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UNIVERSIDAD DE OVIEDO DEPARTAMENTO DE PSICOLOGIA TESIS DOCTORAL: TAXONOM˝A DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD A TRAVS DE RASGOS, MEDIDAS PSICOFISIOLGICAS Y NEUROPSICOLGICAS AUTORA: M“ DE LAS MERCEDES INDA CARO 2001 1

Taxonomia de los trastornos de la personalidad a traves de rasgos - Mercedes Inda.pdf

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UNIVERSIDAD DE OVIEDO

DEPARTAMENTO DE PSICOLOGIA

TESIS DOCTORAL:

TAXONOMÍA DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD A TRAVÉS DE RASGOS, MEDIDAS PSICOFISIOLÓGICAS Y NEUROPSICOLÓGICAS

AUTORA: Mª DE LAS MERCEDES INDA CARO 2001

1

Agradecimientos

Quiero agradecer al Dr. D. Serafín Lemos Giráldez su apoyo constante y aportación de

ideas durante estos años de trabajo.

A mis compañeros de equipo (Mercedes, Ana y José Luis) por su presencia a lo largo

de estos años, durante los cuales nos hemos apoyado para poder llegar algún día a ser unos

buenos investigadores.

Deseo agradecer al Dr. D. Eduardo García Cueto los comentarios realizados en el

apartado de método.

Deseo mostrar mi agradecimiento a las personas que confiaron en mí cuando les pedí

que colaborasen en la realización de esta tesis, sin las cuales hubiera sido imposible conseguir

el objetivo final de este trabajo.

A mi marido, padres y hermanos por apoyarme durante estos años y hacer que nunca

perdiese la confianza y entusiasmo.

También me gustaría recordar y agradecer a Dña. Mª Carmen Vietes por facilitarme

siempre que pudo el acceso al material bibliográfico.

Asimismo agradecer a los profesores del Departamento de Psicología que me

mostraron su apoyo y empuje durante estos años.

2

Índice

Introducción.................................................................................................................................6

Concepto de Personalidad y Trastorno de la personalidad: definición e historia..........................6

Clasificación de los trastornos de la personalidad en los manuales de la Organización Mundial de la Salud (O.M.S.) y de la Asociación Americana de Psiquiatría (A.P.A.) ...............................12

Semejanzas y diferencias entre la CIE-10 y el DSM-IV: .............................................................25

Epidemiología de los trastornos de la personalidad....................................................................29

La relación entre las variables edad, sexo y trastorno de la personalidad..................................37

Descripción de los instrumentos de diagnóstico más empleados...............................................41

Fiabilidad en el diagnóstico de los trastornos de la personalidad...............................................43

Relación entre los trastornos del Eje I y los trastornos del Eje II ................................................52

Factores de riesgo etiológicos en los trastornos de la personalidad ..........................................55

Modelos teóricos .........................................................................................................................60

Modelos dimensionales de la personalidad ................................................................................67

Modelo del círculo interpersonal ..............................................................................................69

Modelo de Theodoro Millon .....................................................................................................72

Modelos psicobiológicos de la personalidad............................................................................75

Modelo psicobiológico de Gray .....................................................................................75

Modelo de Siever y Davis..............................................................................................76

Modelo de Zuckerman...................................................................................................77

Modelo psicobiológico de Cloninger..............................................................................77

Modelos de la personalidad basados en el análisis factorial ...................................................89

Modelo de rasgos psicodinámico de dos factores de Block y J.H. Block......................89

Modelo de tri-factorial de H.J. Eysenck.........................................................................90

Modelo de � Los Cinco Grandes� ..................................................................................91

Neuropsicología y neurofisiología de los trastornos de la personalidad .....................................95

Genética de los trastornos de la personalidad..........................................................................100

Establecimiento de objetivos y planteamiento de las hipótesis.................................................105

3

Método......................................................................................................................................107

Sujetos ......................................................................................................................................107

Instrumentos..............................................................................................................................109

Procedimiento ...........................................................................................................................112

Resultados ...............................................................................................................................113

Análisis de las características sociodemográficas ....................................................................113

Estudio de las diferencias de los rasgos de la personalidad, índices neuropsicológicos y psicofisiológicos en un grupo de sujetos con diagnóstico clínico de trastorno de la personalidad (grupo experimental) y una agrupación de sujetos sin ningún diagnóstico psicológico (grupocontrol) (Hipótesis 1 y 2) ...........................................................................................................113

Estudio del poder predictivo de los rasgos de la personalidad, de las variablesneuropsicológicas y psicofisiológicas en el pronóstico de un diagnóstico categorial de trastorno de la personalidad (Hipótesis 3)................................................................................................120

Análisis de los clusters propuestos por el manual de la A.P.A. para agrupar los trastornos de lapersonalidad como grupos independientes unos de otros (Hipótesis 4)...................................122

Análisis del valor predictivo de los rasgos de la personalidad, las medidas neuropsicológicas y psicofisiológicas en el diagnóstico psicométrico de un trastorno de la personalidad (Hipótesis 5). ..............................................................................................................................................127

Estudio de la estructura factorial de los datos para determinar si se ajustan a una solución entrecinco factores (Modelo de �Los Cinco Grandes�), o una solución de tres factores (Modelo declusters del DSM y de la CIE) (Hipótesis 6). .............................................................................131

Análisis factorial exploratorio del papel de las variables psicofisiológicas y neuropsicológicas enuna estructura teórica de la personalidad (Hipótesis 7) ............................................................139

Discusión .................................................................................................................................147

Comparación entre ambos grupos y sus variables sociodemográficas ....................................147Hipótesis 1: Comprobación de las diferencias existentes en los rasgos de personalidadentre dos grupos, uno diagnosticado clínicamente con un trastorno de la personalidad y el otro sin ningún tipo de alteración psicológica...................................................................................148Hipótesis 2: Comparación de los dos grupos en cada uno de los marcadores neuropsicológicos y psicofisiológicos......................................................................................................................149

Hipótesis 3: Valor predictivo de los rasgos de la personalidad, de los marcadores neuropsicológicos y psicofisiológicos en el diagnóstico clínico de un trastorno de la personalidad..............................................................................................................................150

Hipótesis 4: Comprobación del carácter unitario y diferenciador de los clustrers creados en el manual de la A.P.A.; para la agrupación de los trastornos de la personalidad.........................151

Hipótesis 5: Valor predictivo de los rasgos de la personalidad, de los marcadores neuropsicológicos y psicofisiológicos en el diagnóstico psicométrico de un trastorno de la personalidad..............................................................................................................................152

4

Hipótesis 6: Comprobación de los modelos de tres y cinco factores presentadas por las teoríasoficiales de la personalidad.......................................................................................................163

Hipótesis 7: Propuesta de un modelo neuropsicológico de la personalidad.............................167

¿Categoría...o...dimensión? ......................................................................................................174

Conclusiones finales ..............................................................................................................180

Referencias ..............................................................................................................................182

APÉNDICE I: Gráficos de las variables sociodemográficas .....................................................214

APÉNDICE II: Gráficos de las variables de personalidad, neuropsicológicas y psicofisológicas.... .....................................................................................................................223

5

Introducción

Concepto de Personalidad y Trastorno de la personalidad: definición e historia

La Personalidad es definida en la segunda edición del Lexicon of psychiatric and

mental health terms (O.M.S.; 1994), como �los arraigados patrones de pensamiento,

sentimientos y comportamientos que caracterizan el estilo de vida de un sujeto y su modo de

adaptación al medio; los cuales son el resultado de factores constitucionales, de desarrollo y de

las experiencias sociales�.

Schneider en su obra Personalidades psicopáticas (1980; 8ª ed) define la personalidad

como �...el conjunto de sentimientos y valoraciones, de sus tendencias y voliciones.� En esta

definición deja fuera los sentimientos o aspectos corporales; también excluye de su concepto

de personalidad la capacidad de entendimiento, combinación, de juicio y pensamiento lógico y

la memoria, es decir lo que entiende el autor por inteligencia. A pesar de esta triple distinción

Schneider deja claro que entre personalidad, inteligencia e instintos corporales existe una

relación de interdependencia.

Personalidad es un concepto usado habitualmente y cuyo significado es conocido por

todo el mundo. Dentro del habla cotidiana se emplean conceptos de rasgos de personalidad

de manera habitual de un modo descriptivo (�Ella es confiada y amigable�) o explicativo (�No ha

terminado el trabajo a tiempo porque es bastante desorganizado�). Más aún, conceptos como

autoestima, locus de control, asertividad, perfeccionismo, dependencia, autocrítica,

impulsividad, sociopatía, búsqueda de la novedad, evitación del daño, alexitimia, etc, han sido

estudiados de manera muy puntual en esta década.

El estudio de las características comportamentales de las personas se ha venido

desarrollando en todas las culturas. Las características claves de los trastornos de la

personalidad se pueden definir como: comienzo temprano (típicamente en la adolescencia o en

al comienzo de la vida adulta), estabilidad y cronicidad (aunque los síntomas individuales y su

severidad pueden tener periodos de ascenso y descenso); generalizables (se dan en el ámbito

de las relaciones sociales, el trabajo y la educación); e intrapsíquicos e interpersonales.

La historia de los trastornos de la personalidad se puede remontar a la época de

Hipócrates (400 a.C.) quien describió cuatro fluidos corporales los cuales estaban asociados

con patrones de personalidad específicos (por ejemplo la bilis negra era indicativa de

melancolía). Su teoría, no obstante, era fundamentalmente de carácter fisiológico, aunque él

también consideraba aspectos ambientales, tales como el clima y la temperatura como la

exacerbación o incluso la creación de los rasgos esenciales de los trastornos de la

6

personalidad.

La medicina siempre ha tenido como interés la clasificación de la personalidad, incluso

en la época de los griegos identificando cuatro temperamentos, los cuales se asociaban con

cada uno de los cuatro humores (Widiger y Frances, 1985).

En el siglo cuarto a.c., el filósofo Teofastro realizó una clasificación de diferentes tipos

de personalidades muy parecida a las clasificaciones actuales. Sin embargo, no eleva a estatus

de enfermedad los diferentes tipos de trastornos de la personalidad; simplemente señalaba que

eran diferentes a las personalidades normales. Distinciones similares fueron hechas en la

cultura asiática, celta o árabe. En todas estas clasificaciones se observaba un componente

�antipático o desagradable� respecto del resto de las personas; es decir se hacía énfasis en un

componente de valoración social de estos trastornos. La segunda afirmación que hizo fue que

las personas que poseían estas características eran responsables de ellas y que sufrirían las

consecuencias asociadas a este comportamiento.

Juan Huarte de San Juan en su obra el Examen del ingenios para las ciencias (1991)

realizó una de las primeras descripciones de las características de los individuos desde una

perspectiva clínica.

Pinel en 1801, fue el primero en distinguir trastorno de la personalidad (manie sans

délire) de enfermedad mental. Pinel usaba el término manie sans délire para referirse a las

personas que sin tener ninguna conducta delirante tenían propensión de manera persistente,

inexplicable y repentina a realizar conductas violentas; (señala el caso de un hombre que

estando en un estado de cólera arrojo a una mujer contra la pared). Pinel consideraba que este

hombre a pesar de presentar un comportamiento característico de un enfermo mental, no se le

podía considerar como tal, debido a que su juicio estaba claro y perfecto y no presentaba ideas

delirantes.

Esta definición sufrió de manera temprana varias modificaciones de la mano de

conocidos psiquiatras de la época como Janet en Francia, Prichard y Maudsley en Inglaterra y

Benjamin Rush en EEUU. (Tyrer et al., 1991). Fue Prichard quien, en su obra Treatise on

Insanity and Other Disorders Affecting the Mind (1835), delimitó el concepto de locura moral.Prichard observaba que había personas que mostraban una pérdida de su sentido moral y que

tenían dificultades para autocontrolarse. Aunque estos individuos no estaban locos, tal como se

entendía en aquella época, Prichard consideraba que tenían una alteración, la cual era

equivalente a una enfermedad mental. Así durante todo el siglo XIX el término locura moralera el término oficial de trastorno de la personalidad; que junto al concepto de degeneraciónde la moral definido por Morel (1860); son los originarios de los términos actuales de

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psicopatología y trastornos de la personalidad (López-Ibor, 1997). En 1868 Henry Maudsley

dispuso el escenario para el actual concepto inglés de trastorno de la personalidad enfatizando

en la idea, la presencia de un estado mental normal y la responsabilidad de la persona que lo

padece.

En 1891 Koch introduce el término psicopatía para referirse a lo mismo que definió

Prichard como locura moral. Al mismo tiempo el término de degeneración tomado de la

psiquiatría francesa fue introducido para explicar la base de ese comportamiento. A finales del

siglo XIX, Kraepelin (1907) define lo que llamo las formas frustradas de las psicosis mayores;

este autor no diferenció entre los trastornos del estado mental y los trastornos de la

personalidad. Con Kretschemer (1925) se da un paso más en esta nueva idea; toma la idea de

continuidad entre estos dos tipos de trastornos. De tal manera esta autor postulaba la

existencia de un continuum que iba desde la esquizotimia a través de la esquizoidía a la

esquizofrenia; esta idea estaba ya anunciando la postura actual sobre lo que se viene

denominando trastornos del espectro esquizofrénico. Esta tesis de continuidad entre los

trastornos de la personalidad y los trastornos mentales esta resurgiendo desde hace unos

años, como unos intentos de identificar las dimensiones básicas que expliquen los trastornos

del Eje I y los de Eje II a la vez.

Pero como en todo, existen puntos de vista diferentes respecto a la relación entre los

trastornos de la personalidad y los trastornos mentales. Jaspers (1925-1963) diferenció entre

procesos de enfermedad y desarrollo de la personalidad. Este autor creía que los cambios que

se producen en la personalidad pueden determinarse previamente mientras que los

introducidos por otros procesos de enfermedad no. En la psiquiatría alemana, estas ideas

llevaron a la distinción entre personalidad psicopática y neurosis por un lado; y psicosis por

el otro. En Alemania, Kraepelin (1921) fue el que acuño el término de personalidad psicopática

en la 8ª edición de su famoso tratado Introducción a la clínica psiquiátrica. En esta maravillosa

obra describe diferentes tipos de trastornos de la personalidad. Hervey Cleckley mantenía que

los pacientes con psicopatía tenían un nivel de desajuste tal, que podían llegar a ser

considerados como psicóticos. Los desarrollos en el campo de la investigación de la genética

parecían dar peso a la idea sobre que los trastornos de la personalidad podían ser incluso una

�disfraz de cordura� el cual estaba cubriendo un proceso patológico (Cleckey, 1941).

Más tarde en 1930 en Escandinavia, Sjobring (1973) propone un esquema para

describir la personalidad basándose en cuatro dimensiones llamadas: estabilidad, solidez,

validez y capacidad, este modelo fue ampliamente difundió por los países escandinávicos.

No obstante, como señala Tyrer (1991) �la categorización del trastorno de la

personalidad no recibe un apoyo firme hasta la obra de Schneider�.

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En 1923 Scheneider define las personalidades anormales como �variaciones,

desviaciones, de un campo medio, imaginado por nosotros, pero no exactamente determinable,

de las personalidades�. Esta definición la establece a partir del concepto cuantitativo de lo que

es considerado como normal y como anormal mas que en el sentido valorativo. Cuando se

refiere al aspecto cuantitativo Schneider señala que una conducta es normal cuando es el

término medio; teniendo en cuenta el espacio y el tiempo en que se desarrolla; es decir

Schneider se da cuenta que el aspecto valorativo es importante para definir una personalidad

como normal o anormal. Estas personalidades anormales pueden llegar a ser consideradas

personalidades psicopáticas o no. Para Schneider una personalidad anormal será considerada

como una personalidad psicopática (trastorno de la personalidad) siempre que la persona sufra

por su anormalidad o haga sufrir, bajo ella, a la sociedad.

El sistema de clasificación de Schneider ha tenido mucha influencia en los sistemas de

clasificación posteriores. El describía 10 variedades de personalidades anormales, muchas de

las cuales son similares a las definidas por el DSM-III y la versión 10ª de la C.I.E. El manual

D.S.M.-III no adopta el punto de vista de Schneider sobre que la personalidad anormal es una

variante extrema de la personalidad normal. En su caso, propone unas categorías

conceptualmente distintas unas de otras y del concepto de personalidad normal. También los

considera como entidades distintas de los trastornos del estado mental.

Dentro de la psiquiatría americana e inglesa, los conceptos de psicopatía y trastorno de

la personalidad tienen significados diferentes. Psicopatía fue estrictamente definido para

describir lo que se llama en el DSM como trastorno antisocial de la personalidad. En general

las descripciones del trastorno psicopático y de los otros trastornos de la personalidad se

basan en descripciones clínicas. Los factores teóricos que influyeron en Jaspers y en

Schneider jugaron un papel muy limitado en el desarrollo de las clasificaciones. Lo que un

principio parecía una clasificación sencilla empezó a complicarse cuando cada clínico

individualmente enfatizaba aspectos diferentes; también la influencia de las teorías

psicoanalíticas hicieron que aumentara la confusión. Para solucionar este maremagnum de

ideas, el DSM-III clasificó los trastornos de la personalidad y los trastornos del estado mental

en diferentes ejes y proporcionó una descripción precisa para cada diagnóstico. Debido a que

la fiabiliad de los diagnósticos era pobre (Mellsop, Varghese, Joshua, & Hicks, 1982; Spitzer,

Forman, & Nee, 1979) el comité del DSM-III-R (A.P.A.; 1987) consideró necesario introducir

criterios conductuales más específicos. (Livesley et al., 1994).

Se fueron desarrollando de manera gradual otras clasificaciones en otras lenguas, en

japonés, ruso y español.

Durante muchos años la ausencia de unos criterios de diagnósticos estandarizados

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supuso un obstáculo para el estudio científico de los trastornos de la personalidad, sobre todo

para la realización de estudios epidemiológicos. Por estas dos razones la Organización Mundial

de la Salud (O.M.S.) en 1971 en un Seminario sobre la Estandarización del Diagnóstico

Psiquiátrico (1972) realizó cuatro recomendaciones (Girolano y Reich; 1993):

a. Un mayor desarrollo de estudios sobre los sistemas de diagnóstico y

clasificación de los trastornos de la personalidad y mayor número de datos

epidemiológicos.

b. La introducción de un sistema multiaxial o multidimensional en el registro de

los trastornos de la personalidad.

c. La consideración de entidades culturalmente específicas.

d. El desarrollo de métodos de registro sobre la severidad de los trastornos.

A partir de este momento se empezaron a desarrollar una gran cantidad de

investigaciones sobre sistemas de clasificación, dando como resultado la publicación de la

CIE-10 (O.M.S.; 1992) con la colaboración de mas de 195 centros en 55 países y la

introducción de un sistema multiaxial de clasificación en el manual D.S.M. (3ª e.d.; A.P.A.;

1980). Esta nueva edición organizó las enfermedades mentales en dos ejes; estableciendo una

distinción entre enfermedad y personalidad.

La agrupación de esta variedad de alteraciones bajo un sólo epígrafe es sorprendente si

se observa el origen de cada uno de ellos (Tyrer et al., 1991). Los criterios para el trastorno de

la personalidad antisocial se derivaron de los estudios de seguimiento de muestras de niños

hasta su etapa adulta (Robins, 1966). Por otro lado los trastornos de la personalidad narcisista

y límite tienen su orígen en las teorías dinámicas y en la psicoterapia (Hoch & Polatin, 1949;

Kohut, 1971; Gunderson & Singer, 1975; Kernberg, 1975) y los trastornos esquizoides y

anacásticos (obseivo-compulsivo) derivan de la Fenomenología europea. Por otro lado, el

diagnóstico de personalidad evitativa tiene sus orígenes en el ámbito de la psicología

académica (Millon, 1969) y el trastornos de la personalidad esquizotípico tiene su origen en los

estudios de genética, principalmente a partir de los estudios daneses sobre esquizofrenia

(Rosenthal et al., 1971); aunque este término fue formulado por Rado (1953) en términos

dinámicos.

10

Clasificación de los trastornos de la personalidad en los manuales de la Organización

Mundial de la Salud (O.M.S.) y de la Asociación Americana de Psiquiatría (A.P.A.)

La introducción de un apartado para los trastornos mentales no se realizó hasta la

quinta revisión de la C.I.E. (Clasificación Internacional de las Enfermedades) en 1938. En dicha

revisión, los trastornos mentales se incluyeron en la sección de las enfermedades del sistema

nervioso y de los órganos de los sentidos, dividiéndolos en cuatro subcategorías: a) deficiencia

mental; b) esquizofrenia; c) psicosis maniaco-depresiva y d) trastornos mentales restantes. En

la CIE-6 se creó una sección independiente para los trastornos mentales, en su sección V.

Cuando se realizó la séptima revisión del manual, C.I.E.-7 (1955), no se introdujo

ningún cambio. Estas dos últimas versiones no recibieron mucha aceptación por la comunidad

científica. Como consecuencia del interés de los trastornos mentales en los temas de salud

pública, la Organización Mundial de la Salud realizó una revisión de la forma y el contenido de

la clasificación, centrándose tanto en el tema del diagnóstico como del tratamiento y así hacer

frente a esta necesidad que iba en aumento. En el capítulo de trastornos mentales de la C.I.E.-

8 se reflejaron estos cambios (1969). Con esta octava versión se quiso conseguir establecer

unos criterios de unificación para el registro de los trastornos mentales y minimizar las

discrepancias existentes entre los distintos conceptos empleados; para ello la O.M.S. convocó

a un grupo de expertos de diferentes países con el fin de preparar un Glosario de trastornos

mentales y guía para su clasificación. Con este glosario se quería definir cada una de las

categorías de los trastornos mentales descritos en la C.I.E.-8.

En la novena revisión, la O.M.S. puso en marcha un programa para conocer los

problemas que tenían los especialistas de diferentes países para emplear la sección de

trastornos mentales de la C.I.E.-8, este programa culminó en la publicación de la C.I.E.-9

adoptada por la Asamblea de Salud Mundial en 1975 (O.M.S.; 1977). Este programa de

revisión se realizó a lo largo de los años 1965-1972, a través de los cuales se llevaron a cabo

seminarios en diferentes países, en los cuales se trataban temas monográficos. En 1971 tuvo

lugar en Tokyo el correspondiente seminario a los Trastornos de la Personalidad y adicción a

sustancias.

En la C.I.E.-8 los Trastornos de la Personalidad (301) se incluyeron dentro del epígrafe

Neurosis, trastornos de la personalidad y otros trastornos mentales no psicóticos (300-309). En

la C.I.E.-9 se incluyen en el apartado Trastornos neuróticos, de la personalidad y otros

trastornos mentales no psicóticos (300-316). Lo que respecta a la denominación de cada

trastorno no se encontraron diferencias. Los cambios realmente se produjeron con la

publicación de la C.I.E.-9-M.C. Esta nueva versión fue publicada en los Estados Unidos debido

a que los clínicos y profesionales necesitaban una clasificación más específica que la que

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proporcionaba la C.I.E.-9; estas modificaciones fueron promovidas por el Centro Nacional de

Estadística Sanitaria a través de un comité asesor del Consejo para la Clasificación Clínica.

Este Consejo fue patrocinado por la Academia Americana de Pediatras, Colegio

Americano de Obstetras y Ginecólogos, Colegio Americano de Médicos, Colegio Americano de

Cirujanos, Asociación Americana de Psiquiatría y la Comisión de Profesionales de Actividades

Hospitalarias. Esta nueva versión fue publicada en 1978.

En 1992 se publica la versión décima de la C.I.E., las categorías diagnósticas son

prácticamente parecidas a las del D.S.M. En esta nueva edición se indica que un trastorno de

la personalidad debe venir definido por una alteración a nivel personal y social (O.M.S.; 1992).

La C.I.E., la cual no tiene un sistema de clasificación multiaxial, permite clasificar los

trastornos de la personalidad junto con cualquier trastorno mental. Aún así, la O.M.S. está

desarrollando un sistema multiaxial pero diferente al del D.S.M.; en esta nueva clasificación los

trastornos de la personalidad podrán ser clasificados en un Eje A; este recogerá las

condiciones clínicas, un eje B, el cual registrará el grado de incapacidad social y el

funcionamiento ocupacional del sujeto y un tercer eje, el eje C, que se encargará de recoger los

factores ambientales de los trastornos. Cada eje podrá contener cuantos diagnósticos sean

necesarios para definir la situación del paciente.

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EQUIVALENCIA ENTRE CIE-8; CIE- 9 Y CIE 10 CIE-101 CIE-9-MC CIE-92 CIE-83

F21 T. esquizotípico de la p. 301.2(a): 301.22 Personalidad esquizotípica 295.9 Esquizofrenia latente 295.5 Esquizofrenia latente F.60.0T. paranoide de la p. 301.0 T. paranoide de la p. 301.0 T. paranoide de la p. 301.0 T. paranoide de la p. F60.1T. esquizoide de la p. 301.20 T. esquizoide de la p. 301.2 T. esquizoide de la p. 301.2 T. esquizoide de la p. F60.2 T. disocial de la p. 301.7 T. antisocial de la p. 301.7 T. P. con predominio de las

manifestaciones socipáticas o asociales. 301.7 T. P. con predominio de las manifestaciones socipáticas o asociales.

F60.3 T. de inestabililidad emocional de la personalidad:.30 Tipo impulsivo .31 Tipo límite

301.3 T. explosivo de la p.

301.8(b): 301.83 T. límite de la p.

301.3 T. explosivo de la p.

301.8 Otros trastornos de la personalidad.

301.3 T. explosivo de la p.

301.8 Otros trastornos de la personalidad.

F60.4 T. histriónico de la p. 301.50(c) T. histrionico de la p. 301.5 T. histérico de la p. 301.5 T. histérico de la p. F60.5 T. anancástico de la p. 301.4 T. compulsivo de la p. 301.4 T. anancástico de la p. 301.4 T. anancástico de la p. F60.6 T. ansioso (con conducta de evitación) de la p.

301.8(b): 301.82 Personalidad Evitadora 301.8 Otros trastornos de la personalidad 301.8 Otros trastornos de la personalidad.

F60.7 T. dependiente de la p. 301.6 T. P. por dependencia 301.6 T. asténico de la p. 301.6 T. asténico de la p. F60.8 Otros trastornos específicos de la personalidad

301.8(b): 301.89. Otras 301.8 Otros trastornos de la personalidad 301.8 Otros trastornos de la personalidad

F60.9 Trastornos de la personalidad sin especificación

301.9 Sin especificación 301.9 Sin especificación.

F61 Trastornos mixtos y otros trastornos de la personalidad

301.10(d) Trastorno afectivo de la p. 301.1 Trastorno afectivo de la p.301.8(b): 301.81 T. narcisista de la p. 301.8(b): 301.84 Personalidad pasivo-agresiva

1 F60 Trastornos específicos de la personalidad. 2 301 Trastornos de la personalidad. 3 301 Trastornos de la personalidad. a 301.2 Trastorno esquizoide de la personalidad:

301.20 Trastorno esquizoide de la personalidad, sin especificar. 301.21 Personalidad introvertida 301.22 Personalidad esquizotípica

b 301.8: Otros trastornos de la personalidad c 301.5 Trastorno histriónico de la personalidad:

301.50 Trastorno histriónico de la personalidad, sin especificar. 301.51 Enfermedad ficticia crónica con síntomas somáticos. 301.59 Otros trastornos histriónicos de la personalidad.

d 301.1 Trastorno afectivo de la personalidad: 301.10Trastorno afectivo de la personalidad, sin especificar 301.11 Trastorno hipomaniaco crónico de la personalidad 301.12 Trastorno depresivo crónico de la personalidad 301.13 Trastorno ciclotímico

13

Los sistemas de diagnóstico oficial, particularmente los que iban de 1915 a 1940, estaban

dominados por un gran número de categorías sobre psicosis, incluyendo las orgánicas (con clara

etiología fisiológica) y las psicógenas (de origen funcional o psicológico o con etiología

desconocida) y se solía incluir un categoría única para los tipos patológicos neuróticos. Este

sistema no estaba pasado de moda, ya que en algún momento de las historias de las

clasificaciones, psicólogos y psiquiatras han considerado la existencia de un continuum de

funcionamientos. De tal manera que aquellos pacientes cuyo comportamiento fuera severamente

incapacitante eran diagnosticados como psicóticos, y aquellos con una menor alteración en el

comportamiento eran diagnosticados como neuróticos. De hecho, las reacciones psiconeuróticas

eran en realidad diagnosticadas como psicosis menores; e incluso le comportamiento antisocial

fue en un primer momento, denominado psicosis con personalidad psicopática (Strecker &

Ebaugh, 1940).

Respecto al sistema de clasficación americano, la primera edición del Diagnostic and

statiscal manual of mental disorders (D.S.M.) de la Sociedad Americana de Psiquiatría apareció en

1952, fue el primer manual oficial de los trastornos mentales donde se recogía un glosario

descriptivo de las categorías diagnósticas. En esta primera edición se hizo hincapié en los

aspectos psicobiológicos de los trastornos mentales; esto se podía ver reflejado en la utilización

del término �reacción�, definido por Adolf Meyer. Este autor consideraba que los trastornos

mentales representaban reacciones de la personalidad frente a factores psicológicos, sociológicos

y biológicos.

El trabajo del DSM-I comenzó en Mayo de 1917. El Comité Estadístico de la Asociación

Americana de Psiquiatría (A.P.A.) (también llamado la Asociación Americana Medico-Psicológica)

adoptó el primer sistema de clasificación del momento. Con el consentimiento del Comite Nacional

de Higiene Mental (el cual pertenece a la Asociación Nacional para la Salud Mental), la A.P.A.

asumió la responsabilidad oficial de mantener y publicar ese sistema de diagnóstico oficial. El

objetivo inicial de la clasificación fue el resumir los datos estadísticos de los hospitales mentales, y

esto explica, el porqué aparece el término estadístico en el título del DSM. Se realizaron versiones

de menor importancia en los años 1933 y 1942. Con el comienzo de la 2ª Guerra Mundial, el

ejercito necesitó una taxonomía más sofisticada para realizar una correcta clasificación y

tratamiento de los soldados. Tanto la Armada como la Marina realizaron sus propios cambios al

sistema que existía en aquel momento. Incluso la Administración de Veteranos también realizó los

cambios oportunos. Desde 1948 a 1951 la A.P.A. trabajó fervientemente en la creación de una

única versión; culminado en la publicación de la primera edición del DSM (A.P.A.; 1952);

(Coolidge, 1998).

Este sistema incluía siete categorías diagnósticas mayores, incluyendo una categoría

titulada �Trastornos de la Personalidad�. En esta edición se definía de la siguiente manera un

14

trastorno de la personalidad:

caracterizado por el desarrollo de tendencias patológicas y defectuosas en la estructura de la personalidad, con un mínimo de ansiedad, y un poco o ningún sentido de distrés. En algunassituaciones el trastorno se manifiesta por un patrón de comportamiento a lo largo de la vida, másque por síntomas mentales o emocionales... Las alteraciones de la Personalidad son consideradas profundamente arraigadas, con poca probabilidad para remitir.

Dentro de esta categoría se establecieron tres secciones. La primera se denominaba

�Tipos de personalidad cardinales� los cuales se definían como personalidades raras. Eran las

siguientes:

1. Personalidad inadecuada: se caracterizaba por respuestas inadecuadas a demandasintelectuales, sociales, emocionales y físicas, emparejadas con inflexibilidad, incompetencia, juicios pobres, baja resistencia e incompetencia social.

2. Personalidad esquizoide: se caracteriza por evitar las relaciones cercanas, incapacidad para expresar enfado, pensamiento autísta, frialdad, imparcialidad, e ilusiones acerca de laomnipotencia.

3. Personalidad ciclotímica: se caracteriza por un estilo abierto alternando entre estados de ánimo de alegría y tristeza, también puede estar persistentemente eufórico o depresivo.

4. Personalidad paranoide: se caracteriza por rasgos de personalidad esquizoide además de tener una sensibilidad �exquisita� en las relaciones, suspicaz, celoso, envidia y terquedad.

La segunda subcategoría de trastornos de la personalidad recogía cuatro alteraciones.

Estas venían definidas como una categoría de trastornos de la personalidad donde los individuos

eran:

incapaces de mantener su equilibrio emocional e independencia bajo un estado de estrés causado por alteraciones en el desarrollo emocional...Esta clasificación solamente será aplicada para los casos de trastorno de la personalidad en los cuales las características neuróticas (tales comoansiedad, conversión, fobia, etc.) sean relativamente insignificantes, y que el mal desarrollo de lapersonalidad básica sea el factor crucial a distinguir.

Se distinguieron los siguientes trastornos:

1. Personalidad emocionalmente inestable: se caracteriza por una excitabilidad e ineficacia incluso en situaciones poco estresantes, poca capacidad de valoración en situaciones de estrés, relaciones inestables debido a la poca capacidad de controlar su enfado, ansiedad y culpa.

2. Personalidad pasivo-agresiva: consiste en tres subtipos: tipo pasivo-dependiente: son personasdébiles de carácter, muy dependientes e indecisas. Tipo pasivo-agresivo: son personas que expresan su agresividad a través de conductas pasivas como ineficacia intencional, poniendo malas caras y falta de resolución en las cosas que se les encomienda. Tipo agresivo: esta persona reacciona ante la frustración con irritabilidad, con rabietas y con conductas destructivas.

3. Personalidad compulsiva: se caracteriza por preocupaciones excesivas y crónicas acerca de los valores internos o los establecidos por la sociedad (reglas). Son personas muy inhibidas, rígidas, incapaces de relajarse y demasiado implicados en el trabajo.

4. Otros trastornos de la personalidad: este diagnóstico se reserva para cualquier rasgo de personalidad exagerado que no pueda ser clasificado en cualquier otra categoría.

La tercera subcategoría del DSM-I recogía cuatro tipos de �alteraciones de la personalidad

sociopática�. En esta sección se incluían los individuos quienes �estaban fundamentalmente

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enfermos en términos de lo social y lo establecido por el momento cultural en el que vivían�.

Incluían:

1. Reacción antisocial: son sujetos que están continuamente metidos en problemas y no parecencambiar a pesar de la experiencia o el castigo, sin tener lealtad o fildelidad hacia nadie.

2. Reacción disocial: son sujetos quienes tienen indifierencia hacia las normas sociales, aunque ellos son capaces de tener fuertes lazos de lealtad hacia una persona o grupo.

3. Desviación sexual: incluye el diagnóstico de homosexualidad, transvestismo, pedofilia, fetichismo y conducta sádica sexual.

4. Adicciones: se recogen dos tipos- adicción al alcohol y a las drogas. Este último fueconsiderado como un �síntoma habitual de trastorno de la personalidad.

Las descripciones de los 12 tipos de trastornos de la personalidad consistían como mucho

de dos párrafos y con cuatro o cinco frases. Aunque esta primera edición del DSM fue un avance

en el diagnóstico de los trastornos de la personalidad, los tests psicológicos para evaluar los

trastornos de la personalidad se retrasarían durante unos 25 años más. Durante muchos años no

existió ningún otro sistema parecido de clasificación en los Estados Unidos. En Febrero de 1967 la

A.P.A. mandó realizar la primera gran revisión del manual a 120 psiquiatras, como resultado de

esto se publicó en 1968 la segunda edición del DSM, en consonancia con la 8ª edición de la C.I.E.

(Clasificación Internacional de Enfermedades) de la O.M.S.

Coolidge & Segal (1998) consideran que esta primera edición del DSM fue un punto de

partida en el diagnóstico adecuado de los trastornos de la personalidad. Con este sistema se

comenzó la tradición del diagnóstico categorial de los trastornos de la personalidad, a pesar que el

esquema seguido fuera ateórico. Más aún, el diagnóstico de los trastornos individuales tenía una

escasez de criterios esenciales y los trastornos en si mismos fueron propuestos sin un soporte

empírico que garantizase un mínimo de fiabilidad y validez de constructo. La investigación

posterior fue víctima de esta situación. Estos autores consideran que los cambios sufridos en el

DSM no han sido orientados para conseguir un sistema de clasificación que estuviera en

consonancia con una orientación teórica, a pesar del hecho que la historia de la psicología ha

estado dominada por una gran cantidad de paradigma teóricos (por ejemplo, psicoanalítico,

conductista, humanista, etc.).

En 1968 entró en vigor el DSM-II; en esta ocasión se eliminó el término �reacción�, y se

introdujeron términos diagnósticos amplios sin una estructura teórica particular. En esta segunda

edición se establecieron diez categorías superiores de trastornos mentales, y en la Sección V se

situaron los �Trastornos de la personalidad y otros trastornos mentales no psicóticos�. El código

numérico 301 fue el que se dio a los 10 tipos de trastorno de la personalidad. La categoría de

desviaciones sexuales fue separada del grupo de trastornos de la personalidad asignándoles su

propio código (302); el mismo camino siguió la categoría de alcoholismo (303) y adicción a las

drogas (304). En esta ocasión se definió el concepto general de trastornos de la personalidad

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como sigue:

�Este grupo de trastornos se caracteriza por un patrón de comportamientos maladaptativosprofundamente arraigados que son perceptiblemente diferentes en calidad de los síntomaspsicóticos y neuróticos. Generalmente, están presentes a lo largo de toda la vida, y suelen ser reconocidos en el momento de la adolescencia o anteriormente�.

Las diez categorías son las siguientes:

1. Personalidad paranoide: se caracteriza por una hipersensibilidad, suspicacia, celos y envidiaademás de una tendencia a culpar a otros y percibir intenciones malas en ellos.

2. Personalidad ciclotímica: son personas que muestran periodos alternos de depresión y euforia, los cuales no son atribuibles a factores externos.

3. Personalidad esquizoide: se manifiesta por ser reservado, aislado de los otros, evitación de las relaciones cercanas o de competencia y excintricidad. Otros características que se incluían eran pensamiento autista, soñar despierto, y una incapacidad para expresar sentimientos normales de agresividad.

4. Personalidad explosiva: son típicos los arranques de furia exagerados y atípicos de personas con personalidad normal.

5. Personalidad obsesivo-compulsiva: se presenta mediante una excesiva preocupación por lo establecido. Son individuos rígidos, muy inhibidos, preocupados por el trabajo y el deber e incapaces de relajarse.

6. Personalidad histérica: se caracteriza por una excitabilidad, inestabilidad emocional,autodramatismo, y conductas de búsqueda de atención. Además tienen tendencia a ser seductores, presumidos y egocéntricos.

7. Personalidad asténica: son personas que se fatigan fácilmente, tienen poco energía, incapaces de disfrutar de la vida y muy sensibles al estrés.

8. Personalidad antisocial: se caracterizan por ser individuos sin socializar, en repetidos conflictos con la sociedad, incapaces de guardar lealtad, egoístas, irresponsables, e incapaces de aprender de experiencias anteriores.

9. Personalidad pasivo-agresiva: caracterizados por una pasividad y agresión a través de uncomportamiento obstinado, falta de resolución, terquedad e ineficiencia intencional.

10. Personalidad inadecuada: se muestra por respuestas ineficaces a demandas emocionales, intelectuales, sociales y físicas a pesar de las habilidades ejecutadas en estas áreas.

DSM-II también incluyó dos categorías adicionales de trastornos de la personalidad: �otros

tipos� y �tipo inespecificado�. No obstante, estos diagnósticos fueron solamente títulos, ya que a

ellos no les acompañaba ninguna definición. Es interesante hacer notar que sutil cambio fue

realizado del DSM-I al DSM-II, y esto fue el simple añadido que los trastornos de la personalidad

eran reconocidos en la adolescencia o en etapas anteriores. DSM-I establecía que estos se daban

a lo largo de toda la vida pero no hacía ninguna mención al comienzo del trastorno. Ambas

ediciones establecieron la cronicidad de los trastornos de la personalidad, pero ninguno describió

algún cambió en los trastornos en el espacio de la vida.

Coolidge & Segal (1998) indican que del DSM-I al DSM-II, siete diagnósticos

permanecieron, cuatro fueron descartados y tres nuevos fueron añadidos. El diagnóstico

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categorial de los trastornos de la personalidad persistió a pesar de la escasez de criterios

específicos para cada diagnóstico. Se presentaron unas breves descripciones, generalmente

consistían en una o dos frases. De tal manera, la escasa fiabilidad y validez del diagnóstico de los

trastornos de la personalidad continuaba.

En 1980 (versión inglesa, en español fue publicado en 1983) se publica la 3ª edición del

manual americano, esta supuso el mayor avance en el diagnóstico de los trastornos de la

personalidad. En esta versión se triplicó el número de páginas respecto a la versión anterior, paso

de 134 en el DSM-II a 494 en el DSM-III. El paradigma diagnóstico cambió de una perspectiva

psicoanalítica a una conductista. No obstante, la mayor novedad del DSM-III fue la introducción

del sistema multiaxial. En este sistema el diagnóstico psiquátrico fue dividido en cinco ejes

separados o dominios en los cuales se recogía información acerca de varias áreas importantes de

funcionamiento. Los síndromes clínicos mayores (por ejemplo, depresión, trastornos de pánico,

esquizofrenia, etc.) eran codificados en el Eje I, y el Eje II fue reservado para los trastornos de la

personalidad y algunos problemas de la infancia. El Eje III se utilizó para notificar los problemas o

trastornos físicos. Con este eje, el DSM reconoció que el estado psicológico del individuo podía

afectar y agravar algún sistema físico (orgánico). Este eje se propuso para codificar cualquier

trastorno físico relevante para el estado psicológico del paciente que sea pertinente para el

entendimiento o manejo del caso. El Eje IV se propuso para codificar los estresores psicosociales

en la vida del paciente. Y el Eje V se empleo para codificar el nivel del funcionamiento

adapatativo del paciente durante el último año.

La localización de los trastornos de la personalidad en el Eje II tuvo grandes

consecuencias. Los clínicos se vieron más forzados que anteriormente a evaluar la posibilidad de

trastorno de la personalidad en sus pacientes. Se estimaba que entre el 40% y el 50% de todos

los pacientes con un diagnóstico del Eje I tendrían además un diagnóstico de personalidad Eje II.

Entonces surgió la necesidad de crear tests que evaluasen los trastornos de la personalidad

siguiendo este sistema. En el DSM-III, hubo también un desarrollo revolucionario en la descripción

y el diagnóstico de los trastornos de la personalidad. Por primera vez en la historia de la

nomenclatura diagnóstica, una lista específica de criterios numerados fueron presentados para

cada trastorno de la personalidad. Para que un paciente recibiese un diagnóstico de trastorno de

la personalidad, este tenía que cumplir un número mínimo de criterios. El conjunto de criterios fue

considerado ser �politético�, indicando que ningún criterio individual era considerado esencial.

El DSM-III realizó una revisión formal de la definición de trastorno de la personalidad:

Los rasgos de personalidad son patrones duraderos de percibir, relacionarse y pensamiento acerca del ambiente y de uno mismo, y se exhiben en un amplio rango de importantes contextos sociales ypersonales. Solamente cuando los rasgos de personalidad son inflexibles e inadaptados y causan algún daño significante en el funcionamiento social o ocupacional o distres subjetivo, puedenconsiderarse Trastornos de la Personalidad. Las manifestaciones de los Trastornos de laPersonalidad son generalmente reconocibles en la adolescencia o en periodos anteriores y

18

continúan a lo largo de la vida adulta, aunque ellos pueden ser menos obvio en las etapas de la vida adulta avanzada o la vejez.

En esta definición se reconoce la distinción entre rasgos de personalidad y trastorno de la

personalidad. Y con ella empezó a introducirse la polémica sobre si en el diagnóstico de los

trastornos de la personalidad se debería seguir un modelo categorial o dimensional.

Otro aspecto interesante en el diagnóstico de los trastornos de la personalidad fue el

agrupamiento de estos, en tres clusters. El cluster extraño o excéntrico incluía los trastornos de la

personalidad esquizoide, esquizotípico y paranoide. El cluster dramático, emocional o errático

reunía a los trastornos de la personalidad histriónico, narcisista, antisocial y límite. El cluster

ansioso o temeroso agrupó los trastornos de la personalidad evitativo, dependiente, compulsivo y

pasivo-agresivo.

La definición de trastorno de la personalidad también incluyó como novedad, la hipótesis

sobre que los trastornos de la personalidad podían ser menos graves en la época adulta y vejez.

Otra novedad, es que el DSM-III establece, especificamente, que los trastornos de la

personalidad pueden ser una condición preexistente en los trastornos del Eje I (por ejemplo,

esquizofrenia); y que este trastorno de la personalidad preexistente debería ser codificado en el

Eje II. La última gran novedad de esta tercera edición fue que tradicionalmente los clínicos

establecían un único trastorno de la personalidad para describir a un paciente, aunque la mayoría

de los pacientes no estaban limitados a un único trastorno. El DSM-III oficialmente estimuló el

diagnóstico múltiple de trastorno de la personalidad siempre que el paciente cumpliese todos los

criterios para cada trastorno que fuese codificado.

En resumen, el DSM-III listó 11 categorías diagnósticas de trastornos de la personalidad,

frente a las 12 del DSM-I y las 10 del DSM-II. Solamente cuatro trastornos de la personalidad

permanecieron desde el DSM-I: paranoide, esquizoide, antisocial y el pasivo-agresivo. Dos de

ellos cambiaron sus nombres: el trastorno de la personalidad histérico pasó a denominarse

hsitriónico (este nombre aparecía entre paréntesis en el DSM-II). Y el trastorno de la personalidad

compulsivo del DSM-I, el cual había cambiado a trastorno de la personalidad obsesivo-compulsivo

en el DSM-II, volvió a su nombre original en el DSM-III, trastorno de la personalidad compulsivo.

Cuatro trastornos específicos fueron eliminados: el ciclotímico y la personalidad

inadecuada, los cuales persistían desde el DSM-I; y las personalidades asténica y explosiva, los

cuales solamente hicieron su aparición en el DSM-II. Cinco nuevos trastornos fueron añadidos:

esquizotípico, narcisista, límite, evitativo y dependiente. Se creó una categoría única: �Atípicos,

mixto, u otros trastornos de la personalidad�. Esta última sección se incluía aquellas situaciones

donde había insuficiente información para establecer un diagnóstico específico, pero se

sospechaba la presencia de un trastorno de la personalidad, también cuando un sujeto no cumplía

el conjunto entero de criterios para un trastorno de la personalidad específico pero tenía

características suficientes para varios trastornos de la personalidad, o cuando el clínico percibía

19

que el sujeto se ajustaba al diagnóstico de trastorno de la personalidad pero no encontraba listado

en el manual.

La revisión del DSM-III llevó solamente siete años y en 1987 se publicó el DSM-III-R. Las

once categorías permanecieron y se volvieron a codificar en el Eje II. El cluster extraño o

excéntrico del DSM-III se convirtió oficialmente en el cluster A permaneciendo los mismos

trastornos. El cluster dramático, emocional o errático paso a denominarse cluster B,

permaneciendo los mismos trastornos. Y el cluster ansioso o temeroso se llamó cluster C, en el

cual permanecieron los mismos trastornos, con la excepción que el compulsivo volvió a

denominarse obsesivo-compulsivo.

Se creo un Apéndice B para aquellos trastornos que requerían una futura investigación.

Respecto a los trastornos de la personalidad se incluyeron los trastornos de la personalidad

sádico y el autodestructivo. La categoría de �trastornos de la personalidad atípicos, mixtos u otros�

fue renombrada como �trastornos de la personalidad, no especificados�.

El trastorno sádico de la personalidad se caracterizaba por una conducta dirigida hacia las

demás personas de una crueldad excesiva, denigrante, humillante y agresiva, con ausencia de

empatía y respeto hacia ellos. Por el contrario la personalidad autodestructiva, se definían a las

personas que tenían relaciones de perjudiciales e insatisfactorias, evitación de las situaciones

placenteras, rechazo de relaciones con gente aparentemente afectuosas, y rechazo de la ayuda

propuesta por los demás.

Mientras que el sistema categorial y multiaxial fueron mantenidos, los criterios diagnósticos

fueron revisados para formar una lista de síntomas para cada trastorno de la personalidad, de los

cuales solamente un cierto número de ellos son necesarios par establecer el diagnóstico. En el

DSM-III-R cada categoría de trastornos de la personalidad consiste entre 7 y 10 criterios y la

presencia de 4 a 6 son necesarios para establecer un diagnóstico. Sin embargo, se dejó fuera la

codificación de los rasgos de personalidad debido a que no se les consideraba trastornos

mentales. Los cambios realizados en esta tercera versión revisada estaban basados al menos

parcialmente en un revisión sistemática de la literatura existente y en estudios empíricos; esta

tendencia fue seguida en 4ª edición del DSM. La última contribución del DSM-III-R fue el uso del

apéndice B para introducir trastornos de la personalidad cuestionables o controvertidos;

proponiendo la realización, en el futuro, de trabajos de investigación.

El DSM fue revisado durante siete años volviéndose a publicar en 1994 la cuarta edición.

En esta ocasión en el Eje II se encuentran los trastornos de la personalidad y el retraso mental.

Debido a la poca fiabilidad y la cuestionable validez e inutilidad, el trastorno pasivo-agresivo fue

eliminado del cluster C y colocado en un Apéndice B. Se le denominó de una manera alternativa

como trastorno negativista de la personalidad. A este apéndice se tituló �Criterios y ejes

propuestos para estudios posteriores�. La creación de este anexo fue debido a que se consideró

que en el momento de la publicación del DSM-IV no se tenía la suficiente información que avalara

20

la inclusión de estas propuestas como categorías oficiales. En este apéndice se introdujo un

nuevo trastorno de la personalidad, el trastorno depresivo de la personalidad, se definió como

aquellas personas con un patrón de comportamiento y cogniciones depresivas, baja autoestima,

tristeza y pesimismo. Se eliminaron el trastorno autodestructivo y el sádico.

Finalmente la clasificación de los trastornos de la personalidad según el manual de la

Asociación Americana de Psiquiatría es el siguiente:

Cluster A, extraño o excéntrico: paranoide, esquizoide y esquizotípico.

Cluster B, dramático, emotivo o errático: antisocial, límite, histriónico y narcisista.

Cluster C, ansioso o temeroso: evitativo, dependiente y obsesivo-compulsivo.

Apéndice B, criterios y ejes propuestos para futuros estudios: depresivo y pasivo-agresivo

(negativista).

Una vez hecha la revisión de como ha evolucionado la clasificación de los trastornos de la

personalidad a lo largo del DSM, se concluye que 21 trastornos de la personalidad diferentes han

sido descritos a lo largo de todas las ediciones. Solamente tres trastornos han permanecido desde

el principio: paranoide, esquizoide y antisocial. Irónicamente, el trastorno obsesivo-compulsivo

conceptualmente se encuentra desde el principio; lo que se fue cambiando fue el nombre. Ocho

trastornos aparecen solamente en una única versión del DSM; el disocial (DSM-I), las

desviaciones sexuales (DSM-I), adicciones (DSM-I), explosivo (DSM-II), asténico (DSM-II),

autodestructivo (DSM-III-R, Apéndice A), sádico (DSM-III-R, Apéndice A) y depresivo (DSM-IV).

No obstante, en las últimas tres versiones parece que se ha establecido cierta estabilidad en el

sistema clasificatorio.

21

TABLA DE EQUIVALENCIA DEL DSM-I; DSM-II; DSM-III; DSM-III-R Y DSM-IV

CLASIFICACIONES DSM-I DSM-II DSM-III DSM-III-R DSM-IVParnoide P. Paranoide T.P. Paranoide T.P. Paranoide T.P. Paranaoide Esquizoide P. esquizoide T.P. Esquizoide T.P. Esquizoide T.P. Esquizoide --------- P.esquizoide T.P. Esquizotípico T.P. Esquizotípico T.P. Esquizotípico

P. histérica T.P. Histriónico T.P. Histriónico T.P. Histriónico------------------- T.P. Narcisista T.P. Narcisista T.P. Narcisista

Antisocial P. antisocial T.P. Antisocial T.P. Antisocial T.P. AntisocialEmocionalmenteInestable

------------------- T.P. Límite (borderline) T.P. Límite (borderline) T.P. Límite (borderline)

P. esquizoide T.P. Por Evitación T.P. por Evitación T.P. por Evitación TRASTORNOS -------------------- T.P. Dependiente T.P. Dependiente T.P. Dependiente

Compulsivo P. obsesiva-compulsiva

T.P. Compulsivo T.P. Obsesivo-compulsivo T.P. Obsesivo-compulsivo

Pasivo-agresivo P. pasivo-agresiva T.P. Pasivo-Agresivo T.P. Pasivo-Agresivo T.P. Pasivo-Agresivo2

--------------------- Trastornos de la personalidad atípicos, mixtos u otros

Trastornos de la personalidad, no especificados

Trastornos de la personalidad, no especificados

--------------------------------------- Personalidadautodestructiva(masoquista)1

--------------------------

Personalidad sádica1 ---------------------------P. asténica ------------------------------------- -------------------------- T. depresivo de la

personalidad 2

Inadecuado P. inadecuada ------------------------------------- -------------------------- --------------------------Ciclotímico P.ciclotímica ------------------------------------- --------------------------- ----------------------------DisocialDesviaciónSexualAdicciones

P.explosiva1 Categorías diagnósticas propuestas que requieren estudios ulteriores. 2 Incluido en el capítulo �Criterios y ejes propuestos para estudios posteriores�.

22

Semejanzas y diferencias entre la CIE-10 y el DSM-IV

La nomenclatura utilizada para definir algunos trastornos es diferente, así la O.M.S. utiliza

el término anancástico en vez de obsesivo-compulsivo para evitar las posibles confusiones entre

este trastorno de la personalidad y el trastorno obsesivo-compulsivo. La CIE-10 utiliza el término

disocial y no antisocial para prevenir las posibles connotaciones de estigmatización; la misma

razón se sigue para emplear el término ansioso por el de evitativo. El trastorno autodestrucitvo de

la personalidad el cual fue considerado como una categoría diagnóstica independiente en el DSM-

III-R, y posteriormente eliminado en el DSM-IV; es incluida como una subcategoría del trastorno

de la personalidad dependiente en la CIE-10. También, mientras que el DSM-IV clasifica el

trastorno límite como una categoría específica, la CIE incluye este trastorno dentro de la categoría

trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad. El trastorno de la personalidad narcisista

y el pasivo-agresivo son considerados en el DSM como categorías independientes mientras que la

CIE son incluidos en la categoría Otros trastornos específicos de la personalidad. Otra diferencia

es que en la CIE el trastorno esquizotípico de la personalidad está incluido dentro del apartado

Esquizofrenia, trastorno esquizotípico y trastornos de ideas delirantes; y en el manual de la A.P.A.

se incluye dentro del eje II: Trastornos de la Personalidad.

