t. de Eliminacion y Alimenticios

8/16/2019 t. de Eliminacion y Alimenticios

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Trastornos de la eliminación: enuresis y encopresis Reyes Hernández Guillén

AGREGAR TABLAS DE !AGE"ES

RES#!E" pertenecen a un territorio fronterizo en que la psiquiatría y la pediatría se

superponen. Consisten en una incapacidad para controlar de forma voluntaria la emisión de

orina o de las heces, en el tiempo que se considera normal. En la mayoría de los casos no se

encuentra una causa. La enuresis y la encopresis pueden darse de forma aislada o asociadas

entre sí o con otras enfermedades

"TR$D#%%&" Alcanzar el control de los esfínteres anal y vesical permite que la micción y la

defecación sean voluntarias y se consideran hitos en el proceso madurativo infantil. La enuresis

y la encopresis son trastornos en el control voluntario y habitualmente son de causa funcional,

a diferencia de la incontinencia urinaria o fecal, que son debidas a causas orgnicas

E"#RESS

De'inición e incidencia emisión involuntaria de orina. ! a"os como normal para controlar la

micción durante el sue"o

La enuresis nocturna es la micción involuntaria durante el sue"o, despu#s de la edad en que se

considera normal para el control de esfínteres.

La enuresis diurna hace referencia a la p#rdida involuntaria de orina mientras se est

despierto, y es ms probable que se encuentre un problema anatómico o biológico de fondoEl t#rmino enuresis primaria se utiliza cuando no se ha alcanzado la continencia por periodos

prolongados, y secundaria cuando los episodios de enuresis se producen despu#s de un

periodo de por lo menos seis meses de un control completo. Actualmente la enuresis que

aparece durante el sue"o, que suele ser primaria, se denomina enuresis nocturna

monosintomtica $E%&'.

Etiopato(enia La habilidad para orinar o inhibir la micción es un proceso evolutivo que est

condicionado por m(ltiples factores gen#ticos, orgnicos o funcionales. Entre el a"o y los dos

a"os de edad, los ni"os adquieren la sensación consciente de la plenitud vesical y, durante el

segundo o tercer a"o logran la habilidad para orinar o inhibir la micción. En algunos casos,

estas prcticas de retención de orina, en ni"os predispuestos, pueden originar un vaciado

incompleto de la ve)iga o disfunción miccional. El ni"o, por una parte, intenta reprimir las ganas

de orinar, pero tambi#n cuando quiere orinar encuentra dificultades, porque no se rela)a bien el

esfínter e*terno y adems la ve)iga no se vacía del todo, favoreciendo el reflu)o v#sico+ureteral

y las infecciones. Es frecuente que la disfunción miccional $abla -', vaya asociada con

estre"imiento yo encopresis y entonces se denomina síndrome de eliminación disfuncional.

Cuando hay una disfunción miccional, ms que una enuresis lo que ocurre es una incontinencia

urinaria.



Enuresis nocturna monosintomtica etiopatogenia/

• 0actores gen#ticos/ si ambos padres tienen historia anterior de enuresis el 112 de los hi)os

la tendr tambi#n. sólo en uno de los padres el 332. 4i no han estado afectados ninguno

de los dos, sólo el 5!2.• 0actores vesicales/ los ni"os con enuresis presentan una capacidad vesical funcional ms

peque"a.• 4ecreción de hormona antidiur#tica $A67'/ es un tema en controversia. La capacidad

vesical funcional, ms peque"a en los ni"os enur#ticos, puede disminuir la secreción de

A67.• 8elación con el sue"o/ la hipótesis de que la enuresis es una alteración del sue"o no 8E&

no ha sido demostrada. 6e hecho puede haber emisión involuntaria de orina en todas las

fases del sue"o.• 9roblemas del desarrollo/ los ni"os con retrasos madurativos tienen con mayor frecuencia

enuresis. Las convulsiones durante el sue"o pueden ir asociadas a enuresis nocturna.• 0actores psicológicos/ en algunos ni"os la enuresis diurna puede ser sólo la manifestación

de unos rasgos de personalidad que no les permite tomarse el tiempo necesario para orinar

durante las actividades cotidianas. no tienen alteraciones emocionales subyacentes.• Enfermedades orgnicas/ las alteraciones estructurales del aparato genitourinario,

infecciones urinarias, anomalías neurológicas $abla --' y enfermedades que produzcan

poliuria $diabetes mellitus, diabetes insípida' pueden manifestarse con una enuresis. Las

ni"as con ur#teres ectópicos que puedan abocar a vagina, tienen una emisión constante de

orina.

E)AL#A%&" %L*"%A

Historia cl+nica 7ay que establecer el momento en que se inicia la enuresis. :Es primaria, o

secundaria; :Cuntas crisis ocurren cada noche, y con qu# frecuencia se encuentra mo)ado el

ni"o; :encopresis acompa"ante o estre"imiento; :Es consumidor de bebidas con cafeína;

7ay que investigar síntomas relacionados con otras enfermedades m#dicas. 4er de utilidad

identificar la edad en la que los padres y los hermanos del paciente lograron la continencia

urinaria nocturna.

E,ploración '+sica <no de los aspectos ms importantes es descartar trastornos neurológicos

ocultos. 4e debe observar la región lumbo+sacra en busca de lipomas, hoyuelos, angiomas o

mechones de pelo que puedan ser signos de disrafia oculta. Es correcto realizar un e*amen

neurológico de las e*tremidades inferiores y comprobar que el refle)o bulbocavernoso est

presente.

E,ámenes complementarios 4i la enuresis es diurna o secundaria se debe hacer un anlisis

de orina para determinación de la glucosa y la densidad urinarias y descartar diabetes mellitus

e insípida.



Tratamiento La enuresis nocturna primaria aislada debe ser tratada por el 9ediatra, y sólo

aquellos casos complicados con otra sintomatología conductual o psiquitrica, deben ser

derivados al psiquiatra infantil. 4iempre debemos implicar al ni"o y a sus padres. El conse)o del

m#dico es esencial para reducir los sentimientos de culpa del ni"o y las tensiones en la familia.

7ay que e*plicarle que otros muchos ni"os tienen el mismo. %o hay que poner pa"ales. 4edebe proteger el colchón. %o hay que re"ir, ni culpabilizar si se mo)a la cama. 9uede ser de

utilidad recomendar la lectura de manuales.

