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UNIVERSIDAD DE JAÉNFacultad de Ciencias Sociales y Jurídicas
Trabajo Fin de Grado
ANÁLISIS JURISPRUDENCIAL EN RELACIÓN A LA RESPONSABILIDAD
DE LOS MIR Y DE LOS ESPECIALISTAS ENCARGADOS DE SU SUPERVISIÓN
POR IMPRUDENCIAS MÉDICAS.
Alumno: Isabel María Linares López
Junio, 2015
ÍNDICE
1. Introducción……………………………………………………………….….…….……..3
2. La imprudencia en general…………..……………………………………….…………...4
2.1. Características de la actividad médica…………………………………….…………7
2.2. Peculiaridades de la formación especializada……………………………….……...12
2.3. Naturaleza jurídica del MIR………………………………………………….……..13
3. Sistema de formación de los médicos especialistas………………………….………….15
3.1. Normativa reguladora del sistema de formación de especialistas…………………..16
3.1.1. El médico interno residente………………………………………………….19
3.1.2. Ámbito competencial del MIR………………………………………………19
3.2. Los órganos docentes………………………………….……………………………25
3.3. La evaluación del MIR……………………………………………………………..27
4. Jurisprudencia sobre la responsabilidad del MIR, su tutor y otros especialistas encargados
de su supervisión………………………………………….……………………………..29
4.1. Responsabilidad profesional del MIR………………………………………………29
4.1.1. La culpa del MIR…………………………………………………………….31
4.1.2. Responsabilidad patrimonial del MIR………………………………….……33
4.1.3. Responsabilidad objetiva de la institución……………………….………….35
4.1.4. Responsabilidad penal……………………………………………………….37
4.2. Responsabilidad del tutor y otros especialistas encargados de la supervisión de los
MIR…………………………………………………………………………………42
4.2.1. Funciones y deberes…………………………………………………………43
4.2.2. Supuestos de responsabilidad penal por imprudencia del tutor y los
especialistas……………………………………………………………..……..45
5. Conclusiones…………………………………………………………………………….47
6. Bibliografía…………………………………………………………………………...…49
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Resumen: el presente trabajo recogerá de forma resumida como se trata el tema de las
imprudencias médicas en el ámbito penal y, concretamente se centrará en hacer referencia al
ámbito de actuación de los médicos internos residentes (MIR) y cómo son tratadas sus
actuaciones en el Código Penal cuando de ellas se deriva una lesión para determinados bienes
jurídicos protegidos. También se expondrán cuáles son los deberes y funciones que deben
asumir los tutores encargados de su supervisión, así como un análisis jurisprudencial de cada
tipo de responsabilidad en los que éstos pueden incurrir.
Palabras clave: imprudencias médicas, responsabilidad, conducta, formación especializada,
médico interno residente, tutor.
Abstract: This paper will discuss the "medical mistakes" in criminal matters, specifically
focus on the scope of internal doctor resident (MIR) and how they are treated their
performances in the Penal Code when they injury is derived for certain protected rights. It will
also discuss what the duties and functions to be assumed by tutors responsible for its
supervision and a judicial analysis of all responsibilities in which they may incur are.
Key words: medical mistakes, conduct, responsibility, specialized training, internal medical
resident, tutor.
2
1. INTRODUCCIÓN
Podemos decir que el tema de las imprudencias médicas es una cuestión que está a la orden
del día, ya que nos basta con observar las noticias del día a día para darnos cuenta de la
cantidad de casos que han ocurrido, y ocurren en nuestro país a lo largo de los años. Las
imprudencias médicas se producen en todos los países, pero con la diferencia de que en
algunos se persiguen y se castigan, y en otros “no se pueden probar”. El presente trabajo
tendrá como objetivo, entre otros, estudiar algunas cuestiones relativas a la responsabilidad
penal del médico por los delitos que éstos puedan cometer contra bienes jurídicos protegidos,
como la vida o la integridad física, en el ejercicio de su actividad. Se hará una descripción
teórica de la imprudencia, el cual es un término determinante ya que los resultados lesivos que
se puedan producir en el ejercicio de esta actividad y por los que deberá responder el
profesional le serán imputables subjetivamente a título de imprudencia, salvo en escasas
excepciones.
El médico tradicional es incapaz de abarcar el constante cúmulo de nuevos conocimientos que
aparecen con el paso del tiempo y en una disciplina tan práctica como es la Medicina, aparece
como consecuencia la llamada formación post-grado, por lo que, seguidamente, se
profundizará en el tema de los distintos tipos de responsabilidad en los que puedan incurrir
aquellos médicos que se encuentran cursando el periodo de residencia y, por tanto, están en
pleno proceso de formación y de aquellos órganos encargados de su supervisión en el ámbito
de las imprudencias médicas, debido a que a cada profesional le es exigible una determinada
diligencia proporcional a la especialidad de sus conocimientos y a la garantía profesional que
podamos esperar de su intervención, haciendo referencia, además, a la evolución que han
sufrido las leyes que recogen la regulación de dicha responsabilidad a lo largo de su historia
normativa (fundamentalmente la Ley 44/2003, de 21 de Noviembre de Ordenación de las
Profesiones Sanitarias –LOPS-, y el Reglamento previsto en el Real Decreto 183/2008, de 8
de Febrero, de Especialidades Sanitarias –RD de 2008).
Finalmente, se llevará a cabo un análisis jurisprudencial, examinando algunas resoluciones
relevantes que proceden tanto del Tribunal Supremo como de algunas Audiencias
Provinciales, sobre estos distintos tipos de responsabilidad profesional en los que puedan
incurrir los médicos internos residentes, que pueden abarcar la imprudencia, negligencia, o
incluso responsabilidad objetiva en determinados casos concretos.
3
2. LA IMRPUDENCIA EN GENERAL 1
La imputación de responsabilidad penal a una persona requiere, en primer lugar, que ésta
ejecute una conducta prevista en el Código Penal como delito y falta y, además, que haya
actuado dolosa o imprudentemente y que no concurra ninguna de las causas de exclusión de la
responsabilidad penal. Una persona actúa imprudentemente cuando, como consecuencia de
haber infringido un deber de cuidado que le era exigible personalmente, produce un resultado
que no tenía intención de causar pero que debió haber previsto y evitado. El Código Penal no
contiene un concepto de imprudencia pero la doctrina y la jurisprudencia la definen como una
conducta humana que, por falta de previsión o inobservancia de un deber de cuidado del
sujeto que la lleva a cabo, produce un resultado lesivo para un bien jurídico que está protegido
por una norma del Código Penal. Cuando estamos ante una actividad sanitaria los resultados
lesivos suelen recaer sobre bienes jurídicos como la vida y la integridad, estando tipificados
tanto el homicidio y las lesiones imprudentes, como el aborto y las lesiones al feto
imprudentes. La imprudencia penalmente relevante exige que en el hecho enjuiciado
concurran los siguientes elementos básico estructurales: que la conducta que produce el hecho
lesivo sea una acción u omisión voluntaria pero no intencionada; que concurra el factor
psicológico o subjetivo ya que el sujeto cuando ejecuta la conducta no prevé –debiendo
hacerlo- el peligro que finalmente se materializa en un resultado lesivo concreto o, habiendo
previsto tal peligro, no lo impide pudiendo haberlo evitado; la observancia del factor
normativo o externo, que viene constituido por la infracción del deber de cuidado que el
sujeto debió observar en su conducta para evitar dicho resultado, lo que exige hacer un juicio
comparativo entre la conducta que hubiese ejecutado una persona prudente y cuidadosa y la
conducta que se analiza; es preciso, además, la producción de un resultado lesivo, que
normalmente consistirá en la efectiva lesión del bien jurídico protegido, ya que no son
penalmente relevantes las imprudencias sin resultado; y, finalmente, se exige una relación de
causalidad e imputación objetiva del resultado, entre la conducta imprudente y el resultado
lesivo debe mediar una relación que permita afirmar que el daño es consecuencia del
comportamiento que se analiza y esto exige, por un lado, la causación material del daño y, por
otro, la imputación objetiva del resultado al sujeto.
En base a lo anterior y, siguiendo la teoría que viene aplicando tradicionalmente el Tribunal
Supremo, un resultado no sería consecuencia natural de una conducta cuando concurra junto a
1 Benítez Ortuzar. I, Cruz Blanca M.J. (2009) Estudios jurídicos sobre responsabilidad penal, civil y administrativa del médico y otros agentes sanitarios. Madrid, Dickinson S.L. Pp.158 y ss.
4
ella un accidente extraño que interrumpa el nexo causal, entre estos accidentes el Tribunal
Supremo distingue: condiciones o causas preexistentes (como lesiones orgánicas de la víctima
o una constitución física débil), condiciones o causas sobrevenidas (como una falta de
cuidados médicos, imprudencia de un tercero) o condiciones o causas simultáneas (como un
estado de embriaguez de la víctima o el colapso cardíaco por los nervios).
Podemos distinguir varias clases de imprudencia atendiendo a los siguientes criterios:
- Dependiendo de la previsibilidad del resultado: imprudencia consciente (el sujeto
cuando ejecuta la conducta peligrosa advierte el riesgo de producir el daño pero sigue
actuando confiando en que finalmente no se va a materializar, infringiendo el deber de
evitar el riesgo advertido), e imprudencia inconsciente (el sujeto ni siquiera prevé el
resultado pero tenía el deber de haberlo previsto infringiendo el deber de advertir el
peligro).
- Dependiendo de la entidad de la infracción del deber de cuidado del sujeto:
imprudencia leve (se omiten las reglas de cuidado de pequeño alcance aproximándose
a la cota exigida habitualmente en la vida social), imprudencia grave (se actúa con un
olvido total y absoluto de los patrones más elementales de prudencia y previsibilidad),
e imprudencia profesional (el actuar descuidado del sujeto se ha producido en el
ejercicio de una profesión quebrantando gravemente las reglas que la regulan2).
Para declarar la responsabilidad penal por imprudencia médica es necesario identificar una
conducta descuidada por parte del profesional (acción), o la no ejecución de una conducta
debida (omisión), produciendo así un resultado que era previsible y evitable. En cuanto a la
responsabilidad del médico en comisión por omisión, escribe Gómez Rivero que cuando la
doctrina se plantea con carácter general los requisitos que condicionan la apreciación de esta
responsabilidad, son posibles varias posiciones doctrinales que, sin embargo, se podrían
agrupar en dos grandes grupos; el primero de ellos, que puede considerarse como el
mayoritario, exige como premisa que se constate una posición de garantía en el omitente, que
las corrientes modernas suelen determinar conforme a una teoría funcional, atenta a
posiciones materiales del deber. A este presupuesto mínimo, ésta primera doctrina añade la
exigencia de una estricta identidad estructural entre el comportamiento activo y la comisión
omisiva. Frente a esta opinión, otros autores consideran que lo único importante es que se
2Algunas sentencias que condenan a médicos por imprudencias: SSTS de 27-2-2009 (RJ 2009/3290), SSTS de 19-7-2202 (RJ 2002/7676), SSTS de 6-7-2006 (RJ 2006/6098), SSTS de 29-3-2005 (REC 4112/1998), entre otras.
5
pueda apreciar el referido juicio de identidad estructural, al margen de que el omitente se
califique o no como garante. El aspecto común de ambas concepciones es la necesidad de
verificar la equivalencia estructural con la comisión activa.3 En las mismas líneas, Luzón Peña
escribe que con independencia de que exista o no la posición de garante, la comisión impropia
deberá apreciarse cuando sea la omisión la que cree o desencadene el peligro o, al menos,
aumente de forma considerable un riesgo preexistente4.
Una cuestión importante que se debe tener en cuenta es la nueva Ley Orgánica 1/2015, de 30
de Marzo, por la que se modifica la Ley Orgánica 10/1995, de 23 de noviembre, del Código
Penal, que entrará en vigor el 1 de Julio de 2015. Esta norma es una revisión y una
actualización completa del Código Penal actual en la que se revisa el régimen de penas y su
aplicación y se incluyen mejoras técnicas para ofrecer un sistema penal que llegue a ser más
coherente y ágil. Por un lado, introduce nuevas figuras delictivas y adecua los tipos penales
que ya existen para así ofrecer una respuesta más adecuada a las nuevas formas de
delincuencia que suceden día a día; por otro lado se han suprimido aquellas infracciones que
por su escasa gravedad, no merecen reproche penal.
Resumidamente, esta nueva ley introduce la prisión permanente revisable para los delitos de
extrema gravedad, revisa otros delitos como el asesinato o el homicidio para que los
tribunales puedan fijar las penas de una forma más ajustada a las circunstancias de cada caso
concreto, modifica la regulación de la suspensión y de la sustitución de las penas privativas de
libertad y, por último y quizás la parte que más afecta al ámbito de las imprudencias médicas,
se suprimen las faltas considerándose algunas de éstas como delitos leves. Esto se ha hecho
con la intención de que se produzca una disminución del número de asuntos menores que
pueden ser resueltos a través del sistema de sanciones administrativas y civiles.
Por tanto, esto nos lleva a plantearnos la cuestión de cómo actuará la jurisprudencia tras la
entrada en vigor de esta nueva reforma del Código Penal y como decidirá tratar los delitos
causados en el ámbito de las imprudencias médicas, si optará bien por distinguir entre
imprudencias graves e imprudencias menos graves y seguir enjuiciándolas en base a los
preceptos penales o bien, por el contrario, decidirá considerar algunas de sus conductas como
imprudencias leves y pasar a resolverlas como meros ilícitos civiles pasando a enjuiciarse en
esta jurisdicción.
3 Gómez Rivero. M.C (2008) La Responsabilidad Penal del Médico. Valencia, Tirant Lo Blanch,Pp.459-4604 Luzón Peña. D.M (1986), La participación por omisión en la jurisprudencia reciente del TS, en Poder Judicial. Pp. 234 y ss
6
2.1 CARACTERÍSTICAS DE LA ACTIVIDAD MÉDICA 5
El ejercicio de la Medicina y del resto de las profesiones sanitarias se ha ido convirtiendo con
el paso del tiempo en una actividad cada vez más compleja. Cada día, gracias al estudio y la
investigación, los profesionales disponen de medios e instrumentos más eficaces para intentar
combatir todo aquello que afecte al organismo humano, pero algunos de estos medios son, a
su vez, cada vez más agresivos y ello conlleva que los pacientes en algunas ocasiones deban
asumir unos riesgos considerables. Lo que se ha logrado con esto es que, junto a las
tradicionales, hayan ido apareciendo otras manifestaciones de las imprudencias médicas que
se pueden sancionar penalmente y se hayan producido condenas específicas dependiendo del
tipo de acción u omisión realizada y del sujeto que la lleva a cabo.6
En opinión de Gómez Rivero7, el paciente no puede esperar ni exigir del médico la garantía de
la curación de su dolencia, lo único que puede esperar y exigir es que, dependiendo de los
conocimientos del momento y las posibilidades que tenga a su alcance, éste haga todo lo que
esté indicado objetivamente para su curación. Lo único que podemos exigir del médico es que
realice de forma cuidadosa todos los actos terapéuticos y utilice todo el arsenal de medios de
que disponga en un momento determinado y si, pese a todo ello, no logra conseguir curar al
paciente o éste empeora, el Derecho no tiene nada que decir al respecto. Con independencia
del resultado producido, el médico habrá realizado una conducta amparada por los límites del
riesgo permitido y el resultado negativo solo será consecuencia de la mala fortuna, el azar, o
incluso la impotencia de la ciencia en su grado de evolución actual, pero no por ello podemos
hacer responsable al médico.
