TEMA 4

Procesos Prioritarios

Autor:sfam_photo/shutterstock.com

Se define el estándar de Procesos Prioritarios, como: “La existencia, socialización y gestión del cumplimiento de los principales procesos asistenciales, que condicionan directamente la prestación con calidad y con el menor riesgo posible en cada uno de los servicios de salud” (Resolución 2003 de 2014. Ministerio de Salud y Protección Social).

A menudo los problemas de calidad que se presentan en las instituciones de salud tienen más relación con fallas en los procesos, que con errores específicos de las personas.

El conjunto de actividades asistenciales y/o administrativas que se realizan en las instituciones, corresponden a procesos que tienen como fin la obtención de un resultado, servicio o producto que satisfaga los requerimientos del usuario. Es así como la implementación de los procesos asistenciales con criterios explícitos, conocidos, estandarizados, gestionados y centrados en las personas que apunten a una atención segura

para los pacientes, constituyen una base fundamental para prestar servicios de salud.

Para el Sistema Único de Habilitación es primordial la verificación de los procesos en las organizaciones y que éstos correspondan a las necesidades y expectativas de los usuarios (cliente interno o externo), pues los avances científicos y tecnológicos en la salud pueden asociarse a riesgos inherentes dada su complejidad, sin que esto signifique la intención de hacer daño por parte de los trabajadores. Lo que busca este estándar es garantizar que quienes hacen parte de cada proceso, lo conozcan y desarrollen conforme a lo establecido, teniendo siempre como norte la seguridad de los pacientes.

Se proponen varias herramientas que aportan a las instituciones, en la generación de barreras que hagan más segura la atención y que disminuya la variabilidad en la prestación de los servicios como resultado de procesos dispersos o no controlados.

INTRODUCCIÓN

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CONTEXTUALIZACIÓN: LA MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD Y LA PRIORIZACIÓN DE LOS PROCESOS

La mejora continua de la calidad

En la práctica, la atención en la mayoría de las instituciones de salud de nuestro país se presta de una manera atomizada con responsabilidades fragmentadas y/o divididas entre departamentos, servicios, profesiones o áreas y son los niveles estratégicos o gerenciales los que terminan tomando decisiones a partir de los resultados que se generan en las diferentes unidades, muchas veces sin mayor conocimiento de las variables que los producen.

Con la evolución tecnológica, la gran variabilidad de tratamientos para las diferentes patologías, el aumento de procedimientos invasivos y los tratamientos muy “sofisticados” sin una estructura suficiente o personal no entrenado para llevar a cabo una actividad; los procesos en salud pueden ser altamente complejos y traen consigo un inherente riesgo; por lo que se requiere de una atención cuidadosa para conocerlos, analizarlos y determinar exactamente en donde fallan o donde pueden causar problemas, para impactarlos en forma proactiva y oportuna.

El Mejoramiento Continuo de la Calidad (MCC) es un método gerencial sistemático que involucra y compromete a los diferentes miembros de la organización en el mejoramiento continuo de los procesos, para alcanzar mejores resultados en sus usuarios. Es un concepto promovido por grandes líderes de la industria (Crosby, Deming, Juran) y las estrategias de calidad son perfectamente aplicables en la gestión de los servicios de salud para alcanzar la mejora de los mismos.

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1 Imagen tomada de: https://encrypted-tbn0.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcTOxARz504y3ahhcn-YL3ClHAAHqS2hQyi6gHd170jUVIl5dfqerg Fecha de consulta: 5 de Junio de 2014. 2 Imagen tomada de: www.monografias.com Fecha de consulta: 5 de Junio de 2014. 3 Imagen tomada de: http://3.bp.blogspot.com/-3yCp4A3e_PM/UF5I0I2CWKI/AAAAAAAAAC0/OciK6agVbRI/s1600/joseph_juran_image%5B1%5D.jpg Fecha de consulta: 5 de Junio de 2014.

El MCC tiene como punto central la evaluación de los procesos; incluye herramientas gerenciales y utiliza métodos estadísticos que buscan identificar e impactar las fallas, los reprocesos, reducir los costos de no calidad y el trabajo innecesario. El objetivo del mejoramiento continuo en la atención sanitaria se enfoca en identificar necesidades de los usuarios para exceder las expectativas de él y sus familias, del nivel directivo, de los profesionales de la salud y de la comunidad en general.