Kato (1988) indica que solamente tres categorías de trastornos de la personalidad han

permanecido constantes a lo largo de los sistemas históricos de clasificación: el trastorno

paranoide de la personalidad, el histérico (histriónico) y el anancástico (obsesivo-compulsivo);

(Schneider, 1923; Leonhard, 1959; CIE-8; Cie-9; CIE-10; DSM-II, DSM-III; DSM-III-R y DSM-IV).

Asimismo se pueden indicar las siguientes diferencias, en lo referente a los criterios

diagnósticos. En primer lugar los dos sistemas tienen umbrales diagnósticos diferentes, con el

DSM-IV los umbrales establecidos se encuentran entre tres y cinco criterios que deben cumplir los

sujetos para recibir el diagnóstico correspondiente; mientras que en la CIE-10 se requiere la

presencia de al menos tres de los criterios establecidos. En segundo lugar, si se analiza cada uno

de los criterios trastorno a trastorno se encontrarán claras diferencias. En la CIE-10 en el trastorno

de personalidad paranoide se incluye un criterio, (el f) el cual hace referencia a una idea de

autoimportancia manifestándose en una �actitud autorreferencial constante�. Esta idea no es

incluida en el diagnóstico de este mismo trastorno en el DSM-IV. Tampoco se incluye en este

manual el criterio a) de la CIE-10 que dice: �sensibilidad excesiva a los contratiempos y desaires�.

En el trastorno de personalidad esquizoide las diferencias entre los dos manuales esta en que en

la CIE-10 se incluyen dos ideas que no están presentes en el manual americano. La primera, es la

presencia en estos individuos de �devaneos fantásticos�. En el criterio g) dice: �marcada

preferencia por devaneos fantásticos, por actividades solitarias acompañadas de una actitud de

reserva y de introspección�. Y además se introduce un último criterio que hace referencia a un

comportamiento de impulsividad en estos individuos: criterio i): �marcada dificultad para reconocer

23

y cumplir las normas sociales, lo que da lugar a un comportamiento excéntrico�. Respecto al

trastorno esquizotípico se encuentran las siguientes diferencias: la CIE-10 incluye dos criterios, el

criterio f): rumiaciones obsesivas sin resistencia interna, a menudo sobre contenidos dismórficos,

sexuales o agresivos. Y el criterio i): episodios, casi psicóticos, ocasionales y transitorios, con

alucinaciones visuales y auditivas intensas e ideas pseudodelirantes, que normalmente se

desencadenan sin provocación externa. Estos dos criterios no son incluidos en el manual

americano. Este mismo manual incluye un criterio que hace referencia a un componente de

ansiedad social que no es incluido en la CIE-10. Criterio 9):ansiedad social excesiva que no

disminuye con la familiarización y que tiende a asociarse con los temores paranoides más que con

juicios negativos sobre uno mismo.

En el trastorno de la personalidad antisocial el DSM-IV hace referencia a la presencia de

estos comportamientos en la época adolescente y además indica que no se puede diagnosticar a

menores de 18 años. Respecto al trastorno histrionico de la personalidad el DSM-IV incluye dos

criterios que no son expresados en el manual europeo. Se trata del criterio 5): tiene una forma de

hablar excesivamente subjetiva y carente de matices; y el criterio 8): considera sus relaciones más

íntimas de lo que son en realidad.

Respecto al trastorno de personalidad por dependencia el DSM-IV incluye mayor número

de criterios y es más riguroso en los criterios diagnósticos. Así por ejemplo incluye el criterio 7):

�cuando termina una relación importante, busca urgentemente otra relación que le proporcione el

cuidado y el apoyo que necesita�, y el criterio 3): �tiene dificultades para expresar el desacuerdo

con los demás debido al temor a la pérdida de apoyo o aprobación. Nota: No se incluyen los

temores o la retribución realistas�; estos dos comportamientos no se encuentran descritos en la

CIE-10.Por otro lado el manual europeo incluye el criterio c): �resistencia hacer peticiones, incluso

las más razonables, a la personas de las que se depende�.

En el trastorno obsesivo-compulsivo la CIE-10 hace referencia a un componente de

inseguridad personal en su criterio a): falta de decisión, dudas y precauciones excesivas, que

reflejan una profunda inseguridad personal. Asimismo se hace referencia a una limitación en la

expresión de emociones, criterio e): pedantería y convencionalismo con una capacidad limitada

para expresar emociones. E introduce una idea de impulsividad, criterio i): la irrupción no deseada

e insistente de pensamientos o impulsos. En el DSM se incluyen criterios más operativos como el

punto 5): incapacidad para tirar los objetos gastados o inútiles, incluso cuando no tienen un valor

sentimental. Y el criterio (7): adopta un estilo avaro en los gastos para él y para los demás; el

dinero se considera algo que hay que acumular con vistas a catástrofes futuras.

En el trastorno de personalidad por evitación los dos sistemas son bastante parecidos;

aunque en la CIE se puede encontrar el criterio a): �sentimientos constantes y profundos de

tensión emocional y temor; que no se encuentra en el DSM. Y el criterio e) de la CIE que hace

24

referencia a una restricción del estilo de vida, semejante al criterio 7) del DSM en donde se indica

�reacio a correr riesgos personales e implicarse en nuevas actividades�; la diferencia es que en la

CIE se hace referencia a un componente físico (�restricción del estilo de vida debido a la

necesidad de tener una seguridad física); mientras que en la DSM se establece un criterio más

general como el que �puedan ser comprometedoras�.

En el trastorno de personalidad narcisista no se realiza ninguna comparación debido a que

en la CIE no se establece ningún criterio; y respecto al trastorno de personalidad limite

simplemente decir que en el manual de la CIE se realiza una mera descripción general de

comportamientos.

25

EQUIVALENCIA ENTRE CIE- 9; CIE-9-MC; CIE 10 Y DSM-IV

CLASIFICACIONES CIE-9 CIE-9-MC1 CIE-10 DSM-IV2

295.9 Esquizofrenia latente 301.22 T. esquizotípico de la p.

F21 T. esquizotípico de la p. T.P. Esquizotípico

301 T. paranoide de la p. 301 T. paranoide de la p. F.60.0T. paranoide de la p. T.P. Paranaoide 301.2 T. esquizoide de la p. 301.2 T. esquizoide de la p. F60.1T. esquizoide de la p. T.P. Esquizoide 301.7 T. P. con predominio de las manifestaciones socipáticas o asociales.

301.7 T. P. con predominio de las manifestaciones socipáticas o asociales.

F60.2 T. disocial de la p. T.P. Antisocial

301.3 T. explosivo de la p.

301.8 Otros trastornos de la personalidad. 301.83 T. límite de la p.

F60.3 T. de inestabililidad emocional de la personalidad: .30 Tipo impulsivo

.31 Tipo límite

----------------------------------

T.P. Límite (borderline)

TRASTORNOS 301.5 T. histérico de la p. 301.5 T. histérico de la p. F60.4 T. histriónico de la p. T.P. Histriónico301.8 Otros trastornos de la personalidad

301.81 T. narcisista de la p. F60.8 Otros trastornos específicos de la personalidad

T.P. Narcisista

301.4 T. anancástico de la p. 301.4 T. anancástico de la p.

F60.5 T. anancástico de la p. T.P. Obsesivo-compulsivo

301.8 Otros trastornos de la personalidad

301.82 T.P. por Evitación F60.6 T. ansioso (con conducta de evitación) de la p.

T.P. por Evitación

301.6 T. asténico de la p. 301.6 T. asténico de la p. F60.7 T. dependiente de la p. T.P. Dependiente 301.9 Sin especificación 301.9 Sin especificación F60.9 Trastornos de la

personalidad sin especificación Trastornos de la personalidad, no especificados

301.8 Otros trastornos de la personalidad

F61 Trastornos mixtos y otros trastornos de la personalidad

----------------------------------

1 Modificación clínica realizada en los EEUU, debido al desencanto producido por la ausencia de especificidad del CIE-9. 2 Códigos CIE-9-MC, y CIE-10.

26

Epidemiología de los trastornos de la personalidad

Los estudios sobre la epidemiología en este campo resultan muy difíciles por la naturaleza

de los propios conceptos y por el poco rigor metodológico que se ha seguido; si se analizan los

diferentes trabajos se observa la variedad de técnicas para la recogida de información.

Los estudios de prevalencia han sido realizados mayoritariamente basándose en

entrevistas clínicas no estructuradas con el paciente o con informantes cercanos; esto explica el

porqué se encuentra un intervalo entre el 0.1% en un estudio realizado en Taiwan (Lin et al.,

1989) y el 9.8% de prevalencia en otro estudio realizado en el Midtown de NY(Langner & Michael,

1963). En una revisión de 20 estudios epidemiológicos llevado a cabo en unidades psiquiátricas

de Europa y Norte América en 1950 (Neugebauer et al., 1980) encontraron que la prevalencia

media de trastornos de la personalidad era del 7%, no obstante este estudio no excluyó a las

personas que tenían una dependencia del alcohol o de las drogas. Por otro lado, en una revisión

de Levav et al. (1989) sobre la prevalencia de estos trastornos en América Latina, se encontró que

el rango iba del 3.4% en Costa Rica al 10.7% en Perú; situándose la mediana en el 4.7%.

El mayor problema de estos estudios es la poca capacidad de comparación de sus

resultados debido a que no se han seguido los mismos criterios en la utilización de los

instrumentos de evaluación, mientras unos trabajos han utilizado entrevistas clínicas otros han

seguido la preferencia del autoinforme. El tipo y el tamaño de la muestra también han sido

variopintos; unos solamente evaluaron a varones militares entre 18 y 20 años (Allbeck et al.,

1988), otro criterio fue seleccionar a los pacientes en las listas de los médicos generales y realizar

la entrevista en casa (Casey & Tyrer, 1986); también se utilizó como criterio de selección de la

muestra el coger poblaciones enteras, el estudio de Lundby (Essen-Moller; 1956), o pueblos

(Sethi et al., 1972). El criterio del estudio familiar también ha sido utilizado (Zimmerman & Corey,

1990; Maier et al., 1992), así como el empleo de población universitaria (Reich et al., 1989).

27

Tabla I. Estudios epidemiológicos sobre los trastornos de la personalidad

Autor País Fecha de la evaluación

Tamaño de lamuestra

Método deEvaluación

Prevalencia (%)

Bremer (1951) Noruega 1934-44 1.080 Entrevista clínicasegún criterios escandinávicos

9.4

Essen-Moller(1956)

Suecia No Consta 2.550 Entrevista clínica según criterios CIE-8

6.4

Leighton (1959) Canadá 1952 1.010 Inventario segúncriterios DSM-I

0.1

Langner & Michael (1963)

USA 1954 1.660 Entrevista clínicabasada en criterios

americanos

9.8

Sethi et al. (1972) India No consta 2.691 Entrevista clínica 0.1

Helgason (1981) Islandia 1957-1977 5.395 Entrevista clínicasegún criterios escandinávicos

4.6

Casey & Tyrer(1986)

Reino Unido No consta 200 PAS1, PSE2 y elSFS3. Criterios CIE-9.

13

Bash & Bash-Liechti (1987)

RepúblicaIslámica de Irán

1963-70 1468 Entrevista clínicasegún criterios CIE-8

1.0

Allbeck et al. (1988)

Suecia 1969-1970 50.465 Entrevista clínicasegún criterios CIE-8

2.7

Dilling et al. (1989)

Alemania 1975-1979

1980-1984

1.536

1.666

Entrevista clínica yCIS4 según criterios CIE-8 (1975-79) ycriterios CIE-9 yDSM-III-R (1980-

1984)

0.7

2.8

Lin et al. (1989) China 1946-1948

1961-1963

19.931

39.024

Entrevista clínica usando criterios

europeos.Informantes

0.1

0.1

Reich et al. (1989) USA 1985 235 PDQ5 según criterios DSM-III

11.1

Zimmerman & Coryell (1990)

USA No consta 697 PDQ (a) y SIPD6 (b) según criterios DSM-

III

(a) 10.3

(b)13.5

Maier et al. (1992) Alemania 447 SCID-II7 según criterios DSM-III-R

10.3

1. PAS: Personality Assessment Schedule (Tyrer et al., 1979) 2. PSE: Present State Examination3. SFS: Social Functioning Schedule 4. CIS: Clinical Interview Schedule5. PDQ: Personality Diagnostic Questionnaire (Hyler & Reider, 1984) 6. SIPD: Structured Interview for DSM-III Personality Disorders (Pfohl, et al. 1983) 7. SCID-II: Structerd Clinical Interview for DSM-III-R Personality Disorders (Spitzer & Williams, 1987)

28

Casey & Tyrer (1986) seleccionaron a 200 personas de comunidades rurales y urbanas del

Reino Unido. Esta muestra fue evaluada con el PAS y se encontró que 13% tenían un diagnóstico

de trastorno de la personalidad. El trastorno explosivo fue el más común, no hubo diferencias en

prevalencia entre las personas del medio rural y el urbano o entre hombre y mujeres. Entre las 16

personas que fueron diagnosticadas con un trastorno mental, más de la mitad sufrían también un

trastorno de la personalidad. El funcionamiento social fue peor en aquellos que sufrían un

trastorno de la personalidad que los que tenían un desarrollo normal de su personalidad, sin

embargo no hubo diferencias entre las diferentes categorías de los trastornos de la personalidad.

Maier et al. (1992) evaluó una muestra de 109 familias al azar tanto en el Eje I como en el

eje II. Los autores encontraron una prevalencia del 10.3% en trastornos de la personalidad en una

muestra de 447 personas evaluadas con el SADS-L (Schedule for Affective Disorders and

Schizophrenia-Lifetime) y el SCID-II (Strutured Clinical Interview for DSM-III-R Personality

Disorders). Los hombres tenían unos índices de prevalencia del 9.9% frente al 10.5% de las

mujeres. Se encontró una mayor prevalencia en los jóvenes. Respecto a las asociaciones entre el

Eje I y el Eje II, se observaron entre los trastornos de ansiedad con el trastorno de la personalidad

evitativo y los trastornos afectivos con el trastorno de la personalidad límite.

Una muestra de 235 adultos fueron evaluados con el PDQ (Personality Diagnostic

Questionnaire, Hyler & Reider, 1984), encontrándose una prevalencia del 11.1% en trastornos de

la personalidad (Reich et al., 1988, 1989). Diferenciándose por sexos, el 46% eran varones y el

54% mujeres. La media de edad fue 45.8 años. Respecto a los factores sociodemográficos se

encontró un mayor consumo alcohol, de desempleo y de problemas maritales en el grupo de

personas diagnosticadas con trastorno de la personalidad. Se encontró que los rasgos

esquizoides no cambiaban con la edad, mientras que los dramáticos y ansiosos estaban

asociados significativamente con la edad.

Mors y Sorensen (1994) examinaron la incidencia de trastornos de la personalidad entre

157 personas de edades entre 18-49 años; y que era la primera vez que tenían contacto con un

servicio de psiquiatria. Evaluados mediante el Present State Examination y el Personality Disorder

Examination . Del total de la muestra el 23% recibieron al menos un diagnóstico de trastorno de la

personalidad. Por trastornos el dependiente y el evitativo fueron los más frecuentes; mientras que

el límite fue el menos prevalente.

Marinangeli et al. (2000) en una muestra de 300 sujetos de una unidad psiquiatrica

estudiaron la prevalencia de trastornos de la personalidad durante un periodo de 12 meses. Los

pacientes fueron evaluados con SCID-II-PQ (Structured Clinical Interview for DSM-III-R personality

disorders, with Personality Questionnaire-PQ- se trata de un autoinforme). Los resultados fueron

que más de la mitad del grupo tenía al menos un diagnóstico de trastorno de la personalidad. La

media de diagnóstico por paciente fue 2.83 +/- 1.93 (+/-D.T.). Los diagnósticos más prevalentes

29

fueron el límite (30.7%), obsesivo-compulsivo (30.7%) y el evitativo (25.3%).

En general en términos de características sociodemográficas, los estudios han encontrado

una prevalencia mayor de trastornos de la personalidad en población urbana y de niveles

sociodemográficos bajos; además de un decremento con la edad.

Los estudios orientados a cada trastorno en particular, han arrojado los siguientes datos:

1. Trastorno de la personalidad paranoide: dos estudios son los pioneros en el estudio de la

prevalencia de este trastorno; Leighton en 1959 en su estudio del Condado de Stirling y

Langer & Michael (1963) en su estudio en el Midtown de Manhattan. Los resultados de estos

estudios fueron de 0.03% a 28.4% respectivamente. En la actualidad la prevalencia de este

trastorno oscila de 0.4% a 1.8% (Reich et al., 1989; Zimmerman & Coryell, 1990; Maier et

al.,1992). Cuando se han realizado estudios familiares de pacientes esquizofrénicos las

prevalencias ascienden al 7.3% (Baron et al., 1985). Este trastorno se ha encontrado con

frencuencia en los grupos con un nivel socioeconómico bajo.

2. Trastorno de la personalidad esquizoide: en este trastorno la prevalencia oscila de 0.4-0.9% a

15.2% (Maier et a., 1992; Reich et al., 1989; Zimmerman & Coryell, 1990; Langener &

Michael, 1963). En el estudio de Baron et al. (1985) se encontró una prevalencia del 1.6% en

parientes de pacientes con esquizofrenia crónica.

3. Trastorno esquizotípico de la personalidad: en este trastorno Reich et al., (1989) y Zimmerman

& Coryell, (1990) encontraron unas prevalencias del 3% y el 5.6% respecitvamente, estos

datos son similares a los encontrados en el estudio de Langener & Michael, (1963), con una

prevalencia del 4.9%. Maier et al. (1992) encontraron una prevalencia del 0.6%. Respecto al

estudio de Baron et al. (1985) la prevalencia de este trastorno en la población de parientes con

esquizofrenia crónica fue del 14.6%.

4. Trastorno de la personalidad histriónico: Leighton en 1959 encontró una prevalencia del 2.2%

en su estudio del Midtown de Manhattan, siendo el doble en la población femenina. Indices

similares fueron encontrados (1.3-3%) en los estudios de Maier et al. (1992), Nestadt et al.,

(1990), Reich et al., (1989) y Zimmerman & Coryell, (1990).

5. Trastorno narcisista de la personalidad: este tratorno es bastante polémico en cuanto a los

estudios de prevalencia ya que mientras que algunos autores han encontrado una prevalencia

del 0.4% en los estudios realizados (Reich et al., 1989; Zimmerman & Coryell, 1990); otros

sin embargo no han diagnósticado ningún sujeto en sus estudios (Maier et al., 1992).

6. Trastorno límite de la personalidad: este es uno de los diagnósticos más estudiados. Los

índices de prevalencia oscilan del 0.21% del estudio de Weissman & Myers (1980) al 4.6%

que encontraron Zimmerman & Coryell (1990) usando el PDQ. Este trastorno se ha visto que

está asociado con otros trastornos como el abuso de tabaco, trastornos fóbicos, intentos de

suicidio y esquizofrenia.

Swartz et al. (1990) realizaron una evaluación entre 1541 adultos con edades entre los 19-

30

55 años con el Diagnostic Interview Schedule (DIS). Se observó que este diagnóstico

era más frecuente entre las mujeres. Respecto al estado civil se encontró un mayor

número de casos entre las personas que eran viudas o solteras y también entre las más

jóvenes. Los casos se concentraban en las zonas urbanas y con un nivel

socioeconómico bajo.

1. Trastorno disocial (antisocial) de la personalidad: en el estudio llevado por el ECA

(Epidemiological Catchment Area Program) en Baltimore (EEUU) (1991) se encontró

una prevalencia entre el 0.5% y el 2.6%. En la población de varones se halló un mayor

número de casos (4.5%) que en las mujeres (0.8%). Fue más común entre la población

con una edad inferior a 45 años, residentes en ciudades y que habían accedido a

estudios superiores pero sin terminarlos. El 94% reportaron dificultades en su trabajo,

conductas de violencia (85%) y graves problemas en el matrimonio el 67%. El 84%

tenían adicción a alguna sustancia.

En un estudio realizado sobre 3258 adultos evaluados con el DIS (Bland et al.,

1988), se encontró una prevalencia del 3.7% (6.5% en los varones y 0.8% en las

mujeres). Los datos eran más elevados entre la población con edades entre los 18-

34 años e individuos separados, divorciados o viudos. En todos los casos las

conductas habían aparecido antes de los 20 años..

En un estudio realizado en China (Hwu et al., 1989) los índices de prevalencia

encontrados fueron del 0.03% en zonas rurales y el 0.14% en zonas urbanas.

Reich et al. (1989) y Zimmerman & Coryell (1990) encontraron unas prevalencias

entre el 0.4% y el 0.9% respectivamente.

Como conclusión, se puede decir que la prevalencia media de este trastorno se

encuentra en el 3% de la población general, siendo más frecuente entre varones

que entre mujeres, en adultos jóvenes y en personas que vivan en el medio urbano

con un nivel socioeconómico bajo.

8. Trastorno de la personalidad evitativo: Zimmerman & Coryell (1990) señalan una prevalencia

del 0.4% al 1.3%. Maier et al. (1992) encontró una prevalencia del 1.1%.

9. Trastorno de la personalidad por dependencia: en el estudio del Langner & Michael (1963) el

2.5% de la población fue diagnosticado con este trastorno. Reich et al. (1989) y Zimmerman &

Coryell (1990) indican unos índices de prevalencia del 5.1% y 6.7% respectivamente. También

se señaló ser más frecuente entre mujeres que entre hombres (Langner & Michael, 1963).

31

10. Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad: Reich et al. (1989) y Zimmerman & Coryell

(1990) reportan unas prevalencias de 6.4% y 4% respectivamente. En el estudio del ECA

(Nestadt et al., 1991) se encontró una prevalencia del 1.7%.

11. Trastorno pasivo-agresivo de la personalidad: Leighton (1959) en su estudio de Stirling

encontró una prevalencia del 0.9%. Maier et al. (1992) y Zimmerman & Coryell (1990)

señalaron unas prevalencias entre el 1.8-3% respectivamente.

Tabla II. Estudios epidemiológicos para cada trastorno de la personalidad (continúa)Trastorno de la

personalidad

Autor País Tamaño de la

muestra

Método de

Evaluación

Prevalencia (%)

Paranoide Baron et. al.

(1985)

Reich et al.

(1989)

Zimmerman &

Coryell (1990)

Maier et al.

(1992)

EEUU

EEUU

EEUU

Alemania

376

374

235

697

447

SIB; SADS-L

PDQ

PDQ; SIDP

SCID

7.3

2.7

0.8

0.4; 0.4

1.8

Esquizoide Baron et. al.

(1985)

Reich et al.

(1989)

Zimmerman &

Coryell (1990)

Maier et al.

(1992)

EEUU

EEUU

EEUU

Alemania

376

374

235

697

447

SIB; SADS-L

PDQ

PDQ; SIDP

SCID

1.6

0

0.8

0.9; 0.7

5.1

Esquizotípico Baron et. al.

(1985)

Reich et al.

(1989)

Zimmerman &

Coryell (1990)

Maier et al.

(1992)

EEUU

EEUU

EEUU

Alemania

376

374

235

697

447

SIB; SADS-L

PDQ

PDQ; SIDP

SCID

14.6

2.1

5.1

5.6; 3

0.6

32

Tabla II. Estudios epidemiológicos para cada trastorno de la personalidad (continúa)Trastorno de la

personalidad

Autor País Tamaño de la

muestra

Método de

Evaluación

Prevalencia (%)

Histriónico Reich et al.

(1989)

Nestadt et al.

(1990)

Zimmerman &

Coryell (1990)

Maier et al.

(1992)

EEUU

EEUU

EEUU

Alemania

235

810

697

447

PDQ

SPE

PDQ; SIDP

SCID

2.1

2.1

2.7; 3

1.3

Narcisista Reich et al.

(1989)

Zimmerman &

Coryell (1990)

Maier et al.

(1992)

EEUU

EEUU

Alemania

235

697

447

PDQ

PDQ; SIDP

SCID

0.4

0.4; 0

0

Límite Weissman &

Myers (1980)

Baron et. al.

(1985)

Reich et al.

(1989)

Swartz et al.

(1990)

Zimmerman &

Coryell (1990)

Maier et al.

(1992)

EEUU

EEUU

EEUU

EEUU

EEUU

Alemania

511

376; 374

235

1541

697

447

SDAS-L

SIB; SADS-L

PDQ

DIB; DIS

PDQ; SIDP

SCID

0.2

1.9; 1.6

1.3

1.8

4.6; 1.7

1.1

33

Tabla II. Estudios epidemiológicos para cada trastorno de la personalidad (continúa)Trastorno de la

personalidad

Autor País Tamaño de la

muestra

Método de

Evaluación

Prevalencia (%)

Antisocial Stromgren (1950)

Bremer (1951)

Essen-Moller

(1963)

Langer & Michael

(1963)

Leighton (1959)

Weissman &

Myers (1980)

Helgason (1981)

Baron et. al.

(1985)

Bland et al.

(1988)

Koegel et al.

(1988)

Hwu et al. (1989)

Reich et al.

(1989)

Lee et al. (1990)

Zimmerman &

Coryell (1990)

Robins & Regier

(1991)

Kinzie et al.

(1992)

Maier et al.

(1992)

Chen et al. (1993)

Dinamarca

Noruega

Suecia

EEUU

Canadá

EEUU

Islandia

EEUU

Canada

EEUU

China

EEUU

República de

Corea

EEUU

EEUU

EEUU

Alemania

Hong Kong

49.930

1.325

2.550

1.911

1.010

511

5.395

376; 374

3.258

328

11.004

235

3.3134(ciudad)

1.996(rural)

697

18.751

131

447

7.229

SADS-L

SIB; SADS

DIS

DIS

DIS

PDQ

DIS

PDQ; SIDP

SADS-L

SCID

DIS

0.5

9.4

5.6

1.9

4.0

0.2

4.0

0.5

3.7

20.8

0.03-0.14

0.4

2.1; 0.9

0.9; 3.0

2.1-3.4

1.4

0.2

2.78(varones);

0.53 (mujeres)

Evitativo Baron et. al.

(1985)

Reich et al.

(1989)

Zimmerman &

Coryell (1990)

Maier et al.

(1992)

EEUU

EEUU

EEUU

Alemania

376

374

235

697

447

SIB; SADS-L

PDQ

PDQ; SIDP

SCID

1.6

0

0

0.4; 1.3

1.1

34

Tabla II. Estudios epidemiológicos para cada trastorno de la personalidadTrastorno de la

personalidad

Autor País Tamaño de la

muestra

Método de

Evaluación

Prevalencia (%)

Por dependencia Baron et. al.

(1985)

Reich et al.

(1989)

Zimmerman &

Coryell (1990)

Maier et al.

(1992)

EEUU

EEUU

EEUU

Alemania

376

374

235

697

447

SIB; SADS-L

PDQ

PDQ; SIDP

SCID

0.3

0

5.1

6.7; 1.7

1.6

Obsesivo-

Compulsivo

Reich et al.

(1989)

Zimmerman &

Coryell (1990)

Nestadt et al.

(1991)

Maier et al.

(1992)

EEUU

EEUU

EEUU

Alemania

235

697

759

447

PDQ

PDQ; SIDP

SPE

SCID

6.4

4; 1.7

1.7

2.2

Pasivo-Agresivo Reich et al.

(1989)

Zimmerman &

Coryell (1990)

Maier et al.

(1992)

EEUU

EEUU

Alemania

235

697

447

PDQ

PDQ; SIDP

SCID

0

0.4; 3

1.8

La relación entre las variables edad, sexo y trastorno de la personalidad

Las investigaciones con poblaciones adultas han empezado a proporcionar información

sobre la relación entre la naturaleza sexual y los trastornos de la personalidad (Corbitt & Widiger,

1995). Los estudios vienen señalando que la mayoría de los once trastornos de la personalidad

parecen tener una distribución uniforme tanto en hombres como en mujeres, y que solamente,

algunos trastornos se distribuirían de un modo diferencial entre varones y mujeres (Kass et al.,

1983). Cuando se han empleado entrevistas estructuradas para diagnosticar los trastornos de la

personalidad en pacientes ambulatorios se ha encontrado que los trastornos de la personalidad

antisocial, esquizoide, esquizotípico, compulsivo, y el narcisista son padecidos más

frecuentemente por varones (Reich, 1987; Alnaes & Torgersen, 1988; Zimmerman & Coryell,

1990). Y por otro lado los trastornos de la personalidad histriónico y el dependiente se encuentran

más frecuentemente entre la población femenina (Reich, 1987; Zimmerman & Coryell, 1990). Coid

(1999) en un estudio realizado sobre una muestra de 260 mujeres y hombres retenidos en un

hospital de máxima seguridad y en prisiones inglesas por delitos graves, halló que el trastorno de

la personalidad límite era más frecuente entre las mujeres y los trastornos naricisista, histriónico y

35

antisocial era más prevalente entre los hombres.

Sin embargo, existen otros trabajos los cuales no presentan diferencias tan claras como

los autores anteriores. Jackson et al. (1991) indicaron que no se podía hablar de diferencias entre

hombres y mujeres respecto a la presencia o ausencia de un trastorno de la personalidad.

Exceptuando, los casos del trastorno de la personalidad antisocial y esquizoide los cuales eran

más predominantes en los varones. El mismo resultado fue hallado por Grilo et al. (1996). Estos

autores evaluaron a 118 pacientes ingresados en una unidad psiquiátrica, encontrando que

solamente se podía hablar de diferencias en la prevalencia de los trastornos de la personalidad,

en función del sexo, en el caso del trastorno de la personalidad esquizoide y en trastorno

antisocial de la personalidad; siendo ambos diagnósticos más frecuentes entre los varones. En el

resto de los trastornos no se encontraron diferencias. Golomb et al. (1995) en un estudio con

pacientes cuyo diagnóstico principal era depresión, halló que los varones poseían mayor número

de rasgos naricisistas, antisociales y osbsesivo-compulsivos. Maier et al. (1992) también

indicaron, una mayor prevalencia de los trastornos esquizotípico en varones y dependiente,

pasivo-agresivo e histriónico en las mujeres.

Grilo et al. (1996) en su estudio sobre las posibles relaciones entre sexo y trastorno de la

personalidad tuvieron en cuenta la variable edad. De tal manera, estos autores señalan que la

conexión entre estas dos variables en la época adolescente ha recibido muy poca atención; la

mayoría de los estudios se han centrado en la población adulta. En un estudio realizado por estos

autores sobre una muestra de 138 adolescentes, ingresados en una unidad psiquiátrica, con una

edad media de 15.5 años, hallaron diferencias entre varones y mujeres en el trastorno de la

personalidad límite (39% en varones vs 61% en mujeres) y en el trastorno narcisista (8% en

hombres vs 0% en mujeres). En el resto de los trastornos, la distribución en función del sexo fue

similar. Estos resultados llevaron a los autores a considerar los trastornos de la personalidad en

esta época de la vida; como unas manifestaciones extremas de los valores culturales que

tradicionalmente se asocian a cada sexo. La mayor proporción de rasgos límites entre las

adolescentes estaría reflejando un inadecuado desarrollo de la conducta de afiliación y de

cercanía interpersonal. Respecto a los adolescentes varones, la presencia de rasgos narcisistas

estaría reflejando un desarrollo presionado hacia la independencia, poder y el control. Eppright et

al. (1993) dieron cuenta de la prevalencia entre la población juvenil de rasgos de trastornos de la

personalidad. Entre las mujeres encontraron que un 48% de una muestra de 21 mujeres

delincuentes cumplían los criterios para un diagnóstico de trastorno de la personalidad límite;

frente al 22% de 79 varones delincuentes. Myers et al.(1993) sobre dos muetras de 31 pacientes

hospitalarios, una de varones y otra de mujeres observaron que: el 47% de las mujeres frente al

0% de varones cumplían los criterios para un diagnóstico de trastorno límite de la personalidad.

Respecto al resto de trastornos; en ninguno de estos dos estudios se encontraron

diferencias respecto al sexo.

36

Tanto el DSM-IV como la CIE-10 establecen que se puede establecer un diagnóstico de

trastorno de la personalidad previamente a la etapa adulta (a excepción del trastorno antisocial de

la personalidad, que tiene su homólogo en la niñez y adolescencia denominado �trastorno

disocial�, esta distinción se realiza en el manual de la A.P.A.).

El DSM-IV (A.P.A., 1994) establece que:

�Las categorías de los trastornos de la personalidad pueden ser aplicables a niños o adolescentes enlos casos relativamente raros en los que los rasgos de personalidad desadaptativos particulares del individuo parezcan ser tendentes a extenderse, a persistir y a no limitarse a una etapa particular del desarrollo o a un episodio de trastornos del Eje I. Habría que reconocer los rasgos de un trastorno de la personalidad que aparecen en la niñez y que a menudo no persisten de la misma forma en la edad adulta. Para diagnosticar un trastorno de la personalidad en un sujeto de menos de 18 años, las características deben haber estado presentes durante al menos 1 año. La única excepción es el trastorno antisocial de la personalidad, que no se puede diagnosticar antes de los 18 años�.

La CIE-10 (O.M.S., 1992):

�....Los trastornos de la personalidad tienden a presentarse en la infancia y adolescencia y a persistir durante la edad adulta. Por ello es probable que un diagnóstico de trastorno de la personalidad sea adecuado antes de los 16 ó 17 años...�

El estudio de la personalidad durante la niñez y la adolescencia servirá para determinar si

existe un continuo en el desarrollo natural de la personalidad o no existe tal continuo. En este

sentido Grilo et al. (1998) comparando sus dos estudios de 1996 (descritos en los párrafos

anteriores), encontraron que tanto el cluster A como el cluster B tuvieron la misma frecuencia

tanto en la muestra de adolescentes como en la de adultos. Los trastornos del cluster A, en la

medida en que forman parte del spectrum de la esquizofrenia, son los que se consideran que

están conectados con un componente biológico, y este factor puede explicar esta continuidad a lo

largo del desarrollo. Respecto al cluster C, se encontraron diferencias en el trastorno de la

personalidad por dependencia y en el pasivo-agresivo. Respecto al primero, los autores

consideran que en parte es lógico, ya que dentro de este trastorno se encuentran items que no

son apropiados para la época adolescente; y consideran que los criterios de los trastornos de la

personalidad necesitarían ser reformulados para que fueran más sensibles y específicos con los

periodos del desarrollo. Por otro lado, estos autores establecen un continuo entre el trastorno de

la personalidad pasivo-agresivo y el trastorno negativista-desafiante. Considerando que este sería

el equivalente al trastorno pasivo-agresivo en la época adulta. En la medida que un niño no reciba

tratamiento cuando se le detecta el trastorno negativista-desafiante desarrollará en la época

adulta un trastorno de la personalidad pasivo-agresivo.

37

La descripción de los trastornos de la personalidad en la última etapa de la vida ha sido

escasamente descrito. Esto viene reforzado por los propios manuales diagnósticos en los cuales

se indican que los trastornos de la personalidad tienen su hegemonía durante la época adulta del

individuo pero que se vuelven más atenuados en la etapa media del desarrollo, más aún, se indica

que para establecer el diagnóstico, se requieren que los síntomas estén presentes. Si se toma

todos estos datos en su conjunto no es de extrañar que sea singular el realizar diagnósticos de

trastorno de la personalidad en la vejez (Clarkin & Abrams, 1998).

Incluso, aquellos individuos que hayan tenido síntomas relevantes de un trastorno durante

su época adulta, el umbral para establecer un diagnóstico se habrá perdido debido al efecto de

atenuación. Solamente en el �síndrome de personalidad orgánico� del DSM-III y del DSM-III-R no

se hizo explícito la edad o la duración de los síntomas, al igual que su diagnóstico sucesor del

DSM-IV, �cambios en la personalidad debido a enfermedad médica�. Estos dos diagnósticos, se

consideró introducirlos en una categoría diagnósticas diferente a la de los trastornos de la

personalidad debido a que los síntomas de estas alteraciones de la personalidad no son evidentes

desde los comienzos de la época adulta. Respecto al diagnóstico de la CIE-10 �trastorno de la

personalidad orgánico� sucede lo mismo que con los manuales de la A.P.A.

La asunción básica y central acerca de la condición imperecedera de los trastornos de la

personalidad, definida sobre la base del concepto de rasgo, tiene escasos estudios empíricos

longitudinales que puedan apoyar estas tesis, ha excepción del trastorno antisocial de la

personalidad con el que se han realizado más investigaciones. Black et al. (1995, 1996) han

examinado la estabilidad y los efectos de este trastorno en un grupo de 71 hombres dados de alta

de un hospital psiquiátrico entre 1945 y 1970, cumpliendo todos ellos los criterios del DSM-III-R

para el diagnóstico de trastorno antisocial de la personalidad. El periodo de seguimiento fue

realizado desde 1986 a 1990, habiendo transcurrido una media de 29 años desde que habían sido

dados de alta. Los autores encontraron que el 91.3% de los pacientes indicaron que habían

�sentado la cabeza�; las razones para ello fueron: haber madurado, experiencias religiosas o la

influencia de un mentor, la edad media para este cambio fue a los 40.3 años. Respecto al

trastorno de la personalidad límite se ha considerado como algo propio del principio de la época

adulta y bastante infrecuente en la vejez (Rosowky y Gurian, 1991). En general, se ha observado

que el conjunto de trastornos reunidos en el cluster B son muy poco frecuentes en la senectud

(Abrahams et al., 1994).

Por otro lado, se encuentran los trastornos de la personalidad, dependiente, el obsesivo-

compulsivo y el pasivo-agresivo, estas tres alteraciones de la personalidad se han observado con

bastante persistencia en la vejez. En el caso del trastorno de la personalidad dependiente,

Loranger (1996) realizó un estudio entre las 3640 admisiones a un hospital psiquiátrico. Lo más

relevante de este trabajo fue que las personas que habían recibido un diagnóstico de trastorno de

38

la personalidad por dependencia (342 pacientes) tenían una edad media superior a 40 años (el

51.2%) y eran mayoría mujeres (el 69.6%). Este autor indicó que mientras que otros trastornos de

la personalidad tienden a remitir en severidad a medida que avanza en edad la persona, esto no

sucede en el caso del trastorno de la personalidad por dependencia. La explicación podría ser que

la mayor prevalencia de este trastorno entre las personas mayores es debido a las dificultades y

limitaciones físicas que se va encontrando el hombre en la senectud. Pero esta explicación no

puede ser aplicable a los trastornos de la personalidad obsesivo-compulsivo y el pasivo-agresivo;

los cuales persisten con la edad. De tal manera Clarkin & Abrams (1998) consideran que los

criterios del DSM son inapropiados para entender las dificultades de personalidad que surgen

durante la senectud.

Descripción de los instrumentos de diagnóstico más empleados

Personality Assessment Schedule (PAS), (Tyrer et al., 1979); se trata de una entrevista

semiestructurada para ser empleada con una persona o personas, que conozcan muy bien al

paciente; consta de 24 itms.

El National Institute of Mental Heath Diagnostic Interview Schedule (DIS) (Robins et al.,

1981) se desarrolló para el estudio epidemiológico ECA (Epidemiologic Catchment Area) de los

trastornos del eje I del DSM-III, y la evaluación del trastorno antisocial de la personalidad. Cada

criterio es evaluado por una o más preguntas sin explorar ninguna situación concreta. Robins et al

(1981) indicaron una fiabilidad interjueces de 0.63 para el diagnóstico antisocial de la

personalidad. Consta de 44 items

Diagnostic Interview for Personality Disorders (DIPD), (Zanarini, 1983); se trata de una

entrevista semiestructurada para evaluar en el paciente la presencia de criterios DSM-III-R; consta

de 101 items.

El Personality Diagnostic Questionnaire-Revised (Hyler y Reider, 1984) es un autoinforme

que evalúa si se encuentran los criterios del DSM-III de trastorno de la personalidad en el

paciente. Las preguntas se agrupan por trastorno. La versión revisada incluye 152 items para los

11 diagnósticos de trastorno de la personalidad y para el autodestructivo. Las respuestas son

dicotómicas (si/no). La consistencia interna fue de 0.69 (Hyler et al., 1989).

Wisconsin Personality Inventory (WISPI); (Klein, 1985); se valoran los criterios DSM-III

mediante un autoinforme. Consta de 360 items.

39

El Personality Disorders Examination (PDE), desarrollada por Loranger (1987, 1988, 1991),

se trata de una entrevista estructurada que sondea los 11 trastornos de la personalidad del DSM-

III-R. En 1996 se publica la versión en español de la International Personality Disorder

Examination (IPDE) el cual se adecua a la nueva versión del DSM-IV (237 items). E incluye otra

versión para la clasificación de los trastornos de la personalidad de la CIE-10 (153 ítems). Las

preguntas se agrupan en áreas de interés: trabajo, el yo, relaciones interpersonales, afectos,

prueba de realidad y control de impulsos. Estas cuestiones se introducen en modalidad abierta lo

cual ofrece la oportunidad al individuo de responder abiertamente e introducir ejemplos; estos son

requeridos en la totalidad de las preguntas. Se han encontrado altos indices de acuerdo

interjueces, con un rango de 0.70 a 0.56.

El Structured Clincial Interview for DSM-III-R (SCID-II) fue desarrollado por Spitzer et al.

(1987) para completar el SCID el cual se centraba en la evaluación de los trastornos del eje I. Este

cuestionario recoge el diagnóstico de los 11 trastornos de la personalidad además del trastorno de

la personalidad auto-destructivo del apéndice B. Las preguntas están organizadas por diagnóstico,

se procede a una valoración del conjunto de criterios de un diagnóstico y así sucesivamente. Los

evaluadores pueden realizar preguntas adicionales para clarificar respuestas ambigüas. Consta

de 120 items.

Dos instrumentos que han sido desarrollados para conseguir una medida de certeza del

juicio clínico acerca si un paciente cumple los criterios para cualquier trastorno de la personalidad

fueron el instrumento creado por Hyler et al. (1989); Clinical Assessment Form. Este instrumento

incluye una escala para cada trastorno de la personalidad (0= ningún rasgo, 1= rasgos medio,

2=rasgo moderado, 3=criterios enteros del DSM). Los propios autores ponen en alerta ante la

poca fiabilidad diagnóstica.

Siguiendo la línea del anterior se construyó otro instrumento, el Personality Assessment

Form desarrollado por Shea et al. (1987) para evaluar rasgos de personalidad en un grupo de

individuos depresivos. Esta prueba emplea una escala de seis puntos para valorar los once

diagnósticos de trastornos de la personalidad y los dos diagnósticos provisionales del apéndice B.

Cada escala es precedida por las características más importantes del trastorno y cada valor de la

escala se encuentra etiquetada con una amplia definición. La fiabilidad interjueces fue de 0.36 en

el momento de la evaluación y de 0.44 en el periodo de seguimiento (Pilkoins et al., 1991)

El Millon Clinical Multiaxial Inventory (MCMI) (1983, 1984, 1987) propone la evaluación de

los trastornos de la personalidad del DSM pero sin evaluar los criterios del DSM directamente.

Cosnsite en 175 preguntas de verdadero/falso, representadas en 20 escalas. Reich (1989) indico

una fiabilidad test-retest de 0.75

Personality Interview Questions (PIQ-II), (Widiger, 1987); se trata de una entrevista

40

semiestructurada al paciente para evaluar criterios DSM-III, consta de 106 items.

Tridimensional Personality Questionnaire (TPQ), (Cloninger, 1987); se trata de un

autoinforme que debe responder el paciente. Consta de 100 items.

Schedule for Normal and Abnormal Personality Disorders (SNAP); (Clark, 1989); este

instrumento es un autoinforme para el paciente; en el cual se valoran criterios DSM-III y pautas

dimensionales. Consta de 375 items.

Standardized Assessment of Personality (SAP), (Pilgrim y Mann, 1990); se trata de una

entrevista semiestructurada con informante o informantes; para evaluar la presencia de criterios

CI-10 y DSM-III-R.

Con respecto a la validez de una única medida de evaluación, algunos clínicos e

investigadores han buscado caminos alternativos en la evaluación de la personalidad. En

ausencia de un criterio verdadero de validez o un �gold standard� para el diagnóstico, Spitzer

(1983) sugirió lo que se ha venido denominando como el LEAD standard, refiriéndose a la

realización de diagnósticos basados en �evaluaciones longitudinales expertas usando todos los

datos disponibles� (longitudinal expert evaluation using all available data). Esto supone tener en

cuenta varias fuentes de información: información en el momento de la evaluación, datos

pasados, datos de informantes, y lo más importante para Spitzer, datos observacionales desde el

momento que está ingresado el paciente (o diagnosticado de trastorno de la personalidad) hasta

que responde correctamente al tratamiento.

Fiabilidad en el diagnóstico de los trastornos de la personalidad

Fiabilidad diagnóstica del juicio clínico, entrevistas no estructuradas y entrevistas semi-

estructuradas sobre la presencia de un trastorno de la personalidad

Cuando se establece un diagnóstico de cualquier trastorno uno de los aspectos que hay

que tener en cuenta es la fiabilidad de ese juicio clínico. Zimmerman (1994) en una extensa

revisión presenta diversos puntos sobre este aspecto. Respecto a la fiabilidad de los diagnósticos

realizados mediante entrevistas no estructuradas, este autor señala que el índice de acuerdo

entre entrevistadores fue de .61, y la fiabilidad test-retest fue de .54. Mellsop et al. (1982)

indicaron unos coeficientes de acuerdo menores, de .41 sobre la presencia de un trastorno de la

personalidad en general. Cuando se establecía los índices de acuerdo para los diagnósticos

individuales los coeficientes Kappa bajaron a un rango de .01 a .49. En relación con la fiabilidad

de las entrevistas semi-estructuradas, Zimmerman observó sobre los trabajos revisados que un

80% de las evaluaciones realizadas alcanzaba un coeficiente Kappa de 0.60 y casi un 60% tenía

un coeficiente de acuerdo inter-evaluadores de 0.70. Respecto a la fiabilidad test-retest con un

intervalo pequeño de tiempo entre las evaluaciones, aquí se trataría de determinar la

41

concordancia entre los diagnósticos realizados por dos evaluadores distintos en dos momentos

diferentes (test y el retest). Zanarini et al. (1987) y Stangl et al. (1985) encontraron unos índices de

concordancia inter-evaluadores de .66 y .58.

Fiabilidad diagnóstica de la personalidad a través de los cambios en otros estados

psicopatológicos

Es un asunto bastante controvertido los índices de fiabilidad en las evaluaciones y pos-

evaluaciones, en aquellos pacientes en los cuales existe un diagnóstico del eje I, es decir, hasta

que punto cambia el diagnóstico de trastorno de la personalidad una vez que se ha dado de alta el

paciente respecto al trastorno de eje I. En estos casos los autores indican que la evaluación de la

personalidad se va a encontrar sesgada; a pesar que se haya indicado a los pacientes que

describan como es su manera de ser habitual, dejando el estado de crisis en el que se encuentran

cuando acuden a la consulta (Coppen & Metcalf, 1965; Hirschfeld et al., 1983; Kerr et al., 1970;

Lumry et al., 1982; Liebowitz et al., 1979; Reich et al., 1987). O´Boyle y Self (1990) entrevistaron a

17 pacientes depresivos con el PDE (Personality Disorder Examination) y el SCID-II en el

momento de ingresar y cuando iban a ser dados de alta. El coeficiente Kappa calculado por

Zimmerman (1994) indicó una pobre fiabilidad para el PDE (k=0.35), mientras que en el caso del

SCID-II, el índice fue más elevado (k=0.65). Por trastorno, el trastorno que presentó mejor

acuerdo fue el trastorno de la personalidad por evitación. Loranger et al. (1991) entrevistaron a 84

pacientes con un estado depresivo moderado; con el PDE durante dos semanas, una semana

más tarde se repitió la evaluación y 6 meses después. El índice de concordancia fue de 0.55 para

la presencia de un posible trastorno de la personalidad, y entre 0.26 y 0.57 oscilaron los índices

Kapppa para el diagnóstico individual de un trastorno. El evitativo fue el diagnóstico en el cual los

índices de concordancia fueron mayores. Pilkons et al. (1991) evaluaron a 31 pacientes

depresivos con el PDE. El coeficiente K sobre la presencia de algún trastorno de la personalidad

fue casi idéntico a los resultados de Loranger et al. (1991) (0.52). Ames-Frankel et al. (1992)

evaluaron a 30 pacientes bulímicas con el PDE antes y despues de 6 semanas de tratamiento.

Zimmerman (1994) calculó índice Kappa sobre la presencia o ausencia de algún trastorno de la

personalidad, siendo de 0.48. Por trastornos, el trastorno de la personalidad límite fue el que tenía

una mayor fiabilidad (0.67). Pfohl et al. (1990) entrevistaron a 36 pacientes depresivos con el

SIDP durante la primera semana de hospitalización y en los 6 y 12 meses después. Los autores

encontraron unos índices de fiabilidad entre 0.16 y 0.84. Piersma (1987) evaluo a 151 pacientes

ingresados en un hospital: 83 con depresión mayor, 12 con trastorno bipolar, 19 con distimia y 21

con reacción de adapatción, 15 con trastorno de ansiedad y 1 con esquizofrenia. Evaluó a estos

pacientes cuando ingresaron y 1 ó 2 días antes de darles el alta. Los índices de fiabilidad giraron

en torno a 0.45.

Estabilidad y fiabilidad del diagnóstico de trastorno de la personalidad:

42

En este apartado se revisa la estabilidad del diagnóstico de la personalidad pero sin estar

subyaciendo ningún trastorno del eje I. La personalidad y los trastornos de la personalidad refieren

características del estilo de vida del individuo que ha ido desarrollando a lo largo de su existencia.

Aspectos sobre su manera de pensar, actuar, interactuar y reaccionar. Así los estudios

longitudinales han demostrado que los rasgos de personalidad tienen una estabilidad de 2 a 30

años. Los índices de estabilidad reportados por Costa y McCrae (1986) en la evaluación de la

personalidad en personas normales fueron de 0.57. Nadie duda que en el caso de los trastornos

de la personalidad no se va a encontrar esta estabilidad, debido al hecho de que los pacientes con

un trastorno puede que tengan deseos de cambiar. Pero lo que no se puede negar que una

estabilidad de al menos, 6 meses o un año, sí debe encontrarse en los diagnósticos de trastorno

de la personalidad. Mann et al. (1981) emplearon la International Classification of Diseases (ICD);

encontrando un índice de 0.43 durante 1 año; Tyrer et al. (1983) hallaron un índice de estabilidad

de 0.72 durante 2 años y 9 meses. Overholser (1990) evaluaron a 25 pacientes con la primera

versión del cuestionario de Millon y encontraron una estabilidad de 0.69 durante 3 meses. Murphy

et al. (1990) empleando el mismo cuestionario que Overholser (1990) encontraron un índice de

0.66 durante un periodo de 176 días. Barasch et al. (1985) entrevistaron a 30 pacientes 3 años

después de recibir el diagnóstico de trastorno de la personalidad. El índice más elevado de

estabilidad fue para el diagnóstico de trastorno de la personalidad límite (0.46). El resto de los

trastornos tuvieron unos índices de estabilidad por debajo de 0.40. Lenzenweger (1999) presenta

los resultados de un estudio en el que se empleo un diseño longitudinal prospectivo multifase

(multiwave) para evaluar la estabilidad de las características de la personalidad; durante un

periodo de cuatro años; y empleando como métodos de evaluación una entrevista estructurada

(International Personality Disorders Examination, IPDE, Loranger 1994) y un autoinforme (Millon

Clinical Multiaxial Inventory II MCMI-II; Millon; 1987) . En este estudio se partió de una muestra de

250 estudiantes universitarios, los cuales fueron evaluados en su primer año de estudios, en el

segundo y en el último año de estudios universitarios. En su primera evaluación fueron divididos

en dos grupos, aquellos sujetos con un posible trastorno de la personalidad y las personas sin

trastorno. Con el IPDE, se encontraron los siguientes coeficientes de estabilidad: entre la primera

y segunda evaluación había una estabilidad de 0.70; entre la segunda y la tercera de 0.66 y entre

la primera y la tercera de 0.61. La evaluación con el cuestionario de Millon mostró unos índices de

fiabilidad mayores: de 0.77 entre la primera y la segunda, de 0.74 entre la segunda y la tercera y

de 0.70 entre la primera y la tercera. El trastorno de personalidad esquizoide y el antisocial fueron

los que mostraron niveles más elevados de consistencia con la IPDE; mientras que con el Millon

fueron los más consistentes el trastorno de personalidad antisocial y el pasivo-agresivo.

Como se puede observar el problema de todos estos estudios es la poca homogeneidad

de las muestras empleadas por lo que hace muy difícil la comparación de los resultados.

¿Quién debe ser entrevistado?

43

Una de las preguntas que se hacen los evaluadores en el campo de la personalidad, es si

es mejor evaluar al paciente o entrevistar a alguien que conozca muy bien al enfermo. Las

evaluaciones clínicas se basan, normalmente, en múltiples fuentes de información. El clínico juzga

como fiable la historia que cuenta el paciente y en función de su estado mental o de la franqueza

aparente del afectado procederá a considerar otras fuentes adicionales. La evaluación de estos

trastornos presenta problemas adicionales que requerirán, de manera rutinaria, la información de

segundas personas. En contraste a los diagnósticos del eje I, las características definitorias de

trastorno de la personalidad se basan en una perspectiva longitudinal de cómo los individuos

actúan o reaccionan en diferentes situaciones, cómo perciben e interactúan en un medio de

constante cambio, además de la percepción que tienen de sus comportamientos y cogniciones.

Para que un individuo con un trastorno de la personalidad sea capaz de describir todo esto, tiene

que tener una capacidad de introspección y ser capaz de darse cuenta de los efectos de sus

actitudes y comportamientos sobre sí mismo y los demás. Para los pacientes con trastornos del

eje I es más fácil debido a que los efectos son más sobresalientes en sus percepciones y

personalidad habitual. Tyrer et al. (1979) entrevistaron a 15 pacientes ambulatorios y a sus

correspondientes informantes. Encontraron muy poco acuerdo entre ambas informaciones.

Dowson et al. (1992, 1992) encontraron poco acuerdo entre la información obtenida por los

pacientes y la obtenida por el informante (k< 0.40). Zimmerman et al. (1986) hallaron unos índices

de acuerdo en torno a 0.35 para el diagnóstico individual de los trastornos de la personalidad y de

0.13 para algún trastorno de la personalidad en general. Con el dato añadido, que los informantes

indicaban una mayor patología en el paciente que el propio enfermo. Cuando los autores basaban

el diagnóstico en la información de la segunda fuente, se obtuvieron un 57.6% de trastornos de la

personalidad, cuando se basaban en la información del paciente los diagnósticos disminuyeron a

un 36.4%. En los dos estudios anteriores, los informantes proporcionaron una mayor patología

que el propio paciente.

