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5/17/2018
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Principios de Cirugía Aséptica y El Cuidado Peri-Operativo en Roedores
Marcel Perret-Gentil, DVM, MS
University Veterinarian & Director
Laboratory Animal Resources Center
The University of Texas at San Antonio
vpr.utsa.edu/larc
1
En teoría, no hay diferencia entre la teoría y la práctica… pero en la práctica sí hay
--- Yogi Berra ---
2 + 2 ≠ 4
12
Consejos… muchos…
Sutura
Multifilamento
Monofilamento
31
• La seda es muy fácil de manejar y es por tanto la sutura preferida de muchos investigadores
• La seda no se debe de usar para cierre de piel por que:
• produce excesiva reacción local inflamatoria
• es trenzada y como tal tiene acción de mecha, atrayendo microorganismos dentro/debajo de la herida
• y tales propiedades resultan en gran potencial de crear infecciones clínicas pero más comúnmente subclínicas, afectando la data
• como tal, no es consistente con las prácticasveterinarias adecuadas
El Abuso de la Seda
32
Cierre de Piel
Clips de herida
Adhesivo de tejido
Clips, aplicador y removedorNota: Eversión de piel es correcto. Inversión NO es
Sutura (monofilamento, no absorbible)
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2
Aclimatación
AlimentoAlimento
LuzLuz
SonidosSonidos
Temperatura
TemperaturaHumedadHumedad
OloresOlores
JaulaJaula
39
Maravillas de La aclimatación
40
El roedor sano para empezar
Bien peinado, pelo brillante, con ojos claros y brillantes
41
La Técnica Aséptica en Roedores
“La Solución para la Polución es la Dilución”
En teoría, no hay diferencia entre la teoría y la práctica… pero en la práctica sí hay
--- Yogi Berra ---
¿¿¿Los Roedores No Se Infectan???
43
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¿Por Qué la Asepsia?
La supervivencia por sí sola no es un criterio válido para el éxito
El éxito debe basarse en la ausencia de alteración de la función fisiológica, las respuestas inmunes y los cambios de
comportamiento
(Cunliffe-Beamer, 1993)
45
Técnica aséptica aumenta el éxito de los trasplantes ováricos en los ratones y acelera el retorno a la normalidad post-operatoria (Cunliffe-Beamer 1972-73; Cunliffe-Beamer 1990)
La contaminación activa los macrófagos (Bancroft, Schreiber et al. 1989), y produce cambios en las citoquinas y células B (Abbas, Lichtman et al. 1991)
Las infecciones subclínicas inducen cambios fisiológicos (Committee on Infectious Diseases of Laboratory Rats and Mice 1992)
Aunque no se observaron signos clínicos, las ratas inoculadas experimentalmente (108 S. aureus o P. aeruginosa) presentaron alteraciones significativas en el fibrinógeno plasmático, en la glucosa sérica, en el recuento total de leucocitos y en la histología de la herida (Bradfield, John et al. 1992)
46
Declaración sobre la cirugía de roedores de ACLAM
La técnica aséptica es requerida para la cirugía de supervivencia, ya que los animales pueden
desarrollar infección de la herida quirúrgica visible o no aparente la cual puede afectar los
resultados de la investigación y el bienestar del animal
JAALAS 55(6):822-823
ACLAM: American College of Lab Animal Medicine47
Resumen – Falta de Asepsia(Incluyendo Casos de Infección Subclínica)
• Pobres resultados experimentales
• Retraso en retorno a la normalidad post-operatoria
• Cambios fisiológicos
• Alteraciones en fibrinógeno, glucosa, leucocitos, histología, citoquinas, células B, etc.
• Data no confiable
Resulta en:
48
Limpieza y lubricación de instrumentos
Abierto Cerrado
Pasos de limpieza:
1. Remoje en solución enzimática (con ultrasonido es mejor)
2. Cepille
3. Enjuague en agua ionizada o de osmosis revertida
4. Lubrique y deje secar con lubricante quirúrgico 49
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Punto de contacto y contaminación52
Preparación del Cirujano
Manguitos de los brazos impermeables muy recomendados – rociado con desinfectante
53
Simplificado
55
Area quirúrgica
¿Esto?
o
¿Esto?
