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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
T E S I S
QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE:
SUBESPECIALISTA EN HEMATOLOGÍA
PRESENTA:
DRA. BRENDA LIZETH ACOSTA MALDONADO
CANSECO LIMA
FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN
INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA
CURSO DE ESPECIALIDAD EN HEMATOLOGÍA
PREVALENCIA DE ANEMIA EN PACIENTES CON LINFOMA Y SU
VALOR PRONOSTICO AL DIAGNOSTICO
DRA SILVIA RIVAS VERA DIRECTOR DE TESIS
DR JUAN RAFAEL LABARDINI MÉNDEZ
PROFESOR TITULAR DEL CURSO
MÉXICO, D.F. a 19 de Agosto del 2013
D. en C. JUAN MANUEL MEJÍA ARANGURÉ
CO-TUTOR: M en C. MANUEL C. ORTEGA ALVAREZ
2
Agradecimiento
A mis maestros y tutores por su confianza y apoyo
Gracias
3
Dedicatoria
Dedicada:
A mis padres Porfirio y Marielena, a mis hermanos Diana, Adán, Perla y Miguel por su esfuerzo, apoyo incondicional, paciencia y el gran amor que me han brindado cada día de mi vida y en cada etapa de mi carrera. A mi abuela Carmen por la fe y cariño que
siempre tuvo para mí.
Gracias
4
Índice General
1. Antecedentes 5 1.1 Definición de anemia 5 1.2 Clasificación 5 1.3 Prevalencia y etiología 7 1.4 Anemia y cáncer 10 1.5 Anemia y linfoma 11 2. Justificación 13 3. Planteamiento del problema 14 4. Objetivos 15 5. Material y Métodos 16 5.1 Tipo de estudio 16
5.2 Población, lugar y tiempo de estudio 16
5.3 Criterios de selección 16
5.4 Variables. 16
6. Análisis estadístico 25 7. Resultados 26
8. Discusión 38 9. Conclusiones 41 10. Referencias bibliográficas 44
5
1. INTRODUCCIÓN
1.1. DEFINICIÓN DE ANEMIA
Anemia se define como la reducción en la masa eritrocitaria. Cuyo principal
resultados es la disminución en la capacidad de trasportar oxigeno en la sangre.
La masa eritrociaria se puede evaluar como la concentración en la sangre a través
de conteo de glóbulos rojos, contenido de hemoglobina o hematocrito (1,2)
EL hematocrito, la hemoglobina y el conteo de glóbulos rojos son variables
estrechamente correlacionadas y determinan el grado de anemia. La
concentración de hemoglobina es la medida más directa para evaluar la capacidad
de trasporte de oxigeno. (1)
1.2. CLASIFICACIÓN DE ANEMIA.
La distribución del valor de la hemoglobina varia con la edad, genero, estado
fisiológico. La OMS clasifica el valor de la hemoglobina medido a nivel del mar.
Tabla 1. Umbrales de hemoglobina utilizados para definir anemia
Grupo Nivel de hemoglobina (gr/dl)
Niños (0.5 – 4.9 años) 11
Niños (5 – 11.9 años) 11.5
Niños (12 – 14.9 años) 12
Mujeres embarazadas (> 15 años) 11
Mujeres no embarazadas (> 15 años) 12
Hombre (> 15 años) 13
* Worldwide prevalence of anemia, WHO. 1993-2005
Anemia es el resultado de una gran variedad de causas que puedes ser únicas o
coexistir. De forma global la causa más significativa es la deficiencia de hierro. De
forma general se atribuye que el 50% de los casos de anemia se deben a
6
deficiencia de hierro, pero la proporción varía entre poblaciones, grupos de edad y
aéreas de acuerdo a condiciones locales. (3)
La anemia se subclasifica en absoluta y relativa en base a la concentración de
masa eritrocitaria y su volumen en la circulación total. Siendo relativa cuando la
masa eritrocitaria es normal pero el plasma esta incrementado y absoluta cuando
la masa eritrocitaria está realmente disminuida. (1)
Determinar la causa de anemia es esencial. Los índice eritrocitarios: volumen
corpuscular medio (VCM), hemoglobina corpuscular media (HCM), MCH y ancho
de distribución eritrocitaria (ADE) son los datos iniciales para el estudio
diagnostico
LA clasificación de la anemia es la siguiente (1) 1. Absoluta a) Producción disminuida
a. Adquirida
i. Falla en célula madre pluripotencial
1) Anemia aplasica
2) Anemia de leucemia y Síndrome mielodisplásico
3) Anemia por infiltración a la médula ósea
4) Pos-quimioterapia
ii. Falla progenitor eritroide
1) Aplasia pura de serie roja
2) Enfermedades endocrinas
iii. Alteración funcional de célula progenitora aunado a causa nutricional y otras
1) Anemia megaloblástica
a. Deficiencia de vitamina B12
b. Deficiencia de folato
c. Inducida por drogas
2) Deficiencia de hierro
3) Anemia de la enfermedad crónica e inflamación
4) Anemia de la enfermedad renal
5) Anticuerpos contra eritropoyetina
b. Hereditaria
i. Falla en célula madre pluripotencial
1) Anemia de Fanconi
2) Síndrome de Swachman
3) Disqueratosis congénita
ii. Falla progenitor eritroide
1) Síndrome de Diamond-Blackfan
2) Síndrome de diseritropoyesis congénitos
iii. Alteración funcional de célula progenitora aunado a causa nutricional y otras
1) Anemia megaloblástica congénita de metabolismo cobalamina
2) Defecto congénitos enzimáticos
3) Desordenes congénitos de metabolismo de hierro
4) Anemia sideroblastica hereditaria
7
5) Talasemias
b) Destrucción Aumentada
a. Adquirida
i. Mecánica
ii. Mediada por anticuerpos
iii. Hiperesplenismo
iv. Alteraciones de membrana de Glóbulo rojo
v. Daño por químicos y por daño físico
b. Hereditaria
c. Hemoglobinopatías
d. Defectos en la membrana
e. Defectos enzimáticos
f. Porfirias
c) Pérdida de sangre y redistribución
2. Relativa a) Macroglobulinemia
b) Embarazo
c) Atletas
d) Tras vuelo espacial
1.1.3 PREVALENCIA Y ETIOLOGÍA
La anemia es la primera manifestación en una enfermedad sistémica que
posteriormente se acompaña de otros datos como los síntomas constitucionales.
Según el estudio Worldwide Prevalence Of Anaemia, WHO. 1993-2005 la
prevalencia global de anemia fue 24.8%. Siendo la población preescolar, los niños,
las mujeres embarazadas y lo ancianos la población mas susceptible. (3)
Existen numerosas causas de anemia. La distinción entre las múltiples causas se
facilita por el estudio de antecedentes, datos físicos a la exploración y
anormalidades concomitantes en exámenes de laboratorio y la evaluación del
Frotis de sangre periférica. (2)
Existen múltiples algoritmos diagnostico entre los que se considera de forma
importante el conteo de reticulocitos y la evaluación de índices eritrocitarios para el
diagnostico diferencial
LA anemia hipoproliferativa es común en adultos. Una vez que se excluye la
ocasionada por la pérdida aguda de sangre. La anemia por deficiencia de hierro,
8
anemia por enfermedad crónica o inflamación y la de enfermedad renal son las
causas más frecuentes (1)
ANEMIA FERROPÉNICA
La anemia por deficiencia de hierro continúa siendo la causa más común de
anemia en el mundo. La presencia de anemia es el indicador más frecuente de
deficiencia de hierro por ellos el termino se utiliza de forma indistinta.
La deficiencia de hierro es el resultado de un balance negativo por largo tiempo
en el que las reservas de hierro en forma de hemosiderina y ferritina están
progresivamente disminuidas y no satisface las necesidades de intercambio de
hierro normal. El suministro de hierro a la apoferritina (proteínas transportadoras)
está comprometido y resulta en una disminución en la saturación de la
transferritina y en un incremento en los receptores de transferrina en la circulación
y en la superficie de las células (2)
Ferritina sérica evalúa las reservas férricas, el hierro sérico varía ampliamente
según la edad y el sexo y se trata del hierro disponible en plasma para ser
utilizado por las células. La capacidad total de saturación de la transferrina
(CTST) ó total iron-binding capacity (TIBC) constituye una medida indirecta de la
concentración de transferrina (cantidad de transferrina presente en el plasma que
puede ser saturada por el hierro). Existe una relación inversa entre el hierro de
depósito y la síntesis de transferrina. Indice de saturación de la transferrina (IST):
es el porcentaje transferrina normalmente saturada por el hierro.
