T. 5 CONTROL DEL ESTRÉS EN POBLACIONES ESPECIALES: ENTRENAMIENTOEN HS SOCIALES CON PACIENTES ESQUIZOFRÉNICOS

1. INTRODUCCIÓNHasta hace poco eran confinados en instituciones psiquiátricas y no recibían mas q trat farmacológico, por lo q el hecho de estar aislado durante periodos largos de tiempo favorecía la cronificación y deterioro de estos pacientes.En los 60: en América y Europa: política de desinstitucionalización para reducir el nº d población internada y reinsertar las personas con Ts mentales crónicos en la comunidad, evitando así su marginación.Pero no bastaba estar fuera y darles asistencia ambulatoria. Hacían falta progrs de rehabilitaciónxa darles hs físicas, emocionales, intelectuales y sociales xa vivir, aprender y trabajar en la comunidad con el ↓ apoyo posible d prfesionls.Así surgió la “era de la rehabilitación” con la q aparecen dispositivos comunitarios “Unidades de Rehabilitación Psicosocial”, q prestan asistencia a personas con Ts mentales crónicos y en concreto la esquizofrenia. En estas unidades se desarrollan programas de rehabilitación para enseñar hs para vivir en su entorno social. El entrenamiento en hs sociales es un c fund del tratamiento biopsicosocial del paciente esquizofrénico.Los primeros trabajos en ese ámbito se hicieron en los años 70, se centraron no sólo en eliminar las conductas extrañas con programas de contingencias sino tb en promover conductas prosociales.En los 80 y 90 ha ↑ el interés x los beneficios del entr en hs sociales, x lo q gran cantidad de publicaciones científicas.

2. PLANTEAMIENTO DE NECESIDADES Y POSIBILIDADES DE INTERVENCIÓN PSICOLÓGICALos déficits en el funcionamiento interpersonal y social son uno de los síntomas característicos de la esquizofrenia. Estos déficits son persistentes en el tiempo y con frecuencia anteriores a la aparición de la enfermedad. De hecho una de las caracs más sobresalientes del funcionamiento premórbido de estos pacientes, presentes incluso cuando los síntoms positivos y negativos están en remisión. Por lo q no son una consecuencia de la esquizofrenia.Han sido descritos como escaso contacto ocular, expresión facial inapropiada, gestos inadecuados, tiempo de Rs o sincronía deficiente, falta de coord entre la conducta verbal y no verbal, incapacidad para percibir correctamente las sits sociales, dificultades xa expresar emociones de los demás, xa resolver problemas interpersonales, etc.El entr en hs sociales tiene cm objetivo paliar ese déficit y dotarle de estrategias q le permitan vivir en sociedad, hacer frente a conflictos familiares y sociales, lo q actuará cm f protector ante sits sociales spe, mejorará el curso de la enf evitando recaídas.

2.1 El modelo de vulnerabilidad-estrés como marco teórico de referencia: tanto en su inicio x Zubin y Spring cm en su reformulación x Neuchterlein, es el modelo etiológico explicativo en el q se encuadra el trat de esquizofrénicos.Supuesto básico: para que se dé el T es necesaria tanto una predisposición a desarrollar la enf (vulnerabilidad) como la presencia de eventos ambientales o vitales q alteran el funcionamiento del sujeto (estrés).El comienzo, el curso y el pronóstico de estos Ts es fruto de la compleja interacción de 3 fs: vulnerabilidad psicobiológica, estresores ambientales y fs protectores.Vulnerabilidad psicobiológica: la predisposición q está det x fs genéticos, biológicos (disfunciones dopaminérgicas, hiperreactividad del SNA…), evolutivos (alts en el desarrollo, ambiente familiar inestable…), cognitivos (reducción de la capacidad de proces, déficits atencionales…) y de personalidad (timidez, tendencia al aislamiento…).Estresores ambientales: cualquier evento ambiental q exige un cambio o adaptación, lo q supone un desafío para sus hs de afrontamiento. Tanto los eventos estresantes cotidianos

(discusiones familiares, problemas aborales, consumo sustancias psicoactivas…) como los vitales estresantes (muerte de un familiar, cambio de domicilio o de trabajo, etc), estos estresores ambientales suelen actuar como desencadenantes de los episodios psicóticos.Fs protectores modulan el impacto de los eventos estresantes atenuándolo. Se incluyen fs ambientales (ambiente familiar relajado, apoyo social…) y fs personales (adecuada medicación antipsicótica, caracs cognitivas, de personalidad, estrategias de afr…).Destacar las estrategias de afrontamiento q son hs q le permiten reducir o eliminar los estresoreso al menos combatir sus efectos negativos. Entre ellas están las hs sociales, la capacidad de solucionar problemas, tomar decisiones, etc.Las estrategias de afr se adquieren en la infancia-adolescencia a través de A social, pero pueden perderse dp del T por el no uso, la ausencia de mot o el refuerzo del papel del enfermo.Los fs de vulnerabilidad se activan más fácil cuando el sujeto tiene sits estresantes, lo q puede favorecer la aparición de la sintomatología y de episodios agudos de la enf. Los fs protectores, en los q destacan la medicación antipsicótica, las hs de afr y el ambiente familiar, amortiguan los efectos perjudiciales dl estrés y evitan o reducen las recaídas.

