de medicamentos (Drug List) para obtener información sobre el tipo de medicamentos que pueden enviarse por correo. En general, los medicamentos que se piden por medio de una farmacia de venta por correo no tardarán más de siete días hábiles en llegar a usted. Si se retrasa el pedido que hizo por medio del servicio de venta correo, llame a los Servicios Farmacéuticos de Kaiser Permanente (Kaiser Permanente Pharmaceutical Services) al 770-496-3787 (línea TTY 711) para que le ayuden. Puede llamar a este número de 8:30 a. m. a 3:30 p. m., de lunes a viernes, y consultar a uno de nuestros representantes sobre su pedido de medicamentos por medio del servicio de venta por correo.



Sección 2.4 ¿Cómo puede obtener un suministro de medicamentos a largo plazo?

Si compra un suministro de medicamentos a largo plazo, es posible que sus costos compartidos sean más bajos. Nuestro plan le ofrece dos maneras de obtener un suministro a largo plazo de los medicamentos de "mantenimiento" incluidos en nuestra Lista de medicamentos (Drug List). Los medicamentos de mantenimiento son medicamentos que usted toma de manera regular para tratar una enfermedad médica crónica o de largo plazo. 1. Algunas farmacias de venta al por menor de nuestra red le permiten obtener un suministro a

largo plazo de los medicamentos de mantenimiento. En el Directorio de farmacias (Pharmacy Directory) puede consultar qué farmacias de nuestra red pueden darle un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento. También puede llamar a Servicio a los Miembros para obtener más información (los números de teléfono están impresos al reverso de este folleto).

2. Para obtener determinados medicamentos, puede utilizar el servicio de venta por correo de nuestro plan. Los medicamentos disponibles a través de nuestro servicio de venta por correo están catalogados como medicamentos "de venta por correo" en la Lista de medicamentos (Drug List). Para utilizar nuestro servicio de venta por correo, debe ordenar un suministro para por lo menos 30 días y no más de 90 días. Para obtener más información sobre cómo usar nuestro servicio de venta por correo, consulte la Sección 2.3.

Sección 2.5 ¿Cuándo puede utilizar una farmacia que no está en nuestra red de servicios?

Su receta puede estar cubierta en determinadas circunstancias En general, cubrimos los medicamentos surtidos en una farmacia fuera de la red solo cuando no le haya sido posible usar una farmacia de la red. A continuación se describen las circunstancias en las que cubriríamos recetas surtidas en una farmacia fuera de la red:

· Si usted está viajando dentro de Estados Unidos o sus territorios, pero fuera de nuestra área de servicio y se enferma o se le acaban sus medicamentos recetados de la Parte D, cubriremos las recetas surtidas en una farmacia fuera de la red bajo circunstancias limitadas y fuera de rutina, de acuerdo con lo establecido en las pautas de nuestro formulario de medicamentos de Medicare Parte D (Medicare Part D formulary).

· Si necesita un medicamento recetado de Medicare Parte D junto con atención de emergencia fuera de la red o atención de urgencia fuera del área de servicio, nosotros cubriremos un suministro para hasta 30 días por parte de una farmacia fuera de la red. Nota: En el caso de los medicamentos que hayan sido recetados y surtidos fuera de Estados Unidos y sus territorios como parte de la atención de emergencia o de urgencia cubierta, solo cubriremos un suministro para hasta 30 días en un periodo de 30 días. Medicare Parte D no cubre estos medicamentos; por lo tanto, los gastos que generen no cuentan para alcanzar la etapa de cobertura para catástrofes.


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· Si no puede obtener un medicamento cubierto de manera oportuna dentro del área de servicio porque no hay farmacias de la red abiertas las 24 horas a una distancia razonable a la que se pueda llegar manejando. Si una persona razonable pudo haber comprado el medicamento en una farmacia de la red dentro del horario normal de atención, es posible que no cubramos su receta.

· Si trata de surtir la receta de un medicamento cubierto que no está disponible normalmente en farmacias accesibles de la red o a través del servicio de venta por correo (incluidos los medicamentos de costo elevado).

En cualquiera de estas situaciones, consulte antes con Servicio a los Miembros para saber si hay una farmacia de la red cercana. Los números de teléfono de Servicio a los Miembros están impresos al reverso de este folleto.

¿Cómo solicitar un reembolso? En general, si usted utiliza una farmacia fuera de la red, tendrá que pagar el costo total (en vez de la parte del costo que normalmente le corresponde) al surtir la receta. Puede solicitar que le reembolsemos nuestra parte del costo. (En la Sección 2.1 del Capítulo 7 se explica cómo solicitar que le devolvamos el dinero).

SECCIÓN 3. Sus medicamentos deben estar en nuestra Lista de medicamentos (Drug List)

Sección 3.1 La Lista de medicamentos (Drug List) indica qué medicamentos de la Parte D están cubiertos

Nuestro plan cuenta con un Formulario resumido de Kaiser Permanente de 2014 (Kaiser Permanente 2014 Abridged Formulary) y un Formulario completo de Kaiser Permanente de 2014 (Kaiser Permanente 2014 Comprehensive Formulary). En esta Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage), la llamamos Lista de medicamentos (Drug List) para abreviar. El plan selecciona los medicamentos que aparecen en esta lista con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir con los requisitos establecidos por Medicare. Medicare aprobó la Lista de medicamentos (Drug List) de nuestro plan.

La Lista de medicamentos (Drug List) únicamente incluye los medicamentos cubiertos por Medicare Parte D (la Sección 1.1 de este capítulo contiene información sobre los medicamentos de la Parte D).

En general, cubriremos los medicamentos incluidos en la Lista de medicamentos (Drug List) siempre y cuando usted siga las otras reglas de cobertura que se indican en este capítulo y el uso del medicamento sea una indicación aceptada desde el punto de vista médico. Una "indicación aceptada desde el punto de vista médico" es un uso del medicamento que cumple alguno de los siguientes requisitos:



· Fue aprobado por la Administración de Alimentos y Fármacos (Es decir, la Administración de Alimentos y Fármacos aprobó el medicamento para el diagnóstico o la enfermedad para los que se recetó).

· O, está respaldado por determinados libros de referencia. (Estos libros de referencia son: American Hospital Formulary Service Drug Information, DRUGDEX Information System y USPDI [United States Pharmacopia Dispensing Information] o su sucesor).

Nuestra Lista de medicamentos (Drug List) incluye tanto medicamentos de marca como medicamentos genéricos Un medicamento genérico es un medicamento recetado que tiene el mismo ingrediente activo que un medicamento de marca. Generalmente, son tan eficaces como los medicamentos de marca y, por lo regular, cuestan menos. Existen medicamentos genéricos sustitutos de numerosos medicamentos de marca.

¿Qué no incluye la Lista de medicamentos (Drug List)? Nuestro plan no cubre todos los medicamentos recetados. · En ciertos casos, la ley no permite que ningún plan de Medicare cubra determinados tipos

de medicamentos (para obtener más información al respecto, consulte la Sección 7.1 de este capítulo).

· En otros casos, hemos decidido no incluir cierto medicamento en nuestra Lista de medicamentos (Drug List).

Sección 3.2 Existen seis "niveles de costo compartido" para los medicamentos incluidos en nuestra Lista de medicamentos (Drug List)

Todos los medicamentos incluidos en la Lista de medicamentos (Drug List) de nuestro plan pertenecen a uno de los seis niveles de costo compartido. En general, cuanto más alto sea el nivel de costo compartido, más alto será el costo que usted debe pagar por el medicamento:

· Nivel 1 de costo compartido para medicamentos genéricos preferidos. · Nivel 2 de costo compartido para medicamentos genéricos no preferidos. · Nivel 3 de costo compartido para medicamentos de marca preferidos. · Nivel 4 de costo compartido para medicamentos de marca no preferidos. · Nivel 5 de costo compartido para medicamentos del nivel de especialidad. · Nivel 6 de costo compartido para vacunas inyectables de la Parte D. Para saber a qué nivel de costo compartido pertenece su medicamento, consulte nuestra Lista de medicamentos (Drug List). El monto que usted paga por medicamentos que se encuentran en cada nivel de costo compartido figura en el Capítulo 6 ("Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D").


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Sección 3.3 ¿Cómo puede saber si un medicamento está incluido en la Lista de medicamentos (Drug List)?

Hay tres maneras de saberlo: 1. Consulte la Lista de medicamentos (Drug List) más reciente que le hayamos enviado por

correo. Nota: La Lista de medicamentos (Drug List) (el Formulario resumido de Kaiser Permanente de 2014 [Kaiser Permanente 2014 Abridged Formulary]) que le enviamos incluye información sobre los medicamentos cubiertos más usados por nuestros miembros. Sin embargo, cubrimos otros medicamentos que no están incluidos en la Lista de medicamentos (Drug List) impresa. Si uno de sus medicamentos no está incluido en la Lista de medicamentos (Drug List), consulte nuestro sitio web o comuníquese a Servicio a los Miembros para saber si lo cubrimos.

2. Visite nuestro sitio web (kp.org/seniormedrx). La Lista de medicamentos (Drug List) (el Formulario completo de Kaiser Permanente de 2014 [Kaiser Permanente 2014 Comprehensive Formulary]) que se encuentra en nuestro sitio web siempre es la más actualizada.

3. Llame a Servicio a los Miembros para saber si un medicamento determinado está incluido en la Lista de medicamentos (Drug List) (Formulario completo de Kaiser Permanente de 2014 [Kaiser Permanente 2014 Comprehensive Formulary]) de nuestro plan o para solicitar una copia de la lista. Los números de teléfono de Servicio a los Miembros están impresos al reverso de este folleto.

SECCIÓN 4. Existen restricciones en la cobertura de ciertos medicamentos

Sección 4.1 ¿Por qué ciertos medicamentos tienen restricciones?

En el caso de ciertos medicamentos recetados, existen reglas especiales que restringen cuándo y cómo son cubiertos por nuestro plan. Un equipo de doctores y farmacéuticos desarrollaron estas reglas para ayudar a que nuestros miembros usen sus medicamentos de una manera más eficaz. Estas reglas especiales también ayudan a controlar los costos generales de los medicamentos, lo cual permite que su cobertura de medicamentos sea más accesible.

En general, nuestras reglas lo incentivan a buscar un medicamento que funcione para su enfermedad de manera segura y eficaz. Siempre que un medicamento seguro y de bajo costo tenga la misma eficacia médica que un medicamento más costoso, las reglas de nuestro plan lo alentarán a usted y a su proveedor a usar la opción de menor costo. Además, debemos cumplir las normas y las reglas de Medicare con respecto a la cobertura de medicamentos y los costos compartidos.

Si existe una restricción para su medicamento, en general, significa que usted o su proveedor tendrán que seguir pasos adicionales para que cubramos el medicamento. Si desea que no apliquemos alguna restricción en su caso, deberá seguir el proceso de decisiones de cobertura y



solicitar que hagamos una excepción. Podemos aceptar o rechazar su solicitud. (Consulte la Sección 6.2 del Capítulo 9 para obtener información sobre cómo solicitar una excepción).

Sección 4.2 ¿Cuáles son los tipos de restricciones?

Nuestro plan incluye distintos tipos de restricciones para ayudar a que nuestros miembros usen los medicamentos de la manera más eficaz. Las secciones siguientes contienen más información sobre los tipos de restricciones que tenemos para ciertos medicamentos.

Restricción de medicamentos de marca cuando hay una versión genérica disponible Generalmente, los medicamentos "genéricos" son tan eficaces como los medicamentos de marca y por lo regular cuestan menos. En la mayoría de los casos, si la versión genérica de un medicamento de marca está disponible, las farmacias de nuestra red le darán la versión genérica. En general, no cubrimos los medicamentos de marca cuando hay una versión genérica disponible. Sin embargo, si su proveedor nos informa las razones médicas por las cuales el medicamento genérico no será eficaz en su caso, cubriremos el medicamento de marca. (La parte que le corresponde del costo del medicamento puede ser mayor en el caso de los medicamentos de marca que en el de los genéricos).

Obtención de la aprobación del plan por adelantado Para ciertos medicamentos, usted o su proveedor deberán obtener la aprobación del plan antes de que aceptemos cubrir su medicamento. Esto se llama "autorización previa". En algunos casos, el requisito de la autorización previa ayuda a orientar el uso adecuado de determinados medicamentos. Si no obtiene dicha aprobación, es posible que el plan no cubra su medicamento.

Límites en la cantidad En el caso de ciertos medicamentos, limitamos la cantidad de medicamento que puede obtener. Por ejemplo, podemos limitar cuántas veces puede resurtir su receta o la cantidad que puede obtener de un medicamento cada vez que surte su receta. Por ejemplo, si usualmente se considera seguro tomar una píldora por día de determinado medicamento, podemos limitar la cobertura de su medicamento recetado a solo una píldora por día.

Sección 4.3 ¿Alguna de las restricciones mencionadas se aplica a sus medicamentos?

La Lista de medicamentos (Drug List) de nuestro plan incluye información sobre las restricciones mencionadas anteriormente. Para saber si alguna de estas restricciones se aplica a un medicamento que usted toma o desea tomar, consulte nuestra Lista de medicamentos (Drug List). Para obtener la información más actualizada, llame a Servicio a los Miembros (los números de teléfono están impresos al reverso de este folleto) o consulte nuestro sitio web (kp.org/seniormedrx).

Si existe una restricción para su medicamento, en general, significa que usted o su proveedor tendrán que seguir pasos adicionales para que cubramos el medicamento. Si existe alguna


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restricción en el medicamento que desea tomar, comuníquese a Servicio a los Miembros para saber qué debe hacer usted o su proveedor con el fin de que su medicamento esté cubierto. Si desea que no apliquemos alguna restricción en su caso, deberá seguir el proceso de decisiones de cobertura y solicitar que hagamos una excepción. Podemos aceptar o rechazar su solicitud. (Consulte la Sección 6.2 del Capítulo 9 para obtener información sobre cómo solicitar una excepción).

SECCIÓN 5. ¿Qué sucede si uno de sus medicamentos no está cubierto como a usted le gustaría?

Sección 5.1 Hay ciertas cosas que puede hacer si su medicamento no está cubierto como a usted le gustaría

Supongamos que hay un medicamento recetado que usted está tomando o que usted y su proveedor piensan que debería tomar. Esperamos que su cobertura de medicamentos funcione adecuadamente, pero es posible que tenga algún problema. Por ejemplo:

· ¿Qué sucede si su medicamento no está cubierto por nuestro plan? Por ejemplo, es posible que el medicamento no esté cubierto en lo absoluto. O puede ser que la versión genérica esté cubierta, pero no la versión de marca que desea tomar.

· ¿Qué pasa si el medicamento está cubierto, pero hay reglas o restricciones adicionales en la cobertura para ese medicamento? Como explicamos en la Sección 4, hay reglas adicionales que restringen el uso de ciertos medicamentos cubiertos por nuestro plan. En algunos casos, es posible que quiera que eliminemos alguna restricción para usted.

· ¿Qué sucede si el medicamento está cubierto, pero el nivel de costo compartido al que pertenece hace que su parte del costo sea superior a lo que debería de ser, según usted? Cada medicamento del plan pertenece a uno de seis niveles de costo compartido diferentes. Lo que usted paga por cada medicamento depende en parte del nivel de costo compartido al que este pertenece.

Hay ciertas cosas que puede hacer si su medicamento no está cubierto como a usted le gustaría. Sus opciones dependen del tipo de problema que tenga:

· Si su medicamento no está incluido en la Lista de medicamentos (Drug List) o si su medicamento está restringido, consulte la Sección 5.2 para saber qué puede hacer al respecto.

· Si su medicamento está en un nivel de costo compartido que hace que su parte del costo sea superior a lo que usted considera que debería ser, consulte la Sección 5.3 para saber qué puede hacer al respecto.



Sección 5.2 ¿Qué puede hacer si su medicamento no está en la Lista de medicamentos (Drug List) o si está restringido de alguna manera?

Si su medicamento no está en la Lista de medicamentos (Drug List) o está restringido, esto es lo que puede hacer: · Puede obtener un suministro temporal del medicamento (solo los miembros que estén en

determinadas situaciones pueden obtenerlo). Así, usted y su proveedor tendrán tiempo de cambiar de medicamento o de solicitar que su medicamento tenga cobertura.

· Puede cambiar de medicamento. · Puede solicitar que hagamos una excepción y que cubramos el medicamento o eliminemos

las restricciones.

Puede obtener un suministro temporal En determinadas circunstancias, podemos ofrecerle un suministro temporal de un medicamento si su medicamento no está incluido en la Lista de medicamentos (Drug List) o está restringido de alguna manera. Así, tendrá tiempo para hablar con su proveedor sobre el cambio en la cobertura y decidir qué hacer.

Usted será elegible para recibir un suministro temporal si cumple los requisitos siguientes:

La cobertura de su medicamento debe haber tenido alguno de los siguientes cambios: ¨ El medicamento que está tomando ya no está incluido en nuestra Lista de medicamentos

(Drug List). ¨ O el medicamento que está tomando ahora está restringido de alguna manera (la Sección 4

de este capítulo contiene información sobre las restricciones).

2. Usted debe estar en una de las siguientes situaciones: ¨ Para aquellos miembros que estaban en el plan el año pasado y que no están en un

centro de cuidados a largo plazo: cubriremos un suministro temporal de su medicamento solo una vez durante los primeros 90 días del año calendario. Dicho suministro será para un máximo de 30 días o menos si su receta médica se indica para menos días. Una farmacia de la red debe surtir su receta.

¨ Para aquellos miembros nuevos que no están en un centro de cuidados a largo plazo: cubriremos un suministro temporal del medicamento solo una vez durante los primeros 90 días de su membresía en el plan. Dicho suministro será para un máximo de 30 días o menos si su receta médica se indica para menos días. Una farmacia de la red debe surtir su receta.

¨ Para aquellos miembros nuevos que residen en un centro de cuidados a largo plazo: cubriremos un suministro temporal del medicamento durante los primeros 90 días de su membresía en el plan. El primer suministro será para un máximo de 98 días o menos si su receta médica se indica para menos días. (Tome en cuenta que la farmacia de atención a largo plazo podría proporcionarle el medicamento en cantidades más pequeñas cada vez para evitar el desperdicio del mismo). Si lo necesita, cubriremos resurtidos adicionales durante sus primeros 90 días en nuestro plan.


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¨ Para aquellos miembros que llevan más de 90 días en el plan, residen en un centro de cuidados a largo plazo y necesitan un suministro inmediatamente: cubriremos un suministro para un máximo de 31 días o menos si su receta médica se indica para menos días. Este suministro se otorga además del suministro de transición al centro de cuidados a largo plazo.

¨ Como miembro actual de nuestro plan, si tiene una estancia cubierta en el hospital o en un centro de enfermería especializada, los medicamentos que le den durante su hospitalización quedarán cubiertos de acuerdo con su beneficio médico, pero no de acuerdo con la cobertura de medicamentos recetados de Medicare Parte D. Cuando lo den de alta y vaya a casa o a un centro de cuidados a largo plazo con un nivel de atención de custodia, muchos de los medicamentos recetados para pacientes externos que obtenga en una farmacia quedarán cubiertos por la cobertura de Medicare Parte D. Como su cobertura de medicamentos es diferente dependiendo del centro donde obtenga su medicamento, es posible que un medicamento que usted tomaba y que estaba cubierto de acuerdo con su beneficio médico ya no esté cubierto por Medicare Parte D (por ejemplo, los medicamentos de venta sin receta o los medicamentos para la tos). Si esto ocurre, usted tendrá que pagar el precio total de ese medicamento, a menos que tenga otra cobertura (por ejemplo, una cobertura de grupo patrocinada por el empleador o sindicato).

Llame a Servicio a los Miembros (los números de teléfono están impresos al reverso de este folleto) para solicitar un suministro temporal.

Mientras esté recibiendo el suministro temporal, hable con su proveedor para decidir qué hacer cuando el suministro se termine. Puede cambiar de medicamento a uno cubierto por el plan o solicitar que hagamos una excepción y que cubramos su medicamento actual. Las secciones siguientes contienen más información sobre estas opciones.

Puede cambiar de medicamento. Primero hable con su proveedor. Es posible que exista un medicamento distinto cubierto por nuestro plan y que sea igualmente eficaz para usted. Puede llamar a Servicio a los Miembros y solicitar una lista de los medicamentos cubiertos usados para tratar la misma afección médica. Esta lista puede ayudar a su proveedor a encontrar un medicamento cubierto que funcione para usted. Los números de teléfono de Servicio a los Miembros están impresos al reverso de este folleto.

Puede solicitar que hagamos una excepción Usted y su proveedor pueden solicitar que hagamos una excepción y que cubramos su medicamento actual como a usted le gustaría. Si su proveedor considera que existen razones médicas que justifiquen una excepción, él puede ayudarle a solicitar que hagamos una excepción a la regla. Por ejemplo, puede pedirnos que cubramos un medicamento aunque no esté incluido en nuestra Lista de medicamentos (Drug List). O, puede pedirnos que hagamos una excepción y que cubramos el medicamento sin restricciones.

Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, consulte la Sección 6.4 del Capítulo 9 para saber cómo hacerlo. En ella se explican los procedimientos y plazos establecidos por Medicare para asegurarse de que su solicitud sea atendida de manera justa y oportuna.



Sección 5.3 ¿Qué puede hacer si su medicamento pertenece a un nivel de costo compartido que usted considera demasiado alto?

Si su medicamento pertenece a un nivel de costo compartido que usted considera demasiado alto, puede hacer lo siguiente:

Puede cambiar de medicamento Si su medicamento pertenece a un nivel de costo compartido que usted considera demasiado alto, comience por hablar con su proveedor. Es posible que exista un medicamento distinto en un nivel de costo compartido más bajo y que sea igualmente eficaz para usted. Puede llamar a Servicio a los Miembros y solicitar una lista de los medicamentos cubiertos usados para tratar la misma afección médica. Esta lista puede ayudar a su proveedor a encontrar un medicamento cubierto que funcione para usted. Los números de teléfono de Servicio a los Miembros están impresos al reverso de este folleto.

Puede solicitar que hagamos una excepción En el caso de los medicamentos del Nivel 2 (medicamentos genéricos no preferidos) o el Nivel 4 (medicamentos de marca no preferidos), usted y su proveedor pueden solicitar que hagamos una excepción al nivel de costo compartido del medicamento a fin de que usted pague menos por él. Si su proveedor considera que existen razones médicas que justifiquen una excepción, él puede ayudarle a solicitar que hagamos una excepción a la regla.

Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, consulte la Sección 6.4 del Capítulo 9 para saber cómo hacerlo. En ella se explican los procedimientos y plazos establecidos por Medicare para asegurarse de que su solicitud sea atendida de manera justa y oportuna.

Los medicamentos incluidos en algunos de los niveles de costo compartido no son elegibles para este tipo de excepción. No reducimos el monto del costo compartido de los medicamentos del Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos) ni del Nivel 5 (medicamentos del nivel de especialidad).

SECCIÓN 6. ¿Qué sucede si cambia la cobertura de uno de sus medicamentos?

Sección 6.1 La Lista de medicamentos (Drug List) puede cambiar durante el año

La mayoría de los cambios en la cobertura de medicamentos ocurren al comienzo de cada año (1.° de enero). Sin embargo, a lo largo del año, el plan podría hacer varios tipos de cambios en la Lista de medicamentos (Drug List). Nuestro plan podría, por ejemplo:

· Agregar o eliminar medicamentos de la Lista de medicamentos (Drug List). Nuevos medicamentos podrían estar disponibles, incluidos medicamentos genéricos nuevos. Tal vez el gobierno aprobó un uso nuevo para un medicamento ya existente. En ocasiones, se retira un


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medicamento y nosotros decidimos no cubrirlo. O, podríamos quitar un medicamento de la lista porque consideramos que no era eficaz.

· Cambio del nivel del medicamento a uno de costo compartido más alto o más bajo. · Agregar o eliminar una restricción en la cobertura de un medicamento (para obtener más

información acerca de las restricciones en la cobertura, consulte la Sección 4 de este capítulo). · Reemplazar un medicamento de marca con un medicamento genérico.

En la mayoría de los casos, debemos obtener la aprobación de Medicare para los cambios que hacemos en nuestra Lista de medicamentos (Drug List).

Sección 6.2 ¿Qué sucede si cambia la cobertura de un medicamento que está tomando?

¿Cómo saber si la cobertura de su medicamento ha cambiado? El plan le enviará una notificación si hay algún cambio en la cobertura de un medicamento que esté tomando. Usualmente, le avisaremos con al menos 60 días de anticipación.

En ocasiones, un medicamento se retira de manera repentina porque resultó ser peligroso o por alguna otra razón. Si esto ocurre, retiraremos el medicamento de la Lista de medicamentos (Drug List) de inmediato. Le informaremos inmediatamente sobre estos cambios. También informaremos a su proveedor, para que pueda ayudarle a encontrar un nuevo medicamento para su enfermedad.

¿Los cambios en la cobertura de sus medicamentos le afectan inmediatamente? Si su medicamento experimenta alguno de los siguientes cambios, el cambio no lo afectará sino hasta el 1.° de enero del siguiente año si sigue en el plan:

· Si cambiamos su medicamento a un nivel de costo compartido más alto. · Si establecemos una nueva restricción para el uso del medicamento. · Si quitamos su medicamento de la Lista de medicamentos (Drug List), pero no porque se

retire repentinamente del mercado ni porque haya sido reemplazado por un medicamento genérico nuevo.

Si cualquiera de estos cambios afecta a un medicamento que esté tomando, el cambio no afectará su uso ni la parte del costo que usted paga sino hasta el 1.° de enero del año siguiente. Hasta entonces, probablemente no verá ningún aumento en sus pagos ni restricciones adicionales para el uso del medicamento. Sin embargo, los cambios le afectarán a partir del 1.° de enero del siguiente año. En algunos casos, los cambios en la cobertura le afectarán antes del 1.° de enero:

· Si un medicamento de marca que usted esté tomando es reemplazado por una versión genérica nueva, el plan debe notificárselo al menos 60 días antes o permitirle surtir su medicamento de marca para 60 días en una farmacia de la red. ¨ Durante este periodo de 60 días, debe consultar a su proveedor para cambiar el

medicamento de marca por el genérico o uno diferente que tenga cobertura.



¨ O, usted y su proveedor pueden solicitar que hagamos una excepción y sigamos cubriendo su medicamento de marca. Para obtener más información sobre cómo solicitar una excepción, consulte el Capítulo 9 "Qué hacer si tiene un problema o queja informal (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas informales)".

· Como ya mencionamos, si un medicamento se retira de manera repentina porque resultó ser peligroso o por alguna otra razón, lo retiraremos de inmediato de la Lista de medicamentos (Drug List). Le informaremos inmediatamente sobre estos cambios. ¨ También informaremos a su proveedor, para que pueda ayudarle a encontrar un nuevo

medicamento para su enfermedad.

SECCIÓN 7. ¿Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por el plan?

Sección 7.1 Tipos de medicamentos que no cubrimos

En esta sección le informamos qué tipos de medicamentos recetados están "excluidos". Esto significa que Medicare no pagará por ellos.

Si usted recibe medicamentos excluidos, deberá pagarlos por su cuenta. No pagaremos los medicamentos que se mencionan en esta sección excepto cuando, a través de una apelación, se considere que el medicamento solicitado es un medicamento que no está excluido conforme a la Parte D y que deberíamos haberlo pagado o cubierto debido a su situación particular. (Para obtener información sobre cómo apelar nuestra decisión de no cubrir un medicamento, consulte la Sección 6.5 del Capítulo 9 de este folleto).

A continuación se mencionan tres reglas generales acerca de los medicamentos que no cubrirá la Parte D de los planes de medicamentos de Medicare:

· La cobertura de medicamentos de la Parte D de nuestro plan no puede incluir un medicamento que estaría cubierto por Medicare Parte A o B.

· Nuestro plan no puede cubrir un medicamento comprado fuera de Estados Unidos y sus territorios.

· Generalmente, nuestro plan no puede cubrir un uso de los medicamentos que no se especifique en la etiqueta. Un "uso que no se especifica en la etiqueta" es cualquier uso del medicamento distinto de aquellos que figuran en la etiqueta del medicamento como aprobados por la Administración de Alimentos y Fármacos. ¨ En general, la cobertura de "usos que no se especifican en la etiqueta" solo se permite

cuando la respaldan ciertos libros de referencia. Estos libros de referencia son: American Hospital Formulary Service Drug Information, DRUGDEX Information System y USPDI o su sucesor. Si su uso no está respaldado por alguno de estos libros de referencia, nuestro plan no puede cubrir el "uso que no se especifique en la etiqueta".

Además, de acuerdo con la ley, las siguientes categorías de medicamentos no están cubiertos por los planes de medicamentos de Medicare:


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· Medicamentos sin receta (también llamados medicamentos de venta libre). · Medicamentos que se utilizan para favorecer la fertilidad. · Medicamentos cuando se usan para aliviar la tos o los síntomas del resfriado común. · Medicamentos cuando se usan para fines cosméticos o para promover el crecimiento

del cabello. · Vitaminas y productos minerales de venta con receta, excepto vitaminas prenatales y

preparaciones con fluoruro. · Medicamentos como Viagra®, Cialis®, Levitra® y Caverject®, cuando se usan para tratar la

disfunción sexual o eréctil. · Determinados medicamentos cuando se usan para tratar la anorexia, la pérdida de peso o el

aumento de peso. · Medicamentos para pacientes externos para los que el fabricante solicite que las pruebas o

servicios de monitoreo asociados se adquieran exclusivamente del fabricante como condición de venta.

Si recibe "Ayuda Adicional" para pagar sus medicamentos, es posible que su programa estatal de Medicaid cubra algunos medicamentos recetados que un plan de medicamentos de Medicare normalmente no cubre. Comuníquese a su programa estatal de Medicaid para saber qué tipo de cobertura de medicamentos está disponible para usted. (Los teléfonos e información de contacto de Medicaid se encuentran en la Sección 6 del Capítulo 2).

SECCIÓN 8. Muestre su tarjeta de membresía del plan cuando surta una receta

Sección 8.1 Muestre su tarjeta de membresía

Para surtir una receta, muestre su tarjeta de membresía en la farmacia de la red que elija. Al mostrarla, la farmacia de la red facturará automáticamente al plan nuestra parte del costo de su medicamento recetado. Usted deberá pagar a la farmacia su parte del costo cuando reciba el medicamento recetado.

Sección 8.2 ¿Qué sucede si no lleva su tarjeta de membresía?

Si no lleva la tarjeta de membresía cuando vaya a surtir su receta, solicite que la farmacia llame a nuestro plan para obtener la información requerida.

Si la farmacia no consigue obtener esa información, es posible que usted deba pagar el costo total del medicamento recetado cuando lo reciba. Después puede solicitar que le reembolsemos nuestra parte del costo. Para obtener más información sobre cómo solicitar un reembolso, consulte la Sección 2.1 del Capítulo 7.



SECCIÓN 9. Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales

Sección 9.1 ¿Qué sucede si usted está internado en un hospital o en un centro de enfermería especializada y nuestro plan cubre su estadía?

Si lo internan en un hospital o en un centro de enfermería especializada y el plan cubre la estadía, generalmente cubriremos el costo de sus medicamentos recetados durante el tiempo que permanezca allí. Una vez que abandone el hospital o el centro de enfermería especializada, cubriremos sus medicamentos siempre y cuando cumplan todas nuestras reglas de cobertura. Consulte los apartados anteriores de esta sección para conocer las reglas de cobertura de medicamentos. El Capítulo 6 ("Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D") le brinda más información acerca de la cobertura de medicamentos y lo que debe pagar por ellos.

Nota: Si usted entra, reside en o abandona un centro de enfermería especializada, tiene derecho a un periodo especial de inscripción. Durante este periodo, puede cambiar de plan o modificar su cobertura. (El Capítulo 10, "Finalización de su membresía en nuestro plan", contiene información sobre cuándo puede abandonar nuestro plan y unirse a otro plan de Medicare).

Sección 9.2 ¿Qué sucede si usted reside en un centro de cuidados a largo plazo?

En general, los centros de cuidados a largo plazo (como los hogares para ancianos) tienen su propia farmacia o una farmacia que surte los medicamentos de todos sus residentes. Si reside en un centro de cuidados a largo plazo, puede obtener sus medicamentos recetados en la farmacia del centro, siempre y cuando pertenezca a nuestra red.

Consulte el Directorio de farmacias (Pharmacy Directory) para confirmar si la farmacia de su centro de atención a largo plazo pertenece a nuestra red. Si no pertenece a nuestra red, llame a Servicio a los Miembros (los números de teléfono están impresos al reverso de este folleto).

¿Qué sucede si usted reside en un centro de cuidados a largo plazo y acaba de inscribirse al plan? Si necesita un medicamento que no está incluido en nuestra Lista de Medicamentos (Drug List) o está restringido de alguna manera, cubriremos un suministro temporal del medicamento durante los primeros 90 días de su membresía. El primer suministro será para un máximo de 98 días o menos si su receta médica se indica para menos días. (Tome en cuenta que la farmacia de atención a largo plazo podría proporcionarle el medicamento en cantidades más pequeñas cada vez para evitar el desperdicio del mismo). Si lo necesita, cubriremos resurtidos adicionales durante sus primeros 90 días en nuestro plan.

Si usted ha sido miembro del plan por más de 90 días y necesita un medicamento que no está incluido en la Lista de Medicamentos (Drug List) o que está restringido por nuestro plan, cubriremos un suministro para 31 días o menos si su receta médica se indica para menos días.


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Mientras esté recibiendo el suministro temporal, hable con su proveedor para decidir qué hacer cuando el suministro se termine. Es posible que exista un medicamento distinto cubierto por nuestro plan y que sea igualmente eficaz para usted. O usted y su proveedor pueden solicitar que hagamos una excepción y que cubramos su medicamento actual como a usted le gustaría. Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, consulte la Sección 6.4 del Capítulo 9 para saber cómo hacerlo.

Sección 9.3 ¿Qué sucede si usted también recibe cobertura de medicamentos por parte de un plan de grupo de empleadores o jubilados?

¿Cuenta actualmente con otra cobertura de medicamentos recetados a través de su grupo de empleadores o jubilados (o el de su cónyuge)? Si es así, comuníquese con el administrador de beneficios del grupo. Él o ella puede ayudarle a determinar cómo funcionará su cobertura de medicamentos recetados actual con nuestro plan. En general, si actualmente tiene empleo, la cobertura de medicamentos recetados que le ofrecemos ocupará un lugar secundario con respecto a su cobertura del grupo de empleadores o jubilados. Es decir, su cobertura grupal pagaría primero.

Aviso especial acerca de la "cobertura acreditada" Cada año, el grupo de empleadores o jubilados debe enviarle una notificación en la que le indique si su cobertura de medicamentos recetados para el año calendario siguiente es "acreditada" y cuáles son sus opciones de cobertura de medicamentos.

Si la cobertura del plan de grupo es "acreditada", significa que tiene una cobertura de medicamentos que se espera pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare.

Guarde las notificaciones acerca de la cobertura acreditada porque podría necesitarlas en el futuro. Si se inscribe en un plan de Medicare con cobertura de medicamentos de la Parte D, es posible que necesite estas notificaciones para comprobar que ha tenido cobertura acreditada. Si no recibió una notificación acerca de la cobertura acreditada del plan del grupo de empleadores o jubilados, el administrador de beneficios de dicho plan, el empleador o el sindicato pueden proporcionarle una copia.

SECCIÓN 10. Programas de seguridad y administración de medicamentos

Sección 10.1 Programas para ayudar a los miembros a usar los medicamentos de manera segura

Llevamos a cabo revisiones sobre el uso de medicamentos para asegurarnos de que nuestros miembros reciban una atención segura y adecuada. Estas revisiones son especialmente importantes en el caso de miembros a quienes les receta más de un proveedor.



Realizamos una revisión cada vez que usted surte una receta. También revisamos nuestros registros periódicamente. Durante estas revisiones, buscamos posibles problemas, como:

· Posibles errores en los medicamentos. · Medicamentos que quizás no sean necesarios porque usted está tomando otro medicamento

para tratar esa enfermedad. · Medicamentos que pueden no ser seguros o adecuados por su edad o género. · Ciertas combinaciones de medicamentos que pueden ser dañinas si se toman al mismo tiempo. · Recetas para medicamentos con ingredientes a los que usted es alérgico. · Posibles errores en la cantidad (dosificación) de un medicamento que está tomando. Si detectamos algún posible problema en el uso de sus medicamentos, trabajaremos con su proveedor para corregirlo.

Sección 10.2 Programas para ayudar a los miembros a administrar sus medicamentos

Contamos con programas para ayudar a nuestros miembros en situaciones especiales. Por ejemplo, es posible que algunos miembros tengan varias afecciones médicas complejas o necesiten tomar muchos medicamentos al mismo tiempo, o quizás sus medicamentos tienen costos muy elevados.

Estos programas son voluntarios y sin costo para los miembros. Fueron desarrollados por un grupo de doctores y farmacéuticos. Estos programas nos permiten asegurarnos de que nuestros miembros estén usando los medicamentos más eficaces para tratar sus afecciones médicas e identificar posibles errores en los medicamentos.

Uno de estos programas es el programa de MTM (Medication Therapy Management, Administración de Tratamiento con Medicamentos). Es posible que algunos miembros que toman varios medicamentos para tratar diferentes afecciones médicas reúnan los requisitos para participar en el programa. Un farmacéutico u otro profesional de la salud hará un repaso exhaustivo de todos sus medicamentos con usted. Puede hablar sobre la mejor manera de tomar sus medicamentos, sobre sus costos o sobre cualquier problema que tenga. Se le enviará un resumen escrito de esta discusión. El resumen contiene un plan de acción respecto a los medicamentos que recomienda lo que puede hacer para administrar mejor sus medicamentos, con espacios para que tome notas o escriba cualquier pregunta de seguimiento. También se le enviará una lista de medicamentos que incluirá todos los medicamentos que está tomando y por qué los toma.

Si contamos con un programa que se ajuste a sus necesidades, lo inscribiremos automáticamente en él y le enviaremos la información pertinente. Si decide no participar, infórmenos para que lo retiremos del programa. Si tiene alguna pregunta sobre estos programas, llame a Servicio a los Miembros (los números de teléfono están impresos al reverso de este folleto).

