Terapia cognitivo/conductual 999

7/17/2019 Terapia cognitivo/conductual 999

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Terapia cognitivo-conductual para los principales psiquiátrica

desorden: ¿realmente funciona? Un meta-análisis

revisión de estudios clínicos bien controlados

D. !nc"#$ %. &. ! '. le!es( ). *c%enna

Antecedentes. + pesar de la terapia cognitivo conductual ,T se afirma que es efectiva en la

esqui/ofrenia$ la depresión ma!or ! trastorno bipolar$ se "an producido resultados negativos en

estudios bien reali/ados ! de los meta-análisis no "an estudiado a fondo la influencia potencial de la

ceguera o el uso de las intervenciones de control.

Método. 0e agruparon los datos de los ensa!os publicados de la T en la esqui/ofrenia$ depresión

ma!or ! trastorno bipolar que utili/a los controles de los efectos no específicos de intervención. os

ensa!os de eficacia frente a la recaída se agruparon tambi1n$ inclu!endo aquellos que compararon la

T con el tratamiento "abitual ,T2. 3l cegamiento se e4aminó como un factor moderador.

Resultados. T no fue efica/ para reducir los síntomas de la esqui/ofrenia o en la prevención derecaídas. T era efectiva para reducir los síntomas de la depresión ma!or$ aunque el tama5o del

efecto fue peque5o$ ! en la reducción de las recaídas. a T fue inefica/ en la reducción de recaídas

en el trastorno bipolar.

Conclusiones. T no es me6or que las intervenciones de control no específicos en el tratamiento de

la esqui/ofrenia ! no reduce las tasas de recaída. 3s efica/ en la depresión ma!or pero el tama5o del

efecto es peque5o en los estudios de tratamiento. 3l 7T pruebas actual no es una estrategia de

tratamiento efica/ para la prevención de las recaídas en el trastorno bipolar.

8ntroducción

a terapia cognitivo conductual ,T "a sido ampliamente adoptado por la psiquiatría en los 9ltimos

a5os$ pero su incremento en el uso en los trastornos graves de esqui/ofrenia$ depresión ma!or ! el

trastorno bipolar es particularmente notable. 3sto se debe a que cuestiona lo que$ "asta "ace poco$ un

predominio de los enfoques biológicos de estos trastornos. 'or lo tanto$ a pesar de relatos de la 1poca

de la esqui/ofrenia ,por e6emplo$ 'icc"ioni ! *urra!$ (; "acen "incapi1 en los factores biológicos

en su etiología ! considerar los fármacos neurol1pticos a ser el pilar del tratamiento$ las pautas de

tratamiento en el &eino Unido oficiales del 8nstituto <acional de 34celencia línica ,<83 tambi1n

afirman que el acoso psicológico las intervenciones son indispensables ! que la 7T se debe ofrecer a

todos los pacientes ,<83$ (=$ (>. os factores psicológicos pueden prevalecer$ en la etiología

del trastorno depresivo ma!or$ pero cuando se trata de un tratamiento$ el 1nfasis en la literatura$

especialmente en el trastorno bipolar$ "a sido una ve/ más firmemente en la farmacoterapia. asactitudes pueden cambiar tambi1n en este caso$ sin embargo. as referencias a la efectividad de la

T son omnipresentes en la pauta de tratamiento la depresión &eino Unido ,<83$ ($ una

iniciativa del gobierno está llevando a cabo en el &eino Unido para ofrecer la T para la depresión !

la ansiedad en (@ centros de terapia especiali/ados ,a!ard$ (A$ ! es la T se abogó por la

prevención de recaídas en el trastorno bipolar ,por e6emplo$ 0cott ! olom$ (@B 7asco ! &us"$

(;. 0in embargo$ un rápido vista/o a la literatura revela estudios clínicos reali/ados en la T "a

tenido resultados negativos en los tres trastornos. 'or e6emplo$ ensa!os a gran escala de la T en la



esqui/ofrenia no "an encontrado venta6as significativas sobre befriending ,0ensC! et al. ( o

asesoramiento de apo!o ,eis et al.$ ((. 3n la depresión$ el 8nstituto <acional de 0alud *ental

,<8*2 de breves intervenciones psicoterap1uticas que sólo se encuentra evidencia marginal de la

efectividad de la psicoterapia interpersonal ! ninguno para la terapia cognitiva ,3lCin et al.$ #>E>. Un

reciente ensa!o grande de la T para la prevención de las recaídas en el trastorno bipolar no

encontró ninguna venta6a sobre el tratamiento "abitual ,T2 ,0cott et al. (A. De "ec"o$ la eficaciapercibida de la T en los tres trastornos parece basarse principalmente en el meta-análisis$ donde se

