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T. 4El Razonamiento Clínico
Índice
1. Concepto
2. Fuentes
3. Componentes
4. Modelos
5. Proceso del razonamiento clínico
6. Errores
7. Importancia
Razonamiento clínico. Concepto
• El razonamiento clínico es un proceso de pensamiento y de toma de decisiones relativas a la evaluación , diagnóstico y al tratamiento del paciente, llevado a cabo por parte del profesional dentro del contexto clínico.
“Pasos que sigue un clínico para alcanzar un diagnóstico y una decisión de tratamiento”
El razonamiento clínico se trata de un proceso, de un orden de pensamientos, de pasos…. que me llevarán a alcanzar los objetivos con mis pacientes.
Razonamiento clínico
• El razonamiento y la toma de decisiones clínicas resultan fundamentales en los profesionales de la salud, ya que determinan la serie de métodos, procedimientos y acciones específicas que se pondrán en práctica, así como los mecanismos a través de los cuales el profesional utiliza su criterio, experiencia, conocimientos y habilidades para diagnosticar y tratar los problemas de los pacientes.
Razonamiento clínico
• Un correcto razonamiento clínico se sostiene en la práctica basada en evidencia.
• PBE (Es la habilidad para localizar, evaluar críticamente e incorporar la evidencia a la práctica clínica).
Razonamiento clínico
• el razonamiento clínico es inherente al proceso de atención en fisioterapia tanto en:
La evaluación Diagnóstico de fisioterapia La planificación La intervención terapéutica La reevaluación
Razonamiento clínico. Fuentes
• Describe cuatro fases (vertientes, fuentes) dentro del razonamiento clínico:
Científico
Narrativo
Pragmático
Ético
Narrativo
científicopragmático
Ético
Razonamiento clínico. Fuentes
• Razonamiento NarrativoProceso de razonamiento narrativo que involucra tanto al profesional como al paciente.
Comprende el pensamiento en forma de historia.
Nos sirve para considerar el modo en que la historia de la persona quedó interrumpido y ver de qué forma puede ser reconstruida nuevamente.
¿Cómo ha afectado la condición de salud a la historia de vida o la habilidad para continuar con su historia de vida a la persona?
¿Qué ocupaciones (funciones) son las más importantes para esta persona?
¿Qué actividades (funciones) son significativas para esta persona y útiles para los objetivos terapéuticos?
Razonamiento clínico.Fuentes
• Razonamiento científico:Busca cotejar las investigaciones científicas y decidir las intervenciones
terapéuticas.
¿Qué disfunciones resultan comúnmente de esta condición?
¿Cuáles son los deterioros más típicos asociados a esta condición?
¿Cuáles son los factores contextuales que afectan al desempeño?
¿Qué teorías de investigación están disponibles para guiar la evaluación e intervención?
¿Qué protocolos de intervención son aplicables a la condición de esta persona?
¿Cuál es la naturaleza de la lesión, enfermedad o desarrollo del problema?
Razonamiento clínico. Fuentes
• Razonamiento pragmáticoSe dirige al mundo en el cual ocurre la intervención.
Requiere de la negociación con el entorno para el logro de los objetivos.
• Se consideran dos perspectivas:
En el contexto de la práctica:
Cultura organizacional
Tendencias en la práctica de la profesión
Competencias ( o incompetencias) del profesional
En el contexto del paciente:
Apoyo familiar
Formas de relación
Cultura,etc..
Razonamiento clínico. Fuentes
• Razonamiento pragmático
¿Cuáles son las expectativas del profesional y del paciente?
¿De qué recursos disponemos?
¿Cuánto tiempo hay para ver a esta persona?
¿Cuáles son las competencias clínicas del profesional?
¿Qué familiar o cuidador esta para apoyar la intervención?
Razonamiento clínico. Fuentes
• Razonamiento Ético
¿Qué se debe hacer?
¿Cuáles son los beneficios y riesgos para una persona? ¿Qué beneficios justifican los riesgos?
¿Teniendo en cuenta el tiempo y los recursos limitados, ¿Cuál es la manera más justa de priorizar el cuidado?
Componentes del razonamiento clínico
CENTRALES
Conocimiento de baseDerivado de teorías y de
investigación.Derivado de la experiencia
personal y profesional.AnatomíaBiomecánicaFisiología Fisiopatología, etc.
ADICIONALES
PacienteToma de decisiones mutuas , o el papel del paciente en el proceso de toma de decisiones.
Habilidades cognitivas(análisis y síntesis)
Relacionar Descartar Priorizar Toma de decisiones
terapéuticas
Metacognición
(autoconciencia
reflexiva)
Evaluación del proceso
integral.
