Teoria 2 a. Hist. Clinica. Unw 14-II Ok - Copia (1)

Mg CD JESUS QUIROZ MEJIA Especialista en Odontologa Forense

HISTORIA CLINICA

TRIBUNAL DE DEFENSA DE LA COMPETENCIA

Y DE LA PROPIEDAD INTELECTUAL

Sala Especializada en Proteccin al Consumidor

RESOLUCIN 0358-2013/SPC-INDECOPI

EXPEDIENTE 4-2012/CPC-INDECOPI-CAJ

En aplicacin de esta norma, los proveedores tienen el deber de brindar los

productos y servicios ofrecidos en las condiciones acordadas o en las condiciones

que resulten previsibles, atendiendo a la naturaleza de los mismos y a la

normatividad que rige su prestacin.

19. Dentro de estos alcances, el consumidor slo debe acreditar la existencia de un

defecto en el bien o servicio prestado para que se genere una inversin de la

carga de la prueba a su favor, correspondiendo al proveedor probar que no es

responsable por tales defectos debido a la existencia de supuestos que lo

eximan de tal responsabilidad.

20. En el presente caso se discute la idoneidad del servicio Odontolgico brindado

por la seora ODONTLOGA al seor PACIENTE, toda vez que durante el

tratamiento de ortodoncia se habra producido la extraccin errada de una pieza

dental.

21. La seora ODONTLOGA ha sealado que la extraccin del primer premolar

inferior fue adecuada para el tratamiento de ortodoncia brindado al seor

PACIENTE, toda vez que este presentaba un apiamiento en la arcada inferior.

CD Esp. JESUS QUIROZ MEJIA

22. Al respecto, obra en el expediente el Dictamen Pericial N 01-2012 de fecha 4 de enero de 2012 elaborado por el Instituto de Medicina Legal y

Ciencias Forenses del Ministerio Pblico de Cajamarca. En dicho Dictamen

se realiz una evaluacin de la informacin contenida en la Historia Clnica

del seor PACIENTE, concluyndose entre otros lo siguiente:

() La Historia Clnica no cuenta con el informe de los modelos de estudio que se deberan haber tomado antes de iniciar el tratamiento de ortodoncia, as

como tampoco se aprecia que se haya indicado la toma de radiografas

panormica y cefalomtrica con el fin de realizar un diagnstico de ortodoncia

adecuado. No se encuentra ningn diagnstico que justifique la extraccin de la

pieza 4.4.

CONCLUSIONES:

1. No se han realizado los procedimientos adecuados para un correcto

diagnstico, necesario para iniciar el tratamiento de ortodoncia examinado.

2. La pieza 4.4 no presenta diagnstico que haya justificado la extraccin

realizada.

23. Asimismo, el Dictamen Pericial 08-2012 del 9 de febrero de 2012

elaborado por la Institucin antes referida, indica lo siguiente:

() En la Historia Clnica no se aprecia un anlisis de discrepancia entre espacio necesario y espacio disponible dentro de las arcadas.


CONCLUSIONES:

1. No existe diagnostico que justifique la extraccin de la pieza 4.4.

24. De una lectura de ambos Dictmenes, se observa que si bien la seora

ODONTOLOGA indic que deba extraer el primer premolar inferior para

corregir el apiamiento en la arcada inferior del denunciante, la informacin

contenida en la Historia Clnica no permite acreditar que la extraccin de dicha

pieza dental haya sido necesaria para continuar con el tratamiento de

ortodoncia.

Por el contrario, existen omisiones respecto a los exmenes llevados a cabo y

respecto a la evaluacin del espacio disponible y el necesario en la arcada

inferior del denunciante.

25. En efecto, la denunciada no sustent la decisin tomada en la Historia Clnica y

por tanto no existe un adecuado diagnstico que justifique la extraccin realizada.

