Tanatologia en Los Medicos

CONA MEGECOMIT NORMATIVO NACIONAL DE MEDICINA GENERAL, A.C.

Archivos de Medicina General de MxicoEditorial EditorialFederico Bonilla Marn

2011

ndice:

julio-septiembre

Exploracin Integral del Paciente Exploracin de cavidad oralRal J. Arciniega-Vega, Federico Bonilla-Marn

nmero 3

Medicina Basada en Evidencias Elemento para el manejo del paciente diabtico tipo 2poe el mdico general (2a Parte) Ral J. Arciniega-Vega

Volumen 2

Contribuciones Originales La Tanatologa en la prctica del mdico generalRal J. Arciniega-Vega

Medicina Interna y Medicina GeneralAlberto LifshitzArch Med General Mex

Recertificacin en Medicina General. Crditos validos

Volumen 2, nmero 3, 2011 rgano Oficial de Difusin Cientfica del Comit Normativo Nacional de Medicina General

CONA MEGE

volumen 2 - nmero 3 - julio - septiembre - 2011

CONA MEGE

VOL. 2

NM. 3

JULIO-SEPTIEMBRE 2011

Editor

Ral J. Arciniega VegaCo-Editor

Carlos Garay

Comit Editorial

Consejo Editorial

Alberto Lifshitz Guinzberg Jos Emilio Exaire Murad Antonio Soda Merhy Carlos Garca Irigoyen Francisco J. Ochoa Carrillo David Servn Hernndez Roberto J. Hinojos Villaseor Sergio R. lvarez Rubio Magda Luz Atrian Salazar Mario Rodrguez Len

Federico Bonilla Marn William H. Ortiz Briceo Alejandro Dueas Corona Sal Daz Lpez Juan Francisco Elizalde Garca Martn Ruz Aguirre Juan A. Hernndez Alcal

REVISTA ARCHIVOS DE MEDICINA GENERAL DE MXICO se encuentra bajo proteccin de recserva de derechos ante el Instituto Nacional del Derecho de Autor nmero 04-2010-122113000200-20, ISSN en trmite, autorizacin COFEPRIS en trmite. Prohibida la reproduccin total y/o parcial del contenido de la presente revista sin la autorizacin expresa del editor.

ContenidoCONA MEGE


EDITORIALEditorialEditorial Ral J. Arciniega-Vega

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EXPLORACIN INTEGRAL DEL PACIENTEExploracin de cavidad oralOral cavity exploration Ral J. Arciniega-Vega, Federico Bonilla-Marn

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MEDICINA BASADA EN EVIDENCIASElementos para el manejo del paciente diabtico tipo 2 por el mdico general. (2a parte)Tipe 2 Diabetic patient. Basic mannagement from general practitioner. (Part two) Ral J. Arciniega-Vega

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CONTRIBUCIONES ORIGINALESLa Tanatologa en la prctica del mdico generalThanatology in General Practice Ral J. Arciniega-Vega

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Medicina Interna y Medicina GeneralInternal Medicine and General Practice Alberto Lifshitz

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ContenidoCONA MEGE


Recertificacin en Medicina General. Crditos validosCertification Rencival in General Medicine. Valid Credits

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Instrucciones para los autoresInstructions for the Authors

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EDITORIAL

EditorialDr. Federico Bonilla Marn

La Medicina General es una disciplina acadmica que comparte conocimientos de otras especialidades del conocimiento mdico de tendencia generalista como son la Medicina Interna, la Pediatra, Ginecobstetricia, la Sicologa y la Ciruga, por lo que se considera una disciplina transversal, contrario a la tendencia vertical de cualquier especialidad y posee dos cualidades que la diferencian que son la integralidad y la continuidad. En muchas ocasiones resulta nebuloso el lmite entre nuestra disciplina y alguna de las especialidades, por lo que resulta relevante que el mdico general tenga bien delimitado su mbito de influencia con el objeto de reconocer en el momento oportuno en el que resulta imprescindible la opinin, cuando no la referencia al especialista. Este punto de reflexin es el punto de partida en la colaboracin del distinguido acadmico Dr. Alberto Lifshitz.Recibido 21-03-2011

En otro apartado, se concluye la exposicin de un tema sobre el que mucho se ha hablado, pero an no lo suficiente, nos referimos a la Diabetes y los elementos que debe dominar el mdico general para atender con calidad a quienes se encentran afectados por sta enfermedad. En ste nmero tambin se hace referencia a la importancia de una exploracin completa de la cavidad oral y, finalmente a los rudimentos que debe manejar el mdico general en un tema que no pocas veces es difcil de abordar, nos referimos a la Tanatologa. Como se puede observar, el mbito de influencia de nuestra disciplina resulta muy amplio y requiere que el mdico general se encuentre preparado para ayudar a resolver que no necesariamente curar los problemas de la poblacin a la que atiende.Aceptado 30-04-2011

Rev Arch Med General Mex 2011; 2 (3): 109

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Rev Arch Med General Mex 2011; 2 (3): 110

EXPLORACIN INTEGRAL DEL PACIENTE

Exploracin de cavidad oralDr. Ral Arciniega-Vega,1 Dr. Federico Bonilla-Marn21

Mdico general con ejercicio privado. Vicepresidente del Consejo Nacional de Certificacin en Medicina General 2Mdico general con ejercicio privado. Fundador del Consejo Nacional de Certificacin en Medicina General. Jefe de la carrera de Medicina de la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza. Universidad Nacional Autnoma de Mxico. Mxico

ResumenEn el presente trabajo se hace una breve revisin de los puntos considerados como ms importantes en la exploracin de la cavidad oral de los pacientes a los que atiende el mdico general. Se mencionan los elementos anatmicos bsicos de la regin y posteriormente se abordan el interrogatorio y los pasos a seguir en la exploracin de la cavidad oral por el facultativo haciendo mencin en forma somera de algunas de las patologas encontradas ms frecuentemente. Al final se mencionan algunos de los problemas derivados de la implantacin de piercings.

SummaryThis paper is a brief review of most important steps in oral cavity exploration for patients attending by general practitioner. Basic anatomic elements of mouth, principal symptoms at interrogatory and sequence exploration of mouth are mentioned. Frequent diseases found in oral cavity are mentioned too. Finally author consider problems in piercings users.Key words General practitioner, Oral cavity, Mouth exploration

Palabras clave Mdico general, Cavidad oral, Exploracin

Recibido: 21-03-2011

Aceptado: 30-04-2011

Rev Arch Med General Mex 2011; 2 (3): 111-118

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Ral Arciniega Vega, et al. Exploracin de cavidad oral

IntroduccinEn la prctica diaria de la medicina general un paso ineludible es la exploracin de la boca y sus anexos, sin embargo, con mucha frecuencia el clnico aborda este procedimiento en forma incompleta o superficial pues un examen ms minucioso se considera competencia del odontlogo o del estomatlogo. Se debe recordar que existen patologas que pueden ser diagnosticadas en forma oportuna a travs de un examen fsico adecuado y que estn ms all de encontrar piezas dentales con caries, halitosis o candidiasis. Adems resulta obligatorio el saber que algunas patologas dependen de las modas, como es el caso del uso de piercings. Este trabajo no pretende ser exhaustivo y solo tiene por objetivo llamar la atencin del mdico general para realizar una exploracin sistemtica, completa y rutinaria de la cavidad oral en todo paciente la que debe incluir labios, surco gingivolabial, encas, dientes, lengua, piso de la boca, el paladar en sus dos porciones, la vula y la fosa amigdalina. Elementos anatmicos de la boca1 La boca es una cavidad virtual situada en la cara, por debajo de las narinas y por arriba de la regin suprahioidea, dividida por los arcos dentarios en dos porciones. Una es anterolateral y se denomina vestbulo de la boca, la otra es posterior y es la cavidad oral propiamente dicha; ambas cavidades estn comunicadas entre s por los espacios interdentarios y los espacios retromolares. El vestbulo de la boca es un espacio en forma de herradura limitado por los labios y las mejillas en su pared anterolateral y por lo arcos alveolodentarios en su pared posterointerna; ambas mitades se unen en el surco o canal vestibular superior e inferior. Estos canales presentan en la lnea media un repliegue mucoso, el frenillo del labio; ms saliente en el labio superior que para el inferior. En la boca se distinguen las paredes que la limitan y las formaciones que contiene o que se agrupan cerca de ella. Las paredes son seis: la anterior, constituida por los labios; la posterior, formada por el velo del paladar y el istmo de las fauces; la superior integrada por la bveda palatina; la inferior, que

