RITMO SINUSAL (CONDICIONES QUE SE DEBEN CUMPLIR) P seguida por QRS y reciproco, QRS precedido por P P positiva en DII P de la misma morfologa en la misma derivacin Intervalo PR constantePROBLEMAS TECNICOS MS FRECUENTES Estandarizacin(Ejemplo) Cables trocados Interferencia por movimientos musculares Interferencia elctrica Velocidad a 50 mm/seg Movimiento de la lnea de base Infra amortiguado Mal contacto de los electrodos Lnea adicional (agregada a la R o S por el computador) Lecturas automticasCAUSAS DE BAJO VOLTAJE (VOLTAJE DEL QRS EN ESTNDARES < 5 mv) EPOC Derrame pericrdico Pericarditis Miocarditis Miocardiopata Obesidad Embarazo Estandarizacin muy baja (1 mv = 5 mm o 2.5 mm)CAUSAS DE P NEGATIVA EN DI Dextrocardia Cable del brazo derecho colocado en el izquierdo Ritmo originado en aurcula izquierdaCAUSAS DE PR CORTO Haces anmalos Hipertrofia ventricular izquierda

CAUSAS DE PR PROLONGADO Medicamentos Inflamacin (miocarditis) Isquemia (enfermedad coronaria) Degeneracin del sistema de conduccin Velocidad de 50 mm/seg Hipertona vagal Trastornos hidroelectrolticosCAUSAS DE FALTA DE PROGRESO DE LA R DE V1 A V3 Necrosis antero-septal antigua EPOC Colocacin de los electrodos de V1 a V3 uno o dos espacios intercostales por arriba de lo establecido Variante normal Hipertrofia ventricular izquierda Bloqueo de rama izquierda del haz de His Dextrocardia CAUSAS DE DESVIACIN DEL EJE DEL QRS A LA IZQUIERDA Hipertrofia ventricular izquierda Bloqueo del fascculo anterosuperior del haz de His Necrosis antigua de cara inferior (Q en aVF) WPW (seudo Q en aVF) Obesidad EmbarazoCAUSAS DE DESVIACIN DEL EJE DEL QRS A LA DERECHA Hipertrofia ventricular derechao sobrecarga aguda (TEP, EPOC) Bloqueo del fascculo posteroinferior del haz de His Necrosis antigua lateral (Q en DI) Cables mal colocados(electrodo de brazo izquierdo en brazo derecho) Dextrocardia Variante normal (jvenes) WPW (seudo Q en DI)CAUSAS DE R>S EN V1 Hipertrofia ventricular derecha WPW Bloqueo de la rama derecha del haz de His Necrosis de la cara posterior (cara lateral en la nueva clasificacin) Colocacin del electrodo de V5 en V1 Variante normalCAUSAS DE Q PATOLGICAS (>40 mseg, o de la 1/4 parte del complejo QRS) Necrosis miocardica WPW Cables trocados Hipertrofia ventricular asimtrica Bloqueo de rama izquierdo del haz de His

CAUSAS DEL QRS ANCHO (> DE 120 MSEG) Bloqueos completos intraventriculares (rama derechao izquierda del haz de His, orgnicos o funcionales) Ritmos originados en el ventrculo WPW (onda delta) Hiperkalemias Ritmo de marcapaso capturando el ventrculo Velocidad del electrocardigrafo 50 mm/seg

QRS ESPECIALES Brugada Osborne Repolarizacin precoz Notching Slurring Onda Epsilon

CAUSAS DE SEGMENTO ST SUPRADESNIVELADO Infarto agudo de miocardio Pericarditis Espasmo coronario Repolarizacin precoz Hipertrofia ventricular izquierda Bloqueo completo de la rama izquierda del haz de His Sndrome de Brugada Hiperkalemia Patrn masculino WPW (donde hay seudo Q)

CAUSAS DE ST INFRADESNIVELADO Infarto agudo de miocardio Isquemia subendocrdica Sobrecarga ventricular(hipertrofias) WPW Taquicardia supraventricular por reentrada nodal Trastornos electrolticos Trastornos metablicos

CAUSAS DE QT PROLONGADO (QTc > 440 mseg) Medicamentos y txicos Isquemia Trastornos electrolticos Trastornos metablicos Trastornos cerebrales Canalopatas congnitas Inflamacin Falla cardiaca

CAUSAS DE QT CORTO Jvenes Gnero Masculino Influencia del SNA

CAUSAS DE T NEGATIVA Isquemia Pericarditis Sobrecargas(hipertrofias) Medicamentos, txicos Trastornos electrolticos Trastornos metablicos Enfermedad cerebrovascular Tumores cerebrales Post taquicardia

CAUSAS DE ELEVACION DE VOLTAJE DE LA ONDA T Isquemia hiperaguda Hiperkalemia Variante normal en jvenes Bloqueo de la rama izquierda del haz de HisSIGNIFICADO DE LOS BLOQUEOS INTRAVENTRICULARESCuando se presenta un bloqueo completo de la rama izquierda del haz de His siempre hay que sospechar un trastorno cardiolgico importante como una enfermedad coronaria crnica o aguda, una cardiomiopata dilatada de cualquier origen o una cardiopata hipertensiva.Un bloqueo de la rama derecha puede ser una variante normal, una CIA, una sobrecarga del ventrculo derecho, un problema de degeneracin del sistema de conduccin o una enfermedad coronaria.CRITERIOS PARA BLOQUEOS INTRAVENTRICULARESBLOQUEO DE RAMA DERECHA DEL HAZ DE HIS Duracin de QRS mayor de 120 mseg Morfologa del QRS en V1 rSr con r terminal ancha Morfologa del QRS en V5-V6 con S ancha Se acompaa de ST deprimido y T negativa de ramas asimtricas de V1 a V3BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA DEL HAZ DE HIS Duracin del QRS > 120 mseg Morfologa del QRS en DI, aVL, V5 y V6 con R mellada Morfologa del QRS en V1 a V3 rS ancha o Q ancha Usualmente el segmento ST est deprimido con T negativa de ramas asimtricas en DI, aVL, V5 y V6 Usualmente el segmento ST est supradesnivelado de V1 a V3