Zimmerman (1994) establece varias razones para este punto. Quizás los pacientes sean

más capaces de diferenciar su personalidad normal de un trastorno episódico del eje I. Por otro

lado los informantes realizan una descripción más precisa de la personalidad del paciente y no tan

ideal como puede hacerlo el sujeto (que puede observar pequeños periodos de mejoría como el

estado de su personalidad normal). Y otra explicación puede se la falta de insight por parte de los

pacientes. Tampoco se puede excluir la posibilidad que los pacientes estén mintiendo o negando

aspectos negativos de su conducta. Como conclusión, Zimmerman indica que la fiabilidad en el

diagnóstico de los trastornos de la personalidad aumenta cuando se emplean ambas fuentes, en

vez de una sola (Zimmerman, 1986). Dentro de esta solución intermedia, se puede observar que

algunas características del paciente como las cognitivas, afectivas, se obtendrán mejor del propio

paciente, mientras que en otros aspectos como el interpersonal, los informantes puede

proporcionar datos muy objetivos.

44

¿Qué instrumento debe emplearse en el diagnóstico de los trastornos de la personalidad?

A la pregunta anterior habría que añadir además ¿qué instrumento en concreto? y ¿Todos

evalúan lo mismo o existen grandes diferencias entre ellos?. Zimmerman (1994) establece nueve

características en las que se pueden diferenciar los instrumentos de evaluación:

1. Cobertura del instrumento: algunas medidas evalúan uno o dos trastornos de la

personalidad. Como el instrumento de Gunderson (1981) para la evaluación del trastorno de la

personalidad límite; o el de Claridge et al. (1987) para el trastorno de la personalidad

esquizotípica. Otros en cambio realizan una evaluación de todos los diagnósticos del DSM,

como en su inicio el IPDE, usado por la O.M.S., el cual se utilizó como instrumento en un

estudio transcultural de los trastornos de la personalidad (Loranger, 1992).

2. Correspondencia con el DSM: muchos instrumentos evalúan constructos que se relacionan

con el manual de la A.P.A. pero no son iguales en cuanto a los criterios diagnósticos. Por

ejemplo el instrumento de Gunderson et al. (1981) para la evaluación del trastorno de la

personalidad límite, DIB (Diagnostic interview for Borderline), se construyó antes de la

publicación de los manuales DSM-III/DSM-III-R; y se observó que su contenido se solapaba

con los criterios del manual diagnóstico pero que no recogía todos los criterios en su totalidad.

De tal manera casos diagnosticados positivamente por este instrumento, si se seguían los

criterios de los manuales resultaban con diagnósticos negativos y personas diagnosticadas

negativamente con el instrumento resultaban con un diagnóstico positivo, si se seguían los

criterios del DSM (Frances et al., 1984; Ono & Okonogi, 1988; Kavoussi et al., 1990; Loranger

et al., 1984; Angus & Marziali, 1988)

Por el contrario otros instrumentos como el IPDE (International Personlity Disorder

Examination de Loranger et al., 1991), SCID-II (Strucutured Clinical Interview for

DSM-III-R de Spitez y colbs, 1987), SIPD (Structured Interview for DSM-III-R

Personalty Disorders de Pfohl y colbs, 1983), PDQ (Personality Diagnostic

Questionnaire-4 de Hyler y Rieder, 1984), fueron construidos para la evaluación de

criterios DSM.

3. Método de administración: tanto los autoinformes como las entrevistas semiestructuradas se

suelen usar a la vez, como instrumentos complementarios. Excepto el SCID-II el cual se utiliza

como instrumento de screening, de tal manera que las respuestas dadas por el paciente son

revisadas por el entrevistador, asi en la fase de entrevista el evaluador solamente preguntará

acerca de los criterios que resultaron positivos en el cuestionario, de este modo la entrevista

se acortará. Hay estudios que muestran resultados positivos en ese método de evaluación

(Nussbaum, 1992).

4. Requisitos del entrevistador: todos los manuales de la mayoría de instrumentos señalan que

45

las personas que realicen evaluaciones de trastornos de la personalidad tengan experiencia

en métodos de evaluación.

5. Organización del instrumento: por un lado hay instrumentos que tienen sus preguntas

agrupadas en secciones como es el caso del IPDE, o el SIDP. Mientras que otros

instrumentos tienen sus preguntas organizadas por diagnósticos, como es el caso del SCID-II,

DIPD y el PDQ. Ambos sistemas tienen sus ventajas.

6. Marco temporal: el tiempo en que es considerado para la evaluación de los síntomas también

es diferente de unos instrumentos a otros. Así el PDQ considera que los síntomas deben

haber estado presentes en los últimos siete años. El DIPD evalúa conductas y actitudes de los

últimos dos años a la realización de la entrevista. El SCID-II y el IPDE de los últimos cinco

años.

7. Método de puntuación: el IPDE establece un sistema de triple respuesta de 0 a 2. El SIDP

también presenta un sistema de puntuación de 0 a 2. Otros instrumentos no presentan este

nivel de adecuación en los sistemas de respuesta. El SCID-II presenta la posibilidad de que el

entrevistador establezca si el ítem está ausente o presente, y en esta situación en qué umbral

se encuentra el sujeto. El DIPD tiene el mismo sistema de puntuación que el SCID-II.

8. Puntuación: suele encontrarse dos grandes grupos de sistemas de puntuación, en algunos

instrumentos como el SIDP, se va recogiendo las puntuaciones; las cuales se basan en las

respuestas a todas las preguntas de una sección; aunque se considere que ciertas preguntas

son determinantes para un criterio. Y por otro lado, existen otras entrevistas en las cuales las

preguntas son evaluadas individualmente y no en su conjunto.

9. Contenido: este punto es bastante crítico en cuanto que, se trata de cómo, ante un mismo

criterio de un trastorno de la personalidad, se puede encontrar diferencias en la manera de

evaluarlo. De tal manera esto está señalando que individuos que sean diagnosticados

positivamente en un instrumento no lo vayan a ser en otro.

¿Autoinforme o entrevista?

Cuando se compara los diagnósticos de una autoinforme como el PDQ (Personality

Diagnostic Questionnaire-4 de Hyler y Ryder, 1984) con el IPDE y el SCID-II; se encuentra índices

de concordancia de .41 cuando se compara con el SCID-II; y de .36 cuando se comparó con el

IPDE (Hyler et al., 1990). En una replicación de este estudio con 40 pacientes con trastorno de

pánico, fobia social o trastorno obsesivo-compulsivo, Hunt y Andrews (1992) encontraron 7.5%

tenían trastorno de la personalidad de acuerdo con el PDE y el 67.5% tenían trastorno de la

personalidad según el PDQ-R.

46

Este acuerdo baja aún mas, cuando se comparan estudios realizados en muestras no

clínicas. Zimmerman y Cornell (1990) obtuvieron resultados muy pobres en cuanto al acuerdo

diagnóstico entre el SIDP y el PDQ en 696 parientes esquizofrénicos y controles sanos.

Zimmerman (1994) considera que estas diferencias son debidas a los diferentes

contenidos de los instrumentos. Este autor señala la dificultad encontrada en las formas negativas

en la redacción de los items de muchos cuestionarios. Zimmerman halló, por ejemplo, que

pacientes contestaron no a la pregunta sobre si alguna vez habían amenazado con suicidarse,

pero ante la frase �Yo nunca he amenazado con matarme� respondieron �NO�.

Para este autor los cuestionarios, tanto en muestras de pacientes como en normales

tienden a realizar un sobrediagnóstico de los trastornos de la personalidad. Así Hyler et al. (1990)

señalan que la prevalencia para cada trastorno de la personalidad evaluado con el PDQ-R fue

mayor que con el PDE o el SCID-II (en algunos casos estas diferencias fueron muy grandes como

en el trastorno de la personalidad evitativo: 24% vs 1%). En un estudio en el que se utilizaron los

mismos instrumentos pero en población ambulatoria los índices de prevalencia fueron mayores

con el cuestionario que con las entrevistas (paranoide: 39% vs 3%; histrionico: 37% vs 7%,

narcisista: 32% vs 5%).

Esto tienen sus puntos de vista positivos y los negativos. Lo positivo es que estos

cuestionarios pueden ser utilizados como instrumentos de screening, lo negativo son los falsos

positivos que se obtienen, los cuales deben ser detectados.

En todo caso estos resultados no se pueden generalizar, habría que estudiar cada

instrumento por separado y ver en que población se está aplicando.

¿Que tipo de instrumento se debería utilizar?

Principalmente, las evaluaciones de la personalidad normal como de la patológica se ha

venido realizando mediante cuestionarios. Entre las ventajas que establecen es el menor coste de

su aplicación (humano y de tiempo) y también por estar libres del sesgo del entrevistador.

Zimmerman en una revisión que hace de los instrumentos de evaluación en 1994 señala

que el problema fundamental en la validación de los instrumentos de personalidad comienza con

los propios criterios diagnósticos de los manuales internacionales (DSM y CIE) los cuales se

encuentran ellos mismos siendo objeto de estudio. Por lo cual, lo que se plantea son dos tareas

de validación, por un lado los criterios diagnósticos y luego se daría un paso más en donde se

validaría los instrumentos, ya que si no se plantearía la siguiente duda cuando se realiza un

estudio de validación, los resultados negativos sobre algunos instrumentos ¿qué están mostrando,

la poca validez de los criterios o la poca validez de los instrumentos?. En este punto hay que

señalar que la mayoría de los criterios diagnósticos del DSM no están basados en estudios

operacionales, sino más bien, se derivan de un amplia y rica descripción clínica de fenómenos.

Por lo que se tiene que empezar, es a establecer una validez de constructo de los propios

trastorno de la personalidad para poder luego construir correctos cuestionarios y entrevistas.

47

Zimmerman, en este mismo trabajo, la única recomendación que dice es que se utilicen las

entrevistas clínicas que se estén empleando comúnmente y cuestionarios, que sirvan al

entrevistador para comparar sus diagnósticos. Desde aquí se añadiría que se empleen aquellos

instrumentos, tanto entrevistas como cuestionarios, los cuales hayan sido sometidos a estudios

científicos rigurosos, y que se conozca de los mismos, tanto sus aspectos positivos como los

negativos y que se sea consciente de sus limitaciones cuando se estén empleando.

¿Cuándo debería ser hecha la evaluación para detectar si existe un trastorno de la personalidad?

Esta pregunta tendrá diferente respuesta según el paciente que vaya a ser evaluado.

Zimmerman en su artículo de 1994 se centra en aquellas situaciones en las que se detecta

un trastorno del eje I, y el clínico sospecha la posibilidad de que exista un trastorno de la

personalidad, siendo este la base del trastorno eje I. Entonces, se plantea la duda sobre si realizar

la evaluación antes de que se establezca el tratamiento o después. Como en todas las

investigaciones hay resultados en las dos direcciones, por un lado aquellos que consideran que si

la evaluación se realiza después del tratamiento la posibilidad de establecer un diagnóstico de

trastorno de la personalidad es menor que si se hubiese realizado antes.

Nuestro punto de vista es que, lo que habría que distinguir en estos tipos de pacientes es

si el trastorno de la personalidad es un diagnóstico primario al problema del eje I (por ejemplo en

el caso de las pacientes con trastornos de la alimentación o drogodependientes), o la cronificación

del trastorno puede llevar a alteraciones de la personalidad.

48

Si el problema del paciente es que tiene una alteración de la personalidad, da lo mismo

que se realice la evaluación antes o después del tratamiento, en ambas situaciones se debería

encontrar los síntomas característicos de ese trastorno de la personalidad. Bien es verdad que a

lo mejor algún signo o síntoma se encontrase atenuado tras haber sido sometido el paciente a

terapia, pero el problema central no habrá desaparecido; y si aparentemente así pareciera, más

tarde o más temprano la persona volverá a consultar por otra causa o la misma. No hay que

olvidar que una de las características de los trastornos de la personalidad es que son estables a lo

largo del tiempo.

La otra situación que se puede encontrar son aquellos pacientes en donde el trastorno de

la personalidad es un factor secundario; producto de otra alteración. En estos casos la

modificación de ese trastorno del Eje I influirá directamente los rasgos de personalidad alterados.

Fuentes potenciales de los errores de medida en los instrumentos de evaluación

Se entiende por validez de constructo cuando los datos obtenidos convergen de un modo

coherente, es decir que en un trastorno de la personalidad se dan descripciones homogéneas, en

la etiología, el curso y la respuesta a un tratamiento, y todos estos factores serían diferentes para

otro trastorno de la personalidad (Blashfield, 1984; Perry, 1990). La validez de constructo en los

trastornos de la personalidad es una asignatura pendiente y por lo tanto obliga a validar cualquier

prueba de medida en esta área.

Respecto a la fiabilidad aunque también se plantean las dudas correspondientes, muchos

estudios han demostrado una elevada fiabilidad interjueces, minimizando de este modo las

fuentes posibles de error en la evaluación. Las evaluaciones dimensionales, las cuales tienen,

altos índices de fiabilidad (consistencia en el tiempo), demostraron, ligeras correlaciones mas

altas (Zimmerman, 1990; Hogg, 1990) que las evaluaciones categoriales.

Estas altas consistencias en los instrumentos sugieren que la varianza de los evaluadores

debido a diferentes niveles de experiencia, entrenamiento, etc, no es la mayor fuente de falta de

acuerdo entre los instrumentos. Esto sería verdad en el caso de los métodos de evaluación que

implican un juicio clínico.

Los autoinformes solicitan datos subjetivos, mientras que las entrevistas incluyen datos

observacionales, permitiendo al clínico interpretar las respuestas del sujeto. La discrepancia entre

estas dos fuentes han sido descritas (Fiske, 1971) y han llegado a la conclusión sobre que hay

que tener cuidado con la interpretación de los datos proporcionados con los autoinformes

(Zimmerman & Coryell, 1990; Hyler etr al., 1989).

Otra fuente de error sería la situación, o quizás el momento vital de la evaluación.

49

Teóricamente, los diagnósticos de trastornos de la personalidad reflejan características del sujeto

a lo largo de su vida las cuales deberían tener una alta estabilidad en un periodo corto de tiempo

(Perry,1991). Algunos estudios minimizando esta varianza (realizando dos evaluaciones diferentes

el mismo día, Skodol, 1991; Hyler et al., 1990) han demostrado problemas de concordancia en el

diagnóstico.

Algunos instrumentos son sensibles a los efectos del estado en que se encuentra el sujeto

o los posibles cambios que le sucedan. Esto sugiere que los coeficientes de estabilidad test-retest

son más bajos que las fiabilidades (consistencia) de los instrumentos.

Otra fuente de error es la interpretación que realiza cada persona de las preguntas que se

presentan en los autoinformes. El formato de respuesta si/no se ha observado como otra posible

fuente de error. Primero, es poco probable que los individuos codifiquen sus percepciones y

actitudes acerca de sí mismos, en el mismo formato que es requerido por el entrevistador. Perry

(1992) propone el siguiente ejemplo: la pregunta 79 del Diagnostic Interview for Personality

Disorders es la siguiente: ¿Te has dado cuenta de que no sientes, profundamente las cosas?. ¿Te

han dicho alguna vez que pareces una persona poco profunda o superficial?. Esta pregunta

representa un criterio para el trastorno de la personalidad histrionico. Perry considera que una

persona que tenga una baja autoestima, responderá positivamente a esta pregunta.

Relación entre los trastornos del Eje I y los trastornos del Eje II

Otro aspecto crítico relacionado con el diagnóstico de la personalidad y que suele ser

empleado por los defensores de los modelos dimensionales es la comorbilidad entre los

diagnósticos del eje I y el eje II. Con la aparición del sistema de diagnóstico multiaxial del DSM-III

se dio paso a la posibilidad de poder realizar más de un diagnóstico en un mismo paciente. De tal

manera que existe la posibilidad de establecer un diagnóstico de un síndrome clínico del eje I y a

la vez establecer un diagnóstico de trastorno de la personalidad (Jackson et al., 1991). Además la

presencia de un posible trastorno de la personalidad puede afectar negativamente al comienzo,

severidad y prognosis de un trastorno clínico (Koenigsberg et al., 1985; Black et al., 1988); un

hecho de mayor gravedad es que la presencia de un trastorno de la personalidad puede interferir

gravemente en el tratamiento de un trastorno del eje I (Zimmerman et al., 1986; Millon, T., 1981,

Reich y Green, 1991). Pfhol et al. (1987) y Pilkonis y Frank (1988) indicaron que los pacientes con

un trastorno depresivo y un trastorno de la personalidad tenían una respuesta negativa al

tratamiento. Jenike et al. (1986) mostraron que pacientes con trastorno esquizotípico de la

personalidad tenían peor respuesta al tratamiento para un trastorno obsesivo-compulsivo que los

pacientes que no presentaban alteraciones en su personalidad. Reich (1988) señaló resultados en

la misma línea con pacientes que sufrían un trastorno de pánico y tenían un trastorno de la

personalidad. Nurnberg et al. (1989) encontraron que el trastorno límite de la personalidad era un

factor de pronóstico negativo en el tratamiento de cualquier trastorno de ansiedad. Gabbard y

50

Coyne (1987) mostraron como el trastorno de personalidad antisocial era un predictor negativo de

un ingreso hospitalario. Geller (1986), Drum y Lavigne (1987) describieron el carácter largo y

complicado del tratamiento con pacientes límites en un hospital estatal. En un estudio de Barber et

al. (1986) un número significativo de pacientes agresivos de un hospital estatal fueron

diagnosticados como pacientes de padecer un trastorno límite o de tipo límite, y se encontró que

la resistencia al tratamiento era similar a la que presentaban los pacientes psicóticos.

Existe un gran soporte empírico para apoyar que ciertos síndromes del Eje I son más

probables de estar asociados con ciertos trastornos del eje II (A.P.A.; 1980; A.P.A.; 1987). Por

ejemplo; existe fuerte relación ente el trastorno de personalidad esquizotípico y el síndrome

esquizofrénico (Meehl, 1962; Lowing, 1983; Kendler y Gruenberg, 1984; Baron et al., 1985;

Frangos et al., 1985; Gershon et al., 1988; Widiger et al., 1988; Schulz et al., 1989 Kendler, 1991);

entre el trastorno de la personalidad límite y los trastornos afectivos (Pope et al., 1983; Akiskal et

al., 1985); y entre los tres clusters de personalidad y los trastornos de ansiedad (Friedman et la.,

1987; Reich et al., 1987); y entre los tres clusters de trastornos de personalidad y los trastornos

afectivos (Shea et al., 1987). Jackson et al. (1991) estudiaron la comorbilidad existente entre los

trastornos de la personalidad del cluster extraño con el síndrome esquizofrénico; y la relación

entre los trastornos de los clusters dramático y ansiosos con los trastornos afectivos. Estos

autores hallaron que en el grupo de pacientes esquizofrénicos existían como trastornos de la

personalidad prevalentes: el esquizotípico y el antisocial; y en menor proporción se encontraban el

trastorno de la personalidad histriónico, dependiente y el límite. Entre los pacientes maníacos

destacó el diagnóstico de trastorno de la personalidad histriónica y en menor proporción el

trastorno de la personalidad esquizotípico, evitativo y el dependiente. En los pacientes con

trastorno afectivo unipolar se caracterizaron por presentar diagnósticos de trastornos de

personalidad dependiente, evitativo y límite. El porcentaje de trastornos de la personalidad fue del

67%. En otros estudios como el de Allnaer y Torgersen (1988) se encontró un 81% de pacientes

psiquiátricos ambulatorios diagnosticados con trastorno de la personalidad. Oldham y Skodol

(1991) señalaron que en aquellos pacientes con un diagnóstico primario de esquizofrenia, o

trastorno delirante, o trastorno esquizofreniforme, o trastorno psicótico breve, o trastorno psicótico

no especificado o trastorno esquizoafectivo presentaban significativamente un mayor número de

trastornos de la personalidad del cluster A (extraño-excéntrico). Los trastornos afectivos, la

distimia y el trastorno de ansiedad fueron asociados con el cluster C (ansioso); los pacientes con

trastornos relacionados con el consumo de drogas y alcohol presentaron un mayor número de

trastornos de la personalidad del cluster B (dramático-emocional) y del cluster C. Las personas

con trastorno mental orgánico presentaban diagnóstico del cluster A. La personas con retraso

mental tenían una mayor prevalencia de trastornos del cluster C.

De estos trabajos lo que se puede concluir que no se puede negar la presencia de un

trastorno de la personalidad en pacientes con diagnósticos primarios del eje I. Oldham y Skodol

51

en su trabajo del 91 indican las reticencias que encontraron entre los profesionales a la hora de

diagnosticar un trastorno de la personalidad en sus pacientes. La causa... ¿puede ser debido a lo

complicado de su tratamiento?. Bien es verdad que este trabajo fue realizado en el estado de

Nueva York y que no se puede extrapolar a los profesionales españoles. Pero si se revisan las

historias de pacientes que llevan años asistiendo a las consultas de los centros de salud mental

se pueden encontrar que muchos de ellos son en realidad trastornos de la personalidad,

apareciendo en su historia otros diagnósticos como �esquizofrenia o trastorno de adaptación�.

Otro punto crítico es la presencia de trastornos de la personalidad en el eje I, como es el

caso del trastorno de la personalidad esquizotípico en el manual de la O.M.S.; y la posibilidad de

que en versiones posteriores del DSM y de la C.I.E se traspasen otros trastornos. Si tal hecho

sucede, lo que los teóricos de la personalidad deben empezar a replantearse es la definición de

trastorno de la personalidad. Ya que la diferencia fundamental entre un trastorno del eje I de uno

del eje II, es un patrón de comportamientos estables y persistentes que tienen su comienzo

durante la adolescencia o incluso en etapas anteriores; y que afecta a todas las esferas de la vida.

Bien es verdad que si se realizase tal traspaso se solucionaría el problema de los múltiples

diagnósticos de eje I y eje II. Pero aquí surgiría la siguiente pregunta, esta negativa a no querer

realizar dos diagnósticos viene establecida por razones teóricas o se ha concluido a partir de la

práctica clínica. Ya que si esta cuestión se plantea a partir de la práctica clínica, no se va a poder

negar que en ciertas situaciones va a ser difícil establecer un único diagnóstico.

La solución, no va estar en traspasar los trastornos del eje II al eje I, sino que deberá estar

en la mejor definición de cada trastorno, encontrando, sistemas de agrupación alternativos, y en

poder obtener criterios objetivos para su clasificación.

Siever y Davis (1991) indican un razonamiento que puede ser útil para entender la

diferenciación entre los trastornos del Eje I y del Eje II pero a la vez defender la idea de continuo

entre estos dos grupos de alteraciones. Parten de la idea que los trastornos del Eje I se pueden

agrupar en cuatro grandes categorías; trastornos esquizofrenicos, trastornos afectivos, trastornos

impulsivos y trastornos de ansiedad. Cada uno de estos conglomerados tendrán unas

características centrales de comportamiento, ellos las definen como alteraciones en las

dimensiones psicobiológicas de organización cognitivo/perceptual, regulación afectiva, control de

los impulsos y modulación de la ansiedad. De tal manera estas alteraciones se pueden distribuir

por un continuo, donde uno de sus extremos se encontrarán los síntomas discretos que se

manifiestan como un trastorno del Eje I; y en el otro extremo del continuo se encontrarían

manifestaciones más leves de una o más de estas dimensiones las cuales contribuirán al

desarrollo de mecanismos de defensa específicos y estrategias de adaptación. Si, estás pequeñas

alteraciones cristalizan convirtiéndose en comportamientos estables y persistentes con los cuales

el sujeto interactua en su medio social, entonces se puede considerar que estos sujetos tengan un

52

posible trastorno de la personalidad.

Factores de riesgo etiológicos en los trastornos de la personalidad

Cuando se habla de los factores de riesgo de una enfermedad hay que ser muy precavido

para concluir que una serie de acontecimientos de nuestras vidas tiene un papel en la etiología de

cualquier trastorno mental. Hace 35 años, Hill (1965) argumentó que para probar que cualquier

factor ambiental es la causa de una enfermedad, este debería cumplir los siguientes criterios: ser

convincente, consistente, específico, tener una temporalidad, un gradiente biológico y tener

coherencia teórica. Regier y Burke (1989) sugirieron unos criterios igual de estrictos: el factor de

riesgo deberá preceder al desarrollo de la patología y estar consistentemente, fuertemente y

específicamente asociado con el trastorno en cuestión. Finalmente, Kraemer et al. (1997)

sugirieron que los factores de riesgo pueden ser considerados una causa cuando estos son

evaluados o medidos previamente y no después de que se haya desarrollado el trastorno mental.

Las relaciones entre los factores de riesgo y los trastornos mentales son muy complejas.

Incluso cuando un acontecimiento ambiental se relaciona con una patología, puede suceder que

muchos de los individuos que son expuestos a ese factor no lleguen a desarrollar el trastorno en

cuestión. Por otra parte, existen muchos caminos para llegar al mismo resultado, de tal manera

que sujetos con el mismo trastorno pueden haber estado expuestos a diferentes riesgos.

Cuando se ha querido describir el origen de los trastornos de la personalidad se han

reconocido tanto factores constitucionales como ambientales. Los equivalentes modernos a estos

dos conceptos son el temperamento, debido a factores constitucionales, por ejemplo, factores

heredados o factores secundarios debido a alteraciones neurobiológicas; y el carácter,

considerado como una patrón de desarrollo de la personalidad dependiente de factores

psicosociales (Rutter, 1987).

La etiología en este campo de la psicología tiene una naturaleza multifactorial, siendo un

trastorno de la personalidad una consecuencia de múltiples factores constitucionales y/o

ambientales, los cuales se reúnen, hasta que alcanzan un nivel de severidad tal, o ocurren

durante una fase crítica del desarrollo, dando lugar al trastorno correspondiente.

Coid realizó un trabajo en 1999 para determinar cuales podrían ser los factores de riesgo,

para desarrollar un trastorno de la personalidad.

El trastorno paranoide de la personalidad se considera como un trastorno del desarrollo

del carácter. La comorbilidad con el trastorno antisocial de la personalidad (Coid, 1996) hace

sugerir al autor la posibilidad de que compartan similares factores de riesgo ambientales. El

53

trastorno antisocial de la personalidad también es considerado un trastorno del desarrollo del

carácter. En general, este trastorno se piensa que tiene un mayor número de factores de riesgo

ambientales que constitucionales; pero esto, todavía, está por confirmar.

El esquizoide guardó una relación, en sentido negativo, con una historia familiar de

trastorno mental. Respecto a los factores de riesgo durante el desarrollo neurológico, el autor

señaló que se encontró una relación entre el trastorno de la personalidad esquizoide y

complicaciones perinatales, retraso motor y del discurso. Esto le llevo a Coid a cuestionar la

inclusión de este trastorno dentro del Eje II del DSM. Considera que no se ajusta al patrón que

originalmente incluyó el comité para el DSM-III (Kalus et al., 1993); y sin embargo coincide con el

patrón del diagnóstico de �trastorno del desarrollo� descrito por Wolff & Chick (1980). No se

encontraron factores ambientales de riesgo.

En el trastorno esquizotípico de la personalidad, Coid (1999) no incluyó alteraciones

durante el desarrollo. Fueron hallados antecedentes de delincuencia entre los padres. Y sí se

observó un prevalencia familiar de esquizofrenia.

Las personas con trastorno antisocial de la personalidad tenían una historia familiar de

trastorno de la personalidad; Coid (1999) no encontró alteraciones ontogenéticas entre las

personas que padecen este trastorno. En cuanto a los factores de riesgo ambiental, indicó que el

trastorno de la personalidad antisocial se asoció con perdida parental en la niñez, estados de

pobreza, discordía entre los padres, crueldad, agresión sexual por un extraño, hermanos o

hermanas delincuentes y padres criminales. Estos elementos de riesgo fueron identificados por

otros autores como los antecedentes típicos para un reincidente comportamiento de criminalidad

(Farrington, 1995).

El trastorno de la personalidad narcisista no presenta ningún tipo de alteración

neuropsiquiátrica.

El trastorno límite de personalidad se asoció con una historia familiar de depresión.

Respecto a factores de riesgo ambiental, hallaron un predominio de problemas entre los padres.

En el trastorno histriónico de la personalidad se hallaron alteraciones en el desarrollo

cerebral pero sin obtenerse unos resultados consistentes para considerar a esta alteración la

causa de este trastorno.

El trastorno de la personalidad por evitación también guardó relación con problemas

perinatales. Asimismo, se encontró una historia de trastorno fóbico en la vida de estos sujetos.

Esta asociación de comorbilidad entre estas dos alteraciones llevó a Coid a reafirmar la distinción

realizada por Millon (1991) entre trastorno fóbico y fobia social; dentro del trastorno de la

personalidad por evitación.

54

El trastorno de la personalidad dependiente guardó relación con alteraciones perinatales y

retraso en el desarrollo. Asimismo, se observaron antecedentes familiares de trastorno de la

personalidad.

En el trastorno de la personalidad obsesivo-compulsivo se encontró una historia familiar de

trastorno de la personalidad; y no indicaron tener factores ambientales de riesgo.

En el trastorno pasivo-agresivo de la personalidad se encontraron antecedentes familiares

de trastorno de la personalidad, pero sin poder establecer si entre estos factores existía una

relación genética o ambiental.

El trastorno de la personalidad autodestructivo o masoquista también presentó una historia

familiar de trastorno de la personalidad. Lo curioso de este estudio, fue que todos los sujetos que

recibieron este diagnóstico también fueron diagnosticados de trastorno límite de la personalidad

pero no al revés. Este grupo de sujetos, se diferenció de las personas que únicamente recibieron

el diagnóstico de trastorno límite de la personalidad, en tener un mayor número de adversidades

durante la niñez, experimentar agresiones físicas e incesto. El autor sugiere futuras

investigaciones para determinar, hasta que punto, el trastorno de la personalidad autodestructivo

podría ser considerado un subtipo más grave del trastorno de la personalidad límite.

Por problemas perinatales Coid incluyó, parto traumático o asfixiante, poco peso en el

nacimiento, parto prematuro, parto múltiple, toxemia y parto provocado. El retraso motor incluyó

dificultades para andar antes de los dos años. Y retraso en el habla; comprendía falló para

desarrollar un discurso normal antes de los tres años y/o una historia de terapia lingüística por un

enlentecimiento en el desarrollo del habla durante la niñez.

Profundizando en los factores de riesgo ambiental, autores como Ogata et al. (1990),

Saunder & Arnold (1993), Paris et al. (1994), McClellan et al. (1995) y Laporte & Guttman (1996)

indicaron diferencias respecto a la presencia de un mayor número de abusos sexuales, abusos

físicos, circunstancias familiares deterioradas o de abandono, situaciones de violencia doméstica;

entre el trastorno de la personalidad límite y el resto de los trastornos de la personalidad. De todas

estos factores se señalan que el abuso físico, el sexual y el ser testigo de la violencia doméstica

(Herrman et al., 1989), son los factores de riesgo que se dan más frecuentemente en la niñez de

las personas con trastorno límite de la personalidad; y con menor frecuencia entre los

antecedentes de las personas con un diagnóstico de trastorno antisocial de la personalidad (Luntz

& Widom, 1994; Brown & Anderson, 1991). De estos tres factores el que tiene un alto poder

predictivo de un futuro trastorno límite de personalidad, independientemente de otras experiencias

traumáticas, es haber sufrido abusos sexuales en la niñez (Links & van Reekum, 1993). Sin

embargo, Modestin et al. (1998) no encontraron diferencias en el número de experiencias

infantiles traumáticas entre los pacientes con trastorno límite de la personalidad y otros trastornos.

55

Otro modo de estudiar los factores de riesgo ambiental para desarrollar un trastorno de la

personalidad es la información proporcionada por los propios pacientes sobre los recuerdos de

aquella época, y en concreto como eran las relaciones con sus padres. El Parental Bonding

Instrument (Autoinforme sobre la vinculación o afectividad parental) (Parker et al., 1979) ha sido

empleado para evaluar estas variables, concretamente valora dos dimensiones acerca del

comportamiento parental, el tipo de cuidado proporcionado por el padre y por la madre; y el nivel

de control o sobreprotección paternal y maternal. Las personas con trastornos de la personalidad

han mostrado niveles más bajos en la variable de asistencia paterna que las personas sin

trastorno de la personalidad (Truant, 1994), en concreto esta deficiencia se daba en las personas

con trastornos de la personalidad del cluster C, y dentro de este grupo en las personas con

trastorno de la personalidad por evitación y en el autodestructivo (Mulder et al., 1994). En las

personas con trastorno de la personalidad límite, se dieron situaciones adversas en la calidad de

la asistencia parental y un excesiva sobreprotección (Zweig-Frank & Paris, 1991; Torgersen &

Alnaes, 1992). En general, se observaron niveles muy bajos en la calidad de asistencia materna

en pacientes con trastornos de la personalidad del cluster A y del cluster B, y niveles más bajos de

asistencia paterna y excesivas conductas de sobreprotección en el cluster A (Paris, 1991).

Modestin et al. (1998) encontraron que las experiencias traumáticas durante la infancia

(abusos sexuales, abusos físicos, abusos sexuales y/o abusos físicos, ser testigo de violencia

doméstica, separación de personas significativas y hogares rotos); correlacionaban con una

mayor frecuencia de trastornos de la personalidad del cluster B, particularmente con el trastorno

de la personalidad límite; y con el cluster A, concretamente con el paranoide. En el cluster C; el

único que tenía relación con estos factores de riesgo fue el trastorno de la personalidad

dependiente. Los trastornos de la personalidad sádico y autodestructivo tenían a este grupo de

variables entre sus factores de riesgo. Sin diferenciar trastornos ni clusters, la variable abuso

físico y/o sexual fue la que más influyó en el desarrollo de un trastorno de la personalidad.

La calidad de la afectividad o vinculación parental correlacionaba con los trastornos de la

personalidad del cluster B, especialmente con el histriónico, narcisista, límite y autodestructivo. El

signo de las correlaciones entre los trastornos de la personalidad y las dimensiones de riesgo

fueron siempre positivas para la dimensión control o sobreprotección familiar vs estimulación

hacia la independencia; y negativas para la dimensión implicación/cuidado vs.

indiferencia/rechazo.

Modestin et al. (1998) estudiaron las posibles diferencias en los factores de riesgo en

función del sexo. Respecto a los hombres, se observó que los factores que parecen influir en

mayor medida en un futuro trastorno de la personalidad fueron las actitudes de los padres. En

concreto, se encontraron unas correlaciones altas entre los trastornos del cluster B y el grado de

control del padre (a mayor control mayor riesgo de trastornos de la personalidad) y la calidad de la

56

asistencia (cuanto peor fue el cuidado recibido por el padre, la personas tenían mas riesgo de

desarrollar un trastorno del cluster B). Las alteraciones del cluster A guardaron también relación

con estas dos variables en el mismo sentido, así como los trastornos del cluster C. Estas dos

variables, el grado de control del padre y la calidad de la asistencia por parte del padre explicaron

el 38.2% de la presencia de trastornos de la personalidad en la época adulta. Respecto a las

mujeres, los factores que indicaron la posibilidad de desarrollar un trastorno del cluster A fueron la

presencia de abusos físicos, de abusos físicos y/o sexuales durante la infancia. Los factores de

riesgo para los trastornos del cluster B fueron la presencia de abusos sexuales, abusos físicos y/o

sexuales, la separación de personas significativas, el tipo de control ejercido por la madre, y la

calidad de la asistencia proporcionada por la madre. Respecto al cluster C, se encontró como

factor de riesgo, haber presenciado situaciones de violencia doméstica. De todas estos factores

de riesgo, se concluyó que los factores que mejor predicían la posiblidad de desarrollar un

trastorno de la personalidad en las mujeres fueron: el tipo de control ejercido por las madres y el

ser testigos de la violencia doméstica; estas dos variables explicaban el 21% de los trastornos de

la personalidad en las mujeres.

Tanto en los hombres como en las mujeres el resto de la varianza vendrá explcado por

factores de vulnerabilidad biológica, y factores sociales (Paris & Zweig-Frank, 1992).

57

Modelos teóricos

Establecimiento de prototiposLa psiquiatría y la psicología vienen asumiendo que los criterios diagnósticos deberían

definir síndromes homogéneos con límites inconfundibles y únicos (Robins & Guze, 1970;

Blashfield & Draguns, 1976; Spitzer & Williams, 1980 y Kendall, 1982). Este modelo clásico de

categorización, es consistente con la tradicional conceptualización de los trastornos médicos

como síndromes únicos y causas específicas (Kendall, 1975). El intento de aislar categorías

inconfundibles y homogéneas ha ayudado en el desarrollo de investigaciones para descubrir las

causas y los tratamientos de los trastornos psiquiátricos (Robins & Guze, 1970; Kendall, 1982).

La investigación psicológica ha demostrado grandes desventajas del modelo clásico de la

categorízación. La gente tiende a clasificar personas, objetos, sucesos en categorías homogéneas

para simplificar la comunicación de información incluso aunque una taxonomía más complicada

sea más adecuada (Cantor & Mischel, 1979; Hamilton, 1979; McCauley et al., 1980). Esto conlleva

que una vez que una persona es situada en una categoría se tienda a exagerar las similitudes que

guarda con los miembros de esa misma categoría e ignorar la variabilidad y posible inconsistencia

intragrupo; y centrarse en las características estereotípicas de la categoría. La simplicidad y

facilidad de la comunicación ocasionada por la asunción de categorías homogéneas es adquirida

a expensas de un fallo en el reconocimiento de rasgos discordantes y comportamientos

idiosincrásicos (Cohen, 1981). Estas faltas y fallos ha sido tradicionalmente mencionados por los

críticos del diagnóstico psiquiátrico tradicional (Kanfer et al., 1965; Presly et al., 1973).

Esta pauta seguida en las clasificaciones tradicionales, se ha visto que no es la adecuada

para la representación de personas, animales, objetos o eventos. La definición de criterio, que

tiene una utilidad pragmática en la identificación de nuevos casos en las clasificaciones biológicas

tiende a ser politético más que monotético. Las clasificaciones monotéticas son aquellas en las

cuales las categorías difieren al menos, en una característica que es compartida por todos los

miembros, las clasificaciones politéticas son aquellas en las cuales los miembros comparten una

gran cantidad de características pero no necesariamente comparten las mismas características

(Becker, 1959; Sokal, 1974). Las taxonomía en arqueología, biología y zoología tienden a ser

politéticas.

Los psicólogos cognitivos han descrito un modelo de categorización alternativo, basándose

en prototipos. En este modelo, las características definitorias no son consideradas las necesarias

o suficientes, la calidad de sus miembros es heterogénea, y los límites se solapan (Cantor &

Mischel, 1979). El modelo de prototipos se ha mostrado ser mucho más adecuado que el modelo

clásico en la representación de la realidad. Desde esta perspectiva se inhibirían la existencia de

estereotipos, se enfatizaría la variabilidad intragrupo y la flexibilidad del diagnóstico (Widiger &

Frances, 1985). Este modelo no implicaría que las categorías se definiesen de modo arbitrario,

58

sino que serían obtenidas a partir de estudios de correlación sobre su etiología, tratamiento, etc.

Sin embargo, no se puede negar que en este modelo habría algún signo patognomónico, los

síntomas estarían en función de su valor en el diagnóstico y los miembros de estas categorías

diferirían en términos de su carácter prototípico

Cuando se ha aplicado este modelo al campo de los trastornos de la personalidad ha

supuesto: a) la aceptación de múltiples diagnósticos, b) criterios diagnósticos politéticos más que

monotéticos, c) valoración de los criterios en términos de su importancia en el diagnóstico, d)

inclusión de medidas del carácter prototípico.

a. Aceptación de múltiples diagnósticos

Un gran número de estudios empíricos han documentado que los pacientes que

cumplen criterios para un trastorno de la personalidad, suelen tener criterios para establecer otro

diagnóstico de trastorno de la personalidad. (Frances et al., 1984; Gunderson et al., 1983;

Koenigsberg, 1983). Aunque el DSM-III cuando introdujo su Eje II aceptó la posibilidad de

establecer diagnósticos múltiples, algunos críticos están molestos ante esta situación ya que ellos

prefieren considerar cada trastorno de la personalidad como un síndrome discreto con unos

límites claros y únicos y con una causa específica. A estos críticos les cuesta apreciar que los

diagnósticos de personalidad se ajusten más al modelo de prototipos que al modelo clásico

categorial. El establecer diagnósticos múltiples no es extraño, si se piensa que la persona normal

del mismo modo que puede exhibir diferentes rasgos de personalidad (por ejemplo en ocasiones

se puede mostrar amigable y sociable mientras que en otras se presenta introvertido y

dominante), del mismo modo una persona tendrá diferentes rasgos de personalidad inflexibles e

inadaptados, aunque claro está, que algunas combinaciones son menos posibles que otras.

b. Empleo de criterios politéticos:

En el modelo clásico cada miembro de la categoría debe poseer todas las

características de esa categoría, esto es, debe existir una homogeneidad en la pertenencia a esa

categoría. El modelo de prototipos, se parte de una visión más realista y probabilísitca en sus

expectativas; desde aquí solamente se requiere que las características definitorias de las

categorías correlacionen en un nivel elevado con los miembros. Esto incluye heterogeneidad en la

definición del síndrome, porque la pertenencia en la categoría ocurrirá cuando solamente un

subconjutno del gran número de criterios definitorios se presenten. Este modelo politético fue el

que se incluyó en la versión tercera del manual DSM. Por ejemplo, solamente cinco de los ocho

criterios son necesarios para establecer el diagnóstico del trastorno límite de la personalidad, hay

93 combinaciones diferentes que establecerían el diagnóstico de trastorno límite de personalidad.

El criterio politético ha permitido la opción de incluir síntomas que suelen estar presentes,

pero no siempre, y son importantes para el diagnóstico. Por ejemplo no todos los pacientes

59

esquizotípicos se esperan que tengan ideas de referencia, pero este síntoma es uno de los

indicadores que sirven de utilidad para la descripción de la alteración cognitiva.

Este criterio también puede ser útil en conseguir diagnósticos más fiables. Cuando los

criterios son monotéticos, el desacuerdo entre los clínicos respecto a la presencia o ausencia de

un síntoma puede resultar en el desacuerdo respecto a la presencia o ausencia del trastorno. Por

ejemplo en el antiguo DSM-III en donde se seguían criterios monotéticos, en el diagnóstico del

trastorno de la personalidad por evitación, si dos están en desacuerdo sobre si un paciente es

hipersensible al rechazo, ellos no podrán estar de acuerdo en la presencia de la personalidad

evitativa. Por el contrario, si siguen criterios politéticos, el desacuerdo sobre la presencia de un

único síntoma es menos probable que afecte al acuerdo sobre la presencia o ausencia del

trastorno. Por ejemplo, puede haber clínicos que están en desacuerdo sobre la presencia de la

alteración de identidad, pero estar de acuerdo en que el paciente cumple los criterios para el

diagnóstico de trastorno límite de la personalidad.

Basándose en estas ventajas y en la consistencia metodológica, Widiger & Frances (1985)

ya recomendaron que los criterios del Eje II siguiesen la línea politética.

c. Valoración de los criterios en términos de su importancia en el diagnóstico:

Cuando se adoptan categorías politéticas se puede establecer el diagnóstico a pesar que

el sujeto no cumpla los criterios centrales de ese trastorno. Por ejemplo, un paciente puede ser

diagnosticado de trastorno límite de la personalidad sin presentar una alteración de la identidad,

inestabilidad afectiva o relaciones intensas inestables.

El modelo de prototipos reconoce que algunos síntomas tienen unas correlaciones más

altas con el trastorno que otros, y sería objeto de los estudios empíricos el determinar el grado de

esta asociación. La estadística es la herramienta más útil en la determinación de los diferentes

pesos que se deben dar a los criterios para establecer un diagnóstico predictivo positivo.

d. Inclusión de medidas del caracter prototípico:

Una gran distinción entre el modelo clásico y el de los prototipos es el

reconocimiento que cada miembro de una categoría diagnóstica es un miembro prototípico, sin

olvidar que algunos elementos son más típicos o representativos de la categoría que otros. Así

algunos pacientes serán más típicos o representativos del constructo límite de personalidad que

otros. De hecho, si los criterios politéticos permiten considerar una heterogeneidad intragrupo y un

solapamiento entre-grupos, sucederán situaciones tales en las que el conocimiento del

diagnóstico del paciente no sería especialmente útil. Habría tal variación dentro de la categoría,

que no se podría asumir homogeneidad respecto al tratamiento y las variables etiológicas. Por

ejemplo, dado que hay 93 modos diferentes en los cuales un paciente puede cumplir los criterios

60

para un diagnóstico límite, es bastante posible que los límites de un clínico o investigador serán

distintos de los considerados por otros clínicos, a pesar que los criterios para el diagnóstico han

provenido del mismo sistema.

Una manera de compensar esta situación es incluir una medida para determinar que un

paciente es un miembro prototípico de esa categoría. Esta información sería útil para los clínicos e

investigadores, de tal manera que siguiesen las características de las personas prototípicas de la

categorías a la hora de desarrollar tratamientos y estudiar el pronóstico de los sujetos.

Widiger & Frances (1985) proporcionan esta medida de �prototipicidad�. Estos proponen

establecer la proporción de criterios poseídos por el paciente (es decir, el número de criterios

poseídos, dividido por el número total de síntomas). La proporción sería considerada como un

dígito adicional en el número del código de diagnóstico. De esta manera se podría saber si el

paciente tiene una forma prototípica o atípica del trastorno.

Distinción entre categorías y dimensiones

Dos modelos se suelen considerar como los relevantes en la conceptualización de los

trastornos de la personalidad. Estos difieren considerablemente en las teorías que subyacen y

están asociadas al modelo de medición (Livesley & Jackson, 1991, 1992; Loevinger, 1957).

Primeramente, se suele hablar de tipos de personalidad. En esta ocasión, lo que subyace

al trastorno es considerarlo como una entidad dicotómica, la cual está presente o ausente. En el

caso del manual de la A.P.A., hasta la revisión de su tercera edición, el conjunto de criterios

fueron desarrollados para ayudar a los clínicos en la toma de decisiones. Un individuo que no

poseía el suficiente número de signos o indicadores se consideraba que no tenía el trastorno. El

conjunto de indicadores proporcionaban, idealmente, un amplio rango de manifestaciones

observables del rasgo; esto es, estos indicadores deberían tener una amplia validez de

constructo. Y otro requisito necesario, era que debían ser un conjunto de características con una

alta consistencia interna. Este modelo se vio que era particularmente relevante en las aplicaciones

médicas. Muchas enfermedades se consideraban presentes o ausentes; y la observación de un

mayor o menor número de síntomas no alteraba la conclusión.

61

Otro punto de vista que se ha adoptado, es considerar un rasgo como un constructo

unitario que se desarrolla a lo largo de un continuo. Del mismo modo, la consistencia interna y la

validez de constructo de los indicadores del rasgo (por ejemplo, los comportamientos observables,

las respuesta a items de tests, y las respuestas a entrevistas estructuradas) pueden ser

evaluados. En el caso de los tests que evalúan rasgos de personalidad, los ítems suelen medir un

rasgo particular de tal manera que deben estar correlacionados, ya que ellos intentan medir el

mismo constructo, y deberán cubrir un amplio rango de manifestaciones observables. Las

puntuaciones en ítems individuales pueden ser reunidas para formar la puntuación global de una

dimensión. La magnitud de esa puntuación indica la intensidad del rasgo dentro del individuo. Y

esta puntuación permitirá establecer juicios comparativos entre los sujetos.

Desde este modelo la personalidad normal se cree que está gobernada por esos rasgos.

Generalmente se reconoce que los rasgos no son directamente observables pero que tienen una

gran responsabilidad en las diferencias individuales del comportamiento público. Se consideran

aspectos, relativamente estables y resistentes de la persona que son asumidos como los

indicadores de la probabilidad por la que una persona realice un comportamiento u otro. Livesley

et al. (1994) consideraron que los mismos rasgos gobiernan tanto la personalidad normal como

sus alteraciones. Así estos autores ya plantearon al igual que otro muchos (Costa y McCrae,1992)

la posibilidad de estudiar no tanto los trastornos de la personalidad como diagnósticos separados,

sino la posibilidad de describirlos mediante rasgos, en los cuales se diferenciarían los sujetos.

Cada diagnóstico del DSM puede ser descrito con un número de dimensiones (rasgos) (Livesley,

1986,1987). Existirían solapamientos en los diagnósticos, al menos en parte, porque los

diagnósticos tienen en común rasgos subyacentes. Podría ser posible desarrollar una taxonomía

en términos de rasgos, que describiese el contenido de los diagnósticos de los trastornos de la

personalidad establecidos en los manuales. Aunque muchos clínicos, probablemente, se sentirán

más confortables con los diagnósticos categoriales (Frances, 1982; Gundeson et al., 1991).

Estos dos modelos no deben ser considerados como dos alternativas mutuamente

excluyentes. Sería posible agrupar los individuos que tienen similares puntuaciones en rasgos -

dimensiones- en clusters o, alternativamente, tratar la clasificación como probabilidad más que

como determinación. Se observarán que determinados patrones de rasgos ocurrirán con

suficiente frecuencia, o que un número significativo de personas los tenderán a compartir. Lorr y

Strack (1990) crearon cuatro tipos de perfiles de pacientes mediante el análsis de cluster,

utilizando el Inventario Clinico Multiaxial -II de Millon (MCMI-II; Millon, 1987). Skinner y Jackson

(1978) emplearon la metodología Q para demostrar que los perfiles establecidos por el MMPI

(Minnesota Multiphasic Personality Inventory) podrían ser representados en el espacio mediante

tres amplias dimensiones bipolares. Con este método, la pertenencia a una categoría no es de

carácter absoluto sino de un asunto de grado. Los individuos tienen un peso en cada dimensión;

pudiendo ser representado este peso cuantitativamente mediante una puntuación.

62

Concepto de Rasgo. Modelos derivados.

El concepto de rasgo (termino original de Allport en 1937 como un modo de comportarse

constante y persistente); fue definido ya por Stein en 1921 como una parte determinada de la

personalidad la cual es inferida de la totalidad del comportamiento de la persona pero no de la

observación directa de su conducta. Un rasgo es un atributo estable, persistente y habitual; y

suele ser comparado con aquellos aspectos del comportamiento del individuo, que son

estacionarios y cambiantes, los cuales están determinados por el espacio y el tiempo. El concepto

de rasgo fue reconocido en la tercera edición revisada del DSM (A.P.A.; 1987) como aspectos

importantes en el estudio de la personalidad de los sujetos los cuales no tienen que implicar

patología en sí mismos (Girolano y Reich, 1993).

En 1937 Allport recoge más de 50 definiciones de personalidad además de ofrecer la suya

propia: �La personalidad es una organización dinámica del individuo que le permite su adaptación

al medio�. Todas las definiciones de personalidad tienen en común, el considerar la personalidad

como un estructura interna, organizada y característica en cada persona.

Allport enfatizó en su definición el carácter idiográfico e intraindiviual de la personalidad; en

la década de los noventa se empezó a realizar más hincapié en la perspectiva nomotética de la

personalidad, la cual permite realizar generalizaciones. Watson et al. (1994) indican cómo la

distinción entre un punto de vista nomotético de uno idiográfico viene a discriminar entre los

aspectos de la personalidad estables y permanentes (rasgos), de los transitorios los cuales

pueden venir determinados por los primeros.

Tradicionalmente cuando se describe las características de una persona, se tiende a

describir en un conjunto de características (orientado artísticamente, intelectual, etc.) las cuales

forman un rasgo. La cuestión que se plantea es como de estos adjetivos terminan emergiendo un

rasgo.

Los rasgos son inferidos por métodos sistemáticos de covariación, los cuales hacen

converger una serie de características. Esta covariación es la esencia de la estructura que forman

los rasgos.

La interpretación de los rasgos y de su estructura ha sido sometida a muchas discusiones,

(Messick, 1981). Hay autores que consideran a los rasgos como entidades establecidas

convencionalmente para reunir una serie de aspectos del comportamiento. (Buss y Craik, 1983).

Messick (1981), Loevinger (1957), Tellengen (1988) defienden que los rasgos y su estructura son

variables causales las cuales proporcionan una explicación lógica sobre la consistencia de los

comportamientos humanos. La esencia de esta posición es que la consistencia de los

63

comportamientos observados, son indicadores de la estructura psicológica latente de la

humanidad, la cual tiene una claro estatus ontológico.

Para conseguir estas estructuras de rasgos los especialistas utilizan la técnica del análisis

factorial. Dentro de esta técnica estadística se pueden encontrar varias modalidades pero todas

ellas tienen en común la obtención de factores los cuales son consistentes internamente, es decir

los elementos que componen cada factor covarían; pudiendo ser estos elementos items, tests,

conductas, etc. Uno de los grandes defensores de esta forma de estudios de la personalidad fue

Eysenck: �... En general estas formulaciones de la personalidad trataban de buscar uniformidades

de conducta en las vidas de las personas que podían observar, y reducir estas uniformidades a

una descripción de tipo categórico y continuo. No se trataba de formular teorías específicas sobre

la estructura formal que describían y no pretendían demostrar mediante experimentos o

estadísticas la precisión de sus hipótesis� (Eysenck, 1978).

Sin embargo se podía observar claramente que estas teorías en cuestión eran de

naturaleza esencialmente jerárquica. El concepto de persona emotiva depende esencialmente de

la existencia de una serie de rasgos (características) en la misma persona. En otras palabras

esperaríamos de una persona ansiosa que también fuera angustiada, desdichada, de excitabilidad

rápida, egocéntrica, etc; ...� (Eysenck, 1978).

Cuando se planteo el modelo de los rasgos uno de las cuestiones era determinar los

términos que iban a ser usados. Algunos psicólogos del rasgo solucionaron el problema

seleccionando conceptos derivados de modelos teóricos existentes (Jackson, 1984) o

seleccionando conceptos populares (Gough, 1987). Otra manera de abordarlo fue el partir del

hecho que el idioma en sí mismo es un sistema para clasificar comportamientos moleculares en

conceptos molares (Watson et al., 1994). El vocabulario humano está repleto de términos que

describen una gran variedad de rasgos. Esta idea quedó ilustrada en el clásico estudio de Allport y

Odbert (1936), quienes razonaron la idea que cualquier rasgo de personalidad debería existir en el

lenguaje natural. Ellos revisaron la edición de 1925 del Webster´s New International Dictionary e

identificaron 4.504 términos que claramente describían rasgos de personalidad (por ejemplo,

agresivo, introvertido, sociable,...). El trabajo de Allport, el cual fue seguido por otros

investigadores como Norman, 1967 (citado en Goldberg, 1993), y Golberg, (1982) es importante

en dos sentidos. Primero, el grupo final de 4.504 términos produjo un gran interés porque se

presentaban, aparentemente, todos los nombres de rasgos del idioma inglés. De acuerdo con

esto, muchos investigadores percibieron que la investigación sistemática de este conjunto

comprensivo de términos, proporcionaría un particular modelo de estructura de la personalidad.