corresponde al piso de la boca y por arriba de la que se encuentra la lengua; finalmente, las dos paredes laterales constituidas por las mejillas. Interrogatorio estomatolgico dirigido En este apartado enunciaremos algunos de los sntomas ms frecuentes que el clnico debe tomar en cuenta al interrogatorio y su posible gnesis para orientar su diagnstico. Halitosis.2 Es uno de los signos ms frecuentes y se puede presentar de origen oral en caso de procesos infecciosos en amgdalas, tejidos blandos periodontales, caries o bien ser dato que oriente a algn padecimiento sistmico como la insuficiencia renal o la insuficiencia heptica, as mismo puede estar relacionado con padecimientos de vas areas como la rinosinusitis. Es necesario abundar acerca del tiempo de evolucin, bajo qu circunstancias apareci, si tal condicin es notoria para aquellos con quien convive el paciente y si a recurrido a algn tratamiento. Resulta frecuente que en casos de larga evolucin se encuentre involucrado el sentido del gusto dando origen a disgeusia. Si se determina que la causa es de origen oral, se deber referir el paciente con el mdico odontlogo para la obturacin de la caries; se educar al paciente en tcnicas de cepillado, uso de hilo dental e higiene de prtesis removibles adems de uso de enjuagues bucales que contengan clorhexidina y que deben prescribirse haciendo saber al paciente que su uso puede presentar algunos colaterales como alteraciones en la coloracin de los dientes y la degustacin. Tambin pueden recomendarse colutorios de perxido de hidrgeno en diluciones menores al 3 %, estas medidas generalmente son suficientes para moderar la presencia y dinmica de la biopelcula dental (placa dentobacteriana) y disminuir la halitosis. Alteraciones de la salivacin. La disminucin en la produccin de la cantidad de saliva es una condicin que altera, entre otras cosas, la degustacin de los alimentos y el inicio del proceso digestivo y se denomina hiposialia pudiendo ser inducida por enfermedades como la diabetes3 y ser en este caso manifestacin de neuropata o bien compo-

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nente de un sndrome de Sjgren, entre otras patologas. Si la produccin salival presenta una disminucin muy importante se puede presentar asialia y esta condicin a su vez mermar seriamente la percepcin de los sabores y alterar la morfologa de la lengua. Otra alteracin en la produccin de saliva es la sialorrea que se puede definir como la excrecin excesiva de saliva siendo resultado de un aumento en su produccin y que puede deberse a alteraciones de la mucosa oral, de la lengua, estados de la denticin o factores sicgenos. Cuando esta condicin se hace aparente por el fluir de la saliva a travs de los labios hablamos de ptialismo y se puede observar durante el embarazo. As mismo no es infrecuente la obstruccin de los conductos de las glndulas salivales por la formacin de clculos (sialolitos) en cuyo caso tambin se presentar dolor y tumefaccin de la glndula afectada (sialoadenitis). Los cuadros de sialolitiasis se observan ms frecuentemente en los conductos de Wharton que drenan las glndulas submaxilares y en los de Stenon que drenan las partidas. Los sialolitos que se encuentran muy cerca del ostium del conducto de Warthon pueden eliminarse por dilatacin o incisin intrabucal pero los situados a una distancia mayor de 15 mm, por encontrarse cerca del nervio lingual, hacen necesaria la canalizacin de paciente con un especialista. Para el caso de la sialolitiasis ubicada en el conducto de Stenon la derivacin con un estomatlogo ser obligada pues se debe recordar que guarda una relacin anatmica estrecha con el nervio facial. Odontalgia.4 El dolor en las piezas dentarias puede ser originado en los tejidos componentes del diente o por afeccin de los tejidos circundantes, el clnico adems deber tener en cuenta que pueden existir patologas que presentan odontalgia de origen no odontolgico como en casos de sinusitis que afecten los senos malares o neuralgia del trigmino en su ramas maxilar superior o inferior. Se debe hacer mencin que el dolor de origen odontolgico ms frecuente es aquel que se origina por caries que afecta la pulpa del diente en cuyo caso se habla de pulpitis. En muchas ocasiones este cuadro debe ser resuelto de primera instancia por el mdico

general y es recomendable que ante la presencia de mltiples clases de grmenes que componen la flora bacteriana de la cavidad oral, se use clindamicina adems de antiinflamatorios y analgsicos. Otro origen frecuente de odontalgia lo constituyen los fenmenos de tipo inflamatorio que afectan los tejidos de soporte del diente lo que se denomina periodontitis, cuadro que en forma muy frecuente se hace crnico y en etapas avanzadas propicia debilitamiento de los tejidos con aumento de la movilidad de la pieza que en ocasiones termina por perderse. Otro cuadro que origina odontalgia es la infeccin con subsecuente acumulacin de material purulento en el espacio que existe entre el hueso y el ligamento periodontal formando un absceso. El mdico general frecuentemente ser requerido para otorgar las primeras medidas teraputicas en tanto se obtiene atencin odontolgica en cuyo caso se maneja de forma similar a la pulpitis. Una situacin que merece consideracin especial es el tratamiento del dolor odontolgico por las connotaciones de orden fsico y sicolgico que implica independientemente de su etiologa. Se dice que es una de las experiencias dolorosas ms intensas y el mdico general debe manejarla de la forma ms efectiva posible por lo que es recomendable usar de primera intencin tramadol;5 frmaco que rene caractersticas que lo hacen casi de primera eleccin como son su posologa, rapidez de accin y reducida presentacin de efectos adversos. Existirn casos en los que la intensidad del sntoma, por ser leve, o los colaterales del medicamento limiten su uso y donde sea ms recomendable usar ketorolaco. Gingivorragia. Es el sangrado proveniente de las encas, puede ser dato clnico de enfermedades sistmicas que lo presentan como sntoma agregado por deficiencia de plaquetas o trastorno de los mecanismos de coagulacin como en la insuficiencia heptica, las leucemias, trombocitopenia severa, enfermedades genticas como la hemofilia o la enfermedad de Werlhof y estados graves de enfermedades que cursen con coagulopata por consumo. Tambin es frecuente observar tal condicin durante el embarazo y se la califica como consecuencia de gingivitis gestacional.



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Afortunadamente las causas ms comunes son aquellas que tienen origen en causas locales por una mala tcnica de cepillado lo que conduce a una inflamacin crnica de las encas con presencia de tejido friable que sangra al menor traumatismo. En este caso es indispensable instruir al paciente en la eleccin de un dentfrico adecuado, cepillo dental con cerdas de mediana firmeza, efectuar una buena tcnica de cepillado y uso de hilo dental de preferencia sin cera. Antecedentes de exodoncia. Resulta importante que en el interrogatorio se aborden los antecedentes de extraccin dentaria y uso subsecuente de prtesis dentales para averiguar el comportamiento del paciente ante los anestsicos locales y los frmacos utilizados posterior a stos procedimientos, as como los cuidados que prodiga a las prtesis removibles y los probables colaterales derivados de su uso. Una vez que se inicia la exploracin, siempre ser recomendable la remocin de las prtesis removibles con el propsito de evitar accidentes y observar el estado de los dientes y las porciones donde las encas tienen contacto con la misma.

