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TEMA  1:  Patología  quirúrgica  del  tendón,  vainas,  bolsas  serosas  y  correderas  osteofibrosas.  Patología  quirúrgica  del  músculo  esquelético.    

*aclaración:  todo  lo  que  está  en  kursiva  corresponde  a  texto  añadido  del  libro  y  lo    demás  está  sacado  de  las  diapositivas  y  de  los  apuntes  de  clase.    

 ÍNDICE  E  INTRODUCCIÓN  - Músculo:   estructura   contráctil   que   se   acorta   y   alarga.   Conectada  

mediante  los  tendones  a  los  huesos.  Provoca  el  movimiento.  - Tendón,   se   desplaza   en   relación   con   la   contracción   del   músculo.   Hay  

áreas  donde  el  tendón  es  rectilíneo,  pero  hay  otras  donde  necesita  una  polea  de  releflexión:  

- Corredera   osteofibrosa:   mecanismo   que   facilita   el   desplazamiento   y  

evita  el    roce  continuo  de  tendones  y  otras  estructuras  - Vaina  sinovial  - Bolsa  serosa,  evita  la  erosión  de  estas  estructuras.  Recuerdo   anatómico:   el   elemento   estructural   básico   es   la   fibra  

muscular   rodeada   cada   una   del   endomisio.   La   agrupación   de   fibras   se  denomina   fascículos   y   están   envueltos   por   el   perimisio.   En   su   conjunto  formarán   el  músculo,   cuya   envoltura   conjuntiva   se   denomina   epimisio.  Cada   fibra   está   en   contacto   con   un   terminal   nervioso   (placa   motora  terminal)  

Imagen:   esquema   de   la   cara   posterior   de   la   pierna.   Músculo  continuado   del   tendón   de   Aquiles.   Tiene   un   recorrido   rectilíneo,   su  aparato   de   deslizamiento   es   muy   sencillo.   Es   la   continuación  tendinosa   de   los   músculos   gastrocnemio,   sóleo   y   plantar   para  insertarse  en  la  tuberosidad  del  calcáneo.    

 Imagen:   cara   interna  del  pie.  Apreciamos  el   cambio  de  dirección  

que   sufre   el   tendón   del   m.   tibial   posterior   hasta   su   inserción   en   el  hueso   navicular   o   escafoides.     Estas   estructuras   tendinosas   están  envueltas   en   la   vaina   sinovial   que   permite   que   el   cambio   brusco   de  dirección   no   suponga   un   deterioro   para   estos   tendones.   Estructuras  similares  podemos  observar  en  la  cara  palmar  de  la  mano.  

 Imagen:  cara  palmar  de  la  mano,  con  sus  vainas  sinoviales,  que  nutre  al  

tendón.    Imagen:   esquema   del   hombro,   donde   vemos   las   bolsas   serosas,   son  

estructuras  diferentes  a   las  vainas  sinoviales,  con   la  misma  estructura  pero  diferente   morfología,   se   situan   en   puntos   críticos   donde   hay   contacto   de  unas  estructuras  con  otras.    

             

           

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TRAUMATISMOS  MUSCULARES  A) CLASIFICACIÓN:  Los  músculos  pueden  sufrir  traumatismos  abiertos  (heridas)  o  cerrados:    

1. TRAUMATISMO  MUSCULAR  CERRADO    Según  su  etiología  puede  ser:      

• Directo:  cuando  el  agente  vulnerante  actúa  directamente  sobre  el  músculo  (exógena)  • Indirecto:  por  una  contractura  muscular  violenta    (endógena)  

 Clasificación  anatomo-­‐patológica  según  el  grado  de  lesión  desde  el  más  leve:      - Contractura:   cuando   el  musculo   se  mantiene   en   contracción   de   forma   patológica.   No   hay  

lesión  anatómica.  - Elongación:   el   músculo   es   elongado   más   allá   de   sus   posibilidades   pero   sin   romperse   las  

fibras.  Sin  perder  la  continuidad.    - Desgarro:  consiste  en  la  solución  de  continuidad  de  varias  fibras  musculares  con  importante  

reacción  vascular  local.  No  se  produce  la  rotura  total.  - Contusión:  expresión  anatomatológica  de  lo  que  es  un  traumatismo  directo.  Puede  conllevar  

un   aplastamiento   de   fibras   con   reacción   vascular  moderada   o   rotura   con   dislaceración   de  fibras,  contractura  muscular  y  fenómenos  vasomotores  extensos.  

