T-1.Salud P blica y Medicina Preventivaiesnumero1.esy.es/web/images/pdf/133_T-1.pdf · Salud Pública y Medicina Preventiva Educación Sanitaria y Promoción de la Salud. Julio Martín

Salud Pública y Medicina Preventiva

Educación Sanitaria y Promoción de la Salud. Julio Martín Chaves

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U. T. 1. SALUD PÚBLICA Y MEDICINA PREVENTIVA

1. CONCEPTO DE SALUD 2. DETERMINANTES DE SALUD

3. SALUD PÚBLICA

4. SALUD COMUNITARIA

5. ESTRATEGIAS Y SERVICIOS DE SALUD

6. MEDICINA PREVENTIVA

7. CONCEPTO DE ENFERMEDAD

7.1. SIGNOS Y SÍNTOMAS 7.2. CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES

7.3. FASES DE LA ENFERMEDAD



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1. CONCEPTO DE SALUD El concepto de salud que se ha tenido hasta bien avanzado el siglo XX, y que aún hoy mantiene gran parte de la comunidad, ha sido de carácter negativo. Se poseía salud cuando no se estaba enfermo. Esta ausencia de enfermedad, la salud venía definida por la no percepción de enfermedad por parte del médico, la sensación de salud del ciudadano, las causas, circunstancias o condiciones por las que aquélla se produce (determinantes de salud), los criterios políticos, sociales y económicos dominantes y los conocimientos científicos. Recientemente, entre 1940 y 1950, se ha dado un sentido positivo a las definiciones subjetivas de salud, al considerar sano al individuo o colectivo que siente bienestar en ausencia de malestar. Así, en 1941, Sigerist definió: «la salud no es simplemente la ausencia de enfermedad, es algo positivo, una actitud gozosa y una aceptación alegre de las responsabilidades que la vida impone al individuo». En 1945 Stampar presentó su definición de salud, admitida universalmente y aceptada en 1946 por la OMS como punto uno de su carta fundacional: «La salud es el completo bienestar físico, psíquico y social y no sólo la ausencia de enfermedad o achaque», definición en la línea de las propuestas posteriormente por distintos grupos sanitarios catalanes, como Perpignan (1976) o Clavero (1978). Estas definiciones tienen la gran ventaja de considerar la salud en un sentido holístico y positivo, ya que ésta comprende todos los aspectos del ser humano de forma individual y colectiva. No obstante, ya desde los años cincuenta se critican algunos aspectos de esta definición: equipara bienestar a salud, lo que es utópico y no es del todo exacto, pues rara vez o nunca se alcanzará el ” completo” bienestar físico, mental y social; asimismo es una definición estática y además subjetiva, ya que no puede medirse de forma objetiva.

En 1960 Sigerist empieza a valorar la salud desde una perspectiva dinámica cuando afirma: «Vivimos un ritmo específico, determinado por la naturaleza, la cultura y los hábitos. Un ritmo inalterado es la salud, la enfermedad es la interrupción de éste». En un sentido parecido, en 1973 Laín Entralgo definió la salud como «la capacidad del organismo de resistir sin reacción morbosa, un estado habitual en el que se aúnan la normalidad y la posibilidad de un rendimiento óptimo».

La importancia que tienen en la salud determinantes relacionados directa o indirectamente con

factores ambientales, las estrategias sanitarias y el control del medio ambiente (que se influyen recíprocamente) y las asociaciones causales entre factores socioambientales y sus efectos sobre la salud, han causado que algunos autores aporten definiciones de salud relacionadas con el equilibrio medioambiental. Entre éstas destaca la propuesta en 1970 por Wyllie, quien adapta y resume sus propias ideas y las de otros autores al afirmar que la salud es «el continuo y perfecto ajuste del hombre a su medio ambiente, y la enfermedad el continuo y perfecto desajuste del hombre a su medio ambiente».

Con el fin de corregir parte de los defectos detectados en la definición de salud de la OMS, Milton

Terris sugiere que hay distintos grados de salud como los hay de enfermedad (fig. 1-1). Afirma que la salud tendría dos polos: uno subjetivo, la sensación de bienestar, y otro objetivo y mesurable, la capacidad de funcionamiento, detectable en distintos grados. De acuerdo con estas ideas modifica la definición de la OMS y define la salud como «un estado de bienestar físico, mental y social con capacidad de funcionamiento, y no sólo la ausencia de enfermedad o achaque». Concepto más ope-rativo, pues al suprimir el término «completo» elimina la utopía de la definición anterior de Stampar, mantiene el bienestar y añade la capacidad de funcionamiento (capacidad de trabajar, estudiar, gozar de la vida, etc.). introduciendo la posibilidad de medir el grado de salud. En su trabajo Epi-demiología de la Salud define distintos criterios de medición: cuantificación del rendimiento, estudio de la capacidad de funcionamiento, medición de la falta de rendimiento, o las causas y motivos que dan lugar al buen o mal funcionamiento del individuo y de la comunidad. Con tales modificaciones se establecen las bases para pasar de un concepto estático de salud a otro dinámico.



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En su trabajo Aproximaciones a la Epidemiología de la Salud Terris establece el concepto

continuo salud-enfermedad (fig. 1-2). La salud y la enfermedad formarían un continuo en que la enfermedad ocuparía el polo negativo, en cuyo extremo estaría la muerte, y la salud ocuparía su polo positivo, en cuyo extremo se situaría el óptimo de salud (según la definición de la OMS). En el centro habría una zona neutra donde sería imposible separar lo normal de lo patológico, pues ambas situaciones coexisten. Tanto en el polo positivo (salud) como en el negativo (enfermedad) podrían distinguirse diferentes gradaciones de salud o enfermedad. Al aplicar el esquema del continuo salud-enfermedad a la comunidad (fig. 1-3), dado que el óptimo de salud es difícilmente alcanzable y la muerte es inevitable, estos términos se sustituyen por los de «elevado nivel de bienestar y funcionamiento» y «muerte prematura».

