Introducción

La transfusión de hemoderivados y lastécnicas de ahorro éstos son temas de granactualidad y en constante discusión. Estelibro es un claro exponente de ello.

El 90% de los enfermos en una unidad decríticos tiene anemia al tercer día de suingreso.1 En dos estudios de cohortes multi-céntricos, realizados en unidades de pacien-tes críticos en Estados Unidos y Europa, el 45y el 37% de los enfermos, respectivamente,fueron transfundidos.2,3

Los riesgos de la transfusión, infecciosos yno infecciosos, son bien conocidos.

Dentro de las infecciones se incluyen latransmisión viral, bacteriana, parasitaria o depriones. Los riesgos no infecciosos pueden serreacciones alérgicas/anafilácticas, hemolíti-cas, lesión pulmonar aguda asociada a latransfusión (TRALI, transfusion related acutelung injury), enfermedad del injerto contra elhuésped postransfusional, sobrecarga circula-toria asociada a la transfusión (TACO, transfu-sion associated circulatory overload).4

El riesgo de transmisión de virus de inmu-nodeficiencia humana (VIH) o hepatitis C es de1 en 2 millones de unidades transfundidas. Lahepatitis B se estima que se transmite entre 1 a200 veces por cada millón de unidades trans-fundidas. En Estados Unidos el virus del Nilooccidental (WNV) contamina 1 de cada350.000 unidades transfundidas. El riesgo defallecimiento por sepsis relacionada con conta-minación bacteriana de la sangres es de 1 pormillón de unidades transfundidas. La TRALIpuede ocurrir en 1 de cada 5.000 transfusiones.

Los ensayos clínicos y los estudios obser-vacionales en enfermos en situación crítica

han demostrado una asociación entre lastransfusiones de sangre y un aumento delriesgo de infección, ventilación mecánicaprolongada, fracaso multiorgánico y falleci-miento.5,6

Es importante, por lo anteriormenteexpuesto, que existan en los Servicios deAnestesia-Reanimación y Terapéutica delDolor protocolos, guías, etc.; en definitiva,estrategias de utilización de los hemoderiva-dos para transfundir menos, transfundirmejor, transfundir con menos riesgos y trans-fundir con menor coste, dentro de una políti-ca transfusional global.

Para alcanzar el primer objetivo, transfun-dir menos, es importante una óptima prepa-ración preoperatoria del enfermo quirúrgico(con el objetivo de incrementar la cifra dehemoglobina sanguínea). La OrganizaciónMundial de la Salud (OMS) en 2001 se plan-teó como «objetivo terapéutico» y entre lasestrategias para minimizar los riesgos transfu-sionales, la evaluación preoperatoria con sufi-ciente antelación para detectar y tratar la ane-mia y los trastornos de la hemostasia. Laanemia es el principal factor predictivo inde-pendiente de transfusión sanguínea. Es por lotanto importante que antes de la cirugía electi-va siempre se estudie y trate la anemia para dis-minuir la transfusión de sangre alogénica.7,8

Es decisiva la aplicación de una políticatransfusional restrictiva, con tolerancia aunos valores de hemoglobina inferiores a losque hace años se consideraban como umbralpara indicar una transfusión. La primeramedida y una de las más fundamentales parareducir la transfusión es aceptar un umbraltransfusional más bajo. Asimismo es impor-tante la individualización de la indicación de

F. Gilsanz Rodríguez

CAPÍTULO 1

Técnicas de ahorro de sangre: algunas consideraciones

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transfusión (riesgo de descompensación car-diopulmonar si no se transfunde).9-12

También es fundamental la aplicación detécnicas para disminuir o minimizar las pérdi-das sanguíneas:

• El diagnóstico de los trastornos de lahemostasia congénitos o adquiridos en elpreoperatorio.

• La minuciosidad en la hemostasia qui-rúrgica.

• La utilización de técnicas anestésicas quepudieran disminuir el sangrado: técnicasloco-regionales, hipotensión controlada yhemodilución normovolémica.

• El uso de fármacos antifibrinolíticos sinté-ticos (ácido tranexámico, épsilon amino-caproico).