- Rotura:  separación  de  los  extremos  del  músculo.  Puede  ser  parcial  o  total  con  formación  de  hematoma  intramuscular  entre  los  dos  extremos.    

 2. HERIDAS:    

• INCISAS:  o  limpias,  causadas  por  punción  o  corte.  Si  es  en  el  sentido  de  las  fibras  estas  se  regeneran  por  gemación  pero  si   la  sección  es  perpendicular  a   las   fibras  el   tono  contráctil   tiende  a  separar   los  bordes  y  se  produce  un  hematoma  favorecedor  de  fibrosis.    

• CONTUSAS:   se   trata  de  una  herida  sucia  e   irregular  a  veces  con  cuerpos  extraños.   Lesión  muscular  más  extensa  con  necrosis.  Tratamiento:  desde  limpieza  con  extracción  de  cuerpos  extraños  ,  extirpación  áreas  necróticas  hasta  

sutura.    

B) Clínica  de  los  traumatismos  musculares:      

• Dolor   agudo   sobre   el   foco   lesional,   asociado   con   brusca   aparición   de   impotencia   funcional.   El  paciente  nos  referirá  una  sensación  de  chasquido.    

 *Nota:  cuidado  con  poner  solo  dolor  e  impotencia  funcional  si  pregunta  la  clínica  de  lo  que  sea  porque  

dice  que  poner  eso  y  nada  es  lo  mismo.        Si  la  lesión  ha  sido  parcial  aparece  tardíamente  un  hematoma  pero  en  las  roturas  completas  se  palpa  la  

solución  de  continuidad,  es  decir  la  hendidura.  (Signo  del  hachazo)    Signo  de  la  pedrada:  ante  una  rotura  muscular  el  paciente  siente  como  si   le  

hubiesen  dado  una  pedrada  en  el   foco   lesional.  Pone  como  ejemplo  una  rotura  muscular   que   sufrió   el   jugador   David   Beckham   en   el   campo,   dice   que   en   el  momento   de   la   rotura   este   miró   hacia   el   lado   creyendo   que   alguien   le   había  tirado  algo.    

Imagen   en   la   que   apreciamos   el   signo   del   hachazo   por   rotura   del   pectoral  mayor.  Se  trataba  de  un  chico  al  que  le  gusta  ir  al  gym  a  hacer  pesas.  Haciéndolas  nota  un  dolor   importante.  Sensación  de  chasquido  y  un  dolor   tremendo,  desde  ese  momento  hay  una  pérdida  de  la  función  del  brazo.  Es  un  dco  clínico.  Rotura  

           

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del   pectoral   mayor.   Donde   vemos   la   hendidura,   asi   comprobamos   la   intima   relación   que   existe   entre   la  exploración  clínica  y  la  realidad.      

   

C) Diagnóstico:    - Termografía:  presenta   respuesta  hipertérmica   localizada  en   las   lesiones   recientes  e  hipotérmica  en  

las  antiguas.  - Ecografía:  determina  la  gravedad  de  la  lesión  al  localizar  la  rotura  y  el  hematoma.      Nuestro   diagnostico   es   fundamentalmente   clínico,   lo   fundamental   es   el   dtco   clínico,   la   exploración  

clínica,  la  anamnesis,  con  la  que  conseguiremos  una  sospecha  clínica.  Después  de  ello  debemos  de  saber  que  prueba  clínica  debemos  hacer  para  corroborar  nuestra  sospecha  clínica.  Actualmente  tenemos  la  ecografía  para  lesiones  musculares,  pero  ojo,  no  es  el  diagnostico,  el  diagnostico  siempre  es  primero  la  clínica.  