Tanto la salud como la enfermedad son altamente influenciables por factores sociales, culturales,

económicos y ambientales. Todos estos factores actúan sobre la zona neutra del continuo, provocando la evolución hacia la salud o hacia la enfermedad, positiva o negativamente, de acuerdo con su mala o buena calidad.



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2. DETERMINANTES DE SALUD

Desde la Antigüedad han preocupado las causas, condiciones o circunstancias que determinaban

la salud, lo que se conoce a partir de los años setenta como «determinantes de salud». En la cultura asiriobabilónica, la pérdida de salud se consideraba debida a un shértu o castigo de los dioses. En la cultura del antiguo Egipto, se hacía una interpretación causal empírica para «la medicina externa» y religiosa para la «interna». En la antigua China, de acuerdo con la filosofía imperante, se creía que las causas qué influían en la salud eran el Yang (el cielo, la luz, la fuerza, la dureza, el calor, la sequedad y lo viril) y el Yin (la tierra, la oscuridad, la debilidad, la blandura, el frío, la humedad y lo femenino), todo ello regido por el principio del Tao (ley natural).



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En el Corpus Hippocraticum las causas o determinantes de enfermar serían: internas (raza,

temperatura, sexo y edad), lo que hoy se denomina marcadores de riesgo y se incluyen en los determinantes genético-biológicos, y externas (mala alimentación, aire corrompido, traumatismos, parásitos, animales, intemperancias térmicas, venenos, etc.), que hoy se clasificarían como factores de riesgo y formarían parte de los determinantes medioambientales y de los estilos de vida. Galeno dividía las causas productoras de enfermedad en externas o mediatas (trastornos alimentarios, sexuales o emocionales, excesos de trabajo, calor, frío, venenos, etc.), internas o dispositivas (edad, sexo, constitución, etc.) y conjuntas o inmediatas, que serían el resultado de la acción de las primeras sobre las segundas. Los galenistas medievales llamaron a las internas res naturales, a las externas res non naturales y al resultado final la causa conjunta, continente o sinectica. Arnau de Vilanova distingue entre causas de complexión, de composición, por solución de continuidad y compuestas, que comprenderían todas las combinaciones posibles de las tres anteriores.

A finales del siglo XVIII, en su obra Política sanitaria, Johan Peter Frank describe toda una serie de

determinantes que producirían la conservación o la pérdida de la salud. Posteriormente, al afirmar que «la miseria del pueblo es la causa de la enfermedad» destaca el papel de la pobreza como causa principal de enfermar. Esta afirmación también ha sido sostenida por Horwitz en la descripción del círculo pobreza-enfermedad, así como por la propia Asamblea de la OMS de 1969 cuando señaló que «la incultura y la pobreza son las principales causas de enfermedad».

Durante los años setenta aparecen varios modelos que intentan explicar la producción o pérdida

de salud y sus determinantes, entre los que destacan el modelo holístico de Laframboise (1973), el ecológico de Austin y Werner (1973) y el de bienestar de Travis (1977).

El esquema de Laframboise fue desarrollado por Marc Lalonde, ministro de Sanidad canadiense, en el documento Nuevas perspectivas de la salud de los canadienses (1974). Según Lalonde , el nivel de salud de una comunidad estaría influido por cuatro grandes grupos de determinantes ( figura 21-1 y tabla 21-1):

1. Biología humana (constitución, carga genética, desarrollo y envejecimiento). 2. Medio ambiente (contaminación física, química, biológica, psicosocial y sociocultural). 3. Estilos de vida y conductas de salud (drogas, sedentarismo, alimentación, estrés, violencia,

conducción peligrosa, mala utilización de los servicios sociosanitarios). 4. Sistema de asistencia sanitaria (mala utilización de recursos, sucesos adversos producidos

por la asistencia sanitaria, listas de espera excesivas, burocratización de la asistencia).



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En el momento actual se considera que casi todos los factores que integran los determinantes de

salud son modificables. Algunos, como la biología humana , que en 1974 se consideraba poco influenciable, pueden modificarse gracias a los nuevos descubrimientos genéticos, diagnósticos y de terapias basadas en la biotecnología. Esto es destacable si se tiene en cuenta su importante participación en numerosos procesos (cáncer, diabetes, enfermedad de Alzheimer, artritis, enfermedades cardiovasculares, malformaciones congénitas, etc.), lo que se traduce en su mayor responsabilidad como causa de salud y enfermedad en la actualidad.

Los factores que constituyen el grupo 2, medio ambiente, y el grupo 3, hábitos de vida y

conductas de salud, de Lalonde en ocasiones son difícilmente separables; la pertenencia a uno u otro grupo es confusa. Por ejemplo, la drogadicción es un hábito de conducta negativo de salud, pero a la vez es una contaminación socio-cultural del ambiente. Como se puede observar en la tabla 1-1, existe una clara relación entre la clase social y la presentación de las distintas enfermedades, hábitos y factores de riesgo.



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El tercer determinante del grupo de Lalonde lo constituyen los hábitos de salud o estilos de vida . El tercer determinante del grupo de Lalonde lo constituyen los hábitos de salud o estilos de vida .

Se trata de comportamientos que actúan negativamente sobre la salud, a los que el hombre se expone voluntariamente y sobre los que podría ejercer un mecanismo de control. Es el grupo que más influencia tiene en la salud. Entre los más importantes destacan:

1. Consumo de drogas: institucionalizadas (tabaco, alcohol), ilegales (cocaína, marihuana,

heroína) y fármacos psicoactivos. 2. Sedentarismo y falta de ejercicio.

3. Mala alimentación, con consumo excesivo de azúcares y grasas de origen animal.

4. Situaciones psíquicas morbígenas; situaciones de estrés, violencia, conducta sexual insana,

conducción peligrosa.