• El potenciar la transfusión autóloga endetrimento de la homóloga (programas depredonación, recuperación de sangre intray posoperatoria).Todas estas técnicas y estrategias se deben

utilizar de manera complementaria con el obje-tivo de disminuir el número de pacientes trans-fundidos y el número total de transfusiones.9

Para alcanzar el segundo objetivo, trans-fundir mejor, es básico conocer la importan-cia de la hemorragia quirúrgica en cada casoy decidir científicamente qué hemoderivadousar.

La seguridad en la transfusión es otro delos objetivos: se debe transfundir con elmenor riesgo posible. En este sentido, debe-mos establecer criterios estrictos de transfu-sión, seleccionar los donantes, extender laspruebas de laboratorio para excluir las dona-ciones que presenten riesgo infeccioso y ela-borar derivados plasmáticos seguros por laindustria farmacéutica.

En una época de restricciones económi-cas, el menor coste de la transfusión es el últi-mo objetivo a alcanzar. En la valoración delos costes debemos tener en cuenta los costesdirectos y los indirectos del sistema sanitarioen el que trabajemos, pues no se puedenextrapolar las conclusiones de los estudios deNorteamérica.

Técnicas de ahorro de sangre

Los métodos de ahorro de sangre alogéni-ca se clasifican en:

• Alternativas farmacológicas para evitar odisminuir el sangrado (factor VIIa, antifi-brinolíticos sintéticos, desmopresina).

• Alternativas farmacológicas para estimularla eritropoyesis (hierro, eritropoyetina, fac-tores hematínicos y eritropoyéticos).

• Alternativas farmacológicas para aumen-tar la capacidad transportadora de oxíge-no (coloides, cristaloides, perfluorocarbo-nados, hemoglobinas sintéticas).

• Alternativas no farmacológicas: sangreautóloga (donación preoperatoria, recu-peración de sangre intra y posoperatoria,hemodilución).Los resultados de algunos estudios recien-

tes respecto a la aprotinina y eritropoyetinason un claro exponente de la necesidad deuna estrecha colaboración y comunicaciónentre hematólogos, cirujanos,13 etcétera.

La donación autóloga preoperatoria sepuede utilizar en aquella cirugía programadacon suficiente antelación en que se puedegarantizar la fecha de la intervención y lahemoglobina previa sea superior a 11 g/dL.Existen pocos estudios prospectivos aleatoriza-dos que valoren su eficacia. En alguno inclusose observa un aumento del número global detransfusiones. Hay que evitar los errores admi-nistrativos, la sobrecarga circulatoria y la sobre-rrecolección que lleva a desechar unidades.14

La hemodilución normovolémica agudaconsiste en la extracción y anticoagulación deun volumen determinado de sangre y su sus-titución simultánea por cristaloides y/o coloi-des para mantener la volemia. La más utilizadaes la hemodilución normovolémica modera-da, hasta un hematocrito de 25-30%. Seidentifica el orden de extracción de las bolsas,que se conservan en quirófano a temperatu-ra ambiente. De todas las técnicas de ahorrode sangre es la más barata y ha aportado a laterapia transfusional el concepto de toleran-cia a niveles de hemoglobina bajos. No suelediscutirse efusivamente por los expertos puesno existe apoyo de la industria.14

La recuperación de sangre antóloga duran-te el intra y el posoperatorio ha demostradoque reduce tanto el porcentaje de enfermos quereciben transfusión de sangre alogénica comosu volumen. Se utiliza en cirugía ortopédica,cardíaca y vascular.

La sangre autóloga recuperada con losrecuperadores es mejor que la del banco de

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sangre respecto a supervivencia de los hema-tíes, morfología, valores de potasio y nivelesde 2,3-difosfoglicerato (DPG). La sangre alo-génica esta fría, ácida, con valores altos depotasio y bajos de 2,3-DPG, lo que ocasionauna baja capacidad transportadora de oxígeno.