Las intervenciones conductuales suponen que la capacidad para evitar la enuresis nocturna es

una respuesta aprendida que puede lograrse mediante t#cnicas psicológicas de

condicionamiento. La restricción de líquidos no est indicada, pues puede agravar una

capacidad vesical funcional ba)a, aunque puede ser (til restringir las bebidas con propiedades

diur#ticas antes de ir a la cama. El ob)etivo de los sistemas de recompensa $estrellas, dibu)os,

etc.' es reforzar positivamente las noches secas y reducir el #nfasis negativo acerca de las

camas h(medas. En un primer tiempo el tratamiento a emplear es el tratamiento conductual

simple. En los estudios se ha podido demostrar que recompensar las noches secas, evitar el

castigo durante las noches h(medas y despertar al ni"o para orinar, parece ser

significativamente ms eficaz que no hacer nada.

anto los frmacos tricíclicos como la desmopresina se han mostrado eficaces para reducir la

cantidad de noches con enuresis mientras se toman los frmacos, pero la mayoría de los ni"os

presentan recaídas despu#s de interrumpir el tratamiento activo. En cambio, sólo la mitad de

los ni"os presenta recaídas despu#s del tratamiento con alarmas. 4e han registrado ms

efectos secundarios con los tricíclicos $arritmias y bloqueo cardíaco, convulsiones y reacciones

hepticas y hematológicas', adems del peligro de sobredosis. 6ado el alto grado de recaídas,

y por los efectos secundarios que pueden producir, los frmacos sólo deben utilizarse en ni"os

mayores y con el ob)etivo de conseguir noches secas $por e)emplo, salir a dormir fuera de

casa'.

En el momento actual, el tratamiento con me)ores resultados es la alarma urinaria $9ipi+stop ' .

Aunque no hay límite de edad para su utilización, el ni"o debe tener suficiente grado de

madurez para comprender cómo act(a y lo que se pretende, porque se tiene que levantar a

orinar cuando suene la alarma y adaptarse en algunos casos al sobresalto que les produce lamisma.

E"%$-RESS

De'inición La característica fundamental de la encopresis es la e*pulsión involuntaria de

e*crementos formados, semiformados o líquidos, de forma repetida, en lugares inadecuados

como, por e)emplo, en el suelo o en la ropa. El ni"o tiene que tener una madurez que

corresponda al menos con los 3+! a"os de edad cronológica. 7abitualmente el ni"o no se da

cuenta de que se le estn escapando las heces, aunque tambi#n puede ser un acto voluntario.

<na vez al mes durante un mínimo de tres meses. 9or consenso, se denomina incontinencia



fecal cuando la e*pulsión involuntaria de heces es debida a lesiones anatómicas o

enfermedades m#dicas como/ malformación anal, cirugía de ano, traumatismos de ano,

mielomeningocele o por el uso de sustancias $la*antes'.

•

La encopresis puede ser continua desde el nacimiento $encopresis primaria o continua'• o puede aparecer despu#s de un tiempo de continencia $encopresis secundaria o

discontinua', en este caso siempre aparecer cuando el ni"o tenga de ! a = a"os de

edad.• 9uede ir asociada a estre"imiento $encopresis retentiva'.• Cuando no va asociada a estre"imiento, se denomina encopresis no retentiva.

9uede que no se les escape deposición en el colegio y cuando vuelven a casa, bien mientras

estn entretenidos )ugando o bien durante el sue"o, se hacen la deposición encima. Es en su

casa donde el ni"o se siente ms rela)ado y de)a de luchar contra la dificultad real e involuntaria

que tiene para #l el control esfinteriano. ambi#n puede rechazar sentarse en el inodoro y

defeca de pie en el ba"o, sobre unos pa"ales o escondido en cualquier otro sitio de la casa.

Este comportamiento va asociado a m#todos inapropiados por parte de los padres en el

mane)o del trastorno yo en el adiestramiento de la defecación, es muy posible que se le haya

castigado o ridiculizado por ensuciarse. El olor a deposición suele provocar rechazo y es a

veces el causante del aislamiento que padecen estos ni"os.

Encopresis retenti.a Est asociada a estre"imiento. 9uede ser debida a una causa física que

provoque dolor o bien dificultades para un adecuado vaciamiento de las heces del intestino

grueso. <na fisura anal provoca una defecación dolorosa, el ni"o intentar evitar el dolor

reteniendo las heces y esto puede desencadenar un estre"imiento. ambi#n puede ser debida

a enfermedades menos frecuentes como una enfermedad de 7irschprung, malformaciones

anales, mielomeningocele y otras

4on factores importantes/ el modo de entrenamiento de la defecación y la calidad de las

relaciones con los padres. 4e considera que una mala relación paternofilial puede provocar que

se viva el entrenamiento del control de esfínteres como coercitivo provocando en el ni"o una

respuesta oposicionista que le conduce a evitar defecar cuando se le dice, reteniendo lasheces. 4i el ni"o se niega a defecar y retiene las heces, por el efecto acumulativo el recto se

distiende y se de)an de notar las ganas de e*pulsar las heces. Las heces pueden ser

semilíquidas y se escapan por rebosamiento. En las formas retentivas, el ni"o se mancha por

igual tanto en su casa como en el colegio.

Encopresis no retenti.a Estos ni"os no tienen estre"imiento. Las heces suelen ser de

consistencia normal. 9odemos encontrarla en ni"os deficientemente cuidados y atendidos, que

no han sido educados en el control de los esfínteres. En ni"os escolares puede asociarse a

alteraciones en el aprendiza)e. En ni"os con retraso mental moderado y grave pueden no

alcanzar nunca el control de la defecación.



Cuando un ni"o lleva poco tiempo controlando esfínteres, una situación que le provoque una

tensión en las emociones puede provocar un fallo en el control de esfínteres. Así, la separación

de los padres, un cambio en el colegio o el nacimiento de un hermano pueden ser el punto de

partida de una encopresis.

Los ni"os con formas agresivas de encopresis pueden ser de subtipo retentivo o no. <tilizan de

forma deliberada las deposiciones como instrumento hostil dirigido a padres o educadores. 4e

asocia a conducta oposicionista y desafiante. La interacción familiar tambi#n puede influir,

ocurre bien en familias desorganizadas o caóticas, o bien en familias con funcionamientos

obsesivos y e*cesivamente rígidos. >tro aspecto a investigar es si el ni"o puede estar siendo

ob)eto de abuso se*ual o violencia por parte de los iguales.

