TaponamientoCardiacoy Lupus

8/18/2019 TaponamientoCardiacoy Lupus

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Volumen 23, Número 3Julio - Septiembre 2012pp 151 - 158

Caso clínico

www.medigraphic.org.mx

Tamponamiento cardiaco y lupus eritematoso sistémico.Reporte de un caso

J osé Ant onio Villalobos Silva,* Sa lvador Facundo B aza ldua,**Juan Ramón Hernández Cázares,*** Adriana Campos Martínez***

RESUMEN

El lupus eritematoso sistémico (LES ) es una enfermedad inflama -toria que tiene repercusión en múltiples sistemas, se ha observa-do en múltiples estudios que la afecta ción cardia ca se presenta en15%de los pacientes, en algún momento de su historia naturalde la enfermedad se observa pericarditis hasta en 23%además demiocardit is y endocardit is ; sin duda secundario a esto suele ob-servarse derram e pericárdico, y a pesar de mostra r porcentajesno despreciables de afección cardiaca, es muy infrecuente que seocasione taponamiento cardiaco. El t aponamiento cardiaco es unproceso en el que aumenta la presión del espacio pericárdico, debi-do en mayor fr ecuencia a acumulación de líquido, que puede ser unexudado hemát ico, seroso o purulento, y con menor frecuencia gas,dada s las complicaciones el diagnóstico oportuno y su tra ta mientose deben real izar de manera rápida. P or ta l motivo describimosel caso de una pa ciente en la sexta década de la vida, la cual no

presenta ant ecedentes de importa ncia que ingresa a urgencias concuadro cara cterizado por disnea progresiva y dolor precordial, enbase a clínica, estudios de ga binete y evolución, se llega a l diagnós-tico de taponamient o cardiaco, el cual posteriormente en base aestudios complementar ios se corrobora q ue es secundario a lupuseritematoso sistémico.

Palabras clave: Tamponade cardiaco, lupus eritemat oso sistémi-co, repercusión sistémica.

ABSTRACT

Systemi c lupu s erythematosus (SLE ) is an in f lam matory d isease

that h as an im pact on m ul tipl e systems, is observed in mu lti ple stu-

di es to the card iac i nvolvement occurs i n 15% of pati ents, at some

point i n th eir natu ral hi story of di sease is observed peri cardi t is by

up to 23% in addi t ion to myocard i t i s and endocardi t is, no doubt

thi s is often seen secondar y to peri card ia l effusi on, despit e showi ng

despit e non-negligi ble percentage of h ear t d isease is very un com-

mon to cause cardi ac tamponad e. Card iac tam ponade is a pr ocess

in wh ich in creased pressure in the peri cardial space, most often du e

to flui d accumul ation, wh ich can be an exudate hemati c, serous or

pur ul ent, and l ess fr equently gas, given the compl icati ons and ti-

mely di agnosis treatment ha ve to be done quickl y. For th is r eason

we descri be a case of a femal e in th e sixth decade of li fe, wh ich no

previous medi cal hi story w as admi tted to the emergency room wi th

a cond it ion cha ra cteri zed by progressiv e dyspnea and chest pai n

based on clin ical, r adi ologic and evolu tion she reach th e di agnosisof card iac tamponad e, whi ch subsequentl y based on ad di tional stu-

di es corr obora te th at is second ary to lu pus eryt hematosus.

Key wo r d s: Car di ac tamponad e, systemi c lu pus erythematosus,

card ia c tam ponad e, systemi c reper cussi on.

* J efe Un idad de Cuidados Int ensivos del Hospital Regionalde Alta Especialidad de Cd. Victoria, Tama ulipas y adscrito ala U nidad d e Cuidados Int ensivos del Hospital G eneral «Dr.Norbert o Treviño Zapa ta ».

** Cardiólogo Int ervencionista adscrito a la Un idad de CuidadosCorona rios del H ospital G enera l «Dr. Norbert o Treviño Zapa ta ».