26. Al respecto, el artculo 29 de la Ley 26842, Ley General de Salud, establece

que los actos mdicos deben estar sustentados en una historia clnica veraz

y suficiente que contenga las prcticas y procedimientos aplicados al

paciente para resolver el problema de salud diagnosticado.


27. El principal objetivo de la Historia Clnica es registrar y monitorear el

proceso de atencin mdica de un paciente y asegurar su continuidad. En

efecto, la Historia Clnica en tanto tiene una estructura secuencial y una

descripcin completa, ordenada y legible de todo el proceso de atencin

mdica, es un documento probatorio importante.

28. El adecuado llenado de la Historia Clnica del paciente es responsabilidad

del profesional de salud, siendo adems el medio probatorio que les

permitir liberarse de responsabilidad ante una denuncia por falta de

idoneidad en los servicios mdicos que brindan pues, como mnimo, la

revisin de la Historia Clnica debe permitir reconstruir la atencin

mdica brindada al paciente. En caso contrario, tal documento pierde su

eficacia como prueba. CD Esp. JESUS QUIROZ MEJIA

La relacin Odontlogo con su paciente se ha

deteriorado por varias causas:

.

El profesional mdico es considerado como un ser superior o divino que es infalible..

Masificacin de la medicina, no al medico familiar

Especializacin y tecnologa, diferentes mdicos con un paciente.

Del contacto social a la relacin contractual


A esto sumamos el incumplimiento o la no realizacin de la

historia clnica, implicando las siguientes consecuencias:

Malpraxis clnico-asistencial, por incumplimiento de la normativa legal

Defecto de gestin de los servicios clnicos

Riesgo de responsabilidad por perjuicios al paciente, a la institucin, a la

administracin

Riesgo mdicolegal objetivo, por carencia del elemento de prueba fundamental en

reclamaciones por malpraxis mdica.


Mg Esp CD JESUS QUIROZ MEJIA


OBJETI- VOS

CLASIFI- CACION

CARACTE- RISTICAS

DEFINI- CION

PARTES

I II III IV V

ASPECTOS LEGALES Y

ETICOS

VI


EL MINISTERIO DE SALUD MEDIANTE R.M. 597-

2006 (28JUN06) APRUEBA LA N.T. N 022 MINSA/DGSP-V.02.

NORMA TCNICADE SALUD PARA LA

GESTION DE LA HISTORIA CLNICA Y LO DEFINE COMO:

EL DOCUMENTO MDICO LEGAL, QUE REGISTRA LOS DATOS DE

IDENTIFICACIN Y DE LOS PROCESOS RELACIONADOS CON LA ATENCIN DEL

PACIENTE, EN FORMA ORDENADA, INTEGRADA, SECUENCIAL E INMEDIATA DE LA ATENCIN QUE EL MDICO U OTROS PROFESIONALES DE SALUD

BRINDAN AL PACIENTE.

ES DE APLICACIN EN TODOS LOS ESTABLECIMIENTOS PUBLICOS Y PRIVADOS DEL SECTOR SALUD, INCLUYENDO A LOS DE

ESSALUD, LAS FUERZAS ARMADAS Y LA POLICIA NACIONAL DEL PER.

I. DEFINICION


La Historia Clinica tiene como principal uso: 1. Proporcionar evidencia documentada sobre el curso de

las enfermedades y tratamiento del paciente 2. Servir como base para el estudio y evaluacin de la

calidad de atencin prestada al paciente. 3. Proporcionar informacin para la programacin y

evaluacin de actividades de salud local, regional y nacional.

4. Ayudar a proteger los intereses legales del paciente, del establecimiento de salud y del personal de salud.


1. ASISTENCIAL El mas importante y el primero que se asigno a las historias clnicas, pero no el nico. Este objetivo trata esencialmente del diagnstico, Pronstico y tratamiento.

