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PLAQUETAS HEMOSTASIA CASCADA DE COAGULACION FIBRINOLISIS Dra. VIOLETA DAVILA

Teoria Plaquetas

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Page 1: Teoria Plaquetas

PLAQUETASHEMOSTASIA

CASCADA DE COAGULACIONFIBRINOLISIS

Dra. VIOLETA DAVILA

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Plaquetas o trombocitos

• Fueron observadas por primera vez en el año 1842.

• Se las llamaba Hematoblastos de hayen, tercer elemento, trombocitos, etc.

 

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PLAQUETAS

• Pequeñas cuerpos que circulan en sangre.

• Forma: Disco biconvexo.• Carecen de núcleo.• Miden de 2 a 4 µm.• Concentración en sangre:

150.000 y 400.000/µl• Vida media en sangre: de

7 a 10 días.

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PLAQUETAS

• Salen de médula ósea y circulan por el torrente sanguíneo (2/3): Depósito plaquetario intercambiable.

• En el bazo están las restantes (1/3): Depósito esplénico no intercambiable.

• Se destruyen en el sistema retículo endotelial por fagocitosis.

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PLAQUETAS

• En la médula ósea existe una reserva limitada de plaquetas.

• En exceso de demanda es necesario el incrementar la multiplicación de los megacariocitos.

• La regulación de su producción, es de origen Hormonal y se efectúa por la trombopoyetina.

BFU-BK

Page 6: Teoria Plaquetas

Regulación del nivel de plaquetas

• Se produce por medio de la hormona: TROMBOPOYETINA.

• Se une a la superficie de los megacariocitos por medio de un receptor específico (c-Mpl). Además, las plaquetas también tienen receptores de trombopoyetina.

• Cuando hay muchas plaquetas, la trombopoyetina se une a la superficie de las plaquetas y disminuye la concentración de trombopoyetina circulante.

• Cuando las plaquetas bajan, la trombopoyetina se libera y ejerce su efecto estimulante sobre los megacariocitos.

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Origen y producción de las plaquetas

Megacariocito en MO

• Enorme célula con muchos núcleos.• Nunca sale de la médula ósea.

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Origen y producción de las plaquetas

• Son fragmentos citoplasmáticos anucleados que se producen como consecuencia de la ruptura de los megacariocitos de la médula ósea

• Se producen muchos fragmentos pequeñísimos: Plaquetas son pequeños trozos de citoplasma.

• Tiempo de maduración de megacariocitos hasta plaquetas se estima en 4 o 5 días

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Estructura de las Plaquetas

• Membrana plasmática,• Citoplasma:• Citoesqueleto,• Sistema canalicular

abierto.• Sistema tubular denso• Los gránulos.• Mitocondrias y gránulos

de glucógeno.

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Membrana plaquetaria

• Constituye una bicapa lipoproteíca con glicoproteínas (receptores).

• Responsable de la interacción de la célula con el medio circundante a través de receptores que se unen a:Fibrinógeno, fibronectina, vitronectina, factor de von Willebrand, colágeno.

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Membrana plaquetaria

Receptores glucoproteícos:• Ia : Con colágeno • Ib, V, IX: Con F Von W.• IIb , IIIa: Con fibrinógeno.

Rica en Acido Araquidónico.

Acá se produce transformación de señales de la superficie exterior.

1) Cubierta externa o glucocálix:(Cargas negativas por ác. siálico)

2) Unidad de membrana o bicapa fosfolipídica:

3) Área submembranosa

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GLUCOPROTEINAS: Funciones

Evitan que se adhiera a endotelio normal.En condiciones de trauma:• Ia: Reacciona con el colágeno durante los

primeros estadios estadíos de la adhesión plaquetaria.

• Ib: Es el receptor del F. VW en la adhesión plaquetaria. Puede ser receptor de trombina

• IIb y IIIa: Receptor de fibrinógeno, F VW y de la fibronectina. Media la agregación.

• IV: Propuesto como receptor del colágeno y de la trombospondina.

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GLUCOPROTEINAS

Actualmente existe nueva clasificación según semejanzas estructurales y genéticas:

• Integrinas (GPIIb/IIIay la GPIb/IX).

