TEMA 30:

FARMACOLOGÍA PLAQUETARIA, DE LA COAGULACIÓN Y DE LA FIBRINOLISIS

FÁRMACOS ANTICOAGULANTES

Son compuestos con capacidad de inhibir la fase plasmática de la coagulación.

Se distinguen dos grupos para obtener este efecto final

HEPARINAS:

Mediante la inactivación

de factores de la coagulación ya sintetizados en el plasma sanguíneo

ANTICOAGULANTES ORALES:

Mediante la inhibición de la síntesis hepática dealgunos factores de la coagulación

HEPARINAS

1.-

HEPARINAS NO FRACCIONADAS (HNF) O CLÁSICAS2.-

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR (HBPM)

DALTEPARINA

BOXOL®, FRAGMIN®ENOXAPARINA

CLEXANE®, DECIPAR®

NADROPARINA

FRAXIPARINA®

MECANISMO DE ACCIÓN

Consiste

en su

unión

con la ANTITROMBINA III multiplicándose

el efectoinhibitorio

de ésta

fundamentalmente

sobre

la TROMBINA Y EL FACTOR Xa, lo

que

conlleva

al efecto

anticoagulante

CONTROL DE DOSIFICACIÓN

Tiempo

de tromboplastina

parcial

activada

(TTPA)

Antagonista

de la heparina: PROTAMINA ( mismos

mg de Heparina)

II

AT III

AT III

REACCIONES ADVERSAS

1.-

HEMORRAGIA2.-

TROMBOCITOPENIA

3.-

OSTEOPOROSIS4.-

NECROSIS DÉRMICA

INDICACIONES TERAPÉUTICAS

1.-

PREVENCIÓN DE LAS TROMBOSIS VENOSAS PROFUNDAS (TVP) (cirugía)

2.-

TRATAMIENTO DE LAS TVP CON EMBOLIA PULMONAR O SIN ELLA3.-

PROFILAXIS DE LA TVP Y/O EMBOLIA PULMONAR NO QUIRÚRGICA

4.-

EN LOS PROCESOS INTERVENCIONISTAS DE REVASCULARIZACIÓNCORONARIA (Heparina i.v.)

5.-

OTRAS INDICACIONES• TRAS TROMBÓLISIS EN IAM• EN LA DIÁLISIS (ANTICOAGULAR DISPOSITIVOS EXTRACORPOREOS• EN LA COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA (CID)• COMO PROFILAXIS ANTITROMBÓTICA

ANTICOAGULANTES ORALES

1.-

CUMARINAS (4-HIDROXICUMARINA)

DICUMAROLACENOCUMAROL SINTROMWARFARINA

ALDOCUMAR

FENPROCUMONBISCUMACETATO

2.-

INDANDIONAS (1,3-INDANDIONA)

FENINDIONADIFENADIONA

MECANISMO DE ACCIÓN

Inhiben la síntesis hepática de los factores dependientes de la vitamina K(II, VII, IX y X)

CONTROL DOSIFICACIÓN

• TIEMPO DE PROTROMBINA• INR (INDICE NORMALIZADO INTERNACIONAL ) (2-3)

ANTÍDOTO DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES

VITAMINA K, s.c.; i.v.

REACCIONES ADVERSAS

1.-

HEMORRAGIA2.-

HIPERSENSIBILIDAD

3.-

LA WARFARINA ES TERATÓGENA

INTERACCIONES (Muy importantes)

A.-

FÁRMACOS QUE POTENCIAN EL EFECTO ANTICOAGULANTE

Antimicrobianos, analgésicos, hipolipemiantes, antiarrítmicos, antiagregantesplaquetarios, corticosteroides, antidiabéticos, inmunosupresores, antidepresivos

B.-FÁRMACOS QUE REDUCEN EL EFECTO ANTICOAGULANTE

Barbitúricos, antiepilépticos, diuréticos, vitamina K, anticonceptivos orales …

Dieta rica en verduras (espinacas, alcachofas, grelos, …)

