Terapia Miofuncional: Fundamentos para el abordaje de la indemnidad muscular

Cuellar Betsabe, Meza Héctor

Resumen: Las bases anatómico funcionales son fundamentales para comprender los fundamentos de la terapia miofuncional. El trabajo miofuncional debe preceder a una exploración acabada de la musculatura facial y cervical. En caso de hipotonía lo principal será restablecer la musculatura mediante ejercicios isométricos e isotónicos, según corresponda. El manejo de la hipertonía debe enfocarse en relajar la musculatura afectada considerando el origen e inserción muscular al momento de realizar masajes y procedimientos en general.

El profesional fonoaudiólogo debe mantenerse en constante aprendizaje considerando que cada caso a intervenir posee características propias y a que no debe desligarse de su rol de clínico.

Introducción: La comunicación y el habla son algunas de las funciones más complicadas del cerebro humano: implica una miríada de interacciones entre personalidad, procesos cognitivos, imaginación, lenguaje, emoción, sistemas sensoriales y los sistemas motores necesarios para la articulación y la comprensión1. Tradicionalmente se ha relacionado el control neuromuscular del habla con tres sistemas motores clásicos, los sistemas piramidal, extrapiramidal y cerebeloso. La presencia de daño a nivel de estos sistemas provocará diversas alteraciones en el control y coordinación de la producción del habla. En el caso del sistema piramidal se han identificado las lesiones de la motoneurona superior y de la motoneurona inferior, las cuales al alterarse producen espasticidad e hipotonía respectivamente. Tanto el sistema extrapiramidal como el cerebelo se relacionan con la actividad motora del habla. Los trastornos del habla atribuibles al sistema extrapiramidal son las llamadas disartrias discinéticas que pueden ser hipo o hipercinéticas. El cerebelo, responsable de la coordinación motora sinérgica y de los movimientos rapidos y alternativos del habla, al presentar daño ocasionara ataxia, asinergia, y disdiadocosinesias. Los cuatro signos clásicos de síndrome cerebeloso son disartria, ataxia, hipotonía y nistagmo, aunque estos no siempre se presentan de manera transversal2. De este modo las alteraciones en los sistemas superiores repercuten directamente en la función de los órganos fonoarticulatorios. El aparato fonoarticulador corresponde al conjunto de órganos que en mayor o menor medida intervienen en la emisión del sonido articulado. En relación a su funcionalidad los órganos del aparato fonoarticulador pueden agruparse en órganos de la respiración, de la fonación y de la articulación1.

En los últimos decenios se ha reconocido el sistema estomatognático como unidad funcional, y se han demostrado relaciones causales entre la morfología de las estructuras orales y la función de los tejidos blandos circundantes. Así pues, forma y

función establecen una interrelación muy bien equilibrada por las influencias recíprocas. Por una parte, los cambios de tamaño y de forma de las estructuras del aparato fonador repercuten en las funciones primarias (respiración, succión, mordida, masticación, deglución) y secundarias (articulación, fonación): por otra parte, el patrón de movimiento cambiante de los músculos masticadores, los músculos faciales y la lengua influye en la forma de la cavidad bucal, así como en la posición de los dientes y la mandíbula.3 Estos músculos, correspondientes a cabeza y cuello están caracterizados por: rica vascularización e inervación, gran variabilidad en su morfología y marcada facilidad para actuar en presencia de una anomalía o una enfermedad 4.

El presente trabajo tiene como fin presentar los fundamentos de la terapia miofuncional en el abordaje de hipertonía (masa muscular rígida) e hipotonía (masa muscular fláccida)5 para lo cual se han considerado las bases neurológicas y anatomofuncionales mencionadas. La terapia está orientada al manejo de pacientes que presentan daño neurológico y alteración de las funciones estomatognáticas pertenecientes al contexto de salud pública, atendiéndose semanalmente en el consultorio Violeta Parra de la Ciudad de Chillán.