• GP ricas en leucina

• Selectinas.

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Citoplasma o zona de sol-gel

Contiene:• Citoesqueleto.• Glucógeno. • Ribosomas.• Gránulos (G)• Sistema tubular

denso (std) y• Sistema canalicular

abierto (sco).

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CITOPLASMA

• Contiene glucógeno: Es fuente energética.• Ribosomas (poca cantidad): poca síntesis proteica.

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Citoesqueleto

• Gel viscoelástico, contiene filamentos de actina entrecruzados, conectados a la GPIb por proteínas enlazantes de actina (Filamina).

• Se pierde cuando se activan los trombocitos.

Funciones:Soportan la forma discoide de plaquetas y Proporcionan un mecanismo contráctil

GP Ib

FILAMINA

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Sistema canalicular abierto

• Invaginaciones de la membrana celular, que comunican el interior de la plaqueta con el plasma.

• Facilita la secreción y aumenta la superficie de la plaqueta.

• A través de este sistema se transportan las GPIIb/IIIa y la GP1b hacia los gránulos alfa.

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SISTEMA TUBULAR DENSO

• Serie irregular de canales bajo el haz marginal de microtúbulos.

• Interviene en la fabricación de elementos fibrosos.

• Regula la activación plaquetaria mediante el secuestro o liberación de calcio.

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Gránulos Alfa:

Son proteínas específicas que se liberan cuando se activan las plaquetas.

Contienen:

• Fibrinógeno, fibronectina, FVW.• Inhibidor del activador del fibrinógeno.• Factor activador de plaquetas (PAF).• Factor de crecimiento derivado de plaquetas.• Factor transformador del crecimiento beta .• Factor plaquetario 4 (Quimocina que une heparina)• b tromboglobulina: inhibe secreción de prostaciclinas.• Molécula de adhesión selectina P.

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Cuerpos densos o gránulos delta

Tienen una función secretora, son escasos:

• Nucleótidos de adenina (ADP y ATP)• Calcio ionizado.• Histamina.• Serotonina y• Adrenalina.

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• ADP (Adenosisndifosfato)

• ATP (adenosin trifosfato)

• FvW: Factor de von Willebrand

• PDGF:Factor de crecimiento derivado de plaquetas

• TGFB: Factor de crecimiento transformante beta

• PF4: Factor plaquetario 4

• CTAP III: Péptido activador del tejido conectivo III

• PDECGF: Factor de crecimiento endotelial derivado de plaquetas

• FAP: Factor activador de plaquetas.

• TXA: Tromboxano A2

• PIP3: Fosfatidilinositol 4, 5 bifosfato

• DAG: diacilglicerol

PLAQUETAS: Contenido GRANULAR, LISOSOMAL y CITOPLASMATICO

Sustancias producidas a partir de fosfolípidos contenidos en la membrana plaquetaria por acción de fosfolipasas específicas

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HEMATOPOYESIS

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TROMBOPOYESIS

Megacarioblasto Promegacariocito Megacariocito

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MEGACARIOCITOSe forman en 4-5 días.

Un megacariocito da lugar a miles de plaquetas.

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LAS PLAQUETAS

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FUNCIÓN DE LAS PLAQUETAS

• Las plaquetas intervienen en la detención de las hemorragias (hemostasia).

• Sobre todo a nivel de la hemostasia primaria, en la formación del trombo blanco.

• También en la coagulación propiamente dicha, a través de la liberación de factores.

Su ausencia o disminución importante se haga incompatible con la vida.

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FUNCIONES DE LAS PLAQUETAS

• Formación del trombo blanco plaquetario.

– Adhesión– Activación– Agregación

• Almacenamiento y producción de factores:– Fibrinógeno, von Willebrand, FV, FXIII,

trombostenina.

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Plaquetas participan junto sistema inmune en el proceso inflamatorio

• Actúan aumentando la producción del FNT de los neutrófilos (necesario para estimular a los macrófagos y los linfocitos).

• Plaquetas envían a los neutrófilos unos receptores denominados GPIIb/IIIa envueltos en vesículas llamadas micropartículas que cuando alcanzan al neutrófilo, se unen a su superficie y liberan los receptores.