"a concluido$ por e6emplo$ que: Fos resultados positivos ... por lo tanto$ puede ser tomado como una

confirmación de la promesa de un tratamiento cognitivo-conductual en la esqui/ofrenia G ,'illing et al

((.$ Gla terapia cognitiva "a demostrado efica/ en pacientes con depresión leve o moderada ! sus

efectos superan a los de los antidepresivos F,Hloaguen et al$ #>>E.$ !F el uso de terapias psicológicas

como un complemento de la medicación Ien el trastorno bipolarJ es probable que sea clínicamente !

rentable F,0cott et al. (;. Una característica de estos ! otros meta-análisis$ sin embargo$ es la falta

de consideración que "an dado al sesgo causado por la falta de cegamiento ! la no utili/ación de una

intervención de control. 'or e6emplo$ de los siete e4ámenes metaanal!tical de la T para la

esqui/ofrenia ,Hould et al (#B. &ector ! 7ecC$ (#B 'illing et al ((B. )ones et al (B. Tarrier !

K!Ces$ (B Limmermann et al (@B. K!Ces . et al (E$ sólo dos ,Limmermann et al (@B..

K!Ces et al (E se e4aminó la influencia de la ceguera en el tama5o del efecto$ ! ninguno de ellos

trató de establecer la efectividad del tratamiento en los ensa!os que utili/aron tanto el cegamiento !

una intervención de control . Tampoco era la ceguera aborda en ninguno de los dos meta-análisis de

referencia de la T para la depresión ,Hloaguen et al #>>EB.. "urc"ill et al (#. a forma en que la

7T se compara con otras intervenciones psicológicas en Hloaguen et al. G0 ,#>>E meta-análisis

tambi1n "a sido criticado ,'arCer et al.$ (=.

Tomando nota de que e4iste una creciente evidencia de que la calidad inadecuada de las pruebas se

puede traducir en resultados sesgados de las revisiones sistemáticas en la atención de la salud$ )u M <i

et al. ,(# recomienda que la influencia de la calidad del estudio deben ser e4aminados de forma

rutinaria. Tambi1n argumentó que es preferible "acerlo mediante el e4amen de la influencia de los

componentes clave de la calidad metodológica de forma individual ! no por medio de las puntuaciones

globales de las escalas de calidad$ que son problemáticos por varias ra/ones. 3ste meta-análisis por lo

tanto$ se anali/a la efectividad de la T en los estudios que "an tratado de protegerse contra dos de

las fuentes más conocidas e importantes de sesgo en los ensa!os de tratamiento$ la falta de

cegamiento ! la falta de uso de una intervención de control.

*1todo

0e inclu!eron los estudios que e4aminaron la eficacia de of7T en los adultos$ es decir$ no

adolescentes o ancianos que cumplan los criterios de diagnóstico para la esqui/ofrenia ,algunos de

los cuales tambi1n permitió a los pacientes con trastorno esqui/oafectivo ! el trastorno delirante$

depresión ma!or o trastorno bipolar. a T se define como una intervención cu!o n9cleo elementosinclu!en el destinatario el establecimiento de vínculos entre sus pensamientos$ sentimientos !

acciones ! los síntomas diana$ las percepciones erróneas de corrección$ las creencias irracionales !

los pre6uicios de ra/onamiento en relación con estos síntomas diana$ que implica la supervisión de los

propios pensamientos$ sentimientos ! comportamientos con respecto a los síntomas$ ! N o la

promoción de formas alternativas de "acer frente a los síntomas de destino. os estudios fueron

obligados a utili/ar una intervención de control que los investigadores del estudio de manera e4plícita

se considera que no tiene efectos terap1uticos específicos o que pueda ra/onablemente ser



considerada como falta de 1stos. ,'or e6emplo$ la terapia de apo!o$ psicoeducación$ rela6ación

