Tendón Aquiles

www.elsevier.es/ft

REVISION

Propuesta de unade Aquiles reparad

A. Melian Ortiza,, R. GaA. Sanchez Camposa y N

aUnidad de Fisioterapia, HospitalMajadahonda, Madrid, Espanab MAP-V

de 20

Gua de practica facilitar la toma de decisiones al profesional, disminuir la variabilidad en su practica clnica y

Resultados: Se establecieron 3 fases de tratamiento de sioterapia determinadas a partir

los derechos reservados.

Fisioterapia 2010;32(5):217228

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 25/05/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.0211-5638/$ - see front matter & 2009 Asociacion Espanola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier Espana, S.L. Todos los derechosreservados.

doi:10.1016/j.ft.2010.01.004

Autor para correspondencia.Correo electronico: [email protected] (A. Melian Ortiz).del razonamiento siopatologico (semanas: 2.a8.a, 9.a14.a, 15.a17.a). Las recomenda-ciones que se basaron en la evidencia fueron las siguientes: programa de sioterapiaprecoz; aplicacion de corrientes BURST de 100Hz; campos electromagneticos pulsatiles de27MHz y 1 Gauss; aplicacion de ultrasonido continuo de baja intensidad a 0,5w/cm2;programa de ejercicios activos del exor largo del primer dedo del pie y trabajo excentricode la zona lesionada.Conclusiones: La presente gua de practica clnica recoge el estado actual deconocimiento sobre las recomendaciones terapeuticas que el sioterapeuta deberaincluir en su programacion. Once recomendaciones son incluidas, combinando la mejorevidencia con el razonamiento siopatologico y la experiencia de un grupo de expertos.& 2009 Asociacion Espanola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier Espana, S.L. Todosclnica;Tendon de Aquiles;Tecnica percutanea;Reparacion del tendon

mejorar la atencion de pacientes intervenidos de rotura aguda del tendon de Aquiles.Material y metodo: La inclusion de las recomendaciones en la gua se llevo a cabo mediante:

1. Revision de la evidencia disponible a partir de las bases de datos (Medline, PEDro, IME,EnFisPo, Cochrane) desde el ano de su creacion hasta enero de 2009.

2. Analisis de la experiencia clnica del grupo de expertos.3. Sntesis nal de la evidencia, experiencia clnica y razonamiento siopatologico.Unidad de Fisioterapia FRE

Recibido el 8 de septiembre

PALABRAS CLAVEFisioterapia;FREMAP, Universidad Ponticia de Salamanca, E.U.F. Salus Inrmorum (MAPFRE),

illalba, Madrid, Espana

09; aceptado el 27 de enero de 2010

ResumenIntroduccion y objetivos: Elaborar una gua de practica clnica basada en la evidencia paragua de practica clnica para ruptura del tendono percutaneamente

rca Perezb, C. Ortega Orejona, X. Veiga Monasteriogurena,. Senent Sansegundoa

Proposal of a practical clinicou

s:g ttte

usi

denFisP

inicvid

phath.e

ndac

Clidahavan

Introduccion

El tendon de Aquiles (TA) formatendones de los gemelos y el soleo,grueso del cuerpo humano; se estimpara romperlo vara entre 2000siendo su resistencia maxima de 50soportar 10 veces el peso corpolongitud por 1215mm de ancho yde sinovial y en su lugar tiene un paratendon que permite eldesplazamiento al tendon en aprox

Su ruptura es una de las mas frecdel organismo y se dene como unanivel del tendon que se observa mzona situada a 26cm. de su insercilos ultimos anos, con el aumento dhan incrementado signicativamen

2 s del 7uponiementearecetend

ocurre

n clas

olucio

ha

A. Melian Ortiz et al218

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 25/05/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.Segun algunas series , mauna actividad deportiva, slesiones deportivas especialcarrera continua. Tambien pun golpe directo sobre ellaceracion, estas lesionesdegenerado.

Las lesiones del TA puede

Segun el tiempo de ev

semanas) y cronicas (superior aicarse3:

n: agudas (inferior a 4

vos y de ruptura.El mecanismo patogenico sera el siguiente: al hacer

fuerza para la impulsion en la carrera o el salto, laimadamente 1,5 cm.uentes y de mayor tamanosolucion de continuidad aas frecuentemente en laon a nivel del calcaneo. Ene la practica deportiva, sete.5% se producen realizandondo un 8% de todas lasen los deportes de salto yclaro, que de no ser poron contrado o por unan estando el tendon ya

microvascular as como las areas de menor irrigacion comozonas de riesgo. Es aqu donde se presentan con mayorfrecuencia las alteraciones inamatorias seguidas de procesosdegenerativos que predisponen a estas rupturas. Carr y Norris4,encontraron que el numero de vasos sanguneos vara a travesde la longitud del tendon. Apreciaron que la mayor circulacionse encuentra en el aspecto distal de su insercion en el calcaneoy que los vasos comienzan a disminuir tanto en numero como endistribucion a medida que el tendon se alejaba de su insercion(4cm de distancia). La tabla 1 muestra dichas zonas de riesgo.

Estos hallazgos sugieren que existe una disminucioncuantitativa en el numero de vasos en la zona media deltendon, que se corresponde con la zona de mayor frecuenciade presentacion de los procesos inamatorios, degenerati-4 semanas). mussido ampliamente estudiada identicando la anatomareserved.

do por la fusion de loses el tendon mas fuerte ya que la fuerza necesaria

7000N aproximadamente,100N/mm (equivalente aral). Mide unos 15 cm de56mm de grosor1. Carece

Segun el mecanismo de lesion: traumaticas y notraumaticas.

Segun la magnitud del dano: rupturas parciales o totales. Segun su ubicacion: proximales o miotendneas y en

distales o insercionales.