Evidencia de Cobertura de 2014 para Senior Advantage Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 104

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CAPÍTULO 6. Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D

SECCIÓN 1. Introducción ........................................................................................ 106

Sección 1.1 Consulte este capítulo junto con otros materiales que explican su cobertura de medicamentos ................................................................................ 106

Sección 1.2 Tipos de costos que paga de su bolsillo por medicamentos cubiertos ................ 107

SECCIÓN 2. El monto que pagará por un medicamento depende de la "etapa de pago de medicamentos" en la que se encuentre cuando lo obtenga ............................................................................... 108

Sección 2.1 ¿Cuáles son las etapas de pago de medicamentos de los miembros de Senior Advantage? ............................................................................................. 108

SECCIÓN 3. Le enviamos informes que explican sus pagos por medicamentos y la etapa de pago en la que se encuentra .............. 109

Sección 3.1 Le enviamos un informe mensual llamado "Explicación de beneficios" (Explanation of Benefits) (la "EOB") ................................................................. 109

Sección 3.2 Ayúdenos a mantener actualizada la información sobre sus pagos de medicamentos ................................................................................................ 109

SECCIÓN 4. No hay deducible para Senior Advantage ........................................ 110

Sección 4.1 No tiene que pagar un deducible por sus medicamentos de la Parte D .............. 110

SECCIÓN 5. Durante la etapa de cobertura inicial, nuestro plan paga su parte de los costos de medicamentos y usted paga la parte que le corresponde .............................................................................. 110

Sección 5.1 El monto que usted paga por un medicamento depende del medicamento y de dónde surta su receta ................................................................................... 110

Sección 5.2 Tabla que muestra los costos de un suministro para un mes de un medicamento ...................................................................................................... 111

Sección 5.3 Si su médico le receta un suministro para menos de un mes, es posible que no tenga que pagar el costo del suministro para un mes completo .................... 113

Sección 5.4 Tabla que muestra los costos de un suministro a largo plazo (hasta 90 días) de un medicamento .................................................................................... 114

Sección 5.5 Usted permanece en la etapa de cobertura inicial hasta que sus costos totales del año por medicamentos alcanzan los $2,850 ...................................... 115

SECCIÓN 6. Durante la etapa de intervalo en la cobertura, le damos cobertura para algunos medicamentos ............................................. 116

Sección 6.1 Usted permanece en la etapa de intervalo en la cobertura hasta que los costos que usted paga de su bolsillo alcancen el monto de $4,550 .................... 116



Sección 6.2 Cómo calcula Medicare los costos que usted paga de su bolsillo por medicamentos recetados ..................................................................................... 118

SECCIÓN 7. Durante la etapa de cobertura para catástrofes, nuestro plan pagará la mayor parte del costo de sus medicamentos .......... 120

Sección 7.1 Una vez que entra en la etapa de cobertura para catástrofes, permanecerá en esta etapa el resto del año .............................................................................. 120

SECCIÓN 8. Lo que usted paga por vacunas cubiertas de la Parte D depende de cómo y dónde las consigue ........................................... 120

Sección 8.1 Nuestro plan tiene cobertura separada para el medicamento de la vacuna de la Parte D en sí y para el costo de aplicarle la vacuna ................................... 120

Sección 8.2 Puede llamar a Servicio a los Miembros antes de la vacunación ....................... 122

SECCIÓN 9. ¿Debe pagar la "penalización por inscripción tardía" de la Parte D? ................................................................................................ 122

Sección 9.1 ¿Qué es la "penalización por inscripción tardía" de la Parte D? ........................ 122

Sección 9.2 ¿Cuál es el monto de la penalización por inscripción tardía de la Parte D? ....... 123

Sección 9.3 En algunas situaciones, puede inscribirse tarde y no tener que pagar la penalización .................................................................................................... 123

Sección 9.4 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con su penalización por inscripción tardía? .............................................................................................. 124

SECCIÓN 10. ¿Debe pagar un monto adicional de la Parte D debido a sus ingresos? ................................................................................... 125

Sección 10.1 ¿Quién paga un monto adicional de la parte D debido a sus ingresos? ............ 125

Sección 10.2 ¿Cuánto es el monto adicional de la Parte D? .................................................. 125

Sección 10.3 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con tener que pagar un monto adicional de la Parte D? ...................................................................................... 126

Sección 10.4 ¿Qué sucede si usted no paga el monto adicional de la Parte D? ...................... 126


kp.org

¿Sabía que hay programas que ayudan a la gente a pagar sus medicamentos? El programa "Ayuda Adicional" ayuda a las personas con recursos limitados a pagar sus medicamentos. Consulte la Sección 7 del Capítulo 2 para obtener más información.

¿Usted recibe ayuda para pagar sus medicamentos? Si pertenece a un programa que le ayuda a pagar sus medicamentos, alguna información incluida en esta Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) sobre los costos de los medicamentos recetados de la Parte D no se aplica a su caso. Le enviaremos un documento llamado "Cláusula para cobertura de cuidados médicos adicionales de la Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) para personas que reciben ayuda adicional para pagar sus medicamentos recetados" (también conocida como "Cláusula para cobertura de cuidados médicos adicionales del subsidio para personas con bajos ingresos" o "cláusula para cobertura de cuidados médicos adicionales del LIS") que le da información acerca de su cobertura de medicamentos. Si no recibe esta cláusula para cobertura de cuidados médicos adicionales antes del 31 de diciembre de 2013, llame a Servicio a los Miembros y solicite la "cláusula para cobertura de cuidados médicos adicionales del LIS". Los números de teléfono de Servicio a los Miembros están impresos al reverso de este folleto.


Sección 1.1 Consulte este capítulo junto con otros materiales que explican su cobertura de medicamentos

En este capítulo se explica lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D. Por simplicidad, usaremos el término "medicamento" para referirnos a los medicamentos recetados de la Parte D. Como se describió en el Capítulo 5, no todos los medicamentos son medicamentos recetados de la Parte D; algunos medicamentos están cubiertos por Medicare Parte A o Parte B, mientras que otros están excluidos por ley de cualquier cobertura de Medicare.

Para comprender la información de pago incluida en este capítulo, usted necesita tener conocimientos básicos sobre qué medicamentos están cubiertos, dónde surtir las recetas y qué reglas seguir cuando obtenga sus medicamentos cubiertos. Los siguientes materiales le proporcionarán estos conocimientos básicos:

· Nuestro Formulario resumido de Kaiser Permanente de 2014 (Kaiser Permanente 2014 Abridged Formulary) y Formulario completo de Kaiser Permanente de 2014 (Kaiser Permanente 2014 Comprehensive Formulary). Para simplificar, la llamamos "Lista de medicamentos" (Drug List). ¨ La Lista de medicamentos (Drug List) le indica qué medicamentos están cubiertos

para usted.

?



¨ También informa a cuál de los seis "niveles de costo compartido" pertenece un medicamento y si hay restricciones en su cobertura.

¨ Si necesita una copia de la Lista de medicamentos (Drug List), llame a Servicio a los Miembros (los números de teléfono se encuentran al reverso de este folleto). También puede consultar la Lista de medicamentos (Drug List) en nuestro sitio web, kp.org/seniormedrx. La Lista de medicamentos (Drug List) publicada en el sitio web siempre es la más reciente.

· El Capítulo 5 de este folleto. El Capítulo 5 contiene información sobre la cobertura de medicamentos recetados, incluidas las reglas que debe seguir cuando obtiene sus medicamentos cubiertos. En este capítulo también se le informa qué tipos de medicamentos no están cubiertos por nuestro plan.

· El Directorio de farmacias (Pharmacy Directory) del plan. En la mayoría de los casos, debe usar una farmacia de la red para obtener sus medicamentos cubiertos (si desea obtener más información, consulte el Capítulo 5). El Directorio de farmacias (Pharmacy Directory) incluye una lista de las farmacias de la red de nuestro plan. También explica cuáles farmacias de nuestra red pueden proporcionarle un suministro a largo plazo de un medicamento (por ejemplo, surtir una receta por un suministro para tres meses).

Esta Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) describe estos dos planes de Senior Advantage y los dos incluyen cobertura para los medicamentos recetados de Medicare Parte D: · plan Mejorado · plan Básico Si no sabe bien en qué plan está inscrito, llame a Servicio a los Miembros o consulte la portada de la Notificación anual de cambios (Annual Notice of Changes) (o en el caso de los miembros nuevos, su formulario de inscripción o su carta de confirmación de inscripción).

Sección 1.2 Tipos de costos que paga de su bolsillo por medicamentos cubiertos

Para entender la información de los pagos que le proporcionamos en este capítulo, usted necesita saber acerca de los tipos de costos que es posible que usted pague de su bolsillo por los servicios cubiertos. El monto que usted paga por un medicamento se llama "costo compartido" y se le puede pedir que pague de tres diferentes maneras.

· El "deducible" es el monto que usted debe pagar por sus medicamentos antes de que nuestro plan empiece a pagar su parte.

· "Copago" se refiere a que usted paga un monto fijo cada vez que surte una receta. · "Coseguro" se refiere a que usted paga un porcentaje del costo total del medicamento cada

vez que surte una receta.


kp.org

SECCIÓN 2. El monto que pagará por un medicamento depende de la "etapa de pago de medicamentos" en la que se encuentre cuando lo obtenga

Sección 2.1 ¿Cuáles son las etapas de pago de medicamentos de los miembros de Senior Advantage?

Como se muestra en la siguiente tabla, nuestro plan cuenta con varias "etapas de pago de medicamentos". El monto que pagará por un medicamento depende de la etapa de pago de medicamentos en la que se encuentre cuando surta una receta por primera vez o cuando vuelva a hacerlo. Recuerde que siempre será su responsabilidad pagar la prima mensual del plan, sin importar la etapa de pago de medicamentos en la que se encuentre.

Etapa 1 Etapa de deducible anual Debido a que no existe un deducible para nuestro plan, esta etapa de pago no le corresponde.

Etapa 2 Etapa inicial de cobertura Esta etapa comienza cuando usted surte su primera receta del año. Durante esta etapa, nosotros pagamos una parte del costo de los medicamentos y usted paga la parte que le corresponde. Permanecerá en esta etapa hasta que sus "costos totales de medicamentos" anuales a la fecha (sus pagos más los pagos que haya hecho el plan de la Parte D) sumen $2,850.

(Para obtener más detalles, consulte la Sección 5 de este capítulo).

Etapa 3 Etapa de intervalo en la cobertura En el caso de los medicamentos genéricos, usted paga el copago correspondiente a su plan descrito en la Sección 6 de este capítulo o el 72% del precio, la opción que sea menor. En el caso de los medicamentos de marca, usted paga el 47.5% del precio (más una parte del cargo por entrega).

Permanecerá en esta etapa hasta que los "costos que paga de su bolsillo" (sus pagos) anuales a la fecha sumen un total de $4,550. Este monto y las reglas sobre qué cantidades cuentan para alcanzarlo fueron establecidos por Medicare.


Etapa 4 Etapa de cobertura para catástrofes En esta etapa, cubriremos la mayor parte del costo de sus medicamentos durante el resto del año calendario (hasta el 31 de diciembre de 2014).




SECCIÓN 3. Le enviamos informes que explican sus pagos por medicamentos y la etapa de pago en la que se encuentra

Sección 3.1 Le enviamos un informe mensual llamado "Explicación de beneficios" (Explanation of Benefits) (la "EOB")

Nuestro plan lleva un registro de los costos de sus medicamentos recetados y de los pagos que ha hecho al surtir y resurtir sus recetas en una farmacia. Así, podemos notificarle cuando cambie de una etapa de pago de medicamentos a otra. En particular, llevamos un registro de dos tipos de costos:

· Llevamos un registro de cuánto ha pagado. Estos son los "costos que paga de su bolsillo". · Llevamos un registro de sus "costos totales de medicamentos". Este es el monto que usted

paga de su bolsillo, o que otros pagan en su nombre, más el monto que paga el plan.

Nuestro plan preparará un informe por escrito llamado Explicación de beneficios(Explanation of Benefits) (también se le llama "EOB") si surtió una o más recetas a través de nuestro plan en el mes anterior. El informe incluye:

· La información correspondiente a ese mes. El informe incluye los detalles de pago de las recetas que surtió durante el mes anterior. Muestra los costos totales de medicamentos, el monto que pagó el plan y el monto que pagaron usted y otras personas en su nombre.

· Los montos totales del año a partir del 1.º de enero. A esto se le llama información "anual a la fecha". Le indica los costos totales de medicamentos y los pagos totales por sus medicamentos desde que inició el año.

Sección 3.2 Ayúdenos a mantener actualizada la información sobre sus pagos de medicamentos

Para llevar un control de los costos de sus medicamentos y de los pagos que ha hecho para obtenerlos, usamos registros que obtenemos de las farmacias. Usted puede ayudarnos a mantener su información correcta y actualizada de la siguiente manera:

· Muestre su tarjeta de membresía del plan cuando surta una receta. Muestre su tarjeta de membresía del plan cada vez que surta una receta para asegurarse de que estamos informados sobre las recetas que surte y cuánto paga por ellas.

· Asegúrese de que tengamos la información que necesitamos. Puede haber ocasiones en las que usted pague sus medicamentos recetados y no recibamos automáticamente la información necesaria para llevar un control de los costos que paga de su bolsillo. Para ayudarnos a llevar dicho control, puede darnos copias de los recibos de los medicamentos que ha comprado. (Si le cobran por un medicamento cubierto, puede solicitarnos que paguemos nuestra parte del costo. La Sección 2 del Capítulo 7 de este folleto contiene las instrucciones para hacerlo). A continuación incluimos una lista de situaciones en las que podría enviarnos copias de sus recibos de medicamentos para garantizar que tengamos un registro completo de lo que usted gastó en sus medicamentos:


kp.org

¨ Si compra un medicamento cubierto a un precio especial o utilizando una tarjeta de descuento que no sea parte de los beneficios de nuestro plan en una farmacia de la red.

¨ Si hace un copago por medicamentos que se brindan en un programa de asistencia al paciente (patient assistance program) por parte del fabricante del medicamento.

¨ Cada vez que compre medicamentos cubiertos en farmacias fuera de la red u otras ocasiones en las que haya pagado el precio completo de un medicamento cubierto en circunstancias especiales.

· Envíenos la información sobre los pagos que otros han hecho en su nombre. Los pagos hechos por ciertos individuos y organizaciones también cuentan en el cálculo del monto de los costos que paga de su bolsillo y para entrar en la etapa de cobertura para catástrofes. Por ejemplo, los pagos hechos por un programa de atención y medicamentos para el SIDA, el programa de Servicios de Salud para la Población Indígena y la mayoría de las organizaciones de beneficencia cuentan como parte de los costos que paga de su bolsillo. Debe llevar un registro de estos pagos y enviárnoslo para que podamos llevar un control de sus gastos.

· Consulte el informe por escrito que le enviamos. Cuando reciba una Explicación de beneficios (Explanation of Benefits) (EOB) por correo, revísela para asegurarse de que la información incluida esté completa y sea correcta. Si cree que falta algo en el informe o si tiene alguna pregunta, llame a Servicio a los Miembros (los números de teléfono se encuentran al reverso de este folleto). También puede elegir consultar su EOB en línea en vez de por correo. Para obtener más información sobre cómo ver su EOB de forma segura en línea, ingrese a kp.org/goinggreen. Asegúrese de guardar estos informes. Son un registro importante de sus gastos en medicamentos.

SECCIÓN 4. No hay deducible para Senior Advantage

Sección 4.1 No tiene que pagar un deducible por sus medicamentos de la Parte D

No hay deducible para Senior Advantage. Usted entrará en la etapa de cobertura inicial en cuanto surta su primera receta del año. Para obtener más información sobre la cobertura en la etapa de cobertura inicial, consulte la Sección 5.

SECCIÓN 5. Durante la etapa de cobertura inicial, nuestro plan paga su parte de los costos de medicamentos y usted paga la parte que le corresponde

Sección 5.1 El monto que usted paga por un medicamento depende del medicamento y de dónde surta su receta

Durante la etapa de cobertura inicial, nosotros pagamos nuestra parte del costo de los medicamentos recetados cubiertos y usted paga su parte (el monto que le corresponde de copago o coseguro). Su parte del costo cambiará dependiendo del medicamento y del lugar donde surta la receta.



Nuestro plan cuenta con seis niveles de costo compartido Todos los medicamentos incluidos en la Lista de medicamentos (Drug List) de nuestro plan pertenecen a uno de los seis niveles de costo compartido. En general, cuanto más alto sea el nivel de costo compartido, más alto será el costo que usted debe pagar por el medicamento: · Nivel 1 de costo compartido para medicamentos genéricos preferidos. · Nivel 2 de costo compartido para medicamentos genéricos no preferidos. · Nivel 3 de costo compartido para medicamentos de marca preferidos. · Nivel 4 de costo compartido para medicamentos de marca no preferidos. · Nivel 5 de costo compartido para medicamentos del nivel de especialidad. · Nivel 6 de costo compartido para vacunas inyectables de la Parte D. Para saber a qué nivel de costo compartido pertenece su medicamento, consulte la Lista de medicamentos (Drug List) del plan.

Su elección de farmacias Qué tanto paga por un medicamento depende de si lo compró en:

· Una farmacia de venta al por menor que pertenece a la red. · Una farmacia preferida de venta al por menor que pertenece a la red. · Una farmacia que no pertenece a la red del plan. · La farmacia de venta por correo del plan. Para obtener más información sobre sus opciones de farmacias y cómo surtir sus recetas, consulte el Capítulo 5 de este folleto y el Directorio de farmacias (Pharmacy Directory) del plan. En la mayoría de los casos, solamente cubriremos sus recetas si las surte en una de las farmacias de nuestra red. Algunas de las farmacias de nuestra red también se clasifican como preferidas. Puede ir a las farmacias preferidas de la red o a otras farmacias de la red para obtener sus medicamentos recetados cubiertos. Los costos pueden ser más bajos en las farmacias preferidas.

Sección 5.2 Tabla que muestra los costos de un suministro para un mes de un medicamento

En la etapa de cobertura inicial su parte del costo de un medicamento cubierto será un copago o un coseguro.

· "Copago" se refiere a que usted paga un monto fijo cada vez que surte una receta. · "Coseguro" se refiere a que usted paga un porcentaje del costo total del medicamento cada

vez que surte una receta.

Como se puede observar en la siguiente tabla, el monto de copago o coseguro depende del nivel de costo compartido al que pertenece el medicamento. Importante:

· Si el medicamento cubierto cuesta menos que el monto de copago indicado en la tabla, usted pagará el precio del medicamento. Usted paga el monto más bajo, ya sea el precio completo del medicamento o el monto de copago.


kp.org

· Cubrimos las recetas surtidas en farmacias fuera de la red solo en ciertas situaciones. Consulte la Sección 2.5 del Capítulo 5 para obtener información sobre cuándo cubrimos recetas surtidas en farmacias fuera de la red.

Parte del costo que le corresponde cuando obtiene un suministro para un mes de un medicamento recetado cubierto de la Parte D en:

Farmacia de la red

Farmacia preferida de la red

Farmacia de venta por correo de la red

Farmacia de un centro de cuidados a largo plazo de la red

Farmacia fuera de la red (solo están cubiertas en ciertas situaciones; para obtener más información, consulte el Capítulo 5)

Nivel de costo compartido Suministro para hasta 30 días

Suministro para hasta

31 días

Suministro para hasta

30 días

Nivel 1: medicamentos genéricos preferidos para:

· plan Mejorado $10 $5 $5 $10 $10 · plan Básico $10 $7 $7 $10 $10

Nivel 2: medicamentos genéricos no preferidos

$20 $10 $10 $20 $20

Nivel 3: medicamentos de marca preferidos

$45 $44 $44 $45 $45

Nivel 4: medicamentos de marca no preferidos

$85 $75 $75 $85 $85



Farmacia de la red





Nivel 5: medicamentos de nivel de especialidad

Coseguro del 25%

Nivel 6: vacunas inyectables de la Parte D

$0 $0

El servicio de venta por correo no está disponible para los medica-mentos del nivel 6.

$0 $0

Sección 5.3 Si su médico le receta un suministro para menos de un mes, es posible que no tenga que pagar el costo del suministro para un mes completo

Normalmente usted hace un copago para obtener el suministro para un mes completo de un medicamento cubierto. Sin embargo, su médico puede recetarle un suministro de medicamentos de menos de un mes. Puede haber ocasiones en las que usted desee pedirle a su médico que le recete un suministro para menos de un mes de un medicamento (por ejemplo, cuando está probando por primera vez un medicamento que tiene efectos secundarios graves). Si su médico está de acuerdo, usted no tendrá que pagar el suministro para un mes completo para ciertos medicamentos.

El monto que paga cuando obtiene un suministro para menos de un mes dependerá de si es responsable del pago de un coseguro (un porcentaje del costo total) o un copago (un monto fijo en dólares).

· Si es responsable del pago de un coseguro, usted paga un porcentaje del costo total del medicamento. Usted paga el mismo porcentaje independientemente de si la receta cubre el


kp.org

suministro para un mes completo o de solo unos días. Sin embargo, debido a que el costo total del medicamento será menor si obtiene un suministro para menos de un mes, el monto a pagar será menor.

· Si es responsable de un copago del medicamento, este se basará en la cantidad de días que requerirá el medicamento que reciba. Calcularemos el monto que pagará por día por su medicamento (la "tarifa diaria del costo compartido") y la multiplicaremos por la cantidad de días que requerirá el medicamento que reciba. ¨ Por ejemplo: supongamos que el copago del suministro para un mes completo de su

medicamento (un suministro para 30 días) es de $30. Esto significa que el monto que paga por día por su medicamento es de $1. Si obtiene un suministro del medicamento para 7 días, su pago será de $1 por día multiplicado por 7 días, lo cual suma un total de $7.

¨ No debería tener que pagar más al día solo por que comenzó con un suministro para menos de un mes. Volvamos al ejemplo anterior. Supongamos usted y su médico consideran que el medicamento está funcionando bien y que debería continuar tomándolo cuando se agote su suministro para 7 días. Si usted recibe una segunda receta para el resto del mes, o 23 días más de medicamento, seguirá pagando $1 por día, o $23. El costo mensual total será de $7 por su primera receta y de $23 por su segunda receta, lo cual suma un total de $30 (el mismo copago que pagaría por el suministro para un mes completo).

El costo compartido diario le permite asegurarse de que un medicamento le funciona antes de tener que pagar el suministro para un mes completo.

Sección 5.4 Tabla que muestra los costos de un suministro a largo plazo (hasta 90 días) de un medicamento

En el caso de ciertos medicamentos, puede obtener un suministro a largo plazo (también llamado "suministro prolongado") al surtir la receta. Un suministro a largo plazo es un suministro para hasta 90 días. (Para obtener más información sobre dónde y cómo obtener un suministro a largo plazo de un medicamento, consulte la sección 2.4 del Capítulo 5).

La siguiente tabla muestra lo que usted paga cuando obtiene un suministro a largo plazo (de hasta 90 días) de un medicamento.

Importante: Si el medicamento cubierto cuesta menos que el monto de copago indicado en la tabla, usted pagará el precio del medicamento. Usted paga el monto más bajo, ya sea el precio completo del medicamento o el monto de copago.



Parte que le corresponde del costo cuando obtiene un suministro a largo plazo de un medicamento recetado cubierto de la Parte D en:

Farmacia de la red Farmacia preferida de la red


Nivel de costo compartido

Suministro para hasta 90 días


· plan Mejorado $30 $15 $10 · plan Básico $30 $21 $14


$60 $30 $20

Nivel 3: medicamentos de marca preferidos

$135 $132 $88

Nivel 4: medicamentos de marca no preferidos

$255 $225 $150

Nivel 5: medicamentos de nivel de especialidad

Coseguro del 25%

Nivel 6: vacunas inyectables de la Parte D

No se dispone de un suministro a largo plazo para los medicamentos del nivel 6.

Sección 5.5 Usted permanece en la etapa de cobertura inicial hasta que sus costos totales del año por medicamentos alcanzan los $2,850

Usted permanece en la etapa de cobertura inicial hasta que el monto total de los medicamentos recetados que usted ha surtido y resurtido alcanza el límite de $2,850 para la etapa de cobertura inicial.


kp.org

Su costo total de medicamentos se basa en la suma de lo que usted pagó y lo que cualquier plan de la Parte D pagó:

· Lo que usted pagó por todos los medicamentos cubiertos que compró desde que empezó con su primera compra de medicamentos del año. (Consulte la Sección 6.2 para obtener más información sobre la manera en la que Medicare calcula los costos que paga de su bolsillo). Esto incluye: ¨ El total que usted pagó como la parte del costo que le corresponde por medicamentos

comprados durante la etapa de cobertura inicial. · Lo que nuestro plan pagó como la parte que le corresponde del costo de sus medicamentos

durante la etapa de cobertura inicial. (Si se inscribe en otro plan de la Parte D en algún momento de 2014, el monto que ese plan pagó durante la etapa de cobertura inicial también se suma a sus costos totales por medicamentos).

La Explicación de beneficios (Explanation of Benefits) (EOB) que le enviamos le ayudará a llevar un control de lo que usted y nuestro plan gastaron en sus medicamentos durante el año. Muchas personas no alcanzan el límite de $2,850 en un año.

Nosotros le avisaremos si usted alcanza este monto de $2,850. Si alcanza este monto, pasará de la etapa de cobertura inicial a la etapa de intervalo en la cobertura.

SECCIÓN 6. Durante la etapa de intervalo en la cobertura, le damos cobertura para algunos medicamentos

Sección 6.1 Usted permanece en la etapa de intervalo en la cobertura hasta que los costos que usted paga de su bolsillo alcancen el monto de $4,550

Medicamentos de marca durante la etapa de intervalo en la cobertura Cuando usted está en la etapa de intervalo en la cobertura, el Programa de Descuentos del Periodo de Intervalo en la Cobertura de Medicare ofrece descuentos de los fabricantes en los medicamentos de marca (niveles 3 a 5). Usted paga el 47.5% del precio negociado y una parte del cargo por entrega (excluido el pago por administración de vacunas, si es el caso) de los medicamentos de marca. Tanto el monto que paga como el monto descontado por el fabricante se toman en cuenta en el cálculo de los costos que usted pague de su bolsillo como si usted los hubiera pagado y lo hacen avanzar en el periodo de intervalo en la cobertura.

Vacunas y medicamentos genéricos durante la etapa de intervalo en la cobertura Usted también recibe cobertura de medicamentos genéricos y vacunas inyectables de la Parte D durante la etapa de intervalo en la cobertura. Usted cubre el monto que sea menor entre el copago que aparece en la siguiente tabla y el 72% de los costos de los medicamentos genéricos, hasta que los pagos anuales que haga de su bolsillo alcancen un monto máximo fijado por Medicare. En 2014, dicho monto es $4,550.



Nivel de costo compartido

Farmacia de la red






· plan Mejorado

$10 por un suministro para hasta 30 días o $30 por un suministro para hasta 90 días.



$10 por un suministro para hasta 31 días.


· plan Básico $10 por un suministro para hasta 30 días o $30 por un suministro para hasta 90 días.

$7por un suministro para hasta 30 días o $21 por un suministro para hasta 90 días.










Nivel 6: vacunas inyectables de la Parte D $0 $0

El servicio de venta por correo no está disponible para los medicamentos del nivel 6.

$0 $0


kp.org

Usted continúa pagando el precio rebajado por los medicamentos de marca y no más del 72% de los costos de los medicamentos genéricos hasta que los pagos anuales que haga de su bolsillo alcancen un monto máximo fijada por Medicare. En 2014, dicho monto es $4,550. Medicare tiene reglas sobre lo que cuenta y lo que no cuenta como costos que usted paga de su bolsillo. Cuando el monto de los costos que paga de bolsillo alcanza un límite de $4,550, usted pasa de la etapa de intervalo en la cobertura a la etapa de cobertura para catástrofes.

Sección 6.2 Cómo calcula Medicare los costos que usted paga de su bolsillo por medicamentos recetados

Estas son las reglas de Medicare que debemos seguir al llevar un control de los costos que usted paga de su bolsillo por sus medicamentos.

Estos pagos sí están incluidos en los costos que usted paga de su bolsillo Al sumar los costos que paga de su bolsillo, puede incluir los siguientes pagos (siempre y cuando correspondan a medicamentos cubiertos de la Parte D y usted siga las reglas para la cobertura de medicamentos que se explican en el Capítulo 5 de este folleto): · El monto que usted paga por medicamentos cuando está en alguna de las siguientes etapas de

pago de medicamentos: ¨ La etapa de cobertura inicial. ¨ La etapa de intervalo en la cobertura.

· Cualquier pago que haya hecho durante este año calendario como miembro de otro plan de medicamentos recetados de Medicare antes de inscribirse en este plan.

Sí importa quién paga: · Si usted mismo hace estos pagos, los pagos se incluyen en los costos que usted paga de su

bolsillo. · Estos pagos también están incluidos si otras personas u organizaciones determinadas los hacen

en su nombre. Esto incluye los pagos por sus medicamentos que hace un amigo o familiar, la mayoría de las organizaciones de beneficencia, los programas de apoyo para la obtención de medicamentos para el SIDA o el programa de Servicios de Salud para la Población Indígena. También se incluyen los pagos que hace el programa "Ayuda Adicional" de Medicare.

· Algunos de los pagos que hace el Programa de Descuentos del Periodo de Intervalo en la Cobertura de Medicare están incluidos. Se incluye el monto que paga el fabricante por sus medicamentos de marca. Sin embargo, no se incluye el monto que paga nuestro plan por sus medicamentos genéricos.

El cambio a la etapa de cobertura para catástrofes: Cuando usted (o quienes pagan en su nombre) ha gastado un total de $4,550 en costos que paga de su bolsillo en el año calendario, usted pasa de la etapa de intervalo en la cobertura a la etapa de cobertura para catástrofes.



Estos pagos no están incluidos en los costos que usted paga de su bolsillo Cuando suma los costos que paga de su bolsillo, no puede incluir ninguno de estos tipos de pagos por medicamentos recetados:

· El monto que paga por su prima mensual. · Los medicamentos que compra fuera de Estados Unidos y sus territorios. · Los medicamentos que no están cubiertos por nuestro plan. · Los medicamentos que compra en una farmacia fuera de la red y que no cumplen los

requisitos de nuestro plan para tener cobertura fuera de la red. · Los medicamentos no cubiertos por la Parte D, incluidos los medicamentos recetados

cubiertos por la Parte A o la Parte B y otros medicamentos excluidos de la cobertura de Medicare.

· Los pagos hechos por nuestro plan por sus medicamentos genéricos cuando usted está en la etapa de intervalo en la cobertura.

· Los pagos que hace por sus medicamentos algún plan de salud de grupo, incluidos los planes de salud contratados por empleadores.

· Los pagos que hacen por sus medicamentos algunos planes de seguros y programas de salud con financiamiento del gobierno, como TRICARE y la Administración de Veteranos (Veterans Administration).

· Los pagos que hace por sus medicamentos un tercero con una obligación legal de pagar los costos de medicamentos recetados, como el Workers' Compensation (seguro de los trabajadores).

Recuerde: Si alguna otra organización como las mencionadas anteriormente paga todos o parte de los costos que paga de su bolsillo por medicamentos, usted tiene la obligación de informárselo a nuestro plan. Llame a Servicio a los Miembros para informarnos (los números de teléfono se encuentran al reverso de este folleto).

¿Cómo puede llevar un control de la suma de los costos que paga de su bolsillo por medicamentos? · Nosotros le ayudaremos. El informe de la Explicación de beneficios (Explanation of

Benefits) (EOB) que le enviamos incluye el monto actual de los costos que paga de su bolsillo por medicamentos (en la Sección 3 de este capítulo se habla de este informe). Cuando usted alcance un total de $4,550 en costos que paga de su bolsillo en el año, este informe le dirá que pasó de la etapa de intervalo en la cobertura a la etapa de cobertura para catástrofes.

· Asegúrese de que tengamos la información que necesitamos. La Sección 3.2 le dice qué puede hacer para asegurarse de que nuestros registros de lo que usted ha gastado estén completos y actualizados.


kp.org

SECCIÓN 7. Durante la etapa de cobertura para catástrofes, nuestro plan pagará la mayor parte del costo de sus medicamentos

Sección 7.1 Una vez que entra en la etapa de cobertura para catástrofes, permanecerá en esta etapa el resto del año

Usted reúne los requisitos para la etapa de cobertura para catástrofes cuando los costos que paga de su bolsillo alcanzan el límite de $4,550 para el año calendario. Una vez que entra en la etapa de cobertura para catástrofes, permanecerá en esta etapa de pagos hasta el final del año calendario. Durante esta etapa, pagaremos la mayoría de los costos de sus medicamentos.

Por los medicamentos genéricos cubiertos (incluye medicamentos genéricos preferidos y no preferidos y medicamentos tratados como genéricos), usted pagará $2 si está inscrito en el plan Mejorado o $5 si está inscrito en el plan Básico. Usted pagará $10 por los medicamentos cubiertos de marca (incluye medicamentos de marca preferidos y no preferidos) y por los medicamentos de nivel de especialidad si está inscrito en el plan Mejorado o $15 si está inscrito en el plan Básico, y $0 por las vacunas inyectables cubiertas de la Parte D. Nosotros pagaremos el resto.

SECCIÓN 8. Lo que usted paga por vacunas cubiertas de la Parte D depende de cómo y dónde las consigue

Sección 8.1 Nuestro plan tiene cobertura separada para el medicamento de la vacuna de la Parte D en sí y para el costo de aplicarle la vacuna

Nuestro plan cubre varias vacunas de la Parte D. También cubrimos vacunas que se consideran beneficios médicos. Puede obtener información sobre la cobertura de estas vacunas si consulta la Tabla de beneficios médicos en la Sección 2.1 del Capítulo 4.

Nuestra cobertura de vacunas de la Parte D tiene dos partes:

· La primera parte de la cobertura es el costo del medicamento de la vacuna. La vacuna es un medicamento recetado.

· La segunda parte de la cobertura es por el costo de aplicarle la vacuna. (A esto a veces se le llama la "administración" de la vacuna).

¿Cuánto paga usted por una vacuna de la Parte D? Lo que usted paga por una vacuna de la Parte D depende de tres cosas:

1. El tipo de vacuna (contra qué lo van a vacunar).

¨ Algunas vacunas se consideran beneficios médicos. Puede obtener información sobre la cobertura que usted tiene de estas vacunas si consulta el Capítulo 4, "Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)".



¨ Otras vacunas se consideran medicamentos de la Parte D. Puede encontrar estas vacunas en nuestro Formulario completo de Kaiser Permanente de 2014 (Kaiser Permanente 2014 Comprehensive Formulary).

2. Dónde obtiene el medicamento de la vacuna.

3. Quién le aplica la vacuna. ¨ Lo que usted paga en el momento en que obtiene la vacuna de la Parte D puede variar de

acuerdo con las circunstancias. Por ejemplo: ¨ A veces, cuando le aplican la vacuna, tiene que pagar el costo total tanto del medicamento

de la vacuna como de su aplicación. Puede pedirnos que le devolvamos la parte que nos corresponde del costo.

¨ En otras ocasiones, cuando compra el medicamento de la vacuna o paga por su aplicación, solamente paga la parte del costo que le corresponde a usted.

Para mostrar cómo funciona esto, le presentamos tres formas comunes de obtener una vacuna de la Parte D.

Situación 1: · Usted compra la vacuna de la Parte D en la farmacia y va a la farmacia de la red a que le

apliquen su vacuna. (Tener esta opción disponible depende del lugar en el que vive. Algunos estados no permiten a las farmacias administrar vacunas). ¨ Usted deberá pagar a la farmacia el monto de su copago por la vacuna misma. ¨ Nuestro plan pagará el costo de la aplicación de la vacuna.

Situación 2: · Usted obtiene la vacuna de la Parte D en el consultorio de su médico.

¨ Al obtener la vacuna, usted paga el costo total de la vacuna y de su aplicación. ¨ Luego puede pedirnos que paguemos el costo que nos corresponde usando los

procedimientos que se describen en el Capítulo 7 de este folleto ("Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que haya recibido por medicamentos o servicios médicos cubiertos").

¨ Se le reembolsará el monto que pagó por la vacuna menos su copago normal por la misma (incluida su aplicación) menos cualquier diferencia entre el monto que el médico cobra y lo que pagamos normalmente. (Si recibe "Ayuda Adicional", le reembolsaremos esta diferencia).

Situación 3: · Usted compra la vacuna de la Parte D en su farmacia y luego la lleva al consultorio de su

médico, donde le aplican la vacuna. ¨ Usted deberá pagar a la farmacia el monto de su copago por la vacuna. ¨ Cuando su médico le suministra la inyección con la vacuna, usted paga el costo total del

servicio. Puede solicitarnos que paguemos nuestra parte del costo, mediante los procedimientos que se describen en el Capítulo 7 de este folleto.


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¨ Se le reembolsará el monto que cobra el médico por administrar la vacuna menos cualquier diferencia entre el monto que el médico cobra y lo que pagamos normalmente. (Si recibe "Ayuda Adicional", le reembolsaremos esta diferencia).

NOTA IMPORTANTE: Por lo general, cuando usted recibe una vacuna inyectable cubierta de la Parte D en un consultorio médico o clínica de inyectología de la red de Kaiser Permanente, la vacuna inyectable no tiene costo. Podemos enviarle una factura por la administración de la vacuna, si corresponde.

Sección 8.2 Puede llamar a Servicio a los Miembros antes de la vacunación

Las reglas de cobertura de vacunación son complicadas. Estamos aquí para ayudarle. Le recomendamos que llame antes a Servicio a los Miembros cuando planifique recibir una vacunación. Los números de teléfono de Servicio a los Miembros están impresos al reverso de este folleto.

· Podemos indicarle cómo nuestro plan cubre la vacunación y explicarle qué parte del costo le corresponde.

· Podemos indicarle cómo bajar sus costos mediante el uso de los proveedores y las farmacias en nuestra red.

· Si no puede usar un proveedor o una farmacia de la red, podemos indicarle qué hacer para recibir el pago por nuestra parte del costo compartido.

SECCIÓN 9. ¿Debe pagar la "penalización por inscripción tardía" de la Parte D?

Sección 9.1 ¿Qué es la "penalización por inscripción tardía" de la Parte D?

Nota: Si recibe "Ayuda Adicional" de Medicare para pagar sus costos de medicamentos recetados, las normas de penalización por inscripción tardía no se aplican a usted. No deberá pagarla ni aunque no tenga cobertura "acreditada" para medicamentos recetados.

Es posible que pague una penalización económica si no se inscribió en un plan que ofrece cobertura de medicamentos de Medicare Parte D cuando cumplió por primera vez los requisitos para esta cobertura de medicamentos o si pasó un periodo continuo de 63 días o más sin tener cobertura acreditada de medicamentos recetados. (La "cobertura acreditada de medicamentos recetados" es una cobertura que cumple con los estándares mínimos de Medicare debido a que se espera que pague, en promedio, al menos lo mismo que la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare). El monto de la penalización depende de cuánto tiempo esperó para inscribirse en un plan de cobertura acreditada de medicamentos recetados en cualquier momento después de finalizado su periodo de inscripción inicial, o de cuántos meses calendario completos pasó sin cobertura acreditada de medicamentos recetados. Usted deberá pagar esta penalización por el tiempo que usted tenga la cobertura de la Parte D.

La penalización se suma a su prima mensual. La primera vez que usted se inscribe en nuestro plan, le informamos el monto de la penalización.



La penalización por inscripción tardía se considera parte de la prima del plan. Si usted no paga su penalización por inscripción tardía, es posible que se cancele su inscripción por falta de pago de su prima del plan.

Sección 9.2 ¿Cuál es el monto de la penalización por inscripción tardía de la Parte D?

Medicare determina el monto de la penalización. Vea aquí cómo funciona: · Primero, cuente el número de meses completos que demoró en inscribirse en un plan de

medicamentos de Medicare, a partir de que cumplió los requisitos para inscribirse. O, cuente el número de meses completos en los que no tuvo cobertura acreditada de medicamentos recetados, si la detención de la cobertura fue de 63 días o más. La penalización es del 1% por cada mes en el que no tuvo cobertura acreditada. Por ejemplo, si pasa 14 meses sin cobertura, la penalización será del 14%.

· Entonces Medicare determina el monto de la prima mensual promedio para los planes de medicamentos de Medicare en el país, a partir del año previo. Para 2014, el monto promedio de esta prima es de $32.42.

· Para calcular su penalización mensual, multiplique el porcentaje de penalización por la prima mensual promedio, y luego redondee esa cantidad a los 10 centavos más cercanos. En este ejemplo, sería 14% por $32.42, lo que es igual a $4.54. Esto se redondea a $4.50. Este monto se sumará a la prima mensual de alguien que deba pagar la penalización por inscripción tardía.

Hay tres cosas importantes que observar sobre esta penalización de inscripción mensual tardía: · Primero, la penalización puede cambiar cada año debido a que la prima mensual promedio

puede variar. Si la prima promedio nacional aumenta (según lo determina Medicare), su penalización aumentará.

· Segundo, usted seguirá pagando una penalización mensual durante todo el tiempo que esté inscrito en un plan que tenga beneficios de medicamentos de Medicare Parte D.

· Tercero, si usted es menor de 65 años y actualmente recibe beneficios de Medicare, la penalización por inscripción tardía se reajustará cuando cumpla 65 años. Después de los 65 años, su penalización por inscripción tardía se basará únicamente en los meses en los que no tuvo cobertura después de su periodo de inscripción inicial hasta que cumplió la edad necesaria para inscribirse en Medicare.