 D) Complicaciones  en  la  curación:    

 - Osificación  post  trauma:  responde  a  la  osificación  del  hematoma  y  se  manifiesta  por  la  continuidad  

del  dolor  y  la  palpación  de  la  zona  endurecida  y  dolorosa  con  el  músculo  en  relajación.    - Rotura  en  dos  tiempos:  cuando  no  se  cuida  una  primera  lesión  parcial  y  en  un  2º  tiempo  hace  una  

rotura  completa.  - Recidiva   de   la   rotura:   se   debe   a   una   fragilidad  muscular   por   terapéutica   inicial   inadecuada   o   una  

predisposición  familiar.    - Hematoma  enquistado:  falta  de  reabsorción  del  hematoma  con  riesgo  de  infección.    - Cicatriz  dolorosa  

 E) Tratamiento:      

 - Contractura,   elongación   y   contusión   (aquellas   lesiones  sin  afectación  anatómica):  Hielo   inmediato  

durante  varias  horas  para  provocar  vasoconstricción  y  disminuir  la  hemorragia.  Reposo  deportivo  de  3  a  7  horas  y  masaje,  reeducación  funcional  desde  el  primer  día.    

- Pero   en   el   desgarro   hay   una   rotura   parcial:   hielo   inmediato,   reposo   ABSOLUTO   (3-­‐8h)   y   reposo  deportivo   (15-­‐40  días).  Hacer  masaje   y   reeducación   funcional   siempre  después  de  15  días   porque  antes  corremos  el  riesgo  de  romper  la  cicatriz  recién  formada.    

- Rotura  completa:  hielo  inmediato  durante  varias  horas.  Reposo  absoluto  en  el  preoperatorio    (en  el  caso   de   que   tengan   que   ser   intervenidas)   y   deportivo   3   o   4  meses   post   cirugía.   Los  masajes   y   la  reeducación   funcional   serán   después   de   la   retirada   del   yeso.   Las   roturas   completas   deben   ser  intervenidas  para  suturar  la  lesión  y  evacuar  el  hematoma.    

 

ENFERMEDAD  MUSCULAR      

A) ATROFIA:  disminución  del  número  y  tamaño  de  las  fibras  musculares.  De  causa:      - Funcional:   por     inactividad   (yeso),   hiperfunción   (es   raro   verlo  pero  antiguamente  era   típico  en   los  

sopladores  de  vidrio,  en  su  musculatura  de  la  cara),  relajación  (que  supone  la  supresión  de  la  tensión  muscular  como  ocurre  en  fracturas  que  cursan  con  acortamiento)  y    distensión  (mujer  embarazada  o  paciente  con  ascitis).  

- Miógena  (enfermedades  como  las  miopatías)  - Vascular:  por  disminución  del  flujo  sanguíneo  de  forma  prolongada  (arteriosclerosis)  - Neurógena:  por  interrupción  de  la  conducción  nerviosa  como  en  la  poliomielitis  o  la  paraplejía.    

 

           

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B) RETRACCIÓN:   la   función  del  musculo  es  contraerse  y  alargarse,  en   la   retracción  el  musuclo  pierde  esa  característica  y  disminuye  su  longitud.  

-­‐Etiología:    o acortamiento  prolongado,  el  musculo  pierde  su  elasticidad  y  pierde  su  longitud  primitiva.  o infiltración  inflamatoria    o destrucción  muscular  o necrosis  isquémica    -­‐Tratamiento:   fisioterapéutico,   cuidar   la  posición   (posición   funcional,   precisamente  para  evitar  

los   procesos   de   retracción),   movilización   pasiva.   A   veces   hay   que   recurrir   a   cirugía,   en   casos  extremos  (tenotomía,  desinserción).  