Exploracin de la cavidad oralLabios. Son dos repliegues musculomembranosos, uno inferior y otro superior, adaptados a la convexidad de los arcos alveolodentarios. Las extremidades de los labios se unen constituyendo la comisura de los labios y sus bordes libres limitan el orificio bucal. Representan el primer paso en la inspeccin de la boca, su borde libre presenta una capa mucosa muy adherente, altamente inervada por terminales sensitivas procedentes del nervio suborbitario para el labio superior y del mentoniano para el labio inferior; los nervios motores proceden del nervio facial y est ricamente vascularizada lo que les da un color rosado. La primera condicin que debe observarse es su integridad (labio leporino) y simetra por lo que si se observa abatimiento de alguna de las comisuras es de esperar que el paciente presente secuelas por paresia del VII par craneal, lo que se hace ms evidente si se pide al paciente que muestre los dientes. Para observar la coloracin es deseable que en el114

caso de las mujeres se remueva completamente la pintura de labios. Cuando la coloracin es azul-violcea sabemos que el paciente presenta hipoxemia la que en ausencia de otros signos, muy probablemente ser propiciada por alguna cardiopata o neumopata crnicas, por el contrario, si se aprecia palidez pudiera orientar al clnico a una probable anemia. Debe observarse en el estado de la piel la que puede presentar alteraciones derivadas de los cambios en el tejido conectivo por la accin de los rayos UVA que reducen la resistencia y elasticidad de la piel, ms evidentes en las zonas expuestas. Lo anterior da como resultado que no sea infrecuente encontrar elastosis solar, entidad que le da a la piel una apariencia correosa, de color amarillo pajizo, rugosa y deteriorada por la intemperie, observada en personas que pasan mucho tiempo al aire libre. Adems de lo anterior es importante poder distinguir lesiones ulcerosas de las cuales las ms frecuentes son las de origen herptico. Otra alteracin frecuente de observar a la inspeccin son las lesiones conocidas como queilitis6 comisural que es resultado por presencia de C. Albicans atacando preferentemente a los nios aunque tambin puede verse en adultos, tal condicin tambin puede deberse a estados carenciales como en el sndrome de Phummer-Vinson que tiene su gnesis en un deficiente aporte de hierro y vitaminas del complejo B. Existe tambin la queilitis bacteriana de etiologa estreptoccica que deber ser tratada con betalactmicos y la queilitis por contacto asociada a fenmenos de hipersensibilidad debida a sustancias contenidas en los lpices labiales. La exploracin tambin debe comprender la palpacin bidigital y antes de realizarla se debe interrogar previamente al paciente si presenta alergia al ltex. La palpacin tendr por objeto identificar formaciones anormales en el espesor de los labios. La eversin de los mismos permitir observar el estado del mucosa la que debe ser rosada y hmeda; sta maniobra tambin es til para evaluar el estado de la mucosa que cubre el surco vestibular superior e inferior as como los frenillos. Existen ocasiones en que el tamao de stos ltimos condicionan dificultad para el lenguaje articulado (dislalia); cuando se identifica este problema basta con


administrar anestsico local en forma de gel o spray y seccionarlo tomando en cuenta que ocasionalmente hay necesidad de ligar los vasos si existe sangrado excesivo. Es importante mencionar que existen variaciones normales del estado de la mucosa como la presencia de manchas o glndulas de Fordyce que son glndulas sebceas ectpicas constituidas por numerosas formaciones en forma de pequeas placas, ligeramente elevadas de color blanco amarillento. Mucosa bucal y encas. El siguiente paso en la exploracin de la cavidad oral es evaluar el estado de la mucosa que recubre las mejillas la que debe observarse hmeda, rosada y elstica, sta al reflejarse a nivel del surco gingivolabial se hace fibromucosa y cubre los arcos alveolares por su cara vestibular y su cara lingual para constituir la superficie de las encas. Las encas se prolongan de manera puntiforme para ocupar el espacio interdentario lo que en dentaduras normales evita la acumulacin de detritus que producen fermentaciones y ocasionan las caries. El explorador con la mano enguantada debe palpar las encas con el objeto de identificar engrosamientos o masas y verificar ausencia de dolor, inflamacin o sangrado lo que en caso de presentarse coincidira con datos de periodontitis o absceso periodontal, cuadros descritos previamente. La gingivitis muy frecuentemente es el resultado de una mala tcnica de cepillado y mal uso de hilo dental aunque existen condiciones fisiolgicas que la promueven como el embarazo. Se debe recordar que algunos frmacos originan alteraciones como la hiperplasia gingival que aparece tras el uso de difenilhidantona, nifedipina y hormonales orales para regular la fertilidad, entre otros; por otro lado el uso crnico de sales de bismuto pueden dar lugar a pigmentacin del borde le las encas. Acto seguido, se debe separar con un abatelenguas las mejillas de las encas, de atrs hacia adelante, con el propsito de revisar el estado de surco vestibular; uno de los primeros datos que se observar ser visualizar el orificio del conducto de Stenon, estructura anatmica por donde drena la secrecin de la glndula partida y que se alinea aproximadamente con el lugar que

ocupa el segundo molar superior teniendo apariencia de una pequea elevacin de color blanco-amarillenta. Existen lesiones que pueden ser evidentes en la exploracin como la mordedura de la mucosa de las mejillas conocida como morsicatum bucarum,7 la que puede considerarse una de las alteraciones ms comunes encontradas en la poblacin general; en estos casos el clnico debe abundar en el origen del cuadro pues puede ser repetitivo y las lesiones que presentan tejido inflamatorio pueden ser lesionadas repetidamente antes de sanar en forma completa y ser dato de maloclusin. En otros casos puede ser el resultado de factores sociales y sicolgicos que alteran la conducta del paciente provocando automutilacin en cuyo caso se requiere adems del tratamiento odontolgico de apoyo sicolgico o siquitrico. Se observan variantes del cuadro; cuando existen mordeduras en la lengua se denomina morsicatum linguarum y si las lesiones se encuentran en la mucosa labial se nombra morsicatum labiorum; independientemente de la etiologa y localizacin, el tratamiento debe comprender el uso de frulas oclusales. Otra alteracin frecuentemente encontrada en la mucosa de los labios es el denominado mucocele; neoformacin de tipo nodular, fluctuante, del mismo color de la mucosa normal, por lo regular indolora, a menos que se traumatice al morder, de superficie lisa y brillante, y de tamao variable, presentndose ms frecuentemente en el labio inferior. Su tratamiento es quirrgico. Las lceras constituyen un hallazgo tambin muy frecuente a la exploracin de la cavidad oral y pueden ser originadas por la implantacin de braquets, infecciones por Herpes virus, maloclusin, o bien ser manifestacin de enfermedades sistmicas como el lupus o sfilis. Dientes. Los dientes son cuerpo duros de coloracin blanca o marfilea implantados en el borde alveolar de los maxilares. El nmero de dientes para la denticin caduca es de 20 y para la definitiva es de 32. El primer paso a la inspeccin de los mismos consiste en pedir al paciente que cierre los dientes y separe los labios esta maniobra permite explorar la integridad funcional del VII par craneal y observar la oclusin. La oclusin



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es correcta cuando los molares superiores se apoyan directamente sobre los inferiores y los incisivos superiores sobresalen ligeramente por delante de los inferiores, cualquier alteracin en lo anterior constituye un signo de maloclusin. A continuacin, se pide al paciente que abra la boca y retire las prtesis removibles, si existen, y se procede a contar y observar los dientes en busca de signos de desgaste, escotaduras, alteraciones en el color y obviamente, caries. Se consignar en la historia clnica si existe falta de algunas piezas (edentulia) o falta total de ellas (anodoncia) en cada maxilar. Existen alteraciones que actualmente son raras de ver como los dientes de Hutchinson en casos de sfilis congnita. El paso siguiente es palpar con guantes las piezas dentarias para verificar que estn anclados firmemente a los maxilares y adems se percutirn con un abatelenguas con el propsito de evidenciar odontalgia ya que si se presenta asociada a movilidad anormal pueden ser datos de patologa periodntica, muy frecuente en pacientes diabticos, o traumatismos. Las alteraciones en la coloracin de los dientes pueden asociarse a caries en estadios iniciales, al tabaco, caf, t o bebidas de cola, adems del uso frecuente de enjuagues bucales con clorhexidina. En los nios puede ser resultado de la exposicin a tetraciclinas en el periodo prenatal. Lengua y piso de la boca. La lengua es un rgano mvil, musculoso, situado en la cavidad oral propiamente dicha y aplanado de arriba abajo en su extremidad anterior, donde radica el sentido del gusto y se le consideran dos caras, dos bordes, una base y un vrtice. El primer paso en la exploracin es la inspeccin del dorso de la lengua que debe ser de apariencia hmeda, color rosado y superficie aterciopelada que le confiere la presencia de las papilas; se debe observar si existe presencia de ulceraciones, edema, cambios en su coloracin. Una de las alteraciones ms frecuentemente observadas es la lengua saburral que tiene aspecto sedimentario y es frecuente origen de halitosis, tal alteracin se resuelve con una tcnica adecuada de cepillado. La lengua geogrfica presenta zonas superficiales circulares o irregulares