Sección 9.3 En algunas situaciones, puede inscribirse tarde y no tener que pagar la penalización

Incluso si usted se demora en inscribirse en un plan que ofrece cobertura de medicamentos de Medicare Parte D cuando cumple por primera vez los requisitos, a veces no debe pagar la penalización por inscripción tardía.


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Usted no deberá pagar una penalización por inscripción tardía si se encuentra en cualquiera de estas situaciones:

· Si ya tiene cobertura de medicamentos recetados que se espera que pague, en promedio, al menos la misma cantidad que la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare. Medicare llama esto "cobertura acreditada de medicamentos". Importante: ¨ La cobertura acreditada puede incluir la cobertura de medicamentos de un empleador o

sindicato anterior, TRICARE o el Departamento de Asuntos de Veteranos. Su asegurador o su departamento de recursos humanos le indicará cada año si su cobertura de medicamentos es una cobertura acreditada. Esta información le será enviada en una carta o se incluirá en un boletín informativo del plan. Guarde esta información, ya que es posible que la necesite si se une a un plan de medicamentos de Medicare más adelante. Importante: Recibir un "certificado de cobertura acreditada" cuando su cobertura de salud finaliza no quiere decir que su cobertura de medicamentos recetados era acreditada. La notificación debe indicar que usted tenía una cobertura acreditada de medicamentos recetados, que se espera que pague tanto como lo que paga el plan de medicamentos recetados estándar de Medicare.

¨ Las siguientes no son coberturas acreditadas de medicamentos recetados: tarjetas de descuento de medicamentos recetados, clínicas gratuitas y sitios web de descuento de medicamentos.

¨ Para obtener información adicional acerca de la cobertura acreditada, busque en su manual Medicare y usted de 2014 (Medicare & You 2014) o llame a Medicare al 1-800-633-4227. Los usuarios de la línea TTY pueden llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar a estos números sin costo las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

· Si usted no tenía cobertura acreditada, pero durante menos de 63 días seguidos. · Si recibe "Ayuda Adicional" de Medicare.

Sección 9.4 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con su penalización por inscripción tardía?

Si usted no está de acuerdo con su penalización por inscripción tardía, usted o su representante pueden solicitar una revisión de la decisión sobre su penalización por inscripción tardía. Por lo general, usted debe solicitar esta revisión en un plazo de 60 días a partir de la fecha en que recibe la carta que le indica que debe pagar una penalización por inscripción tardía. Puede llamar a Servicio a los Miembros para obtener más información al respecto (los números de teléfono están impresos al reverso de este folleto).

Importante: No deje de pagar su penalización por inscripción tardía mientras espera la revisión de la decisión de su penalización por inscripción tardía. Si lo hace, es posible que se cancele su inscripción por falta de pago de sus primas del plan.



SECCIÓN 10. ¿Debe pagar un monto adicional de la Parte D debido a sus ingresos?

Sección 10.1 ¿Quién paga un monto adicional de la parte D debido a sus ingresos?

La mayoría de las personas pagarán una prima mensual estándar de la Parte D. Sin embargo, algunas personas pagarán una cantidad adicional debido a su ingreso anual. Si su ingreso es de $85,000 o superior para una persona (o para personas casadas que se presenten independientemente) o de $170,000 o superior para un matrimonio, usted debe pagar un monto adicional directamente al gobierno por su cobertura de Medicare Parte D.

Si tiene que pagar un monto adicional, el Seguro Social, no su plan de Medicare, le enviará una carta en la que se le informe cuánto será ese monto adicional y cómo pagarlo. El monto adicional se retendrá de su cheque de beneficios del Seguro Social, la Junta de Jubilación para Ferroviarios o la Oficina de Administración de Personal (Office of Personnel Management), independientemente de cómo pague generalmente las primas de su plan, a menos que su beneficio mensual no sea suficiente para cubrir el monto adicional que debe. Si su cheque de beneficios no es suficiente para cubrir el monto adicional, recibirá una factura de Medicare. Usted debe pagar el monto adicional al gobierno. No se puede pagar con su prima mensual del plan.

Sección 10.2 ¿Cuánto es el monto adicional de la Parte D?

Si su MAGI (modified adjusted gross income, ingreso bruto ajustado modificado), como figura en su declaración de impuestos del IRS (Internal Revenue Service, Servicio de Impuestos Internos), está por encima de determinada cantidad, usted pagará un monto adicional además de su prima mensual del plan.

La tabla a continuación muestra el monto adicional basado en sus ingresos.

Si usted presentó una declaración de impuestos individual y sus ingresos en 2012 fueron:

Si estuvo casado pero no presentó una declaración de impuestos y sus ingresos en 2012 fueron:

Si usted presentó una declaración de impuestos conjunta y sus ingresos en 2012 fueron:

Este es el costo mensual de su monto adicional de la Parte D (que debe pagar además de la prima de su plan)

Iguales a o menores de $85,000



$0

Mayores de $85,000 y menores de o

Mayores de $170,000 y menores de o iguales a

$12.10


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Si usted presentó una declaración de impuestos individual y sus ingresos en 2012 fueron:

Si estuvo casado pero no presentó una declaración de impuestos y sus ingresos en 2012 fueron:

Si usted presentó una declaración de impuestos conjunta y sus ingresos en 2012 fueron:

Este es el costo mensual de su monto adicional de la Parte D (que debe pagar además de la prima de su plan)

iguales a $107,000 $214,000

Mayores de $107,000 y menores de o iguales a $160,000


$31.10




$50.20

Mayores de $214,000

Mayores de $129,000 Mayores de $428,000 $69.30

Sección 10.3 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con tener que pagar un monto adicional de la Parte D?

Si no está de acuerdo en pagar un monto adicional debido a su ingreso, puede pedir al Seguro Social que reconsidere la decisión. Para obtener más información sobre cómo hacer esto, llame al Seguro Social al 1-800-772-1213 (línea TTY 1-800-325-0778).

Sección 10.4 ¿Qué sucede si usted no paga el monto adicional de la Parte D?

El monto adicional se paga directamente al gobierno (no a su plan de Medicare) para su cobertura de Medicare Parte D. Si usted debe pagar el monto adicional y no lo paga, se le cancelará su inscripción en el plan y perderá la cobertura de medicamentos recetados.

Evidencia de Cobertura de 2014 para Senior Advantage Capítulo 7. Solicitud para que paguemos nuestra parte de una factura que haya recibido por medicamentos o servicios médicos cubiertos 127


CAPÍTULO 7. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que haya recibido por medicamentos o servicios médicos cubiertos

SECCIÓN 1. Situaciones en las que debe solicitar que paguemos nuestra parte de los costos de sus servicios o medicamentos cubiertos ..................................................................... 128

Sección 1.1 Si usted paga la parte que nos corresponde del costo de los servicios o medicamentos cubiertos, o si recibe una factura, puede solicitarnos un reembolso ...................................................................................................... 128

SECCIÓN 2. Cómo solicitar que le devolvamos un pago o que paguemos una factura que recibió ....................................................................... 130

Sección 2.1 Cómo y a dónde enviar su solicitud de pago ...................................................... 130

SECCIÓN 3. Consideraremos su solicitud de pago y responderemos afirmativa o negativamente ................................................................. 131

Sección 3.1 Verificamos si debemos cubrir el servicio o medicamento y cuánto le debemos .......................................................................................................... 131

Sección 3.2 Si le respondemos que no pagaremos por todo o parte de la atención médica o del medicamento, usted puede presentar una apelación ..................... 131

SECCIÓN 4. Otras situaciones en las que debe guardar sus recibos y enviarnos las copias............................................................................ 132

Sección 4.1 En algunos casos, debe enviarnos copias de sus recibos para ayudarnos a tener un registro de los costos de medicamentos que pague de su bolsillo ........ 132


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SECCIÓN 1. Situaciones en las que debe solicitar que paguemos nuestra parte de los costos de sus servicios o medicamentos cubiertos

Sección 1.1 Si usted paga la parte que nos corresponde del costo de los servicios o medicamentos cubiertos, o si recibe una factura, puede solicitarnos un reembolso

A veces, cuando usted recibe atención médica o un medicamento recetado, es posible que tenga que pagar el costo total en el momento. Otras veces, es posible que pague más de lo que esperaba de acuerdo con las reglas de cobertura de nuestro plan. En cualquiera de estos casos, puede solicitarnos que le devolvamos el dinero (este tipo de devolución de dinero a menudo se llama "reembolso"). Usted tiene derecho a que nuestro plan le devuelva el pago, siempre que haya pagado más que su parte del costo compartido de los servicios médicos o medicamentos cubiertos por nuestro plan. En ocasiones, es posible que reciba una factura de un proveedor por el costo total de la atención médica que recibió. En muchos casos, usted debe enviarnos esta factura en lugar de pagarla. Revisaremos la factura y decidiremos si los servicios deben ser cubiertos. Si decidimos que deben ser cubiertos, pagaremos directamente al proveedor.

A continuación se presentan ejemplos de situaciones en las que es posible que deba solicitarnos un reembolso o que paguemos una factura que haya recibido:

Cuando haya recibido atención médica de emergencia o de urgencia de un proveedor que no pertenece a nuestra red Usted puede recibir servicios de emergencia de cualquier proveedor, ya sea que el proveedor pertenezca a nuestra red o no. Cuando recibe atención de emergencia o urgente de un proveedor que no es parte de nuestra red, usted solo es responsable de pagar la parte del costo que le corresponde, no el costo total. Debe solicitar al proveedor que envíe una factura a nuestro plan por la parte que nos corresponde del costo. · Si usted paga la totalidad del monto cuando recibe la atención, debe pedir que le devolvamos

la parte del costo que nos corresponde. Envíenos la factura, junto con los documentos de los pagos que hizo.

· A veces, es posible que reciba una factura de un proveedor para que pague algo que usted no considera que debe. Envíenos la factura, junto con los documentos de los pagos que hizo. ¨ Si debe pagarse algo al proveedor, nos encargaremos de hacerlo nosotros directamente. ¨ Si ya pagó más que su parte del costo compartido del servicio, determinaremos cuánto le

debemos y le devolveremos nuestra parte del costo compartido.

Cuando un proveedor de la red le envía una factura que usted considera que no debe pagar Los proveedores de la red siempre nos envían las facturas directamente y solo le cobran la parte del costo que le corresponde a usted. Pero a veces cometen errores y le cobran más de lo que le corresponde pagar.



· Usted solo tiene que pagar el monto del costo compartido cuando reciba servicios cubiertos por nuestro plan. No permitimos que los proveedores agreguen cargos adicionales independientes como "facturación de saldos". Esta protección (de no pagar más del monto del costo compartido del plan) se aplica aun cuando nosotros paguemos al proveedor menos de lo que el proveedor cobra por un servicio, y aun cuando haya una disputa y no paguemos ciertos cargos al proveedor. Para obtener más información sobre la "facturación de saldos", consulte la Sección 1.3 del Capítulo 4.

· Siempre que reciba una factura de un proveedor de la red y considere que es más de lo que debe pagar, envíenos la factura. Nos comunicaremos con el proveedor directamente y resolveremos el problema de facturación.

· Si ya pagó una factura a un proveedor de la red, pero cree que pagó demasiado, envíenos la factura junto con los documentos de todos los pagos que hizo y solicite que le devolvamos la diferencia entre el monto que pagó y el monto adeudado de acuerdo con nuestro plan.

Si usted está inscrito retroactivamente en nuestro plan A veces, la inscripción de una persona en nuestro plan es retroactiva. ("Retroactividad" significa que el primer día de su inscripción ya pasó. La fecha de inscripción puede incluso haber sido el año pasado). Si usted está inscrito retroactivamente en nuestro plan y pagó de su bolsillo los costos de servicios o medicamentos cubiertos después de la fecha de inscripción, puede solicitar que le devolvamos la parte que nos corresponde de los costos. Deberá presentar algunos documentos para que tramitemos el reembolso. · Llame a Servicio a los Miembros para obtener información adicional acerca de cómo

solicitar que le devolvamos un pago y los plazos para presentar su solicitud. Los números de teléfono de Servicio a los Miembros están impresos al reverso de este folleto.

Cuando usa una farmacia fuera de la red para surtir una receta Si va a una farmacia fuera de la red e intenta usar su tarjeta de membresía para surtir una receta, es posible que la farmacia no pueda presentar la reclamación directamente a nosotros. Cuando eso pasa, usted deberá pagar el costo total de su receta. Cubrimos las recetas surtidas en farmacias fuera de la red solo en ciertas situaciones. Consulte la Sección 2.5 del Capítulo 5 para obtener más información. · Guarde el recibo y envíenos una copia cuando nos solicite que paguemos la parte del costo

que nos corresponde.

Cuando usted paga el costo total de una receta porque no tiene su tarjeta de membresía del plan con usted Si no tiene con usted su tarjeta de membresía del plan, puede pedir a la farmacia que nos llame o que busque su información de inscripción. Sin embargo, si la farmacia no puede obtener la información de inscripción que necesitan rápidamente, es posible que usted deba pagar el costo total de la receta.

· Guarde el recibo y envíenos una copia cuando nos solicite que paguemos la parte del costo que nos corresponde.


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Cuando usted paga el costo total de una receta en otras situaciones Usted paga el costo total de la receta porque el medicamento no está cubierto por algún motivo.

· Por ejemplo, es posible que el medicamento no esté en nuestro Formulario completo de Kaiser Permanente de 2014 (Kaiser Permanente 2014 Comprehensive Formulary); o es posible que tenga un requisito o una restricción que usted no conocía o no cree que se aplique a usted. Si decide obtener el medicamento de inmediato, es posible que deba pagar el costo total de este.

· Guarde el recibo y envíenos una copia cuando nos solicite que le devolvamos el pago. En algunas situaciones, es posible que debamos obtener más información de su médico para poder devolverle la parte que nos corresponde del costo.

Cuando hace copagos conforme a un programa de asistencia al paciente por parte del fabricante del medicamento

Si obtiene ayuda de y paga copagos conforme a un programa de asistencia al paciente por parte del fabricante del medicamento fuera de los beneficios de nuestro plan, puede presentar una reclamación en papel para que los gastos de su bolsillo cuenten en la calificación de su cobertura para catástrofes.

· Guarde su recibo y envíenos una copia. Todos los ejemplos anteriores son tipos de decisiones de cobertura. Esto significa que si rechazamos su solicitud de pago, puede apelar nuestra decisión. El Capítulo 9 de este folleto, "Qué hacer en caso de tener un problema o una queja informal (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas informales)", tiene información acerca de cómo presentar una apelación.

SECCIÓN 2. Cómo solicitar que le devolvamos un pago o que paguemos una factura que recibió

Sección 2.1 Cómo y a dónde enviar su solicitud de pago

Envíenos su solicitud de pago, junto con su factura y los documentos de cualquier pago que haya hecho. Le aconsejamos que haga una copia de su factura y recibos para que los tenga como registro.

Envíe su solicitud de pago por correo, junto con cualquier factura o recibo a la siguiente dirección:

Kaiser Permanente Claims Administration P.O. Box 190849 Atlanta, GA 31119-0849

Debe presentar su reclamación en un plazo de 24 meses a partir de la fecha en la que recibió el servicio, artículo o medicamento, a menos que haya sido en los últimos tres meses del año. Si la fecha en la que recibió el servicio o medicamento fue en los últimos tres meses del año, entonces usted tiene 27 meses para presentar su reclamación.



Llame a Servicio a los Miembros si tiene alguna pregunta (los números de teléfono están impresos al reverso de este folleto). Si no sabe cuánto debería haber pagado o recibe facturas y no está seguro de qué debe hacer al respecto, podemos ayudarle. También puede llamar si desea darnos información acerca de una solicitud de pago que ya nos envió.

SECCIÓN 3. Consideraremos su solicitud de pago y responderemos afirmativa o negativamente

Sección 3.1 Verificamos si debemos cubrir el servicio o medicamento y cuánto le debemos

Una vez que recibamos su solicitud de pago, le informaremos si necesitamos que nos envíe información adicional. De otra forma, consideraremos su solicitud y tomaremos una decisión de cobertura.

· Si decidimos que la atención médica o el medicamento están cubiertos y usted siguió todas las reglas para obtener la atención o el medicamento, le pagaremos la parte que nos corresponde del costo. Si usted ya pagó por el servicio o medicamento, le enviaremos su reembolso por correo, sin costo para usted. Si todavía no ha pagado el servicio o medicamento, le enviaremos el pago directamente al proveedor. (El Capítulo 3 explica las reglas que debe seguir para obtener sus servicios médicos cubiertos. El Capítulo 5 explica las reglas que debe seguir para que se le cubran sus medicamentos recetados de la Parte D).

· Si decidimos que una atención médica o un medicamento no están cubiertos, o que usted no siguió todas las reglas para obtener la atención o el medicamento, no le pagaremos la parte que nos corresponde del costo. En cambio, le enviaremos una carta que explique las razones por las que no le enviamos el pago que solicitó y sus derechos de apelar esa decisión.

Sección 3.2 Si le respondemos que no pagaremos por todo o parte de la atención médica o del medicamento, usted puede presentar una apelación

Si piensa que cometimos un error al rechazar su solicitud de pago o si no está de acuerdo con el monto que le pagamos, puede presentar una apelación. Si presenta una apelación, significa que nos está pidiendo que cambiemos la decisión que tomamos cuando rechazamos su solicitud de pago.


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Para obtener detalles sobre cómo presentar esta apelación, consulte el Capítulo 9 de este folleto, "Qué hacer en caso de tener un problema o una queja informal (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas informales)". La apelación es un proceso formal con procedimientos detallados y plazos importantes. Si nunca presentó una apelación, le será útil comenzar leyendo la Sección 4 del Capítulo 9. La Sección 4 es una sección de introducción que explica el proceso para las decisiones de cobertura y las apelaciones, y le da definiciones de términos como "apelación". Luego, después de leer la Sección 4, puede leer la sección del Capítulo 9 que le indica qué hacer en su situación:

· Si desea presentar una apelación para que se le devuelva un pago por un servicio médico, lea la Sección 5.3 del Capítulo 9.

· Si desea presentar una apelación para que se le devuelva un pago por un medicamento, lea la Sección 6.5 del Capítulo 9.

SECCIÓN 4. Otras situaciones en las que debe guardar sus recibos y enviarnos las copias

Sección 4.1 En algunos casos, debe enviarnos copias de sus recibos para ayudarnos a tener un registro de los costos de medicamentos que pague de su bolsillo

Hay situaciones en las que debe hacernos saber sobre los pagos que hizo por medicamentos. En estos casos, no nos está solicitando un pago. En cambio, nos informa acerca de sus pagos para que nosotros podamos calcular los costos que paga de su bolsillo correctamente. Esto puede ayudarle a calificar más rápidamente para la etapa de cobertura para catástrofes.

Estas son dos situaciones en las que debe enviarnos copias de los recibos para hacernos saber sobre los pagos que hizo por medicamentos:

1. Cuando compra un medicamento a un precio inferior al nuestro A veces, cuando usted se encuentra en la etapa de intervalo en la cobertura, puede comprar su medicamento en una farmacia de la red a un precio que es inferior al nuestro.

· Por ejemplo, una farmacia puede ofrecer un precio especial por el medicamento. O, usted puede tener una tarjeta de descuento que está fuera de nuestro beneficio y que ofrece un precio más bajo.

· A menos que se apliquen condiciones especiales, usted debe usar una farmacia de la red y su medicamento debe estar en nuestra Lista de medicamentos (Drug List).

· Guarde su recibo y envíenos una copia para que podamos hacer que los gastos de su bolsillo cuenten para que usted califique para la etapa de cobertura para catástrofes.

· Importante: Si usted está en la etapa de intervalo en la cobertura, nosotros no pagaremos ninguna parte de los costos de estos medicamentos. Pero, si envía una copia del recibo, podemos calcular los costos que paga de su bolsillo correctamente y esto podría ayudarle a calificar más rápido para la etapa de cobertura para catástrofes.



2. Cuando obtiene un medicamento a través de una programa de asistencia al paciente que ofrece el fabricante de un medicamento Algunos miembros están inscritos en un programa de asistencia al paciente que ofrece el fabricante de un medicamento y está fuera de los beneficios de nuestro plan. Si obtiene algún medicamento a través de un programa que ofrece el fabricante de un medicamento, es posible que deba pagar un copago al programa de asistencia al paciente.

· Guarde su recibo y envíenos una copia para que podamos hacer que los gastos de su bolsillo cuenten para que usted califique para la etapa de cobertura para catástrofes.

· Importante: Como usted obtiene su medicamento a través de un programa de asistencia al paciente y no a través de los beneficios de nuestro plan, no pagaremos por ninguna parte de los costos de estos medicamentos. Pero, si envía una copia del recibo, podemos calcular los costos que paga de su bolsillo correctamente y esto podría ayudarle a calificar más rápido para la etapa de cobertura para catástrofes.

Debido a que usted no solicita un pago en los casos descritos antes, estas situaciones no se consideran decisiones de cobertura. Por lo tanto, usted no puede presentar una apelación si no está de acuerdo con nuestra decisión.

Evidencia de Cobertura de 2014 para Senior Advantage Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades 134

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CAPÍTULO 8. Sus derechos y responsabilidades

SECCIÓN 1. Debemos respetar sus derechos como un miembro de nuestro plan ......................................................................................... 135

Sección 1.1 Debemos proporcionarle información de forma que le sea útil (en idiomas que no sean inglés, en letra más grande o en cintas de audio) ........................... 135

Sección 1.2 Debemos tratarlo con imparcialidad y respeto en todo momento ...................... 136

Sección 1.3 Debemos asegurarnos de que tenga un acceso oportuno a sus servicios y medicamentos cubiertos ..................................................................................... 136

Sección 1.4 Debemos proteger la privacidad de su información médica personal ................ 136

Sección 1.5 Debemos proporcionarle información sobre nuestro plan, nuestra red de proveedores y sus servicios cubiertos ................................................................ 137

Sección 1.6 Debemos apoyar su derecho a tomar decisiones sobre su atención ................... 139

Sección 1.7 Usted tiene derecho a presentar quejas y pedir que reconsideremos nuestra decisión .................................................................................................. 141

Sección 1.8 ¿Qué puede hacer si considera que está siendo tratado de manera injusta o no se están respetando sus derechos? ................................................................. 141

Sección 1.9 Cómo obtener más información acerca de sus derechos .................................... 141

Sección 1.10 Información sobre las evaluaciones de nuevas tecnologías ............................... 142

SECCIÓN 2. Usted tiene algunas responsabilidades por ser miembro de nuestro plan ......................................................................................... 142

Sección 2.1 ¿Cuáles son sus responsabilidades? .................................................................... 142



SECCIÓN 1. Debemos respetar sus derechos como un miembro de nuestro plan

Sección 1.1 Debemos proporcionarle información de forma que le sea útil (en idiomas que no sean inglés, en letra más grande o en cintas de audio)

Para obtener esta información en una forma que le sea útil, llame a Servicio a los Miembros (los números de teléfono están impresos al reverso de este folleto).

Nuestro plan tiene personal y servicios de interpretación de idiomas sin costo disponibles para responder a las preguntas de los miembros que no hablan inglés. Puede llamar a Servicio a los Miembros (los números de teléfono están impresos al reverso de este folleto) para solicitar una copia en español de este folleto. También podemos darle información en letra más grande o cintas de audio, si lo necesita. Si usted cumple los requisitos de Medicare debido a una discapacidad, tenemos la obligación de proporcionarle información sobre los beneficios de nuestro plan de una forma que sea accesible y adecuada para usted.

Si tiene problemas para obtener información de nuestro plan debido a problemas relacionados con el idioma o una discapacidad, llame a Medicare al 1-800-633-4227, las 24 horas del día, los siete días de la semana, e indique que desea presentar una queja informal. Los usuarios de la línea TTY pueden llamar al 1-877-486-2048.


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Sección 1.2 Debemos tratarlo con imparcialidad y respeto en todo momento

Nuestro plan debe obedecer las leyes que lo protegen de la discriminación o del tratamiento injusto. No discriminamos con base en la raza, origen étnico, nacionalidad, religión, género, edad, discapacidad mental o física, estado de salud, experiencia con reclamaciones, historia clínica, información genética, prueba de asegurabilidad ni ubicación geográfica dentro del área de servicio.

Si desea obtener más información o si tiene alguna inquietud sobre la discriminación o el tratamiento injusto, llame a la Oficina de Derechos Civiles (Office for Civil Rights) del Departamento de Salud y Servicios Humanos (Department of Health and Human Services) al 1-800-368-1019 (línea TTY 1-800-537-7697) o a su Oficina de Derechos Civiles local.

Si tiene alguna discapacidad y necesita ayuda con el acceso a la atención, llame a Servicio a los Miembros (los números de teléfono están impresos al reverso de este folleto). Si tiene alguna queja informal, como algún problema relacionado con el acceso en silla de ruedas, Servicio a los Miembros puede ayudarle.

Sección 1.3 Debemos asegurarnos de que tenga un acceso oportuno a sus servicios y medicamentos cubiertos

Como miembro de nuestro plan, tiene el derecho de elegir un proveedor de atención médica primaria (PCP) de nuestra red para que le proporcione y coordine sus servicios cubiertos (en el Capítulo 3 hay más información sobre esto). Llame a Servicio a los Miembros para saber qué médicos están aceptando nuevos pacientes (los números de teléfono están impresos al reverso de este folleto). También tiene derecho a consultar a un especialista en salud femenina (como un ginecólogo) sin una remisión, así como a otros proveedores de atención médica primaria descritos en la Sección 2.2 del Capítulo 3.

Como miembro del plan, tiene el derecho de hacer citas y recibir los servicios cubiertos de nuestra red de proveedores en un periodo razonable. Esto incluye el derecho a recibir servicios oportunos de especialistas cuando requiera esa atención. También tiene el derecho de que se le surtan o resurtan sus recetas médicas en cualquiera de las farmacias de nuestra red sin largos retrasos. Si considera que no está obteniendo la atención médica o los medicamentos de la Parte D en un periodo razonable, la Sección 10 del Capítulo 9 de este folleto le indica qué puede hacer. (Si le hemos negado la cobertura de su atención médica o la de sus medicamentos y no está de acuerdo con nuestra decisión, la Sección 4 del Capítulo 9 le indica qué puede hacer).

Sección 1.4 Debemos proteger la privacidad de su información médica personal

Las leyes estatales y federales nos exigen proteger la privacidad de su historia clínica y su información médica personal. Protegemos su información médica personal de la forma en que la ley lo requiere.



· Su "información médica personal" incluye la información personal que nos proporcionó cuando se inscribió en nuestro plan, su historia clínica y otra información médica y de salud.

· Las leyes que protegen su privacidad le dan derechos relacionados con la obtención de información y con el control de la manera en que se usa su información médica. Nosotros le damos una notificación escrita llamada "Notificación sobre prácticas de privacidad" (Notice of Privacy Practices), que habla sobre estos derechos y explica cómo protegemos la privacidad de su información médica.

¿Cómo protegemos la privacidad de su información médica? · Nos aseguramos de que las personas que no tienen autorización no vean ni cambien su

expediente. · En la mayoría de los casos, si proporcionamos su información médica a cualquier persona que

no le esté brindando atención o pagando por ella, se nos exige que primero obtengamos el permiso por escrito de usted. Usted o alguien más a quien le haya dado el poder legal para que tome decisiones por usted puede dar el permiso por escrito.

· Hay ciertas excepciones en las que no se nos exige que obtengamos su permiso por escrito primero. La ley permite o exige estas excepciones. ¨ Por ejemplo, se nos exige que revelemos su información médica a agencias

gubernamentales que estén revisando la calidad de atención. ¨ Debido a que usted es miembro de nuestro plan a través de Medicare, se nos exige que

demos su información médica a Medicare, incluida la información sobre sus medicamentos recetados de la Parte D. Si Medicare revela su información para alguna investigación o para otros fines, se hará de acuerdo con los estatutos y reglamentaciones federales.

Puede ver la información en su expediente y saber cómo se ha compartido con terceros Usted tiene el derecho a ver su expediente médico que guarda nuestro plan y a recibir una copia de su expediente. Se nos permite cobrarle un cargo por hacer copias. También tiene derecho a pedirnos que agreguemos información o que hagamos correcciones a su historia clínica. Si nos pide que hagamos esto, trabajaremos con su proveedor de atención médica para decidir si deben hacerse los cambios.

Tiene el derecho a saber cómo se ha compartido su información con terceros para cualquier fin que no sea rutinario.

Si tiene alguna pregunta o inquietud sobre la privacidad de su información médica personal, llame a Servicio a los Miembros (los números de teléfono están impresos al reverso de este folleto).

Sección 1.5 Debemos proporcionarle información sobre nuestro plan, nuestra red de proveedores y sus servicios cubiertos

Como miembro de nuestro plan, tiene el derecho a recibir varios tipos de información de nosotros. (Como se explicó anteriormente en la Sección 1.1, tiene el derecho a recibir


kp.org

información de nosotros en la manera en que sea útil para usted. Esto incluye recibir la información en español, en letra más grande o en cintas de audio.)

Si desea cualquiera de los siguientes tipos de información, llame a Servicio a los Miembros (los números de teléfono están impresos al reverso de este folleto):

· Información sobre nuestro plan. Esto incluye, por ejemplo, información sobre la condición financiera de nuestro plan. También incluye información sobre la cantidad de apelaciones que han presentado los miembros y las calificaciones sobre el desempeño de nuestro plan, incluida la manera en que lo han calificado los miembros y cómo se compara con otros planes de salud de Medicare.

· Información sobre los proveedores de nuestra red, incluidas las farmacias de la red. ¨ Por ejemplo, tiene el derecho a recibir información de nosotros sobre las calificaciones de

los proveedores y las farmacias de nuestra red, y cómo les pagamos a los proveedores que están en nuestra red.

¨ Para ver una lista de los proveedores que están dentro de nuestra red, consulte el Directorio de proveedores (Provider Directory).

¨ Para ver una lista de las farmacias que están dentro de nuestra red, consulte el Directorio de farmacias (Pharmacy Directory).

¨ Para obtener más información detallada sobre nuestros proveedores o nuestras farmacias, puede llamar a Servicio a los Miembros (los números de teléfono están impresos al reverso de este folleto) o visitar nuestro sitio web en kp.org.

· Información sobre su cobertura y las reglas que debe seguir al usar su cobertura. ¨ En los Capítulos 3 y 4 de este folleto, explicamos qué servicios médicos están cubiertos

para usted, cualquier restricción que se aplique a su cobertura y las reglas que debe seguir para recibir los servicios médicos cubiertos.

¨ Para obtener detalles sobre su cobertura de medicamentos recetados de la Parte D, consulte los Capítulos 5 y 6 de este folleto y la Lista de medicamentos (Drug List) de nuestro plan. Estos capítulos, junto con la Lista de medicamentos (Drug List), le indican qué medicamentos están cubiertos y explican las reglas que debe seguir y las restricciones que se aplican a su cobertura para ciertos medicamentos.

¨ Si tiene preguntas sobre las reglas o restricciones, llame a Servicio a los Miembros (los números de teléfono están impresos al reverso de este folleto).

· Información sobre por qué algo no está cubierto y lo que puede hacer sobre esto. ¨ Si un servicio médico o medicamento de la Parte D no está cubierto para usted o si su

cobertura está limitada de alguna manera, puede pedirnos que le demos una explicación por escrito. Tiene el derecho a que le demos esta explicación incluso si recibió el servicio médico o medicamento de un proveedor o farmacia fuera de la red.

¨ Si no está satisfecho o si no está de acuerdo con la decisión que tomamos sobre qué atención médica o medicamento de la Parte D está cubierto para usted, tiene el derecho a pedirnos que cambiemos la decisión. Puede pedirnos que cambiemos de decisión a través de una apelación. Para obtener detalles sobre qué puede hacer si algo no está cubierto para usted de la manera en que cree que debería estar cubierto, consulte el Capítulo 9 de este folleto. Ese capítulo le da detalles sobre cómo presentar una apelación si desea que



cambiemos nuestra decisión. (En el Capítulo 9 también se explica cómo presentar una queja informal sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera y otras inquietudes.)

¨ Si desea pedirnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted recibió por atención médica o por un medicamento recetado de la Parte D, consulte el Capítulo 7 de este folleto.

Sección 1.6 Debemos apoyar su derecho a tomar decisiones sobre su atención

Usted tiene el derecho a conocer sus opciones de tratamiento y a participar en la toma de decisiones sobre su atención médica Tiene el derecho a recibir información completa de los médicos y otros proveedores de atención médica cuando vaya a recibir atención médica. Los proveedores deben explicarle su afección médica y sus opciones de tratamiento de tal manera que usted comprenda.

También tiene el derecho a tener una participación total en la toma de decisiones sobre su atención médica. Para ayudarlo a tomar decisiones con sus médicos sobre qué tratamiento es mejor para usted, sus derechos incluyen los siguientes:

· El derecho a saber todo sobre sus opciones. Esto significa que tiene el derecho a que se le diga todo sobre las opciones de tratamiento que se recomiendan para su afección, sin importar su costo ni si están cubiertas por nuestro plan. También incluye que se le hable sobre los programas que ofrece nuestro plan para ayudar a los miembros a administrar sus medicamentos y a usarlos de manera segura.

· El derecho a saber sobre los riesgos. Tiene el derecho a que se le hable sobre cualquier riesgo que pueda tener su atención. Se le debe decir con anticipación si cualquier atención médica o tratamiento propuesto es parte de un experimento de investigación. Siempre tiene la opción de rechazar cualquier tratamiento experimental.

· El derecho a decir "no". Tiene el derecho a rechazar cualquier tratamiento que se le recomiende. Esto incluye el derecho a irse de un hospital u otro tipo de centro médico, incluso si su médico le aconseja que no lo haga. También tiene el derecho a dejar de tomar sus medicamentos. Desde luego, si rechaza el tratamiento o deja de tomar un medicamento, usted acepta la responsabilidad total por lo que le pueda pasar a su cuerpo como consecuencia.

· El derecho a recibir una explicación si se le niega la cobertura de atención. Tiene el derecho a recibir una explicación de nosotros si un proveedor le niega la atención que usted considera que debe recibir. Para recibir esta explicación, deberá pedirnos una decisión de cobertura. En el Capítulo 9 se le explica cómo solicitarnos una decisión de cobertura.

Tiene el derecho a dar instrucciones sobre lo que debe hacerse si es incapaz de tomar las decisiones médicas usted mismo A veces, las personas se vuelven incapaces de tomar decisiones sobre la atención médica por sí mismas debido a accidentes o enfermedades graves. Tiene el derecho a expresar qué desea que suceda si se encuentra en esta situación. Esto significa que, si así lo desea, puede:

· Llenar un formulario por escrito con el fin de darle a alguien la autoridad legal para tomar decisiones médicas por usted si algún día se vuelve incapaz de tomarlas usted mismo.


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· Dar a sus médicos instrucciones por escrito sobre cómo desea que manejen su atención médica si algún día se vuelve incapaz de tomar decisiones usted mismo.

Los documentos legales que puede usar para dar sus instrucciones por adelantado en estas situaciones se llaman "instrucciones por anticipado". Hay diferentes tipos de instrucciones por anticipado y diferentes maneras de llamarles. Los documentos llamados "testamento vital" y "poder legal para atención médica" son ejemplos de instrucciones por anticipado.

Si desea usar una "instrucción por anticipado" para dar sus instrucciones, debe hacer lo siguiente:

· Obtenga el formulario. Si desea hacer una instrucción por anticipado, puede obtener un formulario de su abogado, de un trabajador social o de una tienda donde vendan artículos para oficina. A veces puede obtener formularios de instrucciones por anticipado de organizaciones que den información sobre Medicare a la gente. También puede llamar a Servicio a los Miembros para pedir los formularios (los números de teléfono están impresos al reverso de este folleto).

· Llene y firme el formulario. Sin importar dónde obtenga este formulario, recuerde que es un documento legal. Tal vez quiera que un abogado lo ayude a prepararlo.

· Entregue copias a las personas adecuadas. Debe darle una copia del formulario a su médico y a la persona que usted indique en el formulario que tomará las decisiones si usted no puede. Tal vez también quiera darle copias a sus familiares o amigos cercanos. Asegúrese de guardar una copia en su casa.

Lleve una copia al hospital si ya sabe que será hospitalizado y ha firmado las instrucciones por anticipado.

· Cuando ingrese al hospital le preguntarán si firmó un formulario de instrucciones por anticipado y si lo tiene consigo.

· Si no ha firmado un formulario de instrucciones por anticipado, en el hospital hay formularios disponibles y le preguntarán si quiere firmar uno.

Recuerde: usted decide si quiere llenar un formulario de instrucciones por anticipado (y también si quiere firmar uno cuando esté en el hospital). La ley indica que nadie puede negarle atención ni discriminarlo porque usted haya firmado o no haya firmado un formulario de instrucciones por anticipado.

¿Qué pasa si no se siguen sus instrucciones? Si usted firmó un formulario de instrucciones por anticipado y considera que un médico o un hospital no siguieron las instrucciones que allí se indican, usted puede presentar una queja informal ante el Departamento de Recursos Humanos de Georgia (Georgia Department of Human Resources). Puede llamar al Departamento de Recursos Humanos de Georgia al 404-657-5319.



Sección 1.7 Usted tiene derecho a presentar quejas y pedir que reconsideremos nuestra decisión

El Capítulo 9 de este folleto le indica qué puede hacer si tiene un problema o una inquietud acerca de su atención o servicios cubiertos. Ese capítulo le explica en detalle la forma de tratar todo tipo de problemas y quejas informales.

Lo que necesita hacer para darle seguimiento a un problema o una inquietud depende de la situación, como se explica en el Capítulo 9. Tal vez necesite pedirnos que tomemos una decisión de cobertura, presentar una apelación para que cambiemos una decisión de cobertura o presentar una queja informal. Tenemos la obligación de tratarlo con imparcialidad cuando pida una decisión de cobertura o presente una apelación o una queja informal. Tiene derecho a recibir un resumen de la información sobre las apelaciones y las quejas informales que otros miembros presentaron ante nuestro plan en el pasado. Para obtener esta información, llame a Servicio a los Miembros (los números de teléfono están impresos al reverso de este folleto).

Sección 1.8 ¿Qué puede hacer si considera que está siendo tratado de manera injusta o no se están respetando sus derechos?

Llame a la Oficina de Derechos Civiles si su problema está relacionado con la discriminación Si considera que ha sido tratado injustamente o que sus derechos no han sido respetados debido a su raza, discapacidad, religión, sexo, salud, origen étnico, credo (creencias), edad o país de origen, llame a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Recursos Humanos al 1-800-368-1019 o a la línea TTY al 1-800-537-7697, o a la Oficina de Derechos Civiles local (Office for Civil Rights).

¿El problema está relacionado con otra cosa? Si considera que recibió un trato injusto o que sus derechos no fueron respetados, pero no fue discriminado, puede obtener ayuda para solucionar su problema: · Puede llamar a Servicio a los Miembros (los números de teléfono están impresos al reverso

de este folleto). · Puede llamar al Programa Estatal de Asistencia de Seguros de Salud. Consulte la Sección 3

del Capítulo 2 para obtener los detalles sobre esta organización y su información de contacto. · O puede llamar a Medicare al 1-800-633-4227, las 24 horas del día, los siete días de la

semana. Los usuarios de la línea TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Sección 1.9 Cómo obtener más información acerca de sus derechos

Estos son algunos lugares donde puede obtener más información acerca de sus derechos: · Puede llamar a Servicio a los Miembros (los números de teléfono están impresos al reverso de

este folleto).


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· Puede llamar al Programa Estatal de Asistencia de Seguros de Salud. Consulte la Sección 3 del Capítulo 2 para obtener los detalles sobre esta organización y su información de contacto.

