(temas hospitalarios - marzo 2009:Maquetaci n - REVISTA ... · PDF file• 42 / La utilidad del Tablero de Comando PAGINA 46 • CARDIOLOGIA Cuántas cirugías cardíacas se hacen

4 TEMAS HOSPITALARIOS

PAGINA 6 • GESTION DE COSTOS

Comparación de costos en métodos de esterilización

PAGINA 8 • GESTION CLINICA

El laboratorio clínico y su gestión en las instituciones de salud

PAGINA 12 • PACIENTES CRITICOS

Problemas de calidad en la UTI

PAGINA 16 • TECNOLOGIA EN SALUD

Cómo tener éxito en el desarrollo de una Historia Clínica Electrónica

PAGINA 20 • GESTION DE RECURSOS HUMANOS

Cómo convertir al hospital en un lugar libre de humo

PAGINA 24 • INFORME ESPECIAL: GESTION EN MANTENIMIENTO

• Control de calidad del servicio de infraestructuras para evaluar la satisfac-

ción del usuario

• 28 / Ventajas del oxígeno de uso medicinal por proceso PSA

• 30 / Implementación de un plan de mantenimiento

• 34 / Diseño de un sistema de llamado de enfermeras

• 36 / Facility Mangement en edificios para la salud

• 40 / Instalación de gases medicinales

• 42 / La utilidad del Tablero de Comando

PAGINA 46 • CARDIOLOGIA

Cuántas cirugías cardíacas se hacen en la Argentina?

PAGINA 51 • FENOMENO REGIONAL

El turismo sanitario en auge

PAGINA 52 • APERTURA EN QUILMES

Sanatorio de la Trinidad abre una nueva maternidad

PAGINA 54 • GESTION EN SALUD

Reformas en la salud de Buenos Aires

PAGINA 58 • ENCUESTA NACIONAL SOBRE MANEJO DE ASMA

El correcto manejo prehospitalario de la crisis de asma previene muertes

PAGINAS 19 / 45 / 56 / 57 / 61 / 62 • NUEVOS PRODUCTOS

S U M A R I OM

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9 TEMAS HOSPITALARIOS es una publicacion de MERCOFERIAS S.R.L. - San Martín 709 5to B - Vicente López - Pcia.de Buenos AiresTel./Fax (54-11) 4791-8001 - Skype: temashospitalarios E-mail: [email protected] / www.temashospitalarios.com.arDirectores: Lic. Francisco Labora - Maximiliano LaboraEditor Periodístico: Leonardo Schiano

Las opiniones editoriales o científicas que se reproducen no necesariamente reflejan la opinión del editor, siendo de exclusiva responsabilidad de sus autores. El contenido de los avisos es responsabilidad de los anunciantes.Por cuestiones de espacio no podemos publicar las correspondientes bibliografías. En la página web de Temas Hospitalarios están disponibles. Prohibida su reproducción total o parcial por cualquier medio sin autorización por escrito de MERCOFERIAS S.R.L.

El Servicio de Esterilización es laestructura orgánica y funcionaldestinada a la recepción, lim-

pieza, acondicionamiento, esteriliza-ción y dispensación de elementosestériles utilizados en el tratamiento delos pacientes internados y/o ambula-torios. Desde siempre, el método de esterili-zación por Calor Húmedo es conside-rado como el más efectivo,económico, rápido y seguro (ya que nodeja residuos tóxicos en el material),mientras que otros métodos requierentiempos más largos (Calor Seco) y/opueden dejar residuos tóxicos en elmaterial (Óxido de Etileno).En el servicio de Esterilización del Poli-clínico Regional “J.D.Perón”, de VillaMercedes, San Luis, es frecuente quese solicite la aplicación de un determi-nado método de esterilización paramateriales que pueden ser procesadospor métodos más económicos.Pero al tener el conocimiento de loscostos de los métodos de esteriliza-ción, se puede justificar la utilizaciónde aquel que es el más económico,siempre que el material lo permita.Existen cuatro factores básicos atener en cuenta, que inciden en forma

específica en el esquema de composi-ción de costos del Servicio:• Costo de la materia prima• Costo del recurso humano• Costo de la amortización del equipa-miento• Costo del mantenimiento da la plantafísica y del equipamiento

Durante 2007, se analizaron los cos-tos de esterilización de las unidadesprocesadas del servicio. En dicho hos-pital existen otros servicios que cuen-tan con equipos propios deesterilización (odontología, centrosAPS, etc.) donde se realizan sus res-pectivos procesos de esterilizaciónpero no fueron considerados para estaevaluación.Este servicio cuenta con dos autocla-ves de vapor de 400 y 150 lt de capa-cidad, cinco estufas de calor seco dedistinta capacidad (entre 45 y 200 lt),y un equipo de óxido de etileno de 136lt de capacidad. La duración de losprocesos de esterilización es de 60 mi-nutos para Calor Húmedo, entre 90 y180 minutos para Calor Seco y 12horas para Óxido de Etileno. La com-posición porcentual del costo de este-rilización es la siguiente:

Para evaluar los costos de esteriliza-ción se consideraron las unidades tota-les procesadas y los costos de todoslos insumos (papel grado médico,pouch, indicadores, controles biológi-cos, etc.) utilizados para cada método.Se estimaron los costos de esteriliza-ción de cada unidad como la razónentre los costos de los insumos y lasunidades totales procesadas; y elcosto de cada proceso como la razónentre los costos de los insumos y losprocesos totales realizados. Se su-pone que el valor obtenido representael 45 por ciento del costo total de es-terilización, ya que fue estimado enbase a los costos de materia prima.

GESTION DE COSTOS

Comparación de costos en métodos deesterilizaciónEn el servicio de esterilización del policlínico regional Perón, de Villa Mercedes, San Luis,

se realizó un estudio de comparación de costos entre tres métodos de esterilización en

el que se llegó a la conclusión de que, tal como afirma la bibliografía existente, la esteri-

lización por Calor Húmedo es el método de primera elección.

COSTO DE LA MATERIA PRIMA45%

COSTO DEL RECURSO HUMANO37%

COSTO DE LA AMORTIZACION DELEQUIPAMIENTO

3%

COSTO DEL MANTENIMIENTO DE LAPLANTA FISICA Y DEL EQUIPAMIENTO

15%


Para obtener el costo total de esterili-zación, y dado que se desconocían loscostos de recursos humanos, amorti-zación y mantenimiento de la planta fí-sica y equipamiento, se calculó elciento por ciento del valor obtenido.

De los registros de procesos del servi-cio de esterilización de 2007 se obtu-vieron las unidades totales procesadasy la cantidad total de ciclos realizadospara cada uno de los métodos. Loscostos de los insumos se obtuvierondel Expediente N° 068142-2007 co-rrespondiente a la Licitación de Com-pras de Medicamentos e InsumosMédicos, realizado por la drogueríaCentral de la Prov. de San Luis para elsegundo semestre del año 2007.

En la tabla 1 se calculan los costos deesterilización expresados por unidadesterilizada y por proceso.

Resultados

Los resultados de este trabajo confir-man las recomendaciones existentesen la bibliografía para la elección de losmétodos de esterilización. La esterili-zación por Calor Húmedo debe ser,siempre que el material lo permita, elmétodo de primera elección, dado quees el más económico, el más seguro(no deja residuos tóxicos) y el más rá-pido.

La esterilización por Calor Seco tieneun costo un poco más elevado que porCalor Húmedo pero menor que porÓxido de Etileno, y los tiempos de pro-cesamientos también son intermediosentre Calor Húmedo y Óxido de Etileno.La esterilización por Óxido de Etileno esel método que debe reservarse exclu-sivamente para el material que nopuede ser procesado por otros méto-dos (material delicado, termolábil,etc.), es el más costoso, más riesgoso(deja residuos tóxicos) y los tiempos deprocesamientos son los más prolonga-dos, especialmente debido a la airea-ción de los materiales.Esta comparación permite contar con

una herramienta más para justificarante los servicios solicitantes, cuandoexisten métodos alternativos, la elec-ción del método más económico y deesta manera garantizar la utilización

eficiente de los recursos económicos,siempre escasos y limitados.

Farm. María Inés Garabito / Jefa Servicio de EsterilizaciónFarm. Lorena del Carmen Ros Farm. Oscar Vargas

Tabla 1COSTOS DE ESTIRILIZACION DE LAS UNIDADES PROCESADAS EN

EL POLICLINICO REGIONAL “JUAN DOMINGO PERON”

UNIDADES ESTERILIZADAS (MENSUAL) (*)

CANTIDAD DEPROCESOS

(MENSUAL) (*)

UNIDADES ESTERILIZADASPOR PROCESO

COSTOS DE INSUMOS (MENSUAL)

COSTO POR

UNIDAD (**)

COSTO POR

PROCESO (**)

COSTO POR

UNIDAD (***)

COSTO POR

PROCESO (***)

ESTERILIZACIÓNPOR CALOR HÚMEDO

20050.25

55.41

362

$9920.49

$0.49

$179.04

$1.09

$397.87

ESTERILIZACIÓNPOR CALOR

SECO

1072.5

178

6

$667.16

$0.62

$3.75

$1.38

$8.33

ESTERILIZACIÓNPOR OXIDO DE

ETILENO

875.58

15.25

58

$1997.73

$2.28

$130.99

$5.07

$291.09

(*) Promedio anual 2007 - (**) Representa el 45% del costo total

(***) Representa el 100% del costo total

NOTA: Los datos surgen del promedio de todo un año.

Para calor húmedo: unidades totales esterilizadas (en todo el año) 240603 dividido 12 (meses)=

20.050,25; procesos totales realizados (en todo el año, suma de los procesos realizados en los 2 auto-

claves)=665 dividido 12 (meses): 55,41.

Para calor seco: unidades totales esterilizadas (en todo el año) 12.870 dividido 12 (meses)= 1.072,5

procesos totales realizados (en todo el año, suma de los procesos realizados en las 4 estufas) 2.136 di-

vidido 12 (meses): 178.

Para óxido de etileno: unidades totales esterilizadas (en todo el año) 10.507 dividido 12 (meses) :

875,58 procesos totales realizados (en todo el año) 183 dividido 12 (meses)= 15,25.

Respecto de la Unidad esterilizada, la misma no se encuentra estandarizada. Se considera desde una

gasa (algo muy pequeño) hasta una caja de instrumental quirúrgico, todo lo que ingresa en el auto-

clave (o la estufa o el óxido de Etileno) es una unidad.

La esterilización por calor húmedo debe ser, siempre que el material lo permita, el mé-

todo de primera elección, dado que es el más económico, el más seguro (no deja resi-

duos tóxicos) y el más rápido. La esterilización por calor seco tiene un costo un poco

más elevado que por calor húmedo pero menor que por óxido de etileno.

TEMAS HOSPITALARIOS 7


Implementar gestión clínica en unainstitución de salud implica una des-centralización de la organización y un

impulso hacia una nueva forma de tra-bajo enfocada hacia la gestión de pro-cesos, la mejora continua y laautoevaluación sistemática. Se plantea entonces un escenario consistemas organizados en el marco dela gestión a los que planificar, hacer,verificar y actuar como propone el mo-delo de Shewart - Deming, les permiteser más eficaces y eficientes. Si se considera al sistema de saludcomo un macro o suprasistema, éstecontiene a entidades o instituciones desalud a las que se reconocen comosistemas. Éstos, a su vez, están for-mados por diferentes subsistemas. Ellaboratorio clínico será uno de ellos ydeberá interaccionar con otros servi-cios de salud. Éstos pueden pertene-cer o no a la institución en la que seencuentra el laboratorio. Entre los pri-meros pueden mencionarse los servi-cios correspondientes a las diferentesespecialidades clínicas, de investiga-ción y docencia, las áreas administra-tivas, de informática, los servicios demantenimiento, alimentación, etc.Entre los segundos, el laboratoriopuede interaccionar con proveedores,clientes, partes interesadas, etc.

La gestión clínica de la institución per-mitirá integrar las gestiones de todoslos subsistemas que la comprendan eincluso las de los que no pertenecenpero interaccionan con ella (Gráfico 1).Discutir el aporte que puede realizar ellaboratorio clínico a la gestión clínicade una institución implica:

a) Entender al laboratorio como un

subsistema que forma parte de la

institución de salud.

Es decir, el laboratorio debe procurarno sólo alcanzar procesos internos efi-cientes, sino también analizar, en elcontexto de atención de los pacientes,de qué manera puede contribuir a lo-grar resultados clínicos positivos o ne-gativos.

Por ejemplo, en el contexto de atenciónde un paciente en el servicio de emer-gencias, uno de los indicadores de pro-ceso será el tiempo de respuesta (TR).Se entiende por TR al tiempo que trans-curre desde el momento en que el mé-dico realiza la solicitud hasta que recibeel resultado e implementa en base a élel tratamiento. El tiempo de respuestaanalítico o intralaboratorio (TRA) consti-tuye uno de los eslabones del tiempo derespuesta total y se define como eltiempo que transcurre desde que se re-

cibe la muestra en el laboratorio hastaque se emite el informe de resultados.En algunas situaciones agudas puedennecesitarse los resultados en minutosluego de solicitados y en otros casos,un TR de una hora o dos puede seraceptable. Los médicos utilizan los re-sultados del laboratorio para confirmaro modificar su impresión clínica. Porello, la medición sistemática y análisisde los TR o de los TRA del laboratoriopara diferentes analitos es una estra-tegia válida en el marco de la mejoracontinua de la calidad.

b) Identificar los diferentes proce-

sos que se interrelacionan en la ins-

titución.

Pueden identificarse procesos de di-rección, de gestión, operativos y deapoyo. La coordinación de las interfa-ses entre los mismos y entre éstos ylos clientes es una de las funcionesprincipales para la viabilidad de cual-quier organización. Al respecto, pue-den plantearse algunas preguntas:

¿Qué integración o interfases de

gestión se crean entre la dirección

y el resto de las áreas?

Por ejemplo, si la integración de los sis-temas de gestión de un hospital a tra-vés de un modelo de gestión clínicaforma parte de la política del grupo di-rectivo, ¿cómo se comunica al resto delos integrantes del hospital?, ¿qué indi-cadores precisará el equipo directivoque los diferentes servicios le suminis-tren para poder realizar una adecuadaplanificación, revisión y mejora? La dirección podrá, por ejemplo, pro-piciar la utilización por parte de los ser-

El laboratorio clínico y su gestión en las instituciones de saludDescentralizar la organización de una institución de salud

es uno de los primeros pasos para implementar una ges-

tión clínica de calidad. El laboratorio clínico es uno de los

subsistemas que deberá ser integrado a los demás.

GESTION CLINICA

vicios de herramientas como guías depráctica clínica (GPC), protocolos detrabajo, mapas de cuidados y evalua-ción de los resultados de la atención.

¿Qué integración existe entre los di-

ferentes servicios que desarrollan

los procesos operativos?

Para que las integraciones entre los di-ferentes servicios resulten adecuadas,éstos deberán integrar sus procesosde docencia y si es posible, tambiénlos de investigación, de forma de con-sensuar criterios de diagnóstico y tra-tamiento que permitan por ejemploaplicar GPC y desarrollar protocolos detrabajo para ciertas patologías.

¿Qué relación existe entre los servi-

cios que desarrollan los procesos

operativos y los procesos de apoyo?

La realización de los procesos operati-vos no sería posible sin los procesosde apoyo. Por ejemplo, para realizarlos procedimientos de diagnóstico quese solicitan a los servicios de laborato-rio y de diagnóstico por imágenes sedeberán controlar el equipamiento ylas metodologías de trabajo que se uti-licen. Estos procedimientos por otrolado no serían factibles de realizar sino existiera una adecuada gestión decompras de insumos.

¿Qué relación existe entre los servi-

cios que desarrollan los procesos

operativos y de gestión?

Las auditorías proporcionarán eviden-cia acerca de errores diagnósticos que

ocasionaron altas inadecuadas, demo-ras en diagnóstico e inicio de trata-miento, sobreinternación depacientes, etc.

¿Qué interfases se establecen

entre los servicios y los clientes del

hospital?

Por ejemplo, en una consulta por dolortorácico, serán clientes del servicio delaboratorio no sólo los pacientes, sinotambién los médicos y el personal deenfermería. Asimismo, la comunidadno sólo recibe como producto del hos-pital los servicios de atención y trata-miento, sino también los de educación.En ellos se incluyen todas las accionesdestinadas a la promoción de la saludy prevención de enfermedades a tra-vés de la detección precoz, conoci-miento de factores de riesgo ymodificación de hábitos de vida.

c) Analizar cómo se planifican, revi-

san y rediseñan los procesos.

Las normas ISO 9000:2000, ISO14001: 2005, ISO 9001: 2000, UNE66177: 2005, así como los modelosde gestión de la calidad total recomien-dan que se aplique un ciclo de mejoracontinua esquematizado por la ruedade Deming (ciclo PHVA):

• P: Planificación. A partir de una po-lítica definida, establecer los objetivos yprocesos necesarios para proporcio-nar resultados conformes con los re-quisitos de los clientes y las políticasde la organización.

• H: Hacer. Poner en práctica los pro-cesos, las disposiciones incluidas en elplan. Se incluyen en este punto la ges-tión de los recursos (ambiente de tra-bajo, equipamiento, factor humano,insumos) y de los procesos (tareasasistenciales, de docencia, de investi-gación, de administración).

• V: Verificar. Comprobar y evaluarlos resultados de la puesta en prácticadel plan. Se incluyen en este punto ac-tividades como: evaluación del desem-peño, revisión y análisis de los datos,auditoría interna, medición de la satis-facción del cliente, revisión por la Di-rección.

• A: Actuar. Establecer acciones co-rrectivas y preventivas para mejorar elsistema, gestionar los cambios.

d) Investigar de qué manera pueden

estabilizarse los diferentes servi-

cios de atención a través de funcio-

nes de planificación, comunicación y

control.

Las diferentes partes de una organiza-ción dejan de ser un conglomeradocuando se logra sinergia y gestión através de espacios planificables y decontrol / comunicación. Para ello re-sultan clave los criterios consensua-dos, la priorización de objetivos, lasnormas, los valores y los elementos decontrol.La introducción en la gestión de recur-sos de procesos como revisión por ladirección, auditorías, gestión de no


conformidades e indicadores permiteejercer las funciones de prevención,evaluación y control:

• Revisión por la dirección: La revi-sión es una actividad emprendida paraasegurar la conveniencia, adecuacióny eficacia del tema objeto de la revi-sión, para alcanzar unos objetivos es-tablecidos . Es una responsabilidadimportante de la dirección porque alrealizar la revisión puede tomar con-ciencia de los resultados de la políticade gestión, de las eventuales desviacio-nes y adoptar medidas correctivas oreorientar la política y sus objetivos.

• Auditoría: Se denomina auditoría alproceso sistemático, independiente ydocumentado para obtener evidenciasde auditoría y evaluarlas de manera ob-jetiva con el fin de determinar la exten-sión en que se cumplen los criterios deauditoría. El objetivo de la auditoría nosólo es determinar el grado de confor-midad con los criterios de auditoría,sino también proveer al auditado laoportunidad de introducir mejoras.Para ello la auditoría establece un diag-nóstico que permite identificar fortale-zas y debilidades de la organizaciónque es auditada.

• Términos relativos a la conformi-dad: Se entiende por conformidad elcumplimiento de un requisito, mientrasque el incumplimiento del mismo es

una no conformidad. Toda acción quese tome para eliminar la causa de unano conformidad potencial u otra situa-ción potencialmente indeseable se de-nomina acción preventiva. Mientrasque constituye una acción correctivatoda acción tomada para eliminar lacausa de una no conformidad detec-tada u otra situación indeseable.

