TEORIAS DEL INICIO DE LALABOR DE PARTO

Dr. José Rafael Olmedo FloresMédico Residente

Ginecología y ObstetriciaComplejo Hospitalario Dr. Manuel Amador Guerrero

DETERMINISMOS DEL PARTO

¿Cómo se desencadena el proceso del parto, en que momento se modifica el mecanismo de protección, y convierte el útero de un músculo inactivo, que servía hasta entonces de incubadora, en un órgano motor de alto rendimiento?

¿Por qué expulsa el útero humano al feto en un lapso de 280 a 284 días, luego de haberlo albergado y haberle facilitado un medio de desarrollo óptimo?

Múltiples teorías

Determinantes delParto

Teorías Antiguas Volumen uterino Distensión de la fibras musculares

Desequilibrio entre Estrógenos/progesterona

Reflejo Neuroendocrinodinámico

Teorías hormonalesAumento de la síntesis de PGTeoría de la señal fetal

Teorías AntiguasTeorías AntiguasTeorías AntiguasTeorías Antiguas

Teorías especificasTeorías especificasTeorías especificasTeorías especificasTeorías especificas

TEORÍAS

ProgesteronaProgesterona EstrogenosEstrogenos Uniones gap o hiatoUniones gap o hiato Prostaglandinas F y EProstaglandinas F y E ProstaciclinaProstaciclina OxitocinaOxitocina ProlactinaProlactina Agonistas beta Agonistas beta

adrenérgicosadrenérgicos FetoFeto PlacentaPlacenta

¿Cuando se produce el parto?¿Cuando se produce el parto?¿De que depende que el parto se produzca?¿De que depende que el parto se produzca?

El parto es un proceso bio-molecular y fisiológico que termina en El parto es un proceso bio-molecular y fisiológico que termina en la expulsión de feto y los anexos, desde la cavidad uterina al la expulsión de feto y los anexos, desde la cavidad uterina al

exterior a través del canal del parto.exterior a través del canal del parto.

Mecanismos regulatorios maternos, fetales y/o placentarios, Mecanismos regulatorios maternos, fetales y/o placentarios, aún no bien esclarecidos, que determinan la duración de la aún no bien esclarecidos, que determinan la duración de la

gestación y el momento del inicio del trabajo de partogestación y el momento del inicio del trabajo de parto

ConceptoConcepto

Fases de la función uterina durante el embarazoInicio de la actividad delInicio de la actividad del

trabajo de partotrabajo de parto Trabajo de PartoTrabajo de Parto Expulsión del FetoExpulsión del Feto

Fase 0Quiescencia(95% preñez)

UTEROTROFINAS(preparan al miometrio)

GlucoesteroidesEstrógenosCitoquinas

CRFReceptores de OT

Uniones Gap (conexinas)relaxina

Fase 2Estimulación trab.

de parto activo

Fase 3Puerperio

ProgesteronaRelaxina

Oxido Nítrico

UTEROTONINAS(actúan)

Oxitocina (OT)MODULADORES DELA INFLAMACIONProstaglandinas

EndotelinasCitoquinas

UTEROTONINAS

Fase 1Activación

Trabajo de parto

MECANISMO DE CONTROL DEL MECANISMO DE CONTROL DEL DETERMINISMO DEL PARTODETERMINISMO DEL PARTO

RelajaciónRelajación ContractilidadContractilidad ContraccionesContracciones

Trabajo de PartoTrabajo de Parto

Aumento Uterotoninas•Rol de la Oxitocina •Rol de las Prostaglandinas •Rol de la Endotelina •Rol del Factor Activador Plaquetario •Rol de la Uniones en Hendidura (Gap Junction) •Rol de los Receptores a Uterotoninas •Rol de los Estrógenos

Teorías sobre el inicio del partoTeorías sobre el inicio del parto

Aumento de las UterotoninasOxitocinaProstaglandinasEndotelina -1 (ET-1)

Factor de agregación plaquetaria (FAP)Producen intensa Contracción del músculo liso uterino, son producida por la placenta y las membranas fetales, su concentración en el LA y plasma materno es mayor en la fase 2 que en fase 1.

