TABACO Y HEROÍNA EL TABAQUISMO EN PACIENTES CON DEPENDENCIA A OPIÁCEOS Pilar Roig Cutillas. Servei de Drogodependències. Hospital Universitàri de Sant

TABACO Y HEROÍNA EL TABAQUISMO EN PACIENTES CON

DEPENDENCIA A OPIÁCEOS

Pilar Roig Cutillas. Servei de Drogodependències. Hospital Universitàri de Sant Joan. Reus (Tarragona)

I Seminario Internacional sobre Tabaquismo y Patología Psiquiátrica. Santander, 5 y 6 de Mayo de 2005

¿¿QUÉ ES LA HEROÍNA?QUÉ ES LA HEROÍNA?

En 1898 Bayer sintetizó la diacetilmorfina a partir del opio, sustancia En 1898 Bayer sintetizó la diacetilmorfina a partir del opio, sustancia natural presente en la adormidera originaria de Oriente.natural presente en la adormidera originaria de Oriente.

La distribuyó comercialmente con el nombre de Heroína. La distribuyó comercialmente con el nombre de Heroína.

En 1913 detuvo la producción para centrarse en de la AspirinaEn 1913 detuvo la producción para centrarse en de la Aspirina..

La heroína es una La heroína es una drogadroga depresoradepresora, un “analgésico narcótico”, , un “analgésico narcótico”, retarda el SNC: el corazón late más lentamente, la respiración se hace retarda el SNC: el corazón late más lentamente, la respiración se hace más lenta y superficial, llevando así menos oxígeno y baja la tensión más lenta y superficial, llevando así menos oxígeno y baja la tensión arterialarterial

Drogas al desnudo. Askagintza 2ª edición. Hernani: Servicio de publicaciones de AsKagintza,2003.Drogas al desnudo. Askagintza 2ª edición. Hernani: Servicio de publicaciones de AsKagintza,2003.

La heroína es elLa heroína es el opiáceo deopiáceo de actuación más rápidaactuación más rápida: : alcanza el cerebro en 15-30” inyectada y 10 “ fumada.alcanza el cerebro en 15-30” inyectada y 10 “ fumada.

Tipos según el grado de pureza y origen :Tipos según el grado de pureza y origen :

• BrownBrown: : polvo terroso marrón muy adulteradopolvo terroso marrón muy adulterado se fuma, no debe inyectarsese fuma, no debe inyectarse

• Heroína baseHeroína base: : granulado gris amarillento granulado gris amarillento se fuma y también se inyectase fuma y también se inyecta

• Heroína farmacéuticaHeroína farmacéutica: : polvo fino blanco, se inyectapolvo fino blanco, se inyecta en compr.y líquido en ampollas en compr.y líquido en ampollas


Vías de consumo:Vías de consumo:

• Inhalada (“caza del dragón”)Inhalada (“caza del dragón”)

• FumadaFumada (pipa, cigarrillo liado o caliente en aluminio: “chino”) (pipa, cigarrillo liado o caliente en aluminio: “chino”)

• Inyectada (“pico”, “chuta”, “máquina”) Inyectada (“pico”, “chuta”, “máquina”)


LA POBLACIÓN HEROINÓMANA EN ESPAÑA

Aunque la heroína sigue siendo responsable de la mayoría de problemas graves relacionados con las drogas,

están disminuyendo tanto el consumo como los problemas asociados.

20017

16647

7461

0

5000

10000

15000

20000

25000

1992 1996 2001

Número de pacientes tratados por primera vez por abuso o dependencia de heroína en España

Observatorio Español sobre Drogas (OED) del Plan Nacional sobre Drogas. Informe número 6.

Número de muertes por reacción aguda a drogas con presencia de opiáceos

544

391

235

0

100

200

300

400

500

600

1992 1996 2001


La vía inyectada ha sido sustituida principalmente por la vía pulmonar:

“fumar chinos”

50,3

17,5

0

10

20

30

40

50

60

1991 2001

Porcentaje

En 2001, Navarra, Aragón, Cantabria y Baleares >40% ADVP


La Red de Asistencia a las Drogodependenciasen Cataluña (2002)

Atendieron 12.702 nuevas demandas de tratamientopor diferentes adicciones.

