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PREFACIO
01. CONTEXTO
02. DESAFÍOS PARA EL MANEJO DEL STROKE
03. PREVENCIÓN PRIMARIA
04. PREVENCIÓN SECUNDARIA
05. CONCLUSIÓN
FUENTES CONSULTADAS
ÍNDICE
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17
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FICHATÉCNICA
Coordinación General Dr. José Cortti, Neuró[email protected] de la Sociedad Paraguaya de Neurología.
Colaboración especialDr. Guido Martínez Cattaneo, Neurólogo.Dr. Guido Caballero, Internista y Terapista.Dr. José Cortti Ferrari, Clínico.
Coordinación EditorialPROYECTARSE. Agencia de Responsabilidad Social y Comunicación Organizacional.
Diseño gráfico e ilustracionesEntre Paréntesis. Imagen e identidad corporativa.
ImágenesGentileza
Asunción, ParaguayDiciembre, 20192019® Todos los derechos reservados.
Este documento fue elaborado a efectos netamente médicos; los contenidos seleccionados son responsabilidad de los profesionales involucrados. No tiene fines de lucro, por lo tanto, no puede ser comercializado en el Paraguay ni en el extranjero.
5DR. JOSÉ CORTTI
PREFACIOEl presente material contiene información acerca de los accidentes cerebro vasculares (ACV), los tipos, principales síntomas y las medidas de prevención. Su elaboración surge como una respuesta ante el incremento de casos en nuestro país y la necesidad de contar con un documento sencillo y práctico, que aporte a un mejor conocimiento de la enfermedad y al tratamiento adecuado de la misma.
Está dirigido a los profesionales de la salud, así como a los futuros colegas; sus objetivos son: 1. favorecer el manejo adecuado del ACV; 2. visibilizar la necesidad de contar con los protocolos y estructuras necesarias para una atención rápida y de calidad, lo que contribuirá a la reducción de la discapacidad que estos eventos producen en los pacientes.
Los principios de la epidemiología en prevención cardiovascular nos advierten, desde hace décadas, que la búsqueda y detección de los factores de una enfermedad multifactorial -como es la enfermedad vascular en sus distintas manifestaciones clínicas- deben incluir la identificación del riesgo que tiene una población o un individuo de padecer la enfermedad, más que buscar factores de riesgo independiente.
En Paraguay tenemos una alta tasa de población joven (más del 60% es menor de 30 años), motivo por el cual se deben promocionar las medidas de prevención con carácter masivo para que la información llegue a todo el territorio nacional e incida en el número de casos y la detección temprana de un potencial evento.
Espero que esta publicación logre su finalidad e inspire nuevas publicaciones sobre la temática, con más y nuevas propuestas.
Dr. José CorttiNeurólogo
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6EL STROKE EN PARAGUAY / PREVENCIÓN Y DESAFÍOS 2020 - 2025 6EL STROKE EN PARAGUAY / PREVENCIÓN Y DESAFÍOS 2020 - 2025
EL 29 DE OCTUBRE SE CONMEMORA EL DÍA MUNDIAL DEL ACCIDENTE CEREBROVASCULAR (ACV), UNA PATOLOGÍA QUE SEGÚN LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD (OMS) REPRESENTA LA SEGUNDA CAUSA DE MUERTE Y LA PRIMERA DE DISCAPACIDAD ENTRE LOS ADULTOS A NIVEL GLOBAL.
Un accidente cerebrovascular sucede cuando el flujo de sangre a una parte del cerebro se detiene. Algunas veces, se denomina “ataque cerebral”. Si el flujo sanguíneo se detiene por más de pocos segundos, el cerebro no puede recibir nutrientes y ni oxígeno. Las células cerebrales pueden morir, lo que causa daño permanente.
La Organización Mundial de la Salud define al Accidente Cerebrovascular (ACV) como “la instalación aguda rápida de signos clínicos que reflejan una disfunción focal (y en ocasiones global) del cerebro, de causa vascular, y que tiene una duración mayor de 24 horas”.
CONTEXTO
La sangre no puede pasar al cerebro por causa de un cuágulo.