BLOQUEO DEL FASCICULO ANTEROSUPERIOR DEL HAZ DE HIS Eje del QRS desviado a la izquierda > -45 Morfologa del QRS: qR en DI y aVL; rS en DII, DIII y aVF Puede agregarse deflexin intrinsecoide > 45 ms en aVLBLOQUEO DEL FASCICULO POSTEROINFERIOR DEL HAZ DE HIS Eje del QRS desviado a la derecha > +135 Morfologa del QRS: rS en DI y aVL; qR en DII, DIII y aVFBLOQUES BIFASCICULARES Combina las caractersticas del bloqueo completo de la rama derecha Bloqueo de alguno de los fascculosBLOQUEO TRIFASCICULAR Las caractersticas de un bloqueo bifascicular con un PR prolongado

RUTINA DE INTERPRETACIN DE UNECGEs muy importante a la hora de enfrentarse a un ECG seguir una rutina invariable de observacin para una correcta interpretacin. Si as lo hacemos, difcil ser errar en el diagnstico final. Los pasos obligados a seguir frente a cualquier trazado son los siguientes:

Determinar la frecuencia cardiaca Diagnosticar el tipo de ritmo Calcular el eje en el plano frontal Medir intervalo PR y/ PP Estudio de la onda Estudio del QRS Anlisis del segmento ST y onda T Medida del QTc en varias derivaciones y promediarlo Verificar la presencia de onda U

TIPS EN ECGde verlezza01 0Bradicardia SinusalRitmo de origen sinusal con frecuencia igual o inferior a 50 latidos por minuto.Taquicardia SinusalRitmo de origen sinusal con frecuencia igual o superior a 100 latidos por minuto.

Arritmia SinusalRitmo sinusal irregular, con longitudes del ciclo que muestran variaciones mayores de 0.16 seg. en dos ciclos sucesivos.

Ritmo auricular ectpicoRitmo supraventricular originado en la aurcula, fuera del nodo sinusal, con frecuenciainferior a 100 por minuto. Origina ondas P cuya morfologa difiere de las ondas Psinusales; el intervalo PR puede ser normal o corto.

Ritmo Auricular multiforme(marcapaso auricular migratorio): Ritmo supraventricular irregular con ondas P demorfologa cambiante.

TIPS..ECG0Corresponde a un bloqueo AV completo o de tercer grado. La clave consiste en darse cuenta que las ondas P estn a un intervalo regular, es decir, existe la misma cantidad de cuadrados grandes entre ellas, y los intervalos RR tambin. Por lo que podemos afirmar que existe disociacin aurculo ventricular. Quiero que entiendan que el estmulo si se genera en el ndulo sinusal pero al llegar al ndulo AV no pasa al ventrculo (y en este caso como el bloqueo es completo no pasa NINGUNO), es decir, no conduce si bien el nodo sinusal est sano y descarga a la misma frecuencia en cada ciclo. Al no recibir estmulo, el ventrculo descarga a su frecuencia, a 37 latidos por minuto. De ah que en el ECG se vean ondas P a intervalos regulares y RR tambin.Miren el ECG, en rojo las ondas P y en azul las ondas R.

Lo que apuntan las flechas son ondas P, quizs a veces si no estn muy familiarizados con ECG, difciles de ver ya que estn bien pegadas o dentro de la onda T, y por eso se pueden confundir el Dx con un bloqueo AV de segundo grado Mobitz I, con perodo de Wenckenbach. Fjense que si suprimen esas ondas P (o no se ven), es un BAV de segundo grado Mobitz I pintado. Por eso siempre insisto en que hay que ver y ver ECG.NUEVOS CRITERIOS DIAGNSTICO PARA INFARTO DEMIOCARDIOoctubre 8, 2012 de verlezza01 0Criterios de IM agudo, en evolucin o reciente

Cualquiera de los 2 criterios siguientes:1- Aumento caracterstico y disminucin progresiva (troponina) o aumento y disminucin ms rpida (CK-MB masa) de marcadores biolgicos de necrosis miocrdica, acompaados de al menos uno de los siguientes:a)Sntomas isqumicos;b)Aparicin de ondas Q de necrosis en el electrocardiograma (ECG);c)Cambios en el ECG sugestivos de isquemia (elevacin o depresin del segmento ST); od)Intervencin coronaria (por ej. angioplastia coronaria)

2- Hallazgos anatomopatolgicos de IM agudo.

Criterios de IM establecido (o antiguo)

Cualquiera de los 2 criterios siguientes:1- Aparicin de nuevas ondas Q patolgicas en ECG seriados. El paciente puede o no recordar sntomas previos. Los marcadores bioqumicos de necrosis miocrdica pueden haberse normalizado, dependiendo del tiempo transcurrido desde el proceso agudo.2- Hallazgos anatomopatolgicos de IM cicatrizado o en proceso de cicatrizacin.

