TAREA TBCALGUNAS DEFINICIONESCaso antes tratado: Paciente con diagnstico de tuberculosis con antecedente de haber recibido tratamiento antituberculosis por 30 das o ms. Se clasifican en: Recada: Paciente que presenta otro episodio de TB diagnosticado despus de haber sido dado de alta como curado o como tratamiento terminado. Abandono recuperado: Paciente que no concurri a recibir tratamiento por ms de 30 das consecutivos, es dado de alta como abandono y es captado nuevamente por el establecimiento de salud (EESS) para reiniciar tratamiento desde la primera dosis. Fracaso: Paciente que ingresa a un nuevo tratamiento luego de haber sido declarado como fracaso teraputico de un esquema con medicamentos de primera o segunda lnea.Condicin de egreso de pacientes con TB pulmonar en tratamiento con esquemas para TB sensible: Fracaso: Paciente con baciloscopa o cultivo de esputo positivo a partir del cuarto mes de tratamiento. d. Abandono: Paciente que inicia tratamiento y lo descontina por 30 das consecutivos o ms. Incluye al paciente que toma tratamiento por menos de 30 das y lo descontina.Condicin de egreso de pacientes con TB pulmonar en tratamiento con esquemas para TB MDR y TB XDR Fracaso: Paciente que no logra conversin bacteriolgica al sexto mes de tratamiento o en quien se produce reversin bacteriolgica despus del sexto mes. Abandono: Paciente que inicia tratamiento y los descontina por 30 das consecutivos o ms. Incluye al paciente que toma tratamiento por menos de 30 das y lo descontina.

6.3.3 TRATAMIENTO PARA TBC INDICACIONES DE GUIA MINSACUADROS DE REFERENCIA:

ESQUEMA PACIENTE TBC CON TUBERCULOSIS

ESQUEMA TBC CON COMPROMISO SNC: MENINGOTUBERCULOSIS

TUBERCULOSIS Y ENFERMEDAD RENAL CRNICA (ERC) En toda persona afectada de TB debe realizarse un examen basal de Creatinina, si este es mayor a 1,3 mg/dl debe completarse los estudios para descartar ERC. Todo paciente con comorbilidad TB-ERC debe ser referido al nefrlogo o medico consultor. Todo paciente con comorbilidad TB-ERC debe recibir los esquemas de tratamiento de acuerdo a lo dispuesto en el numeral 6.3.3 de la presente Norma Tcnica de Salud, considerando el ajuste de dosis de acuerdo al estado de funcin renal segn la Tabla 14 de la presente Norma Tcnica de Salud.

TUBERCULOSIS Y ENFERMEDAD HEPTICA CRNICA (EHC) En toda persona afectada de TB debe realizarse un examen basal de perfil heptico, si detecta alteracin en los resultados debe completarse los estudios para descartar EHC. Todo paciente con comorbilidad TB-EHC debe ser referido al gastroenterlogo o mdico consultor. Todo paciente con comorbilidad TB-EHC debe recibir los esquemas de tratamientode acuerdo a lo dispuesto en el numeral 6.3.3 de la presente Norma Tcnica de Salud, considerando el ajuste de dosis de acuerdo al peso sin ascitis y edemas y la clasificacin del grado de EHC modificada de Child-Pugh: Child A: Disear esquemas con slo 2 medicamentos potencialmente hepatotxicos; de preferencia evitar pirazinamida. Child B: Disear esquemas con slo 1 medicamento potencialmente hepatotxicos; de preferencia elegir rifampicina. Child C: Disear esquemas sin medicamentos potencialmente hepatotxicos.

