Terapia con láser de baja intensidad para el dolor …...Terapia con láser de baja intensidad para el dolor lumbar inespecífico Yousefi-Nooraie R, Schonstein E, Heidari K, Rashidian

Terapia con láser de baja intensidad para el dolor lumbarinespecífico

Yousefi-Nooraie R, Schonstein E, Heidari K, Rashidian A, Akbari-Kamrani M, IraniS, Shakiba B, Mortaz Hejri Sa, Mortaz Hejri So, Jonaidi A

Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2007, Número 4

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ÍNDICE DE MATERIAS

RESUMEN...................................................................................................................................................................1

RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2

ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2

OBJETIVOS.................................................................................................................................................................3

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN......................................................3

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS....................................................4

MÉTODOS DE LA REVISIÓN.....................................................................................................................................4

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................5

CALIDAD METODOLÓGICA.......................................................................................................................................6

RESULTADOS.............................................................................................................................................................6

DISCUSIÓN.................................................................................................................................................................8

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES........................................................................................................................9

AGRADECIMIENTOS..................................................................................................................................................9

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS.....................................................................................................................9

FUENTES DE FINANCIACIÓN....................................................................................................................................9

REFERENCIAS...........................................................................................................................................................9

TABLAS......................................................................................................................................................................12

Characteristics of included studies.....................................................................................................................12

Characteristics of excluded studies....................................................................................................................16

Table 01 Search strategy for MEDLINE & CINAHL.............................................................................................16

Table 02 Criteria for internal validity....................................................................................................................17

Table 03 Quality assessment of included studies...............................................................................................18

Table 04 Laser dosing and characteristics of included studies...........................................................................18

CARÁTULA................................................................................................................................................................19

RESUMEN DEL METANÁLISIS.................................................................................................................................21

GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................22

01 TLBI versus intervención simulada (agrupamiento basado en la duración del seguimiento)........................22

01 Dolor (EAV).............................................................................................................................................22

02 Discapacidad relacionada con el dolor lumbar.......................................................................................23

03 Amplitud del movimiento (flexión anteroposterior)..................................................................................23

05 Recurrencia............................................................................................................................................24

02 TLBI versus intervención simulada (agrupamiento basado en la dosificación del rayos láser).....................24

01 Dolor (EAV) - seguimiento a corto plazo................................................................................................24

02 Discapacidad relacionada con el dolor lumbar - Seguimiento a corto plazo..........................................25

03 Amplitud del movimiento - seguimiento a corto plazo............................................................................25

04 Recurrencia - seguimiento a medio plazo..............................................................................................26

03 TLBI versus intervención simulada (agrupamiento basado en la presencia de tratamiento con ejercicio)....26

01 Dolor (EAV).............................................................................................................................................26

02 Discapacidad relacionada con el dolor lumbar.......................................................................................27

Terapia con láser de baja intensidad para el dolor lumbar inespecífico i

Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.

03 Rango de movilidad (flexión anteroposterior).........................................................................................27

ÍNDICE DE MATERIAS

ii Terapia con láser de baja intensidad para el dolor lumbar inespecífico


Terapia con láser de baja intensidad para el dolor lumbarinespecífico

Yousefi-Nooraie R, Schonstein E, Heidari K, Rashidian A, Akbari-Kamrani M, IraniS, Shakiba B, Mortaz Hejri Sa, Mortaz Hejri So, Jonaidi A

Esta revisión debería citarse como:Yousefi-Nooraie R, Schonstein E, Heidari K, Rashidian A, Akbari-Kamrani M, Irani S, Shakiba B, Mortaz Hejri Sa, Mortaz HejriSo, Jonaidi A. Terapia con láser de baja intensidad para el dolor lumbar inespecífico (Revisión Cochrane traducida). En: LaBiblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com.(Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).Fecha de la modificación significativa más reciente: 12 de febrero de 2007

RESUMEN

AntecedentesEl dolor lumbar (DL) y las discapacidades relacionadas son importantes problemas de salud pública y una importante causa degastos médicos, de ausentismo y de invalidez. La terapia con láser de baja intensidad (TLBI) puede usarse como una intervenciónterapéutica para trastornos musculoesqueléticas como el dolor lumbar.

ObjetivosEvaluar los efectos de la TLBI en los pacientes con dolor lumbar inespecífico y explorar el método más efectivo de administraciónde la TLBI para este trastorno.

Estrategia de búsquedaSe hicieron búsquedas en CENTRAL (The Cochrane Library 2005, número 2), MEDLINE y CINAHL, desde su inicio hastaenero 2007 y en EMBASE, AMED y PEDro desde su inicio hasta el 2005, sin restricciones de idioma. Se seleccionaron lasreferencias de los estudios incluidos y de las revisiones de la bibliografía y se realizó el seguimiento de las citas de los ECAs yrevisiones identificadas con el Science Citation Index. También se estableció contacto con los expertos en el tema.

Criterios de selecciónSólo se incluyeron los ensayos clínicos controlados aleatorios (ECAs) que investigaron la terapia con láser de baja intensidadcomo un tratamiento con una fuente de iluminación para el dolor lumbar inespecífico.

Recopilación y análisis de datosDos autores evaluaron de forma independiente la calidad metodológica con el uso de los criterios recomendados por el GrupoCochrane de la Espalda (Trastornos de Columna) (Cochrane Back Review Group) y extrajeron los datos. Se utilizó un métodode consenso para resolver los desacuerdos. Se agruparon los estudios clínica y estadísticamente homogéneos con el modelo deefectos fijos y los clínicamente homogéneos y estadísticamente heterogéneos se agruparon con el modelo de efectos aleatorios.

Resultados principalesSe incluyeron en la revisión seis ECAs de calidad razonable. Todos ellos fueron publicados en inglés. Hay algunas pruebas deque la TLBI alivia el dolor lumbar subagudo y crónico comparada con un tratamiento simulado. Estos efectos sólo se observarondurante el seguimiento a corto y medio plazo. No se informaron seguimientos a largo plazo. No hubo ninguna diferencia entrela TLBI y los grupos de comparación en la discapacidad relacionada con el dolor.

No hay pruebas suficientes para determinar la efectividad de la TLBI en la amplitud de la movilidad lumbar antero posteriorcomparada con el grupo control durante el seguimiento a corto plazo. De acuerdo con los resultados de dos ensayos, a los seismeses de seguimiento la tasa de recurrencia del grupo con la TLBI fue significativamente inferior que la del grupo control.

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Conclusiones de los autoresNo se informó ningún efecto secundario. Sin embargo, la conclusión es que los datos no son suficientes para establecer conclusionessólidas.

Se necesitan más ECAs metodológicamente rigurosos para evaluar los efectos de la TLBI comparada con otros tratamientos,diferentes duraciones del tratamiento, diferentes longitudes de onda y diferentes dosificaciones. La comparación de diferentestratamientos con la TLBI será más apropiada si se armonizan los métodos de cálculo de la dosis.

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RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

Terapia con láser de baja intensidad para el dolor lumbar

Entre 60% y 80% de las personas presenta dolor lumbar en algún momento de su vida. De los que sufren dolor lumbar agudo(DL), hasta el 30% desarrollará DL crónico. El coste para las personas, las familias y la sociedad convierte el logro de un tratamientoexitoso de esta benigna pero frecuente situación en una meta importante.

La terapia con láser de baja intensidad (TLBI) es una intervención terapéutica para el dolor lumbar que usan algunos fisioterapeutas.La terapia con láser de baja intensidad es un tratamiento no invasivo con una fuente que genera luz de una sola longitud de onda.No emite calor, sonido o vibración. También se denomina fotobiología o bioestimulación. Se cree que la TLBI afecta la funciónde las células del tejido conectivo (fibroblastos), acelera su reparación y actúa como un agente antiinflamatorio. En el tratamientode los trastornos musculoesqueléticos se usan rayos láser con una longitud de onda, en el rango de 632 a 904 nm.

Se incluyeron seis estudios pequeños con un total de 318 personas con dolor lumbar inespecífico de diferente duración. Tres delos estudios (126 personas) mostraron que, en promedio, la TLBI fue más efectiva para aliviar el dolor a corto plazo (menos detres meses) que el tratamiento simulado con un rayo láser (falso). Sin embargo, la fuerza y el número de aplicaciones fuerondiferentes y la magnitud de la reducción del dolor fue pequeña. Otros dos estudios (112 personas) mostraron que, en promedio,la TLBI fue más efectiva para aliviar el dolor a medio plazo (seis meses) que el tratamiento simulado con rayo láser. Las dosisde tratamiento fueron similares en estos dos estudios, pero la población y el número de tratamientos fueron diferentes.

Tres estudios (126 personas) mostraron que, en promedio, la TLBI no fue más efectiva para disminuir la discapacidad a cortoplazo que el rayo láser simulado. Igualmente, las poblaciones, la fuerza y el número de dosis del tratamiento fueron diferentes.Otro ensayo (120 personas) mostró una reducción del dolor, la discapacidad y el uso de analgésicos en los dos grupos que recibieronuna serie de tratamientos con TLBI comparados con el grupo que recibió tratamiento con un rayo láser simulado.