 C) SÍNDROME   COMPARTIMENTAL:   (concepto   muy   importante).   Tener   presente   que   anatómicamente  

nuestrorganismo   esta   compuesto   de   compartimentos,   que   inclyuen   musculo,   hueso,   etc,   que   etan  envueltos  por  una  fascia  que  tiene  muy  poca  distensibilidad  a  diferencia  del  musculo.    Se  trata  de  una  hiperpresión  dentro  de  un  espacio  fascial  u  osteofacial  cerrado  (masas  musculare,  vasos  y  nervios)  que  se  denomina  compartimento.  La   hiperpresión   intracompartimental   reduce   la   presión   de   perfusión   capilar,   por   debajo   de   valores  compatibles  con  la  viabilidad  de  los  tejidos  y  se  producen  fenómenos  de  mionecrosis.  Puede  aparecer  en  cualquier  área  anatómica.  

 “  En  un  ascensor  caben  6  personas,  ¿cabemos  8?,  si,  pero  respiramos  peor,  ¿caben  10?  Pueden,  pero  el  ascensor   no   es   extensible,   no   se   puede   aumentar   su   tamaño,   llegará   un  moemto   que   el   numero   de  personas  será  excesivo,  y  nos  afixiaremos  dentro,  ¿cómo  se  soluciona?  Pues  abriendo  la  puerta.  

 La  clásica  contractura  isquémica  de  Volkmann  o  sd  de  Volkmann  designa  a  las  secuelas  de  un  síndrome  compartimental   de   antebrazo,   de   carácter   crónico.   Fue   descrita   en   un   niño   que   desarrolló   una  contractura  de  los  músculos  del  antebrazo  tras  una  fractura  supracondílea  del  húmero.      • Etiología:    

o Por   disminución   del   compartimento:   vendaje   y   yesos   apretados;   si   hacemos   una   cirugía   y  cerramos  la  fascia    con  mucha  tensión;    quemadura  circunferenciales  de  tercer  grado.      

o Por  aumento  del  contenido:  fracturas,  osteomías.  El  mecanismo  más  frecuente  es  el  edema  postisquémico   e   igualmente   las   fracturas   y   osteomías   de   miembros   pueden   producir   un  edema  postraumático  o  postquirúrgico  responsable  de  un  síndrome  compartimental.    

 • La  clínica  es  muy  manifiesta  (HAY  QUE  TENERLO  MUY  PRESENTE,  HAY  QUE  SABERLO  DIAGNOSTICAR  

PARA  TOMAR  LAS  MEDIDAAS  PERTINENTES:      Causa  dolor  excesivo,  por  encima  de  lo  normal,  no  hay  correspondencia  entre  el  dolor  y  la  lesión  del  paciente.   Puede   ser   espontáneo   así   como   dolor   al   estiramiento   muscular,   junto   a   la   tensión   a   la  palpación  del  compartimento.    No  hay  alteración  de  los  pulsos  porque  no  olvidemos  que  lo  que  está  alterada  es  la  microcirculacion.    Además  aparecen  parestesias  y  mas  tardíamente    hipoestesias  y/o  anestesia.  

Paresia:  cierta  debilidad  muscular.    

• El  diagnóstico  de  certeza  se  obtiene  con  la  medición  de  la  presión  intracompartimental.      

• Tratamiento:  eminentemente  quirúrgico.  Consiste  en  la  apertura  longitudinal  de  la  fascia  muscular  del  compartimento  -­‐>Fasciotomia.    

*nota:   estudiaos   bien   todo   lo   referente   al   sd   compartimental   porque   en   clase   dijo   que   era   muy  importante  y  en  las  diapo  viene  especialmente  señalado.  

           

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D) MIOSITIS  OSIFICANTE:  metaplasia  ósea  del  tj  intersticial  del  músculo    

Circunscrita:   es   la   más   importante.   Se   debe   conocer   las   circunstancias   que   la   pueden   provocar   para    evitarla.  Es  muy  frecuente  la  miositis  osificante  del  braquial  anterior  que  es  un  flexor  del  codo,  en  el  niño  hay  que  tenerlo  muy  presente  pues  contusiones  de  codo  se  puede  producir  esta  alteración.  Inicialmente  ,   se   observa   degeneración,   necrosis   del   tejido   y   retracción   de   las   fibras   musculares   desgarradas.  Posteriormente,   fibroblastos   procedentes   del   endomisio   invaden   el   área   lesionada   y   proliferan   células  mesenquimatosas  primitivas.  En  el  interior  del  mesenquima  tienen  lugar    variaciones  significativas  en  la  sustancia  fundamental,  que  aumenta  en  cantidad  y  engloba  algunas  de  las  células  mesenquimales,  que  adoptan  las  características  morfológicas  de  los  osteoblastos.  A  continuación  se  produce  la  calcificación  y  se  forma  hueso.  Las  más  pequeñas  pueden  ddesaparecer  por  la  actividad  osteoclastica.      Tipos:  

