Técnicas para identificar la Causa-Raíz

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T cn cas para dent car la causa-ra z delos problemas

abril 2006



Técnicas para identificar la causa-raíz de los problemas

OBJETIVO:

Aplicar las técnicas para la identificación de

la causa real o potencial de un problema y suposible solución.



1. Introducción

2. Requisitos de ISO 9001:2000 relacionados con los problemas

3. Definición de problema y tipos de problemas

4. Técnicas de análisis para la determinación de la causa raíz que origina el

CONTENIDO:


pro ema4.1 Lluvia de ideas

4.2 Multivotación

4.3 Los cinco porqués

4.4 Diagrama de Ishikawa

5. Formatos para documentar acciones correctivas y preventivas



1. INTRODUCCIÓN

ISO 9001:2000 nos requiere que identifiquemos los problemas, como son las no

conformidades y los productos no conformes, así como los problemas potenciales, y que

para solucionarlos investiguemos la causa raíz de los mismos, y con ello implementar las

acciones correctivas y preventivas que nos garanticen que se evita su recurrencia o su


ocurrencia, además de buscar la mejora continua.

Visión de la norma ISO 9001

El tratamiento adecuado de los problemas nosva a conducir a la mejora continua.

Una institución proactiva no niega u oculta los problemas, los

resuelve.



• Control del producto no conforme (8.3)

•


2. Requisitos de la Norma ISO 9001:2000relacionados con los problemas

.

- Mejora continua (8.5.1)

- Acciones correctivas. (8.5.2)

- Acciones preventivas (8.5.3)



Control de Producto No Conforme (8.3)

• Definiciones

Producto No Conforme:Producto que no cumple con alguna característica


requerida.




• Requerimiento

- La organización debe tratar los productos


no conformes de la siguiente manera :• Tomando acciones para eliminar la

no conformidad detectada...



• Definiciones

No Conformidad:Incumplimiento con algún requerimiento establecido


en alguna norma externa o interna (incumplimientode algún debe).




• Objetivo

– Asegurar que el producto o servicio que no sea


con orme con os requ s os no sea usa oinadvertidamente o entregado al cliente



Mejora continua (8.5.1)


• Objetivo:Mejorar continuamente la eficacia del sistema de

gestión de la calidad de la institución.



• Requerimientos

– La or anización debe mane ar la me ora

Mejora continua (8.5.1)


continua del SGC a través del uso de la Políticade Calidad, los Objetivos de la Calidad, losresultados de las auditorias, el Análisis de

Datos, las Acciones Correctivas y Preventivasy la Revisión de la Dirección.



• Requerimientos– Tomar acciones para eliminar la causa de las

no conformidades con el objeto de prevenir que

Acciones correctivas. (8.5.2)


vuelva a ocurrir– Las Acciones Correctivas deben ser apropiadas

a los defectos de las no conformidades

encontradas.



• Objetivo

Dar solución a las no conformidadespara prevenir que vuelvan a

Acciones correctivas. (8.5.2)


.

Acción de Corrección (acción inmediata):Acción que se toma para solucionar un problema presente

(producto no conforme o no conformidad).



Cuándo establecer acciones correctivas

Reclamaciones o quejas de clientes

Problemas de calidad en el producto o servicio

Resultados de análisis de datos

Resultado de mediciones de satisfacción del cliente


Resultados de la revisión de la direcciónNo cumplimiento a objetivos establecidos

Resultados del monitoreo y medición de procesos

Resultados de monitoreo y medición de productosNo conformidades en auditorias internas

No conformidades en auditorias de tercera parte

Incumplimientos a requerimientos regulatorios



• Objetivo

– Prevenir que se presente algún problema

Acciones preventivas (8.5.3)




• Requerimientos

– Determinar acciones ara eliminar las causas

Acciones preventivas (8.5.3)


de no conformidades potenciales para prevenirsu ocurrencia.