7DR. JOSÉ CORTTI
Los epidemiólogos utilizan el término STROKE para definir los ACV, estableciendo cuatro tipos de desórdenes neurológicos:
Se calcula que ocurre un evento cerebrovascular cada 1 minuto, produciendo efectos devastadores que van desde una discapacidad severa hasta la muerte; también genera impactos sociales, económicos y financieros en las personas que lo sufren, en su familia y en el propio sistema de salud.
Si se considera la cantidad de población mundial, el ACV ocupa el segundo lugar entre las causas de muerte; anualmente ocasiona unos 4,6 millones de decesos.
Una proyección que resulta de la evaluación a 30 días, a largo plazo y también a la variedad del ACV da cuenta de un promedio general de 100 muertes por cada 100.000 habitantes. Esta cifra se duplica en personas con más de 50 años que, según el Northern Manhattan ACV Study - NOMAS, estaría llegando a 200 muertes por cada 100.000 habitantes.
Conforme a los datos recogidos por NOMAS tenemos que aproximadamente el 8% de los pacientes que sufrieron un ACV fallecen a los 30 días, 21% al año, 31% a los 3 años y 44% a los 50 años.
Las tasas de mortalidad, además de aumentar con la edad, aumentan con la edad, tienen un cierto predominio en los varones y en la raza negra.
LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
ES RESPONSABLE DE 1 DE CADA 12 MUERTES EN EL
MUNDO.ES LA SEGUNDA
CAUSA DE MORTALIDAD
MUNDIAL.
ISQUEMIA O INFARTO CEREBRAL
Su índice de mortalidad es de 8.1%.
En el caso de las embolias cerebrales
se eleva al 24,8%.
HEMORRAGIA INTRACEREBRALTiene un índice de mortalidad
de 41.4%
HEMORRAGIA SUBARACNÓIDEAEste tipo de ACV
el mayor índice de mortalidad,
con un 64.3%.
HEMORRAGIA SUBDURAL
Se encuentra entre el más letal de todos
los traumatismos craneales.
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8EL STROKE EN PARAGUAY / PREVENCIÓN Y DESAFÍOS 2020 - 2025
En Europa esta patología causa una gran preocupación ya que a medida que avanza la edad de las personas también aumentan las posibilidades de tener un evento cerebrovascular. Se calcula que la incidencia en este continente es de 235/100.000, es decir cerca de 1.070.000 nuevos casos por año. Sólo en el año 2015 la atención a estos pacientes implicó unos 45 billones de euros1.
Datos del Programa Nacional de Prevención Cardiovascular (Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, 2017), revelan que la prevalencia de la hipertensión arterial en adultos es de 35%.
En una población no mayor a 8 millones de habitantes tenemos un promedio anual de 10.000 a 15.000 casos de STROKE (diagnosticados con alguno de los tipos de ACV). Este cálculo se hizo comparando datos epidemiológicos.
Los registros locales dan cuenta de un ACV cada 30 a 60 minutos y una muerte cada 8 a 12 horas.
IMPACTO DEL STROKE EN LA SALUD PÚBLICA EN USA
DATOS DESTACADOSLA SALUD PÚBLICA EN PARAGUAY
SITUACIÓN DEL STROKE EN EUROPA
Y USA
EL ACV O STROKE EN PARAGUAY
MORTALIDAD
INCIDENCIA
PREVALENCIA
COSTO DEL CUIDADO Y MANEJO
DE LOS PACIENTES
MORTALIDAD
INCIDENCIA
FACTOR TIEMPO
150.000 PERSONAS POR AÑO.
550.000 PERSONAS CADA AÑO.
3.800.000 PERSONAS VIVAS CON STROKE.
ENTRE 20 Y 40 MIL MILLONES DE DÓLARES POR AÑO.
EL ACV ES LA CUARTA CAUSA DE MUERTE EN EL PARAGUAY.