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FISIOLOGIA PLAQUETARIA

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PLAQUETAS: Adhesión

• Normalmente no se adhieren a las células vasculares.

• En endotelio lesionado: Se adhieren a las fibrillas de colágeno del subendotelio a través de un receptor GP Ib. Esta interacción está estabilizada por el F vW (GP)

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PLAQUETAS: Cambios de forma

• En condiciones fisiológicas tienen forma de disco biconvexo redondo u oval.

• Cuando se activan para conectarse unas con otras, producen unas salientes puntiagudas y sus bordes se hacen rugosos: AGREGACION,

• Se reproduce en vitro, por el método de Born (Agregometría).

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AGREGACION PLAQUETARIA

Las GPIIb-IIIa se enlazan con fibrinógeno en presencia de Ca, lo que da origen a puentes interplaquetarios

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PLAQUETAS: REACCION DE LIBERACION

• Plaqueta secreta contenido de sus gránulos.

• Ocurren profundos cambios estructurales y la plaqueta queda degranulada.

• Puede ser inducida por:– Contacto con cuerpos extraños

como el colágeno, – Por formación de agregados

plaquetarios y– Por enzimas proteolíticas como

la trombina.

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HEMOSTASIA: Introducción

• Las plaquetas juegan un papel fundamental en cada uno de los acontecimientos que determinan la hemostasia natural.

• La hemostasia normal es el resultado de una serie de procesos perfectamente regulados que cumplen dos funciones importantes:

1) Mantener la sangre en estado líquido y sin coágulos dentro de los vasos sanguíneos normales, y

2) Estar preparado para formar rápidamente un tapón hemostático localizado en el punto de

lesión vascular.

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HEMOSTASIA

• Comprende todos aquellos mecanismos que tienden a evitar la pérdida de sangre por extravasación espontánea o por traumatismo abierto.

• También incluyen compuestos que inhiben el efecto procoagulante o trombogénico.

• Ambos están en estado de equilibrio normalmente.

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HEMOSTASIA

• En condiciones normales las plaquetas circulan en la sangre con su forma discoide sin adherirse entre si, a otros elementos celulares o al endotelio.

• Cuando se corta o lesiona un vaso sanguíneo se inicia una serie de fenómenos que conduce a la formación del coagulo (hemostasia).

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HEMOSTASIA Fases:

• Fase vascular

• Fase plaquetaria: tampón de plaquetas.

• Fase de la coagulación del plasma, inhibidores naturales y fibrinolisis.

• Proliferación final del tejido fibroso dentro del coágulo.

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HEMOSTASIA: Factores

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Fase vascular

• Producida la solución de continuidad en la pared de un vaso.

• Se inicia rápidamente una respuesta vasoconstrictora (en décimas de segundo).

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FASE VASCULAR

La vasoconstricción local tiene por objetivo reducir flujo sanguíneo. Intervienen:

– Mecanismo de reflejo neurógeno y

– Liberación de:

• Endotelina (vasoconstrictor del endotelio)

• Serotonina

• Tromboxano A2

Producidas por las plaquetas

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La lesión endotelial expone la matriz extracelular endotelial, que permite a las plaquetas adherirse y quedar activadas, produciéndose cambios:

• Se hinchan, adoptan formas irregulares con seudópodos.

• Proteínas contráctiles y liberación de gránulos (factores activos).

• Consistencia pegajosa: se adhieren a las fibras de colágeno de tejidos y al FVW.

• Secretan abundante ADP y Tromboxano A2, que actúan sobre otras plaquetas cercanas para activarlas y así atraen mas plaquetas formando el tapón plaquetario.

HEMOSTASIA PRIMARIA:

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HEMOSTASIA PRIMARIA:

Las plaquetas son las primeras en venir al sitio de lesión y se produce:

1. ADHESION

2. SECRECION: Liberación de los gránulos alfa y densos.

3. AGREGACION: Se libera ADP.

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ADHESION

• Transporte de plaquetas hacia la superficie reactiva.• Las plaquetas se adhieren a las fibrillas de colágena

del subendotelio vascular a través de un receptor de la colágena especifico para las plaquetas: GP Ib.