– Las acciones preventivas deben ser apropiadas

a los efectos de los problemas potenciales



Escribe tu


EJERCICIO 1

“PROBLEMA”



¿Qué es un problema?

• Es la desviación de una situación esperada para

la cual no tenemos una respuesta inmediata.

• Presentación de algún acontecimiento no


,de operación de la institución.



Aspectos Sicológicos de los Problemas

• Vistos como algo POSITIVO son:

Cambios a la rutina.

Retos a vencer.


portun a es para poner a prue a

nuestro talento.

• Vistos como algo NEGATIVO son: Causados por el destino, obra deldemonio o mala suerte.

Difìciles de resolver.



Disminuirán

los problemas si...Incrementamos nuestras ca acidades de solución es decir


mientras más preparados estemos menos problemastendremos.

IntelectualmenteEmocionalmente

Físicamente



Tipos de Problemas

Podemos clasificar los problemas con base en diferentescriterios, por el campo de solución los clasificamos en:


Técnicos

Conductuales o actitudinales

De recursosHíbridos



4. Pasos para la solución de problemas

Paso 1 * Integración de un equipoPaso 2 * Descripción del problemaPaso 3 * Acciones inmediatas


Paso 4 * Determinación de la causa raízPaso 5 * Implantación de accionescorrectivas permanentes

Paso 6 * Acciones preventivasPaso 7 * Verificación de accionesPaso 8 * Agradecimiento o felicitaciones al equipo




Checklist para la definición de problemas

¿Qué es?

¿Cuándo se utiliza?

¿Cómo se utiliza?

Hoja para descripción de problemas





¿Qué es?

La definición de un problema es considerada

actividad para solucionar problemas o mejorarcontinuamente. Si un problema puede definirseclaramente y con suficientes detalles, las causas y las

soluciones empiezan a ser evidentes. Un checklistpuede ser una herramienta útil para ayudar a definir unproblema y organizar las ideas.





¿Cuándo se utiliza?

Cada vez que un equipo inicia un esfuerzo de

resolución de problemas.Esta herramienta puede utilizarse durante las fases dedefinición, medición y análisis del ciclo para mejorar

el proceso.




Checklist para la definición de problemas¿Cómo se utiliza?

El Checklist para la definición de problemas se utiliza para

identificar información específica que se requiere para

comp e ar a escr pc n e un pro ema.

1. Investigar las características y repercusiones del

problema.

2. Una vez que el equipo tenga suficiente información, se

deben responder las preguntas de la hoja para la

definición de problemas.





¿Cómo se utiliza?

3. Redactar y acordar una descripción efectiva del problema. Una

descrpción efectiva del problema es:• Específica: que explique exactamente qué está mal y distinga

la deficiencia de otros problemas en la organización.

• Observable: que describa la evidencia visible del problema.• Medible: que indique el alcance del problema en términos

cuantificables.

• Manejable, que significa que: a. Se puede resolver dentro de la esfera de influencia delequipo.

b. Se puede resolver en un plazo razonable.





Hoja para descripción de problemas

Preguntas a formular: Respuestas y datos

1. ¿Quién se afecta?2. ¿Cuál es el problema específico?

3. ¿Cuándo ocurre?

4. ¿Dónde ocurre?5. ¿Con qué frecuencia ocurre?

6. ¿Cuál es la magnitud del impacto?




Análisis de problemas potenciales

Área deriesgo

Probabilidadde riesgo

Magnitud Grado deexposición*

1: poco 4: bajoprobable

2: probable

3: muyprobable

impacto

5: impactomedio

6: altoimpacto

* Grado de exposición = probabilidad de riesgo por magnitud



4. Técnicas de análisis para la


e erm nac n e a causa ra zque origina el problema.