Basado en estos ensayos pequeños, los datos no son suficientes para apoyar o refutar la efectividad de la TLBI para el tratamientodel DL. Se esperaba responder las preguntas sobre la dosis óptima, las técnicas de aplicación o la duración del tratamiento, perono se pudo hacer con las pruebas disponibles. Tampoco hubo ensayos que compararan la TLBI con otros tratamientos para eldolor lumbar. Se necesitan ensayos mayores dirigidos específicamente a responder estas preguntas.

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ANTECEDENTES

El dolor lumbar (DL) y las discapacidades relacionadas sonimportantes problemas de salud pública e importantes causasde gastos médicos, absentismo e invalidez (van Tulder 1995).En algún momento en su vida entre 60% y 80% de las personaspresenta dolor lumbar (Andersson 1997; Waddell 2004). Delos tipos de dolor lumbar que presentan los pacientes,aproximadamente sólo 5% puede clasificarse como dolor de laraíz nerviosa (con criterios de diagnóstico estrictos); el 95%restante consiste en dolor lumbar con o sin dolor referido a lapierna, con frecuencia denominado dolor lumbar inespecífico(Waddell 2004). De los que desarrollan DL agudo, hasta el 30%desarrollará DL crónico. En los últimos 15 años se ha hecho

un esfuerzo intensivo de investigación para identificartratamientos y estrategias de tratamiento efectivas para el dolorlumbar (Nachemson 2000)).

El DL agudo inespecífico es un trastorno benigno quedesaparece espontáneamente. Una vez que la enfermedad grave(banderas rojas) se ha descartado, las guías actuales para eltratamiento del dolor lumbar agudo recomiendanpreferentemente las intervenciones de tratamiento del dolor,tranquilizar al paciente y el consejo de permanecer activo(Waddell 2004). El objetivo de los tratamientos conservadores(no quirúrgico) para el DL es generalmente aliviar el dolor yla discapacidad asociada. Las opciones de tratamiento

Terapia con láser de baja intensidad para el dolor lumbar inespecífico

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recomendadas son diversas, pero hay pruebas sólidas sólo deuna minoría de ellas (CRD 2000; Nachemson 2000)).

Algunos fisioterapeutas usan actualmente la terapia con láserde baja intensidad (TLBI) como intervención terapéutica paratrastornos musculoesqueléticos como el dolor lumbar(Beckerman 1992; Bjordal 2003). La terapia con láser de bajaintensidad se basa en el tratamiento con una fuente luminosaque genera luz de una sola longitud de onda. No emite calor,sonido o vibración. En vez de producir un efecto térmico, laTLBI puede actuar mediante reacciones fotoquímicas notérmicas en las células. También se denomina fotobiología obioestimulación (Basford 1989; Baxter 1991). Se piensa que elterapia con láser de baja intensidad afecta la función de losfibroblastos y acelera la reparación del tejido conectivo (Kreisler2002). También se ha informado que la TLBI tiene efectosantiinflamatorios debido a que disminuye la síntesis deprostaglandinas (Sakurai 2000). La mayoría de las TLBI conrayos láser son Clase 3a o Clase 3b (Baxter 1991)). Las TLBIclase 3a tienen una potencia de salida de menos de 5 mW y lasTLBI clase 3b tienen una salida de menos de 500 mW. Losrayos láser de la terapia de baja intensidad pueden ser visibleso invisibles.

Algunos estudios sugieren que la TLBI tiene un efectoantiinflamatorio beneficioso, y logra atenuar el dolor en losseres humanos (Ceccherelli 1989; Mizokami 1993). Lainvestigación en humanos sobre la curación de las heridas yefectos antiinflamatorios de la TLBI mostró resultadoscontradictorios (Baxter 1991). La efectividad del tratamientocon láser en los trastornos dolorosos está todavía poco clara ynecesita un examen más riguroso (Beckerman 1992)).

OBJETIVOS

1) Evaluar la efectividad de la TLBI para el tratamiento deldolor lumbar inespecífico.

2) Explorar el método más efectivo de administración de laTLBI para el DL inespecífico, que incluya las óptimas:

• dosis• técnicas de aplicación• duración del tratamiento

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOSESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN

Tipos de estudios

Se incluyeron los informes publicados de ensayos controladosaleatorios (ECAs) terminados. No hubo restricciones basadasen el idioma o la fecha del ensayo.

Tipos de participantes

Se incluyeron los ensayos con sujetos masculinos o femeninosde 18 años de edad o más, con dolor lumbar agudo (durantecuatro semanas o menos), subagudo (de uno a tres meses) o

crónico (durante más de tres meses) (van Tulder 2003). Sedefinió el dolor lumbar como el dolor localizado entre losomóplatos y los pliegues de las nalgas, con o sin radiación alas piernas (CRD 2000)).

Se excluyeron los ensayos con sujetos con dolor lumbar causadopor trastornos patológicos específicos como infección,enfermedades metastásicas, neoplasias, osteoporosis, artritisreumatoide, fracturas, procesos inflamatorios o síndromeradicular.

Se incluyeron los ensayos que trataron los trastornosmusculoesqueléticos si se informó un análisis separado de lospacientes con dolor lumbar.

Tipos de intervención

La terapia con láser de baja intensidad (TLBI) usa una fuenteluminosa que genera una luz pura, de una sola longitud de ondacon efectos no térmicos (Baxter 1991)). Se incluyeron informesde los estudios que exploraron los efectos de todos los tipos deTLBI (clases I, II y III), incluidas todas las longitudes de onda,comparadas con otro tratamiento. Las intervenciones decomparación eran ningún tratamiento, procedimientos simuladosu otras intervenciones terapéuticas.

Tipos de medidas de resultado

Se seleccionaron para esta revisión los resultados recomendadospor el Grupo Cochrane de la Espalda (Trastornos de Columna)(Cochrane Back Review Group) (Deyo 1998). Las medidas deresultado primarias fueron:

• Dolor lumbar medido con una escala analógica visual(Huskisson 1974), box scale (escala de caja) (Jensen 1989),McGill Pain questionnaire (cuestionario de dolor deMcGill) (Melzack 1987) u otras medidas cuantitativasvalidadas.

• Discapacidad relacionada con el dolor de la región lumbarmedida por el Oswestry disability questionnaire(cuestionario de discapacidad de Oswestry) (Fairbank1980), Roland-Morris disability scale (escala dediscapacidad de Roland Morris) (Patrick 1995; Roland1983) u otras medidas cuantitativas validadas.

Las medidas de resultado secundarias fueron:• Mejoría o satisfacción general con el tratamiento calificada

por los participantes o los terapeutas.• Calidad de vida relacionada con la salud medida con

cuestionarios como el SF-12 (Ware 1996), SF-36 (Ware1992), o EuroQoL (EuroQoL 1990)).

• Retorno al trabajo, días de absentismo o días dedisminución de la actividad (Deyo 1998)).

• Examen físico: medida de la amplitud del movimiento, laflexibilidad espinal, o la fuerza muscular.

• Efectos secundarios, efectos adversos, uso de fármacos yuso de los servicios de salud.

Para reunir los requisitos de esta revisión, los estudios teníanque haber medido al menos una de las medidas de resultado.


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ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LAIDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS

Los estudios pertinentes que cumplieron los criterios deinclusión fueron identificados por:

• Una búsqueda asistida por computadora en CENTRAL(The Cochrane Library 2005, número 2), MEDLINE (1966hasta enero de 2007), EMBASE (1988 a marzo de 2005),CINAHL (1982 hasta enero de 2007), AMED (Allied andComplementary Medicine Database, 1985 a marzo de2005) y PEDro, la base de datos de pruebas de fisioterapia(http://www.pedro.fhs.usyd.edu.au/index.html) (hastamarzo de 2005)

• Se seleccionaron las referencias de las revisionespertinentes y de los ECAs identificados.

• Se realizó el seguimiento de las citas de los ECAs y lasrevisiones identificadas con el Science Citation Index

• Se estableció comunicación con el editor administrativodel Grupo Cochrane de la Espalda (Trastornos deColumna) (Cochrane Back Review Group) para localizarECAs adicionales.

• Contacto personal con expertos en el tema.

La estrategia de búsqueda en la Tabla 1 adicional (Tabla 01)se utilizó para MEDLINE(OVID) y CINAHL(OVID), en basea van Tulder 2003.

En EMBASE se usó la estrategia de búsqueda sugerida por elGrupo Cochrane de la Espalda (Trastornos de Columna)(Cochrane Back Review Group) (van Tulder 2003) . Laspalabras de búsqueda utilizadas para la base de datos PEDrofueron: low back pain, back pain, backache, lumbar, dorsalgia,lumbago, laser, infrared, effectiveness, treatment, therapy. Unproceso similar se utilizó para AMED.

MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Selección de ensayos para la inclusión:Todas las citas identificadas en las búsquedas anteriores seguardaron en una base de datos de manejo de referencias. Dosautores expertos en medicina, fisioterapia, terapia con láser ymétodos de investigación (ES y RYN), no cegados a los autoresy las revistas, de forma independiente seleccionaron para suinclusión, con los criterios predefinidos. Se excluyó el estudiosi estaba claro en el resumen que no cumplía los criterios deselección. Se recuperó el artículo completo si en el resumen nose podía precisar si cumplía los criterios de selección. Dosautores (MAK y SAMH), con los mismos criterios de selecciónusados para la selección de los resúmenes, leyeron el artículocompleto y tomaron las decisiones finales de selección.Cualquier discrepancia fue resuelta por discusión, seguida porun tercer revisor (RYN) cuando fue necesario, si persistió eldesacuerdo.

