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Taller 7. Análisis de Causas y Acciones Correctivas y Preventuvas

marzo de 2015

Salud Digna para Todos I.A.P. - MBA José Luis Velazquez Felix 1

Taller 7. Análisis de Causas y Acciones Correctivas y Preventivas

Ing. José Luis Velázquez Félix

¿Qué Es Un Problema?

• Es la desviación de una situación esperadapara la cual no tenemos una respuestainmediata.

• Presentación de algún acontecimiento noesperado, que afecta las condicionesnormales de operación de la institución.

Psicología De Los Problemas

• Vistos como algo POSITIVO son: – Cambios a la rutina.– Retos a vencer.– Oportunidades para poner a prueba nuestro

talento.

• Vistos como algo NEGATIVO son:– Causados por el destino, obra del demonio o mala

suerte.– Difíciles de resolver.


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¿Cuáles Son Algunas Ventajas de los Problemas?

• La mayoría son solucionables o mejorables.• Constituyen oportunidades para hacer que

ocurran cosas buenas.• Son desafíos que hacen la vida interesante y

(en ocasiones) divertida.

Resolviendo Problemas"Hace años un comerciante londinense era deudor de una gran cantidad de dinero a unapersona que le había hecho un préstamo. Este último se enamoró de la joven y bella hija delcomerciante. Y le propuso un acuerdo: le cancelaría la deuda si llegaba a casarse con su hija.Tanto el comerciante como su hija quedaron espantados pues no lo querían. El prestamistapropuso que dejaran la solución en manos de la “providencia”. Sugirió que pusieran unapiedra blanca y otra negra dentro de una bolsa de dinero vacía; la joven debería sacar una delas dos piedras de la bolsa. Si sacaba la piedra negra se convertía sin más en su esposa yquedaba cancelada la deuda del padre. Si sacaba la blanca, se quedaba con su padre ytambién quedaba cancelada la deuda. Si no aceptaba este juego providencial, el padre iría a lacárcel y la hija moriría de hambre. Aunque obligados por la situación, el comerciante y su hijaaceptaron. Salieron a un camino del jardín que estaba lleno de piedras. El prestamista seagachó para coger las dos piedras y con habilidad logró meter dos piedras negras en la bolsa.La joven cayó en la cuenta de la estratagema. Entonces, el prestamista pidió a la joven quesacara la piedra que iba a decidir tanto su suerte como la de su padre".¿Qué solución encontró la joven para poder quedarse en compañía de su padre y que lesfuera cancelada la deuda?

Pasos Para La Solución De Problemas

Paso 1. Integración de un equipoPaso 2. Descripción del problemaPaso 3. Acciones inmediatasPaso 4. Determinación de la causa raízPaso 5. Implantación de acciones correctivas permanentes.Paso 6. Acciones preventivasPaso 7. Verificación de accionesPaso 8. Agradecimiento o felicitaciones al equipo


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¿Por qué es importante un proceso grupal de solución de un problema?

• Para acrecentar la capacidad del grupo para resolver problemas.

• Para aumentar la eficiencia.• Para mejorar la participación.• Para incrementar la satisfacción.

Space PenCuando la NASA comenzó con el lanzamiento deastronautas al espacio, descubrieron que los bolígrafos nofuncionarían en el espacio, con gravedad cero, pues la tintano bajaría hasta la superficie en que se deseara escribir.Solución A): Resolver este problema, les llevó 6 años ymillones de dólares. Desarrollaron un bolígrafo quefuncionaba bajo gravedad cero, al revés, debajo del agua,prácticamente en cualquier superficie incluyendo cristal yen un rango de temperaturas que iban desde abajo delpunto de congelación hasta superar los 300 gradoscentígrados.Solución B)…

¿Cuál Es La Naturaleza De Los Problemas?

• La diferencia entre lo qué es y lo qué podría o debería ser.

• La causa puede estar dentro o fuera del grupo.

• Ocurren en distintos niveles de severidad.


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¿Cómo Decidir Resolver El Problema?

•¿Es importante?

•¿Es viable?