Corpus: La terapia miofuncional se utiliza en la actualidad en la intervención de la musculatura implicada en el funcionamiento del sistema orofacial. La intervención miofuncionale puede ser de tipo activo, con participación voluntaria por parte del paciente o pasivo, sin participación del mismo, la selección del tipo de intervención va a depender de las características del paciente y de los objetivos que se persigan con la ejecución de la terapia.3

La intervención en la musculatura del sistema orofacial se llevara a cabo de una forma sistemática, con pocos ejercicios pero realizados de manera constante, en series cortas, para evitar tanto la fatiga muscular como el cansancio y falta de motivación por parte del paciente.

Conviene señalar la diferencia entre ejercicios isométricos, donde se trabaja el tono muscular y ejercicios isotónicos, para trabajar la elongación y el acortamiento de las fibras musculares que condicionan la movilidad de los órganos. Es importante realizar ejercitación de ambos.

Es importante que al momento de realizar distintos ejercicios no existan movimientos asociados, sincinesias, de otros órganos, ya que estos movimientos, aunque se realicen de manera involuntaria resultan nocivos para los objetivos del tratamiento. Para evitarlos al momento de iniciar la terapia se debe sentar al paciente en frente del terapeuta de tal forma que los ojos de ambos se encuentren a la misma altura y la cabeza en un ángulo de 90° respecto del suelo, respetando el equilibrio postural y así

evitando que se produzca una hiperfunción o desequilibrio de otro musculo o grupo muscular.

Musculatura de la boca

Los labios al realizar una función de esfínter, deben tener, tanto el superior como el inferior, un tono muscular adecuado. Se debe observar si están cerrados, abiertos o entreabiertos. En muchos casos el cierre labial solo se logrará con auxilio exagerado del labio inferior y con la tensión consiguiente del músculo mentoniano5.

El musculo orbicular de los labios posee fibras que se disponen de forma elíptica alrededor del orificio bucal. Las fibras superiores e inferiores se entrecruzan en la zona del ángulo de la boca y algunas de ellas se irradian al músculo buccinador 6.

La acción de este músculo es la de cerrar y dirigir los labios hacia adelante. Para determinar la normotonicidad de este músculo se solicitará al paciente que efectivamente cierre y adelante los labios, el examinador deberá ofrecer resistencia colocando los pulgares, primero en el labio superior, después en el inferior y en los ángulos de la boca, aplicando la presión opuesta a esta acción sobre la piel. Deberá hacerse una presión bastante intensa antes que el músculo ceda y se pueda discriminar el valor entre lo funcional y lo normal.4

En caso de hipotonía del orbicular una alternativa es realizar el ejercicio del botón que tiene como fin activar de manera isométrica la acción de este músculo. El ejercicio consiste en introducir un botón de un diámetro que se adapte bien al vestíbulo bucal del paciente para luego atar un hilo al botón, que será ubicado delante de los dientes. Los dientes estarán en inoclusión (ligeramente separados), mientras que el paciente con los labios cerrados sujetará con fuerza el botón. El terapeuta contará hasta 10 mientras hala o realizará series de 3 a 5 contracciones. 3 De este modo se trabajará la función específica de este músculo. Pueden realizarse variaciones a este ejercicio conservando el principio de contracción del orbicular utilizando otro tipo de material, ya sea un corcho, bombilla, helado, etc. Todo dependerá de las condiciones del paciente y del manejo del terapeuta.

En caso de hipertonía o rigidez del orbicular se procederá de manera distinta ya que en estos casos se persigue la relajación del musculo y la elongación de las fibras musculares. Una alternativa es descontracturar la musculatura mediante aplicación de calor. Para esto se pueden utilizar pequeñas compresas hechas de gasa o algodón y posicionarlas sobre los labios mientras se realizan masajes circulares con baja presión.