Disminución de los factores de relajación uterina: Progesterona. Bloquea la transcripción de los genes de Conexina y ET-1Al final de la gestación el miometrio produce sustancias que antagonizan a la progesterona.

ProgesteronaProgesteronaDisminuye la contractibilidad de la fibra muscular lisa ( aún Disminuye la contractibilidad de la fibra muscular lisa ( aún la estabilidad eléctrica de las membranas y el potencial de la estabilidad eléctrica de las membranas y el potencial de membrana)membrana)

Inhibe la síntesis de conexina la cuál forma GAP JuctionsInhibe la síntesis de conexina la cuál forma GAP Juctions

Se ha postulado que uno de los eventos que regula la Se ha postulado que uno de los eventos que regula la transición del útero desde una Fase 0 a 1 es una reducción transición del útero desde una Fase 0 a 1 es una reducción en la acción de la Progesterona sobre algunas células, en la acción de la Progesterona sobre algunas células, permitiendo que se generen proteínas como la conexina y permitiendo que se generen proteínas como la conexina y posiblemente otras que actúen como úterotropinas (PGs).posiblemente otras que actúen como úterotropinas (PGs).

Estrógenos Estrógenos Su incremento progresivo a lo largo de la gestación induce desde los Su incremento progresivo a lo largo de la gestación induce desde los primeras fases del embarazo los siguientes cambios:primeras fases del embarazo los siguientes cambios:

Hipertrofia de las células miometrialesHipertrofia de las células miometriales

síntesis de proteínas contráctiles en el miometrio (Actina, miosina, síntesis de proteínas contráctiles en el miometrio (Actina, miosina, calmodulina, quinasas activadoras de la cadena ligera de la miosinacalmodulina, quinasas activadoras de la cadena ligera de la miosina

aumento y activación de los canales del calcio, descenso del umbral de aumento y activación de los canales del calcio, descenso del umbral de excitación de la célula miometrialexcitación de la célula miometrial

Todos estos cambios predisponen positivamente al inicio de contracciones Todos estos cambios predisponen positivamente al inicio de contracciones por parte de la célula miometrial por parte de la célula miometrial

Contribuyen al desarrollo de la masa muscular uterina y a la progresiva Contribuyen al desarrollo de la masa muscular uterina y a la progresiva aparición de las uniones gap intercelularesaparición de las uniones gap intercelulares

gap juncions son poros en la membrana celular a modo de cilindros gap juncions son poros en la membrana celular a modo de cilindros constituidos por seis cadenas de proteínas llamadas conexinas, que constituidos por seis cadenas de proteínas llamadas conexinas, que permiten que sustancias e impulsos eléctricos pasen de célula miometrial a permiten que sustancias e impulsos eléctricos pasen de célula miometrial a célula miometrial sin tener que pasar al espacio intercelular, facilitando el célula miometrial sin tener que pasar al espacio intercelular, facilitando el aumento de la capacidad de conducción eléctrica y la sincronización de la aumento de la capacidad de conducción eléctrica y la sincronización de la actividad contráctil). actividad contráctil).

El estradiol y el estriol afectan la actividad de las lipasas a nivel del corion, El estradiol y el estriol afectan la actividad de las lipasas a nivel del corion, amnios y decidua, liberándose ac. Araquidonico base de la síntesis de amnios y decidua, liberándose ac. Araquidonico base de la síntesis de prostaglandinas.prostaglandinas.