La responsabilidad del médico y de los demás profesionales sanitarios que comparten las
prestaciones de asistencia sanitaria se sigue sustanciando en la actualidad, al igual que
tradicionalmente, en el ámbito de la mala praxis, que es un término que usamos para
referirnos a la responsabilidad profesional por los actos realizados con negligencia en el
ámbito médico. Según Genival Veloso, aunque no exista una fórmula mágica e infalible para
5“Las innegables notas de intuición que expresa el médico en su labor, el dato fundamental de la vocación en aquella persona que piensa en dedicarse –de por vida– al ejercicio de la Medicina, el espíritu de sacrificio y la absoluta disponibilidad física y moral por y para los demás hacen de la Medicina una ciencia muy especial”. Utiliza esta expresión Calcerrada L.M y Gómez (2008) Binomio Interdisciplinar: Medicina y Derecho, Madrid, Centro de Estudios Ramón Areces; Disponible online en: http://sgfm.elcorteingles.es/SGFM/FRA/recursos/doc/Libros/1767925622_17112009122954.pdf6Se han ido desarrollando, por ejemplo, condenas relacionadas con el trabajo en equipo, condenas por falta de información al paciente o por falta de su consentimiento, condenas relacionadas con el manejo de aparatos e instrumentos complejos, etc. 7 Gómez, La Responsabilidad, Pp. 329-330
7
evitar la mala praxis, es necesario aplicar todos los esfuerzos necesarios en el sentido de crear
condiciones y mecanismos que sean capaces de contribuir de forma efectiva a la disminución
de esos malos resultados en la prescripción de medicamentos o en las manipulaciones del
cuerpo del paciente8. Los casos de mala praxis médica pueden resolverse por tres caminos, el
civil, el penal y el administrativo, y en el caso del penal la lesión del bien jurídico (la vida, la
integridad y salud física o psíquica del paciente) no es dolosa, pero la responsabilidad penal
por imprudencia se fundamenta en que el autor ha infringido a la hora de actuar una serie de
deberes de cuidado o diligencia y, por esa falta de cuidado es por lo que se ha producido la
lesión del bien jurídico.9 El fin que persigue el autor del hecho en estos casos no interesa al
Derecho Penal, ya que es irrelevante para el tipo de lo injusto de los delitos imprudentes,
incluso este fin puede considerarse valioso desde un punto de vista social (como, por ejemplo,
tratar a un paciente), pero lo que sí interesa es la manera con la que el autor actúa, teniendo en
cuenta los medios empleados y cómo los utiliza, la falta de diligencia debida en sus diferentes
actuaciones, lo que pudo conducir a ese resultado involuntario y, tal vez, ni siquiera previsto,
aunque fuera previsible objetivamente. Debido a las características del delito imprudente se
puede decir que esta clase de responsabilidad es la que aparece de forma más frecuente en los
actos profesionales en general y, particularmente, en los actos delictivos de los médicos y del
personal sanitario. Algo parecido ocurre con la responsabilidad civil, a través de la cual se
pretende obtener una compensación económica por los daños sufridos por el paciente o por
sus familiares.10
Los textos legales suelen ofrecernos expresiones que nos dan una idea sobre el significado de
la imprudencia punible sanitaria, pero es un término que precisa de aclaración. La
imprudencia punible queda recogida en el artículo 12 del código Penal, según el cual «las
acciones u omisiones imprudentes sólo se castigarán cuando expresamente lo disponga la
Ley». Para valorar de forma adecuada los supuestos de imprudencias médicas hay que tener
en cuenta particularidades de la actividad sanitaria que matizarán la declaración de
8 Veloso de França. G. (2008) “Revista de política de prevención del riesgo de Mala Praxis”. Disponible online: http://libros-revistas-derecho.vlex.es/vid/politica-prevencion-riesgo-mala-praxis9 Romeo Casabona. C.M, (2007) Revista jurídica de Castilla y León, Nº13, Evolución del tratamiento jurídico-penal de la imprudencia del personal médico-sanitario Latindex, Pp. 217-222, Disponible online: http://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=2343033 10 Cerezo Mir. J (1998), Curso de Derecho Penal Español. Madrid, Tecnos, Pp. 36 y 160.
8
responsabilidad penal en la ejecución de los actos médicos11. Según Cruz Blanca12, en el
terreno de la actividad sanitaria hay que tener en cuenta que la actividad de los médicos es una
de las actividades humanas que mayor riesgo pueden originar, ya que éstos actúan de manera
directa sobre la salud y la vida de las personas. Además nos encontramos ante una ciencia
inexacta (ya que en ella intervienen elementos difíciles de prevenir que pueden ocasionar
errores a la hora de realizar diagnósticos o cualquier otra actividad relacionada con la
profesión), con un plus de peligrosidad, donde será necesario que los profesionales presten
una mayor atención, disciplina y pericia que en otras actividades.
Por otro lado, la práctica de las actividades por parte del personal sanitario exige una
cuidadosa atención a la lex artis ad hoc13 en la que no se pueden sentar reglas preventivas
absolutas ya que la ciencia nunca deja de avanzar, existe una gran variedad de tratamientos
posibles al alcance del profesional y también interviene el factor humano sobre el que se
actúa, que obligará a prestar atenciones y tratamientos diferentes, además de que cada persona
reaccionará de manera diferente ante estos distintos tratamientos. Según el autor Martín León,
podemos distinguir tres niveles de la lex artis: a) general, cuyo nivel viene dado por el estado
de la ciencia médica en cada momento, el cual se refleja en las publicaciones científicas y,
además, en los protocolos, conferencias de consenso, procedimientos similares, etc; b) lex
artis ad hoc, aquella que tiene en cuenta las características de tiempo, lugar, disponibilidades
y recursos del centro donde se ejerce la medicina, dependiendo de las guías clínicas y
decisiones de los comités hospitalarios; y c) los criterios prudenciales de actuación ante un
enfermo concreto. Como consecuencia de esto podemos observar que la expresión lex artis no
tiene un único sentido, sino que posee una gran variedad de significados.14 Sobre esta misma
cuestión, la autora Teresa Giménez realiza un elenco no exhaustivo de dichos significados y
alude a la lex artis como: 1º, suma de conocimientos de la especialidad del médico; 2º, estado
11 Sobre estas particularidades, algunas sentencias importantes son la SAP Toledo (Sección 2ª), de 5 de Mayo (ARP 1999/1684), SAP Córdoba, de 15 de Enero 1998 (ARP 1998/5), SAP de Asturias (Sección 3ª), de 1 Septiembre 2011 (JUR 2011/424688) y SAP de las Palmas (Sección 1ª), de 2 Marzo 2001 (JUR 2001/160683).12 Cruz Blanca. M.J (2009) La responsabilidad penal por imprudencia médica, en particular la responsabilidad de los MIR ¿Es siempre una responsabilidad compartida?13Según diversas sentencias, como la STS de 23-5-2006 (RJ 2006/3535), SAP Madrid de 7-6-2013 (AC 2013/1495), se puede considerar como lex artis ad hoc “aquel criterio valorativo de la corrección del concreto acto médico ejecutado por el profesional de la medicina -ciencia o arte médica- que tiene en cuenta las especiales características de su autor, de la profesión, de la complejidad y trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia en otros factores endógenos -estado e intervención del enfermo, de sus familiares, o de la misma organización sanitaria-, para calificar dicho acto de conforme o no con la técnica normal requerida (derivando de ello tanto el acervo de exigencias o requisitos de legitimación o actuación lícita, de la correspondiente eficacia de los servicios prestados y, en particular, de la posible responsabilidad de su autor/médico por el resultado de su intervención o acto médico ejecutado).14 Martín. Estudios jurídicos, pp. 466-467
9
de los conocimientos técnicos o científicos en el más avanzado nivel de las investigaciones;
3º, pautas de actuación del profesional médico sanitario; 4º, suma de las obligaciones que
tienen que cumplir los médicos en su calificada actividad de medios; 5º, traslación del
concepto de diligencia contenido en el art. 1104 CC; 6º, elemento que integra el deber de
información del facultativo y 7º, presupuesto del consentimiento informado.15
La responsabilidad médica tendrá lugar, por tanto, cuando en el tratamiento que se haya
realizado al paciente se incida en conductas descuidadas, no se hayan adoptado las medidas
cautelares necesarias o no se hayan realizado las pruebas, investigaciones o verificaciones
imprescindibles para seguir el curso del estado del paciente. El reproche de culpabilidad en
estos casos viene dado por la dejación, la negligencia y el abandono por parte del médico
hacia su paciente, y no tanto en el error que el mismo pudiera cometer, ya que pueden darse
casos en los que el médico haya actuado con un proceder totalmente correcto y haya cumplido
con todas sus obligaciones, además de utilizar los medios adecuados, pero ha podido dar lugar
a un diagnóstico equivocado o a una pauta terapéutica que haya producido un efecto negativo
en el paciente, pero todo esto es debido a que en la profesión de la medicina, la relación entre
el médico y el paciente no le exige al médico el deber de obtener la curación o un diagnóstico
totalmente acertado, porque la medicina es una ciencia donde nunca se puede garantizar los
resultados de una intervención determinada.16 También, entre los aspectos mínimos que tiene
que tener en cuenta el médico se encuentra el deber de información, haciendo referencia
exclusivamente a la comunicación de los datos que, de alguna u otra forma, pudieran afectar
al éxito de una terapia. Interesa especialmente la comunicación de los aspectos que integran la
información terapéutica, con la que se trata de proporcional al enfermo todos los datos
necesarios para mejorar su estado de salud y cuya omisión podría influir en el fracaso de una
terapia o, en general, en el empeoramiento del estado de salud del enfermo.17
Como consecuencia de lo dicho anteriormente, el estado actual de la jurisprudencia se puede
resumir en los siguientes puntos18:
- No se incriminará la imprudencia en función de un error científico o de diagnóstico
equivocado siempre y cuando se haya cumplido en el reconocimiento las de la lex
15Giménez Candela, T. (2006). Lex artis y responsabilidad médico-sanitaria: una perspectiva actualizada. Revista Aranzadi de Derecho Patrimonial, núm 17, p. 7016Benitez y Cruz, Estudios Jurídicos (pp 169-171) 17 Gómez, La Responsabilidad, p.34718Como referencia podemos observar la SAP Toledo de 15-3-2011 (EDJ 2001/83870), STS de 19-11-1992, STS 6-7-2006, SAP Toledo de 5-5-1999 (ARP 1999/1684), SAP de las Islas Baleares de 16-1-2004.
10
artis ad hoc, salvo cuando por su propia categoría resulte de extraordinaria gravedad.
Esto significa que solo una equivocación burda, inexplicable y absurda será la que
podrá dar lugar a un delito o falta producida en este ámbito, no tanto por haber
actuado como médico y haber tenido o no acierto, sino por actuar con abandono,
desidia o dejación de sus obligaciones más elementales.
- Tampoco se considerará como un elemento constitutivo de la imprudencia el hecho de
que el facultativo carezca de una pericia que pueda considerarse como extraordinaria o
de cualificada especialización, ya que la imprudencia siempre debe medirse desde la
perspectiva del médico normal, lo que significa que no podemos exigir que un
profesional sanitario lleve a cabo “milagros” en el ámbito de la medicina, sino que
solamente podrá llevar a cabo las funciones para las que se ha preparado.
- No será posible hacer generalizaciones que se puedan aplicar a todos los supuestos,
sino que es fundamental hacer una reflexión individualizada dependiendo del supuesto
concreto ante el que nos encontremos.
- Debe de ponerse el acento de la imprudencia en el comportamiento científico del
profesional, que pudiendo evitar el resultado lesivo para una persona si hubiera
actuado con una diligencia exigible a un médico normal, no lo hace y no intenta
contrarrestar las patologías existentes, con mayor o menor acierto. Esto significa que
la actuación del médico siempre debe valorarse en su conjunto y la intervención del
profesional debe haberse producido en las distintas fases del proceso, como por
ejemplo en el diagnóstico, en la terapia, en la operación o en el resto del curso de la
enfermedad.
En definitiva, lo que la jurisprudencia exige no es sólo que el médico actúe fuera de la lex
artis ad hoc, sino que, además, debe de existir una relación de causalidad entre ese actuar
descuidado o negligente y el mal o resultado antijurídico que se haya producido, y dentro de
esta relación causal también se tiene en cuenta que el resultado hubiese podido evitarse con
una conducta cuidadosa y diligente o, al menos, no se hubiera incrementado el riesgo que ya
existía anteriormente19.
19 Por ejemplo, la STS (Sala de lo Civil, sección 1ª), de 17 de Septiembre de 2008 (RD 2008/5517) recoge la responsabilidad de una ginecóloga y del Servicio de Salud Autonómico por no haber detectado un síndrome de Asherman sufrido por una paciente sometida a un procedimiento de legrado. Dicha complicación era previsible y
11
2.2 PECULIARIDADES DE LA FORMACION ESPECIALIZADA
Debido a los avances científicos que han ido sucediendo a lo largo de la historia se ha hecho
del todo necesaria la especialización del saber dentro de algunos campos, donde podemos
incluir el campo de la medicina. Hoy en día es del todo imposible que un profesional médico
pueda dominar todos los conocimientos, y por ello se ve obligado a concretar en qué campo
de acción quiere especializarse, ya que no basta con los conocimientos teórico-prácticos que
se han adquirido durante la Licenciatura o Grado, sino que debe continuar desarrollando esta
formación previamente adquirida. En España esto se ha desarrollado mediante el denominado
sistema de residencia, o sistema de Médicos Internos Residentes, (en adelante MIR). Este
sistema tiene un carácter mixto de teoría y práctica, a través de la cual se prestan los servicios
médicos a los pacientes, siendo esta circunstancia la que a lo largo del periodo de residencia
pudiera determinar la exigencia de responsabilidad profesional por los resultados que
pudieran derivarse de la asistencia que ese médico haya realizado. Esta formación se realiza a
través de la permanencia del residente durante un tiempo determinado en centros docentes con
los que se elabora un contrato de trabajo temporal y retribuido.