2.2 Definición de las habilidades socialesPueden definirse como las conductas q nos ayudan a comunicar nuestras emociones y necesidades de forma precisa, y nos permiten conseguir los objetivos interpersonales q deseamos. Los modelos interactivos intentan servir de marco explicativo q guíe la invest cm el entr, y consideran q la R socialmente habilidosa es el resultado final de una cadena conductual q podríadividirse en 3 estadios, habitualmente alterados en la esquizofrénica:El 1º incluye las hs perceptivas o de recepción necesarias para atender y percibir adecuadamentela inf social relevante en una det sit social: escuchar al otro, observar su conducta, identificar lasemociones y sents del otro, saber cuáles son los objetivos q el otro se propone en esa interacciónsocial, etc. Son fundamentales.2º hs congitivas o de procesamiento, q suponen la evaluación de las alternativas de acción con objeto de seleccionar aquella q permita lograr los objetivos q el sujeto tiene en la interacción o rel social.Para tener éxito en una interacción social es necesario preguntarse cuál es el objetivo q queremos y dp cómo conseguirlo. El cómo implica elegir la mejor alternativa de acción, lo q supone tener h de solución d problemas. Es decir, las hs de proces nos permiten decidir el contenido q vamos a decir, el cuándo y dónde lo vamos a decir.3º las hs conductuales o de emisión: tanto el contenido verbal como la forma en que se expresa. Elegir las palabras adecuadas es importante pero el cómo decirlas lo es tanto o más. El cómo está det x la forma q usamos las hs no verbales y paralinguísticas. Son cs fund en cualqier interacción social.Las conductas no verbales son la expresión facial, gestos, posturas, contacto ocular, distancia interpersonal. Los apsectos paralingüísticos son el volumen de la voz, la fluidez del lenguaje, el tono, etc.Al contrario q las hs de emisión, las implicadas en los dos 1os estadios no son abierta y públicamente observables.Dsd esos modelos se considera la interacción cm un caso de solución de problemas, dándose un papel central las hs sociales a ls procesos cogn controlados, x consiguiente, a las hs perceptivas y sobre todo, cognitivas o de proces.La mayor parte de los progrs de entr hacen un entr progresivo y programado de las hs implicadas en la interacción. Hay q tener presente q los déficits en hs sociales pueden estar causados por deterioros en uno o más d los estadios, x lo q una correcta ev es el paso previo al desarrollo de cualquier prog de entr.

3. EVALUACIÓN DE LAS HS SOCIALES EN ESQUIZOFRÉNICOS. Es un proceso continuo a lo largo de la terapia, estrechamente relda con el trat.

Mueser y Sayers: la ev de las hs y desajustes sociales en esquizofrénicos cumple 3 funciones o objetivos 1arios:1. identificar los déficits y excesos conductuales específicos q serán objeto de modificación en el entr en hs sociales.2. evaluar durante y dp dl entr, esencial xa evualuar el efecto d éste en adquirir, mantener y generalizar las hs sociales.3. evaluar los cambios en hs sociales tras el trat xa evaluar la hipotética rel entre hs sociales y enf, incluyendo en este último concepto aspecto como ajuste social, síntomas negativos y riesgode recaída.Aunque en general se reconoce la importancia de los aspectos perceptivos y cognitivos de las hssociales, la ev se ha centrado casi sólo en los cs conductuales, no hay apenas de instrs estandarizados para evaluar los aspectos cognitivos.

3.1 Dimensiones en la evaluación de las habilidades socialesUna conducta será socialmente habilidosa o no en función del contexto específico en q tiene lugar. Cs contextuales q se han de tener en cuenta y especificar al diseñar instrumentos de evaluación de las hs sociales:a) Conductas específicas incluidas en el concepto de habilidad social (qué): las dims conductuales varían dependiendo d los autores, pero lo controvertido está en el grado de especificidad de las dims o conductas evaluadas:Las mediciones moleculares se centran en caracs específicas de la R (duración de la intervención verbal o dl contacto ocular), q se suponen els básicos de la comunicación interpersonal q juntos constituyen el constructo de h social. Desde ese punto de vista las hs sociales no tienen una entidad concreta, sino constructos o etiquetas-resumen en los q se engloban las conductas específicas (lo q dicen, cómo hablan, cómo se mueven, su expresión facial). En cambio las mediciones molares son juicios cualitativos globales.Parecen imprescindibles cuando la ev es xa diseñar y planificar una intervención pq señalan q els son inadecuados y hay q cambiar pero han sido criticados x no tener en cuenta el contexto y la complejidad de las interacciones, a pesar de q invests señalan q las variaciones en los fs moleculares juegan un papel det en el significado e impacto social.Con los registros molares no se obtiene inf específica sobre déficits y excesos de conducta del sujeto pero algunos defienden su uso asumiendo q son más parecidos a los juicios reales x personas con quién interactúa en su medio.Intenando conciliar ambos enfoques se han propuesto enfoques intermedios en los q se proponen una serie de hs de nivel intermedio q se especifican en varias dims o ítems (Farrell, Rabinowitz, Wallander, Curran, Conger).b) Situaciones en que se ejecuta la habilidad social (cuándo y dónde): la h tiene lugar en unasit específica, por lo q siempre q se evalúan hs sociales han de incluirse especificaciones de estos parámetros.c) Contexto interpersonal de la habilidad social (con quién): hay difs de la ejecución de la h en función de la persona con quién e interactúa. Galassi: categorización de personas en función del tipo de rel q mantienen con el sujeto: 1) amigos del mismo sexo 2) amigos del sexo opuesto 3) rels íntimas 4) familiares 5) niños 6) figuras de autoridad 7) contactos de negocios 8) compañeros de trabajo, colegas y subordinados.Y es importante incluir las caracs sociodemográficas (edad, sexo, raza, estatus socioeconómico, nivel cultural…).d) finalidad perseguida en la interacción (para qué): dsd punto de vista funcional se puede diferenciar entre:hs sociales instrumentales: capacitan para tener independencia y bienes materiales (dinero, residencia, servicios), se ponen en juego en sits laborales y rels d servicio: comprar, pedir ↑ de sueldo, ¿ sobre los efectos 2darios de medicinas, hs sociales afiliativas: hacen posible q haga amigos, tenga apoyo, mantenga rels con amigos y familiares, tenga rels de intimas, tienen como objeto la adquisición, profundización o

