Tema 9

Tema 9

PROBLEMAS Y TRASTORNOS DEL SUEO EN LA INFANCIA1. INTRODUCCINEn condiciones normales se pasa un tercio de la vida durmiendo, para recuperar el desgaste por la actividad durante la vigilia , compensando el cansancio, la fatiga fsica y la psquica.El tiempo de sueo necesario vara a lo largo del desarrollo evolutivo:

un recin nacido duerme partes del da, que va descendiendo en los primeros meses de vida

a los 6 meses duerme poco ms del 50% del tiempo

Este descenso de forma menos acusada, se prolonga en la infancia, adolescencia, hasta los 20 aos aprox..

A partir de los 20 aos se mantiene ms o menos constante hasta la edad senil.

Necesidades individuales de sueo del nio, igual que en los adultos:

varan ampliamente entre las personas

desde la infancia se observan preferencias individuales por dormir ms o menos horas, e incluso por trasnochar o madrugar

El sueo del nio es vulnerable y frgil y puede verse afectado por factores diversos:

estado de salud, alimentacin, preocupaciones, estados emocionales, fatiga fsica o mental, ritmo de vida, etc.

Las alteraciones o trastornos del sueo con frecuencia son seal de que algo no marcha bien en la vida del nio.

Normalmente interfieren en la vida familiar por lo que son detectadas por los padres, o las propias quejas del nio (por insomnio), por su comportamiento alterado (sonambulismo, terrores nocturnos)

Otra veces pasan desapercibidos, siendo detectables por sntomas como cansancio, adormilamiento diurno, bajo rendimiento escolar.

2. CARACTERSTICAS DE LOS PRINCIPALES TRASTOROS DEL SUEO EN LA INFANCIALos trastornos del sueo y las dificultades para dormirse son problemas muy frecuentes en la infancia, pero no se recogen como tales en el DSM-IV-TR, por lo que se aplican los mismos criterios a nios y a adultos.Los trastornos primarios (no relacionados con enfermedades, trastornos mentales o ingestin de ciertas sustancias) se clasifican en dos categoras:

1. Disomnias:

son trastornos de la cantidad, calidad y horario del sueo

i. Trastornos de inicio y mantenimiento del sueo: insomnio

ii. y trastornos por sueo excesivo o hipersomnias: narcolepsia y apnea2. Parasomnias: son acontecimientos o comportamientos problemticos asociados al sueo

i. Trastornos del despertar: terrores nocturnos y sonambulismo

ii. alteraciones asociadas al sueo paradjico: pesadillas.

Adicionalmente se va a tratar en este captulo un tipo de disomnia no considerada en las clasificaciones tradicionales: las dificultades para dormir en nios menores de 5 aos: es el trastorno peditrico del sueo o insomnio infantil por hbitos incorrectos, por ser uno de los problemas que con ms frecuencia consultan los padres.2.1. Insomnio2.1.1. Caractersticas y diagnsticoInsomnio: dificultad persistente para obtener un sueo reparador, debido al retraso en el inicio del sueo (insomnio de conciliacin o de inicio), a frecuentes interrupciones durante la noche (insomnio de mantenimiento), o bien a un despertar temprano (insomnio tardo o terminal)Segn el DSM-IV-TR: el diagnstico de insomnio primario requiere que (Ver Tabla 1, pag. 351):

las dificultades permanezcan durante al menos un mes,

provocar malestar clnicamente significativo

y n ser consecuencia de otro trastorno, enfermedad mdica o ingestin de alguna sustanciaAunque los sistemas clasificatorios diagnsticos no diferencian entre el insomnio de los adultos y el infantil, algunas caractersticas de ambos son muy diferentes lo que hace necesaria una adaptacin de los criterios DSM para que sean de utilidad en la evaluacin y tratamiento del insomnio infantil. P. ej: No slo tener en cuenta el criterio del nio, sino que se debe incluir la valoracin de los padres o cuidadores.

Los adultos con insomnio se quejan de dificultades para dormirse a pesar de sus esfuerzos por conseguirlo, pero los nios suelen resistirse activamente a dormirse, a pesar de los esfuerzos de sus padres.

La ocurrencia de problemas de la infancia como enuresis nocturna, ciertos miedos evolutivos, miedo a la oscuridad, pueden ser los responsables de las dificultades del nio para dormirse o mantener un sueo reparador.