*** R esidente segundo año de Medicina Int erna del Hospital G e-ner al «Dr. Nor ber to Treviñ o Zapa ta ».

Este artículo puede ser consultado en versión completa enhttp:// www.medigraphic.com/revmexcardiol

INTRODUCCIÓN

El lupus eritematoso sistémico (LES), en una enfer-medad crónica, inflamatoria, multisistémica, autoin-mune, potencialmente fat al, ya que los pacientes conLES t ienen una morta l idad t r es veces mayor q ue lapoblación general. Es de etiología desconocida, perose cara cteriza por la presencia de in munocomplejos yan ticuerpos a nt inuclear es (ANA), y es má s común enmujeres en edad r eproductiva. E l curso de la enfer-medad se cara cteriza por r emisiones y exacerba cio-nes, los pacientes presentan artritis, diferentes tiposde ra sh, serositis, citopenias, sínt omas n eurológicos y



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nefritis; puede afectar diversos órga nos, entre ellos laafección cardiaca en 15%de los casos. Dentro de lasman ifesta ciones cardiacas de LE S, se report an peri-

cardit is , miocardit is , endocardit is y alteraciones dela conducción. La pericardit is es común en LES deinicio ta rdío, con un a in cidencia de 23 a 27%; sin em -bargo, es poco usual la presentación de derrame pe-ricárdico que desarrolle taponamiento cardiaco, pre-sentá ndose sólo en 6%de los casos de pericard itis.1,2 La baja incidencia de ta ponam iento cardiaco a pesarde la alt a prevalencia de pericar ditis en pacientes conLES, se debe al uso de terapia esteroidea y con anti-inflam at orios no esteroideos (AINE S), quienes redu-cen de manera efectiva la inflamación pericárdica.3-5 Se desarrolla e l t aponamiento cardiaco cuando seacumula el líquido de ma nera crítica en el espacio pe-ricárdico, con compresión de la s cavidades car diacas.Desarrollando inestabilidad hemodinámica cuando laacumulación es de manera rápida, poniendo en peli-gro la vida, a l cont ra rio de cuan do la acumula ción esde manera lent a q ue permita la activación de meca-nismos compensat orios como la acción adrenérgica yestimulación neurohormonal que estabilizan el gastocardiaco. Clínicament e se manifiesta por disnea, or-topnea, ingur gitación yugula r, dolor precordial, pulsopara dójico, aum ento de la presión venosa cent ra l, hi-potensión y r uidos car diacos apagados.6-8

Ante la sospecha clínica de un derrame pericárdi-

co, y un electrocardiograma que muestre alternanciaeléctrica con onda s QRS de bajo volta je, deben r eali-zarse estudios complementarios como ecocardiogra-ma Doppler, el cua l es el principal mét odo diagnóst icoutilizado, ta mbién se ut iliza la resonancia m agnéticay la tomograf ía computarizada , s in embargo es tosúltimos menos accesibles y más caros; todo esto conla fina lidad de evidenciar el volumen del derr ame yla localización del mismo. El tratamiento se enfocaprincipalmente a disminuir la compresión de las cá-maras cardiacas, drenando el contenido del espaciopericárdico , la ines tabil idad hemodinám ica es unaindicación absoluta de drenaje, la pericardiocentesis

es el método má s fr ecuente de drena je; los procedi-mientos quirúrgicos, como la realización de ventanapericárdica se reservan cuando exis te un derr am ecrónico, recurrent e en donde se ha n rea lizado múl-tiples pericar diocentesis y cua ndo por la localiza cióndel derrame, como en los posteriores no son accesi-bles a la pericard iocentesis. Siendo esta complicaciónalgo infrecuente pero que puede poner en peligro lavida del paciente, describimos el caso de un pacientefemenino sin antecedentes importantes, quien debu-ta con un cuadro de taponam iento car diaco, que ame-

