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Vol .8 No.1 Ene.-Mar. , 2007pp 7-11
Artculo original
Asociacin Mexicana deCiruga Endoscpica, A.C.
Tcnica quirrgica de la funduplicatura en Vpor laparoscopia
David J Castillejos Bedwell,* Bioney Domnguez Vaca,** Alejandro Mario Beltrn,*** Mara A VlezMndez,**** Fabiola Guerrero Villegas*****
* Coordinador, Ciruga General.** Cirujano General. Hospital ngeles, Clnica Londres.
*** Residente Ciruga General.**** Anestesiologa, Hospital ngeles, Clnica Londres.
***** Enfermera Quirrgica, Hospital Trinidad.
Resumen
En este trabajo se presenta la tcnica quirrgica de la funduplicatu-ra en V por laparoscopia realizada en 150 pacientes por un mis-mo grupo mdico quirrgico, habindose logrado excelentes resul-tados en cuanto a la resolucin del reflujo gastroesofgico median-te la restitucin anatmica y fisiolgica del hiato esofgico, ascomo la disminucin considerable de los problemas posoperato-rios que con otras tcnicas se presentan frecuentemente, y cuan-do as ha sucedido su resolucin ha sido en el corto plazo, aunqueno exenta de complicaciones, no hubo mortalidad, en un solo casoreintervencin y nueve conversiones a ciruga abierta.
Palabras clave: Funduplicatura, reflujo gastroesofgico, laparos-copia, ciruga.
Abstract
In this issue we present the surgical technique for LaparoscopicV Fundoplication, practiced on 150 patients by a surgical grouponly, reaching excellent results in regard to resolution of gastroe-sophagical reflux, by anatomical and physiological reconstructionof Esophagical Hiatus. We noticed considerable decrease of post-surgical side effects, frequently observed after antireflux surgeryby other procedures, when they happened, were resolved in ashort time, but not side effects free. There were not deaths, justone reoperation and nine convertions to open surgery.
Key words: V funduplicature, gastroesophageal reflux, laparos-copy, anti-reflux laparoscopy.
INTRODUCCIN
a funduplicatura de Nissen es el procedimiento antirre-flujo ms frecuentemente utilizado para el tratamiento
de la enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE). Pue-den presentarse ciertas complicaciones:1
Deslizamiento de la funduplicatura Migracin de la funduplicatura Estmago en reloj de arena lceras gstricas Perforaciones Sangrado
Frecuentemente es responsable de sntomas indeseables,tales como: disfagia, vmitos, dificultad para eructar, flatu-lencia, sndrome de la burbuja, los que representan el sndro-me posfunduplicatura.1
Estos sntomas son la representacin propia del procedimien-to, y de acuerdo a su severidad y duracin se pueden considerarcomo resultados malos, ya que el paciente es intervenido qui-rrgicamente, para resolver un problema y no adquirir uno nue-vo derivado del procedimiento quirrgico antirreflujo.
Algunos autores han implementado otras tcnicas quirr-gicas intentando minimizar o evitar estos sntomas, por loque se han diseado las funduplicaturas parciales de 180(Tcnica de Warner) a 270 (Tcnica de Touppet).1
En estudios comparativos se ha demostrado que la fundu-plicatura de Nissen o la modificacin de Rosetti son msefectivas en cuanto al control del reflujo que las funduplica-turas parciales, sin embargo, con mayor morbilidad. Las par-ciales menos efectivas, sobre todo en su vigencia a largoplazo y por supuesto con menor morbilidad.1
La funduplicatura en V fue presentada por primera vezen 1997, en el marco de la Reunin Anual de la AsociacinAmericana de Gastroenterologa (AGA), como procedimien-to en ciruga abierta.1
Al respecto, el Dr. Edouard P. Plissier dise un procedi-miento que ayudara a asociar la efectividad de la fundupli-catura tipo Nissen con los avances fisiolgicos de la tipoToupet, as como evitar la morbilidad frecuentemente en-contrada en las funduplicaturas circulares.1
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El procedimiento combina una funduplicatura posterior de270 como mecanismo valvular, con una funduplicatura circularde 360 a nivel de la unin esofagogstrica, para incrementar laeficacia antirreflujo y evitar al mximo los efectos adversos.
Es recomendable la fijacin del procedimiento a los pila-res previamente reparados, con el fin de evitar su desliza-miento y torsin.1
De 1998 al ao 2000, los doctores Andrs Hernndez Ra-mrez, Javier Bentez Beltrn y su grupo quirrgico demos-traron por medio de estudios manomtricos la efectividad dela funduplicatura en V como procedimiento antirreflujo,en cuarenta pacientes, efectuando el procedimiento en todoslos casos por laparoscopia (Figura 1).2
MATERIAL Y MTODOS
De mayo 2002 a abril 2006, 150 pacientes fueron interveni-dos quirrgicamente por un mismo grupo medico-quirrgi-co (Cuadro 1).