•¿Son los integrantes del grupo las mejores personas para solucionarlo?

•¿Se han medido los impactos negativos?

¿Cómo Analizar El Problema?

• ¿Cuál es el problema?

• ¿Por qué existe?

• ¿Quién/Que lo está causando?

• ¿Cuándo ocurrió por primera vez o se volvió significativo?

• ¿Qué alcance está teniendo?

¿Cómo Aclarar El Problema?

•Comenzar con lo que se sabe.

•Decidir qué hace falta.

•Recopilar información sobre el problema.

•Definir el problema.


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Definición.

• No Conformidad: Incumplimiento con algún requerimiento establecido en alguna norma o en alguno de los documentos que integran el sistema de gestión,(incumplimiento de algún “debe”).

Ejemplo:

• No se presenta el registro de inspección deinsumos en el formato SD-N4-94 para elreactivo de Glucosa, en dicho documento seregistra, al momento de la recepción de losreactivos que provienen del proveedor , elestado físico, temperatura de recepción ,fecha de caducidad, y cantidad de losreactivos.

• ¿Cuál es el enfoque positivo y cual elnegativo?

Registro De No Conformidades


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Formas De Resolverlo

• Acciones correctivas. Dar solución a las noconformidades para prevenir que vuelvan aproducirse.

• Acción de Corrección (acción inmediata).Acción que se toma para solucionar unproblema presente (producto no conforme ono conformidad).

Determinar Si Cada Idea Es:

• Práctica.

• Efectiva.

• Rentable.

• Fácil de poner en práctica.

• Aceptada por todos.

• Consistente con otras actividades del grupo.

Acciones Correctivas

NMX-EC-17020-IMNC-2000 [7.8 ] establece que se debe contar con procedimientos para tratar las acciones correctivas, y la guía de aplicación establece que los procedimientos deben contemplar:

• Descripción de no cumplimiento.• Investigación de las causas.• Descripción de la acción tomada para prevenir la recurrencia.• Identificación del responsable de la acción correctiva.• Fecha límite para la implementación de la acción correctiva.• Monitoreo del progreso de la acción correctiva.


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Acciones Preventivas

• Requerimientos:– Determinar acciones para eliminar las causas de

no conformidades potenciales para prevenir su ocurrencia.

– Las acciones preventivas deben ser apropiadas a los efectos de los problemas potenciales

La No Conformidad Estará Bien Redactada Si:

• Es legible.• Es lo suficientemente clara como para permitir

tomar una acción correctiva.• Refleja la gravedad del incumplimiento.• Hace referencia al punto de la norma

incumplido.• Hace referencia a ejemplos específicos que

puedan ser investigados en caso de conflicto.• No contiene opiniones.

“Por falta de método, los resultados nunca se obtuvieron. Y por no haber descubierto la causa,

los problemas siguieron”


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Existen varias técnicas comúnmente utilizadas para el análisis y solución de problemas. En resumen, todas tienen el mismo fin:

“Eliminar la causa real o potencial que provocó o puede provocar una no conformidad o

problema”

Técnicas para resolver problemas

Cinco Por Qués (Five Whys)

• Qué es?

Es una técnica sistemática de preguntas utilizadadurante la etapa de análisis de problemas paraencontrar las causas posibles del mismo.

Objetivo:

• Analizar sistemáticamente las posibles causas de un problema, a través de preguntarse al menos cinco veces: “por qué”.

• Se considera que al no encontrar una nueva respuesta, después de varias veces, es lo que permite identificar la verdadera causa - raíz del problema.


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¿Cuándo Debe Ser Utilizada?

• Es útil para definir el verdadero problema,permite analizarlo y tomar las decisiones másadecuadas.

¿Cómo Se Utiliza?1.- Se enuncia el problema en forma clara yobjetiva.2.- Una vez que las causas probables han sidoidentificadas, iniciar el proceso preguntándose“¿por qué?3. Continuar preguntando “por qué” al menos cincoveces. Este ejercicio reta a los miembros del equipoa buscar a fondo y no conformarse con causas yaprobadas y ciertas. Una vez que sea difícil al equiporesponder al “por qué”, la causa probable ha sidoidentificada.