5. Mala utilización de los cuidados médicos.

El cuarto y último determinante del esquema de salud de Lalonde se corresponde con la organización de los cuidados sanitarios . Cita como. posibles efectos negativos la mala organización de los cuidados de enfermería, la inadecuada praxis médica, el mal uso y abuso de los medicamentos y la producción de sucesos adversos. En ellos incluye como productores de salud o enfermedad, además de los referidos, los cuidados odontológicos, la optometría, la psicopatología y la podología.

Todos estos factores son, por lo menos en teoría, modificables, y hacia ellos deberían dirigirse de

forma prioritaria las acciones de salud pública. Además todos ellos están muy influidos por factores sociales.

Cuando, pocos años después, Lalonde valora la adecuación entre el gasto sanitario y los distintos

determinantes de salud, comprueha la inadecuación del reparto (figuras 21-2 y 21-3), hecho ratificado por Dever al valorar la distribución de la mortalidad y la correspondiente distribución del gasto sanitario entre los distintos determinantes para Estados Unidos.



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En 1989 y 1999 Tarlov clasificó los determinantes de salud en cinco niveles, desde el más

individual y dependiente del campo sanitario hasta el más generalizado e intersectorial en el que apenas influyen las actuaciones en el campo de la salud. Tarlov excluye la atención sanitaria como determinante de salud, considerándola como estrategia reparadora:

Nivel 1. Determinantes biológicos, físicos y psíquicos. Nivel 2. Determinantes de estilo de vida. Nivel 3. Determinantes ambientales y comunitarios. Nivel 4. Del ambiente físico, climático y contaminación ambiental. Nivel 5. Determinantes de la estructura macrosocial, política y percepciones poblacionales (tablas

1-3 y 1-4).



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Recientemente, en la conferencia celebrada del 10 al 12 de mayo de 1999 en Bethesda

(Maryland), Tarlov describió un esquema de determinantes de salud más próximo al descrito por Lalonde en el que distinguió entre la genética y la biología, los comportamientos de salud, las características sociales y de la sociedad, la ecología en su conjunto y los cuidados médicos (fig. 1-4).



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En la misma convención Starfield y Shi describieron un complejo esquema (especie de red u ovillo)

para la prevención de la muerte, la enfermedad y la discapacidad. En síntesis, el genotipo del individuo se desarrollaría a través de una serie de cambios, durante los

que adquiriría una resistencia para mejorar su salud, bajo la influencia de los hábitos perniciosos o beneficiosos, el estrés, las condiciones sociales, el medio ambiente, las circunstancias socioeconómicas, el sistema de cuidados sociales y de salud pública, así como los cuidados médicos que recibiera. La influencia interrelacionada de todos estos factores, cuando son favorables, llevaría al individuo a una mejor situación de salud y calidad de vida. 3. SALUD PÚBLICA

Desde la más remota antigüedad, cuando los hombres se reunían en agrupaciones para constituir familias, tribus, poblados, regiones o países, siempre creaban un sistema que se encargaba de cuidar su salud, un bien muy apreciado dada su necesidad para la caza, la guerra, el amor, etc. Así aparecieron los primeros cuidadores de salud (sacerdotes, brujos, chamanes y curanderos) y empe-zaron a tomarse las primeras medidas sanitarias. Eran normas cívico-religiosas, culturales, estéticas y legislativas, dirigidas a conservar la salud individual y colectiva para conseguir la supervivencia y bienestar del grupo.

Los egipcios introdujeron normas de higiene personal, conservaron el agua destinada al consumo

sin contaminar y construyeron canales de desagüe para las aguas residuales. Los hebreos mantuvieron las normas aprendidas de los egipcios y. mejorándolas, crearon un código escrito, el Levítico (1500 a.C.). En éste se recogían deberes personales y comunitarios de higiene, como el aseo personal, el aislamiento de leprosos, la recogida de basuras y desechos, la protección de la maternidad, la pureza del agua y la eliminación de aguas residuales.

La civilización griega se caracterizó por desarrollar las normas de salud pública hasta grados no

alcanzados con anterioridad. Consideró todas las normas previas y desarrolló entre otras la higiene personal, el deporte, el culto a la belleza, la dieta alimenticia correcta y el saneamiento del medio ambiente. Durante el dominio del Imperio Romano se mantuvieron las normas de culturas anteriores y la ingeniería sanitaria avanzó en gran medida con obras como los baños públicos, las termas, los acueductos, la evacuación de aguas residuales o la eliminación de desechos. El gran desarrollo de la salud pública que se produjo en la época griega y romana está íntimamente ligado a las ideas de mejorar tanto el bienestar individual como el refinamiento y la estética presentes en estas civiliza-ciones. Sin embargo, en ocasiones el concepto positivo de mejora de la salud coexiste con uno negativo de eliminación deliberada de débiles e inválidos, fundamentalmente en la cultura griega.

En la Edad Media, coincidiendo con el apogeo del cristianismo, se observa un retroceso en las

normas de higiene y salud pública, quizá con la única excepción de la cultura árabe. En los territorios conquistados por los musulmanes se mantuvieron las normas de higiene y se produjo un gran desarrollo de las ciencias médicas. Por ejemplo, Mahoma prohíbe el consumo de carne de cerdo por la gran infestación de triquinosis que existía en el norte de África, y el consumo de alcohol para evitar la deshidratación de sus ejércitos. Aparecen las grandes figuras de la medicina árabe como Averroes Avicena y otros. En el mundo cristiano, el desprecio de lo mundano y el cambio en las costumbres de la higiene personal, por considerar inmoral la contemplación del propio cuerpo, lograron que se abandonase el baño corporal. La supresión de prácticas de recogida de aguas residuales y basuras, así como el abandono de los baños, las termas, las cloacas y los acueductos construidos por los romanos, llenaron las ciudades de suciedad, inmundicias y malos olores, lo que favoreció la aparición de grandes plagas de transmisión fecohídrica (fiebre tifoidea) y por parásitos y roedores (peste y tifus exantemático).