é i i ifi í



“ Por falta de método, los

resultados nunca se


descubierto la causa, los

problemas siguieron”

Té i id tifi l í d l bl



• Existen varias técnicas comúnmente utilizadas en el medio

para el análisis y solución de problemas.• Pero en resumen, todas tienen el mismo fin, que consiste en:


“Eliminar la causa real o potencialque provocó o puede provocar una

no conformidad o problema”

Té i id tifi l í d l bl



4.1 Lluvia de Ideas (Brainstorming)

¿Qué es?


originales en un ambiente creativo, quepropicia más y mejores ideas que las que un

individuo podría generar trabajando demanera independiente.

Técnicas para identificar la causa raíz de los problemas



OBJETIVO:

Identificar las causas de un problema, generarsoluciones creativas para el mismo, o proponer

LLUVIA DE IDEAS


,

un número extenso de ideas que sean aportadas portodos los integrantes de un grupo, en un ambienterelajado.

“Para tener buenas ideas, hay que

tener muchas ideas”




¿Cuando debe ser utilizada?

Cuando exista la necesidad de:

LLUVIA DE IDEAS


• Generar un número extenso de ideas.• Propiciar y liberar la creatividad de laspersonas.

• Involucrar a todos en el proceso.• Identificar áreas de oportunidad para

propiciar la mejora continua.




Procedimiento:

1. Elegir un facilitador que anotará las ideas (se debe promoverla intervención de todos los integrantes).

2. Anotar en un rotafolios la frase que representa el problemaque se estudiará y establecer un tiempo límite (20 o 30 minutos).

LLUVIA DE IDEAS


3. Pedir a los participantes que piensen en el problema y diganen pocas palabras sus ideas al respecto. Verificar que lacontribución no se repite.




4. El facilitador anotará todas las ideas sin emitir juicio alguno.Es muy importante, en esta primera fase, la ausencia de crítica y

autocrítica; ninguna persona debe hacer comentarios sobre lasideas expresadas, ni positivos, ni negativos.

LLUVIA DE IDEAS


.

más ideas) se procede a agrupar las ideas (si se consideranecesario), se analizan y se les clasifica según su importancia, obien, se jerarquizan.

6. Discriminar las duplicaciones existentes, los problemas noimportantes y aspectos no negociables.




Variantes:

1. Se concede un tiempo razonable (20 o 30minutos) para que cada participante registre sus

LLUVIA DE IDEAS


, .

2. Al finalizar la fase de expresión, se puedensometer a votación las ideas para asignarles un

número que refleje su grado de importancia.3. Se definen las acciones correctivas, para lo cualse puede utilizar nuevamente la Lluvia de ideas.




Ventajas:

• Estimula creatividad y ayuda al surgimientode ideas originales, permitiendo el cambio deperspectivas o enfoques.

LLUVIA DE IDEAS

p p

• La creatividad puede ayudar a la mejorsolución de los problemas y a la identificaciónde la verdadera causa de los mismos.

• Facilita la participación de todos.• En un breve lapso se generan muchas ideasque pueden ser valiosas.




4.2 Multivotación

¿Qué es?

p p

equipo de trabajo reducir una extensa listade posibles causas.




¿Cuándo debe ser utilizada?

• Cuándo la técnica de lluvia de ideas o cualquierotra ha producido una lista muy extensa de causasposibles y necesita reducirse, o

MULTIVOTACIÓN

• Al final de un diagrama Causa-Efecto paraseleccionar las 3 ó 5 causas principalesinvestigadas.




¿Cómo se utiliza?

1.- Revisar la lista de posibles causas.2.- Asignar una identificación (números o

letras).

MULTIVOTACIÓN

.- ar a ca a m em ro e equ po unnúmero de votos igual al 20% del númerode elementos en la lista. Los miembrospueden determinar cómo distribuir sus

votos; uno por causa, un número igual devotos a varias causas, o todos los votos auna sola causa.




4.- Circular las causas que reciban el mayornúmero de votos.

5.- Si quedan más causas de las deseadas, se puederealizar una se unda ronda de votación.