SCORE DE RIESGO TIMI PARA INFARTO DE MIOCARDIO CON ELEVACIN DEL ST(STEMI)0El score de riesgo TIMI, basado en los datos de ms de 15.000 pacientes con infarto de miocardio con elevacin del ST elegibles para tratamiento fibrinoltico, es una simple suma aritmtica de 8 predictores independientes de mortalidad.Store de Riesgo TIMI para STEMI

Antecedentes

Edad65-74>/=752puntos3puntos

DM/HTN o Angina1punto

Examen

PAS< 1003puntos

FC > 1002puntos

Killip II-IV2puntos

Peso< 67 kg1punto

Presentacin

Elevacin ST anterior o BRI1punto

Tiempo de trat. > 4 hrs1 punto

Store de Riesgo = Total(0-14)

DM, diabetes mellitus; HTN, hipertensin; PAS, presin arterial sistlica; FC, frecuencia cardiaca; y BRI, bloqueo de rama izquierda.Score de RiesgoProbabilidad de muerte por 30D*

00.1 (0.1-0.2)

10.3 (0.2-0.3)

20.4 (0.3-0.5)

30.7 (0.6-0.9)

41.2 (1.0-1.5)

52.2 (1.9-2.6)

63.0 (2.5-3.6)

74.8 (3.8-6.1)

85.8 (4.2-7.8)

>88.8 (6.3-12)