Tambi1n se inclu!eron estudios que compararon la T con placebo de la píldora ,que sólo se "an

llevado a cabo en la depresión ma!or. a ceguera de las evaluaciones no se especifica como un

requisito para la inclusión$ pero se contempla como una variable moderadora. De acuerdo con el

enfoque general de los ensa!os de análisis del meta-metodológicamente rigurosos$ que no inclu!e los

estudios con muestras peque5as ,O# participantes en cada grupo o los estudios que fueronidentificados por los autores como estudios piloto. os estudios e4cluidos se ofrecen como material

complementario ,disponible en la versión online del periódico. Tambi1n se reali/ó un metanálisis de

los estudios de la T para la prevención de la recaída$ a pesar de que muc"os de estos T+U utili/ado

como la condición de comparación en lugar de una intervención de control. 3ste fue el argumento de

que ,a la recaída es una medida de resultado relativamente ob6etiva que debe ser robusto a los

efectos del tema ! el sesgo del observador$ ! ,b la prevención de recaídas "a sido un foco importante

de los estudios de T en la depresión ! constitu!e el 9nico tipo de estudio que se "a llevado a cabo

en el trastorno bipolar. 0in embargo$ tambi1n se e4aminó el uso de T+U o una intervención de control

como variable moderadora$ siempre que sea posible$ en estos estudios. 'ara ser incluidos$ los

estudios debían utili/ar una definición de los síntomas de la recaída$ en lugar de simplemente

equiparar esto con la re"ospitali/ación$ ! tuvo que definir la recaída de acuerdo a criterios

predeterminados.

os estudios se reali/aron b9squedas utili/ando los amplios meta-análisis de la T para la

esqui/ofrenia ,)ones et al (.$ Depresión ,Hloaguen et al #>>EB.. "urc"ill et al (#B Pittengl et al

(;. Q el trastorno bipolar ,0cott et al (;. $ complementado por b9squedas electrónicas en la

literatura ,*3D8<3$ 3*7+03 ! 's!c8<RS. 'ara la b9squeda electrónica$ se optó por fec"as de

creación de @ a5os antes de la publicación de la primera de las anteriores meta-análisis$ que se "an

capturado los estudios anteriores. a b9squeda se reali/ó "asta finales de enero de (>. os

artículos de revisión ! las listas de referencias de todos los documentos obtenidos se comprueba$ al

igual que las bases de datos de investigación para los ensa!os. 0ólo los estudios publicados fueron

incluidos. <o "ubo restricciones en el a5o de publicación o idioma. uadros +# ! +( en el

+p1ndice proporcionar detalles sobre los estudios incluidos. os datos fueron sinteti/ados utili/ando

t1cnicas estándar de metaanal!tical. os estudios que comparan el efecto de la T con una

intervención de control se obtuvieron de las medidas continuas ,es decir$ puntuaciones de los

síntomas$ utili/ando una medida del tama5o del efecto$ d de o"en ,corrección de 2edges se utili/ó.

3l punto final fue el final de la fase aguda del tratamiento tal como se define por los investigadores. De

acuerdo con el meta-analítico com9n la práctica$ los tama5os del efecto obtenidos a partir de una

gama de diferentes escalas de síntomas de calificación se agruparon$ no se intentó llevar a cabo

análisis separados para las distintas escalas$ a menos que "ubiera diferencias conceptuales

fundamentales entre ellos ,por e6emplo$ la auto-calificación versus por un observador-rated. a odds

ratio ,S& se calcularon para las tasas de recaída. +nálisis de Ri4edeffects se utili/ó en ambos casos,análisis de efectos aleatorios dio resultados similares. 'or intención de tratar el análisis se utili/a si

los datos relevantes están disponibles ,por lo general en los estudios de recaída o$ si no$ en los

n9meros que quedan al final del período de estudio. Dos de los investigadores obtuvieron los tama5os

del efecto ! las &U' por consenso. Todos los resultados fueron revisados dos veces. 2eterogeneidad

se evaluó por medio de la -estadística.

&esultados



3squi/ofrenia

3ficacia en los síntomas

<ueve ensa!os fueron encontrados. 0e e4clu!eron dos estudios de primer episodio de psicosis

,)acCson et al (EB. ecomte et al. (E porque ambos contenía una alta proporción de los pacientes

, (V con psicosis afectiva diagnósticos. os estudios se llevaron a cabo en tanto aguda ! los

pacientes crónicos ! el período de tratamiento osciló entre @ semanas ! > meses. as intervenciones

de control utili/ados fueron conse6ería de apo!o N soporte terapia ,n W @$ befriending ,n W #$ grupo

psico-educación ,n W #$ terapia recreativa ,n W # ! la terapia de la actividad social ,n W #. Dos

estaban abiertos estudios ! siete se llevaron a cabo ba6o ciego condiciones. Parios estudios no

proporcionan en general puntuaciones de los síntomas$ pero en ve/ dio resultados separados para

síntomas positivos ! negativos ,!a veces la desorgani/ación o de la psicopatología en general. 'ara

ma4imi/ar el n9mero de estudios utili/ables$ por lo tanto$ un efecto combinado tama5o para todos los

síntomas de cada estudio se calculó por primera ve/ por el promedio de los tama5os del efecto para

estos síntomas ,esto se "i/o utili/ando el individuo los tama5os del efecto ! los errores estándar$

utili/ando un modelo de efectos aleatorios modelo ! las pruebas de "omogeneidad en cada caso.