en las que quedan expuestas las papilas, es una variante normal. Tambin resulta oportuno mencionar que la coloracin de la lengua puede tornarse negruzco cuando existe ingesta repetida de sales de bismuto. Acto seguido, se pide al paciente que toque con la punta de la lengua la zona del paladar inmediatamente por arriba de los incisivos centrales superiores y se inspecciona la cara inferior de la lengua y el piso de la boca. La cara inferior de la lengua posee en la lnea media un repliegue mucoso o frenillo de la lengua y a los lados de ste y en su parte ms posterior, dos tubrculos donde desembocan los orificios de los canales de Wharton que conducen la secrecin de las glndulas salivales sublinguales; la superficie de esta regin debe ser de color rosada y lisa a travs de la que es posible ver los vasos raninos. Se observarn las estructuras del piso de la boca que posee forma triangular con vrtice dirigido hacia adelante y que en su parte media presenta el frenillo. Posteriormente se pide al paciente que extienda la lengua y al hacerlo no debe haber desviaciones, temblor o limitacin en los movimientos, mantenindola en posicin central, ante cualquier alteracin se debe sospechar lesin del nervio hipogloso. En este momento, usando guantes y una gasa de 4 x 4 cm se toma la punta de la lengua y se tira de ella gentilmente con el objeto de realizar inspeccin y palpacin de sus bordes; un hallazgo frecuente es encontrar la denominada lengua crenada que resulta de las impresiones de las piezas dentarias en los bordes de la misma como una variacin normal. Inmediatamente despus se palpa el rgano en busca zonas de induracin o ndulos. Resulta importante que ante una leucoplaquia acompaada de aumento de consistencia de los tejidos circundantes, en cualquier zona de la cavidad oral, se indique toma de biopsia de preferencia excisional, pues tal lesin debe considerarse preneoplsica. Despus, elevando la lengua se procede a la palpacin bimanual del piso de la boca en busca de los datos mencionados con anterioridad para la lengua y con el fin de establecer si existen alteraciones en las glndulas salivales sublinguales y submaxilares. Ocasionalmente en esta regin se puede distinguir una neoformacin, blan-

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quecina, de consistencia blanda, tamao variable, benigna conocida como rnula. Paladar. Anatmicamente se encuentra constituido por dos porciones; la anterior o bveda palatina formada por la cara inferior de las apfisis palatinas del maxilar superior, recubiertas de una mucosa gruesa y resistente adherida ntimamente al periostio; y la porcin posterior que est formada por el velo del paladar y sus pilares el que est formado por una aponeurosis, msculos y mucosa de revestimiento. Se iniciar la inspeccin pidiendo al paciente que extienda el cuello, la bveda palatina debe observarse de aspecto firme, con arrugas transversas y de tonalidad rosada siendo asiento de las glndulas palatinas mucosas las que son ms desarrolladas en la parte posterior que en la anterior, se observar su integridad (paladar hendido) y el estado de la superficie, pues puede haber evidencia de lesiones en caso que el paciente use prtesis. A la palpacin se puede evidenciar un elevacin en la lnea media que recibe el nombre de torus palatinus y que carece de importancia clnica, no as en caso de palpar nodulaciones o masas fuera de la lnea media que pueden ser dato de una neoplasia. El velo de paladar debe ser explorado con ayuda de un abatelenguas, no es recomendable la palpacin pues indefectiblemente se har presente el reflejo del vmito. En este paso de la exploracin se pide al paciente que vocalice AAH, lo que provocar su elevacin la cual debe ser simtrica con la permanencia de la vula en la lnea media, maniobra que permite explorar los nervios glosofarngeo y vago; la asimetra en la elevacin denotar parlisis del nervio vago en cuyo caso la vula se desviar hacia el lado del nervio no afectado. Resulta importante mencionar que pueden existir lesiones en sta rea debidas a VPH. Orofaringe. Para la exploracin de sta regin se hace necesario el uso de un abatelenguas el idealmente debe tener contacto previamente con otras partes de la boca con el objeto de disminuir el reflejo nauseoso. Las primeras estructuras que se inspeccionan son los pilares anteriores verificando su integridad y que la morfologa sea semejan-

te entre s; inmediatamente por detrs de los mismos se visualizarn las amgdalas palatinas que se encuentran situadas en la cavidad formada por los pilares anteriores y posteriores denominada fosa amigdalina. Las amgdalas palatinas o tonsilas, son estructuras de tejido linftico de forma ovoide pudiendo sobresalir de los pilares (crecimiento amigdalino grado II) lo que en caso de no ser producido por cambios inflamatorios no representa patologa alguna. Es frecuentemente observable que la superficie de las amgdalas presenten criptas las que en caso de ser grandes y profundas den origen a tonsilitis por acumulacin de restos de alimentos o detritus celulares en cuyo caso debe instruirse al paciente para la limpieza con adminculos ex profeso. Es pertinente referir que una de las causas ms frecuentes de la consulta para el mdico general la constituyen los cuadros de amigdalofaringitis en cualquier edad, su etiologa y manejo es sumamente extenso y no resulta objeto de anlisis en el presente trabajo. Patologa oral secundaria al uso de piercings8 Los piercings son artefactos de diversos materiales (madera, plstico, acrlico, metales) que han tenido una gran difusin en su uso entre la poblacin joven y que pueden implantarse en diversas partes del cuerpo. El clnico debe estar al tanto de las alteraciones que su uso puede condicionar a los tejidos circundantes, en este caso, especficamente a los tejidos y rganos de la cavidad oral. Su uso no est exento de problemas que ataen a la salud bucodental y se considera que una proporcin importante de las personas portadoras de piercings orales presentan algn problema posterior a su colocacin dentro de los cuales se mencionan, inflamacin, sagrado, infecciones, dificultad para el lenguaje articulado y masticacin, hipersialia, disgeusia y otras disestesias, alergias y lesin a piezas dentarias y a los tejidos periodontales. Los problemas secundarios a su uso pueden ser agrupadas en dos clases: a) Aquellas que se presentan al momento de su colocacin, entre las que podemos mencionar la lesin de estructuras nerviosas, el sangra-



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do; y b) Las que se presentan en forma tarda. En este grupo podemos mencionar la transmisin de hepatitis y VIH y las lesiones que se originan por el traumatismo constante de los tejidos blandos como la gingivitis artefacta donde la accin persistente del metal provoca lesin de los tejidos periodontales y que en casos extremos puede dar origen a prdida de hueso de la cavidad alveolar. En casos donde los piercings se encuentran colocados en los labios es frecuente el aumento en la sensibilidad dental y predisposicin a las caries. Los piercings linguales pueden dar origen a lesiones en la cara posterior de los incisivos centrales, los tejidos periodontales y la porcin anterior del paladar.

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ConclusinLa exploracin de la cavidad oral por el mdico general debe ser un procedimiento ineludible y debe realizarse en forma sistematizada en todo paciente. El facultativo debe poseer conocimientos de las enfermedades ms frecuentes de origen estomatolgico, implantar medidas teraputicas en aquellas que pueda tratar y reconocer las patologas que ameritan ser canalizadas en forma oportuna a los especialistas. Es conveniente que el mdico general haga saber a los pacientes usuarios de piercings de los riesgos que esto puede ocasionar a los rganos de la cavidad oral.6.

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MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS

Elementos para el manejo del paciente diabtico tipo 2 por el mdico general (2a parte)Dr. Ral J. Arciniega-VegaMdico general con ejercicio privado Vicepresidente del Consejo Nacional de Certificacin en Medicina General

ResumenEl autor concluye el trabajo haciendo referencia a las secciones correspondientes a Control de la presin arterial y proteccin cardiovascular, Fundoscopa, Cuidado de los pies, Neuropata, Diabetes y embarazo y Diabetes mellitus tipo 2 en nios. Al final se hacen consideraciones acerca de la importancia del papel del mdico familiar para el manejo del paciente diabtico tipo 2.Palabras clave Mdico general, Diabetes tipo 2

SummaryAuthor finish the paper and makes reference to Blood pressure control and cardiovascular protection, Fundoscopy, Feet care, Neuropathy, Diabetes and pregnancy and Diabetes type 2 in children. Importance of good practice by general practitioner is remarkable for diabetic type 2 control.Key words General practitioner, Type 2 diabetes


Aceptado: 1-01-2011


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Ral J. Arciniega-Vega. Elementos para el manejo del paciente diabtico