MULTIVOTACIÓN

6.- Repetir los pasos 4 y 5 hasta que la lista sereduzca a tres causas.




• Nunca se debe llevar la votación hasta que quede una sola

causa.• Para llegar a la opción final de solución se requiere que el

equipo llegue a un consenso.

MULTIVOTACIÓN

Notas importantes:

• Darle a cada miembro del equipo un número determinadode votos y permitirle que utilice cuantos quiera. El equipopuede seleccionar las 10 primeras causas y hacer unaronda de votación.




EjemploCausa Primer voto Segundo voto

A IIIII I IIIII IIII

B III

D IIII IIE IIIII IIIII IIIII IIIF IIIG IIII I

H IIIII II IIIII IIIII-----------------------------------------------------------------------------------------------Total 35 35




4.3 Cinco por qués (Five whys)

Qué es?• Es una técnica sistemática de preguntas

problemas para encontrar las causasposibles de un problema.




OBJETIVO:

CINCO PORQUÉS

Analizar sistemáticamente las posibles causas de unproblema, a través de preguntarse al menos cinco veces: “por

qué”. Se considera que al no encontrar una nueva respuesta,

después de varias veces, es lo que permite identificar la

verdadera causa - raíz del problema.




CINCO PORQUÉS


Es útil para definir el verdadero problema, permiteanalizarlo y tomar las decisiones más adecuadas al

.




1.- Se enuncia el problema en forma clara y objetiva.2.- Una vez que las causas probables han sido identificadas, iniciarel proceso preguntandose “¿por qué?

¿Cómo se utiliza?

CINCO PORQUÉS

3. Continuar preguntando “por qué” al menos cinco veces. Esteejercicio reta a los miembros del equipo a buscar a fondo y noconformarse con causas ya probadas y ciertas.Una vez que seadificil al equipo responder al “por qué”, la causa probable ha

sido identificada.




4.- Existirán casos donde se podrá ir más allá de lascinco veces preguntando “por qué” para encontrar las

causas principales.5.- Durante el proceso tener mucho cuidado de NO

“ ”

CINCO PORQUÉS

.

debe siempre estar interasado en el proceso y no en laspersonas involucradas.6.- Se anotan las causas principales.

7.- Se establecen las acciones correctivas.

Es recomendable utilizar la técnica en equipos pequeños (5 –8 integrantes).




Monumento a la RazaP.- El monumento se está deteriorando más rápido que cualquier otro en la ciudad

de México.R.- Porque se limpiaba con mayor frecuencia que los demás.

R.- Porque había demasiados depósitos de eses de pájaros.

¿por qué? 1 ¿por qué? 2

¿por qué?

Ejemplo:

Cambiar el tipo de iluminación, con lo que se solucionó el problema.

Acción correctiva:

R.- Se descubrió que el tipo de iluminación del monumento facilitaba laproducción de ácaros.Causa-raíz

3R.- Porque la población de pájaros era muy numerosa.¿por qué?

4R.- Había más comida de la preferida por los pájaros, específicamenteácaros. ¿por qué? 5




4.4 Diagrama de Causa – Efecto (Ishikawa) oDiagrama de Espina de Pescado

¿Qué es?

Es una representación de varios elementos(causas) de un sistema que puedencontribuir a un problema (efecto).




El diagrama de causa - efecto por su forma recibe el nombre

de “Esqueleto de pescado”, en el cual la espina dorsal es el

camino que conduce a la cabeza del pescado que es el

producto, servicio, no conformidad o problema que se desea

DIAGRAMA DE CAUSA-EFECTO

analizar; las espinas o flechas que la rodean, indican los

factores principales y subfactores que intervienen.