* referenciado al promedio de mortalidad (95% intervalo de confianza

FISIOPATOLOGA DE LOS SNDROMES CORONARIOSAGUDOS1UN APASIONANTE ARTCULO QUE PONE AL DA EL PANORAMA DE LOS CONCEPTOS MS NOVEDOSOS ACERCA DE LA ENFERMEDAD CORONARIA AGUDA.PETER LIBBYTHE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINELas lesiones aterosclerticas en los seres humanos tpicamente se forman a lo largo de aos o dcadas, tienen uno de los perodos de incubacin ms largos entre las enfermedades humanas. A pesar de la cronicidad de la aterosclerosis, las complicaciones trombticas las consecuencias clnicas ms temidas de esta enfermedad ocurren de repente y con frecuencia sin previo aviso. Nuestro conocimiento de la enfermedad por lo general nos ha llevado a aceptar esta aparente paradoja sin asombro.Qu mecanismos explican la transicin abrupta desde la cardiopata isqumica estable o aterosclerosis asintomtica a los sndromes coronarios agudos?Esta revisin examina el conocimiento actual acerca de los mecanismos que subyacen a estos sndromes. Segn el punto de vista tradicional, la estenosis progresiva estrecha progresivamente el lumen de una arteria coronaria aterosclertica en una medida tal que un pequeo trombo de plaquetas podra ocluir el vaso por completo. Por lo tanto, un trombo oclusivo que complica una estenosis de alto grado detendra el flujo ocasionando un sndrome coronario agudo por infarto de miocardio con elevacin del segmento ST.Los sndromes coronarios agudos sin elevacin del segmento ST se derivaran de una obstruccin incompleta o transitoria del flujo en la arteria coronaria responsable en el sitio de la estenosis crtica.Estos conceptos han gobernado nuestros enfoques tradicionales de la terapia de la aterosclerosis. Nuestras herramientas de diagnstico en general evalan la isquemia que resulta de una estenosis fija (por ejemplo, las pruebas de estrs y la gammagrafa de perfusin) o visualizan la propia estenosis mediante una arteriografa. Nuestros tratamientos se han dirigido a la estenosis con el empleo de angioplastia o mediante ciruga de bypass.Patogenia de los sndromes coronarios agudosLos resultados de estudios clnicos y patolgicos han cuestionado estas nociones comnmente admitidas acerca de las caractersticas fisiopatolgicas de la aterosclerosis coronaria y de su tratamiento.1-4 Sorprendentemente, los estudios angiogrficos de grandes series han puesto de manifiesto que la placa en el sitio de la lesin causante de un futuro infarto agudo de miocardio a menudo no causaba estenosis significativa de acuerdo a lo que se observa en las angiografas previas al episodio.En el seguimiento angiogrfico de las respuestas a la terapia tromboltica se ha demostrado que despus de la lisis del trombo, la estenosis subyacente a menudo no causaba una estenosis crtica de la arteria.En un estudio angiogrfico prospectivo de pacientes sometidos a una intervencin percutnea coronaria, slo la mitad de los acontecimientos posteriores surgieron de lesiones con estenosis suficiente como para haber justificado una intervencin en el momento de revascularization.5Laangiografa por tomografa computarizada(CT que permite evaluar la arterial pared (no slo el lumen), ha demostrado que las caractersticas de las placas asociados con sndromes coronarios agudos incluyen baja atenuacin (es decir, poca o ninguna calcificacin) y la expansin hacia el exterior de la pared de la arteria, un proceso que tiende a orientar el crecimiento de la placa minimizando la obstruccin de la luz del vaso.6-8Laecografa intravascularha demostrado que en los sndromes coronarios agudos, las placas culpables suelen estar prximas a las estenosis severas que son los objetivos tradicionales de las intervenciones de revascularizacin.9Esta disociacin entre el grado de estenosis y la propensin a provocar un sndrome coronario agudo ayuda a explicar por qu el infarto de miocardio ocurre a menudo sin ser anunciado por los sntomas inducidos por el desequilibro entre la oferta y la demanda de oxgeno (angina de pecho) que se derivaran de una estenosis de alto grado.Las tecnologas que permiten la formacin de imgenes en seccin transversal de las arterias coronarias, tales como ecografa intravascular o la angiografa por TC, subestiman la expansin hacia el exterior de las arterias aterosclerticas que se acomodan el crecimiento de la placa durante gran parte de su vida historia.2La estenosis luminal se produce relativamente tarde en el proceso de aterognesis, cuando el crecimiento de la placa supera la capacidad de la arteria para compensar por expansin hacia el exterior su incremento de tamao.10, 11Estos hallazgos apoyan la distincin entre el grado de estenosis y el tamao de una placa. El aumento de tamao compensador (expansin hacia el exterior) de la arteria durante el crecimiento de la placa puede ocultar una carga considerable de ateroma mediante la prevencin de la estenosis y ocultando por lo tanto los signos y sntomas de isquemia. Placas significativas pueden residir en las paredes de las arterias afectadas sin ser detectadas en las arteriografas y sin emitir ninguna advertencia clnica tanto para el paciente como para el mdico.Los datos clnicos obtenidos durante la era actual de la gestin mdica de la aterosclerosis han afirmado que los procedimientos invasivos para el tratamiento de las estenosis no suelen prevenir futuros episodios trombticos con mayor eficacia que los tratamientos no invasivos.El estudio Occluded Artery Trial concluy que la restauracin del flujo coronario en la fase subaguda de un sndrome coronario agudo no mejor la evolucin.12 Del mismo modo, el estudio Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation (COURAGE) mostrar que en general que el tratamiento mdico proporciona tanta proteccin respecto de futuros sndromes coronarios agudos como lo hicieron los procedimientos de revascularizacin mecnica.13Este conjunto de datos clnicos desafa la visin tradicional de la patogenia de los sndromes coronarios agudos que atribuye un papel destacado a las lesiones estenticas crticas.Complicaciones trombticas de la ateroesclerosisSi la progresin de la estenosis luminal a un estrechamiento crtico no causa muchos sndromes coronarios agudos,cul es el mecanismo que produce stas manifestaciones dramticas y repentinas de la aterosclerosis crnica?El enfoque tradicional sobre la estenosis ha desviado la atencin de los estudios de autopsias realizadas por generaciones de patlogos que han atribuido los episodios coronarios ms fatales a una ruptura fsica de las placas arteriales coronarias.La ruptura de la cpsula fibrosa de la placa causa la mayora de estas muertes. La erosin superficial de la arteria coronaria representa la mayor parte del resto de los eventos fatales. Los estudios de autopsia han demostrado que la erosin a travs de la capa ntima de una placa calcificada y la hemorragia intraplaca son los disparadores slo un pequeo porcentaje de los sndromes coronarios agudos.2, 14Gran parte de los trabajos acerca de los mecanismos de la trombosis coronaria se han centrado en la ruptura de la placa, la causa ms comn de los sndromes coronarios agudos fatales. Una cubierta fibrosa normalmente recubre el centro rico en lpidos centro tambin conocido como el ncleo necrtico de una placa de ateroma. Esta capa fibrosa se interpone entre el compartimento sanguneo, con sus factores de coagulacin latentes, y el ncleo lipdico, una porcin de la placa llena con material trombognico.Estudios morfomtricos cuantitativos han identificado las caractersticas de las placas que se han roto y causado un infarto de miocardio fatal. Tales placas a menudo, pero no siempre, tienen cpsula fibrosa fina (50 a 65 micras de espesor) .2,15Las placas rotas tambin tienden a tener grandes ncleos de lpidos y abundantes clulas inflamatorias, as como una calcificacin puntiforme o irregular.7, 16En un reciente estudio de autopsias,17un espesor fibroso de la cubierta de menos de 55 micras fue identificado como el mejor indicador morfolgico de las placas que haban causado rupturas fatales. Ms de 30% de estas placas se asociaron con una estenosis luminal de menos de 75%, incluso cuando se las estudi post mortem a presiones por debajo de los niveles fisiolgicos. Por lo general, los sitios donde las placas se rompen y provocan eventos coronarios fatales tienen pocas clulas musculares lisas.18