El 20% eran inicios por dependencia a opiáceos (N= 2.596 heroinómanos)

El 9% eran inicios por dependencia al tabaco (N= 1.182 fumadores) que notificaron el 42 % de los centros. Informe anual del Sistema d’Informació sobre Drogodependències a Catalunya 2002. DGSP. Generalitat de Catalunya

Informes anuales del Sistema d’Informació sobre Drogodependències a Catalunya. DGDS. Generalitat de Catalunya

05

101520253035404550

1987 1995 2003

Heroína

Alcohol

Cocaína

Tabaco

EVOLUCIÓN DE LOS INICIOS DE TRATAMIENTO POR DROGA PRINCIPAL(%).

CATALUÑA 1987-2003

PREVALENCIA DEL TABAQUISMO EN HEROINÓMANOS

El tabaquismo es muy prevalenteentre quienes padecen trastornos mentales, especialmente en los casos de abuso o dependencia del alcohol y otras drogas (1),

entre los cuales provoca incrementos de la mortalidad (2).

Las enfermedades relacionadas con el tabaco son el mayor factor asociado con la morbilidad y mortalidad en abusadores de opiáceos (3)

(1) Lasser et al, 2000; Williams & Ziedonis, 20(2) Hurt et al, 1996(3) Frosch DL, Shoptaw S, et al. 1998.

Prevalencia del hábito tabáquico en otras adicciones

Estudio con 246 pacientes que iniciaron tratamiento por diferentes adicciones en 10 centros de drogodependencias (CAS).Cataluña, Enero 2000.

36 años 83 % hombres26 cigarrillos/dia17 % heroinómanos(N= 43)

Grupo de Trabajo sobre Tabaco de la Coordinadora de CAS Prevalencia del hábito tabáquico en pacientes con otras adicciones. XXVIII Jornadas Nacionales Socidrogalcohol. Santander, Abril de 2001.

Hábito tabáquico en pacientes con otras adicciones

88%

8%4%

FUMADOR

NO FUMADOR

EXFUMADOR

Estudio de la Coordinadora 2000

Prevalencia del hábito tabáquico (%) por diferentes adicciones

6775

818691

100100

0

20

40

60

80

100

120

NºCig/día consumidos según adicción principal

30

21 20 20 20 2024

05

101520253035

Estudio de la Coordinadora 2000

En la población que abusa de sustancias

las tasas de prevalencia de tabaquismo

son mucho más elevadas y

se mantienen estables

a diferencia de la población general donde han disminuido

90% de los pacientes con dependencia del alcohol

82% de los pacientes con dependencia a los opiáceos

75% de los pacientes con dependencia de la cocaína

Richter KP et al. Tobacco use and quit attempts among methadone maintenance clients. Am J Public Health 2001, 91: 296-299

LOS PROFESIONALES DE DROGAS EN RELACIÓN AL TABACO

La cesación tabáquica no ha sido un foco de atención en las

intervenciones clínicas realizadas en población adicta a drogas.

El uso del tabaco como “otra droga consumida” solo apareció registrado en el 33,2% de los casos notificados (Cataluña, 2002) (1)

La subnotificación del consumo de tabaco coincide con otrasobservaciones sobre que únicamente una minoría de losprofesionales que atienden personas con trastornos mentales evalúa o aconseja a sus pacientes en relación al tabaco (2)

(1) Suelves, JM. Evaluación del uso de Tabaco en Pacientes Consumidores de Alcohol y Otras Drogas. Prev. Del Tabaquismo, vol 6. Supl. 1, Nov. 2004

(2) Philips & Brandon, 2004.

Estudio sobre la oferta de tratamiento del tabaquismo en 408 centros con mantenimiento de metadona en U.S.A.