El músculo buccinador representa la base de las mejillas y forma parte de la pared lateral del orificio bucal.6 Su origen se sitúa en las superficies externas de la región alveolar del maxilar y mandíbula hasta los molares, hacia atrás, se continúa con el

constrictor superior de la faringe. Se inserta hacia adelante, en los labios superior e inferior; las fibras medias se decusan en los ángulos de la boca. Su acción es la de retraer el angulo de la boca; pone tenso las mejillas, contribuye a la masticación, ya que junto con el músculo orbicular de los labios se encarga de reducir el tamaño del vestíbulo de la boca y mantiene los alimentos entre los dientes. Este músculo no interviene en la deglución. 6

Para su exanimación se solicitara al paciente que retraiga los ángulos de la boca, así como también que silbe o sople fuertemente. Si el buccinador está débil, la mejilla protruye hacia afuera. Mientras el paciente ejecuta estas acciones, se puede constatar la contracción del músculo al palpar la mejilla.

El aumento de tono de este músculo puede lograrse mediante la siguiente estimulación.

Utilizando chupetes ortodóncicos de tamaño grande se solicitará al paciente que succione el chupete de manera mantenida durante 10 segundos, o bien, que realice 3 series de 5 succiones fluctuantes. En ambas formas, el terapeuta hará una tracción en sentido opuesto a la succión.

Una variante del principio de este ejercicio puede ser la utilización de jeringas de 5 y 10 ml. El paciente puede succionar el líquido que se encuentra en la jeringa mientras la sostiene con los labios. A medida que va logrando el ejercicio se irá variando la consistencia de su interior. (Yogur, gelatina, etc.) También se podría realizar pidiendo que el paciente succione el aire de la bombilla mientras el terapeuta realiza tracciones de contra resistencia tirando el embolo hacia afuera. Otra posibilidad de ejercitación del complejo buccinador es inflar globos, logrando de esta manera estimular la musculatura.3

Al igual que con el orbicular de los labios la presencia de hipertonía en esta zona implicará la relajación del músculo mediante masajes circulares, mediante masajes además se buscará elongar las fibras musculares a fin de mejorar la movilidad a este nivel.

El músculo mentoniano actúa de indirecta sobre los músculos de la boca, al elevar y desplazar hacia adelante el labio inferior.6 Se origina en la fosa incisiva del maxilar inferior y eleva la piel del mentón hacia el labio inferior.4

El músculo elevador del labio superior es ancho y delgado. Consta de 3 porciones cuyos orígenes son los siguientes: interno, desde la apófisis frontal del maxilar; medio, desde el borde de la órbita por encima del agujero orbitario, y externo, desde el hueso cigomático. Se inserta hacia abajo, por la lengüeta, al cartílago mayor y a la piel de la nariz; otras fibras van al labio superior. Su acción es la de elevar el labio superior. Para

examinar el músculo se pedirá al paciente que eleve y propulse el labio superior, mostrando los incisivos, sin elevación de la nariz.4

Para trabaja el músculo elevador se utilizarán bajalenguas de madera o plásticos y pesos (plasticina, tornillos, porotos, etc.) Se colocará un peso igual en cada extremo del bajalengua, se ubicándolo entre los labios del paciente vigilando que no lo muerda con los dientes. Los sostendrá inicialmente durante 10 segundos repitiendo el ejercicio 3 veces, dejando un intervalo de descanso entre cada serie. La finalidad es que consiga mantenerlo progresivamente durante más tiempo. Se irá aumentando el peso a medida que vaya sosteniendo la pesa sin dificultad.3

Musculo depresor del labio inferior se origina en la línea oblicua del maxilar inferior, insertándose hacia arriba y línea media en la piel del labio inferior, entremezclándose con el orbicular de los labios y músculos del labio opuesto. Como su nombre lo indica su acción es la de deprimir el labio inferior. Para examinar este músculo se pedirá al paciente que dirija hacia adelante y abajo el labio inferior, mostrando los incisivos inferiores. 4

Un ejercicio que trabaja a este nivel, junto con el resto de la musculatura perioral es el de contra resistencia. El terapeuta hará una movilización concreta mientas el paciente, intentando oponerse, realizará la acción contraria con la musculatura pertinente. Se puede trabajar en la zona extrabucal intentando la apertura de los labios que se masajean mientras el paciente los mantiene cerrados. Se puede aplicar una vibración intermitente con las manos y los dedos sobre la musculatura en la que se esté realizando el ejercicio.3

