1.- Título de caso: Trastorno de Pánico con Agorafobia en un adolescente de 16 años.

2.- Encargado del caso: Dr. Roberto Salvatierra Duarte

3.- Centro: Cosam Pudahuel

4.- Resumen: Se trata de un estudio de caso ( de acuerdo a la clasificación de León y Montero, 2002; cit. en Buela-Casal y Sierra, 2002), en que se hace una conceptualización e intervención desde el modelo cognitivo-conductual, en un adolescente derivado desde consultorio para el manejo de su sintomatología ansiosa. Desde la primera evaluación, a fines de mayo de 2014, se utilizó la entrevista clínica de tipo cognitivo-conductual (Apuntes Clase Entrevista Clínica, Gómez, 2008), utilizando la información aportada por el paciente y la madre. El resultado ha sido favorable, con remisión de las crisis y disminución parcial de la agorafobia. Se han completado un total de 5 sesiones y actualmente el paciente se encuentra en control periódico.

5.- Identificación del paciente:

- Nombre: Diego

- Fecha de nacimiento: 05 de agosto de 1998

- Edad: 16 años 1 mes

- Curso: 2° medio

6.- Motivo de consulta: El paciente es derivado desde consultorio Gustavo Molina por persistencia de las crisis de pánico, pese a que llevaba 3 meses con tratamiento farmacológico y terapia de relajación. A esto se agrega inasistencia escolar en el último mes, previo a su ingreso al Cosam.

La primera crisis se produjo a comienzos de marzo del 2014, mientras se dirigía en Metro hacia su nuevo colegio (llevaba pocos días de clases). Ese día, el carro en que viajaba iba particularmente lleno, así es que se sintió un poco ahogado. De pronto comenzó a sentir fuertes palpitaciones y mareos: “El corazón me latía muy rápido, lo sentía hasta en el cuello. Me caí al suelo y casi me desmayé”. Debido a lo mal que se sentía, se bajó en la próxima estación y se devolvió a su casa, caminando. Desde entonces se mantuvo con un miedo permanente a presentar nuevas crisis (ansiedad anticipatoria) y comenzó a asistir en forma muy irregular al colegio, prefiriendo quedarse en su casa, donde se sentía más seguro (agorafobia). Además, presentó insomnio de conciliación. A las pocas semanas, la madre solicitó una hora médica en el consultorio, donde, luego de

realizarse una serie de exámenes médicos con resultado negativo, fue ingresado al programa de Salud Mental, con diagnóstico de Trastorno de Pánico.

7.- Historia del problema: aunque el inicio del Trastorno es claramente definido y la primera crisis se convierte en un hecho inolvidable para el paciente, existen modelos donde hay factores de vulnerabilidad tanto biológicos (temperamento) como psicológico-relacionales (tipo de apego), que se inician muchos años antes (Suveg et al, 2005).

- Período Perinatal: la madre (que lo ha acompañado a todas las sesiones) describe su embarazo como “complicado”, aunque no logra definir un problema en particular: “A lo mejor me sentía asustada porque era mi primer embarazo”. Diego fue un bebé de término, con un peso y talla adecuados.

- Antecedentes del desarrollo: La adquisición de habilidades motoras y del lenguaje, y el control de esfínter fueron los esperados para su edad. Los problemas comenzaron cuando tuvo que asistir al jardín infantil, a los 4 años de edad: Diego se quedaba llorando, sin que las tías lograran calmarlo. La madre se sentía culpable y a veces se quedaba vigilando afuera del jardín. Este antecedente (seguramente una Ansiedad de Separación), es un marcador de futuros trastornos ansiosos y afectivos (Apuntes Clase Desórdenes Ansiosos, Grau, 2014). Otro detalle que apunta hacia el mismo problema, es que durmió con sus padres hasta aproximadamente los 7 años.

- Antecedentes médicos: desde el nacimiento, Diego sufrió de cuadros respiratorios repetidos. Estuvo en control y tratamiento con especialista por Asma Bronquial. Fue dado de alta a los 10 años.

- Antecedentes educacionales y sociales: Le costó mucho entrar a 1° básico: aunque los profesores lo encontraban “inteligente”, en general lloraba mucho y extrañaba a su madre. Asistía irregularmente al colegio, pero nunca repitió. Se sacaba buenas notas y la madre lo describe como “de muchos amigos en el barrio donde vivíamos”.

- Antecedentes familiares:

- Nivel socioeconómico: nivel medio-bajo. Ingreso promedio de 460.000 pesos mensuales, aportados por el padre.