CAUSAS EFECTO (problema)

DIAGRAMA CAUSA-EFECTO (ISHIKAWA)Técnicas para identificar la causa-raíz de los problemas



CAUSA PRINCIPALCAUSA PRINCIPALCAUSA PRINCIPAL

SUB-CAUSAS

DIAGRAMA CAUSA-EFECTO (ISHIKAWA)

EFECTO

CAUSA PRINCIPALCAUSA PRINCIPAL

SUB-CAUSAS




• Objetivos

Expresar en forma gráfica el conjunto de factores causalesque intervienen para que se produzca un producto oservicio no conforme (problema) y comprender la forma en

DIAGRAMA CAUSA-EFECTO

que aque os se nterre ac onan.

Identificar, clasificar y poner de manifiesto posibles causas,tanto de problemas específicos como de características de

calidad.Ilustrar gráficamente las relaciones existentes entre unresultado dado (efectos) y los factores (causas) que influyen

en ese resultado.




• El Diagrama de Causa-Efecto es utilizado paraidentificar las posibles causas de un problema



especí ico.

• Cuando existen ideas sobre las causas que

originaron el problema.

• Cuando el problema esté bien definido.





1.- Identificar el problema (efecto), y registrarlo en la parte extremaderecha enmarcado en un recuadro que en ocasiones se define

como la cabeza de pescado y dejar espacio para el resto deldiagrama hacia la izquierda.2.- Dibujar las espinas principales; éstas representan las entradas al


¿Cómo se utiliza?

, .

3.- Anotar todas las posibles causas (lluvia de ideas). Una formacomún, es identificar los factores causales de acuerdo a la categoríaa la que pertenecen:

• Mano de Obra

• Materiales• Máquinas• Métodos

• Medio Ambiente

5 Ms





DIAGRAMA CAUSA EFECTO (ISHIKAWA)

MANO DE OBRA: Las distintas habilidades de los

En las cinco “Ms” podemos encontrar las posibles causas por las que losservicios no cumplen con los requisitos especificados.

continua pueden influir grandemente en la calidad del

servicio proporcionado. O bien, problemas de actitudes,

falta de colaboración, desmotivación, etc.





DIAGRAMA CAUSA EFECTO (ISHIKAWA)

LAS MATERIAS PRIMAS: Son los insumos necesarios


, , ,

solicitudes, documentos, etc. Al faltar alguno de ellos o

contener errores se puede producir un servicio no

conforme.





( )

MAQUINARIA Y EQUIPO: Identificar los recursos


,

no funcione en forma óptima o que el software no sea el

adecuado, el resultado podrá producir algún problema de

calidad.





( )

MÉTODOS DE TRABAJO: Los métodos de trabajo


, ,

o procedimientos incompletos, etc.





MEDIO AMBIENTE: Este puede ser una causa


importante que influya en la calidad del servicio,especialmente el clima laboral.

DIAGRAMA CAUSA-EFECTO (ISHIKAWA)Técnicas para identificar la causa-raíz de los problemas



MANO DE OBRA MEDIO AMBIENTE MATERIA PRIMA

CAUSA PRINCIPALCAUSA PRINCIPALCAUSA PRINCIPAL

SUB-CAUSAS

MAQUINARIA Y EQUIPOMETODO DE TRABAJO

EFECTO

CAUSA PRINCIPALCAUSA PRINCIPAL

SUB-CAUSAS




4.- Una vez que se han identificado y clasificado todos


calidad o en la desviación de la misma, se seleccionaaquélla de mayor importancia con el fin de establecer lamedida correctiva apropiada ( por consenso, votación, ocon datos existentes).




VENTAJAS:

• Al utilizar un enfoque estructurado, permite que el grupo seconcentre en el contenido del problema, no en la historia delproblema, ni en los distintos intereses personales de los


integrantes del equipo.

• Estimula la participación de los miembros del grupo detrabajo, permitiendo así aprovechar mejor el conocimientoque cada uno de ellos tiene sobre el proceso.

• Incrementa el grado de conocimiento sobre un proceso.

• Es útil para aplicarse en problemas reales o potenciales, y paraidentificar oportunidades de mejora.

.