Lo mas habitual es la ruptura aguda a nivel de la zona crticadonde la irrigacion del tendon es bastante escasa y por tanto,los fenomenos de reparacion son mnimos. La circulacion del TA& 2009 Asociacion Espanola de Fisioterapeutas. Published by Elsevier Espana, S.L. All rightsKEYWORDSPhysiotherapy;Clinical PracticeGuideline;Achilles tendon;Percutaneoustechnique;Tendon repair

rupture using a percutane

AbstractIntroduction and objectiveto facilitate decision-makinpractice and to improve arupture.Material and method: Inclwas carried out by:

1. Review of the best eviMedline, PEDro, IME, En2008.

2. Analysis of the best cl3. Final synthesis of the e

Results: Three treatment8th, 9th14th, 15th717scientic evidence were:magnetic eld of 27MHz aat 0.5w/cm2; a program ofof the injured area.Conclusions: The presentthe therapeutic recommenEleven recommendationsphysiopathology reasoninge bd cos that physiotherapists should include in their programs.een included, combining the best evidence with thensensus among a group of experts.nicationl Guideline reects the current status of knowledge onal guideline for physiotherapy after acute achilles tendons technique with tenolig

To elaborate an evidence-based Clinical Practice Guidelineo the professional, to diminish the variability in their clinicalntion of the patients operated on for acute Achilles tendon

on of the recommendations in the Clinical Practice Guideline

ce published based on a computerized literature search ofo and Cochrane, from the year they were created to January

al experience of the experts group.ence, clinical experience and physiopathology reasoning.

ses of physiotherapy were established using the weeks 2ndThe recommendations included and that were based onarly physiotherapy program; TENS burst 100Hz; pulsed1 Gauss; application of continuous low intensity ultrasoundtive exercise by exor hallucis longus and eccentric exerciseculatura gemelar se contrae; a esta contraccion se

opone el peso del cuerpo, y sobreviene la ruptura tendnea.El paciente siente como si le hubieran dado un golpeinmediatamente por encima del talon. En este caso, es muytpico que al sentir el chasquido (signo de la pedrada) en laparte posterior de la pierna, el deportista se revuelva contrael jugador de atras, inculpandole del golpe.

Como factores de riesgo al mecanismo lesivo destacaramos:

1. Actividad deportiva, especialmente en deportistas de nde semana.

2. Presencia de areas previas de tendinosis o degeneracionintratendnea.

3. Uso de corticoides locales, como inltraciones.4. Resultado de reacciones adversas a determinados medica-

mentos, como es el caso de las uoroquinolonas. Lasquinolonas son antibioticos muy usados en la practica clnica.Desde hace tiempo se vienen describiendo varios casos deafeccion tendnea, con el riesgo potencial de poder originaruna rotura del TA5. La etiopatogenia es desconocida, aunquealgunos autores hablan de un posible efecto toxico delfarmaco y otros de un probable proceso de necrosisisquemica, pues al microscopio, los tendones afectados han

demostrado la existencia de necrosis con neovascularizacionsin inltrado inamatorio6,7.Algunos autores concluyen que el uso de uoroquinolonastriplica el riesgo de rotura del TA8.

5. Antecedentes de gota.6. Grupo sanguneo 0.7. Alteraciones biomecanicas: varo de tibia, valgo calcaneo,

retraccion de la musculatura gemelar e isquiotibial, yespecialmente la hiperpronacion.

8. Artritis reumatoide en tratamiento con corticoesteroides.9. Otras alteraciones de tipo metabolico como la DM.

Si sobreviene la ruptura, solo existiran 3 posiblesalternativas: tratamiento conservador consistente en inmo-vilizacion con yeso, la ciruga a cielo abierto, y la cirugamnimamente invasiva o percutanea.

El tratamiento quirurgico a cielo abierto de roturas del TAreduce signicativamente el riesgo de la rotura recurrente(rerotura) en comparacion con el tratamiento no quirurgico,pero produce un riesgo signicativamente mayor de otrascomplicaciones que incluyen la infeccion de la herida, lamayor probabilidad de adherencias y alteraciones de la piel.Todas ellas se pueden reducir si se realiza la ciruga de formapercutanea. La ferulizacion postoperatoria en una ortesisfuncional parece reducir la estancia hospitalaria, el tiempo

Tabla 1 Detalle del numero de vasos sanguneos y delarea ocupada por estos vasos en el TA (Carr y Norris 1989)

Distancia delcalcaneo (cm)

Numero devasos

area ocupada porlos vasos en TA (mm2)

0 211,3 802 181 784 134,4 746 136,8 728 174,6 80

Servicio de FiHospital Fremap-M

ioteica

evi

apico t

Propuesta de una gua de practica clnica para ruptura del tendon de Aquiles reparado percutaneamente 219

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Nombre

Figura 1 Portada de la GPC de valoracion y tratamiento sioterpercutanea TENOLIG.Revisin Preparado por: RProtocolo de valoracin y tratamiento fisreparado mediante tcnProtocolos de Fisioterapia. Ruptura Tendn de Aquiles

ras ruptura del tendon de Aquiles reparado mediante tecnicao por: Aprobado por:sadde ausencia al trabajo y a la practica deportiva, y puedereducir la tasa global de complicaciones913.

La no existencia hasta el momento de un protocolo de FTPprecoz para el tratamiento de las rupturas agudas del TAreparadas quirurgicamente mediante tecnica percutaneaTENOLIG, nos llevo al desarrollo de este protocolo o gua depractica clnica (GPC) (g. 1).