2.1.2. EpidemiologaPrevalencia durante la infancia: es difcil de estimar, porque muchas quejas de los padres, sobre todo en menores de 5 aos, reflejan una inadecuada adquisicin del hbito del sueo, ms que un verdadero trastorno de insomnioMayores de 5 aos:

entre 6 y 11 aos: 13,9% de frecuencia en insomnio de inicio al menos una vez por semana y un 38.4% una vez al mes (Nevus y cols., 2001)

6 a 8 aos: ocurrencia ocasional en un 59,1%, slo el 7,8% semanal y 3,8% lo padecen a diario.

Los padres sealan despertares frecuentes (diarios) ms elevado: 10,6% (Smedje y cols, 2001)

Segn Smedje y cols (1999): 5 a 7 aos: 58,13% ocasional; 6,3% semanal y 2,2% diario

Lo que parece sealar una tendencia al incremento en la gravedad del problema con el paso de los aos (APA 2000/2002)

Las quejas por episodios frecuentes de despertar durante la noche son menores que en los nios mayores, siendo diarias en un 8,7% de los casos

En definitiva, la ocurrencia de episodios aislados de insomnio oscila entre el 38% y el 59%. Su prevalencia como trastorno (episodios repetidos que provocan malestar) es mucho ms baja: entre el 2,2% y el 13,9%

2.1.3. EtiologaFactores que pueden influir en los problemas para conciliar y mantener el sueo en la infancia: son muy diversos

entre ellos estn: factores orgnicos, madurativos, psicolgicos, o las condiciones externas.

Los dos ltimos tienen especial relevancia para la intervencin conductual:

1. El sueo es una actividad frgil que puede dificultarse por mltiples condiciones externas al nio como:

condiciones del dormitorio: nivel de ruido, temperatura, comodidad de la cama, etc.

hbitos alimentarios: cenas copiosas o muy escasas, bebidas estimulantes, etc.

regularidad del ritmo vigilia-sueo

actividades estimulantes durante la tarde-noche

realizar en el dormitorio actividades incompatibles con el dormir

2. La ocurrencia de nuevas situaciones o acontecimientos:

cambio de colegio, separacin de los padres, etc.

preocupaciones cotidianas del nio por sus problemas: en casa, escuela, con los amigos, etc.

existencia de alteraciones emocionales: ansiedad, tristeza, etc. derivadas de esos problemas, que suelen interferir en la conciliacin y mantenimiento del sueo.

Inicio:

la mayora de los problemas de insomnio tienen un inicio repentino por alguna condicin adversa de las situadas u otra situacin de estrs: psicolgico, social o mdico

En ocasiones puede aparecer de forma gradual y en ausencia de un agente causal claro.

Mantenimiento:

el insomnio en muchas ocasiones se mantiene tras la desaparicin del suceso o condicin que lo origin, por un fenmeno de condicionamiento:

el acto de dormir y todos los elementos asociados con l:

habitacin, cama, oscuridad, etc., adquieren carcter aversivo y el nio tiende a evitarlos Considerar la posible ganancia secundaria: atencin, cuidados especiales, dormir con los padres, etc. que el nio puede estar consiguiendo por sus problemas de insomnio

y que puede estar reforzando su comportamiento y contribuyendo al mantenimiento del problema

2.2. Dificultades para dormir en nios menores de 5 aos2.2.1. Caractersticas, prevalencia y etiologaPueden encuadrarse en los trastornos peditricos del sueo (Khun y Elliot, 2003) o insomnio infantil por hbitos incorrectos (Estivill, 1994): uno de los problemas ms frecuentes en la clnica infantil

afecta a ms del 30% de los nios entre 6 meses y 5 aos

Se manifiestan en dos momentos diferentes:

1. Al acostarse mediante la resistencia del nio para irse a la cama o acostarse solo

2. y durante la noche por frecuentes interrupciones del sueo y nuevas dificultades tras cada despertar para volver a conciliar el sueo de forma espontnea y sin ayuda de los padres.

El problema:

normalmente se inicia ante la falta de recursos de los padres para afrontar las primeras dificultades de sueo del beb suele agudizarse con el paso del tiempo cuando los padres intentan introducir nuevos cambios en sus costumbres: cantarle, mecerle, darle agua, acostarse con l, llevarle a su cama, etc.

Pueden agravarse an ms segn el nio va creciendo y es capaz de:

expresar verbalmente sus quejas, oposicin a las normas de los padres y sus demandas, o segn va adquiriendo mayor autonoma y puede levantarse de la cama y meterse en la de los padres

Por tanto, este trastorno se explica bsicamente por un problema de aprendizaje:

deficiente adquisicin de hbitos de sueo adecuados y el reforzamiento de las conductas inadecuadas del nio.