Para que efectivamente la mejora continua se dé; los niveles directivos deben compartir con los profesionales y trabajadores la visión de calidad de la institución y los objetivos de la organización con el fin de unificar esfuerzos para el logro de las metas. Es así como la implementación del MCC será exitosa, si el trabajo de cada miembro de la organización en cabeza del nivel directivo, contribuye positivamente sobre todos los resultados de la calidad; ese liderazgo debe ser claro, accesible, técnico, con muy buena habilidad de comunicación y trabajo en equipo entre áreas, programas, departamentos o servicios.

Los principios que rigen la mejora continua de la calidad1:

• Se centra en la misión de la organización.

• Está orientada al cliente (interno – externo).

• Compromete a los líderes.

• Genera co-responsabilidad (empowerment).

• Requiere trabajo en equipo (participan todas las personas).

• Se enfoca en los procesos.

• Aplica a todas las actividades de la organización.

• Se basa en datos.

• Utiliza herramientas de mejora (tiene metodologías definidas).

• Contempla los costos de la calidad.

• Enfatiza en el cambio de actitudes.

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Autor: Edwards Deming

El modelo: ciclo para el mejoramiento de la calidad "círculo Deming"

1 Ver video http://www.youtube. com/watch?v=ppRRem1I9rw Fecha de consulta: 5 de junio de 2014

Fases del ciclo para el mejoramiento de la calidad (PHVA)2:

Planear (P): fase que busca identificar metas (¿qué?) y con la definición de los métodos (¿cómo?), es decir, las formas y medios de alcanzar esas metas.

Hacer (H): fase de ejecución de los medios establecidos en la fase inicial.

• Etapa 1. Formación de las personas en las metodologías establecidas para cumplir la meta.

• Etapa 2. Ejecución de lo planeado, recolección de los datos, implementación de la gestión por procesos.

Verificar (V): fase de verificación de los resultados.

• Evaluación del comportamiento de los indicadores que se han construido.

• Aplicación de los métodos de evaluación de la calidad.

Actuar (A): fase de estandarización de los procesos para mantener los resultados. Si no se ha alcanzado la meta, entonces corregir y ajustar el proceso mediante la implementación de acciones de mejora, para volver a girar el ciclo hasta que la meta sea alcanzada.

5 2 Fuente: Curso Virtual de Evaluación de la Calidad de la Atención y Seguridad del Paciente. Ministerio de Salud y Protección Social. 2011.

La utilización repetida del ciclo

Pasos del desarrollo del ciclo de evaluación y mejora

Paso 1: Definición de la calidad esperada.

Paso 2: Detección de oportunidades de mejora.

Paso 3: Priorización de oportunidades de mejora.

Paso 4: Medición contra la calidad esperada del desempeño de los procesos - identificación de la calidad observada.

a. Planear la evaluación.

b.Ejecutar la evaluación.

Paso 5: Formulación del plan de mejoramiento.

Paso 6: Ejecución del plan de mejora.

Paso 7: Reevaluación - evaluación del mejoramiento.

La priorización de los procesos

Dado que el mejoramiento continuo requiere ruptura de paradigmas, transformación de cultura, esfuerzos individuales y grupales, así como trabajo en equipo y teniendo claro que los recursos “siempre son limitados”, se hace necesario establecer prioridades. La priorización busca focalizar los esfuerzos en los aspectos claves donde un cambio de las condiciones actuales de los procesos tiene como resultado un mayor beneficio.

La priorización de procesos deberá realizarse con base en aquellos problemas de calidad que impactan con mayor relevancia la calidad y seguridad de la atención en los usuarios. Existe gran variedad de herramientas utilizadas para realizar el proceso de priorización: una de las más utilizadas es la matriz de priorización focal3.

6 3 Link: http://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/Guia_gestion_cambio_organizacional.pdf

Fuente: Curso Virtual de Evaluación de la Calidad de la Atención y Seguridad del Paciente. Ministerio de Salud y Protección Social. 2011.