rit a el uso de inotrópicos y drenaje mediant e vent an apericárdica; y que dentro del diagnóstico diferencialse solicitan estudios complementar ios, llegando fina l-

mente a un diagnóstico de LES.9-12

CASO CLÍN ICO

Se trata de paciente femenino 61 años de edad queingresa a l Servicio de Urgencias por un cuadr o dedisnea y dolor opresivo; negando en su interr ogatoriodirecto antecedentes de tabaquismo o etilismo, sinantecedentes cronicodegenerativos, no antecedentesneurológicos ni psiquiátricos, niega también inter-venciones quirúrgicas, así como historial de hemo-tr an sfusiones o alérgicos, sólo dos ingresos previospor proceso infeccioso en los últimos dos meses. Enesta ocasión, una seman a previa a su ingreso, inicianuevamente con tos con expectoración hialina esca-sa , a compaña da de esca lofríos y f iebre no cuant i f i-cada sin predominio de horario, agr egándose disneade medianos esfuerzos de cará cter progresivo ha stadisnea de reposo y ortopnea con dolor t orácico opre-sivo sin irradiaciones, además de sensación de pal-pitaciones. A la exploración física, encontramos a lapaciente consciente, orientada, sin alteraciones cog-nitivas, ni déficit neurológico focal, con intoleranciaal decúbito, palidez mucocután ea generalizada , dia-foresis , con una presión ar ter ial de 100/80 mmH g,

cuello con ingurgita ción yugular gra do II, en tóra x seobserva taquipnea, amplexión y amplexación simé-tr icas, campos pulmonares con estert ores crepitan tesen hemitórax izquierdo y disminución de ruidos res-piratorios del mismo lado, ruidos cardiacos rítmicosde baja int ensidad, fr ecuencia cardia ca de 128 lpm,con frote pericárd ico, el a bdomen blan do, depresible,no se palpan visceromegalias, peristalsis presente,extremidades con edema pretibial leve bilateral, concambios tróficos. Se solicitan estudios paraclínicoslos cuales reportar on anemia modera da n ormocít i-ca normocrómica con una hemoglobina de 9.4 g, sinleucocitosis ni alteraciones en recuento plaquetario.

P resent a hipocalemia de 2.5 mEq /L, as í como hipo-cloremia de 82 mE q/L, e hipona tr emia 124 mE q/L;pruebas de función hepática sólo con hipoalbumine-mia de 2.6 g/dL, a ument o de la d eshidrogena sa lácti-ca (DH L) en 764 mg/dL, elevación d e tr an samin asaglut ám ica oxala cética (TG O) en 63 U/L, sin hiper-bilirrubinemia; con una función renal sólo urea de67 mg/dL y B U N 31.3 mg/dL , con crea tin ina de 0.5;res to den t ro de pa rámet r os norma les; gasomet r íaarterial de inicio con alcalosis respiratoria con pCO2 de 27.9, HCO3: 26.9; con pruebas de función tiroidea


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documentando hipotiroidismo con los siguientes va-lores TSH 4.2 mcU /mL , T4 libr e 0.33 ng/dL . Ademá sse realizaron estudios de gabinete complementarios,

en la ra diográfica de t órax se observa cardiomegaliagra do IV, silueta ca rdia ca con bordes ma l definidos(F igur a 1) , el electr ocar diograma (ECG ) inicial conrit mo sinusa l, FVM: 100 x min, ba jo voltaje en deri-vaciones bipolares, sin alternancia eléctrica, sin em-bar go en las primeras horas de evolución descendiópaulat inam ente su ritm o 75 min con dat os inicialesde a l terna ncia e léctrica (F igura 2) . Dado los resul-ta dos ant eriores, se decide solicitar tomografía axial

computarizada (TAC) simple de tórax en donde enla ventana mediastinal observamos ocupación alveo-lar del segmento posterior del hemitórax izquierdo