El ejercicio de tapping puede ser utilizado para estimular la musculatura facial en general, siempre y cuando se consideren los puntos de origen e inserción del músculo a trabajar. El tapping puede realizarse de maneras diferentes en función de los materiales que emplee el terapeuta: manualmente, con movimientos firmes y rápidos de los dedos en el sentido del cierre y de las fibras musculares del labio inferior y superior; con vibrador de alta frecuencia, realizando un tapping fluctuante sobre la zona labial; con hielo envuelto en gasa, con fricciones rápidas; con bajalengua, efectuando el terapeuta con sus dedos o con el vibrador.3

La lengua como otros músculos voluntarios se puede examinar por los cambios en la forma y por su acción muscular. 4 Se localiza en el centro del sistema orofacial. Se trata de un órgano muy sensible, por lo que, además de la articulación, la masticación y la deglución, participa en la percepción del sabor, el tacto, el dolor y la temperatura. La función motora de los músculos extrínsecos e intrínsecos de la lengua está inervada por el nervio hipogloso (XII par). La función sensitiva compete a una del a ramas del V

par craneal, mientras que la función sensorial depende de la localización de los calículos gustativos, por encima de los pares VII y IX.6

Musculatura de la lengua

Para facilitar el examen exploratorio y la estimulación de los músculos de la lengua serán abordados en relación a su función.

Los músculos encargados de la protrusión lingual son los músculos geniogloso y genihioideo.

El geniogloso se origina en el tendón corto de la espina superior del mentón en la superficie interna de la sínfisis maxilar. Desde su origen el haz de fibras musculares se abre verticalmente como un abanico: las fibras inferiores van al hueso hioides para embricarse con el constrictor superior de la faringe, las fibras medias van hacia atrás, las superficies hacia arriba, y algunas hacia adelante, para insertarse en la base de la lengua, desde la raíz hacia la punta.4

Para trabajar la protrusión lingual, específica de estos músculos podrá utilizarse bajalengua, mango metálico de cucharita de té, y en algunos casos polvo de sabores o crema. El paciente deberá realizar una protrusión lingual máxima, presionando el bajalengua o mango de la cuchara sin tocar los incisivos superiores o inferiores ni los labios. Para estimular al paciente se puede colocar en el bajalengua crema o polvo de sabores que deberá tocar con el ápice lingual, y así progresivamente se podrá ir aumentando la distancia entre el bajalengua y la boca. Cuando la lengua se encuentre en una protrusión máxima, se podrán realizar ejercicios de tapping.3

El músculo encargado de la retracción lingual es el genihioideo que se origina en la espina inferior del mentón, por detrás de la sínfisis, debajo del geniogloso. Se inserta en la superficie anterior del hueso hioides. El estilogloso se origina en la región anterosuperior y lateral de la apófisis estiloides, se inserta hacia abajo y adelante; se divide en dos porciones longitudinal, hacia la punta de la lengua y oblicua, para decusarse con las fibras del hiogloso.

Este músculo participa además en la elevación de la lengua junto con el palatogloso, que se origina en la superficie anterior del paladar blando y los músculos suprahioideos, los cuales al elevar el hueso hioides llevan consigo la raíz de la lengua. Dentro de los músculos suprahioideos se encuentra el genihioideo, descrito anteriormente, el digástrico, estilohioideo y el milohioideo.4

Un ejercicio que considera la elevación de la lengua y la participación conjunta de esta musculatura es el ejercicio de la papada que consiste en colocar el ápice lingual sobre los pliegues palatinos y apretar de forma constante en dirección craneal durante 5

segundos. También se puede hacer de forma intermitente en 3 series de 5 contracciones fluctuantes o intermitentes. Tocando la zona de la papada, se puede observar la contracción de la base de la lengua, especialmente del musculo milohioideo. 3

Una exploración exhaustiva a este nivel será realizada de la siguiente manera. Se le pide al paciente que eleve a lengua posterior, pudiendo producirse una ligera protrusión por la acción del genihioideo y geniogloso. La palpación comprobará el desplazamiento hacia arriba del hioides. Un movimiento similar se puede notar cuando el enfermo deglute, movimiento que puede anticiparse para mostrarle al paciente la función deseada. 4

Músculos masticatorios

Los músculos masticadores mueven el maxilar inferior contra el maxilar superior, para lo que reciben el apoyo de los músculos del suelo de la boca. Dado que proceden del primer arco branquial, están inervados por el nervio trigémino (V par craneal).