Le corresponde al nivel jerárquico más alto de la organización, la decisión sobre cuáles son los procesos prioritarios junto con la definición de responsabilidades y la asignación de los recursos disponibles, lo que debe traducirse en el compromiso de toda la organización en las diferentes áreas.

Existen otras herramientas muy útiles en los diferentes pasos del ciclo de mejora de la calidad, algunas cualitativas como la lluvia de ideas, grupos focales, método Phillips, diagrama causa - efecto (espina de pescado), análisis de ruta causal, etc. Y otras cuantitativas como por ejemplo, los gráficos de dispersión, los gráficos de Pareto, entre otros.

ProcesosFactor

critico de éxito 1(4)

Factor critico de éxito 2

Factor critico de éxito 3

Factor critico de éxito 4

Total

Proceso 1

Proceso 2

Proceso 3

Proceso 4

74 Los factores críticos de éxito: son un conjunto de variables determinantes en las cuales si se obtienen resultados satisfactorios se asegura un desempeño exitoso y el logro de los resultados de la empresa.

Ejemplo: Matriz de priorización

LOS PROCESOS PRIORITARIOS EN LAS INSTITUCIONES DE SALUD

“Los sistemas de prestación de servicios de salud son complejos, por lo mismo son sistemas de alto riesgo”5.

“La variabilidad debe ser considerada como una condición intrínseca de la medicina, en ocasiones enriquecedora, siendo únicamente no deseable, cuando ocasione variaciones que comporten una mala calidad en la asistencia que reciben nuestros pacientes”6.

En las instituciones de salud es importante tener en cuenta la integralidad en la realización de los diferentes procesos, la articulación debe darse en los diferentes servicios y al final el resultado sea la resolución del problema clínico del paciente.

Algunos casos puntuales para ilustrar:

1. Paciente femenina de 58 años de edad, ingresa al centro médico ambulatorio con diagnóstico de luxación de tobillo derecho, se ordena terapia física para manejo de dolor y rehabilitación funcional. Luego de gestionar la “autorización de la orden” pasó al servicio de rehabilitación a solicitar que le asignaran las sesiones correspondientes. Minutos antes en esa área se había mojado el piso con agua que escurría del recipiente de las compresas calientes. La paciente sin darse cuenta pisa el suelo mojado y se cae. presenta dolor intenso, se realiza toma de Rayos X, donde se observa fractura del peroné. Se aplica medicación para el dolor, se inmoviliza la extremidad afectada y es enviada con reposo domiciliario por 8 semanas…

2. Hombre de 25 años que consulta por urgencias. Al ingreso refiere disfagia acompañada con fiebre de 38 grados, es diagnosticado de faringoamigdalitis bacteriana aguda, en el plan de tratamiento el médico incluye antibiótico (azitromicina 500 mg cada 24 horas por 3 días); el paciente llega a la farmacia a reclamar el medicamento donde el auxiliar de farmacia le explica que no se lo puede entregar, pues la letra no está legible y le solicita que busque al médico que lo atendió para que le cambie la fórmula. El paciente se molesta pues había realizado una fila durante 50 minutos, toma la fórmula y sale de la institución sin reclamarla; a los pocos días llega una queja a la dirección de la institución con copia a la Superintendencia de Salud donde manifiesta que su condición

85 Lineamientos para la implementación de la Política de Seguridad del Paciente. Ministerio de la Protección Social. Colombia 2008.6 CarrascoG,DelgadoR.Variabilidadnodeseableenlaprácticaclínica.RevCalidadAsistencial2000;24:4-6.

Fuente:http://pixabay.com/static/uploads/photo/2013/02/10/23/22/bethesda-naval-medical-center-80380_640.jpg

de salud empeoró - curso con bronquitis sobreinfectada- y fue necesario acudir a otra institución donde le dieron manejo médico e incapacidad por 5 días…

Tanto para las instituciones de salud, como para quiénes realizan la evaluación de cumplimiento de estándares de habilitación o cualquier proceso de auditoría, es necesario tener claro que el origen de las causas de los resultados inesperados es multifactorial.

EL ESTÁNDAR “PROCESOS PRIORITARIOS” DE LA RESOLUCIÓN 2003 DE 2014Definición: “es la existencia, socialización y gestión del cumplimiento de los principales procesos asistenciales, que condicionan directamente la prestación con calidad y con el menor riesgo posible, en cada uno de los servicios de salud”.