o Traumática  (mas  importante)  o Hematoma  intramuscular  traumático  o Hematoma  muscular  hemofílico  o Microtraumatismos  repetidos  o Lesión  muscular  en  vecindad  de  fractura  (braquial  anterior)  

o Origen  neurológico:    o Paraplejía  traumática.  Hemiplejía  vascular.  o Poliomielitis.  Siringomielia.  Coma  prolongado.  

 Pone  una  imagen  de  una  rx  AP  de  cadera  en  la  que  hay  una  masa  ósea  en  la  inserción  del  psoas  que  se  inserta  en  el  trocánter  menor.  El  paciente  estaba  en  coma  y  cuando  despierta  no  puede  sentarse  por  esta  osificación.  Hay  una  miositis  osificante  del  psoas.  Lo   fundmental  es   saber  que  esto  existe  para  que  en   las  UCIs   se  haga  movilización  pasiva  de  estos  pacientes.  

o Otros:  o Tetanos,  quemaduras,  idiopático.  

 Clínica:    Comienzo   pseudoinflamatorio.   Fase   de   osteoma   constituido.  Unos   cuadros   toman   curso   inflamatorio  agudo  con  aumento  de  volumen,  dolor  periarticular  y   limitación  de   la  movilidad.  En  otras  ocasiones,   la  osificación  se  hace  de  forma  larvada.  Los  movimientos  disminuyen  paulatinamente  y  se  va  palpando  una  masa  dura  en  el  interior  de  la  musculatura  que  termina  por  bloquear  la  zona.    

Rx:  hueso  normal.  Calcificaciones  en  las  partes  blandas.    Tratamiento:  preventivo:  movilización  pasiva  suave  y  sin  masaje.  El   tratamiento  curativo:   la  cirugía  siempre  recidiva  por   lo  que  precisa  no  realizarla  en  fases  evolutivas.      Hay   que   hacerla   cuando   los   indicadores   osteogénicos   bajen:   fosfatasa   alcalina,   hidroxi-­‐prolinuria,  gammagrafía)  

 • La  miositis   progresiva   es  muy   rara.   (el   profe   dice   nunca   la   ha   visto)  

Imagen:  columna  dorsal  hecha  un  “palo”,  que  no  se  puede  movilizar.  •  Afección  genética.  •  Clínicamente  aparente  antes  de  los  10  años.  •  Evoluciona  por  brotes.  •  Progresa  en  el  sentido  de  las  fibras  musculares.  •  Provoca  bloqueo  articular.  •  Las  articulaciones  y  musculaturas  más  afectadas  son:  Codo  (  

40%  )  Hombro  (  20%  )  y  Musculatura  paravertebral  (  20%  ).        

           

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 E) TUMORES  MUSCULARES:    

 a. Malignos:    

i. Conjuntivos:  Fibrosarcoma,  liposarcoma,  condrosarcoma,  angiosarcoma  ii. Muscular:   Rabdomiosarcoma:   tumoración  bien  delimitada,   de   crecimiento  progresivo,  

fijada   al   musculo.   Metástasis   sanguínea   y   linfática.   Según   la   precocidad   del   dtco   la  cirugía   va   a   ser   muy   selectiva,   pero   en   fases   tardías   va   a   ser   origen   de   cirugías   muy  agresivas  como  la  desarticulación.  •  diagnóstico:  aumento  de  v.  de  s.,  anemia,  neutrofilia.  arteriografía  y  biopsia.  •  diagnóstico  diferencial:  lipoma,  quiste  sinovial,  miositis...  •  tratamiento:  cirugía  (miectomía,  amputación,  desarticulación,  vaciado  ganglionar).  radioterapia,  quimioterapia.  •  pronóstico:  55%  (  a  los  3  años),  29%  (a  los  5),  25%  (a  los  10  años)    