mantenimiento de rels de amistad o familiares, se ponen en juego al saludar un amigo, salir con ellos, preguntar a la pareja sobre sus sents, conversar con un vecino…3.2 Instrumentos para la evaluación de las habilidades sociales en esquizofrénicosFrente al predominio de los autoinformes en la evaluación de las hs sociales, en los esquizofrénicos em método más frecuente es la observación durante role-playing o tests situacionales. Pero diversos métodos:1. Entrevista: Liberman prerrequisitos: buena rel (rapport) entre terapeuta-paciente y orientarlo respecto el propósito de las ¿s. Las ¿s han de ser muy específicas, para q describa las personas implicadas, las sits y su frecuencia. Aspectos a sondear en una entrevista en la evaluación previa a un prog de entrenamiento en hs sociales:1. ¿Q tipo de dificultades tiene con los demás en su vida cotidiana? 2. ¿En q tipo de sits aparecen esas dificultades? 3. ¿Q pasa realmente? Comience dsd el principio 4. ¿Cómo se comportó en esa sit? 5. ¿Cómo respondieron los demás? 6. ¿Consiguió sus fines en ese encuentro? 7. ¿Con quién tuvo lugar el problema? 8. ¿Con q frecuencia ocurre eso?A veces se ve muy limitada por la incapacidad o negativa a responder las preguntas, pero es una buena ocasión ara observar su conducta (hs sociales) en una sit real de interacción.2. Autoinformes: tienen problemas con los esquizofrénicos pq los encuentran aburridos o confusos, y además se han estandarizado para la población general, y son poco sensibles a los cambios producidos por la intervención. Su uso dependerá de las caracs concretas del paciente (deterioro cognitivo, capacidad para mantener la atención…).Se pueden usar los q evalúan el funcionamiento social en la población general (revisión de estos: Carballo 1987),entre ellos destacan la Escala de Asertividad de Rathus, El inventario de Aserción de Gambrill yRichey, la Escala de Ansiedad y Evitación Social y la Escala de Temor a la Evaluación Negativa, ambas de Watson y Friend.Como excepciones para el uso con pacientes psiquiátricos: - El Inventario de Situaciones Interpersonales de Goldsmith y McFall (ISI): 55 ítems, cada uno describe una sit en q tiene q indicar su bienestar o manejo de la sit.- El MEPS, x Platt y Spiviack: evalúa la h de generar alternativas de solución en sits sociales problemáticas, partiendo del supuesto de q el c central en la solución es el análisis de medios-fines. Da 10 sits problema y tienen q inventar el centro de la historia. La medida es el nº de medios y la razón entre medios irrelevantes y relevantes. El MEPS ha sido la VD principal en lso estudios del grupo Platt y Spiviack y en muchos otros trabajos sobre la solución de problemas en pacientes esquizofrénicos.Los pacientes no generaban tantas alternativas de solución como los no pacientes, y las soluciones q daban eran cualitativamente diferentes: menos relevantes y no tan reflexivas.Inconvenientes: las sits se desarrollaron ad hoc y su contenido no es representativo de las sits sociales problemáticas. Tiene baja fiabilidad test-retest y nunca se ha establecido la validez criterio, y no se solicita q generen tantas alternativas como sea posible. Así, los hallazgos encontrados x el MEPS pueden ser una falta de esfuerzo o una incapacidad xa identificar múltiples opciones de R espontáneamente, mas q incapacidad para resolver los problemas.3. Productos permanentes: el examen d los productos tangibles d las interacciones sociales. Larevisión dl “bolso” puede dar inf sobre su competencia social. Ej si tiene carné de conducir o biblioteca- capacidad xa ir a clases, tarjetas- contactos de negocios, las fotos y agenda- afiliación con amigos, familiares, grupos y orgs. Los recibos- actividades. La inf ha de ser tomada como sólo orientativa y siempre ha de contrastarse con algún otro proced de evaluación.4. Observación directa: de mucho interés xo tienen muchas dificultades: imposibilidad de hacerla en una amplia gama de sits de interacción x altos costes en esfuerzo y tiempo y seleccionar las sits representativas.Se ha llevado a cabo fund en pacientes institucionalizados o ambientes residenciales, usando como observadores al personal q se encarga del cuidado de los pacientes (enfermeros, terapeutas…).

