Fármacos empleados en el tratamiento de asma y EPOC

¿

Rasgos característicos de la enfermedad

Inflamación Hiperreactividad bronquial

- Alérgenos (personas sensibilizadas)- Ejercicio- Infecciones respiratorias- Contaminantes ambientales

Obstrucción reversible de las vías aéreas

¿Cómo se produce la fisiopatología?: Fases

Fármacos empleados en el asma

¿Qué es el asma? “Es un síndrome caracterizado por la obstrucción generalizada y reversible de las vías aéreas, que se instaura de forma recurrente, provocada por estímulos que por sí mismos no son nocivos y que no afectan a individuos no asmáticos”

Bronquiolos

- Medicamentos: AINEs, beta-bloqueantes- Tabaco- Frio

En la foto superior se observa la obstrucción de la luz de un alveolo, que se debe a:

El asma suele producirse en dos fases: Fase Temprana: Es la primera.

Debido a un agente causal (polem, tambaco…) se activan los mastocitos, que liberan:

- Espasmogénicos: dan lugar al broncoespasmo.

- Quimiotaxinas: dan lugar al infiltrado de linfocitos Th2, que, a su vez, activan células inflamatorias, que activan loa eosinófilos.

Esta fase se suele tratar con fármacos vasodilatadores.

Fase Tardía: Los eosinófilos producen:- Liberación mediadores, que pueden causar :

Inflamación de las vía aéreas Hiperreactividad de las vías aéreas

- Liberación de proteínas, como consecuencia, se produce una Lesión epitelial, que, por otro lado, también producen hiperreactividad, que causará la crisisasmática.

Esta fase se suele tratar con corticoides, y en ambas se usan Inhibidores de la liberación de mediadores

Ambas, a su vez, pueden desencadenar una crisis asmática.

-↑mucosidad-↑constricción de los vasos, que cause edema.-↑broncoconstricción

FÁRMACOS EMPLEADOS EN EL ASMA:

(I) Broncodilatadores

Agonistas de los receptores beta-adrenérgicos Anticolinérgicos Xantinas

(III) Inhibidores de la liberación de histamina y mediadores de la inflamación

Cromogicato Nedocromilo

(IV) Antagonistas de los mediadores

Antileucotrienos: motelukast, zafirlukast

(I) BRONCODILATADORES

1.-AGONISTAS β2-ADRENERGICOS: “los broncodilatadores más rápidos y eficaces”

1. Acción breve : Son de vida media corta, actúan muy rápido pero el efecto no dura mucho tiempo. Se utilizan a demanda, cuando la persona tiene síntomas- SALBUTAMOL- TERBUTALINA

2. Acción prolongada: Tardan más en actuar pero su acción se mantiene más en el tiempo. Sirven para evitar problemas en un futuro y se usan de forma pautada.- SALMETEROL - FORMOTEROL- BAMBUTEROL

AGONISTAS β2-ADRENERGICOS: mecanismo de acción

1. BRONCODILATACIÓN:

En todo el tracto respiratorio Frente a cualquier estimulo espasmógeno Dosis-dependiente

2. En modelos “in vitro”

Inhiben la liberación de mediadores por los mastocitos Inhiben la liberación de ACh de las terminaciones preganglionares de las vías aéreas Disminuyen la secreción de moco Aumentan el aclaramiento mucociliar

AGONISTAS β2-ADRENERGICOS: vías de administración

1.- AGONISTAS β2 ADRENERGICOS2.- XANTINAS3.- ANTAGONISTAS MUSCARINICOS

(II) Antiinflamatorios

Corticoides

(V) Tratamiento frente a IgE

Omalizumab

“PRODUCEN BRONCODILATACIÓN SIN MODIFICAR LA RESPUESTA INFLAMATORIA TARDÍA NI SUPRIMIR LA HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL”

INHALATORIA (aerosol/nebulizador)

La más utilizada Permite alcanzar elevadas concentraciones en vías aéreas distales Menos efectos secundarios Inconvenientes: Dificultad de administración

ORAL:

Sufren primer paso hepático Se absorben un 10%, Inconvenientes: mayor incidencia de efectos secundarios

PARENTERAL:

Riesgo de efectos cardiovasculares Restringido a uso hospitalario

AGONISTAS β2-ADRENERGICOS: Reacciones adversas La mayoría están relacionadas con su ACCIÓN ADRENÉRGICA y guarda relación con:

