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TALLER PRÁCTICO SOBRE EL USO DE INHALADORES Y EQUIPOS DE
TERAPIA RESPIRATORIA.
Lysbeth Yamylle Roldán
Terapeuta Respiratoria especialista en Terapia Respiratoria Pediátrica
Docente Investigadora Fundación Universitaria Autónoma de las Américas
Medellín, Colombia
La terapia respiratoria consiste en diversas prácticas y métodos que se aplican, en
conjunto con medicamentos, a pacientes con patologías respiratorias (agudas o
crónicas), cardiovasculares, neuromusculares y anomalías de la caja torácica. La
aplicación de estos métodos mejora y fortalecen el sistema respiratorio y, por
ende; mejoran la calidad de vida de los pacientes. Parte de estas técnicas son un
conjunto de maniobras encaminadas a permeabilizar la vía aérea, mejorar la
ventilación y aumentar la eficacia respiratoria, dichos procedimientos se realizan
de manera preventiva y en el tratamiento de enfermedades cardío respiratorias.
Entre los principales objetivos se encuentran: Mejorar la reserva cardiopulmonar,
promover la eficacia física, facilita la relajación evitando rigidez muscular, mejora
la movilización y drenaje de secreciones, recupera el patrón respiratorio,
reacondiciona a nivel muscular, mejorar la tolerancia al ejercicio y la movilidad del
diafragma, mejorar la eficacia y distribución de la ventilación. Por todo lo anterior,
se evitan complicaciones de tipo obstructiva, infecciosas ya que estas técnicas
ayudan a disminuir la resistencia en la vía aérea disminuyendo de igual manera el
tiempo, número y agudizaciones producto de sobreinfecciones, con la
consiguiente mejoría de la oxigenación. Reduciendo los síntomas respiratorios,
mejorando el estado anímico del paciente con patología pulmonar y prolongando
la supervivencia y la calidad de vida.
Las técnicas de terapia respiratoria se pueden agrupar en tres grandes áreas:
técnicas para higiene de la vía aérea, Ejercicios de reeducación respiratoria,
ejercicios respiratorios activos y pasivos y Ejercicios generales de
acondicionamiento físico.
¿Qué tipo de terapia Elegir?
Antes de realizar una prescripción sobre el tipo de terapia a elegir, se deberá
conocer en primera instancia la fisiopatología de la enfermedad con el objetivo de
encaminar el tratamiento según los requerimientos del paciente. Esto quiere decir
por ejemplo que un grupo de pacientes se podrá favorecer más de las técnicas de
ahorro de energía y reacondicionamiento muscular respiratorio con el objetivo de
disminuir la sensación de disnea y mejorar la tolerancia al ejercicio y otros en
cambio serán enfocados al adecuado manejo de dispositivos para conseguir la
limpieza del árbol bronquial y lograr una tos efectiva.
Entre la división en las técnicas de terapia respiratoria clásica o convencional
(FTC) se encuentran aquella que son realizadas a través de un Terapeuta
Respiratorio, también por medio de los padres de familia o cuidadores del paciente
con un previo entrenamiento y capacitación sobre la técnica a utilizar de las cuales
las de mayor uso y utilidad son: Drenaje postural, percusión o clapping,
vibraciones, técnicas de tos asistida, estimulo de tos, aspiración de secreciones
bronquial. Antes de iniciar la kinesioterapia del tórax se deberá tener precauciones
generales y consultar al profesional para entrenar al paciente adecuadamente e
iniciar las técnicas respiratorias previa a las comidas o transcurridas 2 horas de
ayuno teniendo presente en efectuar las MNB (micro nebulizaciones) previo a las
maniobras de higiene bronquial. Describiremos de manera breve algunos de los
procedimientos más comunes utilizados en diferentes patologías respiratorias.
KINESIOTERAPIA DE TORAX
Busca mejorar la distribución de la ventilación y la mecánica de la respiración,
mediante instrucción adecuada y estimulo al paciente. Las instrucciones simples
para lograr una expectoración adecuada, respiración profunda y cambios de
posición del paciente se realizan por medio de una serie de técnicas que hacen
parte de la kinesioterapia del tórax. El tratamiento se plantea según la condición
clínica del paciente.
