Capítulo 17

Técnicas de reproducción asistida

Aunque las técnicas de lo que se ha dadoen llamar “reproducción asistida” son actual-mente admitidas como una parte del arsenalterapéutico del médico, continúan existiendoen ellas elementos que son objeto de discu-sión y, en algunos casos, de oposición radicalpor una parte considerable de los profesiona-les de la sanidad. En esta colaboración inten-taremos mostrar, aunque sea de modo gene-ral, una visión de la práctica real de dichastécnicas de reproducción asistida, una mues-tra del desarrollo paralelo de las ideas éticas,y una evaluación desde el punto de vista dela ética médica, para terminar con una eva-luación conclusiva. El desarrollo debe llevareste orden para poder juzgar las técnicas talcomo se realizan, y no juzgar éticamente ca-sos hipotéticos que no se dan realmente en lapráctica.

17.1. Resumen de las técnicas

Para mostrar el modo de realizar las téc-nicas de reproducción asistida, quizá lo másadecuado sea seguir el hilo de los aconteci-mientos históricos que llevaron a su práctica.Esto nos permitirá entender los porqués deuna actuación técnica que a veces puede pa-recer poco sensata.

17.1.1. Inseminación artificial

Una de las primeras técnicas de reproduc-ción asistida que fue llevada a la práctica so-

bre el ser humano fue la inseminación artifi-cial. Su idea de fondo resulta muy intuitiva:si en la relación conyugal, lo que biológica-mente sucede es la introducción del semen enel tracto genital femenino, esta introducciónse puede realizar por métodos distintos a larelación conyugal, concretamente, mediantela inyección del semen en el interior de la ca-vidad uterina (ver figura 17.1).

Figura 17.1: Esquema de la inseminación ar-tificial

Su empleo está muy difundido en veteri-

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192 CAPÍTULO 17. TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA

naria, pues evita tener que mantener un se-mental en ganaderías pequeñas, en las quesu coste sería prohibitivo, bastando comprarsemen a ganaderías que sí lo posean por unprecio mucho más económico, que los peque-ños ganaderos sí pueden afrontar.

En el caso del ser humano, su empleo se hadifundido para la solución médica a esteri-lidades masculinas. En algunos casos, dichaesterilidad se debe a la ausencia total de es-permatozoides (azoospermia); en dichos ca-sos, se suele recurrir a semen de donante, conla que se realiza la inseminación artificial dela mujer, y se establece la ficción legal de queel niño nacido es del esposo de la mujer inse-minada.

En otros casos de esterilidad masculina, enque existen espermatozoides en el varón, es-tos pueden ser muy escasos (oligospermia)o estar alterados (teratospermia); o puedenalterarse en el semen debido a la presenciaanómala de anticuerpos antiespermatozoide.Para estos casos, se recolecta el semen delmarido, y se trata de modo adecuado (con-centrando los pocos espermatozoides de va-rias muestras, o lavandolos para eliminar an-ticuerpos), para posteriormente inseminar ala mujer con ellos en el momento adecuadodel ciclo menstrual.

Actualmente, la existencia de bancos de se-men donado permiten la adquisición de se-men de hombres con las características físi-cas que se desee1, para la inseminación de lamujer que desee tener un hijo, independien-temente de si está o no casada. Este es, indu-dablemente, un paso coherente dentro de lalógica de las técnicas de reproducción asisti-da: si hay derecho a que una pareja tenga unniño mediante un procedimiento técnico (eneste caso, la inseminación artificial), ¿por quése ha de negar este derecho a la mujer sola?

Esta técnica, sin embargo, es prácticamen-te incapaz de proporcionar un niño a pare-

1Conocer las características físicas del donante desemen no garantiza en absoluto que el hijo nacido porla fecundación con ese semen vaya a tener unas carac-terísticas iguales o muy parecidas.

jas que desean tener un hijo biológicamentesuyo, y el marido tiene un número muy es-caso o nulo de espermatozoides; en estos ca-sos, habrá que recurrir a la fecundación in vi-tro complementada con la ICSI, que explica-remos más adelante.

17.1.2. Fecundación in vitro

Los trabajos que llevaron a la aplicaciónhumana de la fecundación in vitro fuerondesarrollados inicialmente por Steptoe y Ed-wards, ginecólogo y biólogo ingleses, queaplicaron al hombre técnicas ya conocidas enel ámbito de la veterinaria. Sus trabajos, ini-ciados a finales de los años 60, culminaron en1978 con el nacimiento de Louise Brown co-mo resultado de un embarazo obtenido im-plantando un embrión, resultado de fecun-dar in vitro un óvulo de un ciclo normal desu madre.

La idea de partida era inicialmente bastan-te clara: en los casos de esterilidad de origentubárico (obstrucción o estenosis severa de latrompa de Falopio) se podía esquivar el obs-táculo, tomando el óvulo de un extremo de laobstrucción, fecundándolo in vitro, para des-pués implantarlo en su lugar de destino, elútero, detrás de la obstrucción causante de laesterilidad.

La técnica, después de muchos intentos fa-llidos, dio resultado. Antes hubo que descu-brir el procedimiento necesario para capaci-tar los espermatozoides in vitro, pues esteprocedimiento esquivaba, no sólo la trompaobstruida, sino también el proceso natural decapacitación que ocurre en el cuello uterino,donde los espermatozoides recalan antes deascender por el cuerpo uterino, en su caminopara la fecundación.

La lentitud en obtener los primeros resul-tados tiene su origen, entre otros factores, enque la obtención de un óvulo de un ciclo na-tural de la mujer es una operación que puedefallar fácilmente: dicha célula debe ser obte-nida cuando en el ovario hay un folículo ma-duro, que ya tenga el óvulo desprendido de

17.1. RESUMEN DE LAS TÉCNICAS 193

su pared, y que todavía no se haya roto a lacavidad abdominal para ser captado por latrompa (véase figura 17.2). Esto da un marco

Figura 17.2: Esquema de la extracción deóvulos.

de tiempo de unas cuatro horas al mes parala obtención: antes la célula está adherida ala pared del folículo y al puncionar y aspirarsólo se obtendría líquido; después, es impo-sible rastrear y encontrar el óvulo por la ca-vidad abdominal.