56
Mesa de cirugía
Cortar el pelo donde la cirugía va a tener lugar…
NO!!!
👿
Cirugía en el área de preparación de animales = Contaminación58
Aquí es donde se corta el pelo, lejos
de la mesa de cirugía para evitar
que los restos caigan en la herida
quirúrgica
Área de preparación
Ubicación de la cirugía ≠ Área de preparación
😇
59
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Lado estéril
Lado no estéril
Instrumentos estériles colocados sobre
superficies no estériles
👿
62
Todos los instrumentos están en campo estéril
😇
63
Sutura y pinza cruzando hacia campo no estéril
👿 👿
64
Sutura y todos los instrumentos dentro del campo estéril
😇
65
Sucia jaula de recuperación post-operatoria
👿
66
😇Limpia jaula de recuperación post-operatoria
67
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Preparación del Paciente
¿Antibióticos???
• No es sustituto de la asepsia (falsa sensación de seguridad...)
• Utilice juiciosamente - cepas resistentes• Considere rotación de antibióticos (⇊cepas
resistentes)• Por lo general no es recomendado• Uso preventivo más eficaz• Una sola dosis pre op suele ser suficiente• Fuente de variables???
Usar o no usar antibióticos
71
• Inmunodeficiencia• Órganos con potencial de contaminación
(intestino, vejiga, pulmones…)• Extensiva disección de tejido y pérdida de sangre• Contaminación inesperada• Biomateriales implantados• Procedimiento largo• Envejecido y/o enfermo• Cirujano inexperto
• ⇈ experiencia = ⇊ antibióticos
Decisión de uso de antibióticos
72
Proteja Los Ojos
😇
73
👿
👿
No aplique productos no oftálmicos en los ojos
74
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Aplicar poco después de la inducción de la
anestesia
Únicamente ungüentooftálmico (NO gotas) para proteger los ojos cuando el animal está
anestesiado
😇 😇
75
Preparación de la piel
Afeitar es superior a depilatorio químico (ej. Nair)
Depilación química irritante – remover en 45-60 segundos – remover inmediatamente
Depilatorio químico
76
😇
10) Afeite en la dirección del pelo20) Afeite el dirección opuesta
77
Desinfección de la piel
79
Desinfección de la piel
1. Remueva pelo
2. Limpie la piel con alcohol
3. Jabón (SCRUB) de clorhexidina o povidona seguido por alcohol 70%
4. Repita previo paso de SCRUB y alcohol 2 veces más
5. Después del último alcohol, pintar área con clorhexidina o povidona
en forma de SOLUCIÓN (NO jabón/SCRUB)
6. Dejar secar. Acción letal contra bacterias se maximiza por
combinación de acciones químicas y de deshidratación
😇
😇
80
El drapeado con material de algodón conduce a la absorción de fluidos y
bacterias en la herida quirúrgica
👿
Acción de Mecha
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Material de drapeado ideal para roedores
• Se adhiere a la piel
• Impermeable a la humedad
• Transparente
• Atrapa el calor del cuerpo
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Cubriendo el animal (drapeado)
Se adhiere a la pielImpermeable a la humedadTransparenteAtrapa el calor del cuerpo
86
Esto es Cling – podría substituir pero carece lado pegajoso que Press’n Seal tiene
87
Material impermeable Press'n Seal
😇
😇
No te olvides de la cola –Importante órgano termorregulador
89
El Cirujano Solitario• Frecuentemente los investigadores asignan
procedimientos quirúrgicos a un miembro de su laboratorio sin la ayuda adicional de otra persona. El miembro del laboratorio termina realizando todo aspecto de la cirugía solitariamente
• Entonces, ¿qué sucede si los artículos no estériles tales como los diales de anestesia, perillas de aparatos estereotáxicos, asas de luz y microscopio tienen que ser manipulados durante la cirugía?