En la tabla Características de los estudios excluidos se detallanlas razones de la exclusión de los estudios excluidos después

de la revisión del texto completo, en el texto de la revisión seproporciona un resumen.

Evaluación de la calidad metodológica:Dos revisores (MAK y SI) evaluaron de forma independientela calidad metodológica de cada ECAs. Los desacuerdos setrataron por discusión y consenso en el equipo de revisión (ES,AR y RYN).

Se usaron los 11 criterios recomendados por el Grupo Cochranede la Espalda (Trastornos de Columna) (Cochrane Back ReviewGroup para evaluar la calidad metodológica de los ECA (vanTulder 2003). Cada criterio se calificó como "sí", "no" o "pococlaro", según cuan satisfactoriamente se cumplió el criterio.Los criterios para evaluar la validez interna y suoperacionalización se encuentran en la adicional Tabla 02.

Se estableció contacto con los autores para obtener informaciónadicional si el estudio proporcionaba información "poco clara"sobre los criterios metodológicos. Cuando no se obtuvorespuesta de los autores o si la información ya no estabadisponible, estos criterios quedaron como "poco claros".

Se había planificado realizar un análisis de sensibilidad paradeterminar si los resultados globales eran los mismos cuandose resumieron los estudios anteriores con diferentescaracterísticas metodológicas (van Tulder 2003), pero no fueposible debido al limitado número de estudios.

Extracción de datosDos revisores (MAK y SI) extrajeron de forma independientelos datos del diseño del estudio, los participantes, lasintervenciones y las medidas de resultado. La extracción dedatos no estaba cegada a los autores y a la revista de lapublicación. Los datos se extrajeron e introdujeron en ReviewManager 4.2 para el cálculo de las estadísticas de resumen. Losdesacuerdos en los resultados de la extracción de los datos seresolvieron por consenso. De persistir el desacuerdo, se consultócon un tercer revisor (RYN).

Se recalcularon las características y las dosis del láser con losdatos disponibles en los artículos u obtenidos en los contactospersonales. La World Association of Laser Therapy reconoceque la notificación incompleta de las dosificaciones es unproblema importante y recomienda que los revisores vuelvana calcular las dosis del láser de los estudios primarios (WALT-a

2005). Se calculó la potencia, la densidad (mW/cm2) y la dosis(J) de cada estudio. Se calculó la densidad de la potencia de los

rayos láser de pulso (mW/cm2) como el producto de la potenciade pulso máxima por la duración de pulso y luego por lafrecuencia de pulso y el total dividido entre el área de pielirradiada. Se calculó la densidad de la potencia de los rayos

láser con salida continua (mW/cm2) como la división de lamedia de la potencia entre el área de piel irradiada. La dosis (J)se calculó como el producto de la media de la potencia por laduración del tratamiento por sesión. Se estableció contacto conlos autores para obtener la información necesaria para repetirlos cálculos. Basado en la dosificación antiinflamatoria


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recomendada para la terapia con láser de baja intensidaddesarrollada por la World Association of Laser Therapy(WALT) (WALT-b 2005), la dosis mínima para irradiar 904nm rayos láser a la columna lumbar es 4 J por punto. Las dosisrecomendadas se basan en las mediciones ecográficas del grosorde la superficie de la piel y del volumen típico del tejidopatológico y la penetración óptica estimada para los diferentestipos de láser en sujetos caucásicos. Según estasrecomendaciones, los artículos incluidos se dividieron ensubgrupos de dosificación adecuada e inadecuada (ver Tabla04).

Análisis:Los análisis estadísticos siguieron las recomendaciones delManual Cochrane (Cochrane Handbook) (CC Handbook 2005)y del Grupo Cochrane de la Espalda (Trastornos de Columna)(Cochrane Back Review Group) (van Tulder 2003). Segraficaron los resultados de cada ECAs como estimacionespuntuales con sus correspondientes intervalos de confianza del95% (IC del 95%). Se identificaron posibles fuentes deheterogeneidad clínica. En los estudios valorados comoclínicamente homogéneos se probó la heterogeneidad estadística

con la prueba Q (ji cuadrado) e I2. Se agruparon los estudiosclínica y estadísticamente homogéneos con el modelo de efectosfijos. Si los datos eran estadísticamente heterogéneos (p < 0,1),se exploraron las razones de la heterogeneidad.Independientemente de cualquier prueba de heterogeneidadestadística, se investigó la influencia de diferencias específicasentre los ECAs. Los estudios clínicamente homogéneos yestadísticamente heterogéneos se combinaron con el uso delmodelo de efectos aleatorios. En cada medida de resultado secalcularon las diferencias de medias estandarizadas (DME) olas diferencias de medias ponderadas (DMP) con IC del 95%.Como el dolor, la calidad de vida o el estado funcional semidieron con instrumentos similares pero no idénticos, secalcularon las DME en lugar de las DMP. Se seleccionó uncambio de 20 mm del dolor en una escala de dolor de 100puntos, o un 30% como la diferencia mínima clínicamentesignificativa (DMCS) para las puntuaciones de dolor, basadoen Farrar 2001, que sugiere una diferencia absoluta de 2 puntosen una escala numérica de 0 a 10 y en otros estudios que indicanque el cambio clínicamente significativo mínimo no es unnúmero absoluto sino un rango, que depende de los valores alinicio y de la duración del dolor (van der Roer 2006)).

Para crear una medida agrupada del efecto, el equipo examinólas fuentes posibles de heterogeneidad clínica con el examende:

• la calidad metodológica del estudio;• las diferencias de la edad y el sexo de la población;• la duración de los síntomas (es decir, dolor agudo versus

crónico);• la etiología del dolor lumbar;• el tipo de intervención por clase de láser, el protocolo de

tratamiento, la duración del tratamiento y los sitios deirradiación;

• las medidas de resultado (es decir, informe del dolor y delalivio del dolor por los sujetos, la amplitud delmovimiento, otras medidas de rendimiento [es decir, lasactividades cotidianas, la discapacidad, la función], o lasituación laboral).

Las medidas de resultado se presentaron por separado para elseguimiento de menos de tres meses después de la asignaciónal azar (seguimiento a corto plazo), entre tres meses y un año(seguimiento medio), o más de un año (seguimiento a largoplazo). Se realizó el análisis de subgrupos de los estudios condosificación de láser adecuada e inadecuada según la densidadde la potencia y de la energía irradiada.

Se planificó realizar análisis de subgrupos para el dolor lumbaragudo, subagudo o crónico, pero no se realizaron debido alinsuficiente número de estudios. De igual manera, se planificórealizar pruebas de sensibilidad, de metarregresión y de sesgode publicación, pero no se realizaron debido al insuficientenúmero de estudios.

Cuando los datos no podían introducirse en el metanálisis debidoa la forma en que los autores presentaron los resultados (porejemplo: no presentaron información sobre la desviaciónestándar de las medias) se realizó un análisis cualitativo y seatribuyeron los niveles de evidencia a la efectividad del terapiacon láser de baja intensidad, de acuerdo con la calidadmetodológica y la medida de resultado publicada en los estudiosoriginales (van Tulder 2003):

• Evidencia sólida* - hallazgos consistentes** en ECAsmúltiples de alta calidad

• Evidencia moderada - hallazgos consistentes en múltiplesECAs de baja calidad y/o en uno de alta calidad

• Evidencia limitada - pruebas provenientes de sólo unECA de baja calidad

• Evidencia contradictoria - hallazgos inconsistentesprovenientes de ensayos múltiples (ECAs)

• Sin evidencia - ningún ECAs

* Hay consenso en el Comité editorial del Grupo Cochrane dela Espalda (Trastornos de Columna) (Cochrane Back ReviewGroup) de que la evidencia sólida sólo puede ser proporcionadapor múltiples ensayos de la más alta calidad que reproducenlos resultados de otros investigadores en otros contextos.** Cuándo más del 75% de los ensayos informan los mismosresultados.

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

En total, se encontraron seis pequeños ensayos (318 personas)que cumplieron los criterios de inclusión.

Las poblaciones incluidas en los ensayos tenían un diagnósticode DL inespecífico, pero diferente en lo que se refiere a laduración del dolor, los tratamientos anteriores y la distribuciónde la edad. Un estudio (Longo 1991) se limitó a pacientes condolor agudo, pero la duración no estaba clara en el informe yalgunos pacientes quizá hayan sufrido de una exacerbación


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aguda del dolor lumbar crónico. Otro ensayo incluyó pacientescon DL de al menos un mes de duración (Basford 1999), perola media de la duración del dolor en el grupo con rayo láser yel grupo control fue de 7 y 13 meses respectivamente. En otroestudio, (Soriano 1998), se incluyeron pacientes mayores de60 años con DL de al menos tres meses. Otros dos ensayos (Gur2003; Klein 1990) estaban limitados a los pacientes con dolorcrónico (más de un año). Toya 1994 no tuvo limitaciones de laduración del dolor. El grupo con dolor lumbar (41 pacientes)en este estudio presentaba lumbago (23), neuralgia del ciático(9), dolor musculofascial lumbar (2), hernia de disco (3),espondilosis lumbar (4).