En la actualidad la ley 44/2003 de 21 de Noviembre, ley de Ordenación de las Profesiones
Sanitarias (LOPS)20, especifica que el sistema de formación de Especialistas en Ciencias de la
Salud se estructura a modo de residencia (art 20.2: la formación tendrá lugar por el sistema de
residencia en centros acreditados); el RD 127/84 de 11 de Enero por el que se regulaba la
formación médica especializada y la obtención del título de especialista ha sido derogado por
el RD 183/2008 de 8 de Febrero (RD 2008)21, el cual determina y clasifica las Especialidades
en ciencias de la salud y desarrolla determinados aspectos del sistema de formación sanitaria
especializada. Este RD viene a su vez a completar el llamado estatuto del Residente que se
encuentra en el RD 1146/2006 de 6 de Octubre que regula la relación laboral especial de
residencia para la formación de especialistas en ciencias de la salud. En el artículo 1 del RD
183/2008, y en desarrollo del art 20 de la LOPS se especifica que “el sistema de residencia,
obligará a recibir una formación y a prestar un trabajo que permita al especialista en
formación adquirir en unidades docentes acreditadas, las competencias profesionales propias
de la especialidad que esté cursando mediante una práctica profesional programada y
evitable con los medios que la ciencia y la técnica actual proporcionan, por tanto observamos claramente un daño provocado por una negligencia médica y una relación causal entre dicho daño y el resultado lesivo producido. 20Esta ley ha sufrido su última reforma el 28 de Marzo de 2014.21Este RD de 2008 fue reformado por el RD 1002/2010 de 5 de Agosto.
12
supervisada, destinada a alcanzar de forma progresiva, según avance en su proceso
formativo, los conocimientos, habilidades, actitudes, y la responsabilidad profesional
necesaria para el ejercicio autónomo y eficiente de la especialidad.”22
2.3 NATURALEZA JURÍDICA DEL MIR
Es importante conocer cuál es la naturaleza jurídica del MIR, porque tan solo de esa forma
podremos conocer cuáles son sus funciones y así poder establecer su responsabilidad. El
concepto normativo de MIR lo ofrecía el reglamento general para el régimen de gobierno y
servicios de las instituciones sanitarias de la Seguridad Social de 7 de Junio de 1972.23
Posteriormente, el RD 127/84, que estuvo vigente durante 24 años hasta que fue derogado por
el actual RD 183/2008 nos proporcionaba otra definición de la figura del MIR.24 Por otro lado,
el RD 183/2008 no hace una especificación sobre los médicos internos residentes, sino que se
basa en la formación de especialistas en ciencias de la salud, al igual que ya recogía la ley
44/2003 (LOPS), y también habla sobre la práctica simultanea por la que se recibe una
formación y a la vez se presta un trabajo en las unidades docentes debidamente acreditadas.
Con ello lo que se pretende es adquirir las competencias profesionales propias de esa
especialidad, de manera progresiva, mediante una práctica supervisada por una serie de
órganos docentes y programada con antelación.
En estas regulaciones existen elementos comunes y definidores de la figura del MIR, siendo
algunos de sus signos más característicos los siguientes25:
22Olivera Cañadas. G, (2009), Tomo vi biomedicina y derecho sanitario, “El sistema de formación del médico especialistas en España. La responsabilidad legal del MIR” Ingraf Impresiones S.L. Disponible Online: https://books.google.co.uk/books/about/Tomo_Vi_Biomedicina_Y_Derecho_Sanitario.html?id=YYO7pH6KH8YC23En el mismo se decía: en aquellas instituciones sanitarias acreditadas para la docencia existirán médicos residentes. La definición de médico residente que nos proporciona este reglamento es la siguiente: “son médicos residentes aquellos facultativos que para su formación como especialistas precisan ampliar y profundizar los aspectos teóricos y prácticos del área que cubre una especialidad, actuando en la institución durante un tiempo limitado de práctica médica programada y supervisada para adquirir de forma progresiva los conocimientos en orden a la responsabilidad creciente en la práctica de la especialidad”.24En palabras textuales del RD: “son médicos residentes aquellos que para obtener su título de médico especialista, permanecen en los centros y en las unidades docentes acreditadas un periodo limitado de tiempo, de práctica profesional programada y supervisada a fin de alcanzar de forma progresiva los conocimientos y la responsabilidad necesaria para ejercer la especialidad de modo eficiente. Estos médicos comenzarán su especialización como residentes de primer año y completarán sucesivamente el programa de formación, siempre que hayan superado satisfactoriamente la evaluación que corresponda”. 25Olivera, Tomo VI biomedicina p. 665 y ss
13
a) Profesionalidad: lo que se pretende es profesionalizar la figura del residente, y para
ello se exige la celebración del correspondiente contrato de trabajo, de acuerdo con la
legislación específica. El nuevo RD 1146/2006 de 6 de Octubre26 regula la relación
laboral especial de residencia para la formación de especialistas en ciencias de la salud
y da respuesta al artículo 20.3f y a la disposición adicional primera, de la ley 44/2003,
en cuyos párrafos se dice que hay que instar al gobierno a la aprobación de un RD que
regule la relación laboral especial de este personal. El contrato que une al MIR con la
institución Sanitaria tiene las singularidades de que es un contrato laboral ajeno a las
relaciones estatuarias, tiene una duración limitada y, además, es un contrato de
carácter especial y peculiar para diferenciarlo del contrato del médico que ya es
especialista en su totalidad.
b) La formación del MIR se hará en unidades docentes acreditadas27. El nuevo RD
183/2008, dedica el capítulo II y III a las Unidades docentes y órganos docentes de
carácter colegiado sobre todo a los requisitos para la acreditación de las mismas,
siempre con criterios de calidad, de tal modo que exista una homogeneidad en ellas
para la formación de los residentes. La agencia de Calidad será la encargada de
coordinar la acreditación de los servicios para la docencia postgrado28.El capítulo IV
lo dedica por entero a los órganos docentes de carácter unipersonal dando una gran
importancia a la figura del tutor de residentes.
c) La formación y la práctica profesional se van a adquirir de manera progresiva y de una
forma programada y supervisada. El RD 183/2008 dedica el capítulo V al deber de
supervisión y responsabilidad progresiva del residente, el cual es de suma importancia
en lo referente a este tema. Este proceso para la adquisición de competencias y
responsabilidad tutelada debidamente está sustentado sobre los programas formativos
que se aprueban en el Ministerio de Educación y Ciencia y son propuestos por las
Comisiones Nacionales de cada especialidad y ratificadas por el Consejo Nacional de
la especialidad. Cuando se realiza una práctica supervisada encontramos implicados
dos conceptos muy importantes a la hora de hacer la valoración médico legal de la
denominada responsabilidad in vigilando del artículo 1903 del Código Civil: el deber
26Última actualización de este Real Decreto publicada el 6 de Agosto de 2014.27Son definidas por el RD 183/2008 como el conjunto de recursos materiales y personales que pertenecen a los dispositivos asistenciales docentes y se consideran necesarias para impartir formación reglada en especialidades de ciencias de la salud por el sistema de residencia, de acuerdo a lo establecido en los programas docentes.28Ley 16/2003 de 28 de Marzo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud.
14
de supervisión por parte de todos los profesionales que prestan sus servicios en las
unidades donde se forma el residente y, por su parte, el médico residente debe
someterse a las indicaciones de los especialistas y no excederse en su práctica cuando
no esté seguro de la misma.29
3. SISTEMA DE FORMACIÓN DE LOS MÉDICOS ESPECIALISTAS
“Los especialistas surgen de la necesidad de atender necesidades cambiantes y crecientes en
campos variados, para los que dada su tremenda amplitud es necesario que los individuos
profundicen sus conocimientos en alguno de ellos”.30
La regulación legal española en materia de formación de médicos especialistas se recoge en la
ley 44/2003, de 21 de Noviembre de Ordenación de Profesiones Sanitarias (LOPS), ya citada
anteriormente.
La Ley General de Sanidad es una norma de naturaleza organizativa, cuyo objetivo principal
es establecer la estructura y el funcionamiento del sistema sanitario público. El contenido de
la ley en esta materia debe de centrarse en regular las condiciones de ejercicio y los
respectivos ámbitos profesionales, además de las medidas que garanticen la formación básica
y práctica de los profesionales. En virtud de ello la ley tiene como finalidad dotar al sistema
sanitario de un marco legal que recoja los diferentes instrumentos y recursos para hacer
posible una mayor integración de las profesiones en el servicio sanitario y, además, mejorar la
calidad de la atención sanitaria prestada a la población, para así poder salvaguardar el derecho
a la protección de la salud.
En esta ley se reconocen como profesiones sanitarias aquellas que la normativa universitaria
reconoce como titulaciones del ámbito de la salud, y que en la actualidad gozan de una
organización colegial reconocida por los poderes públicos. No se pretende determinar las
competencias de las distintas profesiones de una forma cerrada, sino que se pretende
establecer unas bases para que las praxis cotidianas de los profesionales evolucionen de una
forma cooperativa y transparente.31
29Santo González A. (2005) Las particularidades de la formación especializada en Responsabilidad profesional del MIR. Semergen. Pp. 28-2930 Alonso Magdaleno M.I (1999), “Problemática de la formación especializada. Revisión de la normativa reguladora del sistema de acceso a la formación especializada médica” . P.2 y ss. Disponible Online: http://dialnet.unirioja.es/servlet/oaiart?codigo=1252667
15
Este texto legal se ve desarrollado por el Real Decreto Legislativo 183/2008 de 8 de Febrero
sobre Especialidades Sanitarias, también citado anteriormente, que tiene por objeto
“determinar y clasificar las especialidades en Ciencias de la Salud cuyos programas
formativos conducen a la obtención del correspondiente título oficial de especialista por los
distintos profesionales que pueden acceder a los mismos, regular las características
específicas de dichos títulos, las unidades docentes, los órganos colegiados y unipersonales
que intervienen en la supervisión y organización de los períodos formativos por el sistema de
residencia, los procedimientos de evaluación de los especialistas en formación y la
evaluación y control de calidad de los distintos elementos que configuran las estructuras
docentes donde se imparten dichos programas”.32
3.1 NORMATIVA REGULADORA DEL SISTEMA DE FORMACIÓN DE
ESPECIALISTAS
Historia Normativa
La falta de estructuración y de una normativa que regulara lo referente a la formación de los
médicos especialistas se corrigió con la Ley de 20 de Julio de 1955, sobre la enseñanza, título
y ejercicio de las especialidades médicas33. Gracias a ella quedaron regulados por primera vez
en España los requisitos y los procedimientos necesarios para obtener el título de médico
especialista. Con esta Ley la responsabilidad de la formación especializada en el ámbito de la
sanidad recaía, casi de forma exclusiva, sobre las Cátedras de las Facultades de Medicina que
dependían de los hospitales clínicos34.
Para el desarrollo de la Ley de 1955 se dictó el Decreto de 23 de Diciembre de 1957, que
dictaba normas complementarias para la obtención del título de especialista35, como por
ejemplo establecía que el título de especialista era una condición totalmente necesaria para
ocupar un cargo de médico especialista en cualquier establecimiento e institución, ya fuera
pública o privada.
31Así queda señalado en la exposición de motivos de la ley 44/2003, de 21 de Noviembre de Ordenación de Profesiones Sanitarias (LOPS).32Artículo 1 del RD 183/2008, de 8 de Febrero sobre Especialidades Sanitarias. Disposiciones generales. 33 Esta ley fue derogada el 20 de Febrero de 1984.34 Alonso. Problemática de la formación especializada. pp.10-1535 El cual aprobó su Reglamento general y la Orden de 1 de abril de 1958.
16
Por su parte, la Orden de 1 de Abril de 1958, recogía dos vías distintas para la obtención del
título de especialista:
1. Realizar los estudios y prácticas establecidas para cada especialidad y un examen
final.
2. Mediante la obtención de una plaza médica especializada a través de una oposición.
Durante la vigencia de la Ley de 1955, el Ministerio de Trabajo reguló a través de órdenes
ministeriales36 las categorías de internos y residentes como médicos postgraduados y, además,
estableció las bases de formación en dicho ámbito.
La Orden de 1971 definía a los médicos residentes como “aquellos que para su formación
como especialistas precisan ampliar y profundizar los aspectos teóricos y prácticos del área
que cubre la especialidad, mediante un período, limitado en el tiempo, de práctica
programada y supervisada, para adquirir de forma progresiva los conocimientos y el espíritu
de responsabilidad necesarios para ejercer la especialidad de forma eficiente”.
Más tarde, la Orden Ministerial de 9 de diciembre de 1977 del Ministerio de Sanidad unificó
el procedimiento para los Hospitales de la Seguridad Social y a los demás que, ya fueran
públicos o privados, quisieran unirse de manera voluntaria al proceso y el Real Decreto
2015/1978, de 15 de junio, regulaba la obtención del título de médico especialista. La
principal novedad que aportó este Real decreto en lo que se refiere a los lugares y a la forma
de realizar la formación, es el reconocimiento del sistema de residencia en los servicios
hospitalarios y, además, los extrahospitalarios, que reunieran los requisitos mínimos
requeridos para la acreditación. Con esto se produjo la confluencia entre las normas generales
de formación y las sectoriales de la Seguridad Social, produciéndose así el origen de lo que
actualmente conocemos como sistema MIR37.
Posteriormente, todo el desarrollo normativo acabó culminando con el Real Decreto
127/1984, de 11 de enero, que regulaba la formación especializada y la obtención del título de
médico especialista38.
36Concretamente las 3 de septiembre de 1969 y 28 de junio de 197137Escanero Marcen, J.F, Gómez Escolar, I., Gutiérrez Morlote, J., Hernando Avendaño, L., Mataix González, R., Ramírez Diaz-Bernardo, J., Riesgo Moreno, C., Rojo Fernández, V., Sánchez Chamorro, E. (1993). Pruebas selectivas para el acceso a plazas de formación de médicos especialistas (1982-1992).38El Real Decreto 127/1984 deroga la Ley de 1955, su Reglamento, la Orden de 1 de abril de 1958, la Orden de 10 de octubre de 19628, la Orden de 28 de julio de 1971, la Orden de 9 de diciembre de 1977, la Resolución de 13 de febrero de 19789, y el Real Decreto 2015/1978, de 15 de julio con la excepción de su apartado primero.
17
El Real Decreto 127/1984 aportó una serie de innovaciones con relación a la normativa
anterior, algunas de ellas fueron las siguientes:
- La clasificación de las especialidades médicas en grupos.
- El establecimiento de normas reguladoras de la formación en cada especialidad.
- Creación de las bases de los correspondientes programas.
- Requisitos mínimos que han de cubrir las unidades docentes.
- Eliminación del examen final y su sustitución por evaluaciones continuas anuales.
Regulación actual
Sin embargo, tras todo lo expresado anteriormente debemos decir que nos seguíamos
encontrando ante una situación de dispersión legislativa, que generó un vacío normativo que
haría necesaria la aprobación de normas específicamente reguladoras de las profesiones
sanitarias, y en este contexto se promulgó la actual Ley 44/2003, de 21 de Noviembre, de
Ordenación de las Profesiones Sanitarias (LOPS), reguladora del ejercicio y desarrollo de las
profesiones sanitarias tituladas. Esta Ley dedica su Título II-arts 12-36- a la formación de los
profesionales sanitarios incorporando importantes modificaciones que han sido desarrolladas
por el Real Decreto 183/2008, de 8 de Febrero sobre Especialidades Sanitarias (RD 2008)39.