Las GPC se estan haciendo una parte imprescindible dentrode la practica clnica del Fisioterapeuta (FT). Estamos asistiendo

sioterapiaajadahonda

rpico tras ruptura del Tendn de Aquiles percutnea TENOLIG

a una creciente publicacion de GPC; en todas ellas se habla desu importancia y de la necesidad de ponerlas en practica. Si sedesarrollan con rigor, la GPC puede ofrecer una orientacionsobre las opciones terapeuticas basadas en una ecacia establey de las alternativas terapeuticas disponibles para el trata-miento de los pacientes, minimizando as el coste economico yel tiempo. No pretende ser la unica manera de tratar unasituacion especial, pero si de ofrecer un patron de cuidado delas situaciones mas tpicas.

La elaboracion de esta GPC tuvo como objetivo: facilitarla toma de decisiones al FT, disminuir la incertidumbre yvariabilidad de su practica clnica y aumentar la calidad dela atencion prestada a los pacientes. Su elaboracion sefundamento en base a los metodos internacionales14 de lasGPC (Grimshaw 1995, Sackett 2000):

1. Conocimiento de la tecnica quirurgica por parte delFT15,16 (g. 2). Conocimiento del proceso biologico de cicatrizacion

de las estructuras implicadas. Fase inamatoria (2472 h).

fas

Todos ellos pudieron realizar las objeciones y consideracio-

pasisbume

Figura 2 Aspecto posquirurgico de la tecnica percutaneaTENOLIG.

Tabla 2 Niveles de calidad de la evidencia cientca

I Evidencia obtenida a partir de al menos un ensayoaleatorizado y controlado disenado de formaapropiada

II-1 Evidencia obtenida a partir de ensayos controladosno aleatorizados y bien disenados

II-2 Evidencia obtenida a partir de estudios de cohorteo casocontrol bien disenados, realizadospreferentemente en mas de un centro o por ungrupo de investigacion

II-3 Evidencia obtenida a partir de multiples seriescomparadas en el tiempo con o sin intervencion

III Opiniones basadas en experiencias clnicas,estudios descriptivos o informes de comites deexpertos

Tabla 3 Relacion entre la calidad de la evidencia cientca y la f

escripc

nsayo aleatorizado y controlado /no controladoisenstudomppinpin


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A I, II1 Ed

B II-2, II3 Ec

C III OD III OAdaptado de Sackett et alado de forma apropiadaios de cohorte, caso/control, multiples seriesaradas en el tiempo con o sin intervencioniones basadas en experiencias clnicas, estudios descriptivosion de expertosmeja al de otros profesionales. Estas recomendacionesra la practica clnica se fundamentaron en: a) revisiontematica de la evidencia cientca disponible mediante lasqueda electronica de estudios (revisiones sistematicas,taanalisis, ensayos clnicos randomizados y ensayos

uerza de las recomendaciones

ioninvasenes oportunas tanto para mejorar el diseno como paracorregir o incluir nuevas recomendaciones.

El hecho de que la GPC incluya estas recomendacionesbasadas en la evidencia, constituye para el FT una manerade asegurarse que su practica clnica diaria se cine a la

estigacion en curso y se asegure de que su tratamiento sesio

esta en conocimiento para su revision al resto deterapeutas que formaban parte de la unidad de FTP.pul presente artculo se centro en la descripcion de lases 1 y 2.La GPC fue redactada por 2 expertos. Posteriormente fueE Fase de proliferacion de la actividad broblastica (24das).

Fase de remodelacion y reorientacion de las bras decolageno (4 das2 semanas): inicio del programa de FTP.

Fase de maduracion de la cicatriz (3 semanas3 meses).2. Todo ello enlazado con la mejor evidencia cientca

disponible.

Material y metodo

La elaboracion de la presente GPC, se dividio en 4 fases:

Fase 1: preparacion. Fase 2: diseno de la GPC (introduccion, historia previa,

exploracion fsica, valoracion funcional, objetivos deltratamiento, tratamiento y evaluacion del tratamiento).

Fase 3: implementacion y aplicabilidad. Fase 4: actualizacion.

No

S

Ir a 10

No

S

S

S

S

No

NoNo

S

Paciente que cumple loscriterios de inclusin

Anamnesis Exploracin fsica

Movilidad

Movilidad activa global

Movilidad pasiva globalManiobra de HomanPalpacin gemelar

Caratersticas

Valoracin dolor

Tratamiento FTP

Tratamiento FTP

Valoracin muscularPrueba de Thompson

Valoracin perimtrica

Tratamiento FTP

Valoracin inicial de FTP

Derivar al servicio mdicoValoracin sensibilidad

estado de la piel

Valoracin globaldel miembro inferior

Tratamiento FTP

Restriccin?

Disfuncin?

Restriccin?

Disfuncin?

Restriccin?

Positiva o dudosa?TVP?

Dolor?

Criterios de inclusin:Paciente que sufre ruptura de tendn de Aquiles y que acude al Servicio de Fisioterapia derivado por el Servicio de Taumatologatras reparacin quirrgica mediante tcnica percutnea TENOLIG. Inicio del programa de fisioterapia a la 4.a semana IG.

1

2

3

45

6

17

7

16

23

8

922

20

21

18

2425

26

19

15

1213

11

10

14

Inicio y final del procesoDireccin del procesoPregunta en el proceso de evaluacin. Resultado s o noAccin a desarrollar

Figura 3 Flujograma de valoracion y evaluacion de FTP.