En segundo lugar, este enorme conjunto de descriptores demostraron, la necesidad de una

estructura simple y coherente. Ya que era imposible evaluar a las personas con todos los

adjetivos determinados por Allport y Odbert. Fundamentalmente se había observado que había

64

muchos de ellos que eran redundantes y querían decir lo mismo, de tal manera que autores como

Cattell (1945, 1946) realizaron una reducción de los mismos mediante técnicas estadísticas.

También se eliminaron otros que tenían un carácter arcaico (Goldberg, 1982).

La clasificación de la personalidad en psicología ha seguido un modelo dimensional

(Frances, 1982). Sin embargo se han encontrado con el límite de la investigación psicométrica, a

la hora de determinar los límites entre los estilos y los rasgos inadaptados de la personalidad

(Eysenck, 1953; Presly & Walton, 1973). No obstante, el modelo dimensional tiene la ventaja de

proporcionar información más flexible, específica y comprensiva; mientras los sistemas

categoriales tienden a perder información y crear dilemas en las clasificaciones cuando los

pacientes caen en los límites de las categorías.

Los defensores del modelo categorial propusieron que un modelo dimensional impediría el

esfuerzo necesario para revelar y validar los síndromes descritos y las causas específicas a cada

trastorno. No obstante, el modelo dimensional facilitará la investigación por medio de escalas de

medida- ordinales o de intervalo- que tienen más poder en la detección de relaciones de carácter

empírico, que las utilizadas por el modelo categorial, las cuales son de carácter nominal.

Cuando se acepta el modelo dimensional como el modelo adecuado surge la pregunta, de

cuáles son las dimensiones que mejor darán cuenta o definirán el conjunto de los trastornos de la

personalidad. El considerar cada trastorno de la personalidad como una dimensión sería algo

incorrecto (Widiger & Frances, 1985) en cuanto que, se ha visto en estudios de análisis factorial

que por ejemplo, el trastorno esquizoide, esquizotípico y el evitativo se encuentran dentro del

mismo factor.

Modelos dimensionales de la personalidad

Los investigadores han realizado grandes progresos en su búsqueda de un modelo

estructural de la personalidad. Este progreso no se ha manifestado en otras áreas de la

psicología. Después de todo, los investigadores en personalidad han creado miles de escalas de

rasgos, además de docenas de inventarios ómnibus, y muchas de las nuevas medidas están

siendo desarrolladas cada año. Mas aún, incluso un examen superficial de las actuales revistas de

personalidad revela que un enorme número de conceptos, están siendo objeto de investigación.

Muchas líneas de investigación han convergido para facilitar la integración de los métodos

de diagnóstico categoriales y dimensionales. Primero, los criterios de diagnósticos explícitos

fueron desarrollados para definir las categorías tradicionales de los trastornos de la personalidad,

y las entrevistas estructuradas fueron desarrolladas para hacer más fiables tales diagnósticos

(Pfhol et al., 1989; Loranger et al., 1991). Segundo, los autoinformes fueron desarrollados para

medir cuantitativamente las dimensiones de personalidad, usando la metodología del análisis

factorial sobre rasgos observados en individuos con trastornos de la personalidad (Livesley, 1987;

65

Schroeder et al., 1992; Clark, 1990) o en la población general (Eysenck & Eysenck, 1976; Costa &

McCrae, 1992; Tellegen, 1985). Tercero, estas medidas dimensionales se ha visto que explican

mucha de la variabilidad de los diagnósticos de los trastornos de la personalidad y que estaban de

acuerdo con los informes independientes de los cónyuges y otros informantes.

A pesar del desarrollo en los métodos de evaluación, ningún consenso ha sido alcanzado

en el número o contenido de las dimensiones necesarias para describir los trastornos de la

personalidad. Cinco factores, más o menos dos, dan cuenta de la mayoría de variabilidad de la

personalidad entre los sujetos en la población general. Cuando se realiza un examen mediante

análisis factorial sobre los datos obtenidos mediante autoinformes, dos factores como son

neuroticismo (vs estabilidad) y extraversión (vs introversión) son constantemente obtenidos. Existe

menos consistencia en el contenido del tercer factor; Eysenck y Eysenck (1976) lo describieron

como inflexibilidad, Tellegen (1985) lo definió como frialdad. Costa y McCrae (1992) como

apertura a la experiencia. En el popular modelo de los cinco-grandes, dos factores adicionales se

establecieron, tesón y afabilidad; sin embargo este modelo no capta alguna de las dimensiones de

personalidad relevantes para la evaluación de los trastornos de la personalidad como la

autonomía, los valores morales tradicionales, y otros aspectos de madurez y autorealización

descritos por la psicologías humanistas y transpersonal. Pero la visión dimensional de la

personalidad se haya en los primeros autores filosóficos como Hipócrates (siglo IV a.C.), el cual

consideraba que todas las enfermedades procedían de un desequilibrio entre cuatro humores

corporales: la bilis amarilla, la bilis negra, la sangre y la flema.

Emil Kreapelin en su interés por describir los síndromes básicos de su

psiquiatría, la demencia precoz y la demencia maniaco-depresiva, fue cuando definió los dos

estados premórbidos a estos síndormes: la disposición ciclotímica que predisponía a la demencia

maniaco-depresiva y el temperamento autísta que predisponía a la demencia precoz. La

disposición ciclotímica se podía manifestar a través de cuatro variantes: la hipomanía, el

depresivo, el irascible y el emocionalmente inestable.

66

Ernst Kretschmer (1926) fue una autor que describió la estructura de la

personalidad desde una perspectiva constitucional pero adoptando un punto de vista dimensional.

Krestchmer consideraba que los trastornos psicóticos eran acentuaciones de tipos de

personalidad básicamente normales. Así establecía dos dimensiones, una que iba de la

personalidad ciclotímica a la psicosis maniaco-depresivas y la otra, que iba desde la esquizotimia

a la esquizofrenia. Así por ejemplo, consideraba que el esquizofrénico, el esquizoide y el

esquizotímico tenían el mismo componente de temperamento pero en cantidad distinta.

Sheldon (1940, 1942, 1954) siguió la misma línea constitucionalista y

dimensional de Kretschemer. El identificaba tres dimensiones morfológicas básicas: la endomorfa,

mesomorfa y la ectomorfa. Y tres grupos de dimensiones respecto al temperamento: la

viscerotonía, la somatotonía y la cerbrotonía. Con la combinación de estos dos factores construyó

lo que denominó los tres principales componentes de la psicopatología (afectivo, paranoide y el

heboide)

Modelo del círculo interpersonal

Desde este modelo cada trastorno de la personalidad se define como un estilo

interpersonal característico. Hay soporte empírico para considerar la hipótesis sobre que un

trastorno de la personalidad es, fundamentalmente, un trastorno de conexiones interpersonales.

También se establece que las variables interpersonales tienden a relacionarse unas con otras en

la forma de una estructura circular o �circumplex� (Leary, 1957; Benjamin, 1974; Wiggins, 1982;

Kiesler, 1983).

Siguiendo a dos autores que defienden este modelo en la personalidad, Wiggins y Kiesler;

se puede observar como los tipos localizados en extremos contrarios reflejan polos opuestos de

una misma dimensión bipolar y tendrían correlaciones máximas negativas. Por otro lado los tipos

perpendiculares unos de otros son polos de dimensiones ortogonales entre sí, y no guardarían

ninguna correlación entre ellas. Las correlaciones positivas son máximas entre aquellos tipos

cercanos en proximidad, y decrece cuando alcanzan una relación perpendicular. La distancia

desde el origen refleja la intensidad o severidad de las manifestaciones del sujeto en la dimensión.

Se establece una dimensión general para este modelo que sería la de filiación(interdependencia)-dominancia (estatus, control).

67

En Wiggins se agrupan en ocho dimensiones mientras que Kiesler introduce 16 segmentos

para describir la estructura de la personalidad.

Círculo interpersonal de Wiggins (1982)

arrogante-calculador

frialdad-disputa

reservado-introvertido

modesto-ingenuo

calidez-concialiación

gregario-extrovertido

conformismo-sumisión

ambición-dominancia

Círculo interpersonal de Kiesler (1983)

competitivo

frio

hostil

imparcial

inhibidoinseguro

sumiso confiado

cálido

simpático

exhibiconista

arrogantedominacia

sociable

respetuoso

desconfiado

Se han realizado muchos esfuerzos para relacionar esta teoría con el eje II del DSM. La

mayoría de los trastornos de la personalidad son fácilmente localizados a largo de este

circumplex. El pasivo-agresivo se caracteriza por su comportamiento sumiso-hostil, el evitativo por

ser reservado-introvertido, la personalidad esquizoide por ser reservado-introvertida, la paranoide

por ser hostil-dominante, la narcisista por ser amigable además de hostil y la histriónica por su

exagerado gregarismo y dominancia.

Por otro lado se han encontrado ciertos casos en los que este modelo parece desvalido, y

68

se ha planteado si el problema es que los trastornos del eje II serían una representación

inadecuada de las variables interpersonales que son centrales para los trastornos de la

personalidad, o si el modelo interpersonal fallaría en la adecuada representación de todas las

variables cognitivas y afectivas, que constituyen el concepto integral de trastorno de la

personalidad.

Se considera que la dimensión de filiación-dominancia parece dar cuenta de la variabilidad

existente entre los comportamientos interpersonales, pero estas dimensiones no son suficientes

para dar cuenta de la diversidad de los trastornos de la personalidad. Así por ejemplo, el trastorno

esquizotípico de la personalidad no se distingue del trastorno esquizoide en este modelo ya que

ambos comparten un mismo estilo interpersonal; el ser reservados e introvertidos. Una dimensión

adicional, sobre el nivel de alteración cognitiva se consideraría necesaria para la diferenciación

entre estos dos trastornos.

El trastorno de la personalidad antisocial es también difícil de describir en términos del

modelo interpersonal, porque el polo negativo de la dimensión afiliación es una mezcla de

hostilidad y comportamiento indiferente el cual no es adecuado para la descripción de las

conductas de los criminales y de los que utilizan a los otros en su beneficio. Puesto que en

ocasiones, se pueden presentar personas superficialmente amigables, con lo cual esto llevaría a

establecer dos circumplex para este trastorno.

A pesar de estos problemas, este modelo se ha visto útil para la identificación y

clarificación de estilos interpersonales de los diferentes trastornos de la personalidad.

Dentro de la perspectiva interpersonal, Millon en su manual de 1994 realiza una revisión de

otros teóricos que han seguido esta perspectiva en la descripción de la personalidad. H.S. Sullivan

(1947) describió diez síndromes para describir los casos observados en la práctica clínica: No

integradora absorta en sí misma, incorregible, negativista, titubeante, guiadas por la ambición,

asocial, inadecuada, homosexual y crónicamente adolescente. Otro autor que se enmarca dentro

de esta orientación es T. Leary (1957) el cual construyó un sistema basándose en dos

dimensiones, que fueron, posteriormente las empleada por Wiggins y Kiesler: dominancia-

sumisión y amor-odio. Estas dimensiones fueron: rebelde-desconfiada, retraida-masoquista, dócil-

dependiente, cooperativa-sobreconvencional, responsable-hipernormativa, dominante-autocrítica,

competitiva-narcisista, agresiva-sádica. Benjamin (1974, 1993) establece su descripción de la

personalidad en base a tres dimensiones ortogonales: la atención centrada en los demás, la

atención centrada en uno mismo y la atención introyectiva.

69

Modelo de Theodoro Millon

Este modelo tiene sus orígenes en el trabajo de Th. Millon de 1969 �Psicopatología

Moderna�, sufriendo varias modificaciones a lo largo de los años. Esta teoría es conocida como la

�Teoría del aprendizaje biosocial� de la personalidad. El nombre de biosocial viene de la idea de

Millon sobre que la personalidad y la psicopatología se desarrollan mediante la interacción de

factores ambientales y organísmicos, produciéndose esta interacción desde el momento en que la

persona nace. De tal manera Millon asigna papeles complementarios a estos dos factores, los

factores biológicos actúan como elementos que predisponen hacia un tipo de comportamiento o

pueden ser limitantes; de tal forma, dos personas que se desarrollen en un mismo ambiente

podrán adquirir patrones de comportamiento distintos según sus disposiciones biológicas.

Una idea importante en la teoría de Millon es que la influencia de los factores biológicos no

se produce solamente al inicio del desarrollo del individuo sino que puede producirse en cualquier

momento de la vida, desde esta perspectiva se plantea una relación bidireccional entre los dos

componentes. En esta relación Millon introduce un tercer componente, �los otros�. Se plantea un

feedback, de tal manera que el comportamiento que tiene el niño va influir en las personas de su

entorno produciendo en ellos una reacción que a su vez moldeará la conducta del niño.

La ideas planteadas por este autor comenzaron ya mucho antes con la descripción de la

polaridades actividad-pasividad, sujeto-objeto y placer-dolor (Weissman,1974; McDougall, 1932;

Meumann, 1910; Kollarits, 1912; Kahn, 1963; Fiske, 1961 y Maddi, 1968, 1971). Esto lo que pone

de manifiesto, es la defensa de la falta de existencia de un caos en el tema de la personalidad,

aspecto que ha sido muy criticado en este campo de la psicología. A partir de estos conceptos

Millon desarrolló su teoría de la personalidad. Este autor consideraba este aspecto de la

psicología humana como patrones de afrontamiento, siendo estos comportamientos

instrumentales, conductas que va adquiriendo el ser humano para conseguir un refuerzo positivo y

evitar los estímulos aversivos. Estos comportamientos instrumentales indican el tipo de

recompensa que las personas persiguen o evitan (placer-dolor), como han aprendido para poder

elicitar ese refuerzo o para evitarlo (actividad-pasividad) y finalmente, dónde buscan ese refuerzo

(yo-los otros). Así combinando estos tres aspectos: la naturaleza del refuerzo (positiva o placer

frente a negativa o dolor), el origen (el yo o los otros) y los comportamientos instrumentales

(activos frente a pasivos), Millon estableció ocho patrones de afrontamiento básicos y tres

variantes.

Como señala en su obra de 1994 Millon incorporó a su teoría otro elemento que contribuye

a la construcción de la personalidad; dónde se va a buscar el refuerzo de las conductas; en los

otros o en uno mismo. Esto es paralelo a lo que se ha venido llamando patrones de

comportamiento dependiente o independiente. Así las personas con patrones de comportamiento

dependientes necesitan de la atención y apoyo de los demás, de tal manera que cuando no

70

consiguen esta atención se sienten tristes y con un gran malestar. Por otro lado, están las

personas con patrones de comportamiento independientes, estas tienen una gran confianza en sí

mismas, y consideran que conseguirán el máximo placer y el mínimo daño si depende de ellas

mismas la obtención del refuerzo. Millon también define las personalidades ambivalentes, son

aquellos que no están seguros de que camino tomar y se encuentran en un conflicto permanente

respecto a si depender de sí mismos o de los demás para la obtención del refuerzo. Esta situación

produce situaciones de tensión a estos individuos, ya que muchas veces muestran unos patrones

de comportamiento de sumisión y dependencia hacia los demás pero interiormente tienen

sentimientos de necesidad de independencia; esto les puede llevar a tener conductas de

hostilidad hacía los otros. Millon también describe a personas, las cuales tienen una incapacidad

de experimentar placer o dolor; es decir tienen unas conductas de anhendonia. Y por otro lado

hay otro grupo de personas que son incapaces de experimentar placer, estos individuos perciben

todo aversivo hacia ellos. Estos dos últimos grupos Millon los denomina desvinculados.

Otra gran distinción que establece Millon son las personas que obtienen instrumentalmente

el refuerzo bien de un modo activo o de un modo pasivo. Las personas activas se caracterizan por

un estado de alerta, vigilancia, decisión y ambición en cuanto a sus comportamientos

intencionales. Planifican y realizan las estrategias necesarias para obtener el placer o la

recompensa y evitar el dolor o el castigo. Se caracterizan por ser emprendedoras y resueltas en el

control de las circunstancias de su entorno. Por el contrario las personas pasivas realizan pocas

estrategias manipulativas para conseguir sus fines. Suelen presentarse como inactivas, tienen

pocas ambiciones y persistencia y no suelen tomar la iniciativa en las acciones; esperan a que las

cosas sucedan.

A partir de estas tres polaridades Millon (1969) desarrolló su taxonomía de aprendizaje

biosocial; lo ilustró en una matriz de 4x2, donde combina los estilos dependiente, independiente,

ambivalente y desvinculado con la dimensión actividad-pasividad. En este esquema encuadró los

once patrones de trastornos de la personalidad que se establecieron en el DSM. Estos once

patrones fueron divididos por el autor en dos grupos: ocho patrones de personalidad patológicas

básica y tres patrones de personalidad patológica grave.

71

A. Patrones de personalidad patológica básica:

1. Patrón pasivo-dependiente (personalidad sumisa de Millon; trastorno de la personalidad por

dependencia del DSM): son personas con una fuerte necesidad de los otros, dependen de los

demás para conseguir el afecto y la seguridad; esto les lleva a someterse a los deseos de los

demás para no perder este afecto. Millon plantea que el origen puede estar en un excesiva

sobreprotección del padre durante la infancia.

2. Patrón activo-dependiente (personalidad gregaria de Millon; trastorno histriónico de la personalidad

en el DSM): son personas que buscan con ansía el afecto de los demás; en cada contacto social

que mantienen buscan una fuente de afecto y estimulación. Realizan conductas extravagantes para

conseguirlo lo que les da una apariencia de autonomía; pero en el interior de estas personas tienen

miedo a estar solas.

3. Patrón pasivo-independiente (personalidad narcisista de Millon; trastorno narcisista de personalidad

del DSM): son personas que dirigen sus afectos hacia sí mismo. Tienen una excesiva confianza en

sí mismos, se siente superiores a las demás personas; dándose la situación que esta superioridad

esté basada en falsas premisas. Piensan que los demás van asumir su superioridad, de tal manera

que les hace mantener un aire arrogante y sin pararse a pensar en esta situación o sin ser

conscientes explotan a los demás en beneficio propio.

4. Patrón activo-dependiente (personalidad violenta de Millon; trastorno antisocial de la personalidad

del DSM): son personas que han adquiriendo una desconfianza hacia los demás. Luchan

arduamente por la ostentación del poder y desprecian a los demás; estas personas no tienen

remordimientos de sus acciones ya que ven al resto de las personas como culpables; ya que la

consideran falsa y poco digna de confianza.

5. Patrón pasivo-ambivalente (personalidad respetuosa; trastorno compulsivo de la personalidad del

DSM): se trata de personas que se debaten entre la hostilidad que sienten hacia los demás y el

temor a la desaprobación social. Esta ambivalencia la resuelven suprimiendo el resentimiento y

mostrándose extremadamente respetuosas y cumplidoras.

6. Patrón activo-ambivalente (personalidad sensitiva de Millon; trastorno pasivo-agresivo del DSM):

son sujetos los cuales tienen una incapacidad para resolver conflictos, son similares a la de

personas pasivo-ambivalentes; sin embargo a diferencia de los anteriores; esta ambivalencia se

muestra al exterior. Así suelen mostrar comportamientos de ira y testarudez, mezclados con

sentimientos de culpa y vergüenza.

7. Patrón pasivo-desvinculado (personalidad introvertida de Millon; trastorno esquizoide de la

personalidad en el DSM): son personas con ausencia de relaciones sociales; tienen escasa

necesidad de afecto. Se muestran al margen del resto del mundo y parece no experimentar ni

placer ni dolor.

8. Patrón activo-desvinculado (personalidad inhibida de Millon; trastorno de la personalidad por

72

evitación del DSM): son personas que muestran temor y desconfianza hacia los demás. Se aíslan

de los demás por un temor constante a que sus conductas puedan ser objeto de burla por parte del

resto; a diferencia del grupo anterior sí tienen necesidad de mantener relaciones sociales.

Millon estableció tres patrones más de personalidad que se diferenciaban

fundamentalmente porque se consideraban de mayor gravedad psicopatológica, y además, por

tener un mayor déficit en sus competencias sociales, por la presencia de episodios psicóticos

periódicos los cuales podían ser reversibles.

9. Personalidad cicloide (trastorno de la personalidad límite del DSM): se trata de un patrón

dependiente y ambivalente disfuncional. Se caracteriza por estados de ánimo alternantes, la

persona experimenta estados de apatía y abatimiento y más adelante experimenta episodios de ira,

ansiedad o euforia. Suelen presentar conductas de automutilación, pensamientos y actos de

suicidio. Suelen ser muy ambivalentes en sus sentimientos hacia los demás.

10. Personalidad paranoide (trastorno de la personalidad paranoide del DSM): se muestran con una

desconfianza constante hacia los demás. Suelen irritarse fácilmente y tendencia a provocar el

enfado en los otros. Millon también señala que temen perder su independencia, lo que les conduce

a resistirse a la influencia y el control externos.

11. Personalidad esquizoide (trastorno esquizotípico del DSM): se consideran personas que prefieren

una situación de escasas relaciones sociales. Suelen presentar comportamientos muy excéntricos y

suelen ser percibidos por los demás como personas extrañas o distintas.

MODELOS PSICOBIOLÓGICOS DE LA PERSONALIDAD

Modelo psicobiológico de Gray

Partiendo de los principios del condicionamiento clásico y del modelo motivacional

desarrollado por N.E. Miller (1959); Gray (1971, 1982, 1991) desarrolló un modelo psicobiológico

dentro del paradigma animal. Gray desarrolló un sistema con dos componentes básicos,

mutuamente competitivos. Uno de ellos denominado como activación conductual o sistema de

aproximación, este sistema activa las respuestas motoras hacia las señales de demanda. El otro

componente sería la conducta de evitación activa, en respuesta a la no rescompensa o al castigo.

Estos dos factores tienen un soporte neurológico ascendente de fibras de dompamina;

proyectándose desde las estructuras subcorticales hasta el cortex prefrontal. El tercer

componente del modelo es el sistema lucha/huida. La misión de este sistema sería desarrollar

conductas de escapa o de defensa hacia la agresión. Las estructuras neurológicas implicadas,

son la zona ventromedial del hipotálamo y la amígdala. Este tipo de respuestas considera Nigg

(2000) que son inhibidas por el sistema de evitación activa. Gray, en revisiones de su modelo

estableció un cuarto mecanismo importante en la regulación de la conducta. Gray (1982) describió

el sistema de activación no específico, cuya representación neurológica se encontraba en el

73

sistema de activación reticular ascendente. Este cuarto componente responde a la activación del

sistema de aproximación o del sistema de evitación activa. Esto es, la presencia de claves para la

recompensa o para el castigo lleva a una mayor actividad y alerta y fortalece la intensidad de

cualquier respuesta conductual que sea seguida de claves con un gran componente motivacional.

En esta misma época Gray estableció un mecanismo de decisión, el cual tendría su respaldo

neurológico en la zona medial del hipotálamo. Este centro será considerado por Gray como un

centro comparador. Es decir, se trataría de determinar la valencia del estímulo para así activar un

sistema u otro.

Respecto a la aplicación en la psicopatología; Gray (1991) sugirió, por ejemplo, que la

manía (caracterizada por una impulsividad extrema, imprudencia, discurso apresurado y

relaciones inestables), estaría reflejando baja actividad del sistema de evitación activa, combinado

con una actividad elevada del sistema de aproximación; otra interpretación podría ser que la

presencia de ese componente de agresividad reflejaría una baja activación del sistema de

evitación activa además de una alta respuesta del sistema de lucha/huida.

Modelo de Siever y Davis

Siever y Davis (1991) propusieron un modelo similar al de Gray. Estaba formado por los

siguientes componentes: ansiedad/inhibición, este primer factor es paralelo al sistema de evitación

activa de Gray. Este factor lo define como un conjunto de aspectos subjetivos y fisiológicos que

anticipan un peligro futuro o de consecuencias aversivas para el sujeto. El componente ansioso

podría ser debido a una sensibilidad excesiva al castigo. Esta percepción temerosa de la realidad

hace que se produzca un arousal más elevado y inhibición pasajera de la respuesta motora.

Respecto a los correlatos biológicos de este factor Siever y Davis señalan que todavía no están

muy claros. El factor impulsividad/agresión, el cual es paralelo al sistema de aproximación de

Gray. En este factor se describen umbrales muy bajos para responder a estímulos tanto de

carácter externo como interno; presencia de desinhibición motora. Estas personas tienen dificultad

para anticipar las consecuencias de sus acciones, para aprender de las consecuencias negativas

de sus comportamientos. Son propensas a expresiones excesivas de tensión y frustración y tienen

pocas probabilidades de experimentar sentimientos de culpa o ansiedad. Los autores presentan

correlaciones de este factor con los niveles bajos de sertonina, altos niveles de vasopresina, y

noradrenalina.

El tercer factor que definen estos dos autores es el de Inestabilidad afectiva; este

componente es considerado paralelo al factor Neuroticismo (Nigg, 2000). Se define por una

predisposición para cambiar frecuentemente de estado de ánimo; siendo las personas que

presentan conductas de este rasgo, muy sensibles a las situaciones y los cambios que se

producen en su entorno. Esta inestabilidad en el humor dañaría su capacidad individual para

mantener una autoestima estable. Estos sujetos desarrollan estrategias de afrontamiento para

74

minimizar los efectos que les produce este exceso de sensibilidad. Los autores establecen que en

estos sujetos se ha encontrado una hiperreceptividad del sistema noradrenérgico.

Y un cuarto componente, la organización cognitivo/perceptual. Esta dimensión refleja la

capacidad individual para percibir y atender a la información importante, se procesa la información

basándose en experiencias previas y la selección de las estrategias apropiadas de respuesta. Las

alteraciones en esta dimensión producen déficits en atención y procesos de selección que influyen

en la evaluación cognitivio/perceptiva del individuo. Las bases biológicas de esta dimensión se

centran en alteraciones en el sistema dopaminérgico; esta conclusión se obtuvo a partir de la

presencia de este tipo de alteraciones en pacientes con síntomas psicóticos, como los

esquizofrénicos, presentando además elevados niveles de dopamina.

Modelo de Zuckerman

Zuckerman desarrolló su modelo en 1991 y ha realizado sucesivas revisiones del mismo

(Zuckerman et al., 1993; Zuckerman et al., 1999), estableciendo los siguientes componentes:

sociabilidad; búsqueda de sensaciones fuertes, neuroticismo-ansiedad, hostilidad-agresividad y

nivel de actividad. El factor sociabilidad correlaciona con extraversión y con el sistema de

aproximación del modelo de Gray. El factor búsqueda de sensaciones fuertes está relacionado

con el factor de psicoticismo de Eysenck. El neuroticismo está ligado a la dimensión neuroticismo

de otros modelos, haciendo referencia al componente de emociones negativas.

Modelo psicobiológico de Cloninger

Este modelo (Cloninger, 1987) se desarrolló en dos etapas. Inicialmente, se sintetizó la

información de estudios familiares y de gemelos, estudios longitudinales, estudios

neurofarmacológicos y neuroconductuales de aprendizaje en humanos y animales, además de

estudios psicométricos de la personalidad en individuos y sus gemelos. El modelo original

describía tres dimensiones de la personalidad que fueron postuladas como genéticamente

independientes una de la otra. Estas dimensiones se llamaban, búsqueda de la novedad,

evitación del daño y dependencia de la recompensa. Estos tres componentes se medían a través

del Tridimensional Personality Questionnaire (TPQ), un autoinforme de 100 items. El autor dio un

paso ampliando el modelo a siete factores. Se añadieron a los tres primeros; persistencia,

autodirectividad (autocontrol), cooperación y autotrascendecia.

Esta extensión del modelo se basó en la síntesis de información acerca del desarrollo

social y cognitivo, y de la adquisición de conceptos de la psicología humanística y transpersonal.

Con este paradigma, Cloninger quería conseguir una mayor comprensión de los trastornos de la

personalidad. Se observó que el modelo original de tres dimensiones distinguía entre subtipos de

trastornos de la personalidad, pero no discriminaba consistentemente entre individuos con

trastorno de la personalidad de aquellos con un pobre ajuste social y con perfiles extremos de

75

personalidad. Algunos trastornos de la personalidad, como el paranoide y el esquizotípico se

negaban, y además algunos factores establecidos por otros modelos dimensionales no podían ser

explicados por el T.P.Q.

Desarrollo del modelo:

La personalidad ha sido descrita como una �organización dinámica dentro de los sistemas

psicofísicos internos que determinan la adaptación a su ambiente� (Allport, 1937). El aprendizaje

ha sido definido como �la organización del comportamiento resultado de la experiencia individual�

(Thorpe, 1956). No obstante, las diferencias entre los individuos en sus sistemas adaptativos

implicados en la recepción, procesamiento y almacenamiento de la información de las

experiencias vividas, definen la personalidad en general. Dos tipos de sistemas de memoria han

sido diferenciados. Por un lado se tiene las experiencias conscientes, las cuales se representan

mediante palabras, imágenes o símbolos acerca de hechos y acontecimientos, los cuales tienen

un significado concreto y unas relaciones funcionales unos con otros, que se pueden declarar

verbalmente, y actuar intencionadamente; a esta memoria se llama memoria explícita. En

contraste con este tipo de información, la memoria procedimental, implícita o inconsciente, implica

procesamientos perceptivos presemánticos que codifica la información visoespacial y de carácter

afectivo; tales mecanismos pueden operar independientemente de los procesos declarativos,

intencionales o abstractos. El procesamiento hipocámpico y el almacenamiento a largo plazo en

asociación con el cortex, parecen ser esenciales para la consolidación de la memoria explícita que

puede ser intencionalmente recuperada, mientras que esta red de estructuras no se requiere para

la retención de memoría implícita que es inintencionadamete recuperada sin algún recuerdo de

situaciones experimentadas originalmente (Graf & Schacter,1985; Zola-Morgan et al., 1986; Squire

& Zola-Morgan, 1991).

Estudios de lesión en humanos y en otros primates ha mostrado que la información de los

conceptos es procesada y almacenada en el sistema cortico-limbo-diencefálico que incluye las

áreas sensoriales del córtex, el córtex entorrinal, la amígdala, formación hipocampal, el núcleo

talámico medio, cortex prefrontal ventromedial y el cerebro anterio-basal. En contraste, la memoria

perceptual, se almacena en el sistema cortico-estriado, el cual incluye las áreas corticales

sensoriales y los nucleos caudado y putamen. Un ejemplo de la separación anatómica de estos

dos sistemas de memoria es que los monos con el sistema hipocampo-amígdalico extirpado

presentan daños severos en tareas de memoria conceptual (de reconocimiento visual) donde se

les presenta la información con un periodo de un 1 minuto de retraso; mientras que en tareas de

memoria perceptual (discriminación de información visual) la realizan igual de rápido que el resto

de animales (Malamut et al., 1984; Bachevalier, 1990).

El aprendizaje asociativo, como el condicionamiento operante de hábitos y respuestas

afectivas, requiere tener una experiencia perceptiva de los hechos pero no implica un recuerdo

76

consciente o reconocimiento de las contingencias que modificaron el comportamiento. En cambio,

el aprendizaje de conceptos, sí implica un componente de recuerdo consciente; como es el

aprendizaje verbal, en el cual la comunicación simbólica puede alterar experiencias del ambiente y

de la conducta.

En este modelo psicobiológico, cuatro dimensiones de personalidad implican respuestas

autonómicas y preconceptuales a estímulos percibidos, presumiblemente reflejando el sesgo de la

herencia en el procesamiento de la información por el sistema de memoria perceptual. Estas

cuatro dimensiones serán referidas como factores temperamentales (búsqueda de la novedad,

evitación del daño, dependencia de la recompensa y persistencia), sin embargo los otros tres

factores se consideran dimensiones de carácter (autocontrol, cooperación y autotrascendencia).

Las dimensiones temperamentales fueron definidas en términos de diferencias individuales

asociadas al aprendizaje de respuestas a la novedad, peligro o castigo y recompensa. La

dimensión búsqueda de la novedad se ve como un sesgo heredable en la iniciación o activación

de las conductas tales como la frecuente actividad exploratoria, toma de decisiones impulsivas,

desmedido acercamiento para conseguir una recompensa, pérdida fácil de la paciencia y evitación

de la frustración.

El segundo factor temperamental es evitación del daño. Se considera el sesgo heredable

en la inhibición e interrupción de conductas, tales como preocupación pesimista en la anticipación

de problemas futuros, conductas pasivas de evitación, miedo a la incertidumbre y la timidez a los

extraños y la rapida fatigabilidad. La tercera dimensión temperamental, dependencia de la

recompensa, es la base heredable en el mantenimiento de conductas, y se manifiesta con

conductas sentimentales, aproximación social y dependencia de la aprobación de los demás.

77

Estas tres dimensiones se reflejan en las variaciones de tres sistemas cerebrales descritos

en la Tabla siguiente (Cloninger, 1987):

Tabla 1. Relación entre las dimensiones de personalidad y los sistemas cerebrales

Sistema cerebral (relacionadocon la dimensión de

personalidad)

Neuromodulador principal Estímulo relevante Respuesta conductual

Activación de la conducta (búsqueda de la novedad)

Dopamina NovedadRecompensa potencial Alivio potencial de un

castigo

Búsqueda exploratoria Acercamiento

Evitación activa, escape

Inhibición conductual(evitación del daño)

Serotonina Señales condicionadas de castigo o novedad

Evitación pasiva o extinción

Mantenimiento conductual(dependencia de la

recompensa)

Noradrenalina Señales condicionadas para una recompensa o alivio de

un castigo

Resistencia a la extinción

Los rasgos de búsqueda de la novedad se ven controlados por los sistemas cerebrales

que regulan las conductas de activación conductal o incentivos. Las células dopaminérgicas del

cerebro medio, reciben los inputs de varias fuentes y proyectan impulsos al prosencéfalo.Asimismo, la activación conductual está asociada con patrones particulares de medidas

fisiológicas, concretamemte, con un incremento de la tasa cardiaca y decremento de los umbrales

sensoriales (Fowles, 1980; Obrist, 1976). Cloninger señala cómo en los mamiferos las

proyecciones dopaminérgicas hacia el prosencefalo juegan un papel central en todas las

funciones de la via nigroestriada, en las proyecciones mesolímbicas (desde el tegmento ventral a

las estructuras límbicas, incluyendo el septum, el nucleo accumbens y la amígdala), y las

proyecciones mesofrontales (desde el tegmentum ventral al neocortex, incluyendo las áreas

medial central, cingulada anterior, y entorrinal (Moore & Bloom, 1978). La amígdala está implicada

en las respuestas activas de evitación y preparación para la lucha, en unión con el córtex y el

hipotálamo. Los inputs dopaminérgicos incluyen vías ascendentes a la formación reticular y

descendentes desde el hipotálamo; incluyendo un feedback desde el córtex cerebral, via la

amígdala y el caudado.

La autoestimulación con electrodos en neuronas dopaminérgicas está acompañada por

una activación locomotora en animales y de experiencias subjetivas de placer y satisfacción en

humanos (Heath, 1964; Routtenberg, 1978; Wise, 1980; Fowles, 1980;). La conducta motora

exploratoria y espontanea en los mamíferos en un ambiente nuevo, está regulada por las

proyecciones dopaminérgicas mesolímbicas. Las lesiones en el nucleo accumbens o en el

78

tegmentum ventral llevan a la negación de los estímulos ambientales nuevos y a reducir la

conducta espontanea y de investigación, mientras que las lesiones parciales pueden llevar a la

hiperactividad (Stellar & Stellar, 1985). Los agonistas de la dopamina, tales como las anfetaminas

o la cocaína, además del alcohol y opiaceos, facilitan la transmisión dopaminérgica y la activación

conductual, mientras que los antagonistas de dopamina, tales como el haloperidol, reducen la

conducta de exploración y refuerzan la anhedonia.

Respecto a la dimensión de evitación del daño se encuentra regulada por los sistemas

cerebrales de inhibición de conductas, tales como el sistema hipocampal, proyecciones

serotoninérgicas desde el núcleo rafe en el tronco cerebral, y proyecciones colinérgicas al

neocortex prefrontal, desde el área tegmental ventral y el núcleo basal de Meynert (Cloninger,

1986). Las neuronas serotoninérgicas del núcleo rafe se proyectan al sistema límbico, incluyendo

el septum y el hipocampo, además del cortex prefrontal. Las proyecciones ascendentes

serotoninérgicas desde el núcleo rafe hasta la sustancia negra inhiben las neuronas

dopaminérgicas nigroestriadas, y son esenciales para la inhibición condicionada de las señalas de

actividad de castigo y frustración. (Thiebot et al., 1984). Las proyecciones colinérgicas del area

tegmental ventral y el núcleo basal de la amígala, excitan el cortex prefrontal y estimulan la

liberación de hormonas, tales como la corticotropina y el cortisol; en respuesta a estímulos

novedosos que no son emparejados con recompensas. Las proyecciones frontoestriales reducen

la actividad exploratoria inhibiendo las neuronas dopaminérgicas del núcleo caudado.

La noradrenalina parece ser el mayor neuromodulador de los rasgos que forman la

dimensión dependencia de la recompensa. Este neurotransmisor juega un papel muy importante

en el aprendizaje y memoria de nuevos pares asociados (Frith et al; 1985). La mayor vía

ascendente noradrenérgica alcanza desde el locus coeruleus, y se proyecta a las estructuras

límbicas e hipotalámicas, incluyendo la amigdala, septum y la formación hipocampal, atravesando

todo el neocortex. El número de neuronas noradrenergicas es pequeño, pero se proyectan por

casi toda las regiones del cerebro con ramas de axones muy elaboradas, que forman redes muy

finas con muchas varicosidades (zonas que están marcadamente hinchadas o dilatadas). En

general, se observa que la noradrenalina liberada, facilita las asociaciones condicionadas que se

puedan realizar. No obstante, estudios con roedores indican un mayor efecto del sistema

noradrenérgico en la formación de signos condicionados de recompensa o alivio de castigo; mas

que señales de castigo condicionado o señal de frustración. Esta diferencia sería atribuible a la

inhibición del locus coeruleus por la serotonina en el comienzo del castigo, o en la omisión de las

recompensas esperadas (Warburton, 1977; Crow & Deakin, 1985). Consecuentemente, bajo

condiciones naturales, el incremento del aprendizaje de pares asociados por la liberación de

norepinefrina ocurrirá principalmente, en el comienzo de las recompensas o la compensación del

castigo.

79

Indicaciones verbales de aprobación (por ejemplo, �Eso es bueno�); serían consideradas

como señales condicionadas de recompensa. Existen diferencias individuales en el grado de

reacción a tales señales, y el condicionamiento verbal del reforzamiento social se encuentra

dañado en las personas que no son dependientes de las recompensas. Las personas que no

tienen una actividad basal reducida en el fascículo noradrenérgico se espera que respondan a las

señales de carácter social y que persistan en las conductas de búsqueda de la recompensa

incluso cuando sean frustrantes; mientras que aquellos que tienen una actividad basal

noradrenérgica elevada son más prácticos y más rápidos en detener su actividad cuando no es

gratificante (Cloninger, 1987).

Las variaciones genéticas de cada dimensión siguen una distribución gausiana o normal,

es decir, la mayoría de las personas se concentran en los valores intermedios. Cloninger plantea

relaciones entre estas tres dimensiones. Las conductas de evitación del daño, sirven como una

influencia moduladora en las conductas de búsqueda de la novedad y de la dependencia de

recompensa; lleva a la inhibición de situaciones inciertas o no familiares, además de la evitación

pasiva del castigo y la no recompensa. Como resultado de esta influencia moduladora, las

influencias ambientales sobre la conducta de evitación del daño se comparten entre las otras

dimensiones. Más específicamente, en respuesta a estímulos novedosos, la dimensión búsqueda

de la novedad lleva a conductas de aproximación y de actividad, mientras que la dimensión de

evitación del daño lleva a conductas inhibidas o evitación pasiva. El comportamiento resultante es

el equilibrio entre las conductas de aproximación y evitación pasiva. Asimismo, en respuesta a las

situaciones de frustración, la dependencia a la recompensa predispone hacia una continua

búsqueda de recompensa, mientras que la evitación del daño predispone a la extinción del

comportamiento; otra vez, el comportamiento resultante es el equilibrio entre las conductas de

mantenimiento y extinción. Más aún, la dependencia de la recompensa predispone al

mantenimiento de las actividades familiares, que han sido previamente recompensadas, mientras

que la búsqueda de la novedad lleva a iniciar actividades nuevas que sean potencialmente

recompensadas. Así, la variación genética es independiente, pero las relaciones existentes en la

variabilidad ambiental lleva a diferentes estructuras del comportamiento observado.

Las diferencias entre los individuos se basan en estas dimensiones, las cuales son

observables desde la temprana niñez y son moderadamente predictoras del comportamiento de la

adolescencia y de la vida adulta. Estos aspectos de la personalidad denotan rasgos que son

normalmente considerados factores temperamentales porque son heredables, se manifiestan al

comienzo de la vida, y aparentemente, implican procesos de aprendizaje preconceptual e

inconsciente. La estructura del temperamento en este modelo fue inferida a través de una gran

cantidad de estudios genéticos de personalidad en humanos, y estudios neurobiológicos sobre la

organización funcional de las redes neuronales, que regulan el aprendizaje clásico y el operante

en las respuestas de los roedores a estímulos simples, con connotaciones tanto apetitivas como

80

aversivas.

Los estudios realizados con el T.P.Q. confirmaron esta estructura con la excepción que la

perseverancia emergió como una cuarta dimensión independiente. La perseverancia,

originalmente, se pensó que era un componente de la dimensión dependencia de la recompensa,

se evaluaba como conductas de persistencia, a pesar de la frustración y la fatiga; sin embargo no

correlacionaba con otros aspectos de esta dimensión (conducta sentimental, atadura social y

dependencia de la aprobación de los otros).

Un estudio de gemelos confirmó que cada una de estos cuatro factores temperamentales

tenían una heredabilidad entre el 50% y el 65%, y eran genéticamente homogéneos e

independientes unos de otros.

Los estudios etológicos sugieren que el aprendizaje basado en el insight se desarrolla

después del aprendizaje basado en el temperamento (Cloninger & Gillian, 1987). Desde esta idea

Cloninger (1993) establece cómo se desarrolla las dimensiones del carácter. Este desarrollo lo

establece en términos del insight del aprendizaje o reorganización del autoconcepto. El insight

implica la organización conceptual de lo percibido, y es definido como la aprehensión de

relaciones. Aprender a realizar este proceso implica el desarrollo de una nueva respuesta

adaptativa, como resultado de una rápida reorganización conceptual de la experiencia. En los

seres humanos, el aprendizaje del insight incluye aprendizaje verbal, la adquisición de un conjunto

de aprendizajes o como aprender, y resumir abstracciones que influyen en los objetivos

conductuales y en las expectativas.

Los seres humanos procesan o convierten algunos inputs sensoriales en símbolos

abstractos; por consiguiente, las características de la asociación estímulo-respuestas depende del

significado conceptual y de lo sobresaliente del estímulo percibido. Cloninger (1993) describe el

carácter en términos de repuestas parciales para diferenciar conceptos como el yo, quién y qué

somos, y por qué estamos aquí. Nuestras respuestas automáticas inconscientes para iniciar,

mantener o detener conductas, son inicialmente determinadas por los factores temperamentales,

pero estos pueden ser modificados y condicionados por el resultado de cambios en el significado

y lo que destaquen los estímulos que han sido determinados por nuestro concepto de identidad.

Desde esta perspectiva, el desarrollo de la personalidad se parece como un proceso epigenético

iterativo en el cual los factores temperamentales heredables, inicialmente promueven la

interiorización del aprendizaje del autoconcepto, el cual puede a su vez modificar el significado y

valencia del estímulo a los cuales la persona responde. De este modo, el desarrollo del

temperamento y del carácter, se influye uno sobre el otro, y a la vez promueven el

comportamiento.

Tres aspectos del desarrollo del autoconcepto se distinguen de acuerdo, con lo que

81

persona identifique su yo: como individuo autónomo, como parte integrante de la humanidad o de

la sociedad, o como parte integrante de la unidad de todas las cosas (esto es, el universo, el cual

muestra que todas las cosas que forman parte de él son interdependientes).

Cada aspecto del autoconcepto corresponde a las tres dimensiones del carácter que

Cloninger denominó: autodirectividad (autocontrol), cooperación y auntotrascendencia.

La dimensión denominada autocontrol (autodirectividad) era el factor clave para

determinar la presencia o la ausencia de trastorno de la personalidad. Este concepto se refiere a

la autodeterminación y fuerza de voluntad, o la capacidad de un individuo para controlar, regular, y

adaptar el comportamiento para ajustarse a la situación, de acuerdo con los objetivos y valores

individualmente elegidos. La autodirectividad puede ser formulada como un proceso de desarrollo

con varias etapas o aspectos: 1) aceptación de la responsabilidad de las propias elecciones, en

vez de culpar a otros y a las circunstancias. 2) Identificación de los valores y objetivos individuales

versus falta de directividad en los objetivos. 3) Desarrollo de habilidades y confianza en la

resolución de problemas. 4) autoaceptación y 5) congruencia con la propia naturaleza versus

desconfianza personal.

Cloninger (1993) considera que la evaluación de la autodirectividad es crucial para el

diagnóstico, porque la baja autodirectividad es una característica común de todas las categorías

de los trastornos de la personalidad.

82

Tabla 2. Preguntas de muestra del Inventario de Temperamento y Carácter (T.C.I.) acerca de aspectos de la autodirectividad

Subescala Contenido

SD1Responsabilidad vs Culpabilización

Suelo sentir que soy víctima de las circunstancias. Mis actitudes están ampliamemente determinadas por influencias que están fuera de mi control.

SD2Resolución vs Falta de objetivos

Mi conducta está guiada por objetivos sólidos que yo he establecido en mi vida. Suelo sentir que mi vida tiene poco sentido.

SD3Iniciativa vs Pereza

Suelo mirar con dificultad una situación cuando es un reto u oportunidad. La mayoría de la gente parece tener más iniciativa que yo.

SD4Autoaceptación vs Autorrechazo

Yo deseo estar mejor que lo demás Suelo desear ser más poderoso que los demás

SD5Congruencia vs Hábitos incongruentes

Pienso que mis respuestas naturales son ahora más consistentes con mis principios y objetivos generales. La mayoría de mis hábitos me impiden llevar a cabo objetivos que valgan la pena

La segunda gran dimensión del modelo de Cloninger es la cooperatividad. Este factor fue

diseñado para medir diferentes aspectos del caracter relacionados con agradar versus agresión

propia y hostilidad. Svrakic et al. (1993) encontraron que puntuaciones bajas en este factor,

indicaban una gran probabilidad de trastorno de la personalidad. Particularmente, en individuos

quienes se destacaban por tener puntuaciones altas o moderadamente bajas en el factor de

autodirectividad, la probabilidad de un diagnóstico de trastorno de la personalidad fue aumentando

a medida que sus puntuaciones eran más bajas en cooperatividad. Todas las categorías de los

trastornos de la personalidad están asociadas con bajas puntuaciones en cooperatividad.

Los individuos cooperativos son descritos como socialmente tolerantes, empáticos,

serviciales y compasivos; mientras que las personas que no son cooperativas son descritas, como

socialmente intolerantes, desinteresados en las otras personas, no serviciales y vengativos.

Este factor puede ser formulado como un desarrollo de procesos con varias etapas y

aspectos: 1) aceptación social versus intolerancia, 2) empatía versus desinterés social, 3) ser

servicial versus no serlo, 4) compasión versus venganza, y 5) principios solidarios versus

intereses propios.

Las personas que no son cooperadoras, tienden a ver el mundo y a los otros como hostiles

y alienados. Por el contrario las personas cooperadoras sienten que forman parte del mundo

siendo útiles, sintiendo la ayuda de los demás y el respeto mutuo.

Tabla 3. Preguntas de muestra del Inventario de Temperamento y Carácter (T.C.I.) acerca de aspectos de la cooperación

Subescala Contenido

83

C1 Aceptación social vs IntoleranciaSuelo aceptar a los otros como son, incluso cuando son diferentes de mí.

C2 Empatía vs Desinterés social Con frecuencia me puedo imaginar en la situación de otro persona, de tal manera que puedo entender lo que realmente le pasa. Deseo que la gente no hable de todo lo que ha hecho.

C3 Amabilidad vs No-amabilidad Me gusta ayudar a encontrar una solución a los problemas para que todo el mundo salga adelante. Es tonto prometer éxito a otras personas.

C4 Compasión vs VenganzaSería bastante amable más que conseguir vengarme cuando alguien me hace daño.Me divierte vengarme cuando alguien me ha herido

C5 Principios vs Autobeneficio Todo el mundo debería ser tratado con dignidad y respeto, incluso si ellos parecen ser personas sin importancia o malas. La deshonestidad solamente causa problemas si te pillan

La última gran dimensión del carácter de Cloninger es la autotrascendencia. Cloninger

considera que, a pesar que las conductas de meditación son bastantes frecuentes en la sociedad,

han sido unos comportamientos abandonados en los inventarios de personalidad. El autor

considera que esta conducta está asociada con el propósito de conseguir una vida satisfactoria y

una eficiencia personal, principalmente en la etapa avanzada de la vida adulta.

Mucha información acerca de la conducta observable de individuos autotrascendentes ha

sido escrita basándose en las vidas de los santos y los místicos (Underhill, 1911; White, 1985).

Por otro lado la psicología transpersonal, recientemente, ha proporcionado descripciones de las

experiencias subjetivas y cambios en el comportamiento de gente que ha conseguido el estado de

nirvana o autotrascendencia como resultado de las técnicas de meditación trascendental (Watts,

1961; Wilber, 1985). La autotrascendecia se refiere a la identificación con todo lo existente como

partes esenciales de un todo. Esto implica un estado de conciencia unitaria en la cual todo es

parte de una totalidad. En esta conciencia unitaria, no hay un yo individual porque no hay

diferenciación, entre el yo y los otros- la persona es una parte activa e integrada en la evolución

del cosmos.

Svrakic et al. (1993) encontraron que este factor se encontraba de manera más disminuida

en pacientes internos psiquiátricos que en adultos de la población general, pero no diferenciaba a

los pacientes que tenían trastornos de la personalidad de aquellos que no tenían. Por el contrario

la autodirectividad y la cooperación fue más baja en toda la población con trastornos de la

personalidad.

Esta última dimensión puede ser útil para diferenciar el trastorno esquizoide de la

personalidad del esquizotípico, porque las personas que padecen este último trastorno tienden

responder afirmativamente preguntas acerca de la percepción extrasensorial y otros aspectos de

84

la autotrascendencia.

La sensación de olvido de esta autotrascendencia ha sido descrita por la gente como la

misma sensación que se percibe cuando alguien está absorbido, intensamente concentrado, y

fascinado por alguna cosa (Maslow, 1971). En tal situación, las personas olvidan donde están y

pierden todo el sentido del paso del tiempo. Tal situación de absorción lleva a la identificación

�transpersonal� con las cosas externas al yo individual. La persona se debe identificar (o sentirse

en unión espiritual) con algo o con todo. Ellos experimentan el sentimiento de formar parte o ser

guiados por una maravillosa inteligencia, la cual es posiblemente la fuerza divina de todos los

fenómenos. Esta situación transpersonal lleva a la aceptación espiritual o la comprensión de las

relaciones que no pueden ser explicadas mediante razonamientos analíticos, o se demuestran por

la observación objetiva. La espiritualidad ha sido definida como ansiedad interna de ser inmortales

de la humanidad (Shaku, 1906).

Al igual que las otras dos dimensiones, Cloninger (1993), establece unas etapas en el

desarrollo de esta autotrascendencia. Estas fases pueden ser simplificadas en experiencias

básicas y comportamientos que han sido descritos en el amplio espectro de la gente y las

culturas, no solamente las místicas: 1) auto-olvido versus experiencia auto-consciente, 2)

identificación transpersonal (identificación con la naturaleza) versus autodiferenciación, y

3)aceptación espiritual versus materialismo racional.

85

Tabla 4. Preguntas de muestra del Inventario de Temperamento y Carácter (T.C.I.) acerca de aspectos de la auto-trascendencia.

Subescala ContenidoST1 Auto-olvido vs Auto-consciencia

Suelo estar tan absorto con las cosas que hago que me abstraigo del espacio y el tiempo.A menudo cuando miro una cosa normal, algo maravilloso sucede; tengo el sentimiento que es una situación nueva. He tenido momento de gran unión en los cuales de repente tengo un claro y profundo sentimiento de unión con todo lo que existe.

ST2 Identificación transpersonal vs Auto-aislamiento A veces, me siento conectado con la naturaleza de tal manera que todo parece ser parte un mismo organismo vivo. Adoro el florecimiento de las flores en primavera tanto como ver a un viejo amigo otra vez. He realizado verdaderos sacrificios para conseguir que el mundo sea un lugar mejor, como intentar prevenir una guerra, la pobreza e injusticia.

ST3 Aceptación espiritual vs Materialismo racional Parezco tener un sexto sentido que a veces me permite conocer que es lo que va a suceder. A veces, siento una conexión espiritual a otras personas que no puedo explicar con palabras A veces, he sentido que mi vida es guiada por una fuerza espiritual más fuerte que cualquier ser humano.

Svrakic et al. (1993) indican que solamente los síntomas del trastorno esquizoide de la

personalidad estuvieron significativamente correlacionados con puntuaciones bajas en

autotrascendencia.

Respecto a la relación con variables sociodemográficas, las mujeres tenían puntuaciones

más altas en cooperación y en el componente de auto-trascendencia, aceptación espiritual. No

hubo diferencias entre los sexos en la dimensión autodirectividad o en otros aspectos del factor

auto-trascendencia. El efecto del origen cultural en el carácter fue pequeño, explicando menos del

3% de la varianza de la escala.

La edad correlacionó altamente con la dimensión auto-directividad, y cooperación pero no

con auto-trascendencia.

Finalmente, hay que señalar que Cloninger en este trabajo de 1993 indica que las

dimensiones del carácter ayudarán a clarificar los conceptos de trastorno de la personalidad. Los

sujetos con variantes extremas de temperamento tienen la posibilidad de conseguir una buena

adaptación, dependiendo de su caracter y circunstancias. No obstante, alguien que tenga

puntuaciones bajas en auto-directividad y cooperación es probable que tenga un trastorno de la

personalidad, y viceversa. La importancia de la auto-trascendencia en el desarrollo del carácter es

discutible en el comienzo de la vida, pero va adquiriendo una mayor importancia cuando la

persona se enfrenta con problemas o encara la muerte. Cloninger considera que el tener

disponibilidad a este conjunto de medidas de la personalidad debería facilitar la evaluación y

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clasificación de los trastornos de la personalidad, además de facilitar estudios sobre la herencia,

procesamiento de la información y desarrollo (cognitivo, personal, social, moral y espiritual).