VIBRACION
Técnica que se acompaña del drenaje postural, en un movimiento repetitivo de
gran frecuencia que se realiza en dirección de la tráquea durante la espiración,
con el fin de desplazar las secreciones hacia la tráquea, facilitando su
expectoración o deglución por medio de la tos. Su objetivo es desprender y
movilizar las secreciones bronquiales. Según el tipo, las vibraciones pueden
clasificarse en manuales e instrumentales.
Vibraciones manuales: generan una frecuencia de 2 a 4 Herz.
Vibraciones instrumentales: dependiendo del equipo generan una frecuencia de 60
a 1900 Herz.
Regularmente se acompaña de la percusión, son movimientos de poca amplitud y
gran frecuencia, que se realizan en dirección a la tráquea.
PERCUSIÓN
Maniobras que se utiliza para aumentar la presión alveolar, palmoteo rítmico sobre
las áreas pulmón que deseamos drenar, se debe realizar con las manos
extendidas, los dedos juntos y las palmas planas, se aplica sobre el tórax durante
la espiración de 3 a 5 min, es necesario tener presente que no se deben percutir
zonas óseas, procurar una espiración forzada luego de una inspiración máxima,
como “ jadeo”( serie de 3 respiraciones máximas para expulsar el aire en forma de
tos) logrará una mejor aceleración del flujo para lograr una tos efectiva. La
percusión se realiza con la mano colocándola en posición ahuecada para crear
una bolsa de aire lo más grande posible y después percutiendo sobre el segmento
afectado para producir ondas rítmicas que ayudan a desprender las secreciones.
También es posible realizarla a través de percutores mecánicos.
DRENAJE POSTURAL
Es la Colocación en diferentes posturas al paciente para ayudar mediante la
gravedad al desprendimiento de las secreciones, el objetivo es prevenir la
acumulación de secreciones.
ESTIMULO DE TOS
Maniobra manual, haciendo presión sobre ciertas zonas, con el fin de aumentar la
presión intratorácica y expulsar el aire bruscamente. La técnica consiste en
ejercer presión directa sobre la tráquea del paciente a través de aplicadores
siguiendo el reborde de la boca y acercándose hasta la úvula del paciente con el
fin de generar estimulo nauseoso y tos efectiva.
TÉCNICAS DE TERAPIA RESPIRATORIA ACTUALES
TOS ASISTIDA
Ayuda a tener una tos efectiva, se realiza por medio de una espiración forzada
luego de una inspiración máxima, como “jadeando”, luego se debe realizar serie
de 3 respiraciones máximas y expulsar el aire en forma de tos y por ultimo usar la
técnica del soplido con tres respiraciones que constan de inspiración máxima,
lenta sostenida para terminar con un soplido.
EJERCICIOS RESPIRATORIOS
Las técnicas empleadas para realizar ejercicios respiratorios son muy variadas,
hay diferentes tipos y cada uno de ellos es capaz de cumplir objetivos diferentes y
trabajar zonas específicas, sin embargo, todos pretenden dos metas
fundamentales como mejorar cuadros de disnea y ayudar a la mecánica
ventilatoria.
Consisten en inspirar, (tomar aire del exterior hacia los pulmones a través de las
fosas nasales) y en espirar (Soltar el aire lentamente por la boca). Entre sus
objetivos se encuentran facilitar la eliminación de secreciones, aumentar la
relajación de los músculos respiratorios y mejorar la ventilación aumentando el
volumen corriente para mantener un intercambio de gases adecuado, restituir al
diafragma y su función normal como principal músculo respiratorio, restablecer un
tipo de respiración bien coordinada y eficiente para disminuir el esfuerzo
respiratorio y mejorar la disnea.
Existen diferentes tipos de ejercicios respiratorios que se pueden clasificar de la
siguiente manera: activos en donde el paciente realiza el ciclo respiratorio
completo alternado con diferentes movimientos con miembro superior e inferiores,
ejercicio de caminata y ejercicio de burbujeo teniendo como objetivo prolongar la
espiración. Ejercicios respiratorios pasivos, los realiza el terapeuta respiratorio,
guiado por el ciclo respiratorio del paciente y tercero los ejercicios de
acondicionamiento físico destinados a mejorar tono y resistencia de músculos
accesorios, así como la resistencia a la fatiga, y las condiciones cardiovasculares.