3fectos sobre los síntomas positivos ! negativos fueron entonces e4aminarse por separado. os

resultados se muestran en la figura. #. 3l efecto combinado Tama5o as4.E Iintervalo de confian/a

del >@V ,8 4.(= de $E$ p W $=J ,el signo negativo favorece la T. a estudios no fueron

significativamente "eterog1nea I ,E W >$(E$ p W $=(J. omo la figura. # sugiere$ los dos no ciego

estudios tenían un tama5o significativamente ma!or efecto combinado de los siete estudios ciegos

,4.A= v . I7 ,# W A$=E$ p W $#J. a división de estudios en las llevadas a cabo en los pacientes

agudos ,n W #$ los pacientes me/clados o sin especificar ,< W A ! los pacientes crónicos ,n W ( no

revelaron diferencias ITama5o del efecto $#$ 4.#; ! 4.$ respectivamente$ 7 ,( W #$E($ p W

$J. 3l tama5o del efecto global fue aumentó sólo ligeramente$ al e4cluir el 9nico estudio que se

utili/a una forma de terapia de grupo de la T ,7ec"dolf et al. ( ,tama5o del efecto para los oc"o

estudios W 4.##$ 8 del >@V 4.(> a $A$ p W $#>. Sc"o estudios informaron los resultados para lossíntomas positivos ! siete para los síntomas negativos. 3l combinado tama5o del efecto para los

síntomas positivos fue 4.#> ,8 del >@V 4.=; 4.( a$ p W $=$ la T favorece. Una ve/ más$ 0in

embargo$ el resultado fue moderada por la ceguera: la tama5o del efecto en los seis estudios ciegos

as4.E comparación a 4.E; en las dos no ciego I7 ,# W >$(E$ p W $(J. 3l efecto combinado de

tama5o para los síntomas negativos fue 4.( ,>@V 8 .#E a 4.((B aquí$ la ceguera no moderar el

tama5o del efecto Iel tama5o del efecto de cinco estudios ciegos $ v.4.(A para dos no ciego

estudios$ 7 ,# W #$=A$ p W $(J.

3ficacia contra la recaída

Sc"o estudios se encontraron. 3stos tuvieron un seguimiento períodos de A meses a = a5os. <o seinclu!eron dos los estudios ,Drur! et al (B.. TurCington et al (E$ porque "ubo un intervalo de @

a5os entre el tratamiento ! la evaluación durante el cual no "ubo ninguna intervención o la evaluación.

Tres de los estudios compararon 7T contra el T+U$ ! cinco comparación inclu!ó grupos de

asesoramiento de apo!o. 0eis nominal recaída ba6o condiciones ciegas ! dos menores no ciego. os

estudios definidos por la recaída en t1rminos de aumentos en los síntomas positivos$ que normalmente

requiere que el aumento duró un período especificado !$ a veces con un requisito de "ospitali/ación o

cambio en el gestión ,v1ase el ap1ndice. os resultados se muestran en la figura. (. 3l S& combinado



para estos estudios fue de #$#; ,8 >@V .EE-#.@@$ p W $(>$ no de manera significativa a favor de la

UT+. os estudios fueron no significativamente "eterog1nea I ,; W ##.E>$ p W $#J. a ceguera del

tama5o del efecto moderado en el nivel de tendencia IS& de seis estudios ciegos #$=@ v $;( para dos

personas no ciegas estudios$ 7 ,# W =$(E$ p W $;J. 0in embargo$ el uso de control de intervención

no era un factor importante moderar I7 ,# W $($ p W $E>J. Una ve/ más$ no "abía nada

para sugerir que la inclusión de estudios con grupo de T estaba influ!endo en el resultado Io por seis los estudios que utili/an T individual #$#( vs #$# para dos estudios con grupo de T$

mariscal de campo ,# W $($ p W $AAJ. 3n el estudio de Haret! et al. ,(Ea se anali/ó la recaída

datos en pacientes que "abían "ec"o total o parcial recuperación. 0in embargo$ Haret! et al. ,(Eb