- Estructura: se trata de una familia nuclear, con un buen funcionamiento general. En la casa viven: José (padre, 40 años), conductor de buses, escolaridad completa; Julia (madre, 35 años), dueña de casa, cursó hasta 2° medio; Diego (caso índice); Felipe (hermano, 6 años), cursando 1° básico.

- Antecedentes mórbidos familiares: Julia fue tratada por un cuadro de depresión hace 6 años aproximadamente, con fármacos y psicoterapia. No alcanzó a terminar la terapia porque se fue la psicóloga del consultorio y no quiso que la viera nadie más. Señala que siempre ha sido “nerviosa y depresiva”, y actualmente toma alprazolam para dormir.

8.- Análisis de las conductas problemas:

- Crisis de pánico: En el modelo cognitivo-conductual, se postula que las emociones no están determinadas por las situaciones o las percepciones mismas (síntomas), sino por el modo como las interpretamos (Beck, 2000). Por lo tanto, el miedo no es un producto directo de las palpitaciones, sino de los pensamientos que surgen en Diego: “Me voy a morir”, “Me está fallando el corazón”, “Estoy teniendo un ataque”. Esta forma de procesamiento se conoce como distorsión cognitiva, la que puede ser de diversos tipos. En el Trastorno de Pánico lo que ocurre es una interpretación catastrófica de los síntomas (Apuntes Clase Trastornos de Ansiedad, Zamora, 2014).

- Ansiedad anticipatoria: el miedo a presentar un nuevo ataque, hace que el paciente se encuentre atento e hipervigilante de su corporalidad. De modo que cualquier cambio en su fisiología es percibido de inmediato, e interpretado como el inicio de una crisis. Esto produce un círculo vicioso, que la terapia busca romper (op.cit).

- Agorafobia: corresponde al aspecto conductual del problema y se refiere a evitar cualquier situación o actividad que se perciba como provocadora de nuevas crisis o donde sea difícil recibir ayuda o escapar en caso de presentar un ataque. La evitación fóbica es uno de los focos principales de la terapia, porque su persistencia confirma la “gravedad” de los síntomas. Se trata de uno de los factores mantenedores del Trastorno de Pánico (Gomez, 2000), que puede ser favorecido además por algún amigo o familiar, como en este caso la madre, que desde que Diego tuvo la primera crisis, lo acompañaba para todos lados.

9.- Establecimiento de las metas de tratamiento: Fijar objetivos es en sí mismo terapéutico, pues transmite una esperanza de cambio y estructura el tratamiento alrededor de un eje claramente definido (op.cit., p.668). Los objetivos generales son:

- Erradicar las crisis de pánico.

- Neutralizar la ansiedad anticipatoria.

- Reducir las conductas evitativas.

- Recuperar la confianza y la autoestima.

10.- Estrategias de intervención:

- Revisión del tratamiento farmacológico: En el consultorio, a Diego se le había indicado sertralina, un antidepresivo serotoninérgico, en dosis de 50mg/ día y clonazepam, una benzodiacepina, 0,5mg/ noche. Pero no había llegado a usar el antidepresivo en forma regular y continua, de modo que no alcanzó a lograr un efecto terapéutico. Una de las primeras medidas fue explicarle que la sertralina debe usarse todos los días y que tiene un período de latencia de aproximadamente 2 semanas, mientras el clonazepam (que sí había tomado regularmente), debe suspenderse lo antes posible para evitar la tolerancia y la dependencia.

- Trabajo sobre los Pensamientos Automáticos (PA) y las distorsiones cognitivas: Aprender el modelo cognitivo-conductual requiere, entre otras cosas, aprender a pesquisar los PA. Para esto se le dice al paciente que cuando presente una emoción negativa (en este caso, el miedo), se pregunte: “¿Qué es lo que acaba de pasar por mi mente?”(Beck, 2000). Una vez identificados, los PA deben ser registrados en un cuaderno de trabajo, indicando además, la fecha y la hora, la sintomatología y la situación en que se produjeron (registro de las crisis). Dichas cogniciones, ya sea bajo la forma de pensamientos verbales o imágenes, son luego sometidas, durante la sesión, a la prueba de realidad. Esto se logra a través del cuestionamiento socrático, técnica que interroga las bases empíricas de las cogniciones y pone en evidencia los errores lógicos involucrados (Apuntes Clase Técnicas de Terapia Cognitivo-conductual, Ibañez, 2008)