• Las siguientes diapositivas proporcionan soluciones prácticas al problema del "Cirujano Solitario"
90
Manipulando partes NO
estériles con guantes estériles
👿
👿
👿
91
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Cubriendo los diales de la máquina de anestesia con Press'n Seal o papel de aluminio esterilizado evita la contaminación
de los guantes estériles
😇
😇😇
92
😇
Cubriendo piezas del aparato estereotáxico
con Press'n Seal o papel de aluminio
autoclavado
😇
😇
93
Manillas de lámparas de luz
94
Microscopio quirúrgico
95
¿Necesitas usar un minutero y eres el cirujano solitario?
96
Cuando necesite escribir notas y eres el cirujano solitario
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Vamos a Practicar
Hay muchos diablos en este foto. Vea si puede identificarlos antes de ir a la siguiente diapositiva
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Aquí están los diablitos
1) Cabello expuesto
2) Tocando gafas con guantes
3) Uso de guantes no estériles
4) Envase exterior de jeringuilla en campo estéril
5) Tubo de ungüento oftálmico en campo estéril6) Paquete externo de sutura en campo estéril
8) Envase exterior de guantes estériles en campo estéril
9) Tubo de sangre en el campo estéril
10) Botella desinfectante en campo estéril
7) Mangueras de anestesia y animal expuestas sin cubrir
7
3
2
8
710
6
4
5
1
9
99
Requerida vestimenta para cirugía en roedores:1. Bata2. Guantes estériles3. Cubre-boca4. Gorro5. Mangas de brazo desinfectadas (no
requeridos pero debieran ser)
😇
😇
100
Critiquemos de Nuevo (Video)
Cirugía sobreviviente
101
Más consejos…
Monitoreo, Termorregulación, la
Recuperación y Mantenimiento de Fluidos
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Temperaturas Normales
OF OCRATÓN 99 37RATA 99.5 37.5
116
Anestésicos y la Hipotermia
• Anestésicos deprimen la termorregulación
• Vasodilatación (debida a la anestesia) empeora este problema
117
Teme a la Hipotermia
• Roedores pierden calor rápidamente (alta superficie por peso del cuerpo)
• Comienza en inducción de anestesia
• Exacerbada por gases fríos y secos, removimiento de pelo, desinfección de piel y administración de fluidos fríos
Teme a la Hipotermia
119
• Prolonga la recuperación
• efectos de anestésicos volátiles
• Induce hipoventilación
• la función deplaquetas
Teme a la Hipotermia
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• Bradicardia, arritmias mortales, infarto del miocardio
• viscosidad de sangre = intercambio de gases
Teme a la Hipotermia
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• estrés de la cirugía
• riesgo de infección
• Altera cicatrización de heridas
• Deprime el sistema nervioso central
Teme a la Hipotermia
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• Interfiere con metabolismo de ciertas drogas
• Preocupación especial con cepas calvas y recién nacidos
Teme a la Hipotermia
Podría ser la diferencia entre vida y muerte, data confiable o no, éxito y fracaso
123
Prevención de Hipotermia • Monitorea la temperatura• Mantas térmicas• Pre calentamiento de soluciones de preparación
de piel• Pre calentamiento de fluidos
Monitoreo de Temperatura
Bolsa de fluidos en manta térmica
125
Manta térmica bajo cámara de inducción
Abrigar/insular con bubblewrap, Press’n Seal
Press’n SealBubble wrap
126
Almohadilla de calor debajo de mitad de la jaula permite escape del exceso de calor
Recuperación Post-Operatoria
👿 😇
127
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• 😇😇😇😇😇😇 Manta homeotérmica (auto regulable)
• 😇😇😇😇 Manta agua circulante (uniforme)
• 😇😇😇 Mantas isotermales
• 😇😇👿 Manta eléctrica: zonas de calentamiento elementos enfocados puede quemar
• 😇👿👿 Lámpara de calor: difícil juzgar distancia (quemaduras), algunas instituciones las han prohibido
Sistemas externos… en orden de preferencia
😇😇😇😇😇😇 😇😇😇😇 😇😇😇128
Peligro!