Esto llevó rápidamente a una modificaciónde la técnica inicial: en vez de intentar obte-ner un óvulo de un ciclo normal, se inten-tó la administración de distintas combina-ciones farmacéuticas y hormonales a la mu-jer, de modo que se produjera la madura-ción de varios óvulos simultáneamente. Así,si se fallaba en la extracción de alguno deellos, se seguía disponiendo de otros con losque efectuar el procedimiento técnico (véa-se figura 17.3). Normalmente, la administra-ción de clomifeno y gonadotropinas, en dis-tintas pautas y combinaciones, permitió ob-tener con comodidad una docena de óvulosde la mujer que se sometía al procedimien-to, aunque en algunas mujeres la adminis-tración de estos productos produce un sín-drome iatrogénico de hiperestimulación, de-be suspenderse la medicación, y no se pue-den obtener óvulos propios en gran número.

El paso siguiente era delicado. Por unaparte, no se podían fecundar e implantar to-dos los óvulos, pues si anidaban demasiadosembriones, un embarazo múltiple hacía peli-grar el resultado que se buscaba, el hijo. Porotra, si dichos óvulos se intentaban conser-var con las técnicas de criopreservación exis-tentes en los años 80, era segura la muertede cuatro quintas partes de ellos en el pro-ceso de congelación-descongelación, con loque la obtención de un excedente de óvuloshabría sido prácticamente inútil. El proble-ma se solventó al descubrir que los embrio-nes resistían mejor el proceso de congelación-descongelación que los óvulos (aunque elprocedimiento dista mucho de ser inocuopara ellos, pues morían una tercera parte omás en el proceso). Esto determinó el proce-dimiento estándar: obtener muchos óvulos,fecundarlos todos, transferir a la mujer unnúmero limitado (3 aproximadamente, paramejorar las posibilidades de éxito sin arries-garse demasiado a un embarazo múltiple), ycongelar el resto para futuras transferencias,si la inicial fallaba. Como resultado de estanormalización del procedimiento, aparecenlos excedentes de embriones congelados, quellenan los depósitos de todas las clínicas defecundación in vitro. Aunque posteriormen-te se han desarrollado técnicas mejores parala congelación-descongelación de óvulos, esbastante raro que se empleen en las técnicasde reproducción asistida.

Una vez normalizada la técnica de este mo-do en los primeros años 80, comenzó unacarrera desenfrenada de los diversos equiposy clínicas que realizaban fecundación in vitropara mejorar los resultados. Y es que, con esatécnica, sólo se conseguía que salieran con unhijo en brazos aproximadamente el 15 % delas mujeres que acudían. Las variaciones enel medio de cultivo del óvulo o del mediodonde realizar la fecundación, del tratamien-to de capacitación de los espermatozoides,del tiempo que se tiene el embrión in vitroantes de transferirlo a la mujer, del procedi-miento técnico de transferencia, y otros mu-

194 CAPÍTULO 17. TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA

Figura 17.3: Esquema de la fecundación in vitro y transferencia de embrión.

chos factores, fueron ensayados por el pro-cedimiento de ensayo y error en una carre-ra encaminada a atraer la clientela de pare-jas estériles a la propia clínica. La multipli-cación de clínicas dedicadas a la fecundaciónin vitro, especialmente en lugares con liber-tad de mercado, como Estados Unidos, fueasombrosa. A pesar de los intentos por me-jorar dichos resultados, los progresos fueronmuy pobres: las cifras de éxito medio fueroncreciendo lentamente, alcanzando el 20 % yaen los años 90.

Como es de suponer, estos resultados seobtuvieron, en muchas ocasiones, con varia-ciones en los datos iniciales; si la técnica fueconcebida al comienzo como tratamiento dela esterilidad tubárica, al estar normalizada,progresivamente fue ampliando su espectro

de aplicaciones: esterilidad de origen mas-culino con semen de donante, esterilidad deorigen ovárico con óvulos donados, esterili-dad de origen desconocido, etc. Por otra par-te, se establecieron criterios de selección delas parejas que acudían a la técnica, que influ-yeron notablemente en unos mejores resulta-dos, al menos en comparación con el númerode parejas que se sometían al procedimien-to, no si se toma como término de referenciaquienes acudían a la consulta con problemasde esterilidad o infertilidad. Además, se in-trodujeron otras prácticas, como la materni-dad de alquiler, aunque sólo en ciertos paísesque no le pusieron trabas legales.

Desde el primer momento, la realizaciónde las técnicas de reproducción asistida llevóaparejada la selección de los embriones que

17.1. RESUMEN DE LAS TÉCNICAS 195

se iban a implantar. Así, ya en los primerosaños 80, los embriones recién formados (véa-se figura 17.4) eran examinados al microsco-

Figura 17.4: Embrión recién formado, mos-trando los dos pronúcleos sin fusionar.

pio, y se examinaba si sus células se reprodu-cían normalmente. Los embriones que mos-traban una vitalidad menor eran directamen-te desechados; no es que existieran datos fi-dedignos acerca del significado de esa me-nor vitalidad del embrión en esas primerasfases del desarrollo, pero la simple sospechade que algo pudiera ir mal era razón suficien-te para su destrucción. El razonamiento pararealizar esta selección es sencillo: la pareja haacudido al médico para tener un hijo; si pue-do darle uno sano, ¿por qué darle uno enfer-mo?