- Descubrimiento y modelaje de los esquemas cognitivos: Los esquemas son estructuras cognitivas subyacentes y, como tales, no se revelan directamente, sino que se infieren de otros fenómenos cognitivos y de la conducta del paciente. Se almacenan como creencias, supuestos, proposiciones, premisas o juicios, e involucran reglas tácitas de autoevaluación. Se forman durante el desarrollo y son estructuras perdurables (Gómez, 2000). Para descubrirlos se usa el análisis secuencial o “técnica de la flecha invertida”. A partir de los PA, se hacen preguntas para identificar los supuestos cognitivos subyacentes. Por ejemplo: si cualquier situación o síntoma me puede causar algo grave (o la muerte), eso implica que tengo un esquema cognitivo de debilidad. Por lo tanto, una forma de expresarlo sería: “Soy débil”. Pero esta expresión debe ser dicha o planteada por el paciente, luego de una serie de preguntas hechas por el terapeuta, de manera similar al método socrático. Es decir, es el paciente mismo quien finalmente llega a la verdad, asistido por el terapeuta. Una vez que el esquema se hace evidente, puede asimismo ser cuestionado (“¿Será cierto que eres así?¿Podría ser de otra manera?”).

- Técnicas de respiración y distracción activa: la atención del paciente está focalizada autoscópicamente; la distracción activa, ayudada por técnicas respiratorias, puede redirigirla hacia afuera, alejando el foco de los síntomas.

- Exposición: se implementa en base a una jerarquía de situaciones crecientemente ansiógenas, programándose tareas de exposición que las abarcan sucesivamente. En el caso de Diego, como la situación más temida es andar en Metro, se deja su realización en último lugar.

11.- Análisis de resultados: Por tratarse de un caso que está actualmente en control y tratamiento, se describen algunos progresos y resultados parciales:

- Diego aprendió rápidamente a registrar sus PA y se acomodó bastante, de acuerdo a su propio relato, al formato de las sesiones, que es siempre el mismo: a) Breve actualización y control del estado de ánimo; b) Control de la medicación; c) Revisión de la sesión anterior; d) Planificación; e) Revisión de la tarea para el hogar; f) Conversación sobre los temas planificados, asignación de nuevas tareas para el hogar, síntesis periódicas; g) Resumen final y retroalimentación. En algún momento manifestó que le tranquilizaba saber qué esperar de cada sesión.

- Le dimos particular importancia a sus capacidades de afrontamiento, que pueden ser entendidas como las formas en que Diego ha logrado hasta ahora superar sus dificultades. Valoramos y utilizamos sus habilidades interpersonales (es considerado como una “persona amable y simpática”, “buen compañero” dentro de su curso) y sus capacidades intelectuales (al ser un buen lector, una de las tareas encomendadas fue revisar algún material bibliográfico).

- Como primer escalón del listado de exposición, acordamos que empezaría a asistir regularmente al colegio, usando otro medio de transporte, y que además vendría solo a los controles (algo que debiera producirse en la próxima sesión).

- Como parte del tratamiento, se comprometió a asistir al taller grupal de Manejo de Ansiedad, realizado por un psicólogo del Cosam.

12.- Bibliografía:

- Beck, J. (2000). Terapia cognitiva: conceptos básicos y profundización. Editorial Gedisa: Barcelona, España.

- Buela-Casal, G., Sierra, J.C. Normas para la redacción de casos clínicos. Revista Internacional de Psicología Clínica y de la Salud 2002; 2(3): 525-32.

- Gómez, A. (2000). Capítulo Psicoterapia Cognitivo-conductual. En Heerlein, L. (2000). Psiquiatría Clínica. Ediciones de La Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía: Santiago de Chile.

- Gómez, A. (2008). Apunte clase Entrevista Clínica, Diploma Psicoterapia Cognitivo-conductual, Universidad de Chile.

- Grau, A. (2014). Apunte de clase Desórdenes de Ansiedad, Diploma de Psicopatología Infanto Juvenil, Universidad de Chile.

- Ibañez, C. (2008). Apunte clase Técnicas de Terapia Cognitivo-conductual, Diploma Psicoterapia Cognitivo-conductual, Universidad de Chile.

- Suveg, C., Aschenbrand, S., Kendall, P. Separation Anxiety disorder, Panic disorder and School Refusal. Child Adolesc Psyquiatric Clin N Am 2005; 14: 773-95.

- Zamora, S. (2014). Apunte clase Trastornos de Ansiedad, Diploma Psicopatología Infanto Juvenil, Universidad de Chile.