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eri

criteolo

ma


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Paciente que cumple los expuestos en el protoc

Servicio de traucontrolados) que demostraron cientca y metodologica-mente sus resultados a partir de las siguientes bases dedatos: Cochrane, Medline, IME, EMBASE, EnFisPo y PEDro.Las palabras clave para identicar los estudios fuerontendon de Aquiles, rupturas del tendon de Aquiles, cirugapercutanea, ciruga mnimamente invasiva y TENOLIG(estudios incluidos hasta diciembre de 2008). Se encontra-ron 13 artculos relacionados con el proceso diagnostico y 38con el proceso terapeutico. Como criterio de inclusion de losartculos, se empleo la escala descrita por la US PreventiveServices Task Force seleccionando todos aquellos artculos

Primera visita

Segunda visita

Cuadro resumen

Servicio de fisiote

Valoracin fisioter

Tratamiento fisiot

Programacindomiciliaria

6.a 1/2 semana(a los 45 das tras

I.Q. retirada TENOLIG) Rie

4.a semana tras I.Q.Da 31

8.a-9.a sem(retirada or

Da 0

1.a fase de tratamientoVer figura 1 y 2a

Da 0-da 31: Programacin domiciliaria (ver

4.a-3.a semana:

9.a-14.a semana:

15.a-17.a semana:

Ganar mxima movilida Combatir presencia de e Retirada progresiva ayu

Normalizacin de la ma Potenciacin y proploce Reincorporacin profe

Reincorporacin profe Carrera y saltos

Obj

etiv

os

Ver figura 8a

Figura 4 Flujograma de planicacva

rios de inclusin de valoracin

tologaincluidos en los niveles I, II-1 y II-2 de la citada escala;b) razonamiento siopatologico en base al comportamientode los tejidos, y c) experiencia clnica de un grupo de expertos.

Las recomendaciones acerca de la realizacion o no de unaintervencion terapeutica deben surgir del analisis y sntesisde la evidencia disponible en la literatura, para lo cual puedeser util presentar las evidencias clasicadas segun el rigorcientco. En este sentido la tabla 2 y 3 (adaptada de Sackettet al), establece la correspondencia entre el nivel decalidad cientca y la fuerza de la recomendacion quesurge de la evidencia. Este sera el esquema fundamental

rapia

pica

erapia

D45-90sgo de re-rotura +/- 17.a semana

anatesis)

2.a fase de tratamientoVer figura 4

3.a fase de tratamiento

Ver figura 2

14.a-15.a semana

anexo 1)

d activa y pasivadema/inflamacin

das externas y aumento de la carga

rcha si persiste cojerapcin de todo el miembro inferiorsional?

sional?Aprox. alta

ion y tratamiento Fisioterapico.

loccomsigdol

faseana

ER


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De todo ello se extrajeron las fases del proceso nal deatencion en FTP, expresado mediante algoritmos de ujo oujogramas.

Resultados

La GPC quedo dividida en: valoracion y evaluacion siote-rapica, planicacion y tratamiento de FTP.

Valoracion y evaluacion de FTP

Se incluyen a todos los pacientes que previamente habancumplido los criterios de inclusion: diagnostico medico de

Inicio trabajo contra resistencia exion plantarAumento de las solicitaciones de carga sobre el tendon deAquiles

Retirada de una muletaRetirada de segunda muletaDeambulacion sin cojera ni dolor Subir/bajar escalerasnormalmente

Realizacion de carrera y salto monopodal sin dolorVuelta al trabajo o competicionGInrupsertraEstco

disdeexvaC o

ombatir presencia edema/inamacion Xanancia maxima dorsiexion activa y pasiva Xicio trabajo activo de exion plantarGCsem

xplicacion del tratamiento de FTP Xeduccion del dolor Xanancia de maxima movilidad articular pasiva XOTabla 4 Objetivos del tratamiento de FTP

bjetivos del tratamiento 1.atura del TA, que acude a la unidad de FTP derivado por elvicio de traumatologa y/o rehabilitacion a la 2.a semanas la intervencion mediante tecnica percutanea TENOLIG.a fase queda dividida en anamnesis y exploracion fsica ynsta de 26 pasos (g. 3).Desafortunadamente, no existe ningun test especco aposicion de los sioterapeutas para valorar este tipolesiones, por tanto, y por consenso, se decidio que en elamen o exploracion fsica se emplearan herramientas deloracion ables y que debera incluir (nivel de evidenciaD):

Valoracion de la movilidad goniometrica tanto activa comopasiva especicada metodologicamente en el algoritmo.Valoracion muscular. Se emplea la escala internacional devaloracion muscular y cinta metrica. La prueba deThompson o de Simmonds, aunque no consideradapatognomonica en este tipo de lesiones, nos servira paravalorar la solucion de continuidad del TA.Valoracion de la sensibilidad, estado de la piel y tejidocicatricial. Sera frecuente encontrarse con un tendonensanchado y engrosado, as como un edema localperitendneo asociado a un hematoma perimaleolar. Sera

coremconmoquesocpudtodsnactsercur

diaplaFTproprepederecsitpuellas caractersticas del dolor de especial relevancia:alizacion, tipo de dolor, factores de exacerbacion/alivio yportamiento; prestaremos especial atencion a los

nos en relacion a una posible trombosis venosa profunda:or a nivel gemelar con empastamiento y presencia deescaqunecesario valorar tambien aquellas zonas del pie inerva-das por el nervio sural, descartando as una posibleafectacion de este nervio durante la tecnica quirurgicapor su proximidad con el TA.