Porque los padres no han sabido trasmitirle el aprendizaje de una rutina que le permita establecer las asociaciones adecuadas que le sealan la hora de dormir y que debe permanecer solo en su cuna o cama hasta quedarse dormido

Lo normal es comprobar que los comportamientos inadecuados del nio (llorar, gritar, etc.) han sido reforzados por los padres cuando:

acuden a ver qu le pasa, o le consuelan para que se calme, quedando as instaurados en el repertorio habitual del nio, y manteniendo sus dificultades para dormir.

2.3. Pesadillas2.3.1. Caractersticas y diagnsticoLas pesadillas son episodios de ensoacin que producen un miedo intenso en el nio y provocan su despertar Normalmente se trata de un sueo largo que se centra en una situacin amenazante, fsica o psquica, para el nio

No suelen corresponderse con situaciones reales, aunque en algunos casos pueden reproducir una situacin traumtica vivida por el nio

Al despertarse: el nio responde adecuadamente al entorno mostrando contacto con la realidad y prevaleciendo la sensacin de angustia, puede relatar y describir en detalle el contenido que le ha producido el miedo

El diagnstico requiere (DSM-IV-TR):

que las pesadillas o alteracin que provocan los despertares cause un malestar clnicamente significativo

o un deterioro en reas del funcionamiento del nio (Ver Tabla 2, criterios para el diagnstico, pag. 355)

Ocurrencia:

casi exclusivamente en la fase de sueo REM

de aparicin mucho ms frecuente en la segunda mitad de la noche en que los sueos REM son ms largos.

2.3.2. EpidemiologaEs uno de los trastornos del sueo ms frecuentes en la infanciaPrevalencia real:

es difcil de determinar, porque vara con la edad

y depende tanto de quien realice el informe (padres o nios) como del criterio de frecuencia que se adopte

Segn Smedje y cols. (1999): episodios ocasionales en un 57,6% de los nios; 3,1% en 1-2 por semana, que sera un problema serio, aparece asociado a otros problemas de sueo como despertares nocturnos, sueo intranquilo, terrores nocturnos o resistencia para acostarse.

6-8 aos: ocurrencia ocasional en un 55%; de 1-2 por semana en el 4%; 3-4 por semana en 1,1%; y 5-7 episodios por semana en el 0,3% de los casos

Nevus y cols. (2001) reportan datos ligeramente diferentes:

6-11 aos: 51% episodios cada mes; 4,9% cada semana y 0,5% cada noche

El DSM-IV-TR reporta entre 10-50% en nios de 3 a 5 aos que padecen pesadillas frecuentes, los primeros episodios aparecen a los 3-6 aos, disminuyendo su ocurrencia con el paso de los aos. En adultos: se estiman los episodios aislados en un 50% de la poblacin.

2.4. Terrores nocturnos2.4.1. Caractersticas y diagnstico Son episodios de despertar brusco en el primer tercio de la noche, durante las fases de ondas lentas (NREM)

Son muy alarmantes porque el nio pasa de forma brusca de estar profundamente dormido a incorporarse en la cama, fritando y con elevada activacin autonmica: sudor, taquicardia, hiperventilacin, etc.

A pesar de tener los ojos abiertos y fijos en un punto, no est totalmente despierto y no responde a estmulos externos, p. ej: a los padres que le hablan

Si llega a despertarse puede tardar varios minutos y se muestra desorientado y confuso

A la maana siguiente normalmente no se acuerda del episodio y si recuerda algo no es muy elaborado sino alguna escena aislada de terror

El diagnstico segn el DSM-IV-TR requiere que provoque un malestar clnicamente significativo o deterioro acusado (Ver Tabla 3, pag. 357)

Las pesadillas y terrores nocturnos son trastornos del sueo que se confunden con frecuencia, pero tienen considerables diferencias. (Ver Tabla 4, pag. 358)2.4.2. EpidemiologaPrevalencia: son difciles de estimar y varan mucho entre los estudios, segn la edad de la muestra y segn los informantes (nio o padres) y de los criterios utilizados El DSM-IV-TR estima entre 1-6% la prevalencia de episodios espordicos Smedje y cols. (1999): 7,3% entre 5-7 aos; 8,2% entre 6-8 aos

Si la muestra se restringe a los nios que acuden a consulta de pediatra: 39,1% de nios en pre-escolar, y 19,2% en edad escolar

Ocurrencia de episodios frecuentes:

1-2 por semana se estima en 0,6% (Smedje y cols, 1999, 2001)

Edad de aparicin: entre 4-12 aos, remitiendo de forma espontnea en la adolescencia

Son ms frecuentes durante la infancia en los nios que en las nias.