La utilización de las técnicas de recupera-ción de sangre en obstetricia no está tan biendefinida como en las otras especialidades. Hahabido una resistencia a su uso por miedo alembolismo de líquido amniótico y la inmuniza-ción Rh. En la actualidad, hay recogidas más de400 casos de su uso en obstetricia. Las reco-mendaciones de la Confidential Enquiry intoMaternal and Child Health (CEMACH),National Institute for Clinical Excellence(NICE) y Obstetric Anaesthetists’ Associationand Association of Anaesthetists of GreatBritain and Ireland (OAA/AAGBI) han apoya-do su uso.15

El embolismo de líquido amniótico es unfenómeno de inmunización, más que unevento embólico, y no se ha publicado queacontezca con el uso de recuperadores. Detodas formas, se recomienda el uso de filtrosantileucocitarios. Por el contrario, la inmu-nización Rh sí plantea problemas, pues esimposible separar la sangre fetal de la mater-na, pudiéndose transfundir sangre fetal a lamadre. Se debe prevenir realizando el testde Prompt Kleihauer y el tratamiento coninmunoglobulina anti-D.15

El factor VII recombinante activado(rFVIIa) promueve la formación de un coagu-lo de fibrina donde existe lesión vascular, for-mando un complejo con el factor tisularexpuesto y actuando también sobre las pla-quetas activadas.

Está aprobado su uso en enfermos con defi-ciencia de factores (hemofilia), prevención ytratamiento de hemorragias de hemofílicos coninhibidor y trombastenia de Glanzmann.

Se han publicado casos clínicos y series decasos del uso del rFVIIa en pacientes quirúrgi-cos, traumatismos, enfermos que han recibidouna transfusión masiva, hepatópatas, hemo-rragia obstétrica y pacientes con hemorragiagastrointestinal. Los ensayos clínicos aleatori-zados son escasos: traumatismos, hemorragiagastrointestinal, cirugía cardíaca, transplantehepático y hemorragia intracraneal. Los resul-tados no son concluyentes respecto a su efecti-vidad como fármaco hemostático.16

Boffard et al.17 han estudiado en dos ensa-yos clínicos, los efectos del rFVIIa en trauma-tismos cerrados y abiertos, sus resultados nodemostraron diferencias con el grupo placeborespecto a las unidades de sangre transfundi-da. En los enfermos que sobreviven más de48 horas, el uso del rFVIIa se asoció con unadisminución de las unidades transfundidas.

Los resultados respecto al uso del rFVIIa enla hemorragia gastrointestinal no han demos-trado ninguna ventaja frente al placebo.18

Asimismo, los resultados de su uso en lahemorragia cerebral en los dos ensayos clíni-cos han sido contradictorios.19

En la actualidad se necesitan más ensayosclínicos, no se recomienda su uso de manerarutinaria en los pacientes en estado crítico,aunque en situaciones específicas de pacientescon sangrado masivo no controlado y sin res-puesta a los tratamientos convencionales (fra-caso terapéutico) puede ser una opción razona-ble y útil. La dosis suele ser 80-120 μg/kg.20

El acetato de desmopresina es un análogosintético de la vasopresina. Produce liberacióndel factor VIII y del factor Von Willebrand delas células endoteliales, por lo cual se usa en elcontrol y la prevención de la hemorragia enpacientes con hemofilia A leve, con enferme-dad de Von Willebrand y en los portadores dehemofilia. Se ha demostrado su eficacia tam-bién en el control y la prevención del sangra-do en enfermos con trastornos congénitos delas plaquetas y en la disfunción plaquetariaasociada a la insuficiencia renal, por sus pro-piedades hemostáticas derivadas de su capaci-dad de incrementar la adhesividad plaquetaria(aumento de la expresión del receptor GPIIbplaquetario).21

La dosis utilizada es de 0,3 μg/kg por víaintravenosa; a los 30-60 minutos se observael incremento de los factores, o a los 60-90minutos si la administración es por vía subcu-tánea. El efecto dura 5-10 horas.

Un metaanálisis del tratamiento con des-mopresina en la hemorragia perioperatoriademostró una disminución pequeña, no sig-nificativa, en las pérdidas sanguíneas sin evi-dencia de una reducción en la necesidad detransfusión sanguínea.

La desmopresina no es efectiva en la reduc-ción de las pérdidas hemáticas en el paciente ensituación crítica sin uremia, hemofilia A oenfermedad de Von Willebrand.22

TÉCNICAS DE AHORRO DE SANGRE: ALGUNAS CONSIDERACIONES 3

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El análisis detallado de las soluciones trans-portadoras de oxígeno nos permite afirmarque todavía se tardará algo de tiempo en quesu uso sustituya a la transfusión sanguínea.

La mayoría de las publicaciones recientessobre soluciones de perfluorocarbonados sehan realizado con perflubron (AFO 144 uOxygent), perfluorocarbono de segunda gene-ración en situaciones de hemodilución agudainducida y emergencias con resultados pococoncluyentes. Su administración requiere laadministración de oxígeno al 100%.