En resumen, decir que las cuatro dimensiones del temperamento están más directamente

unidas a determinantes neurobiológicos y genéticos de la conducta, mientras que las dimensiones

caracterológicas están mas relacionadas con el desarrollo del autoconcepto.

MODELOS DE LA PERSONALIDAD BASADOS EN EL ANÁLSIS FACTORIAL

Modelo de rasgos psicodinámico de dos factores de Block y J.H. Block

J.H. Block y Block (1980) desarrollaron un modelo basándose en la idea del yo psicológico

y en los postulados teóricos de Lewin (1935). Lewin establecía una interrelación entre los

sistemas de la personalidad humana. La premisa fundamental es que las funciones del yo

comprenden un sistema que media la relación entre las necesidades interiores y el sistema

sensoriomotor (respuesta conductual). Dos son las propiedades centrales de este sistema

descritas por Lewin; y así lo tomaron Block y Block. La primera es la permeabilidad, la cual Block y

Block (1980) consideraron que era el yo control. Sus funciones serían contener o no contener las

necesidades y tensiones psicológicas, o determinar la manera como van a ser manifestadas

conductualmente. Block y Block señalaron que este componente puede ser inadecuado para la

adaptación en sus posiciones extremas. Esto es, un bajo ego-control lleva a manifestar

comportamientos impulsivos y un excesivo control puede llevar a desarrollar una psicopatía.

La segunda característica central pera Lewin fue la elasticidad, Block y Block denominaron

el yo resistencia (capacidad de recuperación). Con esto se hacía referencia a la capacidad

dinámica de la persona para moderar su control y dirigirlo en la dirección más adecuada a la

situación. Una mejor adaptación resulta en un aumento del yo resistencia y una peor adaptación

hace que el yo resistencia disminuya.

Los autores consideraron estos dos componentes como ortogonales, pero varias

investigaciones (Eisenberg & Fabes, 1992; Eisenberg, Fabes, Guthrie & Reiser, en prensa) han

argumentado que existe una asociación, entre los niveles medios del componente control del ego

y niveles elevados del componente capacidad de recuperación.

87

Modelo de tri-factorial de H.J. Eysenck

El modelo teórico desarrollado por Eysenck & Eysenck (1985) asume que en unos pocos

rasgos se pueden agrupar toda la estructura de la personalidad. H.J.Eysenck (1947) desarrolló un

modelo con tres grandes factores: neuroticismo, extraversión y psicoticismo. No obstante, durante

muchos años, el instrumento de medida para este modelo (Eysenck Personality Inventory) incluyó

los factores extraversión y de neuroticismo. El factor de extraversión describe personas sociables,

además de activas e impulsivas. El factor neuroticismo se refería a la estabilidad emocional

versus a la tendencia de sentir emociones negativas tales como la ansiedad y el enfado u

hostilidad. Siguiendo los resultados de su análisis factorial y partiendo de los principios de

aprendizaje de Paulov, Eysenck postuló unas bases biológicas para sus factores. H.J.Eysenck

hipotetizó que estos rasgos se sustentaban o dependían de las variaciones en los umbrales de

activación por el cual los sistemas corticales inhibían señales de activación provenientes del

sistema de activación reticular, en el caso del factor extraversión, y señales de activación del

sistema límbico en el caso del factor neuroticismo. Posteriormente, se observó que los

componentes de impulsividad y sociabilidad, no pertenecían al mismo factor (Guilford, 1975,

Zuckerman, 1991). Eyesnck en 1975 publicó una versión revisada de su instrumento (Eysenck

Personality Questionnarie) en el cual añadió un tercer factor denominado psicoticismo. La mayoría

de los items de impulsividad que se recogían en el factor de extraversión o fueron eliminados del

test o formaron parte del nuevo factor. Este factor se describió como un componente de

características agresivas, antisociales e impulsivas. Y se suele considerar una conducta

desinhibitoria versus represión (Watson & Clarck, 1993), o un componente de psicopatía o de

búsqueda de sensaciones asociales (Zuckerman, Kuhlaman, Joireman, Teta & Kraft, 1993). En el

factor extraversión, quedarían reunidas las conductas de socialización, aunque algunos

investigadores han criticado que también se incluyeran aspectos sobre la búsqueda de

sensaciones (Zuckerman, 1991).

Esta estructura de tres factores ha sido ampliamente replicada partiendo desde modelos

teóricos diferentes. Modelo de Tellegen (1985) construyó un instrumento para medir

emocionalidad negativa (neuroticismo), emocionalidad positiva (extraversión) y represión (bajo

psicoticismo). Watson y Clark (1993) propusieron un modelo con tres dimensiones etiquetadas

como temperamento negativo, temperamento positivo, y desinhibición (versus represión).

88

Modelo de � Los Cinco Grandes�

Digman (1990) en la presentación que realiza del modelo Five-Factor en la revista Annual

Review of Psychology; aclara que a pesar que fue McDougall el que ha recibido el título de

pionero en los trabajos sobre la revisión de la terminología empleada en la personalidad, fueron

dos psicólogos alemanes, Klages (1926) y Baumagarten (1933) los que realmente influyeron en

los trabajos posteriores de autores como Allport y Odbert (1936). Lo que sucedió que después de

los trabajos de McDougall fue cuando se enfatizó los trabajos en este campo. Una de sus

contribuciones fuer la publicación en 1932 en el primer número de la revista Character and

Personality; (posteriormente se llamará a Journal of Personality); un texto en el cual se discutía

sobre el significado de los términos carácter y personalidad. Al final de este texto presentaba la

idea pionera sobre la teoría de los cinco factores: :..la personalidad sería favorecida si se

diferenciasen cinco factores distintos, denominados, intelecto, carácter, temperamento,

disposición y humor...estructura altamente compleja y que engloba muchas variables�. Digman

(1990) aclara que el significado que McDougall atribuyó al término factor no es el mismo que se

entiende ahora; sin embargo esta idea fue la precursora de los trabajos posteriores.

Más adelante, Thurstone (1935) realizó un análisis factorial de 60 adjetivos obteniendo

cinco factores. Durante muchos años este modelo no fue centro de interés para la psicología

debido a que los focos de atención se centraban en el estudio de las teorías de Freud o de

Erickson. Y otra de las razones que se aluden también la dominancia de las teorías de Eysenck y

Cattell en el campo del estudio factorial de la personalidad. A pesar de este olvido, hubo

investigadores como Fiske (1949), Tupes y Chistal (1961), Norman (1963), Borgatta(1964);

Norman y Goldberg (1966) que fueron poco a poco construyendo una reputación bien sólida de

este modelo. El estudio de Fiske fue realizado en la administración de veteranos y contando con

Cattell como consultant, mediante la técnica del análisis factorial obtuvo los cinco factores; sin

embargo este estudio no tuvo el impacto necesario. Tupes y Christal (1961) también realizaron un

estudio empleando la misma muestra en la cual se habían evaluado las 30 escalas bipolares de

Cattell y demostraron la existencia de cinco factores, los cuales daban cuenta del concepto de

personalidad. Tupes y Christal denominaron a estos factores como: surgency (extraversión),

afabilidad, tesón, estabilidad emocional y cultura. Desgraciadamente, el trabajo de estos autores

fue publicado en una revista del ejercito americano, permaneciendo desconocida para el resto de

la comunidad científica. Norman (1963), conoció el trabajo realizado por estos dos autores y

presentó una replica del estudio de Tupes y Christal. En los años 60, existían todos los

ingredientes necesarios para que este modelo saliera adelante, sin embargo no ocurrió; y una de

las causas fue el auge en estos años del conductismo; lo que hizo que todo lo referente a temas

referidos al comportamiento interior del ser humano fueran relegados del interés de la psicología y

el campo de la personalidad también entró en este saco.

89

Fue en el comienzo de los años 80 cuando volvió a resurgir el interés por estas

dimensiones. A esto contribuyeron tres líneas: una de ellas fue el revival por el interés en el

campo de la personalidad, otro punto de interés se encuentra en la revisión sobre los términos

empleados en este campo (Goldeberg, 1980, 1981, 1982, 1990; Hampson, 1988; Hampson, John

& Goldberg, 1986) y una tercera vía fue el análisis de los inventarios de personalidad.

Como resultado de estas investigaciones se han obtenido los siguientes cinco factores:

Energía (extraversión): viene definido por la capacidad de la persona por establecer

relaciones interpersonales y el nivel de actividad en su comportamiento.

Afabilidad (cordialidad): se define los comportamientos confiados, altruistas y que

tienden a tener un buen carácter.

Tesón (responsabilidad): refleja el grado de organización y persistencia manifestada por

el individuo.

Estabilidad emocional (neuroticismo): viene definido por el nivel de control emocional y

control de impulsos de la persona.

Apertura mental (apertura a la experiencia): el grado en que la persona quiere conocer

experiencias nuevas, de aceptar ideas o valores diferentes a los suyos.

Existe un acuerdo respecto al número de dimensiones; sin embargo esta concordancia no

se encuentra en el significado de cada una de las mismas (Digman, 1990). Existe un consenso

respecto a la primera dimensión, considerándola como la paralela a la dimensión

extraversión/introversión de Eysenck (1947). Los autores también siguen los mismos pasos

respecto a la cuarta dimensión estabilidad emocional, definida por un componente de afecto

negativo o según Tellegen (1985) emocionabilidad negativa. La segunda dimensión afabilidad

(Tupes & Christal, 1961; Norman, 1963; Goldberg, 1981; Costa y McCrae, 1985) ha sido

interpretada como un componente de valores humanos, tales como altruismo, generosidad y

apoyo emocional. Y en el otro extremo de la dimensión se encontraría un componente de

hostilidad, indiferencia hacia los otros, egocentrismo, rencor y celos. Guilford y Zimmerman (1949)

propusieron que el rasgo fundamental de esta dimensión era la simpatía. Fiske (1949) consideró

que la conformidad a las normas sociales era el componente central de este factor. Digman y

Takemoto-Chock (1981) juzgaron que la interpretación como conformidad agradable versus

hostilidad no complaciente sería la más adecuada para esta dimensión, si se consideraba a la

afabilidad y docilidad como los componentes más importantes.

Respecto a la tercera dimensión tesón, Digman y Inouye (1986) han señalado que el

término inglés conscientiousness (escrupulosidad) es un término ambiguo, debido a que uno de

90

sus significados: persona que se guía por su conciencia y escrupulos, hace referencia a la

segunda dimensión de afabilidad. Muchos estudios han encontrado un nexo de unión entre esta

dimensión y el rendimiento educativo (Smith, 1967; Wiggins et al., 1969; Digman, 1972; Digman y

Takemoto-Chock, 1981), en relación con �la voluntad para conseguir� o simplemente �voluntad�.

La última dimensión apertura a la experiencia ha sido interpretada como �intelecto�

(Goldberg, 1981; Hogan, 1983; Digman y Inouye, 1986) también como �inteligencia� (Borgotta,

1964) y apertura (Costa y McCrae, 1985). McCrae y Costa definen esta dimensión como una

apertura hacia sentimientos y nuevas ideas, flexibilidad de pensamiento, y disposición para la

fantasía. Hogan (1986) ha agrupado bajo el término de �inteligencia� a los intereses culturales,

aptitud educativa e intereses creativos.

En estudios posteriores se empezó a realizar traducciones de los diagnósticos del manual

de la A.P.A. en términos de los cinco grandes (Widiger, 1993).

Trastorno de la personalidad paranoide: poco afable, con rasgos neuróticos (o baja

estabilidad emocional, según Caprara et al., 1993). Poco extravertido (o enérgico según Caprara

et al., 1993); nada abierto respecto a los sentimientos y acciones y es poco afable, poco confiado,

honrado y sumiso. En la dimensión de tesón se define como muy competente en las cosas que

realiza.

Trastorno de la personalidad esquizoide: muy introvertido, poco caluroso en sus

relaciones, ausencia de conductas en grupo y de un comportamiento alegre. No son personas

abiertas respecto a sus sentimientos.

Trastorno de la personalidad esquizotípico: son personas con elevadas conductas de

neuroticismo, manifestándose mediante estados de ansiedad, depresión y vulnerabilidad hacia

episodios psicóticos. También, al igual que los esquizoides, son personas poco calurosas en sus

afectos y que tienden a estar solos. Por otro lado presentan una tendencia a desarrollar ideas y

fantasías, pero son cerrados en cuanto a sus sentimientos. Por último, decir que no son nada

afables.

Trastorno de la personalidad antisocial: presentan comportamientos de tipo neurótico,

como conductas de hostilidad, depresión, impulsividad y vulnerabilidad hacia episodios psicóticos.

Son poco calurosos en sus relaciones pero sin embargo buscan emociones. En la dimensión de

afabilidad se caracterizan por poca honradez, altruismo, sumisión, modestia, sentimentalismo

poca autodisciplina.

Trastorno de la personalidad límite: fundamentalmente son personas con gran cantidad

de rasgos neuróricos, esto es, presentan estados de ansiedad, depresión, hostilidad, impulsividad,

vulnerabilidad hacia estados psicóticos. Bastante extrovertidos en sus relaciones, con conductas

91

de gregarismo, de asertividad, y comportamiento alegre.Baja honradez y sumisión. Y no tienden a

finalizar las cosas una vez que las han iniciado.

Trastorno de la personalidad histriónico: se trata de personas con conductas de

hostilidad y con vulnerabilidad a los estados de tipo psicótico. Son muy afectuosas en sus

relaciones y mantienen conductas de gregarismo. Son activas, buscan situaciones excitantes y

son personas divertidas. Son bastantes propensas hacia la creación de fantasías, muy abiertas en

sus sentimientos y hacia acciones nuevas pero, sin embargo, mantienen una actitud de menor

apertura hacia situaciones nuevas. Son bastantes confiadas, pero poco honradas y muy poco

altruistas. Tienen poca disciplina con ellos mismos.

Trastorno de la personalidad narcisista: en este grupo se reúnen personas bastante

extrovertidas, suelen imponer sus puntos de vista. Respecto a la dimensión de afabilidad suelen

ser personas poco honradas y altruistas. No son modestas, ni tampoco tiernas. Suelen obtener

puntuaciones altas en rasgos relacionados con la capacidad de logro. Respecto al componente de

su estabilidad emocional o neuroticismo, se definen como agresivas, con posible tendencia a la

depresión y vulnerables a los problemas relacionados con su estabilidad emocional. Y suelen

tender a las conductas o pensamientos fantásticos.

Trastorno de la personalidad por evitación: se caracterizan por su nivel elevado de

ansiedad, depresión y vulnerabilidad en su estabilidad emocional. Pueden ser a veces muy

calurosas en sus relaciones como no serlo. No manifiestan conductas de gregarismo, ni de

asertividad. Son bastantes pasivas en su comportamiento y no les gusta la búsqueda de

situaciones excitantes.

Trastorno de la personalidad por dependencia: presentan niveles altos de ansiedad y

depresión, así como vulnerabilidad en su estabilidad emocional. Suelen manifestarse bastante

calurosos, en sus relaciones personales pero poco asertivos. Manifiestan conductas de altruismo,

son sumisos, modestos y bastante tiernos en su comportamiento. En su manera de proceder

suelen tener niveles bajos en su capacidad de logro.

92

Trastorno de la personalidad obsesivo-compulsivo: manifiestan conductas de

hostilidad, depresión, y altos niveles de vulnerabilidad respecto a problemas en su estabilidad

emocional. Suelen ser personas bastantes asertivas, y no les gusta la búsqueda de situaciones de

riesgo, no suelen mostrar conductas muy abiertas hacia valores o puntos de vista diferentes a los

suyos. Manifiestan pocas conductas de altruismo y sumisión. Se trata de personas bastantes

competentes en sus actividades, tienen una buena capacidad de logro.

Neuropsicología y neurofisiología de los trastornos de la personalidad

Se han realizado una gran cantidad de intentos por describir las bases biológicas tanto de

la personalidad normal como de la personalidad anormal y de los trastornos de la personalidad

(Eysenck, 1967; Gray, 1970; Cloninger, 1986; Eysenck, 1986). Eysenck (1967, 1986) propuso que

las diferencias entre las personas introvertidas y las extrovertidas resultaban de su impulso innato

para compensar la sobreactvación o infractivación de las vías retículo-talamo-cortical. Gray (1970,

1972) conceptualizó que los extrovertidos tenían un nivel más bajo de activación que los

introvertidos en su sistema conductual inhibitorio. Este sistema se trataba de una espiral que

incluía el sistema reticular ascendente, el lóbulo frontal, regiones septales, y el hipocampo. De

acuerdo a estos dos modelos, las personas introvertidas tendrían una actividad cortical más

elevada que las extravertidas, sobre todo en las zonas de los lóbulos frontales.

Las técnicas en neuroimagen han permitido observar la actividad del flujo sanguíneo en

procesos cognitivos y en estados mentales. Estas técnicas han apoyado las diferencias en la

actividad cerebral observada en las personas extrovertidas y en las introvertidas.

Respecto al estudio del funcionamiento cerebral en personas sanas, Mathew et al. (1984)

investigaron la relación entre extraversión y flujo cerebral en 51 mujeres, empleando la inhalación

de xenón y sondas corticales. Estos autores encontraron una relación negativa entre estas dos

variables; las mujeres más extrovertidas tenían niveles más bajos de flujo sanguíneo, en el

conjunto cerebral. Stenberg et al. (1990) intentaron replicar los resultados de Mathew et al. (1984)

en un grupo de 19 hombres y 18 mujeres empleando la tomografía computerizada de fotón único

(mediante la utilización de xenón radiactivo). Stenberg et al. (1990), solamente, hallaron los

mismos resultados cuando se trataba de mujeres de la misma edad que la empleadas por Mathew

et al. (1984). Stenberg et al. (1990), encontraron niveles más bajos de fluido sanguíneo cerebral,

en los lóbulos temporales de las personas extrovertidas respecto a las introvertidas.

Johnson et al. (1999) realizaron una investigación con 18 personas de la población, las

cuales fueron evaluadas con el NEO- Five-Factor Inventory (1992). El objetivo era examinar la

relación entre la dimensión extraversión del modelo y la actividad cerebral. Esta última fue

observada mediante la tomografia de emisión de positrones (PET) y la técnica de resonancia

mágnética nuclear. Contrariamente a lo obtenido en estudios anteriores, no se encontraron

93

correlaciones significativas entre la dimensión extraversión/introversión y la cantidad de flujo

sanguíneo cerebral, en su conjunto. En el análisis por zonas, se halló que el cortex prefrontal, el

área de Broca, el cortex insular, el cortex temporal derecho y el núcleo anterior del tálamo sí

correlacionaron con el polo de introversión. Además, varias regiones corticales correlacionaron

con extraversión. Entre estas regiones se encontraron el surco cingular anterior, el cortex insular

derecho, los lóbulos temporales derechos y el núcleo pulvinar del tálamo. Estos autores concluyen

que sí se puede hablar de un aumento del flujo sanguíneo en el lóbulo frontal en las personas que

se caracterizan por rasgos introvertidos. Estas ideas soportan las teorías biológicas de Eysenck

(1981, 1986) y Gray (1970, 1972, 1981) y es consistente con los estudios anteriores de Eysenck,

el cual indicaba una mayor actividad cortical en las personas introvertidas y las de Gray, el cual ya

observó una menor actividad en el sistema inhibitorio cortical de los extrovertidos (lóbulo frontal e

hipocampo).

Los estudios neuropsicológicos que emplean cerebros lesionados sugieren que la mayoría

de los trastornos sensorio-perceptivos en pacientes con daño cerebral son causados por

alteraciones de la atención. Mirsky et al. (1991) presentaron un modelo neuropsicológico,

principalemente basado en estudios de lesión, para la conceptualización de los componentes o

elementos de la atención. Este modelo reemplazó el concepto global y difuso de atención por un

grupo de cuatro procesos: focal-ejecutiva (focus-execute), sostenida (sustain), cambio (shift) y

codificación (encode). El componente denominado por Mirsky et al. (1991) atención sostenida es

particularmente dependiente del tallo cerebral y de zonas talámicas. La parte parietal inferior del

cortex, el surco temporal superior y el nucleo caudado son partes del sistema cerebral, implicadas

en el componente focal-ejecuitvo de la atención. El cortex frontal medial, las regiones prefrontales

dorsolaterales y el surco cingulado anterior están relacionadas con el componente de distraibilidad

de la atención. Y la atención como proceso de descodificación de la información está relacionada

con el hipocampo y la amígdala.

El Continuous Perfomance Test (C.P.T.; Rosvold et al., 1956; Nestor et al., 1991;

Nuechterlein, 1991) se ha visto ampliamente empleado en los estudios neuropsicológicos de la

atención sostenida. Los resultados con la tomografía de emisión de fotón único (SPECT) (Berman

et al., 1986; Reza et al., 1993; Keilp et al., 1997), la tomografia de emisión de positrones (PET)

(Cohen et al., 1987; Cohen et al., 1988; Buchsbaum et al., 1990; Buchsbaum et al., 1992; Siegel

et al., 1992; Siegel et al., 1993; Schroeder et al., 1994; Siegel et al., 1995) y la resonancia

magnética nuclear (RMN) (Cohen & Servan-Schreiber, 1994; Breiter, 1995; Pugh et al., 1996)

incluyendo tanto versiones visuales o auditivas del C.P.T., encontraron elevados índices en la

zona prefrontal medial derecha, en combinación, con un decremento de los índices en el

cingulado anterior (Cohen et al., 1988). Además, se hallaron índices altos en la región

temporoparietal y en la frontal derecha (Buchsbaum et al., 1990), también se encontró un aumento

significativo de flujo sanguineo en el cortex frontal izquierdo y menos extenso en la zona medial

94

derecha (Rezai et al., 1993). Siegel et al., 1995 encontraron una correlación positiva entre la

ejecución y el metabolismo de la glucosa en la región frontal superior medial y en la temporal

inferior lateral.

Häger et al. (1998) evaluaron la capacidad atencional de 12 sujetos sanos de la población

normal mediante el C.P.T.-versión doble T-(el sujeto debía responder siempre que apareciesen

dos T seguidas en la pantalla). Mientras los sujetos realizaban la tarea se registró su actividad

cerebral mediante una resonancia magnética nuclear. Se encontró activación en el cingulado

anterior derecho, en el cortex prefrontal dorsolateral, en el surco temporal superior, en el núcleo

caudado y en dos nucleos talámicos (dorsomedial y anterior). Se encontró una fuerte

lateralización hacía el hemisferio derecho tanto a nivel cortical, como subcortical. Los autores

dividieron a los sujetos según su ejecución en la prueba de atención sostenida (empleando como

criterios divisorios la medida de sensibilidad y la de criterio de respuesta). En las personas con

buenos niveles de atención sostenida se encontraron niveles de actividad cerebral en el surco

frontal superior, en la ínsula anterior y en el tálamo (en estas estructuras la actividad fue

simétrica); mientras que en el cingulo, en el lóbulo frontal medial y en el núcleo caudado la

actividad se centro en el hemisferio derecho. Respecto a las personas con una ejecución peor en

la prueba de atención sostenida, presentaron un patrón similar en el núcleo cingulado anterior,

tálamo y el núcleo caudado. Sin embargo no se encontró actividad en la parte medial del surco

frontal superior. Solamente se encontraron diferencias claramente significativas en el cortex

prefrontal dorsolateral derecho. Estos autores concluyeron que se puede hablar de un patrón de

activación derecho, no solamente a nivel cortical, sino también a nivel de las estructuras

subcorticales. Van Horn et al. (1996) y Volz et al (1997) también demostraron una activación

lateralizada derecha en sujetos que estaban empleando procesos atencionales. Respecto a las

estructuras subcorticales, se ha observado que el tálamo y los ganglios basales están implicados

en la modulación y mantenimiento de la atención (Schneider, 1984; Goldberg, 1985; Buchsbaum &

Haier, 1987; LaBerge, 1995) de estas dos estructuras, el tálamo se asume como una de las

estructuras que mayor peso tiene en los procesos atencionales (Heilman et al., 1994; LaBerge,

1995). Más concretamente la asociación atención-tálamo ha sido centrada en las regiones del

hemisferio derecho por Frith & Friston (1996) mediante técnicas de resonancia. Häger et al. (1998)

también relacionaron la atención con el tálamo, concretamente con los nucleos dorsomediales y

anterior de ambos hemisferios. Estos nucleos son estaciones de relevo para el cortex cingulado

anterior y el prefrontal dorsolateral. En una prueba donde se requería atención focal (Peterson et

al. 1989), las areas activadas fueron el nucleo caudado y las zonas del tálamo anterior derecho.

Por otro lado Siegel et al. (1995) indicaron un aumento de actividad cerebral en la zona medial

izquierda del tálamo. En un estudio realizado por Van Horn et al. (1996) la actividad talámica

pareció más simétrica, mientras que en el trabajo de Keilp et al. (1997) el patrón de activación

talámico fue más en el hemisferio derecho. Otra estructura que junto con el tálamo juega un papel

importante en los procesos atencionales es el núcleo caudado. Esto no es de extrañar, en cuanto

95

esta estructura neuroanatómica recibe las eferencias principales del córtex prefrontal dorsolateral

(Alexander et al., 1986). Estudios realizados por Petersen et al. (1989) y por Corbetta et al. (1991)

encontraron que el núcleo caudado se activa cuando realizamos tareas que implican tanto una

atención focal como dividida. La lateralización también se encontró en el caso de esta estructura,

con una mayor activación en el hemisferio derecho (Van Horn et al., 1996).

Dentro de los estudios acerca de la fisiología de los trastornos de la personalidad se

encuentran el papel de los neurotransmisores en la etiología de estos comportamientos. El

sistema serotoninergico (5-HT) es considerado como uno de los impulsores del comportamiento

agresivo y de la conducta suicida en los seres humanos. Concretamente, se ha encontrado una

relación inversa entre estos comportamientos y los niveles de 5-HT (Coccaro & Kavoussi, 1996).

Una reducción de 5-HT conduce a una reducción en la inhibición conductual, de tal manera que

los impulsos agresivos son desinhibidos en aquellos individuos con un sistema serotoningérgico

reducido (Depue & Spoont, 1986).

Sin embargo, los investigadores no tienen muy claro, o existe bastante discusión, sobre

cuáles son los sistemas responsables biológicamente de las conductas agresivas en los seres

humanos. Se han sugerido como responsables a las catecolaminas (Eichelman & Barchus, 1975;

Stolk et al., 1984; Coccao et al., 1991; Datla et al., 1992; Odway et al., 1994) y a los sistemas

opiaceos (Post et al., 1984; Coid et al., 1983). Se ha encontrado relación entre los niveles de

vasopresina y las conductas agresivas en hamsters (Ferris & Potegal, 1988; Potegal & Ferris,

1989; Ferris & Delville, 1994; Ferris, 1996; Delville et al., 1996; Ferris, 1997), en ratas (Koolhaus et

al., 1990; Koolhaus et al., 1991; Haller et al., 1996) y en ratones de campo (Winslow, 1993). En el

caso de los hamsters se observó que cuando se les inyectaba vasopresina en los nucleos anterior

o ventrolateral del hipotalamo (Delville et al., 1996) desarrollaban un comportamiento agresivo o

atacaban a los hamsters intrusos. Si se les trataba con un antagonista de la vasopresina se

producía un bloqueo de las respuestas agresivas a los intrusos. Siguiendo estos estudios Coccaro

et al. (1998) evaluaron la relación entre los niveles de vasopresina del líquido encefaloraquídeo

(LCR) y la conducta agresiva, la relación entre los niveles de 5-HT y la conducta agresiva y la

relación entre los niveles de vasopresina y 5-HT. Estas medidas fueron tomadas sobre una

muestra de 26 personas diagnosticadas con trastorno de la personalidad mediante el DSM-IV y 26

personas de la población general sin problemas psiquiatricos. Los autores concluyeron que la

actividad de la vasopresina está asociada positivamente con el comportamiento agresivo que

tenga la persona, y particularmente con los comportamientos agresivos hacia las personas, en

personas con trastornos de la personalidad. Además, hallaron unas correlaciones positivas entre

las concentraciones de vasopresina en LCR y la historia agresiva durante su vida, los sujetos

clasificados como agresivos presentaron niveles más elevados de vasopresina que los sujetos

clasificados como no agresivos. Otro dato que se extrajo de este trabajo es la diferencia entre

hombres y mujeres, siendo más fuerte la relación entre conducta agresiva y vasopresina en

96

varones. Apoyando estos datos se encuentran los estudios en personas con trastorno bipolar en

los que sus niveles de vasopresina son bajos cuando se encuentran en la fase depresiva mientras

que su concentración se eleva en la fase maníaca (Sorensen et al., 1985). Claridge (1967, 1985)

indicó la presencia de una disminución en los sistemas de inhibición cortical y una menor

resistencia al estrés en personas con rasgos sociopáticos. Del mismo modo Hare (1978) y

Claridge (1985) indicaron que los sujetos con conductas impulsivas tenían una receptividad

simpática más débil y una habituación más rápida en la respuesta de conductancia de la piel.

La utilización de marcadores de tipo cognitivo pueden ser empleados para identificar

genotipos y proporcionar índices superiores de la similaridad genotipica de los trastornos de la

personalidad. Concretamente, en el trastorno de la personalidad esquizotípico, en el esquizoide y

en el paranoide se han desarrollado gran cantidad de estudios (Kwapil et al., 1990: Posner et al.,

1988) y también se emplearon indicadores como los potenciales evocados, concretamente

estudios en los que se describe el potencial evocado P300 en personas esquizotípicas

(Blackwood et al., 1991; Kidogami et al., 1992) y estudios de segumiento ocular (Grove et al.,

1992).

Dentro del conjunto de los trastornos de la personalidad, el trastorno esquizotípico de la

personalidad es el que mayor número de correlatos neuropsicológicos han sido encontrados.

Muchos de los estudios realizados en este trastorno han partido de personas que tenían

esquizofrenia o que presenteban comportamientos de riesgo para desarrollar este trastorno.

Respecto a la morfología cerebral; varias investigaciones han encontrado que en pacientes con un

comienzo de esquizofrenia en la niñez existía un aumento en el volumen del ventrículo lateral y

una disminución del volumen cerebral (Frazier et al., 1996). Estos autores en otro trabajo de 1997

confirmaron que esta disminución del volumen cerebral se podría relacionar con la mayor

presencia de síntomas negativos del síndrome esquizofrénico. El aumento del tamaño en los

ventrículos cerebrales en personas esquizofrénicas ha sido correlacionado con un peor ajuste

premórbido, mayor número de daños sociales y cognitivos y una menor presencia de síntomas

positivos (Siever et al.,1995). En personas con trastorno esquizotípico de la personalidad también

se ha encontrado esta alteración. Siever et al. (1995) determinaron que las personas con este

trastorno de la personalidad tenían un mayor volumen de los ventículos laterales en comparación

con el resto de trastornos de la personalidad. En concreto, no se encontraron diferencias

estadísticamente significativas en las personas con trastorno de la personalidad paranoide, ni en

las personas con trastorno de la personalidad histriónico ni las que presentaban trastorno de la

personalidad límite. La amplitud del P300 también se ha visto que es más pequeña en personas

con trastorno esquizotípico de la personalidad; sobre todo en el lóbulo tempral izquierdo (Salisbury

et al., 1996).

La atención sostenida ha sido otra variable cognitiva que se viene intentando emplear

97

como un indicador de un posible trastorno de la personalidad. De los once trastornos de la

personalidd el esquizotípico es el que mayor número de alteraciones presenta en el componente

atencional; sin embargo cuando se ha estudiado el rendimiento de personas con otros trastornos

de la personalidad, como el límite, histriónico y el obsesivo-compulsivo; no se ha encontrado que

estos pacientes realicen peor una prueba de atención sostenida, como el Continous Perfomance

Test, en comparación con personas sin trastornos de la personalidad (Rotiman et al., 1997).

Otra variable cognitiva que ha sido evaluada en personas con trastornos de la

personalidad ha sido la capacidad cognitiva para aprender conceptos y el grado de flexibilidad en

el cambio de dirección de la respuesta. El trastorno esquizotípico de la personalidad también ha

sido el más estudiado. Encontrándose que las personas evaluadadas en estas variables

presentaban una ejecución peor en comparación con personas con otros trastornos de la

personalidad (Trestman et al., 1995). Las personas esquizotípicas tienden a presentar respuestas

de perseveración y errores de omisión. Estas diferencias también se observan en pruebas de

ejecución motora como el Trail Making Test.

Genética de los trastornos de la personalidad

Freud (1959) en la etiología de la neurosis de carácter describió un conjunto de genes,

influenciados por impulsos y experiencias particulares, aunque su teoría tenía como punta de

lanza las experiencias vividas por el individuo. La formulación sobre que los trastornos de la

personalidad son una combinación de un temperamento influenciado genéticamente, y un carácter

desarrollado a través de la experiencia, ha sido de gran utilidad en los modelos que se han venido

desarrollando hasta nuestros días (Rutter, 1987; Vaillant, 1987). Sin embargo, el papel de la

genética en la etiología de varios trastornos de la personalidad ha sido considerado como un tema

muy controvertido en el campo de la psicología. Nigg y Goldsmith (1994) consideran que las

teorías psicobiológicas sobre los trastornos de la personalidad pueden enriquecerse con los

resultados de la génetica conductual. De tal modo, estos autores realizan una revisión del estado

actual en este campo, desde de 1980. A continuación, se presenta una revisión sucinta del

resultado de este trabajo para cada uno de los trastornos de la personalidad.

Trastorno de la personalidad esquizoide: algunos autores partiendo de la conexión entre

este trastorno con el modelo de los cinco grandes han intentado establecer las bases genéticas

del trastorno de la personalidad esquizoide. Este trastorno reflejaría puntuaciones

extremadamente bajas en la dimensión de extraversión (Costa y McCrae, 1992), (Tien, Costa &

Eaton, 1992; Trull, 1992). Desde los estudios que se han venido realizando con gemelos y en

estudios de adopción, se ha podido constatar una influencia de componentes genéticos en el

factor de la extraversión. Muchos estudios basándose en los inventarios de Eysenck han

98

demostrado que en parejas de gemelos que han sido criados juntos o separados encontraron

correlaciones de 0.55 para gemelos monozigóticos criados juntos y correlaciones de 0.30 en

gemelos criados separdos, mientras que en los gemelos dizigóticos las correlaciones

descendieron hasta 0.10 (Pederson et al., 1988). En otros estudios en los cuales se empleaban

escalas más cercanas a este trastorno, como el Multidmensional Personality Questionnaire

(M.P.Q.) de Tellegen (1985); se obtuvieron correlaciones más elevadas en las parejas de gemelos

monozigóticos criados juntos y en el monozigóticos criados separados.

Respecto al trastorno esquizotípico de la personalidad, varios estudios familiares han

demostrado la existencia de una dimensión de continuidad en los comportamientos

esquizotípicos. Lo que parece menos claro es si el componente de pensamiento extraño, aspecto

muy importante para diagnosticar este trastorno, es una dimensión separada como sugieren

autores como Siever y Davis (1991), o simplemente es una faceta secundaria del rasgo

neuroticismo; como sugirieron Widiger y Trull (1992). Partiendo de esta idea, varios autores han

examinado la heredabilidd de la esquizotipia evaluada psicometricamente (Kendler y Hewitt,

1992); encontrándose unas correlaciones entre 0.28 y 0.67 en una muestra de gemelos

monozigóticos y dizigóticos. Siendo las influencias ambientales entre 0.32 y 0.71.

En general, Nigg y Goldsmith (1994) indican que todavía hoy en día existe una puerta

abierta hacia si existe más de un modelo para explicar los componentes genéticos del trastorno de

la personalidad esquizotípico. Se postula la idea sobre que existan dos genotipos para la

esquizotipia, uno relacionado con la esquizofrenia y otro con los trastornos afectivos.

Respecto al trastorno paranoide de la personalidad, se le ha considerado como el extremo

del rasgo denominada afabilidad por el modelo de los Cinco Grandes (Costa y McCrae, 1992). En

esta ocasión, los autores Kendler y Hewit (1992) encontraron en un estudio en el que fueron

evaluados psicométricamente gemelos monozigóticos y dizigóticos, que la influencia genética se

encontraba en torno a 0.48 y la influencia de los efectos de ambiente no compartido en torno a

0.56.

En la revisión realizada por Nigg y Goldsmith en 1994, indican que siguiendo los estudios

sobre prevalencia familiar del trastorno límite de la personalidad se encontró que había unas tasas

mayores de este trastorno entre los parientes de pacientes límites. Zanirini et al. (1988) indican

que el 75% de los pacientes diagnosticados como límites tuvieron una historia de depresión mayor

y esto no fue controlado a la hora de la evaluación de sus familiares, ni tampoco se realizó un

estudio por separado de ambos grupos (pacientes límite con trastorno afectivo y pacientes límites

sin trastorno afectivo de la personalidad). Por lo tanto, se concluye que no existe una evidencia

clara de una mayor prevalencia de trastorno límite de la personalidad entre los parientes de los

pacientes diagnosticados con este trastorno; en los estudios que sí se ha hallado, existía una

historia de depresión tanto en los pacientes como en sus familiares (Loranger et al., 1982; Pope et

99

al., 1983).

Cuando se ha adoptado una visión dimensional del trastorno se han encontrado resultados

más alentadores. Así, Silverman et al. (1991) hallaron índices elevados de comportamientos

impulsivos y afectivos entre los familiares de pacientes límites.

En el trastorno antisocial de la personalidad, los resultados encontrados en los estudios

con gemelos univitelinos y bivitelinos fueron de 0.74 y 0.47 las correlaciones en varones y

similares correlaciones se encontraron en las mujeres (Cloninger y Gottesman, 1987). Se ha

encontrado unos mayores índices de criminalidad entre los parientes biológicos que entre los

adoptados de pacientes masculinos. En estos estudios se igualaba el concepto de trastorno de la

personalidad antisocial al de criminal. En otros estudios realizados, se evaluaron los

comportamientos de criminalidad y las conductas de abstinencia, en cuanto un criterio de este

diagnóstico es el consumo de alcohol y drogas. En esta ocasión se encontraron diferencias

genéticas y ambientales entre las personas con historia de delincuencia con y sin consumo de

alcohol (Bohman et al., 1982). Criminales adoptados, sin historia de alcoholismo fueron asociados

con padres biológicos criminales, y el tipo de conductas delincuentes eran delitos insignificantes

contra la propiedad; mientras que los hijos de los criminales con consumo de alcohol tenían una

historia frecuente de delitos con violencia. En la mayoría de los estudios de adopción, se ha

encontrado una relación entre el diagnóstico de trastorno antisocial de la personalidad en los

adoptados y la presencia de este diagnóstico o de comportamientos antisociales en los padres

biológicos. Además, si el estatus socioeconómico de los padres adoptantes era bajo, los

adoptados tenían mayor riesgo de desarrollar este trastorno (Crowe, 1974; Cadoret, 1978;

Cadoret y Steart, 1991).

Referente al trastorno histrionico de la personaldiad, Togerson y Psychol (1980)

encontraron evidencias sobre la heredabilidad de este constructo en mujeres pero no en hombres.

Para este estudio emplaron un autoinforme, evaluando a gemelos monozigóticos y gemelos

dizigóticos del mismo sexo. Las correlaciones encontradas fueron de 0.53 y -0.11 en gemelos

monozigóticos y dizigóticos femeninos. Y en varones se obtuvieron relaciones más bajas (0.35 y

0.47).

En el trastorno de la personalidad narcisista no se ha encontrado enlaces de tipo genético.

La etiología de este trastorno se ha centrado en los estilos de crianza de los padres (Imbesi,

1999). Otras tesis que se han presentado es que se considera que la ausencia de la gratificación

de las necesidades narcisistas que se dan durante la infancia y la adolescencia pueden llevar a

desarrollar este trastorno. Sin embargo se plantea que el origen de este desorden puede estar en

el exceso de gratificaciones de esta época; el cual interfiere con la maduración normal del

individuo; produciendo alteraciones en la autoestima (Fernando, 1998).

100

En el trabajo de Nigg y Goldsmith (1994) los resultados que se presentan sobre la

heredabilidad del trastorno de la personalidad por evitación se realizan a partir de los estudios

sobre fobia social; considerando una relación muy cercana entre estos diagnósticos (Holt et al.,

1992; Turner et al., 1992; Herbert et al., 1992). En estos estudios se consideraría el trastorno de la

personalidad por evitación como una forma más severa de la fobia social generalizada. Algunos

autores consideran que son dos entidades similares y que la distinción realizada en los manuales

de la A.P.A. y de la O.M.S. es puramente de utilidad clínica. En varios estudios con gemelos se ha

señalado la alta heredabilidad de la fobia social (Reich y Yates, 1988; Kendler et al., 1992)

En relación con el trastorno de la personalidad por dependencia en un trabajo realizado por

Reich (1989) en el cual se incluyeron 10 personas con este diagnóstico sobre una muestra de 48,

se halló que siete de esos 10 tenían parientes con un diagnóstico de trastorno de la personalidad

por dependencia. La teoría del apego se ha visto que puede servir de vínculo para establecer

unas posibles bases genéticas en este trastorno. Esta teoría, que parte de postulados

psicodinámicos sobre la calidad de las relaciones tempranas entre la madre y el hijo; considera

que este vínculo determina las diferencias individuales en el establecimiento de un apego seguro

en los años posteriores (Ainsworth et al., 1978; Bowlby, 1982). Existe evidencia, sobre que el

temperamento (base fisiológica de la personalidad); en sus manifestaciones más extremas, juega

un papel importante en la formación de un apego inseguro, ansioso (van den Boom, 1989). Si esto

es de este modo, implicaría la existencia de una base genética en el desarrollo de un trastorno de

la personalidad por dependencia.

101

Respecto al trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad los resultados son

contradictorios. Por un lado se encuentran estudios en los que se indica una baja o nula

heredabilidad de los rasgos obsesivos (Torgerson y Psychol, 1980); mientras que otros trabajos

como el de Clifford et al. (1984) indicaba unas correlaciones en muestras de pacientes gemelos

de 0.50 para las parejas de gemelos monozigóticos varones, y 0.22 para los dizigóticos. Y en las

mujeres de 0.44 para los parejas monozigóticas, y 0.13 para las dizigóticas. Sin embargo, estos

resultados como señalan Nigg y Goldsmith (1994) deben ser tomados con cautela a la hora de ser

comparados ya que emplean definiciones diferentes sobre el componente obsesivo. El primer

estudio se centra en aspectos de rigidez, un superego demasiado severo, preocupación por el

orden, emociones restringidas y el rechazo de los otros. Mientras que en el segundo se define el

componente obsesivo como pensamientos pesimistas, amor por el orden, por el aseo personal y

conductas de revisión continuas.

La mayoría de los estudios en este trastorno se han realizado desde la perspectiva del

rasgo. Así el estudio que más destaca es el de Tellegen et al. (1988) quien indicó unas

correlaciones elevadas en la dimensión de restricción o represión en parejas de gemelos

monozigóticos criados separados (correlaciones de 0.57) y de 0.58 en gemelos monozigoticos

criados juntos. Mientras que en gemelos dizigóticos fueron 0.04 y 0.25 para las parejas criadas

separadamente y las criadas conjuntamente. Estos resultados lo que sí indican es una influencia

muy fuerte del componente genético; y del ambiental en un segundo plano. En la misma línea

están otros trabajos en los que se evalúa la heradabilidad del rasgo escrupulosidad (Loehlin et al.,

1981) en los cuales se indican correlaciones insignificantes entre hermanos adoptivos.

A parte de los estudios de gemelos para determinar las bases genéticas de los trastornos

de la personalidad, también se ha estudiado los índices de trastornos de la personalidad entre

familiares de pacientes con alteraciones en este campo. Soloff y Milward (1983) describieron un

comportamiento excéntrico o peculiar entre los parientes de primer grado de pacientes límites.

Pope et al. (1983) encontraron que entre los parientes de primer grado de los pacientes con

trastorno límite de la personalidad existía una prevalencia elevada de los trastornos histriónico,

antisocial y límite. Johnson et al. (1995) detectaron que en un grupo de adolescentes con

trastorno de la personalidad evitativo o límite existía una prevalencia elevada de estos mismos

trastornos entre sus parientes de primer grado. El componente familiar también se ha encontrado

en los trastornos esquizotípico y esquizoide (Baron et al., 1983, 1985; Kendler et al., 1981; 1984).

Este incremento de trastornos de la personalidad entre los familiares de los pacientes también se

ha encontrado cuando el diagnóstico de personalidad coincidía con un diagnóstico del eje I (Pfohl

et al., 1984).

102

Establecimiento de objetivos y planteamiento de las hipótesis

Objetivo general:

En esta investigación se tratará de validar la clasificación categorial de los

trastornos de la personalidad (evaluados mediante el Eje II, del Manual Estadístico

y Diagnóstico de los Trastornos Mentales, DSM-IV, A.P.A., 1994) utilizando

medidas neuropsicológicas, psicofisiológicas y de la personalidad.

Objetivos Específicos

1. Determinar si existen diferencias en los rasgos de la personalidad, evaluados a través del

modelo de los �Cinco Factores� (FFM; Digman, 1990; Costa, P. T. y Widiger, T.,1992); en dos

muestras de sujetos; una compuesta por personas diagnosticadas clínicamente con un trastorno

de la personalidad (grupo experimental) y otra formada por individuos sin ningún diagnóstico

psiquiátrico (grupo control).

Hipótesis: Si existen diferencias en los rasgos de la personalidad entre dos grupos de

sujetos, uno de ellos diagnosticados clínicamente con un trastorno de la personalidad y

el otro sin ningún tipo de alteración psicológica, entonces se deberá encontrar

diferencias significativas en la comparación de los resultados obtenidos en un

cuestionario que evalúa los rasgos de personalidad normal.

2. Evaluar las características neuropsicológicas y psicofisiológicas de pacientes diagnosticados

con trastornos de la personalidad mediante el Eje II del DSM-IV; así como en un grupo control.

Hipótesis: Si estos dos grupos de variables pueden ser consideradas como indicadores

de diferenciación de los sujetos con y sin trastorno de la personalidad, entonces las

comparaciones realizadas deberán resultar estadísticamente significativas.

3. Determinar el poder predictivo de los rasgos de la personalidad, de las variables

neuropsicológicas y de las psicofisiológicas en el pronóstico de un diagnóstico categorial de un

trastorno de la personalidad.

Hipótesis: Si los rasgos de personalidad, las variables neuropsicológicas y

psicofisiológicas son predictores de un trastorno de la personalidad, entonces estos tres

grupos de variables deberán tener unos coeficientes estadísticamente significativos en

la ecuación de regresión correspondiente.

103

4. Determinar si los cluster establecidos en el DSM-IV (A.P.A., 1994) son entidades con

características propias.

Hipótesis: Si los tres grupos descritos en el manual de la A.P.A., para agrupar a los

trastornos de la personalidad, son entidades diferentes unas de las otras, entonces en

una comparación de sus rasgos de personalidad, características neuropsicológicas y

psicofisiológicas deberán obtenerse resultados estadísticamente significativos.

5. Poner a prueba un modelo dimensional de los trastornos de la personalidad como alternativa

al sistema categorial tradicional del DSM-IV, comprobando el valor predictivo de las dimensiones

del Modelo de los �Cinco Factores� (FFM; Digman, 1990; Costa, P. T. y Widiger, T.,1994 ); junto

indicadores neuropsicológicos sobre los once trastornos de la personalidad del DSM-IV (A.P.A.,

1994); evaluados psicométricamente.

Hipótesis: Si los rasgos de personalidad, las variables neuropsicológicas y

psicofisiológicas son de utilidad para el diagnóstico psicométrico de un trastorno de la

personalidad, entonces estos tres grupos de variables deberán poseer unos coeficientes

estadísticamente significativos dentro de la ecuación de regresión líneal múltiple.

6. Se explorará la estructura factorial de los datos obtenidos en la evaluación psicométrica de

los trastornos de la personalidad, para determinar si se iguala al modelo de tres factores del DSM

o al de cinco establecido por el Big-Five.

Hipótesis: si la estructura de los datos obtenidos en la muestra de estudio se

corresponde con la solución presentada por alguna de las dos teorías expuestas,

entonces deberán obtenerse entre tres y cinco factores en los análisis factoriales

correspondientes con una adecuada estructura dentro de cada factor.

7. Se realizará el correspondiente análisis factorial, para determinar el papel de las variables

psicofisiológicas y neuropsicológicas en la construcción de un modelo factorial de la personalidad.

Hipótesis: si las variables psicofisiológicas y neuropsicológicas juegan un papel

importante en la construcción de un modelo factorial de la personalidad, entonces

deberán aparecer con pesos iguales o mayores que las variables de personalidad en

los factores obtenidos en el análisis.

104

Método

Sujetos

La muestra de sujetos estuvo formada por 104 personas (Apéndice I) de la comunidad

autónoma del Principado de Asturias; con una edad media de 31.64 años (Sx=11.05). La

distribución por sexos fue de 41 varones (39.4%) y 63 mujeres (60.6%). En la variable estado civil,

mas de la mitad de la muestra se agrupaba en la categoría de soltero (un 64.4%), a esta, le

seguía la de casado (26%) y finalmente, había un 9.6% de separados/divorciados. En la variable

sociodemográfica número de hijos, únicamente de 55 personas de la muestra total se pudo

obtener esta información. Se encontró que el 36.5% no tenían descendencia, 9.6% tenían un hijo,

seis del total tenían 2 y solamente una persona de las que se tenía esta información tenía tres

hijos.

El nivel de estudios también fue recogido en el proceso de evaluación. Así, se encontró

que un 40.4% personas evaluadas tenían un nivel de bachillerato; a este dato le seguía las

personas con graduado escolar, que se agruparon en un 31,7% del total. Los estudios

universitarios, con un 20.2%, era la categoría que ocupó el tercer puesto. Finalmente, las

personas con estudios de formación profesional se engloban en un 6.7% y sin estudios se

encontraba una única persona.

Respecto a la ocupación laboral, el 46.2% de las personas tenía un trabajo por cuenta

ajena, el 27.9% eran estudiantes, 12.5% amas de casa, 7.7% estaba en paro, 4.8% era

profesionales liberales y un 1% pertenecían a la categoría de jubilado/pensionista.

Las fuentes de este trabajo fueron dos, por un lado, 87 pacientes diagnosticados de

trastorno de la personalidad (el 83.7%) se obtuvieron de los Servicios de Salud Mental del

Principado de Asturias (tanto públicos como privados) y 17 personas procedentes de la población

general (16.3%). Estos dos grupos formaban el grupo experimental y el grupo control

respectivamente. La diferencia en el tamaño de las muestras fue debido a la mayor dificultad en la

obtención de personas para el grupo control.

Respecto al grupo control (Apéndice I), la media de la edad fue de 29.06 (Sx=7.45), con

29.4% de varones y 70.6% de mujeres. Había un 88.2% de solteros respecto a un 11.8% de

casados. De las diecisiete personas, el 88.2% no tenían ningún hijo, frente al 5.9% que tenía uno

y la misma proporción dos. Respecto al nivel de estudios, en este grupo la distribución de

frecuencias fue la siguiente; un 41.2% tenían un nivel de bachillerato, seguido por un 35.3% con

estudios universitarios, un 17.6% con formación profesional y un 5.9% con graduado escolar.

Respecto a la ocupación laboral, el 64.7% eran personas que trabajaban por cuenta ajena, el

29.4% eran estudiantes y un 5.9% eran parados.

105

En el grupo experimental (Apéndice I), la edad media fue de 32.15 (Sx=11.59), con

41.4% de varones y 58.6% de mujeres. En el estado civil sucedió lo mismo que en el grupo

control, más de la mitad de la muestra estaba formada por personas solteras (un 59.8%) frente al

28.7% de casados y el 11.5% de separados/divorciados. En la variable número de hijos, al igual

que en el grupo control, el mayor porcentaje de personas caen dentro del grupo de no

descendencia (un 26.4%), frente a un 10.3% que tenían un hijo, 5.7% tenían 2; y 1.1% tenían 3

hijos. Respecto al nivel de estudios, el mayor número de personas se agrupó en la categoría de

bachiller, eran un 40.2%, seguido por la categoría de graduado escolar con un 36.8%, las

personas con estudios universitarios con un 17.2% y finalmente las personas con formación

profesional que eran un 4.6% y sin estudios el 1.1%. En la variable ocupación laboral, el 42.5%

eran trabajadores por cuenta ajena, el 27.6% estudiantes, 14.9% amas de casa, 8% parados,

5.7% profesionales liberales (autónomos) y 1.1% jubilados/pensionistas.

En este segundo grupo, se recogieron otros datos de interés más clínico, como fueron si

recibían tratamiento psicofarmacológico, y en caso afirmativo de qué tipo. En este sentido se

obtuvo que el 52.9% de los pacientes recibían tratamiento frente al 44.8% sin tratamiento. Del

grupo de pacientes que recibían psicofarmácos, el 27.6% estaban bajo el tratamiento de

antidepresivos, el 12.6% de antidepresivos y ansiolíticos, el 8% bajo neurolépticos y el 3.4% con

ansiolíticos. También se consideró registrar la existencia de antecedentes familiares; si bien este

dato, en algunos casos, fue difícil de obtener, debido a que si no constaba en la historia clínica, el

propio paciente o sus familiares no tenían siempre la información en el momento de la evaluación.

De tal manera, se obtuvo que el 33.3% de los pacientes tenían antecedentes familiares de

trastorno de la personalidad, el 27.6% con trastornos del eje I, en el 21.8% era un dato

desconocido y el 17.2% no tenían antecedentes. Entre los trastornos del eje I se encontró,

dependencia de alcohol, depresión mayor, estado distímico, ansiedad, psicosis, síntomas

neuróticos, epilepsia, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno delirante y demencia.

Respecto a la distribución de los trastornos de la personalidad, se halló que 22 personas

(25.3%) recibieron un diagnóstico del cluster A, 39 del cluster B (44.8%) y 23 del cluster C

(26.4%). Hubo dos pacientes que se agruparon dentro de la categoría de trastorno de la

personalidad no especificado.