2.4.3. EtiologaNo parece haber una nica causa responsable del origen de los terrores nocturnos.

Algunos factores parece tener un papel importante en su etiologa:1. Factores genticos

2. Factores madurativos

3. Consumo de algn tipo de sustancias, estados febriles y cansancio: aumentan el sueo lento en que aparecen los terrores

4. Situaciones de ansiedad vividas durante el da que pueden hacer que el nio se acueste agitado, lo que normalmente predispone a la aparicin de los terrores (es la hiptesis ms ampliamente aceptada)

El inicio de los episodios suele asociarse con situaciones traumticas recientes: muerte de un familiar, separacin de los padres, hospitalizacin del nio

El DSM-IV-TR seala que la fatiga el estrs fsico o emocional incrementan la probabilidad de ocurrencia, aunque destaca que la incidencia de trastornos psicopatolgicos en los nios con terrores nocturnos no parece ser superior a la de la poblacin general.

2.5. Sonambulismo2.5.1. Caractersticas y diagnsticoEl sonambulismo es:

un conjunto de comportamientos en el primer tercio de la noche durante las fases de ondas lentas (al igual que en los terrores nocturnos), con conductas como: sentarse en la cama sujetando o moviendo las sbanas o almohada (episodios leves), hasta actividades como caminar por la casa, vestirse, peinarse, abrir o cerrar puertas y ventanas, etc.Durante el episodio el sonmbulo:

suele estar plido, con los ojos abiertos y fijos, aunque ve y puede evitar los objetos a su paso, no responde a los estmulos ambientales, siendo intil llamarlo o intentar despertarlo.Duracin: entre unos minutos y media hora

Finaliza: cuando de forma espontnea el nio vuelve a la cama u otro lugar y sigue durmiendo

Si se despierta o despiertan durante el episodio: muestra confusin y desorientacin y con evidentes signos de ansiedad, incluso puede mostrar agresividad hacia el que le ha despertado

A la maana siguiente: no recuerda el episodio

Criterios para el diagnstico segn el DSM-TR-IV: (ver Tabla 5, pag. 360)

Es necesario que el sonambulismo cause malestar clnicamente significativo o un deterioro acusado en el funcionamiento normal del nio

2.5.2 EpidemiologaLa ocurrencia aislada de algn episodio de sonambulismo es frecuente.El DSM-IV-TR seala: entre 10-30% de los nios han experimentado al menos un episodio

La revisin de datos de trabajos recientes revela diferencias considerables segn los criterios considerados:

Smedje y cols (1999): entre 5-7 aos el 7,6% sufre episodios ocasionales; entre 6 y 8 aos: 10,5%

Nevus y cols. (2001): entre 6-10 aos en un 6,3% de episodios mensuales Si la muestra es de nios que acuden a consulta peditrica: un 9% en pre-escolar y 18,4% en edad escolar (Archibold y cols., 2002).

Prevalencia: con episodios repetidos que producen malestar: entre 1-5% (APA, 2000/2002)

Inicio: puede aparecer a cualquier edad

Suelen comenzar entre los 4-8 aos con mxima prevalencia entre 10-14 aos

La evolucin del problema:

suele ser benigna

lo normal es que desaparezca en la adolescencia

2.5.3. EtiologaNo parece existir una nica causa responsable de su ocurrencia

Se atribuye a diversos factores: genticos, madurativos, psicolgicos y ambientales

Un 80% de los sonmbulos tienen antecedentes familiares de sonambulismo (o de terrores nocturnos): se supone que existe alguna forma de transmisin gentica, aunque el mecanismo responsable de esa transmisin no ha sido identificado

La inmadurez del SNC: siendo prueba la superacin del problema con la edad

La mayor frecuencia de episodios suele relacionarse con acontecimientos psicolgicos y ambientales: estrs, fatiga, ruidos, distensin vesical o medicacin

3. EVALUACIN

La informacin necesaria para la evaluacin de los problemas y trastornos del sueo se recoge mediante procedimientos subjetivos, porque la obtencin de datos objetivos requiere emplear medios tcnicos (p. ej: registros polisomnogrficos nocturnos)La primera consulta de los padres la realizan al pediatra, por lo que al acudir al psiclogo suele ya haberse descartado algn problema orgnico responsable. Se recomienda empezar por aqu: examen mdico.