2. INVESTIGADOR. El estudio de las Historias Clnicas nos permite delimitar datos nuevos, establecer las Correlaciones de unos con otros, comprobar la mayor o menor eficacia y eficiencia de los tratamientos de procesos anteriores

3. SANITARIOS , EPIDEMIOLGICOS. Conocer las bases epidemiolgicas de numerosos procesos Patolgicos para adoptar decisiones sanitarias , vacunaciones , aislamientos, epidemias y pandemias

II. OBJETIVOS


4. ADMINISTRATIVOS, ESTADISTICOS. Obtener datos de relevancia que nos indique el buen desempeo en la administracin de un Centro asistencial, hospitales o clnicas

5. DOCENTE. Mediante el estudio de Historias clnicas se puede conocer la manera de expresar de las enfermedades y poder establecer las diferencias y coincidencias de unas con otras

6. CONTROL DE CALIDAD. Conocer el nivel de calidad de una

Institucin Asistencial mediante la inspeccin en forma aleatoria en el archivo de las historias clnicas.

7. LEGAL. Instrumento legal en la identificacin plena de personas. En casos de responsabilidad profesional.

II. OBJETIVOS


III. CARACTERISTICAS

1. INTEGRAL. Debe reunir informacin, cientfica, tcnico y

administrativo relativo a la atencin de salud en fases de prevencin,

diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de la enfermedad.

2. DISPONIBILIDAD. La h.c. debe estar libre para ser usado en el

momento que se la necesite.

3. LEGIBLE. La h. c. debe redactarse de una forma correcta,

elegante, inteligible, que se pueda leer.

4. PRECISIN. Se debe huir de la ambigedad, las oraciones deben

expresar el fin deseado del modo ms exacto.

5. UNICA. Debe ser unica para cada paciente por la importancia en

los beneficios que le proporciona en la labor asistencial, legal,

gestin y economa sanitaria.

6. COHORENTE Y ORDENADO todas las anotaciones deben estar

dispuestas sucesivamente en una relacin lgica y consecuente.


CD. Alfredo Navarro S.

CLASIFICACIN DE LAS

HISTORIAS CLNICAS

Historia clnica Abierta

Historia clnica Cerrada

Historias clnicas

de

Especialidad

Historia clnica

General

EN LAS QUE NO HAY NADA PREDETERMINADO. LAS REDACTAN SEGN SUS CRITERIOS CIENTFICOS.

SEGUIR UN ORDEN DETERMINADO COMO

SERA EN EL CASO DE LA HISTORIA CLNICO

LABORAL

IV. CLASIFICACION


V. PARTES DE LA HISTORIA CLINICA

Identificacin del establecimiento Logo del establecimiento Filiacin (Identificacin del paciente) Enfermedad actual Antecedentes (personales y familiares)

Examen Clnico del paciente ( odontograma universal inicial y final) Diagnstico presuntivo Informacin complementaria (Anlisis de laboratorio, imagenologa ) Diagnstico definitivo Nivel de riesgo estomatolgico Pronstico

Plan de tratamiento. Alta ( Indicaciones post tratamiento, tratamientos no realizados, epicrisis,

fecha, hora, firma paciente, firma del operador) Hoja de evolucin y tratamiento Consentimiento informado


IMPORTANTE


Al terminar la Anamnesis, diagnstico, plan de

tratamiento y el Alta deber estar impreso :

Todos los datos que figuran arriba es verdad,

de lo que doy f firmando, luego coloca su

firma el paciente en seal de conformidad.

Mg Esp CD JESUS QUIROZ MEJIA

Debe anotar la condicin clnico patolgica, es decir el estado anterior del paciente. IMPORTANTE

RECOMENDACIN:

INVESTIGACIN DE UNA HISTORIA CLINICA

Si se investiga una historia clnica para evaluar la culpa mdica en un resultado negativo debemos dar respuesta a interrogantes tales como:

- Cul era la situacin anterior a la atencin odontolgica cuestionada?

- Cul fue el tratamiento prescripto?

- Cules eran las opciones teraputicas?

- Si hubiera aplicado otra tcnica, el resultado hubiera sido diferente?

- Qu previsiones se adoptaron?