· Puede llamar a Medicare: ¨ Puede visitar el sitio web de Medicare para leer o descargar la publicación "Sus derechos y

protecciones de Medicare" ("Your Medicare Rights & Protections"). (Esta publicación está disponible en http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/10112.pdf).

¨ También puede llamar al 1-800-633-4227, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de la línea TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Sección 1.10 Información sobre las evaluaciones de nuevas tecnologías

El acelerado cambio de la tecnología afecta la atención médica y la medicina tanto como a cualquier otra industria. Para determinar si un avance médico ofrece beneficios a largo plazo, nuestro plan vigila y evalúa cuidadosamente las nuevas tecnologías antes de incluirlas como beneficios cubiertos. Estas tecnologías incluyen procedimientos médicos, dispositivos médicos y nuevos medicamentos.

SECCIÓN 2. Usted tiene algunas responsabilidades por ser miembro de nuestro plan

Sección 2.1 ¿Cuáles son sus responsabilidades?

A continuación se incluye una lista de lo que debe hacer como miembro de nuestro plan. Si tiene alguna pregunta, llame a Servicio a los Miembros (los números de teléfono están impresos al reverso de este folleto). Estamos aquí para ayudarle.

· Conozca qué servicios están cubiertos y las reglas que debe seguir para obtenerlos. Use este folleto de Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) para saber qué está cubierto para usted y las reglas que debe seguir para obtener sus servicios cubiertos. ¨ Los Capítulos 3 y 4 explican los detalles de sus servicios médicos, incluido lo que está

cubierto, lo que no está cubierto, las reglas que debe seguir y lo que debe pagar. ¨ Los Capítulos 5 y 6 explican los detalles de su cobertura para los medicamentos recetados

de la Parte D. · Debe decirnos si tiene alguna otra cobertura de seguro médico o de medicamentos recetados

además de nuestro plan. Llame a Servicio a los Miembros para informarnos (los números de teléfono están impresos al reverso de este folleto). ¨ Tenemos la obligación de seguir las reglas establecidas por Medicare para asegurarnos de

que usted esté usando toda su cobertura combinada cuando obtiene sus servicios cubiertos de nuestro plan. A esto se le llama "coordinación de beneficios" porque implica coordinar los beneficios de salud y de medicamentos que obtiene de nosotros con todos los beneficios de salud y medicamentos que están disponibles para usted. Le ayudaremos a coordinar sus beneficios. (Para obtener más información acerca de la coordinación de beneficios, consulte la Sección 7 del Capítulo 1.)



· Informe a su médico y a otros proveedores de atención médica que usted está inscrito en nuestro plan. Muestre su tarjeta de membresía del plan siempre que obtenga atención médica o medicamentos recetados de la Parte D.

· Sus médicos y otros proveedores pueden ayudarlo mejor cuando proporciona información, hace preguntas y da continuidad a su atención. ¨ Debe conocer lo más posible acerca de sus problemas de salud y dar toda la información

necesaria acerca de usted y de su salud para ayudar a que sus médicos y otros proveedores de atención médica le brinden la mejor atención. Debe seguir las instrucciones y los planes de tratamiento que acordó con sus médicos.

¨ Asegúrese de que sus médicos sepan cuáles son todos los medicamentos que está tomando, incluidos los medicamentos de venta sin receta, las vitaminas y los suplementos.

¨ Asegúrese de preguntar todas sus dudas. Sus médicos y otros proveedores de atención médica deben explicarle las cosas de manera que usted pueda comprender. Si hace alguna pregunta y no comprende la respuesta que recibe, vuelva a preguntar.

· Trate a los demás con consideración. Contamos con que todos nuestros miembros respeten los derechos de los demás pacientes. También esperamos que usted se comporte de una manera que ayude al buen funcionamiento del consultorio de su médico, del hospital y de otras oficinas.

· Pague lo que debe. Como miembro del plan, usted es responsable de los siguientes pagos: ¨ Usted debe pagar sus primas del plan para continuar siendo miembro de nuestro plan

(consulte la Sección 4.1 del Capítulo 1). ¨ Para poder cumplir los requisitos de nuestro plan, usted debe tener Medicare Parte A y

Medicare Parte B. Por esa razón, algunos miembros del plan deben pagar una prima por Medicare Parte A y la mayoría de los miembros del plan deben pagar una prima por Medicare Parte B para continuar siendo miembros de nuestro plan.

¨ Por la mayoría de sus servicios médicos y medicamentos cubiertos por nuestro plan, usted debe pagar su parte del costo cuando recibe el servicio o el medicamento. Puede ser un copago (monto fijo) o un coseguro (porcentaje del costo total). El Capítulo 4 le indica lo que debe pagar por sus servicios médicos. El Capítulo 6 le indica lo que debe pagar por sus medicamentos recetados de la Parte D.

¨ Si recibe servicios médicos o medicamentos que no estén cubiertos por nuestro plan ni por otro seguro que tenga, usted debe pagar el costo total.

¨ Si usted no está de acuerdo con nuestra decisión de denegar la cobertura de un servicio o un medicamento, puede presentar una apelación. Para obtener información acerca de cómo presentar una apelación, consulte el Capítulo 9 de este folleto.

¨ Si se le solicita pagar una penalización por inscripción tardía, debe pagar la penalización para continuar siendo miembro de nuestro plan.

¨ Si se le solicita pagar una cantidad adicional por la Parte D debido a sus ingresos anuales, debe pagar la cantidad adicional directamente al gobierno para seguir siendo miembro de nuestro plan.

· Avísenos si se cambia de domicilio. Es importante que nos avise de inmediato si se va a cambiar de domicilio. Llame a Servicio a los Miembros (los números de teléfono están impresos al reverso de este folleto).


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¨ Si usted se cambia a un domicilio que está fuera de nuestra área de servicio, no puede continuar siendo miembro de nuestro plan. (El Capítulo 1 le informa sobre nuestra área de servicio). Podemos ayudarle a investigar si su nuevo domicilio se encuentra fuera de nuestra área de servicio. Si se muda fuera de nuestra área de servicio, usted contará con un periodo de inscripción especial durante el cual podrá inscribirse a cualquier plan de Medicare que esté disponible en su nueva área. Podemos decirle si tenemos un plan en su nueva área.

¨ Necesita informarnos su nuevo domicilio aunque se encuentre dentro de nuestra área de servicio para mantener actualizado su registro de membresía y saber cómo comunicarnos con usted.

¨ Si se muda, también es importante informar al Seguro Social (o a la Junta de Jubilación para Ferroviarios). Los teléfonos e información de contacto de estas organizaciones se encuentran en el Capítulo 2.

· Para responder sus preguntas o inquietudes, llame a Servicio a los Miembros. También nos dará gusto escuchar sus sugerencias para mejorar nuestro plan. ¨ Los números de teléfono y los horarios de atención de Servicio a los Miembros están

impresos al reverso de este folleto. ¨ Consulte el Capítulo 2 para obtener más información sobre cómo comunicarse con nosotros

y conocer nuestra dirección de correo.

Evidencia de Cobertura de 2014 para Senior Advantage Capítulo 9. Qué hacer en caso de tener un problema o una queja informal (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas informales) 145


CAPÍTULO 9. Qué hacer en caso de tener un problema o una queja informal (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas informales)

Antecedentes 148


Sección 1.1 Qué hacer en caso de tener un problema o una inquietud .................................. 148

Sección 1.2 ¿Qué pasa con los términos legales? .................................................................. 148

SECCIÓN 2. Puede obtener ayuda de organizaciones del gobierno que no tienen relación con nosotros ........................................................ 149

Sección 2.1 Dónde obtener más información y asistencia personalizada .............................. 149

SECCIÓN 3. ¿Qué proceso debe usar para solucionar su problema? ................ 149

Sección 3.1 ¿Debe usar el proceso de decisiones de cobertura y apelaciones? ¿O debe usar el proceso de presentación de quejas informales? ........................ 149

Decisiones de cobertura y apelaciones 150

SECCIÓN 4. Guía de información básica sobre decisiones de cobertura y apelaciones. ...................................................................................... 150

Sección 4.1 Cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones: panorama general .............................................................................................. 150

Sección 4.2 Cómo obtener ayuda cuando solicita una decisión de cobertura o presenta una apelación ...................................................................................................... 151

Sección 4.3 ¿Qué sección de este capítulo ofrece detalles acerca de la situación en que usted se encuentra? ................................................................................. 152

SECCIÓN 5. Su atención médica: cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación ................................................. 153

Sección 5.1 Esta sección le dice qué hacer si tiene problemas para obtener cobertura de atención médica o si desea que le devolvamos nuestra parte de los costos de su atención .......................................................................................... 153

Sección 5.2 Paso a paso: cómo solicitar una decisión de cobertura (cómo solicitar que autoricemos o proporcionemos la cobertura para la atención médica que desea) ........................................................................................................... 154


kp.org

Sección 5.3 Paso por paso: cómo presentar una Apelación de Primer Nivel (cómo solicitar una revisión para una decisión de cobertura de atención médica tomada por nuestro plan) .................................................................................... 157

Sección 5.4 Paso a paso: cómo presentar una Apelación de Segundo Nivel ........................ 160

Sección 5.5 ¿Qué sucede si usted nos solicita que paguemos nuestra parte de los costos de una factura que recibió por atención médica? .................................... 162

SECCIÓN 6. Sus medicamentos recetados de la Parte D: cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación ..................... 163

Sección 6.1 Esta sección le indica qué hacer si tiene problemas para obtener un medicamento de la Parte D o si desea que le reembolsemos un medicamento de la Parte D ................................................................................. 163

Sección 6.2 ¿Qué es una excepción? ..................................................................................... 165

Sección 6.3 Cosas importantes que hay que saber sobre la solicitud de excepciones .......... 167

Sección 6.4 Paso por paso: cómo solicitar una decisión de cobertura, incluida una excepción ............................................................................................................ 167

Sección 6.5 Paso por paso: cómo presentar una Apelación de Primer Nivel (cómo solicitar una revisión para una decisión de cobertura tomada por nuestro plan) ................................................................................................. 170

Sección 6.6 Paso a paso: cómo presentar una Apelación de Segundo Nivel ......................... 173

SECCIÓN 7. Cómo solicitarnos una cobertura de hospitalización más larga si considera que su médico le da de alta muy pronto ............ 175

Sección 7.1 Durante su estancia como paciente hospitalizado, usted recibirá una notificación escrita por parte de Medicare que le indicará sus derechos ........... 175

Sección 7.2 Paso a paso: cómo presentar una Apelación de Primer Nivel para cambiar su fecha de alta hospitalaria ................................................................................ 176

Sección 7.3 Paso a paso: cómo presentar una Apelación de Segundo Nivel para cambiar su fecha de alta hospitalaria .................................................................. 179

Sección 7.4 ¿Qué ocurre si usted no presenta a tiempo su Apelación de Primer Nivel? ...... 180

SECCIÓN 8. Cómo solicitarnos que sigamos cubriendo determinados servicios médicos si considera que su cobertura termina demasiado pronto ................................................................................ 183

Sección 8.1 Esta sección únicamente trata sobre tres servicios: servicios de atención de salud domiciliaria, servicios de atención en centros de enfermería especializada y servicios recibidos en un CORF ................................................ 183

Sección 8.2 Le informaremos con antelación cuando su cobertura esté por terminar .......... 183



Sección 8.3 Paso a paso: cómo presentar una Apelación de Primer Nivel para que nuestro plan cubra su atención por más tiempo.................................................. 184

Sección 8.4 Paso a paso: cómo presentar una Apelación de Segundo Nivel para que nuestro plan cubra su atención por más tiempo.................................................. 186

Sección 8.5 ¿Qué ocurre si usted no presenta a tiempo su Apelación de Primer Nivel? ...... 187

SECCIÓN 9. Presentar su apelación en el Tercer Nivel y en los niveles posteriores .............................................................................. 190

Sección 9.1 Tercer, Cuarto y Quinto Nivel de las apelaciones de servicios médicos ........... 190

Sección 9.2 Apelaciones de Tercer, Cuarto y Quinto Nivel y apelaciones de medicamentos de la Parte D ............................................................................... 191

Presentar quejas 193

SECCIÓN 10. Cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente u otras inquietudes .......................................................................................... 193

Sección 10.1 ¿De qué tipo de problemas se encarga el proceso de quejas? .......................... 193

Sección 10.2 El nombre formal para "presentar una queja" es "presentar un motivo para quejarse" .................................................................................................... 195

Sección 10.3 Paso a paso: cómo presentar una queja ............................................................ 195

Sección 10.4 Usted también puede presentar una queja sobre la calidad de la atención a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad ..................................... 196

Sección 10.5 También puede informarle a Medicare sobre su queja ..................................... 197


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Antecedentes


Sección 1.1 Qué hacer en caso de tener un problema o una inquietud

Este capítulo explica los dos tipos de procesos que puede usar para manejar sus problemas y sus inquietudes:

· Para algunos tipos de problemas, usted debe usar el proceso de decisiones de cobertura y apelaciones.

· Para otros tipos de problemas, debe usar el proceso para presentar quejas informales.

Medicare ha aprobado ambos procesos. Para garantizar un trato justo y oportuno de sus problemas, cada proceso cuenta con normas, procedimientos y plazos que se aplican tanto a usted como a nosotros.

¿Cuál debe usar? Eso depende del tipo de problema que usted tenga. En la Sección 3 se encuentra una guía que le ayudará a identificar el proceso correcto que debe usar.

Sección 1.2 ¿Qué pasa con los términos legales?

Este capítulo explica los términos legales y técnicos para algunas de las reglas, los procedimientos y los tipos de plazos. La mayoría de la gente no está familiarizada con muchos de estos términos y pueden ser difíciles de entender.

Este capítulo explica los procedimientos y las reglas legales con palabras sencillas, en lugar de ciertos términos legales, para que sean fáciles de comprender. Por ejemplo, este capítulo usualmente dice "presentar una queja informal" en vez de "registrar un agravio", "decisión de cobertura" en vez de "determinación de la organización" o "determinación de cobertura", y "Organización de Revisión Independiente" ("Independent Review Organization") en vez de "Entidad de Revisión Independiente" ("Independent Review Entity"). También usa el menor número de abreviaciones posible.

Sin embargo, puede ser útil y algunas veces muy importante que usted conozca los términos legales correctos para su situación. Saber qué términos usar puede ayudarle a comunicar su problema de forma más clara y precisa, y a obtener la ayuda y la información adecuadas que necesita para su caso en particular. Para ayudarlo a saber cuáles términos usar, incluimos los términos legales cuando le damos más información sobre cómo manejar tipos de situaciones específicas.



SECCIÓN 2. Puede obtener ayuda de organizaciones del gobierno que no tienen relación con nosotros

Sección 2.1 Dónde obtener más información y asistencia personalizada

A veces puede resultar difícil iniciar y llevar adelante un proceso para solucionar un problema, sobre todo si usted no se siente bien o no tiene mucha energía. En otras ocasiones, es posible que simplemente no tenga los conocimientos necesarios para seguir adelante.

Solicite ayuda a una organización independiente del gobierno Si bien estamos siempre dispuestos a ofrecerle ayuda, es posible que en algunas situaciones también quiera obtener ayuda o consejos de alguien que no está relacionado con nosotros. Siempre puede llamar al Programa Estatal de Asistencia de Seguros de Salud (SHIP). Este programa del gobierno cuenta con asesores capacitados en todos los estados, y no tiene relación con nosotros ni con ninguna compañía de seguros o plan de salud. Estos asesores puede ayudarle a entender qué proceso usar para solucionar su problema. También pueden responder sus preguntas, brindarle más información y darle consejos sobre lo que debe hacer.

Los servicios de los consejeros del SHIP son gratuitos. La Sección 3 de Capítulo 2 de este folleto indica los números de teléfono.

También puede solicitar ayuda e información a Medicare Si necesita información y ayuda para solucionar un problema, puede comunicarse a Medicare. Hay dos formas para obtener información directamente de Medicare:

· Puede llamar al 1-800-633-4227 las 24 horas del día, los siete días de la semana. Los usuarios de la línea TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

· Puede visitar el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov).

SECCIÓN 3. ¿Qué proceso debe usar para solucionar su problema?

Sección 3.1 ¿Debe usar el proceso de decisiones de cobertura y apelaciones? ¿O debe usar el proceso de presentación de quejas informales?

Si tiene un problema o una inquietud, solo debe leer las partes de este capítulo que se apliquen a su situación. La guía que se encuentra a continuación le ayudará.


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Para saber qué parte de este capítulo le ayudará con su problema o inquietud específicos, COMIENCE AQUÍ.

¿Su problema o inquietud está relacionado con los beneficios o la cobertura? (Por ejemplo, problemas relacionados con la cobertura de un tipo de atención médica o medicamentos recetados específicos, la forma en que están cubiertos y los problemas relacionados con el pago de la atención médica o medicamentos recetados.)

Sí, tengo un problema con los beneficios o con la cobertura.

▼ Consulte la siguiente sección de este capítulo, Sección 4: "Guía de información básica sobre decisiones de cobertura y apelaciones".

No, mi problema no está relacionado con los beneficios ni con la cobertura.

▼ Pase a la Sección 10 al final de este capítulo: "Cómo presentar una queja informal sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente u otras inquietudes".

Decisiones de cobertura y apelaciones

SECCIÓN 4. Guía de información básica sobre decisiones de cobertura y apelaciones.

Sección 4.1 Cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones: panorama general

Con el proceso de decisiones de cobertura y apelaciones se solucionan los problemas relacionados con sus beneficios y cobertura de sus servicios médicos y medicamentos recetados, por ejemplo, los problemas relacionados con el pago. Este es el proceso que debe usar cuando quiera saber si algo está cubierto o no y la forma en que algo está cubierto.

Cómo solicitar decisiones de cobertura Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos acerca de sus beneficios y cobertura o acerca del monto que pagaremos por sus servicios médicos o por sus medicamentos. Por ejemplo, su médico de la red toma una decisión (favorable) sobre la cobertura para usted siempre que usted recibe atención médica de él o ella o si su médico de la red lo remite a un médico especialista. Usted o su doctor también pueden comunicarse con nosotros y solicitar una decisión de cobertura, en caso de que su médico no esté seguro si un servicio médico específico está cubierto o se niegue a proporcionar la atención médica que usted cree que necesita. En otras



palabras, si desea saber si cubriremos un servicio médico antes de que lo reciba, puede solicitarnos que tomemos una decisión de cobertura.

También estamos tomando una decisión de cobertura para usted cuando determinamos qué tiene cobertura para usted y cuánto pagamos nosotros: En algunos casos, podemos decidir que un servicio o medicamento no está cubierto o que ya no está cubierto por Medicare para usted. Si usted no está de acuerdo con esta decisión de cobertura, puede presentar una apelación.

Cómo presentar una apelación Si tomamos una decisión de cobertura y usted no está de acuerdo, puede "apelar" la decisión. Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hemos tomado.

Cuando usted presente una apelación, revisaremos la decisión tomada para analizar si se siguieron todas las reglas correctamente. Revisores distintos a los que tomaron la decisión original desfavorable evaluarán su apelación. Cuando hayamos completado la revisión, le daremos a conocer nuestra decisión.

Si respondemos negativamente a toda o a parte de su Apelación de Primer Nivel, puede pasar a la Apelación de Segundo Nivel. La Apelación de Segundo Nivel es realizada por una organización independiente, que no está relacionada con nosotros. (En algunas situaciones, su caso se enviará automáticamente a la organización independiente como Apelación de Segundo Nivel. Le informaremos si esto sucede. En otras situaciones, usted tendrá que solicitar la Apelación de Segundo Nivel). Si usted no está satisfecho con la decisión de la Apelación de Segundo Nivel, puede pasar a varios niveles más de apelación.

Sección 4.2 Cómo obtener ayuda cuando solicita una decisión de cobertura o presenta una apelación

¿Necesita ayuda? Si desea solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación, le recomendamos los siguientes recursos:

· Puede llamar a Servicio a los Miembros (los números de teléfono están impresos al reverso de este folleto).

· Para obtener ayuda gratuita de una organización independiente que no esté relacionada con nuestro plan, comuníquese a su Programa Estatal de Asistencia de Seguros de Salud (consulte la Sección 2 de este capítulo).

· Su médico puede presentar una solicitud por usted. ¨ Para asuntos de atención médica, su médico puede solicitar una decisión de cobertura o una

apelación de Primer Nivel por usted. Si su apelación de Primer Nivel es denegada, será enviada al Segundo Nivel automáticamente. Debe designar a su médico como su representante para solicitar una apelación que vaya más allá del Segundo Nivel.

¨ Para los asuntos relacionados con los medicamentos recetados de la Parte D, su médico u otra persona que recete puede solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación de Primer Nivel o Segundo Nivel por usted. Para solicitar una apelación después del


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Segundo Nivel, su médico u otra persona que recete debe ser designado como su representante.

· Puede pedirle a alguien que lo represente. Si lo desea, puede designar a otra persona para que actúe como su "representante" para solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación. ¨ Es posible que alguien ya tenga la autorización legal para actuar como su representante

según la ley estatal. ¨ Si usted desea que un amigo, un familiar, su médico, otro proveedor u otra persona sea su

representante, llame a Servicio a los Miembros (los números de teléfono están impresos al reverso de este folleto) y pida un formulario de "Designación de representante". (El formulario también está disponible en el sitio web de Medicare en http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf.) El formulario da a esa persona permiso para representarlo a usted. Debe estar firmado por usted y por la persona que usted desea que lo represente. Debe entregarnos una copia del formulario firmado.

· Usted también tiene derecho de contratar a un abogado para que lo represente. Puede contactar a su propio abogado u obtener el nombre de un abogado del colegio de abogados local o de otro servicio de remisiones. También existen grupos que le prestarán servicios legales gratuitos si usted cumple los requisitos. Sin embargo, contratar un abogado no es un requisito para solicitar algún tipo de decisión de cobertura o apelar una decisión.

Sección 4.3 ¿Qué sección de este capítulo ofrece detalles acerca de la situación en que usted se encuentra?

Hay cuatro tipos diferentes de situaciones en las que se usan decisiones de cobertura y apelaciones. Como las reglas y los plazos aplicables dependen de cada situación, incluimos información detallada de cada una en una sección aparte:

· La Sección 5 de este capítulo: "Su atención médica: cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación".

· La Sección 6 de este capítulo: "Sus medicamentos recetados de la Parte D: cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación".

· La Sección 7 de este capítulo: "Cómo solicitarnos una cobertura de hospitalización más larga si considera que su médico le da de alta muy pronto".

· La Sección 8 de este capítulo: "Cómo solicitarnos que continuemos cubriendo determinados servicios médicos si considera que su cobertura termina muy pronto" (solo se aplica a estos servicios: atención de salud domiciliaria, atención en un centro de enfermería especializada y Centro de Rehabilitación Integral para Pacientes Externos [CORF]).

Si no está seguro de cuál es la sección que debe usar, llame a Servicio a los Miembros (los números de teléfono están impresos al reverso de este folleto). También puede obtener ayuda o información de organizaciones gubernamentales, por ejemplo, de su Programa Estatal de Asistencia de Seguros de Salud (en la Sección 3 del Capítulo 2 de este folleto se encuentran los números de teléfono de este programa).



SECCIÓN 5. Su atención médica: cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación

? ¿Leyó la Sección 4 de este capítulo ("Guía de información básica sobre decisiones de cobertura y apelaciones")? Si no lo hizo, podría ser conveniente que lo hiciera antes de empezar esta sección.

Sección 5.1 Esta sección le dice qué hacer si tiene problemas para obtener cobertura de atención médica o si desea que le devolvamos nuestra parte de los costos de su atención

Esta sección trata sobre los beneficios para la atención médica y los servicios. Estos beneficios se describen en el Capítulo 4 de este folleto: "Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)". Para simplificar, generalmente nos referimos a "cobertura de atención médica" o "atención médica" en el resto de esta sección, en vez de repetir "atención médica o tratamiento o servicios" cada vez.

Esta sección le dice qué puede hacer si se encuentra en una de las cinco situaciones siguientes:

1. Usted no recibe determinada atención médica que desea y considera que esta atención está cubierta por nuestro plan.

2. No aprobamos la atención médica que su médico u otro proveedor quiere proporcionarle, y usted considera que esta atención está cubierta por nuestro plan.

3. Usted recibió atención o servicios médicos que considera que nuestro plan debería cubrir, pero le hemos dicho que no pagaremos por esa atención.

4. Usted recibió y pagó por atención médica o servicios que considera que nosotros deberíamos cubrir, y desea solicitar al plan que le reembolse por esta atención.

5. Se le ha informado que la cobertura de determinada atención médica que usted recibe, que aprobamos previamente, será reducida o suspendida, y usted considera que reducir o suspender esta atención podría dañar su salud.

Nota: Si la cobertura que hemos suspendido es para atención hospitalaria, atención de salud domiciliaria, atención en un centro de enfermería especializada o servicios de un Centro de Rehabilitación Integral para Pacientes Externos (CORF), debe leer una sección aparte de este capítulo, ya que se aplican reglas especiales para este tipo de atención. A continuación le indicamos qué debe leer en esas situaciones:

· La Sección 7 del Capítulo 9: "Cómo solicitarnos una cobertura de hospitalización más larga si considera que su médico le da de alta muy pronto".

· Sección 8 del Capítulo 9: "Cómo puede pedirnos que sigamos cubriendo ciertos servicios médicos si considera que su cobertura terminó demasiado pronto". Esta sección únicamente trata sobre tres servicios: servicios de atención de salud domiciliaria, servicios de atención en


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centros de enfermería especializada y servicios en un Centro de Rehabilitación Integral para Pacientes Externos (CORF).

Para todas las demás situaciones en que le informen que la atención médica que recibe será suspendida, use esta sección (Sección 5) como guía para saber qué debe hacer.

¿Cuál de estas situaciones se aplica a su caso?

Si se encuentra en esta situación: Esto es lo que puede hacer:

¿Desea saber si cubriremos o no la atención médica o los servicios que desea?

Usted puede solicitar que tomemos una decisión de cobertura para usted. Vaya a la siguiente sección de este capítulo, la Sección 5.2.

¿Ya le informamos que no cubriremos o pagaremos por un servicio médico como usted desea que lo hagamos?

Puede presentar una apelación. (Esto significa que nos solicita que reconsideremos la decisión.) Pase a la Sección 5.3 de este capítulo.

¿Desea que le devolvamos el monto por la atención o los servicios médicos que usted ya recibió y pagó?

Puede enviarnos la factura. Consulte la Sección 5.5 de este capítulo.

Sección 5.2 Paso a paso: cómo solicitar una decisión de cobertura (cómo solicitar que autoricemos o proporcionemos la cobertura para la atención médica que desea)

Términos legales

Cuando una decisión de cobertura involucra su atención médica, se denomina "determinación de la organización".

Paso 1: usted nos pide que tomemos una decisión de cobertura sobre la atención médica que solicita. Si necesita una respuesta rápida debido a su estado de salud, debe solicitarnos una "decisión de cobertura rápida".

Términos legales

Una "decisión de cobertura rápida" se denomina "determinación de cobertura acelerada".



Cómo solicitar cobertura para la atención médica que desea · Primero llámenos, escríbanos o envíenos un fax con la solicitud de que autoricemos o le

proporcionemos cobertura para la atención médica que desea. Usted, su médico o su representante pueden hacer esto.

· Para obtener más detalles sobre cómo contactarnos, consulte la Sección 1 del Capítulo 2 y busque la sección que se llama "Cómo contactarnos cuando solicita una decisión de cobertura sobre su atención médica o los medicamentos recetados de la Parte D".

Por lo general, usamos un plazo estándar para tomar la decisión Usaremos un plazo "estándar" para tomar nuestra decisión, a menos que hayamos acordado responderle en un plazo "rápido". Una decisión de cobertura estándar significa que le daremos una respuesta en un plazo de 14 días a partir de que recibamos su solicitud.

· Sin embargo, podemos tardar hasta 14 días calendario más si usted solicita más tiempo o si necesitamos información (como la historia clínica de proveedores fuera de la red) que pueda beneficiarlo. Si decidimos tardarnos más días para tomar la decisión, se lo comunicaremos por escrito.

· Si usted considera que no debemos tomarnos días adicionales, puede presentar una "queja rápida informal" sobre nuestra decisión de tomarnos días adicionales. Cuando presente una queja rápida informal, le responderemos en un plazo de 24 horas. (El proceso para presentar una queja informal es diferente del que se usa para solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones. Para obtener más información acerca del proceso para presentar quejas informales, incluidas las quejas rápidas informales, consulte la Sección 10 de este capítulo).

Si su estado de salud lo requiere, pídanos que le demos una "decisión de cobertura rápida" · Una decisión de cobertura rápida significa que le responderemos en 72 horas.

¨ Sin embargo, podemos tardar hasta 14 días calendario más si notamos que hace falta información que podría beneficiarlo (como historias clínicas de proveedores fuera de la red), o si necesita tiempo para enviarnos información para la revisión. Si decidimos tardarnos más días para tomar la decisión, se lo comunicaremos por escrito.

¨ Si usted considera que no debemos tomarnos días adicionales, puede presentar una "queja rápida informal" sobre nuestra decisión de tomarnos días adicionales. (Para obtener más información acerca del proceso para presentar quejas informales, incluidas las quejas rápidas informales, consulte la Sección 10 de este capítulo.) Nos comunicaremos con usted una vez que hayamos tomado la decisión.

· Para obtener una decisión de cobertura rápida, debe cumplir dos requisitos: ¨ Puede obtener una decisión de cobertura rápida solo si está solicitando cobertura para

atención médica que aún no ha recibido. (No puede obtener una decisión de cobertura rápida si la solicitud es para el pago de atención médica que ya recibió).

¨ Puede obtener una decisión de cobertura rápida solo si el uso de los plazos estándar podría afectar gravemente su salud o dañar su capacidad de llevar a cabo sus funciones de forma normal.


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· Si su médico nos dice que por su salud se requiere una "decisión de cobertura rápida", automáticamente accederemos a darle una decisión de cobertura rápida.

· Si solicita una decisión de cobertura rápida por su cuenta, sin el apoyo de su médico, nosotros decidiremos si su estado de salud requiere que le demos una decisión de cobertura rápida. ¨ Si decidimos que su afección médica no cumple los requisitos para obtener una decisión de

cobertura rápida, le enviaremos una carta que así lo indique (y, en cambio, usaremos los plazos estándar).

¨ Esta carta le indicará que si su médico solicita la decisión de cobertura rápida, automáticamente le daremos una decisión de cobertura rápida.

¨ Esta carta también le dirá cómo puede presentar una "queja rápida informal" acerca de nuestra decisión de darle una decisión de cobertura estándar en vez de la decisión de cobertura rápida que solicitó. Para obtener más información acerca del proceso para presentar quejas informales, incluidas las quejas rápidas informales, consulte la Sección 10 de este capítulo).

Paso 2: consideramos su solicitud de cobertura para atención médica y le damos una respuesta.

Plazos para obtener una decisión de cobertura "rápida" · Por lo general, una decisión de cobertura rápida significa que le responderemos en un plazo

de 72 horas. ¨ Como se explicó antes, podemos tardarnos hasta 14 días calendario más en

determinadas circunstancias. Si decidimos tardarnos más días para tomar la decisión de cobertura, se lo comunicaremos por escrito.

¨ Si usted considera que no debemos tomarnos días adicionales, puede presentar una "queja rápida informal" sobre nuestra decisión de tomarnos días adicionales. Cuando presente una queja rápida informal, le responderemos en un plazo de 24 horas. Para obtener más información acerca del proceso para presentar quejas informales, incluidas las quejas rápidas informales, consulte la Sección 10 de este capítulo).

¨ Si no le damos una respuesta en 72 horas (o si se prolonga ese periodo, al finalizar ese plazo), tiene derecho a presentar una apelación. La Sección 5.3, que se encuentra a continuación, le indica cómo presentar una apelación.

· Si nuestra respuesta es afirmativa a una parte o a todo lo que solicitó, debemos autorizar o proporcionar la cobertura de la atención médica que acordamos proporcionar en un plazo de 72 horas después de que hayamos recibido su apelación. Si usamos un periodo prolongado para tomar la decisión de cobertura, proporcionaremos la cobertura al final de este periodo.

· Si nuestra respuesta es negativa a una parte o a todo lo que solicitó, le enviaremos una explicación detallada por escrito del motivo para nuestra respuesta negativa.

Plazos para una decisión de cobertura "estándar". · Por lo general, una decisión estándar significa que le responderemos en un plazo de 14 días

a partir del momento en que recibamos la solicitud.



¨ Podemos tardarnos hasta 14 días calendario más ("un periodo prolongado") en determinadas circunstancias. Si decidimos tardarnos más días para tomar la decisión de cobertura, se lo comunicaremos por escrito.

¨ Si usted considera que no debemos tomarnos días adicionales, puede presentar una "queja rápida informal" sobre nuestra decisión de tomarnos días adicionales. Cuando presente una queja rápida informal, le responderemos en un plazo de 24 horas. Para obtener más información acerca del proceso para presentar quejas informales, incluidas las quejas rápidas informales, consulte la Sección 10 de este capítulo).

¨ Si no le damos una respuesta en 14 días (o si se prolonga ese periodo, al finalizar ese plazo), tiene derecho a presentar una apelación. La Sección 5.3, que se encuentra a continuación, le indica cómo presentar una apelación.

· Si nuestra respuesta es afirmativa a una parte o a todo lo que solicitó, debemos autorizar o proporcionar la cobertura que acordamos proporcionar en un plazo de 14 días después de que hayamos recibido su apelación. Si usamos un periodo prolongado para tomar la decisión de cobertura, proporcionaremos la cobertura al final de este periodo.

· Si nuestra respuesta es negativa a una parte o a todo lo que solicitó, le enviaremos una explicación por escrito del motivo para nuestra respuesta negativa.

Paso 3: si rechazamos su solicitud de cobertura de atención médica, usted decide si desea presentar una apelación. · Si rechazamos su solicitud, tiene derecho a pedir que la reconsideremos, y quizás pueda hacer

que cambiemos esta decisión mediante la presentación de una apelación. Presentar una apelación significa hacer otro intento para obtener la cobertura de la atención médica que desea.

· Si decide presentar una apelación, significa que pasa al Primer Nivel del proceso de apelaciones (consulte la Sección 5.3 que se encuentra a continuación).

Sección 5.3 Paso por paso: cómo presentar una Apelación de Primer Nivel (cómo solicitar una revisión para una decisión de cobertura de atención médica tomada por nuestro plan)

Términos legales

Una apelación que se presenta ante nuestro plan acerca de una decisión de cobertura para atención médica se denomina una "reconsideración" del plan.

Paso 1: usted se comunica con nosotros y presenta su apelación. Si su salud requiere de una respuesta rápida, debe solicitar una "apelación rápida".

Lo que debe hacer: · Para comenzar una apelación, usted, su médico o su representante debe comunicarse con

nosotros. Para obtener detalles acerca de cómo contactarnos para aclarar cualquier asunto relacionado con su apelación, vaya a la Sección 1 del Capítulo 2 y busque la sección llamada "Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación sobre su atención médica o sus medicamentos recetados de la Parte D".


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· Si solicita una apelación estándar, preséntela mediante una solicitud por escrito. Para solicitar una apelación también puede llamar al número de teléfono que se menciona en la Sección 1 del Capítulo 2, "Cómo contactarnos cuando presenta una apelación sobre su atención médica o sus medicamentos recetados de la Parte D". ¨ Si alguien, que no sea su médico, apela nuestra decisión en su nombre, su apelación debe

incluir un formulario de "Designación de representante" que autorice a esta persona a representarlo. Para obtener el formulario, llame a Servicio a los Miembros (los números de teléfono están impresos al reverso de este folleto) y solicite el formulario de "Designación de representante". También está disponible en el sitio web de Medicare en http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf. Si bien podemos aceptar una solicitud de apelación sin el formulario, no podemos completar nuestra revisión hasta que lo hayamos recibido. Si no recibimos el formulario en un plazo de 44 días a partir de que hayamos recibido su solicitud de apelación (nuestro plazo para tomar una decisión sobre su apelación), su solicitud será enviada a la Organización de Revisión Independiente para que sea rechazada.

· Si solicita una apelación rápida, preséntela por escrito o llámenos al número de teléfono que aparece en la Sección 1 del Capítulo 2, "Cómo contactarnos cuando presenta una apelación sobre su atención médica o sus medicamentos recetados de la Parte D".

· Debe presentar su apelación en 60 días calendario a partir de la fecha que aparece en la notificación por escrito que le enviamos para responder su solicitud de una decisión de cobertura. Si no puede cumplir este plazo pero tiene una buena razón para no haberlo hecho, es posible que podamos darle más tiempo para presentar su apelación. Algunos ejemplos de buenos motivos para no cumplir con la fecha límite son, entre otros, que haya tenido una enfermedad grave que le haya impedido comunicarse con nosotros o que le hayamos proporcionado información incorrecta o incompleta sobre la fecha límite para solicitar una apelación.

· Puede solicitar una copia de la información relacionada con su decisión médica y agregar más información que apoye su apelación. ¨ Tiene derecho a solicitarnos una copia de la información relacionada con su apelación. Es

posible que le cobremos por copiar y enviarle esta información. ¨ Si lo desea, usted y su médico pueden proporcionarnos información adicional para apoyar

su apelación.

Si por su salud usted lo requiere, solicite una "apelación rápida" (puede llamarnos para solicitarla).

Términos legales

Una "apelación rápida" también se denomina "reconsideración acelerada".

· Si usted apela una decisión que tomamos acerca de la cobertura de atención que aún no ha recibido, usted o su médico deberán decidir si necesita una "apelación rápida".

· Los requisitos y los procedimientos para obtener una "apelación rápida" son los mismos que para una "decisión de cobertura rápida". Para solicitar una apelación rápida, siga las mismas

http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf



instrucciones que usa para pedir una decisión de cobertura rápida. (Las instrucciones se proporcionan arriba en esta sección.)

· Si su médico nos indica que por su salud usted requiere una "apelación rápida", accederemos a darle una apelación rápida.

Paso 2: consideramos su apelación y le damos una respuesta. · Cuando revisamos su apelación, revisamos cuidadosamente toda la información relacionada

con su solicitud de cobertura de atención médica. Verificamos que hayamos seguido todas las reglas cuando respondimos negativamente a su solicitud.

· Reuniremos más información si la necesitamos. Nos comunicaremos con usted o con su médico para obtener más información.

Plazos para una apelación "rápida" · Cuando usted usa los plazos rápidos, debemos darle una respuesta en un plazo de 72 horas

después de que hayamos recibido su apelación. Le daremos una respuesta antes si por su salud así lo requiere. ¨ Sin embargo, si solicita más tiempo, o si necesitamos recopilar más información que pueda

beneficiarlo, podemos tardarnos hasta 14 días calendario más. Si decidimos tardarnos más días para tomar la decisión, se lo comunicaremos por escrito.

¨ Si no le damos una respuesta en 72 horas (o al finalizar el periodo prolongado, si nos tardamos más días), automáticamente debemos enviar su solicitud al Segundo Nivel del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organización independiente. Más adelante en esta sección, le informaremos acerca de esta organización y le explicaremos qué sucede en el Segundo Nivel del proceso de apelaciones.

· Si nuestra respuesta es afirmativa a una parte o a todo lo que solicitó, debemos autorizar o proporcionar la cobertura de la atención médica que acordamos proporcionar en un plazo de 72 horas después de que hayamos recibido su apelación.

· Si nuestra respuesta es negativa a una parte o a todo lo que solicitó, le enviaremos una notificación de denegación por escrito, en la que le informamos que su apelación ha sido enviada automáticamente a la Organización de Revisión Independiente para una Apelación de Segundo Nivel.