Este último texto normativo, que tiene carácter reglamentario, regula “aspectos básicos y
fundamentales en el sistema de formación sanitaria especializada como los referidos a la
figura del tutor, a las unidades docentes, a las comisiones de docencia o a los aspectos
pormenorizados de los procedimientos de evaluación…”, y su objetivo es “garantizar un alto
nivel de calidad del sistema de formación sanitaria especializada”, avanzando “en la
implantación del modelo general de formación sanitaria especializada diseñado por la
mencionada Ley”.40
Con esto podemos poner de relieve cómo la especialización sanitaria ha sido un reflejo lógico
de la evolución de la ciencia médica constituyendo en la actualidad una de las características
fundamentales del sistema sanitario español en el cual, conforme a una concepción integral
39 Este RD derogó el anteriormente mencionado RD 127/2984, de 11 de Enero.40 Exposición de motivos del RD 2008
18
del mismo, se desarrollan junto a otras actuaciones sanitarias generalistas, la asistencia
sanitaria especializada41.
3.1.1 EL MÉDICO INTERNO RESIDENTE (MIR)
El MIR es el sistema de formación de especialistas médicos que existe en España desde el año
1978, bajo el sistema de un contrato de prácticas especial de formación posgraduada
universitaria.
3.1.2 ÁMBITO COMPETENCIAL DEL MIR
Durante todo su camino asistencial y formativo, el ámbito en el que debe de actuar el MIR irá
cambiando desde su esfera de actuación propia de un licenciado en medicina y cirugía, hasta
la consecución de su especialización. Entre ambos extremos existen grados intermedios que
serán las distintas metas o etapas formativas que irá superando de manera progresiva el MIR.
Cada nueva etapa superada conlleva una acreditación de su conocer y de su saber hacer. Por
ello es fundamental que exista una proporcionalidad entre la supervisión y la asunción
progresiva de responsabilidad del MIR, a medida que éste va progresando el programa
formativo correspondiente.42
El RD 183/2008 introduce un aspecto valorativo importante en el cual se presta una especial
atención a los residentes que estén cursando su primer año de especialización; éstos tendrán
una supervisión de presencia física que será llevada a cabo por los profesionales que presten
sus servicios en los distintos dispositivos del centro o unidad por los que esté rotando.
Existen tres tipos de actuaciones que se les permiten al MIR43:
a) Las actuaciones que se encuentren amparadas por su título de licenciado o graduado
en medicina y cirugía. Según la LOPS, “corresponde a los licenciados en medicina la
indicación y realización de actividades dirigidas a la promoción y mantenimiento de
la salud, a la prevención de las enfermedades y al diagnóstico, tratamiento y
41 Cruz Blanca M.J. (2009), “La imprudencia penal del médico residente en formación (MIR), de su tutor y de otros especialistas encargados de su supervisión” Estudios Jurídicos. pp. 203-20542Barrios Flores L.F, La responsabilidad profesional del Médico Sanitario, Vol 11, núm 1, Enero-Junio, pp 1-2143Olivera, Tomo VI biomedicina pp. 671-674
19
rehabilitación de los pacientes, así como al enjuiciamiento y pronóstico de los
procesos objeto de atención”44
b) Las actuaciones que hayan sido planificadas dentro de su programa de formación. A
medida que se va avanzando en el programa los médicos en prácticas irán adquiriendo
una mayor cualificación profesional. Aunque no se le permitirá el ejercicio pleno hasta
la obtención de la titulación oficial, si hará posible que se le encomienden tareas más
complejas y colaboraciones más intensas con el resto de operadores de la sanidad. Es
por ello que los programas de especialización siempre deben precisar cuáles serán los
objetivos cualitativos y cuantitativos que debe cumplir el aspirante al título a lo largo
de los distintos periodos de formación.
La consecuencia de reforzar el carácter profesional de su relación se traduce en un incremento
de su responsabilidad y, por lo tanto, en una menor necesidad de intervención por parte del
tutor, de tal forma que se puede manifestar que la exigencia de responsabilidad para un MIR
que esté cursando su último año de formación será prácticamente idéntica a la que le
correspondería por a un médico especialista.
El MIR, al igual que el resto de médicos del centro, puede atender a los pacientes en relación
con las tareas que le estén permitidas dependiendo del curso de especialización que esté
realizando en ese momento. Estas tareas estarán, a su vez, supervisadas por el tutor, que
tendrá confiada la función de supervisar todas aquellas tareas realizadas por el médico
residente.
La responsabilidad del médico residente es relegada en el momento en el que el tutor decide
asumir el caso concreto, pero todo esto sin perjuicio de que el MIR haya podido incurrir en
una actuación negligente o imprudente de manera previa. Sin embargo, en la práctica habitual
son muchas las circunstancias en las que la dinámica que presenta el acto médico concreto en
si mismo dificulta dicha supervisión.
Pero además puede ocurrir que el problema legal se exaspere si nos encontramos ante un caso
en el que la supervisión es llevada a cabo por otro médico residente que, a su vez, debería ser
supervisado por un médico especialista, aunque sí habría que tener en cuenta que el hecho de
haber superado las evaluaciones de los años anteriores da cierta garantía de su habilidad y su
capacidad para solucionar las dudas que puedan surgirle a un médico residente de menor año.
44Artículo 6.2.a) de la ley de ordenación de las profesiones sanitarias.
20
La actuación del tutor no comprende que éste deba de realizar un seguimiento físico constante
de todos los actos realizados por el MIR, sino básicamente debe de atender a todas sus
consultas y resolver las dudas que se le puedan plantear durante el ejercicio45.
Conforme el MIR va siendo evaluado y se comprueba su capacidad para ir realizando por sí
mismo y de forma progresiva las distintas tareas de su especialidad, la actuación de
supervisión del tutor va disminuyendo hasta que llega un momento en el que resulta
innecesaria en muchas ocasiones, por ser la consulta redundante. Según esto, el tutor no debe
controlar todas y cada una de las tareas realizadas por el residente porque él mismo ya tendrá
los conocimientos suficientes.
c) Las actuaciones del MIR en urgencias. Lo primero importante que hay que decir con
respecto a este tipo de actuaciones urgentes es que son obligadas, tal y como recoge el
artículo 196 del Código Penal.46 También es importante decir que “todo médico,
cualquiera que sea su especialidad o la modalidad de su ejercicio, debe prestar ayuda
de urgencia al enfermo o al accidentado”.47 Esto básicamente lo que significa es que
el MIR en urgencias puede intervenir de manera justificada aunque no lo haga en
presencia de un especialista supervisor en dicho momento, siempre y cuando sea una
actuación que requiera extrema urgencia y que no pueda esperar.
Aunque la intervención del MIR que sea realizada en un caso de urgencia sea legítima,
existen dos supuestos que no le eximen de responsabilidad:
a. Cuando la urgencia no sea tal, como se recoge, por ejemplo en la Sentencia del TS
de 28 de Diciembre de 1990, que establece que “el médico interno residente,
encontrándose en su primer año de práctica y especialización (…) estaba obligado
a avisar al médico de <staff> localizado para la realización de cualquier acto
médico; sin embargo el procesado incumplió dicha obligación decidiendo intervenir
por sí solo en una operación sin dar aviso al Jefe del Servicio, y a pesar de que no
existía razón médica que exigiese la inmediata intervención e impidiese esperar,
para su realización, a que estuviese presente el Jefe del Servicio”.48 45 Artículos 15.2 y 15.4, in fine de la LOPS.46Artículo 196 CP: “el profesional que, estando obligado a ello, denegare asistencia sanitaria o abandonare los servicios sanitarios, cuando de la denegación o abandono se derive riesgo grave para la salud de las personas, será castigado con las penas del artículo precedente en su mitad superior y con la de inhabilitación especial para empleo o cargo público, profesión u oficio, por tiempo de seis meses a tres años”. 47Código de ética y deontología médica de 1999, creación de la organización médica colegial española.48 Sentencia del Tribunal Supremo, de 28 de Diciembre de 1990, Fundamento de Derecho Séptimo, (RJ 1990/10102)
21
b. Cuando a pesar de la urgencia, el comportamiento del MIR es imprudente o
negligente. Así se recoge en la Sentencia de la AP de Málaga de 12 de Enero de
2007, que establece que “el Tribunal Supremo viene entendiendo que el Médico
Interno Residente se limita a realizar una asistencia sanitaria tutelada. Es un
médico que se encuentra aún en formación, bajo la dependencia del Jefe de Servicio
o médico titular con el que interviene, y es éste quién responde por los actos que
aquél realiza, al incumplir el deber de vigilancia, con la excepción, claro está, que
el MIR asuma indebidamente una actuación, en cuyo caso estaríamos en un
supuesto de culpa por asunción”.49
Otro tema muy debatido dentro de los servicios de urgencias médicas es el problema del alta
del paciente, este asunto fue debatido especialmente tras la STS del 30/12/199950, en la que se
condenó al médico adjunto y al MIR. El primero fue condenado por no haber realizado la
tarea de supervisión en urgencias, y el segundo por haber firmado un alta que conllevó al
fallecimiento del paciente por sepsis51. Esto produjo una gran polémica sobre la capacidad del
MIR a la hora de dar altas hospitalarias. Para resolver el problema se solicitó un informe a la
Asesoría Jurídica Central del Insalud52 y además se recalcó la existencia de una orden
Ministerial de 6 de Septiembre de 1984.53
Esto ha sido regulado por el RD 183/2008 que dice que “los documentos relativos a las
actividades asistenciales tales como bajas o altas en los que intervengan residentes de primer
año deberán ser visados por escrito por el médico especialista”54. Esto, a su vez, ha resuelto
otro problema muy típico en este ámbito de responsabilidad compartida, y es el referente a la
validez de las consultas telefónicas en la atención urgente, cuando se reclama a un médico
49 Sentencia de la Audiencia Provincial de Málaga, de 12 de Enero de 2007, Fundamento de Derecho Segundo, (JUR 2007\274849)50 Sentencia del Tribunal Supremo de 30 de Diciembre de 1999, sala de lo civil (RJ 1999/9496)51Se conoce como sepsis a la afección generalizada producida por la presencia en la sangre de microorganismos patógenos o de sus toxinas.// www.rae.es52La cual elaboró un dictamen en el que se partía del reconocimiento de que no existía ninguna disposición legal que proporcionara cobertura a que los MIR puedan dar altas médicas, aunque en lo fundamental se expresaba el carácter profesional del MIR, siendo patente que en su contrato que es formativo y laboral, a medida que avanza el periodo de formación sus actos profesionales alcanzan un mayor protagonismo. Además en este mismo informe se establece que miles de MIR practican de forma efectiva la medicina y son muy pocas las reclamaciones que se plantean por sus tareas, por ello el informe concluye diciendo que no es adecuado negar a un MIR la capacidad de firmar un alta médica. 53Dicha Orden establece la obligatoriedad de elaborar un informe de alta a los pacientes atendidos, informe que además debe suscribir el médico responsable de la atención, por lo que el MIR puede dar un alta al igual que realizar otros actos médicos aunque éstos sean más complejos. 54Artículo 15.1 del RD 183/2008. La responsabilidad progresiva del residente.
22
especialista y éste contesta por teléfono y dicha contestación se refleja en la historia clínica y
en el parte de alta al paciente.
Sin embargo, esta sistemática nueva que ha introducido la ley no resuelve de todo el
problema, porque su obligatoriedad es únicamente exclusiva para los MIR que estén cursando
el primer año. En el mismo RD también se hace referencia a que la supervisión será de
carácter decreciente a partir del segundo año de residencia.55 Para graduar esta supervisión en
áreas asistenciales que sean especialmente críticas o muy significativas como ocurre, por
ejemplo, en el área de urgencias, deberán crearse protocolos de actuación.56
Otro problema asociado a la atención de urgencias sería el caso en el que el MIR esté de
servicios mínimos por la existencia de huelga médica.57 Ni tan siquiera durante la huelga
podrán desarrollar los MIR funciones propias de la especialidad para la que se estén
preparando sin estar supervisados por un médico adjunto superior.
Otra cuestión fundamental que se debe tratar es que, para ejercer la medicina, los
conocimientos que hayan sido adquiridos por el MIR solo serán útiles si éste sabe integrarlos
en cada paciente y si, además, dispone de las habilidades clínicas y técnicas adecuadas. Este
debe de ser su propósito durante el periodo de residencia, cuya finalidad no es otra que la de
conseguir el título de especialista.
La faceta asistencial o práctica durante este tiempo de formación conlleva un trato y un
contacto directo con el enfermo, como es lógico. Por ello, es importante valorar los distintos
métodos de enseñanza de los que dispone el MIR, ver su eficacia y aplicarlos durante el
periodo de formación. Es posible que un buen método de enseñanza reduzca
considerablemente la existencia de futuras reclamaciones y demandas judiciales ante las que
se pueda enfrentar el MIR. Los distintos métodos que se pueden emplear para esta formación
pueden, además, combinarse entre sí e incrementar el cumplimiento de los objetivos de la
residencia58:
55 Artículo 15.4 del RD 183/2008. La responsabilidad progresiva el residente.56 El objetivo de estos protocolos es proporcionar unos conocimientos mínimos para poder intervenir en caso de emergencia sanitaria, y de este modo poder minimizar las complicaciones derivadas al incidente actuando de la forma más efectiva y más rápida posible.57 Así queda señalado por la STS de 27/6/1994 (RJ 1994/5194), que dice “durante el transcurso de una huelga se podrán imponer servicios mínimos que obliguen al MIR a realizar funciones de mera colaboración y al contrario, no pudiendo en el desarrollo ordinario de su trabajo realizar funciones propias de la especialidad para la que se preparan sin la supervisión del jefe de servicio, tampoco podrá imponérsele durante una huelga la obligación de colaboración sin esa supervisión”.58 Ricarte Diez JI, Martínez Carretero JM (2008), “Métodos de enseñanza y aprendizaje en el residente”, Manual para tutores de MIR, Panamericana, pp. 103-114.
23
- Aprendizaje de campo: es el realizado durante el ejercicio profesional, se lleva a cabo
mediante la práctica supervisada bajo la responsabilidad del tutor correspondiente
con el que se comparte tanto el trabajo como los pacientes. Aquí el grado de
implicación del MIR será dedicarse a la observación directa de lo que va haciendo el
tutor o bien podrá realizar una intervención directa sin presencia física del mismo. Ir
desempeñando las actividades asistenciales de forma progresiva es un método
adecuado para ir adquiriendo las competencias necesarias.59
- Auto aprendizaje: se basa prácticamente en el estudio por cuenta propia y de manera
diaria, para la adquisición de nuevos conocimientos y el mantenimiento de la
competencia.60
- Clases, simulaciones y talleres: además de clases teóricas, también será necesario que
los MIR asistan a simulaciones que le aproximen a situaciones reales ante las que se
pueden enfrentar día a día, buscando un contexto práctico lo más similar posible para
poder aplicar los conocimientos que ha adquirido.