Ejercicio sobre el DIAGRAMA CAUSA-EFECTO (ISHIKAWA)





El pastel se


quema en elhorno

Ejercicio sobre el DIAGRAMA CAUSA-EFECTO (ISHIKAWA)





El pastel se

No puede entender

recetasBarrera del idioma

Pobre capacidad de lecturaCocina muypequeña

Recipiente equivocado

Error en el librode cocinaInstruccionesconfusas


quema en elhorno

Falla del horno

Válvula de temperaturacerrada

Termostato roto

Mezcla sin resolver

Horno sin enfriarse del

uso anterior a mayortemperatura

Pre-calentadopor muchotiempo




5. Formatos para documentar acciones correctivas yreventivas


ACCIONES CORRECTIVAS Hoja



Mayor

ORIGEN DE ESTA ACCIÓN (Fuente de diagnóstico):

FECHA: ÁREA AFECTADA: RESPONSABLE DEL ÁREA AFECTADA:

DESCRIPCIÓN DE LA NO CONFORMIDAD:

Clasificación de la No-Conformidad FOLIO

Menor

ACCIONES INMEDIATAS:

ACCIÓN RESPONSABLE FECHA DETERMINACIÓN

FIRMA DEL RESPONSABLEDEL ÁREA

ANÁLISIS DE LA CAUSA RAÍZ

CAUSA RAÍZ DE LA NO CONFORMIDAD


Hoja2/2



ACCION CORRECTIVA PARA ELIMINAR LA CAUSA RAÍZ QUE ORIGINÓ LA NO CONFORMIDAD

ACCIÓN RESPONSABLE FECHA DETERMINACIÓN

FIRMA DEL RESPONSABLEDEL ÁREA

(Evidencias mostradas)

Nombre: Firma:Fecha:

SI NO

Nombre: Firma:Fecha:

CIERRE DE LA NO CONFORMIDADAUDITOR LIDER Vo.Bo. (DIRECCIÓN GENERAL)


DIAGRAMA CAUSA EFECTO PARA DETECTAR LA CAUSA RAÍZ DE LAS NO CONFORMIDADES



MEDIO AMBIENTE MATERIA PRIMA

CAUSASEFECTO

NO CONFORMIDADMANO DE OBRA

Folio de la No Conformidad: AC-XX

METODO DE TRABAJO MAQUINARIA Y EQUIPO

Técnica para el análisis de problemasy detección de la causa raíz

Causa raíz de la no conformidad Justificación de la causa raíz

Diagrama IshikawaLluvia de ideasMultivotación

Cinco porqués

PARTICIPANTES FIRMA


MULTIVOTACIÓN PARA DETECTAR LA CAUSA RAÍZ DE LAS NO CONFORMIDADES



DESCRIPCIÓN DE LAS POSIBLES CAUSAS QUEORIGINARON LA NO CONFORMIDAD

(LLUVIA DE IDEAS)

PRIMERVOTO

SEGUNDOVOTO

TERCERVOTO

TOTAL DE VOTOSDE ULTIMAVOTACIÓN




“ Cada problema lleva en sí mismo la semilla de su propia

solución”.

Stan ey Arno .




BIBLIOGRAFÍA

1. ISO 9000:2000 NMX-CC- 9000 Fundamentos y vocabulario. Instituto Mexicano de

Normalización y Certificación A.C. México 20002. ISO 9001:2000 NMX -CC 9001 Sistemas de gestión de la Calidad.- Requisitos. InstitutoMexicano de Normalización y Certificación A.C. México 2000

3. ISO 9004:2000 NMX -CC 9004 Sistemas de estión de la Calidad - Directrices ara la me oradel desempeño. Instituto Mexicano de Normalización y Certificación A.C. México 2000

5. Council for Continuous Improvement.- Manual de Herramientas Básicas para la MejoraContinua. Ed. Panorama

Páginas Web:

www.ongconcalidad.org

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