Los tipos de rayo láser, la dosis, la duración y la frecuencia delos tratamientos en los estudios fueron diferentes. Cincoestudios(Gur 2003; Klein 1990; Longo 1991; Soriano 1998;Toya 1994) usaron rayos láser de diodo infrarrojo. Sólo unestudio usó un rayo láser de 1 060 nm Nd- Yag (Basford 1999).Se recalcularon las densidades de la energía irradiada con lainformación proporcionada en las publicaciones y cuando fueposible, obtenida directamente de los autores. Las dosis de láservariaron de 0,1 J (Klein 1990) a 48,8 J (Basford 1999).Solamente tres estudios (Basford 1999; Soriano 1998; Toya1994) usaron suficiente dosis de láser según WALT-b 2005recomendaciones (Tabla 04). Basford 1999 usó un rayo láserNd-Yag con algunos efectos térmicos. Se incluyó este estudioporque la dosis de láser fue suficiente según lasrecomendaciones de la WALT y los autores consideraron queel rayo láser era de baja intensidad.

En tres estudios (Longo 1991; Soriano 1998; Toya 1994), laduración del tratamiento fue menor de dos semanas; en otrosduró cerca de cuatro semanas. El número de sesiones detratamiento varió, de una sesión en Toya 1994 a 20 sesiones enGur 2003. Todos los estudios irradiaron las áreas dolorosas,excepto Longo 1991, en el que los objetivos fueron las áreasdolorosas y los puntos gatillo. En dos estudios (Gur 2003; Klein1990), se usó el tratamiento con ejercicios de manera similaren el grupo con rayo láser y en el grupo control. Se consideraroncomparables los programas de ejercicio en estos estudios.

Como medida de resultado se usó la intensidad del dolor entodos los estudios excepto en uno (Longo 1991), y se midiócon una escala analógica visual (EAV) de 0 a 100. Tres estudios(Basford 1999; Gur 2003; Klein 1990) evaluaron la discapacidadcon cuestionarios validados y la amplitud de la movilidadlumbar. Se midió la tasa de recurrencia del dolor en dos estudios(Longo 1991; Soriano 1998). Sólo un estudio informó la mejoríageneral autocalificada (Longo 1991)). El momento adecuadode medir los resultados varió de "inmediatamente después delfinal de las sesiones" a un año después de la asignación al azar.

Los detalles de cada ensayo incluido aparecen en la tablaCaracterísticas de los estudios incluidos.

CALIDAD METODOLÓGICA

Los resultados de la evaluación de la calidad metodológica sepresentan en la Tabla 03. Se describieron todos los estudioscomo aleatorios; sin embargo, el método de asignación al azarestaba explícito en sólo tres estudios (Basford 1999; Klein 1990;Toya 1994). Un estudio (Basford 1999) usó un método deasignación al azar de los pacientes por bloque. No hay seguridadde la efectividad de la asignación al azar en este estudio, porquehubo una gran diferencia de la duración del dolor entre los dosgrupos (siete meses en el grupo con rayo láser y 13 meses enel grupo control). En dos estudios se ocultó la asignación alazar a los grupos de tratamiento (Klein 1990; Toya 1994). Entodos los estudios los pacientes y los profesionales de laatención estaban cegados, excepto en uno (Gur 2003). En cincoensayos los evaluadores de resultado estaban cegados (Basford1999; Gur 2003; Klein 1990; Longo 1991; Toya 1994). En losdatos analizados la tasa de abandono y las pérdidas durante elseguimiento fueron menores de 20% en todos los estudios,menos en uno (Soriano 1998), en el que se excluyó un 21% delanálisis final en el brazo de control, mientras sólo el 11% delgrupo experimental. Dos estudios realizaron un análisis del tipointención de tratar (intention-to-treat analysis) (Gur 2003; Klein1990). Para más detalles acerca del cumplimiento de los criteriosen cada ensayo ver Tabla 02. Las puntuaciones de calidad delos estudios incluidos según los criterios recomendados por lasguías metodológicas del Grupo de la Espalda (Trastornos deColumna) (Cochrane Back Review Group) (van Tulder 2003)varió de 6 a 11.

RESULTADOS

Selección de los estudiosLas búsquedas identificaron 59 informes en MEDLINE, 107en EMBASE, 35 en CINAHL, 9 en AMED, 577 en PEDro y28 en CENTRAL. Después de eliminar los duplicados seseleccionaron 142 informes en el próximo paso. Después de laexclusión de los ensayos irrelevantes se obtuvieron copiasimpresas de 34 ensayos, 25 en inglés, tres en alemán, dos enruso, dos en polaco, uno en japonés y uno en italiano. De estascopias, 24 eran estudios primarios, pero sólo 5 ensayoscumplieron los criterios de inclusión. Las razones para laexclusion de estos estudios se explican en la tablaCaracterísticas de los estudios excluidos. Se estableció contactocon los autores principales de los ensayos y expertos en elcampo de la TLBI para obtener información adicional que noestaba en los estudios publicados. Un experto discutióinformalmente esta revisión con algunos otros expertos en elcampo de la TLBI. Solamente se encontró un artículo en estafase (Longo 1991)). Cuando se actualizó la búsquedabibliográfica hasta enero de 2007 se localizaron otras dosreferencias potenciales. Uno fue excluido; el otro se presentaen "Estudios en espera de evaluación", pendiente de recibirinformación adicional del autor y se abordará en la actualizaciónde esta revisión.


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TLBI versus tratamiento simuladoDolor:El análisis agrupado de tres ensayos (n = 126) mostró que laTLBI fue más efectiva que la simulación en los pacientes condolor lumbar crónico sin síntomas neurológicos para aliviar eldolor (seguimiento a corto plazo) con una DMP -11,33; (IC del95%: -16.91 a -5.75) (Basford 1999; Gur 2003; Klein 1990)).Los tres estudios usaron una EAV de 100 puntos para medir eldolor. No hubo heterogeneidad significativa en la comparacióndel dolor, lo que indica que la diferencia entre los grupostratados con TLBI y los controles era consistente entre losensayos.

Un estudio (Basford 1999) usó dosis de láser adecuada y dosestudios (Gur 2003; Klein 1990) usaron dosis de láserinadecuadas. Las DMP del dolor durante el seguimiento a cortoplazo fueron -16 (IC del 95%: -27,95 a -4,05) y -10,03 (IC del95%: -16,34 a -3,72) en los subgrupos con dosis adecuadas einadecuadas respectivamente. Se observaron los mismosresultados en los estudios con tratamiento con ejercicios comouna co-intervención en ambos brazos (Gur 2003; Klein 1990)comparados con el estudio sin tratamiento con ejercicios(Basford 1999)).

Un estudio (Soriano 1998) midió el dolor con una escalaanalógica visual, pero presentó los resultados como el porcentajede alivio del dolor calificado como malo, regular, bueno yexcelente. En este estudio, al sexto mes de seguimiento el 44,7%de los pacientes del grupo con TLBI y el 15,2% del grupocontrol informaron un alivio excelente (p < 0,01). En otroestudio, (Toya 1994), el dolor se calificó como exacerbación,poco o ningún cambio, aceptable, bueno, y excelente. Lafrecuencia de "tratamiento efectivo" se definió como la sumade la frecuencia de pacientes con las calificaciones de"excelente", "bueno" y "aceptable". Un día después deltratamiento el porcentaje de "tratamiento efectivo" fue 94%(15/16) en el grupo con láser y 48% (12/25) en el grupo contratamiento simulado (p = 0,007). En los otros estudios no sepresentaron los resultados del dolor a medio plazo (tres mesesa un año) ni los seguimientos a largo plazo.

En resumen, cinco estudios (238 personas) mostraron un aliviosignificativo del dolor con la TLBI durante el seguimiento acorto y medio plazo. Tres de ellos usaron la dosificaciónadecuada según la definición de WALT-b 2005. Sin embargo,debido al pequeño tamaño de los ensayos y a la heterogeneidadclínica de la población, del tratamiento y de la medición de losresultados, los datos no son suficientes para apoyar o refutar laeficacia de la TLBI para aliviar el dolor en los individuos conDL subagudo o crónico, comparado con un tratamientosimulado, con o sin ejercicios simultáneos como cointervención.

Discapacidad:La discapacidad relacionada con el dolor se midió con elOswestry questionnaire (Basford 1999), el Modified Oswestryquestionnaire (Gur 2003) y un cuestionario validado de 24 ítems(Klein 1990). El análisis agrupado de tres ensayos (n = 126) no

pudo mostrar una diferencia de las determinaciones dediscapacidad a corto plazo entre los grupos con TLBI y contratamiento simulado, con una DME agrupada de -0,14 (IC del95%: -0,88 a 0,59) en los pacientes con dolor lumbar crónicosin síntomas neurológicos. Sólo un estudio (Basford 1999),mostró una mejoría significativa de las determinaciones dediscapacidad con una DME de -0,81 (IC del 95% -1,36 a -0,26).Usó una dosificación adecuada pero un tipo diferente de rayoláser e incluyó una población con dolor lumbar ligeramentediferente. Gur 2003 y Klein 1990 usaron una dosificacióninadecuada del láser, con una DME de 0,21 (IC del 95%: -0,26a 0,68). Se observaron los mismos resultados cuando losestudios con tratamiento con ejercicio como cointervención enambos brazos del estudio (Gur 2003; Klein 1990) se compararoncon el estudio sin tratamiento con ejercicio (Basford 1999)).