10.000 A 15.000 NUEVOS CASOS POR AÑO.
1 ACV OCURRE CADA 30 A 60 MINUTOS.
1 MUERTE SE DECLARA CADA 8 A 12 HORAS.
En el 2015 se registraron 2.042 muertes de personas que sufrieron ACV; del total, 432 fueron mujeres y 1.610 hombres. Los últimos datos (2017) resaltan, además, que los pacientes diagnosticados con ACV son cada vez más jóvenes.
Entre tanto, en USA 1 persona sufre un evento cerebrovascular isquémico cada 1 minuto y cada 3,5 minutos un paciente muere como consecuencia de ello.
1 Escobar J., 2009.
EN ATENCIÓN AL CRECIMIENTO DE ESTA PROBLEMÁTICA EN NUESTRO PAÍS, SE CONSIDERA QUE LOS PRINCIPALES
DESAFÍOS DE LOS ACCIDENTES CEREBROVASCULARES PARA EL 2025 SON:
DESAFÍOS PARA EL MANEJO EFECTIVO DEL STROKE EN PARAGUAY AL 2025
9DR. JOSÉ CORTTI
02.
CONTAR CON UN PLAN NACIONAL DE MANEJO DEL STROKE.
DISPONER ESPACIOS DE DIÁLOGO (FOROS, SEMINARIOS, CONGRESOS, ETC.) ENTRE LOS DOCENTES Y ESTUDIANTES DE LAS CARRERAS DE SALUD CON LOS PROFESIONALES DEL ÁREA, PARA LOGRAR UNA MEJOR COMPRENSIÓN DEL ALCANCE Y REQUERIMIENTOS DEL STROKE.
CREAR UNIDADES DE ICTUS (EN ÁREAS ESPECIALIZADAS
PARA EL MANEJO DEL STROKE) EN LOS PRINCIPALES CENTROS
HOSPITALARIOS DEL PAÍS, DOTÁNDOLOS DEL EQUIPO
PROFESIONAL, TÉCNICO Y LOGÍSTICO ADECUADOS.
ADEMÁS DE FORTALECER LAS EXISTENTES.
IMPLEMENTAR ACCIONES QUE CONTRIBUYAN A CONCIENCIAR
A LA CIUDADANÍA RESPECTO AL STROKE, SUS CAUSAS Y
CONSECUENCIAS.
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2
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10EL STROKE EN PARAGUAY / PREVENCIÓN Y DESAFÍOS 2020 - 2025
LA PREVENCIÓN PRIMARIA DEL ACV INCLUYE LAS MODIFICACIONES EN EL ESTILO DE VIDA Y LAS MEDIDAS PARA EL CONTROL DE LA PRESIÓN ARTERIAL, LOS NIVELES DEL COLESTEROL, LA DIABETES MELLITUS Y LA FIBRILACIÓN AURICULAR (FA). EL DESCENSO DE LA PRESIÓN ARTERIAL EN LOS PACIENTES CON HIPERTENSIÓN PREVIENE TANTO EL ACV HEMORRÁGICO COMO EL ISQUÉMICO (REDUCCIÓN DEL RIESGO RELATIVO, 35% A 45%).
Se entiende como prevención primaria del accidente cerebrovascular al conjunto de medidas e intervenciones encaminadas a reducir la incidencia de su aparición en personas sanas o al menos que no hayan presentado previamente manifestaciones clínicas de enfermedad cerebrovascular.
El ataque cerebral es una condición prevenible; los factores de riesgo no sólo afectan al cerebro sino también al corazón, los riñones y los ojos, entro otros órganos.
PREVENCIÓN PRIMARIA
DEL ACV03.
11DR. JOSÉ CORTTI
Trabajar en la prevención del ACV es fundamental para poder modificar los factores de riesgo, reconociendo la influencia de las características culturales de nuestra población, que está acostumbrada a llegar a un centro asistencial
Existen factores de riesgo que pueden ser modificables y otros que no. En el siguiente cuadro se ilustran ambos casos: FACTORES DE
RIESGO
MEDIDAS PREVENTIVAS
SOBRE FACTORES MODIFICABLES
cuando su estado de salud está muy deteriorado; a esto se suma la situación económica de la población (26.40 % en situación de pobreza y 4.41% en pobreza extrema, según la Encuesta Permanente de Hogares, 2017, DGEEC).