Aunq se han desarrollado proceds de observación estandarizados, el terapeuta habrá de tomar sus propias medidas para evaluar las hs objeto de modificación de acuerdo a las circunstancias yproblemas específicos.5. Role-playing: las más usadas en la ev social del esquizofrénico. Doble finalidad: terapéutica y evaluativa. Conviene observar dp la conducta del sujeto en los vídeos de las representaciones durante el adiestramiento, los cuales permiten, además, dar retroalimentación al sujeto sobre su actuación. Ventajas frente a la observación directa: el control de fs extraños, la posibilidad de grabar la conducta del sujeto xa su posterior puntuación, y la posibilidad de estandarización.Problemas: la correspondencia de su conducta en el role-playing y el ambiente real, parece q en las representaciones de papeles refleja más la capacidad de R (lo q puede hacer) q la conducta real. Elementos comunes de todos los proceds de role-playing: - Identificación de una sit relevante - Inf dada al sujeto sobre el proced - Descripción de la sit y constatación de su comprensión - Representación de papeles (paciente-confederado) - Ev de la actuación del paciente.Variaciones en cada elemento:a) Elección de la situación: tan similares y relevantes como sea posible a las reales, es recomendable crear varias para cada una de las área problema, un nivel de dificultad intermedio y usar proceds y sits establecidas sobre la elaboración ad hoc de nuevas medidas para cada estudio.b) Instrucciones dadas al sujeto: han de incluir una descripción detallada de todo el proced para q sepa qué va a pasar y darle la inf sobre el proced en sí y sus objetivos (identificación de sus hsy déficits sociales) haciendo hincapié en la utilidad de esta técnica. Darle la oportunidad para q haga ¿s , y darle la inf sobre el proced en sí. Difs instrucciones dan Rs muy diferentes, ej las q demandan o refuerzan las Rs efectivas tipo lo mejor q pueda, o como cree q responde la gente habilidosa, dan lugar a actuaciones más habilidosas q las neutras o q solicitan la conducta habitual del sujeto. Y han de conseguir q se meta dentro del papel, el “como si”, imaginar q la interacción es real.c) Descripción de la situación: ha de incluir la descripción de estos parámetros: 1) el lugar, 2) la relación supuesta entre paciente y el confederado con el q interactúa (el confederado simula ser su padre, su jefe, un amigo…) 3) el objetivo del paciente en esa interacción 4) quién inicia la interacción (iniciar una conversación, hacer una queja) 4) quién inicia la interacción. Y durante las descripciones el terapeuta ha de constatar periódicamente q entiende lo q se le está diciendo para fomentar su implicación.d) Representación de papeles: a la hora de llvar a cabo la representación, la variación mas importante está en si son pruebas estructuradas de interacción breve o interacciones extensas. En las breves el narrador describe la sit, y dp el confederado hace un comentario ante el q el sujeto responde. Por lo q la interacción acaba dp de un solo intercambio, lo q no se corresponde con la mayoría de sits sociales naturales.En las extensas se plantea si el confederado debe ajustarse a unas pautas antes fijadas con independencia de lo q el sujeto diga o haga (interacciones estandarizadas: aseguran la consistencia pero hace q reciban comentarios muy inadecuados a su respuesta) o si debe variar su mensaje en función de la reacción del sujeto. Las extensas tienen más problemas a la hora de la puntuación o evaluación de la actuación del sujeto.El tono afectivo del confederado (entusiasta, neutral…) depende de los objetivos específicos de la evaluación, y siempre hay q describir cuál fue el tono usado y evitar variaciones en el mismo a lo largo de las difs evaluaciones.Habrá q optar por el uso o no de algún sistema de grabación, se aconseja uno q permita la evaluación de difs tipos de R, siempre q sea posible, usar el vídeo, ya q registra las Rs verbales y no verbales y le da retroalimentación al sujeto.Consideraciones técnicas al usar el vídeo: imágenes de suficiente calidad q permitan la posteriorevaluación y determinar a priori la zona de interés de la grabación (ej: 1os planos o planos generales).

e) Evaluación y puntuación de la actuación: supone especificar antes las hs concretas o cs de R q se evaluarán.La elección del sistema de puntuación estará estrechamente reldo con las conductas objetivo seleccionadas. Se pueden usar conteos de frecuencia (5.4), medidas de duración o determinar la aparición/no aparición d la conducta. Estos 3 Ss son limitados pq la mayoría de Rs o hs varían a lo largo de un continuo (asertividad, tono de voz…).Para la puntuación de esas Rs continuas usar escalas tipo Likert, en las q se da una graduación de la R.Y en la mayoría de estas Rs continuas la actuación óptima es la q está en un nivel intermedio (duración, tono de voz...). Esta bidireccionalidad hace q hayan de usarse Ss de puntuación bidireccional como el de Tower et al q permite la obtención de puntaciones cuantitativas, junto con juicios cualitativos sobre la actuación. S cualitativo de puntuación bidireccional de los cs de conducta para un proced de role-playing (Tower et al):

Entre los proceds más usados de role-playing mencionar:El Test Conductual de Comportamiento Interpersonal de Goldsmith y McFall (1975): 25 sits interpersonales.El Test Conductual de Asertividad Revisado de Eisler, Hersen, Miller y Blanchard: 32 sits (16 expresiones positivas y 16 negativas) con variaciones dl sexo y familiaridad del confederado. La