y cardiomegalia, con imagen en doble contorno, conmediciones de densidades corr espondientes a líquido,en área intra pericárdica (Figur a 3) se decide evaluardinámicamente a l miocardio mediante la r ealizaciónde ecocardiogra ma t r ans t orácico (EC OTT) el cualconfirmó derram e pericárdico de aproxima dam ente700 mL, con compromiso m ecánico y hemodiná micode predominio posterior, hipocinesia severa del ven-tr ículo izquierdo. Fra cción de eyección del vent rículoizqu ierdo (FE VI) de 40%, insu ficiencia tr icuspídealeve e hipert ensión a rt erial pulmonar leve (Figur a 4) .

Debido a que la paciente, mostró exacerbación dela s intomat ología , con ines tabil idad hemodinám icacaracterizada por pulso paradójico, hipotensión ar-terial la cual ameritó apoyo con amina s vasoactivas,presión venosa central elevada (PVC); dada a la lo-calización del derrame pericárdico, y ante la impo-sibil idad de rea l izar pericardiocentes is , se solicitavaloración por cirugía cardiovascular, quien decideintervención quirúrgica de urgencia para drenaje ,mediante ventana pericárdica peritoneal, obteniendolíquido aproximada mente 600 mL, de color café os-curo, el cual se envía a laboratorio así como toma debiopsia. La paciente en su postopera torio inmediatose pasa a Unidad de Cuidados Intensivos con respi-

ra ción espontá nea, hemodinámicament e esta ble, endonde present a mejoría clínica import ant e, con dis-minución del esfuerzo respirat orio y norma lizaciónde sus cifras t ensionales, aunq ue con a poyo de dobu-tamina a 5 μg/kg/min , se toma electroca rd iogra ma yFigura 1. Radiografía portátil de tórax a su ingreso.

Figura 2. Electrocardiogramas al inicio sólo bajo voltaje y posteriormente con alternancia eléctrica.


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se observa volta je adecuado en t odas las derivaciones.Se recaba reporte de citoquímico de muestra de lí-quido pericárdico, aspecto xant ocrómico ligera men-

te t urb io, glucosa de 84 mg/dL, prot eínas t ota les de4.7 g, conteo de células totales de 5,100, de las cuales87%fueron segmenta das, t inción G ra m con escasoscocos G ra m posit ivos y a bundan te polimorfonuclea-res, se solicitaron además t inción Ziehl Neelsen lacual fue negativa y adenosin desaminasa (ADA) conun result ad o de 61.2 U/L. E l report e de biopsia depericardio: pericarditis crónica linfocítica inespecíficacon actividad leve. Ante estos resulta dos, solicitamosdetermina ciones inmun ológicas pensando como diag-nóstico diferencial principal l upu s eri tematoso sisté-

mico . Se realiza ventana ecocardiográfica de controlobservando derrame pericárdico mínimo menor a 50mL, con pericardio hiperrefringent e de 8 mm con

FE VI de 44%y m ovimient o septa l para dójico.La pacient e evoluciona dentro de la U CI de ma -

nera f a vorab le s in da tos de f a l la ca rd iaca a guda yp a t ró n ve n t i l a t o r io n orm a l , a d e m á s d e re t i ro d eaminas vasoac t ivas debido a es t ab i l idad hemodi-ná mica ; por lo que se decide con t inuar su ma ne-jo en ár ea de hospita l ización. En donde se recibenresultados de ant icuerpos ant inucleares posit ivosde 1:2,560 con patrón homogéneo, complemento C3en 76 mg/dL, a nt icuerpos an tiD NA de doble cadenaposit iva con 107.8 U/L, b eta 2 microglobulina séri-

Figura 3. TAC. Se observa gran derrame pericárdico.

Figura 4. Ecocardiograma transtorácico.