• Indicadores: Un indicador cuantita-tivo es una expresión matemática queresume una relación que permite obje-tivar un problema en estudio. Debe serrelevante, preciso, sensible y especí-fico. Se dice que es relevante si sirvepara conocer el fenómeno y lo repre-senta adecuadamente. Es preciso sisu medición se desvía poco o nada delvalor “real”. Es sensible si varía en con-sonancia con las variaciones produci-das en el objeto que se estudia. Esespecífico si es poco afectado por laacción de otras variables.

A modo de cierre y de apertura

En los servicios de salud la gestión clí-nica resulta una herramienta útil paraayudar a satisfacer las necesidades deatención de los pacientes a través dela gestión de procesos, la mejora con-tinua y la autoevaluación sistemática.Su implementación implica la descen-tralización de la organización en sub-sistemas relacionados y organizados.En este marco, el laboratorio clínico in-terviene en los procesos operativos de

una institución de salud y como talinteracciona con otros servicios de lasmismas responsables de la realizaciónde sus procesos de dirección, de ges-tión, operativos y de apoyo. Si el objetivo es lograr la mejor deci-sión clínica para cualquier paciente,una aproximación de mejora continuade la calidad permitirá responder si elservicio de atención es apropiado, efi-ciente y efectivo. Con este fin, puedenutilizarse herramientas de la medicinabasada en evidencia como guías depráctica clínica, protocolos de trabajo,mapas de cuidados y evaluación de re-sultados de la atención. Dado que el la-boratorio clínico forma parte delproceso de atención del paciente,debe involucrarse en el desarrollo, im-plementación y evaluación de estas he-rramientas, llevando adelante tácticaspara lograr la formación efectiva de in-terfases de comunicación con otros in-tegrantes del equipo de salud. Como elementos de control puedenutilizarse recursos como revisión porla dirección, auditorías, gestión de noconformidades e indicadores para au-toevaluación.

Dra. Graciela EtcheverryMagister en Economía de la Salud y Administraciónde Organizaciones de Salud. (UNLP).Jefa de Sala del Servicio de Laboratorio Central delHospital Interzonal General de Agudos “Gral. San Mar-tín” de La PlataMiembro de SACAS (Sociedad Argentina para la Cali-dad en la Atención de la Salud)[email protected]


ENTORNO

RESULTADOS DE LAATENCION DE SALUD

MATERIA

ENERGIA

INFORMACION

BENEFICIOS

Procesos de Dirección L: Laboratorio Diferentes Servicios

Gráfico 1

GESTION DE CALIDAD

GESTIONAMBIENTAL

GESTIONFINANCIERA

GESTIONDE INFORMACION

GESTIONDE PERSONAL

GESTION DE SEGURIDAD YSALUD OCUPACIONAL

L

HOSPITAL

GESTION CLINICA

En los cuidados intensivos moder-nos, cada vez más se debe ponerénfasis en los problemas relacio-

nados a la calidad de atención. La lite-ratura que aborda esta cuestión esescasa. Uno de los objetivos primordia-les en el proceso de monitorización encalidad es la comparación de la situa-ción actual con un estándar prefijado,con el fin de saber si se está o no anteun problema de calidad. Los pasos para efectuar un ciclo demejoramiento de la calidad son:1) Identificación: Planteamiento delproblema y reconocimiento de oportu-nidad de mejora.2) Análisis: Uso de herramientaspara medir. Revisar indicadores parapoder medir cambios.3) Desarrollo: Formular hipótesissobre cambios a realizar para solucio-nar problemas.4) Prueba e implementación: Ciclode aprendizaje y mejoramiento.

La calidad se mide a través de trestipos de indicadores: de estructura, deprocesos y de resultados. En lo que serefiere al Soporte Nutricional (SN),existe literatura reciente que enfocalos problemas relacionados a la imple-mentación del SN estándar. En la uni-dad de Cuidados Críticos del HospitalInterzonal de Agudos General SanMartín, en La Plata, en base a un pe-queño estudio piloto (realizado sobre450 camas, en adultos mayores de18 años con requerimiento de NE másde 24 hs) se habían identificado pro-

blemas en la administración de la nutri-ción enteral. Con el presente estudio se intentóefectuar un diagnóstico preciso de si-tuación para, en una etapa subsi-guiente, construir instrumentos yprocesos que solucionen los proble-mas diagnosticados, de acuerdo a losobjetivos enumerados a continuación: 1) Determinar la incidencia de proble-mas asociados con la calidad de aten-ción en la implementación de la NutriciónEnteral (NE) en pacientes críticos.2) Identificar indicadores posibles rela-cionados con estos problemas para laaplicación posterior en un ciclo de me-jora de calidad.

Entre febrero y noviembre de 2007,se identificaron tres problemas vincula-dos a la administración de la NE, conposibles implicancias en el curso clí-nico, desarrollo de complicaciones yevolución del paciente. En primer lugar,se observó que una posible discordan-cia entre la nutrición enteral prescriptaen la hoja de indicaciones y la que efec-tivamente recibían los pacientes segúnlas hojas de enfermería. En segundo lugar, y también debido auna discordancia entre los valores es-timados y los medidos, se identificó unproblema en la recolección de diariade orina (U24hs) para las medicionesde nitrógeno ureico total (NTU) y clea-rance de creatinina (Cl Creat), El tercer problema se observó en queel consumo de sondas finas tipo K108parecía ser muy elevado.

Con el fin de cuantificar y luego analizarlos problemas percibidos, se utilizaronlos siguientes indicadores de procesode calidad de atención de NE: 1) Eficacia de administración de NE:tasa de kcal administradas/prescrip-tas. La tasa < o = a 75% fue definidacomo baja eficacia. 2) Eficacia en la recolección de orinade 24 hs para medición de NitrógenoUreico: (NTU): tasa de diuresis obser-vada en 24 hs / diuresis registrada enhoja de enfermería en 24 hs.3) Utilización de sondas finas para NE:tasa de nº de sondas por paciente/100días NE.Este último indicador se basó en ladensidad de incidencia que habitual-mente mide el uso de un dispositivopor pacientes.

Resultados

Con respecto a las tasas investigadas,la tasa de eficacia de administraciónde NE hallada fue del 71 por ciento.Entre las causas que motivaron la sus-pensión de NE, el shock se encuentraen primer lugar, las causas indetermi-nadas, en segundo, y las causas me-cánicas (relacionadas a problemas conla sonda) en el tercero, representandoel 74 por ciento de todas las causas. La Tasa de eficacia de recolección deorina de 24 hs fue la siguiente: el 21por ciento de mezcla de pruebas, y el79 por ciento de pérdida de muestras.En cuanto al tercer indicador investi-gado, la tasa de uso de sondas finas fuede 16 sondas/100 días NE/paciente,


Problemas de calidad en la UTIPara mejorar el estándar de calidad de atención es necesario saber dónde se está pa-

rado y qué procesos se pueden mejorar. En este caso, se identificaron tres problemas

en la Unidad de Cuidados Críticos para buscar las soluciones posibles.

PACIENTES CRITICOS


calculada a partir de total de 757 díasde NE y de 133 sondas utilizadas.

En este estudio, prácticamente todoslos pacientes con requerimiento de NEpresentaron suspensión de su infusióndurante su permanencia en la UTI. De las tres primeras causas que con-llevan más del 70 por ciento del pro-blema, una es de causa médica(shock) y las dos restantes de causano médica, que ha sido referida comoindeterminada y mecánica. Estas dosúltimas causas sobre la que se podríarealizar el abordaje con el enfoque demejoramiento de la calidad. La causa indeterminada fue denomi-nada de esta forma porque fueroncasos no explicados de suspensión dela NE: sencillamente se dejó de infundirsin causa justificada. No existió regis-tro en la hoja de enfermería del mo-tivo, ni tampoco referencia del médiconi enfermero tratante del motivo desuspensión. Entre las posibilidades quedarían cuenta de la situación estaríanel olvido de reiniciar la infusión luegode que el paciente fuera higienizado oluego de que se le realizasen estudiosradiográficos u otros estudios, o lafalta momentánea del insumo para elrecambio ya sea del producto que es-tuviera utilizando o de las guías obomba, entre otras. Para este caso,sería una segunda fase de identifica-ción y diagnóstico para poder detectarcon precisión este tipo de casos paraluego poder abordarlos con una inter-vención de mejoramiento. La tercera causa de suspensión quefue la mecánica, relacionada con el ac-ceso para recibir la NE, también esabordable y repercute directamentetanto en el primer indicador hasta aquítratado, como en el tercero: utilizaciónde sondas finas para NE.

Etapas

Confirmando la valoración subjetiva

que llevó a medir con este indicador, eluso de 16 sondas/100 días NE/pa-ciente, parece ser llamativamente alta.Una segunda etapa diagnóstica quepermita analizar los motivos que llevana este alto recambio de sondas finas,una posterior intervención con un ciclode mejora, y el monitoreo con el indica-dor creado, probablemente redundaráen beneficios de costo-efectividad y se-guridad del paciente.En los pacientes críticos, la pérdida uri-naria de nitrógeno (N) es proporcionalal catabolismo protéico; por lo tanto, elnitrógeno urinario (NTU) es un buen in-dicador del nivel de hipercatabolismo. ElNTU suele estimarse a partir del nitró-geno de la urea urinaria (NUU), quedebe realizarse en una muestra deorina de 24hs. Así la medición del NUUes clínicamente útil para evaluar elgrado de catabolismo dado en un mo-mento determinado y para monitorizarsus cambios evolutivos o terapéuticos.La determinación confiable de la excre-ción urinaria de N y el balance nitroge-nado es el estándar para prescribir ymonitorear los regímenes de trata-miento proteicos.Los problemas en la recolección com-pleta y la medición segura de la diure-sis de 24hs son frecuentes. En estaUTI, la excreción de N en orina de 24hs. para cálculo de NUU, y NTU semide en forma rutinaria, dos veces se-manales con los fines de monitoreo yajuste del balance nitrogenado, y medi-ción de creatinina urinaria para obte-ner el clearance de creatinina medido,

para efectuar ajustes de dosificaciónde drogas y de aporte proteico.Se generó la sospecha de problemasen la recolección de orina de 24 hs alobservar repetidamente valores dis-cordantes en los valores de creatininaurinaria y clearance que no coincidíancon la función renal del paciente. Luego se habló con el personal de en-fermería acerca de la metodología derecolección y remisión de la muestra allaboratorio. En condiciones habituales,luego de la recolección de orina de 24hs, se toma una pequeña muestra delrecipiente contenedor, y se adjunta porescrito con la muestra el volumen dediuresis total de acuerdo a lo registradoen la hoja de enfermería de 24hs y enbase a ello se realiza el cálculo.La tasa de diuresis observada en 24 hs/ diuresis registrada en hoja de enfer-mería en 24 hs fue considerada comoun indicador de Eficacia en la recolec-ción de orina de 24 hs para mediciónde NTU, evidenciándose y confirmán-dose graves errores en el proceso. Unavez más, una intervención con enfoquede prioridades hacia estos problemasrelacionados con procesos detectadosen nuestra unidad, sería de máxima uti-lidad para asegurar la calidad de aten-ción de nuestros pacientes.

Conclusión

Se evidenció una tasa de eficacia de ad-ministración aceptable de acuerdo adatos de la literatura, aún considerandola alta incidencia de baja eficacia. Se de-tectaron problemas importantes en larecolección de orina, lo que genera in-certidumbre en el cálculo de la excre-ción del NTU y por lo tanto, de susrequerimientos subsiguientes. Hubo un claro exceso en la utilizaciónde sondas finas, con la consiguientepérdida de recursos económicos y hu-manos, y exposición de los pacientes aeventuales complicaciones.Estos inconvenientes detectados en elproceso de implementación de calidadsugieren que una intervención dedi-cada a su corrección conllevaría im-portantes beneficios en la mejoría delproceso de implementación de la NEen los pacientes críticos.

Cecilia Loudet, Martín Beldarrain, María Gabriela Sáenz,Laura Molina, Perla Valvidares, Celeste López, PabloCastelluccio, María Gabriela Vidal, Francisco González,Rosa Reina, Elisa Estenssoro / Hospital Interzonal deAgudos General San Martín, La Plata, Argentina

La calidad se mide a través

de tres tipos de indicado-

res: de estructura, de pro-

cesos y de resultados. En

cuidados críticos, la litera-

tura es escasa.

Es sabido que los registros médi-cos electrónicos mejoran la cali-dad de la atención médica. Por

ello, cada vez con mayor asiduidad, lasinstituciones médicas emigran desdesus antiguos registros en papel a losregistros médicos informáticos. La clínica Parque, localizada enCrespo, en Entre Ríos, es de medianay alta complejidad, y brinda serviciosen los tres niveles de atención: ambu-latorio, internación y emergencias.Cuenta con 40 camas de internacióngeneral (5 en cuidados intensivos y 17consultorios ambulatorios).En noviembre de 2005, sus directivosemprendieron el desarrollo de una His-toria Clínica Electrónica (HCE) con otrosaplicativos relacionados, de empadrona-miento y de turnos de consultas ambula-torias. El modelo utilizado fue el de HCEorientada a los problemas, con módulos

de problemas, de evolución, de informesy resultados, de funciones complemen-tarias, de especialidades y de eventospara impresión. Actualmente en dicha institución seatienden 5.000 consultas mensualesque corresponden a pacientes deobras sociales, prepagas y particula-res. La clínica no tiene sistema de me-dicina prepaga propia y los médicos notrabajan en relación de dependencia.En la clínica se realizan prácticas debaja, mediana y alta complejidad.

Cuadro de situación

Hasta el 2007, los registros médicosse encontraban en las historias clíni-cas de internación, en las ambulato-rias y en un sistema informático dearchivo y manejo de informes. Las his-torias clínicas de internación estabanen papel, por episodio y agrupadas por

paciente. A su vez, las ambulatoriaseran individuales para cada médico,para algunos en papel y para otros,electrónicas, pero no compartidas. Varios médicos utilizaban una historiaclínica informatizada, desarrollada enla clínica en 1993, en DOS que convi-vía con los registros en papel. El sistema de manejo de informes eraun desarrollo local de 1998 e incluíalos informes digitalizados de radiología,ultrasonido, laboratorio (textual), par-tes quirúrgicos y epicrisis de interna-ción. Estaba disponible en la red conun sistema cliente servidor.Otros aplicativos que se utilizabaneran, además, un sistema de turnosambulatorios, otro de cirugía con ad-ministración de turnos de quirófano ycontrol informático de los pacientes encirugía, que solo compartían la tablade pacientes. Fuera de la tabla de pa-cientes, los sistemas no estaban inte-grados. La Clínica tenía una redinformática incipiente y un técnico pro-gramador asignado a mantenimientoinformático y desarrollos aislados.

Uno de los problemas más preocupan-tes se advertía en el crecimiento expo-nencial de la documentación poraumento del número de pacientes y lacomplejización de la atención y, apesar de la informatización de algunosregistros y procesos, persistía la inefi-ciencia global de los sistemas. Comoen otras experiencias había problemasderivados de la identificación de pa-cientes, lo que producía las conocidaspérdidas de información y búsquedasapresuradas de documentación inco-rrectamente asignada, y conflictos conpacientes y médicos.Estos problemas se multiplicaban a suvez por las debilidades reconocidas a los


Experiencia exitosa enel desarrollo de una Historia Clínica Electrónica

GESTION EN INFORMATICA MEDICA

registros en papel: ilegibilidad, perdidas,inaccesibilidad, heterogeneidad, insegu-ridad, lo que se compensaba con trabajohumano que se sustraía a procesos maseficientes. Había duplicación de tareaspor falta de integración de niveles y aundentro del mismo primer nivel como enel ambulatorio.

Fortalezas para el cambio

La clínica había adquirido cierta culturainformática y de enfoque a la calidad yalguna experiencia en los desarrollosinformáticos: había una red funcio-nando y la dirección era parte delgrupo informático. En 2005, motivados por la literaturacreciente y los desarrollos en el país,particularmente el del Hospital Italianode Buenos Aires, se tomó la decisiónde desarrollar un sistema integral e in-tegrado y entre las opciones disponi-bles, se eligió la del desarrolloinstitucional en lugar de la adquisiciónde productos comerciales. Se optó por un desarrollo integrado,basado en el modelo de diccionarioscomunes (tablas maestras) medianteel cual se comparte el modelo de

datos entre los diferentes sistemas,permitiendo además que los datossean capturados una única vez y poste-riormente sean utilizados por el restode los sistemas, facilitando de estamanera la interoperatibilidad semán-tica entre los mismos. El proyectoabarcó el desarrollo de un conjunto deaplicativos para la identificación centra-lizada de personas, HCE ambulatoria,Sistema de turnos y administraciónambulatoria, Turnos de cirugía y de La-boratorio, descartándose los aplicati-vos existentes que fueron tomadossolamente como modelos funcionales.

Manejo del cambio

Un aspecto clave fue la identificaciónde los líderes de opinión y posibles be-neficiados por el sistema, quienes sesumaron al grupo de desarrollo asegu-rándose el apoyo de los mismos y delnivel gerencial. Se crearon ámbitos dediscusión a través de encuentros infor-máticos, y se jerarquizó el proyectodesde el inicio con unas jornadas de in-formática dirigidas por una instituciónuniversitaria exitosa. En noviembre del 2005 se inició el de-

sarrollo de la misma. El desarrollo fuemodular y los tiempos previstos fueronde un año para la puesta en funciona-miento de los módulos de resumen,evoluciones, administración de proble-mas y resultados numéricos; y de 6meses para sus ajustes. En 2006, secontinuó con el desarrollo y se llevarona cabo acciones destinadas a educa-ción y motivación para el cambio. Conesa finalidad se hicieron talleres de uti-lización de recursos y talleres de bús-queda de información por Internet.Al año siguiente, se concluyó con la pri-mera fase de la programación y prue-bas, se repitieron los talleres dirigidosa educación y motivación, y por ultimose la puso en funcionamiento el 29 denoviembre. A continuación, los módu-los de la Historia Clínica Electrónicamás importantes:

Módulo de Problemas

La HCE está centrada en el paciente yorientada a los problemas clasificados enACTIVOS, PASIVOS, RESUELTOS y ANTE-CEDENTES FAMILIARES. A su vez se or-denan por fecha, por orden alfabético opor prioridad alta o baja.


Módulo de Evoluciones

Este módulo se presenta en una páginaque se inicia mostrando simultánea-mente a los problemas, la última evolu-ción, signos vitales y prescripciones,con la opción de ver a las evolucionesanteriores ordenadas respondiendo ados criterios: Por fecha o por problema.El formulario de nueva evolución de pro-blemas se ofrece simultáneamente conel de registro de las prescripciones es-tructuradas de medicamentos y prácti-cas, de dietas, de recomendaciones ycertificados también estructurados, conposibilidad de impresión personalizada.

Modulo de especialidades

Por ejemplo, la de obstetricia ofrece elregistro comparativo de los datos de lasconsultas y una tabla con las biometríasde las ecografías del embarazo encurso, con los cálculos automatizados,los pesos percentilados y graficada laevolución.

Modulo de reportes de prácticas

Se accede desde una pestaña dondese ofrece la lista de los estudios del pa-ciente, con la facilidad de abrirlos indi-vidualmente en una ventana anexa.

Módulo de Resumen

Este módulo constituye la página de ini-cio. En esta página se encuentran: Datos filiatorios del paciente, últimaevolución de problemas, últimas pres-cripciones, Lista de intervenciones qui-rúrgicas a que fue sometido, últimossignos vitales, un campo con el recor-datorio estructurado de las enferme-dades crónicas que padece, un camporecordatorio de las alergias detecta-das, y un campo para anotaciones delmédico, no compartido y editable, paraconsignar información que quiera re-cordar referida al paciente y que noforma parte de la historia clínica.