Etiopato(enia La encopresis es de causa funcional pero una serie de factores ambientales

pueden estar presentes y promover el desarrollo de la misma así como su perpetuación.

Estre/imiento y encopresis El organismo tiene mecanismos de control para evitar la salida

involuntaria de gases, heces y orina. 6e forma inconsciente desde el nacimiento hay una

regulación de la defecación. Apro*imadamente a los ? a"os y medio se puede alcanzar el

control voluntario de la defecación.

La continencia fecal es la capacidad del organismo para saber el momento en que est llena la

ampolla rectal y para retener el contenido de la misma hasta que sea conveniente su e*pulsión.

Las estructuras principales que gobiernan la continencia y la defecación son/ el esfínter anale*terno, el m(sculo puborrectal, el esfínter anal interno y el recto. Cualquier lesión que da"e

alguna de estas estructuras puede provocar retención.

Trastornos psi0uiátricos asociados a encopresis

• rastornos del desarrollo/o + rastornos específicos del lengua)ecomunicacióno + rastornos del aprendiza)e @o rastornos generalizados del desarrollo

• rastorno obsesivo compulsivo• rastorno negativista desafiante• rastorno por d#ficit de atención• rastorno disocial• 0obia simple• Enuresis• 8eacción por estr#s• %egligencia $ausencia de entrenamiento de la defecación'

En los lactantes y preescolares el episodio de estre"imiento agudo puede aparecer con un

cambio en la dieta, o un cambio en sus rutinas diarias, una deshidratación, un sucesoestresante, una e*periencia aterradora, un incidente que haya producido una defecación



dolorosa, etc. El estre"imiento funcional crónico no sólo se e*plica por un (nico mecanismo. Es

probable que incidan factores constitucionales y hereditarios, como una motilidad lenta

intrínseca y factores psicológicos. La e*pulsión de heces formadas, cuando hay estre"imiento,

se vuelve dolorosa y el ni"o comienza a retenerlas para evitar el dolor pero, como la retención

de heces se va haciendo cada vez mayor, se termina produciendo un círculo vicioso.

La encopresis est siempre presente en estos casos de estre"imiento crónico grave, y no es

infrecuente que tengan incontinencia urinaria asociada.

1actores parentales La ense"anza del control de esfínteres debe empezar cuando el ni"o ha

alcanzado un desarrollo motor adecuado, no antes de los 5+?3 meses de edad. La actitud de

los padres durante la etapa de entrenamiento debe ser fle*ible, mostrndose pacientes y

comprensivos

1actores personales <n ni"o con retraso en la maduración puede tambi#n tener un retraso en

el aprendiza)e de la defecación. Las heces y el control o no de las mismas, puede utilizarlas el

ni"o como moneda para controlar a los padres. <n ni"o muy ansioso o hiperactivo puede no

encontrar momento para ir a defecar, provocndose una retención de heces que ponga en

marcha todo el trastorno. 6iferentes enfermedades m#dicas, malformaciones y trastornos

psiquitricos van asociados o pueden tener encopresis como síntoma. 4ucesos estresantes

$miedo intenso, divorcio, enfermedad física, etc.' en un ni"o que lleva poco tiempo controlando

la defecación pueden provocar un retroceso y escaprsele los e*crementos.

1actores 'amiliares ambiente tenso e incluso hostil. > tambi#n una deficiente comunicación

entre sus miembros. Con frecuencia el ni"o con encopresis es la ove)a negra, el que estropea

todo. En otras familias puede haber entre sus miembros una lucha constante por obtener el

poder, siendo #se el estilo de interacción y el ni"o utilizar el propio control de la defecación

como un arma frente a los conflictos familiares. 0amilias muy desorganizadas o caóticas, que

son incapaces de establecer rutinas de adiestramiento a sus hi)os.

E.aluación cl+nica diferenciar los distintos tipos de encopresis, así como detectar

circunstancias ambientales, emocionales y conductuales relevantes en cada caso.

5. Anamnesis. 7ay que hacer una buena recogida de los síntomas. Cundo apareció el

estre"imiento, si es ocasional o no. Circunstancias que podamos considerar desencadenantes.

ipo de alimentación. ratamientos prescritos. Antecedentes personales. El aspecto de las

heces. La e*istencia o no de molestias urinarias o trastornos miccionales.

?. Aspectos psicológicos. 7ay que saber cómo y a qu# edad se inició el entrenamiento

esfinteriano. 4i e*isten factores desencadenantes físicos $e*periencias dolorosas' o



emocionales. Cómo est interpretando la familia el problema del, otros retrasos en el

desarrollo. Cómo vive el ni"o el problema

B. E*amen físico. oda anomalía anatómica en la zona anal o en el canal neuronal nos debe

hacer pensar en una causa orgnica.

3. 9ruebas complementarias. hemograma, determinación de electrólitos, hormonas tiroideas y

suprarrenales. La evaluación de la repercusión afectiva y conductual de la encopresis, salvo en

casos complicados con otros trastornos psiquitricos o cuando haya mucha patología en el

funcionamiento familiar, tambi#n deben ser abordados por el pediatra.

TRATA!E"T$

Educación E*plicar a los padres y al propio ni"o mediante dibu)os sencillos lo que ocurrecuando el recto est lleno a rebosar de heces y porqu# entonces el ano no informa

correctamente sobre si tenemos que empu)ar o retener, ser de gran utilidad. 4i los padres

entienden bien estas e*plicaciones, podrn colaborar de manera eficaz con el tratamiento que

en general es duradero y plagado de parones y retrocesos.

Desimpactación o e.acuación completa %ing(n plan terap#utico tendr #*ito si primero no

se logra una evacuación completa. Enema y 4upositorios

-re.ención de la acumulación de 2eces <na vez que se ha logrado la evacuación rectal, elob)etivo siguiente es mantener el recto vacío. 4e logra mediante el hbito de defecación

regular, la utilización de sustancias que ablandan la materia fecal y la*antes que estimulen la

motilidad, de forma que todos los días se logre una defecación completa. El ob)etivo es que el

colon distendido recobre su tono y calibres normales. Cuando esto se logra la encopresis

retentiva desaparece.