Procedimientos de evaluacin:

los usuales son la entrevista clnica y los registros del sueo para conocer:

la historia y evolucin del problema,

caractersticas topogrficas: frecuencia, duracin, etc. (anlisis topogrfico)

as como de situaciones estimulares antecedentes y consecuentes (anlisis funcional)

Es importante recabar toda la informacin de aspectos que pudieran influir en la intervencin: motivacin y recursos tanto del nio como de sus padres para abordar el tratamiento.

3.1. Entrevista clnicaLa entrevista bsica para la evaluacin es con los padres que habitualmente son los que consultan por el problema. La entrevista debe hacerse tambin al nio, si su edad, comprensin y motivacin lo permitenAspectos sobre los que debe recogerse informacin:

a) Caractersticas del trastorno o problema:

b) Historia del problema

c) Horarios de sueo

d) Costumbre, hbitos y rituales para dormir

e) Otros hbitos que pueden afectar al sueo

f) Condiciones del dormitorio

g) Preocupaciones y/ alteraciones emocionales

h) Comportamiento y actitud de los padres ante el problema

i) Repercusiones del problema de sueo en la vida del nio

j) Otros tratamientos: medicaciones

3.2. Registros del sueoEs una de las estrategias ms utilizadas en la evaluacin de problemas del sueo

Segn el problema o trastorno de que se trate y de la edad del nio:

cumplimentar cada maana (el propio nio o sus padres)

En terrores nocturnos o en sonambulismo: el registro debe ser obligatoriamente realizado por los padres, ya que el sujeto que lo padece no guarda memoria del episodio

Si el problema es de insomnio y el nio ya sabe leer y escribir:

que padres y nios por separado utilicen diarios de sueo para contrastar los datos (Ver ejemplo en la Tabla 6, pag. 364)

Los datos de los registros durante las 2 primeras semanas de la evaluacin, antes de iniciar el tratamiento, pueden servir para establecer la lnea base del problema y ser de utilidad a lo largo de la intervencin para valorar la progresin del tratamiento.4. TRATAMIENTO4.1. InsomnioPrimera precaucin: comprobar la posible existencia de alguna enfermedad mdica o trastorno psicopatolgico que debe tratarse especficamente: miedo a la oscuridad, a tener pesadillas, depresin etc.A continuacin y tras el descarte de esos trastornos, el tratamiento especfico del insomnio infantil se aborda mediante las siguientes tcnicas:

a) La higiene del sueo: es un procedimiento educativo para disminuir la ocurrencia de conductas que interfieran con el sueo del nio y fomentar hbitos facilitadores del sueo. Recomendaciones del procedimiento:

1. Hbitos alimentarios

2. Regularidad del ritmo vigilia-sueo

3. Rituales

4. Actividades y ejercicio fsico

5. Actividades en el dormitorio

6. Factores ambientales

7. Preocupaciones y/o alteraciones emocionales

No se dispone de datos sobre la eficacia de la higiene del sueo en el tratamiento de nios, porque la mayor parte de trabajos se han realizado en adultos. Se utilizan en combinacin con otras tcnicas con eficacia global.b) La relajacin: es una de las estrategias de uso ms frecuente en el tratamiento del insomnio, en su modalidad de relajacin progresiva est empricamente validada en adultos con insomnio, pero no en el mbito infantil.

Existen algunos estudios de caso nico utilizndola como tcnica aislada en forma de auto-relajacin o en combinacin con otras tcnicas. Botella (1990) utiliz la relajacin muscular progresiva con una nia de 12 aos con insomnio persistente y con instrucciones especficas de control de estmulos y de intencin paradjica, result eficaz en 8 semanas de tratamiento.

c) Control de estmulos: consiste en regular el horario de sueo y restringir actividades incompatibles con la conducta de dormir en la habitacin, especialmente en la cama, para que los estmulos en el dormitorio se asocien nicamente con el dormir. Recomendaciones tiles para el tratamiento del insomnio infantil:1. Hacer que el nio cada da, antes de acostarse, realice conductas rutinarias inequvocamente asociadas con el acto de acostarse2. Acostarse (o acostarle) slo cuando se tenga sueo3. No permanecer despierto en la cama ms de 15-20 minutos, si no consigue dormirse, levantarse y realizar una actividad relajante, fuera del dormitorio. Volver a acostarse al sentir sueo

4. Mantener regulares los horarios de acostarse y levantarse, aunque haya dormido poco

5. No realizar en el dormitorio ninguna actividad diferente de dormir (leer, ver TV, etc.)

Esta tcnica est empricamente validad para el insomnio en adultos, en el mbito infantil su eficacia ha sido demostrada en algunas investigaciones, pero con muestras pequeas y sin grupo controlLo ms frecuente es utilizarla en combinacin con otras estrategias teraputicas.