La lógica implacable de la eficacia técnicaha hecho que este razonamiento se apliquecon todo rigor hoy que ya existen técnicas dediagnóstico genético realizables en los mo-mentos iniciales del desarrollo: el desarrollode la PCR (reacción de cadena de polimera-sa), análisis que permite estudiar pequeñísi-mas cantidades de ADN mediante su multi-plicación previa hasta conseguir cantidadessignificativas, ha posibilitado el estudio ge-nético de los embriones obtenidos in vitro. Se

procede del modo siguiente: una vez realiza-da la fecundación in vitro, se deja desarro-llarse al embrión hasta el estado de mórula(véase figura 17.5), en que extraemos una de

Figura 17.5: Embrión en estado de mórula,antes de la compactación de sus células.

sus células (véase figura 17.6), mientras que

Figura 17.6: Extracción de un blastómero aun embrión de pocas células para su análisis.

el resto del embrión se congela. Con esa célu-la se realiza la técnica PCR y, sobre la muestraamplificada de ADN, se realiza un estudiogenético para despistar una enfermedad he-reditaria. Si se demuestra que el embrión nola padece, se descongela y se transfiere a sumadre; si la padece, es destruido. De este mo-

196 CAPÍTULO 17. TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA

do, los padres tienen garantía de un hijo sano(pues, según el argumento antes visto, ya quehan acudido en busca de un hijo, mejor quese lleven uno sano). Este procedimiento, conlas necesarias variantes, se emplea tambiénpara despistar síndrome de Down si se tra-ta de madres añosas o con antecedentes quehagan sospechar dicha enfermedad en sus hi-jos; la técnica selecciona los sanos; dicho deotro modo, destruye los enfermos. De estemodo, hemos podido leer recientemente enla prensa el “gran avance” que supuso la se-lección embrionaria del hijo de una pareja enque el padre padecía hemofilia: se seleccionóun hijo que no transmitiera la enfermedad asu descendencia, de modo que los nietos deesa pareja no padecerán hemofilia; o sea, sedestruyeron otros hijos de esa pareja que sí laiban a padecer o transmitir.

Como es lógico suponer, la aplicación deestas técnicas suplementarias disminuye lasposibilidades de éxito de la fecundación invitro: los embriones son lo suficientementefrágiles para morir con gran frecuencia sinrealizar sobre ellos ninguna manipulación; sia esto se suma una manipulación agresiva,como es la extracción de un blastómero, lasposibilidades de supervivencia disminuyendrásticamente.

A pesar de los escasos resultados que ofre-ce esta técnica, incluso cuando no se em-plean técnicas de análisis embrionario parauna posterior selección, quienes se dedican aella insisten en que se trata de un procedi-miento al menos tan eficaz como la naturale-za, si no más. Para realizar esta afirmación,toman los peores datos de éxito de la fecun-dación natural (25 a 65 % según los diversosestudios2), y los comparan con las mejores se-

2Las grandes variaciones existentes entre estos di-versos estudios se derivan de la complejidad de sabercuándo ha habido fecundación pero no ha habido ni-dación del embrión, produciéndose una menstruaciónque lleva un embrión muerto consigo. Uno de los pro-cedimientos consiste en examinar al microscopio losrestos de la menstruación en busca de restos de tejidocorial, pero esta búsqueda, dada la degradación de di-

ries de fecundación in vitro (la realizada enmujeres jóvenes sin patologías especialmentecomplicadas, en las que se llega a alcanzar el45 % de parejas que terminan llevándose unhijo consigo). La conclusión, aunque parta dedatos sesgados, es aplastante: la fecundaciónin vitro ha superado a la naturaleza.

Sin embargo, si se examina con más deta-lle la cuestión, llegaremos con facilidad a laconclusión opuesta: la naturaleza obtiene un25 a 65 % de resultados positivos por fecun-dación, mientras que la técnica ofrece (consuerte) un 45 % de resultados positivos porpareja. Si estos resultados se reducen a la efi-cacia con respecto a la fecundación, los nú-meros resultantes son muy distintos. Toman-do como pauta la empleada en la clínica delDr. Edwards (cinco transferencias de tres em-briones a cada mujer que se somete al pro-cedimiento), y sus resultados (45 % de éxi-tos en mujeres jóvenes sin otra patología, queaumentaremos a 50 para más facilidad de cál-culo), tenemos los datos expuestos en la tabla17.1, suponiendo que el embarazo se produz-ca en la tercera transferencia de las 5, un tér-mino medio.

Por tanto, para obtener un niño, se han pre-cisado 24 embriones, de los que han quedadoen el camino 23. Reducido a porcentaje, sig-nifica un éxito de poco más del 4 %, cifra enabsoluto comparable al éxito natural de la fe-cundación que, en los peores supuestos, talcomo hemos mencionado, se cifra en el 25 %.

Esta baja tasa de resultados ha hecho plan-tearse a muchas clínicas o equipos de fe-cundación in vitro la adopción de procedi-mientos complementarios para conseguir unaumento sustancial de los éxitos. En esta lí-nea, es frecuente que, simultáneamente a larealización de fecundación in vitro con trans-ferencia del embrión así formado, se practi-

chos tejidos, es muy probable que resulte negativa aun-que sí hubiera embrión. Para apuntar otras cifras orien-tativas entre las que moverse, se juega con estudios demarcadores muy iniciales de la existencia del embrión.De todos modos, esta es una cuestión que merecería unestudio más pormenorizado.

17.2. TÉCNICAS ALTERNATIVAS 197

Parejas Total embriones1 pareja sin hijo 5 transferencias x 3 embriones 15 embriones perdidos1 pareja con hijo 2 transferencias x 3 embriones 6 embriones perdidos

+ 1 transferencia x 3 embriones 2 embriones perdidosTotal 23 embriones perdidos

Cuadro 17.1: Cálculo de embriones perdidos en la fecundación in vitro

que transferencia de gametos a las trompasde Falopio (GIFT, gamete intra fallopian trans-fer, y técnicas variantes), para aumentar latasa de éxitos: si el embrión transferido noprende, siempre queda la posibilidad de quelos gametos se unan y el nuevo embrión asíformado pueda dar lugar al deseado emba-razo. Esta aplicación es posible porque, comoya hemos mencionado, las indicaciones de lafecundación in vitro, una vez que la técnicase encuentra relativamente normalizada, sehan ido ampliando progresivamente a casosdistintos a los que se ponían inicialmente co-mo indicación, incluyendo muchos de esteri-lidad meramente presunta, en que las trom-pas de Falopio se encuentran en buenas con-diciones.