Como entrenamiento se abordó, desdeantes de la implementación, talleres deeducación y auditoría de los registros. Laayuda se ofrece por quien se encarga delmantenimiento informático, pero en estaprimera etapa también participaron losdesarrolladores, porque encontramosque muchos pedidos de ayuda se origi-nan en debilidades del desarrollo o imple-mentación, como inconsistencias depantallas, enlentecimiento de procesos,o pantallas de intuición subóptima. La política de seguridad está relacio-

nada con la obligación de resguardar lainformación de su pérdida o adultera-ción. Las medidas son físicas (servido-res que se encuentran en una sala deacceso restringido y existen backupsafuera de la institución); informáticas(se refiere a las restricciones de acce-sos de personas a los servidores); y cul-turales (se maneja una política en la quela calidad es un objetivo estratégico y eneste sentido se alienta planificadamenteel sentido de pertenencia de los actoresy se divulga la importancia de la seguri-dad y confidencialidad).

Resultados

Entre los beneficios generales, la his-toria clínica electrónica ofrece ventajassobre la de papel en relación a la segu-ridad, accesibilidad, confidencialidad,eficacia, legibilidad y completitud. Seha percibido visualmente ordena-miento de la información por elimina-ción de las tarjetas, papeles ycarpetas. Para los médicos significa incrementarla calidad de la consulta por reduccióndel riesgo de olvidos, más fácil y rápidarevisión de los estudios complementa-rios, ayudas a las prescripciones, aler-



tas por reportes de resultados de exá-menes complementarios fuera derango, con mejora de la eficiencia y li-beración de tiempo de la consulta parala relación con los pacientes. Es altamente valorada la posibilidad dereutilización de la información en inter-nación y otros ámbitos, salas de infor-mes de RX, guardias, UTI y quirófanos,ya que facilita la tarea médica y reduceel riesgo de errores. Esta virtud se potencia por la articula-ción de la Historia Clínica Electrónicacon otros procesos informatizados queproveen seguridad y rapidez, como laidentificación de personas y los siste-mas de turnos. Desde la visión de los pacientes, la HCEles evita tener que llevar personalmentelos estudios en papeles, relatar mas deuna vez su historia y disponer de mastiempo del medico para la relación. Latasa de uso es del 91,17%, en cambioel ciento por ciento la usa para buscarinformación, y la tasa de satisfaccióntambién es del ciento por ciento.

El desarrollo e implementación de laHCE es una tarea compleja y costosaque requiere una planificación integral.

En el caso de la Clínica Parque se al-canzaron los objetivos previstos en 2años de trabajo y los resultados a 6meses de la implementación son satis-factorios. La historia clínica tradicionalque es sustituida por la HCE, utilizatécnicas y rutinas duramente aprendi-das en el ejercicio de la medicina. Esto produce resistencia al cambio,que puede neutralizarse con la imple-mentación simultánea de una estrate-gia para el cambio, que opere desde laplanificación. Por otro lado, este profundo cambiorequiere seguimiento con control yevaluación que permita efectuar las co-rrecciones necesarias para afirmar loséxitos y mejorarlos. Para el desarrollo, implementación ymantenimiento de una HCE, se nece-sita disponer de un equipo medico/in-formático que debiera actuar desde elinicio y para siempre, para educación,para actualizar las tablas de produc-tos, medicamentos, bases de conoci-miento, procesos de soporte para latoma de decisiones etc. y que reciba,interprete y brinde respuesta a las in-quietudes de los usuarios de nuevasfuncionalidades.

Conclusiones

Los beneficios de la implementación deuna Historia Clínica Electrónica no sonmateria de discusión y constituye undesafío a superar obstáculos técnicos,económicos y culturales. Esta iniciativa tiene costos de desarro-llo e implementación pero también demantenimiento, no previstos en los or-ganigramas tradicionales de un hospi-tal. El modelo más difundido es el de lahistoria clínica centrada en el pacientey orientada a los problemas, y fue elutilizado por esta organización. Es importante que la HCE se montesobre un sistema de identificación depersonas eficaz, a efectos de reducirerrores y permitir la escalabilidad. Lainformación necesaria para esta tareaestá disponible en la red y hay modelosexitosos en la Argentina que sirven deejemplo real. El liderazgo de la conducción del pro-yecto, la participación de la gerencia yla formación de una visión compartidason acciones que facilitan la supera-ción del desafío.

Dr. Miguel Oneto / Departamento de Informática

Médica de Clínica Parque


El tabaquismo es responsable deunas 5 millones de muertesanuales, cifra que podría dupli-

carse para el año 2030 si no setoman medidas para contrarrestar lasituación, y representa la principalcausa de muerte prematura evitableen el mundo. En la Argentina, el nú-mero de muertes atribuibles al uso detabaco es de 40 mil por año. La situa-ción local es igualmente alarmante enrelación al tabaquismo pasivo y a la es-casa implementación de ambientes li-bres de humo. En la actualidad, el país tiene los nive-les más elevados de exposición alhumo de tabaco ajeno de América La-tina; en la mayoría de los hospitales sefuma a pesar de que una ley lo pro-híbe. Por otra parte, la prevalencia de con-sumo de tabaco entre los profesiona-les de la salud es similar a la de lapoblación general, lo que demuestrauna falta de conciencia de los trabaja-dores del sector sobre la problemáticadel tabaco.

El tabaquismo pasivo es la exposiciónal humo de tabaco en los no fumado-res. El Humo Ambiental de Tabaco oHumo de Tabaco Ajeno, o Humo de Se-gunda Mano, (entre otras denomina-ciones corrientes) es aquel que se

Cómo convertir al hospital en un lugar libre de humoReconocidos los daños que originan los ambientes contaminados con humo de tabaco, en

el Hospital Ntra. Sra. de Luján se puso en marcha un programa que intenta hacer de la

institución un lugar libre de humo y promueve el abandono del cigarrillo en los empleados.

GESTION DE RECURSOS HUMANOS


encuentra en un ambiente donde al-guien está fumando (de aquí en ade-lante se denominará Humo de TabacoAjeno). El humo de tabaco está com-puesto por más de 4.000 químicos,entre los que se encuentran: monóxidode carbono, nicotina, cianuro, alquitra-nes, carcinógenos varios, arsénico,irritantes, entre otros, y es conside-rado un carcinógeno del grupo A; esdecir, uno de los más peligrosos en laproducción de cáncer en las personas.Todas las instituciones científicas yacadémicas relevantes en el mundoreconocen el daño a la salud que ge-nera el humo de tabaco ajeno. En laArgentina, la exposición al humo ajenoes de las más elevadas de la región la-tinoamericana. Sin embargo, el 80%de nuestra población apoya la imple-mentación de ambientes libres dehumo de tabaco.La evidencia científica demuestra quepara que un extractor de aire sea efec-tivo en mantener un ambiente libre dehumo de tabaco necesita generar unacorriente similar a la de un huracán.Por lo tanto, los extractores disponi-

bles no son efectivos para eliminar laspartículas tóxicas del humo de tabaco.Tampoco es útil abrir las ventanas oencender aparatos de aire acondicio-nado. Estas medidas eliminan el olor yel humo pero no los compuestos tóxi-cos que éste genera.

Beneficios de generar ambientes

libres de humo

El principal beneficio de los ambienteslibres de humo es la protección de lasalud de las personas. Sin embargo,existen otros múltiples beneficios so-ciales y económicos cuando los am-bientes son libres de humo de tabaco:

1) Bajar en un 30% la cantidad de ciga-rrillos consumidos por los fumadores.2) Favorecer la cesación (con un im-

pacto que duplica el consejo de nofumar dado por el médico).3) Reducir las enfermedades entre losempleados, los gastos médicos y el au-sentismo laboral.4) Disminuir el riesgo de incendios enla institución.5) Disminuir los costos de limpieza ymantenimiento de equipamiento gene-ral y de sistemas de aire acondicio-nado, computación, etc.6) Aumentar la productividad laboral.7) Contribuir al concepto de “medio la-boral seguro” evitando la inhalación in-voluntaria de un tóxico perjudicial comoes el humo de tabaco ajeno.

Un estudio realizado por la Organiza-ción Panamericana de la Salud en lascapitales de 7 países de América La-tina evaluó la presencia de nicotina enfase gaseosa en ambientes públicoscerrados: se detectó nicotina ambien-tal en la mayoría de los lugares estu-diados, con una concentración alta omuy alta en edificios públicos, en espe-cial en escuelas y hospitales donde re-gularmente está prohibido fumar.

SI40%

NO60%

¿USTED FUMA?


Estos hallazgos ponen de manifiesto lanecesidad de implementar políticas deambientes libres de humo en los ámbi-tos de salud de nuestra región.

Ante esta situación, desde 2005, ungrupo de profesionales está traba-jando en el Hospital Ntra. Sra. deLuján, de la ciudad homónima, ofre-ciendo a los pacientes la posibilidad detratamiento y ayuda para dejar defumar. Los resultados han sido ópti-mos, con una tasa de cesación relati-vamente alta con respecto a otroscentros. Se evaluó el consumo de ta-baco entre el personal del Hospital asícomo la actitud de los fumadoresfrente al mismo y la predisposición defumadores y no fumadores a generarun Ambiente Laboral Libre de humo detabaco. Con el fin de observar la reali-dad del personal del hospital con res-pecto al uso de tabaco y al humo detabaco ajeno, se realizó una encuesta,anónima y autoadministrada, desde di-ciembre de 2006 a febrero de 2007,que contenía las siguientes preguntas:1) ¿Ud. Fuma?

2) ¿Si fuma, lo hace a diario?

3) ¿Cuántos cigarrillos fuma por

día?

4) ¿Considera la posibilidad de dejar

de fumar en los próximos 6 meses?

5) ¿Cree que necesita ayuda para

dejar de fumar?

6) ¿Está de acuerdo en que no se

debe fumar en el hospital?

7) ¿Está dispuesto a colaborar en

la creación del Hospital Libre de

Humo de Tabaco?

Sobre un padrón de 288 personas seevaluaron 149 (52 por ciento), de loscuales 103 eran de sexo femenino. Untotal de 59 personas fuma (39.6 porciento, que coincide, tal cual ha sidoevaluado en múltiples estudios, con lacantidad de fumadores de la poblacióngeneral). La mayoría de estos fumado-res (83 por ciento) lo hace a diario; el76 por ciento de los fumadores con-sume más de 10 cigarrillos por día ysólo 8 personas reconocen consumirmás de 20 unidades en un día.Con respecto a considerar dejar defumar en los próximos 6 meses, lasrespuestas mostraron similar cantidadde personas para ambas opciones(Afirmativo, un 52 por ciento), y en re-lación con la disposición para colabo-

rar con un ambiente laboral libre dehumo, la respuesta favorable fue ma-yoritaria (respuesta afirmativa: 133entrevistados).

Acciones realizadas a partir de la

encuesta

Luego de la encuesta, se comenzó unasegunda etapa donde se “devolvieron”los resultados. Se recorrieron los ser-vicios y oficinas entregando un informede las mismas y un texto donde se ex-plicaban los beneficios de trabajar enun ambiente libre de humo de tabaco. Lentamente se instaló en el personalla idea de no fumar dentro de la insti-tución y se fijó como Día D (día en elque a partir de allí no se fuma más) el31 de Mayo, considerado por la OMSDía Mundial sin Tabaco. Ese día se comenzó con una presenta-ción audiovisual sobre los beneficios delos ambientes libres de humo y algu-nos videos institucionales del Ministe-rio de Salud de la Nación y de ciudadesy provincias argentinas que estabantrabajando en el tema. La presenta-ción se repetía automáticamente paradar oportunidad a que todo el perso-nal pudiera verla. En el mismo lugar seentregaba material impreso sobre eltema. Simultáneamente se recorrierontodos los servicios, salas, oficinas, etc.retirando los ceniceros y entregandoen su lugar una pequeña planta con unmensaje alusivo.Por último quedó establecido que losúnicos lugares donde se podía fumareran los patios y jardines. Se estable-ció taxativamente que no tuvierantecho para evitar que se fumase en pa-sillos o baños, los lugares donde másfrecuentemente se “esconden” los fu-

madores para burlar las prohibiciones.

Los primeros resultados

Los fumadores redujeron el número decigarrillos consumidos en horas de tra-bajo tal como se preveía, siendo estaobservación realizada por ellos mis-mos con asombro de su parte. Hubouna demanda notable de consultaspara cesación de parte del personaldel hospital, lo cual motivó a realizarotro tipo de Intervención en 2008 queconsistió en cursos exclusivos para fu-madores del hospital. Se detectaronfumadores severos y se trabajó en lamotivación en los mismos.Los servicios donde hubo más inconve-nientes fueron aquellos donde los Jefeseran fumadores. Los profesionales semostraron más reticentes a cumplircon el compromiso que los técnicos oadministrativos. El mantenimiento deesta intervención es arduo y cotidiano.Las personas, de instituciones de saludo no, suelen no percibir el daño que eltabaco provoca en los que no fuman yconsideran que abrir la ventana y dejarsalir el humo es suficiente. Si bien hastaahora la vigilancia se basa en recomen-daciones amables a quien es encon-trado fumando, se está considerandola posibilidad de establecer una serie desanciones para el que no cumpla conesta disposición. Esta determinación sevio reforzada por el hecho que el Con-cejo Deliberante de Luján, en agosto de2008, sancionó una ordenanza queprohíbe fumar en todas sus dependen-cias municipales.

Dra. María Cristina Borrajo / Médica Neumonóloga

Lic. Mónica Mazarín / Nutricionista con entrenamiento

en Cesación Tabáquica

DISTRIBUCION POR ACTIVIDAD

60

50

40

30

20

10

0

1) Profesionales

2) Enfermeros

3) Técnicos

4) Administrativos

5) Sin registro

1 2 3 4 5


En la actualidad, las empresas se mueven en un mundocada vez más competitivo. Por ello, no es de extrañar queinviertan múltiples recursos para asegurar la calidad de

sus productos y servicios, para presentarlos ante los usuarios enlas mejores condiciones posibles. El mundo hospitalario no es ajeno a esa búsqueda de calidad ycomo parte de cualquier hospital, los departamentos de mante-nimiento también persiguen que el servicio que prestan, sea enlas mejores condiciones posibles, intentando llegar a ello optimi-zando los recursos, tanto humanos como materiales. En el caso de los departamentos de mantenimiento, el servicioque prestan consiste en evitar que los equipos e instalacionesestén paralizados debidos a averías, tiempos demasiado largos,es decir, mantener operativos los equipos e instalaciones elmayor tiempo posible. Para ello será importante, tanto tener un equipo humano y recur-sos que garanticen una rápida reparación, como tener estable-cida unas gamas preventivas que mejoren las condiciones en quedichos activos prestan sus servicios y permitan retrasar la apari-ción de fallos.

Control de calidad del servicio prestado

Además del objetivo principal del servicio de mantenimiento ci-tado anteriormente (reparar y mantener las instalaciones y equi-pos), actualmente estos departamentos, dentro de sus cometidosde gestión, implantan en mayor o menor medida controles de ca-lidad para los servicios prestados. Estos controles se podrían ase-mejar a auditorías internas. La auditoría interna en el área de mantenimiento se puede con-

siderar como un recurso utilizado para evaluar de forma conti-nuada, si el sistema de control interno establecido por los ges-tores del departamento, está operando efectiva (consigue susobjetivos) y eficientemente (consigue los objetivos con el menorconsumo de recursos posibles). Dicha herramienta debe aportarla información necesaria a la dirección para tomar decisionessobre los sistemas existentes, y tras evaluarla, decidir si el sis-tema existente con alguna modificación es el idóneo, o por elcontrario será necesario la implantación de uno completamentenuevo. A continuación se pueden ver algunas de las razones por las quese hace necesario establecer un sistema de auditoría interna delmantenimiento:• Conocer la calidad del control interno y permitir retroalimenta-ción.• Garantizar respecto a nuestros clientes o usuarios la calidad.• Organización y entorno cada vez más complejo y competitivo.

Un concepto muy importante de los señalados anteriormente esel de retroalimentación. Se entiende por ello a la utilización delos datos obtenidos en la mejora de los procesos establecidos. Sedebe utilizar la experiencia adquirida a lo largo del tiempo enver en que falla o es débil el sistema establecido y ver las dife-rentes opciones para subsanar dicha deficiencia. Las auditoríasinternas deberían ir orientados en dos direcciones: • Por una parte deberían ir destinados a vigilar que los serviciosprestados cumplan con unos parámetros establecidos (normal-mente en departamentos bien estructurados vienen plasmadosen procesos creados) de tiempos, costos, solvencias de resolu-

Control de calidad del servicio de infraestructuras para evaluar la satisfacción del usuarioLa calidad de un servicio se puede medir mediante parámetros que reflejen la dis-

ponibilidad de los equipos, la frecuencia de averías, el costo relativo de los proce-

sos de mantenimiento, pero también debe considerarse la calidad percibida por el

usuario que determina el grado de confianza que se establece y que merece un ser-

vicio de mantenimiento.

INFORME ESPECIAL / MANTENIMIENTO HOSPITALARIO


ción de averías... Esta tarea se lleva a cabo gracias a lo que lla-mamos indicadores del proceso que nos permiten observar elgrado de cumplimiento de los procesos.• Por otro lado realizar evaluaciones sobre la percepción del ser-vicio, en los usuarios finales, es decir, la rama asistencial.

Dentro de un sistema de calidad existen procesos que cada de-partamento de mantenimiento, dependiendo de sus recursos,crea para el tratamiento de averías, mantenimientos preventivos,conductivos... La forma de ver si dichos procesos se están lle-vando a cabo de manera satisfactoria, es mediante el uso de in-dicadores de proceso que se alojarán en los correspondientescuadros de mando (Balanced Scorecard), los cuales servirán paraefectuar un seguimiento continuo de la gestión del área de in-fraestructuras: actividad de mantenimiento, gastos, consumos,imputaciones de costes, cumplimiento del plan de preventivo ypreventivo legal. A continuación se muestran algunos indicado-res a modo de ejemplo: • Tiempo medio de resolución de averías por tipo (normal, ur-gente, crítico).• Tiempo medio entre fallos MTBF, Tiempo para reparar MTTR,Tiempo medio para intervenir MTTI. • Porcentaje de resolución de avisos en varios períodos detiempo.• Porcentaje de resolución respecto a otros meses. • Costo medio por servicio. • Número de avisos y porcentaje del costo respecto del total porcentro de coste, grupo funcional o unidad. • Número de intervenciones por oficio. • Cumplimiento de la planificación de los preventivos. • Número de averías surgidas a partir de preventivos.

Se podrían agregar tantos indicadores como se quisiera para losprocesos creados. Aunque se recomienda establecer un equilibrioentre número de indicadores y la utilidad que se le va a dar. Esdecir, no es aconsejable cargar el proceso de indicadores queluego no vayan a proporcionar una información relevante, ya queaumentarían la carga de trabajo.

Evaluación de la satisfacción en usuarios finales

Como se comentó anteriormente, una de las partes primordialespara controlar la calidad del servicio es ver el grado de satisfac-ción que tienen del mismo los usuarios. Consideraremos dostipos de usuarios, los de la parte asistencial, propia del hospital,y la de los “clientes”, que en este caso son los pacientes y fami-

liares. Para ello su calibración, se utilizarán dos herramientas: • Entrevistas de calidad en las que se le preguntará al personal(normalmente la supervisión de enfermería) por distintos aspec-tos relacionados con el servicio, como idoneidad del tiempo derespuesta y tiempo de reparación, satisfacción con la misma,trato recibido.• La recepción de quejas o felicitaciones por parte de los pacien-tes o familiares de los pacientes, las cuales deberán ser tratadasposteriormente (número, % por oficio, causa…) por el servicio.