Valoracion global del miembro inferior.Durante la anamnesis se hara un interrogatorio en relacion

a los datos de liacion, diagnostico medico inicial, mecanismolesivo, tratamiento medico inicial y sintomatologa. Valora-remos especialmente el dolor empleando para ello la

ala analogica visual y regla Kipling. Se registraran todas

(2.a8.a

)2.a fase (9.a14.a

semana)3.a fase (15.a17.a

semana)

X X

XXX

XXX

XXdones duros, as como maniobra de Homan positiva. Sepleara el modelo biopsicosocial para considerar las posiblessecuencias que se derivaran del proceso lesional. En estedelo, el paciente sera analizado dentro de un contexto

integran las dimensiones biologicas, psicologicas yiales. Se tendran en cuenta los factores pronosticos queieran inuir en su recuperacion y se enfatiza el papel deos estos factores en el desarrollo y persistencia de lostomas e incapacidades. Por tanto, los pacientes estaranivamente involucrados en el proceso de tratamiento yan disuadidos de asumir un papel pasivo y esperar serados por el FT.A partir de todo lo anterior se extrajo el procesognostico propio de FTP. Este proceso nal requerira elnteamiento de algunas preguntas que ayudaran alen la planicacion de unos objetivos realistas: queblemas asociados a la intervencion quirurgica puedensentarse?, cuales seran los indicadores de mejora?, larsonalidad del paciente favorecera que afronte el procesorecuperacion de forma activa o pasiva?, se espera unauperacion dentro de los tiempos estimados?, inuira lauacion laboral actual del paciente?, que otros factoreseden inuir en el tratamiento de FTP?

Nombre del paciente:

Mdico : Fisioterapeuta:

IMPORTANTE!!

Debr seguir las indicaciones dadas por el fisioterapeuta en todo momento Debr realizar NICAMENTE los ejercicios marcados Adminstrese diariamente HBPM hasta la retirada por parte del Servicio Mdico Ante cualquier duda, pngase en contacto con el Servicio de Fisioterapia (Tel.: 916265963) Estos ejercicios se realizarn 2 veces/da Los ejercicios marcados con el smbolo de advertencia se realizarn con la ortesis

EJERCICIOS

Isomtricos de cudriceps (6:12).No realizar NUNCA con la rodilla extendida

totalmente para evitar crear tensinen la cicatriz

Como se muestra en la imagen, trabajar lamusculatura flexora de los dedos del pie mediante

el empleo de canicas o similares

Con la planta del pie totalmente apoyada sobreuna toalla, arrastrar los dedos hacia delante

y hacia atrs

Realizar 30 veces

Realizar 5 min.

Realizar 20 veces

1

2

3

Figura 5 Programacion domiciliaria.


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Planicacion, objetivos y tratamiento de FTP (g. 4)

El algoritmo de tratamiento sioterapico mostrara de formaclara y esquematica las fases en las que queda dividido, lostiempos de instauracion de las diferentes recomendacionesy los objetivos alcanzables (tabla 4).

Previo al tratamiento de FTP propiamente dicho, la labordel FT se inicia el da 0, es decir, el da que el paciente recibeel alta hospitalaria y es enviado a su domicilio hasta laproxima revision medica en torno a la 2.a semana tras laciruga. Ese da, el FT entregara al paciente la programaciondomiciliaria. En ella se marcaran los ejercicios, modo derealizacion, y duracion y tiempo de reposo de cada uno deellos (g. 5). Se tratara de ejercicios encaminados alfortalecimiento de la musculatura sana de toda la extremidadinferior, especialmente del cuadriceps, musculatura glutea porsu importancia en la marcha, y musculatura intrnseca del pie yexores de dedos. El trabajo activo de esta ultima durante lafase de inmovilizacion e inactividad de los exores plantares,favorecera el trabajo activo de estos ultimos una vez permitidasu contraccion17 (nivel B). Proponemos la realizacion de estetrabajo mediante canicas y arrugando una toalla en suelo.

Normalmente a la 2.a semana tras la ciruga, al paciente se leretira la ferula posterior que mantena el pie en maxima exionplantar, y si la reduccion de la misma es adecuada se le colocauna ortesis funcional que le permitira el apoyo propioceptivo al

acortamiento muscular. El objetivo de esta aplicacion es

II.

Ssem

eproestdeeleleele


Documento descargado de http://www.elsevier.es el 25/05/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.paciente (g. 6). Existen diversos estudios que demuestran losefectos beneciosos de la carga y la movilizacion precoz en estetipo de intervenciones1820 (nivel A). Durante esta 2.a semana seiniciara el tratamiento de FTP en sala que durara hastaaproximadamente la 17.a semana.

El tratamiento en sala queda dividido en 3 fases:Primera Fase (fase de formacion del callo y de recupe-

racion de las propiedades fsicas del tendon). Queda divididaen 2 subfases (g. 7):

Figura 6 Ortesis funcional tipo Walker.

rriedede 60min de campos electromagneticos pulsatiles de27MHz y unos BURST de entre 652.000 microsegundoscon una intensidad de 1 Gauss25 (nivel B). Tras estaaplicacion, el paciente se colocara durante 20min enposicion antiedema con una bolsa de fro.Sera necesario ser muy cuidadoso durante esta fase connuestros gestos terapeuticos, pues en este tipo de lesiones,histologicamente, los tenocitos encargados de su reparacionproducen un colageno tipo III que posee una menorcapacidad tensl, hecho que puede condicionar una re-rotura26,27.Desde la retirada del Tenolig hasta la 8.a9.a semanacuando se produce la retirada de la ortesis y el pacientedeambula con dos bastones. Durante este tiempo seinsistira en recuperar la maxima exion dorsal mediantela TMAP y activa, se iniciara el trabajo activo/asistidosuave de exion plantar, as como masaje suavepericicatricial favoreciendo el deslizamiento de lostejidos; mantendremos la aplicacion de las corrientestipo BURST e iniciaremos la hidrocinesiterapia mediantela realizacion de banos de contraste con una cadencia de3:12:1 segun grado de inamacion y marchas en aguasprofundas subiendo un nivel por semana (nivel C o D).