"an argumentado que estos índices no refle6an la intención de tratar cierto efecto$ !a que los pacientes

fueron asignados aleatoriamente a T o T+U mientras estaban enfermos$ ! algunos no se "a!an

recuperado ,7T$ n W >B T+U$ n W #E ! por lo tanto no tienen la oportunidad de a la recaída. +6uste el

n9mero total de T ! T+U para incluir a los pacientes que fueron asignados al a/ar pero no se

recuperó "ace mu! poca diferencia con el combinado S ,#$($ 8 >@V .>#-#.@>$ p W $#>.

a depresión ma!or

3ficacia frente a los síntomas Die/ estudios fueron encontrados. Todos estos pacientes e4cluido0 con

el trastorno bipolar o la depresión psicótica. 0eis de los estudios de los pacientes en comparación

contra un contro intervención psicológica ! cuatro en contra de la píldoraPplacebo. os estudios de

todos los síntomas de medición con el observador-clasificado de Depresión de 2amilton &ating 0cale

,2+*D o el 8nventario de autopercepción de la Depresión de 7ecC ,7D8$ o ambos. Debido a la escala

anterior es observador nominal ! el segundo un cuestionario de auto-calificación$ que metanálisis de

los datos de estas variables por separado. a Rigura = muestra el resultado para los nueve estudios

que utili/an la 2+*D. 3l tama5o del efecto combinado fue 4.(E ,>@V 8 4.@ 4.#( a$ p W $#$

que favorece de manera significativa T. os estudios no fueron "eterog1neos I ,E W >.$ p W

$=#J. 3l tama5o del efecto fue significativamente ma!or en los cuatro estudios que compararon la T

con placebo de la píldora que en los cinco que comparar para controlar la intervención psicológica IP. 4.#$ mariscal de campo ,# W $>$ p W $=J. eguera de las evaluaciones no afectó

significativamente moderar el tama5o del efecto en estos estudios Itama5o del efecto combinado de

cinco estudios ciegos 4.=> 4.#A v en no ciego tres estudiosB 7 ,# W #$$ p W $=(J ,el estudio de

0cott ! Rreeman$ #>>( fue e4cluido de este análisis$ !a que de la incertidumbre sobre si la ceguera

"abía sido se mantiene. 3l tama5o del efecto combinado de los oc"o estudios que utili/an el 7D8 fue

similar a 4.(; ,8 del >@V 4.@ 4.E a$ p W $. 3l uso de la intervención el control psicológico

,inco estudios o píldoras de placebo ,tres estudios no moderar el tama5o del efecto en estos

estudios ,4.(; v 4.(;. 3l 7D8 es una escala de autopercepción ! de lo que ninguno de estos

estudios podría ser considerado ciego.

3ficacia contra la recaída

0e inclu!eron nueve estudios. 0e e4clu!eron cuatro estudios ,3vans et al$ #>>(B. 2ollon et al (@B.

0egal et al (A.B Dobson et al. (E$ debido a un sesgo sistemático: la los pacientes en el grupo de

control$ pero no los de la T grupo$ "abían sido tratados con medicamentos antidepresivos "asta

inmediatamente antes de la retirada de la comien/o del estudio$ por lo que podría aumentar el riesgo

de depresivo recaída en este grupo. Todos menos uno de los estudios compararon la T con el T+U

,'erlis et al. (($ en comparación que con el placebo píldora$ ! en todos los casos$ pero una la



recaída fue determinada por un asesor que ciegos a la asignación. a recaída se define normalmente

como desarrollo de los síntomas que cumplían los criterios de diagnóstico para la depresión ma!or$ sin

embargo$ tres estudios permitieron un criterio complementario basado en el desarrollo de síntomas

depresivos que e4ceden un determinado umbral$ pero que no cumplen criterios de depresión ma!or

,0"ea et al #>>(B. 'a!Cel et al #>>>B. 'erlis et al ((.. os estudios se resumen en la figura. . 3l

combinado S& fue de $@= ,8 >@V .-.;#$ p O$#. os estudios no fueron significativamente"eterog1nea I ,; W E$A$ p W $=EJ. Todos$ o casi todos$ de los estudios eran ciegos ,eguera no fue

comentado en el estudio de 0"ea et al. #>>($ ! todos menos uno ,'erlis et al$ ((. 3n comparación

T con el T+U. 'or lo tanto$ estas variables moderadoras no fueron e4aminadas. 3n dos estudios los

pacientes de ambos grupos se mantuvo en medicación antidepresiva durante el seguimiento período$

mientras que en cinco$ ambos grupos fueron retiradas de la medicación$ !a sea antes del ingreso al

estudio o dentro de las primeras ( semanas de un (-a5os de seguimiento ,en el otro dos estudios de

algunos pacientes en ambos grupos fueron tratada. as &U' agrupados de los estudios sobre

tratamiento ! los pacientes no tratados fueron $@( ! $@$ respectivamente I7 ,# W $#;$ p W $A;J.