%o debe olvidarse la dieta, en los ni"os mayores es fundamental que coman alimentos ricos en

fibra, sin olvidar que tomen abundantes líquidos

nstaurar un 2á3ito de de'ecación en el ni/o %o se debe empezar hasta que el ni"o tengalas deposiciones blandas y nunca antes de que el ni"o tenga dos a"os de edad. A los ni"os

mayores se les pondr en el inodoro despu#s de la comida o cena, para aprovechar la acción

dinmica del refle)o gastrocólico, durante diez minutos, y se pactar con ellos un sistema de

recompensas peque"as, que servirn de refuerzo positivo.

Descondicionamiento mediante técnicas de 3iorretroalimentación estre"imientos graves,

un entrenamiento mediante retoalimentación de estímulos y respuestas que permitan un

adiestramiento para rela)ar los m(sculos durante la defecación y contraerlos para evitar la

incontinencia.



E)$L#%&" 4 -R$"&ST%$ En las me)ores circunstancias, son necesarios varios meses de

tratamiento y en los casos ms crónicos o difíciles, con frecuencia a"os.

TRATA!E"T$ !#LT1A%ET%$ -ARA "5$S %$" TRAST$R"$S DE %$"D#%TA 6

B#"GE

-RESE"TA%$" DEL -R$BLE!A %L"%$

La incidencia del . oposicionista desafiante $>6' y del . disocial $6' en ni"os es alta/ en

ni"os en preescolar 3+=2 y un B!2 para las familias de ba)os ingresos. Estos ni"os con 6 de

inicio temprano tambi#n cuenta con un porcenta)e desproporcionado de comportamientos

delictivos en la adultez, incluyendo violencia interpersonal, abusos de sustancias y crimines de

la propiedad,

1actores de ries(o: paternidad ineficiente salud mental familiar y factores de riesgo criminalfactores de riesgo biológicos y del desarrollo del ni"o 6A7, discapacidades en el aprendiza)e,

retrasos en el lengua)e, factores de riesgos escolares factores de riesgo vinculados al grupo de

pares y la comunidad $pobreza y pandilla'

Tratamientos en la adolescencia efecto limitado *q los comportamientos agresivos y

delictivos ya se han arraigado y se han desarrollado factores de riesgo secundarios como

fracaso acad#mico, ausencia escolar y formación de grupo de pares desviados. Las

intervenciones de grupos de pares dirigidas a adolescentes est contraindicada *q empeora los

síntomas al e*poner a pares con comportamientos delictivos.

L>4 AD>4 -%C8E-LE4 $LA-'

6ise"ado para frenar y tratar los problemas de conducta cuando comienzan $infante ni"os

escuela primaria' e intervenir en m(ltiples reas a trav#s de entrenamiento a padres, ni"os y

maestros llamados 7Series de Entrenamiento LA8

L$S A5$S "%REBLES9 -R$GRA!AS -ARA -ADRES

$3eti.os: promover competencias en ellos y fortalecer a las familias mediante/

• -ncremento de la crianza positiva, la autoconfianza y el vínculo entre padres e hi)os• Ense"ar a los padres a entrenar a sus hi)os en habilidades acad#micas y verbales,

atención sostenida, desarrollo socio+emocional• 6isminuir los m#todos severos de disciplina e incrementar estrategias positivas $e*tinción,

mane)o de consecuencias lógicas, resolución de problemas'• &e)orar la resolución de problemas, el mane)o de la ira y la comunicación de los padres• -ncrementar las redes de apoyo familiares y la participaciónvínculo con la escuela

%ontenido del pro(rama BAS%$ de Entrenamiento para -adres

En 5FG, los autores $Carolyn Hebster @ Iamila 8eid'desarrollan una intervención interactiva,



basadas en videos para padres y ni"os entre ? y 1 a"os. &as recientemente, se actualizó este

programa para que haya 3 programas A4-C>4/ bebe $G+5 a"os con a F sesiones de ?

horas', ni"o peque"o $5+B a"os con 5? sesiones de ? hs ', preescolar $B+= a"os con 5?G

sesiones' y edad escolar $=+5B a"os con 5?G sesiones'.

Cada uno de estos programas revisados incluye e)emplos de familias culturalmente diversas,ni"os con diferentes temperamentos de acuerdo con la edad, y realiza un #nfasis mayor en el

entrenamiento emocional, al resolución de problemas, el establecimiento de rutinas predecibles

y el apoyo de los resultados escolares positivos.

Est dirigido por un terapeuta y cuenta con vi"etas de video donde se modelan habilidades de

crianza $JBGG vi"etas 5B minutos' mostradas a grupos de +5? padres. Los videos muestran

los ppios del aprendiza)e social, y el desarrollo infantil y sirven de E para discusiones sobre el

tema, la resolución de problemas y el aprendiza)e colaborativo.

5. &e)oran las relaciones positivas entre padres e hi)os mediante la ense"anza a los padresdel )uego interactivo dirigido por el ni"o, el apoyo acad#mico, entrenamiento social y

emocional, elogios e incentivos?. Los padres aprenden a implementar rutinas y reglas predecibles para el hogar, seguidas

del aprendiza)e de un con)unto especifico de t#cnicas de disciplinas no violentasB. 4e le ense"a a los padres cómo ense"ar a sus hi)os t#cnicas de resolución de problemas.

%ontenido del pro(rama A)A";AD$ de Entrenamiento a -adres

Ciertos factores de riesgo personales e interpersonales en los padres perturban los

comportamientos de crianza y contribuyen a interacciones coercitivas entre padre e hi)o y a

recaídas luego del entrenamiento a padres/ depresión de alguno o ambos padres, problemas

conyugales, falta de apoyo social, escasa habilidades de resolución de problemas y factores de

estr#s ambientales.

5G a 5? sesiones con J de FG vi"etas que se ofrecen luego del A4-C>. -ncluye !

componentes/

5. Autocontrol personal: los padres aprenden a reemplazar el autodialogo depresivo,

irritante y culposo por uno mas adaptativo. ambi#n aprenden t#cnicas de control de ira.?. Ha3ilidades de comunicación: se le ense"a a los padres a id obstculos en la

comunicación y aprender habilidades de comunicación para mane)ar los conflictos.B. Resolución de pro3lemas para adultos: se ense"a a los padres estrategias eficaces

para afrontar conflictos de pare)a, laborales, con los miembros de la familia e*tendida y

maestros.3. Ense/ar a los ni/os a resol.er los pro3lemas: utilizar estrategias de resolución de

problemas!. 1ortalecer el apoyo social y el auto6cuidado: aprender a pedir ayuda cuando lo

necesitan y a colaborar con los dems.