Las malas condiciones socioeconómicas, la falta de alimentos, los grandes movimientos

migratorios por motivos bélicos (expansión de los árabes), religiosos (peregrinación a La Meca o cruzadas) y comerciales (apertura de las rutas transcaucásicas entre Oriente y Occidente, comercio marítimo, etc.), unidos a la falta de higiene, dieron lugar a las mayores epidemias de la historia de la



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humanidad; de ahí que la Edad Media se conozca, sanitariamente, como período de las grandes epidemias.

La lepra se extendió desde Asia Menor a toda Europa. Como primera medida sanitaria efectiva se

decretó el aislamiento, aunque a un precio inhumano e insostenible desde un punto de vista sanitario. Lo que en realidad se hizo fue decretar la muerte cívica de los enfermos de lepra; se les expulsaba de la comunidad y debían avisar de su presencia mediante un cuerno o campanilla, con lo que se conseguía su aislamiento total. La separación del resto de la población, la vida a la intemperie y por tanto el sometimiento a las inclemencias climáticas, unido a la carencia de alimentos, provocaba la muerte rápida del individuo. Con estas inhumanas, aunque eficaces medidas sanitarias, en el siglo XVI la lepra en Europa estaba prácticamente controlada.

La peste invadió Europa en el siglo XIV a través de los contactos comerciales con Oriente. Se

calcula que causó 25 millones de muertos, más de la tercera parte de la población del continente. Para combatirla se declararon estados de cuarentena en los puertos y fronteras y se establecieron cordones sanitarios que se demostraron ineficaces.

Durante el Renacimiento, a pesar del florecimiento de las ciencias y las artes, no se produjo

ningún avance sanitario digno de mención, ni tampoco se despertó la conciencia sanitaria. Debieron pasar algunos siglos para que esto ocurriera, lo que coincide con el inicio de la Edad Contemporánea.

El primer aldabazo de la conciencia sanitaria en la época contemporánea es obra de Johan Peter

Frank , quien a principios del siglo XIX, con sus seis volúmenes de Política sanitaria (publicados entre 1779 y 1819) y su conferencia en la ciudad de Padua Miseria populorum morboram genitrice, establece los principios de las acciones sanitarias gubernamentales. Sin embargo, es a mediados del siglo XIX (1839 a 1850) con los informes de Farr (1839), Chadwick (1842) y Shattuck (1848-1850), cuando se inicia realmente la salud pública como filosofía social, práctica administrativa y política de gobierno. En este momento se establecen las bases de lo que será el verdadero comienzo, aunque lento y dificultoso, de la salud pública y de los servicios de salud destinados a dar cobertura sanitaria a la población.

William Farr (1839), encargado de las estadísticas sanitarias de Londres, estudió las diferencias

entre la mortalidad infantil y la expectativa de vida entre las distintas clases sociales, y observó que un niño de la clase social VI tenía siete veces más posibilidades de morir que aquéllos de la clase social I. Por otra parte, la expectativa de vida media para la clase social VI era inferior a los 23 años, en comparación con los 45 años de la clase I.

En 1842 el informe dirigido por Edwin Chadwick sobre el estado higiénico de las grandes

ciudades y los distritos populosos de Inglaterra y Gales, insistió en la relación entre pobreza y enfermedad, y señaló que «mientras los habitantes de los lugares abandonados y sucios de las ciu-dades sean incapaces de valerse por sí mismos y obtener viviendas mejores y más saludables, con aire y luz suficientes, con abastecimiento de agua potable y con sistemas de eliminación de aguas residuales, su salud y fuerza física se verán perjudicadas, y sus vidas acortadas, por la influencia del medio ambiente exterior». Este informe fue expuesto tras un año de estudio y concluyó que la salud depende en gran medida de las condiciones socioeconómicas y del saneamiento medioambiental. Como consecuencia, recomendó la mejora del saneamiento, la creación de cuerpos sanitarios dedicados a la protección de la salud de las poblaciones y el desarrollo de acciones directas respecto a determinados problemas, como la salud maternoinfantil.

En 1850 se emitió el Informe de la Comisión Sanitaria de Massachusetts, presidida por Lemuel Shattuck , que en la actualidad se considera la más importante contribución a los orÍgenes de la salud pública norteamericana. Entre otras, incluye las siguientes recomendaciones para la mejora de la salud en el estado de Massachusetts: establecimiento de juntas locales y del estado de sanidad, creación del cuerpo de policía sanitaria, elaboración de estadísticas vitales, puesta en marcha de procesos de saneamiento, estudio de la salud de los escolares, tuberculosis, alcoholismo, enfermedades mentales, problemas sanitarios de la inmigración, vigilancia del agua y los alimentos,



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eliminación de aguas residuales, clases de higiene en las escuelas de enfermería y las facultades de medicina, prédicas acerca de la higiene en los púlpitos de las iglesias, etcétera.

En la segunda mitad del siglo XIX y a principios del siglo XX se producen los grandes

descubrimientos microbiológicos, se descubren los agentes causantes de las enfermedades infecciosas, las primeras vacunas y los sueros, y se inicia el estudio de las causas de enfermedades no infecciosas, como el escorbuto o la pelagra. Asimismo se desarrolla la ingeniería sanitaria, el saneamiento, la desinfección, etc. Sin embargo, no existen servicios de salud pública que se preocupen, aparte de la «protección de la salud», de su promoción y restauración. A pesar de que a finales del siglo XIX Benjamín Disraeli reconocía por primera vez la obligación de los gobiernos de cuidar la salud de los ciudadanos, hasta las primeras décadas del siglo XX no empiezan a desarrollarse servicios sanitarios a cargo de distintas aseguradoras y del propio estado. Tales servicios de salud nacen con carácter central en Alemania y son coordinados por los gobiernos locales en Inglaterra.