Eje paraesternal largo

Derrame pericárdico de predominio posterior calculado de 700ml aproximadamente

Compresión del ventrículoderecho

Eje paraesternal cortoEje paraesternal corto


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Este documento es elaborado por Medigraphic

ca: 5,233 ng/dL. Se decide inicia r m an ejo con pul-sos de esteroides intravenosos, con una buena res-puesta , mejorando su s intomat ología , cont inua ndo

manejo con esteroides orales; además de hormonastiroideas, digitálico.

DISCUSIÓN

La presentación de un tamponade cardiaco puedeser secundaria a una amplia variedad de situacionesclínicas, globalmente podemos afirmar que estos de-rr am es son secunda rios a ur emia en un 22.6%, a neo-plasias en un 14.5%, a pericardit is bacter ian a en un11.3%, a pericar ditis a guda idiopát ica en un 10.3%yen el 40.3%resta nt e a otra s causas. Según un estudiopublicado en 2002 por Oliver Navarrete y colabora-dores desde la perspectiva del ta ponam ient o cardia-co, cuan do éste sucede, la etiología m ás frecuente esneoplásica en 52.1%, idiopát ica en 14.6%, ur émica en12.5%, ia tr ogénica en el 7.3%, mecá nica en 4.2%, t u-berculosa en un 2.1%y debido a otr as causas m enoresen el resta nt e 7.3%dent ro de este rubro se encuentrael tamponade como manifestación hemodinámica dela enfermedad de l upu s er i tematoso sistémi co (LES).La pacient e de este estudio no se ident ificaron fa cto-res de riesgo par a sospecha r inicialmente en un pade-cimient o inmunológico. El t aponam iento cardia co decualquier paciente es el resultado de un espectro de

alt eraciones hemodiná micas, la condición obligada esla compresión de la s cavidades car diacas, puede serleve hasta una compresión crít ica con una marcadareducción de la función cardia ca; el paciente crít ico

por ta mponade puede producirse a par tir de 150 mLde sangr e si es agudam ente int roducido en el espaciopericár dico o puede requerir sust an cialmente má s de

un litr o de líquido si éste se acumula lentam ente.13,14Sin du da en el caso presenta do se observar on 700

mL de líquido libre en la part e posterior del saco pe-ricárdico, este hallazgo inclina seguramente a un pa-decimiento subagudo no identificado. La importa nciade la cantidad de volumen tolerado por el saco peri-cárdico está en relación a la rapidez de formación dedicho líquido, la curva presión volumen ejemplificagrá ficamente este fenómeno fisiopatológico (F igura5) . In icialment e se llena n los hu ecos de los senos delpericardio parietal incrementando la presión lenta-mente sobre la parte plana de la curva, en este pun-to, los incrementos a dicionales de volumen aña didoaumentarán la presión intrapericárdica exponencial-mente afecta ndo las paredes más delgadas del cora-zón derecho. La reducción en el volumen sistólico dainicio a los mecanismos de compensa ción n eurohu-moral incrementa ndo el tono a drenérgico principal-mente la taquicardia que ayudará a ma ntener el gas-to cardiaco y la vasoconstricción que sostendrá unapresión a rterial media mayor a 70 mmH g. La a ctiva-ción del sistema renina-angiotensina-aldosterona seproduce relativa mente t ar de, esto cont ribuye a dismi-nución de la excreción urinaria de sodio y retenciónde agua en un esfuerzo para mant ener la presión a r-

teria l. La disnea y ta quipnea que presentó la pacientedel caso a su ingreso fueron da tos principales que secorrelacionan con una evolución lenta hacia el tapo-namiento cardiaco, estos pacientes casi siempre sesienten m ás cómodos sentad os en posición vertical enlugar de en posición supina, a diferencia la an orexia,la profunda debilidad y el edema de las extremida-des inferiores puede ocurrir pero son sínt omas q ue sepresentan con menos frecuencia, el compromiso he-modinámico progresa y los pacientes se vuelven an-siosos con diaforesis, taq uicardia y la presión de pul-so disminuye paulatinam ente hast a llegar al colapsocardiovascular. En la fa se avanza da de taponamiento,