- Trabajo en equipo con otros MIR, aprovechando la existencia de otros iguales que se
encuentran a su mismo nivel de formación, el residente podrá profundizar en su
aprendizaje por medio de la interacción. En las metodologías activas entran en juego
la participación y la reflexión de los propios alumnos como un elemento esencial que
les ayudará a avanzar en su formación. “En coherencia con las teorías constructivas,
el conocimiento no se realiza en el “interior” de las personas, sino en el exterior con
la interacción con otros basándose en un intercambio. Es decir, el aprendizaje viene
de fuera al contrastar los propios conocimientos con los de los demás, incorporando
así nuevos puntos de vista”.61
Con respecto al trabajo en equipo, lo que ocurre en el ámbito de la actividad médica es que la
intervención de varios sujetos no tiene como finalidad duplicar la protección del bien jurídico,
sino llevar a cabo un reparto de funciones por lo que en este ámbito la responsabilidad por la
negligencia en que pueda incurrir el otro profesional requerirá atender a las circunstancias del
59 Para ello es necesario pasar por los diferentes tipos de áreas dentro de su especialidad (rotaciones) o del campo médico o quirúrgico en general. Estas rotaciones dependen de la especialidad escogida. El MIR también tiene derecho a rotaciones externas o estancias en oros centros de su especialidad, tanto en España como en el extranjero.60 Para ello el MIR puede asistir a congresos, seminarios o reuniones científicas que le permitan adquirir los conocimientos teóricos propios de su especialidad.61 Ricarte y Martínez, Métodos de enseñanza p. 108.
24
caso concreto, de modo que si el descuido es imprevisible, no se podría fundamentar deber de
control alguno. No obstante, incluso cuando fuese previsible el reproche que por el mismo
pudiera hacerse a un tercero tiene que girar en torno a la noción de deber, y esto requiere
atender a la posición relativa de los intervinientes. En la división jerárquica del trabajo médico
el principio del reparto de funciones tiene que matizarse por los deberes de control y
coordinación de la actividad del resto de profesionales. Podemos decir que cada profesional
llevará a cabo una tarea determinada dependiendo de su preparación y, por tanto, se le exigirá
una responsabilidad acorde con dicha preparación, por lo que respecto a los MIR, que son
aquellos que han completado su formación teórica, se encuentran en un periodo de
consolidación de sus conocimientos, desarrollando la práctica asistencial bajo la tutela de un
médico principal. Si bien puede presumirse una capacidad superior de esos médicos, también
ahora su falta de experiencia da paso a especiales deberes de vigilancia y supervisión que
desplazan el protagonismo del principio de confianza. En su lugar, emerge a primer plano el
deber del médico tutor de programar las labores que realice el MIR a su cargo, lo que, expulsa
su estructura de la problemática de la responsabilidad por trabajo en equipo62.
3.2 LOS ÓRGANOS DOCENTES
Partiendo de que el aspecto formativo del MIR es una cuestión que presenta una importancia
relevante, es necesario conocer quiénes son los órganos responsables de que su formación se
lleve a cabo con todas las garantías necesarias para poder evitar posteriores problemas de
responsabilidad.
Según la autora Cruz Blanca, para poder impartir la formación especializada que se recoge en
los programas formativos de una forma adecuada es necesario que los centros y unidades
docentes cuenten con un personal sanitario especializado, integrado en los denominados
legalmente como “órganos docentes”, de los cuales unos serán de carácter colegiado y otros
de carácter unipersonal – arts. 8 y siguientes del RD de 2008-.
Dentro de los órganos docentes de carácter colegiado podemos encontrar las denominadas
“comisiones de docencia”, cuyas funciones son de enorme importancia, ya que tiene la
obligación de organizar la formación, supervisar la aplicación práctica y controlar que se
cumplan los objetivos que se hayan previsto en los diferentes programas formativos. “Estas
62 Gómez, La Responsabilidad, Pp. 404-410
25
comisiones deben, además, facilitar la integración de las actividades formativas y de los
residentes con la actividad asistencial y ordinaria del centro, y la de planificar su actividad
profesional en el centro conjuntamente con los órganos de dirección de este”.63
Para que puedan cumplir con estas funciones, las comisiones de docencia deberán elaborar
una serie de protocolos de actuación estrictos para así poder graduar la supervisión de las
distintas actividades que lleven a cabo los residentes en áreas asistenciales significativas,
siendo de especial importancia el área de urgencias –art. 15.5 del RD de 1008-.64
Por otro lado, dentro de los órganos de carácter unipersonal, podemos encontrar:
- La figura del tutor65, el cual tiene un papel fundamental en la formación del médico
residente, sobre todo desde que entró en vigor el nuevo RD 183/2008.66 En cuanto a
éste, podemos decir que tiene la competencia de planificar y colaborar de forma activa
en el aprendizaje de los conocimientos, habilidades y actitudes del residente con el
objetivo de garantizar el cumplimiento del programa formativo. Es el primer
responsable de su proceso de enseñanza, y esta es una cuestión que presenta un
especial interés en lo relacionado con la existencia de responsabilidad médica. Para
que el tutor pueda desarrollar su tarea de una manera óptima debe de mantener un
contacto continuado con el MIR, y por ello no podemos cuestionar que una de sus
principales tareas es la de supervisarle, para así contribuir con su adquisición de
responsabilidad y de autonomía profesional. El tutor será, por tanto, el responsable de
que el médico residente inicie y termine el proceso formativo con un adecuado
progreso y un elevado nivel de calidad, que luego pueda aplicar posteriormente a la
hora de realizar su trabajo como profesional ya formado.67
- Otras figuras docentes68, ya que, aunque el tutor sea el máximo responsable, su tarea
de supervisar al MIR debe ser compartida con los demás especialistas ya formados del
63 Vila F, Soria V, Seto A. (2005). Acompañamiento en la formación. La autorización del MIR. Revista de Psiquiatría pp.198-20364 Cruz Blanca M.J. (2011), , “La responsabilidad penal de los médicos especialistas en formación por las lesiones a la vida o integridad de las personas ocasionadas durante la prestación de servicios asistenciales en el periodo de residencia: análisis jurisprudencial”. La responsabilidad jurídico sanitaria, La Ley, P.29965 Recogida en el artículo 11 RD de 200866 El cual desarrolla de manera amplia la escueta referencia que el artículo 11.3 LOPS hace a otros órganos unipersonales en tanto personas que se encargan de colaborar, planificar y supervisar el aprendizaje de los futuros especialistas67 Olivera, Tomo VI biomedicina Pp. 669-67168 Recogidas en el artículo 13 LOPS
26
centro médico69, los cuales llevarán a cabo una labor asistencial en las distintas
unidades en las que se encuentren y, para ello, tendrán que mantener un contacto
permanente con el tutor para que éste marque una ruta o un itinerario de aprendizaje
que será aplicado al MIR. Cuando el MIR se encuentre en un determinado
departamento, será el profesional que se encuentre en ese momento prestando el
servicio el que se encargue de supervisar su actividad y resolver las dudas que se le
puedan ir planteando.
- Los sujetos recogidos en el artículo 14, donde la ley menciona a los responsables de
los equipos asistenciales de los distintos dispositivos que integran las unidades
docentes.
Todos ellos, en su conjunto, serán los encargados de que el MIR desarrolle
favorablemente y de manera progresiva su formación especializada, para lo cual se exigirá
que éste vaya rotando por los distintos servicios y departamentos, con el fin de “facilitar el
cumplimiento de los itinerarios formativos de cada residente y la integración supervisada
de éstos en las actividades asistenciales, docentes e investigadoras que se lleven a cabo en
dichas unidades, con sujeción al régimen de jornada y descansos previstos por la
legislación aplicable al respecto”.70
3.3 LA EVALUACION DEL MIR
Si se lleva a cabo una adecuada labor de evaluación del médico interno residente esto podrá
mostrarnos cuál es el grado concreto de conocimientos y habilidades que ha adquirido durante
su periodo de formación, en relación con los objetivos que han sido establecidos en el
programa, e identificar de manera concreta cuáles son las áreas y competencias susceptibles
de mejora y así, poder aportar sugerencias para corregirlas. Si se consigue superar esta
evaluación podemos decir que el médico residente será merecedor de que se le otorgue el
título de especialista para ser apto para el ejercicio adecuado de la especialidad que haya
elegido.
69 Como señala el párrafo segundo del artículo 14 RD de 2008, en el que se establece que: “toda la estructura del sistema sanitario estará en disposición de ser utilizada en las enseñanzas de grado, especializada y continuada de los profesionales”.70 Como establece el párrafo tercero del artículo 14 del RD de 2008
27
El RD 138/2008 dedica todo el título VI a la evaluación del médico residente estableciendo
tres tipos de evaluación:
- Formativa; el tutor es la responsable de la misma, y a través de ella se realizará un
seguimiento de las competencias que ha ido adquiriendo el MIR durante su periodo de
residencia en relación con los objetivos que se hayan establecido en el programa de
formación de su especialidad. La evaluación se llevará a cabo utilizando los
instrumentos recogidos en el artículo 17 del RD de 2008 que son los siguientes:
o “Entrevistas periódicas entre tutor y residente, en un número no inferior a
cuatro por año formativo. Estas entrevistas, realizadas normalmente en la
mitad de un área o bloque formativo, permiten al tutor identificar los avances
y déficits del MIR, y así posibilitad la incorporación al proceso de medidas
que sirvan para mejorar. Las entrevistas que se realicen con el MIR quedarán
registradas en el libro del residente y en los informes que se citan en el
apartado 3 de este artículo.
o Instrumentos que permitan una valoración objetiva del progreso competencial
del residente según los objetivos del programa formativo y según el año de
formación que se esté cursando.
o El libro del residente como soporte operativo de la evaluación formativa del
residente”71.
- Anual; la evaluación anual tiene la finalidad de calificar los conocimientos, las
actitudes y las habilidades de cada residente cuando este finaliza cada uno de los años
que integran el programa formativo72. Esta puede resultar:
o Positiva: la evaluación será positiva cuando el residente haya alcanza el nivel
exigible para considerar que ha cumplido con los objetivos previstos en el
programa dependiendo del año en que se encuentre. El comité de evaluación 71Según el artículo 18.2 del RD de 2008, el libro del residente tendrá carácter obligatorio; que servirá para el registro individual de las actividades que evidencian el proceso de aprendizaje del residente, incorporando así datos cuantitativos y cualitativos que serán tenidos en cuenta para la evaluación de su proceso formativo; que registrará las rotaciones realizadas; que será un instrumento de auto aprendizaje que favorecerá la reflexión individual y conjunta con el tutor con el fin de mejorar las actividades del residente en cada año de su formación; y que será un recurso de referencia de evaluaciones junto con otros instrumentos de valoración del progreso competencial del residente. 72 Criterios para la evaluación del médico especialista en formación. Comisión de docencia del Hospital Obispo Polanco. Disponible online en: http://www.opolanco.es/documentos/docencia/reglamento/CRITERIOS-EVALUACION-MIR.pdf
28
cuenta con una serie de criterios para realizar su valoración, como por ejemplo,
los informes emitidos por los tutores donde deberá constar la adquisición de las
competencias asistenciales, de investigación y de docencia del residente.
o Negativa: la evaluación se considerará negativa cuando el residente no haya
alcanzado el nivel mínimo exigible para considerar que se han cumplido los
objetivos del programa formativo del año en que se encuentre. Las
evaluaciones resultarán negativas cuando haya signos de insuficiencias del
aprendizaje, por la imposibilidad de prestar servicios en un periodo superior al
25 por ciento de la jornada anual, o debido a reiteradas faltas de asistencia no
justificadas.
- Final; la evaluación final tiene el objetivo de verificar que el nivel de competencias
que ha adquirido el especialista a lo largo de todo su periodo de residencia le permite
acceder al título de especialista.73 Cuando el comité de evaluación observe el
expediente completo de todo el periodo, otorgará una de las siguientes calificaciones:
o Positiva, cuando todas las evaluaciones anuales del periodo formativo sean
positivas.
o Positivo destacado, cuando todas las evaluaciones anuales del periodo
formativo sean positiva excelente.
o Negativa, cuando existan evaluaciones negativas no recuperables74.
4. JURISPRUDENCIA SOBRE LA RESPONSABILIDAD DEL MIR, SU TUTOR
Y OTROS ESPECIALISTAS ENCARGADOS DE SU SUPERVISIÓN.
4.1 RESPONSABILIDAD PROFESIONAL DEL MIR
73 Se realizará a los residentes tras la evaluación del último año de residencia y se llevará a cabo por el comité de evaluación de la especialidad que en cada caso corresponda, en el plazo de diez días desde la fecha en que la comisión de docencia convoque a dichos comités, trasladándoles las evaluaciones de último año, en los términos previstos en artículo 23.3 del Real Decreto 183/2008, de 8 de febrero.74 En este caso, según el artículo 27 del RD de 2008 el médico residente no podrá obtener el título de especialista y perderá los derechos respecto a la prueba selectiva que le otorgó la plaza de residencia.