Quemadura por mantade elementos eléctricos
👿
129
Manta (autorregulada) homeotérmica
www.ezanesthesia.com
130
Physiosuite(Kent Scientific)
• Manta homeotérmica (roedor calienta a temperatura exacta a través de calentamiento infrarrojo que va más allá de calentamiento cutáneo, calentando el cuerpo uniformemente)
• Monitoreo de CO2, O2 y ritmo cardíaco
• Respirador automático (ingrese el peso y prenda)
Manta (autorregulada) homeotérmica infrarroja
Physiosuite
kentscientific.com
Sistema Homeotérmico
(infrarojo)
132
Manta homeotérmica
133
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Hidratación
Al igual que hipotermia, buena hidratación podría ser la diferencia entre vida y muerte, éxito y fracaso
134
Hidratación• Adopte el hábito de administrar fluidos
CALENTADOS antes de toda cirugía – Por ej. solución (suero) salina normal
• Ratón 0.5-1 ml SC/IP
• Rata 5-10 ml SC/IP
😇
135
Hidratación + Normotermia
=⬇⬇⬇ mortalidad y morbilidad
136
Control de Dolor con Fármacos
• Superior cuando se administra antes del insulto (analgesia preventiva)
• Multimodal superior a 1 solo analgésico*
Anal-gesia
*Jirkof, 2017138
Anestesia Local
• Puede reducir la dosis requerida de analgésicos
• Previene hiperalgesia (amplificación de señal de dolor)
139
Anestesia Local
• 1% lidocaína/0.25% bupivacaína (50/50)
• Bajo la incisión y tejidos subyacentes
• Puede necesitar diluir, esp. ratones - la dilución reduce la duración del efecto*
• Epinefrina prolonga la acción
*Grant et al, 2000, J.Pharm and Tox Methods, 43, 69-72
140
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Anestesia Local
Anestesia Local
Comienzo de acción Duración
No exceda (dosis tóxica)
Lidocaína 1-3 min ∼40 min 10 mg/kg
Bupivacaína ∼20 min ∼4-6 horas 5 mg/kg
• Mezcla: Volumen de mitad y mitad de ambos
• infundir bajo incisión y tejidos subyacente141
Métodos de Control del Dolor No Farmacológicos
Ambiente Cómodo
Proveer comodidad y ambiente libre de estrés
Nestlets (nidos), Enviro-dri, cabañas
143
Calorías Deliciosas• Sabrosos suplementos alimenticios de alta
densidad energética
• Si es necesario, colóquelo al nivel del suelo
Bacon Softiesbio-Serv.comClearH2O
clearh2o.com 144
Convivencia Social
• El alojamiento individual post operativo - La norma en mayoría de los protocolos, no obstante…
• Ratas con lesiones de la médula espinal – 20% menos de posibilidades de supervivencia cuando se alojaron individualmente
• Implante de telemetría en ratones hembras -Cuando alojados socialmente recuperación completa tomó menos tiempo
(Van Loo et al., 2007)146
Otros Métodos de Control del Dolor No Farmacológicos
• Habituación a los procedimientos
• Terapia de fluidos
• Soporte térmico
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El roedor adolorido o enfermo
Ratones y ratas tienen erección de pelosy una condición corporal pobre
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Tinción de porfirina (chromodacryorrhea)
Porfirina - pigmento rojo-marrón secretada por la glándula de Harder en ratas. Se ve más abundante en animal adolorido, enfermo y estresado
Adolorido o enfermo
151
Adolorido
152
Adolorido
Prensas y extensión de las extremidades traseras indicativos de dolor abdominal
153
Video Rata AdoloridaLaparotomía
Cortesía de Paul Flecknell Video Pain Monitoring after rat laparotomy
154
Escala de Muecas (Grimace Scale)
Ajuste orbital
Abultamientode la nariz
Position de orejas
Fotos de Langford, et al, 2010155
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Escala de Muecas (Grimace Scale)
Posición de orejas
Abultamiento de mejilla
Posición de bigotes
Fotos de Langford, et al, 2010156 159
Recursos
Presentaciones, Referencias y Notas Útiles
http://research.utsa.edu/research-funding/laboratory-animal-resources-
center/training/
http://goo.gl/rzR3sl
160
vpr.utsa.edu/larc
Marcel Perret-Gentil, DVM, MSUniversity Veterinarian & Director
Laboratory Animal Resources Center(LARC)
The University of Texas at San AntonioSan Antonio, Texas
161