El Sistema Único de Habilitación busca: “controlar el riesgo asociado a la prestación de servicios de salud y a las condiciones en que éstos se ofrecen, mediante el cumplimiento obligatorio de requisitos y condiciones básicas de capacidad tecnológica y científica, de suficiencia patrimonial y financiera y de capacidad técnico - administrativa, para dar seguridad a los usuarios, la verificación de las condiciones de habilitación para los prestadores de servicios de salud, debe estar orientada

hacia situaciones tangibles generadoras de riesgo, siempre sin exceder los estándares planteados en el presente manual, con el objetivo de no interponer barreras innecesarias a la prestación de los servicios de salud, toda vez que, las exigencias de habilitación están referidas a condiciones mínimas de estructura y procesos, para contribuir a mejorar el resultado en la atención”. Fuente: Resolución 2003 de 2014.

De los aportes importantes y enriquecedores que trae la resolución de habilitación en su estándar “Procesos Prioritarios”, es el engranaje de las herramientas prácticas propuestas en sus criterios explícitos que refuerzan y robustecen el enfoque de riesgo en el que se enmarca la resolución. Propone la utilidad de procesos documentados, normas, guías, manuales, protocolos y programas, con el único fin de minimizar los riesgos que se presenten en la prestación de los servicios y la adecuada gestión del riesgo; el cual busca identificar, analizar, evaluar y actuar correctivamente frente a los potenciales riesgos que puedan afectar la seguridad de los pacientes en todos los niveles de atención independientemente de la complejidad.

Incluye la referencia y contrarreferencia de pacientes, pues hacen parte del ciclo de atención, es decir, ya no se concibe como un proceso fragmentado sino como una parte del continuo proceso en la atención en salud e incluye también el seguimiento a riesgo traducido en medición de indicadores en los diferentes niveles de monitoria, pues “en cualquier caso la monitorización tiene como finalidad última la de identificar problemas,

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situaciones de mejora potencial o bien desviaciones y los indicadores actúan como una llamada de atención o señal de alarma que nos advierte de esta posibilidad”7.

Se hace evidente la articulación de los criterios de éste estándar con todos los demás estándares de la resolución. Especificidades del estándar procesos prioritarios discriminado por servicios.

Se deben identificar por lo menos:

Aspectos generales:

• Aplicativo para registro y gestión de eventos adversos de la Organización Panamericana de la Salud O.P.S. Cualquier profesional, usuario o institución puede descargar y utilizar éste aplicativo8.

• Lineamientos para la implementación de la Política de Seguridad del Paciente de Colombia.

• Libro herramientas para promover la estrategia de seguridad del paciente.

• La guía técnica de buenas prácticas en seguridad del paciente.

• Implementación de los paquetes instruccionales que correspondan a la oferta del servicio.

Para todos los servicios:

• Debe contar con procesos documentados, socializados y evaluados, de acuerdo al tipo de prestador de servicios de salud, según aplique.

• Contar con un Programa de Seguridad del Paciente que provea una adecuada caja de herramientas para la identificación y gestión de eventos adversos.

• Fortalecer la cultura organizacional, contar con un programa de capacitación y entrenamiento del personal en el tema de seguridad del paciente y en riesgos, con una cobertura del 90% del personal asistencial (tienen plazo hasta mayo del 2016).

• Cuenta con un programa de medición, análisis, reporte y gestión de los eventos adversos:

• La institución tiene un procedimiento para el reporte de eventos adversos, que incluye la gestión para generar barreras de seguridad que prevengan ocurrencias de nuevos eventos.

• Se tienen definidos, se monitorean y analizan los indicadores de seguimiento a riesgos según características de la institución y los lineamientos definidos en el Sistema de Información para la Calidad.

Procesos seguros:

• La institución cuenta con protocolos para el manejo de gases medicinales que incluya atención de emergencias, sistema de alarma respectivo y periodicidad de cambio de los dispositivos médicos usados con dichos gases.

• Cuenta con protocolo que permita detectar, prevenir y disminuir el riesgo de accidentes e incidentes de carácter radiológico.