A la hora de realizar las entrevistas de calidad, habrá que teneren cuenta ciertas premisas como: • Personal al que se dirigirán las encuestas. Lo más usual es quesean realizadas por las personas que normalmente revisan y fir-man los partes de avería y que por ello están más encima de lalabor que lleva a cabo el departamento de mantenimiento. Nor-malmente estas personas son los supervisores de enfermería. • Profundidad y dificultad del cuestionario. Se debe intentar aho-rrar en la medida de lo posible, documentos largos y tediososque puedan hacer caer al personal en la desidia a la hora decompletarlo. Si ya de por sí, se les está haciendo realizar un “tra-bajo extra”, hay que intentar que sea lo menos molesto posible.Hay que preguntar lo esencial y lo que proporcione la informa-ción que se va buscando. • Periodicidad de las encuestas. A fin de no cargar en exceso alos usuarios, se puede establecer una consulta trimestralmente.Además si se ve que hay ciertas preguntas que crean dificultad

El mundo hospitalario no es ajeno a esa

búsqueda de calidad y como parte de

cualquier hospital, los departamentos de

mantenimiento también persiguen que el

servicio que prestan, sea en las mejores

condiciones posibles, intentando llegar a

ello optimizando los recursos, tanto huma-

nos como materiales.

o que ya no hacen mención algún concepto de interés, se deberealizar el cambio oportuno. Por último, se va a exponer un pro-ceso destinado a la evaluación de la satisfacción del usuario delservicio recibido del departamento de Mantenimiento de un hos-pital, que se adapta cualquier institución.

El elemento clave de este proceso es la encuesta de calidad, cre-ada para pulsar la opinión de los usuarios asistenciales. En estecaso, se creyó conveniente que fueran los supervisores de enfer-mería de cada unidad, ya que son los que envían los avisos, re-visan la reparación y firman el parte de reparación de la avería ypor tanto dentro de la parte asistencial, son los que tienen uncontacto más directo con el servicio de mantenimiento. Ademásde las encuestas, se deben contabilizar las quejas/felicitaciones(por parte de los pacientes o familiares) que llegan del serviciosea el medio que sea, aunque es conveniente establecer una víade entrada de las mismas. Lo más apropiado es crear un formato estándar que obrará en

poder de atención al usuario y que este departamento a peticiónde algún paciente o familiar entregará. Este departamento en-viará vía e-mail el documento al servicio de mantenimiento paratratar los datos. Como en todo proceso, en este aparecen los indicadores. En estecaso se han elegido entre otros: Número de quejas/felicitacionessobre los servicios prestados por contratas, valoración media delgrado de satisfacción global de los servicios contratados, trato delos operarios (actitud), conformidad con las reparaciones.

Ing. Rodolfo Felipe Grande Sellera

Ing. Antonio de los Santos Sáez

Oficina Técnica Fundación Hospital Alcorcón

Artículo publicado en la revista Ingeniería Hoy, octubre 2007.

Los formularios del Proceso de evaluación de satisfacción del usuario, una explicación

de cada paso del proceso descrito y el modelo de la Entrevista de Calidad pueden

descargarse en www.temashospitalarios.com.ar


La auditoría interna se puede considerar como un recurso utilizado para evaluar de

forma continuada, si el sistema de control interno por los gestores del departamento

está operando efectiva y eficientemente. Dicha herramienta aporta la información ne-

cesaria para tomar decisiones sobre los sistemas existentes.

El gas oxígeno es utilizado en grandes volúmenes a nivelmundial y en muchas aplicaciones, quizás las más comu-nes son los usos médicos y los industriales como la elabo-

ración de la celulosa.Hay dos métodos principales para su obtención: el criogénico,nacido a fines del Siglo XIX, que requiere equipos de grandesvolúmenes de producción (de más de 200 toneladas por día), yel de “Adsorción por balanceo de presiones” (PSA, por sus siglasen inglés), desarrollado a partir de 1940 para la elaboración degases y con el que se elabora gas oxígeno de uso médico desde1975, con capacidades desde unos pocos metros cúbicos porhora y que se instalan en los mismos predios de las institucionesconsumidoras.Otras diferencias en los procesos es la baja presión de almace-naje del gas obtenido por PSA, máximo de 150 libras/pulg.2,frente a los hasta 13.000 libras/pulg.2 del proceso criogénico,así como las temperaturas: ambiente, en el primero caso, y de al-rededor de 180º bajo cero, en el otro: esto implica un alto nivelde seguridad para el proceso PSA

El proceso PSA es amigable con el medio ambiente, ya que suúnica materia prima es el aire que toma de la atmósfera am-biente. No produce residuos, e incluso adsorbe y elimina todaslas impurezas del aire atmosférico que, luego de ser comprimido,queda en un nivel de calidad farmacéutica.De manera resumida, el proceso PSA implica aire comprimido fil-trado de las impurezas habituales hasta el nivel de micropartícu-las, y forzado a través de un primer módulo que contiene untamiz molecular mineral de aluminosilicatos dopados, denomi-

nado zeolita, que para el caso de la obtención de oxígeno ha sidodiseñado especialmente, de modo tal que el gas nitrógeno, com-ponente del aire en un 78%, es adsorbido por dicha zeolita.En tanto el oxígeno (y el argón) pasan a través del tamiz y son al-macenados en un tanque a baja presión, previo paso por un se-gundo módulo y filtro antibacteria especial, de modo de asegurarla calidad médica especificada del 98% v/v mínimo, requeridopor la Farmacopea Argentina; simultáneamente, al disminuirse lapresión en el módulo con nitrógeno, este gas es “desorbido” y eli-minado a la atmósfera, dejando libre al tamiz para actuar nue-vamente.

Las zeolitas han sido conocidas desde el siglo XIX como productonatural; a partir de la década de 1950, fueron desarrolladas di-versas zeolitas sintéticas para usos y aplicaciones especiales,con más de 500 patentes a fines de la década de 1980.Las zeolitas utilizadas para producir gas oxígeno, son aluminosi-licatos artificiales, construidas de modo para armar bloques deAluminio, Silicio y iones de Oxígeno, así como cationes de Sodioy Calcio; cada grano de zeolita es creado con poros superficialesde dimensiones muy pequeños (por ello a la temática se la en-marca dentro de las fronteras de la Nanotecnología), y cámarasinternas que permiten solamente el ingreso de las moléculas denitrógeno, sin captar al Oxígeno, que es almacenado.Durante el proceso, el sistema es permanentemente controladopor un panel electrónico que opera de manera automática el fun-cionamiento de la planta, con sensores que detectan alternacio-nes de la concentración del gas oxígeno, temperatura, presión,etc., y que detecta cualquier anomalía del equipo. Este controlelectrónico, conectado en tiempo real a los equipos de observa-ción instalados en un lugar central, permite a la empresa fabri-cante tomar las decisiones de corrección en forma inmediata.El uso médico del oxígeno producido por el proceso PSA ha sidoautorizado por la ANMAT mediante Disposición 4373/02, la queestablece las condiciones de elaboración y almacenaje, así comolos niveles máximos de impurezas admisibles. Sin embargo, lanormativa es de aplicación cuando el gas de uso médico con-lleva transporte interprovincial ó para las provincias que adhie-ren expresamente a la misma, en razón de que el sistema desalud no ha sido delegado por las provincias a la Nación con loque muchas de ellas lo adecuan a su realidad sociológica.El proceso PSA implica enormes ahorros económicos ya que losequipos instalados en instituciones de salud alejadas de los gran-des centros productores criogénicos generan un gasto por metrocúbico producido razonablemente bajo. No obstante, antecede-

Ventajas del oxígenode uso medicinal por proceso PSA


MÉTODO DE PRODUCCION DE OXIGENO

PROCESO DE SEPARACION

DEL AIRE

ELECTROLISIS

AIRE

21% O278% N2

1% OTROS

AGUA

H2O

OXIGENO,

NITROGENO Y OTROS

OXIGENO

HIDROGENO


tes de licitaciones realizadas en varias provincias argentinas handemostrado que incluso se reducen los costos cuando se trata dehospitales ubicados en las cercanías de las fábricas industria-les.Por otra parte, se eliminan totalmente los sobreprecios (declara-dos o no) del transporte desde las plantas productoras de criogé-nicos, los alquileres de tanques criogénicos, termos o cilindros,los riesgos por almacenaje a altas presiones y bajas temperatu-ras, los inconvenientes por demoras en las entregas por disími-les causas, desde climáticas (caso Tartagal) hasta de accidentes(transportes de gases criogénicos que han explotado, en Neu-quén 2006 y Buenos Aires 2006) y de ambulancias que llevabancilindros de oxígeno (Córdoba 2007). Otro factor de reducción de costos que debe considerarse es queen el caso de los tanques de oxígeno criogénico (líquido) sepierde por evaporación alrededor del 1 al 1,5% diario del volu-men del tanque, situación que se agrava cuando existen defi-ciencias en las válvulas o en épocas de altas temperaturas. Debeagregarse que en el caso de cilindros, es necesario el manipuleode los mismos (carga y descarga, y transporte dentro de la insti-tución), con su costos de mano de obra.Otros puntos a considerar son: los bajos niveles de manteni-miento exigidos por una planta PSA, el reducido espacio físiconecesario para su instalación, la mencionada economía de ope-ración, la independencia de proveedores externos, y asegurarsela estabilidad del precio.La reducción de costos mediante el proceso PSA frente a la pro-visión de oxígeno criogénico es de tal magnitud que licitacionesde 2001 para siete hospitales de la provincia de Buenos Airesdemostraron que en diez años (supuesto precios estables), elahorro real hubiera sido de casi 30 millones de pesos (o dólaresde entonces), por 15,3 millones de metros cúbicos.La instalación de equipos PSA para producción de gas oxígeno deuso medicinal se ha extendido en la última década, incluso en los

Estados Unidos, donde el costo del producto criogénico es sustan-cialmente menor al del resto del mundo. Canadá, Italia, la India,Honduras, Brasil, Venezuela, Chile, Colombia, Cuba, entre otros,son países que han reconocido la importancia del proceso PSA, yhan aprobado su utilización para oxígeno de uso medicinal.

Autor: Ing. Ricardo Daniel De SimoneProducción: Jorge Guillermo Sambeth

Fuente: www.invabio.com.ar

COMPONENTES DE UNA PLANTA GENERADORA DE OXIGENO PSA

3 TANQUES 3 TANQUES1 TANQUE

AIRE OXIGENO

Aire comprimido,placa de enfriamiento yseparador de humedad

Módulo 1 PSA(95% OXÍGENO)

Módulo 2Purificador de oxígeno (99,5% OXÍGENO)

SISTEMA DE CONTROL DEL EQUIPO

Módulo de compresión /almacenaje de oxígeno


El proceso PSA es amigable con el medio ambiente, ya que su única materia prima es

el aire que toma de la atmósfera ambiente.

Sistema PSA de dos tamices

Dos tanques con sus tamices absorventes convierten al procesoPSA en un sistema en tamdem, de funcionamiento cíclico al-terno.

OXIGENO95%

ARGON

OXIGENO99.5%

Antes que nada, la definición de mantenimiento por lanorma Asociación Francesa de Normalización (AFNOR):“Es el conjunto de acciones destinadas para que un bien

o instalación entregue todas sus prestaciones, durante su vidaútil, a un costo global óptimo, con las condiciones de seguridadcon que fue diseñado”.También hay que tener presente que el objetivo principal del plande mantenimiento en un hospital es poder disponer permanen-temente de esos bienes o instalaciones.Existen muchos tipos de gestión de mantenimiento que permi-ten lograr este objetivo, aunque siempre se pueden agrupar encorrectivo y preventivo, entendiéndose éste último como una ge-neralización grosera de todos los sistemas modernos (TPM, RCM,etc.) pero que, en las áreas destinadas a la salud, es la formamás común de clasificarlo.Para entender el concepto de mantenimiento correctivo, sepuede decir que la intervención se realiza cuando aparece la fallay puede revestir dos formas: paliativo o curativo. El primero escuando se toman medidas provisorias para luego reparar; en elsegundo, son definitivas. Es el método corriente en casi todo elsistema de salud en nuestro país.

El mantenimiento preventivo en un edificio dedicado a la saludse define como una intervención programada en un momentoconveniente, antes de que la falla aparezca. También se puedeentender como una falla con fecha y hora cierta, en un contextosiempre controlado.Se debe entender que existirán los dos en un determinado por-centaje. Cuanto mayor sea la cantidad de equipos sujetos a pre-ventivo, menor será la tarea de los correctivos, pero será muyraro que este último desaparezca por completo.

Las principales ventajas de implementar un plan de manteni-miento son:• Aumentar la fiabilidad de un equipo y por lo tanto mejorar sudisponibilidad.• Reducir los costos por falla. • Aumentar la duración de la vida eficaz del equipo.

• Mejorar el ordenamiento de los trabajos, y por consiguiente,las relaciones con los servicios.• Reducir y regularizar la carga de trabajo.• Facilitar la gestión de existencias (consumos previstos).• Garantizar la seguridad (menos improvisaciones peligrosas).• En forma global, reducir la parte de “fortuito” y mejorar elclima de las relaciones humanas (una avería imprevista siempregenera tensión).

Diagramar el plan de mantenimiento requiere de una fuerte de-cisión gerencial para implementarlo y de un plantel con profesio-nales adecuados para llevarlo a cabo. Los pasos a desarrollarsugeridos son:

1) Realizar un inventario funcional de los equipos sometidos amantenimiento: datos generales, su estado, antigüedad, frecuen-cia de uso e importancia dentro de la institución donde se uti-liza.2) Hacer una base de datos de fabricantes y proveedores de equi-

Implementación de un plan de mantenimientoPara la implementación de un plan de mantenimiento no se necesita un gran presu-

puesto, sino decisión de la dirección de la institución de salud y personal capacitado.


Gráfico 2

140

120

100

80

60

40

20

0

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

138

125128

87

123

93

75


pos, servicios técnicos, representantes en el país, proveedoresde insumos y repuestos.3) Recopilación de datos útiles referidos a los equipos a mante-ner: son referencias de otros centros donde se los utiliza, datosde los operadores, datos de los que evalúan los resultados o tra-tamientos, etc.4) Efectuar una búsqueda de datos y manuales de los equipos amantener. 5) Asignar los índices de acuerdo al método de valoración selec-cionado.6) Programar las rutinas de mantenimiento.7) Elaborar un cronograma de tareas.8) Redactar el manual de procedimientos.9) Asegurar la provisión de repuestos, según cronograma de ta-reas.10) Realizar las rutinas del mantenimiento preventivo. 11) Cuando se lo necesite, realizar el mantenimiento correctivo.12) Realimentación de datos a fin de ajustar tiempos de inspec-ción, métodos y rutinas.13) Evaluar costos.14) Llevar documentación actualizada de lo hecho para poderevaluar resultados y corregir desvíos.15) Periódicamente realizar una revisión de las rutinas y el cro-nograma de tareas y ajustar las correcciones al nuevo plan demantenimiento.

En el inciso 5 se hace referencia a un método de valoración paradeterminar la importancia y necesidad de someter a un determi-nado equipo a un tipo u otro de mantenimiento, en función dedistintos parámetros. Existen en la bibliografía especializada distintos métodos o va-riaciones de algunos de ellos. El que se va a plantear es muysencillo y se denomina método EM propuesto por la AmericanHospital Asociation (AHA). Está compuesto por tres coeficientesque denominaremos K1, K2 y K3 (K1 es un valor comprendidoentre 1 y 10 y se denomina función del equipo y a modo deejemplo se propone lo siguiente: 10 = Soporte vital, 9 = UTI oQuirúrgicos, 8 = Tratamiento y terapia física, 7 = Monitoreo deUTI y Quirúrgicos, 6 = Diagnostico y monitoreo fisiológico, 5 =Laboratorio clínico, 4 = Accesorios varios, 3 = Equipos de cóm-puto, 2 = Equipos de apoyo al diagnostico o al paciente, 1 =Equipos periféricos); K2 es un valor comprendido entre 1 y 5 yse denomina aplicación clínica según los siguiente (5 = Muerte,4 = Daños al operador o paciente, 3 = Diagnósticos o terapias noapropiadas, 2 = Daños leves, 1 = Riesgos no significativos); K3

es también un valor comprendido entre 1 y 5 y se denominamantenibilidad del equipo y se pueden ver en las siguiente ano-taciones (5 = Muy frecuente, 4 = Frecuente, 3 = Medio, 2 =Bajo, 1 = Mínimo).Algunos autores subdividen este último coeficiente involucrandomayor cantidad de parámetros como: antigüedad del equipo, fre-cuencia de utilización, etc. En virtud de dar un modelo sencillolo tomaremos como se indica.Finalmente el valor de EM será el resultado de: K1+K2+K3. Estevalor variará entre 3 y 20, siendo los valores de mayor valor losequipos más importantes. Por lo tanto será conveniente sometera preventivo los equipos de mayor numeración y dejar para másadelante o cuando el presupuesto lo permita los de menor nú-mero.A modo de ejemplo se presentará ahora la experiencia de la apli-cación del método y los resultados obtenidos junto con las esta-dísticas.

Ejemplo de aplicación

El perfil de la institución es el siguiente:Laboratorio bioquímico de alta complejidad (red ALAC), Centrode referencia en la Pcia. de Entre Ríos, 55 años de trayectoriaen Bioquímica, 12 profesionales, 6 técnicos calificados, 4 admi-nistrativos, 3 empleados de maestranza. Ocupación diaria: 120a 150 pacientes diarios, 4000 determinaciones semanales, Pro-grama de capacitación permanente, Certificación ISO serie9002/94 y Re certificación ISO 9001/2000.Los pros del proyecto al momento del inicio fueron varios, perose destacan los siguientes: la gerencia estaba convencida de lanecesidad de implementar el plan, y el personal estaba bien en-trenado en sus tareas y motivado a aceptar las innovaciones quetraería. Se encontraron gran cantidad de manuales originales yun mantenimiento correctivo previo aceptable. Por otra partehabía servicios eléctricos, sanitarios, y de provisión de agua, ai-reación y acondicionamiento de aire, de buena calidad. Por úl-timo, buena disponibilidad económica para encarar el proyecto.Las contras fueron: falta de registros previos y de historia de fa-llas durante la etapa previa, falta de un responsable único pararealizar la gestión, información dispersa de proveedores y garan-tías, y sin rutinas escritas de las tareas a realizar por los opera-dores y mantenedores.

Los objetivos fijados para el primer año fueron los siguientes:• Implementar un sistema de mantenimiento preventivo planifi-cado e informatizado.• Confeccionar las rutinas de mantenimiento. • Redactar los manuales de procedimiento.• Diseñar un cronograma de tareas.• Realizar el mantenimiento preventivo.• Realizar el mantenimiento correctivo.• Implementar una realimentación de datos a fin de ajustar lostiempos.• Hacer una base de datos con los proveedores y representantes.• Evaluar costos y resultados.

Los gráficos ilustran sobre los tipos de fallas y la incidencia quetuvo el carácter de las mismas en la evaluación final del pro-grama para los primeros tres años de funcionamiento, realizán-dose las operaciones de realimentación como estaba previsto ytomando las acciones necesarias para corregir. Se observa que


Gráfico 3

2.5

2

1.5

1

0.5

0

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

2,02

1,76 1,8

1,231,03

0,780,62

hay tipos de fallas que van desapareciendo.

En función de los registros del primer año se tomaron las accio-nes correctivas y se rediagramaron las acciones para el segundoy así sucesivamente, entendiendo que el mejor indicador de queel plan funcionaba era que la cantidad de intervenciones no pre-vistas que cada equipo sufriera fuera en disminución. El parquede equipos en ese momento era de 92. El gráfico 2 muestra las fallas totales (intervenciones no previs-tas).Dado que en el transcurso del tiempo la cantidad de equipos fuevariando, nos encontramos que la primera columna se tomasobre los 92 originales y la última lo hace sobre 121, por lo quesi tomamos porcentajes da valores distorsionados.En vista de esto, se definió los que se denominó tasa específicade falla (Gráfico 3), se puede observar que la tercera columnamuestra un aumento debido a la incorporación de un equipo quefalló repetidas veces mientras estaba en garantía, lo que motivósu devolución pero demuestra que también puede servir comoherramienta para tomar decisiones.