Estrógenos Estrógenos

Gap Junction Gap Junction

Puentes celularesPuentes celulares

ProstaciclinaProstaciclina

EstrógenosEstrógenos

ProstaglandinasProstaglandinas PGEPGE2 2 - PGF- PGF22αα

TromboxanosTromboxanosEndoperoxidosEndoperoxidos

(+) Sintesis(+) Sintesis(-) Síntesis(-) Síntesis

ProgesteronaProgesterona

Inhibidores de la Inhibidores de la de síntesis de de síntesis de ProstaglandinasProstaglandinas

OxitocinaOxitocinaPotente activador de la actividad uterina al final de la gestaciónPotente activador de la actividad uterina al final de la gestación

Sintetizada en el hipotálamo y secretada por la neurohipófisis , bajo la Sintetizada en el hipotálamo y secretada por la neurohipófisis , bajo la influencia de los estrógenos con un carácter pulsátil y un ritmo influencia de los estrógenos con un carácter pulsátil y un ritmo

circadianocircadiano

Se ha descrito así mismo la síntesis de oxitocina en la placenta y Se ha descrito así mismo la síntesis de oxitocina en la placenta y decidua , por lo que es de suponer influencias paracrinas, y se han decidua , por lo que es de suponer influencias paracrinas, y se han comprobado receptores específicos para la oxitocina en mamas, comprobado receptores específicos para la oxitocina en mamas,

miometrio, decidua y amniosmiometrio, decidua y amnios

la contribución de la oxitocina al parto consiste en la estimulación de la la contribución de la oxitocina al parto consiste en la estimulación de la síntesis de PG por la decidua y el miometriosíntesis de PG por la decidua y el miometrio

Conceptos actuales sobre Conceptos actuales sobre Receptores de oxitocinaReceptores de oxitocina

La sensibilidad miometrial a la oxitocina depende de la concentración de receptores.

La sintesis de OT-R es (-) por la progesterona y (+) por E2.

La oxitocina en exceso puede ocupar los receptores de vasopresina y causar antidiuresis , natriuresis e hiponatremia.

La OT probablemente regula sus propios receptores con un Up regulation al inicio del T.del P.y Down regulation en etapas tardías.

Los receptores de OT están disminuidos en las pacientes con grandes dosis de OT o tiempo prolongado de inducción

Reflejo de FergusonReflejo de FergusonEl estiramiento del cuello uterino aumenta El estiramiento del cuello uterino aumenta las contracciones uterinas.las contracciones uterinas.

No esta claro el mecanismo:No esta claro el mecanismo:OxitocinaOxitocinaProstaglandinasProstaglandinas

HipotálamoHipotálamo

NeurohipófisisNeurohipófisis

OXITOCINAOXITOCINA

PezónPezón

Cuello uterinoCuello uterino

VaginaVagina

(Succión)(Succión)

(Parto)(Parto)

Médula EspinalMédula Espinal

T, 3, 4, 5T, 3, 4, 5

ProstaglandinasProstaglandinasProducidas en la membranas fetales y decidua parietales. la PGE2 y F2a Producidas en la membranas fetales y decidua parietales. la PGE2 y F2a son producidas como consecuencia de, pero no son la causa de inicio son producidas como consecuencia de, pero no son la causa de inicio del trabajo de parto.del trabajo de parto.

Existe la posibilidad que PGs juegan un rol paracrino en el inicio del Existe la posibilidad que PGs juegan un rol paracrino en el inicio del trabajo del parto a través de la modulación de la secreción de otros trabajo del parto a través de la modulación de la secreción de otros mediadores o bien por un efecto directo sobre el miometrio.mediadores o bien por un efecto directo sobre el miometrio.

Las PGs están involucradas en el ablandamiento del cuello uterino. El Las PGs están involucradas en el ablandamiento del cuello uterino. El cuello produce PGE. PGI y leucotrienos, sustancias que estimulan la cuello produce PGE. PGI y leucotrienos, sustancias que estimulan la producción de colagenasa por macrófagos y síntesis del ácido producción de colagenasa por macrófagos y síntesis del ácido hialurónico por los fibroblastos, inhibiendo la producción de colágeno, hialurónico por los fibroblastos, inhibiendo la producción de colágeno, aumentando su solubilización y su degradación.aumentando su solubilización y su degradación.