Dosis Vía de administración

- Oral: temblor fino de las extremidades Intranquilidad Nerviosismo

- I.V: arritmias

TOLERANCIA- Hiposensibilidad de los receptores β2- Agravamiento de la enfermedad

Indicaciones de la β2-agonistas

Acción corta:- Alivio inmediato del broncoespasmo

Acción prolongada:- Prevención del broncoespasmo secundario a EJERCICIO Y OTROS ESTIMULOS- Prevención del asma NOCTURNO

En asociación con otros fármacos antiasmáticos:- Asma crónico persistente

2.- XANTINAS (Teofilina/Aminofilina )

Mecanismo de acción:

Inhibición de la fosfodiesterasa del AMPc y GMPc

Bloqueo de los receptores de

Acciones de las metilxantinas:

Musculatura lisa bronquial: BRONCODILATACIÓN Estimula la actividad cardiaca Estimula la actividad a nivel de SNC Aumenta la diuresis

Farmacocinética:

Absorción: Oral Tmax 30-60 min Metabolización: 90% hepática Eliminación: 10% renal Los niveles en sangre:

- Aumenta: En niños, fumadores, dietas bajas en HC, acidosis Barbituricos, benzodiacepinas y alcohol

- Disminuye: Obesidad, dieta rica en metilxantinas, cirrosis Cimetidina, beta-bloqueantes

Efectos adversos: “ESTRECHO RANGO TERAPÉUTICO”: 10-20 mg/l

Cardíacos Gastrointestinales SNC

SINERGIA XANTINAS-OTRAS MEDICACIONES

β-agonistas adrenérgicos- Restaura la eficacia de los β-agonistas- Efectos aditivos y por tanto disminuyen los efectos secundarios- Puede aumentar el efecto máximo conseguido con los β-agonistas

Corticoides- Puede aumentar la acción de los corticoides

3.- ANTAGONISTAS MUSCARINICOS (Bromuro de ipratropio)

Mecanismo de acción:

Inhibición de la fosfodiesterasa del AMPc y GMPc

Bloqueo de los receptores de

Administración:

I.V (Infusión lenta): estado asmático

ORAL (preparados de liberación prolongada): Tº de segunda elección

MECANISMO DE ACCIÓNBloquean los receptores mucarínicos M3 a nivel de las fibras parasimpáticas que inervan las paredes del pulmón y glándulas submucososas:

Efecto broncodilatador Disminuye la secreción de moco

FARMACOCINÉTICA

No se absorbe por vía oral Se administra en AEROSOL (10% llega a bronquio) Efecto máximo en 30 min Duración del efecto: 3-5 h

INDICACIONES

Asociado a β-agonistas y corticoides, cuando estos por sí solos no controlan el asma Broncodilatador en bronquitis crónica o broncoespasmo secundario a βββ-

antagonistas Bromuro de tiotropio: efecto 24 h (EPOC)

(II) ANTIINFLAMATORIOS:

Corticoides: FarmacocinéticaOral:

PREDNISONA METILPREDNISOLONA

i.v: HIDROCORTISONA METILPREDNISOLONA

Inhalatoria: BECLOMETASONA BUDESONIDA FLUTICASONA

Semivida plasmática: Budenosida : 150 min Beclometasona: 15 h

Duración del efecto a nivel pulmonar: 6-12 hCorticoides: Indicaciones:INHALADO:

1.-CORTICOIDES

EFECTO ANTIIFLAMATORIO

1. Bloquean la respuesta inflamatoria tardía y consecuentemente la hiperreactividad bronquial.

2. Inhiben la infiltración pulmonar tardía por células inflamatorias

Corticoides: mecanismo de acciónDisminuye

Síntesis de citocinas (Th2) Activación de eosinófilos y otras células

inflamatorias Síntesis de PG

Aumenta Nº de receptores b-adrenérgicos y previene su

desensibilización

Efectos secundarios más frecuentes tras la administracion inhalatoria- CANDIDIASIS- AFONÍA por miositis de las cuerdas vocales

La asociación con otros fármacos como β-agonistas o teofilina, aumenta la eficacia de los corticoides y permite reducir la dosis”

Asmático adulto que necesite tratamiento broncodilatador con agonista b-adrenérgico más de dos veces al día

ORAL: Exacerbaciones del asma grave Asma rápidamente deteriorante

(III) INHIBIDORES DE LA LIBERACIÓN DE HISTAMINA Y HOLA QUE TAL ME LLAMO PERRO Y SOL MEDIADORES DE LA INFLAMACIÓN

Cromoglicato disódico y nedocromiloAdministrados de formaprofiláctica pueden:

Reducir tanto la fase inmediata como tardía de la respuesta asmática y

Reducen la hiperreactividad bronquialMECANISMO

No se conoce bien Estabilizan el mastocito para que no se libere la histamina Deprime los reflejos neuronales exagerados desencadenado por los

“receptores de irritación”

Cromoglicato disódico y nedocromiloFARMACOCINÉTICA

Administración: AEROSOL oNEBULIZADOR

Semivida plasmática: 90 min Efecto máximo: a las 2-3 semanas de tº El nedocromilo es más potente y su efecto más prolongado que el

cromoglicatoINDICACIONES

Eficaces en niños con asma alérgica Asma inducida por el ejercicio

EFECTOS SECUNDARIOS Cromoglicato: Irritación del tracto respiratorio, eritema Nedocromilo: alteraciones del gusto, cnáuseas, efaleas

(IV) ANTAGONISTASDE MEDIADORESAntileucotrienos_ Zafirlukast_ Montelukast

ANTILEUCOTRIENOS:zafirlukast, montelukast_ Antagonistas de los receptores Cisteinil-leucotrienos 1

Menos eficaces que los corticoides aunque se pueden asociar para reducir la dosis de corticoides

Efecto aditivo con los beta-agonistas Inhiben el broncoespasmo secundario a aspirina y ejercicio

1.- CROMOGLICATO DISÓDICO2.- NEDOCROMILO

Tratamiento complementario del asma leve-moderado Eficaz por vía ORAL Efectos secundarios: cefalea y alt. Gastrointestinales

(V) TRATAMIENTO FRENTEA IgEOmalizumab Anticuerpo monoclonal humanizado frente a IgEIndicacionesTto. del asma en adultos y niños > 6 años, con asma alérgica grave persistente que a pesar de utilizar corticosteroides diarios inhalados a dosis altas, más agonista-ß2 inhalado de larga duración no mejoran.

Omalizumab No indicado en: exacerbación asmática, broncoespasmo o estados asmáticos

de carácter agudo. ADMINISTRACIÓN:

Evaluar efectividad del tto. tras 16 sem; basar la decisión de continuar en una notable mejoría en el control global del asma.

Indicaciones: Resumen

OBJETIVOS DELTRATAMIENTO

Reducir al mínimo los síntomas crónicos manteniendo una función pulmonar lo más cercana a la normalidad.

Mantener niveles de actividad normales (incluido el ejercicio).

Prevenir la recurrencia de exacerbaciones y disminuir la necesidad de visitas a urgencias.

Administrar un tratamiento óptimo con los menores efectos secundarios.

Reducir al mínimo el uso de agonistas inhalados (< 1 vez al día)

Aerosoles

Aerosol con espaciador

EPOC: Definición GOLD 2001

Proceso patológico que se caracteriza por una limitación del flujo aéreo que no es completamente reversible. La limitación al flujo aéreo es, por lo general, progresiva y relacionada con una respuesta inflamatoria pulmonar anormal a partículas y gases nocivos.

Consenso español 2003Enfermedad caracterizada por la presencia de obstrucción progresiva poco reversible al flujo aéreo causada, fundamentalmente, por una reacción inflamatoria frente al humo del tabaco. La exposición a otros tóxicos inhalados también puede producir EPOC pero esta causa es muy poco frecuente en nuestro medio

Tratamiento escalonado de la EPOC.(actualización de julio de 2003)

Fármacos empleados en la EPOC(I) Broncodilatadores_ Beta2-Agonistas:_ Acción corta: salbutamol; terbutalina_ Acción prolongada: formoterol; salmeterol_ Anticolinérgicos:_ Acción corta: bromuro de ipratropio_ Acción prolongada: bromuro de tiotropio_ Teofilina(II) AntiinflamatoriosCorticoides: beclometasona, budesonida, fluticasona

Nuevos tratamientos parael EPOC (y el asma)1.- Indacaterol: BRONCODILATADOR_ Agonista beta2-adrenérgico de larga duración_ Inicio rápido y efecto durante 24 h._ Vía inhalatoria cada 24 h2.- Roflumilast: ANTI-INFLAMATORIO_ Inhibidor de fosfodiesterasa 4 (principalenzima metabolizante del AMPc)_ Vía oral cada 24 h