Plazos para una apelación "estándar" · Si usamos los plazos estándar, debemos darle una respuesta en un plazo de 30 días

calendario después de que hayamos recibido su apelación, si su apelación está relacionada con la cobertura de servicios que aún no ha recibido. Le daremos una respuesta antes si por su enfermedad usted así lo requiere. ¨ Sin embargo, si solicita más tiempo, o si necesitamos recopilar más información que pueda

beneficiarlo, podemos tardarnos hasta 14 días calendario más. ¨ Si usted considera que no debemos tomarnos días adicionales, puede presentar una "queja

rápida informal" sobre nuestra decisión de tomarnos días adicionales. Cuando presente una queja rápida informal, le responderemos en un plazo de 24 horas. Para obtener más información acerca del proceso para presentar quejas informales, incluidas las quejas rápidas informales, consulte la Sección 10 de este capítulo).


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¨ Si no le damos una respuesta antes de la fecha límite indicada arriba (o al finalizar el periodo prolongado, si nos tardamos más días), automáticamente debemos enviar su solicitud al Segundo Nivel del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organización independiente externa. Más adelante en este sección, le informaremos acerca de esta organización de revisión y le explicaremos qué sucede en el Segundo Nivel del proceso de apelaciones.

· Si nuestra respuesta es afirmativa a una parte o a todo lo que solicitó, debemos autorizar o proporcionar la cobertura de la atención médica que acordamos proporcionar en un plazo de 30 días después de que hayamos recibido su apelación.

· Si nuestra respuesta es negativa a una parte o a todo lo que solicitó, le enviaremos una notificación de denegación por escrito en la que le informamos que su apelación ha sido enviada automáticamente a la Organización de Revisión Independiente para una Apelación de Segundo Nivel.

Paso 3: si nuestro plan rechaza una parte o toda su apelación, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones. · Para garantizar que seguimos todas las reglas al rechazar su apelación, debemos enviar su

apelación a la Organización de Revisión Independiente. Hacer esto significa que su apelación pasa al siguiente nivel del proceso de apelaciones, que es el Segundo Nivel.

Sección 5.4 Paso a paso: cómo presentar una Apelación de Segundo Nivel

Si rechazamos su Apelación de Primer Nivel, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones. En una Apelación de Segundo Nivel, la Organización de Revisión Independiente evalúa nuestra decisión sobre la primera apelación. Esta organización determina si la decisión que tomamos debería cambiarse.

Términos legales

El nombre formal de la "Organización de Revisión Independiente" es "Entidad de Revisión Independiente".También se le conoce como "IRE" (Independent Review Entity, Entidad de Revisión Independiente).

Paso 1: la Organización de Revisión Independiente revisa su apelación. · La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente

contratada por Medicare. Esta organización no tiene relación con nosotros y no es una agencia del gobierno. Es una compañía que elige Medicare como Organización de Revisión Independiente. Medicare supervisa su trabajo.

· Enviaremos a esta organización toda la información disponible sobre su apelación. Esta información se denomina "expediente del caso". Usted tiene derecho a solicitarnos una copia del expediente de su caso. Es posible que le cobremos por copiar y enviarle esta información.

· Usted tiene derecho a darle información adicional a la Organización de Revisión Independiente para apoyar su apelación.

· Los revisores de la Organización de Revisión Independiente analizarán cuidadosamente toda la información relacionada con su apelación.



Si tuvo una apelación "rápida" en el Primer Nivel, también tendrá una apelación "rápida" en el Segundo Nivel · Si presentó una apelación rápida ante nuestro plan en el Primer Nivel, automáticamente

recibirá una apelación rápida en el Segundo Nivel. La organización de revisión debe darle una respuesta a su Apelación de Segundo Nivel en un plazo de 72 horas después de que se haya recibido su apelación.

· Sin embargo, si la Organización de Revisión Independiente necesita recopilar más información que pueda beneficiarlo, puede tardarse hasta 14 días calendario más.

Si tuvo una apelación "estándar" en el Primer Nivel, también tendrá una apelación "estándar" en el Segundo Nivel · Si presentó una apelación estándar ante nuestro plan en el Primer Nivel, automáticamente

recibirá una apelación estándar en el Segundo Nivel. La organización de revisión debe darle una respuesta a su Apelación de Segundo Nivel en un plazo de 30 días calendario después de que se haya recibido su apelación.

· Sin embargo, si la Organización de Revisión Independiente necesita recopilar más información que pueda beneficiarlo, puede tardarse hasta 14 días calendario más.

Paso 2: la Organización de Revisión Independiente le da una respuesta. La Organización de Revisión Independiente le comunicará su decisión por escrito y le explicará los motivos.

· Si la organización de revisión da una respuesta afirmativa a una parte o a todo lo que usted solicitó, debemos autorizar la cobertura de su atención médica o proporcionar el servicio en un plazo de 14 días calendario después de que hayamos recibido la decisión de la organización de revisión.

· Si esta organización da una respuesta negativa a una parte o a toda su apelación, significa que está de acuerdo con nosotros en que su solicitud (o parte de su solicitud) de cobertura de atención médica no debe ser aprobada. (A esto se le llama "sostener la decisión". También se le llama "rechazar su apelación"). ¨ Hay cierto valor en dólares que debe estar en disputa para continuar el proceso de

apelaciones. Por ejemplo, para continuar y presentar otra apelación en el Tercer Nivel, el valor en dólares de la cobertura de atención médica que usted solicita debe alcanzar un valor mínimo determinado. Si el valor en dólares de la cobertura que solicita es demasiado bajo, usted no puede presentar otra apelación, lo que significa que la decisión del Segundo Nivel es definitiva. La notificación por escrito que reciba de la Organización de Revisión Independiente le informará cómo determinar el monto en dólares para continuar el proceso de apelaciones.

Paso 3: si su caso cumple los requisitos, usted elige si quiere llevar su apelación al siguiente nivel. · Después del Segundo Nivel, hay otros tres niveles en el proceso de apelación (lo cual da un

total de cinco niveles de apelación).


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· Si se rechaza su Apelación de Segundo Nivel y su caso cumple los requisitos para continuar con el proceso de apelaciones, debe decidir si desea avanzar al Tercer Nivel y presentar una tercera apelación. Encontrará más información sobre cómo hacer esto en la notificación que recibirá por escrito después de su Apelación de Segundo Nivel.

· La Apelación de Tercer Nivel está a cargo de un juez de derecho administrativo. La Sección 9 de este capítulo explica más sobre el Tercer, el Cuarto y el Quinto Nivel del proceso de apelaciones.

Sección 5.5 ¿Qué sucede si usted nos solicita que paguemos nuestra parte de los costos de una factura que recibió por atención médica?

Si usted desea solicitarnos que paguemos por la atención médica, lea el Capítulo 7 de este folleto "Cómo solicitar que paguemos nuestra parte de los costos de una factura que recibió por servicios médicos o medicamentos cubiertos". El Capítulo 7 describe las situaciones en que es posible que usted necesite pedir un reembolso o que paguemos por una factura que recibió de un proveedor. También le explica cómo debe enviarnos los documentos necesarios para solicitarnos el pago.

Solicitar un reembolso es pedirnos una decisión de cobertura Si nos envía la documentación para solicitar un reembolso, nos está pidiendo que tomemos una decisión de cobertura (para obtener más información acerca de las decisiones de cobertura, consulte la Sección 4.1 de este capítulo). Para tomar esta decisión de cobertura, verificaremos que la atención médica por la que pagó sea un servicio cubierto; consulte el Capítulo 4, "Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)". También verificaremos si usted siguió todas las reglas para usar su cobertura de atención médica (estas reglas se proporcionan en el Capítulo 3 de este folleto: "Cómo usar la cobertura del plan para obtener sus servicios médicos").

Responderemos de forma positiva o negativa a su solicitud · Si la atención médica por la que pagó está cubierta y usted siguió todas las reglas, le

enviaremos el pago de nuestra parte del costo de la atención médica en un plazo de 60 días calendario después de que hayamos recibido su solicitud. O bien, si aún no pagó los servicios, le enviaremos el pago directamente al proveedor. (Enviar este pago es lo mismo que responder afirmativamente a su solicitud de una decisión de cobertura).

· Si la atención médica no está cubierta, o si usted no siguió todas las reglas, no le enviaremos el pago. En este caso, le enviaremos una carta para explicarle que no pagaremos los servicios y detallarle cuáles son nuestros motivos. (Rechazar su solicitud de pago, es lo mismo que responder negativamente a su solicitud de una decisión de cobertura).

¿Qué sucede si nos solicita un pago y respondemos negativamente? Si usted no está de acuerdo con nuestra decisión de rechazar su solicitud, puede presentar una apelación. Si usted presenta una apelación, significa que nos solicita que cambiemos la decisión de cobertura que tomamos cuando rechazamos su solicitud de pago.



Para presentar esta apelación, siga el proceso de apelaciones que se describe en la Sección 5.3 de este capítulo. Consulte esta parte para obtener instrucciones detalladas. Cuando siga estas instrucciones, tenga en cuenta que:

· Si presenta una apelación por un reembolso, debemos darle una respuesta en un plazo de 60 días calendario desde el momento en que recibamos la apelación. (Si usted nos solicita que le paguemos por la atención médica que ya recibió y pagó, no puede solicitar una apelación rápida).

· Si la Organización de Revisión Independiente revierte nuestra decisión de denegar el pago, debemos enviarle a usted o al proveedor el pago solicitado en un plazo de 30 días calendario. Si la respuesta a su apelación es afirmativa en cualquier etapa del proceso de apelaciones luego del Segundo Nivel, debemos enviar el pago solicitado a usted o al proveedor en un plazo de 60 días calendario.

SECCIÓN 6. Sus medicamentos recetados de la Parte D: cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación

? ¿Leyó la Sección 4 de este capítulo ("Guía de información básica sobre decisiones de cobertura y apelaciones")? Si no lo hizo, podría ser conveniente que lo hiciera antes de empezar esta sección.

Sección 6.1 Esta sección le indica qué hacer si tiene problemas para obtener un medicamento de la Parte D o si desea que le reembolsemos un medicamento de la Parte D

Sus beneficios como miembro de nuestro plan incluyen cobertura para muchos medicamentos recetados. Consulte nuestro Formulario resumido de Kaiser Permanente de 2014 (Kaiser Permanente 2014 Abridged Formulary) o el Formulario completo de Kaiser Permanente de 2014 (Kaiser Permanente 2014 Comprehensive Formulary). Para tener cobertura, el medicamento debe utilizarse según una indicación aceptada desde el punto de vista médico. (Una "indicación aceptada desde el punto de vista médico" es un uso del medicamento que ha sido aprobado por la Administración de Fármacos y Alimentos [Food and Drug Administration] o sustentado por determinadas fuentes de referencia. Consulte la Sección 3 del Capítulo 5 para obtener más información acerca de una indicación aceptada desde el punto de vista médico.)

· Esta sección es únicamente sobre sus medicamentos de la Parte D. Para hacer las cosas simples, generalmente decimos "medicamento" en el resto de esta sección, en vez de repetir cada vez "medicamento recetado cubierto para pacientes externos" o "medicamento de la Parte D".

· Para obtener más detalles sobre lo que nos referimos por medicamentos de la Parte D, el Formulario resumido de Kaiser Permanente de 2014 (Kaiser Permanente 2014 Abridged Formulary) y el Formulario completo de Kaiser Permanente de 2014 (Kaiser Permanente 2014 Comprehensive Formulary), las reglas y restricciones sobre la cobertura, y la


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información de costos, consulte el Capítulo 5 ("Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D") y el Capítulo 6 ("Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D").

Decisiones de cobertura y apelaciones de la Parte D Como se discutió en la Sección 4 de este capítulo, una decisión de cobertura es una decisión que tomamos acerca de sus beneficios y cobertura o acerca del monto que pagaremos por sus medicamentos.

Términos legales

Una decisión de cobertura inicial sobre sus medicamentos de la Parte D se llama una "determinación de cobertura".

A continuación se muestran ejemplos de decisiones de cobertura que usted nos pide que tomemos sobre sus medicamentos de la Parte D:

· Nos solicita que hagamos una excepción, entre otras: ¨ Nos solicita que cubramos un medicamento de la Parte D que no se encuentra en nuestro

Formulario completo de Kaiser Permanente de 2014 (Kaiser Permanente 2014 Comprehensive Formulary).

¨ Nos solicita que renunciemos a una restricción en la cobertura del plan para un medicamento (como renunciar a los límites sobre la cantidad de medicamento que usted puede obtener).

¨ Nos solicita pagar un monto de costo compartido menor para un medicamento no preferido cubierto.

· Nos pregunta si su cobertura incluye un determinado medicamento y si usted cumple las normas de cobertura que corresponden. Por ejemplo, cuando su medicamento está en el Formulario completo de Kaiser Permanente de 2014 (Kaiser Permanente 2014 Comprehensive Formulary), pero requerimos que usted tenga nuestra aprobación antes de que lo cubramos para usted. ¨ Nota: Si nuestra farmacia le dice que su receta no se puede surtir como está escrita, usted

recibirá una notificación escrita que explique cómo contactarnos para tomar una decisión de cobertura.

· Nos solicita que paguemos un medicamento recetado que ya compró. Esta es una solicitud para una decisión de cobertura sobre el pago.

Si no está de acuerdo con una decisión que hayamos tomado sobre la cobertura, puede apelarla.



En esta sección se explica cómo solicitar decisiones de cobertura y cómo presentar una apelación. Use la siguiente tabla para determinar qué parte de este capítulo contiene la información para su situación:

¿Cuál de estas situaciones se aplica a su caso?

¿Necesita un medicamento que no está en nuestra Lista de medicamentos (Drug List) o necesita que no apliquemos una regla o restricción sobre un medicamento que cubrimos?

¿Desea que cubramos un medicamento de nuestra Lista de medicamentos (Drug List) y considera que cumple cualquier regla o restricción del plan (tal como obtener aprobación por adelantado) para el medicamento que necesita?

¿Desea que le devolvamos el monto por concepto de un medicamento que usted ya recibió y pagó?

¿Ya le informamos que no cubriremos o pagaremos por un medicamento como usted desea que lo hagamos?

▼ ▼ ▼ ▼

Puede pedirnos que hagamos una excepción. (Este es un tipo de decisión de cobertura).

Inicie con la Sección 6.2 de este capítulo.

Puede pedir que tomemos una decisión de cobertura.

Consulte la Sección 6.4 de este capítulo.

Puede solicitarnos un reembolso. (Este es un tipo de decisión de cobertura).


Puede presentar una apelación. (Es decir que nos pide que reconsideremos nuestra decisión).


Sección 6.2 ¿Qué es una excepción?

Si un medicamento no está cubierto en la manera en la que usted quisiera, puede pedirnos que hagamos una "excepción". Una excepción es un tipo de decisión de cobertura. De manera similar a otros tipos de decisiones de cobertura, si nosotros rechazamos su solicitud para una excepción, usted puede apelar nuestra decisión.

Si usted solicita que se haga una excepción, su médico u otra persona que recete debe explicar los motivos médicos por los cuales usted necesita que se apruebe una excepción. Entonces nosotros consideraremos su solicitud. A continuación se muestran tres ejemplos de excepciones que usted o su médico u otra persona que receta pueden solicitarnos:


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1. Nos solicita que cubramos un medicamento de la Parte D que no se encuentra en nuestro Formulario completo de Kaiser Permanente de 2014 (Kaiser Permanente 2014 Comprehensive Formulary). (Para abreviar, lo llamamos "Lista de Medicamentos" ["Drug List"].)

Términos legales

Solicitar la cobertura de un medicamento que no está en la Lista de medicamentos (Drug List) algunas veces se le llama solicitar una "excepción del formulario".

· Si estamos de acuerdo en hacer una excepción y cubrir un medicamento que no está en la Lista de medicamentos (Drug List), usted tendrá que pagar el monto del costo compartido que se aplica a los medicamentos del Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos). Usted no puede solicitar una excepción para el monto de copago o coseguro que requerimos que usted pague por el medicamento.

2. Retirar una restricción sobre nuestra cobertura para un medicamento cubierto. Existen reglas o restricciones adicionales que se aplican a ciertos medicamentos en nuestro Formulario resumido de Kaiser Permanente de 2014 (Kaiser Permanente 2014 Abridged Formulary) y al Formulario completo de Kaiser Permanente de 2014 (Kaiser Permanente 2014 Comprehensive Formulary) (para obtener más información, consulte la Sección 4 del Capítulo 5).

Términos legales

Solicitar la eliminación de una restricción sobre la cobertura para un medicamento algunas veces se le llama solicitar una "excepción del formulario".

· Entre las reglas y restricciones adicionales de cobertura para ciertos medicamentos se incluyen: ¨ Obtener la aprobación del plan por adelantado antes de que estemos de acuerdo en cubrir

el medicamento para usted. (Algunas veces esto se llama "autorización previa".) · Si estamos de acuerdo en hacer una excepción y no exigir una restricción para usted, puede

solicitar una excepción del monto de copago o coseguro que requerimos que usted pague por el medicamento.

3. Cambiar la cobertura de un medicamento a un nivel menor de costo compartido. Cada medicamento en nuestra Lista de medicamentos (Drug List) se encuentra en uno de seis niveles de costos compartidos. En general, cuanto menor sea el nivel de costo compartido, menor será la parte del costo del medicamento que usted deberá pagar.

Términos legales

Solicitar pagar un precio preferido menor para un medicamento cubierto no preferido algunas veces se le llama solicitar una "excepción de nivel".

· Si su medicamento se encuentra en el Nivel 2 (medicamentos genéricos no preferidos), puede pedirnos que lo cubramos al costo compartido que se aplica a los medicamentos en el Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos). Esto podría disminuir su parte del costo del medicamento.



· Si su medicamento se encuentra en el Nivel 4 (medicamentos de marca no preferidos), puede pedirnos que lo cubramos al costo compartido que se aplica a los medicamentos en el Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos). Esto podría disminuir su parte del costo del medicamento.

· Usted no puede solicitarnos que cambiemos el nivel de costo compartido para ningún medicamento en el Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos) o en el Nivel 5 (medicamentos de especialidades).

Sección 6.3 Cosas importantes que hay que saber sobre la solicitud de excepciones

Su médico debe informarnos los motivos médicos Su médico u otra persona que recete debe presentarnos una declaración que explique las razones médicas por las que solicita una excepción. Para obtener una decisión más rápida, recuerde incluir esta información de su médico u otra persona que recete al solicitar la excepción.

Por lo general, nuestra Lista de medicamentos (Drug List) incluye más de un medicamento para el tratamiento de una afección en particular. Estas diferentes posibilidades se llaman medicamentos "alternativos". En general, no aprobaremos su solicitud de una excepción si se establece que un medicamento alternativo tendría la misma eficacia que el medicamento que solicita y no provocaría más efectos secundarios u otros problemas de salud.

Responderemos de forma positiva o negativa a su solicitud · Si aprobamos su solicitud de excepción, nuestra aprobación usualmente es válida hasta el final

del año del plan. Esto se aplica siempre y cuando su médico siga recetándole el medicamento, y el medicamento continúe siendo seguro y efectivo para el tratamiento de su enfermedad.

· Si respondemos negativamente a su solicitud de excepción, usted puede pedir una revisión de nuestra decisión presentando una apelación. La Sección 6.5 le explica cómo presentar una apelación si rechazamos su solicitud.

La siguiente sección le indica cómo solicitar una decisión de cobertura, incluida una excepción.

Sección 6.4 Paso por paso: cómo solicitar una decisión de cobertura, incluida una excepción

Paso 1: usted nos solicita tomar una decisión de cobertura sobre los medicamentos o el pago que usted necesita. Si necesita una respuesta rápida debido a su estado de salud, debe solicitarnos una "decisión de cobertura rápida". No puede pedir una decisión de cobertura rápida si solicita un reembolso de un medicamento que ya compró.

Lo que debe hacer: · Solicite el tipo de decisión de cobertura que desee. Empiece por llamarnos, escribirnos o

enviarnos un fax para hacer su solicitud. Usted, su representante o su médico (u otra persona que recete) pueden hacer esto. También puede acceder al proceso de decisiones de cobertura a


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través de nuestro sitio web. Para obtener más detalles, consulte la Sección 1 del Capítulo 2 y busque la sección que se llama "Cómo contactarnos cuando solicita una decisión de cobertura sobre su atención médica o sus medicamentos recetados de la Parte D". O, si usted nos solicita que le reembolsemos un medicamento, consulte la sección llamada "A dónde enviar una solicitud para pedirnos que paguemos nuestra parte del costo de la atención médica o de un medicamento que usted recibió".

· Usted o su médico o alguna otra persona que actúe en su nombre puede solicitar una decisión de cobertura. La sección 4 de este capítulo le dice cómo otorgar un permiso por escrito a alguien más para que actúe como su representante. También puede tener a un abogado que actúe en su nombre.

· Si usted desea solicitarnos el reembolso de un medicamento, lea el Capítulo 7 de este folleto: "Cómo solicitar que paguemos nuestra parte de los costos de una factura que recibió por servicios médicos o medicamentos cubiertos". El Capítulo 7 describe las situaciones en las que es posible que necesite pedir un reembolso. También le dice cómo enviarnos los documentos en los que nos solicite pagar nuestra parte de los costos de un medicamento que usted pagó.

· Si usted solicita una excepción, proporcione la "declaración de apoyo". Su médico u otra persona que recete deben indicarnos los motivos médicos para solicitar la excepción del medicamento. (A esto lo llamamos la "declaración de apoyo".) Su médico u otra persona que recete pueden enviarnos la declaración por fax o correo. También pueden explicarnos los motivos por teléfono y, si es necesario, enviarnos después la declaración escrita por fax o correo. Consulte las Secciones 6.2 y 6.3 para obtener más información sobre las solicitudes de excepción.

· Debemos aceptar cualquier solicitud por escrito, incluida una solicitud enviada en el Formulario modelo de los CMS para solicitar una determinación de cobertura, que se encuentra disponible en nuestro sitio web.

Si su estado de salud lo requiere, pídanos que le demos una "decisión de cobertura rápida"

Términos legales

Una "decisión de cobertura rápida" se denomina "determinación de cobertura acelerada".

· Usaremos un plazo "estándar" para tomar nuestra decisión, a menos que hayamos acordado responderle en un plazo "rápido". Una decisión de cobertura estándar significa que le daremos una respuesta en un plazo de 72 horas a partir del momento en que recibamos la declaración de su médico. Una decisión de cobertura rápida significa que le responderemos en 24 horas.

· Para obtener una decisión de cobertura rápida, debe cumplir dos requisitos: ¨ Puede obtener una decisión de cobertura rápida solo si solicita un medicamento que aún

no ha recibido. (Usted no puede obtener una decisión de cobertura rápida si solicita el reembolso de un medicamento que ya compró.)



¨ Puede obtener una decisión de cobertura rápida solo si el uso de los plazos estándar podría afectar gravemente su salud o dañar su capacidad de llevar a cabo sus funciones de forma normal.

· Si su médico u otra persona que recete nos dice que por su salud se requiere una "decisión de cobertura rápida", automáticamente accederemos a darle una decisión de cobertura rápida.

· Si solicita una decisión de cobertura rápida por su cuenta (sin el apoyo de su médico u otra persona que recete), decidiremos si su salud requiere que le demos una decisión de cobertura rápida. ¨ Si decidimos que su afección médica no cumple los requisitos para obtener una decisión de

cobertura rápida, le enviaremos una carta que así lo indique (y, en cambio, usaremos los plazos estándar).

¨ Esta carta le indicará que si su médico u otra persona que recete solicita la decisión de cobertura rápida, automáticamente le daremos una decisión de cobertura rápida.

¨ Esta carta también le dirá cómo puede presentar una queja informal acerca de nuestra decisión de darle una decisión de cobertura estándar en vez de la decisión de cobertura rápida que solicitó. Dice cómo presentar una queja "rápida" informal, que significa que usted podría tener nuestra respuesta para su queja en un plazo de 24 horas. (El proceso para presentar una queja informal es diferente del que se usa para solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones. Para obtener más información acerca del proceso para presentar quejas informales, consulte la Sección 10 de este capítulo.)

Paso 2: consideramos su solicitud y le damos una respuesta.

Plazos para obtener una decisión de cobertura "rápida" · Si usamos los plazos rápidos, debemos darle una respuesta en un plazo de 24 horas.

¨ Generalmente, esto significa en un plazo de 24 horas después de que recibamos su solicitud. Si usted solicita una excepción, le daremos una respuesta en un plazo de 24 horas a partir de que recibamos la declaración de su médico que respalda su solicitud. Le daremos una respuesta antes si su salud así lo requiere.

¨ Si no cumplimos con esta fecha límite, debemos enviar su solicitud al Segundo Nivel del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organización independiente externa. Más adelante en esta sección, le informaremos acerca de esta organización de revisión y le explicaremos qué sucede en el Segundo Nivel de Apelación.

· Si nuestra respuesta es afirmativa a una parte o a todo lo que solicitó, debemos proporcionar la cobertura que acordamos en un plazo de 24 horas a partir de que recibamos su solicitud o la declaración del médico que respalda su solicitud.

· Si nuestra respuesta es negativa a una parte o a todo lo que solicitó, le enviaremos una explicación por escrito del motivo para nuestra respuesta negativa. También le diremos cómo apelar.

Plazos para una decisión de cobertura "estándar" sobre un medicamento que aún no ha recibido · Si usamos los plazos estándar, debemos darle una respuesta en un plazo de 72 horas.


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¨ Generalmente, esto significa en un plazo de 72 horas después de que recibamos su solicitud. Si usted solicita una excepción, le daremos una respuesta en un plazo de 72 horas a partir de que recibamos la declaración de su médico que respalda su solicitud. Le daremos una respuesta antes si su salud así lo requiere.

¨ Si no cumplimos con esta fecha límite, debemos enviar su solicitud al Segundo Nivel del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organización independiente. Más adelante en esta sección, le informaremos acerca de esta organización de revisión y le explicaremos qué sucede en el Segundo Nivel de Apelación.

· Si nuestra respuesta es afirmativa a una parte o a todo lo que usted solicitó: ¨ Si aprobamos su solicitud de cobertura, debemos proporcionar la cobertura que acordamos

en un plazo de 72 horas a partir de que recibamos su solicitud o la declaración del médico que respalda su solicitud.

· Si nuestra respuesta es negativa a una parte o a todo lo que solicitó, le enviaremos una explicación por escrito del motivo para nuestra respuesta negativa. También le diremos cómo apelar.

Plazos para una decisión de cobertura "estándar" sobre el pago de un medicamento que usted ya compró · Debemos dar nuestra respuesta en un plazo de 14 días calendario a partir de que recibamos

su solicitud. ¨ Si no cumplimos con esta fecha límite, debemos enviar su solicitud al Segundo Nivel

del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organización independiente. Más adelante en esta sección, le informaremos acerca de esta organización de revisión y le explicaremos qué sucede en el Segundo Nivel de Apelación.

· Si nuestra respuesta es afirmativa a una parte o a todo lo que usted solicitó, también debemos pagarle a usted en un plazo de 14 días calendario después de que recibamos su solicitud.

· Si nuestra respuesta es negativa a una parte o a todo lo que usted solicitó, le enviaremos una explicación por escrito del motivo para nuestra respuesta negativa. También le diremos cómo apelar.

Paso 3: si rechazamos su solicitud de cobertura, usted decide si desea presentar una apelación. · Si nuestra respuesta es negativa, tiene derecho a solicitar una apelación. Solicitar una

apelación significa pedirnos que reconsideremos, y posiblemente cambiemos, la decisión que tomamos.

Sección 6.5 Paso por paso: cómo presentar una Apelación de Primer Nivel (cómo solicitar una revisión para una decisión de cobertura tomada por nuestro plan)

Términos legales

Una apelación ante nuestro plan acerca de una decisión de cobertura para un medicamento de la Parte D se denomina una "reconsideración" del plan.



Paso 1: usted se comunica con nosotros y presenta su Apelación de Primer Nivel. Si su salud requiere de una respuesta rápida, debe solicitar una "apelación rápida".

Lo que debe hacer: · Para comenzar una apelación, usted (o su representante o su médico u otra persona que recete)

debe ponerse en contacto con nosotros. ¨ Para obtener detalles acerca de cómo contactarnos por teléfono, fax, correo o por medio de

nuestro sitio web por cualquier asunto relacionado con su apelación, consulte la Sección 1 del Capítulo 2 y busque la sección llamada "Cómo contactarnos cuando presenta una apelación sobre su atención médica o sus medicamentos recetados de la Parte D".

· Presente una solicitud firmada por escrito si solicita una apelación estándar. · Si solicita una apelación rápida, puede presentarla por escrito o puede llamarnos al número de

teléfono que aparece en la Sección 1 del Capítulo 2 "Cómo contactarnos cuando presenta una apelación sobre su atención médica o sus medicamentos recetados de la Parte D".

· Debemos aceptar cualquier solicitud por escrito, incluida una solicitud enviada en el Formulario modelo de los CMS para solicitar una determinación de cobertura, que se encuentra disponible en nuestro sitio web.

· Debe presentar su apelación en 60 días calendario a partir de la fecha que aparece en la notificación por escrito que le enviamos para responder su solicitud de una decisión de cobertura. Si no puede cumplir este plazo pero tiene una buena razón para no haberlo hecho, es posible que podamos darle más tiempo para presentar su apelación. Algunos ejemplos de buenos motivos para no cumplir con la fecha límite son, entre otros, que haya tenido una enfermedad grave que le impidió comunicarse con nosotros, o que le hayamos proporcionado información incorrecta o incompleta sobre la fecha límite para solicitar una apelación.

· Puede solicitar una copia de la información relacionada con su apelación y agregar más información. ¨ Tiene derecho a solicitarnos una copia de la información relacionada con su apelación.

Es posible que le cobremos por copiar y enviarle esta información. ¨ Si lo desea, usted y su médico u otra persona que recete pueden proporcionarnos

información adicional para apoyar su apelación.

Si necesita una respuesta rápida debido a su estado de salud, solicite una "apelación rápida".

Términos legales

Una "apelación rápida" también se denomina "reconsideración acelerada".

· Si usted apela una decisión que tomamos acerca de un medicamento que aún no ha recibido, usted y su médico u otra persona que recete deberán decidir si usted necesita una "apelación rápida".

· Los requisitos para obtener una "apelación rápida" son los mismos que aquellos para obtener una "decisión de cobertura rápida" en la Sección 6.4 de este capítulo.


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Paso 2: consideramos su apelación y le damos una respuesta. · Cuando revisamos su apelación, volvemos a evaluar cuidadosamente toda la información

relacionada con su solicitud de cobertura. Verificamos que hayamos seguido todas las reglas cuando respondimos negativamente a su solicitud. Es posible que nos comuniquemos con usted o con su médico u otra persona que recete para obtener más información.

Plazos para una apelación "rápida" · Si usamos los plazos rápidos, debemos darle una respuesta en un plazo de 72 horas a partir

de que recibamos su apelación. Le daremos una respuesta antes si su salud así lo requiere. ¨ Si no le damos una respuesta en un plazo de 72 horas, debemos enviar su solicitud al

Segundo Nivel del proceso de apelaciones, donde será revisada por una Organización de Revisión Independiente. Más adelante en este sección, le informaremos acerca de esta organización de revisión y le explicaremos qué sucede en el Segundo Nivel del proceso de apelaciones.

· Si nuestra respuesta es afirmativa a una parte o a todo lo que solicitó, debemos proporcionar la cobertura que acordamos en un plazo de 72 horas a partir de que recibamos su apelación.

· Si nuestra respuesta es negativa a una parte o a todo lo que solicitó, le enviaremos una explicación por escrito sobre el motivo de nuestra negativa y cómo apelar nuestra decisión.

Plazos para una apelación "estándar" · Si usamos los plazos estándar, debemos darle una respuesta en un plazo de 7 días calendario

a partir de que recibamos su apelación. Le daremos una respuesta antes si usted aún no ha recibido el medicamento y si su afección así lo requiere. Si usted considera que su salud lo requiere, deberá solicitar una "apelación rápida".

· Si no le damos una respuesta dentro de 7 días calendario, debemos enviar su solicitud al Segundo Nivel del proceso de apelaciones, donde será revisada por una Organización de Revisión Independiente. Más adelante en esta sección, le informaremos acerca de esta organización de revisión y le explicaremos qué sucede en el Segundo Nivel del proceso de apelaciones.

· Si nuestra respuesta es afirmativa a una parte o a todo lo que usted solicitó: ¨ Si aprobamos una solicitud de cobertura, debemos proporcionar la cobertura que hemos

acordado tan pronto como su salud lo requiera, pero no después de los 7 días calendario a partir de que recibimos su apelación.

¨ Si aprobamos una solicitud del reembolso de un medicamento que usted ya compró, debemos enviarle el pago en un plazo de 30 días calendario a partir de que recibamos su solicitud de apelación.

· Si nuestra respuesta es negativa a una parte o a todo lo que solicitó, le enviaremos una explicación por escrito sobre el motivo de nuestra negativa y cómo apelar nuestra decisión.

Paso 3: si rechazamos su apelación, usted decide si desea continuar con el proceso de apelaciones y presentar otra apelación. · Si rechazamos su apelación, usted elige entonces si acepta esta decisión o si continúa con el

proceso y presenta otra apelación.



Si decide presentar otra apelación, significa que pasa al Segundo Nivel del proceso de apelaciones (consulte más adelante).

Sección 6.6 Paso a paso: cómo presentar una Apelación de Segundo Nivel

Si rechazamos su apelación, usted elige entonces si acepta esta decisión o si continúa con el proceso y presenta otra apelación. Durante la Apelación de Segundo Nivel, la Organización de Revisión Independiente revisa la decisión que tomamos cuando respondimos negativamente a su primera apelación. Esta organización determina si la decisión que tomamos debería cambiarse.

Términos legales

El nombre formal de la "Organización de Revisión Independiente" es "Entidad de Revisión Independiente". A veces se le conoce como "IRE".

Paso 1: para presentar una Apelación de Segundo Nivel, usted (su representante, su médico u otra persona que recete) debe comunicarse a la Organización de Revisión Independiente y solicitar una revisión de su caso. · Si respondemos negativamente a su Apelación de Primer Nivel, la notificación por escrito que

le enviamos incluirá las instrucciones para presentar una Apelación de Segundo Nivel ante la Organización de Revisión Independiente. Estas instrucciones le dirán cómo presentar esta Apelación de Segundo Nivel, qué plazos debe seguir y cómo contactar a la organización de revisión.

· Si presenta una apelación ante la Organización de Revisión Independiente, enviaremos a esta entidad toda la información que tengamos sobre su apelación. Esta información se denomina "expediente del caso". Usted tiene derecho a solicitarnos una copia del expediente de su caso. Es posible que le cobremos por copiar y enviarle esta información.

· Usted tiene derecho a darle información adicional a la Organización de Revisión Independiente para apoyar su apelación.

Paso 2: la Organización de Revisión Independiente realiza una revisión de su apelación y le proporciona una respuesta. · La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente

contratada por Medicare. Esta organización no tiene relación con nosotros y no es una agencia del gobierno. Esta organización es una compañía elegida por Medicare para revisar nuestras decisiones sobre sus beneficios de la Parte D con nosotros.

· Los revisores de la Organización de Revisión Independiente analizarán cuidadosamente toda la información relacionada con su apelación. La organización le informará su decisión por escrito y le explicará sus motivos.

Plazos para una apelación "rápida" en el Segundo Nivel · Si su salud así lo requiere, solicite a la Organización de Revisión Independiente una

"apelación rápida".


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· Si la organización de revisión está de acuerdo en proporcionarle una apelación rápida, la organización de revisión debe dar una respuesta a su Apelación de Segundo Nivel en un plazo de 72 horas a partir de que reciban su solicitud de apelación.

· Si la Organización de Revisión Independiente da una respuesta afirmativa a una parte o a todo lo que usted solicitó, debemos proporcionar la cobertura del medicamento que fue aprobada por la organización de revisión en un plazo de 24 horas a partir de que recibamos la decisión de la organización de revisión.

Plazos para una apelación "estándar" en el Segundo Nivel · Si presentó una apelación estándar en el Segundo Nivel, la organización de revisión debe dar

una respuesta a su Apelación de Segundo Nivel en un plazo de 7 días calendario a partir de que reciban su apelación.

· Si la Organización de Revisión Independiente responde afirmativamente a una parte o a todo lo que usted solicitó: ¨ Si la Organización de Revisión Independiente aprueba una solicitud de cobertura, debemos

proporcionar la cobertura del medicamento que fue aprobada por la organización de revisión en un plazo de 72 horas a partir de que recibamos la decisión de la organización de revisión.

¨ Si la Organización de Revisión Independiente aprueba una solicitud de reembolso por un medicamento que usted ya compró, debemos enviarle el pago en un plazo de 30 días calendario a partir de que recibamos la decisión de la organización de revisión.

¿Qué ocurre si la organización de revisión responde negativamente a su apelación? Si esta organización responde negativamente a su apelación, significa que la organización está de acuerdo con nuestra decisión de no aprobar su solicitud. (A esto se le llama "sostener la decisión". También se le llama "rechazar su apelación").

Para continuar con el proceso y presentar una Apelación de Tercer Nivel, el valor en dólares de la cobertura para el medicamento que solicita debe cumplir con una cantidad mínima. Si el valor en dólares de la cobertura que solicita es demasiado bajo, usted no puede presentar otra apelación, y la decisión del Segundo Nivel es definitiva. La notificación que reciba de la Organización de Revisión Independiente le indicará el valor en dólares que debe estar en disputa para continuar con el proceso de apelaciones.

Paso 3: si el valor en dólares de la cobertura que usted solicita cumple el requisito, usted elige si desea llevar su apelación al siguiente nivel. · Después del Segundo Nivel, hay otros tres niveles en el proceso de apelación (lo cual da un

total de cinco niveles de apelación). · Si se rechaza su Apelación de Segundo Nivel y su caso cumple los requisitos para continuar

con el proceso de apelaciones, debe decidir si desea avanzar al Tercer Nivel y presentar una tercera apelación. Si decide presentar una tercera apelación, los detalles sobre cómo hacer esto se encontrarán en la notificación por escrito que recibirá luego de su segunda apelación.



· La Apelación de Tercer Nivel está a cargo de un juez de derecho administrativo. La Sección 9 de este capítulo le da más información sobre el Tercer, el Cuarto y el Quinto Nivel del proceso de apelaciones.

SECCIÓN 7. Cómo solicitarnos una cobertura de hospitalización más larga si considera que su médico le da de alta muy pronto

Cuando usted es hospitalizado, tiene el derecho de recibir todos los servicios hospitalarios cubiertos cuando son necesarios para el diagnóstico y el tratamiento de su enfermedad o lesión. Para obtener más información sobre nuestra cobertura para sus servicios hospitalarios, incluido cualquier límite de esta cobertura, consulte el Capítulo 4 de este folleto: "Tabla de beneficios médicos (qué está cubierto y qué debe pagar)".

Durante su hospitalización, usted colaborará con su médico y el personal del hospital para prepararse para el día en que se retirará del hospital. Ellos también ayudarán a coordinar la atención que usted pudiera necesitar después de salir del hospital.

· El día que usted sale del hospital se conoce como su "fecha de alta hospitalaria". La cobertura de nuestro plan para su hospitalización termina en esta fecha.

· Cuando se haya decidido la fecha de su alta hospitalaria, su médico o el personal del hospital se lo comunicarán.

· Si piensa que el médico le da el alta muy pronto, puede pedir que se extienda su hospitalización, y el plan considerará su solicitud. Esta sección le explica cómo solicitarlo.