CUIDADOS DEL PACIENTE ANTICOAGULADO

1.-

EN CUANTO A LA ALIMENTACIÓN

a)

Se llevará

una dieta variada y equilibrada

El aporte de alimentos debe ser parecido en composición y cantidad todas las semanas, evitando los excesos de comida y las dietas rigurosas

b) Se evitarán los alimentos ricos en vitamina K o flatulentos

Col, coliflor, espinacas, garbanzos, chocolate, hígado de cerdo y vacaRecomendable no abusar de verduras de hojas verdes

c) No se ingerirán bebidas de alta graduación alcohólica ni cervezaInterfieren en la síntesis de vitamina KCon moderación se puede tomar vino en la comida

d) No fumar el tabaco contiene vitamina K

2.-

EN CUANTO A LA TOMA DEL MEDICAMENTO

a)

La pastilla se toma en una sola dosis al díaPreferiblemente en el almuerzo o merienda, siempre manteniendo fija la hora

b) Si se toma la dosis a distinta hora de la prescrita,

se hará

inmediatamente y se intentará

recuperar poco a poco una hora hasta llegar a la hora habitual

c) Se realizarán los controles prescritos

3.-

PRECAUCIONES

a) Se evitará

manipular objetos cortantes

b) Se evitarán las prácticas de deportes violentos

c) Se evitarán las inyecciones intramusculares, las infiltraciones, acupuntura, etc

d) Se advertirá

al médico de cabecera o a cualquier médico que le asista que se está

recibiendo tratamiento anticoagulante

INDICACIONES TERAPÉUTICAS DE LOS A.O.

1.-

TRATAMIENTO O PREVENCIÓN DE LAS TVP Y/O DE LA EMBOLIA PULMONAR

Una vez resuelto el accidente trombótico

agudo e instaurado el tratamiento con heparina intravenosa debe administrarse un A. O.inmediatamente cuya dosificación dependerá

del INR

2.-

PREVENCIÓN DE EMBOLIA CEREBRAL EN ENFS. CARDÍACAS

Pacientes en fibrilación auricularPacientes portadores de prótesis valvulares cardíacas

3.-

OTROS PROCESOS (Uso de A.O. está

discutido, se prefiere los A.P.)

IAMEnfermedad arterial periféricaTrombosis cerebral

FÁRMACOS ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS

CLASIFICACIÓN DE LOS FÁRMACOS ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS

1.-

INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS DE TXA2

INHIBIDORES DE LA COX

AASTRIFLUSAL DISGREN®

INHIBIDORES DE LA TROMBOXANO SINTASA (TXS)

DITAZOLDAZOXIBÉN

INHIBIDORES DE LA TXS + ANTAGONISTAS R. TROMBOXANOS

PICOTAMIDARIDOGREL

2.-

ESTIMULANTES DE LOS NUCLEÓTIDOS CÍCLICOS

ESTIMULANTES DE LA ADENILCICLASA

EPOPROSTENOLCARBACICLINACIPROSTENO

ESTIMULANTES DE LA GUANILILCICLASA

NITRITOSNITRATOS

INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA

DIPIRIDAMOL PERSANTIN®

3.-

ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR PARA ADP

TICLOPIDINA TIKLID®CLOPIDOGREL ISCOVER®

4.-

INHIBIDORES DIRECTOS DE LA TROMBINA

HIRULOG

5.-

ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DEL COMPLEJO IIb/IIIa

ABCIXIMAB REOPRO®

INDICACIONES TERAPÉUTICAS

1.-

PREVENCIÓN PRIMARIA DEL FENÓMENO TROMBÓTICO

Sería necesario administrarlo a personas sanas con factores de riesgo conocidos como edad, tabaquismo, diabetes, HTA no controlada, hipercolesterolemia …

