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TENOSINOVITIS

ESTENOSANTE DEQUERVAINTRATAMIENTO FISIOTERAPICO

15/12/2008

CRISTINO ORTEGA FERNANDEZLUISA MARIA RODRIGUEZ GARRIDOFELICIDAD RODRIGUEZ IRIARTEYOLANDA COLODRO AMORESMARIA ELENA ARQUEROS LUQUE


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2TENOSINOVITIS DE QUERVAIN

1. BREVE INTRODUCCION:

La tendinitis y las tenosinovitis (10) han tenido un incremento espectacular en lasltimas dcadas. Debido a procesos inflamatorios en general por esfuerzosinfrecuentes excesivos o por microtraumatismos repetitivos, tanto en el mbito laboral

como en la prctica de algunas disciplinas deportivas.

El tendn representa el elemento de transmisin de las fuerzas mecnicas delmsculo al hueso. Est compuesto primariamente por elastina y colgeno, contenidosen una matriz gelatinosa de agua-proteoglicano, siendo el colgeno el 70% del pesototal del tendn (**).

Desde el punto de vista mecnico, el tendn es una estructura que permite unestiramiento mximo del 4% sin sufrir lesin. En ste momento los puentestransversos se ponen tensos sin que haya ruptura. Del 5% en adelante comienzan aromperse stos, producindose una lesin proporcional a la tensin generada o altiempo durante el cual se aplique la misma.

El trmino tenosinovitis estenosante (9) hace referencia a una serie de procesoscaracterizados por la inflamacin y el engrosamiento de la vaina sinovial de lostendones de etiologa no reumatoidea. No se trata en s de un proceso inflamatorio deltendn, sino de la vaina del mismo, y se acompaa de un engrosamiento de sta quese traduce en estenosis del canal.

Previamente a la aparicin de un proceso estentico de la vaina sinovial seestablece un proceso inflamatorio no-estenosante de la misma, que requiere untiempo de evolucin antes de dar lugar a una estenosis retinacular. La importancia deesta distincin estriba en que el proceso inflamatorio no-estenosante es un cuadroreversible, mientras que cuando la estenosis de la vaina se ha establecido el cuadroes irreversible.

Las localizaciones (2) ms frecuentes de la tenosinovitis estenosante son la manoy la mueca, y la enfermedad de de Quervain y los dedos en gatillo o en resorteconstituyen los cuadros de mayor incidencia, aunque se trata de un proceso quepuede afectar a cualquier tendn.

La enfermedad de Quervain es una tenosinovitis estenosante del primercompartimento dorsal de la mueca, que afecta a la vaina del abductor largo y alextensor corto del pulgar en la estiloides radial. Se trata de una entidad asociada aactividades que requieren abducciones frecuentes del pulgar asociadas a desviaciones

cubitales de la mueca. El mecanismo fisiopatolgico es comn al resto detenosinovitis estenosantes. Suele aparecer alrededor de la 4-5 dcada y es msfrecuente en mujeres.

2. POBLACION DIANA CON CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION

En este caso la poblacin objeto de tratamiento incluir:

Profesionales con sobreuso del pulgar (9):o Fisioterapeuta, Conductor, Maquinista industrial, Mecnico,

Administrativos, Ama de casa, Personal de la salud, ...

Lesiones deportivas (1): individuos practicantes de alguna disciplinadeportiva, sea de manera recreativa, aficionada o competitiva.

o Deportes de resistencia: atletismo, ciclismo,


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3o Deportes con realizacin de movimientos repetitivos: tenis,

levantamiento de pesas,

Quedan excluidos (2) de este protocolo de tratamiento:

Tenosinovitis de origen reumtico Tendinitis neoplsicas.

Tendinitis ganglionares. Tenosinovitis con derrame o exhudativas. Tenosinovitis infecciosas

3. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

OBJETIVOS GENERALES DEL TRATAMIENTO:

Retorno del individuo a su actividad normal Prevenir recidivas

OBJETIVOS ESPECIFICOS DEL TRATAMIENTO:

Disminuir el dolor Reducir inflamacin Potenciar la musculatura Restaurar el rango articular en caso de limitacin

4. HOJA DE EXPLORACIN, EVOLUCIN E INFORME AL ALTA

El sntoma ms comn es el dolor localizado en el borde radial de la mueca yagravado con los movimientos del pulgar. Una exploracin minuciosa permitirlocalizar el dolor en los tendones afectados, y la maniobra de Finklestein positiva escaracterstica de este cuadro. Tambin puede aparecer inflamacin a nivel de la vainade los tendones en la estiloides radial. En ocasiones aparece pseudo-engatillamientodel pulgar, y esto debe hacer sospechar la existencia de un tnel independiente parael EPB.