d) La restriccin del sueo: esta tcnica habitualmente se utiliza en combinacin con otras estrategias: control de estmulos, relajacin o higiene del sueo. Procedimiento habitual: se retrasa la hora de acostar al nio para que el tiempo total que pase en la cama sea el que se estima que est realmente durmiendo cada noche. Luego, gradualmente, se va adelantando la hora de acostarse hasta lograr dormir el tiempo adecuado a su edad.

e) La hipnosis: es til en el insomnio infantil, por su facilidad para controlar la ansiedad y potenciar la relajacin y sensaciones de calma y serenidad. Su eficacia en la infancia est poco documentada. En la prctica clnica la mayor parte de estas estrategias se integran en programas de tratamiento multicomponentes, adaptados a las necesidades del nio y de su familia.

Los programas individualizados han mostrado consistentemente su eficacia con muestras pequeas. Se necesitan nuevas investigaciones adecuadamente controladas.

4.2. Dificultades para dormir en nios menores de 5 aosSe aborda mediante:

la extincin de las conductas de queja del nio

y la instauracin de una rutina facilitadora de la conducta de dormir

junto a la reorganizacin de las contingencias de reforzamiento que mantienen el comportamiento no deseado.1. La extincin de las quejas y llantos del nio:

Se realiza de forma gradual

es el tratamiento que ha demostrado mayor eficacia, considerado como un tratamiento bien establecido

Procedimiento tradicional (no gradual):

instruir a los padres para que cada noche, una vez cubiertas las necesidades del nio y en su cama o cuna, ignoren sus quejas hasta que se duerma es muy fcil de aprender, aunque difcil de seguir porque al inicio del programa lo normal es que la respuesta de queja (llanto, gritos, etc.) se incremente de forma significativa (estallido de extincin)

Es necesario que los padres conozcan, esperen y no refuercen este rebrote de la conducta del queja, porque se ha comprobado que si lo atienden la conducta se hace an ms resistente a la extincin.

Este efecto parece mitigarse en parte realizando la extincin de forma graduada Procedimiento de extincin gradual: programar una serie de intervalos de extincin gradualmente crecientes, de modo que, despus de acostar al nio los padres ignoran sus quejar por periodos de tiempo progresivamente ms largos. Es decir:

entran al dormitorio pasados 5 minutos, despus a los 10, luego a los 15, etc., hasta que el nio se duerme, repitiendo el procedimiento con cada despertar del nio durante la noche

Una versin del procedimiento con intervalos iguales (de 10 minutos), tambin se ha mostrado eficaz (Sadeh, 1994), por lo que el incremento de tiempo de los intervalos no parece ser la variable responsable de la eficacia de este mtodo.

Extincin con presencia de los padres:

parte de la suposicin de que: los problemas de sueo del nio son una manifestacin de ansiedad de separacin.

La extincin se practica con uno de los padres acostado en la misma habitacin del nio (no en la misma cama), e ignorando sus quejas mientras finge estar dormido

posteriormente deber hacer lo mismo en una habitacin separada.

Ha sido probado experimentalmente, parece ser mejor aceptado y seguido por los padres, constituye una de las estrategia prometedoras (Kuhn y Elliott, 2003).2. El problema global de las tcnicas de extincin es:

que son tiles para eliminar conductas inadecuadas del nio

pero no sirven para instauran en su repertorio las conductas adecuadas alternativas. Por esto se ha propuesto como alternativa:

el retraso de la hora de acostarse con rutinas positivas que incluye estrategias como:

el control de estmulos algn grado de restriccin del sueo y el reforzamiento diferencial de conductas adecuadas.

Procedimiento: consiste en hacer que los padres retrasen el momento de acostar al nio para que est ms somnoliento y tarde menos en dormirse.

La hora de acostarse debe ser precedida por la prctica de rutinas apropiadas inequvocamente asociadas con la hora de irse a la cama y reforzadas por los padres la realizacin de cada componente de la rutina. Cuando la rutina est bien consolidada el nio se duerme rpidamente a la nueva hora, se procede a adelantar gradualmente la hora de acostarle hasta que se duerma a la hora deseada.

