UNIVERSIDAD AUTNOMA DE BAJA CALIFORNIA ESCUELA DE CIENCIAS DE LA SALUD UNIDAD VALLE DORADO, ENSENADA, B.CFA.

Tcnicas para el diagnostico de la Leucemia MieloideProcedimientos para el Diagnostico de la Leucemia MieloideAndrs Valle Gutirrez 16/04/2012

La Leucemia mieloide comprende a un grupo heterogneo de neoplasias malignas (Chvez, 2011) las cuales son originadas en los diversos linajes hematopoyticos de la serie mieloide, donde la clula o poblacin celular que mantienen o readquiere la capacidad para autorrenovarse y proliferar sin control, generando as a las llamadas, clulas troncales leucmicas o CTL (Jordan, 2006)

Universidad Autnoma De Baja California 2012 Escuela De Ciencias De La Salud Unidad Valle Dorado, Ensenada, B.Cfa. Tcnicas para el diagnostico de la Leucemia MieloideTcnicas para el Diagnostico de la Leucemia Mieloide Introduccin: La leucemia es un sndrome mieloproliferativo de naturaleza clonal y maligno, el cual se origina en la clula tallo hematopoytica, lo cual ocasiona una descontrolada produccin y cantidad de clulas derivadas de la misma en diversos estadios de maduracin, puede encontrarse en las dos formas en las cuales madura la clula tallo hematopoytica (CTH), tanto en forma linfoide como mieloide. La Leucemia mieloide (LM) comprende a un grupo heterogneo de neoplasias malignas (Chvez, 2011) las cuales son originadas en los diversos linajes hematopoyticos de la serie mieloide, los cuales fueron clasificados por el grupo Franco Americano Britnico, el cual clasifico las leucemias segn su morfologa y su citoqumica, clasificando as a la LM en 6 subtipos o clases a la cuales se le agregaran dos mas, quedando: M0 clulas sin diferenciacin M1 mieloblastos con mnima diferenciacin M2 - mieloblastos con diferenciacin a promielocitos M3 maduracin promielocitica M4 mielomonocitica M5 monocitoide A. B. Monoblastica Promonocitica

M6- Eritroblastica M7- megacarioblastica

Esta clasificacin ha servido de base para muchas otras como la de la Organizacin mundial de la salud (OMS) en 2008 y del grupo europeo para caracterizacin inmunolgica de las leucemias (EGIL), utilizando los criterios de morfologa, citoqumica e inmunofenotipo. En el caso de la neoplasia mieloide, una clula o poblacin celular que mantienen o readquiere la capacidad para autorrenovarse y proliferar sin control, generando as a las llamadas, clulas troncales leucmicas o CTL (Jordan, 2006), las cuales podemos diferenciar mediante su expresin de los cluster of differentiation o CD, de los cuales 7 de los 8 subtipos de leucemias presentan el CD34+CD38- a excepcin de la LM3 que presenta CD34+CD38+ (Rabelo, 2009) Encontrando dos formas de leucemia: Leucemia Aguda: Clulas en estadios inmaduros con progreso rpido y agresivo. Leucemia crnica: son clulas diferenciadas terminalmente con un progreso lento

y con mayor tasa de sobrevivencia. (Chvez, 2011) Las clulas leucmicas se producen debido a anomalas genticas adquiridas, entre ellos a la translocacin de informacin gentica del cromosoma 9 con el 22, t (9; 22), el cual es el llamado