%ontenido del pro(rama de Entrenamiento ES%$LAR de padres

= sesiones ms despu#s del A4-C>. 4e enfoca en la colaboración padres+maestro, formas de

contribuir a la preparación acad#mica a trav#s de la participación en actividades y tareas

escolares, y la importancia del monitoreo post+ escuela y de relación con los pares.

Componentes/

5. -romo.er la autocon'ianza de los ni/os: los padres crean los cimientos para el #*ito

escolar al ayudar a los hi)os a sentirse confiado de sus ideas y capacidad de aprendiza)e.?. -romo.er la preparación de los ni/os para la escuela y é,ito académico: facilitación

del lengua)e y de las habilidades del aprendiza)e. 8utina de tareas en el hogar predecibleB. !anear la 'alta de moti.ación y las di'icultades del aprendizae: los padres piensan en

ob)etivos realistas para sus hi)os, los ayudan a perseverar en tareas difíciles, utilizan

elogios y premios tangibles.3. #tilizar las reuniones entre docentes y padres para a3o(ar por los ni/os: desarrollar

planes de conducta que solucionen las dificultades escolares, como la falta de atención, laimpulsividad, agresión.

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L$S A5$S "%RE*BLES < -R$GRA!A DE E"TRE"A!E"T$ DE !AESTR$S

Las e*periencias negativas acad#micas y sociales incrementan el desarrollo de los problemas

de conducta. Los ni"os disruptivos y agresivos rpidamente quedan e*cluidos socialmente y se

termina )untando con ni"os con comportamientos disruptivos.

Ciertas características de los docentes y de la escuela, como poco #nfasis en la ense"anza de

competencias sociales y emocionales, escasa utilización de elogios y un alto n(mero de

estudiantes por docente, estn asociados con comportamientos agresivos en el aula,

delincuencia y rendimiento acad#mico pobre. Los ni"os agresivos desarrollan relaciones

pobres con los maestros y suelen ser e*pulsados del aula lo que e*acerba los problemas

sociales y acad#micos.

$3eti.os: promover competencias de los maestros y fortalecer las cone*iones hogar+ escuela

• 0ortalecer las habilidades de mane)o de aula• 0ortalecer el uso de entrenamiento acad#mico, de persistencia social y emocional con sus

alumnos• 0ortalecer relaciones positivas maestro+alumno• -ncrementar estrategias de disciplina eficaces• -ncrementar esfuerzos de colaboración maestro+padres• -ncrementar habilidades de ense"ar habilidades sociales, mane)o de ira, y resolución de

problemas en el aula• 6isminuir niveles de agresión en el aula

%ontenido del pro(rama para entrenamiento a maestrosformato de = días para maestros, conse)eros escolares y psicólogos. &aestros, padres y



facilitadores de grupos desarrollan )untos estrategias para lograr los ob)etivos. Esta info

acompa"a a los ni"os a"o a a"o y es trasmitida al docente del nuevo ciclo lectivo.

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L$S A5$S "%REBLES < -R$GRA!A DE E"TRE"A!E"T$ A "5$S =ES%#ELA

D"$SA#R$>

Ciertos aspectos anormales de la organización interna de los ni"os a nivel fisiológico,

neurológico y neuropsicológico estn vinculados con el desarrollo de . del comportamiento.

ienen ms posibilidades de tener/ falta de atención, impulsividad, 6A7, pobre regulación

emocional, interacción agresivas con los pares. 9resentan retrasos significativos en el )uego

con pares, pocas habilidades de cooperación, retrasos de lectura aprendiza)e y lengua)e.

Las relaciones entre el desempe"o acad#mico y >66 es bidireccional. Las dificultadesacad#micas pueden llevar a la falta de inter#s, aumento de frustración y contribuye a los

problemas de conducta. Asimismo, la desobediencia, la agresión y pobre atención limitan el

aprendiza)e.

Esta info sugiera que los ni"os con problemas de conducta y 6A7 necesitan una mayor

estructura, monitoreo y Ksobre+ ense"anza $ensayos de aprendiza)e repetitivos' para aprender

a inhibir comportamientos indeseables. Los padres y maestros deben utilizar rutinas

predecibles, lengua)e claro y calmo, recordatorios, guías.

$3eti.os: promover la competencia de los ni"os y reducir conductas agresivas mediante/

• 0ortalecer las habilidades sociales y de )uego• 9romover estrategias de autocontrol• -ncrementar cc emocional $nombrar emociones, reconocer distintas visiones de uno y los

dems'• 9romover la habilidad de prestar atención y ser perseverante• Estimular el #*ito acad#mico, la lectura y la preparación para la escuela• 8educir conductas desafiantes, agresivas, desobedientes, rechazos a pares.• -ncrementar autoestima y autoconfianza.

%ontenido del tratamiento: B a a"os. ?? semanas. J5G vi"etas que ense"an a los ni"os

resolución de problemas y habilidades sociales/ 1 componentes/ 5' introducción y reglas ?'

empatía y emoción B' resolución de problemas 3' control de ira !'habilidades para la amistad

='habilidades de comunicación 1' habilidades escolares. 4e re(nen ? horas en grupos

peque"os de =.

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-roceso (rupal y métodos utilizados en los ? pro(ramas

los e)emplos en video brindan un m#todo ms fle*ible de entranamiento q las instrucciones

verbales o solo el )uego de roles, ya que permiten retratar una gran variedad de modelos y

situaciones. &e)or para quienes no tienen habilidades verbales muy buenas. a)o costo.

6iseminación masiva.Los participantes primero observan <%A vi"eta y despu#s discuten y llevan a cabo un )uego de

roles sobre cómo podría haber mane)ado la interacción ms eficazmente el persona)e. Aumenta

la confianza de las propias ideas en los participantes.

E)DE"%A S$BRE LA E1%A%A DE L$S -R$GRA!AS

De entrenamiento de padres el programa A4-C> ha demostrado me)orar las actitudes de

padres, las interacciones padres+hi)os, reducir m#todos severos de disciplina y los problemas

de conducta de los ni"os en comparación con el grupo del control de lista de espera. <n

anlisis de los componentes demostró que la combinación de discusión grupal, terapeutaentrenado y modelado en video produ)o resultados ms duraderos comparados con aquellos

tratamientos q solo tiene un componente.