INSTRUMENTO LEGAL PARA SUSTENTAR LA VERDAD CUANDO SE

CUESTIONA EL LEGITIMO EJERCICIO DE SU PROFESIN


1. Capacidad legal para la realizacin de historias clnicas, que solo el

odontlogo tiene capacidad legal para la realizacin por s mismos

de las historias clnicas, para dirigir y orientar su elaboracin de

una historia clnica.

Por lo que respecta a los estudiantes de odontologa, las historias

clnicas debe abordarse de una manera anloga a la del resto de los

actos odontolgicos que efectan, es decir, solo pueden llevarlos a

cabo bajo la tutela de direccin de sus profesores, que de una

manera progresiva les encomendarn cada vez actos ms complejos

y de mayor relevancia .

2. Obligatoriedad del uso de las historias clnicas. es obligatoria la

prctica siempre que exista el acto odontolgico, tanto en el sector

pblico como en el ejercicio privado.

VI. ASPECTOS LEGALES Y TICOS DE

LAS HISTORIAS CLINICAS


3. Aceptacin por parte del paciente, la realizacin de la historia clnica,

queda dentro del llamado consentimiento que todo paciente otorga a

su odontlogo por el mero hecho de solicitar su asistencia.

4. Identificacin del paciente, Odontlogo y establecimiento de salud

debe identificarse al paciente solicitando documento de identidad, y

anotando los datos como apellidos, nombres, edad ,sexo, domicilio,

telfono, centro de trabajo y otros. Asimismo debe identificarse al

odontlogo y al Establecimiento de Salud.

5. Propiedad de las Historias Clnicas la h.c. y la base de datos es de

propiedad fsica del establecimiento de salud. La informacin

contenida en la H:C. es propiedad del paciente. El personal asistencial

que elabor la H.C. tiene propiedad intelectual de dicho documento.

6. Entrega de copia de la Historia Clnica. El establecimiento queda

obligado a entregar copia de la Historia Clnica, cuando el usuario o

su representante legal lo solicite, en cuyo caso el costo de

reproduccin ser asumido por el interesado (art.44 de la L.G.S.).

Entregar copia o transcripcin de la informacin de los actos

mdicos cada vez que la autoridad judicial lo solicite. Y cuando lo

solicite en su forma original se designara al responsable de su

traslado y devolucin, por el jefe del establecimiento.

.


7. Privacidad de los datos de la HC tiene carcter confidencial y secreto

y no pueden trasladarse la informacin a terceros sin permiso

expreso del paciente.

8. Conservacin en el sector pblico, las instituciones asistenciales

estn obligadas a proporcionar las instalaciones elementales

adecuadas para la conservacin de las historias clnicas. En el sector

pblico y privado las historias deben guardarse por un perodo de 5

aos en el archivo activo desde su ltima atencin. En el archivo

pasivo ser de 15 aos considerando su traslado del archivo activo al

pasivo.

9. Consentimiento informado (se excepta en casos de emergencia)

10. Foliado. las H.C. vinculadas a casos legales debern inmediatamente

de ser foliadas para asegurar su integridad, igualmente en caso

de fallecimiento.


11. Excepcin de la reserva de informacin, cuando :

- hubiere consentimiento por escrito del paciente.

- sea requerida por la autoridad judicial competente

- sea utilizado con fines acadmicos o de investigacin cientfica,

siempre que la informacin obtenida de la historia clnica se consigne

en forma annima.

- sea proporcionada a los familiares o allegados del paciente con el

propsito de beneficiarlo, siempre que este no lo prohba expresamente.

- sea proporcionada a la autoridad de salud por tratarse de enfermedades

y daos de declaracin y notificacin obligatoria.

- sea proporcionada a la entidad aseguradora o administradora que

financia la atencin prestada al paciente, con fines de reembolso, pago

de beneficios, fiscalizacin o auditoria.

- sea necesaria para mantener la continuidad de la atencin mdica al

paciente.