• Esta interacción está estabilizada por el F vW, que forma enlace entre receptores plaquetarios con sus ligandos en las estructuras de la pared lesionada.

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ADHESION PLAQUETARIA

Una vez adheridas al subendotelio, se extienden sobre la superficie y plaquetas adicionales aportadas por el flujo sanguíneo se unen, primero a la placa de plaquetas adheridas, formando masas de agregados plaquetarios.

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ACTIVACIÓN PLAQUETARIA

• Cambio de forma• Liberación de gránulos:

– Gránulos densos libera:

Calcio, serotonina y ADP.– Gránulos alfa libera:

Fibrinógeno, FvW, kininógeno de alto PM, factor plaquetario 4, etc.

Debe haber aumento de Ca intracelular (del sistema tubular y extra célular, que estimula el sistema contráctil plaquetario.

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AGREGACION PLAQUETARIA

Se logra por las siguientes 3 vías: Vía del ADP, Vía del Acido Araquidónico y Vía del PAF (factor activador de plaquetas).

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ESTIMULACIÓN DE LA SÍNTESIS

Ac. Araquidónico

Tromboxano A2

Movilización del Caintracitoplasmático

Contracción de los trombocitos

Prostaciclinas

Inhibición dela agregación

Vasodilatación

Prostanglandinas

Estimulo dela agregación

Vasoconstricción

COX-1, Tromboxano sintetasa y ADP

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Agregación plaquetaria

• Las plaquetas activadas se unen entre sí mediante fibrinógeno, a través de los receptores de glicoproteína IIb/IIIa, fijando plaquetas adyacentes y formando un trombo hemostático. 

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HEMOSTASIA PRIMARIA

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AGREGACION PLAQUETARIA

Respuesta primaria, duración suele ser de tres a cuatro horas, hasta que se produce su lisis.

Page 52: Teoria Plaquetas

HEMOSTASIA SECUNDARIAFase de coagulación

• Factores de coagulación son liberados por las plaquetas y células endoteliales.

• Se forman un coagulo– Ruta extrínseca– Ruta intrínseca – Ruta común

• Fibrinógeno suspendido es convertido a grandes fibras de fibrinógeno insoluble.

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Activación de la Coagulación

• El factor tisular (factor procoagulante) unido a la membrana y sintetizado por el endotelio, queda al descubierto en el sitio de la lesión.

• Actúa junto a los factores secretados por las plaquetas para activar la cascada de la coagulación.

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El proceso de coagulación se activa por dos vías:

• Via extrínseco: Estímulo inicial es extravascular (cuando la sangre toma contacto directo con el tejido lesionado).

• Vía Intrínseco: Estímulo inicial es intravascular, comienza con la activación del factor XII, al contactar con superficies cargadas negativamente.

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Número Nombre Sinónimo

I Fibrinógeno

II Protrombina

III Tromboplastina Tromboquinasa o Factor tisular.

IV Calcio

V Proacelerina Factor lábil, globulina acelerada (Ac-G)

VI Igual que el factor V

VII ProconvertinaFactor estable, acelerador de la conversión de la protrombina del suero (SPCA)

VIII Globulina antihemofílica (AHG) Factor antihemofílico A

IXComponente de la tromboplastina del plasma (PTC)

Factor Christmas, factor antihemofílico B

X Factor Stuart-ProWer Autoprotrombina C

XIAntecedente de la tromboplastina del plasma (PTA)

Factor antihemofílico C

XII Factor Hageman Factor contacto, factor cristal ("glass factor")

XIII Factor estabilizador de la fibrina Fibrinasa, factor Laki-Lorand

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COAGULACION

Page 57: Teoria Plaquetas

CASCADA DE LA

COAGULACIÓN

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Factores de la coagulación dependientes de Vitamina K

Page 59: Teoria Plaquetas

Hemostasis secundaria

Fibrina polimerizada y el agregado de plaquetas forman el coágulo permanente.

Page 60: Teoria Plaquetas

Fase de coagulación de la hemostasis

Masa trombótica compuesta de:plaquetas, fibrina y eritrocitos.