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Universidad Autnoma De Baja California 2012 Escuela De Ciencias De La Salud Unidad Valle Dorado, Ensenada, B.Cfa. Tcnicas para el diagnostico de la Leucemia Mieloidecromosoma Filadelfia en el caso de la leucemia crnica el cual llevara a la produccin del gen BCR-ABL (Hernndez, Gavilanes, 2010) lo cual causara el defecto en la maduracin celular que ocasionara, citopenia perifrica e inestabilidad clonal, con riesgo de transformar una leucemia mieloide crnica en aguda. En Mxico, el registro histopatolgico de neoplasias malignas (RHNM), mostro a las neoplasias hematolgicas como una de las primeras causas de muerte, con mayor mortalidad en los pacientes menores de 15 aos y mayores de 65 aos, esto significo una tasa de 2 diagnsticos nuevos por cada 100,000 habitantes y una mortalidad de 3.2%, lo cual es diferente a las tasas encontradas en otros pases como Inglaterra o Estados Unidos las cuales son de 1.7 y 2.5 en 100,000 habitantes respectivamente, esto es causado posiblemente a las limitaciones del registro en Mxico, la situacin socioeconmica del pas (Tirado-Gmez, Mohar, 2007, Crespo 2010), habiendo zonas donde es imposible realizar un diagnostico y clasificacin de la leucemia, por no contar con mejores recursos para el diagnostico temprano, lo cual conlleva a un manejo difcil y un pronostico sombro (Rendn -Garca 2007), que siendo consecuencia de las limitaciones diagnosticas igualmente sea causado por el desconocimiento epidemiolgico, las manifestaciones clnicas y procedimientos de diagnostico por parte de los mdicos de primer nivel para la leucemia, que conlleva al diagnostico tardo. La presentacin de leucemia refleja sntomas causados por la hematopoyesis ineficaz e infiltracin leucmica en la medula sea por parte de las CTL, conduciendo a un estado de fiebre, cansancio, palidez (cutis leucmico), hemorragias, hematomas, entre otros, todo esto causado por la citopenia, la infiltracin en otros tejidos igualmente es comn como es el caso de hgado y bazo, conduciendo a hepatoespleniomegalia, testculos y sistema nervioso central (metstasis).

Tcnicas diagnosticas El primer paso diagnostico es una sencilla prueba rutinaria de laboratorio, el hemograma o biometra hemtica completa (BHC), el cual mostrara una leucocitosis generalmente, aunque la leucemia puede cursar sin ella, adems revelara una pancitopenia as como la presencia de precursores mieloides en sangre perifrica, lo cual conducir a solicitar la siguiente prueba diagnostica, la biopsia y aspirado de mdula sea (BAMO), esta prueba nos ayudara a confirmar o descartar una leucemia, la cual se confirmara por el anlisis morfolgico, citoqumico e inmunofenotipico por medio de la Citometra de flujo (CMF) de la medula sea as como otras pruebas moleculares. (Rubnitz, Gibson, Smith, 2008). La biopsia y aspirado de mdula sea (MO) es una herramienta til en el diagnostico de las enfermedades hematolgicas, se indica en todas las enfermedades que alteren la mdula sea, frecuentemente indicada para buscar la causa de las citopenias, las cuales puede deberse a: 1) produccin insuficiente por parte de la MO; 2) incremento en su utilizacin perifrica, por destruccin o perdida sin una adecuada hematopoyesis compensadora; 3) una combinacin de estas causas.