INTERACCIONES DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS

Vacuna BCGLa vacuna derivada del bacilo de Calmette y Gurin (vacuna BCG) existe desde hace 80 aos y es una de las vacunas actuales ms ampliamente utilizada; en los pases en los que forma parte del programa nacional de inmunizacin infantil, se administra a ms del 80% de los neonatos y lactantes. Se ha documentado el efecto protector en nios de la vacuna BCG contra la meningitis tuberculosa y la tuberculosis diseminada. No evita la infeccin primaria y, lo que es ms importante, no evita la reactivacin de la infeccin pulmonar latente, la principal fuente de propagacin del bacilo en la comunidad. El efecto de las vacunas BCG en la transmisin de M. tuberculosis es, por consiguiente, limitado.En pases con carga de morbilidad por tuberculosis alta, debe administrarse a todos los lactantes una dosis nica de la vacuna BCG lo antes que sea posible tras su nacimiento. Dado que los efectos adversos graves de las vacunas BCG son extremadamente raros, incluso en lactantes seropositivos al VIH asintomticos, debe vacunarse contra la tuberculosis a todos los neonatos sanos, incluso en zonas donde el VIH es endmico. No obstante, cuando lo permitan los recursos, es deseable realizar un seguimiento a largo plazo de los lactantes vacunados contra la tuberculosis cuyas madres sean seropositivas al VIH, con el fin de administrar un tratamiento oportuno a nios con una evolucin rpida de la inmunodeficiencia que sufrieran tuberculosis diseminada. No debe vacunarse contra la tuberculosis a los lactantes y nios con infeccin sintomtica por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), ni a aquellos que sufran inmunodeficiencia por otras causas. En lactantes que hayan estado expuestos a tuberculosis pulmonar con frotis positivo poco despus del nacimiento, la vacunacin antituberculosa debe retrasarse hasta haberse completado un tratamiento profilctico con isoniazida durante seis meses.Normalmente no se recomienda administrar la vacuna BCG a los adultos, pero puede considerarse su administracin a personas que hayan dado negativo a la prueba de la tuberculina y que mantengan contacto inevitable y estrecho con personas contagiadas con M. tuberculosis multirresistente. No se ha comprobado que la administracin de dosis mltiples de la vacuna BCG presente ventaja alguna. La vacuna BCG debe fabricarse siguiendo las recomendaciones actuales publicadas en el informe del Comit de Expertos de la OMS en Patrones BiolgicosDuracin de la proteccin La duracin de la proteccin tras la vacunacin antituberculosa neonatal no se conoce bien, pero comnmente se considera que disminuye gradualmente hasta alcanzar niveles no significativos transcurridos entre 10 y 20 aos. En la Arabia Saudita, se realiz un seguimiento durante 20 aos de personas vacunadas con el BCG en el periodo neonatal, y se determin que la eficacia protectora contra la tuberculosis pulmonar, menngea o diseminada de la vacunacin era del 82% en nios menores de 15 aos, del 67% en el grupo de edad de 15 a 24 aos y del 20% en personas de 25 a 34 aos.

REFLEJO DE LA TOS

La Tos como un reflejo de defensa presenta un estimulo, una va aferente que va al Centro Tusigeno y una va eferente que parte del Centro Tusigeno a los rganos encargados de hacer toser el individuo.La tos presenta 3 fases distintas, la inspiratoria, la compresiva y la expulsiva, caracterizada de la seguinte forma: va existir un estimulo que va estimular los receptores sensoriales del Trigmino, Glosofaringeo, Vago y N. Laringeo superior, dependiendo de la zona tusigena que es estimulada, van enviar un mensaje al Centro Tusigeno en el Bulbo, el Bulbo enva un mensaje en respuesta al estimulo a travs de los nervios Laringeo superior, el frenico y los raqudeos, consisten en: existe una inspiracin (1 fase) donde el aire entra a los pulmones antes de la tos, va haber una fase de compresin (2 fase) donde hay contraccin de los msculos toracoabdominales por los Nervios raqudeos y con la glotis cerrada por el Nervio Laringeo inferior, inmediatamente despus existe la fase expulsiva (3 fase) donde se eleva el paladar para cerrar la comunicacin con las fosas nasales y la sbita apertura de la glotis seguida por la descompresin abrupta del aire intratoracico tambin por contraccin brusca del diafragma por el N. FrenicoEs importante saber que en la tos existe un juego de presiones positiva y negativas intraroracicas, estos va ocasionar trastornos sobre la circulacin del corazn y de los grandes vasos, por ejemplo una presin intratoracica positiva alta impide la entrada de sangre en la aurcula derecha y esto va ocasionar en la fase compresiva de la tos cianosis facial ingugitacion de las venas faciales en no poder vaciar su contenido en la aurcula derecha y alteraciones en la presin del Liquido Cefalorraquideo con esto cambios de presin intratorcicas.GANGLIOS PARATRAQUEALES

Son varios grupos: el de la cigos, que reciben drenaje de la mayor parte de ambos pulmones, excepto el lnulo superior izquierdo; los ganglios paratraqueales izquierdos son mas pequeos que los del lado derecho.