Enfocarse en ayudar a las familias a mane)ar su angustia personal y problemas matrimoniales

interpersonales a trav#s del programa AMA%NA6> agregó beneficios al programa A4-C>. En

consecuencia un programa de ?G a ?3 semanas que combina ambos programas se ha

convertido en el tratamiento central.

Los ni"os que recibieron E% demostraron una me)oría significativa mayor de resolución deproblemas y habilidades de mane)o de conflictos en comparación con aquellos en el programa

E9. En programa E9 y E% mas E9 tuvieron interacciones ms positivas en comparación con los

padres e hi)os en programa E%. En J E9 produ)o las mayores me)orías en el comportamiento

de ni"os en el seguimiento al a"o.

TERA-A %$G"T)A %$!-$RTA!E"TAL -ARA AD$LES%E"TES %$" B#L!A

"ER)$SA6 B#"GE

La % fue identificada por primera vez en 5F1F por Oerald 8usell

DAG"$ST%$

. alimentario caracterizado por ciclos recurrentes de atracones de comida seguidos de intentos

de compensar la sobre+ ingesta y evitar ganar peso. <n episodio de atracón es definido como la

ingesta de una gran cantidad de alimentos durante un periodo discreto de tiempo $e), ?hs', con

sentimientos asociados a la perdida de control. Las conductas compensatorias incluyen/ vomito

autoinducido, la*antes, diur#ticos, restricción calórica severa o e)ercicio e*cesivo.



7ay un ocultamiento en su comportamiento. 4u peso corporal es normal, pero podría tener

fluctuaciones en su peso yo obesidad.

%RTER$S DS! )

Los atracones de comida como las conductas compensatorias inapropiadas ocurren, en

promedio, al menos dos veces a la semana * B meses. La evaluación de sí mismo deber estar

enfocada e*cesivamente sobre la percepción de la imagen corporal y el peso. %o debe ocurrir

durante un episodio de anore*ia nerviosa, sino se dice que tiene anore*ia de tipo

compulsivapurgativa.

Atracón sub)etivo cuando sienten culpa, vergPenza y p#rdida de control sin que hayan

realizado un atracón realmente.

Tipo pur(ati.o: recurre a conductas compensatorias tales como vómitos, la*antes, diur#ticos,

enemas.

Tipo no pur(ati.o: ayuno, e)ercicio físico e*cesivo pero no usa conductas purgativas

regularmente.

Trastorno Alimentario "o Especi'icado =TA"E>: es el ms com(n de los . alimentarios. %o

re(ne completamente los criterios para % o A%. 9or e)emplo, en tanto frecuencia.

DAG"$ST%$ D1ERE"%AL: los clínicos deberían distinguir entre, por un lado una perdida

o ganancia de peso significativas como resultado de problemas con el apetito, tumores

cerebrales, anomalías ocultas, enfermedades gastrointestinales y, por otro lado, problemas en

la conducta alimentaria como resultado de otros . psicológicos como la depresión o la

esquizofrenia. ambi#n hay que descartar >C, Ansiedad 4ocial Q rastorno 6ismorfico

Corporal.

1A%T$RES %$TRB#4E"TES

1actores 3ioló(icos: hereditarios y gen#ticos contribuyen en un BG2 y !G2 en el riesgo a

desarrollar una %. Los individuos con una familiar de primer grado con % tendrn msprobabilidades de desarrollar un . alimentario, afectivo o de abuso de sustancias. El comienzo

en la adolescencia temprana puede deberse a los cambios corporales.

'actores psicoló(icos: e*isten ciertas e*periencias premorbidas individuales y ciertos rasgos

personales que podrían obstaculizar el desarrollo psicológico y contribuir al desarrollo de %.

0actores de riesgo/ estilo de crianza adversa $poco contacto, discordias parentales,

e*pectativas elevadas' abuso se*ual obesidad en la infancia o familiar comentarios críticos

sobre su peso, silueta y alimentación por parte de la familia u otros ba)a autoestima, ansiedad

y perfeccionismo. 4i se da en la adolescencia puede ser * dificultades en el desarrollo de la

autonomía.



1actores socioculturales: mayor riesgo si el individuo vive en una cultura occidental por los

modelos de belleza.

%$!$RBLDAD muchas de las patologías detectadas pueden ser por una consecuencia

directa de la desnutrición yo un patrón irregular de la ingesta del paciente. En 5F!G un estudio

revelo el impacto de la semi+inanicion en el funcionamiento psicológico/ irritabilidad emocional,

ansiedad, dificultad en la toma de decisiones en hombres adultos cuando se redu)o su peso

corporal a un ?!2.

La siguiente lista es con adultos, *q con adolescentes no hay muchos estudios/

• rastornos del animo G2• rastornos de ansiedad e*cepto >C ?! al 1!2 de prevalencia• >C 5B2• Abuso de sustancias 332... en adolescentes 3G2 alcohol y un B!2 probaron drogas

ilegales• 8asgos y . de la personalidad como rasgos perfeccionistas, impulsividad, inestabilidad

conductual, afectiva e interpersonal

EST#D$S DE RES#LTAD$ en la población adulta la CC o la erapia -nterpersonal $-9' son

los tratamientos de primera elección. La CC en adultos ha mostrado ser superior que grupos

de control de lista de espera y otros tratamientos psicológicos incluyendo psicoterapia de

apoyo, psicoterapia e*presiva de apoyo, terapia para el mane)o de estre y terapia

comportamental. El BG2 al !G2 de los pacientes adultos se abstuvieron de tener atracones de

comida y purgas al final del tratamiento y alrededor del G2 disminuyeron su frecuencia. Luego

del tratamiento los habito alimenticios disfuncionales disminuyeron y sus actitudes frente a la

imagen y peso corporal me)oraron, así como tmb los síntomas psiquitricos en general.

4e infiere que la CC en adolescentes seria efectiva pero no hay muchas investigaciones.

En el 8eino <nido en el ?GGF se hicieron CC basada en autocuidado guiado por -nternet. Las

sesiones online fueron respaldadas con un acceso a un tablero electrónico con mensa)es para

los pacientes y sus padres y el apoyo vía correo electrónico de terapeutas. Los pacientes

mostraron me)orías significativas.