R se evalúa en 12 cs verbales y no verbales.El Test de Interacción Social Simulada de Curran (1982): 8 sits: críticas al jefe, asertividad social durante una entrevista, enfrentamiento y expresión de ira, contacto heterosexual, consuelo, conflicto y rechazo x un familiar próximo, pérdida potencial de amistad y recibir cumplidos de un amigo.Liberman en 1982 hizo un instr de 22 escenas relevantes para esquizofrénicos. Recientemente, como parte de su Batería de Evaluación de la Solución de Problemas Sociales, Sayers, Bellack, Wade, Bennet y Fong han hecho un test de representación de papeles diseñado para evaluar la h de los pacientes esquizofrénicos para resolver problemas interpersonales a través de la conversación. Éste tiene 6 representaciones de 3 min cada uno: 2 implican aserción, 2 compromiso y negociación, y 2 iniciar una conversación.6. Tests situacionales: alternativa a medio camino entre la observación directa y el role-playing.Se observa la interacción directa con un confederado, instruido para crear dets sits (hacer demanda poco razonable…) sin conoc previo por parte del paciente de q está siendo evaluado. Por lo q este tipo de tests implican una observación de la conducta “real” similar a una observación directa, en una sit altamente controlada como en el role-playing.Estos proceds no se emplean mucho por los problemas éticos, ya q suponen engañar al paciente.Caballo aconseja emplearlo cuando la prueba se usa para evaluar las hs de un sujeto en una sóla ocasión, para no mantenerlo engañado mucho tiempo y de q no se entere del engaño entre sucesivas evaluaciones.Mueser y Sayers sugieren q la ev de hs en esquizofrénicos ha de ir dsd lo general (identificar áreas de funcionamiento alterado) a lo específico (identificar los déficits específicos n hs sociales). Puede leerse los informes médicos xa identificar los problemas sociales del sujeto, dp entrevistas con el paciente y personas de su etorno y autoinformes. Y para datos más específicosse recurrirá a la observación en el medio natural o en sits de role-playing.Caballo dice q en cuanto a los momentos de evaluación hay q aplicarse en 4 fases: antes del trat,durante (q son varias), dp del trat y en el seguimiento.

3.3 Evaluación de otros aspectos relevantes para el entrenamiento en habilidades socialesq de forma más o menos directa pueden afectar o determinar la efectividad del tratamiento:

0 Volumen normal

1 a) bajo aunq puede oírse sin dificultadb) más bien alto pero no desagradable

2 a) demasiado bajo y difícil de oirb) demasiado alto y mas bien desagradable

3 a) anormalmente bajo y con frecuencia inaudibleb) anormalmente alto y desagradable

4 a) inaudibleb) extremadamente alto (gritos)

0 Frecuencia y patrón normal de miradas

- Ev de las capacidades cognitivas y de la atención del sujeto para determinar su adecuación para seguir instrucciones y prestar at, ambos esenciales durante el entrenamiento. Criterios para det la capacidad para atender y comprender los difs els del entrenamiento en hs sociales (Liberman):

Puede responder adecuadamente cuando se le pregunta su nombre, decha de nacimientoy fecha actual?

Puede usar y comprender frases simples? Puede escuchar a otra persona al menos de 3 a 5 min sin interrupción? Puede seguir instrucciones simples d 3 pasos cm “levántate, camina hacia el q está

sentado y di hola?” Puede interactuar en un grupo pequeño sin llevar a cabo conductas disruptivas? Puede expresar el deseo de mejorar la expresión de snets personales como enfado,

miedo, felicidad y frustración, y de describir sus sents en una sit dada; por ej: “Me sentí mal cuando perdí la cartera”?

- Ev de posibles déficits atencionales causados por algunos de los fármacos q se le están dando.- Determinar los resforzadores q se van a usar durante la terapia.- Durante el entrenamiento, establecer algún S de ev para establecer la realización por parte del sujeto de las tareas q se le mandan para casa y de la práctica efectuada en vivo de las hs aprendidas durante la sesión de entrenamiento. Para eso pueden elaborarse unas tarjetas q llevará en la cartera o bolsillo y q sirven además de instr de ev, como recordatorio para la puestaen práctica de las hs.- Tomar nota de los logros y aspectos positivos de la persona en sus rels sociales.

4. ENTRENAMIENTO EN HS SOCIALES EN ESQUIZOFRÉNICOS: EFICACIA DE LA INTERVENCIÓNSigue la estructura clásica del entrenamiento en hs sociales: instrucciones, modelado, ensayo conductual, feedback y tareas para casa, ajustando esos proceds a las caracs específicas de estos pacientes (déficits at, dificultad de generalización de las hs aprendidas, etc).Respecto a los contenidos en general todos incluyen: - Hs conductuales básicas (contacto ocular, postura, tono de voz…).- Hs conversacionales (iniciar y mantener conversaciones, expresar quejas…).- Hs de solución de problemas sociales (percepción correcta de la sit y selección de la R apropiada).En los 80 se hicieron trabajos para evaluar la eficacia de estas intervenciones. 4 de los más significativos:1. Brown y Munford asignaron 28 pacientes esquizofrénicos a dos grupos: uno de entr de hs sociales y otro de rehabilitación tradicional consistente en terapia ocupacional, entr en actividades de ocio, etc.Ambos progrs fueron aplicados 4 horas al día 5 días a la semana durante 7 semanas. El grupo de trat mostró una mejoría significativa, respecto al control, en 6 de las 25 medidas evaluadas, y específicamente en las reldas con las hs sociales. Pero no hay datos del seguimiento.2. Bellack, Turner, Hersen y Luber asignaron 64 esquizofrénicos a dos grupos de trat, uno al progr estándar de rehabilitación q se ofrecía en el centro de día y el otro este progr más un entr en hs sociales de 12 semanss de duración (3 sesiones x semana). 3 meses dp los dos grupos tenían mejorías similares xo en el seguimiento, a los 6 meses, sólo el q había recibido Entr en hs sociales mantenía estas ganancias. No hubo diferencias entre estos dos grupos en el nº de recaídas un año dp.3. Liberman, Mueser y Wallace compararon 28 pacientes en un entrenamiento intensivo en hs sociales (12hs a la semana - 2 meses) con una terapia global de salud q incluía yoga, meditación, control del estrés, etc.Los q habían recibido el entrenamiento en hs sociales tenían una mejora significativa comparados con el grupo control, en el ajuste social y los síntomas psicopatológicos. Los