El diagnstico diferencial debe hacerse con cuadros que producen dolor einflamacin de la mueca, tales como el Sndrome interseccional o la rizartrosis. En nopocas ocasiones la enfermedad de De Quervain se convierte en diagnstico demltiples cuadros que cursan con dolor dorso-radial en la mueca. Las tcnicas deimagen, especialmente la RMN, son una buena herramienta de diagnstico diferencialen estos casos. La desaparicin completa aunque transitoria de los sntomas con la

inyeccin de lidocaina en el primer compartimento dorsal de la mueca habla a favorde la tenosinovitis.

HOJA DE EXPLORACION

OBSERVACION:

PIEL: ligera tumefaccin / edema importante / piel normal

TEMPERATURA: normal / elevada

DOLOR: de tipo inflamatorio / mecnico

PUNTOS DOLOROSOS:

MOVILIDAD:


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4DESVIACION CUBITAL:DESVIACION RADIAL:FLEXION DEL PULGAR:EXTENSION DEL PULGAR:ABDUCCION DEL PULGAR:

MANIOBRA DE FINKELSTEIN: En esta prueba, el paciente debe cerrar su mano

haciendo un puo con los dedos sobre el pulgar. A continuacin la mueca es dobladaen direccin al dedo meique. Esta prueba puede ser dolorosa para la persona contendinitis de de Quervain. Dolor a la palpacin directa sobre los tendones del ladopulgar de la mueca, es sin embargo, el hallazgo ms frecuente.

INFORME AL ALTA:

DATOS DEL PACIENTE: nombre, n tarjeta sanitaria, n HC, profesin, y cualquierdato que nos parezca necesario para el tratamiento

DATOS DEL FISIOTERAPEUTA: adems de su nombre y apellidos, el lugar donde serealiza el tratamiento.

FECHA DE ALTA: se anota la fecha en que se concluye el tratamiento

MOTIVO DEL ALTA: hay que especificar si se deriva a ciruga, si debe repetirtratamiento o si por el contrario se le da el alta.

DIAGNOSTICO AL INGRESO: se anota el diagnostico que se obtuvo tras la primeraexploracin.

VALORACIN AL INGRESO: indicamos un resumen de la primera hoja de valoracinincluyendo las mediciones realizadas.

PROCEDIMIENTOS FISIOTERAPEUTICOS APLICADOS: hay que especificar lassesiones, y el tratamiento especfico realizado en cada sesin.

VALORACION AL ALTA: resumen de la ltima hoja de valoracin comparando lasmediciones de la primera y ltima hoja.

RECOMENDACIONES Y TRATAMIENTO A SEGUIR: se especifica el tratamiento quedebe seguir en su casa para prevenir nuevas recidivas.

FIRMA, N DE COLEGIADO Y FECHA: debe ser legible y fcilmente identificable.

5. PLAN DE ACTUACIN PREVISTO:Vamos a dividir el tratamiento de esta patologa dependiendo de la fase en la

que nos encontremos. En la Tendinitis de Quervain podemos dividirla en tres fases:

Fase Aguda: En esta fase encontramos dolor severo y grandes signos deinflamacin (calor, rubor, dolor e impotencia funcional)

Fase de Estado: Sigue habiendo dolor, pero los signos de inflamacin sonmenores

Fase de recuperacin: Desaparece la sintomatologa.

FASE AGUDA:

REPOSO(1,2 y 3):


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5Hay un gran debate en cuanto al reposo en esta tendinitis, pues algunos autores

no la aconsejan basndose en que favorece las adherencias posteriores y lasrestricciones de la movilidad.

En cambio otros autores la recomiendan, basndose en que en la fase aguda,hay que mantener reposo para reducir la inflamacin. Pues si la zona afectada siguerealizando los movimientos, se seguir produciendo dao y por tanto la inflamacin no

remitira.Los pacientes refieren un gran dolor nocturno que les despierta por la noche. Por

tanto nosotros recomendamos en la fase aguda, un VENDAJE FUNCIONAL (4) durantetodo el da reforzado durante la noche con una FERULA DE QUERVAIN, para evitarmovimientos durante la noche que provocan ms dolor.