E)AL#A%$" debería incluir un e*amen m#dico y psicológico completo. Las t#cnicas

psicom#tricas tmb pueden ser de utilidad. 4i es posible deberían ser entrevistados los padres,

y obviamente los adolescentes.

E.aluación psicoló(ica: debería obtenerse info acerca de/

• 7istoria del problema y cuestiones actuales que llevaron a la derivación, incluyendo la

comprensión de las preocupaciones de los adolescentes y sus familiares, los miedos y

estrategias de apoyo.



• 4intomatología y conductas actuales en relación con el . alimentario, incluyendo patrones

de ingesta, ctdad de atracones $ob)etivos y sub)etivos', uso de conductas compensatorias y

cualquier distorsión cognitiva asociada.• E*amen del estado mental, incluyendo estado de nimo, ansiedad, concentración y

evaluación de riesgo $suicida, conducta autolesivas'• 6esarrollo evolutivo de los adolescentes incluyendo historia social, psicológica y m#dica.• Comorbilidades• Evaluación actual e histórica del desempe"o escolar y las relaciones con los pares,

incluyendo la consideración de la posible participación de la escuela si fuera necesario.• Estructura familiar, antecedentes $sociales, m#dicos, psicológicos'

nstrumentos de e.aluación: dos entrevistas clínicas ms utilizadas/ Examen de Trastornos

Alimentario en Niños ( ChE6E @ ryant+ Haugh ), una versión adaptado de Examen de

Trastornos Alimentarios para Adultos y la Entrevista Estructurada para Anorexia y Bulimia

Nerviosa ( 4-A+ 0itcher ). Algunos de los cuestionarios autoadministrados de mas uso son/ Cuestionario de Examen de

Trastornos Alimentarios ( E6E+R de 0airburn ), el Inventario de Trastornos Alimentarios ( E6-+--

de Oarner ) o el Inventario de Trastornos Alimentarios para Niños ( ChEA de &aloney ) o el Test

de Actitudes Alimentaria ( EA de Oarner ) para adolescentes mayores y el Test para

Investigacin de Bulimia de Edin!urg" ( -E de 7enderson )

E.aluación medica y complicaciones: la evaluación m#dica y el monitoreo regular son

esenciales cuando se trata a pacientes de %, ya que e*isten muchas complicaciones m#dicas

asociadas con esta enfermedad. Las mismas se deben al vomito auto+inducido, al abuso de

la*antes y diur#ticos que pueden llevar a/ erosión del esmalte dental, arritmia, anormalidades

bioquímicas $deshidratación, d#ficit en sodio, calcio, potasio, etc', trastornos menstruales,

crecimiento de la glndula parótida, constipación, edema, dilatación gstrica y raras veces

perforación gstrica.

El e*amen clínico debería incluir al menos/

• Evaluación de la salud física/ peso, altura, masa corporal a)ustado a edad y se*o, presión

sanguínea, ritmo cardiaco, temperatura• Evaluación de los patrones de crecimiento/ desarrollo se*ual y físico• 4igno de 8ussell/ lesiones o callosidades en los nudillos o detrs de las manos debida a

repetidas auto provocación de vómitos• Conductas auto lesivas• Aumento del tama"o de las glndulas salivales/ indicador de vomito auto inducido.

E*menes complementarios/ sangre, bioquímico, electrocardiograma, densiometria ósea

$cuando hay amenorrea'

El pesar regularmente al paciente tiene una doble función/ mane)ar el riesgo y conformar la

base para muchos e*perimentos comportamentales dise"ados.



TRATA!E"T$ el modelo de CC para adolescentes que describe LocS $?GG!' es similar al

protocolo de adultos. LocS enfantiza la necesidad de adaptar el protocolo a los cambios

biológicos, cognitivos, psicológicos y sociales, como asi tmb las tareas evolutivas propias de la

adolescencia. Algunas de las modificaciones sugeridas al tratamiento son/ incrementar la

necesidad de contacto al principio del proceso terap#utico, psicoeducar e involucrar a padres yotros significartivos, simplificar el lengua)e, fle*ibilizar las tareas y fle*ibilizar el uso de sesiones

para abordar cuestiones importantes de la adolescencia.

Etapa @: moti.ación desarrollo de una relación cola3orati.a y 'ormulación del caso

%ompromiso y moti.ación para el cam3io: los adolescentes no buscan tratamiento por su

propia voluntad. En la primera etapa de % los pacientes pueden no e*perimentar muchas

consecuencias negativas psicológicas y físicas. En comparación con los adultos, en los

adolescentes estn menos desarrolladas las capacidades de abstracción y las funciones

e)ecutivas $planificar y establecer ob)etivos', lo cual puede limitar su toma de perspectiva sobrelo riesgoso de su conducta y por lo tanto reducir su motivación para realizar su tratamiento.

Las estrategias de entrevista motivacional son efectivas, ya que tienden a apoyar el deseo del

adolescente de ser respetado y autónomo.

6eberían ser tomados en consideración algunos aborda)es creativos, como el uso del arte, de

la escritura, del role playing, las dramatizaciones. 9ara motivarlo al cambio tmb son eficaces

que el )oven id los pro y contras de la enfermedad a trav#s de e)ercicios escritos. Cuando se

utilizan actividades que implican pensar acerca del futuro, se debe a)ustarlas a la visión del

mundo de a#u$ y a"ora que tiene el adolescente.

1ormulación del caso y plani'icación del tratamiento: diagramar la formulación de caso

puede ser particularmente (til cuando se traba)a con )óvenes, ya que los diagramas pueden ser

ms fcilmente comprendidos que los prrafos largos y comple)os. Es importante utilizar el

lengua)e del adolescente para e*plicarle sus dificultades, los posibles desencadenantes y las

e*periencias tempranas significativas. Las imgenes e ilustraciones tambi#n pueden ser de

utilidad.

La formulación de caso puede ser desarrollada a trav#s del proceso de evaluación, anlisis

funcionales y la info recabada en las sesiones iniciales. Asimismo, debería ser utilizada para

guiar el tratamiento y permitir a los adolescentes dirigir el proceso de establecimiento de

ob)etivos, ya que necesitan adue"arse del tratamiento desde el principio.