3l trastorno bipolar 3ficacia contra la recaída

<o "ubo ensa!os includable de la T en el tratamiento para los pacientes gravemente enfermos.

uatro ensa!os controlados de la T para prevención de la recaída "an llevado a cabo ! son

se muestra en la fig. @. Todos ellos compararon la T con el T+U ! el las evaluaciones fueron "ec"as

en condiciones de ciegos. 3n tres de los estudios recaída se definió como el desarrollo

de los síntomas suficientes para satisfacer diagnóstico criterios de depresión ma!or$ manía$

"ipomanía$ o un estado mi4to$ el cuarto se requiere de un período definido de la depresión moderada N

grave o incapacitante o maníacos síntomas. 3l S& combinado para los cuatro estudios era

insignificante a $;E ,8 >@V .@=-#.#@$ p W $((.

Discusión

os estudios sobre las terapias psicológicas en las principales psiquiátrica trastorno no "an utili/ado$ !tal ve/ nunca será capa/ de de usar$ precisamente la misma metodología que la utili/ada para

establecer la eficacia de los tratamientos farmacológicos$ es decir$ 3l ensa!o doble ciego$ controlado

con placebo. 0in embargo$ cuando esos estudios cu!o dise5o se apro4ima a este la metodología se

revisan$ sus resultados están en desacuerdo con las conclusiones e4presadas en los artículos de

revisión$ meta-análisis$ editoriales e incluso documentos del gobierno. 3l contraste es más marcado en

la en la esqui/ofrenia. 3n una reciente editorial$ %ingdon ,(A declaró: F*ás del ( por los ensa!os

controlados aleatorios ! cinco meta-análisis "an demostrado que la terapia cognitivo-conductual que

es beneficioso en la esqui/ofrenia$ reduciendo tanto positivos como síntomas negativos durante el

tratamiento ! más allá. 0in embargo$ la puesta en com9n de los resultados de nueve ensa!os que

comparaban T para las intervenciones de control no específicos revela que no "a! indicación de la

eficacia. Tampoco meta-análisis de un cuerpo de tama5o similar de la evidencia de la T para la

recaída la prevención de obtener alguna evidencia de un efecto. T para la esqui/ofrenia por lo tanto

se encuentra en la inusual posición de ser recomendado en la versión revisada del <83 guía ,<83$

(>$ a pesar de "aber fracasado en todos los de los estudios de tratamiento que utili/an tanto las

intervenciones de control ! las evaluaciones ciegas$ ! despu1s de los autores del ma!or ensa!o de

prevención de recaídas ,Haret! et al. (Ea conclu!ó que Fla T gen1rica para la psicosis no está

indicado para la prevención de recaídas de rutina en personas que se recuperan de una recaída



reciente de la esqui/ofrenia. 0e podría ob6etar que nuestro meta-análisis de positivo puntuaciones de

los síntomas mostró una peque5a pero significativa tama5o del efecto I4.#> ,8 del >@V 4.=; 4.(

a$ p W $=J a favor de la T. 0in embargo$ esta venta6a parecía claramente para refle6ar la falta de la

ceguera de dos de los ensa!os$ la T no mostró evidencia de la eficacia contra los síntomas

positivos en los resultados agrupados de seis ensa!os que utili/aron tanto las intervenciones de

control ! evaluaciones ciegas. Stra ra/ón para la apelación podría ser que un estudio relativamentegrande de la eficacia de la T en la esqui/ofrenia ,0ensC! et al. ( encontró que$ a pesar de la

T no era me6or que una intervención de control de befriending al final de la >-meses periodo de

tratamiento$ se mostró una venta6a significativa en el seguimiento > meses más tarde. 0in embargo$ el

retraso o efectos duraderos no se "an observado en otros estudios ,Tarrier et al. #>>>$ ($ ! la

ma!oría de la meta-análisis reciente ,<83$ (E encontraron los tama5os del efecto para la T en

contra de los controles activos de los ,sobre todo no específica las intervenciones de control$ pero en

un caso de remediación cognitiva tratamiento de sólo 4.#E ,8 del >@V 4.=> a .=$ cinco estudios

a los #( meses de seguimiento ! 4.E ,>@V 8 .( a 4.$ los tres estudios a las ( meses.