CRIOTERAPIA(1):Con la crioterapia, aplicada con una bolsa de hielo, de 10 a 20 minutos, con un

descanso de 15 minutos durante dos horas, repetido 2 o 3 veces al da.Con el frio loque conseguimos es:

Analgesia: Estimula las vas cutneas A y A que inhiben el dolor.

Disminuye el metabolismo celular: Por lo que las clulas podrn resistir mejor lassituaciones de hipoxia y as controlamos la formacin masiva de edema.

Evitamos espasmos musculares: ya que se disminuyen las aferencias gamma delmsculo.

ULTRASONIDO(2):Favorece el flujo unidireccional de los componentes celulares, especialmente a

nivel de las membranas celulares. Se ha constatado que el flujo producemodificaciones en la velocidad de la sntesis proteica y podra desempear un papel

importante en la estimulacin de la reparacin de los tejidos.

Adems el ultrasonido usado de manera PULSATIL, con POTENCIAS INFERIORES A0,5-1w/cm durante 10 minutos, para que no tenga un efecto de calor importante,ayuda a reabsorber el edema.

Adems con el ultrasonido evitamos adherencias, provocadas por lainmovilizacin y por la inflamacin.

FASE DE ESTADO:

ULTRASONIDO(2):

Cuando ya estamos en la fase de estado, el ultrasonido tendr una potenciamayor entre 1.5 y 2 w/cm, y aumentar hasta los 15 minutos, para que tambin tengaefecto analgsico.

ELECTROTERAPIA(8):Interferenciales: Impulsos rectangulares bifsicos que tiene efectos

vasodilatador, antiinflamatorio y analgsico y adems no tiene componente galvanicoy por lo tanto el riesgo de quemaduras es nulo. Adems este tipo de corriente sepuede usar para potenciar el msculo, despus de su inmovilizacin.

FISIOTERAPIA MOVHA(5): (Movilizacin Hipodrmica Aspirada)Con esto lo que perseguimos es sobre todo eliminar adherencias. El vaco genera

inicialmente una marcada hiperemia en el tejido tratado, favoreciendo lavasodilatacin y aumento de permeabilidad de membranas, el desplazamiento de lacmara de vaco y el pliegue conjuntivo-cutneo bajo sta, favorece adems el


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6drenaje y movilizacin de lquidos en el intersticio. La fisioterapia MOVHA es uneficiente estmulo hacia la cicatrizacin y reparacin fisiolgica del tejido, pues eliminalas adherencias que se forman a raz de la inflamacin y que son un obstculo para lacorrecta reparacin del tejido.

LASER(6):Se busca favorecer la cicatrizacin de las micro-rupturas a nivel de tendones. Se

puede aplicar puntualmente, barrido, en estrella, etc...MOVILIZACIONES PASIVAS Y ACTIVAS(7):Se realizan movilizaciones pasivas al principio y cuando el paciente vaya

mejorando se hacen activas. Es necesario hacerlas tanto en los movimientos amplios,como en los movimientos analticos de la articulacin, pues es lo que luego permitirhacer los movimientos amplios.

FASE DE RECUPERACION:

En esta fase haremos potenciacin de la musculatura afecta a base demovimientos activo-resistidos, al tratarse de una articulacin con movimientos tanespecficos.

Pero sobre todo esta fase est basada en la reeducacin del paciente paraprevenir posibles recidivas. Debemos ensearle posturas y ejercicios para evitar quela patologa vuelva a aparecer.

En esta fase entrenamos al paciente en la prevencin, sobre todo ensendole aevitar mantener durante mucho tiempo las posturas forzadas o repetitivas.

6. EQUIPO O MATERIAL NECESARIOS, RECURSOS HUMANOS:

(1,2,3,4,5,6 y 7)

El material que se usar para este tratamiento ser:

Fase aguda:

-Frula de Yeso o de Quervain.-Vendas de vendaje funcional.-Paquetes fros, bolsas de hielo, agua fra, o aparato de crioterapia.-Ultrasonidos.

Fase de estado:

-Paquetes fros, bolsas de hielo, agua fra, o aparato de crioterapia.-Bolsa de agua caliente, onda corta, microondas, infrarrojo u otro aparato determoterapia.-Ultrasonido.-Lser-Aparato de electroterapia, con corrientes interferenciales.-Cmara de vaco.