* 1 de cada 3 ofrece consejo para dejar de fumar 1 de cada 10 prescribe terapia sustitutiva de nicotina

* La mayoría de centros (77%) refiere:

estar interesados en recibir entrenamiento en el tratamiento de la dependencia a la nicotina y contar al menos con un miembro del staff con gran interés

* Debe proveerse a los servicios de incentivos y soporte necesarios para poder difundir el tratamiento del tabaquismo como un aspecto más que se facilita en el mantenimiento con metadona

Richter-Kimber-P, Choi-Won-S, et alSmoking cessatio services in U.S. methadone maintenance facilities. Psychiatric services, Nov 2004,vol 55, no.11, p.1258-64.

LOS USUARIOS DE DROGAS EN RELACIÓN AL TABACO

Estudio sobre 272 pacientes que comenzaron tratamiento por abuso de sustancias

interés en dejar de fumar creencia tto. simultáneo

Alcohólicos 100% 50%

Cocainómanos 72% 52%

Heroinómanos 70% 42%

Muchos pacientes que están en programas de tratamiento de drogas ilegales o de alcohol están interesados en dejar de fumar.

Sullivan MA, Covey LS: Current perspectives on smoking cessation among substance abusers. Current psychiatry Reports 2002; 4: 388-396Sees KL & Clark HW. When to begin smoking cessation in substance abusers. J Substance Abuse Treat 1993, 10: 189-195

¿Dejar de fumar puede precipitar las recaídas en los pacientes que están tratándose por alguna adicción?

Hay evidencias que muestran justo lo contrario

Dejar de fumar para personas drogodependientes puede proteger contra las recaídas en drogas de abuso

y ayudar en la recuperación

Además de los beneficios explícitos, se habría de informar al paciente que dejar de fumar le puede ayudar en sus otras adicciones.

Sullivan MA,

DIFICULTADES DEL FUMADOR ADICTO A OPIÁCEOS

Los pacientes adictos a opiáceos son difíciles de manejarpresentan múltiples recaídas en el consumo y poca adherenciaal tratamiento.

La presencia de otro trastorno junto a la adicción, hace másdifícil que el paciente se adapte a la intervención terapéutica.

El 68% de los dependientes a opiáceos presentan Trastornos de la personalidad (1) (2) , siendo en nuestro país muy semejante

(3) (4) (5)

(1) Khantzian EJ, et al. 1987; (2) Rounsaville BJ,et al. 1982 (3) Solé A. Guerra D, Camí J, Tobeña A. 1984;(4) Cervera G, Valderrama JC, Bolinches F. 1996; (5) Martinez Raga J, Valderrama JC,

Cervera G et al, 1995.

Estudio con 60 pacientes en (UCA) Valencia, 2000.

* Los trastornos de personalidad más frecuentes son:

* antisocial (grupo B: emotivos o * límite inestables)

* paranoide (grupo A: raros o excéntricos)

En los abstinentes, también t. Personalidad histriónico.

Sánchez H., E.; Tomas G., V. Prevalencia de trastornos de personalidad en una muestra de dependientes a opiáceos. IberPsicologia 2000:5.1.7.

PATRONES DE USO DE NICOTINA EN ADICTOS EN PROGRAMAS DE

MANTENIMIENTO CON METADONA (PMM)

*Los patrones de uso de la nicotina en adictos a opiáceos son diferentes de los de la población general:

* Mayor prevalencia de fumadores en mujeres * Mayor número de intentos de abandono * Peores tasas de cesación tabáquica : 12%

* Los pacientes con mayor predisposición a dejar el tabaco : están en PMM > 35 años no historia reciente de abuso alcohol

Pinet, MªC; Gurrea, A. Consumo de tabaco y patología psiquiátrica. En Tratado del Tabaquismo. Jiménez Ruz, C A; Fagerström, K O. Aula Médica. Madrid, 2004. P 165-181Richter K.P:, Gibson C.A., Ahlumwalia J.S., Schmelzle K. H. Tobacco use and quit attempts among methadone maintenance clients. Americanjournal of piblic health, Feb 2001,vol 91,no. 2,p 296-9, ISSN: 0090-0036•

Estudio con 436 heroinómanos en (UMRD) Santander, 2003.