A principios del siglo XX surgen las primeras definiciones de salud pública. En todas ellas se

habla del esfuerzo organizado de la comunidad. La definición de mayor trascendencia, completa y que ha llegado hasta nuestros días, es la de C. E. A. Winslow (1920): «La salud pública es la ciencia y el arte de impedir las enfermedades, prolongar la vida, fomentar la salud y la eficacia física y mental, mediante el esfuerzo organizado de la comunidad para: a) el saneamiento del medio; b) el control de las enfermedades transmisibles; c) la educación sanitaria; d) la organización de los servicios médicos y de enfermería, y e) el desarrollo de los mecanismos sociales que aseguren al individuo y a la comunidad un nivel de vida adecuado para la conservación de su salud.»

Hacia 1930-1940 se afianza cada vez más el criterio de que la restauración de la salud debe formar parte de la salud pública, integrándose en los servicios o los sistemas nacionales de salud. También en esta década se crean los servicios nacionales de salud (Inglaterra) y los seguros de asistencia sanitaria de amplia cobertura (Francia, España, etc.).

La definición actual de salud pública comprende también las actividades organizadas de la comunidad en materia de restauración de la salud. Por tanto, la salud pública se definiría como el esfuerzo organizado de la comunidad dirigido a proteger, fomentar y promocionar el bienestar de la población cuando está sana, y a restaurar y restablecer su salud cuando ésta se pierde y, en caso de necesidad, rehabilitar y reinsertar al enfermo, integrándolo de nuevo en su medio social, laboral y cultural.

Las acciones de salud pública adaptadas al continuo salud-enfermedad se pueden resumir en:

protección de la salud, prevención de la enfermedad, promoción de la salud y restauración de la salud (fig. 1-5). Las acciones de protección de la salud están dirigidas al control del medio ambiente en su sentido más amplio; se trata de prevenir los riesgos biológicos, físicos o químicos respecto a la salud del hombre. Clásicamente se distingue entre medidas de vigilancia y control del medio ambiente y saneamiento ambiental, y aquellas medidas dirigidas a evitar la contaminación de los alimentos y a garantizar su calidad nutritiva y sanitaria. Las acciones de protección de la salud se basan en conocimientos científicos aportados por ciencias afines a la medicina y son desarrolladas por profesionales sanitarios pertenecientes a distintas disciplinas: médicos, veterinarios, farmacéuticos, licenciados en ciencias ambientales, técnicos en higiene y seguridad en el trabajo, bromatólogos, químicos, etc.

La promoción de salud y la prevención de la enfermedad comprende aquellas actividades

dirigidas al fomento y a la defensa de la salud y prevención de la enfermedad mediante acciones que actúan individual o colectivamente sobre las personas. Comprende métodos eficaces de prevención primaria y secundaria (inmunizaciones, educación sanitaria, consejo sanitario, pruebas de detección). Fundamentalmente estas funciones serían aplicadas por médicos ayudados por otros profesionales sanitarios (personal de enfermería, matronas, auxiliares, técnicos de laboratorio o radiología) o no sanitarios (sociólogos, psicólogos, pedagogos).



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A pesar de que durante todo el siglo XX se van desarrollando servicios de salud pública y de que los derechos sociales y humanos ya aparecen en la declaración de Virginia en 1776 o en la de la Independencia Americana en 1791 (y los derechos del hombre son aprobados por la Asamblea Francesa en 1791 y 1793), es curioso que el derecho a la salud no se cite en ninguno de estos textos. El derecho a la salud no se contempla hasta la publicación de la carta fundacional de la OMS en 1948 (aprobada dos años antes). El 2 de mayo de 1948, en la “ Declaración Americana de Dere-chos y Deberes” de Bogotá, también se recoge el derecho a la salud, que es refrendado en la Declaración Universal de los Derechos Humanos de 10 del diciembre de 1948: «Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar». La legislación sanitaria española no recoge el derecho a la salud hasta el texto constitucional. La Constitución Española, en su Título 1, capítulo III, artículo 43, regula el derecho a la salud y hace al Estado y a los órganos gubernamentales sus garantes. La Ley General de Sanidad, en su Título pre-liminar afirma que tiene por objeto «la regulación general de todas las acciones que permitan hacer efectivo el derecho a la salud». Este no es un derecho fundamental en el sentido constitucional, ya que es recogido en el Título III junto a otros derechos socioeconómicos y su defensa corresponde por definición a los tribunales de justicia y no al Tribunal Constitucional. Ni siquiera la Ley General de Sanidad de 1986 garantiza la cobertura universal del derecho a la asistencia sanitaria, derecho que sí fue garantizado en nuestro país cuatro años más tarde en la Ley de Acompañamiento de los Presupuestos Generales del Estado de 1990.

4. SALUD COMUNITARIA La salud comunitaria representa un avance más en la evolución de la salud pública. Introduce el

importante capítulo de la responsabilidad y participación de la comunidad en la planificación, la administración, la gestión y el control de las acciones que conducen al óptimo estado de salud de sus integrantes. Esta comunidad activa o participante (comunidad en acción) siente y administra como propias sus expectativas y energías para mejorar su salud.

La salud comunitaria se diferencia de la salud pública en que ésta es una acción gubernamental.

En la salud comunitaria el gobierno sigue interviniendo, pero también la comunidad participa en la planificación, la administración, la gestión y el control de las acciones que conducen al estado óptimo de salud de los habitantes que la constituyen.



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Tal y como señalan Conill y O’Neill, la salud comunitaria consta de dos polos principales, uno

tecnocrático y otro participativo. El polo tecnocrático se nutre de conocimientos acerca de la salud pública. En el concepto actual, la salud pública equivale a la salud comunitaria si se le añade el polo participativo de la comunidad.

En la salud comunitaria, la información y la educación sanitaria son necesarias no sólo para que

los ciudadanos contribuyan activamente a la protección, la promoción y la restauración de su propia salud, sino también para que estén preparados a fin de que, mediante sus representantes democráticamente elegidos, puedan valorar las necesidades sanitarias de su comunidad, decidir acerca de las acciones prioritarias que deben emprenderse y evaluar la eficacia de tales acciones y la satisfacción de los usuarios ante su puesta en funcionamiento.