Fase de recuperacin:

En esta ltima fase ya no se usar ningn tipo de material, puesto que lo que seva a trabajar es la potenciacin de la musculatura, manualmente por parte delfisioterapeuta.


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7Recursos humanos:

-Ser suficiente con la atencin de un fisioterapeuta entre 30 y 45 minutos por sesin,que se encargar de: poner la electroterapia y termoterapia, hacer la potenciacinmanual de la musculatura afecta, hacer el vendaje funcional, ensear los ejercicios deestiramiento y marcar las pautas de los contrastes, que el paciente realizar conautonoma, as como de la educacin al paciente para evitar recidivas.

-As mismo, har falta la intervencin de un ortopeda, para la realizacin de la frula.

7. EVALUACIN DE LA CALIDAD DE LOS PROTOCOLOS DESDE ELPUNTO DE VISTA ASISTENCIAL.

Tras haber consultado a varios profesionales, hemos llegado a la conclusin deque es tratamiento aplicable a la realidad, exceptuando el de fase aguda, ya que esmuy poco comn que nos sea remitido un paciente en este periodo.

Por otro lado, las tcnicas MOVHA son efectivas aunque difciles de aplicar, yaque en pocos centros existe cmara de vaco para poder llevarlas a cabo. El resto de

tcnicas son usadas en prcticamente la totalidad de los centros por los que hemospasado y preguntado.

8. BIBLIOGRAFIA:

1. Artculo tcnicas de fisioterapia en patologa deportiva: fase aguda.Physiotherapy techniques in sports pathology: acute phase. Fecha depublicacin: 16/9/2003, en www.doyma.es . Autor: Xavier GalndezIbarbengoetxea.

2. Artculo afecciones inflamatorias de los tendones y de sus vainas sinoviales.Autores: Dr. Melchor J. Conde Melgar, Dra. Elena Enriquez Alvarez, Dra.

Dolores Jimnez Pea Mellado, Dra. Joaquina Ruiz del Pino, Dra. Silvia HazaasRuiz.

3. Artculo tendinitis de Quervain, sndrome de Quervain, Esguince de laLavandera, publicado en www.bersant.cl

4. Artculo protocolo de vendajes funcionales (I). Autores: S. Holgado Cataln, F.Len Vzquez, J. Cabello Surez-Guanes. Coordinador: J.J. Rodrguez Alonso.

5. Artculo Fisioterapia MOVHA, publicado en www.bersant.cl (clnica Bersant)

6. Artculo Terapia Lser, publicado en www.bersant.cl

7. Prevention and treatment of overuse tendon injuries. Gregory P. Hess, William L.Cappiell, Robert L Poole and Stephen C. Hunter. Sports Medicine 8: 1989. ADISPress Limited

8. Apuntes de electroterapia; asignatura Fisioterapia General, impartida por MCarmen Garca Rios, Universidad de Granada.

9. Artculo TENOSINOVITIS ESTENOSANTE Emilio Jos Moreno Gonzlez.Residente. Servicio de Ciruga Plstica. Hospital Universitario de Getafe(Madrid). Raul Fonseca Valero. Mdico Adjunto. Servicio de Ciruga

Plstica. Hospital de Getafe (Madrid). Alberto Daz Gmez. Hospital 12 deOctubre (Madrid). www.secpre.org
http://www.doyma.es/http://www.bersant.cl/http://www.bersant.cl/http://www.bersant.cl/http://www.secpre.org/http://www.doyma.es/http://www.bersant.cl/http://www.bersant.cl/http://www.bersant.cl/http://www.secpre.org/


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810.Factores de riesgo asociados a tenosinovitis estenosante. Estudio de casos y

controles. Miguel Leonardo De la Parra-Mrquez,* Roberto Tamez-Cavazos,* LuisZertuche-Cedillo,*Juan Jos Martnez-Prez,* Vctor Velasco-Rodrguez,** VicenteCisneros-Prez***. Cir Ciruj 2008;76:323-327.

OTRA BIBLIOGRAFA CONSULTADA:

Libro: (*) FISIOTERAPIA DE LA MANO. Autor Moran, Christine A.Editor/Impresor Barcelona: JIMS, 1990

(**) FISIOLOGIA HUMANA. Autor Arthur C. Guyton. Editor McGraw Hill Spanish,1987

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