Casos clínicos drenajesTipo drenaje. Caída libre Tubular y Penrose (grupo 11)

Fernando en un joven de 25 años que está hospitalizado en el Servicio de Cirugía de un hospital con un Dg post operatorio de Apendicetomía y aseo quirúrgico por peritonitis apendicular en día 2°. Durante la visita de enfermería de las 21 horas aprox. Fernando refiere sentirse bien con una leve molestia en el sitio de inserción del drenaje y nada más. Hermodinámicamente estable al control de signos vitales. Drenaje tubular, fijo y sin contenido drenado.

A las 3 AM aproximadamente avisa que refiere mucho dolor en hemiabdomen derecho (EVA 10/10), asociado a dolor en todo el brazo derecho. Al realizar la valoración de enfermería se observa un paciente intranquilo, ansioso, taquicardico y pálido. Su abdomen distendido, doloroso al palpar, drenaje tubular sin contenido drenado y por contrabertura drena contenido serohemático moderada cantidad en forma continua.

Análisis criticoEl drenaje tubular es un tipo de drenaje quirúrgico que se clasifica según aspiración de tipo pasivo ya que utiliza la gravedad para eliminar el contenido, específicamente a través de la caída libre.Podría decirse que en este caso hay 3 posibles escenarios ante lo ocurrido con el drenaje:

el recolector se encontraba por sobre la altura del drenaje el drenaje se desplazo el drenaje se obstruyo

Cualquiera de estas opciones indicadas habría evitado la liberación del exudado por el drenaje (por este motivo fue que no se evidencio presencia de exudado del drenaje en los 2 días que llevaba) lo que habría generado la formación de una colección y posterior infección en la cavidad peritoneal, una peritonitis. A su vez, el dolor que presenta el paciente en el brazo derecho no debería asociarse a un infarto ya que no presenta factores de riesgo. Otra causa que sería probable podría ser la presencia de una embolia grasa, de ser este el caso se debe dar aviso inmediato al doctor ya que es una situación grave que pone al paciente en peligro de muerte.

Las cirugías abdominales suelen tener indicación de drenaje tubular ya que estos ayudan a eliminar el contenido (exudado) que se podría generar luego de la cirugía. Normalmente en las primeras horas se elimina contenido hemático y con el paso del tiempo exudado de características sero-hematicas. En este caso esto no sucedió, no hubo exudado de ningún tipo, lo que debería haber sido un signo de alarma para el equipo de salud (médicos, enfermeras, auxiliares de enfermería principalmente).

De ser este el caso gran responsabilidad de la situación la tendría el equipo de enfermería ya que son quienes se preocupan del cuidado y atención de los pacientes, además de ser quienes se encuentran a cargo del servicio.

Las infecciones relacionadas con los cuidados de salud son de gran importancia en la atención de salud ya que generan un impacto en el paciente, tanto en un aspecto psicológico como físico y social. También, significan un aumento en la estadía hospitalaria, aumento del riesgo de morbilidad y mortalidad y mayores gastos de recursos económicos. Estos datos deberían de haberse tenido en cuenta al momento de implementar un plan de cuidado para este drenaje

quirúrgico, valorando sus posibles complicaciones y considerando por lo tanto un plan de atención centrado en la prevención.Cabe destacar que probablemente esta fue una cirugía de emergencia por lo que no se pudieron identificar los factores de riesgo o implementar medidas de control de estos con antelación, lo que podría haber aumentado el riesgo de sufrir complicaciones. Por lo que el equipo de salud debería de haber tenido mayor cuidado aun. Las cirugías de urgencia suelen implicar mayor riesgo que las programadas.

Según el caso analice: 1. Cuál es la atención principalmente de enfermería y también quirúrgica frente a ésta

situación, con un paciente con los antecedentes descritos y cómo prevenir que vuelva a ocurrir lo mismo en el manejo de éste tipo de drenaje? ¿Por qué en ésta cirugía no sirve el uso de drenaje Penrose?

La atención de enfermería que realizaría incluiría:o Dar aviso al cirujano de la situacióno Valorar estado del paciente; dolor en escala de EVA y conscienciao CSV constantes y de saturación de O2

o Administrar tratamiento médico según indicacióno Posicion semi fowlero Instalación de al menos una VVP #18o Oxigenoterapia según indicación medicao Examen físico con énfasis en características del sistema cardiovascular. Perfusión, llene

capilar, etc…o Valorar estado emocional del pacienteo Valorar el exudado, características y debitoo Valorar el sitio de inserción del drenaje y la fijacióno Realizar curación de la incisión y contraabertura, enfatizando la asepsia o Registrar todo lo observado

La atención quirúrgica del caso comprendería un nuevo aseo quirúrgico lo más pronto posible y la atención de la embolia grasa que podría indicar el dolor del brazo derecho.