Los músculos masticadores se dividen en temporal, masetero (consta de porción superficial y profunda), músculos pterigoideos medial y lateral (con porción superior e inferior). 6

El músculo temporal se origina en la fosa temporal y se inserta por medio de un tendón, en las superficies superior, interna y vértice de la apófisis coronoides del maxilar inferior.

La porción superficial del masetero se origina en la apófisis cigomática del maxilar superior y en los dos tercios anteriores del arco cigomático inferior. La porción profunda, por su parte, tiene su origen en el tercio posterior del borde inferior de la superficie medial del arco cigomático.

El musculo pterigoideo interno se origina en la superficie medial de la lámina pterigoidea externa y se inserta hacia abajo, atrás y afuera en la superficie interna de la rama del maxilar inferior, por debajo y detrás del agujero mandibular.

Los tres músculos mencionados elevan el maxilar inferior y ocluyen fuertemente la mandíbula. Mientras el paciente ejecuta esta acción, el examinador aplica la resistencia con sus pulgares, rodeando en U el mentón y maxilar. La presión se ejerce hacia abajo y atrás, para deprimir el maxilar inferior.

Finalmente el músculo pterigoideo externo se origina en el techo y pared media de la fosa infratemporal y se inserta hacia atrás y afuera, en la articulación temporomaxilar y en el cuello del maxilar inferior. Su acción es la de protruir el maxilar inferior por acción muscular bilateral. Para supervisar la indemnidad de este musculo se pide al paciente

dirigir hacia adelante el maxilar inferior y luego se ofrece resistencia sobre el mentón presionando directamente hacia atrás, en forma graduada procurando no causar dolor.4

Es importante señalar que los ejercicios destinados a trabajar la musculatura masticatoria están contraindicados en pacientes que presentan problemas de hiperfunción masticatoria, bruxismo o problemas funcionales de la ATM. Si deberán realizarse cuando exista hipotonía de los músculos masticatorios o bien cuando la función masticatoria esté desfavorecida. Debe trabajarse con cuidado los músculos encargados del cierre mandibular (principalmente el masetero, temporal y pterigoideo interno).

El objetivo del ejercicio descrito a continuación es el de aumentar el tono de los músculos encargados del cierre mandibular. Con el dedo pulgar colocado en los dientes inferiores y el índice en los superiores, se solicitará al paciente que intente cerrar la boca mientras el terapeuta realiza un movimiento opuesto a ese cierre con los dedos. Se deben realizar 3 series de 5 cierres resistidas.

Otro ejercicio destinado a trabajar los músculos de elevación mandibular consiste en colocar una goma tubular de caucho o silicona adaptado a la apertura bucal del paciente, el cual deberá realizar 3 series de 5 contracciones isométricas intermitentes masticando la goma tubular colocada transversalmente sobre los molares, con movimientos de apertura y cierre.3

Manejo de hipertonía facial y cervical

Una alternativa para evaluar la musculatura facial y cervical en forma generalizada, consiste en palpar considerando el volumen, posición, simetría muscular y principalmente sobre los puntos dolorosos en la musculatura. Debe iniciarse con suavidad para evitar dolores intensos. Es ejecutada sobre los músculos masetero, temporal, esternocleidomastoideo, suprahioideos, cervicales y trapecio. La referencia de dolor en alguno de estos músculos se relaciona con disfunción de la ATM. 5 Esta misma ruta puede seguirse al realizar masajes de relación en caso de presentarse hipertonía de la musculatura facial y cervical.