Método:

Cuestionario hábito tabáquico (test de Rusell y Fagerström)Inventario Depresión Beck (BDI)Inventario Ansiedad Estado-Rasgo (STAI)Niveles de CO en aire expirado y de cotinina en orina

Resultados:

* Los heroinómanos muestran mayores niveles de cotinina que la población control.

* Los heroinómanos presentan altos grados de ansiedad y depresión que pueden relacionarse con la intensidad de su adicción tabáquica

* Las mujeres heroinómanas presentan una dependencia mucho mayor que los varones: indulgencia y sedación.

Martin F., Cortijo C., Ayesta, FJ. Relación entre adicción nicotínica y síntomas psiquiátricos en heroinómanos en PMM. Trastornos Adictivos 2003; 5 (2)(: 141-89

Estudio de opinión sobre 68 fumadores en PMM, Kansas :

•Fumar y usar otras drogas se complementan, son mejores cuando se usan juntas, más agradables : * Fumar reduce el gusto de la metadona. * La metadona reduce el dolor de garganta y la tos de fumar * Se fuma más intensamente después de tomar metadona.

•El tabaco es similar a otras drogas, se vuelve una fuerte adicción, con signos y síntomas de abstinencia parecidos

•Fumar tiene menos consecuencias negativas que otras drogas, se usa por un largo periodo de vida y es un producto legal usado por terapeutas y pacientes.

McCool RM, Paschall Richter K. Why do so many drug users smoke?. PhD, MPH, (JSAT 25 (2003), p. 43-49)

Estudio sobre 32 fumadores en PMM en Los Ángeles:

Método:

10 no fumadores, 11 fumadores leves y 11 severosDurante 7 días consecutivos Análisis toxicológico de orina (cotinina, heroína, cocaína) Medición de CO expirado Cuestionarios psicosociales (historia tabáquica, etc)

Resultados:

La creciente severidad de la dependencia a nicotina se mostró como un predictor de consumo de cocaína y opiáceos más potente que la dosis de metadona.

A mayor consumo de nicotina mayor probabilidad de iniciar el consumo de los otros tóxicos.

Frosch, D. L.; Shoptaw, S. ; et al: Associatios between tobacco smoking and illicit drug use among methadone-maintained opiate-dependent individuals. Experimental and clinical psychopharmacology, 2000, vol 8, no. 1,1-7.

Estudio sobre 50 fumadores en PMM en Londres:

Método:

Nº cig, CO, cotinina en saliva,Cuestionarios auto administrados sobre los síntomas subjetivos de inadecuación de la dosis de metadona y el fumar.

Resultados.

Los pacientes en metadona que fuman más tienen significativamente más problemas con la dosis de metadona, sienten que no les “aguanta”, y también muestran más ansiedad.

El incremento del nº de cigarrillos no se refleja en el aumento de cotinina en saliva ni en CO: el aumento de la ansiedad conduce a encender cigarrillos con consumo incompleto y/o no inhalado.

Tacke, U.; Wolff, K.; et al. The effect of tobacco smoking on subjective symptoms of inadequacy (“not holding”) of methadone dose among opiate addicts in methadone maintenance treatment. Addiction Biology, (2001) 6, 137-145.

Revisión de estudios sobre metadona y tabaco:

•El uso de dosis elevadas de metadona como ayuda farmacológica no se han encontrado beneficiosa para dejar de fumar .

Los que recibían más dosis de metadona referían más craving y síntomas de abstinencia de nicotina durante la 1ª semana de cesación tabáquica.

Otras estrategias farmacológicas relacionadas con la nicotina no deben ser descartadas.

Story J., Stark MJ. Treating cigarette smoking in methadone maintenance clients. Journal of Psychoactive Drugs. 1991, vol 23, 2, p.203-15.