IX. Control de la presin arterial y proteccin cardiovascular La mayora de los diabticos tarde o temprano desarrollarn hipertensin y se sabe que en presencia de esas dos condiciones el riesgo cardiovascular aumenta significativamente. Por otro lado, cada entidad aunque independiente en su propia historia natural, exacerba a la otra. El tratamiento de la hipertensin en el diabtico debe ser agresivo con el objeto de evitar mayor dao vascular y proteger rganos diana. El control de la presin arterial en los diabticos no siempre resulta fcil por lo que el tratamiento combinado resulta necesario en un buen nmero de pacientes as el clnico deber elegir frmacos cuyo mecanismo de accin sea complementario y tal combinacin sea accesible econmicamente al paciente y con la menor presentacin de efectos adversos. Las metas del control de las cifras de presin arterial deben ser menor de 130 para la sistlica y menor de 80 para la diastlica en caso de no existir nefropata y en caso de estar presente, los valores deben ser menores a 125/75. Se sabe que la prevalencia de hipertensin en pacientes con diabetes tipo 2 es hasta tres veces mayor que en poblaciones con edad y sexo equiparables y en diabticos de reciente diagnstico cerca del 40 % de los sujetos son hipertensos.39 Es imperativo que a la par del inicio del tratamiento antihipertensivo se modifiquen cuestiones relativas al estilo de vida como eliminar definitivamente el tabaquismo, reducir el consumo de alcohol y de sal, reducir el peso corporal e implementar un programa de actividad fsica. Hipertensin, diabetes y riesgo cardiovascular La relacin entre diabetes tipo 2, hipertensin y mayor riesgo de eventos cardiovasculares ha quedado manifiesta con estudios como el UKPDS, el DECODE, ya referidos y el MRFIT,40 es as que todas las formas de enfermedad macrovascular aumentan en presencia de una presin arterial mal controlada lo que puede deberse tanto a la sobrecarga hemodinmica como al estrs de friccin de la presin arterial lo que se traduce como

envejecimiento vascular precoz. Si a lo anterior se agrega, aumento de la rigidez vascular, inflamacin crnica, resistencia a la insulina y disfuncin endotelial queda clara la importancia del control estricto de las cifras de presin arterial en el diabtico. Hipertensin, diabetes y riesgo renal La insuficiencia renal es una de las comorbilidades ms frecuentes en el paciente diabtico y sus dos expresiones ms comunes son la presencia de proteinuria y la reduccin de depuracin de creatinina las que estn directamente influidas por las cifras de presin arterial y de glucemia. Con el fin de descubrir oportunamente sta condicin es recomendable la determinacin de azoados cada dos o tres meses y pruebas de depuracin de creatinina y de albmina en orina de 24 horas cada 12 meses si no existe evidencia de disfuncin renal. Se puede decir que la hipertensin, la diabetes, la funcin renal y el riesgo cardiovascular son fenmenos que se encuentran interrelacionados y que todos deben ser controlados en forma estricta para conseguir menos complicaciones que hagan ms caro el tratamiento y disminuyan la calidad de vida del diabtico. Control de la presin arterial en el diabtico La deteccin temprana y el manejo oportuno de la enfermedad hipertensiva en el diabtico redundar en beneficios significativos disminuyendo la incidencia de nefropata y el riesgo cardiovascular. El facultativo al iniciar el tratamiento debe elegir los frmacos en base la experiencia previa del paciente en el manejo de antihipertensivos, su ritmo de vida, las enfermedades concomitantes y el costo del tratamiento. Una vez establecido el tratamiento es conveniente instruir al paciente en el automonitoreo de la presin arterial que a la larga dar un gua importante para realizar adecuaciones en las dosis de los frmacos, adems de que el paciente deber checar la presin arterial antes de ingerir la primera dosis del da los que dar oportunidad de conocer el efecto de control de los medicamentos a largo plazo.Rev Arch Med General Mex 2011; 2 (3): 119-130

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Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (ECA).42 Existen muchas evidencias para recomendar a los frmacos inhibidores de la ECA como medicamentos de primera eleccin en el tratamiento antihipertensivo en el diabtico. Estos frmacos son especialmente tiles cuando ya existen datos de nefropata diabtica pues reducen la albuminuria y retrasan la progresin de la neuropata.41 Su efecto antiproteinrico se debe a la relajacin de las arterias eferentes del glomrulo reducindose de sta forma la hipertensin intraglomerular. Pueden combinarse con diurticos tiazdicos los que deben ser manejados a bajas dosis y pueden actuar en forma sinrgica para el control de la insuficiencia cardiaca. Con los inhibidores de la ECA no se ha observado alteracin en el perfil de lpidos ni trastornos en la tolerancia a la glucosa. Uno de los efectos colaterales ms frecuentes es la presencia de tos pues interfieren con la escisin de las cininas en el epitelio bronquial. En ocasiones al inicio del tratamiento y con la primera toma se puede observar una caa brusca de la presin arterial incluyendo prdida del conocimiento a lo que se la ha denominado sncope de la primera dosis; por lo que es preferible iniciar su administracin al momento de acostarse. Los frmacos de este grupo tienen el mismo mecanismo de accin y la diferencia que les confieren algunos radicales influyen para su inicio de accin, duracin y algunos parmetros farmacocinticos. Bloqueadores de los receptores AT1 de la Angiotensina II (ARA II).42 Son antagonistas selectivos, reversibles de los receptores AT1. Actan impidiendo la unin de agonistas y antagonistas bloqueando las acciones fisiolgicas de la angiotensina II, como son el potente efecto vasoconstrictor, promover la transmisin adrenrgica, estimular la sntesis y liberacin de aldosterona, producir estimulacin cardiaca y aumento del tono simptico central, entre otros. Con los inhibidores de la ECA forman el primer escaln de tratamiento farmacolgico de la hipertensin en el diabtico, esta recomendacin se basa en los resultados del estudio LIFE43 donde el uso de losartn demostr disminucin de la mortalidad cardiovascular. Los ARA II no producen tos, retrasan la progresin de la nefropata diabtica y pue-

den usarse en combinacin con inhibidores de la ECA siendo ms eficaces que si son usados en forma aislada como fue demostrado en el estudio CALM.44 Diurticos. Los diurticos son frmacos eficaces y seguros en el tratamiento de la hipertensin en el paciente diabtico cuando son usados en forma adecuada y en bajas dosis. Preferentemente deben ser usados en combinacin con otros frmacos pues cuando se usan en forma aislada el efecto antihipertensivo es observado a largo plazo. En el caso particular de los tiazdicos, que son los ms usados, los efectos adversos como son la hiperglucemia, agravamiento de las dislipidemias o la hiperuricemia son observados cuando se usan en dosis altas y no deben combinarse con bloqueadores beta para evitar la aparicin de colaterales que lleven a descompensacin metablica severa. Bloqueadores beta. Los beta bloqueadores son antihipertensivos tiles y los efectos adversos como la disminucin de colesterol HDL, la hipertrigliceridemia y la hiperglucemia se observan en razn de la dosis y su cardioselectividad. Son contraindicados en presencia de bloqueo AV de 2 o 3er grado, en presencia de vasculopata perifrica grave, asma y EPOC. En pacientes diabticos son eficaces en la prevencin secundaria del infarto del miocardio, cuando hay presencia de angina o taquiarritmias. Si se decide la utilizacin de un betabloqueador es preferible usar atenolol.45 Bloqueadores de los canales del calcio. Los bloqueadores de los canales lentos del calcio se clasifican en benzotiazepinas (diltiazem), fenilalquilaminas (verapamilo) y dihidropiridinas (nifedipino, amlodipino, felodipino, nimodipino, isradipino). Los primeros dos grupos tienen menor actividad vasodilatadora pero mayor influencia sobre los nodos SA y AV, se emplean como antiarrtmicos, antihipertensivos y antianginosos. Las dihidropiridinas tienen mayor selectividad sobre el msculo liso vascular y por lo tanto mayor efecto vasodilatador con mnima o nula accin sobre los nodos SA y AV. La recomendacin del uso de dihidropiridinas se encuentra basada en los resultados del estudio ALLHAT46 realizado con ms de 13 000 pacientes y donde no hubo diferencias significativas en la presentacin de in-