¿Cómo Se Utiliza?4.- Existirán casos donde se podrá ir más allá de lascinco veces preguntando “por qué” para encontrarlas causas principales.5.- Durante el proceso tener mucho cuidado de NOempezar a preguntar “quién”. Recordar que el equipodebe siempre estar interasado en el proceso y no enlas personas involucradas.6.- Se anotan las causas principales.7.- Se establecen las acciones correctivas.


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Caso: Empaquetado De Jabones

• Uno de los más memorables casos de estudio de lagestión japonesa fue el caso de la caja de jabón vacía,que ocurrió en una de las más grandes empresas decosmética de Japón. La compañía recibió la queja de unconsumidor que compró una caja de jabón y estabavacía... Inmediatamente las autoridades aislaron elproblema a la cadena de montaje, que transportabatodas las cajas empaquetadas de jabón aldepartamento de reparto. Por alguna razón, una cajade jabón pasó vacía por la cadena de montaje. Losaltos cargos pidieron a sus ingenieros que encontraranuna buena y rápida solución del problema.

Caso: Empaquetado de Jabones

Solución A): De inmediato, los ingenieros se lanzaron a sulabor para idear una máquina de rayos X con monitoresde alta resolución manejados por dos personas y asívigilar todas las cajas de jabón que pasaran por la líneapara asegurarse de que no fueran vacías. Sin duda,trabajaron duro y rápido.

Caso: Empaquetado de Jabones

Solución B): Cuando a un empleado común en unaempresa pequeña se le planteó el mismo problema, noentró en complicaciones de rayos X, robots, equiposinformáticos o complicados; en lugar de eso planteó otrasolución: Compró un potente ventilador industrial y loapuntó hacia la cadena de montaje. Encendió elventilador, y mientras cada caja pasaba por el ventilador,las que estaban vacías simplemente salían volando de lalínea de producción.


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El Pensamiento Crítico• El pensamiento crítico es el proceso de

examinar, analizar, cuestionar y desafiar situaciones, asuntos e información de cualquier tipo.

• Identifica prejuicios.• Está orientado al problema, tema o situación

que se está tratando.• Muestra toda la situación.• Pone en juego otros factores necesarios.

• Identificar las suposiciones tras el problema.• Desafiar esas suposiciones.• Imaginar alternativas a la idea inicial.• Criticar las alternativas.• Repasar el problema y la solución.

Facilitar La Resolución De Problemas Usando El Pensamiento Crítico

Diagrama De Causa - Efecto (Ishikawa) oDiagrama De Espina De Pescado

• ¿Qué es?– Es una representación de varios elementos

(causas) de un sistema que pueden contribuir a unproblema (efecto).


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• El diagrama de causa - efecto por su forma recibe el nombre de “Esqueleto de pescado”, en el cual la espina dorsal es el camino que conduce a la cabeza del pescado que es el producto, servicio, no conformidad o problema que se desea analizar; las espinas o flechas que la rodean, indican los factores principales y subfactores que intervienen.


• Objetivos• Expresar en forma gráfica el conjunto de factores

causales que intervienen para que se produzca unproducto o servicio no conforme (problema) ycomprender la forma en que aquellos seinterrelacionan; Identificar, clasificar y poner demanifiesto posibles causas, tanto de problemasespecíficos como de características de calidad.

• Ilustrar gráficamente las relaciones existentes entreun resultado dado (efectos) y los factores (causas)que Influyen en ese resultado.


¿Cuándo debe ser utilizada?• El Diagrama de Causa-Efecto es utilizado para

identificar las posibles causas de un problemaespecífico.

• Cuando existen ideas sobre las causas queoriginaron el problema.

• Cuando el problema esté bien definido.