17.2. Técnicas alternativas

Ya en los años 80, a la vista de la baja ta-sa de éxitos, se intentaron otros enfoques conposible mejor resultado. Concretamente, si elproblema consiste en que la transferencia deembriones formados in vitro no llega a pren-der, podemos aumentar dichas posibilidadesaumentando el número de embriones que setransfieren. Una consecuencia indeseada deeste modo de proceder, que llega a transferirdiez o más embriones, reside en la apariciónde un embarazo múltiple, difícil de llevar atérmino si es más que gemelar. Quienes ini-ciaron la técnica también previeron la solu-ción: la reducción embrionaria.

17.2.1. Reducción embrionaria

Este procedimiento, que se pone en mar-cha tras una transferencia de gran número deembriones, de los que prenden más de losconvenientes, consiste en puncionar el cor-dón umbilical de algunos de ellos bajo con-trol ecográfico (técnica bien conocida desdecuando había que practicar exsanguinotrans-fusión en los casos de incompatibilidad Rh),y realizar la exsanguinación sin transfusión.El embrión o feto muere desangrado y susrestos son reabsorbidos, quedando un emba-razo con un número razonable de hijos, esdecir, o bien que puede ser llevado a términosin especiales problemas, o bien que se ade-cua a los deseos de la pareja (están perfecta-mente documentados casos de reducción deembarazos gemelares porque la pareja queríasólo un hijo).

17.2.2. ICSI

Dentro de las técnicas emprendidas paraaumentar la eficacia de las técnicas de repro-ducción asistida, se encuentran algunas quefueron iniciadas para satisfacer los deseos depaternidad de la pareja, pero sin interven-ción de donantes. Aquí cabría contar casos deoligospermia, teratospermia o incluso azoos-permia. Para las dos primeras patologías, seha puesto en marcha la inyección intracito-plasmática de gametos (ICSI, intra citoplasmicsperm injection): se trata de seleccionar, de en-tre los pocos espermatozoides sanos del va-rón, uno de ellos e introducirlo forzadamenteen el óvulo (véanse figuras 17.7, 17.8, y 17.9).

La fecundación es forzada mecánicamen-

198 CAPÍTULO 17. TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA

Figura 17.7: ICSI: la micropipeta con el esper-matozoide se acerca por la derecha.

Figura 17.8: ICSI: la micropipeta penetra lazona pelúcida.

te, como una especie de empeño del equipomédico en que esa fecundación tenga lugar,sin que existan datos serios de la causa porla que no tiene lugar, ni se haya selecciona-do un espermatozoide por algo más que unamorfología aparentemente normal. En el casode la azoospermia, se ha conseguido obtenerespermatogonias del varón, y se ha consegui-do que maduren in vitro, para posteriormen-te realizar la fecundación del óvulo, sea demodo pasivo, sea mediante inyección forza-da.

Figura 17.9: ICSI: la micropipeta introduce elespermatozoide en el citoplasma del óvulo.

17.2.3. GIFT

Este procedimiento fue iniciado para me-jorar, con una técnica complementaria, los re-sultados de la GIFT. También se ha aplicadoen centros católicos para arbitrar un procedi-miento que no esté condenado por la doctri-na católica. (véase figura 17.10)

Figura 17.10: Esquema de la GIFT (gamete in-tra Fallopian transfer)

La idea consiste en trasladar óvulos y es-permatozoides a la trompa de Falopio, lugarnatural de la fecundación, donde ésta tendrámás posibilidades de suceder, por ser su am-biente natural. Como puede comprenderse,

17.3. DESARROLLO DE LA REFLEXIÓN ÉTICA 199

su práctica es compatible con la introducciónen la cavidad uterina de un embrión confec-cionado mediante fecundación in vitro. Quie-nes la practican intentando ser respetuososcon la sexualidad humana se limitan a la in-troducción de óvulos, obtenidos de la mujermediante hiperestimulación hormonal, y deespermatozoides de su marido3, sin que semezclen antes o durante la introducción, me-diante el procedimiento de cargar la jeringade modo sucesivo con uno y otros, pero se-parados con una burbuja de aire.

Podríamos extendernos más ampliamentesobre las diversas técnicas y variantes que sehan postulado o se llevan a cabo por distintasclínicas o equipos pero, con lo que queda ex-puesto, tenemos material suficiente para unareflexión ética sobre estas técnicas.

17.3. Desarrollo de la reflexiónética

Desde el primer momento, la aparición deestas técnicas fue tema de discusiones éticas.Es frecuente encontrar en esos primeros años80 artículos con la reflexión de que, con estasnuevas técnicas, estamos jugando a ser Dios,señores de la vida y de la muerte. Aunque es-ta reflexión no deja de ser relativamente pocoarticulada, pienso que refleja bien el estadopsicológico de quienes emprendieron el des-arrollo de la reproducción asistida. Se veían,repentinamente, con un poder inusitado en-tre las manos, incomparablemente superioral que habían disfrutado hasta entonces4. Te-nían entre sus manos el comienzo de la vidahumana. Todas las argumentaciones poste-riores que pretenden quitar la calificación denuevo ser humano a ese óvulo recién fecun-

3Obtenidos mediante un procedimiento compatiblecon el respeto debido a la dignidad de la unión conyu-gal.

4A este respecto, baste recordar que, a mediados delos años 70, los embriólogos podían contar con los de-dos de una mano el número de preparaciones histoló-gicas de embriones humanos jóvenes, de pocas células.

dado no hacen justicia a lo que han pensadoquienes lo han manipulado en su laboratorio.Su intuición no estaba en absoluto equivoca-da.

La proliferación de clínicas y equipos de-dicados a la realización de la recién nacidafecundación in vitro trascendió rápidamenteal ámbito público. De noticia en primera pla-na, se convertía en una cuestión técnica nue-va, que se practicaba cada día con más fre-cuencia, y en la que, a todas luces, no todaactividad técnicamente posible era éticamen-te refrendable: era necesaria la reflexión ética.Por mencionar los dos hitos más conocidosal respecto, haremos mención del documen-to que emanó el comité inglés que dirigióMary Warnock (1984) y, en violento contrastecon sus conclusiones, la Declaración DonumVitæ de la Congregación para la Doctrina dela Fe (1987). Todas las reflexiones, normativasy leyes que se han hecho posteriormente pue-den ser reducidas a los principios de fondode una u otra, por lo que no es necesario quenos entretengamos en mencionar estas otrasen detalle.