2.-

PREVENCIÓN SECUNDARIA

A) PROCESOS CORONARIOS

Angina de pecho, IAM, y las complicaciones de la terapéutica intervencionista de revascularización

coronaria (by-pass, angioplastia, implantación de stents)

En la fase aguda del proceso se debe asociar clopidogrel

+ AAS, pasando amonoterapia

a partir del primer mes del episodio

B) PROCESOS VASCULARES CEREBRALES

En los accidentes isquémicos

transitorios (TIA) y el ictus isquémico

establecido(AAS, Triflusal)

C) PROCESOS VASCULARES PERIFÉRICOS

En la claudicación intermitente y las complicaciones de la cirugía derevascularización.

D) OTRAS INDICACIONES

• Cirugía valvular cardíaca

(asociados o no a anticoagulantes)• Trombosis de shunts

arteriovenosos

• Preeclampsia• Angiopatía

diabética

• Profilaxis de

trombosis venosa profunda (siempre como coadyuvante de la heparinoterapia)

REACCIONES ADVERSAS

1.-

REACCIONES DERIVADAS DE SU MECANISMO DE ACCIÓN

ÚLCERAS GASTRODUODENALES (AAS, TRIFLUSAL)

Debido a la inhibición de la síntesis de prostaglandinas

CEFALEA (DIPIRIDAMOL)

Debido al efecto vasodilatador

2.-

OTROS EFECTOS ADVERSOS

DIARREA (TICLOPIDINA) LEUCOPENIA Y TROMBOCITOPENIA (TICLOPIDINA) REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD (ASPIRINA)

FÁRMACOS HEMOSTÁTICOS

Tienen por objetivo estimular los mecanismos que incrementan la hemostasia obien frenar los que la inhiben de forma endógena(“Fármacos para cohibir hemorragias”)

CLASIFICACIÓN:

A)

AGENTES QUE ACTÚAN SOBRE LOS VASOS

B)

AGENTES ESTIMULANTES DEL FUNCIONALISMO PLAQUETARIO

C)

AGENTES ESTIMULANTES DE LA FASE PLASMÁTICA DE LA COAGULACIÓN

D)

AGENTES INHIBIDORES DE LA FIBRINOLISIS O ANTIFIBRINOLÍTICOS

A) AGENTES QUE ACTÚAN SOBRE LOS VASOS

1.-

AGENTES QUE ACTÚAN MEDIANTE TAPONAMIENTO HEMOSTÁTICO

•

CELULOSA OXIDADA•

ESPONJAS DE GELATINA O DE FIBRINA•

TIRAS DE FIBRINA HUMANA DESECADA•

TIRAS DE TROMBINA DE PLASMA BOVINO

Tienen la finalidad de ejercer un efecto de taponamiento hemostático físico

2.-

AGENTES QUE ACTÚAN PRODUCIENDO VASOCONSTRICCIÓN

•

ADRENALINA

Se restringe a procesos hemorrágicos muy localizados y en el sector subepidérmico

3.-

AGENTES DE ACCIÓN INESPECÍFICA

•

PROTECTORES CAPILARES: ETAMSILATO, AMINAFTONA, VITAMINA C …

Mejoran el metabolismo endotelial inhibiendo fenómenos oxidativosNo tienen una indicación clara en la práctica clínica

B) AGENTES ESTIMULANTES DEL FUNCIONALISMO PLAQUETARIO

Ante una hemorragia de origen plaquetario

• TRANSFUSIÓN DE SANGRE FRESCA• TRANSFUSIÓN DE CONCENTRADOS PLAQUETARIOS• DESMOPRESINA

La DESMOPRESINA, su efecto hemostático se basa en el incremento del factor VIII y delfactor de von

Willebrand

en el plasma, lo que favorece la unión de las plaquetas alsubendotelio

y entre sí.