29
La situación jurídica del MIR no se puede comparar con la situación jurídica de un médico
especialista, por eso no podemos equiparar las funciones que cada uno de ellos tienen, al igual
que tampoco podemos equiparar sus respectivas responsabilidades. Se puede decir que cada
uno de ellos tiene un ámbito legítimo de actuación diferente, y el del MIR será el
proporcionado por su título de licenciado y la progresiva asunción de responsabilidades
durante sus años de formación y especialización. Como principio general, al MIR no se le
permite realizar ningún tipo de intervención que no sea acorde con su preparación.75
Los MIR no podrán realizar ningún tipo de función que le sea encomendada a un especialista,
ya que ellos carecen de esa cualidad. Esto se recoge en sentencias como la STS de 27 de Junio
de 1994 “los Médicos Internos Residentes no pueden, como es natural, realizar funciones de
especialistas, porque no lo son”76, en la SAP de Málaga de 12 de Enero de 2007 “el médico
interno residente es un médico que aún se encuentra en formación, bajo la dependencia del
Jefe de Servicio o médico titular con el que interviene”.77, en la STS de de 28 de Diciembre
de 1990 “No puede enjuiciarse la conducta del inculpado sin considerar los actos
precedentes de decidir prestar su intervención sin la presencia del médico titular, cuando no
estaba autorizado para ello, menospreciando elementales deberes de cautela”.78, o en la SAP
de Asturias de 9 de Mayo de 2000 “la prudencia es exigible al médico residente,
precisamente por no ser médico especialista”.79
Por todo esto es importante que durante la etapa de aprendizaje del MIR se realice la correcta
supervisión por parte de su tutor, como podemos observar en sentencias como la SAP de
Málaga de 12 de Enero de 2007, “el MIR es un médico que se encuentra aún en formación,
bajo la dependencia del jefe de servicio o médico titular con el que interviene y es éste quien
responde por los actos que aquél realiza”.80
75 Como se recoge en el Código de Ética y Deontología Médica del año 1999 que dice: “El médico debe abstenerse de actuaciones que sobrepasen su capacidad. En tal caso, propondrá que se recurra a otro compañero competente en la materia”. 76 Sentencia del Tribunal Supremo (Sala de lo Contencioso-Administrativo, Sección 7º), de 27 de Junio de 1994, (RJ 1994/5194) (fundamento de derecho tercero)77 Sentencia de la Audiencia Provincial de Málaga (Sección 1ª) núm. 27/2007 de 12 enero. (JUR 2007\274849) (fundamento jurídico primero)78 Sentencia del Tribunal Supremo (Sala de lo Penal), de 28 de Diciembre de 1990 (RJ 1990/10102) (fundamento de derecho sexto)79 Sentencia de la Audiencia Provincial de Asturias ,(sección. 6ª) , de 9 de Mayo de 2000, (EDJ 2000/20935)80 Sentencia de la Audiencia Provincial de Málaga (Sección 1ª), núm 27/2007 de 12 de Enero. (JUR 2007/274849) (fundamento de derecho segundo)
30
4.1.1 LA CULPA DEL MIR
Conforme el MIR va adquiriendo formación se le va exigiendo cada vez más responsabilidad
en el ejercicio de sus funciones y, como consecuencia de este incremento de la
responsabilidad, podrá tener culpa por extralimitarse en sus funciones o por una mala praxis,
que se produce cuando no se adapta a la lex artis ad hoc, por una actuación negligente o
imprudente, por actuar con impericia, o por no seguir la reglamentación vigente.81 La
impericia es la falta de práctica, experiencia y habilidad en una determinada actividad o
ciencia, en cuyo caso el MIR se estaría extralimitando. La negligencia, por otro lado, consiste
en la actuación con descuido, falta de cuidado, sin tomar las debidas precauciones mínimas. Y
la imprudencia consiste en realizar actuaciones con una falta de prudencia, es decir, en las que
se asume un riesgo mayor del considerado como necesario o razonable.82
También es necesario decir que el MIR, al ser médico al fin y al cabo, también puede cometer
errores a la hora de realizar los diagnósticos de los pacientes, pero estos errores no siempre
tienen porque traer consecuencias negativas o judiciales. Así nos lo muestra la SAP de
Toledo, de 30 de Junio de 2014, en la que se produce un error de diagnóstico por parte del
médico interno residente de primer año de prácticas, motivado por la inflamación de la zona
afectada de la paciente, que le impidió apreciar la fractura que sufría en el hueso del dedo,
siendo en cualquier caso corroborado su diagnóstico por la médico adjunto que llevaba cinco
años de prácticas. Así lo recoge la sentencia: “El hecho de que sea un profesional de la
medicina, como se afirma en el recurso con el fin de establecer sobre ese dato el reproche
penal, no comporta sino que debía adoptar las precauciones necesarias y en este caso
consultó el estado de la mano del menor con la residente de quinto año y fue conjuntamente
con ella, está ya en fase final de la realización de las prácticas de la especialidad de cirugía
ortopédica y traumatología, que ordena la realización de las radiografías, y es con ella con
las que las examina; incluso pidió la realización de un segundo estudio radiológico y, de
nuevo, es con la médico residente de quinto año con la que, una vez examinadas las
radiografías con la que estableció el diagnóstico. A ello podemos añadir, siempre en relación
con el denunciado absuelto, que el diagnóstico fue de artritis traumática, lo cual
forzosamente supone inflamación de la zona afectada lo que en muchas ocasiones dificulta en
gran medida el que mediante una prueba de radiología pueda apreciarse con total nitidez
una línea de fractura no siendo infrecuente el que se produzca alguna confusión, sin duda de
81 Abreu González R. (2004). Responsabilidad jurídica del médico interno residente (MIR).Madrid. 82 Definiciones extraídas del diccionario de la Real Academia Española.
31
ahí la prevención de acudir al pediatra tras el periodo de siete días de inmovilización”.83
Podemos decir, por tanto, que en su actuación no cabe reprocharle una falta de diligencia que
podamos encajar en el Código Penal, ya que el MIR realizó todas las pruebas pertinentes
conforme a su grado de formación y, ante todo, sus pruebas siempre eran reexaminadas por un
médico superior.
También nos lo muestra la STS de 5 de Diciembre de 2007, según la cual una paciente que se
aquejaba de graves dolencias decidió acudir al servicio de urgencias por sufrir una afección
respiratoria y ésta fue remitida a su domicilio con un tratamiento determinado y la indicación
de acudir al médico de cabecera al día siguiente, pero la paciente falleció a las pocas horas
tras sufrir un súbito e imprevisible agravamiento. Se muestra una ausencia de proceder
culposo o negligente de la médico interna residente, que depende del INSALUD que le asiste.
Así lo recoge la sentencia: “en la Sentencia dictada en apelación, cuya valoración probatoria
no ha sido objeto de impugnación, se hace un profundo estudio sobre la posible existencia de
negligencia de los facultativos demandados, analizando la actuación de la Doctora Beatriz
(médico interno residente), que atendió en el Servicio de Urgencias del Hospital a la Sra.
María Inmaculada, se examinan y analizan pormenorizadamente su titulación y capacitación
profesional, entendiendo que prestó una atención cuidadosa y detallada a la paciente,
interrogándola sobre sus antecedentes personales y sintomatología reciente, pudiendo
formarse la citada doctora una idea general sobre tal aspecto, sanando de tal modo la falta
de historia clínica en el Centro, pues había sido tratada anteriormente en Hospital diferente
al que acudió de urgencia. Se añade por el Tribunal «a quo» que la doctora citada exploró de
forma minuciosa y metódica a la paciente, y la sometió a diversas pruebas médicas
«detallando su tono cutáneo, hidratación, estado de las vías respiratorias, auscultación
precisa de tono cardíaco, palpación de abdomen, procediendo acto seguido a la toma de
temperatura, de tensión, realización de radiografías de tórax y analítica completa, con
determinaciones hematológicas, bioquímicas, gasometría arterial y Oborina. Se procedió por
tanto a asistir completa y detenidamente a la paciente, fuera de todo apresuramiento o
mecánica rutinaria, poniendo en juego todos los medios de que gozaba la institución
hospitalaria y que resultaban indicados al caso, como pone de manifiesto el informe
pericial». Continúa la Sentencia exponiendo que «únicamente pudiera echarse de menos en el
plano ideal un electrocardiograma, mas descartado a raíz de los resultados de la autopsia
83 Sentencia de la Audiencia Provincial de Toledo (Sección 1ª), núm 79/2014 de 30 de Junio (JUR 2014/225851) (fundamento de derecho primero).
32
que la muerte acaecida horas después tuviera por causa un infarto de miocardio agudo, la
práctica de dicha prueba ninguna luz a mayores hubiera arrojado cara al diagnóstico.
Sentado lo anterior resta analizar si los resultados de las pruebas radiográficas, analíticas,
explorativas, etc, fueron correctamente interpretados por el facultativo, si acertó en su
diagnóstico y posterior decisión de remitir a la paciente a su domicilio con un indicación de
acudir tratamiento y la al día siguiente a su centro de salud para ser controlada, o si por el
contrario, dada su gravedad y antecedentes, debió proceder al ingreso hospitalario”.84 En
este caso podemos observar que la doctora realizó una serie de pruebas, quizás insuficientes,
pero para determinar si existió o no negligencia deberíamos tener los conocimientos de un
médico y comprobar si los resultados de las pruebas que realizó no eran alarmantes y,
efectivamente, no era necesario que la paciente fuera ingresada en el hospital de forma
inmediata.
En ambos casos, se exime de responsabilidad al médico interno residente por considerar que
actuó con la diligencia debida y sin extralimitarse en sus respectivas funciones.
4.1.2 RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL MIR
En el ámbito de las instituciones públicas, en virtud del artículo 139.1 LRJPAC los
particulares podrán exigir a la administración pública directamente las indemnizaciones que
pudieran corresponder por los daños y perjuicios causados y, a su vez, según el artículo 145.1
de esta misma ley se podrá exigir la indemnización por los daños causados por las autoridades
y el personal que se encuentre a su servicio. Al MIR podemos encuadrarlo dentro del personal
al servicio de la institución desde el momento en que éste realiza una prestación asistencial en
el plano formativo.85
En caso de que el MIR incurra en la culpa o negligencia grave de sus actuaciones, se utilizará
contra él la vía patrimonial de regreso para lograr el resarcimiento. Cuando hablamos de culpa
nos referimos a las actuaciones sin intencionalidad.86 Cuando tratamos de valorar la actuación
84 Sentencia del Tribunal Supremo (Sala de lo Civil, Sección 1ª), núm 1277/2006 de 5 de Diciembre, (RJ 2007/269) (fundamento de derecho primero)85 Esto queda, a su vez, corroborado por el artículo 145.2 de la LRJPAC en su redacción dada por la ley 4/99 según el cual “la administración correspondiente, cuando hubiere indemnizado a los lesionados, exigirá de oficio de sus autoridades y demás personal a su servicio la responsabilidad en que hubieran incurrido por dolo, culpa o negligencia grave, previa instrucción del procedimiento que reglamentariamente se establezca”. 86 El parámetro civil para medir la culpa se centra en la “diligencia de un buen padre de familia”, que sería una diligencia media exigible para no incurrir en responsabilidad. Artículo 1903 Código Civil.
33
médica correcta la culpa se produce por la comparación con una referencia parecida al
concepto de buen padre de familia, pero especificado por la cualidad de médico, lo que
significa que la condición de médico impone una diligencia especial. El MIR actuará con
culpa siempre que realice intervenciones, tome decisiones o aborde tratamientos inadecuados
a su grado de formación.87
Por ejemplo, en la STS de 13 de Diciembre de 1999 se condena a una MIR por extralimitarse
en sus funciones, con el motivo de que una niña de 6 años fue diagnosticada de manera
errónea y negligente por el médico adjunto y también por la médico interna residente, pues
éstos no se apercibieron de que sufriera apendicitis, y le diagnosticaron infección urinaria,
siendo ingresada a los pocos días en el Hospital, donde fue intervenida de peritonitis,
falleciendo en el periodo post-operatorio. Así lo recoge la sentencia; “el Dr. E. Médico
Adjunto, sin agotar los medios explotarios descartó “apendicitis”, y dejó a la Médico interna
residente, la Dra C.P.M a cargo de la menor, hasta el punto de que fue ella y no el Médico
Adjunto quien dio el alta a la menor A.I.C., sin haberse realizado las pruebas radiográficas y
sin que el Servicio de Cirugía hubiese explorado a la niña, ni hubiesen visto radiografía
alguna, a pesar de que la doctora C.P.M escribe en la ficha de urgencias “vista por cirugía
descartada apendicitis” y “probablemente infección urinaria”. La médico residente,
voluntaria y conscientemente se extralimitó en sus funciones y actuó como si se tratara de un
Médico adjunto a pesar de su inexperiencia en la especialidad en la que era simple
“educando”. Además escribió de su puño y letra en la ficha de Urgencia “vista por cirugía”
cuando ha quedado acreditado por la prueba practicada que la menor jamás fue vista por un
cirujano para descartar la posible apendicitis que fue la causa inicial y generadora de la
peritonitis y de su posterior fallecimiento”. 88 Podemos observar claramente una
extralimitación por parte de la médico interna residente, cuya consecuencia de no haber
actuado con la diligencia que exigían las circunstancias del caso, no haber realizado las
pruebas pertinentes e incluso falsificando datos, en el sentido de que escribió actuaciones
llevadas a cabo por otros profesionales que no eran ciertas, fue la muerte de una niña de 6
años.
4.1.3 RESPONSABILIDAD OBJETIVA DE LA INSTITUCIÓN
87 Olivera, Tomo VI biomedicina p. 68088 Sentencia del Tribunal Supremo (Sala de lo Civil) núm 1136/1999, de 13 de Diciembre de 1999. (fundamento de derecho quinto).
34
Hay ocasiones en las que no existe responsabilidad por parte del profesional y sí por parte de
la institución. En tales casos nos encontramos frente a la llamada responsabilidad de carácter
objetivo, como establece la STS 30-12-1999 “esta responsabilidad de carácter objetivo cubre
los daños originados en el correcto uso de los servicios, cuando por su propia naturaleza, o
por estar así reglamentariamente establecido, incluyen necesariamente la garantía de niveles
determinados de pureza, eficacia o seguridad y supongan controles técnicos, profesionales o
sistemáticos de calidad, hasta llegar en debidas condiciones al usuario”.89
Con el paso del tiempo se han ido moderando los criterios de responsabilidad objetiva de la
administración, y hoy en día solamente va a responder en los casos en que se produzca un
funcionamiento anormal o negligente del servicio, lo que conlleva que en el caso de la
responsabilidad sanitaria rija el principio de medios y no de resultado (que implicaría la
curación).
Por ejemplo, en la SAP de Asturias de 9 de Mayo de 2000, se desestima la responsabilidad
médica, pero se aprecia la responsabilidad institucional en el caso del suicidio de un paciente
recién ingresado en una unidad psiquiátrica hospitalaria “se constata una defectuosa
organización del servicio, con ausencia de medios personales y materiales suficientes para
prestar un atención personalizada a enfermos de tal clase. Personales, pues carecía, por un
lado, de un especialista que, mediante la observación directa (y no telefónica) del paciente,
adoptara las medidas impeditivas suficientes para evitar que se produzca lo que el propio
enfermo intentará de forma reiterada, según se dijo, incluso para determinar la posible
duración de los efectos sedativos de la medicación suministrada, habida cuenta que la
habitualidad en el uso de fármacos (el paciente había tenido un dependencia a la heroína) la
disminuye notablemente; y, por otro, también de personal auxiliar bastante para una
observación directa. Y, finalmente, también de medios materiales, pues está acreditado
(escrito de contestación a la demanda del referido Hospital) que no existían habitaciones
acondicionadas para impedir la autolesión, normales por otro lado en centros que pretender
atender a los repetidos enfermos. El dato de que, ocurrido el accidente, se procedió a una
reforma en profundidad de la planta de psiquiatría, evidencia la falta de medios adecuados
para impedir lo que fatalmente se produjo”.90 Queda claro que en este caso la consecuencia
del suicidio fue producida únicamente por la mala organización del centro hospitalario y la
89 Sentencia del Tribunal Supremo 1ª de 30 de Diciembre de 1999 (EDJ 1999/39950) 90Sentencia de la Audiencia Provincial de Asturias, Sec. 6ª (sala de lo Civil) 9 de Mayo de 2000 (EDJ 2000/20935),
35
falta de recursos suficientes para evitar estas actuaciones ya que, se necesitaba de un
especialista auxiliar que vigilará constantemente a este tipo de enfermos y habitaciones mejor
acondicionadas, con lo cual podría haberse evitado la producción del resultado dañoso
destacando que en este caso no existen actuaciones por parte de ningún médico que se puedan
considerar negligentes y reprochables penalmente.