Para la elaboración del Warnock Report, elcomité encargado de su elaboración citó an-te su presencia a personas especialmente se-ñaladas de todas las tendencias religiosas oideológicas, para que expusieran su pareceral respecto. En el propio informe se detallacómo el resultado fue descorazonador: ha-bía opiniones para todos los gustos, desde lanegativa radical a todo tipo de intervencióntécnica sobre la sexualidad humana (más omenos razonada o argumentada sobre fun-damentos antropológicos o religiosos), hastaquienes veían en dichas técnicas un paso másde avance en la liberación del hombre de lasnormas de la naturaleza, dentro de una vi-sión del mundo típicamente ilustrada.

Ante semejante dispersión de opiniones,el comité optó por una solución salomónica:dado que no parecía posible el acuerdo entreposiciones tan encontradas, y dado que el co-mité fue reunido para que su informe sirvie-ra de orientación para la elaboración de una

200 CAPÍTULO 17. TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA

ley, optó por una solución de tipo no teórico,sino práctico. Establecer arbitrariamente unmomento en el desarrollo embrionario a par-tir del cual el embrión sería merecedor de unrespeto absoluto5. Antes de dicho momen-to, el embrión sería acreedor de respeto, pe-ro no tan completo. Dicho momento fue esta-blecido en el día 14 tras la fecundación. Co-mo cualquiera que haya estudiado embrio-logía sabe sobradamente, el día 14 del des-arrollo embrionario no sucede nada digno deespecial mención que permita trazar una lí-nea neta delimitando un antes y un después,y el propio informe reconoce que el estable-cimiento de dicha fecha no responde a datoembriológico alguno.

Si se quiere considerar un argumento, elcomité mencionaba que, a partir del día 14,en que aparece la línea primitiva (origen delfuturo sistema nervioso), ya queda anuladala posibilidad de la división embrionaria pa-ra dar gemelos. Esto establecería un periodoprevio al día 14, en que tendríamos un serhumano en potencia, pero no individuo hu-mano todavía, pues podría dividirse en dos.Tras el día 14, en que no puede dividirse, yasí tendríamos un individuo humano.

Este argumento es inconsistente, tanto des-de el punto de vista embriológico como des-de el punto de vista filosófico. Desde el pun-to de vista embriológico, porque la línea pri-mitiva aparece en el embrión hacia el día 9de desarrollo; dicha estructura no se transfor-mará en el futuro sistema nervioso, y no sesabe su relación exacta con el desarrollo delsurco neural, que aparece más tarde, y quesí será el futuro sistema nervioso. Desde elpunto de vista filosófico, porque nada impi-de que lo que se va a dividir para dar dosseres humanos sea ya de hecho un ser huma-

5Este establecimiento arbitrario está expresamentemencionado en el informe: si no se puede llegar a unacuerdo teórico, establecemos un acuerdo práctico delo que se puede hacer, a nivel meramente político, de“consenso”, siempre que consideremos consenso esta-blecer una postura que contraría abiertamente el sentirde muchos de los participantes en dicho “consenso”.

no: como vimos anterioremente, que todavíano sea algo no permite afirmar ni negar nadaacerca de lo que efectivamente es.

El propio comité no debió considerar supropia argumentación de mucho peso, puesmenciona explícitamente que el problema esconseguir el acuerdo práctico para orientaruna normativa legal, no resolver qué es o de-ja de ser ese ser que llamamos embrión an-tes o después del día 14. Dicho de modo po-co académico: la realidad no nos interesa, nosinteresa elaborar una ley para ponernos unanormativa que satisfaga a cuanta más gentemejor. Pero no estamos dispuestos a dejar-nos controlar por la realidad, queremos po-der hacer nuestra voluntad a capricho.

La afirmación del día 14 como fecha límitequedó establecida a partir de este informe co-mo un dato indiscutido en la mayoría de losdesarrollos legales posteriores. Tanto la leyespañola como las de otros países establecenexplícitamente dicho día 14 como el límite apartir del cual el embrión merece ser respe-tado. Antes de dicho día, eso sería un mate-rial humano, pero no un individuo humano,por lo que merecería un cierto respeto, perono un respeto absoluto. Si en la manipulaciónnecesaria para obtener un hijo para la parejaestéril se pierden algunas de esas entidades,es un precio adecuado que se puede pagarpara satisfacer los deseos de paternidad de lapareja.

El informe Warnock insiste en que el em-brión de menos de 14 días6 debe también serrespetado. Sin embargo, examinando las le-gislaciones de los distintos países, es eviden-te que su valor ha quedado reducido casi acero. Antes de esa fecha se puede hacer ca-si cualquier cosa con los embriones, que sólotras el día 14 hay que tratar con ciertos mira-mientos.

La legislación que más se ha opuesto a estacuriosa imposición dogmática del día 14 es la

6O preembrión, como se le ha llamado a veces, aun-que con un éxito bastante reducido, si nos guiamos porla revisión de la frecuencia de aparición de esta palabraen el MedLine.

17.3. DESARROLLO DE LA REFLEXIÓN ÉTICA 201

alemana. Afectada por todos los sucesos pre-vios y contemporáneos a la segunda guerramundial, la opinión pública alemana es mu-cho más sensible que la de otros países en lascuestiones relativas al respeto a los más débi-les, y el embrión humano se encuentra entreellos. Consecuentemente, la ley alemana pro-híbe fabricar más embriones de los que va-yan a ser transferidos a la mujer, y permitela congelación solamente en el caso de quela mujer, en el momento de la transferencia,se encuentre enferma o indispuesta; en dichocaso, se permite congelar los embriones porun plazo máximo de un año y, antes de fina-lizar dicho plazo, los embriones congeladosdeben ser transferidos a su madre. El legisla-dor alemán no fue más estricto en sus limi-taciones por meras razones prácticas: no sepueden poner puertas al campo, y la técnicade fecundación in vitro se haya tan difundi-da que sería peor intentar combatirla hasta lasupresión total.