La medicina comunitaria es la medicina primaria y supone la prestación integrada de servicios

preventivos y asistenciales a todas las personas sanas y enfermas de una comunidad. También incluye la investigación de los factores ambientales, sociales y conductuales causantes de enfermedad, así como la promoción de su corrección. La ejecución corre a cargo del equipo de asistencia primaria (médicos, enfermeras y trabajadores sociales), cuyos componentes llevan a cabo, de forma integrada, funciones de promoción de salud y prevención de enfermedad, de asistencia sanitaria y de trabajo social, tanto en el centro de salud como en el domicilio del enfermo.

La asistencia hospitalaria debe estar estrechamente unida y coordinada con la primaria. Se realiza

en dos niveles: hospital de distrito y hospital regional. Es muy importante respetar la gradación de la asistencia. Al hospital de distrito únicamente deben llegar los problemas que no es posible resolver en el centro de salud, y al hospital regional sólo han de remitirse aquellos problemas de alta especialización (neurocirugía, cirugía cardíaca, quemados, cirugía plástica, etc.).

5. ESTRATEGIAS Y SERVICIOS DE SALUD Recientemente, en su 53 asamblea, la OMS ha definido las estrategias mundiales para la

prevención y el control de las enfermedades no transmisibles y las condiciones que deberían rnejorarse en los sistemas de salud para obtener mejores resultados a inicios del siglo XXI.

En el informe del 23 de marzo de 2000, Gro Harlern Brundtland, Directora General de la OMS,

señala como un verdadero desafío el rápido incremento de las enfermedades no transmisibles en todos los países desarrollados y no desarrollados, por lo que se hace necesaria una estrategia de vigilancia, prevención y control de las enfermedades no transmisibles. En dicho informe se proponen los siguientes objetivos:

1. Cuantificar y localizar las epidemias emergentes de enfermedades no transmisibles y analizar los factores sociales, económicos. comportamentales y políticos determinantes de éstas.

2. Reducir el nivel de exposición de las poblaciones a los factores de riesgo más frecuentes:

consumo de tabaco, dieta malsana, falta de actividad física y sus determinantes. 3. Elaborar normas y directrices para intervenciones eficaces relacionadas con las

enfermedades cardiovasculares, el cáncer, la diabetes y las enfermedades respiratorias crónicas.

Con el fin de conseguir estos objetivos, la OMS requiere el apoyo completo de la comunidad para

establecer una estrategia dirigida a:

1. Vigilancia de las enfermedades para determinar su magnitud y sus determinantes. 2. Promoción de la salud a lo largo de toda la vida y la prevención de la enfermedad, con la

finalidad de reducir la carga debida a mortalidad y discapacidad prematura.



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3. Innovación en la atención sanitaria, así como la adecuación de la gestión del sector sanitario, que permitan prestar los servicios necesarios en el tratamiento de estas enfermedades, destinados a realizar intervenciones eficientes y equitativas socialmente.

En el discurso de la Directora General de 29 de marzo de 2000 y en el informe puesto a

disposición de los proveedores de salud el 21 de junio de 2000 acerca de los servicios sanitarios, se plantean los aspectos que requieren una actualización para adecuar los servicios de salud a la realidad socioeconómica de un país, unido a la evaluación de distintos aspectos de éstos. En la figura 1-6 se describen las funciones y los objetivos de un sistema de salud pública.

El informe Servicios de Salud 2000 de la OMS consta de 6 capítulos. En el primero se estudia la

importancia de los servicios de salud. En el segundo capítulo se describe el «performance de salud», es decir, cómo obtener los mejores resultados con los mismos recursos consiguiendo la mejor salud y la mayor equidad. El capítulo tercero aborda la necesidad de que la salud pública, el sistema sanitario, escoja las acciones más adecuadas y prioritarias adaptadas a la realidad socioeconómica, demográfica y geográfica de un país, organizándose de forma adecuada según tales condiciones. El capítulo cuarto está dedicado a los recursos necesarios: financiación, instalaciones, material, otras infraestructuras y recurso humanos de todo tipo. El quinto se dedica al estudio de la financiación del sistema: la elección del sistema de financiación tiene una incidencia en la equidad de la distribución del pago, es posible que los ricos y mejor dotados paguen a los pobres y a los enfermos. Es necesario establecer un sistema de distribución justo en el que las personas de mayores ingresos y clase social y, por tanto, de menor riesgo, subvencionen a los de peores condiciones económicas, con mayor riesgo de enfermar y más necesitados de los servicios sanitarios. A título de resumen, el sexto y último capítulo se dedica a cómo debe protegerse el interés general.

Los gobiernos deben ser los administradores de los recursos nacionales y garantizar el derecho a

la salud de sus ciudadanos. Las políticas sanitarias deben definir el papel del sector público y privado en la prestación de servicios sanitarios y en la financiación de la salud. Solamente la buena organización del sistema sanitario (la salud pública ejecutada por servicios públicos y privados) puede garantizar unos cuidados de promoción y protección de la salud, de prevención de la enfermedad y de restauración de la salud eficaces y equitativos para toda la población. Esto no depende de un mayor gasto del producto interior bruto en salud, sino de una adecuación a los conceptos anteriormente enumerados, como se observa en la tabla 1-5, en la que se comparan los indicadores de la Unión Europea, Estados Unidos, Federación Rusa, Australia y Japón.



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6. MEDICINA PREVENTIVA

Tradicionalmente, la medicina ha sido definida como el arte y la ciencia de curar y prevenir las

enfermedades. La medicina tendría, pues, dos vertientes o apartados: la medicina preventiva, que incluiría el conjunto de actuaciones y consejos médicos dirigidos específicamente a la prevención de la enfermedad, y la medicina curativa, que comprendería el conjunto de actuaciones médicas dirigi-das específicamente a la curación de la enfermedad.