Razonamiento clínico.Modelos
• Existen diferentes modelos sobre los que se puede fundamentar el razonamiento clínico:
Hipotético –deductivo o analítico
Inductivo o no analítico o heurístico ( del griego conocer)
Razonamiento clínico. Modelos
Método hipotético-deductivo o Analítico
Análisis de todas las posibles fuentes de
sintomatología:
Observación cuidadosa
Obtención de información
Exploración física
Precauciones o contraindicaciones
Hipótesis de trabajo
Manejo
correlación de los datos obtenidos con las
hipótesis planteadas
confirmación o no de las hipótesis
planteadas mediante pruebas diagnósticas
pronóstico
Más lento que el inductivo o no analítico
Método inductivo o no analítico o heurístico
Asimilación del cuadro a patrones similares que han sido observados previamente.
Empleado por expertos Requiere menos tiempo
El modelo no analítico se apoya en la experiencia de los clínicos, quienes rápidamente y sin un análisis detenido establecen el diagnóstico gracias a un proceso de “reconocimiento de patrones” forma de razonamiento no analítico donde experiencias pasadas son utilizadas para establecer un juicio fundamentado en una probabilidad de que el problema clínico actual sea similar al otro caso visto con anterioridad.
Proceso de razonamiento clínico
• Para alcanzar el objetivo de resolver eficazmente y sin peligro el problema del paciente, los fisioterapeutas deben adquirir información referente a los siguientes temas básicos:
¿Cuál es la fuente de los ?
¿Hay factores contribuyentes?
¿Cuáles son las precauciones y contraindicaciones para una exploración física y para el tratamiento?
¿Cuál es el pronóstico o evaluación probable de la enfermedad?
¿Qué tratamiento debe seleccionarse y cuál es la probabilidad de mejora?
Organización del conocimiento
Limitación funcional/discapacidad
Mecanismos patobiológicos
Trastornos físicos y psicosociales
Factores contribuyentes
Contraindicaciones a la exploración física y ttº
Tratamiento
Pronóstico
Fases del proceso
Examen subjetivo
Generación de hipótesis
Planificación del examen físico
Examen físico
Reconsideración de hipótesis (diagnóstico diferencial)
Planificación compartida de objetivos
Tratamiento
Revaloración
Educación del paciente y planificación medidas de autoayuda
Evolución del tratamiento con revaloraciones, reconsideraciones de hipótesis y actualización de objetivos de forma compartida con el paciente.
Información Percepción
InterpretaciónMúltiples hipótesis
Diagnóstico diferencialHipótesis modificada
Problema definido
Toma de decisión:-diagnóstica
- Tratamiento
Reevaluación
Ejecución del tratamiento
Percepción NarraciónObservación
-Paciente narra historia-entrevista clínica:información, síntomas,factores contribuyentes-trastornos físicos/psicosociales- Empatía/comunicación interpersonal
Expresión facialPostura, etc.
Interpreto en base a:-Conocimientos: teóricos/investigación-Cognición: Relaciono/descarto-metacognición
Integro hallazgosGenero múltiples hipótesis
Pruebas diagnósticas-Diagnóstico diferencial-Contraindicaciones exploración-Cognición:priorizo/descarto/relaciono-metacognición
Contraindicaciones al ttºEvidenciaÉtica. Ponderación riesgos/beneficiosDeterminar las preferencias del pacienteToma decisión objetivos mutuos
Fases del proceso
Errores más comunes en el razonamiento clínico
Hacer suposiciones demasiado rápido Considerar muy pocas hipótesis Tener en cuenta muy poca información Tender a tener hipótesis favoritas Olvidar los nexos entre diferentes factores Poca deducción
En muchas ocasiones los errores en el diagnóstico se deben a la falta de organización del conocimiento más que a la falta de conocimientos.
Razonamiento clínico. Importancia
• Circunstancias que le confieren su importancia:
El progreso de la profesión con un modelo de atención al paciente que requiere aumentar la responsabilidad en la toma de decisiones por parte del fisioterapeuta como elemento necesario para mejorar los resultados. Las técnicas de tratamiento no deben seleccionarse únicamente en base a la experiencia, sino también en base al razonamiento clínico y a la evidencia científica.
El fisioterapeuta debe dejar de ser un técnico, un mero ejecutor de técnicas, y desarrollar los procesos de razonamiento clínico.
Razonamiento clínico. Importancia
• Circunstancias que le confieren su importancia:
El pensamiento crítico, la capacidad de reflexión, las habilidades de comunicación y la búsqueda de información, son competenciasnecesarias para el desarrollo personal y profesional.
La toma de decisiones independiente y responsable (autonomía) es considerada actualmente como una de las características de la profesión.