La Declaración Donum Vitæ, de la SagradaCongregación para la Doctrina de la Fe, tie-ne un esquema radicalmente distinto. Entraa las cuestiones teóricas, a las que da una res-puesta cumplida y, a partir de ella, establecelos principios éticos que deben ser tenidos encuenta. Comienza estableciendo cómo el pro-greso técnico es algo bueno, siempre que seponga al servicio del hombre y de sus valoresfundamentales. Esto vige también en el casode las intervenciones técnicas sobre la sexua-lidad humana.

¿Qué valores son los implicados en la apli-cación de las técnicas de reproducción asis-tida? Fundamentalmente dos: la vida huma-na biológica, que es parte integrante del serhumano, y es imprescindible para el posibledesarrollo de cualquier otra virtualidad hu-mana; y el modo peculiar de la transmisiónde la vida humana, que implica de un mo-do muy especial a los padres, a la vez quecrea el ambiente adecuado (la familia) parael desarrollo tanto físico como psicológico yhumano del hijo. Para que dicha técnica fue-ra admisible, debería respetar siempre ambos

valores.Aunque el documento menciona más, re-

cogeremos solamente dos de las aplicacionesprácticas que se derivan de estos principios.En primer lugar, dado que estas técnicas po-nen en peligro de muerte a la mayor partede los embriones humanos que producen, nose respetaría la vida de cada embrión indivi-dual (ser humano embrionario7), y por estehecho serían condenables.

¿Y si las técnicas de reproducción asistidase realizaran de modo que se garantizara elrespeto por la vida humana? Entonces, afir-ma la Instrucción, queda en pie la alteraciónde aspectos esenciales a la transmisión de lavida humana, que no es algo meramente bio-lógico, sino humano, que debe respetar cier-tos valores inherentes al ejercicio de la sexua-lidad humana. Estos valores ya fueron tra-tados en documentos como la Encíclica Hu-manæ Vitæ, pero la Instrucción detalla algu-nos aspectos: el ejercicio de la sexualidad hu-mana sólo tiene sentido pleno cuando sucededentro del matrimonio y con apertura a la vi-da. En las técnicas de reproducción asistida,por el contrario, se comienza obteniendo losespermatozoides necesarios por medio de lamasturbación del varón, acto que está desco-nectado de la unión conyugal. Además, nose realiza acto conyugal alguno, separandola unión matrimonial de la generación de loshijos, en una actuación que viene a ser la in-versa de la contracepción hormonal8; por es-ta razón, aunque no hubiera atentado algunoa la vida humana en la realización de estastécnicas, serían moralmente condenables.

7El documento, como vimos, no entra a definir queel embrión de una célula, producto de la fecundacióndel óvulo por el espermatozoide, sea un hombre o unapersona humana, pero hace una pregunta retórica alrespecto: si se reconoce que esa entidad biológica eshumana, “¿cómo un individuo humano podría no serpersona humana?”. Que es una manera indirecta deafirmar que, a todas luces, lo es.

8La contracepción es ejercicio de la sexualidad sinapertura a la generación de nuevas vidas, mientras quelas técnicas de reproducción asistida son posibilidadesde nuevas vidas sin ejercicio de la sexualidad.

202 CAPÍTULO 17. TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA

El informe Warnock, resumido sumaria-mente más arriba, carece casi completamentede esta referencia a la naturaleza de la sexua-lidad. Parece considerarla, como se hace hoyhabitualmente, una cuestión meramente pri-vada, placentera, controlable a voluntad me-diante la contracepción con fines negativos ycon la reproducción asistida con fines positi-vos. Desde ese punto de vista, hacer un niñoes igual a que venga un niño como fruto delamor de los padres.

La Instrucción vaticana, por el contrario,acude a un trasfondo de ideas morales quesirve de base para poder entender su modode razonar. Por desgracia, la difusión incon-trolada de la contracepción hormonal en lasociedad contemporánea ha potenciado unarudeza moral en cuestiones de ética sexualque dificulta notablemente la comprensiónde sus argumentos. Como consecuencia, lasrecomendaciones de ideas para las normati-vas sobre reproducción asistida que hace alos gobernantes no han sido acogidas en laslegislaciones de los diversos países, que sehan sumado mayoritariamente a la idea deldía 14 como límite ético de manipulación delembrión, según lo exponía el informe War-nock.

De todos modos, aunque no se trate de unapostura general, algunas clínicas y equiposmédicos han intentado realizar técnicas dereproducción asistida que no violen los valo-res que la Instrucción Donum Vitæ consideraque deben ser siempre respetados. Como vi-mos anteriormente, la técnica que se practi-ca habitualmente comporta una gran morta-lidad embrionaria. La alternativa que se su-girió, y se practica en algunos lugares, es laGIFT (gamete intra fallopian transfer, anterior-mente descrita, aunque tiene muchas varian-tes), pero no como técnica complementariade la fecundación in vitro, sino aislada, y to-mando los espermatozoides de una relaciónconyugal normal en que se emplea un preser-vativo perforado para retener los que se vana transferir a la trompa. De todos modos, esteprocedimiento (con sus variantes) no ha sido

aceptado por bastantes autores; éstos supo-nen que, más que ayudar a la naturaleza a al-canzar su fin, realmente esta técnica está sus-tituyendo al acto conyugal y sería, por tanto,éticamente reprobable.

En el momento actual, el problema éticocapital de las técnicas de reproducción asis-tida reside en el problema de los embrionessobrantes. Tal como mencionamos anterior-mente, el procedimiento normal de llevarla acabo deja muchos embriones congelados sintransferir a sus madres (excepto donde dichoprocedimiento está prohibido, como hemosmencionado respecto a Alemania). En algu-nos países, la ley establece que dichos em-briones deben ser destruidos al cabo de unplazo; así, lo establece la ley inglesa, y allí losembriones son destruidos pasados 5 años deconservación. En España, la ley establece unperiodo de conservación de 10 años, pero nose pronuncia sobre lo que se ha de hacer trasdicho tiempo. Tanto en legislaciones simila-res a la inglesa, como en las parecidas a laespañola, el razonamiento pragmático se haabierto paso: si esos embriones se van a des-truir, o se van a estropear por estar muchosaños conservados, ¿por qué no emplearlos enla prometedora investigación de las célulasmadre embrionarias, que parece la esperan-za para tantas enfermedades degenerativas?