La muestra tena una edad de 19 a 80 aos con un promediode 39 aos.
Los estudios utilizados para los participantes fueron:
Historia clnica Serie esofagogastroduodenal Panendoscopia Manometra esofgica Monitorizacin de Ph esofgico Biopsia
Morbilidad del grupo fue:
Disfagia ligera (duracin promedio una semana, en 24pacientes representando 36%)
Flatulencia temporal (en el 100% de los casos) Dolor persistente en hombro izquierdo (2 casos, 1.33%) Sensacin de plenitud epigstrica temporal (3 semanas
como mximo, en 24 casos, 36%)
Tcnica utilizada:
Con el paciente en posicin francesa, y colocacin depuertos, 2 de 10 mm y 3 de 5 mm (Figura 2).
Creacin de una ventana con la diseccin amplia,completa y gentil del hiato esofgico y de la membranafrenoesofgica, conservando la fascia de los pilares paradarle mayor firmeza (Figura 3).
Utilizacin de instrumental de electrociruga, bisturarmnico o Ligasure para facilitar la diseccin.
Traccin de la unin esofagogstrica para facilitar ladiseccin
Cuadro 1. Comparacin sexo, nmero y porcentaje.
Nmero Porcentaje
Femenino 90 60Masculino 60 40Total 150 100
Figura 1. Comparacin vectorialde las variaciones manomtricas,entre lo normal, la obtenida con lafunduplicatura en V y la fundu-plicatura tipo Nissen.2Normal Fundu V NISSEN
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Liberacin completa del esfago que permita sudescenso al abdomen en una longitud de 5 a 7 cm.
Cierre de pilares (Figura 4). En ninguno de nuestros casos se utiliz buja,
solamente sonda nasogstrica. La reparacin se facilita con la utilizacin de nudos
extracorpreos tipo Gea. Paso del fondo gstrico en la porcin posterior del
esfago (Figura 5). Colocacin de un punto de sutura a nivel de la unin
esofagogstrica de 360.
Colocacin de puntos de sutura esfago, estmago ypilares en las porciones superiores de la funduplicatura.
Fijacin de la funduplicatura a los pilares previamentedisecados (Figura 6).
CONTROL POSOPERATORIO
En algunos casos por los efectos adversos ya mencionadosanteriormente se realizaron como mtodo de control serieesofagogastroduodenal y panendoscopia para descartarcualquier complicacin (Figuras 7 y 8).
Figura 2. Colocacin del paciente en posicin francesa y de 5puertos, 3 de 10 mm y 2 de 5 mm.
Figura 3. Diseccin amplia del hiato y creacin de una ventana,conservando la fascia de los pilares.
Figura 4. Cierre de pilares con la utilizacin de nudos extracor-preos tipo Gea.
Figura 5. Paso del fondo gstrico por la cara posterior del esfago.
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RESULTADOS
Ausencia de manifestaciones de reflujo gastroesofgico:150 casos, 100%
Mortalidad operatoria: 0% Reoperaciones: 1 caso, 0.66% (perforacin gstrica tarda) Conversiones: 9 casos, 6% Tiempo quirrgico: De 55 a 150 minutos. Promedio 70
minutos.
Figura 6. Colocacin de un punto de sutura en la unin esofago-gstrica de 360, colocacin de puntos de sutura esfago, est-mago y pilares en las porciones superiores de la funduplicatura,fijacin de la funduplicatura a los pilares previamente reparados.
Tiempo de hospitalizacin: promedio 36 horas Tiempo de incapacidad: promedio 12 das
Se realiz conversin a ciruga abierta en algunos casosdebido a:
Problemas tcnicos: 3 casos, 2% Perforacin pleural: 1 caso, 0.66% Sangrado: 3 casos, 2% Obesidad extrema: 1 caso, 0.66% Proceso adherencial severo congnito: 1 caso, 0.66%
CONCLUSIONES
Podemos concluir que la realizacin de la funduplicatura enV como procedimiento antirreflujo es seguro, reproducti-ble, restitutivo de la fisiologa esofgica, con menor morbili-dad, menor incapacidad laboral, menor tiempo de recupera-cin, menor costo global, siempre considerando que no estexento de riesgos y complicaciones.
Figura 7. Comparacin poso-peratoria con serie esofago-gastroduodenal y el diagramavectorial.
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Figura 8. Control endoscpi-co posoperatorio.
REFERENCIAS
1. Plissier EP, Ottignon Y. Fundoplication avoiding complica-tions of the Nissen procedure: Prospective evaluation. World JSurg 1997; 21: 611-617.
2. Bentez BJ, Hernndez RA. Bsqueda de la restitucin quirr-gica de la fisiologa esofagogstrica en la enfermedad por re-flujo gastroesofgico. Evaluacin prospectiva. Rev MexAMCE 2002; 3(4): 155-161.
Correspondencia:Dr. David Jorge Castillejos BedwellDurango Nm. 33 Despacho 30,Colonia Roma, 06700,Mxico Distrito Fede