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farto al miocardio entre grupos formados por tratamiento con tiazdicos, inhibidores de la ECA y calcioantagonistas. As mismo el estudio INVEST,47 realizado con ms de 22 000 pacientes con coronariopata e hipertensin no demostr diferencias entre los tratamientos establecidos con verapamilo o atenolol, donde se agreg trandolapril, en cuanto a la presentacin de episodios fatales y no fatales de enfermedad vascular cerebral. Es necesario dejar claro que actualmente no se recomienda el uso de calcioantagonistas de accin corta como qued demostrado en el estudio INSIGHT realizado con nifedipino de accin prolongada y que demostr reduccin de la morbimortalidad de los pacientes hipertensos hecho que fue corroborado por investigadores mexicanos.48 Bloquedores Alfa1. Los bloqueadores alfa1 no forman parte de los frmacos de primera lnea en el tratamiento de la hipertensin en pacientes diabticos juicio basado en los resultados del estudio ALLHAT, mencionado previamente, donde un brazo del estudio donde se us alfabloqueador fue suspendido ante la evidencia de un mayor riesgo para presentar enfermedad vascular cerebral y enfermedad cardiovascular. De este grupo de medicamentos pudiera ser rescatable la doxazosina pues al igual que otros alfabloqueadores, mejora moderadamente el perfil de lpidos y mejora la sensibilidad a la insulina adems de que produce dilatacin de los lechos vasculares arterial y venoso, tiene un inicio de accin lento y mayor duracin de accin,49 comparada con prazocina, y que combinada a dosis bajas pudiera ser til en pacientes con dislipidemia e hiperplasia prosttica. Proteccin cardiovascular Metformina. Baste recordar las bondades que tiene la metformina para el sistema cardiovascular y que fueron enunciadas anteriormente en otros apartados de este trabajo. Se puede considerar que es el frmaco que debe preservarse durante todas las etapas de evolucin de la enfermedad, excepcin hecha de la presencia de insuficiencia renal. cido acetilsalicilico. Si se toma en cuenta que la enfermedad cardiovascular es una de las principales causas de muerte en

los pacientes diabticos, es recomendable aadir dosis bajas de cido acetilsaliclico al tratamiento de los pacientes desde el diagnstico de la enfermedad. Por otra parte se debe hacer saber al diabtico que su enfermedad conlleva un estado procoagulante caracterizado por un aumento en la activacin plaquetaria, agregacin aumentada y aumento de la sntesis de tromboxano. El efecto del frmaco en pacientes hipertensos va ms all de la reduccin de la posibilidad de desarrollar un evento cardiovascular pues se obtiene una reduccin significativa de las cifras de presin arterial cuando se efecta la ingesta por la noche como qued demostrado en el trabajo de Hermida y et al50 en 2005. Por otra parte el grupo HOT,51 estudi el efecto del cido acetilsaliclico a dosis de 75 mg diariamente encontrndose reduccin del 15 % en eventos cardiovasculares y del 36 % para infarto del miocardio. Se recomienda una dosis de 75 a 100 mg diariamente. Clopidogrel. Es un inhibidor de la agregacin plaquetaria inducida por ADP que es efectivo para la prevencin secundaria en diabticos y posee un efecto igual de eficaz que el cido acetlisaliclico, pero resulta mucho ms caro. Por lo anterior, se indica su uso slo si existen antecedentes de enfermedad cardiovascular, ciruga cardiovascular o enfermedad arterial. El uso concomitante de cido acetilsaliclico y clopidogrel no aport beneficios adicionales en diabticos de alto riesgo en comparacin al uso de cido acetilsaliclico como nica terapia, de sta forma qued demostrado en el estudio CHARISMA.52 Hipolipemiantes. Si se asume que el perfil lipdico del diabtico es anmalo y atergeno per se, resulta imprescindible el tratar de alcanzar metas que disminuyan el riesgo cardiovascular. Un pobre control sobre la glucemia da como resultado una de las dislipidemias ms frecuentes en el diabtico que es la hipertrigliceridemia a la que se agregan cifras bajas de colesterol-HDL y concentraciones anormales de colesterolLDL. Es aqu donde el control de la dieta representa un aspecto toral aunado al tratamiento farmacolgico. Los medicamentos de primera lnea para el tratamiento de las dislipidemias en el diabtico son las estatinas las que tiene un efecto

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importante en la reduccin del colesterolLDL; la eleccin de la estatina estar definido por la experiencia del clnico en el manejo del frmaco, la fcil disposicin del mismo y la carga econmica que represente al paciente. El estudio HPS53 realizado con simvastatina y el CARDS54 donde se utiliz atorvastatina, demostraron claros efectos benficos al indicarse en pacientes diabticos. Si fuese necesario para el control de la hipertrigliceridemia se agregar un fibrato. Las metas de control en el perfil lipdico del diabtico deben ser: colesterol-LDL menor de 70 mg/dl, colesterol-HDL mayor de 40 mg/dl y triglicridos menor a 150 mg/dl. X. Fundoscopa Todo mdico general debe estar capacitado para realizar un examen de fondo de ojo y reconocer alteraciones que no corresponden a la normalidad. Es un hecho ampliamente conocido que la retinopata diabtica es la principal causa de ceguera en muchos pases y que al momento del diagnstico de la enfermedad se ha encontrado una frecuencia de 40 % con algn grado de afectacin a la retina.55 Por otra parte es comn que las alteraciones sean asintomticas y por lo tanto los pacientes acudan en forma tarda a realizacin de examen de fondo de ojo hasta que existen alteraciones visuales. El paciente recin diagnosticado debe ser sometido a exploracin de fondo de ojo en su primera visita en forma ideal y posteriormente cada ao en caso de no encontrar lesiones evidentes; su primera fluoroangiografa retiniana debe de realizarse a los cinco aos de haber sido diagnosticado con la enfermedad. Lo anterior depender del grado de control de la diabetes. El mdico general puede identificar lesiones que denoten datos de retinopata y as contribuir a la referencia oportuna al especialista, algunas de ellas: los exudados cotonosos y lardceos, los microaneurismas, las hemorragias en flama, los neovasos, las cataratas. Existen alteraciones de la agudeza visual que con una adecuada informacin de parte del mdico no deben ser motivo de angustia al diabtico; tal vez la ms frecuente es la

que se presenta cuando las cifras de glucemia bajan rpidamente principalmente cuando se usa insulina las que se deben al ingreso de agua al humor vtreo y lo opacifican. Se recomienda realizar fundoscopa dilatando la pupila con una solucin oftlmica de tropicamida, citando media hora antes de lo programado obteniendo as una midriasis satisfactoria para el examen. Como cualquier maniobra mdica, la fundoscopa no est exenta de alguna eventualidad, por lo tanto, se debe hacer firmar una forma de consentimiento informado al paciente pues pudiera presentarse dolor ocular sbito por aumento de la presin intraocular. Esta condicin debe ser manejada por el facultativo en forma inmediata para lo que se sugiere administrar gotas oftlmicas de pilocarpina al 2 %.56 La mejor forma de prevenir la retinopata es con el control estricto de las cifras de glucemia durante la mayor parte del da, el control estricto de las cifras de presin arterial y del perfil de lpidos adems de cambios en el estilo de vida. Una vez ms queda justificado el tratar en forma agresiva la enfermedad de forma que el control sea establecido dentro del menor tiempo posible y de sta forma evitar el mayor nmero de complicaciones. XI. Cuidado de los pies Este es un punto donde el autocuidado adquiere especial relevancia ya que muchos problemas pueden ser prevenidos con adecuada enseanza y supervisin educando al paciente para evitar lesiones manteniendo el mejor estado vascular posible e instruyendo en el tratamiento rpido y adecuado de las lesiones que pudieran parecer mnimas. Los problemas no atendidos oportunamente en esta rea son los responsables de un gran nmero de amputaciones en los diabticos. El mdico general debe detectar alteraciones en la arquitectura del pie, onicopatas, datos de neuropata, problemas vasculares y deformidades que pueden comprometer la integridad del paciente. Un punto de extrema importancia es tomar en cuenta que las alteraciones en los pies del paciente diabtico resultan de un combinacin de factores neurolgicos y vasculares muy difcil de separar pero s de