• Hipertensión arterial (HTA).• Cardiopatías (Estenosis Mitral).• Fibrilación Auricular (FA).• Diabetes Mellitus (DM).• Hipercolesterolemia.• Estenosis carotidea.• Tabaquismo.• Consumo de alcohol.• Accidente Isquémico Transitorio (AIT).• Infección PCR.
• El sexo.• La edad.• La raza.• La herencia.
• Antihipertensivos, dieta, actividad física.
• Antiplaquetarios.• Anticoagulación – antiarrítmicos.• Control de glucosa.• Medicación para bajar el colesterol y
dieta.• Antiplaquetarios, endarterectomía.• Cesación de alcohol.• Reducción de peso.
FACTORES MODIFICABLES FACTORES NO MODIFICABLES
ACCIONES PARA LA MODIFICACIÓN
Entre los factores modificables la hipertensión arterial (HTA) es por lejos el de mayor riesgo vascular cerebral; le siguen, la diabetes, el tabaquismo, el alcoholismo, los procesos inflamatorios agudos y crónicos, y las enfermedades cardiacas, como las arritmias.
Otros factores de menor consideración, pero igualmente importantes de considerar, son el hematológico -que produce hipercoagulabilidad-, la dislipidemia, la obesidad y el uso de anticonceptivos orales.
Existe un consenso general respecto a la necesidad de concienciar a la población sobre los factores de riesgo que pueden derivar en un ACV. Se considera que disponer de información e implementar programas y protocolos de manejo de esta patología –cada vez más frecuente- podrá prevenir una cantidad importante de casos para una detección temprana.
Asimismo, es necesaria la instalación de Unidades de ICTUS (así llamados los servicios de atención de la enfermedad cerebro vascular) fuera y dentro de los hospitales.
12EL STROKE EN PARAGUAY / PREVENCIÓN Y DESAFÍOS 2020 - 2025
Reconocer los síntomas es clave para reducir el impacto en el cerebro; cada minuto transcurrido es crucial para prevenir los daños del ataque sobre la actividad motora del cuerpo, la palabra, la visión, la actividad psíquica y, por supuesto, la muerte.
Ante la detección de los síntomas es muy importante recurrir al médico, quién sabrá diagnosticar qué tipo de ataque cerebral está en curso.
El ataque cerebral es una emergencia médica; el tiempo entre el inicio de los síntomas y el tratamiento son fundamentales en las posibilidades de recuperación del paciente. Las ventanas terapéuticas para el manejo correcto de los pacientes se calcula que estaría entre las 4 a 5 horas. Por ello, una vez reconocidos los síntomas, se le debe trasladar de inmediato a un Centro con capacidad operativa para el diagnóstico y tratamiento que su cuadro específico requiera.
ALERTA TEMPRANA
PRIMEROS AUXILIOS ANTE
UN ATAQUE CEREBRAL
• Vértigo.• Dificultad para hablar.• Piernas o brazos entumecidos o
adormecidos.• Entumecimiento o
adormecimiento de la cara.• Dolor de cabeza intenso y no
habitual.• Dificultad para caminar.• Pérdida súbita de la visión de un
ojo, o visión borrosa o limitada.• Mareos.• Dificultad para manejar
los brazos o coordinar los movimientos.
• Confusión general.
LA ALERTA DEBE COMENZAR ANTE LA APARICIÓN
REPENTINA DE ALGUNO DE LOS SIGUIENTES SÍNTOMAS:
CADA MINUTO TRAS UN INFARTO
CEREBRAL MUEREN 1,9 MILLONES DE
NEURONAS; POR ELLO
LA RAPIDEZ EN LA ACTUACIÓN
MÉDICA ES VITAL.
En las Unidades de ICTUS, por ejemplo, para los tipos de ACV hemorrágico intracerebral y sub aracnóideo se le suministrarán los fármacos y la terapia endovascular adecuada, con la cual se buscará restaurar el flujo sanguíneo cerebral para reducir la discapacidad que estos tipos de STROKE pueden producir. Este hecho puede cambiar sustancialmente la evolución y el pronóstico del paciente.