Variacin del procedimiento:

aadir un coste de respuesta: primero se retrasa 20 minutos la hora de acostar al nio, si no se duerme pasados 15 a 30 minutos, sacarlo de la cama y mantenerlo despierto entre 30-60 minutos y se le vuelve a dejar en la cama. Se repite el procedimiento hasta que el nio consigue dormirse rpidamente. Este procedimiento, con o sin coste de respuesta, ha demostrado su eficacia en varias investigaciones, constituyendo una de las alternativas ms prometedoras a las tcnicas de extincin del insomnio infantil.

3. La educacin parental temprana:

es un procedimiento que ha demostrado ser eficaz para instaurar hbitos y rutinas del sueo adecuados, y prevenir la aparicin de problemas ms graves de insomnio infantil

Intervencin:

requiere solo 1 2 sesiones de entrenamiento en que se ensea a los padres a:

instaurar y fomentar rutinas facilitadoras del sueo

y nociones de aprendizaje para manejar las contingencias de reforzamiento tanto al acostar al nio, como durante los despertares nocturnos.

Es un procedimiento ampliamente utilizado y considerado como tratamiento bien establecido

4. La tcnica de los despertares programados:

utilizado con los problemas de despertar frecuente durante la noche Consiste en establecer la frecuencia de los despertares espontneos del nio (mediante observacin y registro) y luego proceder a despertarle (movindole suavemente) entre 15-30 minutos antes de la hora en que normalmente se ha estado despertando, como si el nio hubiera despertado.

El tiempo entre cada despertar programado se va incrementando hasta que se eliminan los despertares espontneos que van distancindose

La tcnica ha demostrado su eficacia, aunque se necesitan nuevas investigaciones y se le considera un tratamiento probablemente eficaz.

4.3. PesadillasEl tratamiento descansa en tcnicas de control de ansiedad.

La actuacin sobre la ansiedad producida por las pesadillas se realiza a dos niveles:

1. Durante el episodio: los padres deben aprender a controlar el elevado nivel de ansiedad del nio por la pesadilla, mostrndose tranquilos y procurando serenarle con palabras y gestos de calma y cario. Segn la edad, es conveniente que le recuerden al nio que slo es un sueo y lo soado no es real.

2. Sobre el nivel de ansiedad del nio durante el da y al acostarse: puede ser causa y consecuencia de las pesadillas. se recomiendan las estrategias de la higiene del sueo.En el tratamiento especfico de las pesadillas infantiles no existe una estrategia teraputica considerada empricamente validada. La mayor parte de los trabajos experimentales son de caso nico. Por el momento slo pueden considerarse como probablemente eficaces.1. Tcnicas de exposicin: al menos dos estudios han comprobado su utilidad de la Desensibilizacin Sistemtica (DS) en nios: uno utilizando DS de autocontrol incorporando un final feliz y el otro con DS mediante movimientos oculares. Se considera un tratamiento en fase experimental para el tratamiento de las pesadillas infantiles (Mir y cols., 2003).

2. Tcnica de repaso en imaginacin: considerada como tratamiento empricamente validado para la intervencin de pesadillas recurrentes en adultos, pero en los nios y adolescentes slo hay un trabajo reciente de Krakow y cols. (2001) que lo adapta a un grupo de adolescentes con pesadillas frecuentes por problemas de EPT: Se realiza en grupo en tres sesiones

Comienza por comentar y compartir con el grupo los elementos comunes de las pesadillas y los aspectos de sus vidas afectados por ellas

Se les entrena en visualizacin de imgenes agradables y en estrategias para el control de imgenes desagradables (como la parada del pensamiento o la respiracin abdominal Finalmente aprendan y practicaban las 3 fases de la tcnica de repaso en imaginacin:

i. Cada adolescente selecciona y escribe una de sus pesadillas

ii. Elabora una nueva versin cambiando los contenidos a su gusto y la presenta al grupo y comentan

iii. Repaso mental de la nueva versin de cada pesadilla durante los siguientes 3 meses, dedicando entre 5 y 20 minutos cada da, y trabajando simultneamente hasta 3 pesadillas.

A los 3 meses de seguimiento la frecuencia de las pesadillas haba descendido significativamente3. La hipnosis: utilizada con xito, sobre todo por su facilidad para controlar la ansiedad y potenciar las sensaciones de calma, tranquilidad y seguridad en el nio. Se le considera un tratamiento en fase experimentalFord (1995) desarrollo un procedimiento hipntico basado en la metfora del coche-mgico descrita por Hammond (1990) que ha demostrado ser til tanto para el tratamiento de las pesadillas, como para aliviar el miedo a irse a la cama y las dificultades para dormirse en nios que sufrieron prdidas familiares graves (Hawkins y Polemikos, 2002):