resultados se mantuvieron 2 años dp y la tasa de recaídas fue del 50% para el grupo de hs sociales y 78% para el grupo control. Pero esta dif no fue significativa.4. Hogarty et al con 103 esquizofrénicos compararon 4 trats difs: 1) farmacológico de mantenimiento y terapia de apoyo grupal.2) farmacológico de mantenimiento y entrenamiento en hs sociales3) farmacológico de mantenimiento y terapia de psicoeducación para la familia4) farmacológico de mantenimiento, psicoeducación para la familia y entrenamiento en hs sociales (trat combinado).El entrenamiento en hs sociales fue individual, focalizado en la percepción social y durante 2 años. La única medida para la evaluación del prog fue la tasa de recaídas.En el 1r año la tasa menor de recaídas fue para el 4 (0%), seguido del 2 y el 3 (20%), y el 4 (41%).Al final del 2º año 25% para el 4, 32% para de terapia familiar, 42% el de entr en hs sociales y 66% terapia de apoyo.Los resultados sugieren q el entr en hs sociales fue tan eficaz como el de psicoeducación durante el 1r año aunq los efectos del entr en hs sociales dism durante el 2º año.Así, los resultados de estos estudios indican q se producen mejorías pero no está claro qué tipo de mejorías.Se sabe poco de el grado de generalización de las hs a la vida real, en general no especifican el contenido y la duración de los entrenamientos, ni las caracs de los sujetos entrenados (síntomas positivos, negativos, grado de severidad, motivación social, cronificación, etc. Y hay q desarrollar medidas q evalúen mas directamente el impacto del entrenamiento en las hs perceptivas y cognitivas.Los estudios de los años 90 han intentado clarificar algunos aspectos. Ej: Los resultados indican:- El entr en hs sociales es más eficaz si es intensivo (más de 2 veces x semana) y largo (más de 6meses). - Este entr mejora su funcionamiento social pero no dism la tasa de recaídas cuando se compara con otro tipo de intervención como un trat psicosocial de hospital de día, psicoeducación familiar o grupos de discusión.- Los progr q enseñan hs específicas son más eficaces produciéndose además una mayor generalización.- La presencia de síntomas negativos y déficits cognitivos son un mal predictor de la eficacia de ese entr, mientras q los positivos tienen una influencia mínima en la h para participar y beneficiarse del entr en hs sociales.En el trabajo del grupo de invest de la Uni de California-Los Angeles (Marder et al) en los recientes años, 80 esquizofrénicos con dosis baja de flufenacina (50% recibían dosis suplementaria si aparecían síntomas prodrómicos y la otra mitad placebo) fueron asignados a ungrupo de entr en hs sociales o a un grupo de terapia de apoyo. Resultados: no se diferenciaron en la tasa de síntomas prodrómicos, lo q indica q el entr en hs sociales no protege contra recaídas pero si q adquieren mayores hs sociales y puntuaron más alto en escalas de ajuste social incluso al año de seguimiento. La mayor mejora en el func socialse produjo en el grupo q recibió el entr en hs sociales y la dosis suplementaria de flufenacina cuando comenzaban a aparecer los síntomas prodrómicos.Liberman (1998) comparó la eficacia de un trat de terapia ocupacional psicosocial con el entr enhs sociales en 80 esquizofrénicos. A los 2 años los del grupo de hs sociales tenían más hs para vivir de forma independiente.

5. PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO EN HS SOCIALES PARA ESQUIZOFRÉNICOS para grupos5.1 Consideraciones generales del programa: tener en cuenta los siguientes principios de actuación:- hacer varias sesiones semanales, 2-3 a la semana para q no se olviden lo aprendido en la sesiónanterior.

- sesiones no muy largas, una hora parece adecuado para q no se cansen y puedan permanecer atentos.- hacer el entrenamiento en grupos, aunq se aconseja q no sea muy numeroso para q puedan practicar todos (de 5-8).- comprobar q tienen repertorios atencionales básicos y q no tienen conductas disruptivas q puedan interferir.- usar metodología variada (vídeo, juegos, diapositivas, dinámicas de grupos…) para potenciar la at y la motivación.- introducir sesiones “cuña” de repaso de hs ya entrenadas cada cierto tiempo para favorecer el sobreaprendizaje.- ↑la adherencia al progr con la mot a través de refuerzo de conductas, retroalimentación, at individualizada, etc.- implicar en el entr tanto al personal del centro q está en contacto con el usuario como a los familiares del mismo.- prestar at a las difcultades individuales. - conectar cada sesión con la anterior a través de un repaso somero y ¿s.- presentar la inf de forma jerarquizada, repetida y atendiendo a los aspectos fundamentales.- organizar el ambiente de manera q se minimice la posibilidad de distracción de los sujetos.- planificar sesiones de generalización y de puesta en marcha de las hs aprendidas en contextos naturales.5.2 Estructura general del programa: 41 sesiones, una para un aspecto dif de las hs sociales, centrándose en los cs no verbales, paralingüísticos y en los verbales. Cada una es independiente pero estan interrelacionadas, y el terapeuta ha de hacer constante referencia a las hs aprendidas. La estructura de las sesiones es igual en todas, comienzan con discusión sobre el trabajo para casa, dp el terapeuta hace una corta y didáctica discusión del tema y solicita para ello la intervención activa de los pacientes, se les pregunta qué entienden ellos por esa habilidad, qué opinan de su utilidad usando ejs de la realidad. La 3ª parte es demostrar con de modelos la h q se va a entrenar. Aconsejable presentar uno q lo hace bien y otro q no xa q puedan discriminar. Una vez presentados el terapeuta resume lo más relevantes para la práctica de la h anotándolo en la pizarra. Dp se practica y ensaya la h, y el terapeuta implica al resto de pacientes para q denfeedback, dp lo da el terapeuta y al final se dan tareas específicas para practicar lo aprendido en casa.Sesión 1Sesión 2