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FIBRINOLISIS

• Encargado de degradar el tapón hemostático (remueve la fibrina) y la reparación del vaso.

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FORMACIÓN DE LA PLASMINA

Plasminógeno

Plasmina

Urocinasa

Activadorestisulares

Activadorendotelial

F. XIIaCalicreinaHMWKTrombina

EstreptocinasaEstafilocinasa

Enzima proteolítica que degrada el polímero de fibrina.

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Sistema de coagulación plasmática y el sistema fibrinolítico

Equilibrio dinámico de la homeostasis sanguínea, lejos tanto de la hemorragia como de la trombosis.

Page 66: Teoria Plaquetas

TROMBOSIS

• El proceso patológico opuesto a la hemostasia es la trombosis.

• Que puede considerarse como el resultado de una activación inadecuada de los procesos hemostáticos normales, como la formación de un coágulo de sangre (trombo) en los vasos no lesionados, o la oclusión trombótica de un vaso después de una lesión de escasa importancia.

Page 67: Teoria Plaquetas

Papel de la coagulación

• Es un mecanismo que protege al organismo e interviene en la hemostasis impidiendo la pérdida de sangre.

Coagulación patológica:• TROMBOSIS: Dentro de los vasos puede

ocluirlos y producir la falta de irrigación y muerte de los tejidos, o

• EMBOLIA: Si coágulo migra a distancia puede tapar vasos y provocar peligrosos accidentes que pueden ser mortales.

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ALTERACIONES DEL NÚMERO

• Trombocitopenia

• Trombocitosis.

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EVALUACION DE LA HEMOSTASIA

HEMOSTASIA PRIMARIA• RECUENTO DE PLAQUETAS

HEMOSTASIA SECUNDARIA• TIEMPO DE PROTROMBINA (Vía extrínseca)• TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA

(Vía intrínseca)• FIBRINOGENO (Vía común).

FIBRINOLISIS• DIMERO D

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EVALUACION DE LA HEMOSTASIA

TIEMPO DE SANGRÍA.• Incisión con lanceta en el lóbulo de la oreja o

antebrazo. Se deja que sangre y se cuenta el tiempo hasta que deje de sangrar.

• El tiempo puede estar alargado por: trombocitopenia, trombocitopatías ó antiagregantes

• VN: 1 a 4' (oreja) y 1 a 7' (antebrazo).

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Trombocitopenia

• Recuento plaquetario inferior a 100.000/mm³. • Recuento plaquetario inferior a 50.000/mm³

incrementa el riesgo de hemorragia secundaria a traumatismos mínimos.

• Si oscila entre 10.000 y 15.000/mm³ pueden aparecer hemorragias espontáneas.

• Los recuentos inferiores a 10.000/mm³ pueden ser mortales.

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Trastornos de la coagulaciónHemofilia

• Enfermedad genética que consiste en la incapacidad de la sangre para coagularse.

• Hereditaria trasmitida por las mujeres, pero que solo padecen los hombres.

• Hay tres variedades de hemofilia:– A: Déficit del factor VIII.– B: Déficit del factor IX de coagulación, y– C: Déficit de factor XI.

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Enfermedad de Von Willebrand

• Trastorno hereditario, más frecuente de la función de las plaquetas.

• Este factor se encuentra en plasma, plaquetas y en paredes de los vasos de la sangre.

• Cuando falta o es defectuoso: Adhesión de las plaquetas a la pared del vaso donde se produjo la lesión, no se produce.

• En consecuencia, la hemorragia no se detiene a tiempo, si bien finalmente suele hacerlo.

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Coagulación intravascular diseminada (CID)

• Desequilibrio en la hemostasia. Hay formación inapropiada y no controlada de fibrina dentro de lo vasos (coágulos intravasculares).

• Se consumen los componentes de la cascada de la coagulación y las plaquetas, al agotarse es frecuente ver episodios hemorrágicos significativos.

Laboratorio:

• Disminución del recuento plaquetario.

• Prolongación de TP y TPTa.

• PDF elevado (Dimero D aumentado).