Otra STS de 11 de Abril de 2002 condenó al INSALUD a indemnizar a un particular al que,
como consecuencia de realizarle 13 transfusiones de sangre, se le provoca una hepatitis
crónica con probabilidad de degenerar en cirrosis; “el demandante ingresó en el centro
hospitalario "La Paz", de Madrid, dependiente de la Seguridad Social, por razón de haber
sufrido un accidente de tráfico; al paciente le fueron aplicadas trece transfusiones de sangre;
como consecuencia de ello, por efecto de las mismas, se le produjo una hepatitis vírica post-
transfusional; un año y medio después de haber realizado dichas trasfusiones es determinada
como hepatitis crónica, con una alta probabilidad de degenerar en cirrosis. La sentencia
mantiene que se ha acreditado el nexo causal, literalmente: "...reputar acreditado el
infeccioso o mal estado de la sangre transfundida determinante de la hepatitis".91 Aquí
podemos observar que el centro hospitalario no llevó a cabo las medidas de seguridad
necesarias para haber detectado el mal estado de la sangre transfundida. Esta debía de haber
pasado por unos controles previos para asegurar su calidad y sus buenas condiciones antes de
ser utilizada en pacientes, sin poder culpar al médico que la inyectó, puesto que esos controles
deben ser realizados previamente de ser puestos a disposición de los médicos, de ahí que se
culpe al hospital exclusivamente.
O la STS de 20 de Julio de 2000, que condena al INSALUD a pagar una indemnización como
consecuencia de la aplicación incorrecta a un paciente de anestesia epidural; “La resultancia
fáctica declarada probada es base suficiente para decretar negligencia en el funcionamiento
de los servicios médicos del INSALUD que atendieron a don Julián G. G. y autoriza el
reproche culpabilístico, por darse evidente falta de diligencia intensa y, a su vez, ausencia de
agotamiento de medios, que deben actuar ante circunstancias evidentes plenas, por lo que se
justifica y resulta suficiente para decretar la responsabilidad que se atribuye a la recurrente,
ya que, de haber observado una actuación médica normal, el resultado de salud negativo no
se presenta lógicamente compatible y, al contrario, cuando surge la anormalidad es bien
indicativa de que el tratamiento adoleció de fallos”92
91 Sentencia del Tribunal Supremo (Sala de lo Civil), de 11 de Abril de 2002. (fundamento de derecho primero).92 Sentencia del Tribunal Supremo (Sala 1ª), de 20 de Julio de 2000 (fundamento de derecho segundo).
36
Tampoco debemos olvidar que hay ocasiones en las que la responsabilidad institucional se
solapa con la personal de los profesionales. Por ejemplo la Sentencia de la AN de 25 de
Noviembre de 1998 condena al INSALUD y al facultativo demandado en forma solidaria al
estimar que la lesión de médula producida durante una intervención quirúrgica, constituye un
resultado anormal y desproporcionado a la naturaleza y entidad de la intervención reveladora
de una conducta negligente del médico que la practicó; “si bien la intervención quirúrgica
para la instauración en el paciente de la instrumentación de Cottrell-Dubousset para la
estabilización de su columna vertebral era el tratamiento correcto para la curación de la
lesión sufrida por aquél, las pruebas obrantes en los autos acreditan que durante la
colocación de las placas se produjo la lesión de la medula detectada a través de la
resonancia magnética practicada en 18 de octubre de 1990, determinante de la paraplejia
apreciada inmediatamente después de desaparecer los efectos de la anestesia suministrada al
paciente y que obligó a una segunda intervención quirúrgica al siguiente día para la retirada
del aparato instalado; tal consecuencia derivada directamente de la primera intervención
quirúrgica constituye un resultado anormal y desproporcionado a la naturaleza y entidad de
la intervención realizada, no obstante la gravedad de ésta, pues no constituye un riesgo
normal o previsible inherente a la misma, lo que ni siquiera se ha intentado probar,
revelador de una conducta negligente del médico que practicó la intervención”93 En estos
casos, aunque la culpa sea exclusivamente del médico que realiza la intervención defectuosa y
el centro hospitalario haya cumplido con todas las medidas de seguridad, de personal, etc, se
interpone una demanda contra el mismo para que éste responda de forma solidaria de los
daños causados por el personal a su servicio, aunque luego pueda disponer de una acción de
repetición contra dicho especialista.
4.1.4 RESPONSABILIDAD PENAL
Es muy extraño que en el ámbito de la medicina se cometan delitos dolosos, por lo que la
responsabilidad penal del médico se moverá generalmente en el ámbito de la imprudencia.
Dentro de este ámbito se pueden encuadrar el homicidio y las lesiones por imprudencia,
descritas en el Código Penal94.
93 Sentencia de la Audiencia Nacional (Sala de lo Contencioso-Administrativo), de 25 de Noviembre de 1998 (fundamento de derecho tercero). 94 Relativas a los delitos sobre Lesiones Imprudentes encontramos en el CP: lesiones Imprudentes (art. 152), daños imprudentes (art. 267), faltas de lesiones imprudentes (art. 617 y 621) falta de daños (art. 625).
37
El núcleo de esta imprudencia es la infracción del deber de cuidado, que debe ser concretado
en cada supuesto teniendo en cuenta la lex artis ad hoc, que significa que habrá que aplicar el
criterio del estado de la ciencia pero en las situaciones reales donde se produzca el conflicto.
Algunos autores, como Cerezo Mir, han puesto de relieve que el deber de cuidado debe fijarse
de acuerdo con la capacidad individual del autor y su valoración no deberá realizarse en la
culpabilidad, sino ya en el tipo, es decir, que sólo se habrá infringido el deber de cuidado
cuando el sujeto en cuestión, dependiendo de sus capacidades, hubiera podido prever el
resultado, lo que significa que el nivel de ese deber será diferente de una persona a otra (deber
de cuidado subjetivo)95.
La asistencia sanitaria que prestan los MIR está tutelada, controlada y supervisada por un
superior jerárquico y, por tanto, la relación que se establece entre ambos es una relación de
modelo vertical a la hora de proceder a la división del trabajo; de modo que si el tutor no
cumple con su tarea de vigilar el trabajo del médico residente, podrá ser penalmente
responsable de las imprudencias que éste cometa debido a dicha falta de supervisión. Para
determinar estas responsabilidades habrá que estar a cada caso concreto. El propio MIR debe
establecer siempre la necesidad de supervisión de sus actuaciones, pero el problema que nos
encontramos es que en cualquier hospital docente, debido a la gran cantidad de demandas de
atención, es difícil encontrar una supervisión de calidad y, a veces, incluso es difícil conseguir
una simple supervisión.96
Siempre que el MIR actúe de forma diligente, y con una conducta apropiada, no responderá
penalmente aunque se produzca un desenlace lamentable, como recoge la SAP de Barcelona
de 31 de Diciembre de 2001, que considera como intachable la conducta del MIR a pesar del
desenlace producido; “De la instrucción practicada resulta que la denunciante fue atendida
en el Servicio de Urgencias del "Hospital C." de Barcelona sobre las 23.26 horas, al que
había acudido con síntomas de cefalea y nauseas. En dicho hospital fue atendida por Dra.
Nuria, médico residente, que realizaba el denominado "servicio de puerta", consistente en
realizar un primer diagnóstico del enfermo y derivarlo al servicio correspondiente. La
doctora no percibió, en atención de los síntomas de la paciente, la presencia de la patología
posteriormente revelada, un hematoma intraparenuimatoso frontal derecho, pese a lo cual
decidió dejarla en observación. Según la pericial practicada por los Doctores M. y P. los
síntomas que presentaba la paciente eran, al tiempo de su asistencia, inespecíficos y no
95 Cerezo. Curso de Derecho, Pp.163 y ss.96 Olivera, Tomo VI biomedicina P. 682
38
revelaban su verdadera gravedad. Cuando estando la paciente en observación su estado se
agravó, la imputada la remitió al servicio de Neurocirugía, que realizó las pruebas
diagnósticas que permitieron detectar y tratar el problema. En todo caso, lo que es relevante
en este punto señalar es que el retraso en la atención de la paciente denunciada, no fue causa
de la eventual tardanza en el tratamiento de la lesión. En efecto ésta no pudo ser detectada en
la primera exploración a las 23.26 horas, por lo que tampoco lo hubiera podido ser en una
exploración anterior”97. Como la actuación de la doctora se puede considerar como diligente
y adecuada, no podemos reprocharle ningún tipo de responsabilidad ya que, incluso cuando
realizó las pruebas y determinó que no existía ninguna gravedad para la paciente, decidió para
una mayor seguridad dejarla en observación por lo que pudiera ocurrir.
En caso de duda, el MIR siempre deberá consultarlas con el especialista, y a partir del
momento en que éste se hace cargo del caso, la responsabilidad que se produzca por un
posible daño recaerá sobre él. Por ejemplo, la SAP de Huelva de 26 de Enero de 2000,
absolvió al MIR, que después de consultar al médico adjunto, descartó una tromboflebitis
dándole el alta al paciente que, después de un tratamiento derivado del citado diagnóstico
erróneo, falleció. En su lugar se condenó al cirujano consultado por el MIR como responsable
de una imprudencia leve con resultado de muerte; “de tal infracción penal es tan sólo
Francisco Javier O. responsable del Servicio en el momento de la asistencia, con el que
consultó el Médico Interno Residente de Guardia Juan Manuel F.G, al que tenía
“tutorizado”, éste vio así confirmada su impresión clínica por el Facultativo al que debía
consultar, conforme protocolo de actuación en el Hospital. A partir de entonces declina toda
responsabilidad, pues no se comprende de otra forma esta necesaria consulta, si no fuera
para despejar las dudas e inseguridades que se le puedan presentar como Médico aun en
formación, trascendiendo por lo mismo de lo puramente administrativo”.98 Queda claro que
el MIR posee unos conocimientos inferiores a los de un médico especialista, por lo que lo que
éste determine siempre se considerará mas “aceptable” o “fiable” que lo que determine un
MIR que se encentra aún en formación, por lo que la responsabilidad penal debe de caer sobre
el médico especialista y no en el MIR, como bien determina la sentencia.
97 Sentencia de la Audiencia Provincial de Barcelona (Sección 8ª) (Sala de lo Penal), de 31 de Diciembre de 2001. (EDJ 2001/72213)98 Sentencia de la Audiencia Provincial de Huelva (Sección 2ª), de 26 de Enero de 2000, (ARP 2000/174) (fundamento de derecho cuarto)
39
Sin embargo, el MIR si responderá penalmente en el caso de que decida actuar de forma
voluntaria y sin avisar al jefe de servicio o a su jefe superior. Estaríamos en un caso de
imprudencia por asunción, ya que el MIR asume un caso para el que no está preparado.
Por ejemplo, la SAP de La Coruña, de 28 de Septiembre de 2004, condena a un MIR de
primer año a pagar una indemnización y una multa por no consultar un diagnóstico difícil
durante una guardia en urgencias. Un paciente de 19 años acudió al servicio de urgencias de
un hospital de La Coruña porque tenía dolores musculares en la pierna izquierda y en el tórax.
En el parte de ingreso el médico reflejó que el joven no tenía antecedentes traumáticos, sufría
cefalea y desde hace unos días también un síndrome gripal no tratado. El paciente murió dos
días después de meningitis; “estaba consciente, orientado, en aceptable estado general, febril
y que conservaba la fuerza, el tono y la sensibilidad. Además, el paciente no tenía rigidez en
la nuca ni meníngeos. Tras la exploración, mostró síntomas de somnolencia y de cansancio, y
vomitó al menos una vez. Se le realizó una radiografía de tórax, que no mostró alteraciones,
y un análisis de sangre, que dio como resultado una leucocitosis con la presencia de un 84
por ciento de neutrófilos. Por ello, se le diagnosticó viriasis, se le administró un antitérmico y
se le dio el alta, prescribiéndosele un único tratamiento con Termalgin si la fiebre subía de
38 grados, control por su médico de cabecera, que controlara el posible adormecimiento y la
rigidez de la nuca y que volviera a urgencias si empeoraba.
Sólo un par de horas después, los padres del joven lo llevaron de nuevo a urgencias porque
había perdido la consciencia, no podía moverse sin ayuda, tenía rigidez en la nuca, las
pupilas midriáticas arreactivas, respuesta al dolor en extensión, datos de descerebración y
petequias aisladas en tronco y extremidades. El análisis de sangre dio como resultado un 87
por ciento de neutrófilos y se le practicó la punción lumbar, de la que se extrajo un líquido
turbio en el que aparecieron abundantes colonias de neiseria meningitidis grupo C. El
diagnostico fue meningitis meningocócica grupo C, por el que falleció dos días después”.
Señala además la sentencia; “"En un medio hospitalario no es admisible ni acorde con la lex
artis que un médico general en formación tipo MIR dé un alta terapéutica con esos síntomas
(compatibles con un diagnóstico de meningitis) sin contar con la supervisión de un
especialista de presencia física".99 A diferencia del caso anterior, aquí si podemos determinar
la responsabilidad exclusiva de la MIR y no de ningún médico especialista, ya que actuó
según su propio arbitrio e intuición sin consultar a nadie, por lo que el resultado dañoso será
atribuido a dicha MIR por el incumplimiento de sus deberes de cuidado y de consulta.