Características bajo VCM, bajo HCM y alto ADE, Se acompaña de incremento en
conteo plaquetario. Se encuentra con ferritina, hiero sérico y saturación de
transferrina disminuida así como transferina o capacidad de fijación de transferina
alto. Característicamente se presenta como microcítica hipocrómica en ausencia
de coexistir con otra entidad (5).
9
ANEMIA DE LA ENFERMEDAD CRÓNICA
Anemia leve a moderada, típicamente es normocítica, normocrómica, con
reticulocitos bajos, de etiología multifactorial asociada a presencia de inflamación,
infección, neoplasias y activación inmune aguda o crónica.
Es un reflejo de la reducción en la producción de glóbulos rojos por la medula
ósea que se puede acompañar de una disminución de la supervivencia del
eritrocito. El estado de hipoproliferación se debe a metabolismo anormal de
hierro y la imposibilidad de incrementar eritropoyesis en respuesta a anemia (4)
Dentro de esta categoría se encuentra la secundaria malignidad. Se reconocen
otros tipos importantes por su frecuencia como es la asociada a enfermedad renal
crónica, Secundaria a infección por HIV, la anemia de la insuficiencia cardiaca y la
anemia de edad adulta (1)
ANEMIA DE CAUSA MÚLTIPLE
Es aquella anemia que se presenta por con diversas causas identificables que
coexisten en un individuo. Esta forma de anemia es más frecuente en adulto, raro
en niños. De forma frecuente es la que se acompaña a una enfermedad crónica
que se ve exacerbada o incrementada por otras causas, es decir hemorragia
crónica, hemolisis, deficiencia nutricional, infección (6)
ANEMIA HEMOLÍTICA
Se debe sospecha en aquellos pacientes con rápida caída en la concentración de
hemoglobina con reticulocitosis y forma anormal de GR en FSP. Se acompaña de
elevación de DHL y de concentración de bilirrubina indirecta así como una
reducción en la concentración de haptoglobina. Una LDH anormal acompañado de
haptoglobina baja se considera con una especificidad de 90% para diagnosticar
este tipo de anemia. (5)
10
En el caso de tipo autoinmune se asocia a la presencia de IgG o C2d en la
superficie o en los GR circulantes. Se ha asociado con mayor frecuencia a LLC y
en menor proporción a LNH, LH carcinoma y mieloma múltiple (2)
EVALUACIÓN DEL TIPO DE ANEMIA
Anemia por deficiencia de hierro es aquella en que la ferritina sérica menor a 100
ng/dl + saturación de transferrina menos a 20%
Anemia de la enfermedad crónica es aquella en que la saturación de transferrina
<20% y una ferritina sérica >100 ng/ml
Anemia de causas múltiples es cuando hay anemia en presencia de saturación de
transferrina <20%, ferritina 30-200 ng/dl y capacidad de fijación menor de 42
1.4 ANEMIA Y CÁNCER
La anemia es una complicación frecuente en pacientes con cáncer. Puede ser
signo de malignidad, o con mayor frecuencia a consecuencia de terapia
antineoplásica.
En el caso de este grupo especial de pacientes de debe estudiar la anemia en
busca de 3 tipos específicos (9)
1. Pérdida de sangre: más frecuente en los tumores intraluminales, con pérdida
aguda o crónica. Es frecuente en cánceres ginecológicos que al no ser detectados
llegan a producir anemia por deficiencia de hierro.
2. Hemolisis que se observa por el acortamiento en la vida media de GR que
puede ser a consecuencia de producción de auto anticuerpos o microangiopatia.
3. Anemia hipoproliferativa
11
Abarca desde estado de deficiencia de hierro por cualquier causa así como
alteración en la absorción de nutrientes que se presenta en el caso de neoplasia
que afectan mucosa de estomago, duodeno, yeyuno e íleon o en aquellos en que
se requiera tratamiento quirúrgico que afecte a las regiones antes mencionadas.
También es posible la secundaria a infiltración de médula ósea siendo las
enfermedades hematológicas la causa más común en este caso. En menor
proporción las metástasis de neoplasia no hematológicas.
La producción de ciertas citocinas INF-a, INF-b, IFN-g, FNT-a , TGF-b , IL-1 e IL-6
producidas en respuesta a la neoplasia bloquean la utilización de hierro, inhiben la
síntesis de eritropoyetina o causan supresión por otras vías de la eritropoyesis.
La anemia en pacientes con cáncer se debe en su mayor proporción a
consecuencia de antineoplásicos y radiación ionizante, siendo de mayor
importancia la primera. Se atribuye a mielosupresión de aquellos antineoplásicos
no ciclo dependiente o dosis dependientes como Alquilantes o el uso prolongado
como en los inhibidores de la topoisomerasa, el cisplastino de uno de los agentes
que con mayor frecuencia ocasiona anemia (7). EL mecanismo porque se
presenta la anemia es supresión de síntesis de factores de crecimiento
hematopoyético, daño oxidativo a células maduras, inducción de destrucción
inmune o daño al estroma de la medula ósea (8).
1.5 ANEMIA Y LINFOMA
La prevalencia de anemia en cáncer va desde 22% - 70 %, incluso un 80% en
mayores de 70 años, la prevalencia varía dependiendo el nivel de Hb que se
considero como límite y el tipo de linfoma que se incluyo. En el caso de LNH de
bajo grado donde reportan prevalencias de 29-37%, y LNH intermedio y alto la
prevalencia aumenta grado prevalencia de 28-47% (9,10, 11)
12
La prevalencia y el tipo de anemia en pacientes con cáncer varían de una
enfermedad a otra y son influenciados por diferentes factores como la edad del
paciente, introducción de la quimioterapia, y otros.
La etiología de la anemia en pacientes con tumores malignos puede incluir la
producida por la neoplasia y la debida a infiltración de la médula ósea de células,
en particular en hematológica tumores malignos, deficiencias nutricionales (hierro,
vitamina B12 y ácido fólico), hemólisis, y el tratamiento. (12)
ANEMIA COMO FACTOR PRONÓSTICO
La anemia se ha incorporado en los índices pronósticos de neoplasias linfoides
como un factor independiente de la gravedad de la enfermedad y el pronóstico.
En el linfoma de Hodgkin, anemia con hemoglobina nivel de <105 g / L es uno de
los predictores más potentes de mal pronóstico. La anemia se ha reconocido
desde hace tiempo como un factor pronóstico importante de indolente y el linfoma
agresivo. La anemia es parte del Índice Pronóstico Internacional (IPI) al incluir la
hemoglobina inferior a 120 aumenta la precisión índice para predecir la
supervivencia y detectar el fracaso del tratamiento. Posteriormente fue
desarrollado el FLIPI tomando la hemoglobina nivel inferior a 120 g / L. (13)
Estudios valorar los valores de hemoglobina post-tratamiento y describen un fuerte
predictor independiente de supervivencia a los 5 años en los ancianos NHL
agresivo (10)
13
2. JUSTIFICACIÓN
Anemia afecta a un cuarto de la población mundial, es considerada de acuerdo a
la OMS como un problema de salud pública. Se describe una prevalencia de
24.8% de anemia en el mundo y en México de 20.8% en mujeres no
embarazadas, 26.2 en mujeres embarazadas y 29.4 en preescolares y niños No
se cuenta información en México de ancianos que es un grupo vulnerable (3).
Se ha descrito a la anemia como el síntoma inicial en muchas enfermedades
sistémicas, las manifestaciones clínicas varían en función de su gravedad. Las
causas son múltiples entre las más frecuentes es la secundaria a deficiencia de
hierro y la de la enfermedad crónica siendo en esta última donde se incluye la
anemia del cáncer.