Sección 7.1 Durante su estancia como paciente hospitalizado, usted recibirá una notificación escrita por parte de Medicare que le indicará sus derechos

Durante su hospitalización, usted recibirá una notificación escrita llamada "Un mensaje importante de Medicare sobre sus derechos". Todos los que tienen Medicare reciben una copia de esta notificación cuando son hospitalizados. Alguien en el hospital (por ejemplo, un trabajador social o una enfermera) debe entregársela en un plazo de dos días a partir de que usted es hospitalizado. Si no recibe la notificación, solicítela a cualquier empleado del hospital. Si necesita ayuda, llame a Servicio a los Miembros (los números de teléfono están impresos al reverso de este folleto). También puede llamar al 1-800-633-4227, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de la línea TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

· Lea esta notificación cuidadosamente y pregunte si no la entiende. En ella encontrará información sobre sus derechos como paciente hospitalizado, incluidos: ¨ Su derecho de recibir los servicios cubiertos por Medicare durante y después de su

hospitalización, según lo indicado por su médico. Esto incluye el derecho a saber cuáles son estos servicios, quién pagará por ellos, y cuándo puede recibirlos.

¨ Su derecho a estar involucrado en cualquier decisión sobre su hospitalización, y a saber quién pagará por ella.


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¨ A dónde reportar cualquier preocupación que usted tenga sobre la calidad de su atención en el hospital.

¨ Su derecho a apelar la decisión sobre su alta hospitalaria si usted piensa que está siendo dado de alta del hospital muy pronto.

Términos legales

La notificación escrita de Medicare le indica cómo puede "solicitar una revisión inmediata". La solicitud de una revisión inmediata es una manera formal y legal de solicitar un retraso en su fecha de alta hospitalaria de tal manera que cubramos su atención hospitalaria durante más tiempo. (La Sección 7.2 a continuación le dice cómo puede solicitar una revisión inmediata).

· Debe firmar la notificación escrita para comprobar que la recibió y que entiende sus derechos. ¨ Usted o alguien que actúe en su nombre deberá firmar la notificación. (La Sección 4 de

este capítulo le dice cómo otorgar un permiso por escrito a alguien más para que actúe como su representante).

¨ Firmar la notificación solamente indica que ha recibido la información sobre sus derechos. Esta notificación no incluye la fecha del alta (su médico o el personal del hospital le dirán cuál es). Firmar la notificación no significa que usted esté de acuerdo con la fecha de alta hospitalaria.

· Conserve a la mano su copia de la notificación firmada para que tenga la información sobre cómo presentar una apelación (o reportar una inquietud sobre la calidad de la atención) en caso de necesitarla. ¨ Si firma la notificación más de dos días antes de que usted abandone el hospital, tendrá otra

copia antes de la fecha de alta hospitalaria programada. ¨ Para ver una copia de esta notificación por anticipado, puede llamar a Servicio a los

Miembros (los números de teléfono están impresos al reverso de este folleto) o al 1-800-633-4227, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de la línea TTY deben llamar al 1-877-486-2048. También puede encontrarla en línea en http://www.cms.gov/BNI/12_HospitalDischargeAppealNotices.asp.

Sección 7.2 Paso a paso: cómo presentar una Apelación de Primer Nivel para cambiar su fecha de alta hospitalaria

Si desea solicitar que cubramos sus servicios para pacientes hospitalizados por más tiempo, deberá usar el proceso de apelaciones para presentar esta solicitud. Antes de empezar, entienda lo que necesita hacer y cuáles son las fechas límite.

· Siga el proceso. A continuación se explica cada paso de los primeros dos niveles del proceso de apelaciones.

· Cumpla con las fechas límite. Las fechas límite son importantes. Asegúrese de entender y de cumplir con las fechas límite que se aplican a lo que debe hacer.

· Pida ayuda si la necesita. Si tiene preguntas o necesita ayuda en cualquier momento, llame a Servicio a los Miembros (los números de teléfono están impresos al reverso de este folleto).



También puede llamar al Programa Estatal de Asistencia de Seguros de Salud, una organización del gobierno que le brinda asistencia personalizada (consulte la Sección 2 de este capítulo).

En una Apelación de Primer Nivel, la Organización para el Mejoramiento de la Calidad revisa su apelación. Esta revisa si su fecha de alta programada es apropiada para usted desde el punto de vista médico.

Paso 1: contacte a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad en su estado y solicite una "revisión rápida" de su alta hospitalaria. Debe actuar rápido.

Términos legales

A una "revisión rápida" también se le conoce como "revisión inmediata".

¿Qué es la Organización para el Mejoramiento de la Calidad? · Es un grupo de médicos y otros profesionales del cuidado de la salud que trabajan para el

gobierno federal. Estos expertos no forman parte de nuestro plan. Medicare contrata a esta organización para revisar y ayudar a mejorar la calidad de la atención que se proporciona a las personas con Medicare. Esto incluye la revisión de las fechas de alta hospitalaria para personas con Medicare.

¿Cómo puede ponerse en contacto con esta organización? · En la notificación por escrito que recibió (Un mensaje importante de Medicare sobre sus

derechos), se explica cómo puede ponerse en contacto con esta organización. (También puede encontrar el nombre, la dirección y el número de teléfono de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad de su estado en la Sección 4 del Capítulo 2 de este folleto).

Actúe sin demora: · Para presentar su apelación, debe comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de

la Calidad antes de que usted salga del hospital y no después de su fecha de alta hospitalaria programada. (Su "fecha de alta hospitalaria programada" es la fecha en la que se ha planeado que usted salga del hospital). ¨ Si cumple con esta fecha límite, se le permitirá permanecer en el hospital después de su

fecha de alta hospitalaria sin pagar por ello mientras espera la decisión sobre su apelación por parte de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad.

¨ Si no cumple con esta fecha límite, y decide permanecer en el hospital después de su fecha de alta programada, es posible que deba pagar todos los gastos de la atención hospitalaria que reciba después de la fecha de alta hospitalaria programada.

· Si no contactó a tiempo a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad con respecto a su apelación, puede presentar su apelación directamente con nuestro plan. Para obtener los detalles acerca de esta otra forma para presentar su apelación, consulte la Sección 7.4.

Solicite una "revisión rápida": · Debe solicitar a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad una "revisión rápida" de

su alta hospitalaria. Solicitar una "revisión rápida" significa que usted ha pedido a la organización que use los plazos "rápidos" de apelación en vez de usar los plazos estándar.


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Términos legales

A una "revisión rápida" también se le conoce como "revisión inmediata" o "revisión acelerada".

Paso 2: la Organización para el Mejoramiento de la Calidad lleva a cabo una revisión independiente de su caso.

¿Qué sucede durante esta revisión? · Los profesionales de la salud en la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (los

llamaremos "los revisores" para abreviar) le preguntarán a usted (o a su representante) por qué cree que debería continuar la cobertura de los servicios. No necesita preparar nada por escrito, pero puede hacerlo si así lo desea.

· Los revisores también considerarán su información médica, hablarán con su médico y revisarán la información que el hospital y nosotros les hayamos entregado.

· Al mediodía del día después que los revisores hayan informado a nuestro plan sobre su apelación, usted recibirá una notificación por escrito con su fecha de alta programada y una explicación detallada de los motivos por los cuales su médico, el hospital y nuestro plan consideran que es correcto (apropiado desde el punto de vista médico) que se le dé de alta en esa fecha.

Términos legales

Esta explicación escrita se llama "Notificación detallada del alta hospitalaria". Puede obtener una muestra de esta notificación si llama al Servicio a los Miembros (los números de teléfono están impresos al reverso de este folleto) o al 1-800-633-4227, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. (Los usuarios de la línea TTY pueden llamar al 1-877-486-2048). O puede consultar una muestra de la notificación en línea en la página http://www.cms.hhs.gov/BNI/.

Paso 3: en un plazo de un día a partir de que se haya reunido toda la información necesaria, la Organización para el Mejoramiento de la Calidad dará respuesta a su apelación.

¿Qué ocurre si la respuesta es positiva? · Si la organización de revisión aprueba su apelación, debemos continuar brindándole los

servicios para pacientes hospitalizados cubiertos durante el tiempo que estos servicios sean necesarios desde el punto de vista médico.

· Usted deberá seguir pagando la parte de los costos que le corresponde (como deducibles o copagos, si se aplican). Además, puede haber límites en los servicios hospitalarios cubiertos. (Consulte el Capítulo 4 de este folleto.)

¿Qué ocurre si la respuesta es negativa? · Si la organización de revisión rechaza su apelación, significa que la fecha de alta programada

es adecuada desde el punto de vista médico. Si esto ocurre, la cobertura de sus servicios para pacientes hospitalizados terminará al mediodía del día siguiente a la fecha en que la Organización para el Mejoramiento de la Calidad le comunique la respuesta a su apelación.



· Si la organización de revisión rechaza su apelación y usted decide permanecer en el hospital, entonces es posible que deba pagar el costo total de la atención hospitalaria que reciba a partir del mediodía del día siguiente de la fecha en que la Organización para el Mejoramiento de la Calidad le comunique la respuesta a su apelación.

Paso 4: si la respuesta a su Apelación de Primer Nivel es negativa, usted decide si desea presentar otra apelación. · Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad rechaza su apelación y usted

permanece en el hospital después de su fecha de alta programada, puede presentar otra apelación. Presentar otra apelación significa que usted pasará al "Segundo Nivel" del proceso de apelaciones.

Sección 7.3 Paso a paso: cómo presentar una Apelación de Segundo Nivel para cambiar su fecha de alta hospitalaria

Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad rechazó su apelación y usted permanece en el hospital después de la fecha de alta programada, entonces puede presentar una Apelación de Segundo Nivel. Durante una Apelación de Segundo Nivel, usted pide a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad que reconsidere la decisión que tomó sobre su primera apelación. Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad rechaza su Apelación de Segundo Nivel, es posible que usted deba pagar el costo total de su estancia después de su fecha de alta programada.

A continuación se explican los pasos del Segundo Nivel del proceso de apelaciones:

Paso 1: llame a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad nuevamente y solicite otra revisión. · Debe solicitar esta revisión en un plazo de 60 días calendario a partir del día en que la

Organización para el Mejoramiento de la Calidad rechazó su Apelación de Primer Nivel. Únicamente puede solicitar esta revisión si permaneció en el hospital después de la fecha en que terminó la cobertura de su atención.

Paso 2: la Organización para el Mejoramiento de la Calidad hace una segunda revisión de su situación. · Los revisores en la Organización para el Mejoramiento de la Calidad harán otra revisión

cuidadosa de toda la información que se relacione con su apelación.

Paso 3: en un plazo de 14 días calendario, los revisores de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad tomarán una decisión sobre su apelación y se la informarán.

Si la organización de revisión responde afirmativamente: · Debemos reembolsarle el porcentaje que nos corresponda de los costos de la atención

hospitalaria que haya recibido desde el mediodía del día siguiente a la fecha en que la Organización para el Mejoramiento de la Calidad rechazó su primera apelación. Debemos seguir brindando cobertura de su atención hospitalaria durante el tiempo que sea necesario desde el punto de vista médico.


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· Debe seguir pagando su parte de los costos y es posible que se apliquen límites de cobertura.

Si la organización de revisión responde negativamente: · Esto significa que los revisores están de acuerdo con la decisión tomada en la Apelación de

Primer Nivel y no la cambiarán. Esto se llama "respaldar la decisión". · En la notificación que reciba, se explicará por escrito qué pasos debe seguir si desea continuar

con el proceso de revisión. Le dará los detalles sobre cómo puede pasar al siguiente nivel de apelación, el cual es controlado por un juez.

Paso 4: si la respuesta es negativa, deberá decidir si quiere continuar con su apelación y pasar al Tercer Nivel. · Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Segundo Nivel

(lo cual da un total de cinco niveles de apelación). Si la organización de revisión rechaza su Apelación de Segundo Nivel, usted puede aceptar esa decisión o pasar al Tercer Nivel y presentar otra apelación. En el Tercer Nivel, un juez revisa su apelación.

· La Sección 9 de este capítulo explica más sobre el Tercer, el Cuarto y el Quinto Nivel del proceso de apelaciones.

Sección 7.4 ¿Qué ocurre si usted no presenta a tiempo su Apelación de Primer Nivel?

Puede presentar la apelación con nosotros. Como se explicó antes en la Sección 7.2, debe actuar rápido para contactar a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad a fin de empezar la primera apelación de su alta hospitalaria. ("Rápido" significa antes de salir del hospital y antes de su fecha de alta programada). Si no alcanzó la fecha límite para contactar a la organización, existe otra forma para que usted presente su apelación.

Si usa esta otra forma para presentar su apelación, los primeros dos niveles de apelación son diferentes.

Paso a paso: cómo presentar una Apelación Alternativa de Primer Nivel Si no se pone en contacto con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad antes del plazo indicado, puede presentarnos una apelación y solicitar una "revisión rápida". Una revisión rápida es una apelación que utiliza los plazos rápidos en vez de los plazos estándar.

Términos legales

A una revisión "rápida" (o "apelación rápida") también se le conoce como "apelación acelerada".

Paso 1: llámenos y solicite una "revisión rápida". · Para obtener más detalles sobre cómo contactarnos, consulte la Sección 1 del Capítulo 2 y

busque la sección que se llama "Cómo contactarnos cuando presenta una apelación sobre su atención médica o los medicamentos recetados de la Parte D".



· Asegúrese de solicitar una "revisión rápida". Lo anterior significa que nos está solicitando que le demos una respuesta usando los plazos "rápidos" en lugar de usar los plazos "estándar".

Paso 2: llevamos a cabo una revisión "rápida" de su fecha de alta programada y revisamos si fue apropiada desde el punto de vista médico. · Durante esta revisión, analizamos toda la información sobre su hospitalización. Revisamos si

su fecha de alta programada fue apropiada desde el punto de vista médico. Revisaremos si la decisión sobre el momento en que usted debe dejar el hospital fue justa y si se siguieron todas las reglas.

· En este caso, utilizaremos los plazos "rápidos" en lugar de utilizar los plazos estándar para darle una respuesta de esta revisión.

Paso 3: le informamos nuestra decisión 72 horas después de que usted solicite una "revisión rápida" ("apelación rápida"). · Si aprobamos su apelación rápida, significa que estamos de acuerdo con usted en que necesita

permanecer en el hospital después de la fecha de alta, y que seguiremos brindándole servicios para pacientes hospitalizados cubiertos durante el tiempo que sea necesario desde el punto de vista médico. También significa que acordamos reembolsarle nuestra parte de los costos de la atención que ha recibido desde la fecha en que dijimos que su cobertura terminaría. (Debe pagar su parte de los costos y es posible que se apliquen límites de cobertura).

· Si rechazamos su apelación rápida, significa que su fecha de alta programada era adecuada desde el punto de vista médico. Nuestra cobertura de sus servicios para pacientes hospitalizados termina a partir del día en que dijimos que la cobertura terminaría.

· Si permaneció en el hospital después de su fecha de alta programada, es posible que deba pagar el costo total de la atención hospitalaria que recibió después de la fecha de alta programada.

Paso 4: si rechazamos su apelación rápida, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones. · Para asegurarnos de que seguimos todas las reglas cuando rechazamos su apelación rápida,

debemos enviar su apelación a la Organización de Revisión Independiente.Eso significa que usted pasa automáticamente al Segundo Nivel del proceso de apelaciones.

Paso a paso: cómo presentar una Apelación Alternativa de Segundo Nivel Si rechazamos su Apelación de Primer Nivel, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones. Durante la Apelación de Segundo Nivel, la Organización de Revisión Independiente revisa la decisión que tomamos cuando rechazamos su "apelación rápida". Esta organización determina si la decisión que tomamos debería cambiarse.

Términos legales

El nombre formal de la "Organización de Revisión Independiente" es la "Entidad de Revisión Independiente". A veces se le conoce como "IRE".


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Paso 1: reenviaremos su caso a la Organización de Revisión Independiente automáticamente. · Debemos enviar la información para su Apelación de Segundo Nivel a la Organización de

Revisión Independiente en un plazo de 24 horas a partir de que hayamos rechazado su primera apelación. (Si considera que no estamos cumpliendo este u otros plazos, puede presentar una queja. El proceso de quejas es diferente del proceso de apelaciones. La Sección 10 de este capítulo le explica cómo presentar una queja).

Paso 2: la Organización de Revisión Independiente lleva a cabo una "revisión rápida" de su apelación. Los revisores le dan una respuesta en un plazo de 72 horas. · La Organización de Revisión Independiente es un organismo externo que contrata Medicare.

Esta organización no tiene relación con nuestro plan y no es una agencia del gobierno. Esta organización es una compañía que Medicare elige para que sirva como Organización de Revisión Independiente. Medicare supervisa su trabajo.

· Los revisores en la Organización de Revisión Independiente revisarán cuidadosamente toda la información que se relacione con su apelación del alta hospitalaria.

· Si esta organización aprueba su apelación, entonces debemos reembolsarle (devolverle) nuestro porcentaje de los costos por la atención que haya recibido desde la fecha de alta programada. También debemos seguir brindándole la cobertura del plan para los servicios que reciba como paciente hospitalizado durante el tiempo que sea necesario desde el punto de vista médico. Usted debe seguir pagando su parte de los costos. Si hay límites de cobertura, estos podrían limitar la cantidad que deberíamos reembolsarle o el tiempo que deberíamos continuar cubriendo sus servicios.

· Si la organización rechaza su apelación, significa que está de acuerdo con nosotros en que su fecha de alta hospitalaria programada fue adecuada desde el punto de vista médico. ¨ La notificación que reciba de la Organización de Revisión Independiente le informará por

escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Le dará los detalles sobre cómo puede pasar a una Apelación de Tercer Nivel, la cual es controlada por un juez.

Paso 3: si la Organización de Revisión Independiente rechaza su apelación, usted decide si desea continuar con su apelación. · Después del Segundo Nivel, hay otros tres niveles en el proceso de apelación (lo cual da un

total de cinco niveles de apelación). Si los revisores rechazan su Apelación de Segundo Nivel, usted decide si acepta su decisión o pasa al Tercer Nivel y presenta una tercera apelación.




SECCIÓN 8. Cómo solicitarnos que sigamos cubriendo determinados servicios médicos si considera que su cobertura termina demasiado pronto

Sección 8.1 Esta sección únicamente trata sobre tres servicios: servicios de atención de salud domiciliaria, servicios de atención en centros de enfermería especializada y servicios recibidos en un CORF

Esta sección se refiere únicamente a los siguientes tipos de atención: · Los servicios de atención de salud domiciliaria que está recibiendo. · La atención de enfermería especializada que recibe como paciente en un centro de

enfermería especializada. (Para obtener más información sobre los requisitos para ser considerado un "centro de enfermería especializada", consulte el Capítulo 12, "Definiciones de palabras importantes").

· La atención de rehabilitación que recibe como paciente externo en un Centro de Rehabilitación Integral para Pacientes Externos (CORF) aprobado por Medicare. Por lo general, esto significa que usted recibe tratamiento para una enfermedad o un accidente, o que se está recuperando de una operación importante. (Para obtener más información sobre este tipo de centros, consulte el Capítulo 12, "Definiciones de palabras importantes").

Cuando recibe cualquiera de estos tipos de atención, tiene derecho a seguir recibiendo los servicios cubiertos de ese tipo de atención durante el tiempo que la atención sea necesaria para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. Para obtener más información sobre sus servicios cubiertos, incluida su parte del costo y cualquier límite en la cobertura que pudiera aplicarse, consulte el Capítulo 4 de este folleto: "Cuadro de beneficios médicos (qué está cubierto y qué debe pagar)".

Debemos informarle con anticipación si decidimos que es momento de dejar de ofrecerle cobertura para cualquiera de estos tres tipos de atención. Cuando termine su cobertura de dicha atención, dejaremos de pagar nuestra parte de los costos de su atención. Puede apelar nuestra decisión si considera que la cobertura de su atención finaliza antes de tiempo. En esta sección se explica cómo solicitar una apelación.

Sección 8.2 Le informaremos con antelación cuando su cobertura esté por terminar

· Recibirá una notificación por escrito. Por lo menos dos días antes de que su plan deje de cubrir su atención, la agencia o el centro que le brindan la atención le entregarán una notificación. ¨ La notificación escrita le indica la fecha en que dejaremos de cubrir su atención. ¨ La notificación escrita también le indica qué puede hacer si desea pedirnos que cambiemos

esta decisión sobre cuándo dejar de brindar la atención, y que sigamos brindando cobertura durante un periodo más prolongado.


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Términos legales

Al decirle qué hacer, la notificación escrita le indica cómo puede solicitar una "apelación por la vía rápida". Solicitar una apelación por la vía rápida es una manera formal y legal para solicitar un cambio en nuestra decisión de la cobertura sobre cuándo dejar de brindar la atención. (La Sección 8.3 a continuación le indica cómo solicitar una apelación por la vía rápida).

Términos legales

La notificación por escrito recibe el nombre de "Notificación de no cobertura de Medicare". Para obtener una copia de muestra, llame a Servicio a los Miembros (los números de teléfono están impresos al reverso de este folleto) o al 1-800-633-4227, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. (Los usuarios de la línea TTY pueden llamar al 1-877-486-2048). O puede consultar una copia en línea en la página http://www.cms.hhs.gov/BNI/.

· Debe firmar la notificación escrita para demostrar que la recibió. ¨ Usted o alguien que actúe en su nombre deberá firmar la notificación. (La Sección 4 le

indica cómo otorgar permiso escrito a alguien más para que actúe como su representante). ¨ Firmar la notificación solamente indica que ha recibido la información sobre cuándo

terminará su cobertura. Firmarla no significa que esté de acuerdo con nosotros en que es momento de dejar de recibir la atención.

Sección 8.3 Paso a paso: cómo presentar una Apelación de Primer Nivel para que nuestro plan cubra su atención por más tiempo

Si desea solicitar que cubramos su atención durante más tiempo, deberá presentar su solicitud a través del proceso de apelaciones. Antes de empezar, entienda lo que necesita hacer y cuáles son las fechas límite.

· Siga el proceso. A continuación se explica cada paso de los primeros dos niveles del proceso de apelaciones.

· Cumpla con las fechas límite. Las fechas límite son importantes. Asegúrese de entender y de cumplir con las fechas límite que se aplican a lo que debe hacer. También existen fechas límite que nuestro plan debe cumplir. (Si usted considera que no estamos cumpliendo con nuestras fechas límite, puede presentar una queja. La Sección 10 de este capítulo le explica cómo presentar una queja).

· Pida ayuda si la necesita. Si tiene preguntas o necesita ayuda en cualquier momento, llame a Servicio a los Miembros (los números de teléfono están impresos al reverso de este folleto). También puede llamar al Programa Estatal de Asistencia de Seguros de Salud, una organización del gobierno que le brinda asistencia personalizada (consulte la Sección 2 de este capítulo).

Durante una Apelación de Primer Nivel, la Organización para el Mejoramiento de la Calidad revisa su apelación y determina si nuestro plan debe cambiar la decisión que tomó.



Paso 1: presente una Apelación de Primer Nivel: llame a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad en su estado y solicite una revisión. Debe actuar rápido.

¿Qué es la Organización para el Mejoramiento de la Calidad? · Es un grupo de médicos y otros expertos en atención médica que trabaja para el gobierno

federal. Estos expertos no forman parte de nuestro plan. Se encargan de revisar la calidad de la atención que recibió la gente que tiene Medicare y revisan las decisiones del plan sobre cuándo es momento de dejar de cubrir ciertos tipos de atención médica.

¿Cómo puede ponerse en contacto con esta organización? · En la notificación por escrito que recibió, se explica cómo puede ponerse en contacto con esta

organización. (También puede encontrar el nombre, la dirección y el número de teléfono de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad de su estado en la Sección 4 del Capítulo 2 de este folleto).

¿Qué debe solicitar? · Pida a esta organización que lleve a cabo una revisión independiente para determinar si es

adecuado desde el punto de vista médico que nosotros dejemos de cubrir sus servicios médicos.

Su fecha límite para comunicarse con esta organización. · Debe comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad a fin de empezar

su apelación a más tardar al mediodía del día siguiente a la fecha en que usted haya recibido la notificación donde le decimos que dejaremos de cubrir su atención.

· Si se vence el plazo para presentar su apelación ante la Organización para el Mejoramiento de la Calidad, puede presentarla directamente ante nosotros. Si desea obtener más detalles acerca de esta otra forma de presentar su apelación, consulte la Sección 8.5 de este capítulo.

Paso 2: la Organización para el Mejoramiento de la Calidad lleva a cabo una revisión independiente de su caso.

¿Qué sucede durante esta revisión? · Los profesionales de la salud en la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (los

llamaremos "los revisores" para abreviar) le preguntarán a usted (o a su representante) por qué cree que debería continuar la cobertura de los servicios. No necesita preparar nada por escrito, pero puede hacerlo si así lo desea.

· La organización de revisión también considerará su información médica, hablará con su médico y revisará la información que nuestro plan le haya entregado.

· Al terminar el día, los revisores nos habrán informado sobre su apelación y usted también recibirá de nuestra parte una notificación escrita que explicará en detalle las razones para dar por terminada la cobertura de sus servicios. Términos legales

A esta explicación en la notificación se le conoce como la "Explicación detallada de la no-cobertura".


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Paso 3: en un plazo de un día a partir de que ellos tengan toda la información necesaria, los revisores le informarán su decisión.

¿Qué ocurre si los revisores aprueban su apelación? · Si los revisores aprueban su apelación, entonces debemos seguir brindando sus servicios

cubiertos durante el tiempo que sean necesarios desde el punto de vista médico. · Usted deberá seguir pagando la parte de los costos que le corresponde (como deducibles o

copagos, si se aplican). Además, es posible que haya límites en sus servicios cubiertos (consulte el Capítulo 4 de este folleto).

¿Qué ocurre si los revisores rechazan su apelación? · Si los revisores rechazan su apelación, entonces su cobertura terminará en la fecha que le

indicamos. Dejaremos de pagar nuestra parte de los costos de esta atención. · Si decide seguir recibiendo los servicios de atención de salud domiciliaria, los servicios del

centro de enfermería especializada o los servicios en el Centro de Rehabilitación Integral para Pacientes Externos (CORF) después de la fecha en que termine su cobertura, entonces usted deberá pagar el costo total de esta atención.

Paso 4: si la respuesta a su Apelación de Primer Nivel es negativa, usted decide si desea presentar otra apelación. · Esta primera apelación es el "Primer Nivel" del proceso de apelaciones. Si los revisores

rechazan su Apelación de Primer Nivel y usted elige seguir recibiendo atención después de que la cobertura de su atención haya terminado, entonces puede presentar otra apelación.

· Presentar otra apelación significa que usted pasará al "Segundo Nivel" del proceso de apelaciones.

Sección 8.4 Paso a paso: cómo presentar una Apelación de Segundo Nivel para que nuestro plan cubra su atención por más tiempo

Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad rechaza su apelación y usted decide continuar recibiendo atención después de la fecha en que finalice su cobertura, puede presentar una Apelación de Segundo Nivel. Durante una Apelación de Segundo Nivel, usted pide a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad que reconsidere la decisión que tomó sobre su primera apelación. Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad rechaza su Apelación de Segundo Nivel, es posible que usted deba pagar el costo total de sus servicios de atención de salud domiciliaria, de sus servicios del centro de enfermería especializada o de sus servicios en el Centro de Rehabilitación Integral para Pacientes Externos (CORF) después de la fecha en que dijimos que terminaría su cobertura.

A continuación se explican los pasos del Segundo Nivel del proceso de apelaciones:

Paso 1: llame a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad nuevamente y solicite otra revisión. · Debe solicitar esta revisión en un plazo de 60 días a partir del día en que la Organización

para el Mejoramiento de la Calidad rechazó su Apelación de Primer Nivel. Únicamente puede



solicitar esta revisión si siguió recibiendo atención después de la fecha en que terminó la cobertura de su atención.

Paso 2: la Organización para el Mejoramiento de la Calidad hace una segunda revisión de su situación. · Los revisores en la Organización para el Mejoramiento de la Calidad harán otra revisión

cuidadosa de toda la información que se relacione con su apelación.

Paso 3: en un plazo de 14 días calendario, los revisores de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad tomarán una decisión sobre su apelación y se la informarán.

¿Qué sucede si la organización de revisión dice que sí a su apelación? · Debemos reembolsarle nuestra parte de los costos de la atención que ha recibido desde la

fecha en que dijimos que su cobertura terminaría. Debemos seguir brindando cobertura de su atención durante el tiempo que sea necesario desde el punto de vista médico.

· Debe seguir pagando su parte de los costos y es posible que se apliquen límites de cobertura.

¿Qué ocurre si la organización de revisión dice que no? · Esto significa que los revisores están de acuerdo con la decisión que tomamos en su

Apelación de Primer Nivel y no la cambiarán. · En la notificación que reciba, se explicará por escrito qué pasos debe seguir si desea continuar

con el proceso de revisión. Le dará los detalles sobre cómo puede pasar al siguiente nivel de apelación, el cual es controlado por un juez.

Paso 4: si la respuesta es no, deberá decidir si quiere continuar con su apelación. · Hay tres niveles adicionales de apelación después del Segundo Nivel, es decir, un total de

cinco niveles de apelación. Si los revisores rechazan su Apelación de Segundo Nivel, usted puede aceptar esta decisión o continuar con el Tercer Nivel y presentar otra apelación. En el Tercer Nivel, un juez revisa su apelación.


Sección 8.5 ¿Qué ocurre si usted no presenta a tiempo su Apelación de Primer Nivel?

Puede presentar la apelación con nosotros. Como se explicó antes en la Sección 8.3, debe actuar rápido para contactar a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad a fin de empezar su primera apelación (en uno o dos días, máximo). Si no contactó a tiempo a esta organización, existe otra forma para presentar su apelación. Si usa esta otra forma para presentar su apelación, los primeros dos niveles de apelación son diferentes.


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Paso a paso: cómo presentar una Apelación Alternativa de Primer Nivel Si no se pone en contacto con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad antes del plazo indicado, puede presentar una apelación ante nuestro plan y solicitar una "revisión rápida". Una revisión rápida es una apelación que utiliza los plazos rápidos en vez de los plazos estándar.

A continuación se presentan los pasos a seguir para una Apelación Alternativa de Primer Nivel:

Términos legales

A una revisión "rápida" (o "apelación rápida") también se le conoce como "apelación acelerada".

Paso 1: llámenos y solicite una "revisión rápida". · Para obtener más detalles sobre cómo contactarnos, consulte la Sección 1 del Capítulo 2 y

busque la sección titulada "Cómo contactarnos cuando presenta una apelación sobre su atención médica o medicamentos recetados de la Parte D".

· Asegúrese de solicitar una "revisión rápida". Lo anterior significa que nos está solicitando que le demos una respuesta usando los plazos "rápidos" en lugar de usar los plazos "estándar".

Paso 2: hacemos una revisión "rápida" de la decisión que tomamos sobre cuándo terminar la cobertura de sus servicios. · Durante esta revisión, volvemos a analizar toda la información sobre su caso. Revisamos si

seguimos todas las reglas cuando establecimos la fecha para terminar la cobertura de nuestro plan de los servicios que usted recibía.

· Utilizaremos un plazo "rápido" en lugar del plazo estándar para darle una respuesta sobre esta revisión. (Por lo general, si presenta una apelación a nuestro plan y solicita una "revisión rápida", tenemos permitido decidir si estamos de acuerdo con su solicitud y otorgarle una "revisión rápida". Sin embargo, en este caso, las normas nos exigen que le demos una respuesta rápida si así la solicita).

Paso 3: le informamos nuestra decisión 72 horas después de que usted solicite una "revisión rápida" ("apelación rápida"). · Si aprobamos su apelación rápida, significa que estamos de acuerdo con usted en que

necesita los servicios durante más tiempo, y que seguiremos brindándole sus servicios cubiertos durante el tiempo que sea necesario desde el punto de vista médico. También significa que acordamos reembolsarle nuestra parte de los costos de la atención que ha recibido desde la fecha en que dijimos que su cobertura terminaría. (Debe pagar su parte de los costos y es posible que se apliquen límites de cobertura).

· Si rechazamos su apelación rápida, entonces su cobertura finalizará en la fecha que le indicamos y no pagaremos ninguna parte del servicio después de esta fecha.

· Si continuó recibiendo los servicios de atención de salud domiciliaria, los servicios del centro de enfermería especializada o los servicios del CORF después de la fecha en que indicamos que su cobertura terminaría, entonces usted deberá pagar el costo total de esta atención.



Paso 4: si rechazamos su apelación rápida, su caso pasará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones. · Para asegurarnos de que seguimos todas las reglas cuando rechazamos su apelación rápida,

debemos enviar su apelación a la Organización de Revisión Independiente. Eso significa que usted pasa automáticamente al Segundo Nivel del proceso de apelaciones.

Paso a paso: cómo presentar una Apelación Alternativa de Segundo Nivel Si rechazamos su Apelación de Primer Nivel, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones. Durante la Apelación de Segundo Nivel, la Organización de Revisión Independiente revisa la decisión que tomamos cuando rechazamos su "apelación rápida". Esta organización determina si la decisión que tomamos debería cambiarse.

Términos legales

El nombre formal de la "Organización de Revisión Independiente" es "Entidad de Revisión Independiente". A veces se le conoce como "IRE".

Paso 1: reenviaremos su caso a la Organización de Revisión Independiente automáticamente. · Debemos enviar la información para su Apelación de Segundo Nivel a la Organización de

Revisión Independiente en un plazo de 24 horas a partir de que hayamos rechazado su primera apelación. (Si considera que no estamos cumpliendo este u otros plazos, puede presentar una queja. El proceso de quejas es diferente del proceso de apelaciones. La Sección 10 de este capítulo le explica cómo presentar una queja).

Paso 2: la Organización de Revisión Independiente lleva a cabo una "revisión rápida" de su apelación. Los revisores le dan una respuesta en un plazo de 72 horas. · La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente contratada

por Medicare. Esta organización no tiene relación con nuestro plan y no es una agencia del gobierno. Esta organización es una compañía que Medicare elige para que sirva como Organización de Revisión Independiente. Medicare supervisa su trabajo.

· Los revisores de la Organización de Revisión Independiente analizarán cuidadosamente toda la información relacionada con su apelación.

· Si esta organización aprueba su apelación, entonces debemos reembolsarle (regresarle) el dinero de nuestra parte de los costos de la atención que haya recibido desde la fecha en que dijimos que su cobertura terminaría. Además debemos seguir cubriendo la atención durante el tiempo que sea necesario desde el punto de vista médico. Usted debe seguir pagando su parte de los costos. Si hay límites de cobertura, estos podrían limitar la cantidad que deberíamos reembolsarle o el tiempo que deberíamos continuar cubriendo sus servicios.

· Si esta organización rechaza su apelación, significa que está de acuerdo con la decisión que tomó nuestro plan sobre su primera apelación y que no la cambiará. ¨ La notificación que reciba de la Organización de Revisión Independiente le informará por

escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Le dará los detalles sobre cómo puede pasar a una Apelación de Tercer Nivel.


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Paso 3: si la Organización de Revisión Independiente rechaza su apelación, usted decide si desea continuar con su apelación. · Hay tres niveles adicionales de apelación después del Segundo Nivel, es decir, un total de

cinco niveles de apelación. Si los revisores rechazan su Apelación de Segundo nivel, usted puede aceptar esa decisión o pasar al Tercer Nivel y presentar otra apelación. En el Tercer Nivel, un juez revisa su apelación.


SECCIÓN 9. Presentar su apelación en el Tercer Nivel y en los niveles posteriores

Sección 9.1 Tercer, Cuarto y Quinto Nivel de las apelaciones de servicios médicos

Esta sección puede serle útil si presentó una Apelación de Primer Nivel y una Apelación de Segundo Nivel, y ambas fueron rechazadas.

Si el valor en dólares del artículo o servicio médico que usted apeló alcanza ciertos niveles mínimos, es posible que pueda continuar con otros niveles de apelación. Si el valor en dólares es menor que el nivel mínimo, no puede presentar otra apelación. Si el valor en dólares es lo suficientemente alto, la respuesta escrita que reciba para su Apelación de Segundo Nivel le explicará a quién debe contactar y qué debe hacer para solicitar una Apelación de Tercer Nivel.

Para la mayoría de los casos relacionados con apelaciones, los últimos tres niveles de apelación funcionan prácticamente de la misma forma. A continuación se indica quién es la persona encargada de revisar su apelación en cada uno de estos niveles.

Apelación de Tercer Nivel

Un juez que trabaja para el gobierno federal revisará su apelación y le dará una respuesta. A este juez se le conoce como "juez de derecho administrativo".

· Si el juez de derecho administrativo aprueba su apelación, el proceso de apelaciones podría haber terminado o no. Decidiremos si vamos a apelar esta decisión en el Cuarto Nivel. A diferencia de una decisión en el Segundo Nivel (Organización de Revisión Independiente), tenemos derecho a apelar una decisión en el Tercer Nivel que sea favorable para usted. ¨ Si decidimos no apelar la decisión, debemos autorizar o proporcionarle el servicio en un

plazo de 60 días calendario después de haber recibido la decisión del juez. ¨ Si decidimos apelar la decisión, le enviaremos una copia de la solicitud de Apelación de

Cuarto Nivel con cualquier documento adjunto. Es posible que esperemos la decisión de la Apelación de Cuarto Nivel antes de autorizar o brindar el servicio en conflicto.



· Si el juez de derecho administrativo rechaza su apelación, el proceso de apelaciones podría haber terminado o no. ¨ Si decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de apelaciones se da

por terminado. ¨ Si no desea aceptar la decisión, puede pasar al siguiente nivel del proceso de revisión. Si el

juez de derecho administrativo rechaza su apelación, la notificación que reciba le indicará qué debe hacer si decide continuar con su apelación.

Apelación de Cuarto Nivel

El Consejo de Apelaciones revisará su apelación y le dará una respuesta. El Consejo de Apelaciones trabaja para el gobierno federal.

· Si la apelación es aprobada, o si el Consejo de Apelaciones rechaza nuestra solicitud de revisar una decisión favorable de una Apelación de Tercer Nivel, el proceso de apelaciones puede finalizar o no. Decidiremos si vamos a apelar esta decisión en el Quinto Nivel. A diferencia de una decisión en el Segundo Nivel (Organización de Revisión Independiente), tenemos derecho a apelar una decisión en el Cuarto Nivel que sea favorable para usted. ¨ Si decidimos no apelar la decisión, debemos autorizar o proporcionarle el servicio en un

plazo de 60 días calendario a partir de que hayamos recibido la decisión del Consejo de Apelaciones de Medicare.

¨ Si decidimos apelar la decisión, se lo informaremos por escrito. · Si la apelación es rechazada o si el Consejo de Apelaciones rechaza nuestra solicitud de

revisión, el proceso de apelaciones podría haber terminado o no. ¨ Si decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de apelaciones se da


Consejo de Apelaciones rechaza su apelación, en la notificación se indicará si, de acuerdo con las normas, usted puede continuar con una Apelación de Quinto Nivel. Si las reglas le permiten continuar, la notificación escrita también le indicará a quién debe contactar y qué debe hacer si decide continuar con su apelación.

Apelación de Quinto Nivel Un juez de la Corte Federal de Distrito revisará su apelación.

· Este es el último paso del proceso administrativo de apelaciones.

Sección 9.2 Apelaciones de Tercer, Cuarto y Quinto Nivel y apelaciones de medicamentos de la Parte D

Esta sección puede serle útil si presentó una Apelación de Primer Nivel y una Apelación de Segundo Nivel, y ambas fueron rechazadas.


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Si el valor en dólares del medicamento por el cual ha presentado la apelación alcanza determinada cantidad en dólares, usted podría pasar a los niveles adicionales de apelación. Si el valor en dólares es menor, no puede seguir apelando. En la respuesta por escrito a su Apelación de Segundo Nivel encontrará una explicación sobre con quién debe comunicarse y cómo debe solicitar una Apelación de Tercer Nivel.

Para la mayoría de los casos relacionados con apelaciones, los últimos tres niveles de apelación funcionan prácticamente de la misma forma. A continuación se indica quién es la persona encargada de revisar su apelación en cada uno de estos niveles.

Apelación de Tercer Nivel

Un juez que trabaja para el gobierno federal revisará su apelación y le dará una respuesta. A este juez se le conoce como "juez de derecho administrativo".