Evidentemente, este problema sólo seplantea como cuestión de discusión porqueexiste una convicción subjetiva generalizadade que estamos manejando al ser humano ensus primeros momentos de vida. Si esta con-vicción no existiera, discutir sobre el asun-to sería superfluo. Nuevamente se muestraque toda la argumentación destinada a pri-var de humanidad al embrión en sus prime-ros momentos tiene que luchar contra evi-dencias muy claras en sentido opuesto.

17.4. Cuestiones ético-médicas

Como la obra que incluye esta colabora-ción se encuentra dirigida a profesionales de

17.4. CUESTIONES ÉTICO-MÉDICAS 203

la sanidad, parece conveniente ver las técni-cas de reproducción asistida desde el puntode vista de los principios éticos que deben re-gir el ejercicio profesional del médico.

Una de las primeras cuestiones que sur-ge ante el examen imparcial de las técnicas,tal como se desarrollan de hecho, es su fun-damento científico. La idea inicial parece ra-zonable (esquivar el obstáculo de una trom-pa de Falopio obstruida). Pero su aplicaciónposterior a otros tipos de esterilidad tienemás que ver con intentos empíricos de en-sayo y error, pero sin ningún protocolo ex-perimental claro para comprobar la eficaciadel experimento. De hecho, las publicacionesde los años 80 son más bien una muestra dela carrera de las distintas clínicas y equipospor mejorar resultados para atraer clientela;en ninguno de ellos se menciona la compara-ción con un grupo control, o con un grupo aquien se estuvieran aplicando técnicas alter-nativas para recuperar la fertilidad. Es más,probablemente dicho estudio con un grupocontrol no se hubiera podido realizar, pues esmás que probable la negativa de la pareja acaer aleatoriamente en el grupo de pacientesque sólo recibirían apariencia de tratamiento:al fin y al cabo, si la pareja está en una clínicaespecializada es porque ésta dispone de unanueva técnica para tener un hijo, y quiere quese la apliquen. Esto va en contra un principiomédico básico: toda técnica médica debe te-ner un fundamento científico; además, atentacontra los principios de ética de la investiga-ción, que obligan a comprobar los procedi-mientos antes de proponerlos como técnicasmédicas aceptadas. Todo el comienzo de lafecundación in vitro ha sido un extenso ex-perimento realizado sin protocolo ni controlalguno.

Los médicos tienen también, entre sus obli-gaciones, la de emplear solamente procedi-mientos técnicos que sean eficaces para con-seguir la curación o el alivio de sus pacien-tes. Ya vimos, sin embargo, la baja eficacia delos procedimientos de fecundación in vitro;esta baja eficacia se ve confirmada por el he-

cho de que las parejas que están en la lista deespera de las clínicas de reproducción asisti-da tienen hijos (pues ya vimos que muchasde las esterilidades que acuden hoy a la fe-cundación in vitro son solamente presuntas).Ofrecer la reproducción asistida a las parejasestériles es una práctica médica que raya enel charlatanismo, pues promete algo que di-fícilmente puede proporcionar.

Otra cuestión ética imprescindible en larelación médico-enfermo es la informaciónadecuada sobre la técnica que se va a empleary sus principales implicaciones. No es infre-cuente, sin embargo, que se omitan informa-ciones muy relevantes a quienes acuden a lasclínicas de fecundación in vitro. Así, muchasparejas no son informadas de la cuestión delos embriones sobrantes, de la selección em-brionaria (con destrucción de los embrionesenfermos) que se va a realizar, de las seriasmolestias que implica la realización del pro-cedimiento técnico en la mujer, etc. Así, haresultado una sorpresa para muchas parejasel conocer que tienen hijos en un depósitode la clínica donde hace años intentaron lafecundación in vitro. Y no es difícil encon-trar en las librerías obras escritas por mu-jeres que acudieron inicialmente a la fecun-dación in vitro llenas de optimismo y termi-naron completamente desengañadas al verseconsideradas como máquinas reproductorasy terminar desquiciadas tras mil manipula-ciones técnicas sin conseguir el objeto de susanhelos.

Esta mala práctica médica parece ligadaen muchas ocasiones al interés económico:las clínicas de fecundación in vitro tienen ungran mercado potencial y pueden constituirun pingüe negocio. Sin embargo, el interésexcesivo por el aspecto crematístico de la téc-nica es fácil que lleve al descuido de aspec-tos que, desde ese punto de vista, resultansecundarios. Así, el control e inventariadoexacto de los embriones congelados pasa asegundo plano una vez que la pareja tieneel hijo, y hemos conocido en la prensa anéc-dotas lamentables de confusión de embrio-

204 CAPÍTULO 17. TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA

nes. Ese interés crematístico, o quizá el afánde aparecer como el mejor técnicamente, hallevado a realizar la fecundación in vitro encasos extremos, como pueden ser los de lasabuelas que gestan su nieto porque su hija nopuede llevar adelante el embarazo. Obceca-dos en el procedimiento técnico, los médicosparecen perder de vista que están realizandoaberraciones.

Simultáneamente con el gran desarrollo delas técnicas de fecundación in vitro, hemosasistido a un frenazo ostensible de la investi-gación en cuestiones de infertilidad o esteri-lidad, que sólo parece estar revirtiendo des-de los años 90. La razón es sencilla de en-tender: si se encauzaba a las parejas estéri-les que iban al médico hacia las técnicas dereproducción asistida, lo que se les propor-cionada es un niño producido con ayuda dedichas técnicas, pero no se trataba en absolu-to su esterilidad o infertilidad. Dicho de otromodo: las técnicas de reproducción asistidason un procedimiento falsamente terapéuti-co, que no cura nada. Son, más bien, un pro-cedimiento de fabricar un hijo para la parejaque lo desea. La cuestión de la esterilidad esmarginal al procedimiento técnico: la parejaque sale de estas clínicas o servicios con unniño en brazos sale tan estéril o infértil comoentró9. En suma, no es propiamente una téc-nica médica, sino una técnica de aparienciamédica, llevada a cabo por médicos, graciasa sus conocimientos técnicos; pero no respon-de a lo que todo paciente debe esperar delmédico: tratamiento para su enfermedad.