LA anemia es la principal causa de la fatiga en pacientes con cáncer lo que se
asocia a bajo rendimiento físico y mala calidad de vida. Estudios reporta la
presencia de anemia en linfoma como un factor de pronóstico adverso (9).
Aunado a que en México hay alta prevalencia de anemia y la tendencia creciente
de casos nuevos de cáncer entre los cuales el linfoma se encuentra en la cuarta
causa de morbilidad de acuerdo al reporte histopatológico de neoplasia es de
esperar que lo pacientes con linfoma se deba considerar a esta población como
un grupo vulnerable (15,16).
Por lo anterior es de suma importancia evaluar la prevalencia de anemia en
pacientes con linfoma y determinar las características que nos permitan proponer
medidas preventivas y planear estrategias de tratamiento de anemia a parte del
manejo antineoplásico.
14
3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Anemia es un problema de salud público que afecta tanto a países desarrollados
como a los no desarrollados Es bien conocido que existen múltiples causas de
anemia en pacientes con neoplasias e incluso la coexistencia en un paciente. La
prevalencia de anemia en pacientes con neoplasias tanto hematológicas como no
hematológicas ha sido subestimada, una prueba de ello es que el síntomas más
frecuentes del cáncer es la presencia de fatiga que se exacerbada en presencia
de anemia impactando negativamente en la calidad de vida (14).
La anemia ha sido asociada a menor supervivencia de pacientes con cáncer en
casi todos los tipos estudiados, en el caso de linfoma se asocia a una menor SG y
supervivencia libre de progresión. Se ha descrito que la presencia de anemia
también impacta en el comportamiento de ciertos tipos de tumores. Al inducir la
expresión de genes y promover angiogenesis (17).
Un punto importante es que un paciente que al ingreso presenta cifras de
hemoglobina menores tendrá el riesgo de presentar anemia durante su
tratamiento y aunado a las consecuencias ya descritas será transfundido en
busca de poder brindar un manejo con quimioterapia dando con esto todos los
riesgos inherentes a una transfusión (14).La transfusión seguirá siendo una
opción de tratamiento dependiendo de la gravedad de la anemia y la urgencia. Es
importante recalcar que hay estudios donde se encontró una mayor mortalidad en
pacientes con Hb menor a 10 sin indicación adecuada (18).
La presencia de anemia cuadriplica el costo promedio anual por paciente (9).
impactando también en el ámbito económico de las instituciones de salud
El propósito de este estudio es determinar la prevalencia de anemia en los
pacientes con linfoma y determinar la causa etiológica, relacionarlo anemia con la
presencia de otras características y evaluar el factor pronostico al diagnostico en
pacientes con linfoma e intervenir en el manejo apropiado e integral de linfoma.
15
4. OBJETIVOS.
1. Determinar la prevalencia de anemia al diagnóstico en paciente con
linfoma Hodgkin y No Hodgkin.
2. Evaluar las características morfológicas de anemia en cada tipo de linfoma.
3. Evaluar el tipo de anemia que se presenta en cada tipo de linfoma
4. Determinar las caracterizas de se asocian con pronostico adverso
5. Determinar si la supervivencia global presencia de la anemia tiene relación
con la respuesta al tratamiento en pacientes con diagnóstico reciente de
linfoma Hodgkin y No Hodgkin.
16
5. MATERIAL Y MÉTODOS
.
5.1 Tipo de estudio.
Trasversal retrospectivo
5.2 Población de estudio.
Paciente con Linfoma Hodgkin y no Hodgkin diagnosticado en el Instituto
Nacional de Cancerología de 1 de Octubre 2011 a 31 de junio 2013
5.3 Criterios de selección
Pacientes mayores de 15 años
Diagnóstico de linfoma Hodgkin ó Linfoma No Hodgkin corroborado por
estudio de inmunohistopatología
Sin tratamiento previo
Pacientes del Instituto Nacional de cancerología
Criterios de exclusión
Pacientes con diagnóstico previo a 1 Octubre 2011 y posterior a 31 Junio
2013
Tratamiento previa al ingreso al Instituto Nacional de Cancerología
Pacientes con linfoma Hodgkin o no Hodgkin que acuden a Instituto
Nacional de cancerología con recaída de la enfermedad
Pacientes con antecedente de neoplasia previa, hematológica o no
hematológica
Pacientes con diagnóstico de linfoma que en estudios posteriores se
evidencie otro tipo de neoplasia hematológica ó no hematológica.
Menores o igual de 15 años
17
5.4 Descripción de variables
Variable independiente.
Anemia
Concepto. Reducción en la masa de glóbulos rojos evaluado a través de la
concentración de hemoglobina (Hb).
Definición operacional. Hb menor de 13 gr/dl en género masculino y menor de 12
gr/dl en género femenino.
Indicador. Concentración de hemoglobina en sangre periférica, expresado en gr/dl
Escala de medición. Numérica continúa
Grado de anemia
Concepto. Presencia de anemia que se divide de acuerdo a la gravedad de la
disminución en la concentración de hemoglobina
Definición operacional. Categorización de la concentración de hemoglobina
determinada en sangre periférica en normal mayor a 12 gr/dl en género femenino,
menor a 13gr/dl género masculino, leve: Hb 10-11.9 gr/dl, moderado Hb 8-9.9
gr/dl y grave menor a 8 gr/dl
Indicador. 0 normal, 1 leve, 2 moderado, 3 grave
Escala de medición. Categórica ordinal
Volumen corpuscular medio (VCM)
Concepto. Descripción morfológica del tamaño de los glóbulos rojos.
Definición operacional. VCM cuantificada por métodos automatizados durante el
análisis de la biometría hemática.
Indicador. Expresado en femtolitros.
Escala de medición. Numérica continúa
Anemia microcítica
Concepto. Anemia que se caracteriza por glóbulos rojos de menor tamaño, VCM
≤80 ft
Definición operacional. Anemia con volumen corpuscular medio de los eritrocitos
≤80 ft en la biometría hemática
Indicador. 0. Ausente 1. Presente
Escala de medición. Numérica continúa
Anemia macrocítica
Concepto. Anemia que se caracteriza por glóbulos rojos de mayor tamaño, VCM
≥100 ft
Definición operacional. Anemia con un volumen corpuscular medio de los
eritrocitos mayor o igual a 100 ft
Indicador. 0. Ausente 1. Presente
18
Escala de medición. Numérica continúa
Anemia por deficiencia de hierro
Concepto Anemia hipoproliferativa debido a reducción en la disponibilidad de
hierro, Indicador más común de deficiencia de hierro. Se encuentra con ferritina,
hiero sérico y saturación de transferrina disminuida así como transferrina o
capacidad de fijación de transferrina alto. Característicamente se presenta como
microcítica hipocrómica en ausencia de coexistir con otra entidad.
Definición operacional: Se considero en el caso de anemia con ferritina sérica
menor a 100 nf/dl + saturación de transferrina menos a 20%
Indicador 0. Ausente 1. Presente
Escala de medición: Nominal dicotómica
Anemia de la enfermedad crónica
Concepto: Anemia leve a moderada, típicamente es normocítica, normocrómica,
con reticulocitos bajos, de etiología multifactorial (NEJM2005) asociada a la
presencia de inflamación, infección, neoplasias y activación inmune aguda o
crónica.
Definición operacional: Se considero anemia de enfermedad crónica en caso de
saturación de transferrina <20% y una ferritina sérica >100 ng/ml
Indicador 0. Ausente 1. Presente
Escala de medición: Nominal dicotómica
Anemia de causas múltiples
Concepto: Anemia que no se puede atribuir a una sola causa. Se relaciona con la
anemia de la enfermedad crónica, anemia hemolítica crónica y hemorragia
Definición operacional Se considero en anemia con saturación <20%, ferritina 30-
200 ng/dl y capacidad de fijación menor de 42
Indicador. 0. Ausente 1. Presente
Escala de medición: Nominal dicotómica
Tasa de supervivencia global
Concepto. Pporcentaje de pacientes viven un determinado tiempo después de
que se les diagnostique una enfermedad sin importar la causa de muerte. Forma
de evaluación de la respuesta al tratamiento
Definición operacional. Pporcentaje de pacientes que viven a un determinado
tiempo después de que se les diagnostico Linfoma sin importar la causa de muerte
Indicador. Meses
Escala de medición. Numérica continúa
19
Respuesta a tratamiento
Concepto Reducción del volumen tumoral de forma bidimensional o al sumar el
volumen de todas las masas. Forma de evaluación de la respuesta al tratamiento.