Un estudio (Longo 1991) midió la eficacia general deltratamiento con la escala de Ritchie, que incluye mejoría deldolor, déficit funcional y posición antálgica. Estos síntomasdesaparecieron completamente o mejoraron en un 97,5% de lospacientes del grupo con TLBI y en un 37,5% del grupo controldespués de un mes.

En resumen, cuatro estudios (278 personas) midieron ladiscapacidad. Sin embargo, debido al pequeño tamaño de losensayos y a la heterogeneidad clínica de la población, deltratamiento y de las mediciones de los resultados, los datos noson suficientes para apoyar o refutar la eficacia de la TLBI parareducir la discapacidad de los individuos con DL subagudo ocrónico, comparado con un tratamiento simulado, con o sinejercicios como cointervención.

Tasa de recurrencia:En dos ensayos se informó el porcentaje de recurrencia (Longo1991; Soriano 1998). En un ensayo (Longo 1991), se informaronlas tasas de recurrencia después de un mes, seis meses y un añoa partir del comienzo del estudio. Soriano 1998 informó la tasade recurrencia en el seguimiento a los seis meses. Porconsiguiente, el análisis agrupado (efectos aleatorios) de dosensayos (n = 151) muestra que la TLBI es más efectiva que eltratamiento simulado en los pacientes con dolor lumbarsubagudo o crónico sin síntomas neurológicos en la tasa derecurrencia (seguimiento a medio plazo) con RR de 0,43 (ICdel 95%: 0,28 a 0,65). Soriano 1998 usó una dosificación delláser adecuada con una población de adultos de mayor edadcon DL crónico y Longo 1991usó una dosificación inadecuada,con una población en edad laboral con DL agudo de duraciónindeterminada. Ambos estudios mostraron diferenciassignificativas de la tasa de recurrencia en el seguimiento a medioplazo.

Medidas de resultado secundarias:Tres estudios (Basford 1999; Gur 2003; Klein 1990) midieronla movilidad lumbar. Dos de ellos (Basford 1999; Gur 2003)evaluaron la amplitud del movimiento en centímetros con laprueba de Schober (Moll 1971). El otro estudio (Klein 1990)midió la movilidad en grados con un sistema validado


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isodinámico informatizado. Debido a la diferencia en losinstrumentos se calculó la diferencia de medias estandarizada.El análisis agrupado de tres ensayos (n = 126) con un modelode efectos fijos (debido a la homogeneidad estadística de losresultados) no logró mostrar una diferencia de la amplitud dela movilidad lumbar anteroposterior entre los grupos con TLBIy los grupos control en el seguimiento a corto plazo con unaDME de 0,01 (IC del 95%:-0,34 a 0,36). Un estudio comparóla amplitud de la movilidad lumbar en el seguimiento a cortoplazo (Basford 1999) usó la dosificación adecuada y obtuvouna DME de -0,05 (IC del 95%: -0,58 a 0,47) y dos estudios(Gur 2003; Klein 1990) usaron una dosificación del láserinadecuada y obtuvieron una DME agrupada de 0,07 (IC del95%: -0,40 a 0,54). Se observaron los mismos resultados cuandose compararon los ensayos con ejercicios como unacointervención en ambos brazos de los estudios (Gur 2003;Klein 1990) con el estudio sin tratamiento con ejercicios(Basford 1999)).

Sin embargo, igual que con otras medidas de resultado, debidoal tamaño pequeño de los ensayos y a la heterogeneidad clínicade la población, del tratamiento y de las mediciones delresultado, los datos no son suficientes para apoyar o refutar laeficacia de la TLBI.

Un estudio (Basford 1999) informó la percepción de losbeneficios evaluados con una escala analógica visual. En elseguimiento al mes, la diferencia de medias del beneficiopercibido en el grupo con el rayo láser y el de control fue 9,5mm (IC del 95%:-1,9 a 20,9).

Efectos adversos:Dos estudios informaron que no hubo malestar relacionado conel tratamiento con láser ni aumento del dolor en ninguno de losgrupos (Klein 1990; Toya 1994). En Soriano 1998, 5 pacientesdel grupo con TLBI (dos abandonaron y tres necesitaron usarAINE) y 9 pacientes del grupo control (tres abandonaron y seisnecesitaron usar AINE) se perdieron durante el seguimiento.

Debido a la ambigüedad y la superposición de las definicionesde la duración del dolor lumbar no se realizaron los análisis desubgrupos de pacientes con dolor lumbar agudo, subagudo ycrónico.

DISCUSIÓN

Los resultados sobre el dolor se basan en cinco estudios(Basford 1999; Gur 2003; Klein 1990; Soriano 1998; Toya1994), tres de los estudios se agruparon y mostraron una mejoríaestadísticamente significativa del alivio del dolor después deltratamiento con láser a corto plazo y en los seguimientos amedio plazo. Los cinco estudios tenían una calidad aceptable(cumplieron al menos 6 criterios) y todos excepto dos (Longo1991, Toya 1994) incluyeron pacientes con dolor no específicoen la región lumbar subagudo o crónico. Estos resultadosindican que el tratamiento láser de bajo nivel puede serbeneficioso para aliviar el dolor de los pacientes con dolor

crónico no específico en la región lumbar. Sin embargo, estamejoría (DMP -11,3 mm en una escala analógica visual) esmenor que la mejoría mínima clínicamente significativa (Farrar2001). Por consiguiente, la consideración de este dato, juntocon la heterogeneidad clínica de los estudios, que disminuye laconfianza en el tamaño del efecto agrupado, obliga a cuestionarla eficacia de la TLBI para mejorar los síntomas antesrelacionados, en base a la bibliografía actual. Otras revisionessistemáticas sobre los efectos de la TLBI sobre el dolormostraron pequeños efectos similares sobre el alivio del dolor.La revisión sistemática de la efectividad de la TLBI en la artritisreumatoide (Brosseau 2006 A) sugirió que la TLBI fue efectivapara aliviar el dolor en relación con el placebo (DMP -11 mm).Otra revisión sistemática que investigó la efectividad de la TLBIen los trastornos articulares (Bjordal 2003) concluyó que laTLBI al parecer fue efectiva para aliviar el dolor producido portrastornos articulares crónicos (DMP -29,8 mm). Una revisiónCochrane sobre la TLBI para la osteoartritis (Brosseau 2006B) informó resultados contradictorios entre los diferentesestudios sobre la efectividad de los rayos láser de baja intensidadpara el dolor. Según los presentes resultados, el alivio del dolorproducido por la TLBI se mantuvo hasta el seguimiento a medioplazo en algunas circunstancias, como lo muestran las tasas derecurrencia del dolor. Una posible explicación de los efectosde la TLBI sobre el alivio del dolor es su acción antiinflamatoriay de reparación del tejido conjuntivo mostrada en estudios invitro e in vivo (Sakurai 2000; Sattayut 1999; Skinner 1996)).

No se pudo encontrar alguna mejoría estadísticamentesignificativa de la discapacidad o de la amplitud de la movilidadde la región lumbar relacionada con el dolor después deltratamiento con láser. Esta ausencia de efecto puede ser debidaal uso de dosis de láser muy bajas en los estudios, lo que limitasu eficacia. Sólo Basford 1999 que usó una dosificación de lásermayor que en los otros estudios mostró una mejoría significativade las determinaciones de discapacidad. Bjordal 2003 halló quemuchas de las dosis de láser ajustadas por la penetración tisular,usadas en gran número de los ensayos son demasiado bajas paraque puedan tener efectos antiinflamatorios considerables en lasregiones empleadas. De acuerdo con estas limitadas pruebas,parece que los efectos de la TLBI son clínicamente moderadosy no pueden sustituir otras intervenciones beneficiosas comoel tratamiento con ejercicios. La efectividad del ejercicio y delos programas intensivos multidisciplinarios de tratamiento deldolor lumbar crónico está apoyada por pruebas sólidas (Koes2006)).

La TLBI puede tener algunos efectos clínicos sobre el dolorlumbar en dosis menores que las mínimas recomendadas porla World Association of Laser Therapy (WALT-b 2005)). Sinembargo, es necesario realizar más investigaciones sobre ladosis óptima, la longitud de onda y el número de tratamientosantes de que se puedan cambiar racionalmente lasrecomendaciones.

No se informaron eventos adversos graves en los ensayosincluidos en esta revisión, pero el tamaño de la muestra total


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de los ensayos incluidos fue pequeño para emitir un juicio sobrela seguridad de esta intervención.

En ocasiones se aplican rayos láser de baja potencia en lospuntos de acupuntura además de las áreas dolorosas. Existenamplias diferencias entre las razones para la acupuntura lásery para la fototerapia. En vez de usar el efecto directo de la luzsobre los tejidos para iniciar una respuesta fisiológica, en laacupuntura láser la selección de los puntos se basa en unparadigma diagnóstico y terapéutico definido por las teorías dela acupuntura (Chow 2006)). Por consiguiente, los estudios deacupuntura láser fueron excluidos de la revisión actual.