RESPIRACIÓN DIAFRAGMÁTICA.
Se pretende la relajación de los músculos accesorios y la adquisición de patrones
respiratorios coordinados, la técnica consiste en: Paciente sentado, piernas en
ligera flexión, se indica inspiración lenta y profunda, elevando al máximo el
abdomen para facilitar el descenso del diafragma.
INCENTIVO RESPIRATORIO
Útil en el tratamiento terapéutico destinado a mantener una buena función
ventilatoria, indicado en: aumentar la ventilación alveolar previniendo las
atelectasias y las neumonías, aumenta la fuerza de la musculatura respiratoria,
incrementar el volumen pulmonar, promueve la participación activa del paciente en
su recuperación.
FLUTTER
Es un pequeño dispositivo manual que proporciona presión positiva espiratoria
(PPE), el dispositivo es en forma de pipa, oscila con el flujo espiratorio;
interrumpiéndolo intermitentemente y generando una vibración que se transmite
desde la boca hasta las vías aéreas inferiores. Está conformado externamente por
una boquilla plástica endurecida en un extremo y una cubierta plástica protectora
perforada en el extremo. Internamente posee un cono circular plástico en el que se
aloja una esfera de alta densidad.
INDICACIONES
Tos persistente, bronquitis crónica, bronquiectasias, enfisema, mucoviscidocis,
asma, pre y post operatorios, fibrosis quística. La técnica a realizar consiste en:
paciente sentado, mejillas apretadas. Se deberá hacer una inspiración profunda,
seguida de una apnea de 2 a 3 segundos y por último realizar una espiración a
través del flutter. Con este dispositivo se genera una presión espiratoria positiva
por la resistencia que ofrece la bola de acero, su movilización en el extremo de la
pipa produce la oclusión espiratoria intermitente y la transmisión de la vibración;
ayuda a la movilización de la secreción. El ángulo ideal deberá ser de 30º.
CORNETA O CORNET
Instrumento en forma de cuerno con un diámetro uniforme en cuyo interior se aloja
una goma de caucho que va conectada a la boquilla y que vibran cuando el
paciente lo sopla en su interior, transmitiendo igualmente unas vibraciones endo
bronquiales que facilitan el desprendimiento de secreciones, estimula la tos y
posteriormente la expectoración
ACAPELLA
Una de las técnicas de limpieza bronquial es la PEP (limpieza bronquial con
presión espiratoria positiva). En el PEP con aparatos se aplica el mismo principio
que con la resistencia labial. El aparato “Acapella” combina la PEP y la vibración
producida por una resistencia intermitente. Las vibraciones (realizadas por la
intermitencia en la salida de aire) agitan y desprenden el moco de las paredes de
la vía aérea y la suben a las vías aéreas mayores desde donde se expectoran.
Con la fuerza del PEP, el aire pasa detrás del moco que tapona las vías y al
espirar las abre y fomenta la movilización del moco. Su Técnica consiste entonces
en crear una presión positiva en la vía aérea, al interponer una resistencia en la
zona distal espiratoria. Este aumento de presión impide el colapso bronquial y
permite la aireación alveolar de unidades bronquiales bloqueadas por tapones de
moco. Combina la oscilación de alta frecuencia y presión positiva mediante una
palanca de contrapeso y un imán. El gas exhalado pasa a través de un cono que
es ocluido intermitentemente por un tapón pegado a la palanca que produce
oscilaciones del flujo de aire.
Un botón localizado en el extremo distal ajusta la proximidad del imán y la
palanca, ajustando así la frecuencia, amplitud y resistencia.
Existen 2 tipos de acapella cuya diferencia se da en colores. Los Verdes se
encuentran indicados en pacientes que pueden sostener al menos 3 segundos de
flujo espiratorio >15 l/min y los Azules son usados en aquellos pacientes cuyo
flujos espiratorios son <15 l/min
Características
Facilita la eliminación de secreciones, se tolera mejor que otras técnicas, facilita
abrir las vías aéreas en enfermedades pulmonares asociadas con problemas
secretorios como la EPOC, asma y fibrosis quística, trasladar las secreciones
periféricas hacia las vías aéreas más centrales, mejorar la ventilación alveolar e
intercambios gaseosos.