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¿Cómo se utiliza?1.- Identificar el problema (efecto).2.- Dibujar las espinas principales; éstas representan las entradas al proceso, recursos o factores causales.3.- Anotar todas las posibles causas (lluvia de ideas). Una forma común, es identificar los factores causales de acuerdo a la categoría a la que pertenecen: Mano de Obra, Materiales, Máquinas, Métodos, Medio Ambiente (5 Ms)


4.- Una vez que se han identificado y clasificado todos los factores que intervienen en una característica de calidad o en la desviación de la misma, se selecciona aquélla de mayor importancia con el fin de establecer la medida correctiva apropiada ( por consenso, votación, o con datos existentes).


VENTAJAS:• Al utilizar un enfoque estructurado, permite que el grupo se

concentre en el contenido del problema, no en la historia delproblema, ni en los distintos intereses personales de losintegrantes del equipo.

• Estimula la participación de los miembros del grupo detrabajo, permitiendo así aprovechar mejor el conocimiento quecada uno de ellos tiene sobre el proceso.

• Incrementa el grado de conocimiento sobre un proceso.• Es útil para aplicarse en problemas reales o potenciales, y para

identificar oportunidades de mejora.



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Caso del hotelUn magnate hotelero viajó a una ciudad Hindú por segunda vez aun año de distancia de su primer viaje. Al llegar al mostrador deun hotel inferior en estrellas a los de su cadena, el empleado lesonríe y lo saluda diciéndole: ¡Bienvenido nuevamente señor!,¡que bueno verlo de vuelta en nuestro hotel! Sorprendido engran manera ya que a pesar de ser una persona tan importante,le gusta el anonimato y difícilmente el empleado tendría tanbuena memoria para saber que estuvo allí un año antes, quisoimponer el mismo sistema en su cadena de hoteles ya que esesimple gesto lo hizo sentir muy bien. A su regresoinmediatamente puso a trabajar en este asunto a sus empleadospara encontrar una solución a su petición.

Caso del hotel

Solución A): La solución fue buscar el mejor software conreconocimiento de rostros, base de datos, cámaras especiales,tiempo de respuesta en microsegundos, capacitación aempleados, etc. Con un costo aproximado de 2.5 millones dedólares.

Caso del hotel

Solución B): El magnate prefirió viajar nuevamente y sobornar alempleado de aquel hotel para que revelara la tecnología queaplican. El empleado no acepto soborno alguno, sino quehumildemente comento al magnate como lo hacían, y el dijo:"Mire señor, tenemos un arreglo con los taxistas que lo trajeronhasta acá, ellos le preguntan si ya se ha hospedado en el hotel alcual lo está trayendo, y si es afirmativo, entonces cuando el dejasu equipaje aquí en el mostrador, nos hace una señal, y así segana un dólar".


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¿Por qué planificar la acción?

• Para resolver más efectivamente el problema.

• Para asegurarse de que se tomaron en cuenta todos los detalles.

• Para ahorrar tiempo, energía y recursos.

Planificar la acción

• Dividir la solución en medidas de acciónindividuales.

• Decidir en qué medida podrían ocurrir las medidas de acción.

• Decidir quién hará el trabajo.• Decidir cuándo cada medida de acción tomará

lugar.• Decidir qué recursos se necesitarán y de dónde se

obtendrán.• Decidir qué medidas necesitan ocurrir primero.• Decidir qué se hará si algo sale mal.

¿Cómo implementar la solución?

• Asegurarse que todo está claro y todos están de acuerdo acerca del proceso.

• Pedir a los participantes que pregunten.

• Distribuir información de contacto.

• Fijar otra fecha de reunión.


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Evaluar lo que ocurrió

•Evaluar el éxito de la reunión.

•Evaluar el éxito de la solución.

Cosas que pueden salir mal

• La persona equivocada se ofrece de facilitador.

• Nadie se ofrece de facilitador.

• Decae el entusiasmo.

• La solución toma mucho tiempo.

• Despierta oposición.

• Surgen nuevas y mejores oportunidades.

• La solución no está funcionando.

Trabajemos En El Caso

• Monumento de la raza. El monumento se estádeteriorando más rápido que cualquier otroen la ciudad de México.


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"Cada problemalleva en sí mismo,

la semilla de su propia solución”.

Stanley Arnold.

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