Inflamacin, metabolismo colgeno, ruptura de la placa y trombosisUna amplia investigacin se ha centrado en la capa fibrosa de la placa debido a su importancia en la mayora de los infartos agudos de miocardio fatales. Esta estructura, que protege la placa de la ruptura, debe su resistencia a la traccin a las fibras intersticiales de colgeno sintetizadas principalmente por las clulas musculares lisas arteriales.La asociacin entre el adelgazamiento de la capa fibrosa y la ruptura de la placa mortal condujo a la hiptesis de que un defecto en el metabolismo del colgeno de la placa contribuye al agotamiento de esta protena de la matriz extracelular que tiene un papel crtico en el fortalecimiento de la capa fibros.1Estas consideraciones han generado mucho inters en los mediadores moleculares del metabolismo del colgeno y en su funcionamiento durante la aterognesis. Dado que las clulas inflamatorias se acumulan en el sitio de ruptura de las placas, y dado que los biomarcadores de inflamacin predicen sndromes coronarios agudos, los estudios se han centrado en la hiptesis de que los macrfagos y los mediadores que producen y que regulan su funcin producen una disrupcin en el colgeno de la placa de una manera que puede poner en peligro la integridad de la capa fibrosa, precipitando as un sndrome coronario agudo.Un estudio del control de la biosntesis de colgeno por las clulas musculares lisas vasculares humanas en cultivo revel que la exposicin al interfern-, un producto de las clulas T activadas, inhibi fuertemente la capacidad de las clulas del msculo liso para sintetizar el nuevo colgeno necesario para reparar y mantener la integridad de la capa fibrosa.19Incluso en las clulas de msculo liso mximamente estimuladas con factor de crecimiento para producir colgeno intersticial, el interfern- redujo la sntesis de colgeno a los niveles basales o ms bajos.Otro estudio mostr una correlacin inversa entre la acumulacin de clulas T en las placas aterosclerticas humanas y el ARN mensajero que codifica al precursor del colgeno intersticial, una observacin que apoya la relevancia in vivo de la profunda inhibicin de la nueva sntesis de colgeno por un mediador derivado de las clulas T.20El nivel de cualquier macromolcula no slo depende de su velocidad de sntesis sino tambin de la velocidad a la que se degrada. El colgeno intersticial es por lo general muy estable y resiste a la degradacin por la mayora de las enzimas proteolticas. Slo un puado de proteasas humanas tienen una actividad de colagenasa intersticial capaz de catalizar el ataque inicial de colgeno fibrilar. Estas enzimas pertenecen a la familia de las metaloproteinasas de matriz (MMP).El macrfago, un tipo de clula que abunda en las lesiones que han causado trombos fatal, sobreproduce las tres colagenasas intersticiales humanas MMP MMP-1, MMP-8, MMP-13 y en las placas.21-25Por otra parte, las placas con caractersticas similares a aquellas que han causado complicaciones trombticas, muestran signos bioqumicos de escisin de colgeno in situ en las regiones ricas en macrfagos.24Los estudios sobre la regulacin de la produccin de MMP por los macrfagos humanos han demostrado que la citoquina derivada de las clulas T del ligando de CD40 (CD154) aumenta la produccin de colagenasa intersticial.26 Por lo tanto, la relacine ntre las clulas inmunitarias adaptativas (clulas T) y las ms numerosas clulas efectoras inmunes innatas (macrfagos) inhibe la sntesis y aumenta la degradacin de colgeno intersticial.Estas observaciones en los tejidos humanos y en clulas humanas aisladas proporcionan un mecanismo celular y molecular que vincula la inflamacin con un adelgazamiento y debilitamiento de la capa fibrosa que puede precipitar la ruptura de la placa, la trombosis y los sndromes coronarios agudos.Experimentos recientes demuestran que la reaccin inflamatoria sistmica al infarto agudo de miocardio puede agravar la inflamacin en la placa, incluyendo el aumento de la actividad de proteasa.27Este hallazgo ayuda a explicar porque los acontecimientos trombticos recurrentes tienden a concentrarse en los sndromes coronarios agudos y, a menudo comprometen a lesiones que no se consideran responsables de la presentacin inicial.5Tambin aclara porque revascularizacin inmediata, mediante la limitacin de la lesin miocrdica y la inflamacin sistmica consiguiente, puede reducir el riesgo de episodios recurrentes, mientras que la revascularizacin despus de la finalizacin de un infarto generalmente no confiere tal beneficio.Otro regulador recientemente reconocido de la expresin de la proteinasa en la placa es la tensin de cizallamiento (shear stress) endotelial local que tiene relevancia clnica para la formacin de lesiones propensas a la ruptura.En los cerdos, las regiones de la vasculatura coronaria con baja tensin de cizallamiento endotelial muestran ateromas coronarios con cpsula fibrosa fina y una mayor expresin de proteasas que degradan la matriz, incluyendo la colagensa intersticial.28, 29En los humanos, las regiones con baja tensin de cizallamiento en las arterias coronarias muestran ms probabilidades de causar accidentes coronarios agudos que las regiones de alta tensin.30A pesar de su atractivo, los datos iniciales que apoyaron la contribucin de las proteinasas a la patognesis de los sndromes coronarios agudos dependan principalmente de la asociacin y de la evidencia de que el metabolismo del colgeno alterado determina el contenido de colgeno de la capa fibrosa, pero se mantuvieron en una etapa especulativa. Los aportes proporcionados por el estudio de las preparaciones experimentales que permiten la ganancia de la funcin y la manipulacin de la prdida de funcin apoyan ahora un papel causal para el metabolismo de colgeno alterado en el contenido de colgeno de la placa.En los ratones con susceptibilidad gentica a la aterosclerosis inducida por la dieta, la mutacin de un gen que codifica el precursor de colgeno intersticial, hacindolo resistente a la colagenasas MMP, produjo una acumulacin de colgeno en la placa.33En otros experimentos, la inactivacin gentica de las enzimas colagenolticas o de sus activadores incrementaron el contenido de colgeno de la placa.34, 35Aunque tales manipulaciones de la lnea germinal permiten una exquisita selectividad, la ausencia congnita de una enzima podra confundir la interpretacin de los resultados debido a la posibilidad de cambios compensatorios en otras vas.Por otra parte, el enfoque gentico no permite el anlisis de la influencia de la colagenlisis en los aspectos de la estructura de la placa que se relacionan con la ruptura en aquellas que ya se han formado. Por lo tanto, en un estudio reciente se ha utilizado la inhibicin farmacolgica de la colagenasa intersticial para poner a prueba esta hiptesis. De hecho, la administracin oral de un inhibidor selectivo de la colagenasa intersticial, MMP-13, en ratones produjo un aumento en el contenido de colgeno de la capa fibrosa aterosclertica en placas ya establecidas.36Sin embargo, una capa fibrosa debilitada por s sola no es suficiente para precipitar la ruptura de una placa, y no todas las placas que se rompen tienen capas fibrosas finas.37Los contribuyentes adicionales a la activacin de la ruptura de la placa pueden incluir al vasoespasmo coronario y a las calcificaciones puntiformes. El anlisis computacional reciente indica que las microcalcificaciones dentro de la ntima aterosclertica pueden resultar en un incremento notable en la tensin circunferencial y, por lo tanto, podran contribuir a la ruptura de la placa.16Cuando se rompe la capa fibrosa, permitiendo que la sangre entre en contacto con el material trombognico del ncleo lipdico de la placa, puede precipitarse la trombosis. Cuando una placa se rompe, el factor tisular, un procoagulante potente producido por los macrfagos en el ncleo de la placa, desencadena la generacin de trombina y la activacin de las plaquetas y su agregacin.38, 39La misma seal proinflamatoria que aumenta la produccin de colagenasa CD154 tambin induce la expresin del factor tisular en los fagocitos mononucleares humanos. Por lo tanto, las clulas inflamatorias y los mediadores no slo regulan la sntesis de colgeno y su degradacin, sino tambin aumentan el potencial trombognico de la placa aterosclertica. Estas acciones duales explican los fuertes vnculos entre la inflamacin y las complicaciones trombticas de la ateroesclerosis.40Erosin superficial de las placasLa erosin superficial de ateromas coronarios causa aproximadamente el 20 a 25% de los casos de infarto agudo de miocardio fatales.2 Las observaciones realizadas con el uso de la tomografa de coherencia ptica apoyan la relevancia de los hallazgos en los estudios de autopsia en sndromes coronarios agudos.41-44Este sustrato anatmico para la trombosis coronaria clnica aguda es ms frecuente en mujeres que en hombres y en personas con ciertos factores de riesgo tales como hipertrigliceridemia.Los mecanismos de erosin superficial han recibido