Definición operacional. Reducción del volumen tumoral en exploración física,
marcadores de exámenes sanguíneo y estudios de imagen (PET/CT o TAC) al
término de tratamiento en comparación con el estudio inicial.
Respuesta completa: desaparición de toda evidencia de enfermedad
Respuesta parcial: regresión de la enfermedad medible, en ausencia de
nuevos sitios.
Enfermedad estable: falla para alcanzar una respuesta completa, parcial o
enfermedad progresiva.
Enfermedad recaída o progresión: incremento de > 50 % de la masa
tumoral inicial o nueva lesión.
Enfermedad no evaluable. Continua en tratamiento, no acudió a exámenes
de valoración, no inicio tratamiento.
Indicador.
1. Respuesta completa 3 Enfermedad estable
2. Respuesta Parcial 4 Progresión ó recaída
5 No evaluable.
Escala de medición: categórica ordinal
Estado actual de paciente
Concepto: situación actual del estado de salud de un paciente.
Definición operacional: situación del estado de salud de un paciente con
diagnostico de linfoma al término del periodo de estudio. Se consideró la última
información confinada en el expediente clínico del paciente.
Indicador
1. Vivo con enfermedad, 3 muerto con enfermedad
2. Vivo sin enfermedad 4 muertos sin enfermedad.
Escala de medición. Categórica nominal
Defunción
Concepto. Fallecimiento de una persona
Definición operacional. Fallecimiento de una persona certificado por médico.
Información asentada en expediente clínico.
Indicador 0. Vivo 1. Fallecido
Escala de medición. Categórica nominal dicotómica
20
Causa de muerte
Concepto: Es el mecanismo o estado fisiopatológico que produjo la muerte
directamente.
Definición operacional: Se consideró la causa de muerte confinada en el
expediente clínico.
Indicador
1. Debida a proceso infeccioso 6. Hemorragia/trombosis
2. Debida a actividad tumoral 3. Otra causa no relaciona a
neoplasia
VARIABLE DEPENDIENTES
Linfoma no Hodgkin
Concepto: Grupo heterogéneo de neoplasia malignas que derivan de progenitores
de células B, T o de células maduras B, T o NK.
Definición operacional: Diagnostico emitido por revisión de inmuno-patologia que
se reporta en el expediente clínico. Se basa en clasificación de OMS 2008
Indicador:
Indolente Leucemia linfocítica crónica
Linfoma linfoplasmacítico
Linfoma MALT (asociado a mucosas)
Linfoma de la zona marginal
Linfoma folicular
Linfoma del manto
Micosis fungoides
Agresivo Leucemia /linfoma linfoblástico (se incluyo de células
B y células T)
Linfoma Difuso de células grandes B
Linfoma de Burkitt
Linfoma T/NK extranodal, tipo nasal
Linfoma de células T periférico
Linfoma anaplásico de células grandes
Escala de medición: categórica nominal poiltómico
Linfoma Hodgkin o enfermedad Hodgkin
Se origina de células B centro germinal o post-centro germinal. Contiene una
minoría de células neoplásicas (Reed-Sternberg o variantes) en un fondo
inflamatorio. Se divide de linfomas no Hodgkin por sus características clínico-
patológicas, se divide en dos subgrupos en base a su apariencia e inmunofenotipo
de las células.
21
Definición operacional: Diagnostico emitido por revisión de inmuno-patología que
se reporta en el expediente clínico. Se basa en clasificación de OMS 2008
Indicador.
Escala de medición: categórico nominal poiltómico
Linfoma Hodgkin o enfermedad Hodgkin
Se origina de células B centrogerminal o postcentrogerminal. Contiene una
minoría de células neoplásicas (reed-sternberg o variantes) en un fondo
inflamatorio. Se divide de linfomas no Hodgkin por sus características clínico-
patológicas, se divide en dos subgrupos en base a su apariencia e nmunofenotipo
de las células
Definición operacional: Diagnostico emitido por revisión de inmunopatologia que
se reporta en el expediente clínico
Indicador.
Linfoma de Hodgkin
Clásico Esclerosis nodular
Rico en linfocitos
Celularidad Mixta
Depleción de linfocitos
Non
Clásico
Nodular de predominio linfocitico
Estadio clínico
Concepto: Clasificación de la extensión de la enfermedad que se evalúa a través
de la historia clínica, exploración física, estudios de imagen, análisis de sangre,
informa de biopsia y análisis de médula ósea. Se utiliza la clasificación de Ann
Arbor con modificación de Cotswold.
Definición operacional:
Estadio I La participación de una sola región de ganglios linfáticos (I) o de un
solo órgano o sitio extralinfático (IE) *
Estadio II La participación de dos o más regiones de ganglios linfáticos o
estructuras linfáticas en el mismo lado del diafragma (II) o con la
participación de órgano extralinfático contiguo o tejido (IIE)
Estadio III Compromiso de regiones de ganglios linfáticos en ambos lados del
diafragma (III), que puede incluir el bazo (IIIS) o de órganos
contiguos o sitio extralinfático (IIIE) o ambos (IIIES)
Estadio IV Focos difusos o diseminados con la participación de uno o más
órganos o tejidos extralinfáticos, con o sin afectación linfática
asociada.
Escala de medición: Categórica ordinal
22
Síntomas B:
Concepto: síntomas sistémicos de fiebre, sudores nocturnos, y pérdida de peso
que pueden estar asociados tanto a linfoma de Hodgkin como a linfoma no-
Hodgkin.
Fiebre: mayor de 38 °C, intermitente de forma variable a intervalos de días
o semanas en al menos 1 o 2 semanas antes de remitir.
Diaforesis: sudoración, especialmente nocturna.
Pérdida de peso no voluntaria de >10% del peso normal en un período de 6
meses o menos.
Definición operacional: se obtiene de los datos descritos en el padecimiento actual
descrito en la nota de primera vez en el expediente clínico.
Indicador: 0. Ausente 1. Presente
Escala de medición: Categórica nominal dicotómica
Diagnostico
Concepto: análisis que se realiza para determinar una situación patológica
neoplásica
Definición operacional: Se considera el diagnostico emitido por el departamento de
patología posterior al análisis inmunohistopatologico. Se considera en la fecha que
se reporta en el expediente clínico
Indicador. día/mes/año
Escala de medición: numérica discreta
VARIABLE UNIVERSALES
Edad
Concepto: tiempo transcurrido a partir del nacimiento de un individuo.
Definición operacional: edad en años registrada en el expediente clínico en el
momento del diagnóstico
Indicador: años
Escala de medición: numérica discreta
Comorbilidades
Concepto: coexistencia en el mismo individuo de un trastorno agudo o crónico
diferente al actual
Definición operacional: Presencia de trastorno agudo o crónico diagnosticado por
un profesional de la salud diferente a linfoma, referido por el paciente y descrito en
la nota de primera vez en el expediente clínico
23
Indicador
0. Ausencia 6. Enfermedad hematológica benigna
1. Diabetes Mellitus 7. Enfermedad hepática
2. Hipertensión arterial sistémica 8. Enfermedad neurológica
3. Cardiopatías no especificadas 9. Enfermedad psiquiátrica
4. Insuficiencia renal crónica 10. Otros
5. Evento vascular cerebral 11. HIV
Escala de medición: categórica nominal politómica
VARIABLES INTERVINIENTES
Tratamiento de comorbilidades
Concepto: consumo de fármaco o acción cuya finalidad es la curación o el alivio
de las enfermedades o síntomas.
Definición operacional: tratamiento que consume el paciente de forma regular con
o sin indicación médica referido por el paciente en la nota de primera vez.