SUDORACION NOCTURNA

Sudoracin generalmente resulta de los cambios en el centro termorregulador del cuerpo. Sudoracin nocturna en pacientes con tuberculosis tambin puede ser el resultado de la produccin de citoquinas por las clulas especficas del sistema inmune llamada "macrfagos". Los macrfagos son las clulas primarias infectadas por M. tuberculosis y las citoquinas son protenas que se liberan para ayudar a regular la respuesta inmune del cuerpo a la infeccin.Junto con fiebre, sudores nocturnos a menudo sealan una infeccin. La fiebre es ventajoso porque aumenta la movilidad de las clulas inmunes, que combaten las infecciones como la tuberculosis. Si la temperatura de la piel se eleva demasiado, el cuerpo responde sudando, al enfriarse. Por la noche, sin embargo, ya que no hay circulacin de aire entre las hojas, el aire queda atrapado y empieza a hacer calor. Como resultado, la cantidad de sudor aumenta gradualmente, haciendo que el paciente se despierta sudoroso y hmedo.

TORACOCENTESIS

MATERIAL NECESARIO Guantes, mascarilla, bata, paos estriles. Solucin antisptica de povidona yodada. Anestsico tpico (lidocana al 1% con adrenalina), jeringas y aguja subcutnea o fro local (cloruro de etilo). Jeringa de 20 ml o mayor. Angiocatter de calibre 16 o 14. Conexin y bolsa para drenaje. Tubos para recoleccin de muestra. Albmina o expansores de volumen sintticos.

TCNICA PASO A PASO1. Indicar al paciente que vace la vejiga.2. Colocar al paciente en posicin supina semiinclinado y ladeado hacia el lado izquierdo, con la cabecera ligeramente elevada con una almohada debajo del costado derecho, para que el LA baje hacia al cuadrante inferolateral izquierdo (figura 2).

3. Identificar el punto de puncin, normalmente en la lnea imaginaria que une ombligo y espina ilaca anterosuperior izquierda, a nivel de la zona de unin del tercio externo con los dos tercios internos. Siempre evitando zonas de cicatrices previas por el mayor riesgo de perforar un asa adherida a la pared(figura 3). Si existe cicatriz, pinchar al menos a 2 cm de distancia.

4. Esterilizar la zona de puncin con povidona yodada y colocar un pao estril. Aplicar la povidona en espiral, es decir, desde la zona del punto de puncin hacia fuera(figura 4).

5. Crear un habn con anestsico tpico en el punto de puncin o aplicar fro con cloruro de etilo(figura 5).

6. Previo a la puncin, realizar una ligera traccin de la piel. Para la puncin en las paracentesis diagnsticas podemos utilizar una aguja IM de calibre 12-14, pero para las paracentesis evacuadoras es aconsejable utilizar un angiocatter para drenar el LA:a. Paracentesis diagnsticas: puncionar con aguja IM perpendicularmente al plano de la pared abdominal realizando a la vez una aspiracin suave e intermitente hasta llegar a la cavidad peritoneal. Una vez all, extraer el lquido.b. Paracentesis evacuadoras: conectar el angiocatter a la jeringa y dirigirlo de manera perpendicular hacia el plano de la pared abdominal sobre el punto de puncin(figura 6).Segn se avance, aspirar el mbolo de la jeringa hasta que se consiga lquido peritoneal.

7. En la paracentesis diagnstica, extraer 20-50 ml en funcin de las muestras que requiramos, retirar la aguja y colocar un apsito compresivo. Si precisamos valoracin urgente, un solo tubo es suficiente para recuento celular con frmula, glucosa y protenas. Para un estudio normal, se suele necesitar un tubo para cultivo (un frasco para bacterias aerobias y otro para anaerobias), otro tubo para bioqumica y otro para citologa. Si queremos hacer un estudio de posible tuberculosis, habr que sacar otro tubo solo para esto.8. En la paracentesis teraputica, retirar la aguja y dejar colocado el catter, fijar con gasas y esparadrapo y colocar el conector unido a una bolsa de drenaje. Retirar tras drenar entre 4 y 5 litros, luego retirar el catter y cubrir con un apsito(figura 7).

9. En los pacientes con cirrosis con paracentesis teraputica, es necesario realizar una expansin de volumen para minimizar la alteracin hemodinmica si se realizan extracciones mayores de 5 litros. La expansin se lleva a cabo con la administracin de albmina 8 g/l (1 vial de 50 ml al 20% por cada 1,25 l de LA). En caso de extracciones menores de 5 litros se pueden emplear expansores sintticos (dextrano 70:8 por litro de ascitis extrada).GRANULOMA