12. Informacin de lesiones a las autoridades se proporcionara

informacin al M .P. y a la PNP respecto al diagnstico de las

lesiones o daos causados al paciente ocasionados por arma

blanca, bala, accidentes de transito u otra causa que constituya

delito perseguible de oficio.

13. Coetaneidad de registros

la historia clnica debe realizarse de forma simultnea y coetnea

con la asistencia prestada al paciente. Cada anotacin debe

llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y

firma del autor de la misma.

14. Elaboracin de la H.C.

Debe elaborarse en forma legible y sin enmendaduras. Cada

anotacin que se efecte debe contar con fecha, hora, nombre, firma

y sello del responsable, nmero de colegiatura si correspondiera. Al

inicio o pie de cada folio se debe consignar la identidad del paciente

o usuario, el nmero de la historia clnica, y cuando corresponda la

identificacin del establecimiento, el servicio y el numero de cama.


15. Diagnsticos los diagnsticos consignados correspondern

a la Clasificacin Internacional de Enfermedades debiendo estar

codificados por quien realice la atencin, de acuerdo a la CIE 10,

o la vigente.

16. Un error en la historia Clnica. se corrige trazando una lnea con

lapicero rojo sobre el mismo y escribiendo el termino correcto

por encima de la lnea anotando la fecha, firma y sello de la

persona responsable de la correccin

17. Todas las anotaciones contenidas en la historias clinicas, deben

ser objetivas con letra legible y sin enmendaduras, utilizando

solo las abreviaturas o siglas que figuren en la lista de

abreviaturas internacionales y otras que hayan oficializado las

instituciones. En ningun caso se permite el uso de las siglas en

los diagnsticos.


18. Depuracin de las historias Clinicas. Despus de 15 aos de inactividad de la h. c. en el archivo pasivo, se proceder a la destruccin selectiva, para los casos con episodios de hospitalizacin, y destruccin total para los que solo tengan consulta externa (excepto las que contengan informacin que se considere relevante a efectos preventivos, epidemiolgicos, de investigacin o por razones judiciales)

19. Elaboracin de la Historia Clnica, en forma clara, cada folio se debe consignar la identidad del paciente o usuario, el nmero de la historia Clinica y cuando corresponda, la identificacin, legible y sin enmendaduras. Cada anotacin que se efectue debe contar con fechas, hora, nombre, firmas y sello del responsible, y nmero de colegiatura si correspondiera. Al inicio o pie de cada folio se debe consignar la identidad del paciente o usuario, el nmero de la historia clinica y cuando corresponda, la identificacin del establecimiento, el servicio y el nmero de cama.(D.S. 013-2006)


20. Consignacin de diagnstico, todo diagnstico registrado en una h.c.

debe consignarse utilizando terminos de uso corriente en la literatura

mdica, los que seran codificados de a cuerdo a la clasificacin

Internacional de Enfermedades (CIE) vigente de la organizacin

Mundial de la Salud.

21. Archivamiento de h. Cl. En medios electrnicos. Las h.c. que se

archiven en medios electrnicos deben estar debidamente protegidas,

para que identifique claramente al autro y para que su contenido no

sea alterado o eliminado.

22. El plazo minimo de conservacin de las h. c. Es de 15 aos. La Norma

Tecnica de Historias Clinicas establece los plazos especificos de

conservacin.

La conservacin de las h. c. de pacientes de cancer ocupacional se

sujeta en cuanto al plazo a lo dispuesto en el Reglamento de

Prevencin y Control de Cncer Profesional


23. Cese de actividad de un Establecimiento de salud, las h. c. deben ser remitidas a la respectiva Institucin de la

cual dependen o en su defecto a la Direccin Regional de

Salud o Direccin de Salud correspondiente.

En la N.T. de Historias Clinicas se establece el procedimiento

de entrega de h.cl.


http://www.cop.org.pe/index.php?option=com_content&view=article&id=788:proximamente&catid=1:latest-news


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