Una ob6eción final podría ser que$ en el meta-análisis de las tasas de recaída$ no se inclu!eron

estudios que utili/aron la "ospitali/ación como un índice de recaída. 3sta decisión e4cluido un amplioestudio que encontró que la T de manera significativa redu6o la tasa de la "ospitali/ación

en la esqui/ofrenia ,TurCington et al. (A. 3l <83 ,(> meta-análisis de este ! otros cuatro

estudios tambi1n encontró una importante venta6a para la T en la reducción de re"ospitali/ación

,&iesgo relativo $;A$ 8 del >@V .A# a .>. 0in embargo$ la "ospitali/ación no es lo mismo que

la recaída$ la decisión de admitir a un paciente esqui/ofr1nico no sólo depende de su estado clínico$

sino tambi1n en consideraciones de si "a! apo!o e4terno "ospital$ si el paciente es probable que

cumplan con el tratamiento en casa$ etc$ los 6uicios de lo que podría estar influenciada por el

conocimiento de que 1l o ella está en el bra/o de tratamiento activo de un 6uicio. 3n efecto$ el "ec"o de

que TurCington et al. G0 ,(A el 6uicio$ donde la "ospitali/ación era la medida de resultado$ ! s Haret!

et al. ,(Ea igualmente gran ensa!o$ donde la recaída fue el resultado medida$ tuvo unos resultados

completamente contradictorios da fe de la realidad de la diferencia entre estos dos medidas. 0in

embargo$ la 7T se desprende de nuestra metaanal!tical revisar como un tratamiento efectivo para las

principales depresión$ tanto como un tratamiento para los síntomas agudos ! para la prevención de

recaídas. <o obstante$ e4iste un calificación a la siguiente conclusión: a $(E ,2+*D !

$(; ,7D8$ el tama5o del efecto combinado para el tratamiento agudo estudios estaba en el rango

peque5o$ lo que implica sólo modesto beneficio terap1utico. 3stos resultados pueden compararse

con los de la más e4"austiva meta-análisis de los tratamientos psicológicos para la depresión "asta la

fec"a$ el 0ervicio <acional de 0alud ,0<0 de 8 X D de la 0alud 3valuación de Tecnología revisión

sistemática de la breve tratamientos para la depresión ,"urc"ill et al. (#. 3ste encontró que todos

de una gama de psicoterap1utico intervenciones mostró venta6as significativas en comparación con el

T+U o un control de lista de espera. T tambi1n se encontró que ser significativamente superior aterapia de apo!o. 0in embargo$ aquí los autores fue a afirmar: Fa puntuación global de calidad de los

ensa!osparecía tener un efecto considerable en la recuperación! las diferencias de medias$ con ba6a

calificación ensa!os demostrando una diferencia pronunciada ! altamente significativa ! el de ma!or

puntuación de los ensa!os no se demuestra diferencias significativas. FTal ve/$ más que nada otra

cosa$ nuestra revisión pone de manifiesto que una gran metodológicamente prueba rigurosa

comparación de la T a una específica control de intervención en la depresión$ similar a

las varias que e4isten en la esqui/ofrenia$ a9n no se "a llevado a cabo. 2emos sido capaces de



encontrar sólo cinco como estudios$ todos los cuales eran peque5os ! sólo uno de los cuales 0e llevó

a cabo ba6o condiciones ciegas. 3sto podría ser considerada como una base de pruebas poco delgada

de para introducir los (@ centros de tratamiento que ofrecen T para la depresión ! la ansiedad en

el &eino Unido. 'or ra/ones comprensibles$ poco traba6o se "a e4aminado la utilidad de la T en

pacientes que son agudo de manía o "ipomanía. 0in embargo$ los estudios piloto ,am et al (B..

0cott et al (# dio motivos para optimismo para su uso en la prevención de recaídas. Tres de loscuatro ensa!os formales luego pasó a buscar no significativa venta6a para la T$ uno de ellos con

mu! un gran n9mero ,n W (@=. 3l metanálisis de estos ensa!os apo!a la conclusión de que esta forma

de psicológica a terapia no es efectiva en la prevención de la recaída en el trastorno bipolar. Una

cierta cantidad de ambigYedad sobre el naturale/a de las intervenciones de control es evidente en el

metaanal!tical literatura sobre la T. + veces el t1rmino Gontrol activoG se utili/a ,por e6emplo$ <83$

