TABACO Y ALCOHOL

Gemma NievaUnidad de Alcohologia de la Generalitat

Institut de Neurociències. Hospital Clínic. Barcelona.

I Seminario Internacional sobreTabaquismo y Patología

Psiquiátrica

 

Santander, 5 y 6 de Mayo de 2005 Paraninfo de la Universidad de Cantabria

UCUniversidad de Cantabria

 

 

2

Indice

• Algunas consideraciones epidemiológicas

• Los planteamientos convencionales y su base científica

• Nuevas evidencias y sus implicaciones clínicas

• Líneas actuales de investigación.

3

Algunas consideraciones epidemiológicas

• Prevalencia del tabaquismo• Prevalencia del alcoholismo• Prevalencia del tabaquismo en alcohólicos• Prevalencia del alcoholismo en fumadores

4

Consumo de alcohol y tabaco en la población española

Encuesta domiciliaria sobre drogas 2003.Observatorio Español sobre Drogas

5

¿Qué es un/a bebedor/a de riesgo?

Hombres

>4 UBEs / día

>28 UBEs/semana

Mujeres

>2 UBEs / día

>17 UBEs/semana

O.M.S.

6

Prevalencia de bebedores de riesgo en la población española

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

1997 1999 2001 2003

Hombres

Mujeres

Total

Encuesta domiciliaria sobre drogas 2003.Observatorio Español sobre Drogas

7

62,1

38,2

60,8

34,1

63,2

43,2

0

10

20

30

40

50

60

70%

Global Mujeres Hombres

Bebedores de riesgo No bebedores de riesgo

Consumo de tabaco en bebedores de riesgo

p <0.001

Encuesta Domiciliaria sobre consumo de sustancias 1999/ PND.

8

Edad de inicio en el consumo de tabaco

15,3616,66

15,9117,38

14,9515,96

13 14 15 16 17 18

Edad

Global

Mujeres

Hombres

No riesgoRiesgo

p <0.001

Encuesta Domiciliaria sobre consumo de sustancias 1999/ PND.

9

Número diario de cigarrillos

17,1

14,3

13,6

12,7

19,8

15,9

0 5 10 15 20

cigarrillos/dia

Global

Mujeres

Hombres

No riesgoRiesgo

p <0.001

Encuesta Domiciliaria sobre consumo de sustancias 1999/ PND.

10

El riesgo del bebedor de riesgo:Odds ratio (95% CI) consumo de sustancia en

relación al consumo de riesgo de alcohol

Bebedor de riesgo

Tabaco 1.70* (1.43-2.02)

*p<0.001

Encuesta Domiciliaria sobre consumo de sustancias 1999/ PND.

11

Repercusiones para la Salud Pública

• Morbimortalidad asociada al tabaco

• Morbimortalidad asociada al alcohol

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Morbimortalidad asociada al tabaco, España 1998

Hombres Mujeres Total

Tumores malignos 20.932 1.108 22.040 Enfermedades cardiovasculares

18.213 1.885 20.097

Enfermedades respiratorias

12.286 1.189 13.475

Total 51.431 4.182 55.613

Banegas, JR. Med Clin 2001

13

Morbimortalidad asociada al alcohol, España 1997

Categorías diagnósticas Nº de muertes APVP

MORTALIDAD TOTAL 19.966 224.370 Enfermedades Mentales 332 5.611 Enfermedades Metabólicas 448 909

Neoplasias Malignas 5.190 27.673

Enfermedades Cardiovasculares 3.222 5.416

Enfermedades Respiratorias 561 1.972

Enfermedades Digestivas 4.405 34.940

Accidentes no intencionales 4.830 125.647

Accidentes intencionales 968 22.293

García-Sempere A, y Portella E. 2002

14

% de años de vida ajustados por discapacidad, OMS 2002

Los costes sanitarios del alcohol y el tabaco en los paises

desarrollados

0 2 4 6 8 10 12 14

15

Repercusiones en la práctica clínica

• En el tratamiento del tabaquismo

• En el tratamiento del alcoholismo

16

Tratamiento del tabaquismo y consumo de alcohol

• Reducción de consumos alcohólicos durante la intervención antitabáquica

• Consumos superiores a 4 UBEs al menos 1 vez al mes empeoran el pronóstico del tabaquismo reducción de la abstinencia en un 42%

Consumo > 4 UBEs Dejan de fumar (3 meses)