Endotelina 1Endotelina 1La ET1 la sintetiza el amnios

como una respuesta a la reacción inflamatoria

localmente provocada

Podría regular el tono muscular de los vasos coriónicos,

importantes en el control del flujo sanguíneo feto - placentarioAl igual que las otras úterotoninas

podría estar implicada en la secreción de otros mediadores importantes en el inicio del trabajo de parto.

Señal fetalSeñal fetal

A las 34-36 semanas los niveles A las 34-36 semanas los niveles de cortisol en el líquido amniótico de cortisol en el líquido amniótico aumentan de forma considerableaumentan de forma considerable

El origen es la suprarrenal fetalEl origen es la suprarrenal fetalContribuyendo a cambios Contribuyendo a cambios

importantes en el desarrollo fetalimportantes en el desarrollo fetal(maduración pulmonar)(maduración pulmonar)

Activación del eje hipotalámico hipofisiario Activación del eje hipotalámico hipofisiario adrenal (estrés materno o fetal) determina la adrenal (estrés materno o fetal) determina la

liberación de ACTH, que estimula la producción liberación de ACTH, que estimula la producción de glucocorticoides por la suprarrenal fetal y al de glucocorticoides por la suprarrenal fetal y al pasar la placenta provocan un disbalance entre pasar la placenta provocan un disbalance entre

los estrógenos y la progesterona.los estrógenos y la progesterona.

Determinismos de PartoDeterminismos de Parto

Papel del feto en el inicio del partoPapel del feto en el inicio del parto

HipotálamoHipotálamo

HipófisisHipófisis

SSRRSSRR ↑↑CortisolCortisol

↓↓ProgesteronaProgesterona↑↑ EstradiolEstradiol ↑↑ ProstaglandinasProstaglandinas

ACTHACTH

PGEPGE2 2

PGFPGF22αα

Actualmente la hipótesis más completa y más avaladaActualmente la hipótesis más completa y más avalada

existencia de un “gen reloj placentario”, que se activa desde las etapas más tempranas del embarazo y que determinaría la duración de la gestación

Este reloj controlaría una señal significativa que es el Factor Liberador de Corticotropina Placentaria (CRF).

El CRF aumenta de forma exponencial en el tejido placentario durante la gestación tardía, y las concentraciones de CRF en el plasma materno aumentan de forma similar en el tiempo

La secreción de CRF se inhibe con progesterona y óxido nítrico,

y es estimulada por oxitocina, prostaglandinas, catecolaminas y por glucocorticoides.

CONCLUSIÓNESCONCLUSIÓNES

El crecimiento desarrollo y supervivencia del feto requieren El crecimiento desarrollo y supervivencia del feto requieren que el útero permanezca quiescente durante la mayor parte que el útero permanezca quiescente durante la mayor parte del embarazo.del embarazo.

Esto se logra manteniendo la predominancia de la acción inhibidora de la Esto se logra manteniendo la predominancia de la acción inhibidora de la progesterona sobre el miometrio.progesterona sobre el miometrio.

Cuando el feto esta maduro para iniciar su vida extrauterina, o el medio Cuando el feto esta maduro para iniciar su vida extrauterina, o el medio se vuelve hostil, activa los mecanismos de parto mediante mensajes se vuelve hostil, activa los mecanismos de parto mediante mensajes hormonales y autocrinos/paracrinos, que provocan el desequilibrio entre hormonales y autocrinos/paracrinos, que provocan el desequilibrio entre los factores estimulantes e inhibidoreslos factores estimulantes e inhibidores

En esta circunstancia las contracciones uterinas y la maduración cervical En esta circunstancia las contracciones uterinas y la maduración cervical son estimuladas desencadenándose el trabajo de parto.son estimuladas desencadenándose el trabajo de parto.

Bibliografía∗ CUNNINGHAM, Gary, Obstetricia de Williams.

Vigesima segunda edición.