En la actualidad existe acuerdo respecto a que, salvo excepciones, es muy difícil separar la

medicina preventiva de la curativa. El cirujano que diagnostica y opera una apendicitis lleva a cabo medicina preventiva de la peritonitis. El pediatra que diagnostica y trata una amigdalitis estreptocócica está haciendo medicina preventiva de la fiebre reumática y de la glomerulonefritis. El tocólogo que vigila una gestante durante el embarazo y la atiende correctamente durante el parto también previene la morbilidad y mortalidad perinatales y posibles defectos del feto. Claro está que hay actividades médicas que son fundamentalmente preventivas (inmunizaciones, quimioprofilaxis, educación sanitaria de personas sanas, etc.), pero incluso éstas se aplican o tendrían que aplicarse integrarlas en la medicina asistencial primaria.

La medicina preventiva es, pues, una parte de la medicina. Su campo de acción es mucho más

restringido que el de la salud pública, la cual, como se ha señalado, comprende todos los esfuerzos organizados de la comunidad para defender y promover la salud de sus ciudadanos y para recuperarla en los casos en que se haya perdido. Uno de estos esfuerzos, pero no necesariamente el más importante, es el que aporta la medicina en sus dos vertientes, preventiva y asistencial.

Tal y como señala Hogart, en los últimos años el significado del término medicina preventiva se ha

ampliado considerablemente. A pesar de que continúa utilizándose para denotar la aplicación por parte del médico de los principios y técnicas de la prevención a pacientes individuales, se aplica cada vez más a las actividades sanitarias organizadas de la colectividad para promocionar la salud (fomento y defensa de la salud de la población mediante acciones que inciden sobre los individuos de esta colectividad). Los que aceptan este criterio amplio de la medicina preventiva la hacen equivalente a la promoción de la salud. Para ellos, la medicina preventiva incluiría todas las actividades preventivas de los servicios de salud pública que inciden sobre el individuo, tanto si se realizan sobre una base individual (vacunación de un niño en una consulta médica, educación sanitaria mediante el diálogo de la entrevista,..) como colectiva (campañas masivas de vacunaciones, exámenes colectivos de salud, pruebas de detección en la población, campañas de información y educación sanitaria a través de los medios de comunicación de masas, etc.). En última instancia, todas estas acciones inciden sobre el individuo y son ejecutadas por los servicios médicos y de enfermería según los conocimientos científicos aportados por la ciencia médica. Por el contrario, las acciones de protección de la salud (sanidad ambiental e higiene alimentaria) inciden sobre el medio ambiente, no las ejecuta el médico, sino otros profesionales de la salud pública (farmacéuticos, veterinarios, biólogos, ingenieros sanitarios) y sus bases científicas no son aportadas por la medicina, sino por otras ciencias (ingeniería sanitaria, arquitectura, tecnología de los alimentos).

En definitiva, tal como afirma Last, el término medicina preventiva, aun en su versión más amplia,

implica un encuentro más personal (inmunizaciones, exámenes de salud) entre el individuo y el personal sanitario médico que el que comportan las actividades de protección de la salud (potabilización y fluoración de las aguas de abastecimiento público, higienización de la leche, evacuación higiénica de excretas). En este caso, el personal sanitario no médico (farmacéuticos, ingenieros sanitarios, veterinarios, etc.) no entra en contacto en ningún momento con el paciente. En la figura 1-7 se esquematizan todos los conceptos citados de forma fácilmente comprensible.

En el ámbito de los servicios de asistencia sanitaria, en donde interesan las actividades de

medicina preventiva que pueden llevarse a cabo en los servicios de asistencia primaria, por lo general se adopta el concepto más clásico y restringido de medicina preventiva: «actuaciones y consejos médicos ejecutados por el médico y sus colaboradores más cercanos en pacientes individuales, en el marco de los servicios clínicos asistenciales y sobre la base de conocimientos científicos aportados por la medicina». Este concepto está muy próximo al de medicina clínica



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preventiva, adoptado por el Stering Committee del Curriculum Development Project of the Center for Educational Development in Health (CRDH) at Boston University y la Association of Teachers in Preventive Medicine Foundation (ATPHF): «La medicina clínica preventiva la constituyen aquellos servicios personales de salud proporcionados en el contexto de la medicina clínica, cuyo objetivo es el mantenimiento de la salud y la reducción del riesgo de enfermedad y, en definitiva, de muerte». 7. CONCEPTO DE ENFERMEDAD

Ya se ha considerado la enfermedad como parte integrante de un proceso único, el proceso salud-enfermedad. Cuando se rompe el equilibrio de ese estado, y la balanza se inclina claramente hacia el lado negativo, aparecen manifestaciones subjetivas y objetivas de enfermedad.

7.1. SIGNOS Y SÍNTOMAS

La enfermedad es por tanto una alteración del estado y/o funcionamiento que se manifiesta por signos y síntomas.

1. Signo: es toda evidencia objetiva de enfermedad, y como tal puede ser medida. Ej.: fiebre, tensión arterial elevada, lesión pulmonar visualizada a través de una radiografía de tórax, etc.

2. Síntoma : es toda manifestación subjetiva de enfermedad, y puede ser medida. Ej.: dolor.

Algunos síntomas son a la vez signos. Tal es el caso de la fiebre que, siendo un signo de fácil medida, es además un síntoma porque causa una alteración y malestar en el organismo del enfermo que es percibido de distinta manera por cada persona.

3. Síndrome: se llama así al conjunto de signos y síntomas que caracterizan y definen a

una determinada enfermedad o entidad nosológica. 7.1. CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES

Son múltiples las clasificaciones que se pueden hacer de las enfermedades. Los criterios utilizados son diversos:

1. Según la edad de aparición

� Enfermedades infantiles : sarampión � Enfermedades juveniles : parotiditis, mononucleosis infecciosa

� Enfermedades del adulto : úlcera duodenal

� Enfermedades de la vejez : demencia senil, hipertrofia de próstata



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2. Según su localización :

� Enfermedades localizadas : Están perfectamente delimitadas a una parte del organismo. Afectan a una estructura u órgano determinado y a veces al conjunto de órganos de ese aparato (aparato respiratorio, aparato digestivo, etc.).Son ej. el asma bronquial, la úlcera gástrica o el infarto de miocardio. Cuando la enfermedad se extiende a todos los órganos de un mismo aparato o sistema (aparato circulatorio, sistema nervioso, endocrino, etc.), se habla de enfermedad sistémica como la hipertensión arterial o la diabetes mellitus.