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detectar sencillamente a travs de la exploracin usando el monofilamento de nylon de Semmens-Weinstein. El filamento ejerce un presin equivalente a una fuerza de 10 gramos en el sitio de puntura y se deber probar la sensibilidad en 10 puntos a la exploracin que son; cara plantar de 1, 3 y 5 dedos, los puntos de referencia para las cabezas del 1, 3 y 5 metatarsianos, dos puntos ms ubicados a la mitad de una lnea que conecta las cabezas del 1 y 5 metatarsianos con el taln, el noveno punto a explorar ser el taln y finalmente el dcimo punto es ubicado en el dorso del pie a 2 cm por arriba del pliegue interdigital entre el 1 y 2 dedos. La presin ejercida al doblar el filamento se har por un segundo en cada punto. En cada punto explorado se preguntar a paciente si percibe la sensacin del estmulo, lo que en caso de ser negativo al menos en cuatro puntos, se traduce clnicamente como abolicin del umbral sensitivo de proteccin y se referir como pie de alto riesgo. Idealmente el mismo filamento no debe usarse para ms de cinco exploraciones. Esta sencilla prueba tiene una sensibilidad del 97 % y especificidad del 83 %. Esta prueba es equiparable a la prueba de sensibilidad realizada con el diapasn de 128 Hz o con el diapasn graduado de Rydell-Seifferf. lceras. La mayora de las lceras se desarrollan en la planta del pie principalmente en las cabezas de los metatarsianos cuya gnesis ms probable es la presin aunque cuando son de origen predominantemente isqumico pueden aparecer en cualquier lugar. Es muy difcil determinar una sola causa como origen de la lesin y es preferible tomar en cuenta factores mecnicos, vasculares y neuropticos con el objeto de establecer un tratamiento integral.57 Resulta arriesgado el proponer un esquema nico de tratamiento para las lceras de los pies en pacientes diabticos, sin embargo, tomando en cuenta que generalmente son lesiones infectadas es posible instituir tratamiento con dos frmacos que cubran las bacterias ms frecuentes de la flora de la piel y la presencia de microorganismos anaerobios por lo que es factible sugerir combinaciones de antibiticos por espacio de 14 das consistentes en clindamicina/metroni-

dazol o ciprofloxacina/metronidazol58 las que pudieran cambiar en razn de los resultados de los cultivos de las secreciones Las que deben ser tratadas mejorando los datos de dao vascular por medio del uso de hemorreolgicos como la pentoxifilina y de los datos de neuropata para lo que se sugiere la utilizacin de carbamacepina, imipramina o pregabalina. La prevencin de estas eventualidades como siempre ser el control estricto de los parmetros metablicos, el secado escrupuloso de los pies despus del bao, la lubricacin de la piel con cremas que de preferencia contengan aceites naturales, el uso de calcetines adecuados y el uso de calzado especial o plantillas de contacto total moldeadas a toda la planta, evitar cortar las callosidades y solo rebajarlas con una lima suave. Onicopatas. Dentro de las patologas que son ms frecuentes en la uas del diabtico se encuentran las onicomicosis que al provocar engrosamiento importante se convierten en un punto de friccin y compresin con el zapato lo que a su vez ocasiona hemorragias o necrosis subungueal, las que frecuentemente se complican. Si el mdico general realiza solamente inspeccin de los pies podr identificar sta y otras lesiones en sus inicios indicando tratamiento adecuado y por tiempo prolongado con antimicticos. Debe recomendar al paciente que evite recortarse las uas y solo las rebaje con una lima suave dejando plano el borde libre y no redondo. Estos cuidados deben ser extremos cuando existen limitaciones visuales. Las paroniquias infectadas frecuentemente provocadas por onicocriptosis siempre debern ser tratadas por el dermatlogo o un podiatra, correspondiendo al mdico general la oportuna identificacin del problema, el dar inicio al tratamiento adecuado y realizar la referencia en el menor tiempo posible. Artropata neuroptica y pie isqumico. Un pie rojo, caliente y doloroso no siempre representa un problema de tipo infeccioso, si despus de un examen cuidadoso, se descarta celulitis, se puede estar ante un pie de Charcot. Por lo regular existe antecedente de traumatismo previo y las articulaciones ms afectadas son las tarso-metatarsianas lo que se confirma por placas de rayos X. El tratamiento consiste en evitar la carga.

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Si el tratamiento no es adecuado la arquitectura del pie se deforma progresivamente dando origen a sitios anormales de friccin y ulceraciones. Otro problema frecuente es la isquemia de los miembros plvicos traducida como claudicacin; con dolor al reposo, sensacin de fatiga en los msculos de la marcha, sintomatologa que mejora con el reposo. El tratamiento generalmente es mdico y la ciruga se reserva para los casos con dolor intratable, aquellos que requieren de vasculoplasta o en el peor de los casos si el problema es ms importante; la amputacin. XII. Neuropata En este apartado solo se mencionarn algunas de las formas de presentacin ms frecuente de neuropata en el paciente diabtico sin hacer mencin de los eventos fisiopatognicos que dan origen a la entidad en un intento por resaltar cuestiones de prcticas de manejo en la consulta del mdico general. La neuropata diabtica es la manifestacin de las alteraciones morfolgicas y funcionales de sistema nervioso perifrico causadas por la diabetes y puede presentarse asumiendo mltiples manifestaciones. Disfuncin erctil. Se considera que esta alteracin se presenta hasta en 45 % en los varones que padecen diabetes y afecta de forma muy importante la calidad de vida del paciente.59 Es una manifestacin de factores combinados de orden vascular y neuroptico y puede observarse como manifestacin inicial de una diabetes an no diagnosticada adems ha sido considerada como un importante marcador de enfermedad cardiovascular.60 Por otra parte sta entidad muestra connivencia muy estrecha con situaciones que implican angustia de desempeo lo que complica el cuadro. Los medicamentos de primera lnea para el tratamiento de la disfuncin erctil son los inhibidores de fosfodiesterasa 5 (IPDE5) y es necesario decir que nunca est de ms el incluir consejera y terapia conductual. Los colaterales ms frecuentes de estos medicamentos son; cefalea, rubor y congestin nasal. Finalmente, los IPDE5 se contraindican en casos de angor inestable, isquemia cardiaca no tratada y con el uso concomitante de nitritos.

La mujer diabtica posmenopusica puede referir trastornos a la lubricacin vaginal y esto motivar dispareunia y disfuncin sexual por probable neuropata plvica, el uso de lubricantes con base de agua modifica favorablemente tal condicin. Dolor neuroptico. La neuropata asociada a dolor representa un problema complejo y difcil de tratar adems se debe tomar en cuenta que frecuentemente el dolor se asocia a depresin y por lo tanto tambin debe incluirse en la terapia. La sintomatologa frecuentemente es abigarrada y el paciente la manifiesta como sensacin urente, aumento de la sensibilidad, sensacin de cuerpo extrao o dolor profundo y mal localizado. Como punto inicial en el tratamiento del dolor neuroptico de origen diabtico es necesario motivar al enfermo hacindole saber que el dolor se modificar en tanto se controlen los parmetros metablicos y se ajuste al tratamiento medicamentoso. Para el control del dolor es recomendable iniciar con anagsicos no esteroides los que en caso de no dar resultado sern sustituidos por antidepresivos tricclicos como la amitriptilina o anticonvulsivos como la carbamacepina, la oxcarbacepina, la gabapentina o pregabalina hacindose necesaria en no pocas ocasiones la combinacin con opioides como el tramadol o el ketorolaco. Neuropata visceral. Es tambin frecuente encontrar casos de gastroparesia lo que conduce a alteraciones del vaciamiento gstrico en cuyo caso se recomienda el uso de procinticos como la metoclopramida, la cisaprida o la domperidona. El aparato digestivo tambin puede aumentar su motilidad llevando al paciente a la diarrea que se presenta frecuentemente por la noche y para la que se puede usar loperamida. XIII. Diabetes y embarazo La mayor esperanza de vida al nacer, la necesidad de la mujer por un mayor desarrollo personal y profesional, su papel en la productividad, los adelantos tecnolgicos y los mejores medicamentos hacen que cada vez exista una mayor proporcin de mujeres diabticas que difieren su primer embarazo; por otro lado, los cambios en el estilo de vida contribuyen a la mayor presentacin



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de diabetes durante un proceso diabetgeno per se, como lo es el embarazo. Idealmente la atencin a este tipo de pacientes debe ser multildsciplinario. Diabetes pregestacional. Es el trmino acuado para cuando la diabetes se establece y por lo tanto, precede al embarazo. El mdico general debe otorgar orientacin y consejera previas al embarazo en cuanto a salud reproductiva, aspectos genticos y mtodos para regular la fertilidad. Debe hacer saber a la paciente que las acciones tendientes a la consecucin de un producto saludable deben iniciar cuando menos de tres a seis meses previos a la concepcin y hasta dos o tres meses despus del parto con un control estricto de las cifras de glucemia y HbA1c donde idealmente el esquema sea intensivo con el uso de insulinas y que an tomando estas acciones las probabilidades de un aborto o malformaciones fetales son ms altas que en la poblacin general, las que pueden disminuir con buen control de la enfermedad. Las metas de control glucmico en la diabtica embarazada61 deben ser: HbA1c menor o igual a 6 %, glucemia en ayuno menor o igual a 90 mg/dl y glucemia posprandial a las dos horas menor o igual a 120 mg/dl. Previamente a la concepcin los antihiperglucemiantes deben ser retirados y sustituidos con insulinas, se debe hacer notar que el uso de anlogos ultrarrpidos, como la AspB28 es seguro durante el embarazo62 y hace posible llegar a las metas de control con bajo riesgo de hipoglucemias. En caso que la paciente presente datos de retinopata esta condicin debe ser valorada al inicio de embarazo, tantas veces como sea necesario durante el mismo y hasta un ao despus del parto.63 Si adems coexiste hipertensin, el uso de antihipertensivos quedar restringido a aquellos con seguridad comprobada durante el embarazo como calcioantagonistas de larga accin, labetalol, hidralazina o alfametilDOPA.64 Diabetes gestacional. Es aquella que se diagnostica durante el embarazo. Todas las mujeres embarazadas que se encuentren entre las semanas 24 y 28 de gestacin debe ser sometidas a pruebas de tamizaje para diabetes y durante el primer trimestre sin presen-