Sesión 4

Sesión 5Sesión 6Sesión 7Sesión 8Sesión 9Sesión 10Sesión 11Sesión 12Sesión 13Sesión 14Sesión 15Sesión 16Sesión 17Sesión 18Sesión 19Sesión 20Sesión 21Sesión 22Sesión 23

Inf y explicación general del entr en hs socialesEntr en hs no verbales I: contacto ocular, expresión facial y sonrisa. Postura corporal.Entr en hs no verbales II: gestos: movs de cabeza, manos, brazos y piernas. Distancia/Proximidad. Contacto Físico. Automanipulaciones.Entr en hs paralinguísticas: volumen y tono de voz, fluidez, vacilaciones…Repaso de las hs anteriores.Hs de emisión I: iniciar conversaciones.Hs de emisión II: mantener conversaciones y hacer preguntas.Hs de emisión III: mantener conversaciones y dar inf.Generalización: Práctica de las hs en contextos naturales.Hs de emisión IV: hacer cumplidos.Hs de emisión V: aceptar cumplidos.Repaso de las hs anteriores.Hs de emisión VI: expresar afectos positivos.Hs de emisión VII: expresar tristeza y malestar.Generalización: Práctica de las hs en contextos naturales.Hs de emisión VIII: pedir ayuda y favores.Hs de emisión IX: pedir disculpas.Hs d emisión X: pedir permisos, solicitar cambiosRepaso de las hs anteriores.Hs de emisión XI: dar una negativa.Hs de emisión XII: defender los propios derechos.Generalización: Práctica de las hs en contextos naturales.Hs de emisión XIII: expresar opiniones contrarias.

Sesión 24Sesión 25Sesión 26Sesión 27Sesión 28Sesión 29

Sesión 30Sesión 31Sesión 32Sesión 33Sesión 34

Sesión 35Sesión 36Sesión 37Sesión 38

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Sesión 40

Sesión 41

Hs de emisión XIV: expresar quejas y enfado.Hs de emisión XV: recibir quejas y responder.Repaso de las hs anteriores.Hs de emisión XVI: disculparse.Hs de emisión XVII: compromiso y negociación.Generalización: Práctica de las hs en contextos naturales.Hs de recepción I: hs de escucha.Hs de “” II: claves xa evaluar sits sociales.Hs de “” III: la empatía.Repaso de las hs anteriores.Generalización: Práctica de las hs en contextos naturales.Hs d procesamiento I: solución d problemas.Hs de “” II: solución de problemas sociales.Hs de “” III: solución de problemas sociales concretos.Repaso de las hs anteriores: percibir la sit social, decidirqué hacer y actuar.Repaso de las hs anteriores: planteamiento de nuevas situaciones.Generalización: Práctica de las hs en contextos naturales.Generalización: Práctica de las hs en contextos naturales.

Estructura de las sesiones1. Revisión de las tareas para casa

2. Presentación y explicación de la habilidad (en qué consiste, para qué sirve).

- Preguntar al grupo lo q entienden por la h en cuestión.- Definir la h.- Dar inf sobre la realización correcta de la h. Escribir en el encerado los aspectos más relevantes a tener en cuenta en la práctica.- Explicar el papel q desempeña la h en la interacción social, es decir, para qué sirve, cuánde debe usarse…

3. Presentación de modelos

- Los terapeutas presentan bien a través de role-playing, bien a través de vídeo, etc 2 escenas en las q aparece la h, una en la q se exhibe correctamente y otra en q no.- Se pide inf al grupo de lo q es correcto e incorrecto y razones de ello.- Se da inf sobre lo correcto e incorrecto de la práctica de la h y se presenta otro modelo correcto, insistiendo en los aspectos más importantes.

4. Ensayo conductual - Se selecciona aleatoriamente una pareja del grupo, el terapeuta les sugiere una escena en la q está implicada la h a entrenar y realizan un role-playing de ella.- El grupo observa, y una vez acabado, de le pide feedback.- Dp, el terapeuta da feedback, reforzando los aspectos positivos y señalando lo q es preciso entrenar más. Se vuelven a repetir los aspectos esenciales a tener en cuenta en la práctica de la habilidad.- Se ensayan, por parejas, sits diversas hasta un nivel aceptable de ejecución a juicio del terapeuta.

5. Tareas para casa - Comentarios sobre posibles problemas q pueden aparecer en la práctica.- resumen de los aspectos más relevantes por parte del terapeuta.