Se realiz una nica sesin de hipnosis en grupo que comenzaba por explicar a los nios el aprendizaje de un procedimiento especial, como de juego, en el que utilizaran su imaginacin para volar hasta su lugar favorito, all podran jugar con su mascota o animal preferido. Se peda a cada nio elegir un lugar tranquilo y seguro y una mascota para jugar. Luego se le daban las instrucciones de imaginacin (Leer instrucciones en pag. 372)

Al finalizar la sesin, repasaban el procedimiento para asegurar su aprendizaje y autoaplicacin cada noche al acostarse

A las dos semanas se realiz una sesin para comprobar el cumplimiento y animarlos a seguir practicando

A las 6 semanas otra sesin de seguimiento y evaluacin, comprobndose una notable mejora en los 6 casos.

4.4. Terrores nocturnos y sonambulismoEstas dos parasomnias tienen en comn:

su aparicin en las fases del sueo de ondas lentas (NREM) y en el primer tercio de la noche la falta de contacto del nio con la realidad durante el episodio con su carcter alarmante para los padres.

En ambos casos el psiclogo:

lo primero que debe hacer es informar a los padres sobre la naturaleza del trastorno y que no son problemas graves, que lo normal es que vayan desapareciendo espontneamente con el paso de los aos. Recomendar que durante el episodio intenten tranquilizar al nio y reconducirle a la cama (en sonambulismo) y esperar pacientemente a que vuelva a dormirse

Que no es conveniente despertarlo porque, aunque no es peligroso, es difcil conseguirlo y no tiene utilidad

En el caso del sonambulismo: se cree que el nio coordina sus movimientos y no corre peligro. Esto es un mito, una creencia errnea. Se recomiendo que adopten precauciones que garanticen la seguridad personal del nio durante sus episodios nocturnos.Es conveniente procurar la regularizacin de horarios en las actividades habituales del nio por la tarde noche: cena, bao, acostarse, etc.

Detectar la existencia de problemas (escolares, de relacin familiar, con los amigos, etc.) y abordar su intervencin si es el caso, porque al solucionar estos problemas es normal que disminuya la frecuencia de los episodios.

La investigacin est poco desarrollada, al menos dos estrategias de tratamiento se considerar tratamientos en fase experimental:

los despertares programados

y el uso de procedimientos hipnticos.5. APLICACIONES PRCTICAS

Es un programa que integra el mtodo propuesto por Ferber (1993) y adaptado por Estivill y de Bjar (1996), junto al programa de higiene de sueo, adaptado a nios pequeos por Andreu y Letosa (1997).

5.1. Descripcin de un programa para la intervencin en las dificultades para dormir en nios menores de 5 aosEstrategias a incluir:

a) Higiene del sueo

b) Control de estmulos

c) Extincin

d) Reforzamiento

Fases del programa:

1. Evaluacin del problema

2. Explicaciones sobre las caractersticas del problema del nio

3. Aprendizaje de las estrategias de tratamiento

4. Aplicacin del programa de tratamiento en casa

5. Valoracin de los resultados

(Leer la aplicacin en pags. 375 a 381)

6. CONCLUSIONES Y TENDENCIAS DE FUTUROSe necesitan nuevos trabajos de investigacin y conceptualizacin, por la falta de adecuacin de los criterios clasificatorios diagnsticos en el mbito infantilEn el mbito del tratamiento todava quedan aspectos que requieren nuevas investigaciones, aunque ha habido recientes desarrollos en la investigacin.

En problemas y trastornos del sueo frecuentes en la infancia (pesadillas, terrores nocturnos o sonambulismo) aunque existen numerosos trabajos experimentales, en su mayora son de caso nico o de grupos sin adecuado control metodolgico, por lo que slo pueden considerarse como estrategias probablemente eficaces o en fase experimental, lo que hace evidente la necesidad de nuevos estudios controlados que las validen definitivamenteEl tratamiento de dificultades para dormir en nios menores de 5 aos es el problema de sueo en que ms trabajos de investigacin se han desarrollado en los ltimos aos. As las estrategias de extincin de quejas y llantos en su forma gradual, se consideran untratmiento bien establecido. Igualmente las de extincin con presencia de los padres y de retraso de la hora de acostarse con rutinas positivas que tienen mejor aceptacin de los padres, son estrategias prometedoras que requieren nuevas investigaciones.

Se considerar que la estrategia preventiva de educacin parental temprana es un tratamiento bien establecido para instaurar hbitos y rutinas adecuadas de sueo y prevenir la aparicin de problemas ms graves del sueo en la infancia.