TRATAMIENTOS PARA DEJAR DE FUMAR EN PACIENTES CON DEPENDENCIA A OPIÁCEOS

Estudio de opinión sobre 78 pacientes en PMM, Kansas:

•Métodos que funcionan para dejar fumar (combinados):

* rezar * mantenerse ocupado * fijar una fecha * chicles de nicotina * parches de nicotina * respiraciones profundas * evitación de estímulos

Los pacientes tienen habilidades para afrontar su dependencia a drogas ilegales que son útiles para la dependencia a la nicotina.

Richter-Kimber-Paschall, McCool-Robert-M, et al: Patients’ views on smoking cessation and tobacco harm reduction during drug treatment. Nicotine & tobacco research, 2002, vol. 4 Suppl 2, p. S175-82,ISSN: 1462-2203.

Estudio sobre la eficacia de dos tratamientos psicológicos decesación tabáquica en 100 adictos a tóxicos

Método:

2 Multicomponent Smoking Treatment

A) Contrato de Contingencias Entrenamiento en Prevención de recaídas

B) Entrenamiento en Estrategias de Generalización de Habilidades adquiridas respecto al tabaco a los otros tóxicos.

Burling TA, Burling AS, Latini D. A controlled smoking for substance-dependent inpatients. J Consult Clin Psychol. 2001 Apr;69(2):295-304

Abstinencia Tabáquica a los 12 meses: 12% (A) 10% (B)

Ambos tratamientos fueron exitosos para mantener la abstinencia tabáquica

Abstinencia a los otros tóxicos: 40% (A) 20% (B)

Las tasas de abstinencia para otros tóxicos fueron menos elevadas con el tratamiento que aportaba estrategias de generalización.

Burling TA

Estudio con tratamiento psicológico y TSN sobre 175 pacientesen PMM, Los Ángeles

Método:

12 semanas de tratamiento con TSNVisitas de seguimiento a los 6 y12 meses4 grupos: Parche solo Prevención de recaídas + parche Manejo de contingencias+ parche P. recaídas+ m. contingencias+ parche

Resultados:

• No hay dif. significativas entre los grupos

• El manejo de contingencias (dinero de refuerzo) optimiza los resultados usando TSN para reducir cigarrillos pero no se mantiene a largo plazo.

• Existe una fuerte asociación entre la reducción de cigarrillos y la del uso de sustancias ilícitas durante el tratamiento.

Shoptaw, S.; Rotheram-Fuller, E.; et al.: Smoking cessation in methadone maintenance. Addiction, Oct 2002, vol 97, no.10, p.1317-28;

discussion 1325, ISSN: 0965-2140

El contrato de contingencias:

Es un procedimiento que ayuda en la fase de preparación para movilizar la motivación y el compromiso.

Es un documento que explicita las acciones que el paciente está de acuerdo realizar y establece las consecuencias del cumplimiento y del incumplimiento del acuerdo.

Ejemplo de un contrato para dejar de fumar

El día_____ intentaré dejar de fumar. En vez de fumar, haré las siguientes cosas cuando sienta necesidad de fumar: 1. ___________________________ 2. ___________________________ 3. ___________________________ 4. ___________________________ 5. ___________________________

Mi recompensa será______________________ un mes después de que haya conseguido dejar de fumar.

Fernández Miranda, J. J.; Gutiérrez Cienfuegos, E.; Marina González, P.A. Actuaciones clínicas en trastornos adictivos. Aula Médica Ediciones. Madrid, 2002.

Estudio sobre 66 fumadores en PMM en Oregon:

Método:

16 semanas de tratamiento.Terapia de grupo cognitivo conductual y parches de nicotina

Resultados de abstinencia:

•74% al menos 1 día•23 % al menos 4 semanas continuas•11% al final de las 16 semanas (n=7)

Los servicios de cesación tabáquica en los centros de tratamientos de drogas deben instituirse.