• Cuenta con protocolo para el manejo de la reanimación cardiopulmonar, con la revisión

107 Sociedad Española de Medicina Intensiva Crítica y Unidades Coronarias SEMICYUC. Indicadores de Calidad 2005.8 Fuente: http://www.paho.org/col/index.phpoption=com_content&view=article&id=345:aplicativo-para-el-registro-y-control-de-eventos-adversos Fecha de consulta: 5 de junio de 2014.

del equipo y control de su contenido, cuando el servicio requiera éste tipo de equipos.

• Cuenta con protocolo para la socialización, manejo y seguridad de las tecnologías existentes en la Institución y por servicio

• En protocolo de venopunción: acciones para prevenir las flebitis infecciosas, químicas y mecánicas.

• En protocolo de manejo de colocación y mantenimiento de sondas vesicales: acciones para evitar la infección asociada al dispositivo y otros eventos que afectan la seguridad del paciente.

• Detectar, prevenir y reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención. La Institución cuenta con procedimientos, guías o manuales que orientan la medición, análisis y acciones de mejora para:

• Educar al personal asistencial y a los visitantes en temas relacionados con la prevención de las infecciones asociadas al cuidado de la salud, según el riesgo.

• La aplicación de precauciones de aislamiento universales.

• Normas de bioseguridad en los servicios, con especificaciones de elementos y barreras de protección, según cada uno de los servicios y el riesgo identificado.

• Uso y reúso de dispositivos médicos. • Manejo y gestión integral de los residuos

generados en la atención de salud.• Asepsia y antisepsia en relación con: planta

física, equipo de salud, el paciente, instrumental y equipos.

• Los servicios que por su actividad requieran material estéril, cuentan con un manual de buenas prácticas de esterilización de

acuerdo con las técnicas que utilicen. La Institución deberá cumplir con la normatividad relacionada con los procesos de esterilización expedida por el Ministerio de Salud y Protección Social.

• Mejorar la seguridad en la utilización de medicamentos.

• El prestador cuenta con procesos y procedimientos para garantizar la identificación de todos los pacientes garantizando su custodia y vigilancia. El prestador cuenta con procedimientos para garantizar la custodia de las pertenencias de los pacientes durante la prestación de los servicios.

• En zonas dispersas el prestador cuenta con material en los dialectos que utilicen sus usuarios, dispone de traductor y concierta con la diversidad cultural del territorio, los protocolos de la atención en salud con enfoque diferencial.

Indicadores de monitoria del sistema (Resolución 1446/2006). Listado y fichas técnicas (se anexa libro: Biblioteca Nacional de Indicadores de Calidad)

• Indicadores específicos de seguimiento a riesgo por servicio.

• Actas de comités.

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• Reportes de notificación obligatoria.

• Formatos de referencia y contrarreferencia.

• Licencias, lineamientos, reglamentaciones y normativa adicional.

La verificación de procesos prioritarios y lo explicito en sus criterios (guías de atención, programas, manuales, protocolos, reportes, mediciones) no se debe limitar estrictamente a la existencia de documentos o tecnologías, sino cómo están siendo implementados en la organización y lo más importante, como se “mueven” hacia la mejora continua de la calidad de la atención.

NOTA: No olvidar que una buena técnica de auditoría es “caminar con el proceso”. Se debe verificar, entrevistar, inspeccionar y retroalimentar siempre en un contexto de cordialidad, neutralidad, independencia intelectual y sin exceder los alcances del rol, ni caer en interpretaciones subjetivas.

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Ministerio de la Protección Social. Herramientas para promover la estrategia de la seguridad del paciente en el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad. Colombia 2007.

2. Ministerio de la Protección Social. Lineamientos para la implementación de la Política de Seguridad del Paciente. Colombia 2008.

3. Ministerio de la Protección Social. Guías básicas para la implementación de las pautas de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud. 2007.

4. Unidad Sectorial de Normalización en Salud. Guía técnica de buenas prácticas para la seguridad del paciente en la atención en salud. 2010.

5. Franco Astolfo. Fundamentos en seguridad al paciente. 2005.

6. Ministerio de Salud y Protección Social. Resolución 123. Colombia 2012.

7. Ministerio de Salud y Protección Social. Resolución 2003. Colombia 2014.

CRÉDITOS

Autor:María Isabel Riachi González.

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