(>$ con la implicación$ no siempre es correcta$ que$ similar a la forma en que el t1rmino se utili/a en

estudios farmacológicos$ la terapia está siendo compara con una intervención que tambi1n "a

establecido beneficios terap1uticos. 3n otros meta-análisis$ un estrategia que se adopte de forma

sistemática la evaluación de la T contra una gama de diferentes terapias$ algunas de las cuales$

tales como el asesoramiento de rela6ación ! de apo!o$ lo "aría se espera que tenga efecto terap1utico

poca o ninguna$ mientras que otros$ como la terapia psicodinámica$ tienen claros ob6etivos

terap1uticos ,por e6emplo$ "urc"ill et al (#B ui6pers et al. (E. 0in embargo$ es importante que

no se perder de vista el "ec"o de que sólo se inclu!eron estudios con las intervenciones de control que

no tenían ninguna específica efecto terap1utico. +sí$ por e6emplo$ 0ensC! et al. ,( describe

befriending como un control no específico la intervención$ cu!os beneficios para las personas con

esqui/ofrenia no tienen ning9n teórico sub!acente o base empírica$ donde las sesiones se centró en

neutro temas$ tales como aficiones$ deportes ! temas de actualidad$ ! en el que los síntomas

psicóticos o afectivos eran no directamente abordado en modo alguno. De manera similar$ "urc"ill

et al. ,(#$ en el <20 & Z D en Tecnología de la 0alud 3valuación sistemática revisión de los

psicológica breve tratamientos para la depresión$ la terapia de apo!o se define como Fun t1rmino

inclusivo$ de uso frecuente en el resultado del tratamiento ensa!os para describir una condición de laatención-placebo proporcionar una comparación con los activos de manual psicológico intervenciones.

-'or supuesto$ estas intervenciones puede resultar en una me6ora sintomática$ pero "a! no es ning9n

misterio de por qu1 esto ocurre. 'sicológico intervenciones son susceptibles a la llamada 2at"orne

efecto ,por e6emplo$ Hillespie$ #>>#$ la tendencia de los los elegidos para el estudio de cualquier tipo

para me6orar la su desempe5o o comportamiento$ simplemente por el especial atención que reciben.

,3l nombre deriva de una planta de electricidad en los 33.UU.$ donde una famosa serie de estudios

establecido que casi cualquier intervención aumentó significativamente la productividad de los

traba6adores. 3n caso de evidencia de estudios bien controlados superan la evidencia de los mal

controlados? 2asta recientemente$ la respuesta a esta pregunta "abría sido enfáticamente que sí$ es

una "istoria conocida en la medicina para un tratamiento para mostrar promesa en una o más abierta

estudios$ ! entonces tal ve/ tenga 14ito en un cruce 6uicio$ sólo para ir a fracasar miserablemente en

doble ciego$ controlado con placebo$ ensa!os de grupos paralelos. 3ste sencillo el algoritmo se "a

complicado por el meta-análisis$ que por lo general inclu!e todos los estudios$ buenos ! malos$ los

publicados ! no publicados$ en un esfuer/o por llegar a la me6or estimación posible del tama5o del

efecto del tratamiento. 3l uso de un enfoque tan amplio cepillo "ace despu1s e4amen de las

cualidades deseables de estudio$ incluso obligatorio. 0in embargo$ no parece "aber sido la renuencia

para "acer esto en la literatura de meta-analítico sobre la T en enfermedad psiquiátrica mu! grave.



8ncluso el contrario e6emplar oc"rane meta-análisis de la esqui/ofrenia ,)ones et al. ($ que llevó

a cabo un análisis separado de la T en contra del conse6o de T+U ! de apo!o$ todavía no

para e4aminar el efecto moderador de la ceguera. a autores del meta-análisis de la T para la

depresión parecen perturbada por el "ec"o de que están basando su conclusiones sobre los estudios

que a menudo "an sido llevados a cabo contra el T+U o un control de lista de espera$ que no tienen

siempre "a sido al a/ar$ que a veces no utili/ó los criterios de diagnóstico$ ! que "asta el momento "anignorado el efecto moderador de la ceguera por completo. 3stas cuestiones no son trivialesB los

resultados de nuestro meta-análisis podrían ser visto como una lección sobre la importancia de

tomando estas fuentes de sesgo en cuenta.

+gradecimientos

3ste traba6o fue apo!ado por el 8nstituto de 0alud arlos 888$ entro de 8nvestigacioGn en &ed de 0alud

*ental$ 873&0+*. Declaración de 8nter1s <inguno.

<ota *aterial complementario acompa5a a este documento sobre la el Diario del sitio eb

,"ttp:NN6ournals.cambridge.orgN[[P '0*.

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Terapia cognitivo/conductual 999