C) AGENTES ESTIMULANTES DE LA FASE PLASMÁTICA DE LA COAGULACIÓN

Se les denomina también FÁRMACOS PROCOAGULANTES

La estimulación de la fase plasmática de la coagulación puede realizarse de dos formas:

a)

administrando factores concretos de la coagulaciónb) estimulando la síntesis hepática de alguno de ellos

1.-

AGENTES ANTIHEMOFÍLICOS(LA HEMOFILIA ES UNA ENFERMEDAD DE TRANSMISIÓN HEREDITARIA, LIGADA AL CROMOSOMA X, CARACTERIZADA POR EL DÉFICIT CUALITATIVO Y/O CUANTITATIVO DE LOS FACTORES DE COAGULACIÓNVIII (HEMOFILIA TIPO A) Y IX (HEMOFILIA TIPO B O ENFERMEDAD DE CHRISTMAS)

-

FACTOR VIII RECOMBINANTE-

FACTOR IX RECOMBINANTE

R.A.:

-

TRANSMISIÓN DE AGENTES PATÓGENOS (HEPATITIS VÍRICA Y SIDA)-

FORMACIÓN DE ANTICUERPOS O INHIBIDORES DE LA COAGULACIÓN

2.-

FACTOR VII RECOMBINANTE

SE ADMINISTRA PARA CONSEGUIR UNA HEMOSTASIA EFECTIVA EN LOSPACIENTES CON ANTICUERPOS ANTI-FACTOR VIII o IX, YA QUE ESTOS AC. NORECONOCEN LA ESTRUCTURA DEL FACTOR VII

3.-

VITAMINA K

IMPRESCINDIBLE PARA LA SÍNTESIS HEPÁTICA DE LOS FACTORES II, VII, IX Y X

-

VITAMINA K1

O FITONADIONA (VERDURAS)-

VITAMINA K2

O MENAQUINONA (FLORA SAPROFITA INTESTINAL)-

VITAMINA K3

O MENADIONA (SÍNTESIS)

INDICACIONES DE LA VITAMINA K

FALTA DE APORTE EN LA DIETA (DESNUTRICIONES)

DÉFICIT DE SÍNTESIS POR LA FLORA SAPROFITA POR ANTIBIÓTICOS NO ABSORBIBLES O EN RECIÉN NACIDOS (POR LAS DIARREAS)

MENOR ABSORCIÓN INTESTINAL POR S. DE MALABSORCIÓN

FALTA DE APROVECHAMIENTO HEPÁTICO DE LA VITAMINA K COMO OCURRE EN HEPATOPATÍAS GRAVES (CIRROSIS HEPÁTICA)

RECIÉN NACIDOS Y PREMATUROS EN LOS CUALES LA SÍNTESIS DE FACTORES DE LA COAGULACIÓN ES DEFICITARIO

D) AGENTES INHIBIDORES DE LA FIBRINOLISIS O ANTIFIBRINOLÍTICOS

1.-

DE ORIGEN NATURAL:APROTININA

2.-

DE ORIGEN SINTÉTICO:ACIDO TRANEXÁMICO AMCHAFIBRIN®ACIDO EPSILON AMINOCAPROICO CAPROAMIN®ACIDO PARAAMINOMETILBENZOICO

INDICACIONES TERAPÉUTICAS

PREVENCIÓN DE HEMORRAGIAS EN:

1.-

COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS

-

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA-

MENORRAGIAS INTENSAS

2.-

CIRUGÍA CON TENDENCIA HEMORRÁGICA

-

UROLÓGICA (TRAS PROSTATECTOMÍA)-

NEUROLÓGICA (ROTURA DE ANEURISMA CEREBRAL)

-

CIRUGÍA CON CIRCULACIÓN EXTRACORPOREA (CEBAR EL CIRCUITO)