Indicador:
0. Ausencia 5. Analgésico opioides
1. Analgésico no esteroideos 6. Antidepresivos
2. Hipoglicemiantes 7. Otros
3. Antihipertensivos 8. Antirretrovirales
4. Anticonvulsivos
Escala de medición: categórica nominal politómica
Etilismo
Concepto: es el estado de intoxicación aguda con el alcohol (etanol) en un grado
suficiente como para deteriorar las funciones mentales y motrices del cuerpo. Una
persona que habitualmente se intoxica de este modo.
Definición operacional: consumo habitual de bebidas alcohólicas que llevan a
ebriedad al menos 1 vez por semana.
Indicador. 0. Ausente 1.Presente
Escala de medición: categórica nominal dicotómica
VARIABLES CONFUSORAS
Hemorragia
Concepto: fuga de sangre fuera de su del sistema cardiovascular provocada por la
ruptura de vasos sanguíneos como venas, arterias y capilares.
Definición operacional:
Antecedente de hemorragia: presencia de hemorragia referida por el
paciente en el momento de la nota de primera vez en los últimos 3 meses.
24
Hemorragia al diagnóstico; presencia de hemorragia dentro de 10 días
previos o al ingreso al instituto, referido por el paciente y/o familiar o
verificado por personal médico confinado en la nota de primera vez.
Indicador 0. Ausente 1. Sangrado de tubo digestivo alto (hematemesis, melena) 2.
Sangrado de tubo digestivo bajo (rectorragia, hematoquezia), 3. Mucosas 4. Tracto
respiratorio (hemoptisis)
Escala de medición categórica nominal politomica
Transfusión
Concepto: a transferencia de sangre o componentes sanguíneos de un sujeto
(donante) a otro (receptor).
Definición operacional.
Antecedente de transfusión: transfusión de concentrado eritrocitario referido
por paciente o familiar previo al ingreso a INCan en los últimos 6 meses,
asentado en la nota de primera vez del expediente clínico
Transfusión al ingreso; transfusión de concentrado eritrocitario verificado en
el expediente de banco de sangre desde la primera vez que se le vio al
paciente hasta la nota de primera vez del departamento de hematología .
Indicador: 0. Ausente 1. Presente
Escala de medición. Categórica nominal dicotómica
Virus de inmunodeficiencia humana (VIH)
Concepto: causante del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)
Definición operacional: Paciente con antecedente de seropositivo a VIH con o sin
tratamiento y pacientes con diagnóstico de HIV en estudios de extensión en INCan
Indicador 0. Ausente 1. Presente
Escala de medición categórica nominal dicotómica
25
6. ANÁLISIS ESTADÍSTICO. La supervivencia global se calculo a partir de la fecha de diagnóstico y de
la fecha del último registro o la muerte. La supervivencia libre de progresión fue
evaluada desde la fecha de inicio del primer tratamiento hasta la fecha de
progresión. Tiempo hasta la recaída fue calculado para la remisión completa
pacientes desde el inicio del tratamiento hasta la recaída.
Los análisis estadísticos se llevaron a cabo en el paquete estadístico STATA
versión 12.0. La prueba de chi-cuadrado se utilizó para comparar la
distribución de los diferentes parámetros entre los subgrupos de pacientes. El
método de regresión lineal múltiple se utilizó para correlacionar
anemia con otras variables. Las curvas de supervivencia se generaron por el
Kaplan-Meier. El log-rank test fue utilizado para comparar la
distribución de los tiempos de supervivencia en el análisis univariado y seleccionar
factores estadísticamente significativos. A continuación, se realizó un análisis
multivariado utilizando el modelo de riesgos proporcionales de Cox
.
26
7. RESULTADOS
Se analizaron 531 pacientes que ingresaron al Instituto Nacional de
cancerología durante el periodo de 1 de octubre de 2011 hasta el 31 de junio
de 2013. Fueron eliminados 79 pacientes de acuerdo a los criterios de
exclusión. Se analizaron 452 pacientes y se encontró una prevalencia de 33.3
% de anemia en linfoma al diagnostico, de ellos el 78% en LNH y 22% en LH
El Linfoma No Hodgkin se diagnostico en el 84.7% siendo el linfoma difuso de
células grandes B (LDCGB) el más frecuente con 216 casos (47.8%), seguido
de Linfoma Folicular (LF) con 52 casos. El tercero en frecuencia fue linfoma
Hodgkin clásico celularidad mixta con 29 casos (6.4%) seguido de esclerosis
nodular 27 casos (6) y en quinto lugar en presentación el linfoma T/NK con 25
casos. En el cuadro 1 se describe la destruición por tipo de linfoma. Se
subclasifico a los linfoma como indolente n=96 (25%) y agresivos n=287
(75%).
27
Cuadro.1 Prevalencia de Linfoma No Hodgkin
INDOLENTES n (%) AGRESIVO n (%)
LLC L. Zona Marginal L. MALT L. Folicular L. del Manto Micosis fungoides
2 (0.5) 9 (2.4) 16 (4.2)
52 (13.6) 15 (4) 2 (0.5)
Leucemia /linfoma linfoblástico LDCGB L. Burkitt L. T/NK L Periférico de células T L. Anaplásico L. Plasmablastico
12 (3%)
216 (56.4%) 7 (2%)´
25 (6.5%) 14 (3.7%) 7 (1.8%)´ 6 (1.6%)
Cuadro.2 Prevalencia de Linfoma No Hodgkin Linfoma Hodgkin clásico
n=69 n (%) Linfoma Hodgkin
no clásico N=2
n (%)
Esclerosis Nodular Rico en linfocitos RL
Celularidad Mixta Depleción de linfocitos
No clasificado
27 (39) 5 (7)
29 (42) 2 (3)
4 (6)
Nodular de predominio linfocitico 2 (3%)
CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN DE ESTUDIO
Linfoma No Hodgkin
De los 383 pacientes el 53.3% es de género masculino con una edad promedio de
54 anos. El 61% pertenece al grupo de menos de 60 años siendo el 35.8% entre
40 7 59 años. Un 41% de los pacientes presento comorbilidad siendo DM la más
frecuentes seguida de HAS con manejo a medico. El 65% con ECOG menor a 2.
El estadio clínico avanzado en el 68% de los casos, solo un 36% con presencia de
masa voluminosa. Un 76.5% con actividad extranodal. La infiltración a médula
ósea se encontró en un 14.5%. Los síntomas B se presentaron solo en el 47%
siendo la pérdida de peso el más frecuente en un 37% con un promedio de 12.5
±5.7 (5-40 kg). 22 (6%) de los pacientes presentaron diagnostico previo o al
diagnostico de HIV. (Cuadro 3).
28
Cuadro 3. Características de la población por tipo de linfoma
Característica Linfoma No Hodgkin n=383 (%)
Linfoma Hodgkin n=69 (%)
Genero Masculino Femenino
204 (53.2) 179 (46.7)
36 (52) 33 (48)
Edad X±SD (Rango) 54±17 (16 – 91) 42.2±17.5 (17- 83) Grupo Edad <40 años 40-59 60-69 >70
91 (23.8) 137 (35.8) 81 (21.1) 74 (19.3)
36 (52)
19 (27.5) 9 (13) 5 (7.2)
Comorbilidad Presente Ausente
157 (41) 226 (59)
23 (33) 46 (67)
ECOG <2 >2
323 (85) 59 (15)
64 (93) 5 (7)
Estadio Clínico <2 >2
120 (32) 257 (68)
15 (22) 54 (78)
Masa voluminosa Ausente Presente
236 (64) 134 (36)
35 (51) 34 (49)
Extranodal Ausente Presente
89 (23.5) 290 (76.5)
40 (58) 29 (42)
Infiltración a MO Negativo Infiltrado
n 358
306 (85.5) 52 (14.5)
n 66
61 (92) I 5 (8)
Síntomas B Ausente Presente
205 (53) 178 (47)
22 (32) 47 (68)
VIH Negativo Positivo
n351 329 (94) 22 (6)
65 61 (94%) 4 (6%)
Linfoma Hodgkin
El 15.3% de los linfoma pertenece a este grupo siendo la variedad celularidad
mixta el grupo histológico más frecuente entre los linfomas Hodgkin y el tercero al
incluir a los linfomas No Hodgkin. El 52% es de género masculino con una edad
29
promedio de 42.2 años. El 83% pertenece al grupo de menos de 60 años siendo
los 52% menores de 40 años. Solo el 33% con antecedente de comorbilidad. El
93% con ECOG menor a 2 y el 78% en estadio clínico avanzado, con la
presencia de enfermedad voluminosa hasta en el 49% con actividad extranodal
en el 42% e infiltración a medula ósea en el 8%. La presencia de síntomas B se
encontró en el 68% de la población siendo la fiebre el síntoma más frecuente y la
coexistencia con HIV en solo un 6% (Cuadro 3).