5.3 Técnicas de entrenamiento a utilizar en el entr en hs sociales y cómo adaptarlas a los esquizofrénicos:1. Instrucciones y definición de la habilidad a entrenar: explicaciones claras y concisas de las conductas objetivo de entrenamiento en cada sesión. Requisitos:- Dar inf específica sobre la conducta adecuada a ejecutar, empleando ejs.- Explicar y justificar la importancia de esta conducta y la necesidad de ejecutarla. Implicarlo q sea él mismo quien sugiera ejs o aporte razones sobre su importancia.- La inf ha de ser breve, los conceptos inteligibles, evitando tecnicismos.- Deben repetirse los conceptos más importantes para comprender mejor y facilitar su retención.2. El modelado: la ejecución x parte del terapeuta y/u otras personas de las conductas de entrenamiento. Requisitos:- Existencia de cierta similitud entre el modelo y el sujeto q observa en cuanto a sexo, edad, clase social, fs étnicos, etc y en el nivel de ejecución, debe ser próxima a la del sujeto para q facilite su identificación con él. El terpeuta puede facilitar ese proceso a través de comentarios específicos de esta similitud.- La conducta del modelado debe ser presentada, además de cómo competente, como afable y agradable para el sujeto, no sólo como técnica.- La conducta del modelo debe ir seguida de consecuencias positivas, bien reforzamiento material o social.- Es conveniente emplear varios modelos q faciliten al sujeto su identificación y muestren difs estilos de actuación.- La conducta debe presentarse de forma clara y concisa, eliminando los detalles superfluos.- La exhibición de la conducta debe hacerse de menor a mayor dificultad, aumentando progresivamente.- Repetición de las conductas del modelo para favorecer el sobreaprendizaje.- Las condiciones ambientales deben ser lo menos distractoras posibles.3. El ensayo conductual: es la práctica de las conductas adecuadas x parte del sujeto hasta q le salgan bien. Para optimizar su eficacia es recomendable:- La participación del sujeto de forma aciva, para lo cual animarlo a q exprese sus puntos de vista sobre las difs sits q observe y describa sus aspectos más relevantes en los q el terapeuta ha hecho hincapié con anterioridad, y q dé sugerencias de actuación.- Las sits deben ordenarse de menor a mayor dificultad, así como las conductas a entrenar.

- Una vez q domine las conductas entrenadas, animarlo a q vaya introduciendo improvisación enellas para q se vaya desprendiendo de los guiones de actuación dados al principio.- Los ensayos deben hacerse ante el resto del grupo, lo q aumentará el compromiso del sujeto con la realización de la tarea y con el grupo, a los q se pedirá inf sobre su ejecución. Siempe q elsujeto no tenga un nivel alto de ansiedad social, en cuyo caso eliminar progresivamente esta ansiedad antes de incluirlo y exponerlo al resto del grupo.- hacer ensayos repetidas veces para asegurar el sobreaprendizaje.- tanto las sits de ensayo como los contextos y los interlocutores del sujeto deben ser lo más variado posible para favorecer la generalización.- En las sesiones de generalización deben llevarse a cabo las hs aprendidas en contextos reales.4. El reforzamiento: es hacer seguir contingentemente a la conducta, det consecuencia positiva. Els q lo potencian:- La aplicación del refuerzo debe ser inmediata y contingente a la realización de la conducta q sequiere potenciar.- Debe tener valor reforzante suficiente para q el sujeto quiera mantener su conducta.- Deben planificarse progrs de reforzamiento tanto en el ambiente clínico como en el natural, q vayan progresivamente cediendo el lugar al autorrefuerzo x parte del rpopio sujeto, por lo q se hace necesario entrenar al sujeto en estrategias q faciliten este paso (autoverbalizaciones, practicar reforzando primero las conductas de los demás miembros del grupo, etc).5. El feedback: dar inf sobre la ejecución de las conductas realizadas por el sujeto. Estrategias para potenciarlo:- El feedback o retroalimentación debe seguir de forma inmediata a las conductas.- Debe realizarse en un lenguaje comprensible para el sujeto.- Debe centrarse de forma ordenada en cada uno de los aspectos concretos q en las fases anteriores se han señalado como relevantes de las conductas y q están bajo el control del sujeto.- Debe ser constructiva, es decir, dar inf positiva de forma correcta e inf correctiva sobre cómo mejorar los aspectos menos adecuados.6. Estrategias de generalización: - Hacer ensayos múltiples, en contextos y con sits lo más variadas posible, así como el mayor nºde interlocutores difs q sea posible, además de entrenarse un nº variado de Rs en las mismas sits.- Entrenar otras técnicas q faciliten al sujeto poner en práctica las conductas aprendidas fuera del contexto clínico (autoinstrucciones, autocontrol, solución de problemas, etc).- Planificar tareas para casa en función de las posibilidades reales de llevarlas a cabo y sus necesidades individuales. Con niveles de dificultad progresivos, en función de los progresos en las sesiones y un S de registro de las mismas.- Implicar en el entrenamiento el mayor nº de personas del ambiente natural del sujeto y lo más relevantes para él.- Entrenar conductas q estarán apoyadas en el ambiente del sujeto.- Ir atenuando progresivamente las contingencias de reforzamiento en la clínica, para aproximarse progresivamente al ambiente natural del sujeto.- Practicar con los pacientes en sits diversas del ambiente natural.

6. CONCLUSIONESEl entrenamiento en hs sociales produce - cambios significativos en el funcionamiento social de los sujetos cuando se usan medidas conductuales como el nivel de ejecución en sits de role-playing o en interacciones de grupo, etc.- una mejora de la imagen q tiene de sí mismo en términos de más asertivo y menos ansiosos socialmente.- no produce un descenso significativo de la sintomatología ni del nº de recaídas.Hay pocos datos sobre la influencia del mismo sobre la calidad de vida de los sujetos, sobre la carga familiar, sobre la competencia social q el sujeto consigue etc.Es imprescindible hacer seguimientos prolongados q permitan evaluar hasta qué punto los cambios producidos se mantienen a lo largo del tiempo.

El entr en hs sociales no es la solución para todos los síntomas y problemas del funcionamiento q tienen los esquizofrénicos, debe ser visto como un c dentro del más amplio trat q necesita ser aplicado en la intervención con estos pacientes.