Tècniques de neuromodulació i ablatives

C. Busquets i JuliàUnitat de DolorAnestesiologia, Reanimació i Terapéutica del DolorHospital Universitari de Girona “Dr. Josep Trueta”

SISTEMAS DE NEUROMODULACIÓN

• NEUROESTIMULACIÓN– NERVIOS PERIFÉRICOS– TRIGÉMINO– SCS (NEUROESTIMULACIÓN)– TÁLAMO– CÓRTEX

• ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS– INTRAESPINAL– INTRACEREBROVENTRICULAR

SISTEMAS DE NEUROMODULACIÓN

• ALTERNATIVA NO DESTRUCTIVA Y REVERSIBLE PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR SEVERO CRÓNICO , EN DÓNDE TERAPIAS MENOS INVASIVAS Y/O PROCEDIMIENTOS NEURODESTRUCTIVOS NO SON EFICACES O ESTAN CONTRAINDICADOS.

SISTEMAS DE NEUROMODULACIÓN

• LA EFICACIA CLÍNICA DEPENDE DE:

• 1. EXPERIENCIA PERSONAL

• 2. CORRECTA PRÁCTICA CLÍNICA

Tratamiento Continuum(Kramer ES, J Pain Simptom Manage 1996 )

• diagnóstico

• establecer objetivos de tratamiento

• Fármacos orales pautados

• Medicación coadyuvante

• Rehabilitación Fisica

• Bloqueos nerviosos somáticos o simpáticos

• Terapias cognitivas y conductuales

• Medicación con opiaceos orales

• Estimulación medular (SCS)

• Terapias intratecales analgésicas

• Procedimientos neurodestructivos-ablativos

Aproximación

• Dolor crónico no controlable

• Oncológico y no Oncológico

• Criterios estrictos similares:

– Han fallado terapias más conservadoras

– No hay indicación quirúrgica futura

– No hay adicciones , valoración psico-social

– No contraindicaciones: Sepsis, Coagulopatia

– El periodo de prueba fue satisfactorio

• Mejor valoración psico-social en el no maligno

• TI: terapia intratecal: ambas indicaciones

• SCS: dolor crónico no maligno

Indicaciones en el paciente oncológico:

• Espectativa de vida > 3-12 meses, Dosis plenas y

pautadas de opiaceos oráles, efectos secundarios

intolerables.

• Adecuado entorno psicosocial

• Aceptación del paciente

• Neoplasias potencialmente de crecimiento lento -

(celularidad diferenciada) y con alta probabilidad

de provocar dolor.

• Poco utilizado- Coste - Nihilismo terapéutico.

• Otros Métodos - SCS

Sistemas implantables: (reversibles)

• TI - Bombas de infusión Intratecal de morfina.

• Otros fármacos: AL, clonidina, baclofen, etc..

• Programables ( por telemetría con

diferentes Patrones) o No (Flujo fijo)

• SCS- Sistemas de estimulación électrica medular (epidural)

• percutáneos o a tráves de hemilaminectomia

• cuadripolares- octopolares

• Parestesias en la zona afectada

Estimulación medular: Estimulación electrica medular - SCS

• Shealey (Anesth Analg 1967). Sistema externo para tratar el

dolor en un pac. con Traumatismo Medular

• En los años 70 primeros implantes definitivos-

experimentales

• Teoría de la puerta de entrada (Wall-Melzack, Science 1965).

Sustancia P, Sist Gabaergicos, etc..

• Estimulación correcta/completa de la zona a Dolorosa ( C2-

Zona lumbar-Perineo)

• Altera la transmisión dolorosa, Descenso del dolor clínico

térmico del 30%. No se debe a efectos sobre la atención

(Marchand, Pain 1991)

• Tolerancia ?- Complicaciones

Diagrama de los sistemas de estimulación medular

Matrix Synergy

DIX

DX

_

+

_

+

_

+

_ _

++

Antiguos I2/I3

DIX

DX

Tratamientos Intratecales:

x:x:

Receptores opiáceos y compuestos endógenos en la medula espina (Science 1973- Nature 1975)- 1981 primer implanteDolores nociceptivos que respondan a opiáceosUtilización de nuevos fármacos: Agonistas 2 (Clonidina)- A. Locales (Bupivacaina). - Gaba-agonistas (Baclofen) Efectos a largo plazo desconocidos: Endocrinológicos

80% hipogonadismo hiogonadotrofico20% hipocorticismo central20% deficiencia GH50% hipoaldosteronismo hiporreninémico

300 VO = 100 Vp = 10 mg Epidural = 1 mg ITComplicaciones. Tratamiento crónico- altas dosis-granulomas

Indicaciones en el paciente Dolor crónico no maligno:

• Cirugía fallida de espalda : FBSS.....(TI - SCS)

• Dolor Vascular periférico: (SCS) Estadio III de Fontaine)-

– II: CI- 2b 100-200 m

– III Dolor en reposo-parestesias-sueño interrumpido ( IV:úlceras)

• Angina: Diaria, cLase III-IV (NYHA). 3 ó más fármacos antianginosos, función cardiovascular - espectatíva de vida ( cardiología)

• Congelaciones.

• Enfermedades Neurológicas Progresiva: Espastícidad- Dolor neuropático- entorno psicosocial- transtornos esfinterianos.