3.-

OTRAS

-

HEMORRAGIAS POR EXTRACCIONES DENTALES EN PACIENTESHEMOFÍLICOS O CON OTROS DÉFICITS

-

HEMORRAGIA VITREA-

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

-

HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL- EPISTAXIS RECURRENTES-

HEPATOPATÍAS GRAVES CON HEMORRAGIA POR ROTURA DE

VARICES ESOFÁGICAS

4.-

SANGRADO DE CAUSA FARMACOLÓGICA

-

TRAS LA ADMINISTRACIÓN DE AGENTES FIBRINOLÍTICOS

FÁRMACOS TROMBOLÍTICOS(FÁRMACOS ANTITROMBÓTICOS)

M.A.:

FAVORECEN EL MECANISMO DE LA FIBRINOLISIS MEDIANTE LAACTIVACIÓN DEL PLASMINÓGENO

PLASMINÓGENO PLASMINA

FIBRINA PRODUCTOS DEDEGRADACIÓN

APSAC SK

UK

PRO-UK

FIBRINA

rt-PA-FIBRINA

FIBRINA t-PA

ENDOTELIO

CLASIFICACIÓN

1.-

AGENTES INESPECÍFICOS O FIBRINOLÍTICOS

-

ESTREPTOQUINASA (SK)-

UROQUINASA (UK)

(ESTIMULAN LA FIBRINOLISIS DÓNDE EXISTA PLASMINÓGENO, TANTO EN LAS CERCANÍASDEL TROMBO COMO EN LA CIRCULACIÓN SANGUÍNEA)

2.-

AGENTES DE ESPECIFICIDAD INTERMEDIA

-

ANISTREPLASA oCOMPLEJO ESTREPTOQUINASA-PLASMINÓGENO ACILADO (APSAC)

3.-

AGENTES ESPECÍFICOS O TROMBOLÍTICOS PROPIAMENTE DICHOS(ESTIMULAN EL PROCESO FIBRINOLÍTICO EN LOS LUGARES DONDE HAY FIBRINA, ES DECIR, UN TROMBO Y NOEN LA CIRCULACIÓN SISTÉMICA)

-

ACTIVADOR TISULAR DEL PLASMINÓGENO (t-PA) O ALTEPLASA-

TENECTEPLASA (TNK-tPA)

-

PROUROQUINASA (pro-UK)

Todos los agentes trombolíticos

deben administrarse por vía intravenosa, bien en inyecciones aislados o en infusión continua

CONTRAINDICACIONES DEL TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO

Cirugía mayor reciente (< de 10 días) Biopsia de órganos Punción previa en vaso no compresible Enfermedad cerebro-vascular Sangrado reciente gastro-intestinal o génito-urinario (< 10 días) Hipertensión arterial (>180/110 mm

Hg)

Pericarditis aguda Endocarditis bacteriana Defectos en la hemostasia Disfunción hepática significativa Embarazo Retinopatía diabética hemorrágica Tromboflebitis séptica

INDICACIONES TERAPÉUTICAS

1.-

IAM(LA PRECOCIDAD EN EL INICIO DEL TRATAMIENTO ES FUNDAMENTAL PARA UNA REPERFUSIÓN EFICAZ)

2.-

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

3.-

EMBOLIA PULMONAR

4.-

ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA

5.-

PROCESOS ISQUÉMICOS CEREBRALES(UNICAMENTE EL rt-PA. ES FUNDAMENTAL HACER DIAGNÓSTICO SI LA CAUSA DEL ACV ES ISQUÉMICA OHEMORRÁGICA. BUENOS RESULTADOS SI SE ADMINISTRA EN LAS TRES PRIMERAS HORAS)

6.-

TROMBOSIS DE LA VENA CENTRAL DE LA RETINA(ÚTIL EL rt-PA)

REACCIONES ADVERSAS

1.-

HEMORRAGIAS(EN EL 100% DE LOS PACIENTES SE PRODUCE EN EL PUNTO DE INYECCIÓN Y EN UN 0.7-1% ES MÁS GENERAL Y NECESITA DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA)

2.-

REACCIÓN ALÉRGICA(SK o UK)

3.-

HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA(SK)