· Si la apelación es aprobada, finaliza el proceso de apelaciones. Se aprobó lo que usted solicitó en la apelación. Debemos autorizar o proporcionar la cobertura de los medicamentos que haya sido aprobada por el juez de derecho administrativo en un plazo de 72 horas (24 horas para las apelaciones aceleradas) o hacer el pago a más tardar 30 días calendario después de que hayamos recibido la decisión.

· Si la apelación es rechazada, el proceso de apelaciones podría darse por terminado o no. ¨ Si decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de apelaciones se da


juez de derecho administrativo rechaza su apelación, la notificación que reciba le indicará qué debe hacer si decide continuar con su apelación.

Apelación de Cuarto Nivel

El Consejo de Apelaciones revisará su apelación y le dará una respuesta. El Consejo de Apelaciones trabaja para el gobierno federal.

· Si la apelación es aprobada, finaliza el proceso de apelaciones. Se aprobó lo que usted solicitó en la apelación. Debemos autorizar o proporcionar la cobertura de los medicamentos que haya sido aprobada por el Consejo de Apelaciones en un plazo de 72 horas (24 horas para las apelaciones aceleradas) o hacer el pago a más tardar 30 días calendario después de que hayamos recibido la decisión.

· Si la apelación es rechazada, el proceso de apelaciones podría darse por terminado o no. ¨ Si decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de apelaciones se da

por terminado. ¨ Si no desea aceptar la decisión, puede pasar al siguiente nivel del proceso de revisión.

Si el Consejo de Apelaciones rechaza su apelación o rechaza su solicitud de revisión de la apelación, en la notificación se indicará si, de acuerdo con las normas, usted puede continuar con una Apelación de Quinto Nivel. Si las reglas le permiten continuar, la notificación escrita también le indicará a quién debe contactar y qué debe hacer si decide continuar con su apelación.



Apelación de Quinto Nivel Un juez de la Corte Federal de Distrito revisará su apelación.

· Este es el último paso del proceso de apelaciones.

Presentar quejas

SECCIÓN 10. Cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente u otras inquietudes

? Esta sección no es para usted si su problema tiene que ver con decisiones relacionadas con los beneficios, la cobertura o los pagos. Debe consultar y seguir el proceso sobre decisiones de cobertura y apelaciones. Consulte la Sección 4 de este capítulo.

Sección 10.1 ¿De qué tipo de problemas se encarga el proceso de quejas?

En esta sección se explica cómo usar el proceso para presentar quejas. El proceso de quejas se utiliza solamente para ciertos tipos de problemas. Por ejemplo, problemas relacionados con la calidad de la atención, los tiempos de espera y el servicio al cliente que usted reciba. A continuación se incluyen ejemplos de los tipos de problemas que se tratan con el proceso de quejas.

Si tiene alguno de estos tipos de problemas, puede "presentar una queja": · La calidad de su atención médica

¨ ¿No está satisfecho con la calidad de la atención que recibió (incluida la atención en el hospital)?

· Respeto a su privacidad ¨ ¿Considera que alguien no respetó su derecho a la privacidad o que compartió información

sobre usted que usted piensa que debería ser confidencial? · Falta de respeto, servicio al cliente inadecuado u otras conductas negativas

¨ ¿Alguien fue grosero con usted o le faltó al respeto? ¨ ¿No está satisfecho con la forma en que lo trataron en Servicio a los Miembros? ¨ ¿Siente que lo están motivando a dejar el plan?

· Tiempos de espera ¨ ¿Tiene problemas para conseguir una cita o debe esperar mucho para conseguir una?


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¨ ¿Los médicos, farmacéuticos u otros profesionales de la salud lo han hecho esperar mucho tiempo? ¿El Servicio a los Miembros u otros miembros del personal en nuestro plan lo han hecho esperar?

¨ Por ejemplo: esperar mucho tiempo por teléfono, en la sala de espera, cuando le dan una receta o en la sala de examen.

· Limpieza ¨ ¿No está satisfecho con la limpieza o las condiciones de una clínica, hospital o consultorio

médico? · Información que recibe de nuestro plan

¨ ¿Considera que no le hemos entregado una notificación que debemos entregarle? ¨ ¿Considera que la información escrita que le hemos entregado es difícil de entender?

A continuación se mencionan algunos otros ejemplos de posibles razones para presentar una queja.

Todos estos tipos de quejas se relacionan con la puntualidad de nuestras acciones relacionadas con las apelaciones y decisiones de cobertura. El proceso para solicitar una decisión de cobertura y presentar apelaciones se explica en las Secciones 4 a 9 de este capítulo. Si usted solicita una decisión o presenta una apelación, utilice ese proceso y no el proceso de quejas.

Sin embargo, si ya solicitó una decisión de cobertura o presentó una apelación, y cree que no respondemos lo suficientemente rápido, también puede presentar una queja sobre nuestra lentitud. A continuación se presentan algunos ejemplos:

· Si usted nos pidió que le demos una "decisión rápida de cobertura" o una "apelación rápida", y respondimos que no, usted puede presentar una queja.

· Si considera que nuestro plan no está cumpliendo con los plazos para tomar una decisión de cobertura o dar respuesta a una apelación, usted puede presentar una queja.

· Cuando se revisa una decisión de cobertura que tomamos y se le indica a nuestro plan que debe cubrir o reembolsarle ciertos servicios médicos o medicamentos, se aplican plazos. Si usted considera que no estamos cumpliendo con estos plazos, puede presentar una queja.

· Si no tomamos una decisión a tiempo, debemos reenviar su caso a la Organización de Revisión Independiente. Si no lo hacemos dentro del plazo especificado, usted puede presentar una queja.



Sección 10.2 El nombre formal para "presentar una queja" es "presentar un motivo para quejarse"

Términos legales

· A lo que en esta sección se le llama "queja informal" también se le llama "motivo para quejarse".

· Otro término para "presentar una queja informal" es "presentar un motivo para quejarse".

· Otra forma para decir "uso del proceso de quejas informales" es "uso del proceso para presentar un motivo para quejarse".

Sección 10.3 Paso a paso: cómo presentar una queja

Paso 1: contáctenos de inmediato, ya sea mediante una llamada telefónica o por correo. · Por lo general, una llamada a Servicio a los Miembros es el primer paso. Si necesita hacer otra

cosa, el Servicio a los Miembros se lo informará. Llámenos al 404-233-3700 o a la línea telefónica gratuita 1-800-232-4404 (línea TTY 711), los siete días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m.

· Si no desea hacer una llamada (o llamó y no quedó satisfecho), puede poner su queja por escrito y enviárnosla. Si presentó su queja por escrito, responderemos a su queja por el mismo medio. ¨ Si tiene una queja, intentaremos solucionarla por teléfono. Si desea una respuesta por

escrito, presenta un motivo para quejarse por escrito o su queja informal se relaciona con la calidad de la atención, le responderemos por escrito. Si no podemos resolver su queja informal por teléfono, tenemos un proceso formal para revisar sus quejas informales. El motivo para quejarse debe explicar lo que le inquieta; por ejemplo, por qué no está satisfecho con los servicios que recibió. Consulte el Capítulo 2 para saber a quién debe contactar en caso de tener una queja informal.

¨ Debe hacernos llegar su motivo para quejarse (de forma oral o por escrito) en un plazo de 60 días calendario a partir de la fecha en que ocurrió el evento o el incidente. Nosotros tenemos la obligación de atender su motivo para quejarse con la rapidez que su caso necesite con base en su estado de salud pero sin que pasen más de 30 días calendario a partir de que recibamos su queja. Es posible que ampliemos el plazo para tomar una decisión hasta 14 días calendario si usted solicita la ampliación del plazo o si justificamos la necesidad de obtener información adicional y el retraso es en su beneficio. Si nuestra decisión no le favorece completamente, le mandaremos nuestra decisión con una explicación y le informaremos sobre cualquier opción para la resolución de disputas que usted pudiera tener.

¨ Puede presentar una solicitud oral o por escrito para que aceleremos la revisión de su reclamación si:

1. rechazamos su solicitud de acelerar una decisión relacionada con un servicio que aún no recibió;


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2. rechazamos su solicitud de acelerar su apelación de Medicare; 3. decidimos extender el plazo que necesitamos para tomar una decisión estándar

o acelerada.

Si solicita una revisión acelerada de una reclamación, responderemos su solicitud en un plazo de 24 horas.

· Ya sea que llame o escriba, deberá comunicarse a Servicio a los Miembros de inmediato. La queja deberá presentarse en un plazo de 60 días calendario después de que haya ocurrido el problema sobre el cual desea quejarse.

· Si presenta una queja porque hemos rechazado su solicitud de una "decisión de cobertura rápida" o una "apelación rápida", automáticamente trataremos su solicitud como una queja "rápida". Si tiene una queja "rápida", significa que le responderemos en un plazo de 24 horas.

Términos legales

A lo que en esta sección se le llama "queja rápida" también se le llama "motivo para quejarse acelerado".

Paso 2: revisamos su queja y le damos una respuesta. · De ser posible, le responderemos de inmediato. Si nos llama para presentarnos una queja,

posiblemente podremos darle una respuesta en la misma llamada telefónica. Si su condición de salud requiere que le demos una respuesta rápida, así lo haremos.

· La mayoría de las quejas reciben una respuesta en un plazo de 30 días calendario. En caso de que necesitemos más información y el retraso sea en favor de sus intereses, o si usted pide más tiempo, podemos tomarnos hasta 14 días calendario adicionales (44 días calendario en total) para responder a su queja.

· Si no estamos de acuerdo con alguno o con ninguno de los aspectos de su queja, o no nos hacemos responsables del problema por el que la presenta, se lo informaremos. La respuesta incluirá nuestras razones para tomar tal decisión. Debemos responder si estamos de acuerdo con su queja o no.

Sección 10.4 Usted también puede presentar una queja sobre la calidad de la atención a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad

Puede presentarnos una queja sobre la calidad de la atención que haya recibido a través del proceso paso a paso explicado anteriormente.

Cuando su queja se refiere a la calidad de la atención, tiene dos opciones adicionales:

· Puede presentar la queja ante la Organización para el Mejoramiento de la Calidad. Si lo prefiere, puede presentar su queja sobre la calidad de la atención que recibió directamente ante esta organización (sin presentar la queja con nosotros). ¨ La Organización para el Mejoramiento de la Calidad es un grupo de médicos y otros

expertos de la atención médica que reciben su pago del gobierno federal para revisar y mejorar la atención brindada a los pacientes de Medicare.



¨ Para conocer el nombre, la dirección y el número telefónico de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad de su estado, consulte la Sección 4 del Capítulo 2 de este folleto. Si presenta una queja ante esta organización, trabajaremos con ella para resolverla.

· O bien puede presentar su queja ante ambas organizaciones al mismo tiempo. Si lo desea, puede presentar su queja sobre la calidad de la atención con nosotros y también ante la Organización para el Mejoramiento de la Calidad.

Sección 10.5 También puede informarle a Medicare sobre su queja

· Puede presentar una queja informal sobre su plan directamente ante Medicare. Para presentar una queja ante Medicare, visite www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. En Medicare tomamos muy en serio sus quejas y usaremos esta información para ayudar a mejorar la calidad del programa Medicare.

· Si tiene cualquier otro comentario o inquietud, o si siente que el plan no está ocupándose de su problema, llame al 1-800-633-4227. Los usuarios de la línea TTY/TDD pueden llamar al 1-877-486-2048.

Evidencia de Cobertura de 2014 para Senior Advantage Capítulo 10. Finalización de su membresía en nuestro plan 198

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CAPÍTULO 10. Finalización de su membresía en nuestro plan


Sección 1.1 Este capítulo se enfoca en la finalización de su membresía en nuestro plan. ..... 199

SECCIÓN 2. Cuándo puede finalizar su membresía en nuestro plan ................... 199

Sección 2.1 Usted puede finalizar su membresía durante el periodo de inscripción anual ......... 199

Sección 2.2 Usted puede finalizar su membresía durante el periodo anual de cancelación de la membresía de Medicare Advantage pero sus elecciones son más limitadas ............................................................................................... 200

Sección 2.3 En ciertos casos, usted puede finalizar su membresía durante un periodo especial de inscripción ........................................................................................ 200

Sección 2.4 Dónde puede obtener más información sobre cuándo puede finalizar su membresía ...................................................................................................... 201

SECCIÓN 3. Cómo finalizar su membresía en nuestro plan .................................. 202

Sección 3.1 Por lo general, usted finaliza su membresía al inscribirse a otro plan. ............... 202

SECCIÓN 4. Hasta el momento en que finalice su membresía, usted debe seguir obteniendo sus servicios médicos y sus medicamentos a través de nuestro plan ............................................ 203

Sección 4.1 Hasta el momento en que finalice su membresía, usted seguirá siendo miembro de nuestro plan .................................................................................... 203

SECCIÓN 5. En ciertas ocasiones, debemos finalizar su membresía en nuestro plan ......................................................................................... 204

Sección 5.1 Cuándo debemos finalizar su membresía en nuestro plan .................................. 204

Sección 5.2 No podemos pedirle que deje nuestro plan por ninguna razón relacionada con su salud ........................................................................................................ 205

Sección 5.3 Tiene derecho a presentar una queja si finalizamos su membresía en nuestro plan ........................................................................................................ 205




Sección 1.1 Este capítulo se enfoca en la finalización de su membresía en nuestro plan.

La finalización de su membresía en nuestro plan puede ser voluntaria (por su propia elección) o involuntaria (no por decisión propia):

· Puede dejar nuestro plan si así lo ha decidido. ¨ Durante el año, solo hay ciertos momentos o situaciones en las que puede finalizar

voluntariamente su membresía en nuestro plan. La Sección 2 detalla cuándo puede finalizar su membresía en nuestro plan.

¨ El proceso para finalizar voluntariamente su membresía varía según el tipo de cobertura nueva que elija. La Sección 3 indica cómo finalizar su membresía en cada situación.

· También existen situaciones limitadas en las que usted no elige finalizar el plan, sino que estamos obligados a dar por terminada su membresía. La Sección 5 indica las situaciones por las que debemos finalizar su membresía.

Si usted deja nuestro plan, debe seguir obteniendo la atención médica a través de nuestro plan hasta que su membresía termine.

SECCIÓN 2. Cuándo puede finalizar su membresía en nuestro plan

Usted puede finalizar su membresía en nuestro plan durante ciertas épocas del año, conocidas como periodos de inscripción. Todos los miembros tienen la oportunidad de dejar nuestro plan durante el periodo de inscripción anual y durante el periodo de cancelación de la membresía anual de Medicare Advantage. En algunas situaciones, es posible que usted cumpla los requisitos para dejar nuestro plan en otros periodos del año.

Sección 2.1 Usted puede finalizar su membresía durante el periodo de inscripción anual

Usted puede finalizar su membresía durante el periodo de inscripción anual (también conocido como "periodo anual de elección coordinada"). Este es el momento en el que usted debe revisar su cobertura de medicamentos y de salud, así como tomar una decisión sobre su cobertura para el próximo año.

· ¿Cuándo es el periodo de inscripción anual? El periodo es del 15 de octubre al 7 de diciembre.

· ¿A qué tipo de plan se puede cambiar durante el periodo de inscripción anual? Durante este periodo, usted puede revisar su cobertura de salud y su cobertura de medicamentos recetados. Puede elegir mantener su cobertura actual o hacer cambios en su cobertura para el próximo año. Si decide cambiarse a un nuevo plan, puede elegir cualquiera de los siguientes planes:


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¨ otro plan de salud de Medicare (puede elegir un plan que cubra los medicamentos recetados o uno que no cubra estos medicamentos);

¨ Medicare Original con un plan individual de medicamentos recetados de Medicare; ¨ o Medicare Original sin un plan individual de medicamentos recetados de Medicare.

Si recibe "Ayuda Adicional" de Medicare para pagar sus medicamentos recetados: Si usted se cambia a Medicare Original y no se inscribe en un plan individual de medicamentos recetados de Medicare, Medicare lo inscribirá en un plan de medicamentos, a menos que haya indicado que no debemos hacer la inscripción automática.

Nota: Si usted se da de baja de la cobertura de medicamentos recetados de Medicare y permanece sin cobertura acreditada de medicamentos recetados, es posible que deba pagar una penalización por inscripción tardía si usted se une a un plan de medicamentos de Medicare posteriormente. (La cobertura "acreditada" es una cobertura que se espera pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura estándar de medicamentos recetados de Medicare). Consulte la Sección 9 del Capítulo 6 para obtener más información sobre la penalización por inscripción tardía.

· ¿Cuándo finalizará su membresía? Su membresía finalizará cuando inicie la cobertura de su nuevo plan, el 1.° de enero.

Sección 2.2 Usted puede finalizar su membresía durante el periodo anual de cancelación de la membresía de Medicare Advantage pero sus elecciones son más limitadas

Tiene la oportunidad de realizar un cambio en su cobertura de salud durante el periodo anual de cancelación de la afiliación de Medicare Advantage.

· ¿Cuándo es el periodo anual de cancelación de la afiliación de Medicare Advantage? Es del 1.° de enero al 14 de febrero de cada año.

· ¿A qué tipo de plan puede cambiarse durante el periodo anual de cancelación de la afiliación de Medicare Advantage? Durante este tiempo, usted puede cancelar su inscripción al Plan de Medicare Advantage y cambiarse a Medicare Original. Si elige cambiarse a Medicare Original durante este periodo, tiene hasta el 14 de febrero para unirse a un plan individual de medicamentos recetados de Medicare para añadir la cobertura de medicamentos.

· ¿Cuándo finalizará su membresía? Su membresía finalizará el primer día del mes posterior a que recibamos su solicitud de cambio a Medicare Original. Si además elige inscribirse a un plan de medicamentos recetados de Medicare, su membresía del plan de medicamentos iniciará el primer día del mes posterior a que el plan de medicamentos reciba su solicitud de inscripción.

Sección 2.3 En ciertos casos, usted puede finalizar su membresía durante un periodo especial de inscripción

En ciertas situaciones, los miembros de nuestro plan cumplirán los requisitos para finalizar su membresía en otros periodos del año. A esto se le conoce como periodo especial de inscripción.



· ¿Quién cumple los requisitos para el periodo especial de inscripción? Si alguna de las siguientes situaciones se aplica a usted, entonces cumple los requisitos para finalizar su membresía durante un periodo especial de inscripción. A continuación se muestran tan solo algunos ejemplos; para conocer la lista completa, puede contactar a nuestro plan, llamar a Medicare o visitar el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov): ¨ por lo general, si se cambia de casa ¨ si tiene Medicaid ¨ si cumple los requisitos para recibir "Ayuda Adicional" para pagar sus recetas médicas

de Medicare ¨ si infringe el contrato que tenemos con usted ¨ si recibe atención en una institución, como un hogar geriátrico o un hospital de atención

a largo plazo · ¿Cuándo son los periodos especiales de inscripción? Los periodos de inscripción varían

dependiendo de su situación. · ¿Qué puede hacer? Para averiguar si cumple los requisitos para el periodo especial de

inscripción, llame a Medicare al 1-800-4227, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de la línea TTY pueden llamar al 1-877-486-2048. Si usted cumple los requisitos para finalizar su membresía debido a una situación especial, puede elegir cambiar tanto su cobertura de salud como su cobertura de medicamentos recetados de Medicare. Lo anterior significa que puede elegir cualquiera de los siguientes tipos de planes: ¨ otro plan de salud de Medicare (puede elegir un plan que cubra los medicamentos recetados

o uno que no cubra estos medicamentos); ¨ Medicare Original con un plan individual de medicamentos recetados de Medicare; ¨ o Medicare Original sin un plan individual de medicamentos recetados de Medicare.

Si recibe "Ayuda Adicional" de Medicare para pagar sus medicamentos recetados: si usted se cambia a Medicare Original y no se inscribe en un plan individual de medicamentos recetados de Medicare, Medicare lo inscribirá en un plan de medicamentos, a menos que haya indicado que no debemos hacer la inscripción automática.


· ¿Cuándo finalizará su membresía? Por lo general, su membresía finalizará el primer día del mes posterior a que recibamos su solicitud de cambio de plan.

Sección 2.4 Dónde puede obtener más información sobre cuándo puede finalizar su membresía

Si tiene alguna pregunta o desea obtener más información sobre cuándo puede finalizar su membresía:


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· Puede llamar a Servicio a los Miembros (los números de teléfono están impresos al reverso de este folleto).

· Puede encontrar la información en el manual Medicare y usted de 2014 (Medicare & You 2014). ¨ Cualquier persona que tenga el servicio de Medicare recibe una copia de Medicare y usted

cada otoño. Las personas que son nuevas en Medicare lo reciben un mes después de inscribirse por primera vez.

¨ Además, usted puede descargar una copia del sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov) u ordenar una copia impresa llamando al número de Medicare que aparece a continuación.

· Puede llamar a Medicare al 1-800-633-4227, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de la línea TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

SECCIÓN 3. Cómo finalizar su membresía en nuestro plan

Sección 3.1 Por lo general, usted finaliza su membresía al inscribirse a otro plan.

Por lo general, para finalizar su membresía en nuestro plan, usted simplemente se inscribe a otro plan de Medicare durante uno de los periodos de inscripción (consulte la Sección 2 de este capítulo para obtener más información sobre los periodos de inscripción). Sin embargo, si usted desea cambiarse de nuestro plan a Medicare Original sin un plan de medicamentos recetados de Medicare, deberá solicitar la cancelación de la membresía de nuestro plan. Usted puede solicitar la cancelación de la membresía de dos maneras distintas:

· Puede presentarnos una solicitud por escrito. Llame a Servicio a los Miembros si necesita más información sobre cómo hacerlo (los números de teléfono están impresos al reverso de este folleto).

· O puede llamar a Medicare al 1-800-633-4227, las 24 horas del día, los siete días de la semana. Los usuarios de la línea TTY deben llamar al 1-877-486-2048.


La tabla que aparece a continuación explica cómo debe finalizar su membresía en nuestro plan.

http://www.medicare.gov/



Si desea cambiarse de nuestro plan a:

Esto es lo que debe hacer:

· Otro plan de salud de Medicare

· Inscríbase en el nuevo plan de salud de Medicare. · Se cancelará automáticamente su membresía en

nuestro plan cuando inicie la cobertura de su nuevo plan.

· Medicare Original con un plan individual de medicamentos recetados de Medicare.

· Inscríbase en el nuevo plan de medicamentos recetados de Medicare.

· Se cancelará automáticamente su membresía en nuestro plan cuando inicie la cobertura de su nuevo plan.

· Medicare Original sin un plan individual de medicamentos recetados de Medicare.

Nota: Si usted se da de baja de la cobertura de medicamentos recetados de Medicare y permanece sin cobertura acreditada de medicamentos recetados, es posible que deba pagar una penalización por inscripción tardía si usted se une a un plan de medicamentos de Medicare posteriormente. Para obtener más información sobre la penalización por inscripción tardía, consulte la Sección 9 del Capítulo 6.

· Envíenos una solicitud por escrito para cancelar su membresía. Llame a Servicio a los Miembros si necesita más información sobre cómo hacerlo (los números de teléfono están impresos al reverso de este folleto).

· También puede llamar a Medicare al 1-800-633-4227, las 24 horas del día, los 7 días de la semana, para solicitar la cancelación de su membresía. Los usuarios de la línea TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

· Se cancelará automáticamente su membresía en nuestro plan cuando inicie la cobertura de Medicare Original.

SECCIÓN 4. Hasta el momento en que finalice su membresía, usted debe seguir obteniendo sus servicios médicos y sus medicamentos a través de nuestro plan

Sección 4.1 Hasta el momento en que finalice su membresía, usted seguirá siendo miembro de nuestro plan

Si deja nuestro plan, es posible que pase algo de tiempo antes de que finalice su membresía y de que su nueva cobertura de Medicare entre en vigor (consulte la Sección 2 para obtener


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información sobre cuándo inicia su nueva cobertura). Durante este tiempo, usted debe continuar recibiendo su atención médica y sus medicamentos recetados a través de nuestro plan.

· Debe continuar utilizando nuestra red de farmacias para obtener sus medicamentos recetados hasta que termine su membresía con nuestro plan. Por lo general, solo se cubren sus medicamentos recetados si se obtienen en nuestra red de farmacias, incluido nuestro servicio de farmacia de pedidos por correo.

· Si es hospitalizado el día en que finaliza su membresía, su hospitalización estará cubierta por nuestro plan hasta que sea dado de alta (incluso si es dado de alta después de que inicie su nueva cobertura de salud).

SECCIÓN 5. En ciertas ocasiones, debemos finalizar su membresía en nuestro plan

Sección 5.1 Cuándo debemos finalizar su membresía en nuestro plan

Deberemos finalizar su membresía en nuestro plan si sucede cualquiera de los siguientes puntos:

· Si no permanece inscrito de manera continua en Medicare Parte A y Parte B. · Si se muda fuera de nuestra área de servicios. · Si se encuentra fuera de nuestra área de servicio durante más de seis meses.

¨ Si se muda o emprende un viaje largo, es preciso que llame a Servicio a los Miembros para saber si el lugar al que se muda o viaja está dentro de nuestra área del plan. Los números de teléfono de Servicio a los Miembros están impresos al reverso de este folleto.

¨ Si ha sido miembro continuo de nuestro plan desde antes de enero de 1999 y si vivía fuera de nuestra área de servicio antes de enero de 1999, usted puede continuar con su membresía. Sin embargo, si se muda a una ubicación que está fuera de nuestra área de servicio, su membresía con nuestro plan será cancelada.

· Si es encarcelado (si va a prisión). · Si miente o si oculta información sobre otro seguro que tenga y que proporcione cobertura

de medicamentos recetados. · Si nos proporciona, de manera intencional, información incorrecta en el momento de

inscribirse a nuestro plan, que afecte su elegibilidad en nuestro plan. No podemos hacer que deje nuestro plan por esta razón a menos que primero obtengamos la autorización de Medicare.

· Si continuamente se comporta de manera inadecuada y nos hace difícil proporcionar atención médica a usted y a otros miembros de nuestro plan. No podemos hacer que deje nuestro plan por esta razón a menos que primero obtengamos la autorización de Medicare.

· Si deja que alguien más utilice su tarjeta de membresía para obtener atención médica. No podemos hacer que deje nuestro plan por esta razón a menos que primero obtengamos la autorización de Medicare.



¨ Si finalizamos su membresía por esta razón, Medicare podría pedir que el Inspector General investigue su caso.

· Si usted no paga las primas de su plan durante 90 días. ¨ Debemos notificarle por escrito que tiene 90 días para pagar las primas de nuestro plan

antes de que finalicemos su membresía. · Si usted debe pagar el monto adicional por la Parte D debido a sus ingresos y no lo paga,

Medicare cancelará su inscripción en nuestro plan y usted perderá la cobertura de medicamentos recetados.

Dónde puede obtener más información Si tiene alguna pregunta o desea obtener más información sobre cuándo podemos finalizar su membresía:

· puede llamar a Servicio a los Miembros para obtener más información (los números de teléfono están impresos al reverso de este folleto).

Sección 5.2 No podemos pedirle que deje nuestro plan por ninguna razón relacionada con su salud

No podemos pedirle que deje nuestro plan por ninguna razón relacionada con su salud.

Qué debe hacer si esto ocurre Si siente que por alguna razón relacionada con su salud se le está pidiendo que deje nuestro plan, debe llamar a Medicare al 1-800-633-4227. Los usuarios de la línea TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Usted puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Sección 5.3 Tiene derecho a presentar una queja si finalizamos su membresía en nuestro plan

Si cancelamos su membresía en nuestro plan, debemos explicarle por escrito las razones por las que lo hacemos. Además, debemos explicarle cómo puede presentar una queja sobre nuestra decisión de finalizar la membresía. En la Sección 10 del Capítulo 9 puede obtener más información sobre cómo presentar una queja.

Evidencia de Cobertura de 2014 para Senior Advantage Capítulo 11. Notificaciones legales 206

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CAPÍTULO 11. Notificaciones legales

SECCIÓN 1. Notificación sobre las leyes aplicables ............................................. 207

SECCIÓN 2. Notificación sobre la no discriminación ........................................... 207

SECCIÓN 3. Aviso sobre los derechos de subrogación de los Pagadores Secundarios de Medicare .................................................................... 207

SECCIÓN 4. Administración de esta Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) ......................................................................................... 207

SECCIÓN 5. Solicitudes y declaraciones ............................................................... 208

SECCIÓN 6. Asignación ........................................................................................... 208

SECCIÓN 7. Honorarios y gastos de abogados y asesores ................................. 208

SECCIÓN 8. Coordinación de beneficios ............................................................... 208

SECCIÓN 9. Responsabilidad del empleador ........................................................ 209

SECCIÓN 10. Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) que obliga a los miembros .................................................................................. 209

SECCIÓN 11. Responsabilidad de las agencias del gobierno ............................. 209

SECCIÓN 12. Responsabilidades que no son de los miembros .......................... 209

SECCIÓN 13. Exención de responsabilidades....................................................... 210

SECCIÓN 14. Notificaciones ................................................................................... 210

SECCIÓN 15. Recuperación de pagos en exceso ................................................. 210

SECCIÓN 16. Responsabilidad civil de terceros ................................................... 210

SECCIÓN 17. Departamento de Asuntos de Veteranos de los Estados Unidos .................................................................................. 211

SECCIÓN 18. Beneficios por responsabilidad civil del empleador o el Workers' Compensation (seguro de los trabajadores) ................... 211



SECCIÓN 1. Notificación sobre las leyes aplicables

Muchas leyes se aplican a esta Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) y algunas disposiciones adicionales también se pueden aplicar debido a que así lo dicta la ley. Esto podría afectar sus derechos y responsabilidades, incluso si las leyes no se incluyen o explican en este documento. La ley principal que se aplica al presente documento es la Ley del Seguro Social (Social Security Act), Título XVIII, y las normas creadas bajo la Ley de Seguro Social por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid o CMS. Además, es posible que se apliquen otras leyes federales y, en ciertas circunstancias, las leyes del estado en el que usted vive.

SECCIÓN 2. Notificación sobre la no discriminación

Nosotros no discriminamos a las personas por su raza, discapacidad, religión, sexo, estado de salud, etnia, credo, edad ni nacionalidad. Todas las organizaciones que ofrecen los planes de Medicare Advantage, como nuestro plan, deben acatar las leyes federales contra la discriminación, incluida la Ley de Derechos Civiles (Civil Rights Act) de 1964, Título VI, la Ley de Rehabilitación (Rehabilitation Act) de 1973, la Ley de Discriminación por Edad (Age Discrimination Act) de 1975, la Ley de Americanos con Discapacidades (Americans with Disabilities Act), cualquier otra ley que se aplique a las organizaciones que tengan financiamiento federal y cualquier otra ley o reglamento que se aplique por alguna otra razón.

SECCIÓN 3. Aviso sobre los derechos de subrogación de los Pagadores Secundarios de Medicare

Tenemos el derecho y la responsabilidad de cobrar por los servicios cubiertos por Medicare en los que Medicare no sea el pagador principal. De acuerdo con la regulaciones de los CMS en el Título 42, secciones 422.108 y 423.462 del CFR (Code of Federal Regulations, Código de Reglamentos Federales), Kaiser Permanente Senior Advantage, como una Organización de Medicare Advantage, ejercerá los mismos derechos de resarcimiento que los ejercidos por la Secretaría de acuerdo con las regulaciones de los CMS en las subpartes B a D de la parte 411 del título 42 del CRF y la leyes que se establecen en esta sección sustituyen cualquier ley estatal.

SECCIÓN 4. Administración de esta Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage)

Podemos adoptar políticas, procedimientos e interpretaciones razonables para promover la administración ordenada y eficaz de esta Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage).


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SECCIÓN 5. Solicitudes y declaraciones

Usted deberá llenar las solicitudes, los formularios y las declaraciones que solicitemos en el curso de nuestras actividades comerciales o según se indique en esta Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage).

SECCIÓN 6. Asignación

No puede ceder esta Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) ni los derechos, intereses, reclamaciones por dinero adeudado, obligaciones o beneficios establecidos en el presente documento sin nuestra autorización previa por escrito.

SECCIÓN 7. Honorarios y gastos de abogados y asesores

En cualquier disputa entre un miembro y el Plan de Salud, Medical Group o Kaiser Foundation Hospitals, cada una de las partes será responsable de pagar sus propios gastos y honorarios, incluidos los honorarios de abogados, asesores y otros gastos.

SECCIÓN 8. Coordinación de beneficios

Cómo se describió en la Sección 7 del Capítulo 1 "Funcionamiento de otros seguros con nuestro plan", si usted tiene otro seguro, debe utilizar su cobertura en combinación con su cobertura como miembro de Senior Advantage para pagar la atención que recibe. A esto se le llama "coordinación de beneficios" debido a que implica la coordinación de todos los beneficios de salud que están disponibles para usted. Usted obtendrá su atención cubierta de la manera usual por parte de los proveedores de la red y la otra cobertura que tenga simplemente ayudará a pagar la atención que usted reciba.

Si su otra cobertura es el pagador principal, a menudo dividirá el pago directamente con nosotros, y usted no tendrá que involucrarse. Sin embargo, si el pago que el pagador principal nos atribuyó es enviado directamente a usted, la ley de Medicare le requiere que nos dé este pago primario a nosotros. Para obtener más información sobre los pagos primarios en situaciones de obligación de terceras partes, consulte la Sección 16, y para los pagos primarios en casos de seguro de los trabajadores, la Sección 18.

Debe informarnos si tiene otra cobertura de atención médica y si se registra algún cambio en su cobertura adicional.



SECCIÓN 9. Responsabilidad del empleador

En el caso de servicios que la ley exija que se reciban de un empleador, no pagaremos al empleador y cuando cubramos dichos servicios tendremos derecho a solicitarle el reembolso del valor de los servicios.

SECCIÓN 10. Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) que obliga a los miembros

Al escoger la cobertura o aceptar los beneficios de acuerdo con esta Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage), todos los miembros con capacidad legal para celebrar un contrato y los representantes legales de todos los miembros que no tengan dicha capacidad aceptan todas las disposiciones de esta Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage).

SECCIÓN 11. Responsabilidad de las agencias del gobierno

En el caso de los servicios que la ley exige que sean proporcionados o que se reciban de parte de una agencia del gobierno, no pagaremos a esta agencia por los servicios y, si los cubrimos, tendremos derecho a solicitar un reembolso de dicha agencia.

SECCIÓN 12. Responsabilidades que no son de los miembros

Los médicos del plan de salud y de Kaiser Permanente son contratistas independientes. A los médicos de Kaiser Permanente se les paga de diversas maneras, como a través de salario, capitación, tarifas diarias, tarifas por casos, honorarios por servicio y pagos de incentivos con base en factores como la calidad de la atención, la satisfacción de los miembros y otras medidas del desempeño. Si desea obtener más información sobre la manera en la que se les paga a los médicos de Kaiser Permanente por proporcionar o coordinar la atención hospitalaria y médica a los miembros, llame al Departamento de Servicio a los Miembros a los números que aparecen impresos al reverso de este folleto. Nuestros contratos con los médicos de Kaiser Permanente indican que usted no es responsable de ningún monto que nosotros debamos. Sin embargo, es posible que sea responsable del costo de los servicios no cubiertos que reciba de proveedores fuera de la red. Si nuestro contrato con algún médico de Kaiser Permanente termina mientras usted está siendo atendido por dicho médico, tendremos la responsabilidad de pagar la atención médica cubierta que reciba del médico; pagaremos el monto adicional a cualquier coseguro o copago correspondiente, hasta que hagamos los arreglos para que otro médico de Kaiser Permanente proporcione los servicios y se lo notifiquemos al miembro. Además, si se está sometiendo a un tratamiento activo debido a condiciones específicas por parte de un médico de Kaiser Permanente u otros proveedores cuando termine el contrato con él (por razones diferentes de la disciplina médica, una actividad delictiva o la finalización voluntaria del proveedor), es posible que usted reúna los requisitos para continuar recibiendo la atención cubierta para tratar su enfermedad de un proveedor que haya terminado su relación con el plan.


kp.org

SECCIÓN 13. Exención de responsabilidades

En caso de que no hagamos cumplir cualquiera de las disposiciones de esta Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage), esto no constituirá una exención a dicha disposición ni a cualquier otra, ni restringirá nuestro derecho posterior a exigir el cumplimiento estricto de las disposiciones.

SECCIÓN 14. Notificaciones

Le enviaremos cualquier notificación a la dirección más reciente que tengamos. Usted es responsable de notificarnos sobre cualquier cambio de dirección. En caso de que se mude, llame a Servicio a los Miembros (los números están impresos al reverso de este folleto) y al Seguro Social al 1-800-772-1213 (línea TTY: 1-800-325-0778) tan pronto como sea posible para informar sobre su cambio de domicilio.

SECCIÓN 15. Recuperación de pagos en exceso

Nos reservamos el derecho de recuperar cualquier pago en exceso que hayamos realizado por concepto de servicios de cualquier persona que reciba este pago en exceso o de cualquier otra persona u organización obligada a pagar por los servicios.

SECCIÓN 16. Responsabilidad civil de terceros

Tal como se estableció en la Sección 7 del Capítulo 1, los terceros que le causen alguna lesión o enfermedad (o sus compañías de seguro) generalmente deben pagar antes que Medicare o nuestro plan. Por lo tanto, tenemos derecho a buscar estos pagos primarios. Si recibe una compensación por un acuerdo o dictamen judicial por parte de un tercero, o en su nombre, que presuntamente le ocasionó una lesión o enfermedad por la cual usted recibió servicios cubiertos, usted deberá pagarnos el "costo que establece el plan" por esos servicios. Nota: La Sección 16 no afecta su obligación de pagar los gastos compartidos derivados de estos servicios, pero le acreditaremos dichos pagos al monto que debe pagar según esta sección. Consulte el Capítulo 12 para obtener la definición de "cargos del plan".

Según lo permita o exija la ley, tenemos la opción de subrogar las reclamaciones, causas de acción y otros derechos que usted pueda tener contra un tercero o una compañía aseguradora, un programa del gobierno u otra fuente de cobertura para obtener resarcimiento monetario por daños, compensación o indemnización por la lesión o enfermedad presuntamente causada por un tercero. La subrogación será efectiva a partir del momento en el que le entreguemos o enviemos por correo, a usted o a su abogado, una notificación por escrito sobre el ejercicio de esta opción, que se limitará al total de los cargos del plan por los servicios pertinentes.

Para proteger nuestros derechos, aplicaremos un derecho de retención sobre las ganancias que usted o nosotros obtengamos como resultado de cualquier acuerdo o dictamen judicial contra un tercero. Estas ganancias se aplicarán en primer lugar para satisfacer nuestro derecho de



retención, independientemente de que el monto total de las ganancias sea menor que los daños y perjuicios realmente sufridos.

En un plazo de 30 días, tras haber presentado una reclamación o acción judicial contra un tercero, usted deberá enviar una notificación por escrito de esta reclamación o acción judicial a:

Kaiser Foundation Health Plan of Georgia, Inc. Nine Piedmont Center Patient Business Office 3495 Piedmont Road, NE Atlanta, Georgia 30305-1736

A fin de poder determinar la existencia de cualquier derecho que podamos tener y ejercerlo, usted deberá llenar y enviarnos cualquier consentimiento, cesión, autorización, asignación y demás documentos, entre los que se incluyen los formularios de derecho de retención, en los que se den instrucciones a su abogado, al tercero y a su aseguradora de responsabilidad civil de terceros para que nos paguen directamente. Usted no puede aceptar renunciar, cesar ni reducir nuestros derechos según esta disposición sin nuestro consentimiento previo por escrito.

Si su heredero, padre o madre, tutor legal o curador presentan una reclamación contra un tercero por una lesión o enfermedad, su heredero, padre o madre, tutor legal o curador y cualquier acuerdo o dictamen judicial obtenido por cualquiera de estos estará sujeta a nuestros derechos de retención y otros derechos, de la misma forma que si hubiera sido usted quien presentara la reclamación contra el tercero. Tendremos la opción de asignar nuestro derecho de ejecutar nuestros derechos de retención y otros derechos.