• Reconocer el ataque cerebral.• Monitoreo cardiaco.• Acceso venoso con solución salina.• Oxígeno.• Descartar hipoglicemia.• Nada por vía oral.• Informar al centro hospitalario
la posibilidad de un tratamiento STROKE.
• Uso de fluidos con dextrosa.• Reducción de la presión arterial
(P.A.).• Excesivos fluidos intravenosos (I.V.).
ACCIONES RECOMENDADAS ACCIONES NO RECOMENDADAS
El manejo urgente intenta controlar complicaciones, que incluyen el riesgo de vida. Por ello, a continuación, compartimos las acciones recomendadas y no recomendadas antes de llegar al hospital:
Para el manejo adecuado de los pacientes con infarto cerebral o STROKE isquémico se requiere:
A Estabilizar al paciente.B. Revertir las condiciones que
inciden en los síntomas.
C. Reconocer la fisiopatología básica de los síntomas neurológicos.
D. Realizar el screening de las contraindicaciones de la trombolisis.
13DR. JOSÉ CORTTI
LA FDA Y LA UE APROBARON EL
USO IV DE UN RECOMBINANTE ACTIVADOR DEL PLASMINOGENO
TPA. RESULTADO DE
VARIOS TRABAJOS DE INVESTIGACIÓN NINDS Y ECASS III
DURANTE LAS 4,5 HRS.
ESTUDIOS IMPORTANTES
COMO SIST-ISTR CON 11865 PACTS TRATADOS ANTES
DE LAS 3 HRS Y 664 ENTRE
LAS 3-4,5 HRS MUESTRAN EL EFECTO
BENEFICIOSO DE LA TROMBOLISIS CON ALTEPLASA.
A
A
C
C
B
B
D
D
14EL STROKE EN PARAGUAY / PREVENCIÓN Y DESAFÍOS 2020 - 2025
141
REQUERIMIENTOS PARA UNA BUENA
PREVENCIÓN PRIMARIA
· Programas continuos de promoción pública de los síntomas del ataque cerebral.
· Médicos y paramédicos entrenados en el manejo de ataques cerebrales documentados y auditados en una Unidad de ICTUS.
· Planeamiento de los Centros de atención de ataques cerebrales y rutas de ambulancias para minimizar
el tiempo de llegada.· Uso de herramientas para el manejo rápido de los
ataques cerebrales.
· Admisión centralizada.· Acceso las 24 horas a los estudios de tomografía y
resonancia magnética, los siete días de la semana.· Telemedicina para áreas
remotas. · Procesos continuos de
mejoramiento del manejo de los ataques cerebrales.
· Planeamiento de salida rápida con facilidad de soporte post ataque cerebral.
LLAMAR A LA LÍNEATELEFÓNICA 141
En Hospital de Clínicas cuentan con una unidad especializada en el manejo de esta enfermedad, a través del código ICTUS. Los pacientes pueden llamar directamente al 141 (desde línea baja o anteponiendo el 021 desde los teléfonos móviles) activando así este código o dirigiéndose directamente a cualquier hospital público, desde donde se va a activar el sistema, lo que permitirá agilizar su atención.
15 DR. JOSÉ CORTTI
EN PACIENTES CON EVENTOS VASCULARES ES IMPORTANTE EL MANEJO DE FACTORES DE RIESGO
PARA EVITAR UN SEGUNDO EVENTO, YA QUE EL ACV INCREMENTA PROFUNDAMENTE LA MORBIMORTALIDAD,
LOS COSTOS DE CUIDADO Y SU CALIDAD DE VIDA FUNCIONAL, COGNITIVA Y EMOCIONAL.
El riesgo de que un paciente que sufrió un ACV padezca un nuevo episodio es de 20% al mes y entre el 30 y 43% en los 5 años siguientes, existiendo variaciones en función al tipo de evento vascular.
La prevención secundaria podría evitar en un 80% un nuevo ACV si se reconocen los factores de riesgo que pueden desencadenarlo. Por ejemplo, en nuestro país la hipertensión arterial es causante del 60% de los ataques cerebrales.