independientement e de la velocidad de desarr ollo, lospacient es experimenta n disminución progresiva delestado de alerta hast a el estupor a compaña do de ex-tr emidades frías y húm edas, son man ifestaciones deestado de choque, en estos casos los pacientes puedenpresentar la t ríada de Beck que consiste en los ruidoscardia cos apa gados, hipotensión e incremento de lapresión venosa yugular. E l pulso para dójico observa-do en el monitor de la paciente, corroborado a la ex-ploración física y qu e se define como una dismin uciónen la inspiración ar teria l sistólica presión por más de

Figura 5. Comparación de la curva presión /volumen en la instala- ción del tamponade en relación con el tiempo de llenado.

Taponamiento

crítico

Límite de la

extensión pericárdica

Volumen/tiempo

Derrameagudo

Derramecrónico

P r e s i ó n


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10 mmH g, está presente en la ma yoría de los pacien-tes siendo en nuestr o caso ta mbién un da to indirectoque dio la paut a al E COTT.15-18

Durante la inspiración, la pres ión intra torácicadisminuye, observando también la disminución de lapres ión int rapericárdica e intr acavitaria de la a urí-cula y vent rículo derecho; a l igual q ue en los sujetossanos, la disminución de la presión del corazón d ere-cho provoca un increment o en el retorn o venoso hacialas cavidades derechas del corazón, con un respectivoincremento del volumen ventricular derecho. Dura n-te el taponamiento cardiaco, las cáma ras car diacasse encuentr an con una misma presión intra cavitariay un volumen tota l fijo, el incremento del volumenventricular derecho dura nte la inspira ción reduce aúnmás el espacio de ventrículo izquierdo por un despla-zam iento del septum, esta pérdida de precarga ven-tricular izquierda hace disminuir el flujo aórtico y lapresión arterial durante la fase de inspiración (Figu- ra 6) . Los hallazgos electrocardiográficos en el tapo-namiento cardiaco son inespecíficos, sin embargo laalt erna ncia eléctr ica del complejo QRS observa da enalgunos pacient es demuestra un derr ame pericárdicoalta mente sugestivo de ta ponam iento cardiaco. La ra -diografía de tórax no distingue el derrame pericárdicodel taponamiento car diaco, pero puede demostrar pa-tología pulmonar agregada ; sin embargo actualmentela ecocar diografía es la prueba m ás sensible y específi-

ca para el diagnóstico de taponamiento cardiaco; pro-porciona inform ación acerca de la cant idad y ubicacióndel líquido pericár dico y su repercusión hemodiná micapor compresión de las cavidades cardiacas. El colapsode la aur ícula derecha en la teledíastole se considerael signo má s sensib le, descrit o en l 90%, de ah í el si-guiente signo observado ha sta en 30%es el colapsoventricular, como se describe en el caso clínico y sóloen menores ocasiones se puede observar la dilataciónde la vena cava inferior.19,20

El dr enaje del líquido pericár dico es el único tra -tamiento ef icaz , genera lmente se rea l iza de formaurgente , dependiendo de las circunstancias indivi-