Entre los principales beneficios se encuentra que puede usarse casi en cualquier
posición, trabaja independiente a su orientación (gravedad). Los pacientes pueden
usarlo sentados, reclinados o de pie, es muy versátil para ser usado en cualquier
paciente, permite inhalar y exhalar sin quitar de la boca, son fáciles de limpiar,
Permite la inhalación y la exhalación sin quitar de la boca, puede ser usado con
mascarilla o a la boquilla del nebulizador.
Se desarma en 4 partes fáciles de limpiar,
Resiste autoclave, hervido y lavavajillas con el fin de desinfectarlo.
Técnica de uso del “ACAPELLA” R:
1. Se coloca la boquilla en la boca y se espira por ella sellando herméticamente
con los labios su contorno para que no salga aire.
2. Si se usa mascarilla, hay que apretarla a la nariz y boca.
3. El paciente inspira lenta y profundamente, aguanta el aire durante 2-3 segundos
y después espira durante 3 segundos.
4. Hay que espirar de 10 a 20 veces. Después habrá que toser 2-3 veces.
DRENAGE AUTÓGENICO
Técnica activa que consiste en inhalar lenta y profundamente y exhalar con fuerza
con el objetivo de desplazar las secreciones a la vía aérea alta para luego
movilizarlas por medio de la tos por lo tanto es una técnica de inspiración y
espiración controlada en la que el paciente controla su frecuencia respiratoria y la
profundidad de la respiración. Con esta maniobra lenta y progresivamente
profunda, el paciente evita el colapso de la vía aérea, facilitando la limpieza del
árbol bronquial.
Consta de tres fases: desprendimiento periférico de las mucosidades, acumulación
de secreciones en las vías aéreas de mediano y gran calibre y su expulsión. La
Aceleración de flujo espiratorio: Técnica activa que consiste en inhalar lenta y
profundamente y exhalar con fuerza con el objetivo de desplazar las secreciones a
la vía aérea alta para luego movilizarlas por medio de la tos.
TÉCNICA DE ESPIRACIÓN FORZADA “HUFFING”
También conocida como técnica de espiración forzada es una maniobra muy
aconsejable para facilitar la expectoración. Ejercicio muy práctico en todos
aquellos pacientes con acumulo de secreciones ya que los accesos de tos
repetidos en ocasiones indeficientes en los que no se logra obtener eliminación
de moco, no solamente agota al enfermo, sino que cierra aún más los bronquios
produciendo mayor fatiga respiratoria. La técnica es simple y consta en primer
lugar de hacer una adecuada educación al enfermo sobre la manera como debe
realizar las espiraciones, dichas exhalaciones deben ser con la glotis abierta, a
volúmenes de respiración normal y después a volúmenes más bajos.
Anteriormente a que realice estas espiraciones forzadas, el enfermo respira con
ventilaciones lentas y profundas. Con ésta técnica, lo que queremos evitar son los
golpes de tos no controlados e ineficaces.
CHALECO PERCUTOR
Consiste en un equipo portátil, con un tamaño considerable. Este dispositivo,
producen vibraciones de acción tangencial o perpendicular por medio de chalecos
neumáticos. La frecuencia es superior a 40 Hz. El procedimiento consiste en
aplicar en el tórax, oscilaciones rítmicas por medio de un manguito inflable que lo
rodea y que se alimenta por una bomba de pistón. Un control manual permite al
paciente desencadenar las oscilaciones durante el tiempo espiratorio, después de
haber realizado una inspiración máxima. El hecho que le permita la paciente
efectuarlo en forma independiente, le permite una administración autónoma del
tratamiento. El dispositivo Suministra presión positiva en la espiración
favoreciendo la expansión torácica y pulmonar; y una presión negativa en la
espiración, generando una espiración forzada y el desprendimiento de
secreciones, para luego ser expulsadas. La frecuencia de oscilaciones, la
Relación I/E y la presión inspiratoria son controladas por un microprocesador con
unos rangos de trabajo que oscilan entre 8 a 999x´, con una presión inspiratoria de
-70cm/h20 y una presión espiratoria de 70cm/h20.
AEROSOLTERAPIA.
Es la administración de fármacos en forma de aerosol por vía inhalatoría, con el
objetivo de obtener concentraciones de medicamentos en el aparato respiratorio.