TRAUMATISMOS  TENDINOSOS  Resumen   anatómico   sobre   los   tendones:   Estructuras   de   tejido   conectivo   que   permiten   a   los  músculos  

concentrar  su  acción  o  ejercerla  a  distancia.  El  principal  componente  del  tendón  es  colágeno  tipo  I.  Su  función  consiste  en  movilizarse  pasivamente  por  la  contracción  muscular.  Cuando  no  son  rectilíneos,  necesitan  unas  vainas   fibrosas   resistentes  que   impiden   su  desplazamiento  antero-­‐posterior   y   lateral  pero  que  permiten   su  deslizamiento.  Para  evitar  el  desgaste  disponen  de  unas  vainas  sinoviales  (que  rodean  totalmente  el  tendón)  o  bolsas  serosas  (no  rodean  al  tendón  por  completo,  solo  en  una  parte  de  su  circunferencia)  

 ANATOMÍA  PATOLÓGICA:      Tener  siempre  presente  que  los  tendones  no  suelen  ir  aislados,  pueden  ser  aisladas  pero  normalmente  son  lesiones  complejas  donde  se  afectan  los  nervios  y   los  vasos.  Se  pueden  clasificar  en  traumatismos:  completos  o  incompletos;  simple  o  complejo  (cuando  se  dañan  a  otras  estructuras  como  nervios  y  vasos  ya  que  hay  una  gran  vecindad  entre  estas  estructuras)  - Mecánica:   hay   una   pérdida   de   la   función  muscular   ya   que   el   tendón   no   llega   a   su   punto   final,   el  

tendón  está  interrumpido,  además  de  una  retracción  del  cabo  proximal.  Esto  provocará  además  una  actitud  viciosa:  del  segmento  del  miembro  afecto  por  la  acción  de  la  musculatura  antagonista.  En  la  sección   de   los   tendones   extensores   de   las   manos   o   pies,   la   integridad   de   los   tendones   flexores  provoca  que  los  dedos  se  mantengan  en  flexión.  No  hay  una  continuidad  entre  la  musculatura  flexora  y  extensora,  se  pierde  el  “entendimiento  “de  estas.  Ejemplo   de   una   paciente   que   nos   llega   con   el   dedo   segundo   en   extensión,   y   los   demás   dedos  flexionados,  ¿qué  ha  ocurrido?  Rotura  del  extensor  del  segundo  dedo,  que  impide  la  flexión.      

           

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- Biológica:    o Intrasinovial:  no  cicatrización  espontanea  o Extrasinovial:  cicatrización  espontanea  

 TIPOS  DE  TRAUMAS  TENDINOSOS    1. ROTURA:   pérdidas   subcutáneas   de   la   continuidad   de   los   tendonea   que,   se   acompañan   de   una  

retracción  del  extremo  proximal  por  la  contracción  muscular.  Las  dividimos  en  dos  grandes  grupos.    o TRAUMÁTICAS:   es   necesario   un   importante   traumatismo   y   aparece   en   tendones  

importantes:  Aquiles,  rotuliano,  supraespinoso,  tríceps,  porción  larga  del  bíceps  o ESPONTÁNEAS:   por   enfermedad   profesional   (mismo   movimiento   de   carácter   reiterativo),  

alteración   ósea   (fractura   de   radio),   sinovitis   crónica   (Artritis   Reumatoidea),   tto   con  infiltraciones  de  corticoides,  alteraciones  metabolicas  (diabetes  y  hepatopatías).  

 2. HERIDAS  TENDINOSAS:    - completas  o  incompletas  - incisas  o  contusas  - simples  o  complejas  - limpias  o  sucias  

o punzantes  o Secciones:  totales,  parciales,  longitudinales,  transversales,  oblicuas  

Las   más   frecuentes   son   los   en   los   tendones   más   superficiales:   cara   palmar   del   miembro   superior   y   en   el  tendón  de  Aquiles.      