Experiencia de una implementación

La implementación del plan es una tarea compleja y con un nú-mero de variables que exige una planificación detallada, las si-guientes son algunos apuntes que nuestra experiencia nos hadado:• Existe siempre un porcentaje de correctivo.• Es necesario llevar actualizadas las historias de fallas de cadaequipo y ser analizadas a fondo para determinar causas y posi-bles soluciones.• Es un programa dinámico que exige revisarse al menos anual-mente • Se puede comenzar a aplicar a todos los equipos de una vez.• Requiere una vigilancia continua.• Exige capacitación continua de operadores y técnicos. • Las rutinas deben adecuarse al conjunto operador/equipo. • Exige un cambio de mentalidad. • Es imposible aplicar cualquier plan cuando los operadores delos equipos no quieren que funcione o no les interesa.• Es necesario informar sobre el desarrollo del plan en forma pe-riódica aun cuando no sea obligatorio.• Los resultados llevan tiempo.• El costo total no es mayor que realizar solo los correctivos, sitomamos en cuenta todos los factores involucrados.• Se debe contar con presupuesto adecuado.

Para finalizar, hay un slogan que dice: “La ausencia de fallas no esun milagro cotidiano, sino simplemente la demostración de que suplan de mantenimiento está funcionando correctamente”.

Ing. José María Flores

Jefe Dpto. Ingeniería del Hospital San Martín Paraná


Gráfico implemetación del plan de mantenimiento

TIPO DE FALLA

Año 1

Año 2

Año 3

Calibración

Mec / elec

Electrc

Hidráulica

Optica

Medio Ambiente

Inesp

Usuario

Existen muchos tipos de gestión de man-

tenimiento que permiten lograr los objeti-

vos, aunque siempre se pueden agrupar

en correctivo y preventivo, entendiéndose

éste último como una generalización de

todos los sistemas modernos que,

en salud, es la forma más común de clasi-

ficarlo.


Los servicios de los hospitales generalmente cuentan conun promedio de entre 25 y 40 camas y en muchas ocasio-nes, las enfermeras que se encargan de atender a los pa-

cientes de dichos servicios no son suficientes.Además de eso, en una situación normal de equipamiento e in-fraestructura las habitaciones deberían tener un sistema de lla-mado de enfermeras, sin embargo, no siempre ocurre así o, si lotienen, no está correctamente instalado, no funciona o no tieneun buen estado de conservación.El grupo de Bioingeniería del Centro Internacional de Tecnología,Desarrollo Empresarial y Liderazgo (Citdel), de la Universidad Ri-cardo Palma, de Perú, propuso diseñar un Sistema de Llamadode Enfermera e incluirlo como parte del Equipamiento Electró-nico, ya que el diseño no está basado solo en cables eléctricos

sino que posee un sistema de control microprocesado con memo-ria y conexión a PC para poder verificar las tendencias de lasocurrencias por turnos o por días.En el mercado internacional existen sistemas de llamado de en-fermeras de diversas marcas y de grandes bondades, en los me-dios locales también existen estos sistemas adaptados a larealidad y presupuesto, sin embargo estos prototipos no pasan deser simples sistemas eléctricos de activación de timbres.En este caso, el Citdel ideó un proyecto netamente electrónicobasado en microprocesadores y además con una innovación tec-nológica con respecto a la tecnología actual: la capacidad de al-macenamiento de eventos, lo que en el argot médicos se conocecomo “Tendencias”, logrando así un equipo capaz de ayudar yparticipar directamente en la calidad de atención al paciente.Con este equipo la enfermera está obligada a atender los llama-dos de los pacientes y si los ignora, deberá mediante una pass-word silenciar la alarma. Todo queda registrado (fecha y hora delo ocurrido) y dicha información será trasmitida posteriormentea una PC o simplemente visualizados en una pantalla LCD.

En principio se puso énfasis en que el sistema de llamados seaútil para un amplio rango de servicios. Así se tuvieron en cuentaalgunas especificaciones: • El Sistema de Llamado de enfermera debería tener la capaci-dad de monitorizar 64 camas.• El número máximo de Cuartos o ambientes no deberá superara 30.• En cada cuarto deberá existir una lámpara indicadora de lla-mado.• Cada cama deberá tener un pulsador para realizar la llamaday resetearla.• En la Estación de enfermera se debería tener un modulo en elcual se detecte la llamada indicando en numero de cuarto y lacama.

Diseño de un sistemaeficiente de llamado de enfermera


Instalar un sistema de llamados eficiente y que pueda conservar los registros de cada

llamado no es algo costoso ni complicado. Aquí una experiencia que se llevó a cabo con

un bajo presupuesto y sin compra de nuevo equipamiento


• Activar una señal audible es necesario así como un parpadeoluminoso.

También se planteó una serie de mejoras a los sistemas existen-tes en cuanto a la comunicación con una PC que no necesaria-mente sirva para este único fin.Para este sistema de llamado se utilizó un equipo microprocesa-dor basado en un PIC16F877 (un dispositivo programable capazde realizar diferentes actividades que requieran del procesa-miento de datos digitales y del control y comunicación digital dediferentes dispositivos) y una memoria de almacenamiento, unapantalla de LCD en donde se visualizaran las llamadas realizadasy los eventos sucedidos.El teclado con que cuenta este equipo está dividido en dos eta-pas: la que está distribuida a lo largo de todas las habitacionesy el que está en el módulo ubicado en la sala de enfermeras parael manejo de datos y desactivación remota del la alarma.

Objetivos

Entre otros objetivos, el sistema de llamado de enfermeras espe-raba cumplir con:• Capacidad instalada para el llamado de 16 camas (es un Pro-totipo inicial)• Capacidad instalada para el llamado de 5 ambientes (es unPrototipo inicial)• Visualización en pantalla de LCD de los eventos de llamada entiempo real.

• Visualización en pantalla de LCD las llamadas anteriores conuna memoria de 24 horas.• Capacidad de transmitir la información de las llamadas a la PCvía conexión Serial RS 232.• Tener un equipo fácil de usar, portátil y de bajo costo.

Actualmente se viene evaluando la posibilidad de realizar ungrupo de pruebas pilotos en diferentes establecimientos de saludtanto en el área privada, la Seguridad Social y el Ministerio deSalud del Perú, a fin de llegar al nivel de Equipo Comercializado. Cabe señalar el bajo costo de desarrollo, dado que los materia-les utilizados para el diseño de la estación no superan los USD300, así como el software de recepción y manejo de datos es in-ferior a los USD 200.

Rolando Pérez Barriga, Rolando Irrazabal Bacilio / Universidad Ricardo [email protected]

El diseño no está basado solo en cables

eléctricos: posee un sistema de control mi-

croprocesado con memoria y conexión a

PC para poder verificar las tendencias de

las ocurrencias por turnos o por días.


Facility Management enedificios para la salud


En oportunidad del accidente de LAPA, en agosto de 1999,escribí un artículo titulado “No sólo los aviones se caen”(Énfasis Salud -Mar. /Abr. 2000) en el que comentaba lo

siguiente: “Cuando se produce un accidente aéreo corren ríos detinta tratando de encontrar respuestas a lo ocurrido y culpablesa quienes la sociedad pueda juzgar. Se cierran los aeropuertospor no existir infraestructura 'segura y eficiente', los jueces inmo-

vilizan a los aviones para investigar, las compañías aéreas sus-penden sus vuelos, las azafatas declaran haber escuchado que-jas de los pilotos por el poco mantenimiento de las naves, lospilotos sostienen que se ha reducido el presupuesto, los presi-dentes de las aerolíneas informan que el estado de manteni-miento de las aeronaves y el grado de capacitación de los pilotoses excelente”. Ejemplos sobran en que en medio de la conmoción provocadase dice todo va a cambiar..., luego se abren los aeropuertos consu infraestructura insegura e ineficiente, los aviones vuelven avolar, las azafatas se callan, los pilotos continúan trabajando conbajos presupuestos y el estado de mantenimiento de las aerona-ves y de capacitación de los pilotos sigue siendo “excelente”. Elmundo debe seguir andando y otras noticias ganan los periódi-cos”.

Las nociones más básicas de seguridad indican que toda activi-dad ejecutada, sobre todo en salud, tiene un grado de riesgo im-plícito y que la posibilidad de que ocurra un accidente, en susentido más amplio está ligada a:

• Condiciones del equipamiento deficiente.• Procesos de ejecución deficientes.• Actitudes de las personas deficientes

La responsabilidad de atención de un Gerente Operativo o de Lo-gística en un edificio de la salud pasa, entre otras actividades,por administrar los servicios, es decir, tener bajo control los sis-temas operativos que mantienen el edificio en funcionamiento.Y es allí, realmente, donde radica la dificultad para prevenir laposibilidad de ocurrencia del accidente porque dada la transito-riedad de las personas que se encuentren circunstancialmenteen él, no podrán controlarse el ciento por ciento de las activida-des que se produzcan en el edificio, así como tampoco podráncontrolarse la totalidad de las actitudes de las personas. La única variable por él conocida y que podrá controlar a partirde un buen mantenimiento corresponde a las “Condiciones delequipamiento deficientes”.

No obstante, mucho hay para decir sobre la falta de manteni-miento en los edificios y dejar la atención de ese servicio enmanos de terceros no es garantía de que se cumpla con las nor-mativas o que se realicen los mantenimientos necesarios. Pero tampoco es garantía que aquellas instituciones con perso-nal de mantenimiento propio lo realicen, muchas veces, por losescasos recursos asignados al sector, las instalaciones no reciben

La tarea del Facility Manager no está di-

fundida en el ámbito de la salud local, pero

al ser la persona que coordina el lugar fí-

sico con el trabajo de la organización y su

gente, e integra la administración, la inge-

niería, la arquitectura y el comportamiento

de las personas en un edificio esta nueva

función tiene muchas ventajas.


mantenimiento por mucho tiempo y queden en un estado de se-guridad por demás precario.

El “iceberg” de los Edificios

El listado de problemas detectados en auditorías y controles re-alizados a distintos edificios de oficinas, sanatorios y hospitales,con mantenimiento propio o tercerizado, puede ser largo. Porejemplo, en el rubro eléctrico se pueden apreciar cables tendi-dos por cualquier lugar, fuera de bandejas portacables, entrela-zados con cañerías de agua, de oxígeno, etc., sin el menorcriterio y generando condiciones verdaderamente peligrosas enun entretecho de un área de cirugía. En el rubro aire acondicionado, se puede ver la desaprensión deun contratista que no tuvo el menor empacho en cortar vigas parapasar conductos de aire acondicionado que, por otro lado, sudrenaje de condensación termina en una botella ubicado en unquirófano. En el rubro ascensores se presentan el tablero de ali-mentación eléctrica y de comando, indudablemente de épocaspretéritas, pero de los muchos que aún siguen prestando servi-cios en innumerables edificios. En el rubro varios se presentan nuevamente la desaprensión deotro contratista que fabricó una puerta plomada con trozos deplomo, en lugar de colocar una placa completa, en la sala derayos. El desorden de cables reinante en un quirófano y el des-orden y acumulación de basura en zonas correspondiente al áreade servicios y mantenimiento. Todas las situaciones presentadas tienen un denominadorcomún: la falta de control de las prestaciones de mantenimientoque permitió que las instalaciones llegaran a este avanzado es-tado de abandono. Con profesionalismo en el gerenciamientooperativo y capacitación del personal rápidamente se pueden re-vertir situaciones como las descritas.

Mantener un Edificio es una Inversión y no un Gasto

Mantener instalaciones, no siempre implica elevado costo sinoadministrar correctamente los recursos que se asignan invir-tiendo tiempo y esfuerzo en producir ahorros que puedan favo-recer el desarrollo del sector. Administrar correctamente losrecursos comienza por “Normalizar” los suministros, lo que im-plica: “conocer, relevar, medir y registrar los sistemas y equiposque configuran la infraestructura operativa del Edificio”. Es decirhacer mantenimiento con conocimiento y no “a ciegas”, adminis-trando los servicios de tal forma de aprovechar las mejores tari-fas y manejando los costos y considerando que el dinero que sepone en mantenimientos es una inversión y no un gasto. Para ello se debe empezar por conocer, entonces, ¿cuáles sonlos sistemas operativos que conforman un Edificio? y ¿cuál es elmantenimiento que se aplica a cada uno de ellos? Cada uno de las instalaciones y sistemas (Instalación Eléctrica,de Gas, de Gases médicos, de Agua potable, Grupos electróge-nos, Sistema Iluminación, etc.) no deben ser analizados comoequipos componentes individuales sino por los servicios queprestan en su conjunto. Relevar el Sistema de Mantenimientode cada Sistema Operativo consiste en recoger toda la informa-ción y documentación disponible, relevar los criterios con quese manejan los datos, quienes reciben la información, evaluar lacapacidad y compromiso del personal de mantenimiento y esta-blecer pautas para una futura informatización del sistema. Sedeben analizar las tareas y los planes de mantenimiento que sedesarrollan, programas, recursos y normas de seguridad.

Facility Management

La posición de “Facility Manager” se define como la de aquellapersona que coordina el lugar físico con el trabajo de la organi-zación y su gente, integrando los principios de la administraciónde negocios, la ingeniería, la arquitectura y el comportamiento delas personas y centran la función en la compra, instalación, ope-ración, mantenimiento y disposición sobre Edificios, Hábitat Fí-sico (áreas de atención, circulaciones, parques y exteriores),Instalaciones técnicas, Muebles, repuestos y materiales y Servi-cios operativos.La definición va más allá de la correspondiente a Mantenimiento,pues no deja lugar a dudas: una única función para manejar nosólo el mantenimiento, sino todo lo que tenga que ver con la ope-ración y el control de gestión. Cuando nos referimos a una insti-tución médica donde la función de Facility Manager todavía nose conoce, habría que agregar el manejo del Equipamiento Mé-dico a las funciones consignadas.

La gestión operativa en Edificios es el trabajo diario tendiente amantener operativa la institución en lo relativo a: • Edificios: Tiene que ver con lograr que se cumplan las tareas es-pecíficas en todos los sectores, paliar la degradación propia deluso (considerada del 6 al 30 % en 10 años) y prolongar su vidaútil, mejorar las condiciones de seguridad y mantener un diag-nóstico de situación permanente.• Hábitat físico: Relacionadas con el confort, el manejo de los es-pacios, la ventilación y calidad del aire, la iluminación de losambientes, el establecimiento de medios de evacuación, desin-fecciones, estado de los mobiliarios, vestuarios y sanitarios, etc. • Instalaciones técnicas: Atiende lo relacionado con la provisiónde servicios (utilities) y el equipamiento para su distribución:energía eléctrica, comunicaciones (voz y datos), agua potable,gas natural, gases médicos.• Servicios complementarios: Se refiere a condiciones de trabajodel personal de recepción, limpieza e higiene, seguridad y vigi-lancia, mobiliario, material de oficina, archivos, residuos, co-rreos, faxes, fotocopias, etc.• Instalaciones médicas: (exclusivamente para Instituciones deSalud) lo atinente a brindar las condiciones de operatividad delequipamiento y de sus equipos complementarios para un normaldesenvolvimiento del servicio médico.

La gestión de mantenimiento en instituciones de salud

En general cuando se habla de mantenimiento en Edificios sepiensa en tareas complicadas y de gran envergadura, pero esteconcepto se generó en años de no hacer mantenimiento en formasistemática y por lo cual el mantenimiento está más cerca de seruna utopía que una realidad. Cuando no se hace mantenimiento durante mucho tiempo, losedificios y los equipos se deterioran a tal grado que ponerlos nue-vamente en valor es “siempre urgente y costoso”. Otra frase muyescuchada en Administradores de Edificios es “no hacemos man-tenimiento preventivo porque es caro” y esto sólo refleja el des-conocimiento en las metodologías de Mantenimiento Preventivo.

El Facility Manager es aquella persona

que coordina el lugar físico con el trabajo

de la organización y su gente.


Hacer mantenimiento en Edificios puede ser muy simple, si seutilizan técnicas y procedimientos adecuados.

La Tercerización del Mantenimiento

Ciertas veces cuando se habla de tercerización de manteni-miento, se percibe un rechazo a esta alternativa. Sin embargo, esuna opción válida y viable. Muchas veces quienes lo rechazanporque temen por la pérdida de trabajo que significaría para elpersonal de mantenimiento de las instituciones que adopten talvariante. Pero, lo cierto es que nadie se preocupa por las eviden-tes faltas al mantenimiento, que ponen en peligro no sólo insta-laciones sino la vida de personas. Muchas empresas de tercerización integral han desarrollado he-rramientas de control de gestión que les permiten brindar susservicios no sólo con la calidad técnica requerida sino, con re-querimientos de calidad y normativas de seguridad y proteccióndel medio ambiente, que apuntan a lograr la satisfacción delcliente, incluso muchas de ellas han logrado su certificación enNormas ISO 9000 y acercan a sus comitentes el cumplimientode los requisitos con los cuales se han comprometido. Lo primero que habría que a tener en cuenta a la hora de terce-rizar el mantenimiento es responder estas tres preguntas:

• ¿Cómo lograr la aceptación en su empresa?

• ¿Cómo asegurar un proveedor confiable?

• ¿Cómo mantener una relación durable?

Se debe conseguir que el proveedor se identifique con los valo-res claves de la “cultura” de la empresa, y en esas condicionesse habrá logrado un “socio”, pero no se debe confiar, se debeconsiderar la alternativa de un auditor para controlar al provee-dor, no sólo en la resolución de procesos internos, sino en as-pectos económicos, política de pagos a proveedores y políticas depersonal. Mantener la auditoria externa durante toda la vigenciadel contrato suele ser un recurso eficaz para mantener una pres-tación de excelencia y observar la perspectiva del mercado, en elfuturo, pueden surgir nuevos proveedores o conseguir mejorescondiciones de contratación, de tal forma que se puedan mane-

jar los tiempos y no que el tiempo de finalización del contratocondicione la futura negociación.

Control de la Tercerización

En muchas ocasiones, el éxito de la tercerización depende delauditor externo, quien ayuda a investigar a los futuros oferentes,a solicitar antecedentes, a la planificación de prestaciones, nor-mas de calidad y seguridad y acompaña en la evaluación de susprestaciones en sitios de características similares a las de la em-presa. Con la información proporcionada se elabora un pliegoque contemple todas las necesidades de la empresa, el aportedel auditor externo suele ser fundamental en esta etapa y poste-riormente en la elaboración del contrato en que se establecenaquellas condiciones que dan seguridad a la prestación. Adjudi-cado el contrato, lo conveniente es mantener al mismo interlocu-tor que definió las prestaciones. Si se contrató un auditor externose deberán establecer reuniones periódicas para evaluar la cali-dad de los servicios. Se deben auditar las prestaciones para iden-tificar transgresiones al contrato y poder puntualizarlas ycorregirlas sin utilizar tácticas coercitivas.Aceptando la hipótesis que una buena opción que ayuda a resol-ver el proceso de tercerización del mantenimiento es la audito-ria operativa, es conveniente analizar los mecanismos que seutilizan para desarrollar dicho trabajo. Se definen tres opcionespara la conformación de la Auditoria Operativa y proceder al con-trol del contratista: • Utilizar personal propio, en general se pone en la función al exJefe de Mantenimiento, pero esta opción puede boicotear el pro-ceso de tercerización. • Contratar un auditor externo, quien deberá comprobar que laprestación es satisfactoria. • Contratar un organismo especializado que efectúe metodológi-camente el control de las prestaciones y garantice que las pres-taciones de su empresa encuadran dentro de niveles de calidadsatisfactorios. La auditoría debe ser vista por ambas empresas como un terceroque acerca diferencias, por lo tanto la primera opción es lamenos aceptable. Para lograr el acercamiento entre las partes esnecesario establecer claramente los objetivos de la AuditoríaOperativa o de Gestión.