QUE ES UN AEROSOL
Es un sistema de partículas sólidas o líquidas de diámetro suficientemente
pequeño para mantenerse estables en una suspensión, con fines terapéuticos. La
mayoría de los aerosoles contienen un amplio rango de tamaño de partículas. El
rango de tamaño de partículas que interesa desde el punto de vista terapéutico va
desde 1 a 10 micras.
La aerosol terapia está indicada en diversas situaciones tales como:
Administración de medicamentos con efectos locales o sistémicos con el fin de
disminuir la inflamación de la vía aérea superior, anestesia de las vías aéreas,
fluidificación de secreciones bronquiales secas difíciles de expectorar,
humidificación del oxígeno administrado para prevenir o revertir la retención de
secreciones y humidificación de las vías aéreas inferiores cuando la vía aérea
superior ha sido sobrepasada mediante intubación o traqueotomía. Entre los
principales objetivos se encuentran Favorecer la bronco dilatación, disminuir la
obstrucción de la vía aérea, mejorar el intercambio gaseoso y fluidificar las
secreciones. Las principales ventajas de su utilización, radica en que el flujo
inspiratorio que se requiere es menor, la coordinación con la respiración del
paciente no es necesaria, las instrucciones que tienen que darse al paciente son
mínimas y se necesitan menos dosis de medicamento con menos efectos
secundarios.
INHALOTERAPIA
Es el tratamiento complementario por inhalación de medicamentos, humedad y O2
para restaurar la función pulmonar o para mantenerla.
Disponibilidad sistémica de un medicamento
inhalado.
Existen 4 tipos de equipos que son los de mayor uso:
INHALADORES DE POLVO SECO (IPS)
Indicado en Pacientes con pobre coordinación mano-inspiración en el uso de IDM,
sensibilidad a los propelentes, capaces de generar flujos inspiratorios altos
(mayores de 60 L/min), pacientes que requieren monitorización precisa del número
de dosis. Contienen el principio activo en forma de polvo, no contienen
propelentes y según el mecanismo de fluidización que emplean se pueden dividir
en 2 clases: activos y pasivos, los primeros utilizan una fuente externa de energía,
que puede ser aire comprimido ó una batería que almacena energía y luego es
liberada para facilitar la dispersión de los polvos y los pasivos dependen del flujo
de inspiración del paciente, el fármaco es suministrado en coordinación con la
inhalación del paciente.
INHALADORES DE DOSIS MEDIDA (IDM) CON PROPELENTE.
El paciente es capaz de seguir las instrucciones y demuestra un correcto uso
del dispositivo, tiene una adecuada capacidad inspiratoria, es capaz de
contener la respiración, tiene un patrón respiratorio estable. Producen aerosol
por que utilizan una fuente de poder, La descompresion súbita de un gas
propelente para entregar medicamentos suspendidos en una mezcla. El
fármaco se encuentra en combinacion con el gas impulsador dentro de un
contenedor el cual al presionar el tallo del continente contra una cabeza de
pulverizacion,el médio impulsor y el fármaco son expulsados fuera del
recipiente, el propelente se evapora y el medicamento queda libre.
IDM CON ESPACIADORES
Se utiliza principalmente con corticoides inhalados, en aquellos pacientes que
tiene pobre coordinación mano-inspiración y en general para reducir la pérdida oro
faríngea.
NEBULIZADORES JET
NEBULIZADORES ULTRASONICOS (NUS).
Estos últimos son usados en el paciente que es incapaz de seguir instrucciones o
se encuentra desorientado, tiene pobre capacidad inspiratoria, es incapaz de
contener la respiración y se encuentra taquipneico o tiene un patrón respiratorio
inestable, está muy indicado en patologías que cursen con retención de
secreciones.
Guías de acuerdo a la edad para el uso de los diferentes equipos de
administración de aerosol, basado en las guías de la NAEPP para el manejo del
ASMA.