mucha menos atencin que los que participan en la ruptura de la capa fibrosa. La muerte celular programada (es decir, apoptosis) de las clulas endoteliales podra contribuir a su descamacin.45El estrs oxidativo puede promover la apoptosis endotelial. En particular, el cido hipocloroso producto de la mieloperoxidasa, una enzima liberada por los leucocitos activados asociados con ateromas puede iniciar la apoptosis de las clulas endoteliales.46Como estas clulas sufren apoptosis, que produce el factor tisular procoagulante. El cido hipocloroso oxidante puede as iniciar o propagar la prdida de clulas endoteliales y la trombosis local en las arterias coronarias.Las clulas endoteliales tambin pueden expresar proteasas que pueden cortar sus ataduras a la membrana basal subyacente45. La modificacin de las lipoprotenas de baja densidad (LDL), por ejemplo, puede inducir la expresin de la enzima MMP-14 en las clulas endoteliales.47Los mecanismos de erosin superficial merecen atencin en futuras investigaciones, ya que son mucho menos comprendidos que los mecanismos que subyacen a la ruptura de la capa fibrosa de la placa.Implicaciones teraputicas de los nuevos conocimientosAunque los procedimientos de revascularizacin que se dirigen a la estenosis coronaria oclusiva alivian los sntomas de angina, no han reducido sistemticamente el riesgo de un sndrome coronario agudo o muerte por enfermedad coronaria. En marcado contraste, la terapia mdica contempornea en particular, el tratamiento con estatinas ha impedido el primer sndrome coronarios agudo y los eventos recurrentes en categoras amplias de pacientes.Curiosamente, a pesar de que estas intervenciones mdicas son capaces de reducir los eventos, tienen poco efecto sobre el grado de estenosis en la angiografa. Cuando son evaluadas el resultado es slo una modesta reduccin en el volumen de ateroma, analizada por ultrasonografa intravascular.48Pueden los nuevos conocimientos sobre los mecanismos de los sndromes coronarios agudos iluminar estos hallazgos clnicos y explicar cmo el tratamiento mdico reduce las complicaciones trombticas de la ateroesclerosis?La reduccin de eventos que est fuera de proporcin con la disminucin de las estenosis ha llevado a la hiptesis de que la reduccin de lpidos altera las caractersticas cualitativas de ateromas. El tratamiento causa una modesta mejora cuantitativa en el lumen de los vasos coronarios pero puede limitar cualitativamente la propensin a la ruptura de las placas y su trombogenicidad.Estos cambios en las caractersticas biolgicas de la placa ahora se consideran capaces de conferir estabilizacin, una caracterstica que distingue a las intervenciones de reduccin de lpidos de los que reducen la estenosis luminal sin alterar los procesos moleculares y celulares inculpados en el desencadenamiento de las complicaciones trombticas.49Una serie de investigaciones en conejos con aterosclerosis inducida experimentalmente disminuy los niveles de lpidos por medio de la dieta por s solos, mediante una intervencin sobre el estilo de vida. Una combinacin de lesin arterial y una dieta aterognica provoc el desarrollo de placas articas fibroadiposos en conejos. Despus de un perodo de generacin de la lesin, los conejos fueron cambiados a una dieta baja en grasas, baja en colesterol o se mantuvieron en una dieta que mantiene la dislipidemia. La dieta de disminucin de lpidos redujo el contenido de clulas inflamatorias, aument la acumulacin de colgeno intersticial, y la redujo el antgeno del factor tisular y la actividad en concierto con otros efectos que contrastan con las caractersticas de las placas humanas propensas a la ruptura y a la trombosis.Otros estudios mostraron que el tratamiento con estatinas caus reducciones similares en el contenido de clulas inflamatorias y en los niveles de colagenasa y en la acumulacin de colgeno aumentado en ateromas de Watanabe hereditarios en conejos hiperlipidmicos.32, 51Debido a que los conejos de esta raza que se caracterizan por tener receptores de LDL mutados han reducido slo ligeramente el nivel de colesterol LDL cuando fueron tratados con estatinas, estos estudios indican que las estatinas tienen un efecto estabilizador sobre las placas que se extiende ms all de su accin en la reduccin de los lpidos.52Las observaciones en seres humanos apoyan el concepto, establecido en los animales, de que la reduccin de lpidos puede aumentar la naturaleza fibrosa de las placas un cambio que debe conferir resistencia ante la ruptura-. Los estudios de imagen suguieren que las placas tienen un carcter ms fibroso en los pacientes que reciben tratamiento con estatinas que en aquellos que no recibieron tal treatmiento.53-56La terapia con estatinas tambin se asocia con la reduccin del contenido de lpidos y con los ndices de actividad de los macrfagos y con ateromas ms fibrosos segn la evaluacin mediante imgenes de resonancia magntica en ambos conejos y humanos.57-59Estudios en humanos afirman la relevancia clnica de los estudios en animales descritos anteriormente y las observaciones clsicas de Armstrong y sus colegas con respecto a la regresin de las lesiones aterosclerticas en primates no humanos despus de la restriccin diettica de lpidos.60A pesar de los notables beneficios de la terapia con estatinas, los pacientes adecuadamente tratados con esta clase de frmacos todava estn en gran riesgo de sndrome coronario agudo61de ah la necesidad de hacer ms incursiones contra esta carga residual de la enfermedad. El advenimiento de nuevas estrategias para disminuir los niveles de colesterol LDL por debajo de las que se obtienen con las estatinas solas (por ejemplo, la inhibicin de proprotena convertasa subtilisina / kexina 9 [PCSK9]) proporciona una promesa considerable en este sentido.62, 63Las terapias que se dirigen a otros aspectos del perfil de lpidos han probado ser decepcionantes cuando se ponen a prueba, a pesar de numerosos datos de biomarcadores preclnicos y clnicos. Los ensayos clnicos de las intervenciones sobre los niveles de la lipoprotena de alta densidad (HDL) no han demostrado ningn beneficio (por ejemplo, los inhibidores de la protena de transferencia de steres de colesterol [CETP] probados hasta el momento, y la niacina),64-67Del mismo modo, los ensayos a gran escala de los ltimosfibratos, agentes que reducen sustancialmente los triglicridos y elevan modestamente los los niveles de colesterol HDL, en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 no han mostrado una reduccin de los eventos cardiovasculares.68, 69Dado el papel de la inflamacin en los aspectos fisiopatolgicos de la ruptura de la placa, varios estudios estn evaluando el uso de terapias antiinflamatorias distintas de las estatinas para reducir el riesgo de un sndrome coronario agudo recurrente.Un reciente ensayo clnico conColchicinaa dosis bajas (0,5 mg por da) en pacientes con cardiopata isqumica estable ha demostrado una menor incidencia de sndrome coronario agudo.70 Este ensayo fue relativamente pequeo (532 pacientes, con un total de 55 eventos), y los investigadores no utilizaron un diseo doble ciego y no informaron acerca de los niveles de biomarcadores inflamatorios que podran haber proporcionado una visin de los posibles mecanismos subyacentes a los efectos de la colchicina. Sin embargo, estos resultados alentadores deben impulsar un ensayo a gran escala, doble ciego de este agente econmico, que tiene una larga historia de uso clnico y un perfil de riesgo bien conocido y aceptable.Dos grandes ensayos clnicos estn probando el uso deDarapladib, un pequeo inhibidor molecular de una fosfolipasa asociada a lipoprotena, para reducir eventos clnicoa.71, 72A pesar de que esta intervencin tiene un potencial para las acciones antiinflamatorias, en un ensayo de fase 2 no redujo los niveles de la protena C-reactiva, pero limit el tamao del ncleo lipdico.73Otras intervenciones bajo investigacin incluyen la neutralizacin de anticuerpos de la citoquina proinflamatoria interleuquina-1 o el uso de metotrexato a dosis bajas sobre una base semanal, tratamientos actualmente utilizados con xito para otras condiciones inflamatorias.74, 75ResumenNuestra comprensin de la patognesis de los sndromes coronarios agudos ha experimentado una verdadera revolucin en los ltimos 20 aos. Ahora entendemos en trminos moleculares y celulares cmo se producen las ms graves complicaciones trombticas de la arteriosclerosis coronaria.En particular, las vas inflamatorias se han convertido en importantes motores de la ruptura de la placa y de la trombosis. Esta idea de las caractersticas fisiopatolgicas de los sndromes coronarios agudos ampla el mbito del tratamiento de la enfermedad ms all del enfoque tradicional en la reduccin de la estenosis. Los datos de laboratorio y clnicos resumidos aqu deben ayudarnos tanto para comprender cmo las terapias actuales pueden reducir el riesgo de estos eventos como para hacer nuevas incursiones contra la carga residual de la enfermedad en el futuro.