Ing. Eléctrico Carlos Hugo Vozzi / Sec. del Comité Argentino de Mantenimiento (CAM)Revisor de Cuentas de la Asoc. de Arquitectura e Ingeniería Hospitalaria (AADAIH)Consultor de Mantenimiento y Facility Management en Instituciones de Salud,[email protected]

Ing. Armando Negrotti / Presidente del Comité Argentino de Mantenimiento (CAM)Consultor de Mantenimiento y Facility Management en Instituciones de [email protected]

El éxito de la tercerización depende del

auditor externo, quien ayuda a investigar a

los futuros oferentes, a la planificación de

prestaciones, y acompaña en la evalua-

ción de sus prestaciones.

En los tiempos actuales, el diseño ha ocupado un lugar in-apelable en la vida cotidiana. La arquitectura hospitalariano es la excepción; ella apunta a espacios agradables,

confortables, funcionales y estéticos donde las tecnologías y losservicios se unen con el objetivo de ofrecer calidad y seguridada los pacientes. En este contexto, la planificación y el desarrollode las redes de distribución de gases medicinales y paneles decabecera (Poliductos) cobran un rol fundamental para aseguraruna mejor calidad prestacional y altos estándares de seguridad.Por ello, es importante considerar durante el diseño los espa-cios, características especiales y medidas de seguridad para elalmacenaje, distribución y suministro de dichos gases medici-nales; ya que debe haber una coordinación entre el diseño, laejecución, el uso y el mantenimiento de dichas redes. Cada paísposee reglamentaciones referidas a las buenas prácticas en in-geniería, así como también existen normas internacionales a con-siderar. Los diferentes Gases Medicinales que hay que considerar en una

instalación son: Oxígeno medicinal, Aire de uso médico, Dióxidode carbono (CO2), Óxido nitroso (N2O) y Sistema de aspiraciónmédica.

Los principales componentes de una instalación son:1) Sistema central de suministro: es una fuente de gas medici-nal que comprende uno o más de los siguientes ítems:• Cilindro o sistema de cilindros de gas• Suministro de líquido criogénico o no criogénico• Compresores de aire• Bombas de vacío• Mezcladores2) Sistema de distribución de cañerías: son las cañerías que vin-culan la central de suministro con las unidades terminales. In-cluyéndose en este ítem, los distintos equipos de control yservicio, a saber:• Reguladores de 2° reducción• Válvulas de corte• Válvulas unidireccional• Válvulas de seguridad• Válvulas de alivio• Alarmas de emergencia3) Unidades terminales: conjunto de elementos que constituyenlas tomas de salidas (entradas para el vacío) de una canalizaciónde gases medicinales, donde se hace uso de ellos, mediante aco-plamiento. Dichas unidades terminales son conectores específi-cos o conectores No intercambiables de acción rápida y sepueden colocar en paneles simples o complejos llamados poli-ductos de servicios médicos. Estos servicios médicos son:• Energía de 220 V (normal, emergencia o UPS)• Tierra médica• Datos y telefonía• Sistemas de llamado de enfermera• Monitoreo cardíaco• Iluminación• Sistema de paro cardíaco• Gases médicosLa complejidad de los mismos se encuentra asociada al sector dela institución donde se presta el servicio (UTI, NEO, UCO, quirófa-nos, internación, otros). La integración de cada uno de estos ele-mentos asociado a los servicios de una institución de salud,requiere de una interacción profesional de médicos, arquitectoshospitalarios y bioingenieros.Gases medicinales, necesarios para preservar la vidaLos gases medicinales son aquellos que son utilizados en hospi-

Instalación de gasesmedicinales




tales y sanatorios y también en cuidado domiciliario, en labora-torios de estudio, centros de cuidados pulmonares y en la indus-tria farmacéutica. Efectivamente, las aplicaciones de los gasesmedicinales en los centros de salud son cada vez más imprescin-dibles en varios sectores.Se considera gas medicinal a todo producto constituido por uno omás componentes gaseosos destinado a entrar en contacto directocon el organismo humano. Estos gases presentan propiedades paraprevenir, diagnosticar, tratar, aliviar o curar enfermedades o dolen-cias. Se consideran gases medicinales a los utilizados en terapiasde inhalación anestesia, diagnóstico “in vitro” o para conservar otransportar órganos, tejidos y células destinados a la práctica mé-dica.Los gases medicinales se suministran generalmente como gasescomprimidos y/o como líquidos criogénicos. La elección de lossistemas de provisión depende del volumen de consumo diariopor parte de los pacientes/clientes. Los gases medicinales son:

Oxígeno (O2): indispensable para la vida. Los pulmones necesi-tan recibir aire con 21% de oxígeno. La situación más frecuentede indicación de oxígeno es la hipoxia, que implica la pobre lle-gada de oxígeno a todo el organismo humano. Cuando las con-centraciones de oxígeno son menores al 18% se corre riesgo deasfixia. Por otro lado, en atmósferas sobreoxigenadas y exposicio-nes prolongadas se producen hiperoxia, cuyos síntomas más no-torios son calambres, náuseas, vértigo, dificultades respiratoriasy crisis convulsivas que pueden causar la muerte.

Anhídrido carbónico (CO2): En concentraciones mayores al 3%

perturba la respiración. Se utiliza en aplicaciones por laparosco-pía, insuflando gas CO2 en lugares del cuerpo humano, gene-rando un espacio aéreo que optimiza la visión de los órganos.Además, se utiliza en exploración funcional respiratoria y en aná-lisis de gases en sangre. En estado líquido tiene uso en derma-tología.

Protóxido de nitrógeno (N2O): gas anestésico muy utilizado enintervenciones quirúrgicas de cualquier causa. Se administrajunto al oxígeno, con mezclas que al 50% son ampliamente usa-das como analgésicas. En concentraciones mayores de N2O selo usa como inductor de la anestesia y se completa con otros fár-macos anestésicos.

Nitrógeno (N2): gas inerte, presente en un 78% en el aire. No in-terviene en la respiración. Su aplicación médica más frecuentees en estado líquido en criobiología para la conservación de ór-ganos, en criocirugía y en crioterapia.

Aire medicinal (O2+N2): mezcla sintética de oxígeno y nitrógenoen asistencia respiratoria mecánica; combinado con O2 para eltratamiento de insuficiencia respiratoria aguda; en asistenciaanestésica y para nebulizaciones. En laboratorios: como combu-rente en cromatógrafos de ionización de llama, en investigacio-nes biológicas.

Verónica Rosselot / Directora Técnica Farmacéutica Nacional - Air Liquide ArgentinaHugo Faccioli / Gerente Técnico Medicinal - Air Liquide Argentina

En la actualidad, en salud no hay certezas pero hay tenden-cias de lo que pronto se implementará en los edificios hos-pitalarios. En nuestra realidad, esas tendencias son a

veces difíciles de considerar pero está claro no se pueden des-conocer que las innovaciones en Gestión jugarán un rol relevante.La importancia de la planificación de las acciones que se reali-cen sobre el recurso físico, y la implementación en la gestión deherramientas e instrumentos adecuados, permitirán mejorar lacalidad de atención, ahorrar costos y brindar una imagen de Ins-titución competitiva y de excelencia médica.Por lo tanto para la toma de decisiones se debe contar con infor-mación. Es importante tener en cuenta que si no se puede medir,no se tendrán datos, y sin datos no se puede controlar, ni gene-rar información. La información es inútil si no se usa en cambiospositivos o para evitar consecuencias negativas.Por tal motivo es necesario desarrollar indicadores para el área yutilizarlos como una herramienta para evaluar, ajustar procesosy estrategias, que nos permitan en un futuro establecer compa-raciones entre diferentes Instituciones ya que si se quiere mejo-rar drásticamente se necesita información propia y del resto porque quizá todo este controlado internamente, pero no seamoscompetitivos.

Los edificios para la salud han evolucionado a través del tiemposiguiendo los paradigmas planteados por las innovaciones médi-cas y los avances acontecidos en la arquitectura y la tecnología.En los últimos años, los progresos tecnológicos han tenido unafuerte impronta en la medicina, generando cambios en las mo-dalidades de atención, tales como la cirugía ambulatoria y en laactualidad la cirugía robótica.Los cambios en Salud se producen cuando cambia la tecnologíao el entorno. La presión para el cambio procede habitualmentedesde fuera de la organización, pero la fuerza para cambiar tieneque generase en el interior de las propias organizaciones.Para lograrlos es fundamental comprender y modificar la “Cul-tura organizacional” de la Institución la cual consiste en el con-texto social que influye en la forma cómo la gente se comportay se relaciona. Es la “personalidad” de la organización, un con-

junto de conductas, creencias, suposiciones y comportamientosaprendidos y adquiridos a través del tiempo, que comparte ungrupo de personas, y la trasmite sistemáticamente y de igual ma-nera a todos los miembros de la organización.En este sentido los cambios del recurso físico se deben susten-tar en una gestión estratégica, basada en la gestión integral deprocesos en salud que implica una visión del proceso como el de-venir del paciente a través del sistema sanitario y en su deseo deconseguir una atención y respuesta única a sus necesidades yproblemas de salud.El monitoreo de los procesos permitirá introducir las mejoras enel recurso físico para aumentar la satisfacción del usuario in-terno y externo.Por ello es necesario implementar herramientas para evaluar yajustar procesos y estrategias que permitirán establecer compa-raciones, siendo fundamental que todos usen el mismo lenguaje,ya que es imposible realizar alguna actividad sin una comunica-ción adecuada. Por tal motivo es preciso desarrollar indicadores para el área delogística. En las instituciones de salud la logística incluye: laprovisión de los servicios (agua, gas, energía eléctrica, gases me-dicinales, aire acondicionado), el mantenimiento de los recintosde uso médico, la remodelación y readecuación de áreas por ob-solescencia y/o cambio de modalidades médicas, la incorpora-ción y el funcionamiento del equipamiento medico, el suministrode ropa lavada, la limpieza, el manejo de los residuos, la opera-ción del edificio, la vigilancia. Se podrían seguir enumerando funciones, pero de nada sirve sereficiente en cada una de ellas en forma aislada, debe existir elroll integrador de la “logística” que las agrupa y permite la regu-lación de los flujos de operación y abastecimiento en los tiemposy en las formas, para cumplir con el objetivo primario que es ga-rantizar la calidad de atención.

Del análisis de situación realizado se obtienen los siguientes re-sultados:• Falta de información sobre la gestión del área de logística enlos establecimientos.

La utilidad del tablero de controlLos edificios dedicados al sector de la salud evolucionan constantemente y los gesto-

res no pueden estar al margen de esta evolución ni dejar de seguir las tendencias. Pero

para analizar la información disponible es imprescindible un tablero de control.



• Falta de criterios comunes para recolectar datos• Falta de normas de procedimientos • Carencia de Índices de Gestión • Falta control de costos • Atención de trabajos siempre por emergencia, agravados por lasituación actual.

Una institución de salud es también una empresa de serviciosque, por sus características, requiere un alto estándar de calidad,garantizando tanto el funcionamiento como la seguridad del edi-ficio, instalaciones, equipamiento, personas (personal, usuariosy pacientes) y medio ambiente.Por esto en la empresa sanitaria conviven cuatro empresas, ellasson: clínica, técnica, hotelera y educativaEl carácter interdisciplinario de estas empresas, las funciones ytareas que se desarrollan y la falta de sincronismo en las deci-siones hacen perder de vista el objetivo que todas las institucio-nes proclaman pero, muy pocos logran cumplir: la calidad en laatención del paciente. Existe un error generalizado: se piensa que la calidad se logra,solo agregando equipamiento médico. Pero, olvidan realizar in-

versiones tan importantes como: equiparar la infraestructura dela institución al equipamiento adquirido, desarrollar los procesosoperativos y capacitar a los recursos humanos.Trabajar hacia la calidad implica una decisión de la direcciónpara revisar en forma conjunta los conceptos sobre los equipos,los procesos y las personas y una acción concreta centrada en elcontrol de la satisfacción del cliente interno y externo.Hoy en día los Establecimientos de Salud deben superar unaserie de desafíos, para mantener su vigencia espacial, funcionaly técnica, ellos son:• Adaptación de los edificios de salud a los cambios de las Ins-tituciones• Racionalización y flexibilidad de los espacios físicos• Coordinación de equipos de trabajo interdisciplinario• Sistematización del control y asignación de recursos

Esta situación nos ha llevado a una mirada crítica de los Edifi-cios para Salud. Y cuál ha sido el resultado; hallar edificios yequipamiento en algunos casos obsoletos, en otros laberintos,difíciles de acceder, en otros casos edificios “enfermos” por faltade seguridad y mantenimiento.


El monitoreo de los procesos permite introducir las mejoras en el recurso físico para

aumentar la satisfacción del usuario interno y externo. Por ello es necesario implemen-

tar herramientas para evaluar y ajustar procesos y estrategias permitan establecer

comparaciones.

Es aquí que surge la pregunta ¿Qué hacer? En un mercado cadavez más competitivo, donde los costos en algunos casos peleancon los principios HipocráticosPor ello se pensó como meta el diseño y la implementación deun Tablero de Control.

El concepto de Tablero de Control parte de la idea de configurarun Tablero de información cuyo objetivo y utilidad básica es diag-nosticar adecuadamente una situación. Se lo define como el con-junto de indicadores cuyo seguimiento periódico permitirá contarcon un mayor conocimiento de la situación del sector que permi-ten una rápida visualización del desempeño del área de logís-tica: mantenimiento, ingeniería clínica, proyectos y obras,energía, limpieza, manejo de residuos hospitalarios, vigilancia,lavadero, ropería, centro de pedidos y seguridad e higieneEstos sectores serán las unidades de análisis del trabajo sobreellos apuntaremos nuestras herramientas de recolección, medi-ción y análisis de datos.

Esta herramienta permitirá dar respuesta a dos necesidades queel mercado imperfecto de Salud requiere de las actuales empre-sas de Salud, ellas son:Flexibilidad: para adaptarse a los cambiantes escenarios del sis-tema de Salud y poder adoptar sus estrategias a las realidadesvariables tanto nacionales como las surgidas del mundo globali-zado. Crecer en madurez gerencial: este es el principal desafío paralas organizaciones, que se encuentran con factores culturales yeducativos resistentes al cambio para entrar a competir comoempresas de servicios.

Pasos para el desarrollo del Tablero de control

1) Reflexión y planificación estratégica2) Puesta a punto del sistema de información3) Selección de Perspectivas y sus indicadores. Valores espera-dos como normales, buenos o aceptables. 4) Parámetros de alarma. Grafico mas representativo Responsa-

ble del monitoreo.5) Evaluación del comportamiento Relación con las estrategiaspensadas en la organización

El tipo de Tablero de control que se diseñe para el área de logís-tica estará directamente relacionado con la organización, y de-berá ser avalado por la alta dirección. No podrá contradecir lamisión, la visión, los valores y los objetivos estratégicos y gene-rales de la Institución

Los cuatro propósitos que motivan su implementación son:a) mejorar un proceso operativob) alinear al sector (sistema de objetivos e incentivos)c) desarrollar el sectord) implementar la estrategia

Conclusiones

Los cambios no son solo cuestión de tecnología, depende, fun-damentalmente, de aptitud y la actitud de las personas. Unmayor gasto no significa necesariamente un mejor servicio. Hayque gastar bien, allí donde sea más útil: donde se atienden mejorlas necesidades y los deseos del usuario y los objetivos organiza-cionales.La incorporación de tecnología por si sola no garantiza una mejoratención de la salud. Si los establecimientos de salud quierenpermanecer y crecer en el mercado deberán no solo trabajarsobre las áreas responsables de sus productos finales sino tam-bién sobre sus áreas de apoyo. La búsqueda de la eficiencia re-quiere más y mejor gestión, no necesariamente mas dinero. Portal motivo debemos analizar las variables a tener en cuenta antelos nuevos requerimientos del diseño y la tecnología dentro de unplan maestro basado en la gestión estratégica diseñada para:desarrollar la misión institucional, establecer objetivos, formu-lar una estrategia.El foco dentro de las organizaciones de salud “debería” estar nosolo en curar, sino en evitar que la gente se enferme. Brindandoconfort y satisfacción a sus usuarios, también se contribuye amantener la salud.

El desafío de hoy es poder resolver esta problemática, de cons-truir día a día un lugar, un país y un mundo mejor y más equita-tivo para todos sus habitantes.

Arq. Rita ComandoEspecialista en Planificación del Recurso Físico en Salud. CIRF. FADU. UBA Presidente 17° Congreso Mantenimiento Hospitalario 2009Comité Argentino de Mantenimiento

[email protected]


El concepto de Tablero de Control parte

de la idea de configurar un Tablero de in-

formación cuyo objetivo y utilidad básica

es diagnosticar adecuadamente una si-

tuación.


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quier momento. Al automatizar y controlar la dosis FDG y

la infusión, el sistema Intego administra de manera pre-

cisa, flexible, segura, y fácil FDG a los pacientes durante

todo el día. Con la capacidad de dosis por demanda del sistema Intego, la dosis

prescrita puede ser administrada cuando el paciente y el técnico están listos, per-

mitiéndoles a los técnicos responder fácil y eficientemente programar cambios, re-

trasos del paciente, y adición de pacientes.

¿Cuántas cirugías cardíacas se hacen?Actualmente, en el país se carece de registros nacionales sobre la cantidad de cirugías

cardíacas. Estos datos servirían para conocer y planificar esta práctica en el contexto

de la actividad sanitaria del país. Para acercarse a una estadística confiable, se realizó

un registro nacional retrospectivo de todas las cirugías cardíacas en adultos.

CIRUGIAS CARDIACAS EN LA ARGENTINA

Adiferencia de lo que sucede enotros países, en la Argentina noexiste una base de datos de la

cantidad de cirugías cardíacas que sepractican. En general, la cantidad decirugías efectuadas se ha estimado através del número de insumos (oxige-nadores) importados anualmente,pero esta información indirecta no per-mite conocer la dis-tribución regionalde las cirugías y pierde aún más valorsi se considera el número creciente decirugías coronarias sin circulación ex-tracorpórea (CEC). La carencia de re-gistros y datos estadísticos sirvan paraconocer y planificar esta práctica en elcontexto de la actividad sanitaria delpaís. Para tratar de establecer una estadís-tica confiable, se realizó un registro re-trospectivo de todas las cirugíascardíacas efectuadas en adultos (>16años) entre julio de 2005 y junio de2006 en todo el país, con los porcen-tajes de cada región del país y la tasade uso de acuerdo con la poblaciónproporcionados por la Asociación dePerfusionistas de la República Argen-tina (agrupa a prácticamente todos losperfusionistas del país, quienes parti-cipan del total de los procedimientoscon CEC y sin CEC). El grado de inequi-dad en la distribución del número de ci-rugías por región se evaluó con una

curva de Lorenz y el respectivo coefi-ciente de Gini. Adicionalmente se com-paró la distribución de las cirugías porregión de acuerdo con dos indicadoressocioeconómicos: el porcentaje de po-blación no cubierta por una obra socialo un plan médico y el porcentaje de po-blación con “necesidades básicas insa-tisfechas” (NBI) según datos delINDEC. Estos porcentajes se determi-naron sobre la base del promedio pon-derado de dichos índices de acuerdocon las provincias que componían cada

región, a los fines de adoptar un solovalor por cada una. Con estos datos se confeccionaronsendas curvas de concentración y secalcularon los respectivos coeficientes.