Si 3,4%

No 7,3%

•Fiore, MC. Treating tobacco use and dependence

•n=12.586; Dawson, DA. 2000

17

El tabaco en los alcohólicos (Los Mitos)

1. Los alcohólicos no quieren dejar de fumar2. La dependencia nicotínica no es tan severa como

el alcoholismo3. Tratar el tabaquismo provoca recaídas alcohólicas 4. El tratamiento del tabaquismo es poco efectivo en

general, y todavía lo es menos en los alcohólicos

18

• Una gran parte de alcohólicos fumadores piensan en dejar el tabaco – n=207; 23,7% aceptaron tratamiento farmacológico para dejar

de fumar durante su estancia en clínica alcohólica. Saxon AJ 1997

• Más de la mitad de los alcohólicos fumadores han decidido dejar el tabaco– n=88; 50,7% alcohólicos pensaban en dejar de fumar o ya lo

habían decidido. 83,1% de ellos tenían una alta dependencia a la nicotina.

Zullino D 2000

1. Los alcohólicos no quieren dejar de fumar

19

Mortalidad en alcohólicos en tratamiento: seguimiento a 10 años de la cohorte del estudio Multi20 (n = 850).

• Edad media inicial 42 años

• 76,8% de fumadores al inicio

• 15,8% de mortalidad a los 10 años

• 34% de muertes por cáncer. Cáncer de laringe el más habitual.

• 11% de muertes de origen cardiovascular

Gual A, Lligoña A, Costa S, Segura L, Colom J, 2004

2. La dependencia nicotínica no es tan severa como el alcoholismo

20

3. Tratar el tabaquismo provoca recaídas

alcohólicas

• Los centros libres de tabaco no empeoran el pronóstico del alcoholismo– n=54– 5 pacientes rechazaron tratarse de alcoholismo

en centro libre de tabaco con tratamiento sustitutivo de nicotina

Zullino DF 2003

21

3. Tratar el tabaquismo provoca recaídas

alcohólicas (2)

• Los alcohólicos en tratamiento no tienen mayor riesgo si se trata el tabaquismo con un programa de baja intensidad

• Pero los resultados del tratamiento del tabaquismo son poco alentadores– N=575, (288 grupo exp, 287 grupo control)– OR=2,01 (95%CI:0.81-5.02) a los 6 meses y OR=1,02 (0.50-

2.49) a los 12 meses en abstinencia tabáquicaBobo JK 1998

22

El tiempo de abstinencia alcohólica no se relaciona con la abstinencia tabáquica– n=205 alcohólicos con abstinencia >3 meses – 27% dejan de fumar, tras 12 meses seguimiento– 4% recaídas alcohólicas/drogas– Sin relación entre tiempo de abstinencia y recaídas

Martin JE 1997

3. Tratar el tabaquismo provoca recaídas

alcohólicas (3)

23

4. El tratamiento del tabaquismo es poco eficaz en alcohólicos (1)

• Los alcohólicos no dejan de fumar sin una intervención específica antitabáquica, aunque el 45% habian reducido su consumo de tabaco a los 6 meses de iniciado el tratamiento antialcohólico (n=116)

Gulliver SB 2000

24

4. El tratamiento del tabaquismo es poco eficaz en alcohólicos (2)

• n=115

• Mayor autoeficacia y menor tentación al consumo de alcohol que de tabaco

• Disposición distinta en la rueda del cambio

• Dificultad para simultanear intervencionesStotts AL 2003

25

Revisando los mitos

• Efectividad de los tratamientos del alcoholismo

• Efectividad de los tratamientos del tabaquismo

26

Efectividad de los tratamientos del alcoholismo

Modificado de M.Berlung, 2002

27

Efectividad de los tratamientos del tabaquismo

• Psicosociales– Motivacionales– Cognitivo conductuales

• Farmacológicos– Bupropion, nortriptilina– Nicotina

28

Efectividad de los substitutos de nicotina

Fármaco OR (IC 95% ) n estudios

Chicle 1,66 (1,52-1,81) 51

Parche 1,81 (1,63-2,02) 34

Spray 2,35 (1,63-3,38) 5

Inhalador 2,14 (1,44-3,18) 5

Tableta Sublingual

2,05 (1,62- 2,59) 3

Total 1,77 (1,66- 1,88) 103

Revisión Cochrane sobre substitutos de la nicotina 2004

29

Efectividad de los antidepresivos

Revisión Cochrane sobre antidepresivos 2004

Antidepresivos efectivos

Fármaco OR (IC 95%) n estudios

Bupropion 2,06 (1,77-2,40) 19

Nortriptilina 2,79 (1,70-4,59) 4

30

Lineas prioritarias de investigación

• Estudio de las interacciones alcohol - nicotina• Determinar el tipo de tratamientos del tabaquismo

más recomendables en pacientes alcohólicos• Determinar el momento adecuado para la

intervención tabáquica en pacientes alcohólicos

31

Interacciones farmacológicas

32

Conclusions:

The data also suggest that the combined effects of ethanol and nicotine on the “reward pathway” may be a contributing factor to the high incidence of smoking in alcoholics.