Visto desde el punto de vista de la éticamédica, la muerte de numerosos embriones alo largo del desarrollo de la técnica de fecun-dación in vitro adquiere características pecu-liares. En efecto, es distinto que dicha muertese derive de la acción de una persona cual-quiera, a que esté realizada por alguien que

9Por si quedan dudas al respecto, uno de los luga-res en la red dedicado a las técnicas de reproducciónasistida, que aparece de los primeros en las búsquedaspor los buscadores más usuales, tiene como direcciónla siguiente: http://www.baby-makers.com

tiene, por misión profesional, velar por la sa-lud y la vida de los demás miembros de lasociedad. En el primer caso no es siquieradisculpable, pero en el segundo constituyeuna penosa corrupción de una elevada mi-sión profesional10. Por poner un paralelismo,no es lo mismo que un ladrón robe o que unpolicía robe: en el segundo caso se incluyeuna corrupción de su misión profesional, quehace más grave el mal realizado. Por decir-lo con otras palabras: el respeto y la ayudadel más débil debe estar siempre presente enel trabajo profesional del médico (o de cual-quier profesional sanitario); y no existe pro-bablemente ser humano más débil y desvali-do que el embrión joven, que merece siemprenuestra más exquisita atención y respeto.

Esta falta de respeto se inscribe dentro dela corriente dominante en la sociedad occi-dental actual, que antepone los intereses par-ticulares al bien de los demás con demasiadafacilidad. Así, del mismo modo que no se du-da en llevar a cabo técnicas abortivas preco-ces (píldora del día siguiente, DIU) para evi-tar un embarazo no deseado, tampoco se du-da en que mueran otros embriones para con-seguir un embarazo deseado. Los médicos, alprestar nuestros conocimientos y habilidadestécnicas a esta dinámica social, traicionamosnuestra profesión.

En esta misma línea habría que situar la ca-lificación ética a la selección embrionaria, quese practica sistemáticamente en los centrosdonde se realiza la reproducción asistida: seconsidera que existen vidas de menor valor,que no merecen la pena ser vividas (a pesarde que, como vimos, sólo tengamos en mu-chos casos lejanas sospechas de que tendránproblemas), y se las destruye. El ethos médi-co pide justamente la acción opuesta: precisa-

10Esta reflexión se refiere solamente a la realidad ob-jetiva, y no entra a juzgar la intimidad de quienes seven involucrados en las técnicas de reproducción asis-tida: su grado de conocimiento exacto de lo que estánhaciendo o de sus implicaciones, o de voluntariedad,es muy variable y, consecuentemente, varía la califica-ción moral de sus acciones personales.

17.5. IDEAS CONCLUSIVAS 205

mente porque son los más débiles y desvali-dos, el médico debe prestarles especial aten-ción y cuidar especialmente de ellos, del mis-mo modo que hace con sus pacientes adultos,tal como lo recoge la última edición publica-da del Código de Ética y Deontología Médi-ca español. Este tipo de eugenesia es radical-mente opuesto a la ética médica.

Por mencionar una última cuestión entreotras muchas posibles, el médico debe pro-curar que los tratamientos que aplica seanrazonablemente seguros y, si producen mo-lestias, que éstas sean tolerables o, al menos,proporcionadas con el objetivo que persigueel tratamiento. En las técnicas de reproduc-ción asistida, que han sido difundidas comoun procedimiento de proporcionar hijos, nosólo se alcanza difícilmente el objetivo (comoya vimos), sino que se logra normalmente acosta de innumerables molestias para la pa-reja, y muy especialmente para la mujer. Pro-bablemente, si existiera otra técnica médica omedicamento disponible con su misma tasade eficacia y efectos secundarios, no habríasido admitida en la terapéutica ordinaria delos pacientes por ser sencillamente desacon-sejable.

17.5. Ideas conclusivas

Resumiendo brevemente algunas ideas delas que acabamos de ver, podemos decir quelas técnicas de reproducción asistida, tal co-mo se practican realmente, son un procedi-miento técnico que se ha introducido en lapráctica médica sin una experimentación yestudio previos serios, de eficacia dudosa,mortal para muchos embriones, que producemuy serias molestias a la mujer, y que alteraradicalmente el contexto normal en el que seha de vivir la sexualidad humana.

Este juicio negativo sin paliativos no sig-nifica, en absoluto, despreocupación por elproblema humano de la esterilidad matrimo-nial. De hecho, como hemos señalado ante-riormente, una correcta atención médica pasa

por la preocupación por solucionar los pro-blemas de salud de quienes acuden en buscade ayuda; pero la falsa ayuda de la fecunda-ción in vitro no debe cegar al médico que in-tenta lo mejor para sus pacientes.

El comentario detallado del trato médico alas parejas con problemas de esterilidad seríapor sí solo suficiente para elaborar otro tra-bajo. Como única idea que quisiera reseñara este respecto, indicaré que la negativa éti-ca a practicar la fecundación in vitro no debeser nunca frialdad ni rechazo de la pareja queve pasar los años sin que llegue una razona-blemente deseada descendencia. Debe, másbien, ser atención solícita, estudio puesto aldía de las terapéuticas reales para su pade-cimiento, y estímulo poderoso para llevar acabo una seria investigación de las causas dela infertilidad y su tratamiento.

Bibliografía

1. Report of the Committee of Inquiry in-to Human Fertilisation and Embryology,HMSO, July 1984 (Warnock Report).

2. Ratzinger J, et al. El don de la vida.Instrucción y comentarios. Palabra: Ma-drid, 1992; 174.

3. Herranz G. Comentarios al Código deÉtica y Deontología Médica. Pamplona:Eunsa, 1992; 260.