INSUFICIENCIA CARDACA: LO QUE NO SE PUEDE DEJAR DESABER0La clnica y el uso racional de los estudios complementarios en una gua para el mdico de atencin primaria.Tushar Kotecha, cardiology specialist registrar, Kevin Fox, consultant cardiologistBMJ 2013; 346:f2442Puntos de aprendizaje Los pacientes con sntomas sugestivos de insuficiencia cardiaca que han tenido un infarto de miocardio o tienen una concentracin elevada de pptido natriurtico tipo B deben ser remitidos a un cardilogo para una evaluacin adicional Unelectrocardiogramanormal y una determinacin del pptido natriurtico tipo B 2000 pg / mL predicen mal pronstico por lo que estos pacientes debe ser derivados a un cardilogo dentro de las dos semanas Laecocardiografasigue siendo la tcnica de eleccin para confirmar el diagnstico de insuficiencia cardaca.Vieta clnica:Un hombre de 70 aos de edad consulta a su mdico de familia con una historia de cuatro semanas de disnea de esfuerzo. En la actualidad se encuentra medicado con bendroflumetiazida 2,5 mg al da para la hipertensin y utiliza inhaladores para la enfermedad pulmonar obstructiva crnica. No tiene antecedentes de enfermedad cardaca. Su hermano tuvo un infarto de miocardio a los 70 aos. El paciente fumaba 20 cigarrillos al da, pero dej de fumar hace dos aos, neg el exceso de alcohol. En el examen, su presin arterial era de 150/95 mm Hg con un pulso de 90 latidos/min. Los ruidos cardacos eran normales y en la auscultacin tena crepitantes inspiratorios bibasales y sibilancias dispersas. Su presin venosa yugular no era visible y tena edema de tobillo bilateral leve.

