Tuberculosis Primaria y Post primaria

•Tuberculosis es una enfermedad infecciosa producida por el Micobacterium tuberculosis.

•Caracterizada por largos periodos de latencia entre la infección inicial y el desarrollo de enfermedad.

•Predominantemente de presentación pulmonar (aunque puede afectarse otros órganos), y una respuesta granulomatosa asociada con un intensa inflamación y daño.

• La histora natural y los sindromes dados por el germen estan intimamente relacionados con la respuesta inmune del huesped.

Epidemiologia

•Es una de las principales causa de muerte dentro de la enfermedades de etiologia infecciosa.•La organización mundial de la salud estima que un tercio de la población mundial esta infectada por el bacilo.•De este pool de pacientes 8a 10 millones de personsas emergen cada años con tuberculosis enfermedad , de los cuales el 50% son pulmonares. •Debido a retraso, inadecuada o inaccesibilidad a medicamentos , 2 a 3 millones de personas mueren anulamente, de estas 1 de cada 2 son prevenibles.

TB Global Burden

8 million new cases2 million deaths

total cases

cases per capita

2 billion people infectedsynergy with HIV

multidrug-resistant strains

World Health Assembly Targets 2005

detect 70% of smear-positive casessuccessfully treat 85% of these

01/07/200401/07/2004

70

80

85

100

50 60 70 80 90 100 110 120

DOTS detection rate (%)DOTS detection rate (%)

Tre

atm

ent

succ

ess

(%)

Tre

atm

ent

succ

ess

(%)

Cambodia

Oman

Sri Lanka

Guatemala

Peru

Morocco

Maldives

Viet Nam Cuba

Slovenia

Solomon Is

UruguayQatar

Mongolia

USA

Morocco

Tanzania

Venezuela

Djibouti

ChileNicaragua

TARGET ZONE

Bosnia & Hezegovina

Hong Kong

DR Congo

El Salvador

Fiji

French Polynesia

Italy

Kazakhstan

Kenya

Kyrgyzstan

Latvia Lebanon

Malta

Marshall Is

Portugal

St Lucia

Samoa

South Africa

Tonga

Tunisia

Turks & Caicos Is

It can be doneIt can be done——Achieved and sustained in Achieved and sustained in

6 countries for four years!6 countries for four years!

Multidrug Resistant Tuberculosis (MDR TB)

• Hot spots*      • Outbreaks

[MDR = resistant to rifampicin + isoniazid +/- other drugs]

Mycobacterium tuberculosis

DOTSdirectly observed

therapy, shortcourse

vaccinespreventive therapy

BCG provee algo de protección contra la TBC en chicos

BCG provee poca o ninuguna protección contra TBC pulmonar en adultos

bacterialload

few weeks

1° disease

months/years/decades

X

disease

disease

reactivationreinfection

Primary tuberculosis, post-primary tuberculosis, and BCG

immuneresponse

infection

BCG

bacterialload

disease disease

disease

Profile of improved tuberculosis vaccines

1. prevent establishment of initial infection 2. prevent progression from latent infection

to active disease

Trabajar en

Drogas que permitan:• tratamientos mas cortos • mas efectivos contra los germenes latentes• para las formas multiresistentes

Diagnósticos •Mas rápidos , sensibles y específicos

Vacunas •Mas efectivas pre exposición y post exposición

• Personas no expuestas al bacilo de Koch desarrollan tuberculosis primaria ,la cual tiene un patrón patológico , clínico y radiológico diferente.

•Debido a que la falta de exposición es un prerequisito para este tipo de infección es habitualmente visto en niños.

•Cuando el paciente tuvo exposición por infección previa o por vacunación las manifestaciones clínicas son diferentes y la enfermedad es descripta como post primaria

Cuando la enfermedad pasa a una forma similar a una postprimaria sin pasar por una primaria se denomina tuberculosis primaria progresiva

Tuberculosis primaria

•Se desarrolla uno a dos meses luego de la exposición. •Normalmente las manifestaciones son transitorias y autolimitada•Infrecuentemente se trata de una enfermedad seria y cuando se da suele producirse mas en niños .

•Los patrones radiológicos no están relacionados con el tiempo de infección sino con la competencia y madurez del sistema inmune.