SECCIÓN 17. Departamento de Asuntos de Veteranos de los Estados Unidos

En el caso de los servicios para tratar afecciones asociadas con el servicio militar y que la ley exige que sean proporcionados por el Departamento de Asuntos de Veteranos (Department of Veterans Affairs), no pagaremos a este departamento estos servicios y, si los cubrimos, tendremos derecho a solicitar al departamento un reembolso.

SECCIÓN 18. Beneficios por responsabilidad civil del empleador o el Workers' Compensation (seguro de los trabajadores)

Tal como se estableció en la Sección 7 del Capítulo 1, generalmente el Workers' Compensation (seguro de los trabajadores) debe pagar primero, antes que Medicare o nuestro plan. Por lo tanto, tenemos derecho a buscar estos pagos primarios conforme a la ley de responsabilidad del empleador o el Workers' Compensation (seguro de los trabajadores). Es posible que usted reúna los requisitos para recibir pagos u otros beneficios, incluidos los montos recibidos como compensación (a lo que colectivamente se le llama “beneficio financiero”), conforme al Workers' Compensation (seguro de los trabajadores) o la ley de responsabilidad civil del empleador. Proporcionaremos los servicios cubiertos incluso si no está claro si usted tiene derecho a recibir el beneficio financiero, pero podremos recuperar el valor de cualquiera de los servicios cubiertos de las siguientes fuentes:


kp.org

· De cualquier fuente que proporcione un beneficio financiero o de la cual deba recibirse un beneficio financiero.

· De usted, en la medida en que un beneficio financiero se brinda o es pagadero, o habría sido necesario proveer o pagarse si hubiera intentado con atención y constancia establecer su derecho a recibir el beneficio financiero conforme a cualquiera de las leyes del Workers' Compensation (seguro de los trabajadores) o de la responsabilidad civil del empleador.

CAPÍTULO 12. Definición de palabras relevantes

Advantage Plus: Es un paquete opcional de beneficios suplementarios que puede elegir comprar durante el periodo de inscripción anual y en otros momentos delimitados. Este paquete de beneficios adicionales incluye artículos dentales, de ayuda auditiva y para la visión por una prima mensual adicional que se añade a su prima del plan Senior Advantage (consulte la Sección 2.2 del Capítulo 4 para obtener más información).

Apelación: Es lo que usted hace si no está de acuerdo con nuestra decisión de denegar una solicitud de cobertura de servicios de atención médica o de medicamentos recetados o del pago de los servicios o medicamentos que ya haya recibido. También puede presentar una apelación si no está de acuerdo con nuestra decisión de ya no proporcionarle los servicios que está recibiendo. Por ejemplo, puede solicitar una apelación si no pagamos por un medicamento, artículo o servicio que usted considera que debería recibir. El Capítulo 9 explica las apelaciones, incluido el proceso que se sigue para presentar una apelación.

Área de servicio: Área geográfica en la que el plan de salud acepta a los miembros si este limita la membresía con base en el lugar en el que viven las personas. En el caso de los planes que limitan los médicos y hospitales que usted puede usar, generalmente también se refiere al área en la que usted puede obtener servicios de rutina (que no sean de emergencia). Nuestro plan podría cancelar su afiliación si usted se muda permanentemente fuera del área de servicio de nuestro plan.

Asignación: Monto específico que se acredita a un miembro para comprar un artículo. Si el precio de los artículos que elija supera la asignación, usted deberá pagar la diferencia de la asignación, la cual no se aplica al desembolso máximo anual.

Atención de custodia: Atención de custodia que se proporciona en un hogar para ancianos, centro de cuidados paliativos u otro centro de atención cuando usted no necesita atención médica o atención de enfermería especializadas. La atención de custodia es asistencia personal que pueden proporcionar las personas que no tienen capacitación ni habilidades profesionales, por ejemplo, ayuda con las actividades de la vida diaria como bañarse, vestirse, comer, levantarse de la cama o acostarse, ponerse de pie o sentarse, moverse e ir al baño. Además, puede incluir el tipo de atención relacionada con la salud que la mayoría de las personas hacen por sí mismas, como ponerse gotas en los ojos. Medicare no paga la atención de custodia.

Atención de emergencia: Servicios cubiertos que (1) son prestados por un proveedor calificado para proporcionar servicios de emergencia y que (2) se necesitan para tratar, evaluar o estabilizar un problema médico de emergencia.

Atención de postestabilización: Servicios necesarios desde el punto de vista médico relacionados con su problema médico de emergencia, que usted recibe después de que su médico tratante determina que la afección está clínicamente estable. Un miembro se considera clínicamente estable cuando el médico tratante considera, dentro de las probabilidades médicas razonables y de acuerdo con las normas médicas reconocidas, que se le puede dar de alta o trasladar sin peligro, y que no se espera que el problema médico empeore de manera importante durante el proceso del alta o traslado, ni como consecuencia de ello.

Atención de salud domiciliaria: Atención de enfermería especializada y otros servicios de atención médica que usted recibe en casa para el tratamiento de una enfermedad o lesión. Los servicios cubiertos se enumeran en la Tabla de beneficios médicos en el Capítulo 4. Cubrimos la

atención de salud domiciliaria de acuerdo con las pautas de Medicare. La atención de salud domiciliaria puede incluir los servicios de un auxiliar de salud domiciliaria si los servicios forman parte del plan de salud domiciliara para su enfermedad o lesión. Estos no están cubiertos a menos que también se le proporcione un servicio especializado cubierto. Los servicios de salud domiciliaria no incluyen los servicios de amas de llaves, arreglos para el servicio de alimentos ni atención de enfermería en el hogar de tiempo -completo.

Atención en instalaciones de enfermería especializada (SNF): Atención de enfermería especializada y servicios de rehabilitación proporcionados diariamente y de manera continua en una instalación de enfermería especializada. Algunos ejemplos de atención en instalaciones de enfermería especializada incluyen la fisioterapia o las inyecciones intravenosas que solo un médico o una enfermera titulada pueden proporcionar.

Atención hospitalaria para pacientes internos: Atención médica que recibe durante su estancia como paciente interno en un hospital general de cuidados agudos.

Atención urgente: La atención que se recibe para tratar una enfermedad, lesión o afección imprevista que no es de emergencia y requiere atención médica inmediata. La atención médica urgente pueden brindarla proveedores de la red o proveedores fuera de la red cuando los de la red no estén disponibles o no se pueda acceder a ellos de manera temporal.

Autorización previa: Aprobación anticipada para obtener servicios o ciertos medicamentos que pueden estar o no en su formulario. Algunos servicios médicos dentro de la red son cubiertos solo si su médico u otro proveedor de la red obtiene una "autorización previa" de nuestro plan. Los servicios cubiertos que necesitan autorización previa se muestran en la Tabla de beneficios médicos en el Capítulo 4. Algunos medicamentos se cubren solo si su médico u otro proveedor de la red obtiene "autorización previa" de nuestra parte. Los medicamentos cubiertos que necesitan autorización previa están marcados en el formulario.

Auxiliar de salud domiciliaria: El auxiliar de salud domiciliaria proporciona servicios que no requieren la habilidad de un terapeuta o enfermera titulada, como ayuda con el cuidado personal (por ejemplo, bañarse, ir al baño, vestirse o hacer los ejercicios recetados). El auxiliar de salud domiciliaria no tiene un título de enfermería ni proporciona terapia.

Ayuda Adicional: Programa de Medicare para ayudar a las personas con ingresos y recursos limitados a pagar los costos del programa de medicamentos recetados de Medicare, como primas, deducibles y coseguros.

Beneficios suplementarios opcionales: Beneficios que no cubre Medicare pero que se pueden adquirir por una prima adicional y que no están incluidos en su paquete de beneficios. Si decide tener beneficios suplementarios opcionales, probablemente deba pagar una prima adicional. Para obtenerlos, debe elegir voluntariamente los beneficios suplementarios opcionales (consulte la Sección 2.2 del Capítulo 4 para obtener más información).

Cargo por entrega: Cargo impuesto cada vez que se surten medicamentos cubiertos para pagar el costo de surtir una receta médica. El cargo por entrega cubre costos como el tiempo que le toma al farmacéutico preparar y empacar el medicamento.

Cargos del plan: Cargos del plan se refiere a lo siguiente:

Centro de atención después del horario normal de Kaiser Permanente: Cualquier centro de atención no hospitalaria para pacientes externos designada por el Plan de Salud como un centro de atención después del horario normal que proporciona servicios cubiertos a los miembros. El costo compartido de los servicios recibidos en un centro de atención después del horario normal

designado por el Plan de Salud se presenta en una lista en la Tabla de beneficios médicos en el Capítulo 4 bajo el título de "Servicios para pacientes externos".

Centro de Rehabilitación Integral para Pacientes Externos (CORF): Centro de atención que proporciona principalmente servicios de rehabilitación tras una enfermedad o lesión, y ofrece una variedad de servicios como fisioterapia, servicios sociales o psicológicos, terapia respiratoria, terapia ocupacional y servicios de patología del habla o del lenguaje y servicios de evaluación del ambiente familiar.

Centro de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS): Agencia federal que administra Medicare. El Capítulo 2 explica cómo contactar a los CMS.

Centro médico de Kaiser Permanente ("Centro Médico"): Centro de atención para tratar a pacientes externos con médicos del Grupo Médico y personal del Plan de Salud. Consulte el Directorio de proveedores (Provider Directory) para obtener información adicional sobre cada centro médico.

Centro quirúrgico para pacientes externos: Entidad que opera exclusivamente con el propósito de proporcionar servicios quirúrgicos ambulatorios a los pacientes que no requieren hospitalización y que se espera que no permanezcan en el centro más de 24 horas.

COB (Coordination of Benefits, coordinación de beneficios): Disposición utilizada para establecer el orden en el que se pagan las reclamaciones cuando usted tiene otro seguro. Si usted tiene cobertura de Medicare o de otro seguro médico, a cada tipo de cobertura se le llama "pagador". Cuando haya más de un pagador, habrá normas para la "coordinación de beneficios" que determinan cuál paga primero. El "pagador primario" paga lo que debe por su factura primero, y después envía el resto al "pagador secundario" para que pague. Si el pago que se nos debe se envía directamente a usted, la ley de Medicare requiere que nos dé este pago. En algunos casos, también podría haber un tercer pagador. Para obtener más información, consulte el Capítulo 1 (Sección 7) y el Capítulo 11 (Sección 8).

Cobertura acreditada de medicamentos recetados: Cobertura de medicamentos recetados (por ejemplo, de un empleador o sindicato) que se espera que pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare. Las personas que tienen este tipo de cobertura cuando cumplen los requisitos para ser miembros de Medicare generalmente pueden mantener la cobertura sin pagar una penalización, si deciden inscribirse en la cobertura de medicamentos recetados de Medicare más adelante.

Cobertura de medicamentos recetados (Medicare Parte D): Seguro para ayudar a pagar los medicamentos recetados, las vacunas, los productos biológicos y algunos artículos de pacientes externos que no cubre Medicare Parte A o Parte B.

Copago: Monto que probablemente usted deba pagar como costo compartido por un artículo o servicio médico, como una consulta con el médico, una visita al hospital como paciente externo o los medicamentos recetados. Generalmente, el copago es una cantidad fija y no un porcentaje. Por ejemplo, usted podría pagar $10 o $20 por una consulta con el médico o por los medicamentos recetados. Coseguro: Monto que probablemente usted deba pagar como costo compartido por servicios o medicamentos recetados. Generalmente, el coseguro es un porcentaje (por ejemplo, el 20%) de los cargos del plan.

Costo compartido: El monto que un miembro debe pagar cuando recibe servicios o medicamentos. Sin embargo, en algunos casos, es posible que no tenga que pagar todos los costos compartidos correspondientes cuando reciba los servicios; nosotros le enviaremos después la factura de los costos compartidos. Por ejemplo, si recibe atención no preventiva durante una consulta de atención preventiva programada, es posible que después le enviemos su factura del costo compartido correspondiente a la atención no preventiva (esto es adicional a nuestra prima mensual del plan). El costo compartido incluye una combinación de los siguientes tres tipos de pagos: (1) cualquier monto de deducible que su plan pueda imponer antes de que se cubran los servicios o medicamentos; (2) cualquier monto fijo de "copago" que un plan requiera cuando se reciba un medicamento o servicio específico; o (3) cualquier monto de "coseguro", un porcentaje del monto total pagado por un servicio o medicamento que requiera un plan cuando se reciba un medicamento o servicio específico. Es posible que se aplique una "tarifa de costo compartido diaria" cuando su médico le recete un suministro mensual de determinados medicamentos y se le pida a usted pagar un copago.

Costos que usted paga de su bolsillo: Consulte la definición de "costo compartido" proporcionada anteriormente. Al requisito de costo compartido para que el miembro pague una parte de los servicios o medicamentos recibidos también se le llama requisito de costo "que usted paga de su bolsillo".

Cuidados paliativos: Manera especial de atender a las personas que tienen una enfermedad terminal y de proporcionar asesoramiento a sus familias. Los cuidados paliativos son cuidados físicos y asesoramiento proporcionados por un equipo de personas que forman parte de una empresa privada o agencia pública certificada por Medicare. Dependiendo de la situación, esta atención puede proporcionarse en casa, en un centro de cuidados paliativos, en un hospital o en un hogar para ancianos. La atención de un centro de cuidados paliativos está destinada a ayudar a los pacientes en sus últimos meses de vida proporcionándoles comodidad y alivio de su dolor. Se enfoca en los cuidados, no en la cura. Para obtener más información sobre los cuidados paliativos, visite www.medicare.gov, y en "Herramientas de búsqueda" (Search Tools) elija "Buscar una publicación de Medicare" (Find a Medicare Publication) para ver y descargar la publicación "Beneficios de cuidados paliativos de Medicare" (Medicare Hospice Benefits). O bien, llame al 1-800-633-4227. Los usuarios de la línea TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Deducible: Cantidad que debe pagar por la atención médica o las recetas médicas antes de que nuestro plan inicie el pago.

Desafiliarse o cancelación de la afiliación: Proceso de finalización de su membresía en nuestro plan. La cancelación de su afiliación en nuestro plan puede ser voluntaria (por decisión propia) o involuntaria (no por decisión propia).

Determinación de la cobertura: Decisión sobre si el medicamento que se le recetó está cubierto o no por nuestro plan y el monto, en caso de haberlo, que usted debe pagar por el medicamento. En general, si lleva su receta médica a una farmacia y esta le dice que su plan no cubre la receta, no se trata de una determinación de cobertura. Necesita llamar o escribir a su plan para pedir una decisión formal sobre la cobertura. En este folleto, a las determinaciones de cobertura se les llama "decisiones de cobertura". En el Capítulo 9 se explica cómo solicitarnos una decisión de cobertura.

Determinación de la organización: El plan de Medicare Advantage toma una determinación como organización cuando toma una decisión sobre si los servicios o artículos están cubiertos o cuánto debe pagar usted por ellos. El centro de atención o proveedor de la red del plan de

http://www.medicare.gov/

Medicare Advantage también ha tomado una determinación como organización cuando le proporciona un servicio o artículo, o lo remite a un proveedor fuera de la red para obtenerlo. En este folleto, a las determinaciones de la organización se les llama "decisiones de cobertura". En el Capítulo 9 se explica cómo solicitarnos una decisión de cobertura.

Emergencia: Una emergencia es una situación en la que usted u otra persona prudente sin experiencia profesional pero con un conocimiento promedio sobre salud y medicina, cree que tiene síntomas médicos que requieren atención médica inmediata para evitar la pérdida de la vida, de una extremidad o de la función de una extremidad. Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad, lesión, dolor intenso o una afección médica que empeora rápidamente. Equipo médico duradero: Cierto equipo médico que el doctor ordena por motivos médicos. Algunos ejemplos son andaderas, sillas de ruedas y camas de hospital.

Etapa de cobertura inicial: La etapa antes de que sus gastos totales de medicamentos alcancen los $2,850, incluidos los montos que usted ha pagado y lo que nuestro plan ha pagado en su representación.

Etapa de cobertura para catástrofes: Etapa en el beneficio de medicamentos de la Parte D en la que usted paga un coseguro o copago bajo por sus medicamentos después de que usted u otra parte calificada en su representación han gastado $4,550 en medicamentos cubiertos durante el año de cobertura.

Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) (EOC) y Revelación de la información: Este documento, junto con su formato de inscripción y otros anexos, cláusulas para cobertura de cuidados médicos adicionales u otra cobertura opcional seleccionada, explica su cobertura, lo que debemos hacer, sus derechos y lo que usted debe hacer como miembro de nuestro plan.

Excepción: Tipo de determinación de cobertura que, de ser aprobada, le permite obtener un medicamento que no está en el formulario del patrocinador del plan (una excepción al formulario) u obtener un medicamento que no es de uso preferente a un nivel de costo compartido preferido (una excepción en los niveles). Facturación de saldos: Cuando un proveedor (un médico u hospital) factura a un paciente un monto del costo compartido mayor del permitido por el plan. Como miembro de nuestro plan, solo tiene que pagar los montos de los costos compartidos cuando reciba servicios cubiertos por nuestro plan. No permitimos que los proveedores "facturen saldos" o de otra forma le hagan un cargo mayor que el monto del costo compartido que su plan dice que debe pagar.

Farmacia de la red: Farmacia en la que los miembros de nuestro plan pueden obtener sus beneficios de medicamentos recetados. Las llamamos "farmacias de la red" porque tienen un contrato con nuestro plan. En la mayoría de los casos, sus recetas solo se cubrirán si las surte en una de las farmacias de nuestra red.

Farmacia fuera de la red: Farmacia que no tiene contrato con nuestro plan para coordinar o proporcionar medicamentos cubiertos a los miembros de nuestro plan. Tal como lo explica esta Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage), la mayoría de los medicamentos que obtiene de las farmacias fuera de la red no están cubiertos en nuestro plan a menos que se den ciertas condiciones (consulte la Sección 2.1 del Capítulo 5 para obtener más información). Farmacia preferida de la red: Farmacia de la red que ofrece medicamentos cubiertos a los miembros de nuestro plan a niveles de costos compartidos más bajos que los de otras farmacias de la red.

Formulario resumido de Kaiser Permanente de 2014 (Kaiser Permanente 2014 Abridged Formulary) y Formulario completo de Kaiser Permanente de 2014 (Kaiser Permanente 2014 Comprehensive Formulary) (Formulario o "Lista de medicamentos" [Drug List]): Una lista de los medicamentos recetados que cubre nuestro plan. Nosotros seleccionamos los medicamentos que aparecen en esta lista con la ayuda de médicos y farmacéuticos. La lista incluye tanto medicamentos de marca como medicamentos genéricos.

Formulario: Lista de los medicamentos de Medicare Parte D que cubre nuestro plan.

Group Health Cooperative (GHC): Cuando usted se encuentra fuera de nuestra área de servicio, puede obtener atención médica necesaria desde el punto de vista médico y atención continua para tratar enfermedades crónicas por parte de proveedores designados en el área de servicio de otra región de Kaiser Permanente u otra área de servicio de GHC. GHC está en partes de Washington y del norte de Idaho. Para obtener más información, consulte la Sección 2.2 del Capítulo 3 y puede visitar el sitio web de GHC en ghc.org/about_gh/index.jhtml. Grupo médico: Red de proveedores del plan que nuestro plan contrata para proporcionarle a usted los servicios cubiertos. El nombre del grupo médico es The Southeast Permanente Medical Group, Inc., organización profesional con fines de lucro.

Hospitalización de pacientes internos: Una hospitalización es cuando se le admite formalmente en el hospital para recibir servicios médicos especializados. Incluso si pasa la noche en el hospital, es posible que usted siga siendo considerado un "paciente externo".

Indicación aceptada desde el punto de vista médico: Uso de un medicamento que ha sido aprobado por la Administración de Alimentos y Fármacos o sustentado por determinadas fuentes de referencia. Consulte la Sección 3 del Capítulo 5 para obtener más información acerca de una indicación aceptada desde el punto de vista médico.

Kaiser Foundation Health Plan of Georgia, Inc. (Plan de Salud): Kaiser Foundation Health Plan of Georgia, Inc. es una organización sin fines de lucro de Georgia y una organización de Medicare Advantage. En esta Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage), algunas veces se hace referencia al Plan de Salud como "nosotros" o "nuestro". Cuando se encuentra fuera de nuestra área de servicio, puede obtener atención médica necesaria desde el punto de vista médico y atención continua para tratar enfermedades crónicas por parte de proveedores designados en el área de servicio de otra región de Kaiser Permanente u otra área de servicio de GHC. Para obtener más información, consulte la Sección 2.2 del Capítulo 3.

Kaiser Permanente: El Plan de Salud, Grupo Médico o alguna organización relacionada que dirige un programa de atención médica que brinda servicios directos.

Límite de cobertura inicial: Límite máximo de cobertura en la etapa de cobertura inicial. Límites de cantidad: Herramienta de administración diseñada para limitar el uso de medicamentos seleccionados por razones de calidad, seguridad o utilización. Los límites pueden estar en la cantidad del medicamento que cubrimos por receta médica o por un periodo definido.

· Los cargos correspondientes a los servicios por los que se paga por capitación a un proveedor (excepto el Grupo Médico o los hospitales del plan), los cargos de la programación de los cargos que Kaiser Permanente negocia con el proveedor con capitación.

· Los cargos por cualquier otro servicio, los pagos que realiza Kaiser Permanente por los servicios o, si Kaiser Permanente resta los costos compartidos de sus pagos, el monto que Kaiser Permanente debería haber pagado si no hubiera restado los costos compartidos.

· Los cargos por los artículos obtenidos en una farmacia que sea propiedad y esté dirigida por Kaiser Permanente, el monto que la farmacia cobraría a un miembro por un artículo que no esté incluido en su plan de beneficios (este monto es un cálculo de los costos de la compra, el almacenamiento y la entrega de los medicamentos, los costos directos e indirectos de proporcionar a los miembros los servicios de farmacia de Kaiser Permanente y la contribución del programa de farmacia a los requisitos de ingresos netos del Plan de Salud).

· Los cargos por servicios prestados por el Grupo Médico u hospitales del plan, los cargos de la programación del Plan de Salud del Grupo Médico y los cargos de los hospitales del plan por servicios prestados a los miembros.

Medicaid (o Asistencia Médica [Medical Assistance]): Programa federal y estatal conjunto que ayuda con los costos médicos de algunas personas que tienen ingresos bajos y recursos limitados. Los programas de Medicaid varían de estado a estado, pero se cubre la mayoría de los costos de la atención médica si usted califica tanto para Medicare como para Medicaid. Consulte la Sección 6 del Capítulo 2, para obtener más información sobre cómo contactar a Medicaid en su estado.

Medicamento excluido: Todo medicamento que no sea un "medicamento cubierto de la Parte D", como se define en la Sección 1395w-102(e) del Título 42 del U.S.C. (United States Code, Código de los Estados Unidos).

Medicamento genérico: Medicamento recetado aprobado por la Administración de Alimentos y Fármacos (FDA) por tener el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Generalmente, los medicamentos "genéricos" son tan eficaces como los medicamentos de marca y por lo regular cuestan menos.

Medicamentos cubiertos: Término que empleamos para referirnos a todos los medicamentos recetados de Medicare Parte D que cubre nuestro plan.

Medicamentos de la Parte D: Medicamentos que pueden cubrirse en la Parte D. Podemos o no ofrecer todos los medicamentos de la Parte D. (Consulte su formulario para conocer la lista específica de medicamentos cubiertos). El Congreso impidió que algunas categorías específicas de medicamentos fueran cubiertas como medicamentos de la Parte D.

Medicamentos de marca: Medicamento recetado que la compañía farmacéutica que originalmente investigó y desarrolló el medicamento produce y vende. Los medicamentos de marca tienen la misma fórmula de ingrediente activo que la versión genérica del medicamento. Sin embargo, los medicamentos genéricos son producidos y vendidos por otros fabricantes de medicamentos y generalmente no están disponibles hasta después de que vence la patente del medicamento de marca.

Medicamentos de nivel de especialidad: Medicamentos muy costosos aprobados por la FDA que están en nuestro formulario.

Medicare Original ("Medicare tradicional" o Medicare con "pago por servicio"): El gobierno ofrece Medicare Original y no un plan de salud privado como los Planes de Medicare Advantage y los planes de medicamentos recetados. Con Medicare Original, los servicios de Medicare se cubren pagando a los médicos, hospitales y otros proveedores de atención médica los montos de pago establecidos por el Congreso. Puede ir a cualquier médico, hospital u otro proveedor de atención médica que acepte Medicare. Usted deberá pagar el deducible. Medicare paga su parte del monto aprobado por Medicare y usted paga su parte. Medicare Original consta de dos partes:

Parte A (seguro de hospital) y Parte B (seguro médico), y está disponible en cualquier lugar de Estados Unidos.

Medicare: Programa federal de seguro médico para personas mayores de 65 años, para algunas personas menores de 65 años con ciertas discapacidades y para personas que padecen insuficiencia renal crónica en fase terminal (generalmente, las que tienen insuficiencia renal permanente o que necesitan diálisis o trasplante de riñón). Las personas con Medicare pueden obtener su cobertura de salud de Medicare a través de Medicare Original, un Plan de Costos de Medicare (Medicare Cost Plan) o un Plan de Medicare Advantage (Medicare Advantage Plan).

Médico de la red: Cualquier médico titulado que sea socio o trabaje para el Grupo Médico, o cualquier médico titulado contratado para prestar servicios a nuestros miembros (excepto los médicos contratados solo para brindar servicios de remisión).

Miembro (miembro de nuestro plan o "miembro del plan": Persona con Medicare que reúne los requisitos para obtener los servicios cubiertos, que está inscrita en nuestro plan y cuya inscripción la confirman los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).

Monto máximo de los costos que usted paga de su bolsillo: Lo máximo que usted paga durante el año calendario por los servicios de la Parte A y la Parte B cubiertos dentro de la red. Los montos que paga por sus primas del plan, las primas de Medicare Parte A y Parte B y por los medicamentos recetados de la Parte D no se toman en cuenta en el cálculo del monto máximo de los costos que usted paga de su bolsillo. Vea la Sección 1.2 del Capítulo 4 para obtener más información sobre el monto máximo de los costos que usted paga de su bolsillo. Necesario desde el punto de vista médico: Servicios, artículos o medicamentos que se necesitan para prevenir, diagnosticar o tratar su afección médica y que reúnan los estándares aceptados de la práctica médica.

Niveles de costo compartido: Cada uno de los medicamentos de la lista de medicamentos cubiertos está en uno de los seis niveles de costo compartido. En general, entre más alto sea el nivel de costo compartido, más alto será el costo que usted debe pagar por el medicamento.

Parte C: Consulte "Plan de Medicare Advantage (MA)".

Parte D: Programa voluntario de beneficios de medicamentos recetados de Medicare. (Para facilitar su referencia, nos referiremos al programa de beneficios de medicamentos recetados como Parte D).

Penalización por inscripción tardía: Monto agregado a su prima mensual por la cobertura de medicamentos de Medicare si no tiene cobertura acreditada (cobertura que se espera que pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare) durante un periodo continuo de 63 días o más. Usted paga este monto más alto mientras tenga el plan de medicamentos de Medicare. Existen algunas excepciones. Por ejemplo, si recibe "Ayuda Adicional" de Medicare para pagar sus costos del plan de medicamentos recetados, las normas de penalización por inscripción tardía no se aplican a usted. Si recibe "Ayuda Adicional", no paga penalización, incluso si no tiene cobertura de medicamentos recetados "acreditada".

Periodo anual de inscripción: Periodo determinado de cada otoño durante el cual los miembros pueden cambiar sus planes de salud o de medicamentos o cambiarse a Medicare Original. El periodo anual de inscripción es del 15 de octubre al 7 de diciembre.

Periodo de beneficios: La manera en la que tanto nuestro plan como Medicare Original miden su uso de los servicios de una instalación de enfermería especializada (SNF). El periodo de beneficios inicia el día en el que usted ingresa a un hospital o a una instalación de enfermería especializada. El periodo de beneficios termina cuando usted no ha recibido atención para pacientes hospitalizados (o atención especializada en una SNF) durante 60 días naturales seguidos. Si usted ingresa en un hospital o en una instalación de enfermería especializada después de que finalizó un periodo de beneficios, comenzará un nuevo periodo de beneficios. No hay un límite en la cantidad de periodos de beneficios.

Periodo de cancelación de la afiliación de Medicare Advantage: Tiempo determinado de cada año en el que los miembros de un Plan de Medicare Advantage pueden cancelar su inscripción al plan y cambiarse a Medicare Original. El periodo de cancelación de la afiliación de Medicare Advantage es del 1.° de enero al 14 de febrero de 2014. Periodo de inscripción inicial: Cuando usted reúne los requisitos para participar en Medicare por primera vez; es el periodo en el que puede inscribirse a Medicare Parte A y Parte B. Por ejemplo, si reúne los requisitos para participar en Medicare al cumplir los 65 años de edad, su periodo de inscripción inicial es el periodo de 7 meses que inicia 3 meses antes del mes en el que usted cumpla 65 años, incluido el mes en el que cumpla 65 años, y termina 3 meses después del mes en el que cumpla 65 años. Periodo especial de inscripción: Tiempo determinado en el que los miembros pueden cambiar sus planes de salud o de medicamentos o regresar a Medicare Original. Puede ser candidato para el periodo especial de inscripción, por ejemplo, si usted: se muda fuera del área de servicio, si recibe "Ayuda Adicional" para pagar los costos de sus medicamentos recetados, si se muda a un hogar para ancianos o si violamos el contrato que tenemos con usted.

Plan de Costos de Medicare: Plan operado por una Organización del Mantenimiento de la Salud (HMO) o por un CMP (Competitive Medical Plan, Plan Médico Competitivo) de acuerdo con el contrato de reembolso conforme a la sección 1876(h) de la Ley.

Plan de la Organización de Proveedores Preferidos (PPO): Plan de Medicare Advantage que tiene una red de proveedores con contrato que acordaron tratar a los miembros del plan por un monto de pago específico. El plan de la PPO debe cubrir todos los beneficios del plan, ya sea que se reciban de parte de los proveedores de la red o de proveedores fuera de la red. Los costos compartidos de los miembros generalmente serán más altos cuando reciban los beneficios del plan de proveedores fuera de la red. Los planes de la PPO tienen un límite anual para los costos que paga de su bolsillo por los servicios recibidos de los proveedores (preferidos) de la red y un límite más alto para los costos totales combinados que paga de su bolsillo por los servicios tanto de proveedores (preferidos) de la red como de proveedores (no preferidos) fuera de la red.

Plan de MA (Medicare Advantage): Llamado en ocasiones Medicare Parte C, es un plan ofrecido por una compañía privada que tiene contrato con Medicare para proporcionarle todos sus beneficios de Medicare Parte A y Parte B. Un Plan de Medicare Advantage puede ser una HMO, una PPO (Preferred Provider Organization, Organización de Proveedores Preferidos), un Plan de PFFS (Private Fee-for-Service, Pago por Servicio Privado) o un Plan de MSA (Medical Savings Account, Cuenta de Ahorros Médicos) de Medicare. Cuando está inscrito en un Plan de Medicare Advantage, los servicios de Medicare se cubren a través del plan y no se pagan a través de Medicare Original. En la mayoría de los casos, los Planes de Medicare Advantage también ofrecen Medicare Parte D (cobertura de medicamentos recetados). A estos planes se les llama Planes de Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados. Cualquier

persona que tenga Medicare Parte A y Parte B reúne los requisitos para unirse a cualquier plan de salud de Medicare que se ofrezca en su área, excepto las personas con insuficiencia renal crónica en fase terminal (a menos que se apliquen ciertas excepciones).

Plan de necesidades especiales: Un tipo especial de Plan de Medicare Advantage que proporciona atención médica más especializada para grupos determinados de personas, como las que tienen Medicare y Medicaid, las que viven en un hogar para ancianos o las que presentan ciertas afecciones crónicas.

Plan de salud de Medicare: Un plan de salud de Medicare es ofrecido por una empresa privada que tiene contrato con Medicare para proporcionar los beneficios de la Parte A y la Parte B a las personas con Medicare que se inscriban en el plan. Este término incluye todos los Planes de Medicare Advantage, los Planes de Costos de Medicare, los Programas Piloto o de Demostración (Demonstration/Pilot Programs) y los PACE (Programs of All-Inclusive Care for the Elderly, Programas de Atención Integral para las Personas de la Tercera Edad). Plan: Kaiser Permanente Senior Advantage

Póliza de Medigap (seguro suplementario de Medicare): Seguro suplementario de Medicare que venden las compañías privadas de seguros para llenar los "espacios" de Medicare Original. Las pólizas de Medigap solo funcionan con Medicare Original. (Un plan de Medicare Advantage no es una póliza de Medigap).

Prima: Pago periódico a Medicare, a una compañía de seguros o a un plan de atención médica por la cobertura de atención médica o de medicamentos recetados. Problema médico de emergencia: (1) Problema médico o psiquiátrico que se manifiesta con síntomas agudos de tal gravedad (incluido el dolor intenso) que lo hagan pensar, dentro de lo razonable, que si no recibe atención médica de inmediato, se puede poner en peligro grave su salud, sus funciones corporales o sus órganos, o bien, (2) trabajo de parto activo en el que no hay tiempo suficiente para trasladar a la embarazada de manera segura a un hospital del plan (o a un hospital designado) antes del parto o si dicho traslado representa un riesgo para su salud o seguridad (o la del bebé que está por nacer).

Programa de Descuento en el Periodo de Intervalo en la Cobertura de Medicare: Programa que ofrece descuentos en la mayoría de los medicamentos de marca cubiertos de la Parte D a las personas inscritas en la Parte D que hayan llegado a la etapa de intervalo en la cobertura y no reciban "Ayuda Adicional". Los descuentos se basan en los acuerdos entre el gobierno federal y ciertos fabricantes de medicamentos. Es por esto que a la mayoría (pero no a todos) de los medicamentos de marca se les aplica descuento.

Proveedor de atención médica primaria (PCP): Su proveedor de atención médica primaria es el médico u otro proveedor al que usted consulta primero por problemas de salud. Él se asegura de que usted reciba la atención necesaria para que se mantenga saludable y, en ocasiones, habla con otros médicos y proveedores de atención médica sobre sus cuidados y lo remite a ellos. En muchos planes de salud de Medicare, usted debe consultar a su proveedor de atención médica primaria antes de ver a cualquier otro proveedor de atención médica. Para obtener más información sobre los proveedores de atención médica primaria, consulte la Sección 2.1 del Capítulo 3.

Proveedor de la red: "Proveedor" es el término general que usamos para designar a los médicos, otros profesionales de atención médica, hospitales y otros centros de atención médica que están acreditados o certificados por Medicare y el estado para proporcionar servicios de atención médica. Los llamamos "proveedores de la red" cuando tienen un acuerdo con nuestro

plan para aceptar nuestro pago como pago completo y, en algunos casos, para coordinar, así como para proporcionar los servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Nuestro plan les paga a los proveedores de la red con base en los acuerdos que tenga con los proveedores o si estos están de acuerdo en proporcionarle los servicios cubiertos por el plan. A los proveedores de la red también se les llamará "proveedores del plan".

Proveedor fuera de la red o centro de atención fuera de la red: Proveedor o centro de atención con el que no hemos acordado coordinar o proporcionar servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Los proveedores fuera de la red son proveedores que no son empleados del plan, no pertenecen al plan, no los operar el plan ni tienen un contrato con él para brindarle los servicios cubiertos. En el Capítulo 3 de este folleto se explica cómo usar a los proveedores o los centros de atención fuera de la red. Proveedores especialistas designados: Médicos, profesionales de atención de salud, hospitales y otros proveedores autorizados, que pueden ser proveedores del plan que proporcionan servicios a los miembros solamente después de recibir nuestra autorización. Consulte la Sección 2.3 del Capítulo 3 para obtener más información.

QIO (Quality Improvement Organization, Organización para el Mejoramiento de la Calidad): Grupo de médicos y otros expertos de atención médica que reciben su pago del gobierno federal para supervisar y mejorar la atención que se brinda a los pacientes de Medicare. Consulte la Sección 4 del Capítulo 2 para obtener más información sobre cómo contactar a la QIO en su estado.

Queja: Tipo de queja informal que usted presenta sobre nosotros o sobre alguno de los proveedores o farmacias de la red, incluida una queja informal con relación a la calidad de la atención que recibe. Este tipo de queja informal no abarca disputas sobre pagos ni cobertura.

Servicio a los Miembros: Departamento de nuestro plan encargado de responder las preguntas que tenga sobre su membresía, beneficios, quejas y apelaciones. Consulte el Capítulo 2 para obtener más información sobre cómo comunicarse a Servicio a los Miembros.

Servicios cubiertos por Medicare: Servicios cubiertos por Medicare Parte A y Parte B. Todos los planes de salud de Medicare, incluido nuestro plan, deben cubrir todos los servicios que cubre Medicare Parte A y B.

Servicios cubiertos: Término general empleado para referirnos a todos los servicios de atención médica y los artículos que cubre nuestro plan.

Servicios de rehabilitación: Estos servicios incluyen fisioterapia, terapia del lenguaje y terapia ocupacional.

Servicios o atención médica: Servicios de atención médica o artículos. Algunos ejemplos de artículos de atención médica son el equipo médico duradero, los lentes y los medicamentos cubiertos por Medicare Parte A o Parte B, pero no los medicamentos cubiertos por Medicare Parte D.

Servicios: Artículos o servicios de atención médica.

SSI (Supplemental Security Income, Seguridad de Ingreso Suplementario): Beneficio mensual que el Seguro Social paga a las personas con recursos e ingresos limitados que están discapacitadas, ciegas o que tienen más de 65 años de edad. Los beneficios de la SSI no son los mismos que los beneficios del Seguro Social.

Subsidio por bajos ingresos (LIS): Vea "Ayuda Adicional".

Tarifa de costo compartido diaria: Es posible que se aplique una "tarifa de costo compartido diaria" cuando su médico le recete un suministro para menos de un mes de determinados medicamentos y a usted se le pida pagar un copago. Una tarifa de costo compartido diaria es el copago dividido entre la cantidad de días de un suministro mensual. Por ejemplo: si su copago por el suministro para un mes de un medicamento es de $30 y el suministro para un mes en su plan es de 30 días, entonces su "tarifa de costo compartido diaria" es de $1 al día. Esto significa que usted paga $1 por el suministro de cada día cuando surte una receta.

Servicio a los Miembros de Kaiser Permanente Senior Advantage

TELÉFONO 1-800-232-4404 Las llamadas a este número no tienen costo. Los siete días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m. Servicio a los Miembros también cuenta con servicios de interpretación sin costo para las personas que no hablan inglés.

Línea TTY 711 Las llamadas a este número no tienen costo. Los siete días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m.

FAX 404-364-4939

DIRECCIÓN Kaiser Foundation Health Plan of Georgia, Inc. Attention: Senior Advantage Member Services Department Nine Piedmont Center 3495 Piedmont Road, NE Atlanta, GA 30305-1736

SITIO WEB kp.org

GeorgiaCares GeorgiaCares es un programa estatal que recibe dinero del gobierno federal para brindar asesoría gratuita sobre seguros médicos locales a personas inscritas en Medicare.

TELÉFONO 1-800-669-8387

DIRECCIÓN GeorgiaCares Department of Human Resources – Division of Aging Services 40 Courtland Street Atlanta, GA 30308

SITIO WEB www.mygeorgiacares.org

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Sus servicios y beneficios de salud de Medicare y su ...healthy.kaiserpermanente.org/static/health/en-us/pdfs/ga/Medicare_2014_GA/ga...Evidencia de Cobertura . Sus servicios y beneficios