� Enfermedades generales : Afectan a todo el organismo. Ej.: Intoxicaciones .

3. Según su duración (patocronia):

� Enfermedades agudas . Son aquellas que aparecen bruscamente y se caracterizan por su escasa duración (de días a unas pocas semanas). Ej. bronquitis aguda.

� Enfermedades crónicas . Empiezan a manifestarse lentamente y se

caracterizan por su larga duración, meses, años y en muchas ocasiones no llegan a curarse nunca. Ej. bronquitis crónica, cirrosis hepática.

4. Según su etiología :

� Enfermedades hereditarias : Se transmiten a través de los progenitores, es

decir de padres/madres a hijos/as a través de los genes. Ej. hemofilia A por falta del factor VIII de la coagulación. Las enfermedades hereditarias pueden aparecer en el momento del nacimiento o en edades posteriores.

� Enfermedades congénitas : se adquiere durante el período embrionario o fetal y

se manifiesta en el momento del nacimiento. Ej. sífilis congénita, rubéola congénita,...

� Enfermedades por agentes fisicos y/o químicos : Como las originadas por el

calor, frio, radiaciones, ruidos, gases, hidrocarburos, plaguicidas,...

� Enfermedades por agentes biológicos: Son las llamadas enfermedades infec-ciosas o transmisibles. Son debidas a bacterias, virus, hongos, parásitos, etc. Ejemplo: la tuberculosis por bacilo de Koch, la gripe por el virus influenza, micosis por cándida albicans o el paludismo por el plasmodium.

� Enfermedades de la alimentación: La falta de equilibrio en la dieta alimentaria

originan un conjunto de enfermedades englobadas en la malnutrición. Ej. obesidad, marasmo,...

� Enfermedades psícosociales: Estrés, depresiones, etc.



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5. Según su patogenia:

La patogenia es la parte de la patología que estudia los mecanismos por los que el agente agresor produce y desarrolla la enfermedad en el organismo humano. Según este criterio las enfermedades se clasifican en:

� Enfermedades inflamatorias: El organismo responde al agente agresor me-

diante la inflamación de la zona agredida, para defenderse. El agresor puede ser un agente biológico (bacteria, virus, etc.). Ej. forúnculo, papiloma. O bien un agente físico, químico, etc. Ej. dermatitis por lejía o rayos solares.

� Enfermedades inmunoalérgicas: El sistema inmune del individuo reacciona de

manera anormal ante ciertos estímulos normales o bien la agresión de determinados agentes es mayor que la capacidad de respuesta del sistema inmune para vencerlos. Ej. asma bronquial , eccemas alérgicos,...

� Enfermedades metabólicas: Aparecen cuando se producen alteraciones del

metabolismo. Las alteraciones pueden ser del metabolismo de los glúcidos, como la diabetes, del metabolismo de los lípidos como las hiperlipemias, del metabolismo de las proteinas como las disproteinemias, del metabolismo del hierro como la hemocromatosis, etc.

� Enfermedades constitucionales: Desencadenadas por factores hereditarios,

que son predisponentes o determinantes de una enfermedad. Ej. esquizofrenia, úlcera gastroduodenal, etc.

� Enfermedades por modificaciones celulares: Las alteraciones celulares

pueden ser tanto referidas al número de células como a su volumen o a sus formas:

Atróficas: Disminuye el volumen de las células. Ej. gastritis atrófica, atrofias musculares,...

Hipertróficas: Aumenta el volumen de las células. Ej. gastritis hipertróficas Hiperplásicas: Aumenta el número de células. Ej. hiperplasia benigna de próstata.

Neoplasias o tumores malignos: Alteración de la morfología y crecimiento incontrolado de las células. Ej. cáncer de pulmón.

� Enfermedades degenerativas : producidas por alteraciones en la composición

química de las estructuras que forman los tejidos. Alteran los tejidos estructuralmente y afectan a las funciones de los aparatos o sistemas. Ej. artrosis, arterioesclerosis,...

7.3. FASES DE LA ENFERMEDAD

Toda enfermedad que se hace manifiesta tiene un curso o evolución en el tiempo. Esta evolución permite conocer en qué fase, estadio o período se encuentra.



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Estos períodos, que se observan especialmente en las enfermedades infecciosa, son los

siguientes: 1. Período de incubación o fase de latencia : Es el tiempo que transcurre desde que el

agente agresor penetra en el organismo hasta que aparecen las primeras manifestaciones de la enfermedad. Es un periodo silencioso, que pasa desapercibido, de ahí su nombre de «periodo de latencia».

2. Período prodrómíco : Empiezan a aparecer las primeras manifestaciones o síntomas,

pero aún son escasos. Estas manifestaciones son inespecíficas.

3. Periodo de estado : Los síntomas y signos son ya manifiestos y alcanzan la máxima expresión. La sintomatología es específica de la enfermedad.

4. Período de resolución : La enfermedad evoluciona hacia la curación total, parcial o

hacia la muerte. Los síntomas y signos disminuyen hasta desaparecer por muerte, por curación, o parcialmente dejando secuelas.

Si durante la convalecencia aparece de nuevo la enfermedad se habla de recaída; mientras que si se repite después de haber recuperado la salud se habla de recidiva .

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T-1.Salud P blica y Medicina Preventivaiesnumero1.esy.es/web/images/pdf/133_T-1.pdf · Salud Pública y Medicina Preventiva Educación Sanitaria y Promoción de la Salud. Julio Martín