Etapa : Re(ulación de la in(esta y reducción de la sintomatolo(+a del T9 alimentario

Los pacientes comienzan a monitorear su alimentación, traba)an en dirección a una ingesta de

comida regular, reintroducen comidas temidas y refle*ionan acerca de los desencadenantes de

los atracones. Es vital la psicoeducacion acerca de la importancia de la ingesta regular, del

impacto de las conductas compensatorias. 9ara promover info tanto al paciente como a la flia

pueden implementarse la entrega de material didctico y los debates durante la sesión.



Los hbitos alimentarios deben re+aprenderse y se debe prestar atención a R<T, 6U%6E,

C<V%6> Q CU&> los alimentos son ingeridos re(istró diario de comidas: ingesta de

alimentos, conductas compensatorias, atracones, situaciones, pensamientos y emociones. $se

debatirn entre terapeuta y )oven'

<nos de los primeros ob)etivos ser que el adolescente ingiera B comidas principales $d+a+c'con colaciones entre cada una de ellas.

Es importante que el terapeuta traba)e con el )oven en la resolución de problemas que

obstaculizan la ingesta regular/ falta o e*ceso de disponibilidad de comida en la casa, horarios

de comidad irregulares, presencias eventos sociales. 4i e*istiesen dificultades interpersonales

en el conte*to fliar que actuasen manteniendo la sintomatología bulímica, se pueden promover

la realización de sesiones familiares. ambi#n se proponen t#cnicas de distracción y rela)ación

dirigidos a afrontar las situaciones en las que el paciente se encuentra vulnerable.

La reestructuración cognitiva es otro elemento crucial de esta etapa/ es necesario primero id los

pensamientos automticos disfuncionales que contribuyen al círculo vicioso de conductas y

emociones. 4egundo, se eval(a la evidencia a favor y en contra de esos pensamientos

mediante discusiones y debates, encuestas y cuestionarios. 0inalmente, se genera un

pensamiento alternativo ms adaptativo

E,ploración de otros asuntos si(ni'icati.os: la adolescencia es una etapa donde se

modifican las relaciones con los pares y con la familia. es un tiempo de cambios en el cuerpo

$pubertad' y el desarrollo de la propia personalidad y de sus propios sistemas de creencias.Estos cambios pueden actuar como factores de mantenimiento.

Etapa ?: pre.ención de reca+das y 'inalización del tratamiento

revisar el progreso alcanzado, traba)ar para desarrollar e*pectativas realistas acerca del futuro

$tanto para el adolescente como para su familia' y construir con el paciente un plan de

prevención de recaídas que delinee desencadenantes potenciales, signos de una posible

recaída y estrategias que ayudaron al adolescente a vencer sus trastornos alimentarios.

9ueden seleccionarse familiares y amigos para proveer info para la confección del plan.

$TRAS AREAS A SER %$"SDERADAS

Desarrollo y procesamiento co(niti.o: dependiendo del procesamiento cognitivo del

adolescente, el terapeuta deber hacer ms simple su lengua)e para e*plicar conceptos ms

comple)os. Los comportamientos y cogniciones de los adolescentes se encuentran menos

afianzados que en los adultos, por eso son ms modificables.

Desarrollo social y el 'uncionamiento interpersonal: los factores que contribuyen al

desarrollo y mantenimiento de la %. La autoestima de los adolescentes est fuertemente

influenciada por lo que piensan los dems. Entrenamiento en habilidades de comunicación y

sociales.



-articipación 'amiliar: puede tener distintos ob)etivos/ brindar a los padres psicoeducación,

informar sobre el proceso de tratamiento y suministrarles estrategias para ayudar a su hi)o,

mantener informados a los padres los riesgos q corre el adolescente id y modificar los

conflictos intrafamiliares que pueden estar resultando como factores de mantenimiento.

E*isten muchas formas de lograr la participación familiar/ sesiones con)untas, sesiones solocon los padres o dar un breve feedbacS a la familia luego de las sesiones individuales con el

adolescente. El modo en que la familia va a participar va a ser previamente negociado con el

adolescente.

1le,i3ilidad: t#cnicas y estructura detalladas con anterioridad son importantes en el traba)o

con adolescentes con %, es vital que el clínico se mantenga fle*ible en el modo de abordarlas

TRATA!E"T$ -S%$S$%AL DE RE%#RS$S !#LT-LES -ARA E"#RESS < -AGCS

E"#RESS vocablo griego Khacer agua

%RTER$S DS! )

A. Emision repetida de orina en la cama o en la vestimenta $involuntaria o intencionada'. 0recuencia de dos episodios semanales durante por lo menos B meses consecutivosC. 9resencia de malestar clínicamente significativo o deterioro social, acad#mico, laboral

o de otras reas importantes de la actividad del individuo.6. Edad de por lo menos ! a"osE. El comportamiento no se debe e*clusivamente al efecto fisiológico de alguna sustancia

$diureticos' ni a una enfermedad medica $diabetes, espina bífida, . convulsivo'0. 4ubtipos

a. %octurna/ se produce durante el sue"o

b. 6iurna/ solo en vigilia $mas com(n en mu)eres, poco frecuente superados los Fa"os'



c. %octuradiurna/ combinaciónO. Curso/

a. 9rimariab. 4ecundaria

%A#SAS: combinación de factores/

• 1actores 3ioló(icos: factores hereditarios y urodinamicos, d#ficit de la hormona

antidiur#tica, inmadurez y . del sue"o. odos los ni"os con enuresis tienen sue"o

profundo.• 1actores psicoló(icos y sociales: nivel socio+economico, . emocionales, características

de la personalidad, entrenamiento en control de esfínteres y las circunstancias que las

rodearon. Los factores psicosociales adquieren relevancia por el alto nivel de estr#s que

implica/ malestar familiar, criticas, severidad con la que son )uzgados, humillación.

se abordar solo la nocturna.

!$DEL$ E-L%AT)$: el ni"o que padece una enuresis no logra reconocer los indicadores

internos y e*ternos de su deseo de orinar y de las pautas para llevarlo a cabo en un lugar

socialmente aceptado. 4u organismo se encuentra Kanestesiado frente a los indicadores

vesicales por el sue"o profundo. Esto alimenta la creencia de no ser capaz y le hace perder la

sensación de autocontrol. El ni"o cree que solo a #l le sucede y entonces aparecen conductas

de culpa, vergPenza, aislamiento. A veces esto es reforzado por los padres.

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t. de Eliminacion y Alimenticios