106

Dentro del cluster A, 6 pacientes (6.9%) fueron diagnosticados con trastorno de la

personalidad paranoide, 10 con trastorno de la personalidad esquizoide (11.5%) y 6 con trastorno

esquizotípico (6.9%). Respecto al cluster B, 10 sujetos fueron diagnosticados como histriónicos

(11.5%), 2 como narcisistas (2.3%), 3 como antisociales (3.4%), y 24 como límites (27.6%). Por

último, dentro del cluster C; 6 personas recibieron el diagnostico de trastorno de la personalidad

por evitación (6.9%), 10 de trastorno de la personalidad por dependencia (11.5%) y 6 como

obsesivo-compulsivo (6.9%).

Instrumentos

En la primera fase fueron utilizados los siguientes dos instrumentos:

1. Inventario Clínico Multiaxial de Th. Millon II (MCMI-II), (Millon, 1987) en su adaptación

castellana de A. Avila-Espada y M. García García. Es un cuestionario que abarca la totalidad de

los trastornos de la personalidad recogidos en el DSM. Consta de 175 items en una escala de

verdadero y falso. Esos items integran 26 escalas diferentes incluidas en varias categorías:

Escalas Básicas (Esquizoide, Fóbica (Evitación), Dependiente, Histriónica, Narcisista, Antisocial,

Agresivo/Sádica, Compulsiva, Pasivo/Agresiva y Autodestructiva); Personalidad Patológica

(Esquizotípica, Límite y Paranoide); Síndromes Clínicos de gravedad moderada-(Ansiedad (A),

Histeriforme (H), Hipomanía (H), Neurosis depresiva (D), Abuso de Alcohol (B), Abuso de Drogas

(T). Síndromes clínicos de gravedad severa-(Pensamiento Psicótico (SS), Depresión mayor (CC),

Delirios Psicóticos (PP)); y escalas psicométricas (Deseablidad (Y), Alteración (Z), Sinceridad (X)

y Validez (V)). El cuestionario mide tres dimensiones: Desajuste, Extraversión y Psicoticismo.

La validez predictiva oscila entre el 58 al 80 por 100 y la fiabilidad test-retest oscila entre el

0.80 y el 0.89.

2. Cuestionario �Big Five� -BFQ- de G.V. Caprara, C. Barbaranelli y L. Borgogni (1993).

Este instrumento ha sido concebido de acuerdo con las teorías que ponen de manifiesto un

modelo de cinco factores en la descripción de la personalidad. Consta de 132 items con cinco

alternativas de respuesta. Los cinco grandes factores se denominan: Energía (se corresponde con

el término clásico de extraversión), Afabilidad (componente altruista de las personas,

generosidad), Tesón (el grado de autocontrol o autorregulación de las personas), Estabilidad

Emocional (define el grado emotividad, y neuroticismo, en sentido negativo; mientras que las

puntuaciones altas indican baja ansiedad) y Apertura Mental (hace referencia al componente

cultural de la persona, el grado de interés por adquirir nuevos conocimientos). Cada una de estas

cinco dimensiones viene definida por dos subdimensiones. La dimensión de Energía está

compuesta por las subdimensiones de Dinamismo y Dominancia. El factor Afabilidad por las

subdimensiones de Cooperación/Empatía y Cordialidad/Amabilidad. La dimensión de Tesón esta

compuesta por Escrupulosidad y por Perseverancia. El factor Estabilidad Emocional esta formada

107

por: Control de las emociones y Control de los Impulsos. Y finalmente Apertura Mental esta

compuesta por Apertura a la cultura y Apertura a la experiencia.

El cuestionario presenta una escala de Distorsión (D) con 12 items, la finalidad de esta

escala es proporcionar una medida de la posible tendencia de la persona a mostrar un perfil

falseado de sí misma (escala de sinceridad).

En la segunda fase se aplicaron las siguientes pruebas neuropsicológicas informatizadas:

1. Dos pruebas que exploran funciones ejecutivas frontales y que evalúan la

capacidad para formar conceptos, la flexibilidad mental y la planificación:

a. Test de Stroop (Stroop, 1935): esta prueba evalúa la capacidad de cambiar la

dirección de la respuesta ante las modificaciones de las demandas externas. Se presentan al

sujeto 100 estímulos verbales, los cuales hacen referencia a nombres de cuatro colores (verde,

azul, amarillo y rojo) escritos con tintas de diferente color. La duración de cada estímulo es de 0.1

segundos, el intervalo entre estímulo es de un segundo y el tiempo que tiene para responder, en

la prueba se llama �ventana de respuesta�, es de 1.3 segundos. La prueba consiste en lo

siguiente: cuando la tinta del color coincide con el nombre del color debe pulsar el botón derecho

del ratón y cuando no coincide debe pulsar el botón izquierdo. Se pueden obtener varias medidas,

entre ellas el porcentaje de respuestas correctas, tiempo de reacción de respuestas ante

estímulos congruentes (en los que coincide el nombre y la tinta del color) e incongruentes,

respectivamente, y una medida llamada times out, la cual consiste en número de respuestas dado

fuera de la �ventana de respuesta�.

b. El Test de Clasificación de Cartas de Wisconsin (W.C.S.T.) (Grant y Berg,1948;

Heaton, 1981). En esta prueba trata de evaluar la función cognitiva abstracta y requiere clasificar

unas cartas en base a tres criterios que inicialmente se desconoce (color, forma y número). La

prueba consta de 6 categorías, cada una con 10 respuestas correctas. La prueba no cambia de

criterio de clasificación hasta que se ejecutan 10 respuestas correctas. La persona recibe un

feedback auditivo y visual para indicarle si está contestando correcta o incorrectamente. El

feedback visual es: respuestas correctas vvvv, respuestas incorrectas x x x x. El feedback

auditivo es: respuestas correctas un tono de frecuencia 2000 Hz y en respuestas incorrectas de

20 Hz. En ambos tiene una duración de 1 seg. Una vez emitida la respuesta no se puede

modificar y solamente sirve de aprendizaje para la carta siguiente. La prueba proporciona tres

tipos de resultados globales: número de respuestas correctas, número de respuestas incorrectas y

el número de categorías que se han sido completadas.

2. Una prueba de atención sostenida, de carácter visomotor: el Continuous

Perfomance Test (Rosvold, 1956),(versión CONCPT): en la que va apareciendo letras de manera

108

sucesiva y continuada y se debe pulsar el botón derecho del ratón siempre que aparece la letra

�P� (estímulo señal) y �T� (estímulo diana) seguidas. La tarea está organizada en cuatro series de

100 estímulos. El número de ensayos diana (aquellos donde siempre después de la �P� va la �T�)

es de 15 y el número de ensayos falsos, (aquellos en los que aparece la �P� pero sin ir seguida de

la �T�), es también de 15 por serie. Cada letra aparece en la pantalla durante 0.050 segundos y el

tiempo entre cada letra fue de 1 segundo. Se han obtenido las siguientes medidas: hit, es el

número de respuestas correctas. Falsas alarmas (o errores de comisión) cuando la persona

aprieta el botón al aparecer la �P� pero sin ir seguida de la �T�. A prima, que es una medida de

sensibilidad, definida dentro del marco de la Teoría de Detección de Señales y que hace

referencia a la capacidad del sujeto para discriminar el estímulo señal del resto de los estímulos

contextuales. Beta, que también pertenece a la Teoría de Detección de Señales y es el criterio de

respuesta. Cuanto más alto es el valor indica que la persona tiene un criterio conservador, cuanto

más bajo, un criterio liberal. Y por último, el Tiempo de Reacción (TR), que es el intervalo de

tiempo que transcurre desde que la persona ve el estímulo hasta que emite la respuesta.

Entre las medidas psicofisológicas:

1. Se evaluó la resistencia eléctrica de la piel a través del THE-RES CY-750. Este

instrumento recoge la temperatura corporal y la resistencia electrodermal

2. También se registró la frecuencia cardiaca a través del CARDIOBACK CY-450.

Ambos instrumentos pertenecen al programa de Biofeedback BIOSOFT que proporciona la

firma BIOCIBER, S.L Este programa fue ejecutado en un PC 486 de 66 Mhz. Mientras se registran

estos dos índices psicofisiológicos la persona ejecuta dos pruebas en un PC 486. Una de ellas se

trata de una serie de pantallas sucesivas con cuadrados rojos y azules y se le pregunta al

individuo cuántos cuadrados azules o rojos se le presentan. Llega un momento que el número de

cuadrados es igual en ambos colores de tal manera, que independientemente de la respuesta que

emita el sujeto, el ordenador responderá que su respuesta es siempre incorrecta debido a que

únicamente tiene dos alternativas de respuesta: responder �azules� o �rojos� pero no podrá

contestar que hay el mismo número de cuadrados azules y rojos. En la siguiente prueba la

persona debe realizar sumas y restas sencillas. En la parte final de la prueba las sumas y restas

se presentan tan rápido que al sujeto no le da tiempo a responder, con lo cual se registrará como

errores. En ambas situaciones se trata de observar la variación de los índices fisiológicos ante una

situación de frustración.

109

ProcedimientoEl estudio se llevó a cabo en dos centros, según el momento de la investigación.

1ª Fase: se llevó a cabo en un Centro de Salud Mental del Principado de Asturias, en

donde se tuvo el primer contacto con los pacientes. En colaboración con el especialista, se citó a

cada paciente y a un familiar para realizar una primera valoración sobre su diagnóstico. Luego se

les citó individualmente para que realizasen la segunda fase en los laboratorios de la Facultad de

Psicología de la Universidad de Oviedo. Cuando el familiar no había cumplimentado el

cuestionario correspondiente, también se le citaba para que acudiese a esta segunda fase.

2ª Fase: esta etapa se realizó en una cabina de investigación de la Facultad de Psicología

de la Universidad de Oviedo. En ella se encuentran dos ordenadores, un PC 486 de procesador y

un Pentium; ambos tienen instalado el software del paquete informático STIM (suministrado por

NeuroScan Technical Center, Inc.), que incluyen un conjunto de pruebas neuropsicológicas

informatizadas, (entre ellas el Winsconsin Cardsorting Test, el Test de STROOP, y el Continuous

Perfomance Test, etc.) antes descritas.

En una sala próxima se obtuvieron las medidas psicofisiológicas.

Con el grupo control se siguió el mismo orden en la aplicación de las pruebas, con la

excepción, de que no fueron obtenidas medidas familiares.

110

Resultados

1. Análisis de las características sociodemográficas

Para poder comparar el grupo control y el grupo experimental, se consideró determinar si

ambos grupos se diferenciaban en sus variables sociodemográficas. Para ello se procedió a

realizar los correspondientes análisis mediante la prueba no paramétrica 2. El nivel de

significación estadística considerado en toda esta investigación ha sido el de un = 0.05

(N.C.=95%). Respecto a la distribución de hombres y mujeres no hubo diferencias significativas

(phi=-0.09; p >0.05). En el estudio de la variable edad fue empleada la prueba U de Mann-Whitney

debido a que esta variable no seguía una distribución normal, había una gran diferencia en el

número de sujetos de los dos grupos y no se cumplía el principio de homocedasticidad (F= 4.96,

p<0.05). Esta prueba indicó que no existían diferencias significativas entre estos dos grupos

respecto a la edad (U=657.5; p>0.05).

En la variable estado civil no se observaron diferencias significativas (phi=0.14; p >0.05).

En el nivel de estudios, sin embargo, sí se encontraron diferencias significativas ( 2=7.354; p <

0.05), En esta variable las diferencias indicaron que las personas con trastornos de la

personalidad tenían principalmente un nivel de graduado escolar, mientras que en el grupo control

los estudios eran de mayor nivel. Respecto a la ocupación laboral no hubo diferencias entre

ambos grupos ( 2= 3.50; p >0.05); como tampoco en el número de hijos ( 2=4.258; p >0.05).

La distribución de las variables sociodemográficas en los tres cluster fue homogénea.

Respecto a las diferencias entre los grupos de trastornos de la personalidad, no se encontraron

diferencias en la variable edad ( 2=7; p=0.72); ni en la distribución del sexo ( 2= 12.04; p=0.36).

2. Estudio de las diferencias de los rasgos de la personalidad, índices neuropsicológicos ypsicofisiológicos en un grupo de sujetos con diagnóstico clínico de trastorno de lapersonalidad (grupo experimental) y una agrupación de sujetos sin ningún diagnósticopsicológico (grupo control)

Se procedió a un segundo análisis, para comprobar hasta qué punto las variables de

personalidad, neuropsicológicas y psicofisiológicas discriminaban entre dos grupos, experimental

y control. Previamente, se procedió a comprobar los supuestos paramétricos de normalidad (Test

de Kolmogorov-Smirnov), homocedasticidad y tamaño de los grupos. Respecto al cuestionario de

Millon; se encontraron igualdad de varianzas entre el grupo control y experimental en todas las

variables a excepción de los trastornos antisocial y autodestructivo de la personalidad. Con

relación al supuesto de normalidad, en el grupo control, todas las variables tenían una distribución

normal; y en el grupo experimental se halló una distribución normal en todas las variables con

excepción de los trastornos de personalidad dependiente, narcisista, antisocial, pasivo-agresivo,

111

autodestructivo, esquizotípico, límite y paranoide.

En el cuestionario �Big-Five�, se hallaron igualdad de varianzas entre el grupo control y el

experimental en todos sus componentes, exceptuando las variables energía, afabilidad, tesón y

apertura mental. Todas las variables tenían una distribución normal. En las variables

neuropsicológicas y psicofisiológicas se hayaron igualdad de varianzas entre los dos grupos de

comparación en todas las variables, con excepción de las variables aciertos, falsas alarmas, y

sensibilidad de la prueba C.P.T.: y en la prueba Wisconsin en el número de respuestas correctas.

En el supuesto paramétrico de normalidad; en el grupo control, todas las variables tenían una

distribución normal, exceptuando los aciertos del C.P.T.; las respuestas correctas y el número de

categorías completas del Wisconsin. En el grupo experimental, no tenían una distribución de

normalidad los aciertos y las respuestas emitidas fuera de tiempo del Stroop, los aciertos, falsas

alarmas, la medida de sensibilidad y el criterio de respuesta del C.P.T.; las respuestas correctas y

el número de categorías completadas del Wisconsin; y la medida de tasa cardiaca. Asimismo, la

igualdad de sujetos no se cumplía debido a que en el grupo control se reunieron 17 personas y en

el experimental 87.

Teniendo en cuenta estos resultados, siguiendo una línea estricta no sería factible el

empleo de pruebas paramétricas; pero se ha considerado que en aquellos casos en los que se

cumplía el principio de homocedasticidad se podía considerar la utilización de técnicas

paramétricas.

En el apartado anterior se señaló que estos dos grupos se diferenciaban en su nivel de

estudios; para controlar esta desigualdad se consideró oportuno realizar un análisis de

covarianza, introduciendo la variable �nivel de estudios� como covariable. Para este fin, se

transformó el �nivel de estudios� en una variable cuantitativa denominada años de escolarización.

Las personas que tenían el graduado escolar se hizo equivalente a 8 años de escolaridad; los que

habían cursado hasta bachillerato fueron equivalentes a 12 años, y los individuos que alcanzaron

un título universitario fueron equivalentes a 18 años en sus niveles de estudios.

2.1. Análisis de las diferencias en los rasgos de la personalidad (Hipótesis 1)

Respecto a la valoración de la personalidad mediante el cuestionario MCMI-II se

encontraron diferencias estadísticamente significativas en todas los trastornos de la personalidad,

a excepción del trastorno de la personalidad histriónico, del narcisista, antisocial, agresivo/sádico,

del compulsivo, pasivo/agresivo y el trastorno de la personalidad paranoide. (Tabla 1).

Tabla 1. Comparación del grupo control y experimental en el cuestionario MCMI-II (Millon, 1987)

Grupo control( 17)

Grupo experimental ( 87)

Prueba de contraste

112

(n=17) (n=87)

Media D.T. Media D.T. F p

Esquizoide 62.94 22.20 76.71 20.68 6.20 0.01

Evitativa 31.53 26.55 66.31 27.30 21.41 0.00

Dependiente 30.47 31.21 54.13 30.80 10.13 0.00

Histriónica 57.59 29.46 56.58 26.16 0.08 0.78

Narcisista 41.71 34.91 49.93 26.31 0.55 0.46

Antisocial 39.53 28.10 53.80 20.70 3.08 0.08

Agresivo/Sádico 50.29 26.58 56.15 23.38 0.12 0.73

Compulsivo 50.06 26.63 53.39 25.59 0.52 0.47

Pasivo/Agresivo 48.88 31.54 64.67 29.55 2.12 0.15

Autodestructivo 29.35 32.16 67.04 23.08 31.06 0.00

Esquizotípica 31.00 20.90 55.14 18.73 19.33 0.00

Límite 28.65 24.47 52.28 23.45 11.21 0.00

Paranoide 53.35 20.07 60.96 14.76 1.16 0.28

En este análisis de covarianza también se pudo determinar, sobre que trastornos de la

personalidad se producían los mayores efectos de los años de escolarización. Se encontraron

resultados estadísticamente significativos en el trastorno de la personalidad antisocial (F= 6.51;

p=0.01), agresivo/sádico (F=4.63; p=0.03), pasivo/agresivo (F= 3.57; p=0.06) y el paranoide

(F=8.26; p=0.005).

113

En los trastornos de la personalidad antisocial y autodestructivo en los cuales no se

cumplía ni el principio de homocedasticidad ni el de normalidad, se realizaron comparaciones

mediante técnicas no paramétricas, encontrándose los mismos resultados (antisocial, U=524;

p=0.07; autodestructivo, U=223.5; p=0.00).

En este análisis se encontraron diferencias entre los dos grupos de sujetos en seis

trastornos de la personalidad; esquizoide, evitativo, dependiente, autodestrucitivo, esquizotípico y

límite. Tres de estos trastornos, esquizoide, esquizotípico y límite son considerados como los

trastornos de la personalidad con un mayor componente psicótico y de mayor gravedad clínica.

Respecto a las dimensiones de personalidad según el modelo Big-Five se encontraron

diferencias en todas las dimensiones evaluadas con excepción del factor energía, afabilidad, y

estabilidad emocional, y en el subcomponente escrupulosidad (Tabla 2).

Se realizaron comparaciones con una técnica no paramétrica en las variables que no

existía homocedasticidad entre los grupos; encontrándose los mismos resultados. Energía

(U=538.5; p=0.08), afabilidad (U=531.5; p=0.07), tesón (U=390.5; p=0.00), apertura mental

(U=412.5; p=0.00).

De esta segunda comparación se puede concluir que existen diferencias en los rasgos de

la personalidad �normal� entre personas con un diagnóstico clínico de trastorno de la personalidad

y los individuos sin diagnóstico clínico de trastorno de la personalidad.

114

Tabla 2. Comparación del grupo control y del grupo experimental en las dimensiones del modelo �Big-Five�

Grupo control(n=17)

Grupo experimental (n=87)

Prueba de contraste

Media D.T. Media D.T. F P

Energía 51.06 10.32 58.45 17.95 2.88 0.09

Dinamismo 52.24 11.14 39.71 12.18 14.79 0.00

Dominancia 49.06 10.01 38.55 11.01 15.70 0.00

Afabilidad 51.94 8.31 60.16 19.54 3.07 0.08

Cooperación 54.06 9.40 43.92 11.75 12.57 0.00

Cordialidad 49.29 9.32 38.34 10.75 16.32 0.00

Tesón 49.47 10.34 64.09 18.73 9.18 0.00

Escrupulosidad 48.88 10.79 44.98 13.23 2.28 0.13

Perseverancia 49.76 9.79 40.49 10.81 13.42 0.00

Estabilidad emocional 50.82 11.78 46.44 14.05 1.29 0.26

Control de las emociones 50.82 11.79 31.28 11.28 42.67 0.00

Control de los impulsos 51.06 11.35 33.80 12.79 26.40 0.00

Apertura mental 48.76 11.10 63.01 19.67 9.42 0.00

Apertura a la cultura 50.71 9.22 41.77 10.52 12.15 0.00

Apertura a la experiencia 47.06 12.85 41.02 9.97 4.71 0.03

115

2.2. Análisis de las diferencias en los componentes neuropsicológicos y psicofisiológicos

(Hipótesis 2)

Referente a las variables neuropsicológicas y neuropsicológicas no se encontraron

diferencias estadísticamente significativas (Tabla 3). Respecto al efecto de los años de

escolarización sobre estas variables se observó influencias sobre dos resultados de la prueba de

atención sostenida, en el número de errores de comisión (falsas alarmas) (F=4.03;p=0.04), y en la

medida de sensibilidad (F=3.88; p=0.05); y en el número de errores de la prueba W.C.S.T. (F=

3.73; p=0.05)

Si no se controlaba el efecto de los años de escolarización, las diferencias se hallaron

únicamente en la prueba Continuous Perfomance Test. Se consideró emplear la prueba U de

Mann-Whitney por las mismas razones que en las variables de personalidad. Se encontraron

diferencias en el número de aciertos (cpt.hit), (U=399; p< 0.01). El grupo control tuvo una media

de 0.20 errores de comisión (falsas alarmas) mientras que las personas con trastornos de la

personalidad tuvieron una media de 2.81 errores de comisión (U= 391.5; p< 0.01). También

existieron diferencias en la capacidad para discriminar la información relevante de la irrelevante

(medida de sensibilidad); teniendo el grupo control unos índices de sensibilidad mayores que el

experimental (U=218.5; p< 0.001). Respecto a las otras medidas neuropsicológicas y

psicofisiológicas no se encontraron diferencias entre ambos grupos.

116

Tabla 3. Comparación del grupo control y del grupo experimental en las variables neuropsicológicas y psicofisiológicas

Grupo control (n=17)

Grupoexperimental

(n=87)

Prueba de contraste

Media D.T. Media D.T. F p

Stroop: aciertos 89.23 8.86 87.16 16.32 0.02 0.18

Stroop: respuestas fuera de tiempo 8.53 8.74 10.67 12.83 0.70 0.41

Stroop: tiempo de reacción estímulos congruentes 711.59 97.59 742.88 117.73 1.03 0.31

Stroop: tiempo de reacción estímulos incongruentes 759.49 130.20 791.98 124.60 0.91 0.34

C.P.T.:aciertos 14.94 0.25 14.46 1.07 1.75 0.19

C.P.T.:falsas alarmas 0.20 0.21 2.81 6.35 1.05 0.31

C.P.T.: sensibilidad 0.98 0.004 0.97 0.02 2.67 0.11

C.P.T.: criterio de respuesta 0.68 0.04 0.56 0.33 0.96 0.33

C.P.T.: tiempo de reacción 362.35 57.82 380.36 79.84 0.90 0.35

W.C.S.T.: respuestas correctas 58.06 3.98 55.65 7.58 0.01 0.92

W.C.S.T: errores 40.00 20.76 46.33 22.72 0.15 0.70

W.C.S.T: número de categorías completas 5.53 1.07 5.38 0.99 0.90 0.35

Tasa cardiaca (pendiente) 0.0147 0.027 0.016 0.048 0.01 0.97

Resistencia eléctrica de la piel (pendiente) -0.18 0.24 -0.17 0.24 1.20 0.28

117

Como conclusión de este análisis es que una vez que se controla las diferencias en los

años de escolarización, no se puede indicar que los sujetos con un diagnóstico clínico de trastorno

de la personalidad difieran en marcadores cognitivos respecto de los que no han recibido

diagnóstico clínico. Asimismo, de las variables cognitivas evaluadas, el componente atencional

está claramente influenciado por los años de escolarización que tenga un individuo.

3. Estudio del poder predictivo de los rasgos de la personalidad, de las variables neuropsicológicas y psicofisiológicas en el pronóstico de un diagnóstico categorial de trastorno de la personalidad (Hipótesis 3)

Observadas estas diferencias, se consideró oportuno determinar el valor predictivo de las

variables de personalidad, así como el de las variables neuropsicológicas y las psicofisiológicas

en el diagnóstico clínico general de un trastorno de la personalidad. Para conseguir este fin se

realizó una regresión logística. Se consideró como variable dependiente la pertenencia al grupo

natural de procedencia (muestra sin trastorno de la personalidad y muestra diagnósticada

clínicamente con trastorno de la personalidad); y como variables discriminantes se consideraron

las dimensiones y subdimensiones del modelo big-five, las variables neuropsicológicas y las

variables psicofisiológicas. Se consideró el método Adelante Condicional como procedimiento de

inclusión de las variables en la ecuación de regresión. Esta técnica va introduciendo una a una las

variables siempre que cumpla un determinado criterio. El criterio elegido es el denominando

condicional. En esta técnica se va observando el cambio en la bondad de ajuste del modelo a

medida que se van introduciendo las variables. En el momento que ninguna variable tenga una

correlación significativa con el criterio se detiene el proceso.

Las variables que resultaron ser las más adecuadas para clasificar a un individuo con

trastorno de la personalidad o sin trastorno fueron: control de las emociones (subdimensión de

estabilidad emocional del big-five) y dominancia (subdimensión de energía del big-five) (Tabla 4).

Tabla 4. Variables predictoras de un posible trastorno de la personalidad

Variables Pesos S.E. Wald df Sig R Exp(B)

Control de las emociones -.13 .04 9.00 1 .0027 -.33 .88Dominancia -.11 .04 6.38 1 .0116 -.26 .89Constante 11.93 3.11 14.68 1 .0001

El porcentaje de clasificaciones correctas fue de un 88.16% para la muestra total, de

45.45% para el grupo control y de un 95.38% para el grupo experimental.

Se realizaron otros dos análisis de regresión logística introduciendo en el primero de ellos,

el diagnóstico categorial de trastorno de la personalidad mediante el cuestionario MCMI-II entre

118

las variables predictoras, obteniéndose el siguiente resultado (Tabla 5):

Tabla 5. Variables predictoras de un posible trastorno de la personalidad Variable Pesos S.E. Wald df Sig R Exp(B)

Dominancia -.16 .06 7.33 1 .007 -.29 .85Control de las emociones -.16 .05 8.68 1 .003 -.33 .85Constante 15.10 4.20 12.94 1 .0003

El 63.64% de los sujetos sin trastorno de la personalidad estarían correctamente

clasificados en ese grupo, en el grupo de personas con trastorno de la personalidad quedarían

clasificados correctamente el 96.72%. El porcentaje total de clasificaciones correctas fue de

91.67%.

En el segundo caso fueron introducidos entre las variables discriminantes los grupos

creados por Millon para agrupar los trastornos de la personalidad (independiente, dependientes,

ambivalencia, desvinculados, y patológicas). Las variables discriminantes fueron las mismas que

en los casos anteriores (Tabla 6).

Tabla 6. Variables predictoras de un posible trastorno de la personalidad. Se ha incluido entre las variables discriminantes el modelo de Millon Variable Pesos S.E. Wald df Sig R Exp(B)

Dominancia -.16 .06 7.33 1 .007 -.29 .85Control de las emociones -.16 .05 8.68 1 .003 -.33 .85Constante 15.09 4.20 12.93 1 .000

El porcentaje de clasificaciones correctas con esta ecuación de regresión será del 91.67%,

respecto al grupo control fue del 63.64% y para el experimental del 96.72%.

También en estos dos casos las otras variables del modelo de los cinco grandes fueron

consideradas como variables redundantes.

Las tres regresiones logísticas realizadas indican que a la hora de predecir un diagnóstico

clínico parece tener un mayor peso el factor de neuroticismo (control de las emociones) y los

comportamientos de asertividad (dominancia) sobre otras dimensiones de personalidad y por

encima de los indicadores neuropsicológicos.

119

4. Análisis de los clusters propuestos por el manual de la A.P.A. para agrupar los trastornos de la personalidad como grupos independientes unos de otros (Hipótesis 4).

Se dio un paso en los análisis de resultados, intentando precisar hasta qué punto cada una

de las variables independientes que se habían utilizado en el estudio diferenciaban unos cluster

de otros y el grupo control (Tabla 7). Para ello se procedió a un análisis de varianza de un factor

con cuatro niveles (los tres clusters clínicos y el grupo control). Debido a que en algunas variables

no se cumplía la homogeneidad de las varianzas y los grupos tenían desigual número de sujetos

se consideró emplear la prueba no paramétrica de Kruskal-Wallis. En los casos en los que se

cumplía la homocedasticidad de las varianzas se empleo una ANOVA de un factor. En los casos

en los que resultaron diferencias estadísticamente significativas se realizaron las pruebas a

posteriori. Para el ANOVA de un factor se empleo la prueba de Sheffé y la técnica de Gibbons

(1993) para las situaciones de no cumplimiento de los principios paramétricos.

Con relación al modelo dimensional se encontraron diferencias entre los tres clusters y el

grupo control en dinamismo (F=7.53; p<0.001). Se comprobó que discriminaban el cluster A y el

grupo control (p<0.05) y el cluster B y el grupo control (p<0.05). Respecto a la subdimensión

dominancia se volvió a repetir estas diferencias (F= 7.46, p<0.001), entre el cluster A y el grupo

control (p<0.05) y entre el cluster B y el grupo control (p<0.05).

En la dimensión afabilidad las diferencias se encontraron en sus dos componentes, en

cooperación (F=5.07, p<0.01), entre el cluster A y el grupo control (p<0.05) y el cluster B y el

grupo control (p<0.05). En cordialidad (F=7.04, p<0.001), se volvieron a repetir las mismas

diferencias entre el cluster A y el grupo control (p<0.05) y el cluster B y el grupo control (p<0.05).

En la dimensión tesón también se encontró diferencias ( =13.41, p<0.05). Se realizó un

análisis por pares y las diferencias se centraron entre el cluster A y el grupo control (p<0.05); entre

el cluster B y el grupo control (p<0.05). En sus componentes, se encontraron diferencias en la

subdimensión perseverancia (F=4.61; p<0.01), encontrándose diferencias entre el cluster A y el

grupo control (p<0.05) y el cluster B y el grupo control (p<0.05).

2

En la dimensión estabilidad emocional se encontró que la dimensión en su conjunto

arrojaba atisbos de diferencias entre los clusters y el grupo control (F=2.20, p=0.09). Sin embargo

en sus dos dimensiones aumentaron. Respecto a control de las emociones (F=14.82, p<0.001);

las diferencias fueron entre el cluster A y el grupo control (p<0.05), entre el cluster B y el grupo

control (p<0.05) y el cluster C y el grupo control (p<0.05). En control de sus impulsos también se

observaron grandes diferencias (F= 11.68,p<0.001). En este segundo componente se vuelven a

repetir las diferencias, entre el cluster A y el grupo control (p<0.05), entre el cluster B y el grupo

control (p<0.05) y entre el cluster C y el grupo control (p<0.05).

120

En la última dimensión apertura mental también fueron muy apreciables las diferencias

entre los tres clusters clínicos y el grupo control ( 2=17.46, p<0.001). Concretamente, estas

diferencias se centraron entre el cluster A y el cluster C (p<0.05); entre el cluster A y el grupo

control (p<0.05); entre el cluster B y el grupo control (p<0.05). Estas diferencias también se

hallaron en su componente apertura a la cultura (F=3.94, p=0.01) mientras que en apertura a la

experiencia no discriminaron los grupos. Respecto a la comparación por pares, las diferencias se

centraron entre el cluster B y el grupo control (p<0.05) y el cluster C y el grupo control (p<0.05).

121

Tabla 7. Análisis de varianza de las puntuaciones en el modelo de los �Cinco Grandes�, obtenidas en los tres clusters del DSM-IV y en el grupo control

Grupo control Cluster A (n=22) Cluster B (n=39) Cluster C (n=23) Estadístico Comparación por pares

Media D.T. Media D.T. Media D.T. Media D.T.

Energía 51.06 10.32 57.46 21.09 62.67 18.19 54.30 13.47 2=6.62

Dinamismo 52.24 13.86 34.46 8.73 41.81 13.82 41.65 11.55 F= 7.54*** A y control* B y control*

Dominancia 49.06 10.01 33.83 9.15 38.61 10.48 41.09 11.54 F=7.46*** A y control*B y control*

Afabilidad 51.94 8.31 62.83 20.89 60.83 21.12 58.65 15.72 2=4.57

Cooperación 54.06 9.40 41.96 11.70 42.61 10.86 47.96 13.20 F=5.07** A y control*B y control*

Cordialidad 49.29 9.32 34.79 10.18 38.25 10.56 41.61 11.12 F=7.04*** A y control* B y control*

Tesón 49.47 10.34 69.75 18.43 64.22 20.90 59.22 15.06 2=13.41** A y control* B y control*

Escrupulosidad 48.88 10.79 44.63 10.77 41.72 12.98 47.78 14.14 F=1.78

Perseverancia 49.76 9.79 39.13 6.93 39.22 10.73 43.61 13.75 F=4.62** A y control*B y control*

Estabilidad emocional 50.82 11.78 51.92 14.45 44.67 14.69 44 12.15 F=2.19

Control de las emociones 50.82 11.79 31.13 10.77 29.36 12.56 33.35 9.70 F=14.82*** A y control*B y control* C y control*

Control de los impulsos 51.06 11.35 34.54 14.90 29.94 11.40 37.43 11.06 F=11.68*** A y control*B y control* C y control*

Apertura mental 48.76 11.10 69.88 21.16 65.61 18.83 53.96 15.71 2=15.46*** A y C*A y control* B y control*

Apertura a la cultura 50.71 9.22 42.08 8.71 41.19 10.52 41.35 11.38 F=3.94** B y control*C y control*

Apertura a la experiencia 47.06 12.85 41.13 8.05 42.14 10.80 39 9.95 F=2.04

* p< 0.05 ** p< 0.01***p< 0.001

122

Este mismo análisis se realizó para las variables neuropsicológicas y psicofisiológicas

(Tabla 8). En relación las medidas neuropsicológicas, los tres clusters y el grupo control

discriminaron en tres medidas de atención sostenida, en la capacidad de discriminar la

información relevante de la irrelevante (sensibilidad) ( 2=21.35; p<0.001). Centrándose estas

diferencias entre el cluster A y el grupo control (p<0.05); entre el cluster B y el grupo control

(p<0.05); y entre el cluster C y el grupo control (p<0.05).

En las falsas alarmas, ( 2=7.27; p=0.05). Las pruebas a posteriori indican que no

existen diferencias estadísticamente significativas (p<0.05) en las comparaciones por pares

Y en el número de aciertos ( 2=7.08; p<0.05). Al igual que en la situación anterior no se

encontraron diferencias estadísticamente significativas (p<0.05) en las comparaciones por

pares.

123

Tabla 8. Análisis de varianza de las puntuaciones en las variables neuropsicológicas y psicofisiológicas obtenidas en los clusters del DSM-IV y en el grupo control.

Grupo control Cluster A (n=22) Cluster B (n=39) Cluster C (n=23) Estadístico Comparación por pares

Media D.T. Media D.T. Media D.T. Media D.T.

Stroop: aciertos 89.23 8.86 83.26 19.29 89.14 17.04 88.66 12.19 2=1.36

Stroop: respuestas fuera de tiempo 8.53 8.74 11.70 13.74 7.97 8.24 13.41 17.51 2=0.80

Stroop: TR a estímulos congruentes 711.59 97.59 723.38 144.01 749.65 94.69 741.44 124.58 F=0.51

Stroop: TR a estímulos incongruentes 759.49 130.20 776.39 131.81 793.01 119.71 796.74 132.38 F=0.37

C.P.T.:aciertos 14.94 0.25 14.45 1.05 14.27 1.37 14.75 0.39 2=7.09*

C.P.T.:falsas alarmas 0.20 0.21 4.01 8.54 3.14 6.72 1.25 1.73 2=7.27*

C.P.T.: sensibilidad 0.98 0.0044 0.97 0.023 0.97 0.026 0.98 0.005 2=21.35*** A y control*

B y control* C y control*

C.P.T.: criterio de respuesta 0.68 0.039 0.56 0.32 0.52 0.42 0.61 0.18 2=1.97

C.P.T.: tiempo de reacción 362.35 57.82 373.23 77.80 392.26 92.50 370.93 62.77 F=0.69

Wisconsin: respuestas correctas 58.06 3.98 54.17 7.80 55.68 8.71 57.05 5.51 2=2.05

Wisconsin: errores 40 20.76 48.61 24.74 46.71 21.53 42.95 22.98 F=0.60

Wisconsin: número de categorías 5.53 1.07 5.35 0.93 5.35 1.18 5.45 0.74 F=0.16

Tasa cardiaca (pendiente) 0.015 0.027 0.022 0.05 0.0104 0.022 0.022 0.078 F=0.36

Resistencia eléctrica piel (pendiente) -0.18 0.24 -0.099 0.16 -0.15 0.22 -0.24 0.29 F=1.47

* p< 0.05 ** p< 0.01***p< 0.001

124

A partir de estos análisis se vislumbra que los cluster de los trastornos de la personalidad

no son entidades totalmente excluyentes; ya que no se encontraron diferencias estadísticamente

significativas en todas las dimensiones de la personalidad ni en las variables neuropsicológicas.

Sin embargo sí se puede hablar, que en estas muestras la categoría de trastorno de la

personalidad reúne comportamientos diferentes a los expresados en la población normal.

5. Análisis del valor predictivo de los rasgos de la personalidad, las medidas neuropsicológicas y psicofisiológicas en el diagnóstico psicométrico de un trastorno de lapersonalidad (Hipótesis 5).

Siguiendo con el análisis anterior se procedió a realizar una regresión múltiple para

determinar cuales de las variables independientes (modelo de los �Cinco grandes�,

neuropsicológicas y psicofisiológicas) predecían la puntuación de un trastorno de la personalidad

evaluado psicométricamente (Tablas 9-11). Se consideró pertinente emplear el método de pasos

sucesivos para eliminar las posibles relaciones de multicolinealidad existentes entre las variables

predictoras.

125

Tabla 9.Regresión lineal múltiple en la muestra entera Variables criterio: trastornos de la personalidad del cluster A Variables predictoras: modelo de los �Cinco Grandes�, pruebas neuropsicológicas y psicofisiológicas

Grupo total (n=104) Variables R2 Beta

EsquizoideDinamismoEscrupulosidadApertura mental

0.26-0.510.330.23

EsquizotípicoControl de las emociones Dinamismo 0.31

-0.34-0.31

ParanoideAños de escolarización Control de los impulsos Control de las emociones Apertura a la experiencia

0.52-0.19-0.780.550.34

Grupo control (n=17)

Variables R2 Beta

Esquizoide Tesón 0.81 0.81

Esquizotípico Ninguna variable

Paranoide C.P.T.: falsas alarmas Tasa cardiaca Control de los impulsos AfabilidadDominanciaEnergíaEstabilidad Emocional Stroop: tiempo de reacción a estímulos incongruentes

1.00

0.630.070.84-0.210.210.090.020.12

Grupo experimental (n=87)

Variables R2 Beta

EsquizoideDinamismo 0.44 -0.35

EsquizotípicoDinamismo 0.37 -0.33

ParanoideAños de escolarización Apertura a la experiencia Cordialidad

0.43 -0.300.34-0.26

126

Tabla 10. Regresión lineal múltiple Variables criterio: trastornos de la personalidad del cluster B Variables predictoras: modelo de los �Cinco Grandes�, pruebas neuropsicológicas y psicofisiológicas

Grupo total (n=104)

Variables R2 Beta

HistriónicoWisconsin: categorias EscrupulosidadDinamismoEstabilidad emocional

0.46 -0.28-0.510.58-0.38

NarcisistaEnergíaControl de los impulsos Apertura a la cultura TesónAfabilidadStroop: tiempo de reacción a estímulos congruentes

0.62

0.63-0.410.30-0.41-0.320.30

AntisocialResistencia eléctrica de la piel Años de escolarización DominanciaPerseveranciaApertura mental Estabilidad emocional AfabilidadW.C.S.T.: errores

0.72-0.25-0.360.46-0.350.56-0.36-0.28-0.24

LímiteC.P.T.: criterios de respuesta Estabilidad emocional Perseverancia

0.60-0.28-0.43-0.26

Grupo control (n=17)

Variables R2 Beta

HistriónicoC.P.T.: falsas alarmas AfabilidadTesónDominanciaStroop: tiempo de reacción a estímulos congruentes

0.99 -0.17-0.61-0.440.360.27

NarcisistaAfabilidadEscrupulosidad

0.88 -0.630.45

AntisocialResistencia eléctrica de la piel Años de escolarización DominanciaControl de las emociones

0.99-0.41-0.780.52-0.49

LímiteControl de los impulsos Energía

0.89 -0.700.47

Grupo experimental (n=87)

Variables R2 Beta

HistriónicoC.P.T.: aciertos Control de impulsos CordialidadEnergíaAfabilidadTesón

0.62 -0.18-0.680.560.73-0.65-0.55

NarcisistaTasa cardiaca 0.28 -0.28

AntisocialAños de escolarización Apertura mental Estabilidad emocional Afabilidad

0.52-0.330.42-0.32-0.31

LímiteC.P.T.: criterio de respuesta Estabilidad emocional Perseverancia

0.58-0.30-0.41-0.27

127

Tabla 11. Regresión lineal múltipleVariables criterio: trastornos de la personalidad del cluster C Variables predictoras: modelo de los �Cinco Grandes�, pruebas neuropsicológicas y psicofisiológicas

Grupo total (n=104)

Variables R2 Beta

DependienteApertura a la cultura AfabilidadEnergíaStroop: aciertos

0.28-0.300.40-0.28-0.21

EvitativoControl de las emociones Dinamismo 0.46

-0.48-0.27

Obsesivo-Compulsivo

EscrupulosidadApertura a la experiencia Stroop: respuestas fuera de tiempo Apertura mental Stroop: tiempo de reacción a estímulos incongruentes

0.57

0.40-0.300.220.220.25

Grupo control (n=17)

Variables R2 Beta

DependienteNinguna variable predictora

EvitativoDinamismoStroop: tiempo de reacción a estímulos congruentes 0.84

-.0710.87

Obsesivo-Compulsivo

C.P.T.: falsas alarmas C.P.T.: aciertos CordialidadEscrupulosidadPerseverancia

0.99

0.550.360.510.41-0.18

Grupo experimental (n=87)

Variables R2 Beta

DependienteApertura a la cultura Stroop: aciertos 0.16

-0.30-0.27

EvitativoTasa cardiaca Control de las emociones Energía

0.340.27-0.55-0.24

Obsesivo-Compulsivo

Stroop: respuestas emitidas fuera de tiempo TesónStroop: tiempo de reacción a estimulos incongruentes

0.260.230.290.27

En las muestras empleadas en este estudio, los mejores predictores de un diagnóstico

psicométrico de los trastornos de la personalidad parece ser indicadores clínicos de la

personalidad; sin embargo los resultados no son los mismos cuando se trata de personas con o

sin diagnóstico clínico de trastorno de la personalidad.

128

6. Estudio de la estructura factorial de los datos para determinar si se ajustan a una solución entre cinco factores (Modelo de �Los Cinco Grandes�), o una solución de tres factores (Modelo de clusters del DSM y de la CIE)

Considerando los resultados hasta este momento, se planteo la posibilidad que la

clasificación que se había venido siguiendo no fuera la correcta y que la estructura de estos datos

fuera distinta. Para ello se procedió a un análisis factorial (Tablas 12-13) introduciendo las

variables de personalidad del cuestionario de Millon y del modelo de los Cinco Grandes. El

método de extracción fue ejes principales con rotación oblimin. Se obtuvo una estructura de cinco

factores de primer orden, los cuales explicaban el 80.27% de la varianza total.

Tabla 12. Factores obtenidos en un análisis factorial de ejes principales y rotación oblimin Autovalores iniciales Sumas de las saturaciones al

cuadrado de la extracción

Factor Total % de la varianza

%acumulado

Total % de la varianza

%acumulado

1 5.20 28.90 28.90 4.99 27.72 27.722 3.41 18.94 47.84 3.16 17.57 45.283 3.3 18.33 66.16 3.01 16.71 61.994 1.50 8.34 74.51 1.17 6.48 68.475 1.04 5.76 80.27 .716 3.98 72.45

Tabla 13. Estructura factorial obtenidaFactor 1:

PersonalidadAgresiva

Factor 2: personalidad con

déficit en su implicación social

Factor 3: personalidad

básica

Factor 4: personalidad

obsesiva

Factor 5: personalidad no

asertiva

Sádica (.89) Esquizoide (.69) Energía (.87) Obsesivo-Compulsiva (.72)

Dependiente (.84)

Antisocial (.82) Histriónica (-.67) Apertura mental (.85) Paranoide (.50) Autodestructiva(.70)

Paranoide (.81) Evitativa (.66) Tesón (.81) Autodestructiva (-.28) Esquizotípica (.50) Pasivo-Agresiva

(.79)Narcisista (-.46) Afabilidad (.73) Pasivo-Agresiva (-.24) Evitativa (.39)

Narcisista (.72) Esquizotípica (.45) EstabilidadEmocional (.46)

Límite (-.23) Límite (.36)

Límite (.64) Energía (-.23) Evitativa (-.23) Estabilidademocional (-.23)

Dependiente (-.33) Autodestructiva (.21) Narcisista (.13) Dependiente (.19) Afabilidad (.20)Esquizoide (.33) Tesón (.17) Estabilidad Emocional

(.17)Histriónica (.16)

Evitativa (.32) Obsesivo-Compulsiva (.17)

Antisocial (-.17) Sádica (-.16)

Histriónica (.31) Pasivo-Agresiva(.10)

Tesón (.16) Obsesivo-Compulsiva (.11)

EstabilidadEmocional (-.31)

Límite (.11) Histriónica (-.16)

Autodestructiva (.30) Apertura mental (-.14) Afabilidad (-.19) Narcisista (.11)

Energía (.14) Apertua mental (.12)

129

Se consideró oportuno la posibilidad de realizar un segundo análisis factorial de segundo

orden para así determinar si los datos del estudio se podían ajustar a una solución de tres factores

(clasificación clásica en los manuales de psicopatología). La solución de tres factores explicaba el

70.52% de la varianza total (Tablas 14-15)

Tabla 14. Factores obtenidos en un análisis factorial de ejes principales y rotación variamaxAutovalores iniciales Sumas de las saturaciones al

cuadrado de la extracción

Factor Total % de la varianza

%acumulado

Total % de la varianza

%acumulado

1 1.27 25.32 25.32 .61 12.20 12.202 1.22 24.35 49.67 .47 9.34 21.543 1.04 20.85 70.52 .24 4.90 26.44

Tabla 15. Factores obtenidos

Factores de segundo orden Factor 1 Factor 2 Factor 3

Personalidad agresiva (.39) Personalidad con déficit en su implicación social (.56)

Personalidad básica (.43) Personalidad obsesiva (-.43) Personalidad obsesiva (.30)

Personalidda no asertiva (.53)

A partir de estas puntuaciones factoriales se realizaron dos grupos, en cada una de los

tres factores resultantes. Se utilizaron las puntuaciones factoriales en vez de las puntuaciones

directas ya que de este modo se tienen en cuenta los pesos reales de cada variable en cada

factor obteniendose una para cada sujeto y/o grupo más coherente en el nivel de cada variable

estudiada.

130

FFAACCTTOORR 22:: PPeerrssoonnaalliiddaadd aaggrreessiivvaa

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Gráfico 1troop: respuestas fuera de tiempo

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Gráfico 2C.P.T.: sensibilidad

Por un lado, aquellos sujetos que estaban por encima de la media y en otro grupo se

reunieron aquellos sujetos cuya puntuación factorial estaba por debajo de la media. Como

segundo paso, se procedió a estudiar si las variables neuropsicológicas y las psicofisiológicas

discriminaban entre los grupos de nueva creación; para conseguir este fín se consideró oportuno

emplear la prueba no paramétrica U de Man-Whitney (Gráficos 1-5). En el factor 1 no se

encontraron diferencias estadísticamente significativas. En el factor 2 (personalidad agresiva)

(Gráficos 1-2) se encontraron diferencias en las respuestas emitidas fuera de tiempo (p=0.06); y

en la medida de sensibilidad de la prueba de atención sostenida (p<0.05). Respecto al tercer

factor (Gráficos 3-5) el cual recogía las dimensiones de personalidad básica y rasgos obsesivos;

se encontraron diferencias en el número de aciertos (p=0.01), en el nivel de sensibilidad de la

prueba de atención sostenida (p<0.001); y en la medida de la resistencia eléctrica de la piel

(p<0.05).

��

��� �

S

0

2

4

6

8

10

12

14

No agresivo Agresivo0,966

0,968

0,97

0,972

0,974

0,976

0,978

0,98

No agresivo Agresivo

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Gráfico 3C.P.T.: Aciertos

131

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Gráfico 5Resistencia eléctrica de la piel

14,35

14,4

14,45

14,5

14,55

14,6

14,65

No obsesivo Obsesivo

0,966

0,968

0,97

0,972

0,974

0,976

0,978

No obsesivo Obsesivo

-0,25

-0,2

-0,15

-0,1

-0,05

0

No obsesivo Obsesivo

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Gráfico 4C.P.T.: sensibilidad

Considerando este análisis se procedió a realizar una segunda división apartir de las

puntuaciones en los tres factores. En esta ocasión se agruparon los sujetos en tres grupos;

aquellos que puntuaron por debajo del percentil 25; los que puntuaron por encima del percentil 75;

y los que se encontraron entre el 50% central. Se compararon estos tres grupos de cada factor, en

las mismas variables independientes. Para este análisis se seleccionó la prueba de Kruskall-

Wallis (Gráficos 6-13). Respecto al factor 1 (Gráficos 6-7), personalidades no asertivas y las

personalidades con défict en su implicación social; se encontraron diferencias en los errores de

comisión de la prueba de atención sostenida (p<0.05). A pesar que la prueba de Gibbons (1993)

no mostró diferencias estadísticamente significativas, se puede observar en los gráficos que las

diferencias se centraron entre los sujetos del percentil 25 y el grupo medio; y este grupo central

respecto a las personas del percentil 75. En la medida de sensibilidad también se hallaron

diferencias significativas entre los tres grupos (p<0.05). En la comparación por pares se volvieron

a repetir los mismos resultados; entre las personas del percentil 25 y el grupo central y entre los

dos grupos extremos, el percentil 25 y el percentil 75.

Con relación al segundo factor (Gráficos 8-10), las personalidades agresivas; se

diferenciaron en el número de respuestas emitidas fuera de tiempo (p<0.01). Centrándose estas

diferencias entre los dos grupos extremos (p<0.05) y entre el grupo de sujetos del 50% central y

los que se situaron en el 25% superior del factor (p<0.05). En el criterio de respuesta de la prueba

de atención sostenida (p=0.05) a pesar que la prueba a posteriori de Gibbons (1993) no indicó

diferencias estadísticamente significativas, sí se puede observar que el grupo medio (50% central)

se diferenció respecto a los sujetos del percentil 25 y las personas del percentil 75. Los grupos

fueron diferentes en la ejecución de la prueba Wisconsin; concretamente en el número de errores

(p=0.01). Los sujetos del grupo central cometieron un mayor número de errores que los sujetos

del percentil 25 (p<0.05) y que los sujetos del percentil 75 aunque las diferencias no llegaron a ser

estadísticamente significativas en esta segunda comparación.

bbonFAACC

132

s (1993).TTOORR 11:: PPeerrssoonnaalliiddaadd nnoo aasseerrttiivvaa yy//oo ddééffiicciitt eenn llaa iimmpplliiccaacciióónn ssoocciiaall

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Gráfico 7C.P.T.: sensibilidad

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C.P.T.: falsas alarmas

En el factor 3 (Gráficos 11-13) se encontraron diferencias en el número de aciertos

(p<0.05), y la medida de sensibilidad (p<0.001) de la prueba de atención sostenida; así como en

la medida de la resistencia eléctrica de la piel. Respecto al número de aciertos, los sujetos del

percentil 25 ejecutaron mejor la prueba que los del percentil 75, pero peor que los sujetos del

grupo central. En la medida de sensibilidad se encontraron la misma relación; diferencias entre los

sujetos del percentil 25 y el percentil 75 (p<0.05), y entre las personas del percentil 75 y el grupo

central (p<0.05). Y en la medida de la resistencia de la piel, las diferencias fueron en la misma

dirección; entre los sujetos del percentil 25 y el percentil 75, y entre las personas del percentil 75 y

el grupo central aunque no fueron estadísticamente significativas empleando el método de

Gi

����

Gráfico 6

0,9690,97

0,9710,9720,9730,9740,9750,9760,9770,9780,979

Percentil 25 50% central Percentil 75

�����

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

Percentil 25 50% central Percentil 75

F

133

FFAACCTTOORR 22:: PPeerrssoonnaalliiddaadd aaggrreessiivvaa

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Gráfico 8Stroop: respuestas emitidas fuera de tiempo

0

5

10

15

Percentil 25 50% central Percentil 75

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

Percentil 25 50% central Percentil 75

0

10

20

30

40

50

60

Percentil 25 50% central Percentil 75

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Gráfico 9C.P.T.: criterio de respuesta

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Gráfico 10Wisconsin: errores

134

FFAACCTTOORR 33:: PPeerrssoonnaalliiddaadd oobbsseessiivvaa

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Gráfico 11C.P.T.: aceirtos

14,2

14,3

14,4

14,5

14,6

14,7

Percentil 25 50% central Percentil 75

0,9620,9640,9660,968

0,970,9720,9740,9760,978

Percentil 25 50% central Percentil 75

-0,25

-0,2

-0,15

-0,1

-0,05

0

Percentil 25 50% central Percentil 75

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Gráfico 12C.P.T.: sensibilidad

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Gráfico 13Resistencia eléctrica

de la piel

135

Cuando se realizó una nueva agrupación de los trastornos de la personalidd sí se encontraron

indicadores neuropsicológicos y fisiológicos en los que se diferenciaban las personas con y sín

alteraciones de la personalidad, principalmente el componente cognitivo atencional y la

resistencia eléctrica de la piel sirvieron para diferenciar a los sujetos.

7. Análisis factorial exploratorio del papel de las variables psicofisiológicas yneuropsicológicas en una estructura teórica de la personalidad (Hipótesis 7)

Finalmente, se realizó otro análisis factorial (Tablas 16-27); introduciendo además de las

variables de personalidad, las variables neuropsicológicas y psicofisiológicas. El objetivo de este

análsis fue realizar un estudio exploratorio sobre una posible estructura de personalidad

neuropsicológica. De esté análisis se obtuvieron once factores, los cuales explican el 79.9% de la

varianza total.