La prevención estaría orientada a un mayor cuidado por parte del equipo de enfermería en base a los principios de funcionamiento del tipo de drenaje, es decir, que el recolector se encuentre en todo momento bajo el nivel del drenaje, en base a la valoración del drenaje; verificar permeabilidad, verificar posible desplazamiento, medición de exudado y análisis de este y asepsia rigurosa en curaciones y por ultimo en base a sus complicaciones.

No se utilizaría un drenaje Penrose ya que trabaja bajo un principio de capilaridad, y se requiere de caída libre por el antecedente de peritonitis y la posible cantidad de debito que se podría exudar.

2. Fundamente su respuesta según requisitos señalados en la Ficha metodológica de Drenajes

El drenaje fue colocado luego de un aseo quirúrgico en pabellón por lo que su propósito era profiláctico, permitir la salida del exudado que generaría la cirugía y el proceso fisiológico de respuesta a esta y así evitar la generación de una infección. Se selecciono este tipo de drenaje por el mecanismo de acción que utiliza; caída libre, ya que la cantidad de exudado no justifica la utilización de un drenaje activo. Tampoco se justificaría la utilización de un drenaje Penrose ya que este se utiliza cuando hay muy poco exudado. Evidentemente se presentaron problemas con el drenaje y su propósito no se cumplió.

Las actividades de enfermería a realizar estarían orientadas a la prevención de posibles complicaciones producto de la infección, como por ejemplo una infección sistémica (sepsis), y a evaluar el estado actual del paciente considerando la infección que está cursando en la cavidad peritoneal y el dolor del brazo derecho que indicaría una embolia grasa.

La responsabilidad de esto caería sobre las enfermeras ya que la valoración del drenaje y de su contenido es tarea de ellas, además de que de haberse realizado una buena valoración se podría haber notado como signo de alarma la falta de exudado de todo tipo a través del drenaje en su 2do día.

También se podría considerar la evaluación junto al cirujano, la indicación de extracción del drenaje no funcionante y a su vez al tener una gran cantidad de exudado serohematico acumulado en la cavidad peritoneal sería recomendable hablar también por un posible aseo quirúrgico, de esta forma se eliminaría la totalidad del contenido serohematico y se evaluaría el estado de los tejidos internos. Importante seria en la situación valorar el dolor del brazo derecho del paciente ya que una de las complicaciones de los drenajes es la de embolias grasas, y de ser este el problema la vida del paciente podría verse en riesgo.

Ante esta situación se debería comunicar al paciente que es lo que está sucediendo, explicándole la causa y los pasos a seguir. También sería importante ahondar en el aspecto psicológico del paciente ya que sería la 2da vez en poco tiempo que el paciente presentaría una situación inesperada que compromete su salud y que lo llevaría a pabellón, algo que de seguro no es fácil para cualquier persona. Se recomendaría que algún familiar o cercano lo acompañara en la situación.

Al paciente y familiar o cercano ante una posible alta con drenaje se le debería instruir inicialmente sobre la necesidad del drenaje en su situación y la importancia de la indemnidad de este. A su vez también enseñarle la valoración que requerirá el drenaje, incluyendo: valoración del contenido (cantidad y características), control de sus signos vitales (temperatura), incisión del drenaje, valorar la permeabilidad de este, el reservorio debe estar a un nivel inferior a la del drenaje… y del cuidado de este, ej. Limitar el ejercicio físico, evitar tirar de él, asistir a curación día por medio o según necesidad.Importante indicarle que si se ve imposibilitado de cumplir con esto debe acudir a un centro asistencial para que la necesidad sea cubrirla.Destacarle al paciente la necesidad de que se lave las manos antes y después de manipular el drenaje, medida básica que ha logrado disminuir considerablemente las infecciones a todo nivel.Y por sobre todo indicarle al paciente que en caso de dolor, enrojecimiento de la zona, fiebre, inflamación, secreciones mal olientes, aumento del nivel de secreciones, secreciones hemáticas o

si se suelta la fijación del drenaje acudir a un centro de asistencia de forma inmediata o lo más próxima posible.

Fuente de referencia extra http://files.sld.cu/anestesiologia/files/2011/11/infecciones-obstetricia.pdf http://scielo.unam.mx/scielo.php?pid=S0187-75852005000300011&script=sci_arttext