Cules son las prximas investigaciones?La disnea es una presentacin comn en la medicina general y en urgencias. El diagnstico clnico de la insuficiencia cardaca puede constituir un reto como signos ya que sus sntomas pueden ser no specficos.1En el Reino Unido las directrices de 2010 del Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clnica (NICE) recomiendan que cuando se sospecha insuficiencia cardaca, las investigaciones iniciales que se enumeran a continuacin son tiles en la atencin primaria.ElectrocardiogramaUn electrocardiograma puede obtenerse de inmediato y proporciona informacin til sobre el ritmo cardaco y la conduccin elctrica. Tambin puede mostrar evidencia de hipertrofia ventricular izquierda o de infarto anterior (con la presencia de ondas Q). Un electrocardiograma normal tiene un valor predictivo negativo del 90% para excluir falla cardaca sistlica3.Radiografa de traxEn nuestro caso, la historia del paciente y los resultados clnicos requieren de una radiografa de trax para buscar signos sugestivos de insuficiencia cardiaca (tales como edema pulmonar, derrame pleural o redistribucin superior del flujo venoso) y para descartar otras causas de disnea, como la infeccin respiratoria o una malignidad pleuro pulmonar.Pptido NatriurticoLas concentraciones sricas, tanto de pptido natriurtico tipo B como del pptido natriurtico tipo B N-terminal, se encuentran elevadas en la insuficiencia cardaca y se correlacionan con la severidad4.El aumento del estrs parietal por sobrecarga de volumen o de presin en la insuficiencia cardaca activa al gen del pptido natriurtico tipo B en los cardiomiocitos5liberando pptido natriurtico de tipo B biolgicamente activo y el fragmento aminoterminal inerte pro-pptido natriurtico tipo B N-terminal.El pptido natriurtico tipo B cumple estas funciones biolgicas: Estimula la natriuresis Estimula la vasodilatacin Inhibe a la renina Inhibe a la aldosterona Inhibe a la actividad nerviosa simptica.En las personas sanas, las concentraciones circulantes de ambos pptidos natriurticos son generalmente muy bajas. -Pptido natriurtico tipo B >100 pg/ml y pro-pptido natriurtico de tipo B y N-terminal > 900 pg/ml de cada uno tienen una sensibilidad de 90% para el diagnstico de insuficiencia cardaca4 6.Ambos son predictores depronsticode mortalidad y de eventos adversos cardiovasculares y, cuanto mayor es la concentracin, peor es el pronstico (en forma lineal)7.Adicionalmente, los datos de ensayos clnicos sugieren que una cada de ms de 30% en la concentracin de pptido natriurtico en el tratamiento confiere un mejor pronstico que la falta de descenso8aunque las directrices actuales del Reino Unido no recomiendan su determinacin seriada2.La determinacin del Pptido Natriurtico es una herramienta til para excluir la insuficiencia cardaca y para reducir las derivaciones para ecocardiografa cuando la disponibilidad es limitada o puede ser demorada9.Con un valor de corte de 35 pg/ml, el pptido natriurtico tipo B ofrece un valor predictivo negativo del 93%10Para el pro-pptido natriurtico tipo B N-terminal, un valor 400 pro-pptido natriurtico de tipo B pg / mL o N-terminal >2000 pg / mL deben ser vistos por un cardilogo dentro de dos semanas, ya que las concentraciones de esta gama tienen una pobre pronstico2.Aquellos con sospecha de insuficiencia cardaca e infarto de miocardio previo deben ser referidos para ecocardiografaindependientemente de la concentracin del pptido natriurtico2.Dado el altovalor predictivo negativodel electrocardiograma y de los pptidos natriurticos, un electrocardiograma normal y concentraciones de pptido natriurtico tipo B