Resultados del estudio

En el período analizado se realizaron10.476 cirugías en 172 centros detodo el país, lo que indica una tasa deuso global de una cirugía cada 2.673habitantes por año (374 cirugías por

millón de adultos). La distribución porregiones, sus tasas de uso(cirugía/habitantes y cirugías/millónde habitantes) y los porcentajes de NBIy de población sin cobertura se mues-tran en la Figura 1. Para la confección de las curvas de Lo-renz y de concentración, la tasa deuso, el porcentaje sin cobertura y el deNBI de la ciudad de Buenos Aires y delresto de la provincia se calcularon enforma conjunta, dada la habitual migra-ción de pacientes hacia la primerapara realizarse este tipo de cirugía. Eneste caso, la tasa de uso conjunta fue1 cirugía cada 2.351 adultos (425 ci-rugías por millón de adultos), el por-centaje sin cobertura fue del 37,5% yel porcentaje con NBI, del 11,5%. Ladistribución proporcional de las ciru-gías en la población de acuerdo con lacurva de Lorenz se muestra en la Fi-gura 2. La curva de Lorenz aplicada ala distribución de las cirugías en lasdistintas regiones del país mide elgrado de inequidad en el acceso aestas prácticas.Al comparar la tasa de uso por millón,la Argentina (podría existir un subregis-tro del número de cirugías menor del10) se acerca a España, Grecia, Por-tugal, Irlanda, Hungría y la RepúblicaCheca, que tienen tasas cercanas alas 500 cirugías por millón según el re-


La tasa de uso por millón,

la Argentina se acerca a

España, Grecia, Portugal,

Irlanda y Hungría.

DATOS POR REGION

REGION 1: Capital y Conurbano

• Número de cirugías: 535

• Tasa de uso: 4.620

• Tasa de uso por millón: 1871

• Porcentaje con NBI: 7.8%

• Porcentaje sin cobertura: 26.2%

REGION 2: Resto de Buenos Aires

• Número de cirugías: 1.058





REGION 3: Santa Fe y Entre Ríos

• Número de cirugías: 1.458





REGION 4: Tucumán, Salta,

Jujuy y Sgo. del Estero






REGION 5: Mendoza, San Juan y

San Luis





• Porcentaje sin cobertura: 51

REGION 6: Neuquén, La Pampa,

Río Negro, Chubut, Santa Cruz y

Tierra del Fuego






REGION 7: Corrientes, Chaco,

Misiones y Formosa






REGION 8: Córdoba, Catamarca y

La Rioja






Figura 2

1

0.9

0.8

0.7

0.6

0.5

0.4

0.3

0.2

0.1

0

El eje x representa proporcionalmente toda la población de adultos del país, ordenada por regiónde menor a mayor, de acuerdo con sus tasas de uso de la cirugía cardíaca. Cercana al 0 (cero) se

encuentra la región que agrupa Neuquén, La Pampa, Río Negro, Chubut, Santa Cruz y Tierra del Fuegocon la tasa de uso más baja (1 cirugía cada 4.721 habitantes), mientras que en el otro extremo seencuentran Santa Fe y Entre Ríos con la tasa más alta (1 cada 2.224). Por su parte, el eje y acumulaproporcionalmente las cirugías realizadas en cada región. La distribución ideal de ciru-gías por pobla-ción se indica con la diagonal que cruza la figura. La curva de Lorenz por debajo de la diagonal se-ñala la distribución inadecuada de las cirugías Por su parte, la correlación entre la tasa de uso y elporcentaje de población no cubierta por una obra social o un plan médico por región fue r = 0,598.

0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1

PROPORCION ACUMULADA DE POBLACION

PROPORCIO

N A

CU

MU

LADA D

E C

IRU

GIA

S

Coeficiente de Gini = 0.160Coeficiente Concentración NBI = 0.073Coeficiente Concentración Porcentaje sin cobertura = 0.122

Curva de Lorenz

Curva de Cocentración NBI

Curva de Concentración Porcentaje sin cobertura


gistro europeo, aunque muy por de-bajo de otros países (1.000/millón).Además, los hallazgos en la curva deLorenz y el coeficiente de Gini permiti-rían sugerir una distribución inade-cuada del acceso de toda la poblacióna este tipo de práctica. Excepto para el caso de Buenos Aires,en el análisis de las tasas de uso porregión se presumió la inexistencia demigración de la población entre regio-nes, lo que debe tenerse en cuentapara la interpretación de los resulta-dos. De la misma forma, la división ar-bitraria de las regiones se debió a laexistencia de centros quirúrgicos de in-fluencia que atraen la patología de lasprovincias contiguas y, además, a quela propia Asociación de Perfusionistasemplea esta división regional para re-colectar sus datos. Esta falta de infor-mación por provincia fue una de laslimitaciones del estudio, en especial sise considera que la presentación delos datos por provincia podría mostrarun grado mayor de inequidad al anali-zar las curvas de Lorenz. Por ejemplo, si se desagregan las 921cirugías de Córdoba, La Rioja y Cata-

marca, los porcentajes correspondien-tes a cada provincia son 87%, 7% y6%, respectivamente. A pesar de que el denominador de losdistintos índices correspondió a la po-blación adulta, el efecto “confundidor”por edad podría persistir, ya que no fueposible comunicar las tasas estandari-zadas por grupos de edad, lo cualconstituye sin duda otra limitación delestudio. Estos datos conforman una primeraaproximación para la implementaciónde un registro nacional de cirugías car-díacas prospectivo y continuo, que in-cluya además otras variables deinterés, como tipo de cirugía, uso o node CEC y otros datos demográficos bá-sicos.

Dr. Raúl Borracci / Miembro Titular de la Soc. Argentina

de CardiologíaÁrea de Investigación de la Sociedad Argentina deCardiología

Héctor Felitti, Flavio Pettinari, Griselda T. MartínezAsoc. de Perfusionistas de la República Argentina

Felitti H, Pettinari F, Martínez GT, Borracci RA.Estimación del número de cirugías cardíacas en laArgentina. Rev Argent Cardiol. 2007; 75: 374-7.

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De acuerdo con un informe re-ciente de la revista “The Lan-cet”, el turismo sanitario y la

inversión extranjera en países pobresson sectores económicos en auge. Lainvestigación, dirigida por el profesor Ri-chard Smith, de la Escuela de Londresde Higiene y Medicina Tropical, analizala relación entre salud y comercio.En este estudio, el investigador analizócuatro grandes tendencias comercia-les que afectan a los servicios de saludde todo el mundo: la primera, poco co-nocida por el gran público, es la provi-sión transfronteriza de serviciossanitarios -países que ofrecen a otrosciertos servicios, por ejemplo de diag-nóstico-, en la que invierten cada vezmás Estados. La India, Filipinas y Cuba son líderes enla exportación de servicios de trans-cripción médica, telepatología y tele-diagnóstico (transmisión electrónica deinformación a distancia), gracias a queofrecen calidad a precios muy compe-titivos.Sin embargo, añade el experto, la“salud por internet” plantea tambiéndudas, como quién debe asumir la res-ponsabilidad en caso de problemas osobre los efectos en el usuario de unservicio de salud fragmentado. Por otro lado, el turismo sanitario esuna tendencia en alza, y “un gran nego-cio”, según Smith, quien señala queTailandia es el principal proveedor deservicios con más de 1 millón de pa-cientes al año y unos ingresos de U$S615 millones.

La demanda de estos servicios, quetambién ofrecen India y Malasia, vienemarcada por el costo y por la falta deoferta en el país de origen, apunta eldoctor, quien afirma que la combina-ción de bajo costo y buen servicio daventaja a ciertos países en desarrollo. No sólo son servicios cosméticos losque se piden, sino también, por ejem-plo, cirugía cardiovascular: un “bypass”cuesta U$S 24 mil en EEUU y 20 milen el Reino Unido, frente a U$S 8 milen Tailandia. “El potencial de expansión de este sec-tor comercial es enorme” pese a lasrestricciones impuestas a sus pacien-

tes por los propios sistemas naciona-les de salud, según Smith. También crece rápidamente la inver-sión extranjera directa en los serviciosde salud -sobre todo clínicas y hospita-les- de países en desarrollo. Pese a ser un sector aún modesto, lasinversiones aumentaron de u$s36.000 a 155.000 millones entre1990 y 2000.

Smith constata que los países desfavo-recidos están cada vez más interesa-dos en este tipo de inversiones, peroalerta de los riesgos del control extran-jero o la privatización de los serviciossanitarios. La cuarta tendencia comercial es el in-tercambio de profesionales, una prác-tica antigua que sigue siendoprevalente. Un 30 por ciento de los médicos en elReino Unido son de origen extranjero,sobre todo de la India, Irlanda, Pakis-tán, Sudáfrica y Egipto, y un 20 porciento de EEUU, Canadá y Australia. Smith señala que el éxodo de cerebrostiene efectos devastadores en los paí-ses pobres.

El autor del estudio reconoce que nohay recetas que valgan para todos lospaíses, pero advierte que, antes detomar decisiones, estos deben serconscientes “de cómo afecta y afec-tará el comercio en los servicios desalud a su política de sanidad y su sis-tema sanitario”.

El turismo sanitario: un negocio que crece en elmundo y en la ArgentinaLa realización de intervenciones quirúrgicas en un país extranjero es una industria que

está creciendo, por los bajos costos y los vacíos legales que presentan algunos países.

SALUD FOR EXPORT

En la Argentina, también

La Argentina se ubica entre los prime-ros diez países que mayor cantidad

de cirugías estéticas se realizan poraño. Si bien, el habitante local le da gran im-portancia a su estética lo cierto es quese estima de aproximadamente un diezpor ciento de todas las cirugías de estetipo es realizado a extranjeros. Hoy día,este país representa un destino para ex-tranjeros que vienen a operarse. Las ra-zones: bajo costo, alta calidad deservicio y buen nivel profesional. Claro que hay muchos profesionalesque está en contra de esta modalidadya que no puede establecer una buenarelación médico - paciente, no se tienesu historia clínica y no hay un correctoposopertorio ya que el paciente quiereretirarse lo antes posible de la clínica.Las operaciones más elegidas son: ciru-gía de párpados, liposucción, lifting eimplantes mamario.


El Sanatorio de la Trinidad Quilmesinauguró recientemente su nuevamaternidad, emplazada a conti-

nuación de la Planta principal del Sana-torio. La misma cuenta con 55Endosuites, distribuidas en cuatropisos: 41 de ellas corresponden alárea de maternidad (14, 14 y 13 porpiso) y las otras Endosuites a Terapiaadulto.

La empresa Galeno Argentina, dueñade los Sanatorios de la Trinidad, entreotras instituciones, cumple así con suprograma de inversiones. Para el mesde marzo, la firma tiene entre sus pla-nes inaugurar un nuevo sanatorio enSan Isidro que contará con 150 sui-tes, servicios de neonatología de altacomplejidad, quirófanos inteligentes,consultorios externos y 250 cocheras.En relación a la nueva maternidad, lamisma está destinada únicamente a lamujer - mamá y se centra en la con-cepción madre-hijo. La planta baja se encuentra total-mente vidriada y tiene amplios lobbies.Cuenta con recepción para la tramita-

ción de las internaciones y auditórium,con capacidad para 50 personas. La nueva farmacia inteligente constade: Flujo Laminar para asepsia total,con posibilidad de dispendio de unido-sis con bliciadoras, mezcla de drogasendovenosas, bajo flujo Laminar.Además cuenta con: Área administra-tiva, Of. para jefa de Farmacia, Archi-vos móviles, Laboratorio, OficinasDirección Médica y Presidencia.

El equipamiento se compone de:• Las Endosuites cuentan con CamasStryker y Cunas acrílicas.• El Área Neonatal tiene con 30 pues-tos.• Servocunas Abiertas para Cirugía. • Encubadoras de última generación. • Respirador de alta frecuencia.• Ultima tecnología en Multípara métri-cos.• Bilirrubinometro Billi Check.

Durante la inauguración, el directormédico del centro de salud, doctorHugo Berntsen manifestó: “Son habita-ciones en suite, altamente equipadas

para dar confort y en un momentograto de la vida como es un naci-miento... la llegada de un hijo es unmomento único e irrepetible. Es asíque pensamos en cada uno de los de-talles, tratando de comprender las ne-cesidades de cada una de nuestraspacientes, ver qué es lo que querían,cuáles eran sus gustos”,

Por su parte, el presidente de Galeno,doctor Julio Fraomeni, expresó su sa-tisfacción que “la idea era crear un ám-bito diferente, ya no de enfermos sinoun evento tan lindo y tan particularcomo es un nacimiento y tenerlo en unambiente especial...”.“La idea -continuó- es continuar coneste esfuerzo diario y querer haceruna medicina de punta… estar al díade todo lo que va ocurriendo”.El Sanatorio de la Trinidad Quilmesnació en 1980. Es el referente en lazona sur del conurbano bonaerense. Elinnovador estilo del edificio, el equipa-miento y la constante inversión lo posi-cionan a la vanguardia profesional,funcional y tecnológica.

Galeno inauguró unanueva maternidadComo parte de su plan de inversiones, la empresa Galeno Argentina inauguró una

nueva maternidad que se complementa con el Sanatorio de la Trinidad de Quilmes. La

maternidad cuenta con 55 endosuites.

APERTURA EN QUILMES



TELEFONO CELULAR INTEGRADO A MONITOR CARDIACO INALAMBRICO

NOVEDADES EN EQUIPAMIENTO

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El ER920W Wireless CardiacArrhythmia Monitor es una gra-

badora de circuito digital con algo-ritmos de detección de arritmiaincorporados para la detección au-tomática, registro, y transmisión in-mediata de los archivos de datosdel paciente a un centro de serviciode monitorización constante paraanálisis y atención médica. Latransmisión ocurre sin interacción

del paciente y sin conexión por medio de un teléfono celularseparado, reduciendo anomalías potenciales en la rutina depruebas prescritas y evitando la posibilidad de que el paciente

olvide llevar su teléfono celular. El ER920W mejora el rendi-miento diagnóstico con algoritmos integrados que detectan,registran y transmiten inmediatamente los eventos asintomá-ticos como fibrilación auricular, bradicardia, taquicardia, ypausa cardíaca.La arquitectura de telecomunicaciones delmonitor, incluso la red celular, Internet, y la interfaz de soft-ware de gestión patentada, permite un flujo bidireccional dedatos, de modo que el médico puede vigilar los eventos car-diacos del paciente y programar a distancia el dispositivosegún necesidad. El transmisor celular integrado en elER920W usa un módem de cuatro bandas para flexibilidadmáxima y es compatible con las redes celulares Global Systemfor Mobile (GSM) y General Packet Radio Service (GPRS).

La bomba independiente In-jectomat Agilia ofrece velo-

cidades de flujo desde 0,1 a1.200 ml/h, reconocimiento au-tomático del volumen de la je-ringa y 3 modos de fusión a

elección. Además tiene una colección de hasta 50 fármacos

con sus concentraciones correspondientes y una batería de12 horas de autonomía.

Otras características: Compacta y de simple operación, Autonomía: de 15 a 18horas, Display de todos los parámetros, alarmas y avisos, Di-mensiones: 345 x 160 x 135 mm, Peso: 2,15 Kilos

Las reformas emprendidas tienencomo propósito esencial lograrmás y mejor atención sanitaria

para la población cubierta por la LeyBásica de Salud de la Ciudad Autó-noma de Buenos Aires. En este sentido se pretende optimizarel modelo de atención de salud, a tra-vés de la atención integrada, la estra-tegia de atención primaria de salud yla regionalización sanitaria con descen-tralización y redes de servicios. Estoimplica el estudio epidemiológico diná-mico de los perfiles y líneas de base dediferenciales y brechas, para superarlas actuales inequidades poblacionalesde la Ciudad y del área metropolitana. Siendo el Recurso Humano en Salud elcomponente más importante en estasreformas, es un objetivo fundamentalla jerarquización del Equipo de Salud yde los Trabajadores de Salud, especial-mente del primer nivel de atención,asegurando la estructura y dotación,la cobertura de todas las vacantes porconcurso, y la agilización de los tiem-pos de los respectivos nombramien-tos, descentralizando su gestión hacialos efectores y priorizando los nombra-mientos en áreas críticas. La promoción y protección de la saludy la prevención de la enfermedad, através de la educación para la salud yla participación comunitaria son elmarco sustantivo de las intervencionessanitarias, horizonte de las reformas yelemento conductor de redes y progra-mas. El mejoramiento de los hospitales ycentros de salud y otras unidades des-centralizadas, ha comenzado a estarasegurada en cuanto a infraestruc-

tura, equipamiento, gestión clínica y dealta resolución, avances en la descen-tralización y cuidados progresivos, larápida externalización de pacientescon alta clínica. Se están concluyendocon las obras comenzadas y progra-madas, y se ha incorporado un PlanPlurianual de inversiones, así comocon un Sistema de Información enSalud informatizado de base epidemio-lógica. La Salud Mental ha sido determinadacomo un área sustantiva de optimiza-ción, en el marco de la Ley respectiva,y teniendo como objetivo continuar conel proceso de desinstitucionalización,evitando la re-institucionalización y latrans-institucionalización, y mejorandola actual estructura; tanto en recurso

físico y humano. Asimismo, las refor-mas alcanzan a las personas depen-dientes y con necesidades especiales,asegurando su atención integrada e in-tegral. Son también tenidas en cuenta estra-tegias para superar gradualmente lasegmentación y fragmentación del sis-tema y los subsistemas de salud de laCiudad, avanzando en alianzas estraté-gicas con los formadores y utilizadoresde recursos humanos, los prestado-res y financiadores, los docentes e in-vestigadores, y haciendo sustentable

un programa de garantía de calidad. Estas actividades de reforma alcanzantambién a la regulación y fiscalización,a la auditoría integral y al afianza-miento del control de gestión por obje-tivos, incluyendo el estudio eintervención para asegurar las condi-ciones sanitarias del medio ambiente. La suma de estas reformas esencia-les, permiten incidir en la disminuciónde la morbimortalidad, en el mejora-miento del bienestar, y en el afianza-miento de las garantías de losderechos de todas las personas en surelación con el sistema de salud y conlas organizaciones de atención

El Ministerio de Salud ha realizado im-portantes avances en este Marco Ló-gico del Plan Estratégico, presentadoa la Legislatura en Noviembre de2007, entre los que se destacan:

En las Reformas Esenciales

• La Regionalización del Sistema deServicios de Salud de la CABA

(Decreto 2075/07 y 2846/08 - Res.31/2008)• Estudios Epidemiológicos georrefe-renciados - Junio de 2008: Se handesarrollado cuatro regiones sanita-rias, orientadas al desarrollo de la ca-pacidad de resolución completa de lared estatal en cada una de las mis-mas, coordinando y articulando losefectores de los tres subsectores, ycontemplando la delimitación geográ-fico poblacional basada en factores so-cioeconómicos, epidemiológicos, de-mográficos, culturales, de vías y me-dios de comunicación. Las regionessanitarias tienen como objetivo la pro-

Reformas en la saludde Buenos AiresCon el fin de cumplir con las metas de la ley básica de salud de la ciudad, estas son al-

gunas de las reformas realizadas en el último año

GESTION EN SALUD

La jerarquización del

Equipo de Salud es uno de

los objetivos fundamenta-

les de las reformas.


gramación, organización y evaluaciónde las acciones sanitarias de sus efec-tores. La actual regionalización sanitaria im-pulsada por el Ministerio de Salud,subsume a quince comunas cuyos lími-tes respetan las identidades barrialesque, en muchos casos, los CGP des-conocían. Las Comunas son unidadesde gestión política y administrativa concompetencia territorial. Son instanciasde gobierno local con competencia enun barrio o en un conjunto de barrios.Son organismos de gobierno con unámbito territorial propio, con base po-blacional y con autoridades electas.