Al comparar los niveles séricos de biometría y el estudio de perfil nutricional se
encontró que los pacientes con LH presenta una hemoglobina, hierro sérico,
capacidad total de fijación de trasferrina y porcentaje de saturación menor en
comparación con los parámetros basales de pacientes con linfoma NO Hodgkin.
(Cuadro 4).
Cuadro 4. Características de exámenes de laboratorio por tipo de linfoma Linfoma No Hodgkin
n (%) Linfoma Hodgkin
n= (%)
Hb
±SD Mediana (rango)
13.4 ±2.7
13.9 ( 5 – 18.9)
12.3 ±2.6
12.6 (6.5 – 17)
Hiero Sérico
±SD Mediana (rango)
n=288
66 ±101 54.5 ( 7 –1678)
n=50
43.4 ±30 32.5 (8 –127)
CTFH
±SD Mediana (rango)
n=289
54.4 ±16 54 (17 –150)
n=50 50
.4 ±14.5 51.5 (19 –76)
%Sat
±SD Mediana (rango)
n=289 23 ±49
18 (3 – 819)
n=50
14.5 ±8.4 12 (3 – 47)
Ferritina
±SD Mediana (rango)
n=195
634 ±1512 206 ( 3.1 – 13796)
n=31
1999 ±4228 364 (20.8 – 20711)
B12
±SD Mediana (rango)
n=247
2087 ±5945 548 (47 – 40 000)
n=37
2427 ±5401 795 ( 204 – 27176)
Folatos
±SD Mediana (rango)
n=235
12.4 ±6.4 11 (2 – 40.4)
n=37
11.7 ±8.6 9.5 (1.9 – 47.7)
*MO médula ósea, CTFH Capacidad Total de Fijación de Hierro. %Sat porcentaje de saturación de la
transferrina. B12 Vitamina B12,
30
PREVALENCIA DE ANEMIA
Se encontró en el 31% de los linfomas no Hodgkin y en un 48% en los linfoma
Hodgkin. (Cuadro 5). No hubo diferencia en la frecuencia respecto al género. El
grupo de edad más afectado corresponde con el grupo en que se presenta la
enfermedad en mayores frecuencias. El valor medio de Hb es similar entre los
dos tipos de linfoma, el VCM es ligeramente mayor en LNH. La concentración de
Hierro sérico es menor en LH. El porcentaje de saturación en LH presenta media
de 12.6 muy por debajo de la media en LNH de 25.5 sin embargo la mediana es
semejante en ambos grupos. Los niveles de ferritina se encuentran elevados de
manera significativa en LNH en comparación con LH con una media de 1192
±2155 y mediana de 509 vs 2871± 5069 y mediana de 1009 respectivamente.
Cuadro 5. Características de exámenes de laboratorio por pacientes con anemia por tipo de linfoma
Linfoma No Hodgkin n (%)
Linfoma Hodgkin n (%)
Anemia Ausente Presente
264 (69) 119 (31)
36 (52) 33 (48)
Grado De Anemia Hb>12 gr/dl Hb 10-11.9 Hb 8-9.9 Hb <8
14 (12) 54 (45) 41 (34) 10 (8)
5 (15) 8 (24) 18 (55)
2 (6)
Hb
±SD Mediana (rango)
10.1 ±1.7
10.3 (5-12.8)
10 ±1.7
10.2 (6.5-12.9)
VCM
±SD Mediana (rango)
87 ±7
87 (64-111)
83.6 ±6.3
86 ( 70-96)
ADE
±SD Mediana (rango)
10.1 ±1.7
16.3 (13-2)
17.3 ±2
17 (13-23)
Hiero Sérico
±SD Mediana (rango)
57.5 ±173
28.5 ( 7-1678)
30.8 ±26
21 (8-114)
CTFH
±SD Mediana (rango)
45 ±13.6
44 (17-91)
41.8 ±12.5 45 ( 19-68)
31
%Sat
±SD Mediana (rango)
25.5 ±84.4 12 (3-819)
12.6 ±9.5 10 (3 -47)
Ferritina
±SD Mediana (rango)
1192 ±2155
509 (3-13796)
n20
2871± 5069 1009 ( 86-20711)
B12
±SD Mediana (rango)
3080 ±7234
826 (47-40 000)
22 3709 ±6753
1272 (213-27176)
Folatos
±SD Mediana (rango)
9.2 ±4.4
8.7 (2.7-30)
10.6 ±7
8.7 (1.9-34.9)
. ,
TIPO DE ANEMIA
Tomando en cuenta las características morfológicas a través de la evaluación
de VCM la anemia que se presenta en LNH y LH pertenece a la normocítica
con un 85% y 70% respectivamente. En base a la evaluación con de el perfil
de hierro, ferritina y cooms directo se clasifico la anemia en 4 tipos: anemia
ferropenia, AEC Anemia de la enfermedad crónica, ACM anemia de causa
múltiple y anemia hemolítica. De los pacientes con anemia en el caso de LNH
solo se pudo clasificar a los 47 casos y a 17 de los 33 en LH debido a que no
contaban la información (Cuadro 6).
Cuadro 6. Clasificación de anemia por tipo de linfoma
Linfoma No Hodgkin n (%)
Linfoma Hodgkin n (%)
Morfología Microcitica Normocítica Macrocítica
15 (12.5) 101 (85) 3 (2.5)
10 (30%) 23 (70%)
0
Tipo de anemia † Diagnostico por nivel de Hb n =pacientes clasificados Anemia ferropenia AEC ACM Hemolítica
n=83 n=47
30 (36) 34( 41) 18 (22)
1(1)
n=33 n=17
2 (12) 7( 41) 8 (47)
0 AEC Anemia de la enfermedad crónica, ACM anemia de causa múltiple
†Solo se clasificaron los que contaban con los siguientes exámenes: Capacidad Total de Fijación de Hierro. Porcentaje de saturación de la transferrina y ferritina sérica
32
Al evaluar el tipo de anemia de acuerdo al subtipo histológico en el LNH se
encontró la AEC en un 41% seguido de 36% ferropenia y un 22% de causa
múltiple y solo un paciente con anemia hemolítica. En todos los casos de
anemia la prevalencia fue mayor en el caso de los subtipos histológicos
agresivos. En 70% de los casos de anemia ferrpenica se encontraron el grupo de
LDCGB, seguido por Linfoma folicular y linfoma T/NK en un 6.7% La anemia de
la enfermedad crónica se encontró con 55.9% en LDCGB y en 8.8 % en linfoma
Burkitt y en linfoma del Manto, en el caso de linfoma folicular y linfoma T/NK en
un 5.9 en cada caso. En el caso de la anemia por múltiples causas que se
considera es una que puede coexistir con deficiencia de hierro y anemia por
enfermedad crónica se encontró solo en el grupo de linfomas agresivos con un
importante predominio en LDCGB y solo un caso en leucemia/linfoma
linfoblástico, anaplásico y linfoma T periférico. En el caso de la anemia hemolítica
solo se encontró un caso, sin embargo solo 7 casos contaron con estudios para
determinar su causa y solo uno de ellos presento cooms directo positivo.