CLÍNICA  (de  roturas  y  heridas)  - Impotencia  funcional  muscular  - Separación  de  extremos  lesionados  (modificaciones  del  relieve  muscular).  Muesca.    Pone  una  imagen  de  rotura  del  tendón  del  bíceps.  - Actitud  viciosa  - Signo  del  hachazo  Imagen   muesca   tendinosa   causada   por   la   rotura   del   tendón   de   Aquiles.   (signo   hachazo)

 Imagen   dedo   en   actitud   viciosa   por   arrancamiento   del   tendón   que   venía   a   insertarse   en   la   tercera  

falange,  el  tendón  ha  arrancado  su  punto  de  inserción.  La  clínica  que  tendrá  este  paciente,  con  casi  absoluta  certeza  en  la  exploración  clínica.  El  signo  patognomónico  será  la  flexión  de  la  falange  distal.:  

       

           

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TRATAMIENTO:    sutura+  inmovilización  –  evitar  adherencias    Consiste  en  una   sutura   cabo  a   cabo,   a   veces  difícil   por   la   retracción.   Si   no   se   consigue   coaptar  ambos  extremos  habrá  que  recurrir  a  la  elongación  del  tendón  seccionado  mediante  tenotomías,  suturar  el  cabo  periférico  a  un  tendón  próximo  que  realice  la  misma  función  o  a  la  interposición  de  un  injerto  tendinoso  libre.    

 PRONÓSTICO  Encontramos  buen  pronóstico  en   tendones  grandes   como  el  Aquiles  o  en   los  extensores  de   los  dedos  pero  mal  pronóstico  en   flexores  de   los  dedos,  esto  es  porque  son  tendones   intrasinoviales  con  menos  vascularización    y  no  cicatrizan  espontáneamente.    El  tratamiento  ortopédico  puede  condicionar  una  elongación  tendinosa  y  consiguiente  pérdida  de  fuerza  del  músculo   correspondiente,   por   lo   que   está   especialmente   indicado  en   los   enfermos  metabólicos   y   o  sedentarios.   El   quirúrgico   esta   indicado   en   las   roturas   completas   postraumáticas   y   en   las   roturas  espontáneas  totales  de  la  mayoría  de  los  tendones,  así  como  en  las  roturas  tendinosas.    

       3. LUXACIONES:   (lo   pasa   super   rápido)   muy   frecuentes   la   de   los  

tendones  peroneos  laterales.  Pasa  como  consecuencia  de  la  rotura  de  la  vaina  fibrosa  por  traumatismo  directo  o  por  brusca  contracción.  El  paciente  nota  crujido  y  dolor,  el  paciente  afirma  “que  se  le  ha  salido  un  tendón”,  no  reírse  del  paciente.  

En   la  primera   imagen  vemos  un  esquema  de   la  posición  normal  de   estos   tendones.   En   la   de   abajo     observamos   perfectamente   el  relieve   de   los   tendones   luxados   situados   por   delante   del   maléolo  externo.    

El   tratamiento   conservador   proporciona   pobres   resultados  consiste   en   reposo   y   fijación   externa   con   esparadrapo   o   yeso.   El  tratamiento   quirúrgico     está   orientado   hacia   la   profundización   del  canal  óseo  o  hacia  la  reconstrucción  del  túnel  con  aponeurosis.    

                 

           

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LESIONES  INFLAMATORIAS  DE  TENDONES,  VAINAS  Y  BOLSAS  SEROSAS  (rápido)    TENDINITIS.    Los  procesos  inflamatorios  de  los  tendones  pueden  desarrollarse  a  nivel  del  

propio   tendón   o   en   sus   inserciones,   lo   que   permite   diferencial   las   tendinitis  insercionales  de  las  no  insercionales:    

- Insercionales:  epicondilitis,  epitrocleitis  - No  insercionales:  paratendinitis,  peritendinitis  crepitante.    Peritendinitis  o  Tendovaginitis  Crepitante:  proceso  inflamatorio  

inespecífico  en  punto  de  cruce  tendinoso:  •  muñeca:  abductor  largo  del  pulgar  y  radiales  (imagen  de  la  derecha)  •  tobillo:  tibial  anterior  y  extensores.  tratamiento:  antinflamatorios.    