Tabla 16. Factores obtenidos

Factor Eigenvalue Porcentaje de varianza Porcentaje Acumulado 1 7.90 18.8 18.8 2 5.13 12.2 31.0 3 4.24 10.1 41.1 4 3.30 7.8 49.0 5 2.81 6.7 55.7 6 2.56 6.1 61.8 7 1.98 4.7 66.5 8 1.69 4.0 70.5 9 1.47 3.5 74.0 10 1.27 3.0 77.0 11 1.20 2.9 79.9

Tabla 17. FACTOR 1: Personalidad básica I

Variables Pesos

Cooperación 0.81

Apertura a la cultura 0.81

Perseverancia 0.76

Apertura a la experiencia 0.72

Escrupulosidad 0.71

Dominancia 0.66

Cordialidad 0.60

Control de los impulsos 0.60

136

Tabla 18. FACTOR 2: Personalidad evitación de daños (no asertiva)

Variables Pesos

Personalidad Autodestructiva 0.87

Personalidad Evitativa 0.84

Personalidad Esquizotípica 0.75

Personalidad Límite 0.71

Control de las Emociones -0.61

Estabilidad Emocional -0.55

Personalidad Pasivo-Agresiva 0.61

Control de los Impulsos -0.50

Personalidad Antisocial 0.40

Personalidad Dependiente 0.35

Tabla 19. FACTOR 3 : Personalidad agresiva

Variables Pesos

Personlidad Agresivo-Sádica 0.84

Personalidad Paranoide 0.79

Personalidad Narcisista 0.75

Personalidad Antisocial 0.74

Personalidad Pasivo-Agresiva 0.63

Personalidad Dependiente 0.56

Personalidad Limite 0.40

Cordialidad -0.36

Personalidad Histrionica 0.33

137

Tabla 20. FACTOR 4: Personalidad básica II

Variables Pesos

Energía 0.90

Tesón 0.83

Apertura mental 0.82

Afabilidad 0.78

Tabla 21. FACTOR 5: Razonamiento abstracto

Variables Pesos

Wisconisn: categorias completadas 0.87

Wisconisn: respuestas correctas 0.87

Wisconisn: errores cometidos -0.82

Tabla 22. FACTOR 6: Atención selectiva

Variables Pesos

Continous Perfomance Test: criterio de respuesta 0.90

Continous Perfomance Test: falsas alarmas -0.90

Continous Perfomance Test: sensiblidad 0.80

138

Tabla 23. FACTOR 7: Percepción. Atención focal-ejecutiva

Variables Pesos

Stroop: tiempo de reacción a estímulos congruentes 0.92

Stroop: tiempo de reacción a estímulos incongruentes 0.91

Stroop: respuestas correctas 0.59

Continous Perfomance Test: tiempo de reacción 0.54

Tabla 24. FACTOR 8: Con déficit en la implicación social

Variables Pesos

Personalidad Esquizoide -0.72

Personalidad Histrionica 0.68

Dinamismo 0.41

Personalidad Narcisista 0.39

Cordialidad 0.38

Personalidad Evitativa -0.35

Dominancia 0.35

PersonalidadEsquizotípica -0.30

Tasa cardiaca (Pendiente) -0.30

139

Tabla 25. FACTOR 9: Factor obsesivo.Componente de flexibilidad

Variables Pesos

Stroop: times out 0.72

Personalidad Compulsiva 0.68

Sroop: respuestas correctas -0.53

Personalidad Dependiente 0.34

Personalidad Paranoide 0.31

Escrupulosidad 0.31

Tabla 26. FACTOR 10: Atención sostenida

Variables Pesos

Continuous Perfomance Test: aciertos 0.83

Continous Perfomance Test: tiempo de reacción -0.60

Dominancia 0..37

Continous Perfomance Test: sensibilidad 0.34

Tabla 27. FACTOR 11: Medidas psicofisiológicas

FACTOR 11: medidas psicofisiológicas

Variables Pesos

Tasa cardiaca (pendiente) 0.72

Resistencia eléctrica de la piel (pendientes) -0.60

Estaboilidad emocional 0.35

Control de las emociones 0.34

140

Debido al número tan elevado de factores se realizó un análisis factorial de segundo orden

(Tablas 28-32). La solución obteninda fueron cinco factores los cuales explicaron el 45.5% de la

varianza.

Tabla 28. Factor 1

Variables Pesos

Componente obsesivo-Flexilidad 0.56

Con déficit en la implicación social 0.45

Atencion sostenida 0.43

Atención selectiva 0.39

Tabla 29. Factor 2.

Variables Pesos

Indices psicofisiológicos 0.52

Razonamiento abstracto -0.47

Personalidades Agresivas 0.43

Personalidad básica II 0.36

Atencion selectiva -0.33

Tabla 30. Factor 3

Variables Pesos

Personalidad básica I 0.82

Atencion selectiva 0.46

141

Tabla 31. Factor 4

Variables Pesos

Percepción. Atención focal ejecutiva 0.84

Personalidad Agresiva 0.32

Tabla 32. Factor 5

Variables Pesos

Personalidad eviatación de daños (no asertivas) 0.88

Como fue indicado en el apartado de procedimiento, se estimó oportuno pedir que un

familiar completará el cuestionario B.F.Q. refieriendose a la conducta del paciente. Esto se utilizó

como un indicador para determinar la fiabilidad de las respuestas de los pacientes. Para ello se

procedió a realizar correlaciones de Pearson entre las puntuaciones de los pacientes y las de los

familiares en este cuestionario (Tabla 33).

142

Tabla 33. Correlaciones entre las puntuaciones de los pacientes y sus familiares en el cuestionario B.F.Q. (n= 86)

FAMILIARESPACIENTES Energía Afabilidad Tesón E.Emocio A.

MentalDinamismo Dominancia Cooperación Cordiali Escrupu. Perseve. C.emocio C.impulso A. a Cultura A.experien

Energía .81p= .000

Afabilidad .76P= .000

Tesón .70P= .000

EstabilidadEmocional

.53P= .000

Apertura Mental .81P= .000

Dinamismo .71P= .000

Dominancia .70P= .000

Cooperación .50P= .000

Cordialidad .56P= .000

Escrupulosidad .68P= .000

Perseverancia .63P= .000

Control de las emociones

.73P= .000

Control de los impulsos

.70P= .000

Apertura a la cultura

.53P= .000

Apertura a la experiencia

.43.000

143

Discusión

Análisis de los resultados

Comparación entre ambos grupos en las variables sociodemográficas

Como se señaló en el apartado de resultados, no se encontraron diferencias significativas

entre el grupo de pacientes con trastorno de la personalidad y el grupo control respecto a las

variables edad, sexo, estado civil, ocupación laboral y número de hijos. Respecto a la distribución

de los trastornos de la personalidad diagnosticados categorialmente se puede observar que el

trastorno límite es el más prevalente. Este resultado es acorde con otros estudios como el de

Widiger y Rogers (1989), en el que el 15% de los pacientes hospitalizados y el 8% de los

pacientes ambulatorios tenían este diagnóstico. En un estudio de Modestin et al. (1998) sobre una

muestra de 90 pacientes se encontró que el trastorno de la personalidad límite fue el más

frecuente; 26% de los pacientes recibieron este diagnóstico, frente al 14% de los trastornos

paranoide y evitativo; que fueron los segundos más frecuentes. En esta investigación también se

encontraron resultados similares respecto a la distribución de las variables sociodemográficas en

los sujetos con y sin trastorno. Sin embargo Coid (1999) sí encontró relaciones entre las variables

sociodemográficas y los trastornos de la personalidad. Este autor señaló que entre las personas

con trastorno de la personalidad límite era frecuente estar soltero y sin hijos. Los sujetos con

trastorno de la personalidad esquizoide o esquizotípico predominantemente no tenían hijos y eran

de clase social alta. Las personas con trastorno de la personalidad antisocial y autodestructivo

pertenecían a un nivel social bajo. E incluso realizó un análisis respecto al C.I.; encontrando que

las personas con un trastorno de la personalidad paranoide, antisocial, límite, evitativo,

dependiente y pasivo-agresivo tenían un cociente bajo de inteligencia; mientras que las personas

con un trastorno de la personalidad narcisista presentaban un CI elevado. Este último dato se

presenta como una línea de investigación que siempre ha estado presente a lo largo de la historia

de la psicología; la influencia de la inteligencia en el desarrollo humano. Y por lo tanto no es raro

que en el campo de los trastornos de la personalidad haya sido analizada la relación C.I.-

personalidad. Sin embargo en este trabajo no se ha profundizado en este tema debido a aspectos

de restricción de intereses.

El DSM, la CIE y otros muchos trabajos indican que unos trastornos de la personalidad son

más prevalentes en los hombres y otros lo son más en las mujeres. En este estudio no se

encontraron tales diferencias, lo que está en consonancia con otros estudios en los que también

se deja claro la escasa relación entre los trastornos de la personalidad y la variable sexo (Kass et

all., 1983; Jackson et al., 1991; Grilo et al., 1996). Sin embargo en esta muestra sí se obtuvieron

las tendencias encontradas en otros trabajos (Tabla 34), en los que los trastornos esquizotípico,

antisocial y obsesivo-compulsivo fueron más frecuentes en varones y los trastornos histriónico,

144

límite, por evitación y por dependencia fueron más frecuente en las mujeres. En los trastornos

paranoide, esquizoide y narcisista hubo el mismo número de varones y mujeres.

Tabla 34. Distribución de los trastornos de la personalidad por sexo Trastornos de la personalidad Sexo

Varón n(%) Mujer n(%) Total n(%)Paranoide 3 (50%) 3 (50%) 6 (100%) Esquizoide 5 (50%) 5 (50%) 10 (100%)

Esquizotípico 4 (66.7%) 2 (33.3%) 6 (100%) Histriónico 1 (10%) 9 (90%) 10 (100%) Narcisista 1 (50%) 1 (50%) 2 (100%) Antisocial 2 (66.7%) 1 (33.3%) 3 (100%)

Límite 10 (41.7%) 14 (58.3%) 24 (100%) Por evitación 2 (33.3%) 4 (66.7%) 6 (100%) Dependiente 3 (30%) 7 (70%) 10 (100%)

Obsesivo-compulsivo 4 (66.7%) 2 (33.3%) 6 (100%) Pasivo-agresivo 1 (100%) 1 (100%) No especificado 2 (100%) 2 (100%)

Total 36 (41.9%) 50 (58.1%) 86 (100%)

Hipótesis 1: Comprobación de las diferencias existentes en los rasgos de personalidad entre dos grupos, uno diagnosticado clínicamente con un trastorno de la personalidad y el otro sin ningún tipo de alteración psicológica.

El primer análisis realizado fue la comparación de los dos grupos en las escalas de

personalidad del cuestionario de Millon. Como ya se había indicado, se debió considerar la

variable años de escolarización como covariante debido a que era una característica en la que se

diferenciaban ambos grupos. En este sentido hay que señalar que en el trastorno de la

personalidad paranoide cuando no se controlaba el efecto de los años de escolarización se

obtenía un nivel significativo del 7%. Además, en el análisis de la regresión lineal se ha podido

determinar que los años de escolarización que tenga una persona influyen en sentido positivo,

esto es, cuantos más años de estudio menor sintomatología paranoide.

Estos dos grupos de personas fueron comparados en los rasgos que describe el modelo

de los �Cinco Grandes�, encontrándose que en casi todas las dimensiones y subdimensiones el

grupo de individuos con trastorno de la personalidad presentaron conductas más deficitarias que

el grupo control; siguiendo a Avia (1992) se puede afirmar que este grupo está formado por

personas con un escaso equilibrio emocional, con poco gusto por la vida social, se trata de �malos

sujetos� (no se puede contar con ellos ante las situaciones difíciles); no es recomendable fiarse de

sus palabras y promesas, y son poco abiertos de miras.

145

Siguiendo los resultados encontrados en estos dos primeros análisis se podría decir que

no es recomendable descartar el diagnóstico categorial de trastorno de la personalidad; ya que

tanto en el modelo de Millon como en el de los �Cinco Grandes� los sujetos han sido totalmente

diferentes.

Hipótesis 2: Comparación de los dos grupos en cada uno de los marcadoresneuropsicológicos y psicofisiológicos

Con esta segunda hipótesis se pretendió poner a prueba si dos grupos de personas que se

diferenciaban en el diagnóstico clínico de trastorno de la personalidad también se distinguían en

otros indicadores más objetivos que los rasgos de la personalidad. Como se ha podido observar

en la Tabla 3 no existieron tales diferencias en ninguno de los marcadores neuropsicológicos ni en

los psicofisiológicos. En esta comparación también se empleo la técnica del análisis de

covarianza. Singularmente, cuando no se controló el efecto de los años de escolaridad se

encontraron diferencias en la prueba de atención sostenida. Las personas con un trastorno de la

personalidad presentaron peores índices en su atención sostenida que los individuos sin

diagnóstico. El efecto de los años de escolarización no es sorprendente, ya que una persona que

haya dedicado más años de su vida a el estudio es normal que tenga una atención sostenida

mejor desarrollada, porque la tarea de estudiar exige largos periodos de concentración.

Igualmente, la relación entre atención sostenida y el rendimiento escolar tambíen puede ser

inversa.

A pesar de la ausencia de diferencias estadísticamente significativas, los datos sí muestran

una mejor ejecución del grupo control sobre el experimental (APENDICE II). Las personas sin

trastorno de la personalidad tuvieron un mayor número de aciertos, menores tiempos de reacción

y respuestas emitidas fuera de tiempo en la prueba Stroop. Dentro de la prueba de atención

sostenida (C.P.T.), a parte de los resultados anteriormente comentados, los sujetos sin trastorno

de la personalidad adoptaron unas respuestas más conservadoras, por término medio, que el

grupo experimental; y al igual que en la prueba anterior emitían más rápidamente sus respuestas.

En la prueba de razonamiento abstracto Wisconsin, el grupo control tuvo una tasa más elevada de

aciertos, completaron un mayor número de categorías y cometieron un menor número de errores.

En la resistencia eléctrica de la piel se ha tomado como valor indicativo la pendiente; este

índice indica el nivel de recuperación del sujeto a la línea base. Cuanto más elevado es este valor

mejor será la recuperación del sujeto. En la tasa cardiaca se ha considerado también tomar este

índice como resultado a valorar. Las personas con trastorno de la personalidad tuvieron mejores

índices de recuperación en la tasa cardiaca; mientras que en la medida de la resistencia eléctrica

de la piel fue al revés; las personas sin trastorno de la personalidad se recuperaban mejor que los

individuos del grupo experimental (APENDICE II).

146

De este segundo grupo de análisis se puede concluir que si se emplean marcadores

externos y objetivos como los neuropsicológicos y psicofisológicos, no se puede hablar de una

definición estrictamente categorial del trastorno de la personalidad.

Hipótesis 3: Valor predictivo de los rasgos de la personalidad, de los marcadores neuropsicológicos y psicofisiológicos en el diagnóstico clínico de un trastorno de lapersonalidad.

Dentro de la práctica clínica diaria, cuando el volumen de pacientes es grande, los

profesionales demandan un instrumento o método que les permita poder pronosticar rápidamente

si un sujeto puede presentar un trastorno psicológico o no; y poder tomar las medidas necesarias.

En el caso de los trastornos de la personalidad es más aguda la cuestión debido a la problemática

personal de larga duración, con la que llegan los pacientes a las consultas; y la dificultad de la

intervención terapéutica. Con esta idea se planteo la tercera hipótesis, pensando en la posibilidad

de que con unos instrumentos psicométricos, neuropsicológicos y psicofisiológicos, se pudiera

construir una batería de pruebas que de manera objetiva, permitiesen determinar la presencia o

ausencia de un diagnóstico de la personalidad. El empleo de la técnica de regresión logística para

poner a prueba un modelo categorial de la personalidad fue empleado anteriormente por otros

autores (Trull y Sher, 1994).

El resultado obtenido en las tres regresiones logísticas realizadas fue que el nivel de

control emocional y los comportamientos dominantes fueron los mejores predictores de la

presencia o ausencia de un trastorno de la personalidad. Respecto al componente emocional no

es extraño su peso específico, ya que en otros estudios se encontró que esta dimensión es la que

más relación tiene con las alteraciones de la personalidad (Levenson, Aldwin, Bossé & Spiro,

1988; Watson & Clark, 1984; Trull, 1992).

Sin embargo, hay que señalar que no se consiguió el objetivo con el que se planteo esta

hipótesis de estudio. Esto no quiere decir que este objetivo sea un callejón sin salida sino que

habrá que realizar estudios con un mayor número de personas, sobre todo en el grupo control, e

introducir medidas más finas en las pruebas de evaluación. El poder llegar a construir un

instrumento que permita un primer diagnóstico objetivo y fiable en psicología va a continuar siendo

necesario, debido a que los trastornos mentales son uno de los principales problemas de salud

pública con los que se encuentra la sociedad actual, cuya magnitud se traduce en su elevada

prevalencia y en el gran número de demandas de asistencia sanitaria.

Hipótesis 4: Comprobación del carácter unitario y diferenciador de los clustrers creados enel DSM-IV; para la agrupación de los trastornos de la personalidad.

El objetivo de este cuarto análisis fue ampliar los hallazgos en las hipótesis 1 y 2; para lo

147

cual se compararon los tres cluster del DSM-IV en las dimensiones de los �Cinco Grandes� y en

los marcadores neuropsicológicos y psicofisiológicos.

Respecto a la primera dimensión energía, hay que destacar que los cluster A (extraño) y B

(dramático) se diferenciaron respecto al grupo control; siendo, como era de esperar, los sujetos

del cluster A menos activos y dominantes. Los trastornos de la personalidad del cluster B

(dramático) obtuvieron una puntuación más elevada en el factor energía que los otros dos clusters

de personalidad (extraño y ansioso). Esta diferencia no es sorprendente, ya que por definición las

personas dependientes y evitativas, así como las esquizoide, esquizotípicos y paranoides son

menos extrovertidas que los sujetos del cluster dramático.

En la dimensión afabilidad, las personas del cluster extraño presentaron un menor número

de conductas solidarias y afectivas que el grupo control. Esta misma diferencia se encontró entre

las personas del cluster dramático y el grupo control.

Los sujetos del cluster A y B se definieron como individuos que suelen faltar a sus

promesas con mayor frecuencia y ser menos perseverantes en las actividades empezadas, que

las personas sin trastorno de la personalidad.

En la dimensión control emocional, los tres clusters de personalidad se diferenciaron de las

personas del grupo control; siendo las personas de estos grupos los que tenían un menor control

de sus emociones y de sus impulsos. El cluster dramático mostró las puntuaciones más bajas en

esta dimensión. Este resultado concuerda con la idea de que los individuos de este cluster

presentan el control emocional y conductual más bajo de todos los trastornos de la personalidad.

También este resultado es concordante con los criterios del DSM y CIE; ya que para estas

clasificaciones, por ejemplo, una de las características del trastorno límite es la inestabilidad

emocional, al igual que en el histrionico, en donde se describe cambios frecuentes del estado de

ánimo. Asimismo, los trastornos antisocial y narcisista poseen entre sus características principales

ser agresivos e impulsivos.

Las personas del cluster ansioso presentaron un comportamiento menos creativo y

fantasioso que los individuos de los otros dos cluster. Sin embargo, en la subdimensión apertura a

la cultura las diferencias se centraron entre el grupo control respecto a los cluster dramático y

ansioso. Esta subdimensión evalúa los comportamientos relacionados con los intereses de tipo

cultural, por adquirir nuevos conocimientos, y estos aspectos puede que estén ligados al nivel de

estudios y por ello las personas del grupo control han obtenido puntuaciones más altas; mientras

que las puntuaciones referidas a la dimensión apertura mental se estén refiriendo a los posibles

intereses por experimentar sensaciones nuevas, ideas o culturas diferentes. Los trastornos

dependiente, evitativo y obsesivo-compulsivo pueden ser bastante reacios a enfrentarse a esas

situaciones, y por ello han puntuado menos en la dimensión apertura mental.

148

De estos resultados se concluye que los sujetos de los cluster A y B son los que se

diferenciaron claramente, a nivel cualitativo de las personas sin trastorno de la personalidad. Sin

embargo, los trastornos de la personalidad del cluster ansioso se diferenciaron a escala cualitativa

de los casos control, principalmente en los rasgos neuróticos; mientras que en el resto de las

dimensiones guardan cierta similitud.

Los clusters no fueron diferentes en los marcadores neuropsicológicos y psicofisiológicos.

Sin embargo, sí hubo diferencias en la prueba de atención sostenida entre los cluster A, B y C

respecto al grupo control. Las personas con estos trastornos de la personalidad emitieron menos

respuestas correctas que los sujetos sin trastorno de la personalidad. En el número de falsas

alarmas, las personas con trastorno de personalidad dramático (B) o ansioso (C) realizaron un

mayor número de errores que los individuos sin trastorno de la personalidad. Las personas del

grupo control discriminaron mejor la información relevante de la irrelevante que los sujetos de los

cluster clínicos.

Estos índices no diferenciaron unos cluster de otros, pero si se observa la Tabla 8 y en la

gráfica del Apéndice II, se puede comprobar que en general el rendimiento fue mejor en el grupo

control que en los tres clusters. Puede que este tipo de variables refieran diferencias cuantitativas

más que cualitativas, y que por ello no hayan sido percibidas con esta técnica de análisis.

Hipótesis 5: Valor predictivo de los rasgos de la personalidad, de los marcadores neuropsicológicos y psicofisiológicos en el diagnóstico psicométrico de un trastorno de lapersonalidad.

Con este objetivo se pretendieron estudiar las relaciones a escala cuantitativa de los

rasgos del modelo de los �Cinco Grandes�, los marcadores neuropsicológicos y psicofisiológicos,

sobre los trastornos de la personalidad evaluados en el DSM-IV.

Este análisis fue llevado a cabo en tres grupos: (1) la muestra total, (2) el grupo control, y

(3) los sujetos con trastorno de la personalidad diagnosticados clínicamente. Conviene tener

presente que los resultados de la muestra total deben ser tomados con cautela debido a la

desproporción que existe entre los dos grupos, control y experimental, habiendo un mayor número

de personas en el grupo experimental que pueden sesgar los hallazgos. Realizando estas tres

regresiones se perseguía el siguiente objetivo: si se considera que no existe una distinción

cualitativa en las características de la personalidad deberemos encontrar resultados similares en

las tres regresiones múltiples, esto es; en la muestra total donde no se diferencia en función de un

diagnóstico clínico, en el grupo control y en el grupo de personas con diagnóstico clínico de

trastorno de la personalidad.

Como se puede observar en las Tablas 9 a 11 no manifestaron tener valor explicativo las

149

mismas variables para la muestras total que para los dos subgrupos de sujetos. Esta diferencia

puede estar indicando que, en realidad, sí existen discrepancias cualitativas entre los rasgos de la

personalidad de sujetos sin alteración clínica e individuos con alteraciones psicológicas.

Igualmente, no se puede descartar que el efecto de los distintos tamaños de los grupos puedan

estar influyendo en los resultados.

A pesar de esto, en algunos de los trastornos se encontraron resultados coherentes. En el

grupo de personas con diagnóstico clínico se encontró que tanto en el trastorno de la personalidad

esquizoide como en el esquizotípico la dimensión dinamismo (subfactor de la dimensión energía),

fue la que tuvo un peso más significativo en la predicción de estos trastornos (con un 44% y un

37% de la varianza total). En la muestra total se encontró que el factor dinamismo fue igual de

importante en la predicción de estos trastornos. La relación de este factor con estos trastornos fue

en sentido negativo, es decir, las personas que tuvieron menor presencia de conductas dinámicas

y de relación se caracterizaron por puntuar más alto en las personalidades esquizoides y

esquizotípicas. En relación con este resultado, Wiggins y Pincus (1989), Costa y McCrae (1990)

encontraron correlaciones negativas entre la dimensión energía (extraversión) y los trastornos

esquizoide y esquizotípico.

En la muestra de sujetos normales, el componente más importante fue la dimensión de

tesón (explicó un 81% de la varianza total). La relación significativa entre el trastorno de

personalidad esquizoide y la dimensión de tesón también fue encontrada en el estudio de Costa y

McCrae (1990).

En el trastorno de la personalidad paranoide se encontró que la subdimensión control de

los impulsos y control de las emociones junto con los años de escolaridad se hallaron entre las

variables con mayor peso. En el estudio de Costa y McCrae se encontraron resultados parecidos,

pues la dimensión neuroticismo (estabilidad emocional) correlacionó positivamente con ese

trastorno.

Wiggins y Pincus (1989) encontraron correlaciones positivas entre la dimensión de energía

(extraversión) y el trastorno de personalidad histrónico. Costa y McCrae (1990) hallaron los

mismos resultados. Del mismo modo, en esta investigación se encontró que en el grupo

experimental (personas con diagnóstico clínico de trastorno de la personalidad) la dimensión

energía fue la que tuvo un peso positivo más elevado a la hora de predecir el trastorno histriónico

de la personalidad, y en el grupo total se repite parcialmente lo mismo, con la inclusión del

componente dinamismo como variable con mayor peso. La dimensión estabilidad emocional

igualmente fue incluida en la ecuación de regresión, de la muestra total, con un peso negativo.

Costa y McCrae, 1990 también incluyeron la dimensión de neuroticismo (estabilidad emocional)

entre las variables con mayor peso en la alteración histriónica.

150

Finalmente, al igual que los autores anteriores, el componente tesón se incluyó como

variable predictora de los rasgos histriónicos en el grupo control y en el experimental. Este dato es

particularmente interesante, ya que el estudio de Costa y McCrae fue realizado sobre una

población no clínica, al igual que el grupo control de este trabajo.

En el trastorno narcisista de la personalidad, la dimensión energía tuvo un peso

importante. Wiggins y Pincus (1989) y Costa y McCrae (1990) también encontraron altas

correlaciones entre este trastorno y la dimensión extraversión (energía). Wiggins y Pincus

describieron correlaciones negativas entre este trastorno y la dimensión de afabilidad. Asimismo

se puede observar en la Tabla 10 que en las ecuaciones de regresión de los sujetos sin trastorno

de la personalidad y en la muestra total se encuentra a la dimensión afabilidad como una de las

variables con mayor peso predictivo de este trastorno. También estos autores indicaron

correlaciones negativas entre los rasgos narcisistas y el factor de neuroticismo. En este mismo

sentido, en el grupo total se encuentra una de las subdimensiones del factor neuroticismo

(estabilidad emocional), la subdimensión control de los impulsos, que junto con tesón y energía

son las variables que mayor peso tienen en la predicción de este trastorno.

Trull (1992) publicó un estudio en el que evalúa a 54 pacientes ambulatorios mayores de

18 años con el NEO-PI (Costa y McCrae, 1985), el MMPI-PD (Morey et al., 1985) y el Personality

Diagnostic Questionnaire-Revised (PDQ-R; Hyler & Ryder, 1987). También se les evalúo mediante

una entrevista semiestructurada, el Structured Interview for DSM-III-R Personality Revised (SIDP-

R; Pfhol, Blum, Zimmerman, & Stangl, 1989), la cual evalúa la presencia de criterios de trastorno

de la personalidad, y determinó correlaciones positivas entre la dimensión neuroticismo y el

trastorno de personalidad narcisista y correlaciones negativas con la dimensión afabilidad. Estos

resultados están indicando que los datos obtenidos en esta investigación, en donde sólamente se

encontró que la tasa cardiaca fue un buen predictor del trastorno narcisista dentro del grupo de

personas con un diagnóstico clínico de trastorno de la personalidad, tienen que ser tomados con

mucho cuidado y no se pueden considerar de ninguna manera concluyentes, ya que otros trabajos

sí señalan relaciones significativas, entre la personalidad narcisista y las dimensiones de los

�Cinco Grandes�.

En la predicción del trastorno de personalidad antisocial se encontró la dimensión

dominancia y apertura mental como las variables con mayor peso predictivo. Wiggins y Pincus

(1989); Costa y McCrae (1990) y Trull (1992) obtuvieron las mismas correlaciones positivas entre

las dimensiones de energía (extraversión) y apertura mental en relación con los rasgos

antisociales. La variable nivel de escolarización resultó ser en los tres grupos un buen perdictor de

este trastorno, de tal manera que se ha encontrado que los años de escolarización son un factor

de protección a la hora de desarrollar un posible trastorno antisocial. La resistencia eléctrica de la

piel fue una variable preditora en el grupo total y en el grupo control, indicando que a mayor

151

resistencia de la piel menor presencia de rasgos antisociales. La subdimensión del factor tesón,

perseverancia, resultó tener un peso negativo significativo en la ecuación de regresión del grupo

total. Wiggins y Pincus (1989), Costa y McCrae (1990) y Trull (1992) también encontraron

correlaciones negativas entre este trastorno y la dimensión tesón. La estabilidad emocional se ha

visto como un rasgo importante a la hora de predecir este trastorno de la personalidad; bajos

niveles en este factor indican un mayor riesgo de presentar conductas antisociales (Wiggins y

Pincus, 1989; Costa y McCrae, 1990).

Respecto al trastorno límite de la personalidad, la dimensión estabilidad emocional es la

que tiene un mayor peso en el pronóstico de este trastorno; tanto en la muestra total como en los

subgrupos se encontró un alto poder predictivo de este factor (Wiggins y Pincus, 1989; Costa y

McCrae, 1990; Trull, 1992). También, se halló que el criterio de respuesta del C.P.T. fue una

variable que podía predecir este trastorno, en el sentido siguiente: cuanto mayor fuese la

puntuación en esta variable (criterio conservador), el individuo tendrá una posiblidad menor de

presentar características propias de un trastorno límite de la personalidad. Como se describió en

la parte de instrumentos, se determinó que cuanto menor es la puntuación en la variable criterio

de respuestas se considera que la persona adopta un criterio liberal en sus respuestas. Por lo

tanto, en este resultado se indica que las personas límites tienden a adoptar patrones liberales en

sus respuestas.

El factor afabilidad es la dimensión que mejor predice el trastorno de personalidad por

dependencia en la muestra total. Del mismo modo, Wiggins y Pincus (1989); Costa y McCrae

(1990) encontraron correlaciones positivas entre dos factores. Estos autores también hallaron

correlaciones positivas con la dimensión de neuroticismo; lo que significa que las personas con

características dependientes en su personalidad se caracterizarán por presentar rasgos

neuróticos (bajos niveles de estabilidad emocional).

152

El trastorno de la personalidad por evitación guardó una estrecha relación con una de las

subdimensión de estabilidad emocional, control de las emociones, tanto en la muestra total como

en el grupo experimental. Las personas que presentaron menor control en sus reacciones

emocionales tuvieron más riesgo de desarrollar un trastorno de personalidad por evitación. En los

trabajos de Wiggins y Pincus, 1989; Costa y McCrae, 1990, también se encontraron que los

indiviudos con mayor presencia de conductas neuróticas tenían un mayor número de

características de este trastorno.

En el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad es dónde mayores diferencias se

han encontrado entre los resultados de esta investigación y los presentados por otros autores.

Mientras los autores anteriores muestran en sus estudios una fuerte relación de este trastorno con

la dimensión neuroticismo (estabilidad emocional), en el mismo sentido que los trastornos

dependiente y evitativo, en esta investigación fue la dimensión tesón y su subfactor

escrupulosidad los que más importancia tuvieron en la predicción de este trastorno. Asimismo,

resultaron introducidas variables atencionales y ejecutivas en la ecuación de regresión.

Resumiendo, se ha observado que las variables energía y estabilidad emocional fueron las

dimensiones con mayor peso en la predicción de los trastornos de la personalidad evaluados

psicométricamente. Trull (1992) también encontró que las dimensiones que mejor explicaban la

variabilidad en la sintomatología de los trastornos de la personalidad fueron: neuroticismo

(estabilidad emocional), extraversión (energía) y afabilidad, con unas correlaciones múltiples de

0.60; 0.59 y 0.77, respectivamente.

En la Tabla 35 se puede ver como quedaron definidos los trastornos de la personalidad

mediante el modelo de los �Big Five�. Las características esenciales del trastorno de la

personalidad paranoide fueron elevados niveles de control en sus estados de tensión asociados a

experiencias emotivas pero niveles bajos de control en su comportamiento, presencia de una

disposición favorable a la novedad, pudiendo considerar las cosas desde puntos de vista

diferentes a los suyos. En la Tabla 36 la cual muestra los resultados que describen Costa y

Widiger (1994) se puede observar que la relación de este trastorno con la dimensión apertura fue

inversa.

El trastorno de la personalidad esquizoide implicó una menor tendencia a presentar

comportamientos dinámicos, con poca facilidad de palabra. Los individuos esquizoides fueron

personas meticulosas y fiables en sus comportamientos. Estas personas se caracterizaron por ser

sujetos informados, interesados por las cosas y por adquirir nuevos conocimientos.

153

Los individuos con un trastorno de la personalidad esquizotípico fueron definidos por el

modelo de los �Big Five� como personas con ausencia de conductas extravertidas además de un

bajo nivel en el control de sus estados emocionales.

Las características esenciales del trastorno antisocial de la personalidad fueron

comportamientos dominantes, es decir, que les gusta imponerse, sobresalir y hacer valer sus

puntos de vista sobre las demás personas. También se trató de personas poco cooperativas, poco

cordiales y poco altruistas, poco perseverantes y tenaces en las actividades que realizan.

Presentaron signos de ansiedad, impulsividad e irritabilidad y altos niveles en la dimensión

apertura mental. Este dato puede estar indicando la disposición favorable que pueden presentar

estos individuos hacia las novedades.

El trastorno límite de la personalidad estuvo definido por bajos niveles en su control

emocional, tanto en lo referente al control de sus emociones como al control de sus conductas. Se

trató de personas con altos niveles de ansiedad e impulsividad. Y poco perseverantes y tenaces

en sus comportamientos.

El trastorno histriónico de la personalidad se definió por comportamientos muy dinámicos y

abiertos hacia los demás, desordenados, poco fiables y meticulosos en sus acciones. Y con poco

control en sus estados emocionales.

Las personas que presenten comportamientos dinámicos, activos, dominantes, poco

cooperantes y cordiales hacia los demás; así como poco ordenados y reflexivos, con escaso

control de sus emociones y mantengan una disposición favorable para estar informados o adquirir

nuevos conocimientos; tendrán altas probabilidades de presentar un trastorno de la personalidad

narcisista.

El trastorno de personalidad por evitación se caracterizó por un ausencia de

comportamientos dinámicos y activos así como por bajos niveles en el control de las emociones.

El trastorno de personalidad por dependencia se definió por presentar comportamientos

poco dinámicos, activos, dominantes y con poco interés por adquirir nuevos conocimientos y

mantenerse informado. Por el contrario, fue un trastorno donde se presentaron comportamientos

cooperativos y altruistas.

Finalmente, el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad se caracterizó por

presentar comportamientos escrupulosos, rígidos y preocupado por el orden. Y mantener una

actitud poco favorable a ponerse en el puntos de vista de otras personas o por conocer ideas o

valores diferentes a los suyos.

154

Tabla 35.Trastornos de la personalidad DSM-IV y el Modelo de los �Big-Five�Paran Esquiz Esquit Antiso Límite Histrio Narcis Evitati Depen Ob-Co

Energía A Bdinamismo B B A Bdominancia AAfabilidad B B AcordialidadcooperaciónTesón Bescrupulosidad A B Aperseverancia B BEstabilidad emocional B Bcontrol de las emociones A B B Bcontrol de los impulsos B BApertura mental A A Aapertura a la experiencia A Bapertura a la cultura A BA= altos niveles B= bajos niveles

En la Tabla 36 se presenta el cuadro resumen que hicieron Costa y Widiger (1994)

relacionando los diagnósticos del DSM y el modelo �Big-Five�, comparando ambas tablas resumen

se observan semejanzas y diferencias pero hay que tener en cuenta que fueron realizadas

partiendo de fuentes diferentes. La Tabla de esta investigación (Tabla 35) se obtuvo a partir de los

análisis de regresión lineal múltiple de la hipótesis 5; y la Tabla 36 de Costa y Widiger fue

obtenida a partir de las descripciones de los criterios diagnósticos presentados por el DSM-III-R y

de las descripciones realizadas en la literatura publicada sobre los trastornos de la personalidad

(Costa y Widiger, 1994)

155

Tabla 36. Trastornos de personalidad del DSM-III-R y el Modelo los �Los Cinco Grandes� (Costa yWidiger, 1994)

Paran Esqui Esqui Antis Límite Histri Narci Evita Dep ObcExtraversióncariñoso B B B B A A/B A Bsociabilidad B B B A A BSeguridad en sí mismo A A B B Aactividad A Bbúsqueda de excitación B A A B BEmociones positivas B B A A BAfabilidadconfianza B B Afranqueza B B B B Baltruismo B B B A Bdocilidad B A B B A Bmodestia B B B Asensibilidad B B B AEscrupulosidadcompetencia A B A Arigidez Aresponsabilidad B Aperseverancia B B A Bautodisciplina B BIndecisión B ANeuroticismoansiedad A A A/B A A Ahostilidad A B A A A A Adepresión A A A A/B A/B A A Ainhibición (timidez) B A B A A A A A AImpulsividad A Avulnerabilidad A A A A A AAperturafantasía A A Aestética Bsentimientos B B B A Bacciones B A Bideas A Bvalores A BA= altos niveles B= bajos niveles

El modelo de los cinco factores no tiene por qué ser considerado el mejor modelo teórico

para explicar las diferencias individuales y predecirlas. Bien es verdad que este modelo �...puede

no ser el más adecuado para describir a sujetos particulares, que seguramente se identificaran

mejor por sus cualidades idiosincrásicas. ..el enfoque léxico lo que pretende es detectar las

pautas y regularidades más comunes que se utilizan para evaluar a la mayoría de los sujetos�.

(Avia, 1992). Con esto lo que se quiere decir es que cuando se desarrollan teorías nomotéticas de

la personalidad se persigue establecer puntos de unión y un cuerpo teórico que permita a los

profesionales poder determinar las características que puede desarrollar un sujeto en particular y

156

describirlas; ya que si no la psicología se convertiría en un conjunto de explicaciones individuales

sin ningún sentido.

Respecto al papel de los marcadores neuropsicológicos y psicofisiológicos han funcionado

como variables predictoras en aquellos trastornos de la personalidad que tienen un mayor número

de comportamientos externos. Así se encontraron en el trastorno paranoide, en todos los

trastornos del cluster dramático y en el trastorno obsesivo-compulsivo. Los marcadores

neuropsicológicos y psicosifisiológicos pueden ser útiles para discriminar a los sujetos con una

psicopatología más grave o impulsiva a corto plazo. Así, dentro de este grupo se encuentran el

trastorno paranoide y límite; dos trastornos considerados por Millon como de patología grave.

Cuando se habla de estudios predictivos, una cuestión que surge es cuál va a ser el poder

predictivo de la evaluación de conductas o trastornos de la personalidad sobre el riesgo de

continuar con un trastorno de la personalidad en el futuro. El primer problema surge cuando se

plantea la validez y fiabilidad de un diagnóstico de este tipo durante la adolescencia. La validez de

los diagnósticos de trastorno de la personalidad durante la adolescencia permanece incierta, a

pesar de las premisas del DSM-IV y de la CIE-10, las cuales consideran correcto el realizar un

diagnóstico de personalidad durante al adolescencia siempre que se presente un cuadro de

comportamientos estables, que indiquen conductas problemáticas en el futuro, y que no se limiten

al periodo de desarrollo del adolescente (Masterson, 1973; Behar & Stewart, 1982; Gualtieri et al.,

1983; Behar & Stewart, 1987; Gualtieri et al., 1987; Shapiro, 1990; Famularo et al., 1991; Lofgren

et al., 1991; Kutcher & Korenblum, 1992; Paris, 1994).

Utilizando el Toronto Adolescent Longitudinal Study, Korenblum et al., 1990, evaluaron a

72 sujetos de 13, 16 y 18 años de edad. Los autores encontraron que la presencia de trastorno de

la personalidad en esta muestra estaba asociada con altos niveles de angustia y daño. En el

mismo sentido, Bernstein et al., 1993 evaluaron a una muestra de adolescentes de la comunidad y

hallaron que aquellos con trastornos de la personalidad tuvieron mayor probabilidad de presentar

problemas escolares, mayor número de contactos con la policía y problemas en el trabajo.

En los últimos años ha habido un aumento de trabajos en los que se evalúan los trastornos

de la personalidad en poblaciones clínicas de adolescentes (Bradley, 1979; Friedman et al., 1982;

McManus et al., 1984; McManus et al., 1984; Marton et al., 1989; Brent et al., 1990; Kutcher et al.,

1990; Ludolph, 1990; Westen et al., 1990; Westen et al., 1990; Marttune et al., 1991; Runeson

&Rich, 1992; Westen et al., 1992; Brent et al., 1993; Eppright, 1993; Myers et al., 1993; Wixon et

al., 1993; Brent et al., 1994; Garnet et al., 1994; Atlas, 1995; Burket & Myers, 1995; Grilo et al.,

1995; Johnson et al., 1995; Johnson et al., 1995; Mattanah et al., 1995; Atlas & Wolfson, 1996;

Grilo et al., 1996; Pinto et al., 1996; Grilo et al., 1998; Meijer et al., 1998). Estos estudios han

encontrado que los trastornos de la personalidad en la adolescencia están asociados con niveles

elevados de depresión, ansiedad, enfado, desvinculación, alteraciones cognitivas y daño, pobre

157

autoconcepto, intentos de suicidio, realización de suicidio, pobre respuesta al tratamiento y rasgos

de búsqueda de la novedad, agresividad y neuroticismo, desesperanza y poca confianza en sí

mismo. Estos estudios también indican que los trastornos de la personalidad ocurren con la

misma frecuencia en adolescentes y adultos.

Las investigaciones realizadas con muestras de adolescentes de la comunidad sugieren

que, aunque los trastornos de la personalidad son prevalentes, tienen validez concurrente y son

diagnósticos estables durante un periodo de uno a dos meses (Mattanah et al., 1995, Levy et al.,

1999), y su estabilidad a largo plazo es bastante dudosa (Korenblum et al., 1990 y Bernstein,

1993). En el estudio de Bernstein et al. (1993) se encontró que los diagnósticos de personalidad

en adolescentes no tenían una persistencia de más de dos años. Igualmente, en estudios con

muestras de adolescentes ingresados en unidades psiquiatricas, no se encontraron diagnósticos

estables a largo plazo (Wixon et al., 1993; Garnet & Levy, 1994; Matttanah et al., 1995). Sin

embargo, se señala que a pesar de la poca estabilidad de los diagnósticos en la época de

adolescencia, tales diagnósticos servirán como buenos predictores de una posible psicopatología

futura o de un pobre desarrollo (Petti & Vela, 1990; Lofgren et al., 1991).

Levy et al., (1999) consideran que el diagnóstico de trastorno de la personalidad durante la

adolescencia tenía muy poca validez predictiva respecto a futuros trastornos de la personalidad.

Con los únicos factores que se asociaron fue con un mayor consumo de drogas y un mayor

número de hospitalizaciones psiquiátricas. Respecto al consumo de drogas, otros estudios ya han

confirmado este mismo resultado: el mayor consumo de drogas entre adultos que en su

adolescencia habían sido diagnosticados con un trastorno de la personalidad (Shelder & Block,

1990; Windle, 1990). Sin embargo, no se puede concluir que todas las personas que tienen

problemas con el desarrollo de su personalidad en su época adolescente serán futuras

consumidoras de una sustancia adictiva.

Otros autores, como Bernstein (1993) han encontrado que los diagnósticos de trastorno de

la personalidad durante la adolescencia tienen una escasa estabilidad longitudinal, indicando que

las alteraciones de la personalidad reflejarán un trastorno en un momento señalado del desarrollo,

más que un daño crónico en el adolescente. La adolescencia es un periodo de turbulencias

(Garnet et al., 1994), y los síntomas y signos durante estos periodos de crisis no están reflejando

un modo perdurable del funcionamiento del individuo. Además, durante los periodos de crisis los

pacientes se caracterizan por tener una psicopatología muy elevada en comparación con los

periodos asintomáticos (Hirschfeld et al., 1983; Reich, 1987).

Una alternativa que se plantea para la evaluación de la personalidad en la población

adolescente es el empleo de una aproximación dimensional. De tal manera, se han encontrado

que la evaluación dimensional de los trastornos de la personalidad en la adolescencia tiene una

mayor validez que el modelo categorial (Widiger, 1992). Incluso, un número de estudios han

158

encontrado una mejor validez predictiva en adolescentes con trastornos de conductas cuando se

emplea un modelo dimensional que cuando se adopta una metodología categorial (Hinshaw et al.,

1993).

El modelo de los �Cinco Grandes� ha sido descubierto de gran utilidad para el estudio de la

personalidad durante la infancia y la adolescencia (Nigg, 2000). Por ejemplo, John, Caspi, Robins,

Moffitt y Stouthamer-Loeber (1994) encontraron que puntuaciones elevadas en el factor energía

(extraversión), y puntuaciones bajas en afabilidad y en tesón, eran indicadores muy fiables de

problemas en el comportamiento externo. Y los problemas en el comportamiento interno venían

indicados por bajas puntuaciones en tesón y altas en neuroticismo.

Otras críticas que se plantean a los manuales de diagnóstico internacionales, y

concretamente al DSM (Levy, 1999), es que la escasa validez predictiva de los trastornos de la

personalidad del DSM puede ser debida por la insuficiente atención prestada a la compleja etapa

de la adolescencia (Rutter & Shaffer, 1980; Cicchetti, 1987). Se produce la siguiente paradoja: el

DSM-IV y la CIE-10 establecen que los trastornos de la personalidad tienen su comienzo durante

al adolescencia o al comienzo de la vida adulta; sin embargo, cuando se procedió a construir los

criterios de cada trastorno se partió de estudios experimentales realizados con personas adultas.

Se parte del supuesto de que los trastornos de la personalidad serán fenomenológicamente

similares a los trastornos de la personalidad de las personas adultas (Kernberg, 1978), pero es

improbable que sean completamente isomórficos.

Por lo cual, se considera que los trastornos de la personalidad durante la adolescencia

requerirán un sistema clasificatorio que incorpore una perspectiva de desarrollo, y como los

trastornos de la personalidad se derivan o parten de las alteraciones producidas a lo largo del

desarrollo, se deberá establecer un modelo de continuidad desde la personalidad normal,

pasando por una personalidad anormal, hasta llegar al trastorno de personalidad.

159

Hipótesis 6: Comprobación de los modelos de tres y cinco factores presentadas por lasteorías oficiales de la personalidad

Como se planteó en el apartado de resultados y a lo largo de toda la investigación se ha

puesto en duda la agrupación de los trastornos de la personalidad realizada por el DSM; por ello

se procedió a realizar una nueva agrupación. Para ello, se empleó la metodología del análisis

factorial y se obtuvieron cinco factores de primer orden y tres de segundo orden.

La agrupación de los trastornos ha sido bastante diferente a la propuesta por los manuales

oficiales. El factor 1, denominado personalidad agresiva, fue similar a la estructura encontrada por

Dowson y Berrios (1991). La diferencia es que en el trabajo de Dowson y Berrios el trastorno

paranoide de la personalidad se agrupó junto a los trastornos de personalidad esquizoide y

esquizotípico, mientras que en esta investigación el trastorno paranoide se incluye en este factor

agresivo. Otros autores también han identificado un factor que implicaba un comportamiento

impulsivo y sociopático (Walton y Presly, 1973; Tyrer y Alexander 1979; Kass et al., 1985; Hyler y

Lyons, 1988; Schorder y Livesley, 1991). El factor aquí obtenido se puede considerar en esta

línea, en cuanto que los trastornos que más pesan son el trastorno de personalidad sádico,

antisocial, paranoide, pasivo-agresivo y naricisista. Mulder y Joyce (1997) realizaron un análisis

factorial a partir de los datos obtenidos en una muestra de 148 sujetos y obtuvieron cuatro

factores. Uno de estos factores lo llamaron antisocial. En este grupo se encontraban el trastorno

de personalidad límite, histriónico, antisocial, narcisista, pasivo-agresivo y el paranoide. El

segundo factor lo denominaron asocial, incluyendo al trastorno de la personalidad esquizoide.

Este factor se podría asemejar al factor 2 de esta investigación designado como personalidad con

déficit en la implicación social; ya que también en esta ocasión el trastorno de la personalidad

esquizoide es el que tiene un mayor peso (0.69); y el segundo fue el trastorno de pesonalidad

histriónico (-0.67). Se puede considerar a estos dos trastornos los polos extremos de una

dimensión; de tal manera que el trastorno histriónico sería el polo positivo (presencia de

relaciones sociales) y el trastorno esquizoide el polo negativo (ausencia de relaciones sociales).

Este resultado puede considerarse apoyado por la presencia de la dimensión energía (-0.23); la

cual está indicando que fundamentalmente este factor evalúa una conducta de extraversión en

sentido negativo. Se puede considerar que los trastornos de la personalidad histriónico y

esquizoide son dos extremos del factor energía.

En este segundo factor se encontró el trastorno de la personalidad por evitación junto a los

trastornos de personalidad esquizotípico y esquizoide. Este mismo resultado fue obtenido por

Dowson y Berrios (1991) en un trabajo realizado sobre una muestra de 74 pacientes de un

servicio de psiquiatria. Estos autores hallaron que uno de los factores resultanes de su análisis

factorial estuvo formado por los trastornos de personalidad paranoide, esquizoide, esquizotípico,

evitativo y autodestructivo.

160

Volviendo a esta investigación hay que señalar que se obtuvo un tercer factor,

personalidad básica, en el cual se reunieron los �Cinco Grandes�. Sin embargo no se puede

concluir que son independientes de los trastornos de la personalidad ya que también estuvieron

presentes en el resto de los factores.

El factor 4 fue denominado como personalidad obsesiva debido a que fue el trastorno de la

personalidad obsesivo-compulsivo el que obtuvo un peso mayor (0.72); seguido por el trastorno

paranoide de la personalidad (0.50). Este trastorno, debido a las características de los

pensamientos paranoides (alberga rencores durante mucho tiempo, por ejemplo, no olvida los

insultos, injurias o desprecios; sospecha repetida e injustificadamente que su cónyuge o su pareja

le es infiel, etc), también se puede considerar que tiene un componente obsesivo. Mulder y Joyce

(1997) también encontraron un cuarto factor titulado por estos autores como anancástico. Parker

(1998, 2000) indica la existencia de un modelo de cuatro factores en el cual el trastorno de la

personalidad obsesivo-compulsivo se encontraría aislado en un cuarto factor. Tyrer y Alexander

en un estudio realizado en 1979 sobre una muestra de 130 pacientes encontraron una solución de

cuatro factores. Uno de ellos fue el factor anancástico caracterizado por rasgos de rigidez y

escrupulosidad. Estos autores también encontraron un factor sociopático, otro esquizoide, y otro

denominado pasivo-dependiente (definido por dependencia, falta de inventiva, infantilismo,

irresponsabilidad y vulnerabilidad).

Mulder y Joyce (1997) obtuvieron un factor que lo llamaron asténico. En este grupo

reunieron a individuos ansiosos, con comportamientos de miedo y dependencia; así como tímidos

y con deseos de mantener relaciones sociales. Es decir, reunieron a los trastornos de la

personalidad por evitación, por dependencia, autodestructiva y esquizotípica. En esta

investigación se encontró un factor similar al cual se le asignó el nombre de personalidad no

asertiva (factor número cinco); fundamentalmente por el peso tan elevado de los trastornos de

personalidad por depenencia y el autodestructivo.

A partir de estos cinco factores de primer orden se obtuvieron tres factores de personalidad

de segundo orden. En un primer factor se agruparon las personalidades con déficit en su

implicación social y las personalidades no asertivas. La característica común a estos dos grandes

grupos de trastornos fue la presencia de deficit en sus relaciones interpersonales; tanto por

exceso como por defecto.

161

En el segundo factor se reunieron las personalidades agresivas y las personalidades

obsesivas, encontrándose que la característica comúm era el componente de agresividad-

impulsividad. Finalmente la explicación sobre la reunión en un único factor de la personalidad

básica y personalidad obsesiva, puede ser debido a que dentro del factor de primer orden

personalidad básica las características obsesivas de la personalidad sean las que más estén

influyendo. En el factor de primer orden personalidad básica el rasgo �tesón� es uno de los que

más peso tiene (0.81); además también se encuentra apertura mental con un peso de 0.85;

siendo esta dimensión una de las variables con mayor peso predictivo del trastorno de

personalidad obsesivo-compulsivo.

A posteriori, se realizó un análisis de conglomerados con los cinco factores de primer

orden para confirmar la solución de tres factores. Se empleo el método jerárquico y la solución

obtenida fue: en un primer conglomerado se encontraron las personalidades agresivas; en un

segundo conglomerado las personalidades no asertivas y las personalidades con défict en la

implicación social (conflictos sociales) y en un tercer conglomerado se reunieron las

personalidades obsesivas y los �Cinco Grandes�.

Intentos anteriores para identificar las dimensiones básicas más sobresalientes del Eje II

han concluido que existen tres dimensiones principales (representadas en el DSM-III-R como tres

clusters), con un cuarto factor el cual incluyó al trastorno de personalidad compulsivo (Hyler &

Lyons, 1988; Kass, Skodol, Charles, Spitzer & Williams, 1985). Kass et al. (1985) y Hyler & Lyons

(1988) han interpretado difícilmente este cuarto factor, llegando incluso a rechazarlo

considerándolo un artefacto metodológico. No obstante, los resultados de Wiggins y Pincus (1989)

demuestran cómo este cuarto factor obtenido por Kass et al. (1985) y Hyler y Lyons (1988) puede

ser interpretado como la dimensión tesón del modelo de los ��Cinco Grandes�. Este factor aparece

como el contraste entre aquellos trastornos que se caracterizan por la organización y la

autodisciplina (por ejemplo, el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad) de aquellos que

se caracterizan por una falta de autodisciplina (el trastorno antisocial de la personalidad).

Se realizaron las divisiones de los sujetos a partir de los factores de segundo orden

obtenidos para poner a prueba los dos modelos que están en discusión, el categorial y el

dimensional. La división de los sujetos por encima y por debajo de la media del factor pretendió

hacer referencia al modelo categorial (se tiene un trastorno o no se tiene). Siguiendo esta idea, en

el factor que incluyó a los trastornos de la personalidad menos graves, desde el punto de vista

social, no se diferenciaron en ninguno de los indicadores externos. En el factor 2 de segundo

orden se encontró que los sujetos con rasgos agresivos e impulsivos emitieron un menor número

de respuestas fuera de tiempo y discriminaron peor la información relevante de la irrelevante en la

prueba de atención sostenida. En el factor 3 se halló que los sujetos con rasgos obsesivos

tuvieron menos aciertos en la prueba de atención sostenida, menores índices de discriminación y

162

una menor recuperación en los índices de su resistencia eléctrica de la piel; es decir ante una

situación de estrés su resistencia de la piel disminuyó en mayor grado que los sujetos sin rasgos

obsesivos.

De esta primera comparación se deduce que el componente atencional es el que mejor

discrimina entre los sujetos con trastornos en su personalidad de los que no presentan

psicopatología.