(Cuadro 7)
Cuadro 7. Tipo de anemia por subtipo histológico de Linfoma No Hodgkin Linfoma No Hodgkin Anemia
ferropenica n=30 (36%)
AEC n=34 (41)
ACM n=18(22)
Hemolítica n=1(1)
Indolente n=4 Agresivo n=43
4 (13%)
26 (87%)
7 (21) 27 (80)
0
18 (100)
0
1 (100%)
I indolente LLC L. Zona Marginal L. MALT L. Folicular L. del Manto Micosis fungoides
1 (3.3) 0
1 (3.3) 2 (6.7)
0 0
0
1 (2.9) 1 (2.9) 2 (5.9) 3 (8.8)
0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
Agresivo Leucemia /linfoma linfoblástico LDCGB L. Burkitt L. T/NK L Periférico de células T L. Anaplásico L. Plasmablástico
0
21(70) 1 (3.3) 2 (6.7) 1 (3.3) 1 (3.3)
0
1 (2.9)
19 (55.9) 3 (8.8) 2 (5.9)
0 0
1 (2.9)
1 (5.6)
15 (83.3) 0
1 (5.6) 0
1 (5.6) 0
0 0 0 0 0
1 (100) 0
LLC linfoma de Linfocitos pequeños /Leucemia Linfocítica Crónica
33
En el caso de LH la mayor proporción fue catalogado como anemia de causa
múltiple con 47% seguido de anemia de enfermedad crónica 41.2% y en el 11%
ferropenica. No se encontró casos de anemia hemolítica (Cuadro 8). Sin embargo
en el 51% de los casos de anemia no contaba con datos de ferritina o demás para
su clasificación. En el caso de anemia ferropénica se encontró en la misma
proporción en el tipo esclerosis nodular y celularidad mixta. En el caso de AEC se
encuentra en mayor proporción en esclerosis nodular. La clasificada como anemia
de causas múltiples se encuentra en 50% de los casos de anemia en esclerosis
nodular seguida de 37.5 en celularidad mixta. En LH no se encontraron casos de
anemia hemolítica.
Cuadro 8. Tipo de anemia por subtipo histológico de Linfoma Hodgkin Linfoma Hodgkin Anemia ferropénica
n=2 (11.8%) AEC
n =7 (41,2%) ACM
n=8 (47%) Hemolítica
n=0
LH CLÁSICO Esclerosis Nodular Rico en linfocitos RL Celularidad Mixta Depleción de linfocitos No clasificado
1 (50%) 0
1 (50%) 0 0
3 (42%) 0
2 (29%) 0
2 (29%)
4 (50%) 0
3 (37.5%) 0
1 (12.5%)
0 0 0 0 0
LH NO CLÁSICO Nodular de predominio linfocitico
0
0
0
0
VALOR PRONOSTICO DE ANEMIA
Se realizo un análisis de las características clínicas y de laboratorio en cada tipo
de linfoma y la presencia de anemia. Cuadro 9.
Linfoma No Hodgkin
En LNH se encontró que el comportamiento es importantes siendo agresivo el más
relacionado con anemia. No se encontró una diferencia significativa en el caso de
edad, grupo de edad menor a 60 años, genero, presencia de comorbilidades,
ECOG o masa voluminosa. Se encontró una diferencia estadísticamente
significativo entre los pacientes que presentaron hemorragia previa al diagnostico,
34
estadio clínico avanzado, localización extranodal >2 sitios, infiltración a medula
ósea y positivad a HIV con una p <0.05 y una asociación mas fuerte con tipo
agresivo, LDH elevada, B2MG elevado, albumina baja, presencia de síntomas B y
mayor mortalidad en el grupo de anemia con <0.001
Se realizo un análisis multivariado con las características que tuvieron una relación
significativa, de esas características solo la albumina baja y la presencia de
síntomas B continuaron con significación en la presencia de anemia (Cuadro 10)
En el caso de la albúmina baja ya se había reportado no así en el caso de la
presencia de síntomas B. (11)
Cuadro 9. Características de los pacientes con y sin anemia por tipo de linfoma.
LINFOMA NO HODGKIN LINFOMA NO HODGKIN
SIN ANEMIA n=119
ANEMIA n=119
P SIN ANEMIA
n=36 ANEMIA
n=33 P
Indolente Agresivo
77 (29%) 187 (71%)
19 (16%) 100 (84%)
<0.001
Edad x±SD mediana (rango
54.4±16.6 56 (16-91)
52.4±17.9 52 (16-89)
0.27
44.3±18.8 39.5 21-83
39.9±15.8 37 17-81
0.4173
Edad <60 años >60 años
158 (60) 106 (40)
75 (63) 44 (37)
0.556
18 (55) 18 (45)
18 (55) 15 (45)
0.706
Genero Masculino Femenino
139 (53) 125 (47)
65 (55) 54 (45)
0.721
18 (50) 18 (50)
18 (55) 15 (45)
0.706
Comorbilidad Presente Ausente
114 (43) 150 (57)
43 (36) 76 (64)
0.194
19 (53) 17 (47)
27 (82) 6 (18)
<0.05
Hemorragia NO SI
257 (97) 7 (3)
107 (90) 12 (10)
<0.05
36 (100) 0 (0)
31 (94) 2 (6)
0.134
ECOG <2 >2
227 (86) 36 (14)
96 (81) 19 (19)
0.158
32 (89) 4 (11)
30 (91) 3 (9)
0.781
Estadio Clínico <2 >2
n 377
1-2 96 (37%) 3-4 164 (63%)
n=117
24 (21%) 93 (79%)
<0.05
13 (36) 23 64)
2 (6) 31 94)
<0.05
0.257 0.543
35
Masa voluminosa Ausente Presente
n=370 170 (66%) 89 (34%)
n=111 66 (59%) 45 (41%)
n=36 17 (47) 19 (53)
n=33 18 (55) 15 (45)
Extranodal Ausente Presente
n=379
73 (28%) 189 (72%)
n=117
16 (14%) 101(86%)
<0.05
n=36
23 (64) 13 (36)
n=33
17 (52) 16 (48)
0.298
LDH Normal Anormal
n= 260
157 (60) 103 (40)
n= 116 42 (36) 74 (64)
<0.001
30 (83) 6 (17)
19 (58) 14 (42)
<0.05
B2MG <3 >3
n=246
182(74) 64 (26)
n=101 39 (39) 62 (61)
<0.001
n=36
30 (83) 6 (17)
n=30
12 (40) 18 (60)
<0.000
1
Albumina <3.5 >3.5
n=260
79 (30%) 181 (70%)
n=115
102 (89%) 13 (11%)
<0.001
N=32
10 (28) 26 (72)
N=32
30 (94) 2 (6)
<0.000
1
BAMO Negativo Infiltrado
n=247
220 (89%) 27 (11%)
n=111
86 (77%) 25 (23%)
<0.05
n=33
32 (97%) 1(3%)
n=33
29 (88%) 4 (12%)
0.163
Síntomas B No SI
64 (62%)
100 (38%)
41 (34%) 78 (66%)
<0.001
19 (53%) 17 (47%)
3 (9%)
30 (90%)
<0.000
1
HIV Negativo Positivo
n=351 236 (96%)
9 (4%)
n=106 93 (88%) 13 (12%)
<0.05
n=63 31 (94%)
2 (6%)
n=32 30 (94%)
2 (6%) 0.975
Respuesta RC RP P E
n =213 137 (64%)
33 (16) 39 (18 4 (2)
n =213 137 (64) 33 (16) 39 (18 4 (2)
<0.05
n=22 10 (71) 3 (22) 1 (7) 0 (0)
n=14 10 (71) 3 (22) 1 (7) 0 (0)
0.8981
STATUS Vivo Muerto
n =263
239 (91) 24 (9)
n =119 94 (79) 25 (21)
<0.001
n=36
36 (100) 0(0)
n=14
30 (91) 3 (9)
0.064
Linfoma Hodgkin
En el caso de LH la relación significativa con p <0.05 se encontró entre la
presencia de comorbilidades, Estadio clínico avanzado, LDH elevado y una
asociación mas fuerte con un nivel de significancia <0.0001 en el caso de B2MG
elevada, albumina bajo y presencia de síntomas B.
En el análisis multivariado solo presencia de albumina baja tuvo significancia.
En el análisis de supervivencia global no se encontró diferencia significativa entre
LNH y LH con una SG de 80% vs 95% en 23.6 meses de seguimiento con p 0.07
36
se sugiere que podría encontrase diferencia aun mayor seguimiento en el tiempo.