33

Determinar el momento adecuado para intervenir

• Joseph AM, et al: Timing of Alcohol and Smoking Cessation (TASC). Minneapolis.

• Nieva G, et al: Estudio sobre el Tratamiento del tabaquismo en Alcohólicos Fumadores (TAF). Evaluación experimental de un programa antitabáquico de alta intensidad. Barcelona.

34

El Estudio TASC

n = 499 Abstinencia OH

6 m 12m 18m

Grupo trat simultáneo 41% 33% 41%

Grupo trat diferido (6m) 56% 42% 48%

p= .001 .006 .014•Pacientes en trat alcohológico quieren dejar de fumar

•Mejores resultados OH para el grupo con trat tabaco diferido

•Abstinencia tabáquica similar a los 18 m (12.4% vs 13.7%)

Joseph AM 2004

35

Tratamiento del tabaquismo en alcohólicos fumadores (TAF)

• 106 pacientes que soliciten tratamiento por alcoholismo aleatorizados en dos grupos,

• el grupo experimental recibe una intervención antitabáquica (de alta intensidad) y antialcohólica de forma simultánea,

• el grupo control recibe la misma intervención antialcohólica, mientras que la intervención antitabáquica se difiere 6 meses.

• Los pacientes son evaluados a los 12 meses de iniciado el tratamiento de su alcoholismo.

G Nieva, A Gual, L OrtegaUnitat d’Alcohologia de la Generalitat

Institut de Neurociències. Hospital Clínic. Barcelona.

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HOMBRESN (%)

MUJERESN (%)

TOTALn=348

Dependencia alcohol 238 (98,3) 102 (97,1) 340 (97,7)

Ex fumadores 28 (11,6) 7 (6,7) 35 (10,1)

No fumadores 27 (11,2) 34 (32,4) 61 (17,5)

Fumadores 186 (77,2) 64 (61,0) 250 (71,8)

Situación actual del estudio TAF(inicio marzo 2004)

37

• Edad entre 18 y 65• Alcohol:

– Dependencia de alcohol (CIE-10)– Consumo de alcohol en el último mes – Quieren tratamiento para dejar el alcohol

• Tabaco:– Dependencia del tabaco (CIE-10)– Consumo de mas de 5 cig/día– Quieren tratamiento para dejar el tabaco

Criterios de inclusión

38

• Descompensaciones psiquiátriques o somàtiques agudes, ingreso para desintoxicación

• Deterioramiento neurológico grave o demencia• Situación familiar que no permita continuidad del

tratamiento• Derivación a otros centros• Incapaz de seguir protocolo por otras razones (no

poder asistir a visitas, etc.)

Criterios de exclusión

39

Pacientes elegibles e incluidos

• Pacientes cribados: 348

79 de los pacientes elegibles (53%) no desean dejar el tabaco y el alcohol simultáneamente

HOMBRESN (%)

MUJERESN (%)

TOTALN (%)

Pacientes elegibles

106 (71,1) 43 (28,9) 148 (100)

Pacientes incluidos

52 (49,1) 17 (39,5) 69 (46,6)

A modo de conclusiones                                                                                 

41

Recomendaciones para el tratamiento del tabaquismo en alcohólicos

• El consumo de tabaco debe ser evaluado sistemáticamente en todos los alcohólicos

• Todos los alcohólicos fumadores deben recibir consejo breve para la reducción / cesación del consumo

• Se debe ofrecer tratamiento de alta intensidad a todos los alcohólicos que deseen dejar el tabaco

• En alcohólicos sólo existe evidencia de efectividad con los tratamientos substitutivos

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• La efectividad del tratamiento antitabáquico dependerá en buena medida de las creencias, convicciones y hábitos que los profesionales sanitarios tengan en relación al tabaco

Recomendaciones para el tratamiento del tabaquismo en alcohólicos (2)