egunda Fase (fase de consolidacion del callo): de la 9.a14.a

anaEn esta segunda fase ya se habra recuperado la maximaxion dorsal y se iniciaran ejercicios resistidos de intensidadgresiva de la exion plantar. Se realizaran suavesiramientos mediante tecnica de contraccion y relajacionl trceps sural (nivel D), tecnica de friccion profunda sobretendon (nivel C), se sustituiran las corrientes BURST porctroestimulacion estatica en acortamiento inicialmente yctroestimulacion dinamica posteriormente mediante co-ntes bifasicas de 4070Hz, con una duracion del impulso260m, durante 20min y a una intensidad que se alcance laconseguir un aumento del numero de bras de colageno yuna mejor resistencia y reorientacion de las mismas21 (nivelA). Con la misma nalidad, y desde el primer da hastacompletar 20 sesiones de tratamiento, se aplicara sobre lazona de rotura ultrasonido continuo a 1MHz; 0,5w/cm2;durante 4min cada sesion22 (nivel A). Esta aplicacion sefundamenta en base a las conclusiones de algunos estudiosen relacion a que el ultrasonido de baja intensidad pareceacelerar la reparacion tendnea, permitiendo as una FTPmas precoz y exigente23,24.Se mantendran ejercicios similares a los que ya realizabael paciente en su domicilio. Finalizaremos con una sesionI. De la 4.a semana hasta la 6.a 1/2 semana: se procedera a laretirada del Tenolig. Durante esos das el tratamiento estarafundamentado en terapia manual articular pasiva de exion/extension e inversion/eversion del tobillo, terapia manualarticular activo asistida de exion dorsal e inversion/eversion del tobillo y terapia manual articular pasiva demovimientos intrnsecos del pie. Se aplicaran corrientesTENS tipo BURST durante 30min mediante trenes cuadran-gulares de 2Hz con una frecuencia interna de 100Hz y unaduracion de impulso de 300m. Los electrodos se colocaraninmediatamente por encima y por debajo de la zona derotura y a una intensidad tolerable que no provoque

n d

1

icula de

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Documento descargado de http://www.elsevier.es el 25/05/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.Programacin domiciliariaFase de formaci

Ver anexo 1

Da 0 4.a semana tras I.Q.Da 31

15 min.aprox.

Tratamiento base

Terapia manual

Terapia manual art e inversin-eversin Terapia manual art flexo extensin e in Movimientos intrns

Aplicacin de corrie de 100 Hz, 300 miccontraccion gemelar28. En el caso de la electroestimulaciondinamica, el paso de la corriente se acompanara de untrabajo activo del paciente de exion plantar en cadenacinetica abierta y, posteriormente, de ponerse de puntillas encadena cinetica cerrada (nivel C).

Se realizaran marchas en aguas poco profundas, introdu-ciendo ejercicios de puntillas/talones y de propiocepcion.En bascula se realizara carga de 1520 kg incrementando15 Kg por semana (nivel D).

En este periodo retiraremos los bastones, uno entorno a la10.a semana y el otro una semana mas tarde. Sera necesariorecordar que le mayor riesgo de rerotura se establece entreel da 45 (retirada del Tenolig) y el da 90. Puede darse elcaso de que existiendo una rerotura del tendon, la maniobrade Thompson sea falsamente positiva y el paciente puedarealizar la exion plantar. Esto es porque desde la 1.a

semana, y a consecuencia del hematoma, se establece unpuente cicatricial entre los extremos rotos del tendon,unido a la accion sinergica de musculos tales como el exor

15-20 min.aprox.

Electroterapia

Ejercicios activospara trabajo

de la musculaturade todo el

miembro inferior

Magnetoterapia

Crioterapiaposicin antiedema

20 min.

2 sesiones/da30 min./sesin Campos magnticos pu

entre 65-2.000 microse

Aplicacin de ultrasoni 4 min. al da (20 seione

Isomtricos de cudric Mantenimiento de la fu NUNCA con rodilla en en la cicatriz (20 repeti Isotnicos de cudrice en camilla. Repetir 20 v de aplicar sobre la pier Isotnicos de extensor Apoyo propioceptivo co y reducin gradual de l

Figura 7 Esquema de la primerael callo

6.a 1/2 semana tras I.Q.(a los 45 das tras I.Q. retirada TENOLIG)

.a fase Consideraciones/excepciones:

r (TMA) pasiva de flexo-extensinl tobillor (TMA) activo-asistida dein-eversin de tobillos de pie

s BURST: trenes cuadrangulareseg. de impulso (fz = 2 Hz)

Importante:No colocar ninguno largo del primer dedo, exor comun de los dedos y tibialposterior29.

Tercera fase (de trabajo excentrico): de la 15.a semana ala /- 17.a semana.

A lo largo de esta fase se dara mucha importancia a lapropiocepcion y al trabajo excentrico del tendon.

La necesidad del trabajo excentrico en las patologastendneas se ha fundamentado en un gran numero deestudios que demuestran sus efectos beneciosos30. Pareceser que el ejercicio excentrico: modica la patologa deltendon de forma diaria, incrementa el volumen del tendon yla sntesis de colageno tipo I, produce una disminucionde la neovascularizacion de la zona lesionada y pareceincrementar las propiedades tensiles del tendon, con unalargamiento de la unidad musculotendnea, permitiendo asun aumento de la capacidad de esta unidad para absorbermas ecazmente la carga (nivel A).

Por tanto, parece quedar claro que los ejerciciosexcentricos frente a los concentricos, permiten una mejor

lstiles de 27 Mhz y unos Burst degundos con intensidad de 1 Gauss

do continuo, 1 MHz, a 0,5 w/cm2,s en total)

eps: 6 series (6:12)erza extensora de dedos en D.-S,extensin, evitando as la tensinciones)ps con ortesis y en sedestacineces (6:12) con posibilidadna pesos lastradoses y separadores de caderan 2 bastones (mx. 25 Kg) a posicin equina del tobillo

de los electrodossobre la zona derotura, ni provocarcorreaccin muscular

fase del tratamiento de FTP.