En relación al trabajo de la hipertonía, es necesario mencionar la anatomía de los músculos del cuello y columna cervical, los cuales son claves para lograr la relajación del paciente. Entre los músculos flexores del cuello se encuentran los siguientes:

Musculo recto anterior de la cabeza que se origina en la cara anterior del cuerpo lateral del atlas y en la raíz de su apófisis transversa. Se inserta hacia arriba y a la línea media, a la parte basal del hueso occipital frente al agujero occipital.

El musculo largo de la cabeza se origina en los tubérculos anteriores de la apófisis transversa de C III a C IV inclusive. Se inserta hacia arriba, en la superficie inferior de la parte base del occipital, frente al recto anterior de la cabeza.

El músculo largo del cuello, su porción superior oblicua se origina en la superficie anterior de los tubérculos de la apófisis transversa de C III a C V inclusive; se dirige hacia arriba y hacia la línea media, para insertarse en el tubérculo del arco anterior del atlas. Su porción inferior oblicua se origina en la cara anterior de los cuerpos de D I a D III; se dirige hacia arriba y afuera; a los tubérculos anteriores de la apófisis transversa de C V y C VI. Su porción vertical se origina en la cara anterior del cuerpo de C V a D III inclusive, hacia arriba, para insertarse en los cuerpos de C II a C IV.

Por último el musculo esternocleidomastoideo, su porción esternal se origina en la superficie anterior y superior del manubrio esternal; la porción clavicular lo hace en el borde superior del tercio interno de la clavícula. Se inserta en la apófisis mastoides, desde el vértice al borde superior, por medio de un fuerte tendón, extendiéndose por una delgada aponeurosis a la línea superior de la nuca.

Los músculos encargados de la rotación de la cabeza son el músculo oblicuo inferior de la cabeza que nace en el vértice de la apófisis espinosa del axis para insertarse en forma lateral y hacia arriba, en el borde posteroinferior de la apófisis transversa del atlas. También el músculo esplenio que se origina en la mitad inferior del ligamento de la nuca, apófisis espinosa de C VII y D I a D III. Se inserta por debajo del esternocleidomastoideo, la inserción se produce en la apófisis mastoides hacia arriba y afuera.

La desviación lateral de la cabeza está a cargo del músculo recto lateral, que se origina en la superficie superior de la apófisis transversa del atlas y se inserta en la apófisis yugular del hueso occipital.

La desviación lateral de la columna vertebral ocurre por acción del músculo escaleno anterior que se origina en los tubérculos anteriores en las apófisis transversas de C III a C VI inclusive y se inserta verticalmente hacia abajo al tubérculo del escaleno en el borde interno de la primera costilla, frente a la impresión de la subclavia. El otro músculo que participa es el escaleno posterior que se origina en los tubérculos posteriores de las apófisis transversas de las últimas 2 o 3 vertebras cervicales y se inserta en la superficie externa de la segunda costilla, detrás de las fibras del serrato anterior.

Una exploración acabada de los músculos consiste en solicitar al paciente la flexión anterior del cuello contra la acción de la gravedad, mientras el terapeuta se opone a la fuerza de estos músculos ejerciendo una presión manual contra la frente del enfermo.

En la flexión de la cabeza y la columna cervical, el musculo largo del cuello y el musculo recto anterior de la cabeza estilizan o flexionan esta última sobre la columna cervical, el músculo largo del cuello y el musculo recto anterior de la cabeza estilizan o flexionan esta última sobre la columna cervical. A medida que ello ocurre, los músculos esternocleidomastoideos consiguen un brazo de palanca más útil para ayudar a la flexión del cuello, fijando más estos músculos anteriores a la columna cervical. Con la cabeza extendida sobre C I, el ángulo de tracción llega a ser menos eficiente y la resistencia que se puede aplicar es menor. Así cuando hay debilidad del largo del cuello, aveza y recto anterior de la cabeza, el paciente tiende a extender la cabeza o se muestra incapaz de flexionarla a medida que la flexión cervical se realiza con los músculos esternocleidomastoideos. En el caso inverso, el enfermo flexiona la cabeza fuertemente sobre la columna cervical, pero solo puede iniciar el movimiento contra la gravedad, por la debilidad de dichos músculos.