(Grafica 1). Al analizar la SG de LNH y LH en presencia de anemia se encuentra
una diferencia significativa con SG 86% sin anemia vs 68% con anemia a 22.6
meses de seguimiento. Grafica 2. Al analizar en casa subtipo de LNH solo el
subtipo de LDCGB y folicular contaban el numero suficientes de pacientes para el
análisis y de ellos solo tuvo significancia en el LDCGB con SG 84% sin anemia vs
67% con anemia a 21.8 meses de seguimiento p < 0.05 (Gráfica 3)
En el caso de LH se encontró una diferencia entre la presencia y ausencia de
anemia sin embargo no es significativa, debido al valor de p se sugiere que al ser
linfomas con SG alta es necesario un mayor seguimiento en el tiempo para poder
apreciar una diferencia estadística. (Grafica 4)
Grafica 1
37
Grafica 2
Grafica 3
38
Grafica 4
39
8. DISCUSIÓN La prevalencia de anemia en todos los tipos de linfoma fue de 33.3% siendo 78%
en LNH y 22% lo cual coincide con la literatura mundial
Respecto al nivel de Hb y los niveles de los parametros eritrocitarios son similares
en la anemia de ambos tipos de linfomas. El porcentaje de saturacion de la
trasferrina se encontro menor en LH y mayor los niveles de ferritina promedio
quiza se correlaciones con mayor produccion de citocitas en el LH. El nivel serico
de acido folico se encontro cerca dek normal sin mostrar deficiencia, el nivel sefico
de vitamina B12 aumentado a consecuencia de ingesta libre de multivitanicos en
casos de fatiga.
Respecto al tipo de anemia se encuentra una mayor incidencia de AEC en seguido
por anemia ferropenica en LNH y en LH la anemia mas frecuente fue la de causa
multiple.
La supervivencia global fue significativamente menor en pacientes con anemia en
el caso de LDCGB lo que concuerda con la literatura. En el caso de linfoma
folicular se observo la misma tendencia pero sin significancia estadistica, es
posible se deba a la SG alta en este tipo de linfoma y sea necesraio mayor
seguimiento.
Sin Nuestros datos confirman lo referido en la literatura, la anemia es un factor de
mal pronóstico en la SG de LNH y LH. Sin embargo no se observa una diferencias
tan claras en la SG como en estudios reportado Moullet de 1998, se atribuye a
que en aquel momento los linfomas tenias una menor supervivencia y al mejorar lo
tratamientos esta aumento dejando una menor diferencia en la supervivencia y tal
vez se requiera un seguimiento mucho mayor en el tiempo.
40
En el caso del tipo de anemia por tipo de linfoma encontramos que en el LDCGB
es el que presenta por mayor prevalencia de anemia lo cual se relaciona con la
alta frecuencia de presentación de este subtipo de linfoma y la agresividad del tipo
histologico. De forma global la anemia mas frecuente fue la de AEC seguida de
cerca por la ferropenica.
Se encontro solo 1 paciente con anemia hemolitica, se documenta una prevalencia
bajo en linfomas siendp mas frecunte en los LNH cuando se presenta. Es posible
que la baja prevalencia se deba a que la mayoria de los pacientes con anemia no
contaban con estudios diagnosticos para hemolisis, es posible que no se
solicitaron por una baja sospecha de la etiologia y se atribuyo a otra causa.
De todos los pacientes con anemia, en la mitad aproximadamente se puedo
evaluar sus carcateristicas para clasificarla, por ausencia de estudios sericos de
ferritina, porcentaje de saturacion de trasferrina y capacidad de fijacion de
transferrina. El no haber solicitado dichos examenes sugieren una baja sospecha
de anemia en esta poblacion o al tratar de evitar gastos por la situacion economica
del paciente se difiere su solicitud hasta corroborar la presenica de anemia, sin
embargo en la mayoria de los casos no se solicito a evidenciarse anemia. Existe
un subdiagnostico de esta entidad al considerarse por forma rutinaria parte de la
neoplasia y no se da manejo.
Estudios valorar los valores de hemoglobina post-tratamiento y describen un fuerte
predictor independiente de supervivencia a los 5 años en los ancianos NHL
agresivo. Son pocos los estudios que valoran el nivel de hemoglobina al
diagnostico, siendo de especial importancia este parámetro pues al recibir
tratamiento la hemoglobina tendera a bajar y es en este momento que se
considera el factor de mal pronóstico cuando quizá el más importante es el nivel
de hemoglobina inicial.
41
En el analisis univariado se observo significancia con LDH elevada, infiltracion a
medula osea, estadio clinico avanzado, presencia de sintomas B e
hipoalbuminemia, variables cuya importancia como fcatores de riesgo ya han sido
documentadas, sin embargo en el analisis multivariado con anemia como variable
de resultado solo la albumina persistio como un factor significativo.
En paises de europa se trata al 2/3 de la poblacion con anemia secundaria a
cancer da un manejo a la anemia en base a guias especificas publicados por la
sociedad europea o americana ofreciendo un manejo integral para el paciente.
Estudios franceses la anemia ferropenica se encuentra aproximadamente en el
11% de los casos siendo la reposicion de hierro un tratamiento economico y
efcetivo con imporante mejoria en la calida de vida del paciente.
Se sugiere dar tratamiento en pacientes con cancer en Hb <9 y en todos los casos
con sidrome anemico con Hb entre 9-11 g/dl . En la actualidad existen varias guias
para el manejo de anemia en pacientes con cancer que utilizan estimulantes de la
eritropoyesis , suplemento con hierro y el uso adecuado de la transfusion de
concentrado eritrocitarios.
Limitaciones no se evalúa la Hb posterior a tratamiento con quimioterapia. En un
futuro se desea realizar un estudio prospectivo en el que se realice intervención
con tratamiento y se pueda valorar la respuesta de la enfermedad al disminuir la
prevalencia de anemia.
42
9. CONCLUSIONES
En este estudio de encuentra una prevalencia de anemia en 33.3% de los casos
siendo lo más frecuentes en LNH de tipo agresivo.
Se encontró disminución en la SG en LNH y LH en comparación con los no
anémicos así como en el caso especifico de LDCGB. Por lo anterior se confirma
en nuestra población que la presencia de anemia al diagnostico es un factor
pronostico adverso en la supervivencia global de pacientes con Linfoma en
especial en aquellos LNH agresivos.
En base al análisis multivariado se debe considerar aquellos pacientes con
hipoaluminemia y sintomas B en el caso de LH, y en los casos de
hipoaluminemia, sintomas B y nivel elevado de B2MG como un grupo vulnerable y
tratar la anemia es especial en este grupo con el objetivo de de mejorar SG y
Respuesta a tratamiento.
Se considera necesario realizar un abordaje adecuado de la anemia a fin de
identificar sus características y encontrar su etiología principal. El estudio
adecuado debe incluir biometría hemática completa con conteo de reticulocitos
nivel de ferritina, saturación de transferrina y capacidad total de saturación de
transferrina y una vez que sea identificada la etiología se debe iniciar el
tratamiento acorde.
Los precios de dichos estudios varían de institución a institución así como en el
nivel asistencial y el privado. Si tomamos en cuenta que la biometría hemática se
realiza como un examen de rutina solo sería necesario complementar el estudio
con perfil de hierro, ferritina sérica, que tiene un costo para el nivel
socioeconómico más bajo de 38 pesos, 222 pesos en el nivel promedio y de 356
pesos en el nivel socioeconómico más alto en los pacientes de Instituto Nacional
de cancerología se considera un estudio económico con beneficios altos al permitir
identificar y dar un tratamiento adecuado mejorando la calidad de vida en el caso
43
de la anemia ferropenica. En los casos en los que se requiera manejo con
estimulantes de la eritropoyesis el costo se debe comparar con los beneficios en la
calidad de vida y la mejora SG y respuesta a tratamiento.
La conclusión más importante es que una diagnosticada la anemia e identificar su
etiología principal se debe iniciare manejo y dar seguimiento en especial durante
el tiempo que dure su tratamiento con quimioterapia mieloablativa.
No se considera necesario evaluar de forma rutinaria los niveles séricos de
vitamina B12 ni acido fólico en los pacientes con sospecha de linfoma.
44
10. Referencias bibliográficas
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