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Universidad Autnoma De Baja California 2012 Escuela De Ciencias De La Salud Unidad Valle Dorado, Ensenada, B.Cfa. Tcnicas para el diagnostico de la Leucemia MieloideLa BAMO requiere previa toma de la muestra, los resultados de la BHC y del frotis de sangre perifrica, la historia clnica y posible diagnostico del paciente, la muestra deber ser tomada de la cresta iliaca posterosuperior, preferiblemente se toma bilateralmente cuando se sospecha de neoplasia mieloide (de Len, 2010), se obtendr utilizando una aguja de Jamshidi (de 11 a 8 gauge), obteniendo as una muestra de 2mm de dimetro por 1 de largo aproximadamente, una vez tomada la biopsia, la muestra se fijara en formol neutro-bufferizado (fosfatos al 10%) y se descalcificara con cido actico y se proceder al proceso histolgico convencional (tincin de hematoxilina-eosina), en el caso del aspirado, se realizaran frotis que se teirn con Giemsa y otras tinciones citoqumicas como el acido peridico de Schiff (PAS), Mieloperoxidasa y tincin Pearls, (de Len, 2010) y el material restante se colocara en tubos con anticoagulante para las pruebas citogenticas (Valent, P., et al, 2010). Recordando la histologa normal de la mdula sea, tendremos caractersticas de distribucin, celularidad, relacin entre precursores mieloides-eritroides, clulas de estroma, entre otras, en el caso de una leucemia mieloide encontraremos una hiperplasia medular con una alteracin de la maduracin, mostrando una displasia hematopoytica de una o ms lneas celulares. (De Len, 2010), se observa el 20% de blastos en el porcentaje de clulas nucleadas en la medula sea, segn los criterios de la OMS, esto confirma la neoplasia mieloide (Valent, P., et al, 2010), as como clulas atpicas, ya sea hipolobuladas, bastones de Auer, microleucocitos, hiperplasia megacariocitica, as como ausencia de los neutrfilos segmentados (de Len, 2010). En el caso de la citoqumica e inmunofenotipo de las CTL, detectando antgenos especficos para cada lnea celular, as como para las diferentes etapas de maduracin hematopoytica, actualmente el inmunofenotipo nos permite clasificar la leucemia mieloide en aguda, dependiendo del patrn de expresin antignica y aberracin fenotpica (Rabelo, 2009). En la citoqumica se utiliza una gama de tinciones a base de anticuerpos mono o policlonales, los cuales reaccionaran con componentes de la CTL, en el caso de las LM, se utilizan los siguientes marcadores para citoqumica: 1) Mieloperoxidasa, 2) Fosfatasa Alcalina, 3) Glucoforina, 4) Factor de von Willebrand. (Rabelo, 2009). La Citometra de flujo (CFM) es una tcnica de biologa molecular que permite identificar a la poblacin de blastos mediante la dispersin de la luz, ya sea dispersin hacia delante (FSS) o lateral (SSC), midiendo la positividad de las clulas a determinada expresin antignica, la cual se considerara positiva si al menos el 20% de los blastos lo presentan, en el caso de los antgenos citoplasmticos solo se requerir del 10%, si se tiene acceso a la CMF , la citoqumica no es requerida. (Estella, 2011) En el caso de la neoplasia mieloide, EGIL, recomienda el uso de los marcadores: CD13, CD38, CD 65, CD 117, CD 45, CD10, CD 34, Mieloperoxidasa detectada por tcnicas inmunolgicas (citMPO), las cuales sern positivas en el caso de la LM. (Estella, 2011, De Len, 2010, Rabelo 2009).

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Universidad Autnoma De Baja California 2012 Escuela De Ciencias De La Salud Unidad Valle Dorado, Ensenada, B.Cfa. Tcnicas para el diagnostico de la Leucemia MieloidePor ultimo quedan las pruebas de citogentica, en este caso la prueba de Inmunofluorescencia in situ o FISH, la cual nos permite detectar la enfermedad mnima residual, lo cual es de vital importancia para la evaluacin precisa de la evolucin de la LM. En la prueba de FISH se toma una muestra de sangre perifrica y se prepara para la extraccin del Acido ribonucleico (ARN) y Acido desoxirribonucleico (ADN) y se buscaran cebadores para buscar si existe el pro oncogn BCR-ABL, todo esto utilizando las pruebas comerciales, siguiendo sus indicaciones, si existe la presencia de este oncogn se confirmara la presencia del cromosoma Filadelfia (Ph ), (Estella, 2011).+

Conclusin: Toda esta serie de tcnicas y procedimientos para el diagnostico de la Leucemia mieloide, as como las manifestaciones de la misma, deben de ser del conocimiento de los mdicos, para poder formar un argumento clnico basado en los mismos, conducindolo al diagnostico temprano y referir a los pacientes a un centro hospitalario especializado, para dar la atencin que se requiere, un tratamiento de induccin adecuado, que ser menos agresivo, que si el diagnostico fuese tardo, adems se contara con un mejor pronostico y un manejo mas fcil de la Leucemia mieloide.

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