dua les . Cuan do es necesario la e l imina ción de pe-queña s can tida des de fluidos (incluso 50 a 100 mL)da lugar genera lmente a una d isminución sus t an-c ia l de la pres ión in t r aper icá rd ica y mejor ía pa r-cia l en su es tado hemodinámico para tener mayortiempo de elección acerca de cuál será el mejor t ra -t a mien to reso lu t ivo. En nues t r o caso la pac ien tecursaba con un derr am e pericárdico posterior q ueimpedía una realización de pericardiocent esis exito-sa por t ener am plio riesgo de perforar el miocar dio,observando que la dis tancia desde la piel has ta e lespacio pericárdico y su trayectoria de la aguja eraimposible la extracción de líquido. En aquellos pa-cient es donde el derr am e pericár dico permite unaadecuada separ ación entre el pericardio y la pa redlibre del ventrículo se ut i l iza anestes ia loca l , unaIntracath teflón-enfundado (16-18 de calibre 5.1 a8.3 cm) se rea l iza punción a 1 cm por debajo delapéndice xifoides en dirección a l hombr o izquierdocon una angula c ión de 45 grados y a una pro fun-didad de 2.5-3 cm, genera lmente se logra a lcanza rel pericard io, al intr oducir la guja siempre se reali-za presión nega tiva del émbolo y se monitoriza conun electr ocar diógra fo . La pres ión intra pericárdicase puede medir en es te punto con un man ómet ro

unido a l intra ca th . U n a lambr e guía de punta blan-da se puede ava nza r en el espacio pericar dio y unan g ioca t é ter se inser t a en e l espac io per icá rd icopara drena je continuo ha cia una b otella de succión,ta mbién puede drenarse de forma m anua l con unallave de 3 vías. Sin embargo, en aquellos pacientescon u n derr am e compl icado , r ecurr en te o con ungra n problema hemodiná mico y la imposibilidad dela r ea l ización de u na pericardiocentes is será nece-sario la pericardiotomía quirúrgica o la rea l ización

Figura 6. Interdependencia ventricular

en taponamiento cardiaco (desplaza- miento del septum a la izquierda).

La fisiología del pulso paradójico

Fluido

pericárdico

p = 20 mmHg

AoAo

ExpExp

1100

880

660

440

220

0

RvRv

ECGECG

A B


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de una ventana pericárdica , que por lo genera l esel procedimient o de elección de los der ra mes r ecu-rr entes y es s iempre el procedimient o de elección

si no ha y m édico disponible con experiencia en lapericardiocentes is cerrada . En relación a l caso serea l izó de urgencia una ven tan a per icá rd ica , concolocación de un drenaje por 24 h , observando lasalida tota l del líquido rojizo no coagula ble.

El l íqu ido ex t ra ído de los pac ien tes necesa r ia -mente t iene que ser analizado para su orientacióndiagnóstica, y además debe ser apoyado con pruebasséricas especiales para la realización del diagnósticodiferencial:

• Electrólitos anorm alidades meta bólicas (por ejem-plo, insuficiencia renal).

• Cont eo san guíneo completo (CBC ) con diferencial- Leucocitosis para detectar la in fección, así comocitopenias, como signos de la enferm edad de ba secrónica (por ejemplo, cáncer, VIH ).

• Enz imas ca rd iacas.• Hormona es t imulante del t iro ides - Est imulant e

de la tiroides pan ta lla de la hormona par a el hipo-tiroidismo.

• Ant icuerpos Rickett sia - Si hay un alt o índice desospecha de enfermedad t ra nsmit ida por garr a-pa t a s .

• El factor reumatoide, los complejos de inmunog-

lobulina, la prueba de ant icuerpos ant inuclear es(ANA), y los niveles de complemento (que se veríadisminuida) - En supuestas causas reumatológicas.

• P P D.• Los ma rcadores tum orales elevados - Ant ígeno

carcinoembrionar io (CEA) en los niveles de líqui-do pericár dico t iene una a l ta especif icidad pa ralos derrames malignos.

• El análisis del líquido pericárdico: Est as pruebas(que debe ser considerado como part e del aná lisisdel líquido pericárdico estándar) son los siguien-tes:— Láctico (ácido) deshidrogenasa (LDH), proteí-

nas tota les - Los criterios de Light que se en-cuentr an de ser lo más f iable para dis t inguirentr e exudados y t ra sudados : (1) las proteí-na s t otales de líquido de suero-ra tio> 0.5, (2 )LD H líquido-a-suero relación > 0.6, (3) el ni-vel de LDH líquido superior a dos tercios delímite superior d el nivel de suero norm al.