Requisitos - Dolor crónico no maligno

• Confianza mutua

• Objetivos terapéuticos reales: mejora calidad de vida global ( TEST), Dolor, Medicación

• Paciente Cooperador

• Contrato con el paciente- Consentimiento bien informado, aconsejado y asumido realmente

• Prueba test, suficientemente larga y bien valorada

Nuestra experiencia: 38 pacientes32 SCS y 6 Terapias intratecales

En 7 pacientes (21%) no se efectuó el implante definitivo de SCS

84%

16%

SCS: 32

TI: 6

FBSS: 4

DVP: 3

Etiologia del dolor,en los Pacientes atendidos con implantes en nuestro

servicio:38 pacientes

0

5

10

15

20

25

30

Pacientes

FBSS

DVP

Causalgia

Angina

EN

Numero de generadores o bombas implantadas cada año.(/1986--2000)

Total: 54

0

2

4

6

8

10

Implantes 1 0 1 2 2 3 2 2 3 6 2 3 9 8 6

86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 0

• 1,6 - Implantes (Todas las causas) por paciente

33 pac. Con Sistemas implantados definitivos desde 1986

• 5 pacientes perdidos durante el seguimiento ( 3 fallecidos)• 1,6 generadores por paciente ( 1- 6)

54

22

9

0

10

20

30

40

50

60

Pacientes

Total S implantados

Decubitos

Explantes

Complicaciones Mayores: 2 abcesos epidurales. Complicaciones menores ( Decúbitos o IQ menores y año de colocación de implantes: (12/35 :34%) 12 /26

(45%)

0

1

2

3

4

Decubitos - IQ menores 4 1 2 1 1 1 2 2 3 2 1 1 2

86 89 90 91 91 91 92 94 94 97 98 99 0

• Tiempo medio de seguimiento: 46,6 meses (168-1)• Decúbitos = IQ menores ( 2 infecciones locales -

Explantes, 2 seromas LCR, 1 seroma > Volteo bomba-reintervención, 15 decubitos ( perforaciones cutáneas) conexiones o cables dorsales)

Evaluación inicial ( aprox 6-12 m): mejora del dolor y calidad de vida, de la incontinencia urinaria o los sintomas

vesicales si los hubiera y descenso del consumo de fármacos

0

20

40

60

80

100

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31

Pacientes

Mejora Dolor Mejora IU DC Fármacos

Costes económicos, esencialmente estadounidenses.

• Todos los estudios efectuados con financiación de las empresas suministradoras

• 12-18 meses

• 12-22 meses ( 60 meses ) 891/1382/2085 $ /mes ( mejor-

medio-peor caso) Incluyendo complicaciones y efectos adversos.

Tto Inicial Cambio a otraopción

terapéutica

Aumento uso deopioides

Costes

Reintervención: 26 14 11/26 40.000$/pac

Neuromodulación24 5 (20%) * 3/23 31.600$ /Pac

Estimuladores medulares y bombas de infusión intratecal vendidos por la principal

empresa del mercado en España

600

217

854

255

833

281

0100200300400500600700800900

1997 1998 1999

SCS TI

Distribución por patologías:(de la anterior gráfica, en España)

0

100

200

300

400

500

600

1997 1998 1999

D. Crónico

D. Vascular Periférico

Angina

Terapia IT

Neoplasias

Otros

TREATMENT OF CHRONIC PAIN IN FAILED BACK SURGERY PATIENTS WITH SPINAL

CORD STIMULATION: A REVIEW OF CURRENT LITERATURE AND PROPOSAL FOR

FUTURE INVESTIGATION

F.Tood Wetzel, MD Neuromodulation, vol.3,nº2,2000; 59-74

A PROSPECTIVE, RANDOMIZED STUDY OF SPINAL CORD STIMULATION VERSUS

REOPERATION FOR FAILED BACK SURGERY SYNDROME: INITIAL RESULTS.

North RB, Kidd DH, Lee MS, Piantadosi S.Stereotact Funct neurosur 1994;62:267-272

NEUROMODULATION OF PAIN

A CONSENSUS STATEMENT PREPERED IN BRUSSELS 16-18 JANUARY 1998 BY THE

FOLLOWING TASK FORCE OF THE EUROPEAN FEDERATION OF IASP CHAPTERS

(EFIC)

European Journal of Pain (1998) 2:203-209

TRATAMIENTO DE LA ANGINA REFRACTARIA CON

ELECTROESTIMULACIÓN MEDULAR. RESULTADOS DEL SEGUIMIENTO A

LARGO PLAZO.

Garcia-Moll M, Serra R, Garcia-Moll X.

Rev Esp Cardiol 2000; 53:321-326

ELECTRICAL STIMULATION VERSUS CORONARY ARTERY BYPASS SURGERY IN

SEVERE ANGINA PECTORIS. THE ESBY STUDY

Clas Mannheimer MD et al. (Multidisciplinary-Sweden)

Circulation 1998;97:1157-1163

MICROCIRCULATORY INVESTIGATIONS TO DETERMINE THE EFFECT OF SPINAL CORD

STIMULATION FOR CRITICAL LEG ISCHEMIA: THE DUTCH MULTICENTER RANDOMIZED

CONTROLLED TRIAL

Dirck Th, et al.( The Netherlands)120 pac. (1,3,6,12,18 y 24 meses)Amputaciones 48%vs24% (SCS)

Journal of Vascular Surgery, 1999; vol 30, nº2:236-244

EFFECTS OF SPINAL CORD STIMULATION ON ISCHEMIC PAIN IN PATIENTS WITH

BUERGER’S DISEASE

Claeys et al. (Alemania)

Pain Digest, 1997; vol 7 :138-141