Documento descargado de http://www.elsevier.es el 25/05/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.Permanecer en mismo nivel

SDolor o molestias?

Aumentar la velocidad(moderada)

Noreeunten

dirtraacimdeexpo

1.

FComenzar con movimientos lentoscon poca o ninguna resistenciastructuracion y reparacion tendnea. A ello hay queirle que el TA esta permanentemente sometido a estasion excentrica durante la carga y el salto.Durante esta fase de tratamiento, los ejercicios iranigidos a corregir lo que se considera el principal problemas estas lesiones: un tendon que no esta preparado para latividad que se le solicita. Para ello aplicaremos trenes depulso de 4070Hz en posicion de estiramiento estaticola musculatura gemelar como refuerzo al ejercicio

centrico que se desarrollara segun las pautas descritasr Alfredson et al31:

La posicion de partida es con apoyo unipodal y la rodillaextendida. Apoyando todo el peso del cuerpo sobre elantepie con tobillo en exion plantar, se desciende eltalon por debajo del antepie y, nalmente, se emplea lapierna sana para volver a la posicion inicial.

Permanecer en mismo nivel

SDolor o molestias?

Aumentar la velocidad(rpida)

No

Permanecer en mismo nivel

SDolor o molestias?

Aumentar la resistencia

No

Correr en pendiente descendente

Plataformade vibracin

igura 8 Flujograma de progresion del trabajo excentrico.unasumLa GPC no pretende ser una receta establecida, sino serherramienta mas dentro del armamento clnico parainistrar a los pacientes el mejor cuidado clnico posible.exp2. Mismo ejercicio pero con rodilla en ligera exion paraestirar selectivamente el musculo soleo.

3. Se realizaran 3 series de 15 repeticiones con progresionde cargas de trabajo 2 veces al da.

La progresion se fundamentara en el esquema que semuestra en la g. 8.

A todo ello se le anadira carrera suave sobre terreno llanoy no excesivamente duro, ejercicios propioceptivos conbalon o apoyo monopodal y planos inestables, y saltos sinrebote (nivel D).

Discusion

Los benecios principales de esta GPC son mejorar la calidady uniformidad del tratamiento de FTP y el trato con otrosprofesionales y con el propio paciente.

Los FT no deberan seguir sus recomendaciones si existenrazones de peso para hacerlo. Se debera tener presente queen algunas ocasiones la evidencia cientca es escasa, y enotras de baja calidad metodologica.

Somos conscientes de ello, por lo que esta GPC pudieracontener algun sesgo. Del mismo modo, el hecho de quealgunas de las recomendaciones esten basadas en elconsenso entre profesionales, hace que puedan estarequivocadas o ser peores que otras. Por eso, los FT usuariosde esta GPC podran determinar que partes estan basadas enla evidencia y cual es el grado de la misma, y cuales no,teniendo presentes que generalmente las que estan funda-mentadas en la evidencia son las mas empleadas.

Quedaran 2 aspectos nales importantes dentro deldesarrollo de esta gua y que no se han contemplado al seruna descripcion: su implementacion y la actualizacion de lamisma.

Dicha implementacion debera ser llevada a cabo por FTen ejercicio, que revisaran la aplicabilidad clnica y suviabilidad, y cuyos comentarios deberan ser empleados paramejorarla.

Dejamos para un futuro proximo esta ultima fase, unida asu actualizacion cada 5 anos.

Conclusiones

El tratamiento quirurgico de la rotura aguda del TA de formapercutanea mnimamente invasiva es una tecnica simple ysegura con bajo ndice de complicaciones y que ha demos-trado garantas sucientes para permitir la instauracion de untratamiento precoz de FTP. Esto, sin ninguna duda, permitiracombatir la aparicion de posibles secuelas que se derivan deuna inmovilizacion mas o menos prolongada.

Consideramos que esta GPC reeja el estado actual de losconocimientos a cerca de la efectividad del tratamiento deFTP en los pacientes intervenidos mediante tecnica percu-tanea Tenolig, aunque es necesaria mas evidencia cientcapara conrmar la efectividad de algunas terapias. Oncerecomendaciones son incluidas en la GPC que combinan lamejor evidencia con el razonamiento siopatologico y la

eriencia de un grupo de expertos.

Conicto de intereses

Los autores declaran no tener ningun conicto de intereses.

Bibliografa

16. [consultado 12/6/2009]. Disponible en: http://www.geco-medical.org/tenolig.pdf.

17. Finni T, Hodgson JA, M Lai A, Reggie Edgerton V, Sinha S. Musclesynergism during isometric planter exion in Achilles tendonrupture patients and in normal subjects revealed by velocity-encoded cine phase-contrast MRI. Clinical Biomechanics.2006;21:6774.

18. Costa ML, MacMillan K, Halliday D, Chester R, Shepstone L,Robinson AHN, et al. Randomised controlled trials ofinmediate weight-bearing mobilisation for rupture of the


Documento descargado de http://www.elsevier.es el 25/05/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.tendon de Aquiles con gran defecto tisular. A proposito de uncaso. Avances Traum. 2004;34:2414.

3. Gonzalez F, Lujan MD. Tratamiento quirurgico de la rupturaaguda del tendon de Aquiles. Revista Boliviana de Ortopedia yTraumatologa. 2004;14:49.