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES

Implicaciones para la práctica

Se concluye en base a la bibliografía actual de que los datos noson suficientes para emitir conclusiones firmes sobre la eficaciade la TLBI para aliviar el dolor y la discapacidad en losindividuos con DL. Cuando se usan las longitudes de ondainfrarrojas, la TLBI parece tener un efecto pequeño sobre laintensidad y la frecuencia del dolor de los pacientes que sufrendolor lumbar crónico, si se aplica en las áreas dolorosas almenos por dos semanas. Pero basados en estos resultados, laTLBI no debe sustituir a otras intervenciones beneficiosas comoel tratamiento con ejercicio.

Implicaciones para la investigación

Se necesitan urgentemente ECAs metodológicamente rigurososque evalúen tratamientos de diferente duración y con diferentesdosificaciones. La comparación de diferentes tratamientos conla TLBI será más apropiada si se armonizan los métodos decálculo de la dosis. Se recomienda realizar estudios de laefectividad con relación a los costes.

AGRADECIMIENTOS

Se agradece a Jan M Bjordal, PhD. por su apoyo técnico y laayuda para recalcular la dosificación del láser. Se agradece aEdyta Kinel (Department of Medical Rehabilitation, Poznan,Poland), Antje Timmer (Institute of Medical Biometry andMedical Informatics, Freiburg, Germany), Simona Vecchi(Italian Cochrane Center), María Ishakova (Toronto), HiroshiTsukayama,y a Gelareh Seddigh, MD por su inestimable ayuda en latraducción de los artículos en idiomas distintos al inglés.También se dan las gracias a Anahita Enzevai, MD. por sucontribución a la preparación de este protocolo.Se agradece a los editores del Grupo Cochrane de la Espalda(Trastornos de Columna) (Cochrane Back Review Group) porsus constructivas observaciones.

Finalmente se agradece a Vicki Pennick, editor administrativodel Grupo Cochrane de la Espalda (Trastornos de Columna)(Cochrane Back Review Group) por su ayuda y enmiendas.

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Ninguno

FUENTES DE FINANCIACIÓN

Recursos externos

• No se facilitaron las fuentes de financiación

Recursos internos

• Students' Scientific Research Center,Tehran Universityof Medical Sciences IRAN

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REFERENCIAS

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WALT-a 2005Unknown. Consensus agreement on the design and conduct of systematicreviews with low level laser therapy for musculoskeletal pain and disorders.http://www.walt.nu 2005.

WALT-b 2005World association of laser therapy. Recommended anti-inflammatory dosagefor Low Level Laser Therapy. http://www.walt.nu/dose/index.html 2005.

Ware 1992Ware JE, Sherbourne C. The MOS 36-item short-form Survey (SF-36): I.Concept framework and item selection. Med Care 1992;30:473-83.

Ware 1996Ware JE, Kosinski M, Keller SD. A 12-item short form health survey. MedCare 1996;34:220-3.

* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio


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TABLAS

Characteristics of included studies

Basford 1999Study

Study design: RCT; Unit of allocation: Patients; Method of randomization: blocrandomized with a computer generated schedule; Allocation concealment: inadequate;Blindedness: Double-masked

Methods

Randomized = 63; Analysed = 59Recruitment of patients: announcement in the institutional newsletter and the localnewsletter and by referal from local physicians; Enrollment dates: Not stated; Age:Between the ages of 18 and 70 years; Sex: Male and female; Ethnicity: Not stated;Work status: Not stated; Diagnosis of LBP: Localized pain and tenderness in the vicinityof the lumbosacral spine with normal neurologic examination results; Duration of pain:More than 30 days; Previous treatments: No treatment of this problem by a physician,physical therapist, chiropractor or health care provider in the previous 30 days. Analgesicand nonsteroidal antiinflammatory medication use was not encouraged but wasmonitored as an experimental variable; Exclusion criteria: Surgery (eg,fusion), Pendingof litigation or workman's compensation issues, Corticosteroids for any reason in thelast 30 days, Radicular pain(Described as pain extending below their bottoks, or notedchanges in bowel or bladder function or lower exterimity strenght or sensation.) Womenwere recruited to be postmenopausal or practicing an effective means of birth control(pregnancy tests were obtained).

Participants

Both arms of the trial were included: LLLT(27) and sham(29).Intervention group: laser, Three times a week, 4 week schedule by a masked therapistwith the subjects removing their shirt and lying prone on a plinth.The therapist scrubbedthe lumbar paraspinal muscles with an alcohol-soaked gauze pad; Lasermedium:Nd-YAG; Laser model: Laser Biotherapy; Wave length(nm): 1060 nm; Lasermode: Continuous-wave; Output power: 1626 mW; Spot diameter(cm): not stated;Exposure time(seconds): 90 sec; Anatomic locations: At each of four equally spacedlevel (a total of 8 points) along the L2 to S3 paraspinal tissuesControl group: Irradiated with the same, but inactive laser device

Interventions

Measurements by: An experienced and masked physician and therapist not involvedin the treatment; measured variables: Function(Oswestry disability questionnaire,validated), pain( visual analog scale,validated), lumbar mobility(a modification of theschober test), changes in medicatin use , activity level, perception of benefit, painnature, and any adverse effects from treatment; Follow up sessions: sixth session,twelfth session, 28 to 35 days after the last treatment; Intention-to-treat analysis: no

Outcomes

Total score: 8Notes

C - InadequateAllocation concealment

Gur 2003Study

Study design: RCT; Unit of allocation: Patients; Method of randomization: Not stated;Allocation concealment: not used; Blindedness: Single blind

Methods

n = 75;Recruitment of patients: not stated; Enrollment dates: May 1999 and March 2000; Age:Between the ages of 20 and 50 years; Sex: Male and female; Ethnicity: Not stated;Work status: Not stated; Diagnosis of LBP: self-reported criteria plus informationconcerning the existence of medical conditions, medication use and the possibility ofserious injuries.; Duration of pain: More than one year; Previous treatments: No previousspinal surgery; Exclusion criteria: neurological deficits, abnormal laboratory findings,systemic and psychiatric illnesses, pregnancy

Participants

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Two arms of the study were included: LLLT+exercise(25) and sham+exercise(25)Intervention group: laser+exercise, five times a week , 4 weeks; Lasermedium:Gallium-Arsenide laser; Laser model: Frank Line IR 30, Fysiomed, Belgium;Wave length(nm): Not stated; Laser mode: Pulsed, 2.1 kHz pulse frequency; Outputpower: 10W, 4.2mW average power; Laser class: IIIb; Spot diameter(cm): 1.1cm;Exposure time(seconds): 4 min; Anatomic locations: the L4 to L5 and L5 to S1apophyseal capsules, dorsolumbar fascia, and interspinous ligaments, as well as thegluteal fascia, posterior sacroiliac ligaments, hamstrings, and gastro-soleus musclesof which pain points were palpated from the low back to the footControl group: exercise therapy: lumbar flexion and extension, knee flexion, hipadduction exercises, and strength exercises of extremity muscle groups/ first sessionof the exercises was conducted with a physiotherapist and continued at home by thepatients themselves. two sessions a day, making a total of 40 sessions for 4 weeks

Interventions

Measurements by: A physician who didn't know which therapy was taken evaluatedthe patients; Measured variables: Functioning(Roland Disability Questionnaire (RDQ)and Modified Oswestry Disability Questionnaire (MODQ)), Pain( visual analogue scale(VAS)), Lumbar range of motion( Schober test), flexion and lateral flexion measures;Follow up sessions: one month after therapy; Intention-to-treat analysis: no

Outcomes

Total score: 6Notes

B - UnclearAllocation concealment

Klein 1990Study

Study design: RCT; Unit of allocation: Patients; Method of randomization: a computergenerated random numbers table; Allocation concealment: yes; Blindedness: yes

Methods

n= 20Recruitment of patients: By advertisement; Enrollment dates: Not stated; Age: Betweenthe ages of 21 and 55 years; Sex: Male and female; Ethnicity: Not stated; Work status:Not stated; Diagnosis of LBP: Clinical features of back pain with prolonged maintenanceof one posture, such as prolonged sitting, standing, or bending and temporary relief ofsymptoms witrh changing positions or walking; Duration of pain: More than one year;Previous treatments: No prior back surgery; Exclusion criteria: Acute exacerbation ofchronic LBP, not pregnant, no prior surgery, not >10 pounds overweight, not involvedin litigation or disability claims

Participants

Both arms of the trial were included: LLLT+exercise(10) and sham+exercise(10).Intervention group: laser+exercise, three times a week , 4 weeks; Laser medium:Ga-Aslaser; Laser model: Omniprobe (laser biostimulation unit); Wave length(nm): 904nm;Laser mode: Pulsed, 1 kHz pulse frequency, 200 nsec pulse duration; Output power:2W; Laser class: I; Spot diameter(cm): 1.1cm in each head with 10 heads; Exposuretime(seconds): 240sec (4min) for each point [20 min of total stimulation time for eachpatient]; Anatomic locations: external over a series of standardized fields designed toinclude the L4 to L5 & L5 to S1 apophyseal capsules, dorsolumbar fascia, interspinousligaments, gluteal fascia, posterior sacroiliac ligamentsControl group: Home Exercise program: 50 full-forward flexion exercises performed instanding position followed by 25 extension exercises twice a day, walk briskly: 20 mina day, 2 sets of knee flexion coupled with hip abduction each day. Exercises were tobe started on the first day of the study and countinuoud at least untill completion of allobjective and subjective measurements.