Las hemoglobinas sintéticas o solucionesde hemoglobina artificial de origen bovino orecombinante se han utilizado en ensayos clí-nicos (fase II y III) para tratar crisis hemolíti-cas, shock hemorrágico y séptico, y en enfer-mos con isquemia cerebral y coronaria. Entresus ventajas podemos destacar sus mejorescondiciones reológicas, ausencia de reaccio-nes antigénicas, mínimo riesgo de enferme-dad de transmisión, vida media prolongada,funcionalidad a pO2 fisiológica. Entre susinconvenientes señalamos la hipertensiónpulmonar y sistémica por vasoconstricción,mayor estrés oxidativo, activación plaqueta-ria e inmunomodulación (liberación de cito-cinas y aumento de incidencia de infeccio-nes). Por lo tanto, su seguridad no está aúntotalmente garantizada, no recomendándosesu uso, aunque el Hemopure en un ensayoclínico en fase II se ha asociado con unareducción de la necesidad de transfusión san-guínea en cirugía ortopédica programada,cardíaca y cirugía no cardíaca.23-25

Traumatismos. Hemorragia masiva

La hemorragia masiva se define como:• La pérdida de la volemia completa en un

intervalo de tiempo equivalente a 24horas.

• La pérdida del 50% de la volemia en 3horas.

• La hemorragia continua de 150 mL/min.• La hemorragia continua a 1,5 mL/kg/min

en 20 minutos.• La pérdida de la volemia que ocasiona insu-

ficiencia circulatoria, a pesar de la sustitu-ción de la volemia con soluciones hidroe-lectróliticas, derivados hemáticos, cirugía,radiología intervencionista etcétera.

El enfermo traumático que ingresa en elhospital exangüe suele fallecer, siendo ésta lacausa más importante de fallecimiento precozintrahospitalario. El 25-36% de los pacientestraumatizados tiene en el momento del ingre-so hospitalario signos de coagulopatía. Lostrastornos de la coagulación suelen tener unorigen multifactorial: dilución, consumo defactores, hipotermia, hipocalcemia, acidosis yactivación de la fibrinolisis. La combinaciónde acidosis, hipotermia y coagulapatía sedenomina la «Triada de la muerte».

La hipotermia es un factor independientede riesgo de sangrado y fallecimiento, puesaltera la coagulación, reduce la síntesis de fac-tores de la coagulación, altera la función pla-quetaria y aumenta la fibrinolisis. La mayoríade las pruebas analíticas de laboratorio, tiempoparcial de tromboplastina y actividad de pro-trombina, se realiza a 37 ºC y los efectos de lahipotermia en la coagulación no las detectan.

La importancia de la coagulopatía dilucio-nal depende del volumen y características dela solución administrada.

El diagnóstico del shock hemorrágico ensu fase inicial es esencial para la prevenciónde la coagulopatía. La alteración del nivel deconciencia (resultado de la disminución de lapresión de perfusión cerebral), el retraso en elrelleno capilar (disminución de la perfusiónperiférica) y la oliguria son signos precoces dela existencia de un schok hemorrágico. Losvalores de lactato y exceso de bases son útilespara diferenciar la gravedad del shock.Perdidas sanguíneas inferiores al 15% delvolumen sanguíneo total son por lo generalbien toleradas, mientras que si la pérdida devolemia es del 30-40% acontecerá un shockhemorrágico.

Además, del estudio TRICC (Transfusionrequirements in critical care) es importanteseñalar el CRIT (The anemia and blood trans-fusion in the critically ill-current clinical) eneste capítulo de generalidades respecto a latransfusión sanguínea en el enfermo ensituación crítica.

El estudio CRIT, que evaluó 4.892 enfer-mos, demostró la asociación independientede transfusión de sangre y el desarrollo delsíndrome de distrés respiratorio agudo(SDRA).26

En este mismo sentido, los trabajos pros-pectivos del Maryland Shock Trauma Center,

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con 15.534 enfermos, han reseñado una aso-ciación entre la transfusión y un aumento dela mortalidad de tres veces.27,28

Para finalizar, nos gustaría recomendar laeditorial «Our own blood is still the best thingto have in our veins», sobre las controversiasde este tema.29

REFERENCIAS

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