Para evaluar la rotación de cabeza se trabajará con el paciente sentado o de espaldas, se hace rotar la cabeza en posición neutral, sin flexión ni extensión. Sobre el maxilar superior, a la altura del oído se aplica la presión como si efectuara una rotación opuesta. La otra mano del examinador descansa sobre la apófisis mastoides del lado opuesto, para prevenir la desviación lateral de la cabeza y ayuda a la aplicación de la fuerza de rotación. De este modo la cabeza y cuello del paciente estarán en buena posición para el examen de rotación y se evitará la debilidad de los músculos del cuello. La rotación de la cabeza puede realizarse en un 50% de su amplitud, sin acción clínicamente palpable de los músculos cervicales posteriores o esternocleidomastoideos. Esto acontece, probablemente, en la articulación atloaxoidea por el recto mayor, posterior y oblicuo inferior de la cabeza.

En las últimas fases de la rotación, o desde el comienzo de la resistencia, se hace sentir la acción del esternocleidomastoideo que proporciona una gran fuerza de rotación a la cabeza y columna cervical. La desviación de la cabeza, dirigida en forma oblicua hacia adelante por la fuerte acción del esternocleidomastoideo, es compensada por los músculos cervicales posteriores y trapecio superior del lado opuesto (el lado hacia el cual esta girada la cara), los que ejercen una fuerza estabilizadora semejante a la que puede dar la mano del examinador, al oponerse a esta desviación, si los músculos posteriores del cuello están débiles.

No debe olvidarse la llamada acción inversa del esternocleidomastoideo, ya que en la debilidad respiratoria y especialmente en la diafragmática llega a constituir un musculo accesorio potente al ayudar a la elevación del tórax en la respiración “costal”. La cabeza del paciente se estabiliza en extensión por los músculos cervicales posteriores o por el peso de la cabeza, con el paciente en posición supina. 4

Discusión: Si bien, la terapia miofuncional se basa principalmente en una ejercitación específica, mediante praxias, masajes, estimulación mecánica, etc. se considera fundamental que el fonoaudiólogo se concentre en determinar el origen de la patología que ha tenido como resultado hipo o hipertonía muscular. Diferentes consideraciones se tendrá en los casos de pacientes neurológicos, ya que en estos casos las características de los pacientes se asocian a las propias del cuadro, a deterioro cognitivo (en los casos de adulto mayor) y al consumo de medicamentos que muchas veces pueden entorpecer la terapia. (Adormecimiento, depresión, etc.)

En el caso de los pacientes tratados en el consultorio Violeta Parra se considera que la aplicación de terapia miofuncional ha permitido observar resultados positivos en la mayoría de los pacientes, sin embargo, esta evolución está directamente relacionada con la participación del paciente y de sus familiares, en cuanto al apoyo del trabajo en el hogar.

Se concluye que muchas son los desafíos que el trabajo miofuncional presenta a los fonoaudiólogos actuales, ya que la complejidad de cada caso exigirá un continuo aprendizaje de parte de los profesionales en esta área, los cuales deben mantener un continuo aprendizaje de parte de la literatura y de lo que la experiencia otorga.

Referencias

1 Gallardo, J.R. y Gallego, J.L. Manual de logopedia escolar. Madrid: Ediciones Aljibe.

2 Love, R.J. y W.G. Webb. Neurología para los especialistas del habla y del lenguaje. Editorial Panamericana

3 Bartuilli, M. y cols. Guía técnica de intervención logopédica de terapia miofuncional. Madrid. Editorial Sintesis.

4 Segovia, M.L. Interrelaciones entre la odontoestomatología y la fonoaudiología. Madrid. Editorial Panamericana.

5 Marchesan, Q.I. Fundamentos de fonoaudiología. Montevideo. Editorial Panamericana.

6 Bigenzahn, W. y cols. Disfunciones orofaciales en la infancia. Austria. ARS Medica.