Interventions

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Measurements by: a blinded physical therapist ; Measured variables: Disability score(a questionnaire of 24 items(validated)), Pain(VAS(0-7.5cm)), Lumbar function (rangeof motion/ isometric torque/ isodynamic velocities), the isotechnologies B100(acommercially available computerized isodynamic system)/ (validated); Follow upsessions: one month after therapy; Intention-to-treat analysis: yes

Outcomes

Total score: 11Notes

A - AdequateAllocation concealment

Longo 1991Study

Study design: RCT; Unit of allocation: Patients; Method of randomization: Not stated;Allocation concealment:unclear; Blindedness: yes

Methods

n = 120 (40 to each of 3 groups), but only used 2 groups in this review, therefore n =80Recruitment of patients: Not stated; Enrollment dates: Not stated; Age: Between theages of 40 and 65 years; Sex: Male and female; Ethnicity: Not stated; Work status: Notstated; Diagnosis of LBP: acute lumbago with degenerative or traumatic lesions visiblein X-ray and without obvious signs of neurologic deficit ; Duration of pain: acute(?);Previous treatments: No previous therapy which interfers with the results of theexperiment ; Exclusion criteria: Fracture, luxation, hernia of the nucleus pulposus

Participants

Two arms of the trial were included: LLLT(40) and sham(40).Intervention group: laser, Treatment begun within 24hr of the onset of the symptomsonce a day for 5 days,then another 5 on alternative days; Laser medium:Diode laser ;Laser model: Not stated; Wave length(nm): 904nm; Laser mode: Pulsed, 3 kHz pulsefrequency, 200 nsec pulse duration; Output power: peak power 72W (27W?); Laserclass: Not stated; Spot diameter(cm): 0.2 cm(1 cm2 spot area using lens correction);Exposure time(seconds): 5min/cm2 (of every radiation); Anatomic locations:Intervertebral holes, possible trigger pointsControl group: simulated laser irradiation

Interventions

Measurements by: two blinded doctors; Measured variables: spontenous or inducedpain( Ritchie scale for intensity of pain), level of reflected analgesic vertebraldeviation(the angel of inclination in an AP X-ray (validation not mentioned)), functionallimitation (percentage of normal movement of the sacral-lumbar area (validation notmentioned)); Follow up sessions: after 3 applications, after 5 applications, after onemonth, after six months, after one year; Intention-to-treat analysis: no

Outcomes

Total score: 7Notes


Soriano 1998Study

Study design: RCT; Unit of allocation: Patients; Method of randomization: Not stated;Allocation concealment: no; Blindedness: yes

Methods

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randomized = 85; analyzed = 71 (5/43 dropped out from experimental group; 9/42dropped out from control group)Recruitment of patients: Not stated; Enrollment dates: Not stated; Age: more than 60years; Sex: Male and female; Ethnicity: Not stated; Work status: Not stated; Diagnosisof LBP: Not stated ; Duration of pain: >3 months; Previous treatments: The use ofanalgesic drugs and physical therapy was excluded in both groups, a wash-out periodof 5 days was done on any patient on NSAIDs; Exclusion criteria: any suspicious ofcancer, any suspicious of osteomyelitis, any suspicious of gout, any suspicious ofpaget's disease, any suspicious of collagen disease, symptoms or signs of neurologicdeficits in the lower limbs, usage of long acting corticoids within the prior 30 days

Participants

Both arms of the trial were included: LLLT(38) and sham(33).Intervention group: laser, five sessions a week for 2 weeks; Laser medium:Ga-As diodelaser ; Laser model: Not stated; Wave length(nm): 904nm; Laser mode: Pulsed, 10kHz pulse frequency, 200 nsec pulse duration; Output power: peak power 20W, averagepower:40 mW; Laser class: Not stated; Spot diameter(cm): 1.1cm?; Exposuretime(seconds): 100; Anatomic locations: On painful areaControl group: Sham irradiation with a deactivated laser radiation, but the electricalcircuit, timer and alarm worked as usual so that to all intents and purposes it was exactlyidentical to the real system.

Interventions

Measurements by: Not stated; Measured variables: pain(VAS), Radiologic findings(osteopoenia, osteophytes, narrowing of disc spaces, spondylolisthesis grade 1),physical examination; Follow up sessions: every 1 month for six months;Intention-to-treat analysis: no

Outcomes

Total score: 6Notes


Toya 1994Study

Study design: RCT; Unit of allocation: Patients; Method of randomization: a computergenerated schedule; Allocation concealment: adequate; Blindedness: Double-blinded

Methods

randomized = 130; analyzed 115, 41 of whom had LBP and were included in this reviewRecruitment of patients: patients attending their respective institution on an outpatientbasis; Enrollment dates: Not stated; between the ages of 18 to 82y; Sex: Male andfemale; Ethnicity: Not stated; Work status: Not stated; Diagnosis of LBP: Not stated,Lumbar pain group(41 patients) consisted of Lumbago(23), Ischiatic neuralgia(9),Lumbar musculofascial pain(2), herniated disc(3), lumbar spondylosis(4); Duration ofpain: not stated; Previous treatments: no limitations, a wash-out period was done onany patient on medications; Exclusion criteria: not stated

Participants

Both arms of the trial were included: LLLT(16) and sham(25).Intervention group: laser, single session, no other treatments allowed; Lasermedium:Ga-Al-As diode laser ; Laser model: OhLase-3D1(Proli, Japan); Wavelength(nm): 830nm; Laser mode: continuous; Output power: 60 mW; Laser class: Notstated; Spot diameter(cm): 0.16cm; Exposure time(seconds): 5 to 10 min (mean of9.18 min); Anatomic locations: On painful areaControl group: Sham irradiation with a deactivated laser radiation, but the electricalcircuit, timer and alarm worked as usual and controlled by a locked remote centralisedcomputer

Interventions

Measurements by: a blinded therapist ; Measured variables: pain graded asexacerbation, little or no change, fair, good, excellent; Follow up sessions: immediatelyand one day after treatment; Intention-to-treat analysis: no

Outcomes

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Total score: 9Notes

A - AdequateAllocation concealment

Characteristics of excluded studies

Reason for exclusionStudy

No LLLT groupBertocco 2002

no LLLT group. Infrared therapyGale 2006

no clinically important outcomes reported.Gallacchi 1981

Radiculopathy, low-back pain caused by specific pathological entitiesGeorgiev 1996

Not RCT or CCTGrabowski 1981

Not RCT or CCTGurtler 1979

Laser acupunctureKou 1991

No separate analysis for Low back painKreczi 1986

Not RCT or CCTMika 1990

Not RCT or CCTOhshiro 1992

No separate analysis for Low back painOkamoto 1989

Radiculopathy, low-back pain caused by specific pathological entities. No separate analysisfor Low back pain

Pashnev 1991

No separate analysis for Low back painSnyder 1986

No separate analysis for Low back painSnyder 1989

Not RCT or CCTTasaki 1991

High power laser, Disc displacementZati 2004

TABLAS ADICIONALES

Table 01 Search strategy for MEDLINE & CINAHL

1.randomized controlled trial.pt.2.controlled clinical trial.pt3.Randomized Controlled Trials/4.Random Allocation/5.Double-Blind Method/6.Single-Blind Method/7.or/1-68.Animal/ not Human/9.7 not 810.clinical trial.pt.11.exp Clinical Trials/12.(clin$ adj25 trial$).tw.13.((singl$ or doubl$ or trebl$ or tripl$) adj25 (blind$ or mask$)).tw.14.Placebos/15.placebo$.tw.16.random$.tw.

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Table 01 Search strategy for MEDLINE & CINAHL

17.Research Design/18.(latin adj square).tw.19. or/10-1820.19 not 1821.20 not 922.Comparative Study/23.exp Evaluation Studies/24.Follow-Up Studies/25.Prospective Studies?26.(control$ or prospective$ or Volunteer$).tw.27.Cross-Over Studies/28.or/22-2729.28 not 830.29 not (9 or 21)31.9 or 21 or 3032. back pain.sh33. low back pain.sh34. back pain.ti,ab35. backache.ti,ab36. exp back pain/37. dorsalgia.ti,ab38. lumbago.ti,ab39. (lumbar adj pain).ti,ab40.or/32-3941. laser$.sh42. laser$.tw43. exp light/44. infrared.tw45. ultraviolet.tw46. monochromatic.tw47.or/41-4648.31 and 40 and 47

Table 02 Criteria for internal validity

Criteria

A Was the method of randomization adequate? A random (unpredictable) assignment sequence.B Was the treatment allocation concealed? Assignment generated by an independent person not responsible fordetermining the eligibility of the patients. This person has no information about the persons included in the trial andhas no influence on the assignment sequence or on the decision about eligibility of the patient.C Were the groups similar at baseline regarding the most important prognostic indicators? In order to receive a"yes", groups have to be similar at baseline characteristics.D Was the patient blinded to the intervention? The reviewer determines if enough information about the blinding isgiven in order to score a "yes."E Was the care provider blinded to the intervention? The reviewer determines if enough information about the blindingis given in order to score a "yes."F Was the outcome assessor blinded to the intervention? The reviewer determines if enough information about theblinding is given in order to score a "yes."G Were co-interventions avoided or similar? Co-interventions should either be avoided in the trial design or similarbetween the index and control groups.H Was the compliance acceptable in all groups? The reviewer determines if the compliance to the interventions isacceptable.