Campbell BK, Wander N, Stark MJ, Holbert T. Treating cigarette smoking in drug-abusing clients. Journal of substance abuse treatment. 1995. Vol 12, 2, p.89-94

Estudios sobre TSN+estrategias para dejar de fumar en personas con trastornos adictivos (1991-2001)

Estudio N Intervención Tasa abandono posttto.Hughes 315 chicle nicotina 7%(alcohol)-19%

Hurt y cols 101 psicoeducación 21,6% prev. recaídas (11,8% 12 m) chicle nicotina

Martin y cols 205 Consejo conductual 31% cc + ejercicio 60% cc + e + chicle nicotina 52% (27% 12 m.)Saxon y cols 49 Parche de nicotina 14,3%

Campbell y cols 48 T grupo pers/pac 17,5% Parche+ seg. Tel.

Nady el-Guebaly, M.D. et al. Estrategias para dejar de fumar en personas con enfermedad mental o trastornos por adición. Psychiatric Services (de. Español). Abril 2003. Vol 2, nº1

Estudios sobre Bupropión en el tratamiento de la dependencia del tabaco y de otras adicciones

* En pacientes con antecedentes de alcoholismo es eficaz, se obtiene tasas de abstinencia tabáquica al año de un 24,4% (1)

* No hay estudios de eficacia y seguridad en alcohólicos crónicos ni en pacientes en tratamiento de deshabituación alcohólica

* No está clara su eficacia en el tratamiento de otras adicciones (estudios con pacientes que consumen cocaína, marihuana i anfetaminas) (2) (3)

(1) Hayford KE, et al..Efficacy of bupropion for smoking cessation in smokers with a former history of major depression or alcoholism. Br J Psychiatry. 1999; 174: 173-8 (2) Tonstad S. Use of sutained-release bupropion in specific patient populations for smoking cessation. Drugs.2002 62 suppl 2:37-43. Review.(3) Hamilton MJ., ett al. The effect of buproion, a new antidepressant drug, and alcohol and their interaction in man. Eur J Clin Pharmacol 1984; 27:75-80

Estudios con Naltrexona (antagonista opiáceo) en la deshabituación tabáquica.

En fumadores de tabaco solo y en combinación con TSN.

*Estudios que examinan el efecto en el hábito tabáquico (1) : < urgencia de fumar y abstinencia ante estímulos de consumo

Puede ser útil en combinación con TSN para bloquear los efectos producidos por los estímulos de consumo en fumadores abstinentes.

*Estudios sobre el potencial terapéutico (2) (3) : ningún efecto significativo en consumo cigarrillos (N=100) no es posible confirmar ni refutar si la naltrexona ayuda a dejar de fumar (Cochrane)

(1) Hutchison KE; Monti PM; Rohsenow DJ; et al. Effects of naltrexone with nicotine replacement on smoking cue reactivity: preliminary results. Psychopharmacology (Berl) 1999; 142: 139-43. (2) Wong GY, Wolter TD, Croghan GA, et al. A randomized trial of naltrexone for smoking cessation. Addictio. 1999 Aug; 94(8): 1227-37. (3) David S, Lancaster T, Stead LF. Opioid antagonists for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2001; (3): CD003086.

Estrategias de reducción de riesgo relacionados con las drogas * Con el fin de mejorar la calidad de vida del paciente...

* Heroína: agonistas opiáceos, intercambio jeringas, programas de acogida, salas de venopunción..

* Tabaco: formas menos nocivas de nicotina Un producto o estrategia reduce el daño si baja la mortalidad y morbilidad relacionadas con el tabaco aunque su uso pueda implicar la exposición continuada a las toxinas (1)

El apoyo psicológico y la utilización de TSN pueden ayudar en la reducción del consumo del tabaco (2)

(1) Stratton, K., Shetty, P.; Wallace, R. ; Bondurant, S. Institute of Medicine. Cleaning The Smoke:assessing the cience base for tobacco redultion.Washimgton DC. 200. (2) Jiménez Ruiz CA, Fagerström KO. Reducción del consumo del tabaco. ¿Una estrategia para dejar de fumar?. Arch Bronconeumol 1999; 35: 229-232.

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TABACO Y HEROÍNA EL TABAQUISMO EN PACIENTES CON DEPENDENCIA A OPIÁCEOS Pilar Roig Cutillas. Servei de Drogodependències. Hospital Universitàri de Sant