Cabe destacar que si bien el Accidente Isquémico Transitorio (AIT) no figura entre los tipos de STROKE, el mismo debe ser manejado como tal al momento de evaluar al paciente.
PREVENCIÓN SECUNDARIA
04.
16EL STROKE EN PARAGUAY / PREVENCIÓN Y DESAFÍOS 2020 - 2025
La rehabilitación posterior a un ACV es muy importante en la mejoría de los pacientes. Es así que, al momento de darle el alta hospitalaria se le debe brindar una explicación detallada y clara del proceso de recuperación, de tal manera a reducir los niveles de depresión y lograr que comprenda que los resultados de la fisioterapia pueden ser más lentos de lo previsto.
Si el paciente tiene afasia2 debería seguir un tratamiento diferente por periodos prolongados.
2 La Afasia es un trastorno causado por lesiones en las partes del cerebro que controlan el lenguaje. Puede dificultar
la lectura, la escritura y expresar lo que se desea decir. Otras causas pueden ser
los tumores cerebrales, las infecciones, las lesiones y la demencia.
• Infarto hemorrágico.• Hiperglicemia.• Fiebre.• Embolismo pulmonar.• Neumonía.• Infección urinaria.• Retención urinaria.• Hiponatremia (desequilibrio
electrolítico).
• Insuficiencia cardiaca Arritmias cardiacas.
• Infarto de miocardio.• Mala oxigenación.• Hemorragia digestiva.• Hipotensión por deshidratación.• Hipovolemia (disminución del volumen
total de sangre).• Consumo de drogas.
FACTORES QUE DETERIORAN
Para evitar los efectos devastadores que producen los eventos vasculares cerebrales es necesario contar con el acceso ágil y fácil a ecografía de carótida, Holter, ecocardiografía transtoráxica y transesofágica, test laboratorial completo, etc., además de tomografías, resonancia magnética, todos los días del año.
PREVENCIÓN DEL STROKE
ENFERMEDADCLÍNICA
Prevención Primaria
Prevención Secundaria
Prevención Terciaria
Umbral de síntomas
Enfermedad crónica
o muerte
Modificacióndel factorde riesgo
TIME
ENFERMEDADPRE CLÍNICA
LIBREENFERMEDAD
SI PROYECTAMOS LA TASA ACTUAL DE LOS ATAQUES CEREBRALES AL AÑO 2025, ENTENDIENDO QUE
LA POBLACIÓN CRECERÁ, PODEMOS INFERIR QUE LA CANTIDAD DE CASOS DE ESTA ENFERMEDAD
TAMBIÉN SUFRIRÁ UN INCREMENTO, AL IGUAL QUE LAS CIFRAS DE MUERTE; EL ¼ DE LAS PERSONAS
QUE SOBREVIVA QUEDARÁ CON UNA DISCAPACIDAD IMPORTANTE. TODO ESTO OCASIONARÁ UN MAYOR
GASTO EN EL PRESUPUESTO DE SALUD PÚBLICA Y TENDRÁ REPERCUSIONES SOCIALES, PRINCIPALMENTE
EN MATERIA DE DEPRESIÓN.
Lo anteriormente señalado es a los efectos de reforzar la necesidad imperiosa de implementar iniciativas de concienciación ciudadana para la prevención, sea a través de campañas, como de la producción y difusión de información sobre esta enfermedad (en seminarios, congresos, foros, etc.); de la misma forma, se deberá trabajar en la formación continua del personal de salud para que puedan brindar una atención de calidad.
05.CONCLUSIÓN
En el caso del ejercicio médico, una forma de mantener la calidad con los más altos estándares y responder a las exigencias de la Medicina Basada en la Evidencia –registros reales de casos- es establecer normas de actuación acordes con el conocimiento científico.
Por otra parte, es fundamental contar con el equipamiento adecuado para el manejo del STROKE, los cuales deberán estar en condiciones de ser utilizados las 24 horas, los 7 días de la semana.
17 DR. JOSÉ CORTTI
FUENTES CONSULTADAS
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