Desde el punto de vista radiológico la tbc primaria esta caracterizada por un area de pequeña consolidación (foco de Ghon) donde la bacteria drena a ganglios regionales. El sistema inmunológico del paciente se encarga de hacer el stop de la progresion de la enfermedad y en general cura con fibrosis con o sin calcificacion .

Las manifestaciones clínicas están dominadas en general por el compromiso linfático pudiendo en algunas oportunidades comprometer y oradar vasos o bronquios , produciendo variadas secuelas

Manifestaciones radiológicas

Primaria

Formas inactivas RxTx normalCalcificaciones lesiones cicatrizales

Formas activas Consolidaciones Adenopatias derrame pleural Miliar

Indeterminadas Tuberculomas

HALLAZGOS RADIOLOGICOS

Consolidación

Pueden ocurrir en cualquier lóbulo .Cuando es indolente o combinado con agrandamiento ganglionar la tbc es un diagnostico diferencial

Consolidacion homogenea del lobulo medio que hace silueta con mediastino con adenopatias paratraqueales

El principal diagnósticodiferencial es la neumoniade la comunidad

Adenopatias es la manifestación mas frecuente de la tuberculosis primaria y puede ocurrir con o sin consolidaciones

Generalemente unilaterales y cuando son bilaterales son asimétricas

Adenopatías mediastinalesno son infrecuente en adultos

Compromiso de la vía aérea puede ocurrir como consecuencia del compromiso linfático con compresiones y/o perforaciones con aspiraciones distales .

Generalemente derechas , del lóbulo medio y los segmentos anteriores y posteriores del lobulo superior derecho

TBC post primaria

Se produce en pacientes previamente expuestos por vacunación o infeccion previa.

Mayoría se produce por reactivación de lesiones quiescentes pero ocasionalmente puede ser de orígen exógeno.

Mientras que la manifestación predominante de la primaria es adenopática en la post primaria esta caracterizada por cronicidad, cavitación y la fibrosis

Lesión cavitada tipica de tbc post pimaria

Se da en le 40-80% de los casos Cavitaciones no son diagnósticas , pueden ser múltiples o únicas , grandes o chicas.El unico dato es que generalemnte estan rodeadas de infiltrados y por lo que su aparición como una cavitación única debe hacer sospechar en un diagnóstico alternativo

En el 95% la lesión es en los segmentos de los Lobulos superiores o en el segmento superios del lob. Inferior.Los cambios pueden ser unilaterales o bilaterales Con progresión a la coalescencia y rapida pérdida de volumen

Retracción y desarrollo deBronquiectasias de tracciónPropias de la TBC post primaria.

La TAC o la RxTX no debería ser usadacomo única manifestación deinactividad o de tuberculosis curada

En general la evidencia de nódulos mal definidos y coalescentes , pobremente marginados , asociado a líneas opacas y cavitaciones de paredes gruesas rodeadas de consolidaciones en los segmentos apropiados puedes ser interpretadas como lesiones activas

Lesiones nodulares pequeñas bien definidas , calcificaciones pueden ser interpretadas como inactivas

De todos modos las lesiones aun las mas caracterisiticas de cronicidad pueden reactivarse

TBC miliarOtra forma de presentacion de la TBC post primaria

TBC en HIV

Inicialmente fue caracterizada con localización con compromiso de lobulos inferiores , ausencia de cavitación, y un incidencia aumentada de tbc extrapulmonar , usualmente asociado a PPD negativa . Semejanza con tbc primaria excepto por la respuesta del test de tuberculina y adenopatias hiliares menos prominentes

Trabajos ulteriores en pacientes con menor inmunocompromiso mostraba tbc similares a los pacientes sin HIV. Por lo tanto la clínica depende del grado de inmunocompromiso por parte del paciente

TBC y HIV

•Es el principal factor de riesgo para el desarrollo de TBC

•Desde el desarrollo de la pandemia del Sida hasta mediados del 93 mas de 5 millones de personas desarrollaron SIDA y TBC , de esas 3.5 millones fue en Africa.

•Previo al desarrollo de la terapia antiretroviral altamente activa (HAART) la mortalidad por TBC era 8 veces mayor en los HIV+ que en los HIV-