4. Carr AJ, Norris SH. The blood supply of the calcaneal tendon.The Journal of Bone and Joint Surgery. 1989;71-B:1001.

5. Hernandez MV, Peris P, Sierra J, Collado A, Munoz-Gomez J.Tendinitis por uoroquinolonas. Descripcion de dos pacientes.Med Clin (Barc). 1994;103:2646.

6. Ribard P, Audisio F, Kahn MF, De Bandt M, Jorgensen C, Hayem G,et al. Seven Achilles tendinitis including 3 complicated by ruptureduring uoroquinolone therapy. J Rheumatol. 1992;19:147981.

7. Chaslerie A, Bannwarth B, Landreau JM, Yuer L, Begaud B.Ruptures tendineuses et uoroquinolones: un effet indesirablede classe. Rev Rhum Mal Osteoartic. 1992;59:2978.

8. Lowes DA, Wallance C, Murphy MP, Webster NR, Galley HF. Themitochondria targeted antioxidant Mito Q protects againstuoroquinolone-induced oxidative stress and mitochondrialmembrane damage in human Achilles tendon cells. Free RadicRes. 2009;43:3238.

9. Calder JDF, Saxby TS. Early, active rehabilitation following mini-open repair of Achilles tendon rupture: a prospective study. Br JSports Med. 2005;39:8579.

10. Ceccarelli F, Berti L, Giuriati L, Romagnoli M, Giannini S.Percutaneous and Minimally Invasive Techniques of AchillesTendon Repair. Clinical Orthopaedics and Related Research.2007;458:18893.

11. Lansdaal JR, Goslings JC, Reichart M, Govaert GA, van Scherpen-zeel KM, Haverlag R, et al. The results of 163 Achilles tendonruptures treated by a minimally invasive surgical technique andfunctional after treatment. Injury. 2007;38:83944.

12. Cretnik A, Kosanovic M, Snrkolj V. Percutaneous Versus OpenRepair of the Ruptured Achilles Tendon. The American Journalof Sports Medicine. 2005;33:136979.

13. Riaz JKK, Fick D, Keogh A, Crawford J, Brammar T, Parker M.Treatment of Acute Achilles Tendon Ruptures. The Journal ofBone and Joint Surgery. 2005;87-A:220210.

14. Green S, Piehl J. Clinical practice guidelines: A guide to betterpractice, not a recipe for uniformity. Australian J Phys. 2003;49:34.

15. Del Torto M, Ulisse S, de Palma L. Open versus percutaneousrepair in the treatment of acute Achilles tendon rupture: arandomized prospective study. Knee Surg Sports TraumatolArthrosc. 2008;16:2049.2006;88-B:6977.19. Nicola M. Immediate weight-bearing is not detrimental to

operatively or conservatively managed rupture of the Achillestendon. The Australian Journal of Physiotherapy. 2006;52:225.

20. Suchak AA, Spooner C, Reid DC, Jomba NM. PostoperativeRehabilitation Protocols for Achilles Tendon Ruptures. ClinicalOrthopaedics and Related Research. 2006;445:21621.

21. Burssens P, Forsyth R, Steyaert A, Van Ovost E, Praet M, VerdonkR. Inuence of burst TENS stimulation on collagen formationafter Achilles tendon suture in man. A histological evaluationwith Movat0s pentachrome stain. Acta Orthop Belg. 2005;71:342346.

22. Ng GYF, Fung DTC. The effect of therapeutic ultrasoundintensity on the ultrastructural morphology of tendon repair.Ultrasound Med Biol. 2007;33:17504.

23. Yeung CK, Guo X, Ng YF. Pulsed ultrasound treatment accel-erates the repair of Achilles tendon rupture in rats. J OrthopRes. 2006;24:193201.

24. Valera F, Minaya FJ, Melian A, Veiga X, Medina F, Ortega C. Low-intensity pulsed ultrasound for tendon healing: an overview.Comunicacion. European Orthopaedic Research Society, 17thAnnual Meeting, Madrid (Espana), 2426 Abril. Abstracts Book:69 (O-046).

25. Strauch B, Patel MK, Rosen DJ, Mahadevia S, Brindzei N, PillaAA. PPulsed Magnetic Field Therapy Increases Tensile Strengthin a Rat Achilles0 Tendon Repair Model. The Journal of HandSurgery. 2006;31A:11315.

26. Eriksen HA, Pajala A, Leppilahti J, Risteli J. Increased contentof type III collagen at the rupture site of human Achilles tendon.J Orthop Res. 2002;20:13527.

27. Jarvinen TA, Kannus P, Paavala M, Jarvinen TL, Jozsa L, JarvinenM. Achilles tendon injuries. Curr Opin Rheumatol. 2001;13:1505.

28. Basa A. Metodologa de la electroestimulacion en el deporte.Fisioterapia. 2001;23:3647.

29. Sanchez E, Sanchez M, Martnez E. Roturas inveteradas deltendon de Aquiles: Tenoplastia de inversion. Avances Traum.2004;34:23740.

30. Langberg H, Ellingsgoard H, Madsen T, Jansson J, Magnusson SP,Aagoard P, et al. Eccentric rehabilitation exercise increasesperitendinous type I collagen synthesis in humans with Achillestendinosis. Scand J Med Sci Sports. 2007;17:616.

31. Alfredson H, Pietila T, Jonsson P, Lorentzon R. Heavy-loadeccentric calf muscle training for the treatment of chronicAchilles tendinosis. Am J Sport Med. 1998;26:3606.2. Lopez S, Gonzalez-Criado MT, Ayala JD. Rotura cronica del tendon Achilles. The Journal of Bone and Joint Surgery.1. Komi PV, Fukashiro S, Ja Ervinen M. Biomecanical looding ofAchilles tendon during normal locomotion. Clin Sports Med.1992;20:4337.

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Tendón Aquiles