La Gestión Clínica de los Servicios

de Salud

Comprende gestionar unidades asis-tenciales mediante el compromiso res-ponsable de los profesionales en laconsecución de objetivos. Implica des-centralizar progresivamente la organi-zación hospitalaria con vistas a dotara las unidades asistenciales de autono-mía suficiente para que los clínicos seresponsabilicen de gestionar los recur-sos asignados a la unidad incremen-tando su eficiencia, mejorar la calidad

de la asistencia mediante la gestión deprocesos, motivar a los miembros dela unidad y promover su desarrollo pro-fesional, fomentar el trabajo en equipoentre diferentes estamentos y especia-lidades y promover su actualizacióncontinua.

El desarrollo de la gestión clínica den-tro de un área asistencial, ayuda a me-jorar los resultados clínicos, la optimi-zación de los recursos empleados y lasatisfacción de los pacientes, al mismotiempo que permite dar una respuestamás rápida y eficaz a otros profesiona-les que requieren nuestros servicios,lo que nos sitúa en una posición demayor motivación profesional.

La Alta Resolución e Internación

por Cuidados Progresivos en los

nuevos hospitales

Representa una nueva forma de ges-tión sanitaria para mejorar la atenciónespecializada de los pacientes, resol-viendo los principales problemas sani-tarios en una única cita. Es decir, siempre que sea posible, queel paciente sea asistido por el especia-lista y se le realicen pruebas diagnósti-cas que requiera y se vaya con unapropuesta de tratamiento, todo en elmismo día, evitando desplazamientosinnecesarios y duplicidad de pruebas.Incorpora una visión horizontal y multi-disciplinaria de los procesos, mediantela coordinación entre distintos especia-listas que participan en el proceso.

De esta manera, se evita la repeticióninnecesaria de las visitas de los pacien-tes y a los especialistas la sobrecargaa sus consultas. Una consulta de Alta Resolución esaquella en la que se procede al diag-nóstico y al tratamiento más oportunoen un tiempo óptimo (Lemus y Lucioni,2006).

Dr. Jorge Lemus / Ministro de Salud del GCBA


La consulta de Alta Resolu-

ción es aquella en la que se

procede al diagnóstico y al

tratamiento más oportuno

en un tiempo óptimo.

ULTRASONIDO DC-3

El sistema de ultrasonido a color DC-3 de Mindray MedicalInternational recibió la aprobación 510k de la FDA. Este

sistema nuevo de ultrasonido está diseñado para tener apli-caciones extensivas en los mercados de diagnóstico obsté-trico/ginecológico, endovaginal, cardiaco, partes pequeñas, ypediátrico. El sistema está idealmente adaptado para los hos-pitales, consultorios médicos y clínicas veterinarias que bus-can reemplazar los sistemas de ultrasonidoen blanco y negro.“El DC-3 compacto combina la imagenología sobresaliente 2D[bidimensional] y el desempeño excepcional del Doppler a

color. Con una relación superior de desempeño-a-precio, este producto apunta asatisfacer la necesidades y requisitos de hospitales, consultorios y médicos.El DC-3 se complementa con sus sistemas de ultrasonido M5 portátil y DC-6, dirigi-dos a mercados medios y altos.

PANTALLA DIAGNOSTICA DE 6MPx

El Coronis Fusion 6MP DL es el primersistema de pantalla diagnóstica de 6

MegaPixeles del mundo y es desarrolladopor Barco. De rápida instalación en la salade lectura de radiología, este equipoconsta de un sistema de pantalla diagnós-tica de cristal líquido (LCD) de 30 pulga-das que puede ser usada como doscabezas de 3 MegaPixeles o como una pan-

talla amplia de 6 MegaPixeles. Esto hace posible que los radiólogos lean rayos-xde tórax, tomografía computarizada (TC), resonancia magnética (RM), imágenes decateterismo y ecocardiograma, o cualquier otra combinación, en paralelo, en unasola pantalla diagnóstica. La pantalla se adapta dentro de un programa de insta-lación de PACS más grande realizada por Philips Healthcare. La pantalla LCD am-plia del sistema se combina con un controlador de pantalla de alto desempeño yun sistema en-línea para una copia automatizada de Aseguramiento de la Calidad,produciendo una solución clave para la imagenología PACS.


OXIMETRO DE PULSOCON CURVA

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La empresa Electrotecnia Fiorinopresenta el Nuevo Oxímetro de

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La empresa francesa ECM, especializada en ecografíasde ultrasonido, ha creado Imagune un nuevo ecógrafo

que ofrece excelentes prestaciones. Diseñado con las úl-timas tecnologías aplicadas en el ámbito sanitario,Imagyne permite a los médicos ofrecer un diagnóstico rá-pido y fiable. De dimensiones reducidas y con un diseñoagradable, este ecógrafo posee todas las funciones de unode gama alta (post processing, CFM, PW, 4D, Zoom, etc.).El interfaz de usuario le sorprenderá por ser al mismotiempo simple e intuitivo. En consecuencia, permite al

usuario dominar rápidamente las múltiples funciones que incorpora Imagyne. Po-tente y fácil de usar, Imagyne ofrece una calidad de imagen excepcional. Debidotanto a su polivalencia como a su amplia gama de sondas (convexa, micro-convexa,endo-cavital, lineal, phased array), IMAGYNE está destinado a numerosas aplica-ciones clínicas: ginecología/obstetricia, abdominal, vascular, senos, próstata, etc.

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mesa permite que los senos y las axi-

las caigan del pecho dándoles a los

usuarios acceso directo a la región de

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compatible con DICOM y PACS, de alta

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tria con 28 cm., No se requiere un re-

acomodamiento del paciente.


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Alison Argentina presentó en Expomedical 2008, lanueva Servoincubadora radiante microprocesada SM·3 Dinamika, con las siguientes novedades para elproducto:• Sistema electrico de ajuste de altura y posicionesde la cuna• Calefactor envolvente• Panel de control con pantalla LCD, dos temperatu-ras de piel, timers de procedimientos y luminoterapiaMasterlight incorporada.• Posibilidad del calefactor de brindar deslizamientolateral envolvente para permitir el libre acceso de

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El correcto manejoprehospitalario de la crisisde asma previene muertesSi bien la mayoría de los médicos asegura utilizar las guías de manejo de asma, los resul-

tados de esta encuesta muestran que la realidad es otra. Con más aplicación de las

guías, se evitarían muertes y se mejoraría la calidad de atención al paciente..

ENCUESTA NACIONAL SOBRE MANEJO DE ASMA

Apesar del incremento en la pre-valencia del asma, la morbi-mor-talidad comenzó a descender

desde los años 90. La mayoría deestas muertes ocurre en el domicilio oen el trayecto al centro de atención, espor ello que debería jerarquizarse lainstrumentación de las guías de ma-nejo del asma y la aplicación de la me-dicina basada en la evidencia científicapara evitar tales muertes. Esta afirmación fue resaltada reciente-mente por un estudio sobre mortali-dad hospitalaria por asma en losEstados Unidos donde se concluyó queel manejo correcto pre-hospitalario dela crisis asmática sería la medida másprovechosa para reducir las muertespor asma. El nivel de conocimiento del médico in-fluye en la calidad de atención. Porejemplo, en Francia, el 11,2 por cientode una población de sujetos con asmaque era supervisado por especialistasalcanzaba un control de la enfermedaden el 52 por ciento; mientras que en elresto sólo en un 25 por ciento se al-canzaba el control.En cuanto al nivel de conocimientos y ala aplicación de guías para la atenciónpre-hospitalaria existe una marcadaescasez de datos. Por tal motivo, sediseñó una encuesta simple para tra-tar de valorar las decisiones terapéuti-cas de los médicos en varias regionesde nuestro país. Para tratar de tener una mayor preci-sión sobre los conocimientos de los

médicos que están en contacto conpacientes con asma, se realizó una en-cuesta de 12 preguntas en las que,además de información sobre la mate-ria, se les pedía a los encuestados in-formación sobre años de egresado,especialidad y número de pacientesatendidos por crisis asmática en las úl-timas 4 semanas. El cuestionario fue entregado en 8 re-giones del país en simultáneo al in-greso a las salas de teleconferenciasdurante la transmisión en vivo del 4ºCurso Satelital sobre rinitis, asma yEPOC. “Manejo integral basado en laevidencia”. (Ejemplar del cuestionario,Gráfico 1).Las preguntas estaban orientadas adecisiones terapéuticas en la crisis as-mática pre-hospitalaria para evaluar elnivel de conocimiento, conductas ycoincidencias con las guías.Se diseñó un puntaje de 0 a 10 enbase a las 10 preguntas dicotómicasque evaluaban calidad de atención. Sise omitía la especialidad, se considerócomo médico sin especialidad. Laspreguntas en blanco se consideraroncomo erróneas y se descontaba unpunto. La definición de crisis asmáticay la gravedad de la misma fueron táci-tamente delegadas a la interpretaciónde los médicos encuestados; pero nohubo cuestionamientos ni planteos dedudas durante la distribución de las en-cuestas.

En total se contestaron 243 encues-

tas y los especialistas eran alergistas,clínicos, generalistas, neumonólogos,pediatras y cirujanos, el resto no espe-cificó su especialidad. Con respecto a los datos de los en-cuestados, en promedio, los médicostenían 15 años de graduados, atendie-ron a 1523 pacientes en las últimas 4semanas (promedio de 6,27). Hubo105 médicos con un año o menos degraduados que manifestaron haberatendido a 633 pacientes con crisisasmática y otros 104 médicos gradua-dos antes del 2000 atendieron 619pacientes. El puntaje promedio de la encuesta encuanto a conocimiento y calidad en laatención fue de 7,13, no hubo correla-ción entre este puntaje y el año deegresado, ni entre el puntaje y el nú-mero de pacientes atendidos. Naturalmente, el promedio más altofue alcanzado por los neumonólogos,con una diferencia significativa de másde un punto porcentual. Otros resulta-dos:• La pregunta con más alto porcentajede acierto fue la referida al uso de cor-ticoides sistémicos• La mitad de los encuestados con-testó que no usa medidor de FEP, • Más de la mitad de los médicos ano-taron que usarían oxímetro de pulso. • Un 14.9% respondió que usa ansio-líticos sublinguales. Alergistas y neu-monólogos respondieron que NOusaban ansiolíticos sublinguales• Paradójicamente, el 82% de los en-


cuestados contestó que aplica lasguías o consensos para el manejo delasma.

Falencias en la calidad de atención

Los resultados de esta encuestaponen de manifiesto falencias en la ca-lidad de atención pre-hospitalaria de lacrisis asmática que deberían trasla-darse a modificar estrategias de edu-cación médica. De los hallazgos deesta encuesta se destaca el 50 porciento de respuesta negativa al uso delmedidor de flujo pico (FEP) cuando esla variable objetiva fundamental paradesplazarse en los algoritmos terapéu-ticos de las guías. La pobre utilizaciónde una medida objetiva de la obstruc-ción como el FEP ha sido descripta enAmérica Latina.

Resulta también preocupante el 29,5por ciento de respuestas negativas ala administración de agonistas beta2inhalados cuando el pulso es mayor de120/min.; cuando en realidad setrata de una indicación urgente debroncodilatador porque la taquicardiaes un marcador de gravedad en lasguías, aunque su ausencia no descarteuna mayor gravedad de la obstrucción.La combinación de bromuro de ipratro-pio y salbutamol por vía inhalada endosis repetidas en las crisis modera-das y severas, produce beneficios entérminos de función pulmonar y reduc-ción de hospitalizaciones según la evi-dencia que sostienen las guías. Noobstante, hubo un 45 por ciento derespuestas negativas en relación aluso de ipratropio.

Otro dato alarmante y que tiene con-notaciones que van más allá de unpobre nivel de conocimientos por losriesgos potenciales, lo constituye el14,9% de uso de ansiolíticos sublin-guales en la crisis de asma. Todo de-presor del sistema nervioso centralestá claramente contraindicado en lacrisis de asma. Al parecer las guías son conocidas, te-niendo en cuenta que un 82 por cientode los médicos encuestados respondióque las utiliza, sin embargo, muchasrespuestas se contraponen con losconceptos básicos de las guías. En conjunto, neumonólogos y alergis-tas mostraron un más alto promedio ymejor nivel de conocimientos que losmédicos clínicos, los médicos genera-listas y los médicos sin especialidad.Estas significativas diferencias entreespecialistas y médicos clínicos y gene-ralistas, orientarían hacia una pobla-ción médica que requiere educaciónsobre terapéutica prehospitalaria de lacrisis asmática. Las regiones de Paraná y Resistenciaobtuvieron el más bajo puntaje por loque tendrían una mayor necesidad deeducación o de cambios estratégicosde la misma. Llamó la atención el muy bajo númerode encuestas recibidas en relación altotal de asistentes en las ciudades deBahía Blanca, La Plata y Capital Fede-ral. Las ciudades de Paraná y Resis-tencia agrupadas en una misma regióndel NE obtuvieron no sólo el puntajemás bajo, sino también el mayor nú-mero de encuestados con puntaje < 6.A su vez, Bariloche fue la ciudad conpuntaje más alto. Se concluye que exceptuando a losneumonólogos, los resultados de estaencuesta muestran un puntaje noaceptable de conocimientos que iríanen detrimento de la calidad de aten-ción pre-hospitalaria. Por tanto, lasguías son reconocidas; pero su imple-mentación sigue siendo pobre.

Luis J. Nannini / Coordinador de la Sección Enferme-dades Inmunológicas y Obstructivas de la AAMR

Daniel Colodenco / Jefe de Alergia e Inmunología delHospital de Rehabilitación Respiratoria MaríaFerrer. Jefe de Trabajos Prácticos de la Carrera de Es-pecialistas en Neumonología, UBA.

Artículo original publicado en Revista Argentina de Medicina Intensiva 2008 - 25 Nº 1:14 -19

Porcentaje de respuestas erróneas

50

25

0

Fig. 2. Porcentajes de respuestas incorrectas para cada uno delos 10 ítems de la encuesta.NO PEF: no utilización del medidor de flujo pico. Ans SL: Usan ansiolíticos sublinguales.AntiHist: usan antihistamínicos. Muco-Excpect: usan Mucolíticos y expectorantes. Teofsiempre: usan siempre teofilina. NO anticol: no usan anticolinérgicos inhalados. modifembarazo: Modifican totalmente la conducta ante una crisis de asma en el embarazo. Ta-quicardia NO beta2: no indican broncodilatadores agonistas beta 2 si el paciente tienefrecuencia del pulso mayor de 120/min. NO Cort Sist: no indican corticosteroides sisté-micos.

50 23.5 30.514.9 24.3 9.6 45.3 41.15 29.5 1.24

1 2 43 5 6 7 9 108

1) NO PEF, 2) NO Oxímetro, 3) Ans SL, 4) AntiHist, 5) Muco-Expect, 6) Teof siempre,7) NO Anticol, 8) NO Anticol, 9) Taquicardia NO beta2, 10) NO Cort Sist

Año de egresado: ............ Especialidad: ....................................

1) ¿En las últimas 4 semanas cuántos pacientes con crisis de asma atendió? ..........2) ¿Usa medidor del pico de flujo? SI NO

3) ¿Usaría oxímetro de pulso? SI NO

4) ¿Usa ansiolíticos sublinguales? SI NO

5) ¿Ante un ataque grave con pulso de 120/min.usa broncodilatadores inhalatorios? SI NO

6) ¿Usa antihistamínicos? SI NO

7) ¿Usa corticoides? SI NO

8) ¿Usa mucolítico-expectorantes? SI NO

9) ¿Siempre usa teofilina? SI NO

10) ¿Usa anticolinérgicos? SI NO

11) ¿Un ataque en el 1º trimestre embarazo cambia totalmente sus decisiones terapéuti-cas? SI NO

12) ¿Aplica alguna guía o consenso en sus decisiones? SI NO

TABLA 1. Ejemplar de la encuesta.Manejo prehospitalario de la crisis asmática.


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El lector digital directo Velocity U deFujifilm es una nueva alternativa

para los exámenes digitales en posiciónvertical. Gracias a su diseño versátil yergonómico, este equipo facilita el tra-bajo del personal técnico y ofrece como-didad y facilidad de acceso al paciente.Este lector digital incorpora un soportemotorizado para las exploraciones en bi-pedestación que permiten el posiciona-miento de la unidad de detección desde470 mm de altura a 1.530 mm delsuelo. Esto permite realizar todo tipo de

exploraciones (tórax, extremidades superiores, extremidadesinferiores, cráneo, abdomen).El equipo utiliza la tecnología HD LINESCAN para la adqui-sición de las imágenes. Emplea un CD de gran tamaño y unIP con dispositivo incorporado, lo que permite que la unidadde detección sea más delgada que los modelos anteriores,pero con mayor durabilidad del IP y sin sacrificar una exce-lente calidad de imagen digital. Además, asegura unos tiem-pos de adquisición de entre 2 y 3 segundos así como la mayorproductividad del mercado, con aproximadamente 240 imá-genes / hora.Incorpora una consola de identificación y previ-sualización de imágenes, CR Console, con visor touch panel,para validar las imágenes una vez procesadas.


UNIDAD MOVIL DE EMERGENCIAS RESPIRATORIAS

Las catástrofes no avisan: estemos preparados (de un lema de la Or-ganización Mundial de la Salud y Organización Panamericana de la

Salud)Las grandes aglomeraciones humanas y la celeridad con que vi-vimos han multiplicado los riesgos de que hechos naturales o acciden-tes humanos provoquen víctimas en forma masiva. Estas situacionesexigen que los afectados sean rápidamente atendidos, y reciban aten-ción médica de emergencia en el mismo lugar del hecho.

La Unidad Móvil de Emergencias Respiratorias que Bell Export SA asegurará las condiciones mínimas de los pacientes: víasaéreas permeables y mecánica respiratoria adecuada, obtenidos antes de su traslado en ambulancia, e incluso mucho antes desu llegada al lugar.La “UMER”, con personal debidamente capacitado, permite atender varios pacientes en forma simultánea,administrándoles oxígeno de 98% de concentración, de acuerdo a los requerimientos establecidos por la Farmacopea Argen-tina, obtenido por el sistema P.S.A., aprobado por la ANMAT.El equipo “UMER” implica un incremento de la seguridad en el tránsito y en la zona de utilización, ya que en la unidad no setransportan cilindros de oxígeno gaseoso a alta presión o termos de oxígeno líquido a muy baja temperatura y alta presión, quese han demostrado como de gran peligro en caso de accidentes callejeros. www.oxiair.com.ar/umer.html


CAMILLA DE URGENCIAS QUE PROTEGE LA COLUMNA

El CombiCarrier II, de Hartwell Medical, es una tabla y camilla ortopédica que ofrece una super-ficie de soporte de cabeza, mejora la alineación neutral, y minimiza el movimiento de la cabezadurante la aplicación y la remoción. La camilla se separa por la mitad para la aplicación o la re-moción separándola en ambos extremos y juntándose de nuevo deslizando las dos secciones de lacamilla bajo la persona, sin enrollar o cambiar el torso. Un picaporte lateral de autobloqueo es co-locado fuera del paciente se bloquea instantáneamente durante la aplicación, y requiere la libera-ción manual durante la remoción del paciente. Al eliminar los movimientos innecesarios, la camillaes ideal para los pacientes con sospecha de lesiones de cadera y pélvicas, funcionando como unatabla tradicional. La CombiCarrier II también permite inmovilizadores de cabeza más durables ydesechables. La camilla está hecha de polietileno de alta densidad, lisa, sin ribetes, tornillos o al-

fileres que causen malos funcionamientos. La camilla se lava y desinfecta fácilmente. El relleno de espuma la hace ideal paralas situaciones de rescate en agua.


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(temas hospitalarios - marzo 2009:Maquetaci n - REVISTA ... · PDF file• 42 / La utilidad del Tablero de Comando PAGINA 46 • CARDIOLOGIA Cuántas cirugías cardíacas se hacen