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Table 02 Criteria for internal validity

I Was the drop-out rate described and acceptable? The number of participants who were included in the study butdid not complete the observation period or were not included in the analysis must be described and reasons given.If the percentage of withdrawals and drop-outs does not exceed 20% for short-term follow-up and 30% for long-termfollow-up and does not lead to substantial bias a "yes" is scored.J Was the timing of the outcome assessment in all groups similar? Timing of outcome assessment should be identicalfor all intervention groups and for all important outcome assessments.K Did the analysis include an intention-to-treat analysis? All randomized patients are reported/analyzed in the groupthey were allocated to by randomization for the most important moments of effect measurement (minus missingvalues) irrespective of noncompliance and co-interventions.

Table 03 Quality assessment of included studies

Totalscore

Outcomeassessment

Drop-outrates

ComplianceCo-interventionBlindingBaselineassessments

Conc. ofallocation

RandomisationName ofstudy

8similartiming: +;intention-to-treat:-

AcceptableAcceptableAvoidedPatients,providers,assessors

NoNoAdequateBasford1999


AcceptableAcceptableAvoidedassessorsYesNoinadequateinformation

Gur 2003

11similartiming: +;intention-to-treat:+


YesYesAdequateKlein1990



UnclearUnclearinadequateinformation

Longo1991


More than20% inControlgroup

AcceptableAvoidedPatients,providers

YesNoinadequateinformation

Soriano1998



UnclearYesAdequateToya1994

Table 04 Laser dosing and characteristics of included studies

Adequacy(WALT)

Dose(J/point)

Powerdensity

Outputpower

Laser modeWave length(nm)

Lasermedium

Name ofstudy

Yes48.8J542 mW/cm21626 mWContinuous1060Nd-YAGBasford 1999

No1 J4.4 mW/cm2peak power10W

Pulsed, 2.1kHz pulsefrequency

Not statedGallium-ArsenideGur 2003

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Table 04 Laser dosing and characteristics of included studies

No0.1 J0.4 mW/cm2peak power2W

Pulsed, 1kHz pulsefrequency,200 nsecpulseduration

904Gallium-ArsenideKlein 1990

No3 J10 mW/cm2peak power72W (27W?)


904Gallium-ArsenideLongo 1991

Yes4 J40 mW/cm2peak power20W


904Gallium-ArsenideSoriano 1998

Yes18-36 J3000mW/cm2

60 mWcontinuous830Ga-Al-AsToya 1994

CARÁTULA

Terapia con láser de baja intensidad para el dolor lumbar inespecíficoTitulo

Yousefi-Nooraie R, Schonstein E, Heidari K, Rashidian A, Akbari-KamraniM, Irani S, Shakiba B, Mortaz Hejri Sa, Mortaz Hejri So, Jonaidi A

Autor(es)

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Yousefi-Nooraie R, Schonstein E, Heidari K, Rashidian A, Akbari Kamrani M,Irani S, Shakiba B, Mortaz Hejri Sa, Mortaz Hejri So, Jonaidi A,conceptualización del tema y registro del título: Yousefi-Nooraie R, SchonsteinE, Heidari K, Rashidian A, Akbari Kamrani M, Irani S, Shakiba B, Mortaz HejriSa, Mortaz Hejri So, Jonaidi Adesarrollo del equipo de revisión:Yousefi-Nooraie Rdesarrollo del protocolo:Yousefi-Nooraie R, Schonstein E, Heidari K, AkbariKamrani M, Irani S, Shakiba B, Mortaz Hejri Sa, Mortaz Hejri So, Rashidian A,Jonaidi Abúsqueda de literatura: Yousefi-Nooraie R, Schonstein E, Heidari K, ShakibaBselección de los ensayos:Yousefi-Nooraie R, Schonstein Eevaluación de la calidad de los ensayos: Mortaz Hejri Sa, Akbari Kamrani M,Heidari K, Shakiba Bextracción de datos Yousefi-Nooraie R, Akbari Kamrani M, Irani Sanálisis de datos:Yousefi-Nooraie R, Akbari Kamrani Minterpretación de los resultados: Yousefi-Nooraie R, Schonstein E, Heidari K,Rashidian A, Akbari Kamrani M, Irani S, Shakiba B, Mortaz Hejri Sa, MortazHejri So, Jonaidi Aredacción de la revisión:Yousefi-Nooraie R, Rashidian A, Schonstein E, HeidariK, Akbari Kamrani M, Irani S, Shakiba B, Mortaz Hejri Sa, Mortaz Hejri So,Jonaidi Arevisión de los manuscritos finales del protocolo y la revisión: Yousefi-NooraieR, Rashidian A, Schonstein E, Heidari K, Akbari Kamrani M, Irani S, ShakibaB, Mortaz Hejri Sa, Mortaz Hejri So, Jonaidi A

Contribución de los autores

2005/1Número de protocolo publicadoinicialmente

2007/2Número de revisión publicadainicialmente

La información no está disponibleFecha de la modificación másreciente"

12 febrero 2007"Fecha de la modificaciónSIGNIFICATIVA más reciente

El autor no facilitó la informaciónCambios más recientes

El autor no facilitó la informaciónFecha de búsqueda de nuevosestudios no localizados

El autor no facilitó la informaciónFecha de localización de nuevosestudios aún noincluidos/excluidos

12 enero 2007Fecha de localización de nuevosestudios incluidos/excluidos

El autor no facilitó la informaciónFecha de modificación de lasección conclusiones de losautores

Página 20



Dr Reza Yousefi-NooraieResearch TutorCentre for Academic and Health PoliciesTehran University of Medical SciencesP.O. Box 13145-967TehranIRANTélefono: +98 21 690 1838E-mail: [email protected]

Dirección de contacto

CD005107-ESNúmero de la Cochrane Library

Cochrane Back GroupGrupo editorial

HM-BACKCódigo del grupo editorial

RESUMEN DEL METANÁLISIS

01 TLBI versus intervención simulada (agrupamiento basado en la duración del seguimiento)

Tamaño del efectoMétodo estadísticoNº departicipantes

Nº deestudios

Resultado

-11.33 [-16.91, -5.75]Diferencia de mediasponderadas (efectos fijos)IC del 95%

126301 Dolor (EAV)

-0.14 [-0.88, 0.59]Diferencia de mediasestandarizada (efectosaleatorios) IC del 95%

126302 Discapacidad relacionada conel dolor lumbar

0.01 [-0.34, 0.36]Diferencia de mediasestandarizada (efectos fijos)IC del 95%

126303 Amplitud del movimiento(flexión anteroposterior)

Subtotalesúnicamente

Riesgo Relativo (efectosaleatorios) IC del 95%

05 Recurrencia

02 TLBI versus intervención simulada (agrupamiento basado en la dosificación del rayos láser)


Nº deestudios

Resultado


126301 Dolor (EAV) - seguimiento acorto plazo


126302 Discapacidad relacionada conel dolor lumbar - Seguimiento acorto plazo


126303 Amplitud del movimiento -seguimiento a corto plazo

0.43 [0.28, 0.65]Riesgo Relativo (efectosaleatorios) IC del 95%

151204 Recurrencia - seguimiento amedio plazo

Página 21



03 TLBI versus intervención simulada (agrupamiento basado en la presencia de tratamiento con ejercicio)


Nº deestudios

Resultado


126301 Dolor (EAV)


126302 Discapacidad relacionada conel dolor lumbar


126303 Rango de movilidad (flexiónanteroposterior)

GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS

Fig. 01 TLBI versus intervención simulada (agrupamiento basado en la duración del seguimiento)

01.01 Dolor (EAV)

Página 22



01.02 Discapacidad relacionada con el dolor lumbar

01.03 Amplitud del movimiento (flexión anteroposterior)

Página 23



01.05 Recurrencia

Fig. 02 TLBI versus intervención simulada (agrupamiento basado en la dosificación del rayos láser)

02.01 Dolor (EAV) - seguimiento a corto plazo

Página 24



02.02 Discapacidad relacionada con el dolor lumbar - Seguimiento a corto plazo

02.03 Amplitud del movimiento - seguimiento a corto plazo

Página 25



02.04 Recurrencia - seguimiento a medio plazo

Fig. 03 TLBI versus intervención simulada (agrupamiento basado en la presencia de tratamiento con ejercicio)

03.01 Dolor (EAV)

Página 26



03.02 Discapacidad relacionada con el dolor lumbar

03.03 Rango de movilidad (flexión anteroposterior)

Página 27



Documents

Terapia con láser de baja intensidad para el dolor …...Terapia con láser de baja intensidad para el dolor lumbar inespecífico Yousefi-Nooraie R, Schonstein E, Heidari K, Rashidian