TENOSINOVITIS  Se   trata   de   alteraciones   inflamatorias   en   las   vainas   tendinosas   y   se  

desarrolla   a   nivel   del   recubrimiento   sinovial,   que   al   disponer   de   una   rica   red  vascular  puede  responder  a   la  agresión  con  una  reacción   inflamatoria  de  tipo  vascular  y  con  el  desarrollo  de  exudado  que  se  concentra  en  la  cavidad  sinovial.  El   tendón   puede   sufrir   alteraciones   secundarias,   por   alteración   de   sus  condiciones  nutricias.    

Etiolgogías:  - Inespecífica:  traumatismo  o  contracción  mecánica  repetida.  - Bacteriemia:   estafilococo   dorado,   streptococo   hemolítico,  

pseudomona,  gonococo,  TBC.  (por  inoculación  directa  mediante  pinchazo:  drogadictos,  jardineros)  

- Reumática:  artritis  reumatoides.  Anatomía  patológica:    - Serosa:  en  un  primer  tiempo.  - Purulenta:  en  fases  avanzadas.    Clínica:    - Sintomatología  general  especificas  - Dolor:  que  aumenta  con  los  esfuerzos  y  palpación  local.    - Crepitación    - Hinchazón:  por  aumento  de  volumen  de  la  vaina  sinovial.    

 Tratamiento:    - Fase   serosa:   reposo,   calor   local,  AINEs,   infiltración   local.  Antibioterapia   en   las   infecciosas   según  el  

antibiograma.    - Fase  purulenta:  apertura  quirúrgica.    - En  las  formas  crónicas  el  único  tratamiento  útil  es  la  sinovectomía  de  la  vaina  tendinosa.      TENOSINOVITIS  CREPITANTE  DE  QUERVAIN  Estenosis   del   canal   de   paso   del   extensor   corto   y   abductor   largo   del   pulgar,   por  

engrosamiento  del  ligamento  del  carpo.  Clínica:  dolor  Tratamiento:  antiinflamatorios.  Sección  longitudinal  del  ligamento.          

           

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DEDO  EN  RESORTE  Bloqueo   de   la   flexoextendion   de   la   segunda   falange   sobre   la   primera.  

Desproporción  entre  el  grosor  del    tendón  flexor  en  un  punto  determinado    y  el  calibre  de  la    vaina  por  donde  discurre.    

Dificultad  para  la  flexoextensión  del  dedo  que  se  realiza  con  gran  dolor  Tratamiento:   incisión   longitudinal   de   la   vaina     si   fracasan   las   medidas  

conservadoras  (calor  local  y  aines)  Es   muy   frecuente   en   niños   pequeños   que   nacen   con   el   dedo   en   flexión   y   no   lo  pueden  estirar,  en  el  adulto  es  muy  frecuente  en  el  tercer  dedo.  

     HIGROMA  - Aumento  de  tamaño  de  bolsa  serosa  - Tumoración   de   crecimiento   lento,   lisa,   regular,  

fluctuante.   Relacionao   con   microtraumatismos  repetidos.    

- Tratamiento:  extirpación  de  bolsa.      Imagen:  higroma  prerotuliano  de  larga  evolución  

con  necrosis  cutánea.  Imagen:   bursitis   el   olecranon   (codo   del  

estudiante)    

QUISTE  SINOVIAL  O  GANGLIÓN:  Formación  quística  por  hernia  sinovial:    - Artro-­‐sinovial  - Teno-­‐sinovial  Clínicamente  se  presenta  como  una  tumoración  indolora,  dura  y  tensa,  ovoidea.  Tratamiento:   estallido   (del   quiste   por   presión   brusca),   punción   evacuadora,  

extirpación  (en  las  que  sean  muy  voluminosas  o  dolorosas),  marsupialización.