Siguiendo con la idea de que la personalidad se desarrolla a lo largo de un continuo se

realizó una segunda división entre los sujetos. En cada uno de los factores se establecieron tres

grupos: (1) las personas que estaban por debajo del percentil 25, (2) las personas que se

encontraban entre el percentil 25 y el 75; y (3) las personas con puntuaciones en el factor

superiores al percentil 75. En factor 1 de segundo orden se encontro que tanto los sujetos con un

mayor número de conductas no asertivas y/o sin implicación social (percentil 75) como los que

tenían comportamientos de asertividad y/o conductas de integración social (percentil 25)

cometieron un menor número de falsas alarmas. La explicación de este resultado puede ser que

las personas que no son capaces de reafirmar sus posturas o que no se implican socialmente

tienen un menor repertorio conductual ante cualquier situación; y en el otro extremo se

encontrarían las personas muy asertivas e implicadas socialmente las cuales presentan una

atención selectiva y sostenida muy desarrollada que les impide responder ante situaciones no

apropiadas. Por otro lado, la capacidad para discriminar la información relevante y la irrelevante

fue descendiendo a medida que se tenía una mayor ausencia de conductas asertivas y/o un

aumento de comportamientos conflictivos a nivel social.

Respecto al factor 2, el cual incluyó fundamentalmente rasgos de personalidades

agresivas y/o impulsivas, se encontró que las personas muy agresivas y/o impulsivas (percentil

75) emitieron un menor número de respuestas fuera de tiempo que los sujetos sin este tipo de

comportamientos. Asimismo, a través de las puntuaciones en el criterio de respuesta de la prueba

de atención sostenida se ha podido determinar que los sujetos agresivos y/o impulsivos (percentil

75) tienden a adoptar una postura más conservadora en sus respuestas, que los sujetos situados

en el grupo central. Aunque esta actitud conservadora se acentúa entre las personas con niveles

más bajos en comportamientos agresivos y/o impulsivos, siendo estos sujetos los que ejecutaron

mejor la prueba Wisconsin.

163

Finalmente, en el factor 3, que reúne aspectos obsesivos o rígidos de la personalidad se

puede concluir que los sujetos con un exceso de comportamientos rígidos discriminan peor la

información relevante de la irrelevante; pero que el tener ciertos rasgos obsesivos no interfiere en

las tareas que requieren atención sostenida; ya que en estos resultados se encontró que los

sujetos del grupo central tuvieron más aciertos y mejores índices de sensibilidad en la prueba de

atención sostenida que el grupo con menor presencia de rasgos obsesivos. Sin embargo, en los

indicadores psicofisiológicos se encontró que los comportamientos obsesivos o rígidos se

traducen en peores índices de recuperación fisiológica ante situaciones que generan estrés o

ansiedad.

A partir de estos resultados se puede concluir que cuando los trastornos de la personalidad

de los manuales oficiales se reagrupan basándose en criterios cuantitativos sí se encuentran

diferencias objetivas entre ellos.

Hipótesis 7: Propuesta de un modelo neuropsicológico de la personalidad

Como continuación de los trabajos de otros autores, como Cloninger (1987) o Siever y

Davis (1991), se realizó un análisis exploratorio en donde se introdujeron las variables de

personalidad y los indicadores neuropsicológicos y psicofisiológicos. Como ya se indicó en los

resultados, se obtuvieron once factores de primer orden que explicaron el 79.9% de la varianza y

cinco factores de segundo orden que explicaron el 45.5% de la varianza.

Dentro de los factores de primer orden hay que indicar que las variables del modelo de los

�Cinco Grandes� se agruparon en dos factores independientemente de los trastornos de la

personalidad y de los indicadores neuropsicológicos y psicofisiológicos. Estos factores fueron el

factor 1, en donde se reunieron dominancia, cooperación, cordialidad, perseverancia,

escrupulosidad, control de los impulsos, apertura a la cultura y apertura a la experiencia, y el

factor 4, donde se encontraban energía, afabilidad, tesón y apertura mental. Se puede observar

que dinamismo, control de las emociones y estabilidad emocional no se encuentran en ninguno de

estos dos factores.

El factor 2 recibió el nombre de evitación de daños por las semejanzas encontradas entre

este resultado y el trabajo de Svrakic (1987). Este autor encontró que los trastornos que tenían

unas correlaciones más significativas con la dimensión de Cloninger evitación de daños fueron los

trastornos de la personalidad límite, evitativo, dependiente, esquizotípico, auto-destructivio y

obsesivo-compulsivo. Este factor reune a una serie de trastornos con escaso control en sus

emociones ante situaciones estresantes; y con unas personalidades poco asertivas.

164

Livesley et al. (1992) realizaron un análisis sobre la estructura de la personalidad en dos

muestras, una de la población general y otra clínica. Obtuvieron quince factores, uno de ellos fue

llamado rechazo. Este componente podría asemejarse con el factor 3 de primer orden obtenido

en esta investigación, denominado personalidad agresiva. Livesley incluye en este factor a

personas con una actitud combinada de enfado y culpa y con una tendencia a externalizar un

sentimiento de culpa y a sentirse merecedor de atención y tratamiento especial. Los autores

incluyen a los trastornos paranoide y narcisista en este factor. Ambos trastornos también se

encuentran en el factor personalidad agresiva de esta investigación.

Otro comentario sobre esta dimensión es la inclusión inesperada del trastorno de la

personalidad por dependencia. La explicación a esta inclusión podría significar que el trastorno de

la personalidad por dependencia conlleva una conducta sumisa externa pero podría plantearse la

hipótesis acerca que las personas con esta alteración estén desarrollando una lucha interna por

no perder esos vínculos externos que les son tan necesarios para desarrollarse; es decir, que

estas personas presenten conductas de agresividad pasiva. O tal vez este resultado puede ser

producto del simple azar.

El factor 8 designado como personalidades con déficit en la implicación social, se ha

denominado así debido a que recoge una serie de trastornos en los cuales las relaciones

interpersonales son un punto clave. En el polo negativo, se incluye a los trastornos esquizoide y el

evitativo, los cuales se caracterizan por la ausencia de relaciones con otras personas; y en el polo

positivo se encontrarían los trastornos histriónico y narcisista. El nombre de este factor ha sido

tomado prestado del trabajo de Widiger et al. (1987), los cuales en un análisis factorial de los

criterios diagnósticos de los trastornos de la personalidad del DSM-III obtuvieron tres dimensiones

de personalidad. Esta dimensión de implicación social se ha encontrado parecida a la dimensión

de afiliación del modelo circumplex (Kiesler, 1983), la dimensión yo-los otros de Millon (Millon,

1981), y la dimensión de extraversión-introversión de Eysenck (Eyseck & Eysenck, 1985).

Esta investigación y el trabajo de Livesley et al. (1992) tuvieron otro punto en común a

través del factor compulsividad encontrada por estos autores. Los autores lo definen como un

patrón de conductas de excesivo perfeccionismo, actividad compulsiva, un estilo cognitivo rígido.

El factor 9 encontrado en esta investigación iría en el mismo sentido, debido a que se incluyen la

personalidad compulsiva como trastorno con mayor peso; además de otras variables como

escrupulosidad y el trastorno paranoide, este último trastorno se caracteriza por la rigidez que

tienen las personas en sus pensamientos; lo que les produce esas ideas delirantes. El

componente times out del Stroop indica que las respuestas se han emitido fuera de tiempo debido

a la obsesión o rigidez por producirlas correctamente. En este factor se incluyó el trastorno de la

personalidad por dependencia, lo que puede venir explicado por la polémica que Widiger et al.

(1987) describían sobre si el componente compulsivo es un aspecto dominante o sumiso de la

165

personalidad. Kiesler (1982) sitúa este trastorno dentro la dimensión sumisa, mientras que

Wiggins (1982) lo sitúa en la dimensión dominante. De tal manera, la presencia del trastorno de la

personalidad por dependencia en este factor puede que esté completando la definición de esta

dimensión.

Los factores 5, 6, 7, 10 y 11 recogen cada uno de los marcadores neuropsicológicos y

psicofisiológicos. El factor 5 se denominó razonamiento abstracto; en el se han recogido los tres

resultados de la prueba Wisconsin Card Sorting Test, esta prueba fue construida para el estudio

del razonamiento abstracto y la flexibilidad en las respuestas. Más adelante, los investigadores

comprobaron que la prueba del Wisconsin es indicadora del rendimiento de las zonas frontales y

prefrontales de la corteza (Milner, 1963, 1964). Incluso se ha observado que las ejecuciones de

los pacientes frontales son diferentes dependiendo de la zona y naturaleza de la lesión (Mountain

y Snow, 1993).

Un dato que se considera de interés es la distinción entre los dos componentes de la

atención. En el factor 6 se reunieron los índices de la prueba C.P.T. en donde el sujeto debe

discriminar la información relevante de la irrelevante (falsas alarmas y sensibilidad) y adoptar un

estilo en su respuesta (criterio de respuesta).

En el factor 10 se congregaron los indicadores de la prueba del C.P.T. que puede que

evalúen fundamentalmente el componente de la atención sostenida. La sutil diferencia respecto al

factor 6 puede encontrarse en la variable tiempo de reacción del C.P.T. y dominancia del modelo

de los �Cinco Grandes�. La interpretación podría ser que las personas que tienden a ser más

dominantes en su comportamiento, esto es, que suelen querer hacer valer sus puntos de vista y

opiniones sobre los demás, requieran unos elevados niveles de atención sostenida por los

requisitos de sus conductas.

En el factor 7 se han reunido los tiempos de reacción de la prueba Stroop y C.P.T. Debido

a esto, se ha considerado este factor un conglomerado de índices motores-perceptivos y

atencionales.

Y por último, el factor 11 agrupa a los índices psicofisiológicos junto con la estabilidad

emocional y control de las emociones del modelo de los �Cinco Grandes�. Este resultado no es

inesperado, al haber demostrado Eysenck (1978) la existencia de correlaciones significativas

entre el factor neuroticismo y los marcadores biológicos. En el libro de H.J. Eysenck,

Fundamentos biológicos de la personalidad (1978, 4ªedición española) se dedica un capítulo para

describir una gran cantidad de estudios en los que se muestra pequeños indicios sobre la relación

de respuestas vegetativas y el factor de neuroticismo. El mismo autor indica que hay bastante

confusión respecto a esta relación, debido al solapamiento entre los síntomas del rasgo de

neuroticismo con el rasgo de introversión que se producía entre pacientes neuróticos

166

hospitalizados. Salvando este punto crítico, Eysenck señala un estudio realizado por

S.B.G.Eysenck (1956) en el cual comparó la respuesta galvánica de la piel (medida a través de la

conductancia) en sujetos normales, neuróticos y psicóticos y �...halló diferencias signifcativas en el

ritmo de apaciguamiento que era más lento en los neuróticos que en los normales o los

psicóticos�. Este ritmo de apaciguamiento sería el tiempo que tardaban los sujetos en volver a su

estado normal después de una situación de evaluación. Como se pudo observar en la discusión

de la hipótesis 2, los sujetos con trastornos de la personalidad mostraron una peor recuperación

que los sujetos del grupo control en la prueba fisiológica de la resistencia de la piel. En esta

misma línea, se encuentran otros trabajos como los de Katkison (1966) y Wing (1965) que

compararon las variaciones de la conductancia de la piel en sujetos normales y pacientes

neuróticos y encontraron �... que los sujetos normales vuelven rápidamente a los niveles de

reposo mientras los neuróticos muestran un aumento de la conductancia.�

Respecto a los factores de segundo orden, el factor 1 reunió a los trastornos que se

caracterizaban por rasgos obsesivos y los trastornos que se definían como alteraciones en las

relaciones sociales; junto con las dimensiones de atención sostenida y atención selectiva.

El factor 2 reunió al grupo de personalidades agresivas (agresivo-sádica, paranoide,

narcisista, antisocial, pasivo-agresiva) junto con los factores de personalidad básica, índices

psicofisiológicos y la prueba Wisconsin.

El factor 3 agrupó a las subdimensiones del modelo de los �Cinco Grandes� junto al factor

de atención selectiva.

En el cuarto factor se encontraron los índices neuropsicológicos motores-perceptivo-

atencionales junto con las personalidades agresivas o antisociales.

Y por último, en el factor 5 se agruparon las personalidades no asertivas o con conflicto

emocional. Estas parecen no tener ninguna relación con indicadores de tipo neuropsicológico y

psicofisiológico.

De estos resultados, se puede concluir que las personalidades agresivas tienen una

marcada relación con indicadores neuropsicológicos asociados a funciones de razonamiento

abstracto, flexibilidad en la ejecución de tareas (funciones frontales), indicadores de atención

selectiva (lobulo parietal posterior), indicadores motores-perceptivo-atencionales, y marcadores

psicofisiológicos. Las personalidades asociales (déficits en las conductas de implicación social)

guardan relación con los indicadores de atención sostenida y atención selectiva. Y las

personalidades con rasgos obsesivos se relacionan con indicadores de atención sostenida y

atención selectiva. Otra variable neuropsicológica que también ha sido necesaria para tener una

ejecución eficaz en las pruebas neuropsicológicas y psicofisiológicas empleadas es la memoria

operativa, debido a que el sujeto debe mantener la información necesaria activa para poder

167

ejecutar correctamente la prueba; en este mecanismo cognitivo parece que tiene un papel las

estructuras que se encuentran a nivel del lóbulo temporal.

En las hipótesis 6 se encontraron paralelismos entre la solución encontrada en esta

investigación y la de Mulder y Joyce (1997) y de Tyrer y Alexander (1979). Los primeros autores

realizaron un estudio de comparaciones de esta solución de cuatro factores con el modelo

psicobiólogico de Cloninger y Eysenck. En el factor antisocial (personalidades agresivas) se

encontraron correlaciones positivas estadísticamente significativas (p<0.01) con el factor

búsqueda de la novedad de Cloninger y el factor psicoticismo de Eysenck. El factor asocial

(conductas de implicación social) correlacionó negativamente con dependencia de la recompensa

de Cloninger y psicoticismo de Eysenck. El factor asténico (personalidades no asertivas)

correlacionó positivamente con la dimensión evitación del daño del Cloninger y extraversión y

neuroticismo de Eysenck. Y, por último, el factor anancástico (personalidad obsesiva) correlacionó

positivamente con persistencia y negativamente con dependencia de la recompensa de Cloninger

y no guardó una relación significativa con el modelo de Eysenck. Como se indicó en la descripción

del modelo de Cloninger, este autor encontró relación entre sus dimensiones y tres

neurotransmisores del SNC; así la idea será conseguir conexiones directas entre los cuatro

factores obtenidos, esos neurotransmisores y las estructuras cerebrales implicadas para poder

establecer las bases neuropsicológicas de la personalidad.

En este estudio se ha empleado la técnica del análisis factorial, debido a que ha sido el

instrumento por excelencia cuando se ha querido poner a prueba una determinada estructura de

la personalidad y en la defensa de sus modelos dimensionales (Goldberg, 1990; Noller, Law y

Comrey, 1987; Peabody y Goldberg, 1989; Zuckerman, Kulhlman y Camac, 1988). Sin embargo,

los defensores del análisis factorial confirmatorio consideran que la metodología exploratoria tiene

sus límitaciones. Entre estas se pueden incluir las propias soluciones factoriales indeterminadas,

el problema de la estimación de las comunalidades, y la menor flexibilidad cuando se comparan

las soluciones obtenidas; mientras que la mayor ventaja del análisis factorial confirmatorio es la

aportación de pruebas de significación y los índices de ajuste para las hipótesis planteadas

(Church y Burke, 1994). Sin embargo la crítica que se puede realizar al análisis factorial

confirmatorio es que se necesita disponer de una serie de información previa a la realización del

análisis. Los datos de los que se debe tener conocimiento son: los postulados teóricos y empíricos

del modelo que se va a someter a prueba, las correlaciones entre los constructos, la conexión

entre los constructos y sus medidas; y las correlaciones entre los errores de medida.

Millon y Davis (1998) realizaron una crítica al empleo de la metodología factorial para

describir la estructura de la personalidad. Consideran que las conclusiones que se realizan a partir

de los factores obtenidos con esta técnica son meras descripciones superficiales, las cuales no

explican el verdadero mecanismo sobre cómo se relacionan los elementos de cada factor. Estos

168

autores consideran que tampoco proporcionan explicaciones sobre la etiología y desarrollo de los

trastornos; y finalmente indican que �...es necesaria información extraestadística no sólo para

entender el carácter de estos trastornos, sino también para especificar por qué un esquema es

preferible a otro�.

La crítica realizada por Millon y Davis puede ser vista un poco desproporcionada, ya que

cuando se emplea la técnica del análisis factorial el único objetivo es poder encontrar de manera

objetiva y fiable una estructura de la personalidad; por supuesto que hay que recurrir a otros

elementos para explicar los factores obtenidos, debido a que son meras estructuras numéricas de

unas observaciones realizadas. Precisamente, cuando se encuentran indicadores externos, de

tipo biológico, psicológico o ambiental que permiten validar esos factores resultantes, es cuando

se concluye que esa estructura podría ser la apropiada para definir la personalidad y sus

trastornos. Livesley (Millon 1998) también adopta una postura crítica, pero por otro lado emplea

esta técnica como herramienta útil en el estudio de la personalidad y sus trastornos. Considera

que hay que tomar muchas decisiones subjetivas cuando se emplea la metodología del análisis

factorial como la elección del método de rotación, el refinamiento de definiciones diagnósticas

imprecisas, la selección de poblaciones de pacientes y la denominación de los factores derivados

del análisis.

Una cuestión que no se ha tratado en esta investigación, y que hubiera completado los

datos y al hilo de la introducción, hubiera sido diagnosticar a los pacientes del grupo experimental

siguiendo los criterios de la CIE-10. Esto hubiera servido de comparación respecto a los criterios

del DSM-IV y habría sido una muestra experimental de la existencia de discrepancias en ambos

sistemas.

Una de las explicaciones empleadas para criticar el diagnóstico categorial de los trastornos

de la personalidad son los bajos índices de acuerdo interevaluadores. Pero se puede plantear la

siguiente hipótesis: Si se quiere llegar a una unificación en el diagnóstico en los trastornos de la

personalidad, uno de los puntos de partida será crear criterios únicos por parte de los diferentes

manuales diagnósticos de clasificación. Si se observan cada una de las diferencias entre estos

manuales, se puede llegar a la conclusión de que son bastantes numerosas, de tal manera que se

podría pensar que la escasa fiabilidad existente en el diagnóstico de los trastornos de la

personalidad sea debida a la diferencia de criterios de los que se parte. Muy pocos estudios han

comparado las aproximaciones de los dos manuales oficiales, el DSM y la CIE. Individuos que

satisfacen los criterios para el diagnóstico de trastorno límite de la personalidad según el DSM

serán diagnosticados por los profesionales que siguen la CIE de otro trastorno de la personalidad,

como el histriónico (Kroll et al., 1982; Bateman, 1989). Blashfield (1990) indicó que la

correspondencia a la hora de clasificar sujetos según el DSM-III-R y la CIE-10 era muy baja,

solamente en tres trastornos de la CIE-10 (disocial, dependiente y anancástico) fueron asignados

más del 50% de los sujetos a sus categorías correspondientes en el DSM-III-R. El acuerdo fue

169

menor en los trastornos límite (30% de acuerdos), evitativo (33% de acuerdos) e histriónico (39%

de acuerdos). Sara et al. (1996) compararon los criterios de la CIE-10 y del DSM-III-R sobre una

muestra de 52 pacientes ambulatorios pertenecientes a unidades de trastornos afectivos,

trastornos de la alimentación, dependencia de sustancias y trastornos de la personalidad. Los

autores realizaron varias comparaciones. Respecto al diagnóstico principal de trastorno de la

personalidad no se encontraron diferencias entre los dos sistemas. Como es sabido, suele ser

frecuente encontrar un segundo diagnóstico de trastorno en estos pacientes; respecto a este

segundo diagnóstico sí se encontraron diferencias significativas (p<0.05), siendo la CIE-10 la que

realizó un mayor número de diagnósticos que el DSM (38 vs 19). Se realizó esta misma

comparación con los trastornos que aparecen en los dos sistemas (paranoide, esquizoide, límite,

antisocial, histrionico, dependiente, evitativo y el obsesivo-compulsivo) y las diferencias fueron en

la misma línea. El sistema CIE tiende a concretar un mayor número de diagnósticos (p<0.005).

Cuando se diferenció por clusters, igualmente la CIE tiende a establecer un mayor número de

diagnósticos; incrementándose en los diagnósticos �accesorios�. Volviendo a los trastornos que

aparecen en los dos sistemas, de la muestra total, 34 sujetos recibieron 92 diagnósticos. Los más

frecuentes fueron, dependiente, evitativo, paranoide, y obsesivo-compulsivo. Hubo un buen

acuerdo entre los dos sistemas sobre sí existía o no un trastorno de la personalidad. Diez de los

34 sujetos que recibieron un diagnóstico de trastorno de la personalidad recibieron el mismo

diagnóstico en los dos sistemas.

Las diferencias entre estos dos sistemas fueron debidas al efecto del umbral. Este surge

cuando un sujeto recibe un diagnóstico en uno de los sistemas pero no cumple los criterios

mínimos para ser diagnosticado en el otro sistema. Esta discordancia explicó el 48% de las

diferencias en el diagnóstico principal. El DSM fue más estricto que la CIE; lo que es esperable

debido a que en el manual americano se deben cumplir un mayor número de criterios que en el

manual de la O.M.S.

Sara et al. (1996) realizaron comparaciones entre cada trastorno y sus criterios. Para estos

autores los criterios que se recogen en la CIE para el trastorno de la personalidad paranoide son

más amplios que en el DSM; debido a que incluye criterios más exhaustivos. Los dos criterios que

están presentes solamente en la CIE-10 (sentimiento de autoimportancia y sensibilidad excesiva a

los contratiempos y desaires) tuvieron un efecto significativo en el número de sujetos que

recibieron este diagnóstico siguiendo la CIE-10, encontrándose que cuatro de los diez sujetos que

recibieron este diagnóstico cumplían el primer criterio y todos el segundo.

Respecto al trastorno de personalidad esquizoide, se encontró que mientras tres sujetos

fueron diagnósticados con la CIE-10, dos lo fueron con el DSM. Como se indicó en la introducción,

la CIE-10 introduce un criterio que hace referencia a una marcada preferencia por devaneos

fantásticos y el sujeto que recibió este diagnóstico cumpliendo este criterio, en el DSM fue

diagnosticado como esquizotípico.

Dieciséis personas recibieron el diagnóstico de trastorno de la personalidad por evitación;

170

cinco en ambos sistemas, nueve con la CIE y dos con el DSM. En el trastorno de personalidad

obsesivo-compulsivo cuatro sujetos recibieron este diagnóstico con los dos sistemas.

Sara et al. (1996) concluyen afirmando que el primer paso que se deberá realizar es una

estandarización de los umbrales diagnósticos, ya que esto contribuiría a conseguir un acuerdo

entre los dos sistemas. Respecto a la problemática sobre el diagnóstico múltiple de trastorno de la

personalidad, estos autores plantean que podría ser aceptada esta comorbilidad sí se admitiera

que diferentes o incluso facetas aparentemente contradictorias de la personalidad pueden

manifestarse según el momento, o si se adoptara un modelo jerárquico.

¿Categoria...o...dimensión?

A lo largo de este trabajo de investigación, se ha querido establecer la validez de los

diagnósticos categoriales de los trastornos de la personalidad; y se han ido presentando una serie

de datos bibliográficos y resultados que han podido aportar una pequeña luz sobre el estado

actual del problema. Para terminar, se plantea la siguiente pregunta que intenta resumir la

controversia categorial vs dimensional dentro del campo de la personalidad y sus trastornos:

¿Existe un continuo desde los rasgos de personalidad normal hasta los trastornos de la

personalidad del DSM-IV? (Parker, 1998).

Para responder a esta cuestión se parte de la triple distinción entre personalidad normal,

personalidad anormal y trastorno de la personalidad.

La personalidad normal representa un patrón profundamente incorporado y que se

muestra a través de rasgos cognitivos, afectivos y conductuales que persisten por largos periodos

de tiempo. Estos rasgos son el resultado de la interacción de disposiciones biológicas y de la

historia de aprendizaje del sujeto.

171

El concepto de personalidad anormal tiende a diferenciarse del concepto de personalidad

normal desde un punto de vista cuantitativo, es decir, se vería como un concepto estadístico.

Desde esta perspectiva la conducta anormal es cualquier conducta que se desvía de la norma

esperada o aceptada.

En esta definición, falta determinar los aspectos cualitativos, que deben hacer referencia a

algún tipo de disfunción nociva para la propia persona o para los demás (Wakefield, 1997) . En el

caso del C.I. se puede ver claro, si se considera que en el C.I. normal la media estadística es 100,

que la persona con un C.I. de 140 es tan �anormal� como una persona con un C.I. de 60. Sin

embargo, desde una perspectiva cualitativa, es preferible poseer un C.I. de 140 que uno de 60.

Esto es un ejemplo, simplemente, pero puede servir para entender la idea en la cual se hace

hincapié: a la hora de valorar una conducta como normal o anormal hay que considerar la esfera

cualitativa.

Así cuando una persona, a pesar de presentar puntuaciones extremas en un cuestionario o

respuestas inadecuadas en una entrevista, consigue con su conducta una adaptación al entorno

social de forma efectiva y eficiente, tiene una sensación subjetiva de satisfacción y eficiencia y

tiene la habilidad de autorrealizarse o de alcanzar sus potencialidades, se pude concluir que tiene

rasgos infrecuentes pero no un trastorno de la personalidad. Sin embargo, cuando la persona

tiende a afrontar las responsabilidades y las relaciones cotidianas de forma inflexible y con

conductas desadaptativas; tiene percepciones de si misma y del entorno autofrustrantes que le

impiden interactuar con normalidad, y los patrones de conducta del individuo tienen un efecto

negativo sobre su salud, se puede hablar de un posible trastorno de la personalidad.

Con esta triple distinción se quiere poner de manifiesto la idea del continuo en la definición

de normalidad, anormalidad y trastorno. Estos se verían como conceptos relativos más que como

categorías nominales discretas. Tanto la conducta anormal como la presencia de un trastorno, se

desarrollan de acuerdo con los mismos principios y mecanismos que están involucrados en el

desarrollo de la conducta normal. Sin embargo, a causa de diferencias en las disposiciones

biológicas y en las influencias ambientales, algunos individuos aprenden hábitos desadaptativos

cognitivos, afectivos y conductas manifiestas, mientras que otros individuos no lo hacen.

PERSONALIDADNORMAL

PERSONALIDADANORMAL

TRASTORNO DE LA

PERSONALIDAD

Esta triple distinción puede ponerse en tela de juicio y distinguir simplemente entre

personalidad normal y trastorno de la personalidad.

Las tres características básicas que se han venido incluyendo como definitorias de un

trastorno de personalidad son: cronicidad, perseverancia e inadaptación. Estas tres características

se consideran necesarias para establecer un diagnóstico de trastorno de la personalidad. Si el

estilo de personalidad no es inflexible o inadaptado entonces se trata de un rasgo de

172

personalidad; y por otro lado, si no es crónico o no tiene un comienzo temprano debería ser

considerado un diagnóstico del eje I (Widiger & Frances, 1985) .

En este trabajo de 1985, Widiger y Frances realizaron las primeras críticas a las

características definitorias de los trastornos de la personalidad. Así, indicaron que el DSM-III

empleaba un modelo categorial para clasificar los trastornos de la personalidad a pesar de no

existir límites claros entre el concepto de trastorno de la personalidad y la personalidad normal, ni

tampoco existir limites entre los diferentes trastornos de la personalidad. En el eje II se establece

si los síntomas están presentes o ausentes para un determinado trastorno, cuando lo que se

debería establecer es el grado por el cual un síntoma está presente o el grado por el cual un estilo

de personalidad particular es inflexible o inadaptado. Enlazando con la idea anterior, ya Widider &

Frances introducían el concepto de los trastornos de la personalidad como variantes extremas de

los rasgos de personalidad que se distribuyen a lo largo de dimensiones, y en donde el paciente

será evaluado en varias dimensiones al mismo tiempo (Gunderson, 1983). Estos autores

indicaron que en la revisión de la tercera edición del DSM debería ser incluido una clasificación

dimensional de los trastornos de la personalidad; al menos como un apéndice.

Respecto al diagnóstico múltiple, Widiger & Frances (1985) ya indicaron que esto en sí

mismo no es un problema, si se consideran los trastornos de la personalidad como variantes

extremas de rasgos a lo largo de un continuo. De tal manera, es bastante posible que una

persona presente diferentes rasgos inflexibles e inadaptados que terminen manifestándose en

diferenes tipos de trastornos de la personalidad. Asimismo, consideraron que con la elección del

modelo dimensional en el diagnóstico de los trastornos de la personalidad la existencia de la

categoría trastorno de la personalidad no especificado no sería pertinente ya que todos los

individuos tendrían la radiografía de su personalidad según las puntuaciones obtenidas en las

dimenisiones correspondientes.

El modelo de los prototipos seguido como sistema de diagnóstico por el manual de la

A.P.A. lleva consigo el aceptar que los miembros que entran dentro de cada categoría son

heterogéneos; esto afectará a los índices de prevalencia de los trastornos así como a la

identificación de las posibles etiologías y a los tratamientos (Widiger & Kelso, 1983), ya que si es

difícil identificar una etiología o terapia para un trastorno en particular, cuando los pacientes varían

en términos de característica definitorias y cumplen los criterios para otro trastorno de la

personalidad, esta dificultad se verá incrementada.

Carrasco (1997) describe tres significados de personalidad. Se puede entender la

personalidad como los aspectos que son observables en un individuo, como una estructura

externa que está reflejando esquemas internos del aparato psíquico. Otra segunda concepción

sería considerar la personalidad como una estructura interna, como la base biológica a partir de la

cual se desarrollan todas las características psicológicas; se consideraría como una organización

interna que predispone al sujeto en su desarrollo. La tercera acepción del concepto de

personalidad sería considerarla como un fenómeno estable y global del psiquismo que transcurre

173

paralelo a los demás fenómenos psicológicos del sujeto, pudiendo interaccionar ocasionalmente.

Livesley (1998) propone que será mejor hablar de trastorno de la personalidad y no de

trastornos de la personalidad, considerando que el trastorno de la personalidad es una forma más

de un trastorno mental. Basándose en esta idea, considera que esta categoría deberá resituarse

en el Eje I; y dejar el Eje II para describir los rasgos de personalidad que tienen una significación

clínica. Con la distinción entre el diagnóstico de la personalidad y la evaluación de la personalidad

se apoyaría la abundante evidencia empírica sobre que las características fenotípicas del

trastorno de la personalidad se distribuyen a lo largo de una representación dimensional. Esto

implicaría que el trastorno de la personalidad debería ser definido y evaluado independientemente

de la estructura de rasgo de la personalidad.

Para este autor, una definición satisfactoria del concepto trastorno de la personalidad

debería derivar de la comprensión de cuales son las funciones o roles de la personalidad normal.

Para resolver esta cuestión Livesley plantea el punto de vista de Cantor (1990) sobre que la

personalidad es mejor entenderla como las maneras de solucionar los cometidos más importantes

que tienen los individuos a lo largo de su vida. De tal manera, estas tareas o problemas deben ser

resueltos para conseguir un desarrollo adaptativo. Algunas de estas situaciones son pruebas

idiosincrásicas que se imponen las personas a sí mismas y otras son culturalmente impuestas;

problemas que todo el mundo en una cultura o grupo determinado debe solucionar. Así, en cada

etapa de la vida, es necesario afrontar y encontrar soluciones efectivas a un problema dado, para

poder ir avanzando y pasar a los periodos siguientes del desarrollo. Dentro de estas situaciones

de adaptación, hay muchas que son universales a la humanidad. Livesley indica que ha habido

cuatro situaciones o problemas universales que han sido y siguen siendo básicos para conseguir

una buena adaptación. Estos universales serían: establecer una identidad y jerarquía (se trataría

de los aspectos relacionados con la dominancia vs sumisión dentro de la especie humana);

territorialidad (sentimiento de pertenencia) y temporalidad (todo lo referente a la perdida o

separación). Así, este autor considera que las soluciones para resolver estas cuatro cuestiones

del ser humano son parte importante en el desarrollo de la personalidad, y el fallo para conseguir

soluciones adaptativas representará algunas de las alteraciones centrales del trastorno de la

personalidad.

Livesley, enlazando con esta teoría, ofrece una definición de trastorno de la personalidad

como un fallo tripartito que implica a tres ámbitos de funcionamiento separados pero

interrelacionados, que definió como: 1) El ambito del yo (self-system); sería un fallo del individuo

para establecer relaciones estables e integradas de uno mismo y los otros. 2) El ámbito de las

relaciones interpersonales; se trataría de un fallo para establecer relaciones de intimidad, para

desarrollarse como una figura de apego y establecer relaciones de afiliación; y 3) El ambito de las

relaciones sociales; se entendería como un fallo para desarrollar la capacidad de un

comportamiento prosocial o cooperativo.

El autor sigue su argumentación estableciendo cual será la mejor estructura de rasgos de

174

la personalidad y el modo de cómo obtenerla. La opción que él plantea es la revisión de múltiples

instrumentos empleados para identificar la estructura de la personalidad, desarrollando un

instrumento denominado Dimensional Assessment of Personality Pathology-Basic Questionnaire

(DAPP-BQ). Este instrumento evalúa 18 rasgos de la personalidad (ansiedad, inestabilidad

afectiva, crueldad, alteración cognitiva, compulsividad, problemas de conducta, problemas de

identidad, apego inseguro, evitación de la intimidad, narcisismo, resistencia, rechazo, expresión

restringida, autolesiones, evitación social, búsqueda de estímulos, sumisión y suspicacia). Estos

18 rasgos fueron reducidos a una estructura de cuatro factores denominados: alteración

emocional, comportamiento disocial, inhibición y compulsividad.

Parker (2000) en un editorial de la revista Psychological Medicine, indica que en las

descripciones actuales de la personalidad se suele confundir dos componentes, lo que él

denomina estilo de personalidad y funcionamiento alterado. Este autor señala que los índices tan

elevados de solapamiento encontrados en los trastornos de la personalidad son debidos a la

confusión entre estos dos conceptos. La categoría trastorno de la personalidad estará siempre

asociada a un funcionamiento alterado, es decir, siempre existirá en los trastornos de la

personalidad un fallo para aprender de la experiencia. Esta característica será algo común a todos

los trastornos y a los tres clustres de la personalidad; ya que los estilos de personalidad

comparten un componente de inflexibilidad y persistencia. La diferenciación realizada por Parker

lo único que indica es un componente común a todos los trastornos de la personalidad, pero no

justifica, como él presupone, la comorbilidad existente entre todos los trastornos de la

personalidad.

Parker (2000) plantea la posibilidad de definir los trastornos de la personalidad como

manifestaciones conductuales inapropiadas al contexto y no como unas expresiones extremas de

los rasgos de la personalidad normal. Livesley et al. (1994) enfatizaron la idea de una ejecución

inflexible e inadecuada en �el universo de la vida en pruebas de identidad, relación, intimidad y

afiliación�. Millon (1986) postuló un gran número de parámetros como la inflexibilidad, reducción

de oportunidades, funcionamiento no efectivo, malestar personal, y causar malestar a los otros.

Parker (2000) considera que el DSM-IV indica los requisitos que llevan a desarrollar

comportamientos cuyo resultado son situaciones de angustia; clínicamente significativo, mientras

que las visiones anteriores identificaban esferas generales alteradas. La dimensión afrontamiento

podría ser un ejemplo; cuando lo correcto sería hablar del déficit en estrategias en la resolución de

problemas, que tienen los individuos con trastorno de la personalidad. De las ideas aportadas por

Parker se puede concluir que, en la definición de los trastornos de la personalidad, no habrá que

hablar tanto de esferas de comportamientos como de conductas o qué componentes de su

funcionamiento se encuentran alterados, para comprender mejor el modelo de trastorno de la

personalidad.

Estas muestras sobre cómo se puede definir la personalidad y sus trastornos sirven para

entender que lo importante es que, cuando se analice la personalidad y sus características, así

175

como sus trastornos, se deberá tener en cuenta en qué nivel de análisis se están realizando esos

estudios. De esta manera, cuando se plantean los estudios de validación de las clasificaciones

actuales, una pregunta que se deberán realizar los investigadores es ¿sobre qué idea de

personalidad se están realizando los estudios?. No es lo mismo el explorar los índices de

fiabilidad de categorías como el trastorno de la personalidad límite, que de una de sus conductas,

como sería el exceso de impulsividad. Así como considerar que esas características son la base

de otras conductas o son simplemente máscaras que se emplean para interactuar con el mundo

exterior.

176

Después de esta revisión de los resultados y de aspectos críticos que pueden estar

influyendo en la definición de los trastornos de la personalidad se finaliza este trabajo con las

siguientes conclusiones.

Conclusiones finales

Se deberá seguir manteniendo las diferencias cualitativas dentro de la psicopatología de la

personalidad. Principalmente entre los trastornos considerados tradicionalmente de mayor

gravedad psicológica (cluster extraño y el cluster dramático).

Los rasgos de personalidad, indicadores neuropsicológicos y psicofisiológicos introducidos

como predictores de un diagnóstico psicométrico de trastorno de la personalidad han explicado

entre un 16% y un 100% de la varianza total. Este resultado está indicando que no se pueden

descartar estos componentes en la descripción cuantitativa de los trastornos de la personalidad.

Los resultados tan discrepantes encontrados entre las regresiones logísticas y las regresiones

múltiples están mostrando que sí existe una diferencia entre el diagnóstico categorial de un

trastorno de la personalidad y un diagnóstico psicométrico, de tal manera que el objetivo de los

investigadores será conseguir que se reduzca tal discrepancia creando instrumentos de

evaluación fiables y válidos.

Tanto los análisis factoriales exploratorios como en los confirmatorios (O`Connor y Dyce, 1998)

parecen indicar que la estructura de la personalidad está formada principalmente por cuatro

factores: antisocial, asocial, asténico y anancástico (Mulder y Joyce, 1997).

El trastorno de la personalidad paranoide parece guardar una estrecha relación con los

trastornos que tienen un carácter antisocial.

El trastorno de obsesivo-compulsivo de la personalidad forma una entidad diferente del resto de

los trastornos de la personalidad.

Los grupos de trabajo del DSM y de la CIE deberán llegar a conseguir que se establezcan

criterios de diagnóstico idénticos en los trastornos de la personalidad.

El sistema dimensional deberá intensificar sus estudios para conseguir una clasificación

operativa de la psicopatología de la personalidad que tenga una aplicación fiable y eficiente; para

convertirse en un modelo alternativo y/o complementario al sistema categorial.

177

Las visiones categoriales y dimensionales de la personalidad no deberían considerarse como

puntos de vista antagónicos sino complementarios. Pelechano et al. (1995) indican que se podrían

describir dimensiones e introducir puntos de corte a partir de los cuales se establecería si una

persona presenta o no un trastorno de la personalidad.

Los indicadores biológicos para el estudio de la personalidad y sus trastornos deben ser

entendidos como marcadores externos que sirvan para validar comportamientos, y no como

factores determinantes fijos de una estructura de la personalidad.

Como conclusión final se puede indicar que en la problemática de los trastornos de la

personalidad habrá que buscar en los orígenes de su definición, y sobre todo observar que las

cuestiones que se están debatiendo hoy en día, como es la definición de trastorno de la

personalidad, su etiología, y el debate ferviente de los sistemas de clasificación, ya se empezaron

a discutir y plantear hace casi treinta años. Tyrer en una editorial de la revista Psychological

Medicine de 1987, realiza una pequeña revisión a los problemas: clasificación categorial vs

dimensional, el flujo de trastornos del eje II al eje I y del eje I al eje II; la fiabilidad y validez del

diagnóstico de trastorno de la personalidad. Finalmente, termina su editorial de una manera

esperanzadora escribiendo: �...El eje II es, en este momento, un desgarbado adolescente, se está

empezando a ver su potencial, pero a la vez es patoso y torpe, y puede que sea considerado

como algo ridículo. Sin embargo, está madurando rápido y dentro de poco deberá ser capaz de

mantenerse por sí mismo entre sus colegas más maduros, de la familia de la gnosología

psiquiátrica�. Hoy en día, persiste el interrogante sobre, ¿si se ha logrado esa madurez del Eje II

que esperaba conseguir Tyrer hace 23 años?. Nuestro punto de vista es que no.

178

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Zola-Morgan, S., Squire, L. R., & Amaral, D. G. (1986). Human amnesia and the medial temporal region: enduring memory impairment following a bilateral lesion limited to field CA1 of the hippocampus. Journal of Neuroscience, 6, 2950-2960.

Zuckerman, M. (1991). Psychobiology of personality. New York: Cambridge Univesity Press.

Zuckerman, M., Joireman, J., Kraft, M., & Kuhlman, D. M. (1999). Where do motivationaland emotional traits fit within three factor models of personality? Personality and Individual Differences, 26, 487-504.

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Zucherman, M., Kuhlman, D. M., Joireman, J., Teta, P., & Kraft, M. (1993). A comparison ofthree structural models for personality: The Big Three, the Big Five, and the alternative five. Journal of Personality and Social Psychology, 65, 757-768.

Zweig-Frank, H., & Paris, J. (1991). Parent's emotional neglect and overprotection according to the recollections of patiensts with borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 148, 648-651.

210

APÉNDICE I

GRÁFICOS DE LAS VARIABLES SOCIODEMOGRÁFICAS

211

GRÁFICO 1

DISTRIBUCIÓN DE LA VARIABLE SEXO

Grupo total (n=104)

������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

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Varones39.4%(n=41)

Mujeres60.6%(n=63)

Grupo control (n=17)

������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

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Varones29.40%(n=5)

Mujeres70.6%(n=12)

Grupo con trastornos de personalidad (n=87)

������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

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Varones41.4%(n=36)

Mujeres58.6%(n=51)

212

GRÁFICO 2

DISTRIBUCIÓN DE LA VARIABLE ESTADO CIVIL

Grupo total (n=104)

����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

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Soltero64.4% (n=67)

Separado/Divorciado9.6% (n=10)

Casado26% (n=27)

Grupo control (n=17)

������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

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Casado11.8% (n=2)

Soltero88.2%(n=15)

Grupo con trastornos de personalidad (n=87)

������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

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Separado/Divorciado

11.5% (n=10)

Soltero59.8% (n=52)

Casado28.7% (n=25)

213

GRÁFICO 3

DISTRIBUCIÓN DE LA VARIABLE NÚMERO DE HIJOS

Grupo total (n=104)

���������������������

������������������������������

������������������������������������������������������

���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������Tres hijos

1% (n=1)

Un hijo9.6% (n=10)

Desconocido47.1% (n=49)

Ningún hijo36.5% (n=38)

Dos hijos5.8% (n=6)

Grupo control (n=17)

������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

Un hijo5.9% (n=1)

Ningún hijo88.2%(n=15)

Dos hijos5.9% (n=1)

Grupo con trastornos de personalidad (n=87)

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������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

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Desconocido56.3% (n=49)

Dos Hijos5.7% (n=5)

Un hijo10.3% (n=9)

Ningún hijo26.4% (n=23)

Tres hijos1.1% (n=1)

214

GRÁFICO 4

DISTRIBUCIÓN DE LA VARIABLE NIVEL DE ESTUDIOS

Grupo total (n=104)

���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

Graduadoescolar

31.7% (n=33)

Sin estudios1.1% (n=1)

EstudiosUniversitarios20.2% (n=21)

Bachiller40.4% (n=42)

F.P.6.7% (n=7)

Grupo control (n=17)

������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

E.Universitarios35.3% (n=6)

Bachiller41.2% (n=7)

F.P.17.6% (n=3)

Graduadoescolar

5.9% (n=1)

Grupo con trastornos de personalidad (n=87)

�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

E.Universitarios17.2% (n=15)

Sin estudios1.1% (n=1)

Graduado escolar36.8% (n=32)

Bachiller40.2% (n=35)

F.P.4.6% (n=4)

215

GRÁFICO 5

DISTRIBUCIÓN DE LA VARIABLE OCUPACIÓN LABORAL

Grupo total (n=104)

������

��������������������������������������������������������������������

������������������������������������������������������������������������

Parado7.7% (n=8)

Jubilado/Pensionista1.1% (n=1)

Por cuenta ajena51% (n=53)

Ama de casa12.5% (n=13)

Estudiante27.9% (n=29)

Grupo control (n=17)

������������������������������������������������������������������

Estudiante29.4% (n=5) Parado

5.9% (n=1)

Por cuenta ajena64.7% (n=11)

Grupo con trastornos de personalidad (n=87)

������������

������������������������������������������������������������������������

������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

Por cuenta ajena48.2% (n=42)

Jubilado/Pensionista1.1% (n=1)

Parado8% (n=7)

Ama de casa14.9% (n=13)

Estudiante27.6% (n=24)

216

GRÁFICO 6

DISTRIBUCIÓN DE LA VARIABLE TRATAMIENTO PSICOFARMACOLÓGICO ENTRE LAS PERSONAS CON DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD

Contratamiento

51.7% (n=45)

Sintratamiento

48.3% (n=42)

Tipo de psicofármaco

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Sin tratamiento48.3% (n=42)

Antidepresivos27.6% (n=24)

Ansiolíticos3.4% (n=3)

Neurolépticos8% (n=7)

Antidepresivos y Ansiolíticos12.6% (n=11)

217

GRÁFICO 7

DISTRIBUCIÓN DE LA VARIABLE ANTECEDENTES FAMILIARES ENTRE LAS PERSONAS CON DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD

����������������

���������������������������������������������������������������������������

���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

Sin antecedentes17.2% (n=15)

Trastornos de lapersonalidad33.3% (n=29)

Eje I27.6% (n=24)

Desconocido21.8% (n=19)

218

GRÁFICO 8

DISTRIBUCIÓN DE LOS CLUSTERS Y DE LOS DIAGNÓSTICOS CLÍNICOS DE LOS DIFERENTES TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

����������������������

������������������������������������

������������������������������������������

No especificado2.3% (n=2)

Desconocido1.1% (n=1)

Cluster A25.3% (n=22)Cluster B

44.8% (n=39)

Cluster C26.4% (n=23)

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����Evitativo6.9% (n=6)

Pasivo-Agresivo1,1% (n=1)

������ No especificado2.3% (n=2)

Desconocido1.1% (n=1)

��� Paranoide7% (n=6)

Esquizoide11.5% (n=10)

���Esquizotípico6.9% (n=6)��� Histriónico

11.5% (n=10)

��� Narcisista2.3% (n=2)

��� Obsesivo-Compulsivo6.9% (n=6)Dependiente

11.5% (n=10)

�������� Antisocial

3.4% (n=3)

Límite27.6% (n=24)

219

APÉNDICE II

GRÁFICOS DE LAS VARIABLES DE PERSONALIDAD, NEUROPSICOLÓGICAS Y PSICOFISIOLÓGICAS

220

CCUUEESSTTIIOONNAARRIIOO DDEE MMIILLLLOONN

���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

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0

10

20

30

40

50

60

70

80

Esquizoide Evitativa Dependiente

Sin diagnóstico����������

ppp===000...000111 ppp===000...000000 ppp===000...000000

Con diagnóstico

Con diagnóstico

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0

10

20

30

40

50

60

Histriónica Narcisista Antisocial Agresivo/sádico

Sin diagnóstico��������

ppp===000...444666 ppp===000...000888 ppp===000...777333ppp===000...777888

221

CUESTIONARIO DE MILLON

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0

10

20

30

40

50

60

70

Compulsivo Pasivo/Agresivo Autodestructivo

Sin diagnóstico��������

ppp ===000...444777

ppp ===000...111555 ppp ===000...000000

Con diagnóstico

Con diagnóstico

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0

10

20

30

40

50

60

70

Esquizotípica Límite Paranoide

Sin diagnóstico��������

ppp ===000...000000 ppp ===000...000000 ppp ===000...222888

222

MODELO DE LOS �CINCO GRANDES�

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0

10

20

30

40

50

60

Energía Dinamismo Dominancia

Sin diagnóstico����������

ppp ===000..000999 ppp ===000..000000 ppp ===000...000000

Con diagnóstico

Con diagnóstico

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0

10

20

30

40

50

60

70

Afabilidad Cooperación Cordialidad

Sin diagnóstico����������

ppp ===000..000888 ppp ===000...000000 ppp ===000..000000

223

MODELO DE LOS �CINCO GRANDES�

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0

10

20

30

40

50

60

70

Tesón Escrupulosidad Perseverancia

Sin diagnóstico����������

ppp ===000...000000

ppp ===000..111333

ppp ===000..000000

Con diagnóstico

Con diagnóstico

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0

10

20

30

40

50

60

E.Emocional C. emociones C.impulsos

Sin diagnóstico��������

ppp ===000...222666 ppp ===000...000000 ppp ===000...000000

224

MODELO DE LOS �CINCO GRANDES�

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0

10

20

30

40

50

60

70

Apertura mental Apertura cultura Apertura experiencia

Sin diagnóstico�����

ppp ===000...000000ppp ===000...000000

ppp ===000..000333

Con diagnóstico

225

TTEESSTT DDEE SSTTRROOOOPP

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Aciertos

86

86,5

87

87,5

88

88,5

89

89,5

Sin diagnóstico Con diagnóstico

0

2

4

6

8

10

12

Sin diagnóstico Con diagnóstico

����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

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Respuestas fuera de tiempo

226

TEST DE STROOP

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Tiempo de reacción a estímulos congruentes

690

700

710

720

730

740

750

Sin diagnóstico Con diagnóstico

740

750

760

770

780

790

800

Sin diagnóstico Con diagnóstico

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Tiempo de reacción a estímulos incongruentes

227

PRUEBA CONTINOUS PERFOMANCE TEST (C.P.T.)

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Aciertos

14,2

14,4

14,6

14,8

15

Sin diagnóstico Con diagnóstico

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

Sin diagnóstico Con diagnóstico

0,965

0,97

0,975

0,98

Sin diagnóstico Con diagnóstico

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Falsas Alarmas

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Sensibilidad

228

PRUEBA CONTINOUS PERFOMANCE TEST (C.P.T.)

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Criterio de respuesta

00,10,20,30,40,50,60,7

Sin diagnóstico Con diagnóstico

350355360365370375380385

Sin diagnóstico Con diagnóstico

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Tiempo de reacción

229

PRUEBA WISCONSIN CARD SORTING TEST (W.C.S.T.)

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Respuestas correctas

54

55

56

57

58

59

Sin diagnóstico Con diagnóstico

36

38

40

42

44

46

48

Sin diagnóstico Con diagnóstico

5,3

5,35

5,4

5,45

5,5

5,55

Sin diagnóstico Con diagnóstico

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����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

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Errores

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Número de categorías completadas

230

231

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0

10

20

30

40

50

60

70

Energía Dinamismo Dominancia

Sin diagnóstico����������

Cluster B�����

MODELO DE LOS �CINCO GRANDES�

A y control* B y control* A y control*

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0

10

20

30

40

50

60

70

Afabilidad Cooperación Cordialidad

Sin diagnóstico��������

Cluster B����

PRUEBAS PSICOFISIOLÓGICAS

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Tasa cardiaca

0,014

0,0145

0,015

0,0155

0,016

Sin diagnóstico Con diagnóstico

-0,18-0,178-0,176-0,174-0,172

-0,17

-0,166-0,164

Sin diagnóstico Con diagnóstico������������������������������������Cluster A

Cluster C

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Cluster C

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-0,168

Resistencia eléctrica de la piel

232

* p < 0.05 ** p < 0.01 *** p< 0.001

A y control* B y control*

A y control* B y control*

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0

10

20

30

40

50

60

70

Tesón Escrupulosidad Perseverancia

Sin diagnóstico����������

Cluster B����������

A y control* B y control* A y control*

B y control*

Cluster A

Cluster C

Cluster A

Cluster C

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0

10

20

30

40

50

60

Estabilidademocional

Control de lasemociones

Control de losimpulsos

Sin diagnóstico����������

Cluster B����������

A y control* B y control* C y control*

A y control* B y control* Cy control*

* p < 0.05 ** p < 0.01 *** p < 0.001

MODELO DE LOS �CINCO GRANDES�

233

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0

10

20

30

40

50

60

70

Apertura mental Apertura a la cultura Apertura a laexperiencia

Sin diagnóstico�����

Cluster B�����

A y C* A y control* B y control*

B y control* C y control*

* p < 0.05 ** p < 0.01 *** p < 0.001

MODELO DE LOS �CINCO GRANDES�

Cluster A

Cluster C

234

TEST DE STROOP

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Aciertos

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

Sin diagnóstico Cluster A Cluster B Cluster C

0

2

4

6

8

10

12

14

Sindiagnóstico

Cluster A Cluster B Cluster C

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Respuestas fuera de tiempo

235

TEST DE STROOP

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Tiempo de reacción a estímulos incongruentes

740750760770780790800

Sindiagnóstico

Cluster A Cluster B Cluster C

690700710720730740750

Sindiagnóstico

Cluster A Cluster B Cluster C

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Tiempo de reacción a estímulos congruentes

236

PRUEBA CONTINOUS PERFOMANCE TEST (C.P.T.)

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Aciertos

237

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Sensibilidad

13,8

14

14,2

14,4

14,6

14,8

15

Sin diagnóstico Cluster A Cluster B Cluster C

00,5

11,5

22,5

33,5

44,5

Sin diagnóstico Cluster A Cluster B Cluster C

0,9640,9660,968

0,970,9720,9740,9760,978

0,98

Sin diagnóstico Cluster A Cluster B Cluster C

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Falsas Alarmas

PRUEBA CONTINOUS PERFOMANCE TEST (C.P.T.)

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Criterio de respuesta

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

Sin diagnóstico Cluster A Cluster B Cluster C

345

350

355

360

365

370

375

380

385

390

395

Sin diagnóstico Cluster A Cluster B Cluster C

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Tiempo de reacción

238

PRUEBA WISCONSIN CARD SORTING TEST (W.C.S.T.)

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Respuestas correctas

239

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Número de categorías completadas

5253545556575859

Sin diagnóstico Cluster A Cluster B Cluster C

0

10

20

30

40

50

Sin diagnóstico Cluster A Cluster B Cluster C

5,25

5,3

5,35

5,4

5,45

5,5

5,55

Sin diagnóstico Cluster A Cluster B Cluster C

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Errores

PRUEBAS PSICOFISIOLÓGICAS

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Tasa cardiaca

0

0,005

0,01

0,015

0,02

0,025

Sindiagnóstico

Cluster A Cluster B Cluster C

-0,25

-0,2

-0,15

-0,1

-0,05

0

Sindiagnóstico

Cluster A Cluster B Cluster C

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Resistencia eléctrica de la piel

240

241