SISTEMA DE AEROSOL EDAD
Nebulizador de pequeño volumen < de 2 años
Inhalador de dosis medida > de 5 años
IDM con espaciador / aerocámara > de 4 años
IDM con espaciador/ aerocamara y
mascara
< de 4 años
Inhalador de polvo seco > de 5 años
BIBLIOGRAFIA
1. Patrick A Flume, Karen A Robinson, Brian P O’Sullivan, Jonathan D Finder,
Robert L Vender, Donna-Beth Willey-Courand, Terry B White,
Bruce C Marshall, and the Clinical Practice Guidelines for Pulmonary
Therapies Committee. Cystic Fibrosis Pulmonary Guidelines: Airway
Clearance Therapies. RESPIRATORY CARE APRIL 2009 VOL 54 NO 4:
522-537
2. Prasad Maine, C Van der Schans. Fisioterapia torácica convencional
comparada con otras técnicas de eliminación de las secreciones de las vías
respiratorias para la fibrosis quística. Cocharane Library Plus. 2008. 2:1-14
3. E.LEISTER “ The Flutter VRP1 Tecnique in Cystic Fibrosis Pulmonary
Physiotherapy” presentend during the “4th Annual North American 1990
International Cystic Fibrosis Conference” Arlington, Virginia, USA 3 -5
Oct.1990
4. James Fink Msc RRT, FAARC , Aerosol D elivery to Ventilated Infant and
Pediatric Patient Respiratory Care- Dic 2004; (6):6:665
5. Federación Española contra la fibrosis Quistica, Libro blanco de atención a
la fibrosis Quistica.
6. Aitken ML, Fiel SB & Stern RC: “Cystic Fibrosis: Respiratory manifestations”
in: Taussig LM & Landau LI (ed.): “Pediatric Respiratory Medicine”. Mosby.
St Louis. 1999.
7. ACCP/AACVPR pulmonary rehabitation guindelines. Pulmonary rehabilation.
Chest 1997; 112: 1363-1396
8. Hogkin JE: Pulmonary rehabilitation. Clin Chest Med. 1990; 11: 447-460.
9. Millar S; Halla DO; Clayton CB. Chest physiotherapy in cystic fibrosis: A
comparative study of autogenic drainage and the active cycle of breathing
techniques with postural drainage. Thorax 1995; 50: 165-169.
10. Pryor JA; Webber BA; Hodson ME; Warner JO. The flutter VRP1 as an adjunct
to chest physiotherapy incystic fibrosis. Resp Med 1994; 88: 677-681.
11. Patrick A Flume MD, Karen A Robinson MSc, Brian P O’Sullivan MD, Jonathan
D Finder MD, Robert L Vender MD, Donna-Beth Willey-Courand MD, Terry B
White PhD,
Bruce C Marshall MD, and the Clinical Practice Guidelines for Pulmonary
Therapies Committee, Cystic Fibrosis Pulmonary Guidelines: Airway Clearance
Therapies, Respiratory Care, April 2009 VOL 54 NO 4.
12. McCool FD, Rosen MJ. Nonpharmacologic airway clearance therapies: ACCP
evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006;129(1 Suppl):250S-259S.
13. Main E, Prasad A, van der Schans C. Conventional chest physiotherapy
compared to other airway clearance techniques for cystic
fibrosis. Cochrane Database Syst Rev 2005;(1):CD002011.
14. Varekojis SM, Douce FH, Flucke RL, Filbrun DA, Tice JS, McCoy KS, et al. A
comparison of the therapeutic effectiveness of and preference for postural
drainage and percussion, intrapulmonary percussive ventilation, and high-
frequency chest wall compression in hospitalized cystic fibrosis patients. Respir
Care 2003;48(1):24-28.
15. Oermann CM, Sockrider MM, Giles D, Sontag MK, Accurso FJ,
Castile RG. Comparison of high-frequency chest wall oscillation and oscillating
positive expiratory pressure in the home management of cystic fibrosis: a pilot
study. Pediatr Pulmonol 2001;32(5):372-377.
16. Enright S, Chatham K, Ionescu AA, Unnithan VB, Shale DJ. Inspiratory muscle
training improves lung function and exercise capacity in adults with cystic fibrosis.
Chest 2004;126(2):405-411.
17. Milne SM, Eales CJ. A pilot study comparing two physiotherapy techniques in
patients with cystic fibrosis. S African J Physiotherapy 2004;60:3-6.
18. Steen HJ, Redmond AO, O’Neill D, Beattie F. Evaluation of the PEP mask in
cystic fibrosis. Acta Paediatr Scand 1991;80(1):51-56.