— Otros indicadores que sugieren exudado - G ra -vedad específica > 1.015, proteínas t otales >3.0 mg/dL, LD H > 300 U /dL, g lucosa en el lí-quido a razón de suero < 1.

— El conteo celular - Leucocitos elevados (es de-cir > 10,000), con predominio de neut rófilossugiere causa ba cteriana o reumát ica, a unque

poco fia ble.— Tinción de Gram - Específica (pero insensible)

indicador de infección bact eriana .— Hemat ócrito de líquidos para los aspirados con

sangre.— Pr uebas especia l es .

És t os deben ser considerados de formaindividual sobre la base de la probabili-dad pr etest. In cluyen los siguientes:

Los cultivos virales. La adenosina deaminasa (ADA), la reac-

ción en cadena de polimerasa (PC R), fro-tis pa ra bacilos á cido alcohol resistentesen la infección por sospecha de tuber-culosis , especialment e en pa cient es conVIH.

La pericardit is tuberculosa se basa en la prueba dela t uberculosis en otros luga res en un pa cient e conpericardit is de otro modo inexplicable, un exudad olinfocitario pericárdico con niveles elevados de ade-nosina deam inasa , y/o respuesta a decuada a u n ensa-yo de quimioterapia antituberculosa.

Los hallazgos en la ra diogra f ía de tórax en es tospacientes incluyen s i lueta cardiaca aumentada ( la

l l amada bo te l la de agua de l corazón) y banda degrasa pericárdica . U n tercio de los pacientes t ienencoexis tencia de derram e pleura l y la r adiogra f ía noes confiable para esta blecer o refuta r el diagnósticode derrame pericárdico; debido a la poca sensibili-dad y especificidad que t iene el estudio es necesa-rio la realización de ECO, TAC y en algunos casosRM ya que puede ser capa z de dis t inguir los líqui-dos hemorr ág ico y n o hemorrá g ico, como f lu idoshemorrág icos t ienen una a l t a in tens idad de seña len la T-1 imágenes pondera das, m ientr as q ue los lí-quidos no hemorrágicos t ienen una baja int ensidadde señal . Nódulos o irregular idades del pericar dio

visto en la RM puede ser indicativo de un derramepleura l maligno. Sin emba rgo, la RM es más dif íci lde realiza r q ue la TAC en un pr oceso agudo debidoa l t iempo que e l pac ien te debe perman ecer en e lescáner.21,22

CONCLUSIÓN

Sin duda este caso ejemplifica lo complejo que puedeser llegar al diagn óstico definitivo par a su m an ejo es-pecífico, por lo que podemos resumir que:


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Rev Mex Cardiol 2012; 23 (3): 151-158

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L os paci en tes con der r ame per i cár d i co que se pr e-

sent an con sínt omas sign i fi cati vos o taponam i ent o

car d i aco requi er en tr atam iento de ur gencia y ad-

mi sión a la U ni dad de Cui dados I ntensivos (UCI )par a colocaci ón d e un catéter peri cár d i co y r eal i zar

descompr esión i nt r aper i cárdi ca o en su defecto pasar

i nm edi atam ent e a cir ugía de per i card i ectomía o ven-

tan a per i cár di ca, para mej orar su estado hemodi ná-

m i co colapsado y poster i orm ente r eal i zar l os estud i os

per ti nentes hasta el tr atami ento defini ti vo.

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Di rección para corr espondencia:

Dr. J osé Antonio Villalobos Silva.Hospital Regional de Alta E specialidadCiudad VictoriaLibra mient o G ua dalu pe Victoria S/N,Área de Pajaritos, 87087, Ciudad Victoria, Tamaulipas.Tel. (834) 153 6100

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