tan algn factor de riesgo como: antecedentes de diabetes gestacional, productos macrosmicos, acantosis nigricans, obesidad, edad materna avanzada o historia familiar de diabetes. Una vez que se diagnostica diabetes gestacional el manejo es similar al de la diabetes pregestacional. La paciente debe ser advertida que durante los primeros cinco aos despus del diagnstico tiene 50 % de probabilidades de desarrollar diabetes riesgo que si bien disminuye con el tiempo permanece ms alto que en la poblacin general. La diabetes gestacional puede presentarse, con muy altas probabilidades, en embarazos subsecuentes. XIV. Diabetes tipo 2 en nios Es un hecho reconocido que la presentacin de diabetes tipo 2 en edad peditrica va en aumento.65 En nuestro pas no se conoce la exacta dimensin del problema, pero si atendemos a los datos que muestra la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin del ao 200666 que refiere una prevalencia combinada de sobrepeso y obesidad en nios de cinco a once aos de 26.8 % para el sexo femenino y 25.9 % para el masculino, y se toma en cuenta que la obesidad es un factor de riesgo muy importante para la presentacin de diabetes; no resulta difcil prever que as como en los adultos, la diabetes tipo 2 en los nios se convertir en un serio problema de salud pblica. Se han identificado factores de riesgo para presentacin de la enfermedad, que son similares a los que se encuentran en la adultez, como son: sobrepeso, obesidad, familiares diabticos, presencia de ovarios poliqusticos, exposicin a la diabetes in utero, acantosis nigricans. Es recomendable que todos los nios con factores de riesgo deban ser sometidos a pruebas de tamizaje y quienes sean positivos posteriormente a pruebas confirmatorias. Los criterios diagnsticos son los mismos que en la poblacin adulta. En no pocos casos puede existir la duda de encontrarse ante un caso de diabetes tipo 1 para lo que ser til la determinacin de anticuerpos antiislote que debern resultar negativos y la determinacin de pptido C que ser positiva.

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Una vez que se identifica la enfermedad resulta imprescindible que el mdico general sea un apoyo para los padres y propicie en el paciente la aceptacin de la enfermedad y de cuidados para mantener su control para lo que pueden ser tiles los materiales creados por el National Heart Lung and Blood Institute.67 Estos pacientes son proclives a presentar cuadros de cetoacidosis diabtica al igual que los diabticos tipo 1.68 Para el tratamiento de estos casos se recomienda el uso concomitante de insulina y metformina.

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Conclusin10.

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La diabetes tipo 2 constituye un problema de salud pblica en nuestro pas por lo que est ampliamente justificado no solo el actualizar los conocimientos relativos a la enfermedad sino tambin tratar de uniformar criterios en cuanto a diagnstico, tratamiento y prevencin, entre otras acciones. El presente trabajo representa una pequea aportacin con el propsito de brindar conocimientos actualizados al mdico general y contribuir as a la consecucin de esa uniformidad en el actuar mdico al tratar pacientes diabticos tipo 2.

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CONTRIBUCIONES ORIGINALES

La Tanatologa en la prctica del mdico generalDr. Ral J. Arciniega-Vega Mdico general con ejercicio privado Vicepresidente de Consejo Nacional de Certificacin de Medicina GeneralCurar pocas veces, aliviar a menudo, consolar siempre. Brard y Gubler Mdicos franceses del siglo XIX

ResumenEl principal propsito del presente trabajo es hacer evidente la necesidad del manejo por parte del mdico general de conocimientos elementales de Tanatologa con objeto de poder otorgar ayuda a los pacientes terminales y a sus familiares. Se mencionan los obstculos que limitan el entendimiento del proceso de morir por parte del mdico y se hace una breve descripcin de las etapas del modelo de Elisabeth Kbler Ross. Se establecen consideraciones generales en aquellos campos en los que es factible que el mdico general intervenga apoyando al paciente terminal y a su familia; manejando elementos bsicos de Tanatologa; se abordan algunas acciones que pueden orientar tanto al mdico como al resto del personal de salud en el entendimiento el proceso de morir. Por ltimo, se exponen dos casos clnicos de la prctica clnica del autor.Palabras clave Tanatologa, Medicina general, Mdico general Mxico

AbstractThe principal aim of this work is justifying basic knowledge of general practitioner in Thanatology for bring help to dying patients and their families. Troubles for understanding process of death by physicians and brief description of Elisabeth Kbler Ross model are mentioned. Author makes some considerations about intervention from general practitioner in several aspects with basic elements to dying patients and their families. Finally two cases of authors clinical experience are presented.Key words Thanatology, General medicine, General practitioner, Mexico


Aceptado: 30-04-2011


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Ral J. Arciniega-Vega. La Tanatologa en la prctica

IntroduccinLa medicina general se caracteriza por ser una disciplina acadmica transversal y por otorgar atencin integral y longitudinal a los pacientes. Desglosando brevemente; es transversal porque toma elementos de otras especialidades de tendencia generalista, como la pediatra o la medicina interna, para la atencin de la patologa ms frecuente en una poblacin dada; atiende en forma integral al individuo, como un todo, evitando su fragmentacin. Finalmente, cabe sealar que la atencin es longitudinal por extenderse a lo largo de una gran parte de la vida del individuo sin importar si se encuentra en estado de salud o enfermedad.1 Los elementos citados anteriormente, hacen frecuente que el mdico general tenga la capacidad de atender a muchos de sus pacientes an antes de su nacimiento y a otros, hasta su muerte. En estos tiempos en los que la tecnologa es imprescindible y nos esforzamos por otorgar el mejor tratamiento para aliviar la enfermedad, resulta necesario volver a valorar el poder teraputico de las palabras, sobre todo cuando deben ser dirigidas a aliviar el dolor producido en el individuo ante la inminencia de la muerte o a los familiares que sufren la prdida. Actualmente el objeto de estudio de la Tanatologa se ha ampliado y puede ocuparse de procesos de duelo en diferentes situaciones adems de la muerte, podemos citar las prdidas significativas, como; las amputaciones, la infertilidad, situaciones de infidelidad, prdida del trabajo, divorcio, reacciones de los hijos ante la separacin de los padres, entre otras. Los problemas del mdico en relacin con la muerte2 Si primeramente tomamos en cuenta que al mdico se le educa con un sentido especial para resolver problemas potencialmente letales y con esto a preservar la vida hasta donde sea humanamente posible; en segundo lugar, no se le proporcionan elementos para conocer el proceso para enfrentar la muerte y ayudar a otros a entenderla como

un hecho inevitable, podremos entender los obstculos que se presentan a lo largo de la vida profesional del facultativo. Por otra parte, es frecuente que el mdico general acompae a muchos de sus pacientes hasta el momento de su muerte y que la familia busque consuelo y gua en su persona, con el fin de afrontar ese paso; si el mdico no ha recibido educacin para manejar el proceso y sus decisiones son sujetas a su propia escala de valores, stas pudieran no ser las mejores para orientar y apoyar a la familia. El mdico obtiene satisfaccin cuando es capaz de aliviar a un paciente de la enfermedad, pues es educado para conducir procesos orientados al restablecimiento de la salud, tambin sucede as cuando conduce a otro para llegar al mundo; debiera suceder lo mismo cuando sea capaz de conducir el proceso que lleve a la muerte digna a un individuo, lo que no resulta as pues la muerte de un paciente representa frecuentemente un fracaso. Una limitante en la forma del pensamiento mdico para entender el proceso de morir, es que los hospitales en los que el facultativo adquiere gran parte de sus conocimientos, resultan establecimientos que no han sido diseados para un buen morir an cuando es ah donde se convive ms frecuentemente con la muerte. En su proc

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Tanatologia en Los Medicos