99 Sentencia de la Audiencia Provincial de La Coruña, de 28 de Septiembre de 2004
40
También, la STS de 28 de Marzo de 2012, ha condenado a un MIR de último año por realizar
una intervención sin supervisión y sin la debida experiencia que consistía en una intervención
quirúrgica por laparotomía para extirpar la vesícula; “El demandante, a la sazón de 50 años
de edad, fue tratado durante más de un año de una patología de vías biliares hasta que se
decidió la intervención quirúrgica por laparotomía para la extirpación de la vesícula. La
intervención se realizó el ya mencionado 31 de enero de 2003 por una médica interna
residente, cuya tutela durante la intervención por el Jefe de Servicio no queda
suficientemente acreditada. En todo caso, en la operación se ocasionó la lesión del conducto
hepático común. En principio, esta lesión pasó desapercibida, por lo que el paciente fue dado
de alta a los 5 días pese a los dolores que manifestaba. A causa de los diversos síntomas que
presentó después, fue diagnosticada la lesión iatrogénica y reintervenido, ahora por
laparotomía, el día 8 de febrero por coleperitoneo y estenosis en vía biliar. La sentencia de
instancia se basa en tres circunstancias que contradicen la lex artis ad hoc, en concreto la
práctica de la operación por una MIR sin suficiente experiencia y sin que conste la tutela del
Jefe del Servicio; la prematura alta hospitalaria que se dio al paciente; y la inadecuada
elección de diferentes tratamientos que se revelaron ineficaces, omitiendo el que hubiera sido
adecuado”.100
Y la SAP de Cádiz, de 9 de Mayo de 2014, condenó a una ginecóloga en prácticas por asistir
un parto con indicios de sufrimiento fetal por anoxia, actuando por su cuenta, sin avisar al
ginecólogo de guardia y con demora, motivando con ello el estado vegetativo persistente del
neonato; “resulta injustificable que la médico a pesar de su escasa experiencia y formación, y
sobre todo a sabiendas que tenía un tutor disponible además de un ginecólogo de urgencia
tomara todas estas decisiones por sí sola sin consultar a nadie. Y así entendemos que la
demora en su actuación es constitutiva de una imprudencia grave pues la doctora sabía que
las mediciones eran claramente reveladoras de posible sufrimiento fetal, y sobre todo que
cuanto ella llevaba a cabo en aras de salir de la situación era una y otra vez insuficiente,
siendo absolutamente previsible un resultado nefasto por tardar tanto en actuar
correctamente, pues la anoxia que denotaba el monitor, es perfectamente capaz de ocasionar
importantes fallos multiorgánicos o la muerte, sin que tan siquiera sea falta ser ningún
especialista para alcanzar una conclusión tan elemental”.101 En ambos casos, se considera
100 Sentencia del Tribunal Supremo (Sala de lo Contencioso-Administrativo) de 28 de Marzo de 2012 (RJ 2064/2012) (fundamento de derecho primero).101 Sentencia de la Audiencia Provincial de Cádiz, núm 143/2012 de 9 de Mayo (Sección 1ª)(JUR 2014\278529) (fundamento de derecho segundo)
41
como injustificada la conducta del MIR que, teniendo a un médico especialista a su
disposición para realizar todo tipo de consultas y plantearle toda serie de dudas, decide no
hacer uso de este derecho y actuar sin precaución, poniendo en peligro la vida de los pacientes
y dando lugar a resultados dañosos irreparables.
4.2 RESPONSABILIDAD DEL TUTOR Y OTROS ESPECIALISTAS ENCARGADOS
DE LA SUPERVISIÓN DE LOS MIR
Según la autora Cruz Blanca, la causación de un resultado lesivo por la realización de
conductas imprudentes constituye la principal fuente de responsabilidad de los MIR y también
de sus supervisores. El tutor es el médico especialista que, acreditado como tal, se encarga de
garantizar que el médico residente cumpla con el programa formativo y para ello lleva a cabo
funciones docentes, de supervisión y de evaluación con el fin de que este residente adquiera
de una forma progresiva los conocimientos, habilidades y técnicas necesarias para el ejercicio
autónomo de la especialidad que haya elegido.
Para conseguir este fin el tutor deberá organizar, gestionar y dar instrucciones al MIR que se
encuentre a su cargo (no podrán ser más de 5), proponiéndoles un itinerario formativo que
estará recogido en una guía formativa, que aprobará la comisión de docencia con sujeción a
las previsiones del correspondiente programa, adaptada por el tutor al plan individual de cada
residente –según el art. 11 RD de 2008-. Teniendo en cuenta que las funciones y
responsabilidades de los tutores en la formación de los futuros médicos residentes son muy
importantes, éstos deberán someterse a unos procesos de selección, evaluación, incentivación
y mejora de sus competencias.
El perfil profesional del tutor se adecuará al perfil profesional diseñado por el programa
formativo de la correspondiente especialidad102, y su nombramiento se efectuará por el
procedimiento que determine cada comunidad autónoma, con sujeción a los criterios
generales que en su caso apruebe la Comisión de Recursos Humanos del Sistema Nacional de
Salud, entre profesionales previamente acreditados que presten sus servicios en los distintos
dispositivos integrados en el centro o unidad docente, y que ostenten el título de especialista
102 A estos efectos, según el art. 12.2 del RD de 2008, se tendrán en cuenta, entre otros factores, la experiencia profesional continuada como especialista, la experiencia docente, las actividades de formación continuada, la actividad investigadora y de mejora de calidad, la formación específica en metodologías docentes, así como el resultado de las evaluaciones de calidad y encuestas sobre el grado de satisfacción alcanzado.
42
que proceda. Aunque el tutor es el principal responsable del proceso de enseñanza y
aprendizaje del MIR, junto a él van a colaborar estrechamente otros médicos especialistas
adscritos a las distintas unidades asistenciales dentro del centro docente donde el MIR esté
ubicado en cada momento. Estos especialistas tendrán atribuidas de forma legal las funciones
de supervisar al MIR mientras que éste desarrolle las actividades asistenciales a las que esté
obligado. Por tanto, será necesario determinar el deber objetivo de cuidado que tienen los
médicos especialistas en relación con los residentes a los que supervisan para así poder
concretar las responsabilidades penales que pueden derivarse de las conductas imprudentes
realizadas por los MIR supervisados, y esto se hará determinando cuáles son las funciones y
deberes de los médicos especialistas en este ámbito.103
4.2.1 FUNCIONES Y DEBERES
Las principales funciones y deberes que tiene el tutor y los especialistas a cargo de los MIR se
pueden concretar en los siguientes puntos104:
En relación con el tutor, el art. 11.2 del RD de 2008 le atribuye las funciones
principales de planificar, gestionar, supervisar y evaluar el proceso de formación del
residente debiendo favorecer su autoaprendizaje, su capacidad de investigación y la
que vaya asumiendo de forma progresiva una serie de responsabilidades. Sus deberes
concretos derivados de sus respectivas funciones son los siguientes:
1) Deber de promover y facilitar la actividad docente e investigadora del médico
residente. Este deber es especialmente intenso para el tutor que está obligado a
facilitar al residente la adquisición de los conocimientos (lo que debe saber),
habilidades (lo que se debe saber hacer) y actitudes (cómo se debe hacer y
cómo se debe ser) que lo capaciten para realizar de manera eficaz la asistencia
al paciente.
2) El tutor también tendrá que planificar y gestionar todo el proceso de
formación del residente y esto significa que tendrá que elaborar un plan de
actividades que integran la guía formativa, debiendo ser adaptada al plan
individual de cada uno de los MIR que tenga a su cargo.
103 Cruz. Estudios Jurídicos p.225104 Cruz. Estudios Jurídicos Pp. 226-228
43
3) Deber de control de adquisición de las competencias por el médico en
formación mediante un adecuado seguimiento de su proceso de aprendizaje
para lo cual, además de realizar entrevistas con el MIR, deberá mantener de
manera periódica entrevistas con otros tutores o profesionales que intervengan
en su formación105. Dentro del deber de control de competencias, la evaluación
posee un valor fundamental que se debe a que si no se valora de forma
correcta al residente promocionando una evaluación positiva no merecida, se
podrá generar en aquél un vacío formativo que en el futuro le podrá suponer
una fuente de peligro por injerencia para la vida o la salud de los pacientes que
tenga a su cargo, de modo que si guarda relación con el resultado lesivo
ocasionado por el MIR podría dejar abierta la posibilidad de exigir la
correspondiente responsabilidad a las personas que lo han evaluado
positivamente de modo inmerecido.
4) Debe supervisar la actividad médica del residente ejerciendo la labor de
instrucción y control sobre las prestaciones asistenciales llevadas a cabo por
aquél.
5) Deberá promover la implicación de todo el servicio en el programa formativo
de los MIR.
6) Deber de favorecer la responsabilización progresiva del residente en el trabajo
asistencial.
7) Debe llevar a cabo una formación continuada como tutor.
En relación con los especialistas que presten sus servicios en las distintas unidades
asistenciales donde se forman los residentes, el artículo 14 del RD de 2008 les obliga
a:
1) Programar las actividades asistenciales de los MIR en coordinación con los
tutores de las especialidades que se forman en los mismos para facilitar los
itinerarios formativos de cada residente.
2) La integración supervisada de los MIR en las actividades asistenciales,
docentes e investigadoras que se lleven a cabo en las diferentes unidades.
105 Artículo 11.1 párrafo cuarto del Real Decreto de 2008.
44
3) El deber general de supervisión sobre los residentes que presten servicios en
sus unidades asistenciales estando obligados, además, a informar a los tutores
sobre las actividades que vayan realizando.
Como se puede observar, tanto los tutores como los especialistas tienen el deber común de
supervisar las tareas realizadas por los MIR, para cuyo cumplimiento deberán llevar a cabo las
siguientes tareas:
1) Asignar a los médicos residentes las funciones asistenciales de acuerdo a su nivel
formativo, en definitiva, delegación de funciones conforme a los programas y
protocolos formativos.
2) Proporcionar las instrucciones oportunas y asegurarse tanto de que el residente las
haya comprendido de forma debida, como de que tiene la suficiente capacidad para
ejecutarlas.
3) Controlar que las instrucciones dadas sean ejecutadas de forma correcta, y para ello se
deberán supervisar las actividades asistenciales de los MIR de acuerdo con lo previsto
en el art. 15.3 y 4 del RD de 2008.
4.2.2 SUPUESTOS DE RESPONSABILIDAD PENAL POR IMPRUDENCIA DEL
TUTOR Y LOS ESPECIALISTAS
Los tutores y los especialistas tienen que actuar de manera diligente, tal y como vienen
obligados por sus deberes de supervisión de las actividades asistenciales llevadas a cabo por
los MIR, ya que estos deberes son los que les convierten en garantes de la vida y de la salud
de los pacientes atendidos por ellos debiendo, además, neutralizar las fuentes de peligro que
puedan generar en el desempeño de sus funciones. Si los médicos especialistas no cumplen
con sus deberes de supervisión se les podrá considerar como responsables penalmente de los
resultados lesivos que sean causados por los residentes, sin perjuicio de la responsabilidad
penal en la que pueda incurrir dicho especialista. Así que, una correcta labor de control sobre
la actividad del MIR se considera como una medida adecuada para evitar resultados lesivos
para la vida o la salud de las personas y, por tanto, para evitar consecuencias penales respecto
de los especialistas que supervisan las actividades asistenciales de los MIR. La
responsabilidad del tutor, como ya se ha dicho, se fundamenta mayoritariamente en la falta de
45
supervisión respecto al médico en formación, ya que si la realización del acto médico que
haya desencadenado el resultado lesivo se hace de manera supervisada se desplaza la
responsabilidad del MIR, como podemos observar, por ejemplo, en la SAP de La Rioja, de 20
de Febrero de 2004, que condena a un médico cirujano y al enfermero instrumentista como
autores de una falta por imprudencia leve con resultado de muerte por olvidarse unas pinzas
en la cavidad abdominal y absuelve al MIR de 5º año, ya que éste actuaba bajo la supervisión
del especialista106.
Esto puede suceder en los siguientes casos:
- El residente lleve a cabo la actividad médica en la forma indicada por el médico
especialista, tras haber realizado la correspondiente consulta, que ha impartido una
serie de instrucciones erróneas o ambiguas.
- El especialista ha delegado funciones asistenciales para las que el residente no estaba
lo suficientemente preparado, en este caso el médico especialista responderá por
ordenar dicha tarea.
- Cuando el especialista asuma personalmente la asistencia iniciada por el MIR, sin
perjuicio de que éste último responda por las actuaciones imprudentes previas,
coetáneas o posteriores concurrentes con la conducta del médico adjunto.
- Finalmente, los médicos especialistas podrán responder penalmente si ignoran la
demanda de consulta formulada por el residente que se ha visto forzado a actuar sin
supervisión.
Por tanto, de los daños causados a un paciente responderá el médico tutor que haya infringido
el deber de vigilancia y supervisión del MIR107.
5. CONCLUSIONES
1. Hemos podido realizar un breve resumen de los aspectos que más nos preocupan en la
actualidad en lo que se refiere a la responsabilidad penal por comportamientos de mala
praxis de los profesionales en general, y de los médicos en particular. Es importante
encontrar un equilibrio entre los intereses de éstos y los de los pacientes cuando se
106 Sentencia de la Audiencia Provincial de La Rioja 61/2004 (Sección 1ª), de 20 de Febrero de 2004 (ARP 2004/180) (Párrafo segundo del Fallo)107 Cruz., Estudios Jurídicos, Pp. 229-230
46
haya producido un perjuicio debido a esa mala praxis que deje intacto el clima de
confianza entre ambos.
2. Por un lado, los particulares tenemos derecho a exigir la compensación que nos
corresponda por los daños causados por las actividades de los médicos, pero esto debe
de compatibilizarse con la no perturbación del trabajo diario que éstos llevan a cabo,
con el fin de que puedan realizar sus funciones de manera eficaz y sin incrementar las
tensiones a las que se ven sometidos de por sí debido a la propia naturaleza de su
ejercicio. Y, por otro lado, se debe evitar que los profesionales lleven a cabo una
Medicina “defensiva” por miedo a la persecución penal, que solo se llevará a cabo en
los supuestos más graves, ya que ésta sería igual de perjudicial para los pacientes.
3. En cualquier caso, la cuestión quizás más importante, es la cumplir con el deber de
seguir buscando soluciones cada vez más adecuadas e ir adaptándolas a la realidad de
la Medicina de nuestros días, ya que al no ser una ciencia exacta siempre se encontrará
en un constante proceso evolutivo.
4. En la actualidad muchos hospitales se ven abocados a un clima de saturación al que
deben hacer frente y, debido a ello, pueden darse ocasiones en la que los médicos
residentes asuman ciertas responsabilidades para las que aun no están preparados
desde un punto de vista legal y, si a esto le añadimos horarios y servicios
desmesurados, esto puede influir en la integridad de dichos profesionales. Es por esto
que la actividad médica no debe ser entendida como una amenaza que pueda arrojar
consecuencias negativas, sino más bien como un instrumento o método para asentar
unas pautas de actuación seguras para el MIR y los profesionales encargados de su
supervisión.
5. El límite entre las actuaciones que puede llevar a cabo el MIR y las que no, no siempre
resulta tan claro, por lo que es imprescindible que éste conozca perfectamente la
normativa legal que regula su residencia, así como el programa que se corresponda
con su especialidad para así tener siempre claro su grado de autonomía y saber si está
o no autorizado para llevar a cabo los distintos procedimientos, ya que este no debe
llevar a cabo ningún ejercicio sobre el que no se sienta preparado.
6. Asimismo, es muy importante la labor educadora llevada a cabo por los órganos
encargados de la supervisión de los MIR, ya que éstos siempre actúan con el propósito
47
de mejorar las habilidades docentes de éstos médicos residentes, lo cual tendrá un
efecto positivo para el desarrollo de su posterior ejercicio como médico especialista,
además de influir también positivamente en la calidad de la atención de la salud en los
hospitales.
7. Otra cuestión fundamental es que ambos órganos, tanto médicos residentes como
médicos especialistas, desarrollen siempre sus funciones con arreglo a la lex artis y la
lex artis ad hoc. Solo de esta forma podrán evitar las consecuencias jurídicas
derivadas del hecho de haber lesionado los bienes jurídicos protegidos, por haber
actuado conforme a las reglas del deber de cuidado y previsibilidad en el ejercicio de
sus funciones.
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